PG10 Analisis de Contexto

ANÁLISIS DEL CONTEXTO Y PG 10
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
PROCEDIMIENTO DE ANÁLISIS DEL CONTEXTO Y

Acción Nombre Cargo Firma
Unidad de Gestión Ambiental

Elaborado por: Begoña Navarro Cuesta
y Calidad
Roberto Pérez Sánchez

Subdirección Económica
Revisado por:
Administrativa y de SSGG
Beatriz Valero Frías
Ramón Cabello de la Dirección Económica

Aprobado por:
Torre Administrativa y de SSGG
DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

Unidad de Gestión Ambiental y Calidad
Hospital Universitario Clínico San Cecilio
GRANADA
1 Edición: 03
Aprobación: 9/09/2020
0. ÍNDICE
0. ÍNDICE ................................................................................................................................ 2
1. OBJETO ................................................................................................................................. 3
2. ALCANCE .............................................................................................................................. 4
3. REFERENCIAS ...................................................................................................................... 4
4. DEFINICIONES ...................................................................................................................... 4
5. DESARROLLO ....................................................................................................................... 5
5.1. ANÁLISIS DEL CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓN. ....................................................... 6
5.1.1. COMPRENSIÓN DE LA ORGANIZACIÓN Y SU CONTEXTO .................................. 6
5.1.2. COMPRENSIÓN DE LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LAS PARTES
INTERESADAS ................................................................................................................... 8
5.1.3 RIESGOS Y OPORTUNIDADES DERIVADOS DE LOS PROCESOS ....................... 8
5.1.4. ACCIONES PARA ABORDAR RIESGOS Y OPORTUNIDADES…………………….12
5.2. OBJETIVOS Y PLANIFICACIÓN PARA LOGRARLOS. .................................................... 12
6. HISTÓRICO DE EDICIONES ............................................................................................... 13
7. ANEXOS .............................................................................................................................. 13

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2 Edición: 03
1. OBJETO
El objeto de este procedimiento es establecer los criterios para realizar el Análisis del
Contexto del Hospital Universitario Clínico San Cecilio (HUCSC) de Granada dentro del marco
de sus Sistemas de Gestión para:
• Determinar el Contexto de la Organización incluyendo las Cuestiones Externas e

Internas (DAFO) que afectan a su capacidad para lograr los resultados previstos
• Analizar los factores internos y externos que afectan a su contexto.
• Determinar las Partes Interesadas, sus Necesidades y Expectativas y aquellas que

se trasladan a Requisitos para el Sistema de Gestión.
• Determinar los Riesgos y Oportunidades derivados de este análisis (Contexto de la

Organización y Partes Interesadas), así como los asociados a los Procesos del
Hospital.
• Planificar las Acciones para abordar los Riesgos y las Oportunidades.
Como resultado de las anteriores actuaciones se dispondrá de la información necesaria para

definir la Planificación Estratégica (Objetivos, Planes de Acción, Planes de Mejora) del
Hospital en materia de Gestión.
Para el análisis de esta información el Hospital dentro de su Sistema de Gestión Integrado

cuyo ámbito de aplicación es global y transversal, debe consultar el PG 01, donde se indican
las vías de comunicación de los diferentes grupos de interés implicados en cada gestión para
recoger las necesidades de los mismos.
Igualmente, este proceso se lleva a cabo mediante el procedimiento PGA-6.1. del Sistema
Integral de gestión Ambiental del Servicio Andaluz de Salud (SIGA SAS) implantado en el
Centro.

