Epístola a quienes somatizan, 

de Rosine Debray[*]
[*] Debray R. (2001), Épître à ceux qui somatisent, Paris,...
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Auteur Marina Papageorgiou du même auteur

7 avenue Watteau 94130 Nogent-sur-Marne

Profesora de psicología clínica de la universidad René-Descartes, Paris V, Rosine

Debray es miembro titular de la Sociedad psicoanalítica de Paris y consultora en la
unidad de niños del instituto psicosomático de Paris, Hospital Pierre Marty. En esta
obra, ella profundiza su reflexión sobre la clínica psicosomática que desafía y
complica de manera singular la teoría y la técnica psicoanalíticas, puesto que ella
se desborda del lado de aquello que ocurre “fuera de la psique” Así, fiel a los
conceptos de Pierre Marty, la autora considera que el estudio de lo psicosomático
engloba el psicoanálisis.

La llegada sorpresiva de una enfermedad somática está desprovista de sentido en

sí misma, pero entra en un contexto particular que la autora ha descrito antes, la
“conjunción explosiva”. Se trata del reencuentro entre un terreno frágil y una
situación externa traumatizante que conduce de nuevo a la noción de pérdida
objetal, contenido en un contexto fragilizante, la edad del conflicto edípico o de la
adolescencia, representando la reactivación de este conflicto. La pregunta crucial
que uno se hace y que permanece siempre abierta es por qué es una leucemia o
una diabetes y no una mononucleosis benigna la que se declara en ese momento.
La noción de duelo o de pérdida del objeto, real o supuesta, vivida como un
verdadero traumatismo precoz o durable, es una constante en las
desorganizaciones psicosomáticas y la clínica de las enfermedades con periodos
de crisis demuestra que el sufrimiento del cuerpo tiene un valor de protección
contra el dolor psíquico. .
Rosine Debray apoya las teorías de los psicosomatistas de la escuela de
Paris sobre la vida de Freud y el desarrollo de su obra, formidable recorrido de
pensamiento y de reordenamientos psíquicos alternando con importantes y
frecuentes somatizaciones tomadas de nuevo en un movimiento elaborativo.
 Si el ejemplo de Freud sirve para hacer el elogio de lo somático, la
especificidad de la técnica de las psicoterapias de los pacientes psicosomáticos se
debe esencialmente a que el psicoanalista se confronta a un funcionamiento
mental discontinuo, irregular, que requiere una disponibilidad psíquica particular de
parte del analista.
Contrariamente a la tendencia a asociar que resulta de la atención flotante
típica de las psiconeurosis, el analista, frente a un paciente psicosomático, tiene
como tarea principal, desde el primer encuentro, la de mantenerse vitalizado y
reanimar la relación. En otros términos, de oponerse a poner su propio psiquismo
en un estado de desertificación mental o de destructividad mortífera, lo cual es el
lecho de las somatizaciones.
La autora le da un lugar particular a la expresión psicosomática dentro de la
triada padre-madre-bebé. Dos elementos importantes se subrayan:

 Por un lado, la extrema precocidad de la aparición de síntomas en ciertos

bebés, a veces desde las primeras horas de vida.
 Por otro lado, una inversión exagerada de la realidad concreta sensible en
ciertos bebés, quienes parecen más perdurablemente interesados o tranquilizados
por los juguetes que por los seres humanos, padre y madre incluidos.

