DETERMINACION DE PELIGROS FORMULARIOS/REGISTROS : FORMATO PARA INTERVENCIÓN Y RIESGOS EN VERSION 15

FAENAS (IRF) 29/09/2015

INTERVENCIÓN Y RIESGOS DE FAENAS (IRF)

Hoja N°1
Antecedentes de la Faena e Intervención: Antecedentes de EESS: Participantes en IRF:
Gerencia Nombre EESS: Nombre Cargo
Área Patrimonial Supervisor:
Faena: Jefe de Faena:
Fecha Inicio: Clave Jefe de Faena:
N° Trabajadores Asesor Prev. Riesgos:
N° Vehículos Faena Fono Denuncia : 09-94425100
Central de Patrimonio : 043-2636303
Central de Incendios : 043-2636301 / 800441000. Latitud :
Teléfono EESS :_______________________ CORDENADAS CASO RESCATE
Fundo (s) o Instalación (es):
(Datum 84)
Teléfono Jefe de Faena :09-____________________ Longitud:

IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO Y EVALUACION DE RIESGOS OBSERVACIONES:

Temas relevantes: Seguridad, Medio Ambiente, Prevención Incendios,
Faenas Especiales y Aviso a Vecinos. PLAN DE CONTROL, Y EVALUACIÓN DE RIESGO REMANENTE Y SEGUIMIENTO
CONTROL
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN (Fecha y firma del Control
Localización EXPUESTOS TIPO DE CONTROLES FIRSSO RESIDUAL de implementación)
Descripción del Peligro FIRSSO RESPONSABLES DE FECHA
del Peligro (Persona(s) o Equipo INICIAL NI : No implementado
Fecha (Acción o Condición (IF+IS-IC) IMPLEMENTACION (Implementación)
(Fundo/ (s) en contacto con el I: Implementado
Insegura) (Nombres)
Lugar) Peligro) IF + IS
IF IS IC FIRSSO Estado Fecha Firma Sup.

ELAB.: K.SWENNOSEN REV.: F.PACHECO APROB.: R.PALAZUELOS.

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Hoja N° 2
IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO Y EVALUACION DE RIESGOS OBSERVACIONES:
Temas relevantes: Seguridad, Medio Ambiente, Prevención Incendios,
Faenas Especiales y Aviso a Vecinos. PLAN DE CONTROL, Y EVALUACIÓN DE RIESGO REMANENTE Y SEGUIMIENTO
CONTROL
EVALUACIÓN EVALUACIÓN (Fecha y firma del Control
Localización EXPUESTOS RESPONSABLES DE
Descripción del Peligro FIRSSO TIPO DE CONTROLES FIRSSO RESIDUAL FECHA de implementación)
del Peligro (Persona(s) o Equipo INICIAL NI : No implementado
Fecha (Acción o Condición
(Fundo/ (s) en contacto con el (IF+IS-IC) IMPLEMENTACION (Implementación)
Insegura) I: Implementado
Lugar) Peligro) IF + IS (Nombres)
IF IS IC FIRSSO Estado Fecha Firma Sup.

ELAB.: K.SWENNOSEN REV.: F.PACHECO APROB.: R.PALAZUELOS.

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FAENAS (IRF) 29/09/2015

Hoja N° 3
IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO Y EVALUACION DE RIESGOS OBSERVACIONES:
Temas relevantes: Seguridad, Medio Ambiente, Prevención Incendios,
Faenas Especiales y Aviso a Vecinos. PLAN DE CONTROL, Y EVALUACIÓN DE RIESGO REMANENTE Y SEGUIMIENTO
CONTROL
EVALUACIÓN EVALUACIÓN FIRSSO (Fecha y firma del Control
Localización EXPUESTOS FIRSSO TIPO DE CONTROLES RESIDUAL de implementación)
Descripción del Peligro RESPONSABLES DE FECHA
del Peligro (Persona(s) o Equipo INICIAL NI : No implementado
Fecha (Acción o Condición
(Fundo/ (s) en contacto con el
(IF+IS-IC) IMPLEMENTACION (Implementación)
Insegura) (Nombres) I: Implementado
Lugar) Peligro) IF + IS
IF IS IC FIRSSO Estado Fecha Firma Sup.

V°B° INTERVENCIÓN V°B° RECEPCIÓN

Firma y Fecha Firma y Fecha Firma y Fecha Firma y Fecha

ASESOR PREV. EESS SUPERVISIÓN EESS ASESOR PREV. EESS SUPERVISIÓN EESS

NOTA: Independiente de la fecha y responsables asignados en el presente documento; será responsabilidad de la Empresa de Servicios tomar todas las medidas
necesarias para mantener bajo control las condiciones de riesgo detectadas durante el período que dure el proceso de implementación, al igual que la capacitación a los
trabajadores acerca de los peligros identificados.

ELAB.: K.SWENNOSEN REV.: F.PACHECO APROB.: R.PALAZUELOS.