Desgrabado por: Mariana Rodríguez

PUBERTAD Y CLIMATERIO

Ambos extremos de la actividad hormonal.

PUBERTAD: Características físicas de la expresión de maduración gonadal, para eso debe

haber un crecimiento o desarrollo del hipotálamo. No confundirla con adolescencia, la
pubertad forma parte de la adolescencia, es una etapa de la adolescencia y es netamente
fenotípico.

La adolescencia: conlleva afecto emocional, cognitivo, psicológico.

Pubertad es expresión física de maduración gonadal que depende de la maduración del

eje Hipotálamo – Hipofisario cuya finalidad es la reproducción. Si expresa otra cosa que no
sea física ya no es pubertad.

La pubertad tiene 3 parámetros físicos importantes:

Telarquia: crecimiento de las mamas.

Pubarquia: desarrollo del vello. Aparece 6 meses a 1 año después de la
telarquia.
Menarquia: aparece 2 a 5 años después de la pubarquia. Es el signo
cardinal de la pubertad, es la última en aparecer.

Además de las mencionadas también se observa crecimiento óseo y muscular,

modificaciones de tejido adiposo, piel y glándulas apocrinas, comportamiento.

Factores No Hormonales relacionados con la Menarquía:

Hereditarios: dependiendo de las generaciones, por ejemplo menarquia casi

precoz. La menarquia precoz sería antes de los 8 años en la mujer y de los 10 en el
hombre. Hay diferencias en la menarquia del hombre y la mujer.
Sexo: en la mujer comienza el desarrollo 1 ó 2 años antes y termina después que el
hombre. La mujer comienza la pubertad a los 8 años aproximadamente y el
hombre a los 10. La mujer termina la pubertad a los 14 años aproximadamente, el
hombre se dice que nunca la termina, en teoría sería a los 16 años.
Condición Sociocultural: implica la alimentación, nutrición. Estudios realizados en
países Africanos demuestra que la menarquia de acuerdo al desarrollo nutricional
de la paciente es tardía o no se presenta.
Etnia o Raza: existen diferentes connotaciones físicas de acuerdo a la raza. La raza
indígena tienen poco desarrollo contextural en comparación a las europeas.
Desarrollan poco vello en comparación a nosotros que nos crece mucho vello.

El inicio de la pubertad va desde los 8 a los 14 años de edad. Cuando el inicio es antes de
los 8 años es pubertad precoz y después de los 14 años pubertad tardía.

Se habla de pubertad precoz o tardía cuando tiene una connotación en cuanto a

alteraciones gonadales, no puede ser por hormonas exógenas o tumores de glándula
suprarrenal en los que hay pubertad precoz, se dice que es PSEUDOPUBERTAD, porque no
tienen que ver con el desarrollo del eje hipotálamo-hipofisario de la niña.

Recuento:

A partir de los 8 años comienza el desarrollo de las mamas (telarquia), 6 meses a 1 año
después se da el desarrollo del vello pubiano y axilar (pubarquia) y de 2 a 5 años después
la primera menstruación (menarquia). En ese trayecto hay desarrollo de otros órganos,
distribución del tejido adiposo, crecimiento estatural y óseo, que son diferentes en el
hombre y mujer.

Telarquia y menarquia están comandadas por la función ovárica, la pubarquia por la

glándula suprarrenal.

Telarquia. Etapas de Tanner.

Desde un simple nódulo en la niña, no confundir T1 y T2 las pacientes obesas

con pubertad precoz, luego protrusión, crecimiento de las mamas, definición
del pezón, pigmentación y protrusión del mismo.
T1: palpación de un nódulo mamario (no se ve nada)
T2: presentación clínica visual del modulo mamario
T3: relieve sobre la parrilla costal
T4: relieve en el seno que correspondía al pezón y formación de areola.
T5: relieve y protrusión del pezón y coloración del mismo.

Pubarquia.

