10/04/2018

INTERVENCIÓNES CLÍNICAS PARA EL TRABAJO CON PACIENTES POLISINDRONÓMICOS.

Dr. Michel Reyes Ortega.

OBJETIVOS
Conocer la historia de la Terapia Dialéctica Conductual.
Reflexionar sobre la forma en que los elementos característicos de la Terapia Dialéctica Conductual pueden fortalecer
su práctica clínica con consultantes polisindronómicos.Porque ha evolucionado en un modelo específico que nos
puede servir para la práctica clínica.
Describir la teoría biosocial de los problemas de regulación emocional.
Identificar problemas que, como terapeutas, tenemos al afrontar problemas complejos.Temas que asustan, es
importante revisarnos a nosotros porque pueden ser un obstáculo.
Practicar las habilidades básicas de Validación.
Describir el modelo de trabajo y sus límites a otros profesionales y allegados del consultante. La DBT contempla que
estemos en comunicación con otros profesionales y cómo hacerlo.
Discriminar comportamientos pertenecientes a una jerarquía de objetivos.Por ejemplo ¿Qué atiendo primero?
Desarrollar un criterio de toma de decisiones.
Reconocer los elementos básicos de un análisis de cadena.
Practicar las estrategias de compromiso para ayudar a un terapeuta a adherirse efectivamente con la terapia.Que
regresen la próxima semana.
Listar los elementos de un protocolo de atención a riesgo suicida.
Conocer estrategias de intervención básicas para trabajar con consultantes con múltiples problemas.Aspectos a
cuidar, que estrategias nos van a servir.

HISTORIA
Terapia Dialéctica Conductual: Salvando y Cambiando Vidas.
DBT inicia en la década de 1980 cuando una psicóloga norteamericana, la Dra. Marsha M. Linehan, recibe un
financiamiento por parte del NIMH (EUA) para desarrollar e investigar sobre un tratamiento con personas con
múltiples intentos suicidas y auto-lesiones.
Necesitaba un tratamiento que funcionara mejor que el tratamiento usual administrado en la comunidad.
Se comunicó con los hospitales de la localidad y pidió a sus pacientes con mayor riesgo suicida y resistencia al
tratamiento.
Eligió a los diagnosticados con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) sobre Depresión por no ser un problema
estudiado científicamente en ese momento, y por considerarse sumamente resistente al tratamiento.

MarshaM. Linehan, investigadora de psicología de la Universidad de Washington, lo desarrolla específicamente para

el tratamiento de personas con trastorno límite de la personalidad. Combina diversas técnicas cognitivo-
conductuales, dirigidas a la regulación emocional y pruebas de realidad, con los conceptos de tolerancia a la
angustia, aceptación y la plenitud de conciencia, en gran parte derivados de la práctica de meditación budista. Los
autores afirman que es la forma de psicoterapia más eficaz en el tratamiento de TLP, [] y aparentemente tambiéna
pacientes que presentan síntomas y conductas asociadas a trastornos del estado ánimo, las auto-lesiones, abuso
sexual, y dependencia química.[

Marshaes doctorada en Psicopatología Experimental De La Personalidad, era conductista, realizando una

intervención en un centro de salud con pacientes que intentan el suicidio 2 vece al año, con Trastorno Límite,
especialmente mujeres. Prueba un protocolo de TCC y [[estaba segura que la TCC funcionaría, pero no fue así.

Se sorprendió de notar que las intervenciones orientadas al cambio cognitivo, emotivo, conductual, fisiológico eran
insostenibles (y potencialmente iatrogénicas). La extrema sensibilidad al rechazo e invalidación de los participantes
hacía que se culparan. Los pacientes abandonan la terapia porque, promete resolver problemas, pero el énfasis en
que el paciente cambie genera pensamientos en los terapeutas de que “el paciente es el problema”. Se genera
conflicto con los terapeutas porque los pacientes no cooperan y no se puede seguir el protocolo, abandonando éstos
la terapia y produciéndose recaídas y nuevos intentos de suicidio. Los terapeutas se queman y abandonan el
protocolo. Se aprecian 3 formas de dejar la terapia.

El extremo sufrimiento que padecían están personas hacía que un cambio basado en la aceptación tampoco fuera
sostenible. Los participantes necesitaban alternativas de solución.bMarshaacepta su derrota; el Modelo CC no
funciona con estos clientes, e investiga.
¿QUÉ IDEÓ DE ESO?
A partir de estos hallazgos, incorporó estrategias que le permitieran (por el malestar que estás sufriendo necesitas
cambiar):
Sintetizar tecnología de cambio y aceptación.Para cambiar el pensamiento. Incorpora terapias centradas en el
cliente. La terapia de Aceptación no funciona con estos pacientes.Equilibrar entre dar herramientas y dar
comprensión.
Hacer explícita la naturaleza transaccional del problema.Aprender a ser terapeuta.Ver ventajas en la adversidad.
 Reducir el estigmapor el diagnóstico: Ayudar al terapeuta a reconocer sus errores y motivarlo a

Tera resolverlos.Desarrolla un modelo teórico que enfrenta el estigma y los errores del terapeuta. Siempre
dar una explicación del por qué, pero sin estigmatizar ni victimizar (Con tu historia es normal que
tengas estos problemas, porque cuando….)
Aceptar y sacar provecho de un rango de progreso lento y poco notable. Incorpora estrategias de aprendizaje
sacadas de los errores.

pia  Prevenir el Burnout y la fatiga por compasión.En el Burnout hay una despersonalización del otro, por
lo que lo miramos como un problema a resolver. Cuando eres compasivo también se produce fatiga,
por lo que hay que tratarlo. Cuando nosotros tenemos problemas nos influye más la tristeza del otro.
Mantener el ritmo de las sesiones ajustando rápidamente su intensidad y velocidad, y sin perder de vista las

Indivi
prioridades.
Atender el riesgo suicida oportunamente.No se puede hacer un estudio si cuando el paciente amenazara con
suicidarse se para. Hacer terapia ambulatoria y seguir con el tratamiento, porque la vergüenza del internamiento es
tanta que sienten que han tocado fondo e intenta suicidarse de nuevo.

dual
Investigó:

 Ideación=Planeación riesgo alto

 Agitado=Planeación riesgo inminente.

Tera
Marsha desarrolló DBT (Terapia Dialéctica Conductual) porque hace énfasis en la aceptación y cambio. DBT como
polos
opuestos pero integrados.

pia DBT

Grupo de

Terapia
Indivi Entrenamiento

Terapia en Habilidades

dual
Individual Individual
Tera
Terapia
pia
Individual
Entender las diferentes características del individuo.

Indivi
Marchall incluye un programa de tratamiento.

Crisis
Lista de Terapia
dual
Metas

quiere lograr, cuáles son sus metas.

Terapia Individual
Individual
Intereses por conocer que es lo que quiere la consultante, pero no es lo principal, esto es para conocer qué es lo que

Asistencia Telefónica Reuniones de equipo (parte importante de la terapia)

Entonces, DBT es un tratamiento que incluye:
Tres grupos de estrategias centrales: De cambio o solución de problemas (terapia conductual), de aceptación
(validación) y dialécticas. Estrategias de estilo: Irreverente y recíproca. La intervención con el paciente y otras
personas relevantes. Y tres modalidades de intervención: Terapia individual, asistencia telefónica, grupo de
entrenamiento en habilidades y grupo de consulta entre los miembros del equipo.
En síntesis, DBT es un programa de tratamiento que incluye 3 modalidades de intervención con el consultante (leer) y
una con el equipo de terapeutas.

DBT ESTÁNDAR (DBT)

http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php
 21 RCTs donde se compara DBT con otros tratamientos.
 Terapia no conductual administrada por terapeutas/supervisores expertos, Tratamiento Usual,
TratamientoComunitario, Terapia Focalizada en la Transferencia, Terapia Centrada en el Cliente,
Terapia ComprensivaBasada en la Validación.
 Poblaciones:
 Trastorno Límite de la Personalidad, Trastorno Bipolar, Trastornos de la Conducta Alimentaria,
Trastornos por Abuso de Sustancias, Dependencia a Opiáceos Depresión, Trastorno por
EstrésPostraumático, Trastornos de la Personalidad del Grupo B, Trastornos de la Personalidad no
Especificados, Bipolar.
 3 estudios fueron realizados con adolescentes.
 Superioridad
 18 estudios. En 3 Estudios la eficacia fue similar.
 Reducción de Auto-lesiones, Intentos Suicidas, Hospitalización, Abuso de Sustancias, Trastorno
Límite de la Personalidad y variables clínicas.
 Localidades:
 7 países diferentes.
 Laboratorios independientes.
Intervención que goza de prestigio.
La intervención es siempre la misma, no como la TCC, porque el paciente con múltiples problemas tiene una misma
raíz: la desregulación emocional.

