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Empresa : XXXXXXXXXXXXXXX - RUC: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

NIVEL DE RIESGO PARA COVID-19 (SI/NO)


MODALIDAD DE TRABAJO
APELLIDO FACTOR DE RIESGO
APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO (Presencial/ Teletrabajo/ Trabajo PUESTO DE TRABAJO
PATERNO (Comorbilidad) MUY ALTO ALTO MEDIANO BAJO REINICIO DE ACTIVIDADES FECHA DE REINICIO
Remoto)
(Regreso/Reincorporació) DE ACTIVIDADES

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