Desarrollo de vello axilar y púbico, al comienzo aparecerán

vellos no pigmentados, escasos, posteriormente aumenta
cantidad, pigmentación. Se disponen en forma triangular en la
mujer y en forma romboidal en el hombre.
P1: no hay nada
P2: vello moderado, escaso, no pigmentado
P3: vello rizado, pigmentado, disposición irregular
P4: vello rizado, pigmentado, disposición uniforme
P5: extensión de vello publico en forma de triangulo

Pubertad Precoz: necesita la madurez del eje hipotálamo – hipofisario. Crecimiento

gonadal.

Pseudopubertad: no necesita la madurez del eje hipotálamo – hipofisario. Sin crecimiento

gonadal. Puede deberse a un tumor o administración exógena de hormonas.

Pubertad Precoz Pseudpubertad

Verdadera Precoz

Madurez de HH Inmadurez de HH

CRECIMIENTO GONADAL SIN CRECIMIENTO GONADAL

CLIMATERIO: deriva del griego climater, que significa escalón. Hay una declinación gradual
de la función ovárica, “escalón por escalón”. Es una patología que se extiende en años.

MENOPAUSIA: deriva del griego mens: menstruación, pausi: cese. Es el cese de la

menstruación. Concepto retrospectivo, se cataloga a la paciente menopáusica cuando
tiene un año sin menstruación y no porque esté embarazada, mientras tenga ciclos así
sean distanciados será climaterio.

La menopausia es el signo cardinal del climaterio. Así como la menarquia forma parte de
la pubertad, la menopausia forma parte del climaterio.

FASES DE LA MENOPAUSIA

Vemos como está la menopausia en la mitad del climaterio. Se habla de:

 Perimenopausia: lo que está alrededor de la menopausia.
Premenopausia: antes de la menopausia.
Postmenopausia: después de la menopausia. Se clasifica en temprana y tardía de
acuerdo a los grupos etarios.

Básicamente el climaterio va de los 45 a los 55 años en promedio. Depende de la etnia, los

caracteres hereditarios porque hay pacientes que tienen menopausia a los 57, 58 años y
es hereditario, al igual de 40 años.

La menopausia debería estar en la mitad del climaterio, en promedio a los 50 años.

FISIOLOGIA DEL CLIMATERIO

1era Fase: comienzan a bajar los estrógenos de manera fisiológica porque se agotan los
folículos ováricos y no hay producción de hormonas, se nota menos en pacientes obesas
porque ellas no producen estrógenos por los ovarios pero hay producción extraovárica de
estrógenos, más que todo de andrógenos a nivel de la glándula suprarrenal, entonces el
ovario deja de producir andrógenos y estrógenos, pero la glándula suprarrenal produce
andrógenos, el mismo andrógeno que determina la pubarquia, también determina la
producción de andrógenos en la mujer climatérica o menopáusica.

Esos andrógenos son convertidos en la vía periférica en células grasas, musculares en

estrógenos, principalmente en la menopáusica se produce la estrona. Las mujeres
producen 3 estrógenos en el curso de la vida: estradiol, estrona y estriol. El estradiol es el
de la juventud (el que tenemos ahorita), el estradiol con la menopausia y el estriol con el
embarazo.

El estrógeno puede estar disminuido porque no hay función ovárica pero puede estar
normal porque la glándula suprarrenal suplementa esa deficiencia.
La FSH puede estar aumentada porque no hay estrógenos, el efecto de retroalimentación
(feedback) corto, estrógenos-FSH a nivel de la gónada y la hipófisis va a aumentar la
producción de FSH porque no hay estrógenos para así aumentar el nivel de éstos.

La LH va a estar normal porque esta se activa básicamente con fenómenos de ovulación.

¿Qué se encontrará en la paciente?

Lo primero que se nota en la paciente climatérica es un trastorno del ciclo hormonal (es lo
más frecuente), que puede ser acortamiento de los ciclos o distanciamiento de los
mismos.