GRANADA
3 Edición: 03
2. ALCANCE
Este procedimiento se aplica a todas las actividades, procesos y servicios desarrollados en el
Hospital dentro del ámbito de sus Sistemas de Gestión.
El proceso de Análisis del Contexto y Planificación Estratégica objeto de este

procedimiento se desarrollará a dos niveles claramente diferenciados:
• Dirección / Unidad / Servicio. Para cada una de las cuales se disponga de un Sistema
de Gestión implantado, de forma que se disponga de la información pertinente para su
dirección estratégica y le permita servir de base para su Planificación Estratégica.
(Objetivos de Calidad, Planes de Acción, Planes de Mejora) en materia de Gestión.
• Hospital. Partiendo de la información generada por cada Dirección / Unidad / Servicio

que disponga, el Hospital podrá desarrollar un análisis integrado de dicha información
de forma que se disponga de información pertinente para su Planificación Estratégica.
Este segundo nivel podrá desarrollarse en el caso de estimarse oportuno por el Centro
de cara a lograr los resultados previstos.
3. REFERENCIAS
MGI Manual de Gestión Integrado

MGX Manuales de otros sistemas de gestión
MGO-XX Manual de Gestión Operativo de cada Unidad o Servicio incluido en el
alcance del Sistema de Gestión de la Calidad
Normas de Gestión y acreditación implantadas:
• EMAS
• Sistema de Gestión de la Calidad
• Sistema de Gestión Ambiental
• Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo
• Sistema de Gestión de la Seguridad Alimentaria
• Sistema de Gestión Energética
• Protocolo ACSA
• Organización Saludable
4. DEFINICIONES
Contexto de la organización. Combinación de cuestiones internas y externas que pueden

tener un efecto en el enfoque de la organización para el desarrollo y logro de sus objetivos.

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4 Edición: 03
Partes Interesadas. Persona u organización que puede afectar, verse afectada o percibirse
como afectada por una decisión o actividad de la organización.
Riesgo. Efecto de la incertidumbre (deficiencia, incluso parcial, de información relacionada con

la comprensión o conocimiento de un evento, su consecuencia o su probabilidad)
Oportunidad de mejora. Circunstancia conveniente para mejorar el desempeño.
5. DESARROLLO
El Hospital enfoca la determinación de Riesgos y Oportunidades en dos ámbitos:
• Los derivados del Análisis del Contexto y Partes Interesadas (internas y externas).
• Los derivados del Análisis de cada Proceso.
La secuencia de actuación para ello queda reflejada en el siguiente diagrama

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5 Edición: 03
1.1. Comprension de la 1.2. Comprension de la Necesidades y 1.3. Sistema de Gestion de la

Organización y su Contexto (4.1.*) Expectativas de las Partes Interesadas (4.2.*) Calidad y sus Procesos (4.4.*)
DETERMINAR LAS PARTES

CUESTIONES CUESTIONES INTERESADAS PERTINENTES
DETERMINAR LOS
EXTERNAS INTERNAS (RELEVANTES, SIGNIFICATIVAS)
PROCESOS DEL SISTEMA DE
(A + O) (D+F) PARA EL SISTEMA DE GESTION
GESTIÓN
DETERMINAR SUS DETERMINAR RIESGOS Y

DAFO NECESIDADES Y OPORTUNIDADES DE LOS
EXPECTATIVAS PROCESOS
FACTORES REQUISITOS
ANÁLISIS /
CONSIDERACION
Revision por la Dirección
DETERMINACION DE LAS ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

ACCIONES PARA ABORDAR LOS DE LA CALIDAD Y PLANIFICACIÓN
RIESGOS Y OPORTUNIDADES PARA LOGRARLOS
Las anteriores actuaciones podrán ser desarrolladas apoyándose en la Matriz “F-PG-10.

Contexto y Planificación Estratégica” que deriva del presente procedimiento.
5.1. ANÁLISIS DEL CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓN.
5.1.1. COMPRENSIÓN DE LA ORGANIZACIÓN Y SU CONTEXTO
Para realizar el Análisis del Contexto, es decir, el Análisis de los Factores Internos y
Externos que afectan a la capacidad de la organización para lograr los resultados
previstos de su Sistema de Gestión, El Equipo Directivo y/o los responsables de las
Direcciones /Unidades o Servicios con el apoyo del técnico de Calidad y resto de responsables
del Centro que sean designados, realiza un análisis mediante la metodología DAFO.

