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ANEXO CONOCIMIENTO DE SOCIOS O ACCIONISTAS

Fecha diligenciamiento
Y OTROS RELACIONADOS DE PERSONA JURÍDICA
D D M M A A A A Por favor diligencie sin tachones ni enmendaduras

Esta información se solicita para dar cumplimiento a las normas sobre conocimiento del cliente, establecidas por la Superintendencia Financiera de Colombia.
Instructivo de diligenciamiento
¿Cuenta la empresa con socios o accionistas con porcentaje
de participación directa o indirecta, individual o conjuntamente, Bloque que deberá
Bloque que deberá diligenciar
mayor al 5%? diligenciar
- Información de socios o accionistas con porcentaje de
Bloque A participación mayor al 5%.
- Administradores de la empresa
SI
- Administradores, controlante y persona de mayor rango,
Bloque B, C y D
respectivamente
Bloque A - Administradores de la empresa
NO
Bloque C y D - Controlante y persona de mayor rango, respectivamente

Información general de la entidad

Tipo de documento NIT Fideicomiso ID. Extranjero N° de documento

Nombre o razón social

a. Información de socios o accionistas que participan individualmente y/o administradores

Seleccione el tipo de relacionado de la entidad correspondiente a la información que va a diligenciar. En caso de tener accionistas, que participan
individualmente, diligencie toda la información, incluyendo "participación (%)" y "tipo de accionista”.
Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
1 N° de documento Participación (%) Tipo accionista
Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre

2 Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

VIII/2021 8003363–V6
 Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

N° de documento Participación (%) Tipo accionista

Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

2

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
3
N° de documento Participación (%) Tipo accionista
Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
4
N° de documento Participación (%) Tipo accionista
Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

 Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
5
N° de documento Participación (%) Tipo accionista
Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
6
N° de documento Participación (%) Tipo accionista
Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social
7

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

N° de documento Participación (%) Tipo accionista

Directo Indirecto
 Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

7

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
8
N° de documento Participación (%) Tipo accionista
Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

b. Información de socios o accionistas que participan conjuntamente

Diligencie la información de accionistas que participan conjuntamente, esto se refiere a cuando dos (2) o más personas (naturales o jurídicas)
comparten la titularidad de un mismo grupo de acciones de la entidad.
Solo diligenciar el campo Participación(%) para el primer accionista registrado.
Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

1 N° de documento Participación (%) Tipo accionista

Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Primer Segundo
nombre nombre
2
Primer Segundo
apellido apellido
 Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
2
N° de documento Tipo accionista Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
3

N° de documento Tipo accionista Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

c. Información sobre controlantes

Es la persona (natural o jurídica) que ejerce control sobre la entidad, con o sin participación accionaria.
Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
1
N° de documento

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

d. Información sobre la Persona de mayor rango
Diligenciar la información de la persona natural, que puede o no ser parte de la estructura organizacional de la persona jurídica y tiene poder
decisión sobre la misma.
Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Género Femenino Masculino Tipo de documento C.C. Pasaporte C.E. Carné diplomático T.I.
1
N° de documento Cargo

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Certifico que la información suministrada es veraz y completa y declaro que no existen socios/accionistas, controlantes o cualquier otro
relacionado a la entidad, diferentes a los registrados en este formulario.
* Solo diligenciar si actúa en calidad de: Apoderado Representante legal

Nombre

Firma del Solicitante No. Identificación

Para uso exclusivo de las entidades del grupo empresarial

Código vendedor

Observaciones