REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

UNIVERSITARIA, CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO GALLEGOS
ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PREESCOLAR FEMENINA

DE 2 AÑOS DE EDAD CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DE ETIOLOGÍA
BACTERIANA

Profesora: Estudiante
Lic. Gladys Acosta Morillo Cleimar C.I. 27.168.685
3er año “sección 1”

San Juan de los Morros, septiembre 2021

ÍNDICE
CAPÍTULO I Pág.

 Introducción………………………………………………………………………... pág. 3
 Objetivo General...…………………………………………………………………. pág. 4
 Objetivos específicos………………………………………………………………. pág. 4

CAPÍTULO II

 Marco Teórico……………………………………………………………………... pág. 5

 Resumen de Teorizante aplicada………………………………………………….pág. 5-9
 Resumen Anotomofisiológico……………………………………………………pág. 9-10
 Definición, Etiología, Fisiopatología…………………………………………pág. 10-12
 Manifestaciones clínicas………………………………………………...……...pág. 12-13
 Medidas diagnósticas……………………………………………………………... pág. 13
 Tratamiento……………………………………………………………………….. pág. 14
 Complicaciones…………………………………………………………………… pág. 15
 Cuidados de Enfermería………………………………………………………….. pág. 15

CAPÍTULO III

 Marco Metodológico
 Datos de identificación………………………………………………………......... pág. 16
 Edad, sexo, procedencia…………………………………………………... pág. 16
 Diagnóstico Médico……………………………………………………….. pág. 16
 Antecedentes patológicos, personales, familiares e inmunizaciones……… pág.16
 Valoración de los patrones funcionales
 Examen físico…………………………………………………………………pág. 17-18
 Exámenes de laboratorio…………………………………………………………... pág.
 Tratamiento recibido………………………………………………………………. pág.
 Pruebas especiales…………………………………………………………………. pág.
 Lista de problemas……………………………………………………………….... pág.
 Diagnósticos de Enfermería……………………………………………………….. pág.
 Cuadro analítico………………………………………………………………….... pág.
 Planes de Cuidado………………………………………………………………… pág.
 Conclusión………………………………………………………………………… pág.
 Anexos: Fichas farmacológicas, historia de Enfermería, SOAPE………………... pág.
 Bibliografías………………………………………………………………………. pág.
 CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN

En el presente caso clínico se lleva a cabo la aplicación del Plan de Cuidado de Enfermería
en preescolar femenina de 2 años de edad con enfermedad diarreica aguda de etiología
bacteriana, mediante En él podemos contemplar una serie de capítulos:

Capítulo I En el cual se expondrán los objetivos del caso clínico.

Capítulo II Marco Teórico el cual nos muestra las teorías usadas en esta investigación, los
antecedentes, las bases teóricas en las cuales se basó este proyecto y los elementos teóricos,
los cuales nos explican las causas, manifestaciones clínicas de la enfermedad,
fisiopatología, medidas diagnósticas, tratamiento, complicaciones, cuidados de enfermería
y el órgano afectado por esta enfermedad.

Capítulo III Marco Metodológico en este capítulo está plasmado toda la parte metodológica
del proyecto de investigación.

Dicho caso clínico tiene como propósito adaptar el Plan de cuidado de Enfermería
siguiendo los lineamientos del PAE en todas sus etapas, utilizando las taxonomías NANDA
o en su defecto el Manual de Diagnóstico de Enfermería, los cuales serán los pasos a
desarrollar en la presentación de este caso clínico, se evaluará a la paciente de forma
completa, se realizará la valoración a través de los patrones funcionales de la salud de
Marjory Gordon y se determinará así el patrón o los patrones alterados y las necesidades
interferidas para así darle paso continuo al Diagnóstico según los dominios de la NANDA o
el Manual de diagnóstico de enfermería, en busca de resultados satisfactorios y dando
respuestas a través de las intervenciones de enfermería a los problemas que presenta la
paciente.

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 OBJETIVO GENERAL

Aplicar el Plan de cuidados de enfermería siguiendo los lineamientos del Proceso de

atención de Enfermería a preescolar femenina de 2 años de edad con Diagnóstico Médico
de Enfermedad diarreica aguda de etiología bacteriana quien se encuentra ingresada en el
servicio de Pediatría del Hospital “Dr. Israel Ranuarez Balza” del Estado Guárico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar a preescolar femenina de 2 años de edad, llevando a cabo la recopilación de los

datos objetivos y subjetivos, mediante la entrevista y el examen físico, identificando así
los posibles problemas y necesidades presentes en la paciente.

 Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas y necesidades

presentes en la preescolar observados mediante la valoración y la recopilación de datos.

 Planificar las intervenciones de enfermería acordes a los diagnósticos de Enfermería

formulados.

 Ejecutar las intervenciones de enfermería planificadas para dar respuesta a los

problemas y satisfacer las necesidades de la preescolar.

 Evaluar la aplicación del Plan de Cuidados realizado con el fin de satisfacer las
necesidades y problemas de la preescolar, esperando respuestas eficaces de acuerdo al
tiempo estimado para la recuperación de la paciente.

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 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO

Según Tamayo (2012), expresa que: El marco teórico es integrar el tema de la investigación
con las teorías, enfoques teóricos, estudios y antecedentes en general que se refieren al
problema de investigación. Partiendo de lo antes expuesto se identificaron investigaciones
acerca de los factores y cómo influye la depresión en los adolescentes el cual nos permite
profundizar acerca del tema.

RESUMEN DE TEORIZANTE APLICADA

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Marjory Gordon (1931-2015) fue una profesora y teórica estadounidense que creó una
técnica de valoración para enfermería conocida como los patrones funcionales de Gordon.
Esta guía servía para ayudar a los enfermeros a hacer un reconocimiento completo de sus
pacientes de forma más completa. Fue especialmente conocida por crear el modelo
diagnóstico para enfermería conocido como patrones funcionales. Consiste en una lista de
actividades y comportamientos que contribuyen a la salud y la calidad de vida de las
personas. Para examinar a los pacientes se usan tanto preguntas y cuestionarios como datos
objetivos, extraídos de la observación por parte del enfermero.

