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DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL

Hacer un diagnóstico diferencial implica, como su nombre lo indica, aprender a diferenciar


en síntomas entre dos patologías que son parecidas entre si. Particularmente importante se
vuelve entre síndromes que comparten muchos de sus síntomas, o que conductualmente
pueden ser muy similares.

Para ello se requiere un manejo claro y preciso de las categorías diagnósticas, de forma
tal que no nos confundamos como profesionales por falta de conocimientos.

Hay algunos trucos para hacer el diagnóstico diferencial de manera más fácil:
- Identificar patrones de funcionamiento típicos del cuadro: hay ciertas pautas
comportamentales que surgen exclusivamente en un cuadro y no en otro. Conocer bien
estas pautas, nos permite con facilidad diferenciar un síndrome del otro.
- Explorar en situaciones críticas: las escenas referidas por el paciente con mayor
carga emocional, suelen entregar mucha información sobre el comportamiento del o los
síntomas que se intentan pesquisar, de manera tal que hacen más fácil el diagnóstico.
- Ampliar el análisis del cuadro (buscar información por otros medios): no sólo
preguntar por el o los síntomas, sino que ampliar la búsqueda a otros datos que usualmente
van como sintomatología secundaria del cuadro, o bien que podrían arrojar indicadores de
posibles síntomas (preguntar por hobbies, por el dormir, por procesos psicofisiológicos
básicos, etc)
- Lenguaje no verbal: muchas veces la persona no nos comunica con las palabras
aspectos esenciales de un cuadro, pero lo dejan ver en sus movimientos y expresiones.

Es importante destacar que la diferenciación la entrega el observador. Es una distinción


hecha en el lenguaje, no una pesquisa detectivesca de variables observables. De hecho,
cuando a un clínico le piden que diferencie entre síndromes para una investigación, tiende a
elegir un diagnóstico y subyugar el otro. Cuando la apreciación es netamente clínica, sin la
presión externa por clasificar, se tiende a ver más comorbilidad. Esto nos muestra como el
ejercicio diagnóstico dice relación con decisiones clínicas, más que con pesquisas objetivas.

I.- ANSIEDAD Y DEPRESIÓN:

Aunque los porcentajes varían en función del tipo de trastorno de ansiedad o depresión que
se considere, aproximadamente la mitad de todos los pacientes diagnosticados con un
trastorno de ansiedad también cumplen los criterios para un trastorno depresivo y viceversa.
Algunas distinciones significativas:
- un tercio de los pacientes con fobia o trastorno de ansiedad generalizada
presenta depresión mayor, mientras que un 10 a 20% de los pacientes con
depresión mayor cumplen los criterios para agorafobia o trastorno por angustia.
- Según otras investigaciones se plantea que es más probable que sujetos
deprimidos experimenten trastorno de ansiedad que lo contrario.
- Es también más probable que un deprimido tenga un trastorno de ansiedad que
un no deprimido.
- Es por ende más difícil encontrar deprimidos puros que ansiosos puros.
Como diferenciar:
a nivel sintomático la depresión se distingue de la ansiedad principalmente por síntomas
cognitivos y conductuales/motivacionales. Síntomas cognitivos como la desesperanza, la
idación suicida y los pensamientos de pérdida o fallo están específicamente relacionados
con la depresión. Enlentecimiento psicomotor, conducta suicida, pérdida de interés y
anhedonia son síntomas conductuales/motivacionales asociados específicamente a la
depresión.

Síntomas específicos de la depresión:


AFECTIVOS: estado de ánimo deprimido o triste
CONDUCTUALES/MOTIVACIONALES: disminución del placer, disminución del
interés. Enlentecimiento psicomotor y actos suicidas.
SÍNTOMAS SOMÁTICOS: despertar precoz.
COGNITIVOS: pensamientos de pérdida o fallo, ideas recurrentes de muerte o
suicidio, desesperanza.