GRUPO DE HABILIDADES + CT y/o MdC (DBT-I)

http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php
16 RCTs donde se compara DBT con otros tratamientos.
 Terapia Ocupacional, Habilidades de DBT auto administradas, Terapia Positiva, Terapia de Grupo,
Medicación.
Poblaciones:Estudios no controlados
 Trastorno por Atracón, Bulimia Nerviosa, Trastorno por Déficit de Atención, Sobrevivientes de Abuso
Infantil, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Bipolar Tipo I y II, y Universitarios.
 3 estudios fueron realizados con adolescentes.
Superioridad
 Todos los estudios.
 Reducción de Atracones, Purgas, Desregulación Emocional, Síntomas de TDAH, Restricción
Alimenticia, Problemas Interpersonales, y variables clínicas.
Localidades:
 4 países diferentes, laboratorios independientes
Cuidadores fatigados, familiares de TLP

NO RCTs
http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php
40 estudios.
 Eficacia comparada con TAU.
Poblaciones:
• Internos de Instituciones Penitenciarias, Pacientes internados en Clínicas Psiquiátricas, Trastorno
Límite de la Personalidad, Trastorno por Atracón, Menores Infractores, Víctimas de Violencia,
Familiares de Personas Diagnosticadas con Trastorno Límite de la Personalidad, Tricotilomanía,
 Discapacidad Intelectual, Abuso de Sustancias, Cuidadores de Adultos con Demencia, Víctimas de
Abuso Sexual.
• 10 estudios fueron realizados conadolescentes.
• Superioridad
• Todos los estudios.
• Variables de interés.
COSTO EFICACIA (EFECTIVIDAD)A pesar de que es una intervención multicomponente:
• El costo de DBT es aproximadamente 50% que el de los tratamientos usuales.
• Reduce significativamente las hospitalizaciones, autolesiones, uso de servicios de urgencias médicos,
abandono del tratamiento.
MECANISMOS DE CAMBIO
• Las investigaciones sobre los mecanismos de cambio de DBT muestran que el uso de habilidades de DBT
media:
• El incremento de la regulación emocional. Mejora
• La mejoría de las relaciones interpersonales.
• Reducción en la conducta suicida.
Se ha demostrado que de esto depende que el paciente mejore: ejm. consumo de sustancias
Neacsiu, AD Rizvi, SL Linehan, MM (2010). DialecticalBehaviorTherapySkills Use as a Mediator and OutcomeofTreatmentforBorderlinePersonalityDisorder.
BehaviourResearch and Therapy (2010) Volume 48(9): 832–839

ANÁLISIS POR COMPONENTES DE DBT

• DBT estándar, grupo de entrenamiento en habilidades de DBT más manejo de caso (DBT-S), y DBT individual
más terapia ocupacional (DBT-I) fueron eficaces para reducir tentativas suicidas y conductas autolesivas en
personas con TLP.
• DBT fue superior en la reducción de la sintomatología clínica, conductas suicidas y presentó menor abandono
del tratamiento.
• DBT-S fue superior a DBT-I en todos los aspectos.
• DBT-S no es tan efectivo como DBT estándar.
• Participaron 99 mujeres diagnosticadas con TLP.

PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO PARA TLP

• Único tratamiento con la suficiente cantidad de estudios de calidad para concluir su eficacia.
• Tratamientos promisorios:
• Terapia basada en la Mentalización, STEPPS, Terapia Focalizada en la Transferencia y Terapia Centrada
en el Esquema.
• Tratamientos estudiados sin impacto significativamente en las variables de interés:
• Terapia Cognitivo Conductual adaptada para Trastornos de la Personalidad, Psicoterapia Dinámica
Deconstructiva.

“CAMBIOS INTRAPSÍQUICOS”
• Tras la existencia de insinuaciones sobre “solo tratar síntomas”, Linehan y otros investigadores realizaron un
estudio donde se encontró que DBT tuvo mayor impacto en variables “intrapsíquicas” que el tratamiento
psicodinámico aplicado por expertos.
• Análisis Estructural de Comportamiento Social (Benjamin, 1974).
• Mayor introyección positiva: Mayor auto-afirmación, Amor propio, Auto-protección, Menor auto-
ataque.
• Cambios durante el curso de un año de tratamiento y el seguimiento.

ESTRATEGIAS
Terapia Dialéctica Conductual: Salvando y Cambiando Vidas.

¿QUÉ IDEÓ DE ESO?

A partir de estos hallazgos, incorporó estrategias que le permitieran:

• Sintetizar la tecnología de cambio y aceptación.
 Se tienen que aprender cosas, pero prestando atención y comprensión, de por qué ha de ser distintas a como
lo hacía.
Mostrar comprensión por lo que le pasa y desde donde está ayudarlo a llegar a otro lugar.

SÍNTESIS CAMBIO-ACEPTACIÓN: Diseño un tratamiento que balanceara la implementación de estrategias de

cambio y aceptación por parte del terapeuta.Ya que te sientes desbordado por esto, yo te enseño esto a ver
qué tal.

• C •
A A
M C
BI E
O

• T Dialécticas
er
a
SÍNTESIS CAMBIO-ACEPTACIÓN:
pi
Estas son las estrategias que se usan en DBT, no puedo explicarlas todas pero si les cuento sus funciones:
 M.Linehan es muy clara en a que un terapeuta de un equipo DBT primero debe ser un Terapeuta Conductual
hecho y derecho. La función deC las estrategias de cambio fue ayudar a cambiar los patrones de comportamiento
o
disfuncionales por otros más efectivos.
 n de aceptación es demostrar que se entiende como válida y legítima la
La función de las estrategias
d
experiencia de los participantes.
 u dialécticas es aceptar loque no se puede cambiar mientras se intenta cambiar, y
La función de las estrategias
reconocer que aunque se debactaceptar quien uno es, siempre se puede hacer algo distinto y más efectivo.
 También son estrategias de u resolución de conflictos.
al

• C
A •
M ACEP
B TACI
I ÓN
O • 6
• O Nivel
r es de
i Valid
e ación
n • Valid
t ación
como
Aceptación (estrategias centrada en la persona) y Cambio → Conducta

Estrategias de cambio: son indicaciones.Son los principios de las estrategias de cambio.

• Contemplar el uso de orientación y compromiso.
• Contemplar y evaluar si hay ambivalencia y establecer un compromiso de hacer algo diferente.
• En qué situación surge el problema, posibles ganancias y por qué no son deseables.
• El problema ya lo conocemos, ahora hay que idear soluciones.
• Didácticas: educar en por qué sugerimos esta intervención. Por ejemplo, exposición ante la ansiedad, ¿por
qué?, necesita enfrentarla para que se quite el miedo. Depresión, hacer cosas para motivarse. Ser
transparente de por qué la alternativa.
• Monitoreo: llevar un diario para ver que me ha pasado. Esto funciona para que cambien. Con pacientes
polisindrómicos es imprescindible que se auto-observen.
 • Entrenamiento en habilidades: siempre ensayo en la sesión.
• Exposición: importante que sienta la emoción, que se desajuste, contemplarla, ponerle palabras.
• Estrategias de cambio cognitivo: darle pautas para que diga las cosas de forma más efectiva.
• Es más importante hacerlo descriptivo que cuestionarlo. Preguntar de una forma que utilice la descripción.
“Descríbeme y veamos que hacer”.
• Manejo de Contingencias: cada vez que haga algo bueno hay que señalarlo, ej. Llegar a tiempo, que hable sin
llorar; esto hay que estarlo cuidando todo el tiempo.
LOS SEIS NIVELES DE VALIDACIÓN
(Reyes, 2016; adaptado de Linehan, 1993)
En este momento me voy a concentrar en crear un espacio seguro a través de la validación.
TIPOS
    
NIVELES Validación de Pensamientos Validación de Sentimientos
1. Observar y Describir.
1 Observar y Describir pensamientos. 2. Permitir su expresión.
Atender Distinguir pensamientos de hechos. 3. Leer emociones.
2 Reconocer lo cierto. 4. Señalar la validez.
Clarificar Respetar valores. 5. Distinguir emociones primarias de secundarias.
3
Leer la mente
4 Validación de Conductas Proveer de Motivación
Entender 1. Asumir que se hace lo mejor.
5 Observar y Describir 2. Enfocarse en capacidades no en déficits.
Reconocer lo válido Identificar, contrarrestar y aceptar 3. Ser realistas.
Contrarrestar deberías 4. Reconocer cualidades.
6
5. Ser cercanos.
Mostrar equidad

Es un proceso
• Atender: asentir, respirar, copiar los movimientos, participar con el cuerpo.
Palpar el terreno • Clarificar: preguntar detalles de lo que está pasando, hacer resúmenes, exagerar
los movimientos.
• Leer la mente: decir las cosas con otras palabras (resumen), pero llegando al
corazón, ejm.
Me parece • “Qué impotencia”
lógico
• Entender a partir de la historia: “Es normal que tengas miedo de salir”.

Podemos gravarlo cuando hablamos con alguien y luego oírlo, y así ponerle nombre.
Validar todo lo que el paciente dice.
“Entiendo estas necesidades (validación), por eso te ofrezco aquello (estrategias).
Entenderlo ayuda a que se regule. Sentirnos entendidos como personas siempre nos cambia, activa sistemas
de afiliación, segregas oxitocina. La validación es el oxigene que respiran terapeuta y consultante.
Hay que demostrar de manera clara que nos importa lo que siente el otro, que nos parece congruente lo que
le esta pasando y que lo entiendo, lo he vivido.
Siempre hay una parte de la experiencia del otro con la que puedes conectar.
Ensayar siempre que hay oportunidad con otras personas para aprender la técnica.
Ante la duda siempre hay que validar.
En TDC siempre hay que ver las ventajas dentro de la adversidad.
La validación se hace muy rápido para pasar a cambio, y de cambio a validación.

¿QUÉ IDEÓ DE ESO?

• Hacer explícita la naturaleza transaccional del problema.

