Registro de Evaluación de Riesgos para la Salud de la Mujer Gestante

Área: Seguridad y Salud Ocupacional

LOGO DE LA Código:
EMPRESA Versión:
Fecha:

IDENTIFICACIÓN DE LA TRABAJADORA

Apellidos y Nombres :
Edad : Sucursal :
DNI : Razon Social :
Fecha de Ingreso : Cliente :
Puesto Laboral : Semana de Gestación :

CONDICIONES GENERALES

Turno Fijo : M T N Trabajo en Altura : No Si SSHH Adecuado : No Si

Rotación de Turno : Si No Trabajo en Aislamiento : No Si Zona de Descanso : No Si

Horas/Día : Requiere Equilibrio : No Si

Horas/Semana : Espacio Confinado : No Si

DESCRIPCIÓN DEL PUESTO

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AGENTES / RIESGOS

1. AGENTES FÍSICOS
Vibración : No Si Describir:

Radiaciones Ionizantes : No Si Describir:

Radiaciones No Ionozantes : No Si Describir:

Ruido : No Si Describir:

Temperatura : No Si Describir:
2. AGENTES QUÍMICOS
Citostáticos : No Si Describir:

Gases Anestésicos : No Si Describir:

Oxido de Etileno : No Si Describir:

Formaldehido : No Si Describir:

Otras Sustancias : No Si ¿Cuáles?:

3. AGENTES BIOLÓGICOS
No Si Describir:

4. RIESGOS ERGONÓMICOS
Manejo Manual de Cargas : No Si Describir:

Posturas Forzadas : No Si Describir:

Bipedestación/Sedestación : No Si ¿Es Prolongado? No Si ¿Cuántas Horas al Día?

MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS

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Responsable de la Evaluacion :
Fecha de la Evaluación : / / 20

Firma y Sello del Responsable

de la Evaluación
Firma y Sello del Responsable
de la Evaluación