Síntomas específicos de la ansiedad:


AFECTIVOS: estado de ánimo ansioso o miedo extremo.
CONDUCTUALES/MOTIVACIONALES: evitación agorafóbica, evitación fóbica,
compulsiones.
SOMÁTICOS: hiperactividad vegetativa: falta de aliento, ahogo, taquicardia,
sudoración, boca seca, trastornos abdominales, sofocaciones o escalofríos, micción
frecuente y tensión o dolor muscular.
COGNITIVOS: hipervigilancia: pensamientos de amenaza y de estar en peligro

Síntomas comunes a depresión y ansiedad:


AFECTIVOS: irritabilidad, llorar, afecto negativo (malestar)
CONDUCTUALES/MOTIVACIONALES: agitación/inquietud, fatigabilidad o
pérdida de energía, descenso de la actividad, deterioro del rendimiento, disminución de la
líbido.
SOMÁTICOS: dificultades en dormir, dificultades en mantener el sueño, ataques de
pánico, disminución del apetito, pérdida significativa de peso.
COGNITIVOS: dificultades para concentrarse, pensamientos excesivos de
inutilidad o culpa, indefensión, preocupación no realista y excesiva, pérdida de confianza
indecisión.

Los clásicos síntomas somáticos de la depresión no diferencian bien entre depresión y


ansiedad, pero si los síntomas somáticos típicos de la ansiedad son muy marcados y dan
una herramienta importante para el diagnóstico.

En otros estudios también se ha visto una alta especificidad en depresión para la anhedonia
y, por su parte, Beck ha mostrado que concentrarse en el estilo de procesamiento también
ayuda a diferenciar.

Hay diferencias en el curso y pronóstico: tiene mejor pronóstico el cuadro depresivo que el
ansioso, y pacientes ansiosos tienen mayor probabilidad de desarrollar a futuro un cuadro
depresivo que depresivos desarrollar un cuadro ansioso.
II.- PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA Y DEMENCIA PROPIAMENTE TAL:
La pseudodemencia es un concepto antiguo que casi ya no se usa. Consideraba 4 grandes
grupos:
- De Ganser (1898): síntomas demenciales que tienen que ver con traumas agudos muy
intensos. Ven masacre humana o pérdidas muy fuertes, y comienzan a desarrollar hay
conductas o actos extraños, pérdida de memoria, empiezan a colgar ropa sin ropa, etc.
- Histérica: síntomas demenciales que aparecen como rasgos histéricos en la clínica,
como reacción a un evento traumático.
- Psicótica: la construcción delirante en el pseudodemente es más grande que la de la
demencia propiamente tal. Hay una elevada activación y articulación en la psicosis, no
así en la demencia. Lo que hace fácil la diferenciación.
- Simulada: hay fuertes diferencias en la persona cuando cree que está siendo observada
y cuando no.
- Depresiva: algunos autores la consideran y otros no.

Las demencias típicas son el Alzheimer, la demencia Vascular, Mixta, demencia de pic y
demencia Frontotemporal. Estas son irreversibles, y solo con tratamiento se puede estancar
su evolución o hacerla más lenta. La idea es poder detectar las que si son reversibles:
hipotiroidismo, hidrocefalia normopresiva, carencia b/2 o ácido fólico y pseudodemencia
depresiva.

Esta última, el síndrome demencial depresivo, debería remitir con un tratamiento (99% de
los casos remite). El problema es que el cuadro depresivo cambia en estructura con la edad,
y en la adultez media (55 a 65) aumenta la cronicidad y la duración, hay más síntomas
paranoides, ansiedad, angustia, aumento de la conducta hipocondríaca, somatizaciones,
aumenta el riesgo de suicido, el insomnio es muy marcado, es refractario y aumenta el
deterioro cognitivo. Todo esto hace más difícil el diagnóstico diferencial entre la
pseudodemencia depresiva y las demencias propiamente tal cuando el cuadro depresivo es
crónico.