• Reducir el estigma: Ayudar al terapeuta a reconocer sus errores y motivarlo a resolverlos.

RECONOCER LA NATURALEZA TRANSACCIONAL DEL PROBLEMA

Ahora, Linehan no solo desarrolló un modelo clínico, también una teoría.
Se desarrolló una teoría con los siguientes objetivos en mente que:
a) Guiara la terapia efectivamente,
 b) Fuera compasiva y previniera la estigmatización
c) Compatible y actualizable acorde a la investigación.
El modelo en cuestión es un modelo transaccional acorde al cual, hay personas que tienen dificultades de
auto-regulación, por cualquier razón, esto quiere decir que las situaciones les emocionan en gran intensidad,
duración y con gran facilidad.
Por el otro lado, el entorno formativo normalmente tiende a invalidar estas experiencias, esto es falla en
demostrar entendimiento de su validez o legítimas, tiende a trivializarlas, patologizarlas y a ignorar o castigar
intentos por mostrarlas de forma adecuada y atiende diferencialmente cuando la expresión es extrema.

• Difi • Am
cult bie
ade nte
s Inv
TRANSACCIÓN

TEORIA BIOSOCIAL DE DISREGULACIÓN EMOCIONAL.

Los pacientes tienen dificultad para tener atención a una cosa y en desviar la atención de una idea. Les es
difícil pedir ayuda. En el Trastorno Bipolar, en fase maniaca, sólo ve claves para la diversión, atendiendo a
estímulos que alimentan sus ideas y no siendo capaces de atender a otros. Dificultad de regularse cuando
hay episodios.
La Disregulación Emocional es el proceso psicológico donde hay dificultades de regulación, al sentir……………..
reaccionan con mucha irregularidad ante eventos que no controlan. Existe dificultad de organizar el
pensamiento ante imágenes mentales de situaciones que le han causado dolor. Cuando una persona
reacciona así se le llama loca, pero es intenso y dramático. La cultura enseña a los demás a reaccionar de
forma negativa ante esta forma de comportamiento, pero ellos no tienen la culpa. El ambiente que les rodea
es invalidante, descalifican, juzgan la experiencia de los demás, le exigen a la persona tranquilizarse cuando
esto no es posible, refuerzan los comportamientos problemáticos; por eso se les pide a los terapeutas tener
un ambiente validante. Comportamientos normativos se suelen ignorar, el ambiente se ha acostumbrado al
comportamiento de la persona y cuando pide ayuda no se le hace caso. Se genera una interacción donde el
entorno no presta atención a la persona, y sólo se presta atención cuando la conducta es problemática. El
entorno se va a volver negligente de alguna forma porque no tiene herramientas, por lo que la persona
interactúa negativamente con los demás porque también carece de herramientas. La disregulación
emocional es fruto de esto.
El trastorno de personalidad hace difícil trabajar con los pacientes que tienen ya abuso de sustancias.

Metáfora: una persona está paseando por el malecón y pasa otra corriendo y la tira al río. No es culpa del
que pasea haberse caído, pero sí es su responsabilidad saber nadar. No queremos culpar a la persona, pero
tampoco fragilizarla.

Ejm.: identificar funcionalmente la disregulación emocional.

 Dificultades para controlarte cuando tienes emociones dolorosas, dificultades de regulación emocional,
dificultad de ser tu misma cuando sientes dolor.
 Desde niña has tenido muchas dificultades:
 Fácilmente te sentías mal.
 Era muy intenso y te sentías mal.
 Se nota que en casa las personas no entienden tus reacciones, les cuesta entender tu dolor dándote
soluciones que no te sirven, aunque te intentan ayudar.
 Cuando haces cosas impulsivas es cuando te atienden.
 En consecuencia, experimentas emociones intensas y no tienes herramientas para solventar las conductas
problemáticas.

EJERCICIO
Escribir como se presentaría la Teoría Biosocial a un paciente
 “Tienes dificultades en ser tú misma cuando tienes sentimientos dolorosos porque, desde niña, han aparecido
estas dificultades, cuando al sentirte maly con intensidad, lo cual era frecuente, en casa no te entendían: ni el
dolor, ni la intensidad, ni tus reacciones; a pesar de que te querían ayudar, dándote soluciones que no te
servían. Por eso, cómo consecuencia, no tienes herramientas para solventar conductas problemáticas y sólo
te hacen caso cuando tienes estas conductas problemáticas.”

Ver si el consultante está de acuerdo o no, si no está de acuerdo esta terapia no es para él. Si está de acuerdo
se le presenta la técnica.

DILEMAS DIALÉCTICOS DEL CONSULTANTE

Esto da lugar al desarrollo de patrones conductuales problemáticos típicos de personas con problemas de
disregulación emocional.
Los mismos pueden ser clasificadas en dos grandes categorías: Infra o Sobre regulación.
DBT implementa las estrategias mencionadas para poder establecer balance entre estos polos, p.ej. En vez de
que la persona sea totalmente dependiente delos otros para resolver sus problemas por momentos, y por
otros rechace cualquier apoyo y aparente autosuficiencia, DBT ayuda a que tenga una actitud de solución de
problemas proactiva y reconozca y sepa pedir ayuda cuando se necesita.

• INFRA-
• SOBRE-
REGULACI
REGULACI
ÓN
ÓN
• Vulnerabil • Autoinvali
idad dación
Emociona • Duelo
l Inhibido
POLARIDADES

La idea es que cuando las personas han crecido en este entorno invalidante, cuando se enfrentan a éste,
carecen de herramientas para la autorregulación.
 Infrarregulación (descontrol):
 Vulnerabilidad emocional: pide que los otros sean condescendientes con él porque es vulnerable.
 Crisis impredecibles: siento dolor, hago cosas desorganizadas que me llevan a la crisis.
 Dependencia activa: se lamentan de sus problemas y los demás actúan por ellos. Esta muy hecha a
que no puede.
Aquí es cuando el consultante se rinde.
 Sobrerregulación:
 Autoinvalidante: lo que hago no sirve para nada, lo que hago no sirve en la vida. Aprenden a ser
infrahumanos.
 Duelo inhibido: no quiero pensar en esto y fantaseo en un mundo diferente. Enseñar al paciente a
identificar sus emociones sin desbordarse.
 Competencia aparente: cuando tienen que convivir son dependientes activos.

Si no ves estos patrones se vuelven confusos y para el terapeuta pueden pasar por mentirosos. Están muy
dependientes del contexto. Conviene identificar esto porque ocurre en el consultorio. La persona necesita
validar sus emociones, aprender a pedir ayuda sin quemar a los otros.

DILEMAS DIALÉCTICOS DEL TERAPEUTA

• Orientación a
la aceptación • Orientaci
ón al
• Maternalismo
cambio
/
Paternalismo • Exigencia
limitado benévola

• Directivid
 POLARIDADES(se trata de estar en medio)

 Orientación a la aceptación:
 Maternalismo/Paternalismo limitado: lo peor es aceptar esto.
 Flexibilidad: tomar decisiones en conjunto. Si somos muy flexibles quiere hablar de otra cosa.
 Orientación al cambio:
 Exigencia benévola: a más obsesivo por la tarea, más frágil se siente. Nosotros los terapeutas
tenemos repertorios conductuales que dan lugar a problemas, es importante situarnos en un lugar
para poder dirigirnos a otro.
 Directividad: hay que ayudarlo al cambio.

El terapeuta ha de tener actitud de hermano mayor. Ser exigente, no conformarse con poco, ir hacia más.
Practicar esto.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y ESTIGMATIZACIÓN

 Estigma hacia las personas diagnosticadas con TLP tiene impactos negativos en el tratamiento.
 Aviram RB, et al. (2006). BorderlinePersonalityDisorder, Stigma, and
TreatmentImplications….. Harvard ReviewofPsychiatry 14(5), 249–56.
 DBT reduce el estigma y sus impactos negativos.
 Knaak, S. et al. (2015). BorderlinePersonalityDisorder and EmotionDysregulation 2(9)

En relación a este punto, cabe mencionar que se ha documentado que el TLP, normalmente, es visto con
malos ojos por los profesionales de la salud. Un estigma mayor, al que se asocia, con otros problemas de
salud mental y que esto afecta negativamente el tratamiento. A la fecha, existe un estudio (solo se ha hecho
uno) en el que se encontró que dos grupos de profesionales entrenados en un curso breve de DBT redujeron
significativamente sus actitudes negativas preexistentes hacia los TSM y en especial hacia el TLP.

¿QUÉ IDEÓ DE ESO?

 Aceptar y sacar provecho de un rango de progreso lento y poco notable.

 Prevenir el Burnout y la fatiga por compasión.

ATENDER AL TERAPEUTA

Intervenir con Intervenir con

el consultante el ambiente

Equipo Clínico

Ayudarlos a ser mejores terapeutas. Se ayuda en los déficits que puedan tener. Ayudarlos también a desarrollar las
herramientas y a aplicarlas.

