CALIDAD 

TOTAL EN EL 
LABORATORIO DE HEMOSTASIA
Dra. Yolanda Adamczuk (Htal Tornú –Centralab)
Dra. Cristina Duboscq (Htal Británico)
Dra. Mercedes Zirpoli (Htal Universitario Austral)
 Temario
1)‐ Calidad Preanalítica
2)‐ Calificación de instrumentos
3)‐ Requerimientos de Calidad 
4)‐ Incertidumbre
5)‐ Validación / Verificación de Métodos
6)‐ Planificación de Control de Calidad
7)‐ Control de Calidad Externo
8)‐ Calidad post analítica

Resultados confiables y clínicamente útiles

7/6/2016 2
 REQUERIMIENTOS DE CALIDAD
CALIDAD PREANALITICA Establecer con que nivel de 
CALIFICACION DE EQUIPOS Error se quiere trabajar
REQUISITOS DE  
CALIDAD ANALITICA
INCERTIDUMBRE

CONOCER EL DESEMPEÑO DEL METODO 
PLANIFICACION DEL CCI Investigar si el método  que elegimos 
Controlar si el método mantiene el  tiene  el nivel de error que pretendemos
nivel de error lo largo del tiempo
7/6/2016 3
CALIDAD PREANALITICA
EN EL LABORATORIO DE 
HEMOSTASIA
 ETAPAS DEL PROCESO DEL 
LABORATORIO

Kandice Kottke‐Marchant
Semin Thromb Hemost 2014;40:195–204.
7/6/2016 5
Se han descripto en estas etapas de laboratorio 
el mayor porcentaje de errores, algunos 
autores 46% hasta 75%

7/6/2016 6
 PRE‐ PRE ANALITICA
• Paciente concurre al médico 
• El médico le solicita análisis
• Acá comienza el rol del profesional del 
laboratorio:
– Comunicación fluida con el médico
– Información clara y escrita para el paciente en un 
lenguaje sencillo indicando las condiciones que 
debe tener para realizarse los análisis, horario y la 
documentación necesaria

7/6/2016 7
 POSIBLES ERRORES EN LA SOLICITUD 
DE ANALISIS
Test deseado Error por nombre similar Problema Potencial
Factor V Leiden Factor V Falso negativo para 
Trombofilia hereditaria
Protrombina G 20210A Protrombina(Factor II) Falso negativo para 
Trombofilia hereditaria

Anti Xa para dosaje de  Factor X Factor X no mide niveles de 

Heparina heparina
Factor XIII Factor XIII‐Val‐34‐Leu  La mutación no mide la 
mutación actividad XIII  o riesgo de 
sangrado
Anti factor plaquetario 4  Factor 4 plaquetario (PF4) PF4 se mide los niveles por 
(HIT) ELISA  y no sirve para 
diagnostico de HIT

Kandice Kottke‐Marchant
7/6/2016 Semin Thromb Hemost 2014;40:195–20 8
 PRE‐ PRE ANALITICA
CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA
• Se recomienda realizar la extracción de sangre 
a la mañana para eliminar los efectos de la 
variación del ciclo circadiano de algunas 
proteínas de la coagulación, como las de la 
fase fibrinolítica
• Ayuno de 6hs, sin haber ingerido alimentos 
grasos, en lactantes 3hs es suficiente.
• Deben evitarse situaciones de estrés, esfuerzo 
físico y modificaciones sueño –vigilia.

7/6/2016 9
 PRE‐ PRE ANALITICA
CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA
• Evitar stress (  FVIII y   FvW)

• Evitar ejercicio físico (  FVIII y   FvW)

• Horario de extracción:  8.00 a 10 hs para 
estudios de fibrinólisis (a la tarde   t‐PA)

7/6/2016 10
 PRE‐ PRE ANALITICA
• Variaciones con la actividad física

Actividad física APTT (s) FVIII (%) VWF‐Ag (%)

Antes de correr 40 90 90
Luego del precalentamiento 35.5 110 160

Luego de correr 10 km 30 150 280

7/6/2016
Lippi G,  Blood Coagul Fibrinolysis 2005;16:533–534
11
 PRE‐ PRE ANALITICA
• Para realizar estudios de actividad plaquetaria, el  
paciente no debe tomar acido acetil salicílico de 7 
a 10 días antes de realizarse el estudio, ni otro 
medicamento que altere la función plaquetaria, 
salvo prescripción médica.
• Para evaluar factores de riesgo protromboticos 
se aconseja NO hacerlo en el episodio agudo, dejar 
pasar al menos 3 meses, ya que se pueden obtener 
resultados poco fiables.