Relación entre demencia y depresión:


Hay estudios que muestran que:
- Entre un 20 a 50% de las personas con demencia, genera depresión.
- Hay un alto porcentaje de casos que tienden a confundirse entre demencia y
pseudodemencia, que efectivamente son causados por un factor que está detrás o
subyace a ambos síndromes (por ejemplo el parkinson, que lleva a síndromes
depresivos y demenciales).
- Concurrencia sin un factor subyacente común (simple Comorbilidad).
- Depresión puede provocar deterioro cognitivo (hay estudios que muestran que un 46%
en 3 años ya muestra síntomas de demencia y el 86% de los pacientes muestra síntomas
de Alzheimer en estadio 2 en 8 años (esto en investigaciones con muestras pequeñas).

Cómo discriminar:
1.- En la demencia depresiva hay un comienzo claro y brusco, y en la demencia real (salvo
en accidentes vasculares) es muy lento. La familia no se da cuenta en uno, en otro es muy
marcado.
2.- En la demencia depresiva la progresión del deterioro es irregular, mientras que en las
demencias es regular. No hay ninguna demencia que muestre variabilidad clínica, que de
repente el paciente parece niño y de repente no. La misma función no estará disminuida a
veces y otras veces no.
3.- El demente trata de suplir la falencia, trata de “pasar piola” (eso nos permite
diferenciarlo de los facticios). El depresivo tiende a mirar con desganos sus facultades y
aparece mucho el “no sé”.
4.- El demente no se logra ver a sí mismo, el depresivo si. Así, el depre puede decir “nadie
me quiere, soy una porquería, soy una porquería” reflejando un yo detrás. En el demente,
en cambio, no ocurre esto, no hay un discernimiento ni una autocrítica, que si se ve
claramente en el depresivo.
5.- En la pseudodemencia depresiva el afecto está alterado con una sensación de pérdida
estable, mientras que en el demente es muy lábil.
6.- Hay baja cooperación en el depresivo, mientras que en el demencial es variable
7.- El demencial da respuestas que tienen relación con el entorno, mientras que los
depresivos (y los facticios) te dan respuestas que no dicen relación con la pregunta.
8.- La memoria en el depresivo está más o menos alterada en el corto plazo y a largo plazo
perdida, pero sin explicación (puede estar relacionado con la evocación emocional).
Mientras que en el demente, hay baja en la memoria corto plazo y a largo plazo está bien.
9.- Hay una rápida petición de ayuda del depresivo, porque es notorio y la persona se queja
de eso, no así en la demencia.
10.- En el depresivo no hay necesariamente un cambio conductual según la gravedad del
cuadro, mientras que en la demencia la correlación es directa.

III.- DEPRESIÓN Y DUELO

Tras la pérdida de un ser querido, los síntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no
a un episodio depresivo mayor, incluso si son de número y duración suficientes para
cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, y a no ser que persistan durante más
de 2 meses o incluyan un deterioro funcional importante, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

El duelo es el objeto de atención clínica como reacción a la muerte de una persona querida.
La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como «normal», aunque puede
buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la
anorexia. La duración y la expresión de un duelo «normal» varía considerablemente entre
los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está
indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin
embargo, hay algunos síntomas que acusan un cuadro depresivo por no ser esperados en
una situación de duelo normal.
Entre estos síntomas se incluyen:
1) La culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el paciente
en el momento de morir la persona querida: frente al duelo la respuesta más típicamente
esperada dice relación con lo que no se hizo o no se dijo al ser querido en vida, y la
imposibilidad de hacerlo ahora.
2) Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el paciente
debería haber muerto con la persona fallecida: es más que “echar de menos” o “desearía
que estuviera aquí conmigo”, que serían respuestas típicas de duelo.
3) Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad: del tipo “no sirvo para nada” y
estar centrado constantemente en temas asociados a la muerte o la destrucción.
4) Enlentecimiento psicomotor acusado: en fases muy iniciales del duelo, esto surge de
forma similar en ambos cuadros, pero al ser muy sostenido en el tiempo (más de 2 o 3
semanas) podría reflejar más una respuesta depresiva que una respuesta normal de duelo.
5) Deterioro funcional acusado y prolongado: el duelo normal por definición permite a la
persona en un período de no más de un mes estar reincorporándose a la vida funcional, con
mucha tristeza, pero incorporándose en términos concretos.
6) Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la
persona fallecida: es muy típico en el duelo que las personas vean venir al ser querido
perdido, o escuchar su voz como una alucinación auditiva; sin embargo, cuando esto es
acompañado de otros tipos de experiencias alucinatorias (ver personas distintas al fallecido,
u oír voces no asignables al ser querido que incitan a la muerte), nos guía más el
diagnóstico a un cuadro depresivo psicótico más que a un duelo.