ACUERDOS DEL EQUIPO DE CONSULTA

Otro de los problemas observados por la Dra.Lineham es que trabajar con consultantes suicidas provoca miedo,
ansiedad, enojo, intentos de control o rechazo por parte de muchos terapeutas. Así como sobreprotección por parte
de otros y refuerzo inadvertido de los problemas.
DBT es administrado por un equipo de terapeutas, cuya función es proteger la fidelidad del tratamiento (DBT tiene
instrumentos para evaluarla) y dar apoyo a los terapeutas.
En relacióna la fidelidad de tratamiento, la Dra. Linehan menciona que en cada investigación sobre la eficacia de un
tratamiento siempre ha habido un equipo encargado de cuidar la misma. Razón por la cual debería de formar parte
de un programa de tratamiento basado en evidencias, para prevenir que posteriormente la calidad del tratamiento
se fuera perdiendo.
Siempre va a haber un error, tomar lo mejor de dos opiniones.
 Acuerdo de falibilidad.
 Acuerdo dialéctico.
 Acuerdo fenomenológico: Se asume que los problemas del paciente van a pasarle al terapeuta. Las
habilidades que se enseñan a los pacientes también son necesarias para los terapeutas.

 Acuerdo de consulta con el paciente. (No hacer observaciones sobre el paciente)

 Se permite compartir información sobre el caso del paciente.
 Se evita decir a otros terapeutas como interactuar con el paciente: No tienes derecho a juzgar el
trabajo del colega.
 Acuerdo de (in)consistencia:Los seres humanos tienen diferentes opiniones y en la vida el paciente se
encontrará con esto.

Se asume que quién tiene que desarrollar habilidades es el consultante.

Que el consultante forme parte de una comunidad clínica donde también hay conflictos.

Este es un ejemplo de lo que ocurre en una reunión de equipo de DBT.

Problemas de la labor
terapéutica.
1.Definición de problemas.
2.Elaboración de análisis de tareas.
3. Aplicación de estrategias. Variables Posibles soluciones.
mantenedoras.
1.Entrenar
Conceptualizar las necesidades
1.Falta de habilidades.
del terapeuta 2.Exposición con
habilidades.
2.Eventos privados. prevención de
3.Contingencias. respuesta.
3. Manejo de
contingencias.

Problemas para mantenerse

motivado en la tarea terapéutica

 Cada miembro anota sus dudas de consulta en una pizarra.

 Los problemas:
 Se jerarquizan.
 Cuanto tiempo quiere tomarse para su problema.
 Se utiliza el mismo análisis que para los problemas del consultante.
 Se dan las mismas herramientas para solventar los problemas.

Se dan DBT entre ellos para lograr fidelidad del tratamiento, que tengan fiabilidad de la terapia.

ESTRATEGIAS DE CONSULTA CON EL PACIENTE

Detrás de un paciente hay un equipo (psiquiatra, terapia de pareja, …). Necesitamos herramientas para lidiar con
otros profesionales para potenciar el efecto de la terapia. Llegar a acuerdos con otros profesionales o allegados.
Mismas reglas.

 Orientar a otros profesionales (fuera del equipo DBT) y personas cercanas sobre el enfoque. Reunirse con
ellos para presentar el trabajo a realizar. Siempre con el paciente presente, así se fortalecen habilidades.
 Llegar a acuerdos con el consultante sobre el involucramiento de sus familiares en caso de crisis. Si hay
necesidad de contactar con ellos debe quedar claro cómo hacerlo. Si el paciente no quiere cooperar se avisa a
los familiares y esto está ya previamente acordado.
Asesorar al paciente para manejar su tratamiento.
 Asesorar al consultante sobre la forma de interactuar con otros profesionales. Se le ayuda a él a que
hable con el profesional.
 El terapeuta no interviene para resolver conflictos con otros profesionales. Si contacta con otro
profesional lo hace cuando el paciente esté presente.
 Discutir el caso del paciente con otros profesionales solo cuando este se encuentra presente.

Se trata de enseñarles a adquirir habilidades y esto son habilidades que el paciente debe adquirir.
Además, favorece la adherencia al tratamiento.

EJERCICIO
Forma en que transmitirías la idea de que el consultante va a estar presente ante cualquier
problema,(las estrategias de consulta).No la hice

Se trata de que los pacientes adquieran herramientas para su día a día, ayudándoles a solventar los problemas que
se les puedan plantear y tomando así las riendas de su vida, y la terapia es una parte importante de su vida, por lo
que toda comunicación ha de ser a través de él.

La terapia es colaborativa, por lo que no se debe tomar la decisión de hablar a sus espaldas con otro profesional.
Por ejemplo, abuso de benzodiazepinas: habría que identificar esto con un problema, si no se llega a un acuerdo hay
que decirle al paciente que se va a comunicar al psiquiatra. Lo importante es no actuar a sus espaldas. Dialogar con
el paciente que si hay un problema sea él quien lo pacte.

ESTRATEGIAS DE CONSULTA CON EL AMBIENTE

 Intervenir, solo si el paciente no puede hacerse cargo de él mismo(está psicótico o intoxicado).
 El terapeuta interviene si el ambiente es intransigente(el amiente le tiene tan poca fe que se interviene para
que le crean).
 El terapeuta interviene para prevenir que el paciente le haga daño a otros(avisar a los otros).
 El terapeuta aboga por el paciente si este es menor de edad o si esto es necesario.
 El terapeuta da información sobre el paciente, sólo si esto es absolutamente necesario y no viola su
confidencialidad (por ejm. que sea VIH).
 Sesiones de intervención familiares con el paciente presente (si hay que intervenir con el ambiente). Es de
utilidad tener intervenciones con la familia.

Prevalece el respeto al paciente, conversar con otros a sus espaldas hace que se pierda la confianza de éste.

UNA NOTA SOBRE LA FARMACOTERAPIA

 Evitar dar psicoterapia y farmacoterapia.
 Evaluar el riesgo de suicidio por sobremedicación y evitar prescribir medicamentos potencialmente
letales.En Trastorno Límite las Benzodiacepinas incrementan la impulsividad.
 Escuchar la opinión del paciente y resolver sus dudas sobre la medicación (bajo asesoría del terapeuta
individual).
 Conocer investigación resiente sobre la medicación en el problema del paciente (P.ej.
Benzodiacepinas).
 Utilizar estrategias de análisis conductual y solución de problemas para prevenir problemas con la
medicación.
 Incluyendo el abuso del mismo.
¿QUÉ IDEÓ DE ESO?: Todo dentro de un tratamiento que fuera flexible e ideográfico, pero estructurado.
Que evitara la confusión del terapeuta por estar apagando fuegos semanales y crear un caos en la terapia.

 Mantener el ritmo de las sesiones ajustando rápidamente su intensidad y velocidad, y sin perder
de vista las prioridades.

AJUSTAR EL RITMO SIN PERDER DE VISTA LAS PRIORIDADES

Agenda Agenda
basada basada en
en objetivos un
individuales protocolo

T. INDIVIDUAL T. GRUPAL
A. TELEFÓNICA
DIALÉCTICA

SESIONES DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL-PRETRATAMIENTO-

Encuentros con el consultante ¿Cuáles son los problemas?¿Quéles mantienen vivos? Lista de problemas y metas.
Objetivos.
 Evaluación diagnóstica y obtención de lista de problemas y metas .Estrategias de consulta con el paciente:
que aprenda a poner límites de lo que quiere y de lo que no.
 Jerarquización de objetivos.Una línea de toma de decisiones que nos diga por donde empezar y por donde
seguir, jerarquizar.
 Análisis de cadena de comportamientos prioritarios .En que tipos de situaciones ocurre,… . A partir de aquí
lista de problemas y metas, las que se van a trabajar en primer lugar se analizan en mayor profundidad.
 Presentar el modelo biosocial.
 Orientar al consultante en DBT y su filosofía: Se empieza a dialogar sobre el ambiente.
Ejm. Control de mi propia vida: ¿qué haces que no controles? → drogas. Una vez definidas las jerarquizamos.

Obtención de un compromiso.
 Estrategias de compromiso.Ayudar a identificar si se compromete en la terapia y lista de objetivos, si no, no
se realiza la terapia.
 Duración del tratamiento.
 Jerarquía de objetivos.
SESIONES DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL -PRETRATAMIENTO-

Objetivos.

 Jerarquización de objetivos.
Aquí se hace el Jerarquía de objetivos registro. Servirá para
Etapa detratamiento evaluar el
progreso de la 1. Conductas que Mayor
1. DescontrolConductu terapia. importancia
al atentan contra la vida.
2. Conductas que
2. Desesperación interfieren con el
silenciosa éxito de la terapia.
Mayor
importancia 3. Serios impedimentos
3. Problemas de a la calidad de vida.
calidad de vida 4. Deficiencia de
Menor
habilidades
4. Incompletud importancia
Menor
Importancia

La agenda basada en objetivos individuales es ideográfica, se desarrolla colaborativamente con un terapeuta

individual, y se estructura en base a la siguiente jerarquía.

Etapa de tratamiento

1. DescontrolConductual: está inestable porque está incontenido.

2. Desesperación silenciosa: está desesperado pero mucha gente no se da cuenta.
3. Problemas de calidad de vida: Problemas de calidad de vida: va a trabajar, ya no hay trastorno del Eje 2,
quedan residuales del Eje1, de calidad de vida. Emocionalmente está estable, pero con problemas. No es para este
tipo de terapia.
4. Insatisfacción con la vida (Incompletud).
Los pacientes de los que hablamos son 1 y 2 (con descontrol conductual y desesperación silenciosa).