7/6/2016 12
 PREANALITICA
Esta etapa incluye los siguientes proceso:

• Recepción del paciente 
• Toma de muestra
• Transporte, Distribución y Conservación

7/6/2016 13
 Recepción
• Correcta Identificación del paciente:
– Se debe verificar preguntándole al paciente su identidad  
“doble identificación”, Joint Commission
para la Acreditación de Organizaciones de Salud

• Nombre y Apellido
• Documento de Identidad, Pasaporte
• Fecha de nacimiento

Otras condiciones
• Corroborar las condiciones fisiológicas del paciente
• Corroborar condiciones administrativas si amerita

7/6/2016 14
 PREANALITICA
Esta etapa incluye los siguientes proceso:

• Recepción del paciente 
• Toma de muestra
• Transporte, Distribución y Conservación

7/6/2016 15
 PREANALITICA
• Lo primero que debe realizar el personal de 
extracciones es corroborar la identificación del 
paciente.

• Volver a interrogar sobre las condiciones 
fisiológicas

7/6/2016 16
 PREANALITICA
• Torniquete: menos de 1 minuto, para prevenir 
la liberación de tromboplastina tisular y/o 
hemólisis.
• Tiempos prolongados de torniquete puede 
lentificar la circulación venosa y aumento de 
VIII, de PF 1 +2, y activación del plasminógeno.

7/6/2016 17
 Toma de Muestra
Sistema  de Toma de Muestra
• Sistemas de vacío
• Jeringa y aguja RECOMENDADOS

• Jeringa y Butterfly
• Vías endovenosas
• Capilares

7/6/2016 18
 Toma de Muestra
• Sistema al vacio o manual
• Agujas: calibre 19g a 25g, ideal 21g, mayores a 
25g pueden producir hemolisis y/o activación 
plaquetaria, 16g producen turbulencia y eso 
induce hemolisis.

CLSI H21‐A5, Collection, transport, and processing of blood specimens for 
7/6/2016 19
testing plasmabased coagulation assays and molecular hemostasis assays;
approved guideline – 5th edition
 Toma de Muestra
• Tubos de vidrio siliconado o plástico, NO de 
polipropileno
• Anticoagulante: 
– Pruebas de coagulación: citrato de sodio di hidratado 
105 a 109 mmol/L, 3.13 a 3.20%. Para la estabilidad 
de los factores de fibrinólisis se usa citrato de sodio 
con acido cítrico para obtener un pH 4.8. Para ambos 
casos la relación es 9:1
– Biología Molecular: EDTA
– Anticuerpos: Suero
– Homocisteina: EDTA

7/6/2016 20
 Toma de Muestra
• Los tubos deben tener:
–Marca del enrase
–Nº de lote y composición de anticoagulante
–Fecha de vencimiento
–Condiciones de almacenamiento: 
 20º C 
 Sin luz solar directa
• Chequear el anticoagulante: Nivel, color
• Las muestras se deben homogenizar de 6‐8 veces, no 
agitar. (CLSI H18 A3 Procedures of the handling and Processing of specimens)

7/6/2016 21
 Toma de Muestra
• Llenado de los tubos: no < al 90%, si es menor se 
observa prolongación de las pruebas globales‐
relación citrato/calcio.
• La concentración final de citrato de sodio en 
sangre debe ser ajustada en pacientes con Hto 
por encima de 55%, ya que la relación 9:1 cae, 
causando un exceso de citrato por volumen de 
plasma presente en el tubo. Esto conduce a un 
exceso de unión del Ca  produciendo un efecto 
dilucional, tendiendo a prolongar el tiempo de las 
pruebas de coagulación

7/6/2016 CLSI H21 H5 22
 Ajuste de anticoagulante 
C = (1.85 x 10‐3)(100‐HCT)(Vsangre)

C= Volumen de citrato de sodio

HCT: Hematocrito

Vsangre : volúmen de sangre a agregar

1.85 x 10‐3  : constante que tiene en cuenta el vol. de sangre, citrato y 
concentración de citrato

Metodo simplificado: Descartar 0,1ml de citrato de sodio para Hto 
entre 55 y 65% si trabajamos con un volumen final de 5ml

7/6/2016 CLSI H21 H5 23
 Hematocrito Volumen de sangre, para 0,5 ml  Volumen de citrato de sodio 
(%) de citrato de sodio para 5ml de Volumen final

55 6,1 0,40 ml

65 8,6 0,35 ml

75 12 0,31 ml

80 13,5 0.25 ml

7/6/2016 24
 NORMOGRAMA 

7/6/2016 CLSI H21 H5 25
 Toma de Muestra
Orden de llenado: Tubos plásticos

1.  Frascos para Hemocultivos. 
2.  Tubos con citrato (tapa azul claro). 
3.  Tubos para suero con activador de coágulo, con o 
sin gel separador (tapa roja o amarilla). 
4.  Tubos con heparina con o sin gel separador de 
plasma (tapa verde). 
5.  Tubos con EDTA (tapa malva). 
6.  Tubos con fluoruro (tapa gris). 
CLSI H3‐A6, Procedures 
for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipunctures; 
Approved Standard, 6th ed.). 
7/6/2016 26
 PREANALITICA
Esta etapa incluye los siguientes proceso:

• Recepción del paciente 
• Toma de muestra
• Transporte, Distribución y Conservación

