Anexo conocimiento de socios o accionistas Espacio para Label

Fecha diligenciamiento y otros relacionados de Persona Jurídica

DÍA MES AÑO Por favor diligencie sin tachones ni enmendaduras

Esta información se solicita para dar cumplimiento a las normas sobre conocimiento del cliente, establecidas por la Superintendencia
Financiera de Colombia.
Instrucciones para diligenciamiento
¿La empresa se encuentra inscrita en el Registro Nacional de Bloque que deberá
Valores y Emisores o está listado en alguna bolsa de Valores? diligenciar Información a diligenciar

SI Bloque A y D Miembros de junta, otros administradores y persona de mayor rango

NO Aplicar las instrucciones descritas a continuación

¿Cuenta la empresa con fideicomitentes, inversionistas o Bloque que deberá
socios/accionistas con participación directa o indirecta, Información a diligenciar
individual o conjuntamente, igual o mayor al 5%? diligenciar

Bloque A Socios/accionistas con participación individual o

Fideicomitentes o Inversionistas y otros administradores.
SI
Bloque B, C y D Socios/accionistas con participación conjunta, otros
administradores, controlante y persona de mayor rango
Bloque A Otros administradores y miembros de junta
NO
Bloque C y D Controlante y Persona de mayor rango
Tenga en cuenta que la pregunta sobre PEP se refiere a Persona Expuesta Políticamente y esta se deberá informar en todos los tipos de relacionados.
Información general de la entidad
Tipo de N° de documento
documento NIT Fideicomiso ID. Extranjero
Nombre o razón social

a. Información de socios o accionistas que participan individualmente y/o administradores

Seleccione el tipo de relacionado de la entidad de acuerdo con las instrucciones anteriores. En caso de tener accionistas, que participan individualmente,
diligencie toda la información, incluyendo "participación (%)" y "tipo de accionista”.
Para Fideicomiso o Patrimonio Autónomo marque la opción fideicomitente y para Fondos de inversión o de capital privado marque inversionista. En cualquier
caso ingrese la información solicitada.

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Fideicomitente
Otros administradores Inversionista
Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

1 Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
N° de documento Participación (%) ¿Es PEP? Tipo accionista
Si No Directo Indirecto
Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Fideicomitente Otros administradores
Primer Segundo
nombre nombre
2 Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

III/2022 8003363–V8
 Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

N° de documento Participación (%) ¿Es PEP? Tipo accionista

Si No Directo Indirecto

2 Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Fideicomitente Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido

Razón social

Género Femenino Tipo de documento

3 Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

N° de documento Participación (%) ¿Es PEP? Tipo accionista

Si No Directo Indirecto
Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Fideicomitente Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido

Razón social

Género Femenino Tipo de documento

4 Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

N° de documento Participación (%) ¿Es PEP? Tipo accionista

Si No Directo Indirecto
Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

 Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Fideicomitente Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido

Razón social

Género Femenino Tipo de documento

5 Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

N° de documento Participación (%) ¿Es PEP? Tipo accionista

Si No Directo Indirecto
Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Fideicomitente Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido

Razón social

Género Femenino Tipo de documento

6 Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

N° de documento Participación (%) ¿Es PEP? Tipo accionista

Si No Directo Indirecto
Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Fideicomitente Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido

Razón social
7

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

N° de documento Participación (%) ¿Es PEP? Tipo accionista

Si No Directo Indirecto
 Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

7

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Tipo de relacionado Socio o accionista con participación individual Miembro de junta Fideicomitente Otros administradores

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido

Razón social

Género Femenino Tipo de documento

8 Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

N° de documento Participación (%) ¿Es PEP? Tipo accionista

Si No Directo Indirecto
Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

b. Información de socios o accionistas que participan conjuntamente

Diligencie la información de accionistas que participan conjuntamente, esto se refiere a cuando dos (2) o más personas (naturales o
jurídicas) comparten la titularidad de un mismo grupo de acciones de la entidad.
Solo diligenciar el campo Participación(%) para el primer accionista registrado.
Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso

1 N° de documento Participación (%) ¿Es PEP? Tipo accionista

Si No Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Primer Segundo
nombre nombre
2
Primer Segundo
apellido apellido
 Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
N° de documento ¿Es PEP? Tipo accionista
Si No Directo Indirecto
2
Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
3
N° de documento ¿Es PEP? Tipo accionista
Si No Directo Indirecto

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

c. Información sobre controlantes

Es la persona (natural o jurídica) que ejerce control sobre la entidad, con o sin participación accionaria.
Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Razón social

Género Femenino Tipo de documento

Masculino C.C. Pasaporte NIT C.E. Carné diplomático T.I. Id. Extranjero PJ Fideicomiso
1
N° de documento ¿Es PEP? Si No

Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

d. Información sobre la Persona de mayor rango
Diligenciar la información de la persona natural, que puede o no ser parte de la estructura organizacional de la persona jurídica y tiene
poder decisión sobre la misma.
Primer Segundo
nombre nombre
Primer Segundo
apellido apellido
Género Femenino Masculino Tipo de documento C.C. Pasaporte C.E. Carné diplomático T.I.
N° de documento ¿Es PEP? Cargo
Si No
1
Dirección residencia/Sede principal

Ciudad/Municipio Departamento País

País de residencia fiscal N° de identificación tributario

Certifico que la información suministrada es veraz y completa y declaro que no existen socios/accionistas, controlantes o cualquier otro
relacionado a la entidad, diferentes a los registrados en este formulario.
* Solo diligenciar si actúa en calidad de: Apoderado Representante legal

Nombre

Firma del Solicitante No. Identificación

Para uso exclusivo de las entidades del grupo empresarial

Código vendedor

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