Manejo de Calcio y Fósforo

CALCIO
El calcio tiene funciones importantes en el organismo. La calcemia normal va de 8.6- 10.3. A nivel sérico lo
encontramos de tres maneras:

 Unido a proteínas: 40% . Mayormente unido a albúmina.

 Unido a complejos: especialmente a citrato y a fosfato.
 Forma iónica: 47%. Forma libre, biológicamente activa.

Existen algunos factores que pueden alterar los niveles de calcio a nivel sérico, el factor que más afecta la calcemia
corresponde a los niveles de albúmina: por cada gramo que la albúmina se encuentre por debajo de cuatro hay que
hacer una corrección del calcio de 0.8. Además de la albúmina, las globulinas también influyen en la concentración
de calcio, y un factor que afecta la calcemia de manera importante es el pH, éste afecta la afinidad del calcio por las
proteínas.

 Alcalemia: la cantidad de calcio que se une a la albúmina va a ser mucho mayor, lo que clínicamente se
traduce en que disminuye el porcentaje de calcio libre. Ejemplo: los pacientes que llegan con hiperventilación
clínicamente van a manifestar hipocalcemia, pueden presentar tetania, espasmos.

En cuanto a la absorción, del 20-25% de calcio se absorbe a nivel intestinal, en el caso de la absorción intestinal es
importante el papel de la vitamina D. A nivel del duodeno y del yeyuno la absorción va a ser activa; mientras que en
las partes más distales del sistema digestivo se absorbe pasivamente.
LEC

200mg
1 gramo de 200mg se absorben
calcio en TGI

Oseo: 1kg

A nivel renal se excretan aproximadamente 200mg (cantidad que se encuentra en equilibrio con la concentración
del LEC), 800mg es lo que se excreta por heces.

CONTROL HORMONAL

Dentro de las hormonas que tienen que ver con el equilibrio del calcio se encuentran la vitamina D, la calcitonina, y la
más importante constituye la PTH.

La PTH se sintetiza a nivel de las glándulas paratiroides, a nivel de las células principales, que la secretan como pre-
prohormona, se le van quitando péptidos y finalmente queda como una hormona de alrededor de 84 péptidos. El
estímulo principal para la secreción de PTH es estados de hipocalcemia, la vitamina D es otro estímulo para la
liberación de la PTH.
Principalmente esta hormona actúa en tres niveles:

-Hueso: aumenta la movilización de calcio.

-Riñón: aumenta la síntesis de vitamina D activa.

-Riñón: aumenta la reabsorción de calcio a nivel distal.

Esta hormona, además aumenta el número de osteoblastos, aumenta la reabsorción del calcio a nivel renal pero
disminuye la reabsorción del fósforo.

Existen péptidos similares a la PTH que se pueden ver en varios tumores y carcinomas.

Por su parte, la vitamina D aumenta la absorción intestinal de calcio, a nivel de hueso aumenta la resorción ósea y a
nivel distal aumenta la reabsorción distal del calcio. La diferencia entre ésta y la PTH es que la vitamina D aumenta la
reabsorción de fósforo.

La calcitonina regula el calcio de manera inversa. Todas sus acciones van a estar encaminadas a disminuir la
concentración de calcio, su principal estímulo es la hipercalcemia. Esta hormona, disminuye la resorción ósea,
disminuye la reabsorción de calcio a nivel renal.

MANEJO RENAL

El principal sitio de absorción de calcio es a nivel proximal, alrededor de un 70 % del calcio filtrado se absorbe a nivel
de TP., el resto se absorbe a nivel de: RAGGAH 20% y alrededor de 5-10% a nivel distal y a nivel de túbulos colectores.

A nivel proximal, la reabsorción va a ser mayormente pasiva, por gradiente de concentración y por gradiente de
voltaje; esto es estimulada por la reabsorción de sodio. A nivel clínico esto es importante ya que si tenemos un
paciente con hipercalcemia, lo indicado es hidratarlo con solución fisiológica y esto es porque así aumentamos la
cantidad de sodio a nivel proximal, esto aumenta la reabsorción de calcio.

