MICOBACTERIOSIS
Regina Victoria Plaza*, Claudia Llerena Polo**, Luis Miguel Coral***, José Antonio Caminero****
Regina Victoria Plaza1�
Claudia Llerena Polo2�
Luis Miguel Coral3�
José Antonio Caminero4�
1. INTRODUCCIÓN
Las micobacterias son especies que perte-
necen al género Mycobacterium. De ellas, las más
conocidas son las que pertenecen al complejo M.
tuberculosis, y M. leprae. Pero, además, existen mu-
chas más, la gran mayoría saprofitas, aunque otras
se comportan como gérmenes oportunistas. A estas
otras micobacterias diferentes del complejo M. tu-
berculosis y M. leprae se les ha llamado de muy di-
ferentes formas, entre las que se incluyen nombres
como Micobacterias atípicas, Micobacterias no tu-
berculosas (MNT por su sigla en Inglés), Micobacte-
rias diferentes de M. tuberculosis (MOTT por su sigla
en Inglés), Micobacterias oportunistas, entre otros,
y recientemente, y quizás el más adecuado, es el de
Micobacterias ambientales (MA). En este capítulo se
les va a denominar con este nombre de MA.
Las MA son micro-organismos de amplia dis-
tribución en el medio ambiente, principalmente en
el agua y la tierra, que son sus principales reservo-
rios; aunque se pueden encontrar en cualquier su-
perficie, en el polvo, en animales, en alimentos, en
tuberías, etc. Se consideraron en algún momento
* Médica y cirujana, Magister en Epidemiología, dirección
Grupo de Investigación en Tuberculosis - Universidad del
Cauca, Miembro del Comité Asesor Nacional del Programa
de Tuberculosis en Colombia, Popayán-Colombia.
** Bacterióloga, máster en Ciencias Biológicas, Coordinado-
ra Grupo de Micobacterias, Laboratorio Nacional de Referen-
cia, Instituto Nacional de Salud, Colombia.
*** Médico y cirujano, Universidad del Cauca, Popayán-Co-
lombia.
**** Médico Especialista en Neumología, Hospital Universi-
tario General de Gran Canaria “Doctor Negrin”. Las Palmas,
España. Consultor de La Unión Internacional contra la Tuber-
culosis y Enfermedades Respiratorias.
como agentes colonizadores, causantes de conta-
minación en los medios de cultivo, aunque ya desde
hace décadas se empezaron a observar pacientes
con cuadros similares a tuberculosis (TB), causa-
dos por estas micobacterias, que en condiciones de
alteraciones de la inmunidad del huésped podían
llegar a producir enfermedad. A las enfermedades
producidas por estas MA se les denomina familiar-
mente como micobacteriosis.
En los últimos años han sido numerosas las nue-
vas MA que se han aislado, más de 200 en la actuali-
dad, aunque se desconoce la capacidad patogénica de
muchas de ellas. Se pueden transmitir por varias vías:
1.) aerolización de microorganismos desde el medio
ambiente en las micobacteriosis pulmonares; 2.) por
ingestión en el caso de linfadenitis en niños y personas
con inmunosupresión; 3.) por inoculación directa des-
pués de procedimientos quirúrgicos, principalmente
estéticos. La transmisión de persona a persona es rara,
razón por la que no es objeto de vigilancia epidemioló-
gica, aunque ya se han descrito algunos casos, sobre
todo en clínicas de pacientes con fibrosis quística (FQ).
Lo que es claro es que ha pasado a ser una patología en
aumento, especialmente desde la aparición de la epi-
demia del SIDA y también por su frecuente aislamiento
en muestras de enfermedades pulmonares crónicas.
Por todo ello, en los últimos años se han dedicado es-
fuerzos a su estudio e investigación. Con base en todo
esto, es necesario abordar en profundidad este tema,
tratando de responder a preguntas sobre su posible
incremento reciente en su incidencia, sobre si estamos
ante la presencia de mejores técnicas de diagnóstico
microbiológico o si hay una mayor sensibilidad por
parte del personal de salud en la búsqueda de las mis-
mas con el advenimiento del VIH/SIDA.
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3805
 MICOBACTERIOSIS
2. EPIDEMIOLOGÍA
Las MA están ampliamente distribuidas en el
medio ambiente, siendo sus principales reservorios
el agua y la tierra. Sin embargo, estos microorganis-
mos varían en su habilidad para causar enfermedad,
algo que se relaciona también con el estado clínico
del huésped. En cualquier caso, cada vez son más
las especies que se registran dentro de este género,
en gran parte debido a que su conocimiento como
agentes etiológicos permite mayor difusión de la
información y también al avance que han tenido en
los últimos años los métodos diagnósticos en lo re-
ferente a aislamiento e identificación.
Aunque las hipótesis de la forma en que estos
patógenos producen enfermedad son muy variadas,
las que más relación tienen son: 1.) la aerosoliza-
ción de microorganismos del medio ambiente cau-
sando afección respiratoria, 2.) la ingestión por vía
digestiva que ocurre en niños con linfadenitis y en
las formas diseminadas en pacientes con SIDA, 3.)
por inoculación directa como sucede en algunas de
las forma cutáneas.
La presencia de un caso de micobacteriosis
tiene que ver con la especie identificada, la suscep-
tibilidad del huésped y los factores de riesgo que
pueden estar asociados. Desafortunadamente no se
ha logrado establecer cuánto es el tiempo de incu-
bación entre la exposición al patógeno y la presen-
tación de la enfermedad.
Muchos autores consideran que en un futuro
se deben realizar estudios que permitan, además
de conocer el patógeno en todas sus características
genómicas, indagar más sobre las condiciones am-
bientales que hacen el entorno de cada uno de los
casos y lograr así un mejor manejo de los mismos.
Se debe igualmente considerar que las MA no
solo afectan al hombre, sino que también se han
presentado casos en fauna silvestre con formas di-
seminadas, y se requeriría trabajar más su condi-
ción como zoonosis.
El género Mycobacterium tiene una gran varia-
bilidad geográfica que se relaciona con la prevalen-
cia de la enfermedad y las especies identificadas
como responsables de los casos de micobacterio-
sis. Sin embargo, en los últimos años el mundo
registra un aumento en la incidencia de estas MA,
asociado a factores de comorbilidades debidas a
padecimientos que debilitan la respuesta inmune
como el SIDA, el envejecimiento de la población, a
la oferta de procedimientos cosmetológicos sin con-
troles adecuados, etc., así como a mejores técnicas
diagnósticas. Todo esto ha conllevado a que se for-
3806
2
talezca la búsqueda de los casos de acuerdo con los
signos y síntomas de las personas afectadas.
En Colombia, son pocos los pacientes que
anualmente se diagnostican con una micobacte-
riosis. Y es que, en ocasiones, las técnicas básicas
de laboratorio como el cultivo no son accesibles en
todo el país. Pero, adicionalmente, los profesionales
en medicina y microbiología no tienen la experticia
para sospechar y estudiar los casos sospechosos. El
Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Si-
vigila) que recoge los datos individuales de cerca de
60 eventos de notificación obligatoria no incluye las
MA, situación similar a la que ocurre en otros paí-
ses. Este es el origen principal de que no se cuente
con una fuente de información que permita conocer
los números totales de casos y por lo menos estimar
la incidencia y/o prevalencia.
Los datos con que cuenta el país son los pro-
porcionados por el Laboratorio Nacional de Referen-
cia del Instituto Nacional de Salud, que es a donde
llegan la mayoría de los cultivos realizados por la
red de laboratorios. Pero estos datos solo son una
aproximación a la situación real. En los últimos años
se ha evidenciado un aumento en el número de ais-
lados en los cuales se reconoce una MA, debido a
que se tiene un mayor conocimiento de los criterios
en los clínicos para sospechar una micobacteriosis,
además del uso del cultivo como método de diagnós-
tico que favorece la identificación de especie, el ac-
ceso a pruebas de laboratorio como las basadas en
la amplificación de DNA y espectrofotometría de ma-
sas, las cuales tienen un mayor poder de discrimina-
ción si se compara con los métodos convencionales.
Como agente etiológico, las MA cada vez cobran ma-
yor importancia debido a que estas especies varían
en su habilidad para causar enfermedad, aumentar
su virulencia y resistencia a los medicamentos.
Dentro de las dificultades que se tienen para
garantizar el diagnóstico correcto de los casos, hay
unanimidad en seguir los criterios establecidos por
la Sociedad Americana del Tórax, donde se reco-
mienda que, además de que el paciente tenga una
clínica y unos hallazgos radiológicos compatibles,
se debe aislar la MA en al menos dos aislados de dos
muestras de esputo recolectadas en diferentes mo-
mentos, preferible con un intervalo mínimo de una
semana. Si la muestra pertenece a un broncoaspira-
do, lavado bronco-alveolar o una biopsia de pulmón,
basta con que se aísle en una sola muestra. Con todo
ello se pretende descartar la probabilidad de consi-
derar en un paciente una micobacteriosis relaciona-
da con una contaminación ambiental en la muestra.
 Regina Victoria Plaza / Claudia Llerena Polo / Luis Miguel Coral / José Antonio Caminero
Desafortunadamente, no siempre se logra loca-
lizar al paciente, o la muestra procesada es de difícil
obtención, o simplemente al trabajar con un nuevo
espécimen no se aísla la micobacteria, dejando es-
tos casos como sospechosos. Aquí el clínico es quien
debe definir el manejo, correlacionando los hallaz-
gos clínico-radiológicos y teniendo presente que es-
tas micobacterias pueden colonizar cualquier área
no estéril del ser humano y que en muchos casos la
presencia de ella en una sola muestra puede no tener
significancia clínica. Sería muy relevante que con el
conocimiento que hoy en día se tiene acerca de las
micobacteriosis, la Sociedad Americana del Tórax
revise y actualice sus criterios, considerando entre
otras cosas las nuevas técnicas de diagnóstico.
A pesar de esta condición ambiental, cada vez
son más claras las condiciones en que es posible
considerar un aislado de MA como clínicamente sig-
nificativo, esto porque el conocimiento generado en
múltiples publicaciones favorece la interpretación
de las pruebas diagnósticas y la correlación con la
clínica. Así, aislados procedentes de personas con
SIDA, casos previamente tratados con medicamen-
tos antituberculosos y que no han respondido a la
terapia, afecciones en piel relacionadas a procedi-
mientos invasivos, apoyan mucho en la decisión clí-
nica, sobre todo cuando la especie implicada está
descrita como patógeno en el sistema afectado.
La presencia de una micobacteriosis siempre se
asocia con el tipo de enfermedad que produce. Sin em-
bargo, se debe tener en cuenta que estas bacterias pue-
den afectar cualquier órgano o tejido, presentándose
casos en que el agente etiológico identificado se en-
cuentra poco documentado como patógeno.
La enfermedad producida por estas MA está
con mucha frecuencia relacionada con la presen-
cia de infección por VHI/SIDA, otras inmunodefi-
ciencias como la malnutrición proteico calórica, la
insuficiencia renal, enfermedades malignas, los
trastornos hereditarios de inmunodeficiencia y las
relacionadas con el uso prolongado de medicamen-
tos inmunomoduladores o biológicos, la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el antece-
dente de TB curada o residual, etc. Cuando hay una
micobacteriosis diseminada es frecuente encontrar
cualquier tipo de inmuno-deficiencia, a la cabeza la
infección por VIH/SIDA. En aquellos casos en que se
presenta una micobacteriosis en tejidos blandos hay
generalmente una relación inoculación directa de la
MA a través de inyecciones y heridas traumáticas.
También se han descrito infecciones nosocomiales
en catéteres intravenosos o intraperitoneales, by-
pass cardiaco o intervenciones de cirugía estética.
Y, en cuanto a las micobacteriosis pulmonares, es-
tas son mucho más frecuentes en pacientes que tie-
nen lesiones previas, bien por TB curada o residual,
bronquiectasias, fibrosis quística (FQ), EPOC, etc.,
o sea, en condiciones donde la inmunidad local del
pulmón puede estar alterada.
Los trabajos publicados en el mundo indican
que las especies más frecuentemente identificadas
son: M. chelonae, M. fortuitum, M. avium intracellu-
lare, M. abscessus, M. gordonea, M. scrofulaceum,
M. avium, M. szulgai, M. terrae, M. malmoense, M.
Flavescens, entre otras, aunque no se tienen datos
que permitan establecer qué micobacterias se man-
tienen en algunas regiones de forma predominan-
te. En cualquier caso, las MA más frecuentemente
aisladas en todo el mundo son M. avium complex,
M. kansasii y M. abscessus. En algunos países afri-
canos se han identificado MA entre el 4.2% y el 15%
en los casos a quienes se les sospechaba TB y entre
el 18% y el 20% entre personas a quienes se les sos-
pechaba TB fármaco-resistente.
En Colombia se han realizado varios trabajos que
han permitido el reconocimiento de especies como:
M. chelonae, M. fortuitum, M. avium intracellulare, M.
abscessus, M. gordonea, M. scrofulaceum, M. avium,
M. szulgai, M. terrae, M. malmoense, M. flavescens,
entre otros. Durante los últimos años el número de
aislados que se reciben en el Instituto Nacional de Sa-
lud para identificación de MA ha ido en aumento, sin
embargo en muchos de estos se identifican especies
que pueden ser contaminantes ambientales y al reali-
zar la solicitud de segunda muestra no se logra confir-
mar el agente etiológico. De 2012 a 2015 se confirma-
ron 193 casos de micobacteriosis, de estos el 51,8%
era de tipo pulmonar causada principalmente por
MAC y M. abscessus, el 29,5% fue cutánea originada
por M. abscessus, M. fortuitum y M. chelonae, como
micobacteriosis diseminada y linfadenitis se presen-
tó un 11,4% y 2,6% respectivamente que eran causa-
das principalmente por MAC, y en el resto de los casos
no se obtuvo dato del tipo de muestra para saber cuál
era el sistema comprometido. Aunque la información
que llega al laboratorio es básica, se ha logrado es-
tablecer como factores de riesgo la inmunosupresión
por diferentes causas, el antecedente de tratamiento
para TB, EPOC, la desnutrición y la diabetes, procedi-
mientos cosmetológicos, entre otros.
Los datos con que cuenta en Colombia no per-
miten establecer si en algunas regiones hay de for-
ma localizada algunas especies, pero la mayoría de
los casos que se han reconocido provienen de las
zonas del país donde la TB sensible como resistente
a los medicamentos tiene altas tasas de incidencia.
3
3807
 MICOBACTERIOSIS
2.1. Cadena epidemiólogica de transmisión
Las MA son ubicuas en el medio ambiente,
aunque pueden portarse como patógenos oportu-
nistas. De amplia distribución ambiental, su princi-
pal reservorio es el agua y la tierra, siendo fuentes
de contaminación: los suelos, especialmente los
bosques de pinos, los suelos pantanosos, el polvo
en la agricultura y jardinería, las aguas de drenaje,
los pantanos caseros, las fuentes de agua natural,
los sistemas de distribución de agua potable, la fon-
tanería de edificios y viviendas, el agua y hielo de
los refrigeradores, los aerosoles de aguas naturales
y potables, los aerosoles de humificadores de inte-
rior, saunas y piscinas, entre otros. En definitiva,
estás mico-bacterias pueden estar presentes tanto
en el agua que se usa para lavarse la boca antes
de tomar una muestra de esputo, como en el canal
de succión de un fibrobroncoscopio sino tiene una
esterilización adecuada. Además, son resistentes a
los desinfectantes para el agua, como el cloro. Las
MA no son contaminantes, sino habitantes norma-
les de esos hábitats; la infección en humanos se da
porque están expuestos en el mismo hábitat a las
aguas, aerosoles o polvos que pueden ser inhala-
dos o tragados.
La vía de transmisión para las formas pulmona-
res, es a través de aerosoles provenientes de suelos
o aguas contaminadas y de ahí puede extenderse
del pulmón y diseminarse. La ingestión de alimen-
tos o aguas contaminadas es otra forma de adquirir
la enfermedad. La
ruptura de barreras cutáneas y de mucosas
predispone a infecciones usualmente localizadas,
asociadas a traumas y procedimientos estéticos,
sobre todo cuando no hay garantía de una buena
esterilización.
El huésped y los factores ambientales inte-
ractúan en el riesgo de enfermedad. Los factores
del huésped pueden ser neoplasias preexistentes,
enfermedades pulmonares crónicas, anomalías
esqueléticas torácicas, enfermedad reumatoidea,
artritis, uso de fármacos inmunomoduladores, en-
fermedades familiares con predisposición genética
hereditaria a MA, los defectos de la interleuquina
12 y el interferón gamma y las demás que alteren la
respuesta inmune como el VIH/SIDA.
La exposición medioambiental juega un papel
importante en la predisposición de infectarse por
MA. Debido a que las personas están sujetas a re-
infección, es de gran importancia educar sobre las
fuentes probables de infección a considerar para la
prevención en edificios, hospitales, casas de apar-
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4
tamentos y hogares. Una vez que se introducen las
MA al agua, se adhieren a las superficies y crecen
para formar un biofilm (por ejemplo en la plomería),
para convertirse en fuente permanente de infección.
3. ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS
Las MA fueron descritas poco después de que
Robert Koch identificó el bacilo tuberculoso, deno-
minadas como “micobacterias atípicas” para dife-
renciarlas de Mycobacterium tuberculosis. denomi-
nación que fue variando para buscar que realmente
hiciera una descripción que permitiera separarlas
de tuberculosis y lepra. Inicialmente fueron conside-
radas como comensales ampliamente distribuidos
en el ambiente, y solo a partir de 1950 se reconocie-
ron como patógenos potenciales, especialmente en
huéspedes con déficit de inmunidad celular.
Debido a que estas especies varían en muchos
aspectos microbiológicos con respecto a los gér-
menes comunes, es fundamental que para identifi-
car los casos los profesionales del laboratorio co-
nozcan las pruebas a realizar y las condiciones en
que estas deben ser realizadas para garantizar un
procesamiento adecuado. Dentro de esto es funda-
mental saber sobre las condiciones de metabolismo
(medios de cultivo, tiempos y temperaturas de incu-
bación), debido a que hay importantes variaciones
con respecto a la rutina de la microbiología clínica
general.
Cuando se obtienen cultivos positivos, es fun-
damental correlacionar con la clasificación dise-
ñada en 1954 por Timpe y Ruyon, que en 1974 fue
ajustada. Esta propone una clasificación de las MA
basada en la velocidad de crecimiento en los medios
de cultivo sólidos y la pigmentación de las colonias,
definiendo como de crecimiento lento a aquellas
que tardan más de 7 días (MAC, M. Kansasii, entre
otros) y de crecimiento rápido a las de menos de 7
días (M. abcessus, M. chelonae, M. fortuitum, en-
tre otros). En lo referente a la pigmentación de las
colonias, esta clasificación define que: aquellas
especies que tienen colonias no pigmentadas en la
oscuridad pero que si se exponen a la luz producen
pigmento son fotocromógenas (M. kansasii); si pro-
ducen colonias amarillas o naranjas con y sin luz e
incluso algunas incrementan los pigmentos tras la
exposición son escotocromógenas (M. gordonae);
las que no tienen ningún tipo de pigmento como no
cromógenas (MAC). Aunque se han propuesto otros
 Regina Victoria Plaza / Claudia Llerena Polo / Luis Miguel Coral / José Antonio Caminero