Jerarquía de Objetivos

1. Conductas que atentan contra la vida.

¿De qué vamos a hablar primero? Jerarquizar prioridades, ellos siempre.
Lo que se les dice es: “Para que tengas una vida con la que estés satisfecho, lo primero es estar vivo y venir a
terapia. Si te mantienes vivo y en terapia tenemos tiempo para conseguir la calidad de vida. Necesitamos
recuperarnos de esto, pero para eso es importante que regreses la próxima semana.”
Hay que controlar las autolesiones, pueden morir por accidente.
Dar prioridad a las ideas de suicidio porque es probable que lo hagan de nuevo. También hay que priorizar si lo
que buscan es golpear a otros.
Intentan suicidarse porque están muy deprimidos, cuando está muy deprimido la prioridad es hablar de su
tristeza.

2. A) Conductas que interfieren con el éxito de la terapia.

Hablar de eso, paro todo y hablo de eso: ¿Es falta de confianza?, ¿siente que es una carga?… .
B) Conductas que interfieren con la conducta del terapeuta: atender a sus cosas.

3. Conductas que interfieren con la calidad de vida: la anorexia es la peor,no sale de su casa; por donde empiezo es lo
importante.

4. Deficit de habilidades: en cual como terapeuta me centro.

17/04/2018
Resumen de lo visto
 Validar ante autorrevelación propia.
 Aprender a resolver las cosas de forma diferente.
 Cooperación de familiares y otros profesionales de la salud.
 Es importante invitar a los demás a trabajar desde nuestro marco de referencia.
 El consultante es responsable de su tratamiento y debe hacerse todo delante de él.
 Lo primero a tratar son los comportamientos que amenazan la vida.
  
TARJETADE REGISTRO DIARIO

  
Como estrategias de automonitoreo se usan tarjetas de registro diario como esta.
Estas estrategias se usan para monitorear el progreso semana a semana, identificar momento de ocurrencia de los
problemas y el funcionamiento de las estrategias alternativas desarrolladas. 

¿Para qué registrar?

El hecho de registrar, por ejemplo, el número de consumo de cigarrillos diarios, hace disminuir este consumo, porque
esto hace ver el patrón generalizado de tabaquismo.
Ante los ataques de ansiedad se registran y ven que son menos frecuentes de lo que creen, y que ante estos siguen
vivos, dándole fortaleza. Por ejemplo, si se anota el tiempo que dura y ven que son 10 minutos y que el resto del
tiempo viven esperando a que les vuelva a dar, se dan cuenta de la situación dolorosa que esto supone, reaccionando
a ello y por lo tanto cambiando.
¿Cómo se usa el registro en DBT?
Si se dañó o no, el día
(Miseria = Malestar)
Relación entre afecto y comportamiento suicida: si fue la ansiedad, depresión, emoción difusa; se anota la intensidad.
Se puede tener ideación, aunque no haya historia.
1. Puerta trasera: surge el pensamiento, pero no lo haría.
2. P
3. Ideación suicida activa: hacerse daño sin planeación.
4. Planeación suicida.
5. Hacer preparativos (esto ayuda a darse cuenta de sus avances. Es importante que el consultante aprenda a
evaluar para que pida ayuda).
Si hay autolesiones es lo primero que hay que registrar, luego se sigue con otras.
2 columnas en blanco para registrar otros comportamientos que interfieren con la calidad de vida. Proponer.
Índice de malestar (miseria) y pensamiento suicida.
No hay miseria pero si intento porque los preparativos le bajan el malestar.
Ante la serenidad puede haber riesgo por la desaparición del malestar.
Deseos de abandonar la terapia.
Hacer siempre registros chicos y empezar por registros cortos.
Usar las habilidades: en el cuadro del registro también.
 Intenté y pude usarlas
 No intente: no me esforcé por usarlas, pero sí las usé.
Es importante ayudar a la persona a evaluar sus progresos.
 No lo hizo: “pero te acordaste de que están ahí”. Es importante reforzarlo para que lo haga la próxima
vez. “Bien, te acordaste de que están ahí”
Se lastimó el jueves; la ideación suicida fue el jueves; se automedicó el martes .
1º Siempre atender las autolesiones: ¿Qué pasó? ¿Cómo lo intentaste?
2º La ideación.
3º La automedicación.
4º Las habilidades.
Siempre hay que obedecer a la jerarquía en la sesión, por eso es importante el registro.
Hay que hablar de cualquier tema que le afecte y lo pueda llevar a autolesionarse.
La culpa y la consecuencia del acto se tiene que vivir para aprender a lidiar con eso. Si escapamos con el consultante
le reformamos esta conducta. Es importante que lidie con el malestar.
Por último se trata del uso de las habilidades: ¿Qué sirvió? ¿Cómo lo usaste?
Tratar de revisar el elemento exitoso, desgranarlo (genera esperanza), luego se trata lo que no sirvió.
Elegir el comportamiento más significativo o la última conducta para tratar en consulta, porque es de la más que el
consultante se va acordar. Dar siempre prioridad al último acto.
Hacer notar la consulta en la que no se va a hablar de suicidio, esto es muy gratificante para ellos.
El registro es parte del Pre-Tratamiento.

SESIONES DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL -PRETRATAMIENTO-

Objetivos
 Análisis de cadena de comportamientos prioritarios.
Se hacen 3 de la conducta suicida.

Condición motivacional: usar una metáfora es más fácil para explicarlo (vaso con agua)
La gota que derrama el vaso. Lucha con el dolorProblemas adicionales

Emoció Emoción
Motivación EE, ED n secundaria Evitación/Escape ECR
primari
Auto-Instrucción
 
Dolor
Estrés Control
Lucha
Evitació
Ambiental Auto-Invalidación

Sufrimiento
Dolor Impulso

Daño de
susValores

ANÁLISIS DE CADENA Se da permiso para la Se genera por hartazgo.

conducta problema.
Aquí se toma la decisión
Autoinstrucción para hacer la conducta
problema cuando no sabe hacer frente a la
emoción secundaria. Si ya ha pasado la
emoción primaria y está en la secundaria
hay que entrenarle en conductas de
tolerancia al malestar para prevenir el

El análisis en cadena es una intervención que genera cambio porque les ayuda a tomar decisiones. Se realeza el
análisis del comportamiento prioritario.
1º El problema que sale de la jerarquía. Se empieza nombrando, con detalle, si es medicación con que
medicación lo intentó.
2º Que sucedió antes. Metáfora: el disparador como en una carrera, es la señal de salida. El evento inmediato se
ubica en el exterior del consultante. Donde estaba, que situación. Esto nos ayuda a situar el disparador. Así se
puede hacer cambios en el ambiente, evitar situaciones que llevan al inicio del problema.
3º Cosas que me hicieron vulnerables en el ambiente. “No siempre bebes al pasar por la cantina, depende de lo
que pasó antes y lo que parará después”. No sólo ver el disparador, sino qué te predispone. Normalmente es
dolor o estrés (vulnerabilidad): discusiones, no dormir bien, aquellas cosas que normalmente nos ponen
impulsivo. A nivel conductual, somos más susceptibles cuando estamos en situaciones de falta de descaso,
hambre o cualquier estado de privacidad, la capacidad de inhibir el impulso es menor. A nivel emocional es
más fácil ver amenaza donde no las hay: dolor, una reciente discusión, una mala noticia, …, enfrentar una
situación desagradable hace que no resistas el impulso del evento disparador. Con un estado mental
emocional las acciones son irreflexivas. Esta exposición al dolor nos hace vulnerables a la mente emocional.
4º Eslabones
Metáfora: Hacer la cama; primero la deshago, segundo aliso el colchón, …, diferentes eslabones de una
misma acción. Cualquier comportamiento se puede descomponer en elementos más pequeños.
3 eslabones importantes:
 1.º Eslabón: Dolor; emoción primaria.
2.º Eslabón: Emoción secundaria. Viene de la lucha con la emoción primaria. Ejm.: le escribo a mi
novia algo romántico, previamente he tenido una discusión y no me contesta. Abres el wuasap,
está en línea y no contesta. Siento rabia y ganas de acabar con ella.

1.Secuencia: “No le importo” →Dolor. No se nota la emoción primaria porque se

2.Secuencia: rabia; inhibe. Invalidas la tristeza y te enfadas.

Hay que atender mucho para conocer la emoción primaria.

Emociones primarias son miedo y tristeza.
Emociones secundarias son: enojo, culpa y vergüenza; nublan la emoción primaria.
Trataremos de que el paciente deje de luchar con las emociones secundarias y que empiece a
sentir y a notar las emociones primarias. Por ejemplo, una persona siente primero desesperanza y
segundo deseos de morirse.
Ante el consumo de drogas la secuencia es: ganas, miedo, me convenzo (genera una emoción
positiva que oculta el miedo) y actuó.

3.º Eslabón: Impulso, se da el permiso de quitarse la vida, beber, consumir,… . Se genera por hartarte,
evitas la emoción primaria, te cansas de la lucha con la emoción secundaria y te causas las
lesiones.

 Se dan estrategias para sentir las emociones.