Los 11 patrones son una división artificial y estructurada del funcionamiento humano
integrado, no deben ser entendidos de forma aislada; la interrelación que se da entre ellos es
lógica, las personas somos un todo sin compartimentar, todo influye en todo (el entorno, la
cultura, el nivel social, los valores, las creencia).

Se ha elegido esta teorizante porque permite satisfacer de manera completa las necesidades
y a su vez dar respuestas rápidas a los posibles problemas que presente el paciente,
constituye un proceso planificado y sistematizado de recogida de información e
interpretación de la misma que implica toma de decisiones en aspectos como la
determinación de aquella información relevante en nuestro área competencial de cuidados,
la existencia del mayor grado de evidencia en las distintas herramientas utilizadas para las
valoraciones (escalas, tests, cuestionarios, etc.) y el enfoque hacia la respuesta humana
integral y global ante un problema de salud.

La valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta una serie de ventajas al
proceso: los patrones pueden ser utilizados independientemente del modelo enfermero del
que se parta.

Se adaptan muy bien al ámbito de la atención primaria de salud, permitiendo estructurar y

ordenar la valoración, tanto a nivel individual como familiar o comunitario, a lo largo del
ciclo vital de la persona, en situaciones de salud o enfermedad; y facilitan claramente la
siguiente fase de diagnóstico enfermero al estar en el origen de la clasificación por
dominios de la NANDA o en su defecto el Manual de Diagnóstico de Enfermería.

5
Marjory Gordon distinguió once patrones funcionales de conducta en sus trabajos. La lista
completa es la siguiente:

1. Percepción de la salud: Este primer patrón busca determinar con unas pocas preguntas
el grado de preocupación de la salud por parte del paciente, además de investigar sobre
sus hábitos y su nivel actual de bienestar.

Las preguntas tratan de indagar sobre la salud general del paciente, como por ejemplo,
las veces que ha estado enfermo durante los últimos años. Además, se busca investigar
sobre los posibles hábitos nocivos y beneficiosos de la persona, como el uso de alcohol
o tabaco, la comida basura, el nivel de ejercicio habitual y otros datos.

Para comprobar también el grado de autoconsciencia que tiene el paciente sobre sus
propios hábitos de salud, se le suele preguntar sobre por qué cree que se le ha producido
su enfermedad actual, sobre si ha tratado de hacer algo para mejorar su salud o sobre si
suele seguir las recomendaciones de su médico.

2. Nutrición y metabolismo: Este patrón se centra en examinar la cantidad de nutrientes y

calorías que el paciente ingiere y su relación con las cantidades diarias que necesita. Por
ello, algunas preguntas típicas son lo que come y bebe en un día, si ha perdido o ganado
peso recientemente o si sigue alguna dieta específica. También podría preguntársele
sobre el uso de suplementos o vitaminas, o sobre si ha tenido algún problema con el
apetito recientemente.

3. Eliminación: El tercer patrón investiga el correcto funcionamiento del aparato excretor

del cuerpo; es decir, de la orina, el sudor y las funciones del intestino. Gracias al uso de
este patrón el enfermero puede descubrir la calidad, la cantidad y la regularidad de las
deposiciones del paciente. De nuevo, la mayoría de las preguntas de este patrón se
centran en la historia del paciente.

Algunas de las preguntas pueden ser: “¿ha tenido alguna vez problemas intestinales o
de orina?” o “¿ha notado algún cambio importante en los últimos tiempos?”. Si fuera
necesario, el enfermero también podría pedirle muestras de orina o de heces para
realizar un diagnóstico más completo.

4. Actividad y ejercicio: Este patrón se centra en investigar el nivel de actividad física del
paciente, tanto en el ejercicio que hace conscientemente como durante sus tareas
diarias. También trata de saber más sobre la energía que tiene el sujeto para realizar sus
actividades cotidianas.

5. Sueño y descanso: El quinto patrón se centra en estudiar los patrones de sueño y

descanso del paciente. ¿Tiene suficiente energía después de levantarse? ¿Suele tener

6
 problemas para dormir, o se despierta excesivamente pronto? ¿Duerme las horas
necesarias?

Si fuera necesario, el paciente podría someterse a algún estudio del sueño en directo
para detectar problemas como la apnea.

6. Cognición y percepción: Este patrón trata de identificar la habilidad del paciente para
percibir elementos de su entorno mediante los cinco sentidos, además de su capacidad
para tomar decisiones, seguir instrucciones, pensar lógicamente y usar la memoria.
Algunas de las dificultades más habituales asociadas con este patrón son los problemas
perceptivos (como la miopía o la sordera) o las dificultades para razonar y usar la
información disponible.

7. Autopercepción y autoconcepto: El autoconcepto y la autopercepción tienen que ver

con la forma en la que nos vemos a nosotros mismos. ¿Crees en ti mismo? ¿Cómo te
describirías? ¿Cómo te sientes con tu propio cuerpo, con tu forma de ser o con tus
emociones? ¿Te sientes en control de tu propia vida? O por el contrario, ¿piensas que
eres un esclavo de las circunstancias?

8. Rol y relaciones: Las relaciones interpersonales son una de las partes más importantes
de la vida de las personas. Este patrón sirve para investigar sobre las relaciones del
paciente con las personas de su entorno; por ejemplo, ¿cómo se lleva con su familia?,
¿se siente solo a menudo?, ¿cómo se relaciona con las personas de su entorno de trabajo
o de estudio?

Si los familiares o amigos están presentes, el enfermero podría también observar las
relaciones entre ellos para adquirir datos objetivos.

9. Sexualidad y reproducción: Este patrón solo debe utilizarse si es apropiado para la edad
y situación concretas del paciente. Si el enfermero cree que es necesario saber más
sobre el tema, podría hacer las siguientes preguntas: ¿Tiene relaciones sexuales
habitualmente? ¿Está satisfecho con ellas? O por el contrario, ¿experimenta alguna
clase de problema? ¿Usa normalmente algún tipo de anticonceptivo?