Tabla 1. Clasificación de las especies del género Mycobacterium, según reservorio, velocidad de crecimiento y
capacidad patógena
Micobacterias de crecimiento lento Micobacterias de crecimiento rápido
Especies cuyo reservorio es un mamífero infectado Especies cuyo reservorio es el medio ambiente
Patógenas para el hombre Asociadas a enfermedades humanas
M. africanum M. abscessus
M. bovis M. chelonae
M. Ieprae M. fortuirum
M. tuberculosis M. mucogemicum
Patógenas para otros animales M. novacastrense
M. peregrinum
M. lepraemurium
M. microti Asociadas a enfermedades en animales
M. paratuberculosis
M. porcinum
Especies cuyo reservorio principal es el medio ambiente Nunca o raramente asociadas a enfermedades humanas
Asociadas a enfermedades humanas M. agri
M. asiaticum M. aichiense
M. avium M. alvei
M. branderi M. aurum
M. celatum M. austroafricanum
M. conspicuum M. brumae
M. genavense M. chitae
M. haemophilum M. chlorophenolicum
M. interjectum M. chubuense
M. intermedium M. confluentis
M. intracellulare M. diernhoferi
M. kansasii M. duvalii
M. malmoense M. fallax
M. marinum M. flavescens
M. scrofulaceum M. gadium
M. shimoidei M. gílvum
M. simiae M. hassiacum
M. szurgai M. holderi
M. triplex M. komossense
M. ulcerans M. madagascariense
M. xenopi M. mageritense
M. moríokaense
Asociadas a enfermedades en animales
M. neoaurum
M. farcinogenes
M. obuense
Nunca o raramente asociadas a enfermedades humanas M. parafortuitum
M. cooki M. phlei
M. gastri M. proriferae
M. gordonae M. pulveris
M. rhodesiae
M. hiberniae
M. senegalense
M. lentiflavum M. smegmatis
M. nonchromogenicum M. sphagni
M. terrae M. thermoresistible
M. triviale M. rokaiense
Fuente. Victorino Farga, José Antonio Caminero, 2011