Para comprender el primer elemento, se necesitará considerar que la

economía psicosomática de la madre, y a veces del padre, engloba aquella del
bebé durante las primeras etapas de la vida. Rosine Debray se refiere al sistema
freudiano de para-excitación que se parece a la función maternal descrita por
Pierre Marty, en el sentido de que se trata de un sistema que va más allá del bebé
solo, -así como lo considera Stern- y que engloba a la madre y a su aparato
psíquico. Se trata de un sistema de filtrado de excitaciones, en demasía o, al
contrario, insuficientes, provenientes del exterior o del interior, al bebé y a la
madre, y que debería ser asumido por el psiquismo de la madre. Las cualidades
mentales de la madre y de su preconsciente en particular, tienen un rol
preponderante. Una mala mentalización, en conjunción con los factores
económicos, como las circunstancias del parto, las características personales del
bebé, los duelos que se presentan en el momento de la maternidad, pueden
desencadenar sintomatologías somáticas más o menos impresionantes que
inducen a su vez un efecto traumático que desborda las capacidades maternas de
regulación psicosomática. Las expresiones psicosomáticas, como los espasmos
del sollozo, insomnios severos, eczema, rumiación o mericismo, corresponden a
una sobrecarga a menudo ligada a una reactivación de la problemática
inconsciente, materna o paterna no elaborada.(Epístola a aquellos que somatizan,
de Rosine Debray, 87). En ese caso, la relación madre-infante está a menudo
marcada por una decepción recíproca : El bebé se muestra incapaz de calmar las
angustias de la madre y de darle el sentimiento o la sensación de ser competente
y ella a su vez no puede reconocer las capacidades propias de su bebé. En esa
diada, donde la mirada de la madre no puede ser el espejo, en el sentido de
Winnicott, donde el niño puede reconocerse como investido, los dos protagonistas
se involucran en una crisis aguda pasmosa para la psique de la madre y dañina
para la psique naciente del infante. Uno puede ligar aquí el segundo punto
evocado por Rosine Debray, el del sobreinvestimiento de los juguetes más que de
los padres. Se trata de defensas a través de lo concreto, lo fáctico y lo actual, que
nos recuerdan acerca del pensamiento operatorio descrito por los psicosomatistas
y que comprometen la constitución del funcionamiento mental, ese que Winnicott
había señalado a propósito de bebés confrontados a madres caóticas e
imprevisibles. En ese caso, la apercepción toma el lugar de la percepción y el
potencial para las capacidades creativas se ve sacrificado. Así, la fragilidad de un
YO corporal que no permita la constitución de un Yo psíquico sólido puede, a
modo de ejemplo, crear las condiciones de surgimiento de una diabetes
insulinodependiente, tema sobre el cual Rosine Debray ha trabajado mucho.

Apoyándose en muchas observaciones clínicas, la autora demuestra que la

evolución de las desorganizaciones precoces, a veces muy escandalosas y
alarmantes, así como las regulaciones reorganizadoras dependen de las
capacidades elaborativas de los padres, y notablemente de la movilización y la
relibidinización de los afectos, de los cuales el terapeuta y el encuadre terapéutico
servirán de contenedor.
Tal como subraya Rosine Debray, cuando la expresión psicosomática del
bebé se vuelve invasiva o aguda, uno asiste a un drama que se juega a dos,
excluyendo un tercero, que se trata de un padre o de otra persona de la
constelación familiar. El encuadre propuesto a partir de una consulta madre-bebé
o madre-padre-bebé funciona como un tercero que permite en un primer tiempo
romper el engranaje desestructurante sobreexcitación materna-somatización-
desbordamiento. La autora considera que no hay contraindicación de tratamiento
precoz padre-madre-infante, ya que el bebé es justamente un regulador de
distancia entre el objeto psíquico, por excelencia , y su presencia real puede ser