10. Tolerancia al estrés: Este patrón se encarga de estudiar los niveles de estrés de los
pacientes, examinando tanto su forma de enfrentarse a las situaciones vitales
complicadas como las situaciones difíciles que ha tenido que vivir en los últimos
tiempos.

Algunas de las preguntas más utilizadas son: ¿cómo te enfrentas al estrés?, ¿has vivido
alguna crisis o cambio importante en el último año?

7
11. Valores y creencias: Este patrón se encarga de estudiar la manera en la que el paciente
se enfrenta a la vida y se relaciona con el mundo y consigo mismo.

¿El paciente consigue lo que se propone en la vida? ¿Tiene planes importantes para el
futuro? ¿Tiene alguna creencia que le ayude a sobrellevar las situaciones complicadas?

RESUMEN ANATOMOFISIOLÓGICO: APARATO DIGESTIVO

El aparato digestivo es el conjunto de órganos encargados del proceso de la digestión, es

decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por
las células del organismo.

LOCALIZACIÓN:

 La boca: Está ubicada en la cara y constituye en su mayor parte el aparato

estomatognático, así como la primera parte del aparato digestivo. La boca se abre a un
espacio previo a la faringe llamado cavidad oral, o cavidad bucal.
 El esófago: Discurre en la parte inferior del cuello y después en el mediastino posterior
del tórax, atraviesa el diafragma y termina en la cavidad abdominal en el cardias
gástrico.
 El estómago, el intestino delgado y el intestino grueso así como el páncreas, el hígado y
el sistema biliar: Están situados por debajo del diafragma, en la cavidad abdominal.
 El ano: Se halla en el surco longitudinal que divide las nalgas. Constituye la parte
terminal del intestino grueso (colon ascendente, colon trasverso, colon descendente,
sigma, recto y ano).

FUNCIONES: Es un sistema del organismo que procesa la comida, extrae nutrientes de ella
y elimina los residuos este tiene 5 etapas:

 Ingestión: Introducción selectiva de los alimentos al cuerpo.

 Digestión: Desdoblamiento mecánico químico de los alimentos en una forma estable
para el cuerpo.
 Absorción: La recaptura de las moléculas de nutrimientos en las células epiteliales del
tubo digestivo.
 Compactación: Adsorción del agua y consolidación de residuos.
 Defecación: Eliminación de heces.

ESTRUCTURA:

 La boca.
 El esófago.
 El estómago.
 El intestino delgado
 El intestino grueso.
 El ano.
Órganos sólidos del aparato digestivo:

 El hígado.
 El páncreas.
 La vesícula biliar.

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 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CON ETIOLOGÍA BACTERIANA

DEFINICIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define enfermedad diarreica aguda (EDA)

como la presencia de tres o más deposiciones en 24 horas, con una disminución de la
consistencia habitual y una duración menor de 14 días. La EDA puede ocurrir a cualquier
edad de la vida, pero son los lactantes y niños menores de cinco años los más predispuestos
a desarrollar la enfermedad y a presentar complicaciones como sepsis, deshidratación y
muerte.

ETIOLOGÍA

Respecto a la etiología bacteriana, los agentes predominantes son Salmonella spp y

Campylobacter spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yersinia spp. En la mayoría
de estudios epidemiológicos infantiles estos agentes son detectados más frecuentemente en
pacientes con gastroenteritis tratados de forma ambulatoria. La dificultad de estudio en
heces de las distintas variedades de E. coli hace que se disponga de escasos datos sobre su
incidencia en nuestro medio.

 Salmonella
 S. typhi y paratyphi
 Salmonella no tifoidea
 S. enteritidis
 S. typhimurium
 Shigella
 Shigella sonnei
 Campylobacter
 Campylobacter jejuni
 Giardia lamblia
 Yersinia
 Cryptosporidium parvum
 Yersinia enterocolitica
 Escherichia coli
 E. coli enteropatógeno
 E. coli enterotoxigénico
 E. coli entroinvasivo
 E. coli enterohemorrágico
 E. coli enteroadherente
 E. coli enteroagregante
 Aeromonas

FISIOPATOLOGÍA

En términos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos

presentado al colon excede su capacidad de absorción, eliminándose de forma aumentada
por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la secreción y/o a una disminución de la
absorción a nivel de intestino delgado, o, más infrecuentemente, a una alteración similar a
nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias a la afectación intestinal que resulta de la
interacción entre el agente infeccioso y la mucosa intestinal.

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En determinados casos se da la penetración de la barrera mucosa por antígenos extraños,
tales como microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas pueden ligarse a los
receptores del enterocito y estimular la secreción epitelial de agua e iones. Por otra parte,
los microorganismos pueden dañar el enterocito produciendo una disminución en la
absorción de electrolitos, una pérdida de las hidrolasas del borde en cepillo y un escape de
fluido a través del epitelio.

La lesión por daño directo de la célula epitelial tiene lugar en las infecciones por agentes
virales como Rotavirus, aunque en este caso además una proteína viral actuaría como
enterotoxina. También se produce lesión vellositaria en infecciones agudas por protozoos
tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Microsporidium. Todo ello
conduce a una pérdida aumentada de agua y electrolitos en heces.

La gran pérdida de líquidos y electrólitos puede derivar en un cuadro de deshidratación.

Esto es más frecuente en el niño pequeño, por tener una mayor área de superficie corporal
en relación con el peso que el adulto y, por lo tanto, unas mayores pérdidas insensibles.
Además existe un flujo intestinal de agua y electrólitos más cuantioso.

En estas edades hay también un mayor riesgo nutricional, por una gran respuesta catabólica
frente a las infecciones y una depleción de las reservas nutricionales más rápida que en el
adulto. Otros factores que influyen en la afectación nutricional son la disminución de la
ingesta calórica, por la hiporexia concomitante y la restricción alimentaria habitualmente
indicada, y la posible existencia de malabsorción de nutrientes secundaria a la lesión
intestinal.

