UNIVERSIDA MARIANA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: María Victoria Suarez Polo HC: RC 12345432023 Edad: 6 meses EPS: Sanitas
Diagnóstico médico: Insuficiencia renal aguda Cama: 303 Fecha de ingreso: 30/09/2021

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

DATOS DIAGNÓSTICO
NOC INTERVENCIONES ACTIVIDADES EVALUACIÓN
OBJETIVOS ENFERMERÍA
DOMINIO 2: DOMINIO 2: A corto plazo se
Paciente de 6 191002: Colocar al
Nutrición Salud fisiológica realizaron las
meses de edad, paciente para facilitar
CLASE 05: CLASE F : intervenciones por el
ingresa al servicio una ventilación
Hidratación Eliminación personal de enfermería,
de urgencias por adecuada
CODIGO DE LA Proceso de siempre en busca del
deposiciones Código: (1910-2150) JUSTIFICACION: Esto
ETIQUETA DX: secreción, manejo del diagnóstico
liquidas, con moco, Intervención: favorece la relajación
(00195) Riesgo de reabsorción y de riesgo de
sin sangre; alza -Manejo del de la musculatura
desequilibrio excreción de desequilibrio
térmica e hiporexia. equilibrio acido abdominal y permite
electrolítico orina. electrolítico asociado a
Al examen físico básico con ella que el paciente
DEFINICION: CODIGO DE LA insuficiencia renal aguda.
encontramos -Terapia de diálisis tenga un patrón
Susceptible de ETIQUETA DX: Se realizaron
signos de pliegue peritoneal respiratorio adecuado
cambios en los (00195) Riesgo de intervenciones para
positivo, labios
niveles de desequilibrio mantener estable y
secos y llenado DEFINICION: 191004: Monitorizar
electrolitos séricos, electrolítico mejorar tanto el
capilar > 2 Recogida y análisis las tendencias de pH
que pueden Código NOC: equilibrio acido base y la
segundos. de los datos del arterial, PaCO2 y HCO
comprometer la (0504) Función correcta hidratación y
En medios de paciente para regular para determinar el tipo
salud renal reposición de los líquidos
diagnóstico se el equilibrio acido de concreto de
DIAGNOSTICO: DEFINICION: del menor de 6 meses de
encuentra: básico desequilibrio y los
Riesgo de Capacidad de los edad dentro de la
Gases arteriales: mecanismos
desequilibrio riñones para hospitalización.
-pH: 7,107(bajo) fisiológicos
electrolítico F/R regular los Al finalizar las
-pCO2: 16,7 compensadores
desequilibrio de líquidos intervenciones
mm/Hg(bajo) presentes
líquidos R/C corporales, filtrar a mencionadas los
-pO2: 125,5 disfunción renal sangre y eliminar JUSTIFICACION: resultados fueron
mmHg (alto); S/A insuficiencia los productos de Ayuda a controlar y resueltos de manera
-HCO3: renal aguda desecho a través tener conocimiento de satisfactoria en los
5,1mmol(bajo); de le formación de los valores normales o indicadores planteados.
-Creatinina: 3.51 la orina si presentan Se realizó la debida
(alto) OBJETIVO/META alteraciones acido base reevaluación de los
-VDRL sérico: No Paciente de 6 ya sean metabólicas o parámetros con
reactivo, mg%, meses de edad respiratorias y saber resultados favorables.
Ecografía renal: mejorara su riesgo cómo está funcionando
Se encontró de desequilibrio la parte fisiológica o si INDICADORES:
anormalidades electrolítico, está afectada 50408: pH arterial
riñones con evidenciado en Escala A: Desde
pérdida severa de pH arterial, 191005: Mantener la gravemente
la diferenciación bicarbonato evaluación simultanea comprometido hasta no
cortico-medular, en arterial, turgencia de pH arterial y de los comprometido
riñón derecho con de la piel y electrolitos plasmáticos 1 2 3 4 5
presencia de 2 aumento de la para una planificación X
quistes simples. creatinina sérica terapéutica precisa - NOC final
en un lapso de 46 JUSTIFICACION: Con una puntuación de
a 72 horas Ayuda a tener 5 (no comprometido)
DATOS conocimiento sobre los debido a que se
INDICADORES estados de
SUBJETIVOS evidencio que los
homeostasis de resultados de control de
50408: pH
líquidos, los gases arteriales