A nivel distal la reabsorción de calcio ocurre de manera activa, además de la absorción paracelular, se encuentran
canales de calcio dependientes de ATP y canales que son regulados por PTH y por Vitamina D.

Trastornos del calcio

Síntoma de hipercalcemia:

-ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL

-LETARGIA

-NEFROCALCINOSIS

-NEFROLITIASIS

-ESTREÑIMIENTO

-POLIURIA

-INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

-NÁUSEAS Y VÓMITOS
¿POLIURIA?

POR QUÉ SI MÁS BIEN HAY IR Y ESTO LO ASOCIAMOS CON PACIENTES OLIGÚRICOS….ESTO ES PORQUE LA HIPERCALCEMIA INHIBE LA
SECRECIÓN DE HORMONA ANTI -DIURÉTICA Y ADEMÁS , ALTERACIONES ESTRUCTURALES, TALES COMO NEFROCALCINOSIS HACEN QUE LA
MÉDULA NO PUEDA CONCENTRARSE LO SUFICIENTE POR LO QUE LA ACCIÓN DE LA ADH SE VE LIMITADA Y SE COMPORTA COMO UNA
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA RECORDAR QUE SE NECESITA UNA MÉDULA HIPERTÓNICA PARA QUE LA ADH TENGA EFECTO A
PESAR DE NO HABER PROBLEMAS EN LOS RESCEPTORES NI EN LAS AQUAPORINAS.

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS

1. Siempre, con mayor importancia en casos de hipocalcemia pero igual en hipercalcemia tener en cuenta los valores
séricos de albúmina para hacer la corrección.

2. Valorar como está el fósforo por que nos da una orientación sobre la etiología, si es por ejemplo una hipercalcemia
con hipofosfatemia nos orienta a que probablemente la PTH la que está detrás del cuadro.

3. Cual es la respuesta renal, se puede valorar con una calciuria de 24h, con relación calcio/creatinina (para no hacer
orina de 24h sino una orina al azar), o con una reabsorción tubular de fosforo.

Siempre hay que pedir PTH, no es tan importante, porque no es un examen que se puede interpretar
inmediatamente (a veces se monta una prueba al mes) y pueden haber hiperparatiroidismos causados por tumores
productores de péptidos relacionados a PTH (en este caso PTH saldría normal o baja)
PRUEBAS PARA VALORAR CALCIURIA

En 24h depende un poco de la ingesta de calcio por dieta, pero se supone que si consume alrededor de 1g, en orina
va a excretar como 200mg. Se puede hacer estimación por peso, y la calciuria debe se <4mg/kg. Se puede hacer una
relación con una orina basal, se calcula la concentración de calcio y la de creatinina y debe ser <0.18mg de Ca/mg de
creatinina. El valor del fósforo que va de 2.7-4.7. Y reabsorción tubular de fosforo (RTP) que es 1 – (menos) la
fracción de excreción del fósforo, el valor debe ser de 0.85, entre más bajo se encuentre refleja más el efecto de la
PTH, hipercalcemia con RTP bajo= exceso de acción de hormona paratiroidea (estudiar hiperparatiroidismo,
producción ectópica de PTH o de un péptido relacionado a PTH. Si la RTP esta normal probablemente el fosforo no
va estar tan disminuido más bien va a estar normal o aumentado, hay que estudiar por intoxicación de vitamina D,
por alguna enfermedad ósea que este produciendo aumento de reabsorción del calcio (sin que tenga nada que ver la
PTH), o que tengan ingestas muy altas de calcio.