Aunque, en general, se trata de un proceso leve y autolimitado, la principal complicación es

la deshidratación, ocasionalmente se puede desarrollar una diarrea prolongada como
consecuencia de:

 Intolerancia a la lactosa, en relación con un déficit transitorio de lactasa por daño de las
enzimas del borde en cepillo intestinal. Es relativamente frecuente, sobre todo tras una
gastroenteritis por rotavirus. En Europa este hecho parece tener escasa relevancia
clínica, aunque en países con un elevado porcentaje de malnutrición sigue siendo un
problema importante,
 Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca, al existir en la gastroenteritis un
aumento en la absorción de antígenos de la leche de vaca que puede desencadenar una
respuesta inmune, local o sistémica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Deposiciones flojas y acuosas

 Calambres abdominales
 Dolor abdominal
 Fiebre
 Sangre en las heces

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 Mucosidad en las heces
 Hinchazón
 Náuseas
 Necesidad urgente de defecar

Signos de deshidratación

Los signos que nos indican que una persona sufre algún grado de deshidratación son:

 Sed intensa: debe tenerse en cuenta que los niños que aún no hablan o los ancianos que
tienen problemas de comunicación, no van a poderla manifestar y pedir algo de beber, y
las manifestaciones pueden ser de incomodidad o irritabilidad (como el llanto
incontrolable en los bebés, por ejemplo).
 Necesidad de estar tomando mucho líquido.
 Sequedad en la boca.
Los signos de alarma que nos indican que la persona está muy deshidratada y requiere ser
llevada a un servicio de urgencias son:

 Llanto sin lágrimas.

 Lengua pálida o rosa claro.
 Incapacidad para beber o comer.
 Vómito que no para y no permite tomar el suero oral.
 Debilidad o somnolencia: se notan más decaídos, con mucho sueño o no logran
caminar.
 Hundimiento en las fontanelas (las depresiones de la cabeza de los bebés menores de 1
año, popularmente llamada “mollera”).
 Llenado capilar prolongado: al comprimir la yema de los dedos, esta se pone pálida y se
demora 3 o más segundos en volver a verse rosada o del color original.
 Convulsiones o “ataques de epilepsia”.

MEDIDAS DIAGNÓSTICAS

 Exploración física.
 Valoración del estado de hidratación.
 Parámetros bioquímicos (Hemograma completo, electrolitos séricos, determinación de
glucosa).
 Análisis de heces.
 Sigmoidoscopia flexible o colonoscopia.

TRATAMIENTO

 Rehidratación Oral.
 Rehidratación (rehidratación intravenosa).
 Alimentación (Realimentación precoz)
 Los alimentos candidatos deben ser nutritivos, de fácil digestión y absorción,
económicos, de sabor agradable y, sobre todo, carentes de efectos nocivos sobre el
curso de la enfermedad.
 Lactancia materna.
 Fórmula/leche para lactantes.
 Lactosa y leches especiales
 Dietas mixtas. En niños con una alimentación variada hay que mantener dicha dieta,
pues existe una adecuada absorción de macronutrientes. Se deben evitar alimentos con

11
 alto contenido en azúcares elementales, que pueden empeorar la diarrea por su efecto
osmótico. Habrá que estimular de alguna forma la ingesta ofreciendo alimentos de
sabor agradable, habituales en la alimentación del niño y, probablemente, de
consistencia más líquida. Son mejor tolerados ciertos alimentos como hidratos de
carbono complejos (trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras, yogur, frutas y
vegetales.
 Micronutrientes. El zinc ha sido el principal micronutriente implicado en los procesos
de diarrea. Se ha demostrado que la suplementación con zinc reduce significativamente
la gravedad de la diarrea
 Probióticos. En los últimos años los probióticos, suplementos alimentarios microbianos
con efectos positivos en la prevención o tratamiento de una patología específica, han
surgido como un nuevo elemento en la prevención y tratamiento de la diarrea
infecciosa. La base racional para su uso es su papel modificando la composición de la
flora colónica y actuando contra los agentes enteropatógenos.
 Tratamiento farmacológico
 Inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida y otros opiáceos y anticolinérgicos),
modificadores de la secreción intestinal (sales de bismuto).
 En la actualidad puede considerarse para el manejo de la EDA el racecadotrilo
(Tiorfan®), inhibidor específico de la encefalinasa que impide la degradación de los
opioides endógenos (encefalinas).

Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecretor y reducen así la hipersecreción de

agua y electrolitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecretor no se acompaña de un
aumento en el tiempo de tránsito intestinal.

COMPLICACIONES

 Deshidratación.
 Hipoglucemia.
 Intolerancia transitoria a la lactosa.
 Convulsiones (sólo en las de origen bacteriano).
 Bacteriemias y sepsis (muy raramente).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Anamnesis.
 Recopilación de datos.
 Lavado de manos antes y después de su atención.
 Exploración física.
 Control de signos vitales cada 15min.
 Evaluación para detectar el grado de deshidratación
 Rehidratación según indicación.
 Control diario del peso
 Valorar tipo de dieta, ingestas pequeñas y poco frecuentes.
 Control del balance hidroelectrolítico.
 Realiza una buena limpieza después de cada deposición.
 Utilizar pañitos desechables sin alcohol, o lavar con agua tibia la región anal después de
cada deposición.

12
 Aplica una capa delgada de crema antipañalitis.
 Educación a la familia acerca de la higiene y preparación de los alimentos, así como del
consumo del agua.

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 CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellido: Anisbel Jaspe Pimentel.

 Edad: 2años.
 Sexo: Femenino.
 Procedencia: San Juan de los Morros, Estado Guárico.
 Diagnóstico Médico: Enfermedad Diarreica aguda de etiología bacteriana.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Enfermedades respiratorias: Disnea.
 Gastrointestinales: No.
 Dermatológicas: No.
 Urogenital: No.
 Infecciones: Diarrea aguda.
 Quirúrgicas: No.
 Convulsiones: No.
 Enfermedades eruptivas: No.

 ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre vivo (Asma).
 Abuela materna viva (Asma).