Paciente de 6 arterial
funcionamiento arrojaron que el valor del
meses de edad, Escala A: Desde
neuromuscular y PH estaba dentro de los
madre de la menor gravemente
equilibrio acido básico valores normales por lo
refiere: “la niña comprometido
del paciente cual hay un equilibrio
desde hace cuatro hasta no
días ha venido comprometido acido base en la
191006: Monitorizar la paciente debido al
presentando su 1 2 3 4 5
gasometría arterial y los tratamiento adecuado
popo liquida y X niveles de electrolitos brindado.
tiene como moco, - NOC inicial: séricos y urinarios,
en ocasiones tiene Sustancialmente según se precise 50410: Bicarbonato
fiebre y no quiere comprometido 2. JUSTIFICACION: Esto arterial
comer” Dado que el pH nos permite conocer y
arteria normal es tener conocimiento del
de 7,35-7,45, estado del paciente la Escala A: Desde
cuando presenta oxigenación y el nivel gravemente
alteración nos de dióxido de carbono comprometido hasta no
indica una como el estado acido comprometido
acidosis o una base en el que se 1 2 3 4 5
alcalosis. encuentra X
- NOC esperado: -NOC final: Con una
No 191013: Monitorizar puntuación de 5 dado
comprometido. los determinantes del que el paciente ya no
Valores normales aporte tisular de presento una
7,35-7,45 oxígeno (ej. PaO2, Sat, disminución del
niveles de bicarbonato ya que se
50410: hemoglobina y gasto le realizo los
Bicarbonato cardiaco) si se dispone tratamientos y cuidados
arterial JUSTIFICACION: Esta correctos
Escala A: Desde se debe evaluar ya que
gravemente a falta de oxígeno se 50425: Turgencia
comprometido presenta la acidosis cutánea
hasta no metabólica intracelular. Escala A: Desde
comprometido Este fenómeno parece gravemente
que representa la comprometido hasta no
1 2 3 4 5 hidrólisis del ATP que comprometido
X no puede ser revertida. 1 2 3 4 5
- NOC inicial: X
Gravemente 191018: Monitorizar la - NOC final: Con una
comprometido 1. perdida de ácido puntuación de 5 (no
Dado que el (vómitos, aspiración comprometido/turgencia
bicarbonato por sonda inmediata) debido a que
arterial normal es nasogástrica, diarrea y la paciente recibió un
de 18—22 mmol, diuresis) tratamiento adecuado
cuando presenta JUSTIFICACION: Es de reposición de
alguna alteración importante verificar el líquidos y de electrólitos.
nos indica un bicarbonato ya que en
aumento de ácido ocasiones hay
del cuerpo ya que incapacidad del riñón
presenta para excretar la carga
acida diaria lo que
afecciones como produce elevación de
acidosis la cloremía
metabólica y a
nivel renal 191019: Monitorizar la
- NOC esperado: perdida de
No comprometido bicarbonato (ej.
5. Niveles Drenaje de una fistula y
normales de diarrea), según se
bicarbonato 18-22 precise
mmol JUSTIFICACION: Hay
que tener el
50425: Turgencia bicarbonato en los
cutánea valores normales y si
Escala A: Desde está por debajo de lo
gravemente normal aumentar, para
comprometido minimizar los efectos
hasta no cardiovasculares de la
comprometido acidosis
1 2 3 4 5
X 191020: Monitorizar el
- NOC inicial: estado neurológico (ej.
Sustancialmente Nivel de conciencia y
comprometido 2. confusión)
Dado a que la JUSTIFICACION: Nos
turgencia de la ayuda a evaluar de
piel normal es de manera continua la
manera inmediata función fisiológica de
o menor a 2 un paciente en tiempo
segundos, cuando real, esta nos sirve para
se presenta tomar decisiones,
alguna alteración manejo y selección de
nos indica un caso intervenciones
de deshidratación terapéuticas
y, por ende, un
aumento en el 191022: Proporcionar
tiempo del una hidratación
adecuada y la
retorno de la reposición de los
turgencia cutánea volúmenes normales
- NOC esperado: de líquidos, si es
No comprometido necesario
5. Turgencia JUSTIFICACION: Con
inmediata el objetivo de
mantener un equilibrio
electrolítico y un nivel
de hidratación
adecuada y un grado
absoluto de
hidratación para la
salud y bienestar