GRANADA
6 Edición: 03
Para ello, se podrá realizar un análisis individual por cada responsable, o bien una lluvia de
ideas, por los responsables implicados, en torno a una batería de aspectos:
• Dentro del análisis interno; se consideran factores como la capacidad, seguridad,

Ética y Responsabilidad Social, experiencia, calidad, eficiencia, formación, implicación,
motivación, recursos (económicos, humanos, infraestructura, I+D, etc.), alianzas,
marketing, procedimientos, organización y dirección, finanzas.
• Dentro de los factores externos; las tendencias del sector, el entorno económico,
medioambiental, político, legal, sociológico/cultural, evolución tecnológica, los cambios
políticos y legales, aspectos Globales (Información, Corrupción, Cambio Climático,
Calentamiento, etc.)
Inicialmente, esta identificación podrá realizarse mediante el uso de la hoja “1.1. Análisis
Contexto DAFO” del “F-PG-10. Contexto y Planificación Estratégica”.
El objetivo es analizar los factores internos para identificar debilidades y fortalezas, así como
los externos, para identificar amenazas y oportunidades.
Los riesgos y oportunidades implícitos en el resultado de este análisis se tendrán en cuenta

para planificar acciones, si procede, incluido el establecimiento de Objetivos o la definición /
revisión de los procesos de la organización.
Este análisis se realiza en la planificación del Sistema de Gestión y se revisa / actualiza, al

menos, anualmente durante la Revisión por la Dirección. PG 03 “Revisión por la dirección”

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7 Edición: 03
5.1.2. COMPRENSIÓN DE LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LAS PARTES

INTERESADAS
El Equipo Directivo y/o los responsables de las Direcciones /Unidades o Servicios con el apoyo
del técnico de Calidad y resto de responsables del Centro identifica las distintas Partes
Interesadas del Sistema de Gestión. Para determinar cuáles son pertinentes y considerar si el
incumplimiento de sus necesidades expectativas genera algún riesgo/oportunidad para el éxito
de la organización.
Los responsables designados, valoran las necesidades y expectativas identificadas de las

partes interesadas, determinan cuáles de éstas se convierten en requisitos para la
organización y cómo se les da respuesta dentro de los Sistemas de Gestión implantados.
El seguimiento y revisión de las partes interesadas pertinentes, así como la identificación de

necesidades y expectativas, y sus requisitos derivados, si procede, se realiza al menos,
anualmente durante la Revisión por Dirección, PG 03 “Revisión por la dirección”.
Inicialmente, esta identificación podrá realizarse mediante el uso de la hoja “1.2.Partes

Interesadas. Necesidades y Expectativas” del “F-PG-10. Contexto y Planificación
Estratégica”. En dicha pestaña se debe incluir los controles adaptados para dar respuesta a
esas necesidades y el seguimiento de los mismos.
Las necesidades y expectativas de las partes interesadas pertinentes se consideran como

elemento de entrada para el Análisis del Contexto de la organización.
5.1.3 RIESGOS Y OPORTUNIDADES DERIVADOS DE LOS PROCESOS
del técnico de Calidad y resto de responsables del Centro realizan, al menos anualmente
durante el proceso de Revisión por Dirección (PG 03), la determinación de Riesgos y
Oportunidades asociados a los procesos.
Para ello, con el apoyo de la Responsable de Calidad y los distintos responsables implicados,
se realiza un estudio de los posibles riesgos y oportunidades considerando:
• Desempeños de los procesos: resultados esperados y logrados…
• Secuencia de actividades: puntos críticos, cuellos de botella…
• Adecuación de los recursos (económicos, humanos, materiales, tecnológicos, etc).

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8 Edición: 03
• Situaciones derivadas del análisis del contexto que pudiesen afectar de manera transversal
a determinados procesos.
Inicialmente, esta identificación podrá realizarse mediante el uso de la hoja “1.3. Análisis de los
Procesos.” Del “F-PG-10. Contexto y Planificación Estratégica”.
Estos riesgos y oportunidades se analizan y evalúan en el “1.4 Riesgos y Oportunidades” para

determinar la necesidad de emprender acciones y establecer controles.
Una vez identificados los riesgos se procederá a su evaluación, con el objetivo de poder
identificar aquellos que resulten más significativos para así poder priorizarlos y establecer
controles y medidas.
Para ello se evaluarán de manera que se definan prioridades en relación a la gestión de los
riesgos identificados. Para llevar a cabo esta evaluación utilizaremos los siguientes criterios.
• Probabilidad: posibilidad de que algún hecho se produzca.