 Ante el impulso se dan estrategias de afrontamiento de crisis.
 Se puede intervenir en cualquiera de los eslabones.
 Una forma de actuar para el elemento ambiental; empleo de tiempo limitado para el móvil: meterlo en un cajón o
en el cajón de un compañero, estrategias.
 En un análisis de cadena pueden salir otros problemas.
1. Consecuencias inmediatas en el ambiente: suele ser de control: pegas, gritas y se callan.
2. Inhibes tu situación de vulnerabilidad. Callo las emociones, escapo de las emociones.
3. A largo plazo: generación del sufrimiento.
4. Problemas que generó:
a. Sufrimiento
b. Daño a sus valores: como le aleja de sus metas personales.
 El análisis en cadena se hace de tres comportamientos problemas. Con esto ya hay una propuesta de tratamiento
para el problema. Ya se está diseñando un plan de tratamiento.
 Aparece un estímulo discriminativo que da salida a unos eventos.
 El comportamiento problema es una evitación o escape de una situación emocional desagradable.
 El análisis es una condición emocional donde el consultante ve la situación desagradable y las formas para
escapar de ella.
 La motivación es un vaso que se va llenando y la gota que lo desborda es la situación del ambiente que genera la
crisis, por eso hay que dar estrategias.
 Hay que atender al dolor primario.
 La emoción secundaria es autoprotectora, mejor sentir rabia que miedo, pero a la larga es más problemática la
emoción secundaria. El miedo es la emoción que en realidad está asociada a lo que está ocurriendo en tu vida
cotidiana.
 Las emociones dolorosas a atender están enmascaradas por las situaciones.
 Si atendemos más a la tristeza resolveríamos el conflicto, pero si atendemos a la ira nos aleja de resolverlo.
 El que abusa del alcohol está controlado por condiciones de vida difíciles. Su capacidad para decidir cuándo bebe
es mayor. Bebe para enmascarar situaciones de dolor.
 Intervención integral que atiende a todos los frentes.
 Atender a la vulnerabilidad.

En ACT no se atiende a lo que hay detrás, hay que atender a las situaciones de vida desagradables, atender al estrés,
por ejemplo.
ANÁLISIS DE CADENA

Reducir Solución de Mindfulness Acción Tolerancia Participar Resolución

vulnerabilidad problemas de la emoción opuesta al malestar de problemas

Dolor
Estrés
Lucha Control
Ambiental Auto-Invalidación Evitación

Sufrimiento
Dolor Impulso

Daño de
sus Valores

SESIONES DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL -PRETRATAMIENTO-

Obtención de un compromiso.
 Estrategias de compromiso.
 Duración del tratamiento.
 Jerarquía de objetivos.

Mantener en terapia un tiempo determinado y en jerarquía de objetivos establecidos.

SESIONES DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL -PRETRATAMIENTO-

Acuerdos de la terapia. Acuerdos de la terapia.

-Consultante -Terapeuta
 Permanecer y asistir a terapia el tiempo  Conducirse de manera respetuosa y ética.
mínimo estipulado por el programa DBT.  Participar de un equipo de consultoría.
 Respetar la jerarquía de objetivos del  Mantener cercanía entre las sesiones de
programa DBT. terapia.
 Pagarle al terapeuta.Estrategias para que  Hacer todo esfuerzo razonable por el
no se olviden. Hay una grave consultante.
desorganización en este tipo de pacientes.  Guardar la confidencialidad del consultante.
ESTRATEGIAS DE COMPROMISO
¿Dónde ¿Dónde
estás? quieres estar?
Pros y
Contra
Pedir un Compromiso
Pie en la Puerta / Puerta en la Cara

SI NO

Abogado Dar libertad de elegir en ausencia de

del Diablo alternativas
Moldear un Compromiso más fuerte

Relacionar el Compromiso Presente

con CompromisosPasados
Estos son algunos ejemplos de las estrategias de compromiso para ayudar al consultante a decidir sabiamente sobre
si desea o no entrar a DBT, con las modalidades de tratamiento y la jerarquía de objetivos que se plantea.
 Dónde estás y a dónde quieres llegar: Se despiertan las barreras para el cambio, se activa la motivación.
Cuando nota que no llega ¿Cuál es tu mayor miedo de entrar a terapia?
La ambivalencia se puede presentar en cualquier momento.
 Pros y contras:entrar a la desventaja, correr el riesgo de que no funcione, perder el tiempo, el estigma. Quieren
algo muy sentido. Acuerdos con la terapia: ¿qué te parece? ¿Cuál es la ventaja de iniciar el tratamiento?
 Que se comprometa:se pide poco y luego se pide más. ¿Estarías dispuesto a estar en terapia 6 meses? Que bien
porque es un año.
 Puerta en la cara:pide más para que te de lo que pides “¿Sabes cuanto dura una terapia de estas características?
Por lo menos 3 años. ¿A cuánto realmente te puedes comprometer? Vamos a intentar 1 año.” Se compromete y
se queda 1 año.
 Abogado del diablo: “Aunque yo te caiga mal, ¿vendrás a terapia?

EJERCICIO
T: ¿Dónde quieres llegar?
C: Estoy a punto de perder a mi hija y me gustaría tenerla sin miedo a que me la puedan quitar, ser capaz de
encargarme de ella sin que me cuestionen.
T: Bien, entonces cual es tu mayor temor para entrar en terapia.
C: Si se enteran de que estoy en terapia podrían pensar que realmente estoy mal y podrían quitarme a la niña.
T: ¿Y si no entras que puede pasar?
C: Que realmente no estoy bien y entonces si me la quitarán.
T: ¿Y cuál sería la ventaja de iniciar el tratamiento?
C: Pues conseguir ser capaz de cuidar de ella y demostrar que estoy bien y que puedo hacerlo.
T: ¿Entonces te comprometes a estar 6 meses conmigo?
C: ¿Tanto? Eso es demasiado tiempo.
T: ¿Cuánto crees que dura una terapia para lograr alcanzar tu bienestar, que seas capaz de demostrar que estás bien
y que no te puedan quitar a tu hija?
C: Pues no sé, supongo que mucho tiempo.
T: Entonces ¿te comprometes a venir todas las semanas durante 6 meses?
C: Si
T: Bien, ¿y si la prolongamos un poco más y dura 1 año?
C: Si quiero lograr lo que quiero supongo que tendré que hacerlo.
T:Pero van a surgir problemas, seguro que en muchas ocasiones no estaremos de acuerdo, te enfadarás conmigo
¿Aun así te comprometes a venir todas las semanas a lo largo de 1 año?
C: Entiendo que es necesario para lograr seguir con mi hija.

SI LA RESPUESTA ES NO
Libertad de elegir
T: Elige, tienes la libertad de no comprometerte, pero si quieres lograr estas cosas en tu vida no hay alternativa.
T: Tienes la libertad de elegir en no comprometerte, pero si quieres lograr alcanzar esos objetivos que te has
propuesto no hay otras alternativas. ¿esto te parece coherente?
Moldear un compromiso: “Actúa con compromiso, aunque no sientas que tu corazón esté comprometido”. (Cuando
se verbaliza un compromiso hay mayor probabilidad de que se cumpla).
Relacionar compromiso:“Anteriormente no te has comprometido, pero finalmente lo hiciste y te ayudo
¿comprobamos si esta vez es igual?
Moldear el comportamiento: “Convénceme de que estás dispuesto”. Me gusta que te de ganas mientras estés en
terapia, así podemos trabajar.
Estrategias dial: Aceptación y cambio.
Cuando estemos en directiva: mostrar impotencia u omnipotencia “Yo soy el experto y te digo que se consigue”
(mostrar siempre).
Si no hace las tareas:“Si haces la parte que te toca la terapia va a servir, si no notas que funciona la terapia no va a
servir. Va a depender de ti eso, pero si trabajamos juntos podemos lograr salir a delante”
Las recaídas son mortales en comportamiento suicida.

VIDEO EN CLASE: análisis en cadena.

Conciencia de las emociones
Vulnerabilidad: la invalidan; enfado, discusión, agresión. La ignoran: frustración.
CCP: Se altera (agresividad) comportamiento problema.
CLP: Más violencia, le quitan al niño.

PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL

Este es un ejemplo del proceso que se lleva para desarrollar un plan de tratamiento.
Otra cuestión importante es mencionar que el terapeuta individual se hace cargo de llamadas telefónicas para ayudar
a recordar y usar las alternativas cuando estas se necesitan.

1. IDENTIFICAR LAS VARIABLES DECONTROL 2. DISEÑAR MICROPLANES DE TRATAMIENTO

Entrenar Habilidades
Mindfulness
Regulación Emocional
¿Conducta en NO
Interpersonales
el repertorio?
Tolerancia al Malestar
Autogestión
SI Tolerancia al
1. Identificar la severidad de los problemas.
2. Seleccionar un comportamiento.
Exposición con Prevención
¿Inhibida por la SI de Respuesta
3. Hacer un análisis de cadena. Experiencia?

4. Identificar las variables controladoras.

NO
5. Identificar patrones.
Estrategias de Manejo de
6. Definir metas. ¿Mantenida por SI Contingencias
lasConsecuencias?
7. Definir objetivos (primarios y secundarios).

Las personas no hacen las cosas diferentes porque no hay habilidades.

¿QUÉ IDEÓ DE ESO?

 Atender el riesgo suicida oportunamente.

ATENDER OPORTUNAMENTE AL RIESGO SUICIDA

También se incluyeron protocolos de evaluación y manejo del riesgo suicida que mantuvieran a los pacientes con vida
y pudieran mantenerlos tomando DBT, sin hospitalizarlos. En vez de suspender el tratamiento para internar, se hace
protocolo de manejo de riesgo suicida.

Protocolos de
evaluación y
Tratamiento manejo del
estándar riesgo suicida

Para bajar la actividad: manejo del estrés.