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 MICOBACTERIOSIS

Tabla 2. Clasificación de las MA ambientales aisladas en humanos, según el órgano que afectan y la patología que
producen
Enfermedad Especie Común Geografía Morfología Inusuales
Pulmonar M. avium complex Todo el mundo Crecimiento lento, no pigmentada M. simiae
M. kansasii EE.UU., Europa Pigmentada M. szulgai
M. fortuitum
M. abscessus Todo el mundo pero Crecimiento rápido
M. celatum
mayoría EE.UU.
M. asiaticum
M. xenopi Europa, Canada Crecimiento lento, pigmentada
M. shimodi
M. malmoense Norte de Europa, In- Crecimiento lento, no pigmentada M. haemophilum
glaterra M. smegmatis
Linfadenitis M avium complex Todo el mundo Usualmente no pigmentada M. fortuitum
M. scrofulaceum Todo el mundo Pigmentada M. chelonae
M. abscessus
M. malmoense Norte de Europa, In- Crecimiento lento
M. kansasii
glaterra
M. haemophilum
Cutánea M. marinum Todo el mundo Fotocromógena, bajas temperatu- M. avium complex
ras M. kansasii
M. fortuitum Todo el mundo, Crecimiento rápido, no pigmenta- M. nonchromogenicum
aunque mayoría en da M. smegmatis
EE.UU M. haemophilum
M. chelonae Australia, trópicos, Crecimiento lento, pigmentada
M. abscessus África, Asia
M. ulcerans
Diseminada MAC Todo el mundo Cultivos de VIH, pigmentada, Foto- M. abscessus
cromógena M. xenopi
M. kansasii EE.UU No pigmentada M. malmoense
M. genavense
M. chelonae EE.UU No pigmentada
M. simiae
M. haemophilum EE.UU, Australia Requiere hemina, bajas temperatu-
M. conspicuum
ras y CO2
M. marinum
M. fortuitum
Fuente. Victorino Farga, José Antonio Caminero, 2011

tipos de clasificación, es esta la que más se utiliza (fotocromógenas o acromógenas) y a la oscuridad

en el laboratorio y es de gran ayuda para los clínicos
debido a que orienta el esquema de tratamiento a
administrar, sobre todo la característica de la velo-
cidad de crecimiento.
4. CLASIFICACIÓN DE LAS MICOBACTERIAS
AMBIENTALES
(escotocromógenas), clasificación de utilidad clíni-
ca actual.
Por su rapidez de crecimiento se clasifican en
dos grandes grupos, las denominadas crecedoras
rápidas, que se demoran menos de siete días en
desarrollarse y las denominadas crecedoras lentas,
que se demoran más de 7 días (ver Tabla 1).
Una tercera clasificación, se basa en los órga-
nos a los que afectan y las enfermedades que pro-
ducen (ver Tabla 2).

Tal como se ha expuesto previamente, Runyon

propuso la primera clasificación de la MA patóge-
nas para el hombre, según su velocidad de creci-
miento en medios de cultivo sólidos, la propiedad
de producir pigmentos cuando se exponían a la luz

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 Regina Victoria Plaza / Claudia Llerena Polo / Luis Miguel Coral / José Antonio Caminero

Tabla 3. Criterios de diagnóstico de la Sociedad Americana del Tórax para la infección micobacteriana pulmonar no
tuberculosa
Clínicos
1. Síntomas respiratorios y/o pulmonares compatibles.
2. Exclusión apropiada de otros diagnósticos, especialmente tuberculosis y micosis
Radiológicos
Evidencia de lesiones nodulares o cavitarias en la radiografía de tórax, o una tomografía computarizada de alta resolución
(TACAR) que muestre Bronquiectasias multifocales con múltiples nódulos pequeños.
Bacteriológicos
1. Resultado de cultivo positivo de al menos dos muestras de esputo separadas, (si los resul-tados de las muestras de
esputo iniciales no son diagnósticos, considere la posibilidad de re-petir los frotis y los cultivos ).
2. Resultado de cultivo positivo de cepillado o lavado bronquio-alveolar.
3. Resultado de biopsia transbronquial u otro tipo de biopsia pulmonar con características histopatológicas de micobac-
teria (inflamación granulomatosa o tinción positiva) y cultivo po-sitivo para NTM o biopsia con características histo-
patológicas micobacterianas (inflamación granulomatosa o tinción positiva) y uno o más cultivos positivos para MA de
muestras de esputo, cepillado o lavado bronquial.
4. Se debe consultar con expertos cuando se obtienen cultivos positivos, ya que estos pueden ser debidos a contamina-
ción ambiental.
5. En los pacientes en quienes se sospeche enfermedad pulmonar por MA, pero que no cum-plan los criterios diagnós-
ticos, se debe realizar seguimiento clínico y microbiológico hasta que el diagnóstico quede firmemente establecido o
excluido
6. Hacer el diagnóstico de enfermedad pulmonar por MA no implica, per se, la necesidad de iniciar tratamiento. Esta es
una decisión basada en la evaluación de los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento, en cada caso, de manera
individual y particular
Fuente. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al, 2007