• Impacto: consecuencias de que algún hecho se produzca.
Un proceso está expuesto a una serie de amenazas que, en caso de materializarse (el
impacto) y de la frecuencia de ocurrencia (probabilidad), constituirán un riesgo para el proceso
en cuestión.
Para calcular el riesgo realizamos un análisis cualitativo que determina el impacto que supone
para el proceso/puesto/aspecto su materialización y, en segundo lugar, la probabilidad con la
que pudiera materializarse el riesgo.
Para realizar una valoración homogénea de las dimensiones que afectan a los riesgos, se
utilizará una escala cualitativa de valores descritas en las siguientes tablas, utilizando para el
impacto como ayuda o referencia su relevancia e influencia en algunos de los campos
indicados en la descripción (económico, estratégico, operacional, personas) para otorgar el
rango deseado:
Clasificación Rango Descripción
Baja 1 No se ha generado el suceso o en su

caso se ha producido una vez al año
Probabilidad Mínimo 2 El suceso identificado puede ocurrir de

forma anual
Media 3 El suceso identificado puede ocurrir de
forma mensual

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9 Edición: 03
Alta 4 El suceso identificado puede ocurrir de

forma semanal o diario
Clasificación Rango Descripción
Económico Estratégico Operacional Personas
Bajo 1 Impacto No influye en No se Sin afección en
bajo para la la ejecución incumple usuarios/
organización de planes y ningún profesionales/
objetivos requisito de la sociedad/
estratégicos organización partes
Impacto de la interesadas
organización
Mínimo 2 Impacto Incapacidad Incumplimient Afección leve y
asimilable temporal de o de requisitos controlada en
para la ejecutar los de la usuarios/
organización planes y organización profesionales/
objetivos sin sociedad/parte
estratégicos consecuencias s interesadas
de la
organización
Moderado 3 Impacto Incapacidad Incumplimient Afección
económico a medio o de requisitos moderada y
moderado plazo de de la controlada en
para la ejecutar los organización usuarios/
organización planes y con profesionales/
objetivos consecuencias sociedad/parte
estratégicos leves s interesadas
de la
organización
Grave 4 Impacto Incapacidad Incumplimient Afección grave
económico a largo plazo o de requisitos en usuarios/
relevante de ejecutar de la profesionales/
para la los planes y organización sociedad/
organización objetivos con partes
estratégicos consecuencias interesadas
de la graves
organización

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10 Edición: 03
El nivel de cada riesgo se obtiene por medio de multiplicar el valor de impacto por el de
probabilidad:
NIVEL DE RIESGO = Impacto*Probabilidad
Nivel Riesgo Impacto

Probabilidad Bajo Mínimo Moderado Grave
Baja 1 2 3 4
Mínimo 2 4 6 8
Media 3 6 9 12
Alta 4 8 12 16
La Dirección y responsables implicados decidirán la prioridad en la implantación de las

medidas de tratamiento de riesgo, en proporción al nivel de impacto y probabilidad.
1. Riesgo ALTO: si el nivel de riesgo resultante es igual o superior a 9, se definirá un

Plan de Acción, tratamiento específico, estableciendo procedimientos, mejores prácticas y
mecanismos que mitiguen el riesgo a un nivel aceptable (8 o menos) y que encajen con los
requisitos establecidos por la organización.
2. Riesgo MODERADO: se podrá aceptar un riesgo con un nivel entre 6 y 8 por cualquiera de
las razones expuestas a continuación:
a) El coste de implantación de medidas de tratamiento supera el coste de que el riesgo

se materialice.
b) No existe un beneficio claro para la organización.
c) El personal/equipo necesario para su operación no está disponible.
d) Los recursos económicos necesarios no están disponibles.
e) El control o el proceso asociado no está alineado con la cultura de la organización.
En caso de no aceptación del riesgo, se actuará, como se indica para el caso de riesgo ALTO.
3. Riesgo BAJO: los niveles de riesgo entre 1 y 4 son bajos y por lo general no requieren
actuación ninguna.
Se determina que un riesgo con nivel ALTO es inaceptable, a menos que así lo autorice un
responsable de la Dirección / Unidad / Servicio / Organización.