fuente de todos los peligros pero también un objeto de enganche (conflicto)
transferencial entre la madre o el padre y el psicoanalista, si no , ese rencuentro
jamás sería posible psíquicamente.
Bien escuchado, esta forma de rencuentro depende también de la adecuación
personal de cada terapeuta, de sus actitudes contra-transferenciales y de sus
propios límites. Las dificultades técnicas y la complejidad de esta clínica se deben
a la vez a un carácter fuertemente pulsional del bebé y a la fragilidad del
narcisismo materno, consecuencia de la enfermedad. Se trata de hacer un arreglo
con un equilibrio muy delicado, con el fin de reforzar los fundamentos narcisistas
de la relación madre-infante, pero también, madre-terapeuta, ofreciéndole a la
madre una mirada con la cual ella podrá investir a su bebé, lo cual puede
despertar una terapia conjunta a la cual el padre pueda asistir si así lo desea. En
un segundo tiempo, tras la curación del infante, la madre puede eventualmente
comprometerse en un verdadero proceso psicoanalítico. Para Rosine Debray, la
función esencial del padre, en tanto que el tercero, permite muy precozmente la
colocación de un contenedor que englobe a la díada madre-infante y pueda
retener o contener el desbordamiento de la angustia materna. Cuando esto se
desarrolla en buenas condiciones, la percepción padre-no padre se posiciona al
mismo tiempo que la de madre-no madre. Esta capacidad discriminatoria es una
de las etapas de la organización de la realidad paterna que permitirá más tarde el
acceso a la genitalidad, a la organización edípica y a la negociación de la
adolescencia, tanto como las encrucijadas y las crisis psicosomáticas que puedan
desembocar en somatizaciones y / o en nuevos arreglos psíquicos.
Así, la expresión psicosomática acompaña el desarrollo de la vida a todas las
edades y moldea eso que Pierre Marty llama la “marca” individual, responsable de
los puntos de fijación-regresión en las cadenas somáticas. En la última parte de la
obra, de un gran interés clínico, Rosine Debray expone la particularidad del trabajo
del psicoanalista con los pacientes que somatizan, dentro de un acercamiento que
incluye la expresión somática dentro de la economía psicosomática general del
sujeto.
El material de las psicoterapias de las mujeres que sufren de esterilidad, con o
sin organicidad, pone en juego las defensas que privilegian el carácter y el
comportamiento. La necesidad de tener bajo control absoluto la vida psíquica,
antinómico de la aptitud hacia la pasividad y la imprevisibilidad que requiere la
vivencia del embarazo y de la maternidad, una división no negociable entre el
deseo del infante y la intolerancia a dejarse invadir en su interior por un objeto
extraño, pueden ser el origen de los abortos espontáneos como repetición o de
una descalificación del cuerpo sexual y sexuado con origen orgánico temprano o a
la medicalización de la maternidad.
Pero los casos expuestos confirman una lógica psicosomática original que
defiende el autor: entre más sea frágil la organización psíquica, más rápido se
levanta el impedimento somático. Dicho de otro modo, siempre será el aspecto
más somático el primero en desaparecer, mientras sea posible, contrariamente a
las organizaciones más neuróticas o psicóticas que toman más tiempo en hacer
desaparecer la esterilidad, una vez que llegan (Rosine Debray 189)
A manera de conclusión, Rosine Debray recuerda cómo la sintomatología
somática instalada puede, en ciertos casos, aparecer como una riqueza, si no un
signo de salud que tiene la vocación de proteger al individuo de toda otra
expresión somática. Inversamente, la aparición de episodios somáticos entre los
sujetos bien mentalizados, tema de controversia teórica entre los psicoanalistas,
debería ser comprendida como una regulación somática que da la oportunidad a
un nuevo arreglo psíquico. Dicho de otro modo, el trabajo de la enfermedad,
sobre, alrededor y con la enfermedad, es un movimiento portador de vida, en tanto
que la vida está ahí.
 