Por ejemplo: ciclos hormonales menores a 21 días: proiomenorrea.

2da fase: Los estrógenos están francamente disminuidos, no pudo compensar la glándula
suprarrenal la producción de estrógenos, por lo tanto la FSH tiene que aumentar mucho
más. La LH recién se da cuenta de que está pasando algo y empieza a aumentar. Ya no
son ciclos cortos sino anovulatorios, la paciente no ovula, produciendo un desequilibrio
entre estrógenos y progestágenos. Recuerden que el estrógeno que prolifera al
endometrio y lo mantiene como una capa, una cobija intrauterina y, la progesterona es la
que se encarga de descamar esa cobija. El estrógeno hace crecer esa cobija y el
progestágeno descama la misma, el estrógeno tapa el útero y el progestágeno lo destapa.
En esta fase se pierde ese equilibrio, hay estrógenos pero no hay progesterona porque la
paciente no ovula, los picos de LH no se producen porque los ciclos están alterados y no
llega a ovular.

Al perderse el equilibrio hay más estrógeno que progesterona, lo que puede causar que se
produzcan 2 cosas:

Hiperplasia Endometrial por efecto de los estrógenos y la paciente cursa 3

meses sin menstruación y al 4to mes una hemorragia.
Hemorragia, sangrados continuos, irregulares y progresivos sin aviso, porque
se descama de forma irregular el endometrio. Ese trastorno si se relaciona con
el ciclo se denomina hipermenorrea, sino se relaciona con el ciclo se denomina
metrorragia.

*Los conceptos de ciclo menstrual o hemorragia cíclica son diferentes a hemorragias

acíclicas. Cuando se habla de hiper, poli, oligo, proio, opso, se trata de trastornos del ciclo
menstrual. Cuando hay hemorragia fuera del ciclo menstrual se llama metrorragia
(sangrado por el útero).

3era fase: los estrógenos están muy disminuidos, la FSH esta aumentada, la relación
FSH/LH es mayor de 1 porque la LH es la más afectada porque le falta el estrógeno. La
paciente llega a amenorrea. Cuando la amenorrea tiene un año entonces la paciente es
menopáusica, mientras no tenga el año y tenga todos los ciclos irregulares es climatérica.
MODIFICACIONES EN LAS PACIENTES MENOPAUSICAS

Las modificaciones pueden englobarse en locales y sistémicas, por aparatos recientes o

tardías.

Trastornos menstruales

Genitales externos:

Monte de Venus aplanado, vellos lacios y canas. Se vuelve escaso el vello

púbico.
Labios mayores y menores se aplanan.
La mucosa vulvar cambia. Pálida, prurito vulvar, vulvitis.
El introito vulvar se retrae.

Genitales internos:

A nivel de cuello y útero, el útero disminuye de tamaño por su contenido

muscular. El cuello se atrofia, tiene partes engrosadas y partes atróficas.
La unión escamo-columnar que en la premenarquia está a nivel del canal, en
las mujeres sexualmente activas se evierte, en la menopausia se invierte se
invagina en la menopausia.
La vagina se vuelve lisa, pierde su rugosidad.
Los ovarios adquieren forma cerebroide porque se profundizan sus estrías.
Inicialmente los ovarios tienen forma lisa y a medida que la paciente va
ovulando adquiere forma de cerebro. Se atrofian, disminuyen de tamaño.
Las trompas se estrechan, pierden su capacidad de peristaltismo.

Otras modificaciones genitales:

Mamas se aplanan, se vuelven flácidas.

El sistema de suspensión y fijación. A nivel del útero y piso pélvico, esa
musculatura del elevador del ano es importantísima con sus 3 fascículos, también
tiene que ver con los ligamentos útero-sacros, vesico-uterinos. Todo esto se relaja.
Sistema urinario bajo, el piso pélvico se relaja, el ángulo uretro vesical se modifica,
se relaja y la paciente puede sufrir incontinencia urinaria.

