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CONSTANCIA DE SALUD N9 6706 /2020 - ERGONOMTC

Autor¡zacltu DIRESACUSCO - Unldad lnro.mante / Conrtancia I{¡ q)&2020 - DEIS-DEPI

ETQUESUSCRIBE, OIRECfOR MEDICO DET CENTRO OCUPACIONAL . PMC ERGONOMIC E.I.R,L.

HACE CONSTAR

Que elSr. MONCADA PALERMO

Trabajador de la Empresa : INCA RAlL

Número de DNI | 24987837
Fecha: Cusco 0U10/2020

Sedeia expresa constancia med¡ante elpresente haber real¡¿ado la prueba ráp¡da COVID-
19lgc / lgM.
REACIIVO
NO REACÍIVO
INVALIDO

EXAMEN: PRUEBA COVIO.19 I8G/I8M PRUEBA RAPIDA

MUESfRA: SANGRE fOTAL
PRINCIPIOTESf: INMUNOCROMAfOGRAFIA

Elprernte d@uñ€ñto tiÉnévalidet, lolo p¿rá linés l¿boralei deñtro del ña(o no.mativo de l¡ RM Nq¡¡4a'2020/Mrr'lsa
 t¿
FICHA DE EVATUACION COVID-19
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arruét4
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a>u 5 L2.
'¿-7¿ é t2'. (r.
frabaja Ud. como personal
^/4/LÉ-L
cle salud: Sl (

I'enerntoñas' sr I ) NO l/l Fech¿ de lnrc o de 5intomas

Anosmia (Perd,da de olfato)

Dlf cultad ReeDi.ato.io

).,

fiene álguña condición rl€ .i€5go?

1ñtuf ciencia Renál Crónrca

Eñfermedad o trátamrento ¡nmun05uoreso.
Enlermedad Cerdiovascu ar, lnf artos
Eñb¿razo o PuerDerio

Eñfermedad Pú mon¡r Crónica Otra coñdlción de.ies

Esta tomando altuna medicáclon acrual {Detaltar)

V¡¿jes prev¡osen los 14 d¡as previor (Detat¡¿d

Contactocoñ sintoñaticos r€spiratoioren los ultimos 14 diás

Co¡tado con ,acieñte' COVlO,lg en los ultamot 14 dias

rMc, teñpdátura:7 C- 5. s.to2, presioñ a.re.iat:

Resultado de l¿ prueba r¿pida: ificác on diñ,ca de sevend¿d (!)

(X No R€activo lev€ o Asiñtomat¡co

SEVERO
1):Lt( ( ) lsc Reactivo
{ } lgM e rgc Re¿«¡vo

Nombre d9t!ttabrecrmie ñro: pMc EflGoNoMrc Ne REN PRE55r 10596

 O€CLARACION JURAOA O€ OAÍOS OE SALUO RETACIOI{AOOS AL COROI¡AVIRUS

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l\ 2l7l /I I ) . .ec¿rte ¿¡e*"te decláro bajo iu¡amento .o s !u e{e

Que a ia recna me enciJenl,! e'r esladr Ce saud cplr,lro y que ro he rresealiado er os i tmos dos mes€s y
hasla ra.ea¡a nclús'"e de ra slscirpaor ie rresenle doaLrir¡enlc ¡1q,n Dooe"na de sállj ¿socado á
ijagnÓslrcos Óe aompicacone§ ie§p fatcT as

Tám! én declaro 5ajo Íamenla rc \aDer lendo conlaclo co¡ nragú1 Íam Lái o conoc do que 1ayá ver do deL
exlran ero durante los 0r€ses de enero reb'e.c y ¡a§ta lá lecha de slsc.roc ó, dei presente dmdrñerJlo

Daaja.c ¿¡l¿ r¿n9reedo. fl

cofJfñn'sa. ae race' ft ':c^.:.ni.e1lc 'r1e{j.at4 ar caso:ese¡lle ac.r:r
s!.loma sosreaao .e:aaonada a co't1ár'i-is
 FICHA DE SINTOMATOTOGíA COVID.19
He recibido expric¿ción der obj€tivo de esta eva¡uáción y
me comprometo a responder con ra verdad. También
he sido informado de que de omitir o farsear inforrnación estaré perjud¡cando
ia sarr¡¿ ae mis Íompañeros, Io
cuales una falta grave.

APELLIDOS Y NOMBRE5:
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Todos los datos exprerados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi

parte, así mismo acepto las ¡ndicaciones co¡ respecto alcu¡dado
de masalud