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad
por micobacterias ambientales depende del órga-
no comprometido y del estado inmunológico del
enfermo; pueden ser pulmonares, cutáneas, en los
ganglios linfáticos, tejidos blandos y formas disemi-
nadas que pueden comprometer cualquier órgano.
Entre los principales síndromes clínicos descritos
están la enfermedad pulmonar crónica, (adultos con
bronquiectasias, con fibrosis quística, neumonitis
por hipersensibilidad, EPOC), la linfadenitis cervical
o periférica (especialmente en los niños), las afecta-
ciones cutáneas y de partes blandas, la infección de
los huesos, articulaciones y tendones, la infección
diseminada y las infecciones asociadas a catéteres.
5.1. Enfermedad Pulmonar
Los síntomas de la enfermedad pulmonar por
MA, son variables e inespecíficos, aunque general-
mente los pacientes presentan tos crónica o recurren-
te, con o sin expectoración, que puede acompañarse
de disnea y hemoptisis según la severidad del cuadro
y presentar síntomas constitucionales como astenia,
adinamia, fiebre y pérdida de peso, que aparecen
progresivamente a medida que avanza el compromi-
so pulmonar. Esta presentación frecuentemente se
acompaña de infiltrados y, en ocasiones, cavernas en
los lóbulos superiores, siendo más susceptibles los
varones en edad avanzada, alcohólicos y con enfer-
medades pulmonares crónicas subyacentes.
Los hallazgos al examen físico son inespecífi-
cos y son el reflejo del compromiso pulmonar causa-
do por la micobacteria, pero también por patologías
pulmonares coexistentes que predisponen para te-
ner la micobacteriosis, como las bronquiectasias, el
EPOC, el daño pulmonar por tabaquismo y la neumo-
coniosis, entre otros. Es muy importante como diag-
nóstico diferencial de tuberculosis pulmonar, pues
las dos patologías difieren en régimen terapéutico
y a diferencia de la TB, en la micobacteriosis no se
hace seguimiento epidemiológico a los contactos y
la comunidad. La evaluación de micobacteriosis pul-
monar es a menudo complicada por la existencia de
enfermedades coexistentes como la fibrosis quísti-
ca, las bronquiectasias y la neumoconiosis. Además