RTP= 1 - (P urinario x CrP/P plasmático x Cru) normal de 0.79-0.89

Síntoma de hipocalcemia:

-IRRITACIÓN NEUROMUSCULAR (ESPASMO, SIGNO DE CHVOSTEK +, SIGNO DE T ROUSSEAU +)

-ALTERACIONES CARDIACAS (PROLONGACIÓN DEL QT, QUE POR ARRIBA DE 0.52 LLEVA TORSIDE DE POINTES)

Fijarse en la albúmina siempre. Por cada 1 que baje la albumina de su valor mínimo el calcio sube 0.8.

Calcio corregido (mg/dL) = (4.0 - Albumina serica [g/dl]) x 0.8 + Ca total (mg/dL)

Correlacionar con niveles séricos de fósforo y valorar la respuesta renal (todo igual arriba).

Paciente con hipocalcemia e hiperfosfatemia y la RTP no está disminuida, pensar en insuficiencia renal con
hipoparatiroidismo, sospechar de hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo; si la RTP está disminuido lo que
pasa es que hay una elevación de la PTH como respuesta fisiológica para tratar de normalizar ese calcio (déficit de
vitamina D, enfermedad ósea que disminuye la resorción, o baja ingesta de calcio).
Siempre valorar PTH, el problema es que no siempre está a la mano, y acompañarlo de una medición de la acción
fisiológica de la hormona a nivel del riñón.

Paciente 22 años hipercalcemia, asintomático, sin antecedentes patológicos, con antecedente familiares de padre y 2
hermanos con hipercalcemia, Labs: calcio en 11.2 con hipofosfatemia. Que hacer de primera entrada: RTP resultado
está en el mismo día o el día siguiente.

En IRC hay hipocalcemia por déficit de vitamina D y la PTH está elevada con el fosforo sérico aumentado (que
también estimula PTH, pero el estimulo principal es hipocalcemia), la hiperfosfatemia es por disminución en la TFG y
poca respuesta del riñón a la PTH.

Manejo Hipercalcemia:

- Buscar y tratar la causa

- Hidratar, en la medida que se expande el LEC aumenta la excreción de calcio, es decir disminuye la reabsorción por
que es menos el Na que tiene que reabsorberse y por lo tato menos Ca, el sodio se reabsorbe a nivel distal y se
intercambia por calcio aumentado la excreción y también por este mecanismo es que si un paciente tiene una
urolitiasis y el paciente tiene una hipercalciuria se le recomienda que coma poco Na para que excrete menos calcio y
se formen menos litos.

- Diuréticos: furosemida. Aumenta el aporte de Na a nivel distal. (no hidroclorotiazida por que disminuye la
excreción urinaria de calcio)

- Bifosfonatos: los de 1ra generación tienen una estructura análoga al pirofosfato, interfiriendo en la síntesis de ATP e
induciendo apoptosis del osteoclasto. 2da y 3ra G además bloquean el paso de mevalonato a farmesil pirofosfato,
con ello disminuye Ras y Rho y no se da la isoprenilación de proteínas del osteoclasto necesarias para su activación.

- Esteroides (creo, no se escucha muy bien). Por que tienen que ver con metabolismo de vitamina D, en
hipercalcemia inducida por vitamina D como ocurre en la sarcoidosis.

Manejo hipocalcemia:

- Depende de la causa y las manifestaciones.

- Si hay manifestaciones EKG se utiliza gluconato de calcio

por vía parenteral y valorar la parte ácido-base, pacientes
con alcalosis como en pacientes con síndrome conversivo
que llegan con los dedos acalambrados por que disminuye la
fracción de calcio ionizado por que aumenta la afinidad a
proteínas y pueden hacer hipokalemia y se cura con una
bolsa.

Paciente que tiene hipokalemia que va requiriendo mas

aporte y no revierte, pensar que tenga una hipomagnesemia
asociada, porque el magnesio sirve para que la Bomba
Na/K/2Cl tenga un funcionamiento adecuado, si el magnesio
está bajo hay una secreción aumentada de potasio.

El Dr. cambia postales del mundial