FORMULARIO

SOLICITUD DE EVALUACIÓN MÉDICO OCUPACIONAL

USO INTERNO

* IMPORTANTE: Para un mejor llenado de la Solicitud, revisar la información de la pestaña INFORMACIÓN PARA EL LLENADO.

A: NATCLAR
EMPRESA: Eulen del Perú de Servicios Generales S.A.
RUC Nro. 20504074464
N° Teléfono /celular: 949366892
Solicitamos se sirvan desarrollar el proceso de evaluación médica ocupacional a los siguientes señores:

CÓDIGO EMPRESA TITULAR Y

CENTRO DE COSTO OCUPACION ZONA DE AREA DE SEDE DE HORARIO
DEL NOMBRES Y FECHA SEDE A DONDE SE TIPO DE EXAMEN
Nro DATOS SOLICITANTE DNI EMPRESA RUC CENTRO (INCLUIR LOS 9 FECHA DE SOLICITUD TIPO DE EVALUACIÓN TIPO DE PRUEBA ACTUAL TRABAJO TRABAJO ATENCIÓN DE
TRABAJ APELLIDOS NACIMIENTO DIRIGE *(6)
DIGITOS) *(3) *(4) *(5) *(8) ATENCIÓN
ADOR(A) *(2)

09:00 a 11:00
1 JAIME BAZAN CUEVA 88009515 VICTOR RAFAEL SAUÑE QUISPE 9/9/1986 44013229
Eulen del Perú de Servicios Generales
2.0504E+10
S.A. MANTENIEMIENTO - BUENAVENTURA - BEGONIAS 0002160002 01/10/2021 INGRESO PRUEBA MOLECULAR BEGONIAS SUPERVISOR SUPERFICIE ADMINISTRACIÓN INGRESO LA VICTORIA
am

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FACTURAR A NOMBRE DE: En caso que sea para otra empresa, indicar de forma detallada RUC Y RAZON SOCIAL y enviarnos la autorizacion de dicha empresa.
IMPORTANTE: MAYORES DE 45 AÑOS; PASARAN ADICIONAL ELECTROCARDIOGRAMA.

* SI TIENE DUDAS ACERCA DEL LLENADO DEL FORMULARIO COMUNICARSE CON EL ASESOR DE ATENCION AL CLIENTE A LOS SIGUIENTES NÚMEROS CENTRAL : 213 - 4141 ANEXOS: 345 - 259 - 231 - 250 N° RPC:
997535485. (APELLIDOS Y NOMBRES)
 INFORMACIÓN PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO
Llenar cuidadosamente todos los datos solicitados en el formulario, ya que cualquier error u omisión de los mismos pueden alterar el curso regular de generación de la cita y/o el proceso de evaluación médico ocupacional.
Es importante conocer las siguientes definiciones con la finalidad de consignar el tipo de evaluacion según las necesidades y las funciones a realizar en la unidad minera y no minera:

1.- DATOS DE FILIACIÓN: Registrar de forma completa APELLIDO PATERNO/APELLIDO MATERNO/ NOMBRES / DNI / FECHA DE NACIMIENTO de cada trabajador.
En caso de trabajadores extranjeros colocar el número de PASAPORTE o CARNET DE EXTRANJERÍA, según aplique.

2.- EMPRESA TITULAR Y SEDE A DONDE SE DIRIGE: Empresa Titular es la minera y/o responsable legal de la administración de la Sede; y la Sede es la unidad administrativa o unidad de producción donde realizará la actividad.

Ejemplos: VOLCAN COMPAÑÍA MINERA - Yauli COMP. MILPO - Cerro Lindo

EMP. QUENUALES - Iscaycruz MINERA CHINALCO - Tuctu

3.- OCUPACIÓN ACTUAL: Registrar de forma específica y completa el puesto de trabajo o cargo a desempeñar en las unidades o sedes de trabajo, NO indicar PROFESIONES.
En caso de exámenes de retiro colocar el puesto de trabajo con el cual se desempeñaba en la Empresa.

Ejemplos: Gerente General Ayudante Perforista Ingeniero Supervisor Conductor Camioneta 4x4 Operador de Semitrailer
Asistente de Contabilidad Perforista Diamantina Supervisor de Medio Ambiente Conductor de Bus Operador Scoop
Oficial Electricista Maestro Perforista Oficial en Construcción Civil Conductor de Volquete Operador de Grua

4.- ZONA DE TRABAJO: Indicar si va dirigirse a superficie o subsuelo.