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11 Edición: 03
La organización también puede optar por evitar el riesgo cesando en un proceso o actividad o
modificando la forma en que se lleva a cabo.
5.1.4 ACCIONES PARA ABORDAR RIESGOS Y OPORTUNIDADES
del técnico de Calidad y resto de responsables del Centro realizan, al menos anualmente
durante el proceso de Revisión por Dirección (PG 03), realizará la determinación de los
Riesgos y Oportunidades sobre los que se establecerán acciones para abordarlos.
La planificación de cualquier acción para abordar riesgos y oportunidades podrá incluir o

materializarse en el establecimiento de Objetivos de Calidad, Planes de Acción, Planes de
Mejora, Controles, proyectos o decisiones de inversión, cambios en la organización o procesos,
etc.
La planificación de acciones conllevará la definición de plazos, recursos y responsables, así

como el método para evaluar su eficacia, la cual deberá comprobarse de manera coherente
con los plazos definidos en la planificación para su realización y al menos en la Revisión por
Dirección.
Inicialmente, la planificación de acciones podrá realizarse mediante el uso de la hoja “1.4.

Riesgos, Oportunidades”, apartado “3º Plan de Acción”, o bien integrándose como parte de un
objetivo, en la hoja “2.2. Objetivos y Planificación”, ambas del “F-PG-10. Contexto y
Planificación Estratégica”.
5.2. OBJETIVOS Y PLANIFICACIÓN PARA LOGRARLOS.
El Equipo Directivo y/o los Responsables de las Direcciones /Unidades o Servicios con el
apoyo del técnico de Calidad y resto de Responsables del Centro definirán, al menos
anualmente durante el proceso de Revisión por Dirección (PG 03), el establecimiento de los
Objetivos de Gestión del Hospital así como la Planificación necesaria para lograrlos.
Los objetivos que se definan deberán ser: Coherentes con las Políticas, ser medibles, tener en
cuenta los requisitos aplicables, ser pertinentes para la conformidad de los productos y
servicios y para el aumento de la satisfacción del cliente, ser objeto de seguimiento,
comunicarse y actualizarse, según corresponda.
El Hospital se basará para la definición de los Objetivos, entre otros aspectos, en la información
resultante de las acciones definidas en los anteriores apartados:

GRANADA
12 Edición: 03
5.1.1. – Utilizando la información reflejada en el DAFO.

5.1.2. – Utilizando la información de las Necesidades y Expectativas de las Partes Interesadas
5.1.3. – Utilizando la información de los Riesgos y Oportunidades de los Procesos
5.1.4. – Teniendo en cuenta las Acciones y los Planes de Acción establecidos para abordar los
Riesgos y Oportunidades.
Igualmente, se podrán establecer otros objetivos basándose en estrategias corporativas,

criterios internos, áreas de mejora, etc.
Inicialmente, los Objetivos de Gestión y la Planificación para lograrlos podrá realizarse

mediante el uso de la hoja “2.2. Objetivos y Planificación”, del “F-PG-10. Contexto y
Planificación Estratégica” si bien podrán usarse otros modelos y aplicaciones (Noria por
ejemplo) siempre y cuando incluya la información requerida por la norma de referencia.
6. HISTÓRICO DE EDICIONES
N.º Edición Fecha Resumen de Cambios / Capítulos afectados

01 25/04/2018 Edición Inicial. Adaptación del Sistema de Calidad la Norma UNE-
EN ISO 9001:2015.
02 21/08/2019 Se modifica los valores para valorar el riesgo a través del impacto y
probabilidad
03 9/09/2020 Se actualiza nombres del hospital del documento y se incluye la
hoja 1.4 en el archivo Excel y referencia en el documento y en el
anexo. Adaptación ISO 45001 y Organización saludable
Enmienda 22/12/2020 Se incluye columna de seguimiento de los controles indicados en
las necesidades y expectativas de las partes interesadas en el F-
PG-10. “Contexto y Planificación Estratégica” y aclaración en el
aparatado del documento 5.1.2
7. ANEXOS
Anexo I. F-PG-10. “Contexto y Planificación Estratégica”