7
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 MICOBACTERIOSIS
de que la clínica y los hallazgos radiológicos suelen
ser indistinguibles de los de la tuberculosis.
Las micobacterias más frecuentemente
implicadas son M. avium complex, seguida de M.
kansasii y M. abcessus, dependiendo de la variabi-
lidad geográfica y del estado de inmunidad del pa-
ciente. En inmunocomprometidos puede aparecer
afectación por otras micobacterias como M. xenopi
y M. malmoense. La tomografía Computarizada de
alta resolución de tórax da un gran soporte en la
identificación de lesiones que pueden ser sugesti-
vas de enfermedad por estas MA. Entre estas lesio-
nes se encuentran las bronquiectasias, los nódulos
y los datos que sugieren afectación de pequeña vía
aérea, como el “árbol en brote o en gemación”.
La evaluación mínima para un paciente en
quien se sospecha una micobacteriosis pulmonar
debe incluir: 1. Una prueba de imagen, que puede
ser una radiografía de tórax, aunque es preferible
siempre una tomografía computarizada de alta re-
solución porque da mucha más información, 2. Tres
o más baciloscopias y cultivos de esputo, 3. en luga-
res con acceso a pruebas moleculares, se deben or-
denar pruebas para identificación de micobacterias
ambientales y la exclusión de otras enfermedades
principalmente la TB. Para hacer el diagnóstico se
recomiendan los criterios de la American Thoracic
Society (ATS) (ver Tabla 3).
5.2. Fibrosis Quística
Las personas con fibrosis quística tienen un
alto riesgo de adquirir enfermedad por micobacte-
rias ambientales y el riesgo de esta población de
adquirir otras enfermedades infecciosas pulmona-
res hace del diagnóstico un desafío. Se ven afec-
tados por fibrosis quística aproximadamente 1 de
cada 3.200 blancos no hispanos en Estados Unidos,
con una expectativa de vida media de unos 37 años,
aunque esta expectativa de vida se incrementa año
a año. En estos pacientes con FQ se ha observado
una prevalencia 10.000 veces mayor de tener un ais-
lamiento por micobacterias ambientales en los cul-
tivos. M. avium (MAC) y el complejo M. abscessus
(MABSC), son las micobaterias que se presentan en
estos casos con más frecuencia. El diagnóstico y tra-
tamiento sigue las mismas directrices dadas por la
Sociedad Americana del Tórax (ATS) y de la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de América, con reco-
mendación de hacer énfasis en la exclusión de otras
comorbilidades infecciosas por P. aeruginosa y S.
Aureus. Se debe aislar la misma micobacteria en al
3812
8
menos dos cultivos tomados en momentos diferen-
tes, en el contexto de hallazgos clínicos sugestivos
y con imágenes radiológicas compatibles, todo ello
descrito en la Tabla 4. Los regímenes de tratamien-
to típicamente deben incluir al menos 3 fármacos
dirigidos contra la micobacteria ambiental específi-
ca. Y se pueden dar por vía oral siempre que sea po-
sible, o bien por vía nebulizada, o intravenosa. Pero
el tratamiento de cada una de las MA no cambia con
respecto a los pacientes que no tienen FQ, y se va a
analizar más adelante.
Por último, se recomienda por lo menos una
vez al año a todos los enfermos con fibrosis quísti-
ca, hacer un cultivo de esputo para micobacterias,
intensificando la búsqueda en personas con dete-
rioro de los síntomas pulmonares y funcionales.
5.3. Bronquiectasias cilíndricas,
con o sin fibronódulos
Aún en ausencia de inmunosupresión y enfer-
medad pulmonar subyacente, incluyendo no histo-
ria de tabaquismo, las MA pueden causar enferme-
dad nodular, con bronquiectasias y eventualmente
cavitación. Se da con mayor frecuencia en mujeres
de edad avanzada, siendo el pectum excavatum, la
escoliosis y el prolapso de la válvula mitral patolo-
gías que pueden estar presentes entre ellas. Con
mucha frecuencia están producidas por cepas de
MAC y se presentan como dilataciones bronquiales
del lóbulo medio y la língula, con pequeños nódu-
los diseminados bilaterales. Se sugiere la causa de
esta enfermedad en mujeres de mayor edad debido
a la supresión voluntaria de la tos con retención se-
cundaria de las secreciones bronquiales.
5.4. Neumonitis por hipersensibilidad
Este síndrome se da por la exposición de los
pacientes a los antígenos de las micobacterias que
se encuentran generalmente en forma de aerosoles
de agua caliente en lugares como saunas, piscinas
cerradas y baños calientes; suele ser indistinguible
el cuadro de una neumonitis por hipersensibilidad
por otras causas. Se describen con mayor frecuen-
cia la afectación por MAC y por M. immunogenicum.
El tratamiento de esta patología es aún descono-
cido, pero se recomienda el uso de medicamentos
esteroideos en asocio con los esquemas antimicro-
bianos adecuados para la MA aislada.
 Regina Victoria Plaza / Claudia Llerena Polo / Luis Miguel Coral / José Antonio Caminero
5.5. Linfadenitis Periférica
La linfadenitis periférica afecta con mayor fre-
cuencia a niños de 1 a 5 años de edad, siendo com-
prometidos con mayor frecuencia los ganglios de la
cabeza y el cuello, aunque en escenarios de inmu-
nosupresión pueden verse comprometidos ganglios
de cualquier ubicación. En menores de 5 años se
aísla con mayor frecuencia M. avium complex, pue-
de aislarse también M. Scrofulaceum, entre otros.
Tan solo el 10% de las linfadenitis periféricas en ni-
ños pueden deberse a enfermedad tuberculosa, ya
en los adultos el porcentaje de aislamiento de M.
tuberculosis puede ser hasta del 90%.
5.6. Infecciones de la Piel Tejidos Blandos
y Huesos
Producidas por inóculo de la micobacteria, se-
cundario a lesiones traumáticas, por uso de catéte-
res intravenosos o intraperitoneales contaminados,
en post-quirúrgicos de cirugía estética con frecuen-
cia, o posterior a colocación de by- pass cardiaco.
Es recomendable que los materiales quirúrgicos no
sean expuestos al agua de grifo o fluidos similares
que puede estar contaminados.
5.7. Micobacteriosis diseminadas
Esta forma de micobacteriosis, más severa por
su compromiso, afecta a personas con algún grado
de inmunosupresión, bien por infección VIH/SIDA,
o a otras causas, como la inducida por medicamen-
tos inmunosupresores, biológicos o inmunomodu-
ladores y por comorbilidades como la insuficiencia
renal en diálisis, neoplasias, trasplantados, entre
otros. Las bacterias más frecuentemente aisladas
son MAC y M. kansasii. Nódulos y abscesos subcu-
táneos pueden presentarse. El MAC produce fiebre
de origen desconocido, con compromiso severo del
estado general. En pacientes con VIH/SIDA, grave-
mente inmunocomprometidos con CD4 inferior a
50/ml, con grave compromiso sistémico y manifes-
taciones constitucionales severas, pueden presen-
tarse adenopatías, hepatoesplenomegalia, dolor
abdominal y cuadros de deposiciones diarreicas. El
diagnóstico se hace con cultivo para micobacterias
o pruebas moleculares de las lesiones en los órga-
nos comprometidos o por hemocultivo que tiene
una sensibilidad de aproximadamente el 90%.
6. PRUEBAS DE LABORATORIO
El hallazgo de una micobacteria en una mues-
tra sospechosa requiere que tanto el clínico como el
microbiólogo logren, con los resultados obtenidos,
discernir entre la probabilidad de una contamina-
ción ambiental de la muestra, la colonización de for-
ma no patogénica de cualquier parte del cuerpo, o
la presencia de una micobacteria que de verdad está
produciendo enfermedad. Por lo tanto, se requiere
de conocimiento, experticia y trabajo en equipo.
Un buen diagnóstico siempre se debe iniciar
con la adecuada recolección de muestra. Y par esto
hay que considerar:
• Dar al paciente las instrucciones precisas y co-
rrectas, es fundamental expresarle qué se re-
quiere para los análisis de laboratorio.
• Si el paciente está tomando algún tratamien-
to antimicrobiano, lo ideal es que lo suspenda
por lo menos por una semana, aunque esto no
siempre es posible. Esto es debido a que en al-
gunos casos estos antibióticos pueden afectar
a la viabilidad de las micobacterias, pudiendo
generar resultados de cultivo falsos negativos.
• Cuando la muestra se recibe se debe revisar
que sea representativa (volumen o tamaño) de
acuerdo con el tipo de muestra recolectada,
esto permite el adecuado procesamiento de
las técnicas y favorece los parámetros de sen-
sibilidad y especificidad
• Si son muestras de esputo deberían ser muco-
purulentas, no salivas, aunque nunca se puede
rechazar una muestra de saliva.
• Las biopsias de piel o secreciones se deben
tomar en completa esterilidad, y de aquellos
sitios donde se observan las lesiones, inten-
tando evitar que lleven sobre infección por
gérmenes comunes. Siempre se debe enviar al
laboratorio de patología
• Para las secreciones es fundamental que se re-
colecte la mayor cantidad posible.
• En caso de que se requiera su traslado, se debe
garantizar la conservación en refrigeración y
protegidas de la luz directa. El tiempo máximo
en que es posible almacenarlas sin afectar su
viabilidad es de 48 horas. Sin embargo, cuanto
más rápido se procesen, mayor es la probabi-
lidad diagnóstica, debido a que las micobac-
terias con frecuencia se ven afectadas por los
cambios que sufren los especímenes con pos-
terioridad a su obtención, especialmente en
muestras contaminadas como el esputo donde
hay abundantes gérmenes comunes.
9
3813
 MICOBACTERIOSIS
Las condiciones de procesamiento de las
muestras deben estar claramente documentadas en
el laboratorio, todas deberían tratarse en condicio-
nes que favorezcan la conservación y concentración
de los microorganismos, tales como:
• El uso de centrifugas con la fuerza necesaria
para precipitar estas especies (3500 graveda-
des/minuto).
• La descontaminación de la muestra, algunos
trabajos documentan protocolos diferentes
con los cuales se ha logrado un mejor aisla-
miento, sin embargo se debe propender por-
que cumplan las características de eliminar la
flora acompañante sin afectar la viabilidad de
las micobacterias.
• La siembra en varios tipos de medios de culti-
vo, esto aumenta las posibilidades de diagnós-
tico de los casos, considerando las variaciones
en el metabolismo de algunas especies.
• Las condiciones de temperatura de incubación
de los cultivos y tiempo en el cual se debe man-
tener la observación de estos antes de consi-
derarlos como negativos.
En la actualidad las pruebas de laboratorio disponi-
bles para hacer el diagnóstico de una micobacterio-
sis varían notablemente en los parámetros de sensi-
bilidad y especificidad, sin embargo, todas aportan
algo relevante al momento de definir un caso, y la
correlación entre los resultados siempre será una
herramienta que oriente mejor al clínico.
6.1. Baciloscopia
Es la técnica con mayor disponibilidad dado
que se realiza generalmente en laboratorios de baja
complejidad. No obstante, la observación directa
mediante coloración de Ziehl Neelsen o Aurami-
na-Rodamina solo permite evidenciar la presencia
de bacilos ácido alcohol resistentes. La posibi-
lidad de que sea positiva depende de la forma de
presentación y de la carga bacteriana que tenga la
micobacteriosis, algo similar a lo que ocurre con
la TB. Así, en las formas cavitarias puede llegar al
70-90%, bajando este porcentaje al 50-70% en los
infiltrados, y aún menor en las lesiones nodulares
o presentaciones extra-pulmonares. Un resultado
positivo puede ser de ayuda para el clínico cuando
se correlaciona con los signos y síntomas, pero no
es suficiente para garantizar el diagnóstico adecua-
do de los casos y siempre va a requerir de pruebas
complementarias. Hay que tener en cuenta que una
baciloscopia positiva, frecuentemente orienta más
3814
10
a una TB que a una micobacteriosis, que sólo va a
poder ser confirmada por el cultivo o alguna prueba
molecular que identifique la MA concreta.
6.2. Cultivo
Esta es considerada una prueba con mayor sen-
sibilidad si se compara con la baciloscopia, pero tam-
bién depende de la carga bacteriana y de la presenta-
ción de la enfermedad, algo también similar a lo que
ocurre en la TB. Sin embargo, su utilidad siempre está
ligada a las pruebas de identificación de especie.