 INMUNIZACIONES
 BCG (única dosis).
 Polio (3dosis y refuerzo).
 Pentavalente (3dosis y refuerzo).
 Trivalente Viral (3 dosis y refuerzo).
 Haemophilus Influenzae tipo B (3dosis y refuerzo).
 Antihepatitis (3dosis y refuerzo).
 Antiamarilica (3 dosis y refuerzo).
 Toxoide Tetánico (3 dosis y refuerzo).
Madre refiere que había olvidado la tarjeta de vacunación, pero que sin embargo la
preescolar tenía todas sus vacunas.

EXAMEN FÍSICO

General: Paciente activa, consciente, irritable, piel deshidratada, color blanca, turgor y
elasticidad conservada, febril al tacto.

 Somatometría:
 Edad: 2años.
 Peso: 10.300kg.
 Talla: 85cm.
 Circunferencia cefálica: 46cm
Signos Vitales:

 FC: 99x´.
 FR: 25x´
 T°: 38.5°C
 SPO2: 99%.

14
 Cabeza: Normocefálica, hemicráneos simétricos, circunferencia cefálica: 46cm,
fontanelas sin presencia de depresiones, no se observa cefalotohematomas, cabello
normoimplantado, de color castaño claro, sin alopecia ni cambios en la coloración.
 Cara: Simétrica, ovalada, pálida, fascie ojerosa, sin presencia de hipertelorismo.
 Ojos: Simétricos, de color azul claro, apertura ocular espontánea, conjuntivas húmedas
y pálidas, escleróticas blanquecinas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz,
movimientos oculares conservados, sin presencia de estrabismo, ni nistagmos, buena
agudeza visual.
 Oídos: Simétricos, pabellón auricular normoimplantado, conductos auditivos externos
permeables, no se logra visualizar la membrana timpánica, buena agudeza auditiva.
 Nariz: Simétrico, tabique nasal centrado, mucosa nasal normal, transparente, fosas
nasales permeables, sin salida de secreciones, no hay presencia de pólipos.
 Boca: simétrica, labios simétricos, mucosa oral seca y pálida, edentulas conservadas
(algunas en crecimiento), sin presencia de caries, lengua simétrica, con movimientos
conservados, saliva filante, amígdalas rosadas, simétricas, sin presencia de inflamación,
encías hidratadas, de color rosa pálido, sin presencia de inflamación.
 Paladar: Pronunciado, color rosáceo, sin presencia de hendiduras, reflejo nauseoso
presente, úvula centrada, de tamaño normal, voz normal, en un tono agudo, sin
presencia de ronquera.
 Cuello: Simétrico, forma morfológicamente regular, movilidad a la rotación, flexión,
extensión y lateralización, sin presencia de nódulos ni lesiones, tráquea simétrica, bien
alineada, anillos cartilaginosos bien implantados, tiroides no papables, ganglios
linfáticos no palpables.
 Tórax: Normoexpansible, simétrico, de aspecto y configuración regular, adecuada
ventilación de campos pulmonares, sonoridad conservada, mamas simétricas,
pequeñas, no desarrolladas, sin presencia de protuberancias y secreciones, aureolas
redondas, pezones color café claro, simétricos, cortos y planos.
 Pulmones: Normoexpansible, simétricos, FR: 25x´, ruidos respiratorios presentes, sin
agregados patológicos presentes y sin presencia de nódulos ni lesiones.
 Corazón: Normoexpansible, ruidos cardíacos presentes, normofonéticos, área cardíaca
normal, FC: 99 latidos x´, pulso presente y sincrónico, sin deformidades torácicas, sin
presencia de soplos ni galopes.
 Abdomen: Distendido, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan
visceromegalias, sonoridad conservada, ruidos hidroaéreos positivos, hiperactivos,
presenta hernia a nivel de la región umbilical.
 Genitales: De aspecto y configuración normal, sin presencia de secreciones.
 Ano: Doloroso, edematizado, glúteos firmes, sin presencia de nódulos, ni tumoraciones.
 Extremidades: Móviles, con fuerza, tono flácido y trofismo conservados, pulsos
periféricos palpables, conservados, llenado capilar de 3 segundos, sin presencia de
deformidades, presenta vía periférica permeable en miembro superior derecho, en zona
distal.

15
 Columna Vertebral: Centrada, bien alineada, sin desviación, ni alteraciones, sin
presencia de dolor, ni anomalías.

EXAMEN NEUROLÓGICO: Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona

activa, lenguaje receptivo, irritable al contacto, se observa asustada, solloza, a la escala de
glasgow 15/15, pares craneales aparentemente conservados, poco valorables por la edad,
reflejos conservados.

EXAMENES DE LABORATORIO

 Hematología

Nombre Valor
HB 13,5 gr/dl
HTO 42%
Leucocitos 12,900
Plaquetas 240,00
Segm 80%
Linf 20%

 Coproanálisis (Heces)
 Coprocultivo.
 Electrolitos en sangre (Na+, K+, Cl-)

16
TRATAMIENTO RECIBIDO

 Hospitalización en el servicio médico de Pediatría.

 Dieta líquida.
 HP: 1500 cc de sol 0,9 EV a pasar en 24 hrs
 Omeprazol.
 Ceftriaxona.
 Diclofenac.
 Metronizadol.

PRUEBAS ESPECIALES

Eco Abdominal

LISTA DE PROBLEMAS

 Piel deshidratada.
 Fiebre alta.
 Inapetencia.
 Debilidad.
 Bajo peso.
 Deshidratación.
 Evacuaciones frecuentes.
 Ansiedad o temor.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Déficit de volumen de líquidos R/C Diarrea M/P Pérdida de peso y falta de interés para
ingerir alimentos.
2. Riesgo a desequilibrio de volumen de líquidos R/C Diarrea.

3. Alteración de la nutrición R/C Disminución de la ingesta oral M/P Peso por debajo de
lo ideal (10.300 kg).
4. Riesgo a desnutrición R/C pérdida activa por vía gastrointestinal e ingesta insuficiente
de nutrientes.