191023: Proporcionar
la reposición de los
niveles normales de
electrólitos ( ej. Potasio
y cloruro), sí es
necesario.
JUSTIFICACION: Con
el objetivo de corregir
los déficits de algunos
electrólitos y llevar al
paciente a un nivel
óptimo la salud del
paciente.

191024: Administrar
las medicaciones
prescritas basándose
en las tendencias del
pH arterial,
PaCo<sub>,
HCO₃ y
electrólitos séricos,
según corresponda.
JUSTIFICACIÓN:
Recordando que
muchos medicamentos
se excretan por vía
renal y que esto puede
significar una alteración
en algún componente
sanguíneo, es de suma
importancia tener en
cuenta los
componentes
sanguíneos y el estado
de los órganos
(riñones)

215001: Explicar el
procedimiento y
propósito de la diálisis
peritoneal
seleccionada.
JUSTIFICACIÓN:
Permitirle al paciente y
a sus familiares conocer
los respectivos
procedimientos
necesarios ayudará a
que exista una
colaboración y una
mejor relación entre el
personal de salud y los
pacientes con sus
respectivas familias.

215003: Valorar la
permeabilidad del
catéter, observando la
dificultad del flujo de
entrada/salida.
JUSTIFICACION:
Mantener un catéter
permeable es esencial
para lograr una mayor
tasa de éxito en los
tratamientos de los
pacientes, observar la
dificultad de entrada y
salida de flujo de un
catéter nos ayuda a
tener mayor control en
caso de una posible
complicación.

215004: Llevar un
registro de los
volúmenes de flujo de
entrada/salida y del
equilibrio de líquido
individual/acumulado.
JUSTIFICACION:
Llevar un registro de
líquidos ingeridos y
eliminados ayuda a
prevenir casos como la
sobre hidratación,
edema y la sobrecarga
de electrólitos. En
especial, en pacientes
con fallas renales, en
dónde las sobrecargas
hídricas o de
electrólitos pueden
complicar al paciente.
215007: Controlar la
presión arterial, el
pulso, las
respiraciones, la
temperatura y la
respuesta del paciente
durante la diálisis.
JUSTIFICACION:
Tener el control de las
posibles alteraciones
en los signos vitales
durante su tratamiento
nos ayuda a evaluar la
mejoría del paciente y
el grado de éxito del
tratamiento.

215008: Asegurar una

manipulación aséptica
del catéter peritoneal y
de las conexiones.
JUSTIFICACION: El
uso de una técnica
aséptica es esencial
para evitar las
infecciones, en especial
al momento de
manipular algo que
está dentro del cuerpo
humano y que no
pertenece al cuerpo
humano.

215009: Extraer
muestras para el
laboratorio y analizar la
bioquímica sanguínea
(BUN, creatinina sérica
y niveles séricos de Na,
K y PO₄).
JUSTIFICACION: La
constante
monitorización con
muestras nos ayudará a
saber sí el tratamiento
funciona o no y a
evaluar la mejoría del
paciente.

215011: Registrar los

signos vitales basales:
peso, temperatura,
pulso, respiraciones y
presión arterial.
JUSTIFICACIÓN: En
pacientes con síntomas
de deshidratación y/o
pérdidas de
electrólitos, las
alteraciones en los
signos vitales son
comunes, registrar los
signos vitales nos
ayudará a evaluar la
evolución del paciente.

215017: Observar sí
hay signos de infección
(peritonitis e
inflamación /drenaje
del sitio de salida)
JUSTIFICACION:
Debido a que
infecciones en el sitio
 dónde hay un catéter
se consideran una
complicación y son
muy frecuentes, es
necesaria la constante
observación de estos
artefactos y del sitio
anatómico.

OPERACIONALIZACION DE INDICADORES
1. pH arterial
- 7,35 - 7,45 normal
- Menor a 7,35 acidosis
- Mayor a 7,45 alcalosis

5. No comprometido 7,35-7,45

4. Levemente comprometido 7,33-7,34

3. Moderadamente comprometido 7,32-7,30

2. Sustancialmente comprometido 7,30-7,00

1. Gravemente comprometido <7,00

2. Bicarbonato arterial
- Bicarbonato de 18 a 22
- > de 22 y 24 exceso de base
- < de 18 defecto de lavase

5. No comprometido 18-22 mmol

 4. Levemente comprometido 17-18 mmol

3. Moderadamente comprometido 16-17mmol

2. Sustancialmente comprometido 10-16 mmol

1. Gravemente comprometido < 10 mmol

3. Turgencia cutánea

5. No comprometido Turgencia inmediata

4. Levemente comprometido Menor a 2 minutos

3. Moderadamente comprometido Igual a 2 minutos

2. Sustancialmente comprometido Mayor a dos minutos

1. Gravemente comprometido No regresa a su estado normal