GRANADA
13 Edición: 03

PG10 Analisis de Contexto

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ANÁLISIS DEL CONTEXTO Y PG 10

PROCEDIMIENTO DE ANÁLISIS DEL CONTEXTO Y

Acción Nombre Cargo Firma

Unidad de Gestión Ambiental

Roberto Pérez Sánchez

Ramón Cabello de la Dirección Económica

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

• Determinar el Contexto de la Organización incluyendo las Cuestiones Externas e

• Analizar los factores internos y externos que afectan a su contexto.

• Determinar las Partes Interesadas, sus Necesidades y Expectativas y aquellas que

• Determinar los Riesgos y Oportunidades derivados de este análisis (Contexto de la

• Planificar las Acciones para abordar los Riesgos y las Oportunidades.

Como resultado de las anteriores actuaciones se dispondrá de la información necesaria para

Para el análisis de esta información el Hospital dentro de su Sistema de Gestión Integrado

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

El proceso de Análisis del Contexto y Planificación Estratégica objeto de este

• Hospital. Partiendo de la información generada por cada Dirección / Unidad / Servicio

MGI Manual de Gestión Integrado

Contexto de la organización. Combinación de cuestiones internas y externas que pueden

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

Riesgo. Efecto de la incertidumbre (deficiencia, incluso parcial, de información relacionada con

Oportunidad de mejora. Circunstancia conveniente para mejorar el desempeño.

• Los derivados del Análisis de cada Proceso.

La secuencia de actuación para ello queda reflejada en el siguiente diagrama

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

1.1. Comprension de la 1.2. Comprension de la Necesidades y 1.3. Sistema de Gestion de la

DETERMINAR LAS PARTES

DETERMINAR SUS DETERMINAR RIESGOS Y

Revision por la Dirección

DETERMINACION DE LAS ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

Las anteriores actuaciones podrán ser desarrolladas apoyándose en la Matriz “F-PG-10.

5.1. ANÁLISIS DEL CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓN.

5.1.1. COMPRENSIÓN DE LA ORGANIZACIÓN Y SU CONTEXTO

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

• Dentro del análisis interno; se consideran factores como la capacidad, seguridad,

Los riesgos y oportunidades implícitos en el resultado de este análisis se tendrán en cuenta

Este análisis se realiza en la planificación del Sistema de Gestión y se revisa / actualiza, al

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

5.1.2. COMPRENSIÓN DE LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LAS PARTES

Los responsables designados, valoran las necesidades y expectativas identificadas de las

El seguimiento y revisión de las partes interesadas pertinentes, así como la identificación de

Inicialmente, esta identificación podrá realizarse mediante el uso de la hoja “1.2.Partes

Las necesidades y expectativas de las partes interesadas pertinentes se consideran como

5.1.3 RIESGOS Y OPORTUNIDADES DERIVADOS DE LOS PROCESOS

• Desempeños de los procesos: resultados esperados y logrados…

• Secuencia de actividades: puntos críticos, cuellos de botella…

• Adecuación de los recursos (económicos, humanos, materiales, tecnológicos, etc).

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

Estos riesgos y oportunidades se analizan y evalúan en el “1.4 Riesgos y Oportunidades” para

• Probabilidad: posibilidad de que algún hecho se produzca.

Baja 1 No se ha generado el suceso o en su

Probabilidad Mínimo 2 El suceso identificado puede ocurrir de

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

Alta 4 El suceso identificado puede ocurrir de

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

Nivel Riesgo Impacto

La Dirección y responsables implicados decidirán la prioridad en la implantación de las

1. Riesgo ALTO: si el nivel de riesgo resultante es igual o superior a 9, se definirá un

a) El coste de implantación de medidas de tratamiento supera el coste de que el riesgo

DIRECCIÓN Económica Administrativa y de SSGG

5.1.4 ACCIONES PARA ABORDAR RIESGOS Y OPORTUNIDADES