5. Intolerancia a la actividad R/C Desnutrición M/P Debilidad y palidez.

6. Deterioro de la integridad cutánea R/C Deshidratación M/P Sequedad de piel y

mucosas.

7. Riesgo a infección R/C Deterioro de la integridad cutánea.

8. Hipertermia R/C Proceso infeccioso de la enfermedad M/P Temperatura mayor a

38.5°C, piel caliente al tacto y debilidad.

17
9. Riesgo a convulsiones R/C Hipertermia

10. Alteración en el mantenimiento de la salud R/C Nutrición escasa M/P Irregularidades

intestinales frecuentes.

11. Riesgo a perforación intestinal R/C Alteración en el mantenimiento de la salud.

12. Temor R/C separación del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario,
procedimientos invasivos M/P Llantos

13. Riesgo a deterioro de la integridad cutánea R/C efectos irritantes de las deposiciones
líquidas, desnutrición.

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 CUADRO ANALÍTICO

Nombre y apellido: Anisbel Jaspe. Edad: 2 años

Fecha de ingreso: 12/08/2021
Dx Médico: Enfermedad diarreica aguda de Número de habitación: Amb 2- cama 5
Etiología bacteriana

DATOS DATOS OBJETIVOS PROBLEMA PATRÓN DX DE

SUBJETIVOS ALTERADO ENFERMERÍA
Madre refiere que Paciente activa, consciente en Déficit de volumen de
la preescolar ha tiempo espacio y persona irritable, líquidos R/C Diarrea
perdido 2kg de piel clara deshidratada, turgor y M/P Pérdida de peso y
peso en una elasticidad conservada, febril al tacto, falta de interés para
semana, tras las T°: 38.5°C, con un peso de 10.300kg ingerir alimentos.
evacuaciones y una talla de 85cm, se observa
constantes. cabeza normocefálica, hemicráneos
simétricos, circunferencia cefálica:
46cm, fontanelas sin presencia de
depresiones, no se observa
cefalotohematomas, cabello
normoimplantado, de color castaño
claro, sin alopecia ni cambios en la
coloración; cara simétrica, ovalada,
pálida, fascie febril y ojerosa, sin
presencia de hipertelorismo; ojos
simétricos, de color azul claro,
apertura ocular espontánea,
conjuntivas húmedas y pálidas,
escleróticas blanquecinas, pupilas
isocóricas normorreactivas a la luz,
movimientos oculares conservados,
sin presencia de estrabismo, ni
nistagmos, buena agudeza visual;
oídos simétricos, pabellón auricular
normoimplantado, conductos
auditivos externos permeables, no se
logra visualizar la membrana
timpánica, buena agudeza auditiva;
nariz simétrica, tabique nasal
centrado, mucosa nasal normal,
transparente, fosas nasales
permeables, sin salida de secreciones,
no hay presencia de pólipos; boca
simétrica, labios simétricos, mucosa
oral seca y pálida, edentulas
conservadas (algunas en
crecimiento), sin presencia de caries,
lengua simétrica, con movimientos
conservados, saliva filante,
amígdalas rosadas, simétricas, sin
presencia de inflamación, encías
hidratadas, de color rosa pálido, sin
presencia de inflamación; paladar
pronunciado, color rosáceo, sin
presencia de hendiduras, reflejo
nauseoso presente, úvula centrada, de
tamaño normal, voz normal, en un
tono agudo, sin presencia de
ronquera; cuello simétrico, forma
morfológicamente regular, movilidad
a la rotación, flexión, extensión y
lateralización, sin presencia de
nódulos ni lesiones, tráquea
simétrica, bien alineada, anillos

19
cartilaginosos bien implantados,
tiroides no papables, ganglios
linfáticos no palpables; tórax
normoexpansible, simétrico, de
aspecto y configuración regular,
adecuada ventilación de campos
pulmonares, sonoridad conservada,
mamas simétricas, pequeñas, no
desarrolladas, sin presencia de
protuberancias y secreciones,
aureolas redondas, pezones color
café claro, simétricos, cortos y
planos; pulmones normoexpansible,
simétricos, FR: 25x´, ruidos
respiratorios presentes, sin agregados
patológicos presentes y sin presencia
de nódulos ni lesiones; corazón
normoexpansible, ruidos cardíacos
presentes, normofonéticos, área
cardíaca normal, FC: 99 latidos x´,
pulso presente y sincrónico, sin
deformidades torácicas, sin presencia
de soplos ni galopes; abdomen:
distendido, blando, depresible, no
doloroso a la palpación, no se palpan
visceromegalias, sonoridad
conservada, ruidos hidroaéreos
positivos, hiperactivos, presenta
hernia a nivel de la región umbilical;
genitales de aspecto y configuración
normal, sin presencia de secreciones;
ano doloroso, edematizado, glúteos
firmes, sin presencia de nódulos, ni
tumoraciones; extremidades móviles,
con fuerza, tono flácido y trofismo
conservados, pulsos periféricos
palpables, conservados, llenado
capilar de 3 segundos, sin presencia
de deformidades, presenta vía
periférica permeable en miembro
superior derecho, en zona distal;
columna vertebral centrada, bien
alineada, sin desviación, ni
alteraciones, sin presencia de dolor,
ni anomalías.

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 PLAN DE CUIDADOS

Nombre y apellido: Anisbel Jaspe Edad: 2 años

Fecha de ingreso: 12/08/2021
Dx Médico: Embarazo Múltiple Número de habitación: Cama 3
Dx de enfermería:
TEORIZANTE CRITERIO DE ACCIÓNES DE EVOLUCIÓN
RESULTADO ENFERMERÍA

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CONCLUSIÓN

22
 ANEXOS

FICHA FARMACOLÓGICA

OMEPRAZOL
Nombres comerciales:Audazol, Belmazol, Ceprandal, Dolintol, Elgam, Emeproton.
Nombre genérico: Omeprazol

Presentaciones:

 OMEPRAZOL 20 mg cápsulas, caja por 14 cápsulas.

 OMEPRAZOL 40 mg cápsulas, caja por 14 cápsulas.
 OMEPRAZOL 40 mg infusión intravenosa, caja por 1 vial + diluyente.