 Dos funciones concentran la mente y fuerza en la activación del parasimpático. Si el consultante está muy
agitado es malo porque se apura, por eso hay que practicarlo en sesión:
 Respiraciones profundas y repetir varias veces, contando lentamente cuando inspiras y lentamente cuando
expiras: 1,2,3,4,5---5,4,3,2,1; 1,2,3,4,5,6----6,5,4,3,2,1; 1,2,3,4,5,6,7----7,6,5,4,3,2,1

Análisis de eslabones en cadena ¿qué hacemos? Resolución de problemas.

TBEs PARA MANEJAR LAS CRISIS SUICIDAS (Comtois& Landes, 2018)
DBT (Linehan, 1993; Linehan, Comtois& Murray, CBTSP (Brown et. Al, 2005; Rudd et al. 2015;
2006; Sofers et al. 2012) Wenzel, Brown & Beck, 2009)

 Atacar el Cx suicida y no el Dx.  Atacar el Cx suicida y no el Dx.

 Mantener adherencia al Tx.
 Identificación de contingencias.
 Actitud activa y directiva.
 Generación de esperanza.
 Favorece la autonomía del px.
 Inclusión de estrategias de compromiso
específicas.
 Focalizado en el desarrollo de habilidades para
desarrollar una vida plena.
6 meses de duración.
 Mantener adherencia al Tx.
 Identificación de contingencias.
 Actitud activa y directiva.
 Generación de esperanza.
 Favorece el consejo del terapeuta.
 Focalizados en la solución de problemas.
18 sesiones o menos.
Universityof Washington RiskAssessment and Management
Protocol (UWRAMP).

Protocolo de Manejo de Riesgo Suicida más usado en investigación y de mayor eficacia documentada en el mundo.
 Jobes, D. A., Comtois, K., Brenner, L., Gutierrez, P. (in press). Clinical Trial
FeasibilityStudiesoftheCollaborativeAssessment and Management ofSuicidality (CAMS). En R. O’Connor & S.
Platt (Eds.), International Handbookof Suicide PreventionResearch, Policy, and Practice.
 Pearson, J. L., Stanley, B., King, C., & Fisher, C. (2012). Assesing and ManaginRiskwithSuicidalIndividuals.
Cognitive and Behavioralpractice 19(2), 218-232.
 Pearson, J. L., Stanley, B., King, C., & Fisher, C. (2001). Issues toconsider in interventionresearchwithpersons at
highriskforsuicidality. Bethesda: NationalInstituteof Mental Health.

En relación a este protocolo de manejo de riesgo suicida, vale la pena mencionar que es un protocolo que lleva
utilizándose 35 años en investigación. Lo que lo hace el protocolo más utilizado y de mayor eficacia en el mundo.

PROCEDIMIENTO

 Razones para completar:  Factores protectores:

 Historia de, aparición o incremento de,
ideación/conducta suicida o autolesiva. ( )
 Factores de riesgo:
 Razones, intención o creencia de hacerlo.
( )
 Planeación o preparación. ( )
 Disponibilidad de medios preferidos o
letales. ( )
 Futura re-exposición a precipitantes,
intoxicación o soledad. ( )
 Auto-eficacia, Esperanza, Apegos.
 Responsabilidades, Miedos,Religiosidad  ( ).
  Y finalmente preguntaríamos por los factores
de protección
Los factores de protección son muy importantes porque de
ahí nos vamos a agarrar para generar motivación para el
manejo del riesgo suicida.

Protocolo suicida:

 Identificar si hay razones o no para hacerlo.

 Si hay Historias de intento hay que hacerlo.
 SI: seguimos adelante.
 NO: evaluación normal.
 Si estás actualmente suicida: ideación y las razones que tiene para quererse suicidar.
 ¿Hay intención?
 ¿Crees que terminarías haciéndolo?
 ¿Has pensado cómo hacerlo?
 ¿Has empezado a hacer preparativos?
 ¿Cómo lo harías? ¿Cuál es el plan?
 ¿Hay en tu casa veneno, o tienes facilidad para conseguirlo?
 ¿Puede ocurrir algo que te obligue a hacerlo? ¿Qué se haga más intenso?
 ¿En qué momento del día?
Se incrementa el riesgo, hay que prevenir. Conversar a corazón abierto, los cómo y los porqué.
Factores protectores
 Responsabilidades, apegos, miedos, creencias que haga que esto no es bueno.

Razones para vivir

 Estrategias de compromiso. Tú le das ayuda, pero que se comprometa a las sesiones de evaluación.

Plan de prevención de riesgo

 Retirar los medios. Si vive sol@, que viva con alguien más, si hay raticida retirarlo. Si hay riesgo nos compete
tomar decisiones por él.
 Sugerir que vaya acompañado de alguien. Que te llame por teléfono.

LLAMADAS TELEFÓNICAS
 El terapeuta DBT acepta llamadas  El terapeuta DBT inicia llamadas
del consultante cuando: para extinguir conexiones
 Auxiliar en la solución de funcionales entre las llamadas y las
problemas, asesorando en el crisis.
uso de habilidades para  El terapeuta DBT da
resolver el problema o ayudar retroalimentación sobre la forma en
al consultante a llegar a la que  elconsultante pide ayuda.
siguiente sesión.  El terapeuta DBT no:
 Reparar problemas pertinentes  Da terapia por teléfono.
a la relación terapéutica.  Recibe llamadas de mala gana.
 El terapeuta DBT agenda llamadas  Está indispuesto durante tiempos da terapia por
No se
en tiempos específicos. de crisis. teléfono, la
conversación no puede durar más de 5 minutos. Se recuerda el plan y se le anima a dar el primer paso. Si no lo hace
se llama a la persona responsable. Si sigue el plan, que me llame en hora y media a ver si funcionó.

AJUSTAR EL RITMO SIN PERDER DE VISTA LAS PRIORIDADES

Agenda basada en Agenda basada

objetivos en un
individuales protocolo
DIALECTICA
T. INDIVIDUAL T. GRUPAL
A. TELEFÓNICA   
A.TELEFÓNICA   
. TELEFÓNICA
Todo dentro de un tratamiento que fuera flexible e ideográfico, pero estructurado.
Que evitara la confusión del terapeuta por estar apagando fuegos semanales y crear un caos en la terapia.

ANÁLISIS POR COMPONENTES DE DBT

Las llamadas telefónicas en DBT se asocian a:
• Disminución del abandono del tratamiento.
• Incremento de la satisfacción con el tratamiento.
• Incremento en la satisfacción del terapeuta con el tratamiento.
• La evitación y el poco involucramiento con la terapia se asociaron con un mayor riesgo de comportamientos
autolesivos.
• El comportamiento de evitación y el poco involucramiento en la terapia se asociaron con la disminución de la
satisfacción del terapeuta.
Participaron 63 participantes (73% mujeres).
¿QUÉ IDEÓ DE ESO?

• Mantener el ritmo de las sesiones ajustando rápidamente su intensidad y velocidad, y sin perder
de vista las prioridades.
 Agenda basada en
Agenda basada un protocolo
en objetivos
T. GRUPAL
individuales
T. GRUPALadaen un
T. INDIVIDUAL
protocolo
A. TELEFÓNICA   

Otro de los objetivos del tratamiento desarrollado por Linehan fue enseñar a los consultantes habilidades de
aceptación y de cambio para afrontar sus propios problemas.

Regulación
Emocional Mindfulness

Efectividad Tolerancia al
Interpersonal Malestar

CAMBIO
ACEPTACIÓN

AUTO-REGULACIÓN

Manejo del estrés

Funciona mejor hacer una actividad placentera que hacer siesta.
El sistema de Afiliación es antagónico de lucha-huida: estar con hijos.
Relajación con la siesta, sigue la lucha huida, mejor hacer cosas placenteras (sistema antagónico inhibe).
Hay que introducir actividades agradables que te hagan sentir útil, esto disminuye el estrés. Este tipo de actividades
disminuye la actividad y eres menos vulnerable, sustituir comportamientos aversivos por comportamientos
placenteros.

 Pasar rato con los hijos Se trata el cambio de vida.

 Pasear Con Polisindronómicos se una AC

HABILIDADES DE ATENCIÓN PLENA

Objetivos: Disminuir el sufrimiento, incrementar el control de la mente, experimentar la realidad como es, crear una
experiencia espiritual de conexión (bondad y validez esencial).
 HABILIDADES QUE Y COMO MENTE SABIA

 Habilidades Que
 Observar
 Describir Mente Mente Mente Racional
 Participar Emocional Sabia

 Habilidades Como
 Sin Juicios
 Haciendo solo una cosa por
vez
 Con eficacia

Habilidades Que:
 Observar:
 Describir: en vez de decir “Soy un fracasado”, decir suspendí el examen. La descripción favorece la comunicación
con los demás, le ayuda a reconocer la emoción primaria y a no enmascararla con la emoción secundaria. El
terapeuta también es descriptivo cuando habla.
 Participar: Animar a los consultantes a hacer cosas que no saben.
 Primer ejercicio: poner música y que se mueva, es hacer a pesar de los pensamientos de inhibición. Es
importante, porque ante un bloqueo mental participar y ayudarlo a travesar ese primer momento de
bloqueo y que siga actuando.
Habilidad social: hazlo, aunque no te salga bien. En las habilidades primero tienen que observar, cómo cuando
aprenden a conducir, ver: palancas, retrovisores,…; luego describes y luego participas. Al entrenar una habilidad hay
que hacerlo así.