5.- ÁREA DE TRABAJO: Registrar el ambiente y/o entorno donde realizara las labores dentro de la mina y/o trabajo, ver la siguiente Tabla:

TABLA PARA DEFINIR ZONA Y ÁREA DE TRABAJO:

ZONA AREA
MINA Sub suelo Administración Almacén Operaciones (Mina) Mantenimiento Comedor Planta

Superficie Administración Almacén Operaciones Mantenimiento Comedor Planta Laboratorio

(Tajo abierto)
NO MINA Marítimo Administración Almacén Operaciones Mantenimiento Comedor Planta Tripulación Astillaría
Aéreo Administración Almacén Operaciones Mantenimiento Comedor Planta Aeronáuticos Aeroportuarios

6.- TIPO DE EXÁMEN: Pueden ser evaluaciones médicas ocupacionales de:

a.- Ingreso o Pre-empleo : Evaluación médica PRE OCUPACIONAL para definir la aptitud para el ingreso a un puesto laboral indicado por la empresa.
b.- Periódico o Anual: Evaluación médica OCUPACIONAL de control anual, tiene como fin el seguimiento y gestión de salud ocupacional.
c.- Retiro o Cese: Evaluación médica para el cese de la empresa, cuya finalidad es evaluar la condición en la que se retira.
d.- Temporal: Evaluación médica para realizar trabajos específicos en las unidades; tiene vigencia según el tipo de trabajo que van a realizar, (Pueden realizar trabajos por
tiempos cortos como 15 días en la unidad). El tiempo de vigencia y estructura del exámen es variable, depende de los estándares de la Empresa Titular.
e.- Visita: personal administrativo que acude a la Unidad ya sea para REUNIONES, CAPACITACIONES, REPRESENTANTE DE VENTAS, "lo que puntualmente realizaran en la minera".

7.- EVALUACIONES COMPLEMENTARIAS: Solo en caso de que la unidad a visitar lo requiera según la ocupacion del trabajador.
a.- Altura estructural (1.80mt del suelo hacia arriba)
b.- Manejo (Choferes-Operadores de Equipo)
c.- Manipulador de alimentos
d.- Dosaje de Plomo según cargo y unidad minera a visitar (personal expuesto: soldadores, pintores,etc)
Ejemplos: Soldador --> Dosaje de plomo,
Cocinero --> Manipulador de alimentos,etc
8.- SEDE DE ATENCIÓN: Indicar la sede en donde desea que se le brinde el servicio, considerar las siguientes:
La Victoria --> Calle Juvenal Denegri N° 202-204 Urb. Santa Catalina. (Altura de metro de Canadá- Cdra. 12, al lado del grifo Primax)
LIMA: Comas --> Av. El Maestro Peruano Nº 600 (antes Av. Zinc) - Urb. San Eulogio. (A 300 metros del Ovalo de Naranjal, Ace Home Center), a 1 cuadra de Panam. Norte y Av. Universitaria)
Surco --> Av. Manuel Olguin 906 - 912 Surco Urb. El Derby (A una cuadra del cruce de la Av. El Derby con Av. Manuel Olguin)
AREQUIPA: Calle Santo Domingo 123 - Cercado de Arequipa.
PISCO: Calle La Concordia Mz. P Lote 7 – Pisco Perú.

9.- CORREO ELECTRÓNICO: Registrar de forma específica y completa el correo electrónico del trabajador. Este dato es importantes para que la confirmación de la cita sea enviada
al correo registrado, considerando la fecha, la hora y la sede de atención.

10.- NÚMERO DE CELULAR DEL TRABAJADOR: Registrar de forma específica el número de celular del trabajador ante cualquier eventualidad. No registrar número telefónico.

La definición de OCUPACIÓN, ZONA y ÁREA DE TRABAJO deberán de ser ESPECÍFICOS Y CLAROS debido a que la batería de exámenes y los criterios de aptitud se definen en función
NOTA IMPORTANTE:
a estas tres variables, por ejemplo los riesgos y responsabilidades de un Operador de Equipo son diferentes a los de un Albañil o un Administrador.

MODELO DE LLENADO DE FORMATO

EMPRESA TITULAR Y TRABAJOS EN

APELLIDO APELLIDO FECHA DE UNIDAD A DONDE SE OCUPACION ZONA DE AREA DE TIPO DE EVALUACIONES ALTURA SEDE DE CORREO ELECTRÓNICO DEL N° CELULAR DEL
Nro NOMBRES DNI ACTUAL TRABAJO TRABAJO EXAMEN COMPLEMENTARIAS ATENCIÓN TRABAJADOR
PATERNO MATERNO NACIMIENTO DIRIGE 1.80mts. TRABAJADOR *(9)
*(2) *(3) *(4) *(5) *(6) (*7) SI / NO *(8) *(10)

1 Aaaaa BBBBBB CCCCC 42435867 11/29/1985 Milpo - Porvenir Ayudante de Sub suelo Mina Ingreso No NO Surco Trabajador@hotmail.com 9658597895
perforista

Ayudante de
2 aaaaaaa BBBBBB CCCCC 2435678 3/7/1973 Celima - Planta 2 Superficie Planta Retiro No NO La Victoria Trabajador@abcd.com 9568632147
Colage

3 AaAaAa BbBbBb AaBbA 12359 12/5/1980 Minera Chinalo - Tuctu Electricista Superficie Mantenimiento Ingreso Altura Estructural SI Comas Trabajador@gmail.com 999777662