Indicaciones:

 Úlceras de estómago y duodeno (parte del intestino más próxima al estómago) y en la

prevención de sus recaídas.
 Alteraciones debidas a la producción excesiva de ácido por el estómago, como la
enfermedad de Zollinger-Ellison.
 Reflujo gastroesofágico.
 Úlceras asociadas a Helicobacter pilory.
 Úlceras causadas por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Mecanismo de acción: Fármaco que inhibe la secreción gástrica ácida mediante una
inhibición selectiva de la bomba de protones. Su acción es dosis-dependiente y reversible y
afecta tanto a la secreción ácida basal como estimulada.

Reacciones adversas:

 GI: diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas y vómitos y flatulencia.

 Neurológico: cefaleas, mareos, parestesias, somnolencia, insomnio y vértigo.
 Hepáticas: aumento de los enzimas hepáticos
 Dermatológicas: erupciones y/o prurito, urticaria
 Otras: malestar general.

Cuidados de enfermería:

 Se debe realizar la administración por vía intravenosa de forma diluida

 Realizar control de líquidos y evacuaciones debido a las reacciones adversas
 Evitar posible flebitis
 La combinación del omeprazol con otros principios activos en la misma dilución puede
producir toxicidad o disminuir el efecto esperado.
 Su administración debe ser siempre por las mañanas en ayunas
 La enfermera deberá controlar la respuesta del paciente al omeprazol, comprobando la
correcta administración y absorción del principio activo y revisando el efecto
terapéutico y las principales reacciones adversas o efectos tóxicos que pudiese
ocasionar su administración.

Precauciones: La sospecha de úlcera debe ser verificada objetivamente a fin de evitar un

tratamiento inadecuado. Cuando la úlcera gástrica está presente o se la sospecha, o en la
presencia de cualquiera de los siguientes síntomas alarmantes: pérdida significativa de peso
no intencionado, vómito recurrente, disfagia, hematemesis o melena, la malignidad debe ser
excluida ya que el tratamiento puede aliviar los síntomas y demorar el diagnóstico.

23
Embarazo: está clasificado en la categoría C de riesgo durante el embarazo ya que no
existen estudios controlados en humanos, por lo tanto, no se debe administrar durante el
embarazo, a menos que su utilización se considere indispensable. Lactancia: no se conoce
si el fármaco se excreta en la leche materna, por lo tanto, deberá evaluarse el riesgo para la
madre y el lactante, si se decide administrar el fármaco. Pediatría: los datos disponibles en
niños (de más de 1 año) sugieren que la farmacocinética, dentro del rango de dosis
recomendado, es similar a la descrita en adultos, pero debido a la limitada experiencia
clínica en pediatría, no se recomienda el uso del medicamento. Geriatría: no es necesario
realizar ajustes en la dosificación.

CEFTRIAXONA
Nombre Comercial: Acantex, Ceftamop, Cefaxona.
Nombre Genérico: Ceftriaxona.
Presentaciones:
 Ampolla 1gr.
 Ampolla 50mg.

Indicaciones: Tratamiento de infecciones abdominales, sepsis, meningitis, infecciones

ostearticulares, infecciones del tracto respiratorio de vías bajas (neumonía), tratamiento de
cuadros neurológicos, cardíacos y artríticos de borreliosis de Lyme.

Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de la pared bacteriana con la que produce la lisis
bacteriana. Es estable frente a las B-lactamasas tanto producidas por gram (-) como gram
(+). Su espectro es amplio.

Reacciones Adversas: Diarrea, náuseas, vómitos, estomatitis, leucopenia, anemia

hemolítica, trombocitopenia, exantema, dermatitis alérgica, edema, flebitis

Cuidados de Enfermería: Lavado de manos, tener en cuenta los 5 correctos, verificar si el

paciente es alérgico a las cefalosporinas y penicilinas, control de signos vitales, monitorear
función renal, observar reacciones de hipersensibilidad, en recién nacidos se debe usar el
medicamento con precaución, en neonatos con hiperbilirrubinemia, administrar líquidos y
electrolitos.

Precauciones: Usar con cuidado en pacientes con trastornos de la vesícula biliar, trastornos
hepáticos y con hipersensibilidad inmediata a la penicilina, en pacientes con historia de
colitis.

METRONIZADOL
Nombre Comercial: Metromidol, Antibactrol, Medazol.
Nombre genérico: Metronidazol.

Presentaciones:
 Comprimidos 250mg.

24
 Inyecciones 500/100ml.

Indicaciones: Tratamiento para la giardiasis, amebiasis intestinales y hepáticas, uretritis,

vaginitis, tratamiento en combinación de la erradicación de Helicobacter Pylori, peritonitis,
abscesos intraabdominales, meningitis, abscesos cerebrales, endometritis, osteomielitis,
septicemia, bacteriemia, endocarditis, quemaduras.

Mecanismo de acción: Actúa sobre las proteínas que transportan los electrones en las
cadenas respiratorias de las bacterias anaerobias, mientras que en otros organismos se
introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos.

Reacciones adversas: Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, mucositis oral,

trastorno del sabor, anorexia, pancreatitis, rash, prurito, urticaria, fiebre, neuropatía
sensorial periférica, cefaleas, convulsiones, vértigo, confusión, alucinaciones, miopía.

Cuidados de Enfermería: Aplicar los 5 correctos, informar al paciente y a sus padres

mientras esté tomando metronidazol y 3 días después de suspenderlo, no deber ingerir
preparaciones que contengan alcohol (tónicos, jarabe para la tos), ya que esto podría
causarle dolor en el estómago, dolor de estómago, dolor de cabeza, náuseas, vómitos,
aumento del ritmo cardíaco.

Precauciones: Pacientes con encefalopatía hepática, pacientes con enfermedades agudas o

graves del SNC o periférico ya que puede ocasionar empeoramiento neurológico.

DICLOFENAC
Nombres Comerciales: Voltaren forte, Dolotren, Voltaren, Cataflam.
Nombre Genérico: Diclofenac.