NOTES
[ *]Debray R. (2001), Épître à ceux qui somatisent, Paris, PUF, coll. « Épîtres ».
__________________________________--

Épître à ceux qui somatisent, de Rosine Debray[*]

[*] Debray R. (2001), Épître à ceux qui somatisent, Paris,...
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Auteur Marina Papageorgiou du même auteur

7 avenue Watteau 94130 Nogent-sur-Marne

P rofesseur de psychologie clinique à l’université René-Descartes,

Paris V, Rosine Debray est membre titulaire de la Société
psychanalytique de Paris et consultante à l’Unité enfants de l’Institut
psychosomatique de Paris – hôpital Pierre-Marty. Dans cet ouvrage,
elle approfondit sa réflexion sur la clinique psychosomatique qui
défie et complique singulièrement la théorie et la technique
psychanalytiques puisqu’elle déborde du côté de ce qui se joue « hors
psyché ». Ainsi, fidèle aux conceptions de Pierre Marty, l’auteur
considère que la psychosomatique englobe la psychanalyse.
2La survenue d’une maladie somatique est dénuée de sens en soi,
mais elle s’inscrit dans un contexte particulier que l’auteur a décrit
précédemment, la « conjonction explosive ». Il s’agit de la rencontre
d’un terrain fragile et d’une situation externe traumatisante
renvoyant à la notion de perte objectale, pris dans un contexte
fragilisant que constitue l’âge du conflit œdipien ou l’adolescence en
tant que réactivation de ce conflit. La question cruciale qui se pose et
qui reste toujours ouverte est pourquoi c’est une leucémie ou un
diabète et non une mononucléose bénigne qui peut se déclarer à ce
moment.
3La notion de deuil ou de perte d’objet réelle ou supposée, vécue
comme un vrai traumatisme précoce ou durable, est une constante
dans les désorganisations psychosomatiques et la clinique des
maladies à crises montre que la souffrance dans le corps a une valeur
de protection contre la douleur psychique. Rosine Debray étaie les
théorisations des psycho-somaticiens de l’École de Paris sur la vie de
Freud et le déploiement de son œuvre, formidable parcours de
pensée et de remaniements psychiques alternant avec d’importantes
et fréquentes somatisations reprises dans un mouvement élaboratif.
4Si l’exemple de Freud sert à faire l’éloge du somatique, la
spécificité de la technique des psychothérapies des patients
psychosomatiques est due essentiellement à ce que le psychanalyste
est confronté à un fonctionnement mental discontinu, irrégulier, ce
qui requiert une disponibilité psychique particulière de la part de
l’analyste. Contrairement à l’associativité découlant de l’attention
flottante propre aux psychonévroses, l’analyste face à un patient
psychosomatique a comme tâche principale dès la première
rencontre de rester vivant et de ranimer la relation, en d’autres
termes d’opposer et de proposer son propre psychisme à un état de
désertification mentale ou de destructivité mortifère qui fait le lit des
somatisations.
5L’auteur accorde une place particulière à l’expression
psychosomatique dans la triade père/mère/bébé. Deux éléments
importants sont soulignés :
 d’une part l’extrême précocité de l’apparition des symptômes chez certains bébés,
parfois dès les premières heures de la vie;
 d’autre part un surinvestissement de la réalité concrète sensible chez certains bébés
qui paraissent plus durablement intéressés ou rassurés par les jouets que les personnes
humaines y compris la mère et le père.
 6Pour comprendre le premier élément, il faudrait considérer que
l’économie psychosomatique de la mère et parfois du père englobe
celle du bébé dans les premiers temps de la vie. Rosine Debray se
réfère au système freudien du pare-excitations qui se rapproche à la
fonction maternelle décrite par Pierre Marty, en ce sens qu’il s’agit
d’un système qui dépasse ce qui revient au seul bébé – tel que
l’envisage D. Stern –, et qui englobe la mère et son appareil
psychique. Il s’agit d’un système de filtrage des excitations, en trop
ou au contraire insuffisantes, venues de l’extérieur ou de l’intérieur
et au bébé et à la mère et qui devrait être assumé par le psychisme
maternel. Les qualités mentales de la mère et son préconscient en
particulier y jouent un rôle prépondérant. Une mauvaise
mentalisation, en conjonction avec des facteurs économiques, tels
que les circonstances de l’accouchement, les caractéristiques
personnelles du bébé, des deuils survenus au moment de la
maternité, peuvent déclencher des symptomatologies somatiques
plus au moins impressionnantes qui induisent à leur tour un effet
traumatique débordant les capacités maternelles de régulation
psychosomatique. Les expressions psychosomatiques telles que
spasmes du sanglot, insomnies sévères, eczéma, mérycisme,
correspondent à une surcharge souvent liée à une réactivation de la
problématique inconsciente, maternelle ou paternelle Épître à ceux
qui somatisent, de Rosine Debray 187 non élaborée. Dans ce cas, la
relation mère-enfant est souvent marquée par une déception
réciproque : le bébé s’avère incapable de calmer les angoisses de la
mère et lui donner le sentiment d’être compétente et celle-ci ne peut
reconnaître à son tour les compétences propres au bébé. Dans cette
dyade où le regard de la mère ne peut être le miroir, au sens
winnicottien, où l’enfant peut se reconnaître comme investi, les deux
protagonistes s’engagent dans une crise aiguë sidérante pour la
psyché maternelle et délétère pour la psyché naissante de l’enfant.
On peut faire ici le lien avec le deuxième point évoqué par Rosine
Debray, celui du surinvestissement des jouets plutôt que des parents.
Il s’agit des défenses par le concret, le factuel et l’actuel qui
rappellent bien sûr la pensée opératoire décrite par les