Duelo desde una mirada cognitivo – constructivista:


1) El duelo es un proceso personal, idiosincrásico, íntimo e inextricablemente unido a
nuestro sentido de identidad. Esto se diferencia de las miradas más tradicionales, en
donde se describen etapas y el terapeuta sólo debe acompañar pacientemente
mientras las etapas siguen su curso. Si nos centramos en cómo la persona construye
el significado de la pérdida podemos ver que a algunas personas les puede ser muy
útil saber que hay etapas y que sólo le queda resignarse y aceptar, pero a otras no.
2) Es clave considerar las creencias familiares, culturales y religiosas.
3) Se centra en el significado de la pérdida más que en las reacciones emocionales. En
el duelo los sentimientos tienen sus funciones y deben ser entendidos como señales
de nuestros esfuerzos por atribuir significado.
4) La muerte, como cualquier acontecimiento, puede validar o invalidar las
suposiciones que forman la base sobre la que organizamos nuestra vida, o puede
constituir una experiencia nueva para la cual no tenemos construcciones.
5) El duelo es algo que nosotros mismos hacemos, no algo que se nos hace.
6) El duelo es el acto de afirmar o reconstruir un mundo de significado que ha sido
desafiado por la pérdida.
7) Todos construimos y reconstruimos nuestra identidad como supervivientes de la
pérdida en negociación con los demás.

IV.- TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

En el DSM IV, los TOC son categorizados dentro de los trastornos de ansiedad, lo que
habla de los muchos síntomas que comparte con otros cuadros categorizados dentro de la
misma categoría.
Sin embargo, existen diferencias claves entre ambos cuadros que dicen relación con las
características centrales de cada uno. En el caso del TOC, su característica central es
distintiva per se, por cuanto no está presente en otros cuadros ansiosos.
La dificultad del diagnóstico del TOC dice más relación con un tema clínico vincular, que
apunta a que el paciente sienta la confianza necesaria para contar las obsesiones y
compulsiones que lo llevarían a consultar. Ocurre a veces que los trastornos obsesivos no
relatan en primera instancia las ideas obsesivas y compulsiones que realiza, por cuanto
están preocupados de disminuir la angustia que estas les provocan, y creen poder
controlarlas. Por ende profundizan en los efectos de estas más que en las obsesiones en si.
Una mala entrevista clínica puede llevar al terapeuta a centrarse en los efectos y trabajar
relajaciones y al médico a prescribir benziodacepinas, llevando el tratamiento como si fuera
un trastorno de ansiedad generalizado.
La entrevista clínica en este caso debe permitirnos profundizar en que está detrás de los
síntomas ansiosos (siempre, no solo para descartar TOC si no para poder diagnosticar
cualquier trastorno del espectro ansioso), y armarnos de pistas por otras áreas.
En el caso del ansioso, es clave preguntar por el dormir, aunque no lo refieran. Como está
durmiendo o no durmiendo la persona es importante, si el insomnio, de haberlo, es de
conciliación o no, cuantas horas duerme al día y por sobre todo, qué es lo que lo mantiene
despierto y qué hace mientras no puede dormir.
Preguntar por la rutina diaria, siempre que hay problemas ansiosos es clave, ya sea para
evaluar que tan generalizado es el patrón ansioso, o para entrar en comportamientos rígidos
y estereotipados que no podrían estar siendo relatados por el paciente.

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