Presentación:
 Cápsulas o comprimidos, 75, 100 y 125 mg.
 En gel, supositorio, 50 y 100 mg.
 Solución inyectable 50 y 75 mg.

Indicaciones: Tratamiento de estados inflamatorios, dolorosos y síndrome febril.

Mecanismo de acción: El mecanismo de acción consiste en evitar la síntesis de

prostaglandinas mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX). La inhibición
del COX-1 también disminuye la producción de prostaglandinas en el epitelio del
estómago, haciéndolo mucho más vulnerable a la corrosión por los ácidos gástricos., por lo
que este es el principal efecto secundario del diclofenac.
El diclofenaco posee una preferencia baja a moderada (aproximadamente unas diez veces) a
bloquear el isoenzima COX2, y se cree que por eso posee una baja incidencia de efectos
negativos gastrointestinales, en comparación con los mostrados por la indometacina y el
ácido acetilsalicílico.

Reacciones Adversas:

25
  A nivel gastrointestinal: Vómitos, colitis, dolor de estómago, úlcera o sangramiento
gastrointestinal (deposiciones de color negro alquitrán o vómito de color café),
hemorragia rectal, hemorroides o irritación e inflamación local.
 Efectos sobre el sistema nervioso central: Dolor de cabeza, desvanecimiento,
somnolencia o insomnio, depresión, ansiedad.
 Efectos renales: Daño en la función renal, disminución del volumen de orina.
 Efectos hepáticos: Ictericia (color amarillo de los ojos y de la piel, orina color café),
hepatitis (dolor en abdomen).
 Efectos respiratorios: Asma, respiración corta y acelerada.
 Efectos cardiovasculares: Alza de la presión sanguínea, pulso irregular. Retención de
líquidos, la cual se manifiesta principalmente como edema. (Hinchazón de piernas y
tobillos).
 Efectos sobre la piel: Urticaria, prurito, ronchas, inflamación o úlceras de cara y boca.
Pueden ocurrir otros efectos no deseados que usualmente no requieren atención médica y
que desaparecen con el uso (Adaptación del organismo al medicamento). No obstante, si
continúan o se intensifican, debe comunicarlo al médico. Náuseas, estitiquez o diarrea,
sequedad de la boca, sed, ardor y acidez estomacal.

Cuidados de Enfermería: Control de los signos vitales, tener en cuenta los 5 correctos,
cuidado en el tratamiento concomitante con anticoagulantes, vigilar sangrado
gastrointestinal, cuidado en pacientes con insuficiencia hepática, paso lento y diluido para
evitar flebitis por pH del medicamento.

S
Paciente activa, consciente en tiempo espacio y persona irritable, piel clara deshidratada, turgor y elasticidad
O conservada, febril al tacto, T°: 38.5°C, con un peso de 10.300kg y una talla de 85cm, se observa cabeza
normocefálica, hemicráneos simétricos, circunferencia cefálica: 46cm, fontanelas sin presencia de
depresiones, no se observa cefalotohematomas, cabello normoimplantado, de color castaño claro, sin alopecia
ni cambios en la coloración; cara simétrica, ovalada, pálida, fascie febril y ojerosa, sin presencia de
hipertelorismo; ojos simétricos, de color azul claro, apertura ocular espontánea, conjuntivas húmedas y
pálidas, escleróticas blanquecinas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, movimientos oculares
conservados, sin presencia de estrabismo, ni nistagmos, buena agudeza visual; oídos simétricos, pabellón
auricular normoimplantado, conductos auditivos externos permeables, no se logra visualizar la membrana
timpánica, buena agudeza auditiva; nariz simétrica, tabique nasal centrado, mucosa nasal normal,
transparente, fosas nasales permeables, sin salida de secreciones, no hay presencia de pólipos; boca simétrica,
labios simétricos, mucosa oral seca y pálida, edentulas conservadas (algunas en crecimiento), sin presencia de
caries, lengua simétrica, con movimientos conservados, saliva filante, amígdalas rosadas, simétricas, sin
presencia de inflamación, encías hidratadas, de color rosa pálido, sin presencia de inflamación; paladar
pronunciado, color rosáceo, sin presencia de hendiduras, reflejo nauseoso presente, úvula centrada, de tamaño
normal, voz normal, en un tono agudo, sin presencia de ronquera; cuello simétrico, forma morfológicamente
regular, movilidad a la rotación, flexión, extensión y lateralización, sin presencia de nódulos ni lesiones,
tráquea simétrica, bien alineada, anillos cartilaginosos bien implantados, tiroides no papables, ganglios
linfáticos no palpables; tórax normoexpansible, simétrico, de aspecto y configuración regular, adecuada
ventilación de campos pulmonares, sonoridad conservada, mamas simétricas, pequeñas, no desarrolladas, sin
presencia de protuberancias y secreciones, aureolas redondas, pezones color café claro, simétricos, cortos y
planos; pulmones normoexpansible, simétricos, FR: 25x´, ruidos respiratorios presentes, sin agregados
patológicos presentes y sin presencia de nódulos ni lesiones; corazón normoexpansible, ruidos cardíacos
presentes, normofonéticos, área cardíaca normal, FC: 99 latidos x´, pulso presente y sincrónico, sin
deformidades torácicas, sin presencia de soplos ni galopes; abdomen: distendido, blando, depresible, no
doloroso a la palpación, no se palpan visceromegalias, sonoridad conservada, ruidos hidroaéreos positivos,
hiperactivos, presenta hernia a nivel de la región umbilical; genitales de aspecto y configuración normal, sin
presencia de secreciones; ano doloroso, edematizado, glúteos firmes, sin presencia de nódulos, ni

26
 tumoraciones; extremidades móviles, con fuerza, tono flácido y trofismo conservados, pulsos periféricos
palpables, conservados, llenado capilar de 3 segundos, sin presencia de deformidades, presenta vía periférica
permeable en miembro superior derecho, en zona distal; columna vertebral centrada, bien alineada, sin
desviación, ni alteraciones, sin presencia de dolor, ni anomalías .

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P
E

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