Existen diferentes tipos de medios de cultivo
para micobacterias, están los sólidos a base de
huevo como el Lowënstein Jensen y el Ogawa, estos
proporcionan nutrientes básicos y en algunos casos
no permiten el desarrollo de aquellas micobacterias
que son más exquisitas en su metabolismo. Sin em-
bargo, presentan baja contaminación y permiten la
visualización de las características macroscópicas
de las colonias. También están los que son a base
de agar como el Middlebrook 7H10 o 7H11, que son
más enriquecidos y favorecen el crecimiento debi-
do a que sus componentes logran potencializar el
metabolismo de las micobacterias, permitiendo evi-
denciar colonias en la superficie en menos tiempo si
se compara con los medios a base de huevo.
El medio de líquido que más se emplea es el
MGITTM por sus siglas en inglés, (tubo indicador de
crecimiento micobacteriano), el cual favorece el de-
sarrollo de la mayoría de las micobacterias debido a
que tienen numerosos componentes esenciales que
están más biodisponibles permitiendo un mejor
metabolismo. Además, este medio se incuba dentro
de un equipo (BactecTM) lo que garantiza una tempe-
ratura estable de 37°C en condiciones de oscuridad.
Sus desventajas son que algunas especies que tie-
nen muy lento metabolismo producen en este medio
resultados negativos debido a que el equipo tiene
establecido un periodo de incubación de 42 días, y
por otro lado al tener el cultivo positivo, no es posi-
ble aplicar la clasificación microbiológica basada en
el tiempo de crecimiento, debido a que la forma de
indicar esta positividad es a través de la emisión de
una señal de fluorescencia que en muchos casos se
relaciona más con la carga bacilar de la muestra que
con el metabolismo de la micobacteria, tampoco se
diferencia la morfología de las colonias y en aque-
llos casos en que hay una infección mixta no hay for-
ma de reconocerla y las tasas de contaminación son
mayores que en medios sólidos. Afortunadamente
el protocolo de trabajo de los laboratorios que utili-
 Regina Victoria Plaza / Claudia Llerena Polo / Luis Miguel Coral / José Antonio Caminero
zan medio líquido recomienda que las muestras se
siembren en simultánea en un medio sólido, de for-
ma tal que la correlación entre los resultados ayude
a la diferenciación entre micobacterias rápidas y
lentas crecedoras.
El uso de suplementos para favorecer el meta-
bolismo de algunas especies está ligado a aquellas
en que ya se conocen estas necesidades nutriciona-
les como el M. genavense que requiere micobactina
y el M. haemophilum que requiere hierro.
En cuanto a las condiciones de incubación, es
fundamental correlacionar la sospecha diagnóstica
con base en los hallazgos clínicos, el tipo de mues-
tra procesada y las especies descritas como agentes
etiológicos, por ejemplo el M. abscessus que crece
muy bien a 37°C, MAC prefiere las temperaturas entre
36°C – 42°C y el M. xenopi lo hace entre 42°C -45°C,
M. marinum o M. ulcerans a 30° C; adicionalmente se
debe tener en cuenta el tiempo que se deben incu-
bar para descartarlos como negativos, tenemos que
el M. ulcerans puede requerir hasta 12 meses de in-
cubación, es la micobacteria descrita como de mayor
tiempo de crecimiento. Algunos autores recomien-
dan el uso de mínimo dos tipos de medio de cultivo
y la incubación a diferentes temperaturas, algo que
puede favorecer la sensibilidad del cultivo.
Actualmente en Colombia hay varias institucio-
nes que cuentan con medios sólidos y líquidos, lo
que claramente favorece que los casos cuenten con
estas técnicas de forma rutinaria.
6.3. Identificación de Especie
En la actualidad se tienen reconocidas 159 es-
pecies de micobacterias incluyendo las que están
dentro del complejo M. tuberculosis, muchas más de
las clasificadas por Ruyon, este aumento se ha dado
por la evolución de las pruebas de laboratorio, que
favorece el reconocimiento filogenético de estos mi-
croorganismos con un mayor poder discriminatorio.
Hace unos años la identificación tradicional de
las MA se basaba en las características de tiempo
de crecimiento y pigmentación más la suma de los
resultados obtenidos en una serie de pruebas bio-
químicas y enzimáticas que se hacían posterior a la
preparación manual de medios y reactivos, proceso
que era dispendioso y requería de más tiempo para
su incubación, además de una minuciosa interpre-
tación de los resultados, los cuales no siempre eran
concluyentes debido a que estas pruebas no permi-
tían diferenciar fenotípicamente muchas especies
por su bajo poder discriminatorio y a que muchas
no eran reconocidas, esto dificultaba la obtención
de resultados fidedignos.
Las pruebas de reacción en cadena de la po-
limerasa (PCR) de tipo comercial disponibles en el
país, están basadas en una amplificación multiplex
con primers marcados con biotina y una hibridación
reversa, son útiles a partir de cultivos positivos y
permiten el reconocimiento de aproximadamente
30 especies consideradas las más comunes en el
mundo, lo que hace que su implementación, ade-
más de requerir infraestructura y recursos económi-
cos, vaya de la mano con los datos relacionados con
la epidemiología de las micobacteriosis. Es una téc-
nica buena en lo general, pero su mayor limitación
es que identifica menos del 20% de las especies
que actualmente se tienen descritas en el mundo.
Se cuenta con otros métodos como la croma-
tografía líquida de alta afinidad (HPLC), para detec-
ción taxonómica del análisis de los ácidos micólicos
de la pared y algunas pruebas de PCR desarrolladas
como el FRLP, PCR de análisis de restricción, micro
arreglos; en los últimos años se han empleado mé-
todos basados en la amplificación o secuenciación
de diversas dianas genómicas como el gen hsp 65,
16S rRNA, rpoB e ITS (internal transcriber spacer),
éstas tienen un altísimo poder discriminatorio y
pueden identificar subniveles entre las especies, se
han usado en protocolos de investigación y están
poco disponibles en el ámbito clínico debido a que
algunas tienen alto costo.
También se han realizado algunos ensayos de
hibridación in situ para diferenciar especies de mico-
bacterias, promoviéndose como una técnica de fácil
adaptación en los laboratorios de poca complejidad.
Muchos de estos métodos han tenido en los úl-
timos años modificaciones que han mejorado su sen-
sibilidad y especificidad, algunos se han automatiza-
do disminuyendo la carga de trabajo del laboratorio y
favoreciendo la obtención rápida de resultados.
La espectrofotometría de masas mediante la
técnica de MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorp-
tion ionization time-of-flight), ha revolucionado el
conocimiento en microbiología general, incluyendo
las micobacterias, esta se prevé como el remplazo
de muchas de las pruebas usadas en los laborato-
rios. Esta técnica es una herramienta para la innova-
ción tecnológica que integra varios beneficios adi-
cionales al reconocimiento de las especies, aunque
para esto se requieren más desarrollos y ajustes en
la metodología se espera que se puedan obtener:
• Resultados más oportunos debido a la dismi-
nución de los tiempos de procesamiento con
respecto a otros métodos.
11
3815
 MICOBACTERIOSIS
• Alta significancia de los resultados que se
suma al favorecimiento para los pacientes
dado que permite la administración de trata-
mientos adecuados.
• Estudios de sensibilidad mediante la detec-
ción de los mecanismos de resistencia
• Tipificación de brotes epidémicos y su caracte-
rización en tiempo real.
• Conocimiento de la estructura poblacional de
los microorganismos.
A pesar de todos estos beneficios, su uso en mi-
cobacterias es aun limitado, debido a que por las
características estructurales de la pared se requiere
trabajar un minucioso protocolo de extracción de
proteínas, el cual es más largo que para gérmenes
comunes, que permita obtener buenos espectros y
una cuidadosa interpretación de resultados.
En la actualidad se cuenta con bases de datos
que permiten corroborar los resultados de identifi-
cación por metodologías moleculares, estas tienen
la secuencia genómica de diferentes especies de mi-
cobacterias, e incluso algunas librerías como las pro-
porcionadas con la técnica de MALDI-TOF que regular-
mente se actualizan para incluir nuevos miembros.
A pesar de tener buenos métodos y datos que
permitan lograr la correcta identificación de Mico-
bacterias, existen algunas especies estrechamente
relacionadas que generan resultados no concordan-
tes y requieren de la suma de estos para poder defi-
nir el nombre del agente etiológico, esto se observa
en especies agrupadas en los complejos.
Debido a que muchas de estas pruebas no son
accesibles para todos los laboratorios por sus nece-
sidades técnicas y costo efectividad, es de gran ayu-
da que en los laboratorios en que se realiza el cultivo
se cuente con las pruebas de inmunocromatografía
que permiten reconocer las especies del complejo
M. tuberculosis, al hacerla en un aislado positivo y
correlacionarla con la coloración, el tiempo de creci-
miento permitirá confirmar que es una micobacteria
y que no se trata de un caso de tuberculosis.
6.4. Pruebas de Sensibilidad
Existen algunas recomendaciones acerca de
a qué especies se les debe realizar estas pruebas,
cuándo y cómo, la disponibilidad de métodos de
laboratorio es poca debido a las condiciones de in-
fraestructura dado que algunas de estas micobacte-
rias se clasifican dentro del grupo 3 en lo referente
al riesgo biológico, requiriendo su manipulación en
laboratorios de contención. Por otro lado, la mani-
3816
12
pulación de estos aislados requiere de protocolos
estrictos de trabajo para evitar la contaminación
de ambientes y superficies, que pueden afectar los
resultados de las pruebas, en particular por la ca-
racterística que tienen las micobacterias de formar
biopelículas que dificultan los procesos de desin-
fección de áreas y superficies.
Generalmente los métodos que tienen mayor
disponibilidad son los que se realizan para evaluar
fármacos antituberculosos, pero la gran mayoría de
las MA son resistentes, haciendo que en algunos ca-
sos se descarte por completo su utilidad. De manera
sistemática estas pruebas de sensibilidad se debe-
rían realizar sólo para las MA de crecimiento rápido
en que se considere que están produciendo enferme-
dad. En este caso se debe realizar a claritromicina,
amikacina, estreptomicina, cefoxitina, carbapenems,
linezolid, doxiciclina, sulfonamida, trimetoprim-sul-
fametoxazol, y tobramicina (sólo para M. chelonae).
Este resultado sí que debe ser tenido muy en cuenta
a la hora de diseñar el tratamiento adecuado.
Sin embargo, estas pruebas de sensibilidad no
se deberían realizar de inicio para las MA de creci-
miento lento, pues casi siempre van a dar un resul-
tado resistente, que no se corrobora con su posible
actividad en el paciente. O sea, que no hay una bue-
na correlación entre el comportamiento “in vitro”
(frecuencia de la resistencia) e “in vivo” (eficacia de
los fármacos si se dan asociados) de la MA, lo que
puede generar confusión al momento de tomar una
decisión clínica. Es por ello que es mejor no reali-
zarlos de inicio. Sólo en pacientes con antecedente
de tratamiento y en los cuales la evolución clínica
indica posible resistencia, se puede evaluar la cla-
ritromicina y la rifampicina, pero su resultado debe
ser interpretable siempre.
Aunque se ha trabajado en la estandarización
de varios de los métodos de laboratorio para la eva-
luación de sensibilidad, aún no se cuenta con uno
que se considere como de referencia debido a que
no siempre se logra una correcta diferenciación en-
tre sensible y resistente.
7. TRATAMIENTO
Para el tratamiento, al igual que para el diag-
nóstico, la ATS/IDSA en el año 2007 dio unas pautas
que aún están vigentes para el mundo. Son necesa-
rios múltiples fármacos para tratar estos casos con
el fin de evitar la selección de resistencia a los medi-
 Regina Victoria Plaza / Claudia Llerena Polo / Luis Miguel Coral / José Antonio Caminero

