Versión: 03

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Y AUTOCONTROL Fecha Actualización:
GESTIÓN DE FORMACIÓN PROFESIONAL INTEGRAL 2/02/2021
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL ASPIRANTE FORMACIÓN EN TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Documento de apoyo:
C.I.D.M Rg Santander

1. NIVEL DE FORMACIÓN
NOMBRE DEL CURSO AL
QUE ASPIRA REENTRENAMIENTO TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

2. DATOS BASICOS

NOMBRES Y APELLIDOS SANDRA VANESSA PRADA RANGEL TELEFONO CELULAR 3163271607

TIPO IDENTIFICACIÓN: TI ✘ CC CE NIS OTRO
NÚMERO DE IDENTIDAD: 1098716269 FECHA DE EXPEDICIÓN 1/19/2010
DEPARTAMENTO DE
PAIS DE EXPEDICIÓN COLOMBIA EXPEDICIÓN SANTANDER MUNICIPIO DE EXPEDICIÓN BUCARAMANGA
CONFIRME EL CORREO
CORREO ELECTRÓNICO vane_prada12@hotmail.com ELECTRÓNICO vane_prada12@hotmail.com

GRUPO SANGUINEO, RH O- NOMBRE DE LA EPS NUEVA EPS

ALERGIA A ALGÚN TOMA ALGÚN PADECE DE ALGUNA
MEDICAMENTO Y/O N/A MEDICAMENTO FLUCONAZOL ENFERMEDAD ACTUAL, N/A
SUSTANCIA, CUAL? ACTUALMENTE? CUAL?

TIENE ALGUNA LESIÓN N/A PERSONA DE

RECIENTE, CUAL?
CONTACTO EN CASO DE LUIS ALEXANDER OLARTE CAMACHO TELEFONO 3163400860
EMERGENCIA

3. NIVEL DE LECTOESCRITURA Y EDUCACIÓN

SABE LEER? ✘ SI NO NIVEL DE ESCRITURA NULO MEDIO ✘ ALTO

NIVEL DE EDUCACIÓN PRIMARIA SECUNDARIA TECNICA TECNOLOGICA ✘ PROFESIONAL NINGUNA
CUENTA CON DISPOSITIVO MULTIMEDIA CON ✘ SI NO CUENTA CON BUENA ✘ SI NO
MICRÓFONO Y CÁMARA PARA LA FORMACIÓN CONEXIÓN A INTERNET

4. DATOS LABORALES

TIPO DE VINCULACIÓN TRABAJADOR ✘ SI NO INDEPENDIENTE SI ✘ NO DESEMPLEADO SI ✘ NO

LABORAL DIRECTO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE DE LA EMPRESA
(Si es trabajador directo)
CONSORCIO REPARACIONES AMB 045 (Si es trabajador N/A
independiente)
CARGO O LABOR QUE TELEFONO DE LA
HSEQ 3187442738
DESARROLLA EMPRESA

SECTOR ECONÓMICO HIDROCARBURO ✘ CONSTRUCCION TELECOMUNICACIONES MANUFACTURA ELECTRICO OTRO

COMPROMISOS DEL APRENDIZ COMPROMISO EMPRESA COMPROMISOS DEL CIDM - SENA

SOLICITANTE
Con mi firma manifiesto mi compromiso frente al El Centro Industrial del Diseño y la Manufactura CIDM - SENA se
cumplimiento de los siguientes lineamientos: Entregar dentro de la compromete con sus aprendices a:
documentación requerida,
1. Cumplir con el Protocolo de Bioseguridad del CIDM. El Protocolo de 1. Implementar y divulgar el Protocolo de Bioseguridad en la
2. Asistir al 100% de las sesiones virtuales de la formación Bioseguridad de la empresa formación.
teórica. donde se especifique las
3. Contar con dispositivo multimedia (computador, tablet o medidas adoptadas para 2. Divulgar y hacer cumplir el Código de Buen Comportamiento.
celular) con micrófono y cámara web en correcto este tipo de capacitaciones
funcionamiento para la evidencia de la formación teórica. donde participan sus 3. Monitorear su condición de salud durante la formación.
4. Contar con el servicio optimo de internet para garantizar la colaboradores y que están
conectividad en la formación teórica. clasificadas como "en 4. Brindar formación profesional integral gratuita acorde con la misión
5. Contar con el elemento adecuado de protección respiratoria representación del y el programa establecido.
para el ingreso al centro CIDM y garantizar su adecuado uso y empleador"
manipulación. 5. Garantizar el cumplimiento de todos los derechos de los aprendices
6. Reportar al CIDM SI en los 10 días siguientes a la formación contenidos en el Reglamento del Aprendiz
fue diagnósticado como caso positivo para COVID-19 para
establecer el nexoepidemiológico.
7. Contar con la ropa y EPP adecuado para el entrenamiento
práctico (camisa manga larga, botas de seguridad, casco con
barbuquejo, tapabocas, guantes flexibles, gafas de seguridad)
NOTA: Si su lugar de origen es su centro de trabajo, debe
garantizar el cambio de ropa limpia para la práctica

FIRMA ASPIRANTE

El Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA, establecimiento Público del Orden Nacional, con domicilio principal en la ciudad de Bogotá, se permite informar que en cumplimiento de la Ley Estatutaria
1581 del 2012, por la cual se estable el "Régimen General de Protección de Datos" y el Decreto Reglamentario 1377 del 2013, demanda respetuosamente su autorización para que de manera libre,
previa, clara, expresa, voluntaria y debidamente informada permita a la Entidad recolectar, recaudar, almacenar, usar, procesar, compilar, intercambiar con otras Entidades Públicas, dar tratamiento,
actualizar y disponer de los datos que serán suministrados y que se incorporen en nuestras bases de datos. Esta información es y será utilizada en el desarrollo de las funciones propias de la entidad.
El Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA, establecimiento Público del Orden Nacional, con domicilio principal en la ciudad de Bogotá, se permite informar que en cumplimiento de la Ley Estatutaria
1581 del 2012, por la cual se estable el "Régimen General de Protección de Datos" y el Decreto Reglamentario 1377 del 2013, demanda respetuosamente su autorización para que de manera libre,
previa, clara, expresa, voluntaria y debidamente informada permita a la Entidad recolectar, recaudar, almacenar, usar, procesar, compilar, intercambiar con otras Entidades Públicas, dar tratamiento,
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