Habilidades Cómo: actitud de cómo se practica lo anterior.

 Sin Juicios: observar sin juzgar, describir sin juicios, sin opiniones, comunicarme como pueda.
 Haciendo solo una cosa por vez.
 Con eficacia.
El “como” es a tener en mente mientras practicamos el “que”

Ayudar a distinguir 3 estados mentales:

 Mente Emocional: necesidad de actuar rápido, se ven las cosas polarizadas: deprimido, mejor morir. La mente
emocional es útil, dejarte arrastrar por la emoción. Hay que enseñar que no es un problema, enseñar si es útil
dejarte arrastrar por ella.
 Mente Racional: se siente aletargamiento emocional, notan las cosas y no les afecta, ve los hechos y las
soluciones.
 Mente Sabia: como me siento, y al mismo tiempo como son los hechos. Como me estoy sintiendo me orienta con
mente racional. Actuar con perspectiva, pero en el momento presente.
Se `presentan los tres estados mentales. Con alarma (timbre) se pone para que analice como está. Esto le ayuda a
recolocarse en los momentos de desequilibrio, ayudándoles al equilibrio.Sin esta estrategia el consultante no nota
cuando está inestable. Introducir como es la mente sabia. Ayudar a desarrollar estas discriminaciones. Cuando se
toman decisiones llamar a la mente sabia.

HABILIDADES DE EFICACIA INTERPERSONAL

Obtener lo que Considerar se desea de las relaciones, mantener y terminar
relaciones, 1. Jerarquías en la relación caminar el sendero del medio.
2. Derechos legales
3. Consecuencias a Largo Plazo
4. Equidad
5. El Momento Adecuado
 Terminar relaciones
1. Decidir en Mente Sabia
2. Solución de Problemas.
3. Anticiparse (Cope-Ahead).
Calificar prioridades Obtener lo que se desea de las 4. Acción opuesta (al amor).
1. Objetivos relaciones 5. Manejo legal.
2. Relación 1. Habilidades DEAR MAN
3. Auto-Respeto 2. Habilidades GIVE Construir relaciones
3. Habilidades FAST 1. Formar parte de un grupo.
2. Habilidades de conversación.
3. Mindfulness de la otra persona

Camino del medio

1. Visión dialéctica (transaccional y
cambiante)
2. Validación y Autovalidación
3. Moldear conductas en otros

Habilidades de Cambio:
Efectividad interpersonal.
1. Objetivos:Habilidades para poner límites y hacer peticiones.
2. Relación: Mejorar la calidad de las relaciones.
3. Auto-Respeto: Promover el autorrespeto.
Lo primero que enseñamos es a clarificar prioridades: poner límites, respetar.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Cuando poner límites.
Cuando deseas que la persona haga por ti o deje de hacer algo.
 DEARMAN:
 D Describir la situación.
 EExpresar sentimientos y pensamientos de sí
 A Afirmar: ¿Qué quieres que haga o deje de hacer?
 R Reforzar anticipadamente, por qué le conviene hacer lo que le pides.
 M Cómo pedir.
 A Aparentar confianza.
 N Estar dispuesto a negociar: ir por el camino del medio, generar soluciones.
 GIV:
 Ser gentil, mostrar interés, ser cortés en lo que dice la otra persona. También tiene que ver con
habilidades sociales.
Cuando se hace DEARMAN también se hace GIV. A más importancia del DEARMAN menos del GIV.
 FAST:
 Ser justo,
 Dar tanto como recibes a los demás.
 No disculparse.
 Atenerse a sus valores.
 Ser honesto.
FAST se ubica dentro de la vulnerabilidad. Estos pacientes dan relaciones poco equitativas y poco justas, se toleran
por miedo. No han crecido en entornos donde hay respeto por el otro, sino donde hay vencedor y vencido.

Comportamientos en déficit y en exceso. Poner límites o exigir. Se repasa cada valor, ejm. FAST: ¿Que tan justo es para
ti? ¿Crees que das tanto como recibes? Califica si es una buena pareja.
Estas habilidades se utilizan para determinados fines porque son habilidades de cambio, porque buscan un cambio
hacia nosotros y un cambio hacia los otros.
HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL

Entender y nombrar emociones, disminuir la frecuencia de las emociones negativas y la vulnerabilidad hacia ellas,
disminuir el sufrimiento.

Disminuir La Vulnerabilidad Emocional

Planear anticipadamente
Las personas identifican que van a enfrentarse a un evento y que imaginen haciendo esto es sesión. Exposición en
imaginación. Las Terapias de Exposición son aptas para el tratamiento.

Habilidades Please
 Tratamiento para la enfermedad física. Los consultantes Polisindrómicos son muy negligentes con su
autocuidado. No hay que descuidar, animar a atender su salud para que debilite el sistema de huida-
enfrentamiento (cuando experimentamos dolor reaccionamos a la defensiva).
 Comer de forma equilibrada: el terapeuta sugiere si el consultante no tiene regulación de comidas, que haga
3 comidas. Esto regula la emocionabilidad.
 Reducir el consumo de estimulantes, influye en la ansiedad.
 Hacer ejercicio: evaluar que tan bien o mal les funciona.
 El Trastorno Límite reacciona a los inhibidores de serotonina porque regulan los sistemas básicos: sueño,
comida, actividad física. La actividad física regula igual que un antidepresivo.

Reducir la vulnerabilidad
 Nombrar y describir emociones
 Otra forma de cambiar la emoción es si esta tiene o no coherencia con los hechos :siento miedo si estoy en
riego.
 Todas las emociones son válidas, pero hay que distinguir si estamos lidiando con la primera o la segunda
emoción. Las primeras van con el hecho, son congruentes, las segundas……Hay que ayudar a los consultantes
a distinguirlas.

Ayudar a resolver el problema

Se puede resolver el problema si:
 Lidiar la experiencia emocional: por ejemplo, si aparece vergüenza ante un error, “Si nadie te ve ¿por qué te
da vergüenza”?
 Si no hay razón, algo hay en el aprendizaje. La vergüenza es adaptativa.
 Si la emoción no es coherente hacer acción opuesta, hacer lo contrario de lo que indica la emoción, ej.: Me he
pasado la señal ¿debo esconderme? Si la vergüenza me motiva a esconderme hacer lo contrario, exponerse a
la vergüenza como en “El Diario de Riesgos”.
 Si a la persona le sale una emoción secundaria, una forma de lidiarla es hacer la acción opuesta.
 Si ataca cuando algo le duele, en lugar de ponerse a la defensiva preguntar y validar la experiencia del otro.
 Regulación emocional: evitar hacer lo peor.
  Acción opuesta: principios psicofisiológicos. Cuando haces diferente genera en el cerebro una reacción
diferente (Parasimpático →tristeza; Simpático →alegría). La emoción primaria tiene sentido, la secundaria
no. La acción opuesta te puede sacar de ahí.
 Si estás en emoción secundaria no puedes volver atrás.
 En emoción primaria van 2 cosas: notarla, sentirla y dejarla estar. La emoción secundaria aparece en segundo
lugar.
 Si no se puede solucionar, entonces aceptación.

HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR

Sobrevivir la crisis sin hacerla peor

Aceptación de la Realidad

1. Aceptación Radical
2. Buena disposición.

Sobrevivencia de crisis

1. STOP
2. TIP(P)
3. ACCEPTS
4. IMPROVE
5. Calmarse con los 5 sentidos
Aceptación Radical

Si no se puede resolver el problema observando la emoción primaria, aceptar lo que está ocurriendo y que no puedo
hacer nada. ¿Por qué las cosas deben ser cómo son?, preguntarnos. “¿Por qué las cosas están destinadas a ser cómo
son?”. Esto nos posiciona en el hecho y a aceptarlo. Preguntarse por qué las cosas son como deben ser. Si no puedo
entender la realdad no puedo prevenir nada. Buena disposición cuando aceptamos la realidad.

Sobrevivencia de crisis

1º Stop: lidiar con el impulso de acción. Bajar la temperatura.

Reflejo de inmersión, se reduce la respiración para ahorrar oxígeno, baja la frecuencia cardiaca. Activa el
parasimpático, es un reflejo. Te saca del impulso y estás en mente sabia. Así se modula nuevas conexiones
neuronales.
Otra alternativa saltar con las rodillas al pecho, desactiva el parasimpático.

Habilidades de Atención Plena

Tres habilidades:
¿Qué habilidades son? ¿Qué hacemos cuando practicamos Mindfunless? Observar sin generar pensamientos sobre lo
que se observa:
Mirar un objeto.
Escuchar los sonidos del ambiente.
Atender a la respiración.
¿Para qué sirve? Sirve para el primer eslabón de la cadena conductual de las emociones: miedo, tristeza; lo que
cuesta es mantenerse en la situación, se van a la rumia.
Mantenerse mirando, escuchando, atender a la respiración; ayuda a sentir la emoción. Identificar cómo reacciona,
qué hace, ya que puede emerger en pensamientos autocríticos. Si siente miedo se va del entorno, aquí se pretende
que observe las sensaciones corporales. Ayudarle a que atienda al entorno, que no se pierda la oportunidad de
disfrutar. Con ansiedad vas a la mente, perdiendo el entorno. Observar ayuda a resolver problemas, las
observaciones son un medio para observar y notar las emociones. Si lo mira cuando ocurre desarrolla la capacidad de
observar las emociones.