Síntomas vasomotores

Sofocos: es lo característico porque generalmente la paciente acude es por esto. Causa

80% de las consultas de pacientes climatéricas y menopáusicas. El calor que incluso puede
ser nocturno y la paciente no duerme, siente calorones que van desde los hombros,
cuello, hasta la cara acompañado de profusa sudoración. A veces puede estar
acompañado de otros síntomas neurovegetativos: palpitaciones, nauseas, vértigos,
cefalea, trastornos del sueño.

Trastornos neurológicos y psicológicos

Depresión, por el bombardeo hormonal.

Irritabilidad.
Ansiedad.
Trastornos de sexualidad: disminución de la libido la mayoría de las veces.

Trastornos metabólicos

Tiene que ver con procesos de refracción del hueso, disminución de la masa ósea y
osteoporosis.
Trastornos del perfil lipídico: aumentan las proteínas de baja densidad (LDL) y
disminuyen las de alta densidad (HDL) que son las protectoras.
Aumenta el colesterol.
La distribución de la grasa se dirige hacia la cintura.
Peso corporal cambia porque a medida que aumenta la edad, el metabolismo
corporal desciende, por ende aumenta el peso. La manera de aumentar el
metabolismo es hacer ejercicio.

SINTOMATOLOGIA DEL CLIMATERIO

Corto plazo:

Irregularidades del ciclo menstrual

Sofocos y sudoraciones
Palpitaciones
Insomnio e irritabilidad
Aumento de peso
Disminución de la libido

Mediano plazo:

Adelgazamiento de la piel
Deshidratación y pérdida de elasticidad
Incremento de vello: porque siguen produciéndose andrógenos en la glándula
suprarrenal, el que comanda a la pubarquia entonces a la paciente sigue
creciéndole el vello siendo post menopáusica.
Sequedad de la vagina
Dolor en el acto sexual
 Pérdida de orina al esfuerzo
Infecciones: porque la mucosa se retrae, se produce vaginitis, colpitis, por
atrofia.

Largo plazo:

Osteopenia: disminución de masa ósea, es reversible.

Osteoporosis: pérdida de masa ósea y afectación orgánica. No es reversible.
Aplastamiento de vertebras.
Alteraciones del aparato cardiovascular.
o Mientras la mujer tiene estrógenos, la relación IAM con el hombre es 3:1,
se mueren 3 hombres y 1 mujer por infarto al miocardio. Cuando cesa la
producción de estrógenos, en la mujer menopáusica esa relación se iguala
3:3.
Aumento de la presión arterial.
Aumenta el riesgo de infarto al miocardio.
Aumenta el riesgo de síndrome metabólico:

Parámetros:

El diámetro de la cintura aumenta porque hay aumento de lípidos y

disminución del metabolismo y la paciente tiende a engordar.

Triglicéridos, colesterol, HDL disminuyen (las proteínas protectoras).

LDL aumenta.

Presión arterial aumenta.

Si la paciente tiene predisposición diabética genéticamente también se puede

presentar. De tal manera que de 5 parámetros, en la menopausia la paciente
presenta por lo menos 4 para riesgo de síndrome metabólico.
DESPISTAJE DE CA DE MAMA

Factores de riesgo:

Edad de la menarquia y menopausia.

Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Obesidad
Sedentarismo
Alta ingesta de grasas y alcohol
Terapia hormonal sustitutiva.

A las pacientes hay que hacerle despistaje de CA de mama, debe recordarse que la
mamografía está indicada a partir de los 40 años, sin embargo la nueva tendencia es a
partir de los 35 años y, si tiene antecedentes familiares de alteraciones mamarias desde
los 30.

La mamografía se ha sofisticado tanto que hay menos radiación y mayor resolución, hay
mamógrafos digitales. Los cortes son: cráneo-caudal y oblicuo-lateral.

Si la paciente va a ser sometida a terapia hormonal tiene que tener un parámetro de

mamografía y citología.