Tabla 4. Tratamiento de las enfermedades producidas por las principales micobacterias

Especie de MA Forma Clínica Tratamiento primera elección Tratamiento Alternativo SIDA
M. avium Diseminada Claritromicina o azitromicina + rifampi- Quinolonas Rifabutina o
complex cina o rifabutina + ethambutol Clofazimina Claritromicina
Amikacina
Estreptomicina
Pulmonar Claritromicina o azitromicina + rifampi- Isoniazida
cina o rifabutina + ethambutol Estreptomicina
Etionamida
Quinolonas
Clofazimina
Amikacina
M. kansasii Pulmonar Isoniazida+ rifampicina o rifabutina+ Claritromicina Rifabutina o
ethambutol Estreptomicina Claritromicina
Sulfametoxazol
Diseminada Isoniazida+ rifampicina o rifabutina+ Claritromicina
ethambutol Estreptomicina
M.fortuitum Linfadenitis Quirúrgico Sulfametoxazol
M. chelonae
M. abscessus Heridas Amikacina + cefoxitina Imipenem
quirúrgi-cas
M. marinum Cutánea Claritromicina + aminociclina o doxici- Tobramicina
clina+ trimetroprim sulfametoxazol o
rifampicina + ethambutol
Quirúrgico
Fuente. Farga C, Victorino, 2011

camentos. Una limitante es que los índices farmaco-
cinéticos y farmacodinámicos de los medicamentos
para estas micobacterias no están bien estableci-
dos, por consiguiente los tratamientos son largos y
a menudo no muy eficaces. Puede además presen-
tarse discordancia entre la resistencia evidenciada
en la prueba de laboratorio y la eficacia real del me-
dicamento en el paciente, es por eso que la elección
de un esquema eficaz puede ser algo complejo, por
lo que se recomienda sea dado por expertos y en lo
posible en centros especializados. Deben tenerse
en cuenta tres condiciones: la presentación clínica
de la micobacteriosis, la especie responsable y el
estado inmunitario del paciente.
Hay diversos esquemas, algunos no del todo
efectivos, la larga duración de los mismos los efec-
tos secundarios y las interacciones entre ellos im-
piden en ocasiones llegar al éxito terapéutico por
abandono de los regímenes, por lo que siempre es
necesario hacer una valoración de los beneficios del
esquema prescrito frente a la posible toxicidad de
largos tratamientos.
Aunque en la Tabla 4 se dan pautas alternati-
vas que se emplean con frecuencia y que pueden
emplearse en el tratamiento de la MA que más
frecuentemente producen enfermedad, lo ideal es
abordarlas desde la validez clínica, que es saber si
son de crecimiento rápido (menos de 7 días) o lento
(más de 7 días). Se aconseja que a la hora de tratar
estas enfermedades se siga esta clasificación con
base al tiempo que tardan en crecer. De esta forma
se simplifica mucho el tratamiento tan complejo que
puede llegar a tener estas enfermedades.
7.1. Tratamiento de las micobacterias de cre-
cimiento rápido
El tratamiento de la enfermedad causada por
micobacterias de crecimiento rápido (RGM, por sus
siglas en inglés), es largo y costoso. Más del 90%
de los casos están producidas por M. abscessus, M.
fortuitum y M. chelonae, las dos últimas asociadas
con mayor frecuencia a alteraciones gastroesofági-
cas.. Pero en todos los casos lo ideal es seleccionar
3 antibióticos con base a los resultados del test de
sensibilidad que, como se ha comentado previa-
mente, se deberían realizar en estas MA.