psychosomaticiens et qui compromettent la constitution du
fonctionnement mental, ce que Winnicott avait déjà remarqué à
propos des bébés confrontés à des mères chaotiques ou
imprévisibles. Dans ce cas, l’aperception prend la place de la
perception et le potentiel des capacités créatives se trouve sacrifié.
Ainsi, la fragilité d’un moi corporel ne permettant la constitution
d’un moi psychique solide peut, à titre d’exemple, créer les
conditions de survenue d’un diabète insulino-dépendant, sujet sur
lequel Rosine Debray a beaucoup travaillé. À l’appui de plusieurs
observations cliniques, l’auteur démontre que l’évolution des
désorganisations psychosomatiques précoces, parfois très bruyantes
et alarmantes, ainsi que les régulations réorganisatrices dépendent
des capacités élaboratives des parents, et notamment de la
mobilisation et la relibidinisation des affects dont le thérapeute et le
cadre thérapeutique serviront de contenant.
7Comme le souligne Rosine Debray, quand l’expression
psychosomatique du bébé devient envahissante, on assiste à un
drame qui se joue à deux, à l’exclusion du tiers, qu’il s’agisse du père
ou d’une autre personne de la constellation familiale. Le cadre
proposé lors d’une consultation mère/bébé ou mère/père/bébé
fonctionne comme un tiers qui permet dans un premier temps de
rompre l’engrenage destructurant surexcitation maternelle-
somatisation-débordement. L’auteur considère qu’il n’y pas de
contre-indication de traitement précoce père-mère-enfant puisque le
bébé est justement un régulateur de distance à l’objet psychique, par
excellence, et sa présence réelle peut être source de tous les dangers
mais aussi un objet d’accrochage transférentiels entre la mère ou le
père et le psychanalyste, faute de quoi cette rencontre n’aurait pas
été possible psychiquement. Bien entendu, cette forme de rencontre
dépend aussi de l’adéquation personnelle de chaque thérapeute, de
ses attitudes contre-transférentielles et de ses propres limites. Les
difficultés techniques et la complexité de cette clinique sont dues à la
fois au caractère fortement pulsionnel du bébé et à la fragilité du
narcissisme maternel atteint par le fait de la maladie. Il s’agit de
composer avec un équilibre très délicat afin de renforcer les assises
narcissiques de la relation mère-enfant, mais aussi mère-thérapeute,
offrant à la mère un regard dans lequel elle pourrait investir son
bébé, ce qui peut déboucher sur une thérapie conjointe à laquelle le
père peut assister s’il le souhaite. Dans un deuxième temps, après la
guérison de l’enfant, la mère peut éventuellement s’engager dans un
véritable processus psychanalytique. Pour Rosine Debray, la fonction
essentielle du père en tant que tiers permet très précocement la mise
en place d’un contenant qui englobe la dyade mère-enfant et peut
endiguer le débordement des angoisses maternelles. Quand cela se
déroule dans de bonnes conditions, la perception père/non-père est
mise en place en même temps que celle de mère/non-mère. Cette
capacité discriminatoire est une des étapes de l’organisation de la
réalité paternelle qui permettra plus tard l’accès à la génitalité, à
l’organisation œdipienne et à la négociation de l’adolescence, autant
de carrefours et de crises psychosomatiques qui peuvent aboutir à
des somatisations et /ou à des remaniements psychiques.
8Ainsi l’expression psychosomatique accompagne le
déroulement de la vie à tous les âges et façonne ce que Pierre Marty
appelle le marquage individuel, responsable des points de fixation-
régression sur les chaînes somatiques. Dans la dernière partie de
l’ouvrage, d’un grand intérêt clinique, Rosine Debray expose la
particularité du travail du psychanalyste avec des patients
somatisants dans une approche qui inclut l’expression somatique
dans l’économie psychosomatique générale du sujet. Le matériel des
psychothérapies des femmes souffrant de stérilité, avec ou sans
organicité, met en jeu des défenses qui privilégient le caractère et le
comportement. Le besoin de maîtrise absolue de la vie psychique,
antinomique avec l’aptitude à la passivité et l’imprévisibilité que
requiert l’expérience de la grossesse et de la maternité, un clivage
non négociable entre le désir d’enfant et l’intolérance à se laisser
envahir à l’intérieur par un objet étranger peuvent être à l’origine de
fausses couches à répétition ou d’une déqualification du corps sexuel
et sexué avec atteinte organique précoce et/ou médicalisation de la
maternité.
9Mais les cas exposés confirment une logique psychosomatique
originale que défend l’auteur : plus l’organisation psychique est
fragile, plus vite se lève l’empêchement somatique. Autrement dit,
c’est toujours l’aspect le plus somatique qui disparaît le premier
lorsque cela est possible, contrairement aux organisations plus
névrotiques ou psychotiques qui Épître à ceux qui somatisent, de
Rosine Debray 189 mettent beaucoup plus longtemps à lever la
stérilité, lorsqu’elles y parviennent.
10En guise de conclusion, Rosine Debray rappelle combien la
symptomatologie somatique installée peut, dans certains cas,
apparaître comme une richesse sinon un signe de santé qui a
vocation de protéger l’individu de toute autre expression somatique.
Inversement, la survenue des épisodes somatiques chez les sujets
bien mentalisés, sujet de controverse théorique chez les
psychanalystes, devrait être comprise comme une régulation
somatique donnant l’opportunité à un remaniement psychique.
Autrement dit, le travail de la maladie, sur, autour et avec la maladie
est un mouvement porteur de vie, tant que la vie est là.
 

NOTES
[ *]Debray R. (2001), Épître à ceux qui somatisent, Paris, PUF, coll. « Épîtres ».