DESPISTAJE DE OSTEOPOROSIS

Factores de riesgo: baja ingesta de calcio, sedentarismo.

Examen físico.
Densitometría ósea. A los 60 años. Puede ser axial o central (columna, fémur, cadera,
húmero) y periférica (muñeca, calcáneo, falange).

Es obligatorio despistaje de mamas y de osteoporosis. Sobre todo en pacientes con riesgo

elevado, ej: sedentarias, con baja ingesta de calcio.

Osteoporosis: es una refacción del hueso.

En la imagen de la derecha se observa de arriba hacia abajo: vértebra sana donde la pared
es gruesa, vértebra regular y vértebra con osteoporosis.

En la refacción se abre un canal y se desgasta la corteza y se observa osteopenia o la

osteoporosis. La densitometría más fidedigna es la axial. La fractura patológica más
frecuente por osteoporosis es la de cabeza de fémur.

TRATAMIENTO

Puede ser hormonal o no hormonal.

Tratamiento no hormonal:
 Dieta sana
Control del peso
Hacer ejercicio
No fumar
Medicina homeopática: se relaciona con la nutrición.

Tratamiento hormonal:

En el 2002 se hizo el informe W.H.I. en el que se tomaron 17000 pacientes menopáusicas

y se le indicaron hormonas, buscando revertir la relación 3:3 IAM a 3:1, pero no se pudo.
Se demostró que la enfermedad coronaria aumentaba administrándole esas drogas a las
pacientes, el Ca de mama, Ca de endometrio aumentaban, riesgo de embolismos
pulmonares y de enfermedades cerebrovasculares.

La única ventaja con el informe W.H.I. era protección para el Ca de colon (frecuente en
hombres pero raro en mujeres) y la fractura de cadera desaparecía. Con este informe se
determinó que era más el riesgo que el beneficio.

Indicaciones estrictas para tratamiento hormonal:

Menopausia precoz. A los 30 años, sino en 15 años desarrollará osteoporosis y

trastornos urogenitales.
Menopausia sintomática: tan sintomática que no puede realizar sus actividades
eventuales.
Alto riesgo de osteoporosis: con predisposición de osteopenia.
o Antecedentes familiares
o Sedentarismo
o Inmovilización
o Bajo consumo de calcio
o Pico de masa ósea baja.

Los tratamientos pueden ser:

Cortos o prolongados

Cortos: 3 años. Cesa la sintomatología y se quita el tratamiento.

Prolongados: en pacientes que tienen osteopenia u osteoporosis instalada, el tratamiento

será 7 – 10 años. También en atrofia urogenital.

Cíclicos o continuos:

Con una o 2 hormonas

Con estrógeno o progestágeno: dependiendo de si la paciente alteración en la mama no le

puede indicar estrógenos, si tiene útero todavía no puede indicar solamente estrógenos.

Cíclicos: estrógeno y progesterona de manera cíclica.

Continuos: estrógeno y progesterona juntos.

Vías de administración

Inhalatorias (aún no está en el país)

Parches
Gel
Cremas vaginales, cutáneas
Óvulos
Oral

Actualmente está intentándose no usar la vía oral porque se han visto mejores resultados
sin ella, sin paso hepático. El 90% son administraciones vía percutánea.

Si la paciente no tiene útero solo se indica estrógeno siempre y cuando no tenga

alteraciones mamarias. En cada paciente que se administre terapia hormonal debe
hacerse mamografía anual y una mamografía control previa al tratamiento.

CONTRAINDICACIONES

No se puede colocar tratamiento hormonal a pacientes:

Antecedentes personales de Ca de mama y Ca de endometrio (a menos que le

hayan hecho histerectomía en el caso de Ca de endometrio).
Hemorragia uterina de causa desconocida.
Enfermedad hepática activa.
Antecedentes de tromboflebitis profunda o enfermedad trombo-embolica.