13
3817
 MICOBACTERIOSIS
Con mucha diferencia la MA más difícil de
tratar es M. abscessus, por su posible mayor viru-
lencia y su resistencia a la gran mayoría de los an-
tibióticos. Hoy en día se sabe que el complejo M.
abscessus, que se compone de dos subespecies: M.
abscessus subespecie boletti que incluye M. mas-
siliense y M. bolleti y de M. abscessus subespecie
abscessus, no tienen el mismo pronóstico, pues la
sub-especie M. abscessus expresa el gen erm, lo
que le condiciona una resistencia inducible a la cla-
ritromicina y demás macrólidos. O sea, que con mu-
cha frecuencia se va a hacer resistente a esta clase
de antibióticos, que son, con diferencia, los mejores
frente a M. abscessus. Y, sobre todo M. masiliense
no expresa este gen, por lo que la claritromicina va
a actuar mucho más eficazmente. El complejo de
M. abscessus (cualquiera de sus sub-especies) son
las responsables del 85% de las veces que una MA
causa enfermedad pulmonar. El curso en pacientes
sin inmunocompromiso suele ser lentamente pro-
gresivo, mientras que en pacientes con inmunode-
ficiencias o trastornos gastroesofágicos puede ser
rápidamente fulminante hasta en el 20% de los ca-
sos; son típicamente resistentes a medicamentos
antituberculosos de primera línea y se consideran
susceptibles a claritromicina (la práctica totalidad
de casos), amikacina (70-80%), cefoxitina (50-70%),
linezolid (50-70%); y, con menos frecuencia a las
fluoroquinolonas (50%), imipenem, vibracina, etc.
Clofazimina, medicamento utilizado para el
tratamiento de la lepra, de vida media larga (65 a
70 días) y eliminación metabólica lenta, mostró una
excelente actividad in vitro, contra micobacterias
de crecimiento rápido RGM, con sensibilidades de
99.1%, 91.7% y 100% en aislamientos de M. absces-
sus, M. fortuitum y M. chelonae respectivamente. La
combinación de clofazimina y amikacina resultó ser
sinérgica en el 82% de los M. abscessus aislados.
Tigeciclina tiene actividad contra RGM con la
desventaja de tener que aplicarse por vía intrave-
nosa, además de que es muy cara y que frecuente-
mente puede provocar vómitos y náuseas. Se valora
como terapia de rescate en la fibrosis quística.
El tratamiento del complejo M. abscessus
siempre debería incluir la claritromicina y la amika-
cina, apoyados por un tercer fármaco, que debe ser
seleccionado en base al estudio de sensibilidad. Li-
nezolid, cefoxitina, imipenem, las fluoroquinolonas
y tigeciclina pueden ser considerados. La monote-
rapia debe evitarse por el riesgo de resistencia. Se
recomienda amikacina a dosis de 10 a 15 mg/kg/
día, cuando la función renal está alterada se puede
administrar a dosis de 15 a 25 mg/kg/día pero solo
3818
14
durante tres veces a la semana; la cefoxitina a do-
sis de 200 mg/kg/día máximo 12 mg día, en dosis
divididas; imipenem 500 a 1000 mg durante 2 a 4
veces por día; tigeciclina 50mg dos veces por día;
linezolid 600 mg/día. Es una limitante la adminis-
tración parenteral en pacientes con RGM ambulato-
rios y tampoco es justificada una hospitalización de
meses. Todos los pacientes con M. abscessus deben
considerarse para resección quirúrgica si la enfer-
medad está localizada, ya que se ven mejores re-
sultados el combinar el manejo médico y la cirugía.
Lo ideal sería proceder a la cirugía después de que
haya recibido tratamiento y se haya logrado la nega-
tivización del frotis de esputo y la optimización del
estado nutricional, pero esto no siempre es posible
y, por lo tanto, hay que individualizar cada caso.
Para la terapia posterior se recomienda un macró-
lido, y al menos otros dos antibióticos, que pueden
ser, una quinolona, linezolid, clofazimina o amika-
cina nebulizada.
El panorama frente a un tratamiento prolon-
gado, con múltiples fármacos requeridos, tóxicos
y con expectativas de curación inciertas, pueden
ser desalentadores, por esta razón pacientes con
compromiso clínico y radiológico mínimo pueden
beneficiarse de un manejo expectante antes de
iniciar el manejo farmacológico. De iniciarse la te-
rapia el objetivo es completar 12 meses de cultivos
negativos, por lo que deben hacerse cultivos cada
uno o dos meses. Para afectaciones cutáneas y de
tejidos blandos por M. abscessus, se recomiendan
al menos un macrólido y una fluoroquinolona si se
demuestra sensibilidad, o bien un agente parente-
ral (amikacina, cefoxitina o imipenem) por lo menos
por 4 meses y por 6 meses si el compromiso es óseo.
El tratamiento de M. chelonae tiene un patrón
de resistencia ligeramente más favorable, Tobramici-
na es más activa que amikacina in vitro, el imipenem
es la segunda opción, pues es resistente a cefoxitina
in vitro. La elección del esquema debe basarse en al
menos dos agentes sensibles in vitro, la duración del
tratamiento recomendado en compromiso pulmonar
es de 12 meses de cultivos negativos. M. fortuitum
es generalmente susceptible a las fluoroquinolonas,
doxiciclina, minociclina y sulfonamidas e inyecta-
bles como amikacina e imipenem. Deben tratarse los
casos pulmonares, con al menos dos agentes acti-
vos (3 si las lesiones son extensas) demostrados por
sensibilidad in vitro, durante 12 meses de cultivos
negativos y en los casos de tejidos blandos y óseos
por 4 y 6 meses respectivamente.
 Regina Victoria Plaza / Claudia Llerena Polo / Luis Miguel Coral / José Antonio Caminero
7.2. Tratamiento de las micobacterias de cre-
cimiento lento
Las micobacterias que forman colonias en el
cultivo, después de 7 días, se consideran de creci-
miento lento, entre ellas están las del complejo M.
avium (MAC) (M.intracellulare, M. avium, M. quime-
ra), M. kansasii, M. haemophilum, M. marinum y M.
ulcerans y otras menos comúnmente encontradas
M. scrofulaceum, M. malmoense, M. simiae, M. szul-
gai, complejo M. terrae y M. xenopi. Junto con M.
kansasii, MAC es la micobacteria más estudiada y
con cuyo manejo se tiene más experiencia.
La enfermedad pulmonar por estas micobac-
terias se presenta radiológicamente de manera
similar a una TB pulmonar en muchos casos con
densidades fibrocavitarias del lóbulo superior, en
hombres con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica subyacente y con nódulos y bronquiectasias,
en mujeres sin enfermedad pulmonar de base.. Pero
cada vez es más frecuente la localización con afec-
tación de pequeña vía aérea, con lesiones como las
del “árbol en brote o en gemación”.
La determinación del inicio de tratamiento en
los casos de la forma nodular con bronquiectasias
debe basarse en la evaluación individualizada del
riesgo beneficio de la terapia, mientras que en los
pacientes con lesiones cavitarias se requiere el ini-
cio de tratamiento inmediato para reducir la morbi-
mortalidad de los casos. Tal como se ha expuesto
con anterioridad, es mejor no realizar pruebas de
sensibilidad cuando el cuadro de esta micobacterio-
sis de crecimiento lento se diagnostica por primera
vez, pues con frecuencia confunde más que ayuda.
Y, en la manera de lo posible, se debería estandari-
zar al máximo su difícil manejo.
Los nuevos macrólidos, son una pieza clave del
esquema terapéutico, tanto para la MAC como para
la mayoría de las MA de crecimiento lento, pues se ha
observado una alta actividad in vitro y altas concen-
traciones intracelulares, que favorecen la actividad
contra estas MA, pues en gran parte las micobacte-
rias residen en los fagolisosomas de los macrófagos.
El tratamiento de las MA de crecimiento lento
se extrapola de la experiencia obtenida de MAC. Y,
como base, a todas las micobacteriosis producidas
por MA de crecimiento lento se les debería ofrecer
el mismo tratamiento, que debería asociar tres fár-
macos como mínimo: 1. Claritromicina 500 mg dos
veces por día o azitromicina 250 mg/día o 500 mg
tres veces por semana), 2. Rifampicina 600 mg día o
rifabutina 300 mg día, 3. Ethambutol 25 mg/kg día,
los dos primeros meses, seguidos de 15 mg/Kg día.
El tratamiento se bebe prolongar hasta doce
meses después de la negativización de los culti-
vos.. Otras micobacteriosis también frecuentes en
algunos países, como M. xenopi, M. malmoense, M.
simiae, etc., se deben tratar con el mismo esquema
descrito para MAC y el resto de MA de crecimiento
lento, aunque la respuesta suele ser más tórpida.
Este tratamiento sólo se puede pensar en mo-
dificarlo en los casos de micobacteriosis por
M. kansasii, que en muchas zonas sigue sien-
do la causa más frecuente de enfermedad pulmonar
producida por MA. Afortunadamente, el tratamiento
de M. kansasii es uno de los más exitosos, la fre-
cuente susceptibilidad a isoniazida hace que esté
incluida en los esquemas, en lugar de claritromicina,
aunque esta debe considerarse en los casos de into-
lerancia o resistencia a los fármacos habituales, por
su reconocida actividad in vitro. El esquema reco-
mendado es isoniazida 300 mg, rifampicina 600 mg
y ethambutol 25 mg/kg/día, los primeros 2 meses,
seguidos de 15mg/kg/día durante 12 a 18 meses, por
lo menos en inmunocomprometidos, aunque no hay
claridad en cuanto a la duración efectiva, para los in-
munocompetentes 9 meses podrían ser suficientes.
Otras opciones pueden ser azitromicina 250 mg día
por vía oral, claritromicina 500 mg vía oral dos veces
por día o moxifloxacino 400 mg por vía oral.
Todos estos medicamentos tienen efectos se-
cundarios que requieren un seguimiento cercano,
un abordaje agresivo de los efectos adversos y, con
frecuencia, reajustar los esquemas. Entre estos se
deben considerar para monitorización con clari-
tromicina y azitromicina los gastrointestinales y
la prolongación del QT, la amikacina con toxicidad
vestibular y renal, las fluoroquinolonas con efectos
gastrointestinales, prolongación del QT y la tendi-
nitis, linezolid con la neuropatía, trombocitopenia,
supresión medular y neuritis óptica, tigeciclina
como causa de efectos gastrointestinales, la cefoxi-
tina con efectos gastrointestinales y convulsiones,
la isoniazida como causa de neuropatía periférica
y hepatotoxicidad, la rifampicina con hepatotoxici-
dad y síndrome gripal, el ethambutol con la neuritis
óptica, el imipenem con efectos gastrointestinales y
convulsiones. Un problema adicional en los pacien-
tes con VIH/SIDA es la interacción de la claritromici-
na y la Rifamicina con los inhibidores de las protea-
sas; en las micobacteriosis tratadas en conjunto con
antiretrovirales, también se ha observado el Síndro-
me de reconstitución inflamatoria inmune.
15
3819
 MICOBACTERIOSIS
8. MEDIDAS PARA REDUCIR LA EXPOSICIÓN
No solo las personas con riesgo de infección
deben tomar medidas preventivas, estas son algu-
nas recomendaciones generales para prevenir la in-
fección por MA.
• Suba la temperatura del calentador de agua
caliente a 130 F (55ºC).
• Utilizar filtros bacteriológicos (tamaño de poro
0,45 mm) en grifos y cabezales de ducha.
• Utilice agua potable, en lugar de utilizar la de
suministro por tubería.
• Desinfecte la ducha al sumergirse en blan-
queador doméstico por 30 minutos.
• Utilice un cabezal de ducha con agujeros gran-
des para reducir la formación de niebla.
• Aumentar la tasa de escape del baño (para evi-
tar aerosoles).
• Para beber y cocinar, hervir el agua a (212 F,100
C) durante 10 minutos mata MA.
• Evite la inhalación de polvo durante la jardinería.
• Humedecer el jardín y macetas de suelos.
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