CODIGO: 5451201

VERSIÓN:0 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE

SOLUCIONES CONSTRUCTIVAS R SAS
TRABAJO
FECHA DE
VIGENCIA: 13/05/2021

FECHA: 13 5 2021

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de la Empresa SIBRYCONS CONSTRUCCIONES SAS
NIT X CC CE No. 900696336 Teléfono (s) 3164343980 FAX

Actividad Económica TRABAJOS DE PREPARACION DE TERRENOS PARA OBRAS CIVILES

Dirección
Correo electrónico MATENIMIENTO-OBRA@hotmail.com
Ciudad / Municipio SOACHA Departamento Cundinamarca
INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO A INVESTIGAR
ETAPA 1 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

EL DIA 13 /05/2021, SIENDO LA 3:10 PM EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA LISTO PARA DESCOLGAR LA FACHADA SUBIÓ AL TEJADO PARA
DESCOLGASE, EN UNA ALTURA APROXIMADAMENTE DE 3 METROS EN EL MOMENTO DE PASAR UNA TEJA ESTA SE ROMPIÓ CAYENDO
GOLPEÁNDOSE LA CABEZA, LA PERNA DERECHA TIENE CONTUSIÓN RODILLA DERECHA EL LABIO INFERIOR TIENE UNA CONTUSIÓN
MODERADA, EN EL OJO IZQUIERDO TUVO UNA CONTUSIÓN Y TIENE CHICHONES PEQUEÑOS EN LA CABEZA Y PRESENTA MUCHO DOLOR EN LA
PIERNA CARGO: LAVADOR DE FACHADAS

¿QUIEN ES EL ACCIDENTADO?
NOMBRE: DANNY JOSE RAMIREZ GUERRERO CC: 4404311

PUESTO DE TRABAJO (PT) OFICIAL ¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? SI X NO

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO 5 AÑOS 3 MESES ¿RECIBIÓ INDUCCIÓN SOBRE EL PT? SI x NO

FECHA DEL ACCIDENTE 13 / 5 / 2021 HORA DEL ACCIDENTE 13/05/2021 03:10:00 P DIA DE LA SEMANA JUEVEZ

¿TIENE EPP? SI X NO ¿LOS ESTABA UTILIZANDO AL MOMENTO DEL AT? SI X NO

NOTA: SI TIENE OBSERVACIONES O MAS PREGUNTAS, FAVOR USAR HOJAS ADICIONALES.

¿COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO?
TAREA REALIZADA SE ENCONTRABA EN EL PRIMER PISO SUBIENDO BALDES DE MORTERO

¿APLICÓ CORRECTAMENTE EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO? SI X NO

¿EL METODO DE TRABAJO ES EL ADECUADO PARA LA LABOR REALIZADA? SI X NO

NOTA: SI TIENE OBSERVACIONES O MAS PREGUNTAS, FAVOR USAR HOJAS ADICIONALES.
¿CON QUE SE ACCIDENTÓ?
MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO
MAQ/EQUIPO HERRAMIENTAS MATERIALES OTRO DESCRIPCIÓN
AGENTE DEL AT TRANSPORTE INCLUYE SUPERFICIE
X

MECANISMO O FORMA DEL GOLPE O CONTUSION CON HERRIDA EN PARTE DEL CUERPO
CAÍDA DE ALTURAS TIPO DE LESION CARA Y PIERNA DERRECHA
ACCIDENTE EL LABIO SUPERIOR AFECTADA
NOTA: SI TIENE OBSERVACIONES O MAS PREGUNTAS, FAVOR USAR HOJAS ADICIONALES.
¿DÓNDE SUCEDIÓ EL AT?
LUGAR DEL AT TORRE 04 ¿EL LUGAR SE ENCONTRABA ORDENADO? SI X NO

¿HABIA PRESENTE CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS QUE FACILITARON EL AT? SI X NO

DESCRIBA

NOTA: SI TIENE OBSERVACIONES O MAS PREGUNTAS, FAVOR USAR HOJAS ADICIONALES.

 CODIGO: 5451201

VERSIÓN:1 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y

SOLUCIONES CONSTRUCTIVAS R SAS
ACCIDENTES DE TRABAJO
FECHA DE
VIGENCIA: 01/05/2017
INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO A INVESTIGAR
ETAPA 2 CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Falta de planificacion del

proteccion y barreras inadecuadas Exceso de confianza manejo inadecuado de los equipos
trabajo

evaluaciom deficiente de las necesidades de

Falta de equipos ecc
posicion inadecuada para la
tarea
congestion o accion restringida Exceso de confianza
los riesgos
desorden. Manejo deficiente tension falta de instrucciones y comunicación

ENLACE DE SITUACIONES

FAVOR ENLAZAR LAS SITUACIONES DEL AT SEGÚN SEAN ENLACES DE CADENA, CONJUNCIÓN Y/O DISYUNCIÓN

TRABAJADOR EQUIPO CONTRA

CAIDAS MATERIALES

falta de pericia, tension,

concentracion
manejo inadecuado de manejo deficiente ,
los equipos desorden
exceso de
confianza Golpe EN LA
CARA Y
PIERNA
señalizacion y
advertencias
desarrollo de la adecuadas
actividad en falta de
identificacion mal
espacio limitado acondicionamien
de los riesgos, y to de las tejas ya
falta de que no hay una
planificacion clara oya para
del trabajo AMBIENTE DE salir
MEDIO TRABAJO

METODO
 CODIGO: 5451201

FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE

SOLUCIONES CONSTRUCTIVAS R SAS VERSIÓN:0 TRABAJO
FECHA DE VIGENCIA:
01/05/2017
INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO A INVESTIGAR
ETAPA 3 PLAN DE ACCIÓN
ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN

PLAN DE ACCION - FORMATO DE SOLICITUD Y SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

FECHA FECHA INDICADOR DE %
MEDIDAS CORRECTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE RECURSOS OBSERVACIONES
EJECUCIÓN SEGUIMIENTO DE CUMPLIMIENTO

adecuacion de una linea de vida

en todo el techo para su
correcto funcionamiento y
suficiente es pacio para la
ejecucion de la tarea.
sensibilizacion a todo el personal
inspector de seguridad humano,financiero
incluyendo al afectado en 5/20/2021 30/02/2021
y contratista y tecnico
cuanto a trabajo en alturas

señalizacion y demarcacion de
señalizacion de las zonas y ares inspector de seguridad Financieros,
las zonas en donde se ejecuten 5/21/2021 30/02/2021
de trabajo y contratista humanos y técnicos
tareas de alto riesgo.

realiza capacitacio cuando llege divulgacion y socializacion de inspector de seguridad

humano 5/20/2021 30/02/2021
el personal fectado lesiones aprendidas y contratista

COMITÉ INVESTIGADOR CARGO FIRMA

RESPONSABLE SST

ARAMITA RODRIGUEZ JEFE

 CODIGO: 5451201
SOLUCIONES CONSTRUCTIVAS
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
R SAS VERSIÓN:0
TRABAJO
FECHA DE VIGENCIA:
01/05/2017
ETAPA 4 REGISTRO FOTOGRAFICO