7/6/2016 27
 Transporte
• Las muestras No se deben transportar en frio.
• Los tubos deben ir en posición vertical, 
tapados.
• Las muestras para estudios de agregación 
plaquetaria no deben transportarse en tubo 
neumático porque se produce un trauma 
físico y activación de las plaquetas.
• En general evitar la agitación mecánica de la 
muestra.
7/6/2016 28
 Centrifugación
• Pruebas de Coagulación
• Tubos tapados, 15 minutos a 1500g(2500‐3000rpm) a T°
ambiente, para obtener un PPP, < a 10.000 mm3
• Se ha demostrado que para estudios de APTT/TP/TT no 
afecta una concentración de plaquetas de hasta 200.000 
mm3 
• Para LAC y HBPM es fundamental lograr PPP.
• Agregación plaquetaria
• 5‐10 minutos a 300g (900‐1100rpm), para 
obtener un PRP

7/6/2016 29
 Plasma pobre en plaquetas
Pasos de la doble centrifugación

Centrifugar a 1500g

Tubos de plástico o vidrio siliconado secos

Favaloro et 2008 Semin Thromb Hemost. 2008 Oct_34(7)612‐34
7/6/2016 30
 Conservación
Ensayo Sangre Entera Plasma
T° ambiente          Refrigerada Congelada T° ambiente      Refrigerada Congelada
4‐8° ‐20 ° ‐ 70°

PT 24hs                    NO                    NO 24hs                   NO                15d     12m

APTT 4hs                     N.E.                   NO 4hs                     4hs                15d     12m

APTT/HNF 1h                      N.E.                   NO 4hs                     4hs                15d      N.E.

FVW 4hs                    NO                    NO 4hs                     4hs                15d      6m

VIII 4hs                    NO                    NO 4hs                     4hs                15d      6m

N.E. : No hay evidencia

Las muestras freezadas deben permanecer 1 a 2 minutos a 37°C antes de ser procesadas

7/6/2016 CLSI H21 H5 31
 ESTABILIDAD EN SANGRE ENTERA
Ensayo Estabilidad de la muestra de sangre entera
CLSI 21 A5  (T° ambiente)
APTT 4h
PT 24h
APTT o Anti Xa para HNF 1 h
APTT o Anti Xa para HBPM 4h
II, VII, X, IX y XI 4h
V y VIII 4h
FVW Ag y Co :FVW 4h
Fibrinógeno 4h
Dímero‐D 4h
AT actividad 4h
PC actividad 4h
PS actividad 4h
PS libre 4h
7/6/2016 32
 Conservación
• El anticoagulante ejerce una capacidad buffer 
para mantener el pH de la muestra entre 7.30‐
7.45, y esto es fundamental para estandarizar las 
pruebas de hemostasia. 
• Si los tubos ya centrifugados permanecen mas de 
30 minutos destapados, se produce un aumento 
del pH por la difusión del CO2 de la atmosfera 
variando la concentración de las proteínas en el 
plasma y prolongando los valores de TP y APPT.
CLSI H58 A
7/6/2016 33
 CAUSAS DE RECHAZOS
• Muestras Coaguladas
• Muestras Hemolizadas
• Muestras lipemicas
• Muestras activadas
• Muestras mal enrasadas (menor del 90%)
• Muestras tomadas de catéter, sin el descarte 
recomendado, lavado SF y descarte de 2 
volúmenes de sangre (CLSI)
7/6/2016 34
 MECANISMOS DE HEMOLISIS QUE CONDUCEN A 
INTERFERENCIAS Y FALSOS RESULTADOS EN LAS PRUEBAS DE 
COAGULACION
Muestra Hemolizadas

Interferencia metódos 
cromogénicos

Activación de la coagulación
Dorothy M. Adcock Funk, M.D
7/6/2016 35
Semin Thromb Hemost 2012;38:1–10
 Muestras lipemicas
• Es muy difícil diferenciar el efecto biológico del 
analitico.
• Dietas con alto contenido graso conducen a un 
aumento de la actividad del FVIIc , disminución 
de la actividad FIIc, FIXc, FXc, FXIIa, PAI‐1, 
alteración de la actividad plaquetaria y 
viscosidad.

7/6/2016 36
 ALGORITMO RECOMENDADO PARA MUESTRAS QUE 
SE RECIBEN EN UN TUBO SECUNDARIO

Dorothy M. Adcock Funk, M.D
7/6/2016 37
Semin Thromb Hemost 2012;38:1–10
 Efecto del anticoagulante sobre la 
concentración
de las proteína de la coagulación

Favaloro et 2008 Semin Thromb Hemost. 2008 Oct_34(7)612‐34
7/6/2016 38
 Como evaluamos el
Proceso Pre analítico
Indicadores:
• Son elementos o variables susceptibles de ser 
observados y/o medidos en la evaluación en 
terreno y que cumplen con requisitos: SMART

• ESPECIFICOS
• MEDIBLES
• ACCIONABLE
• RELEVANTES
• TIEMPO OPORTUNO
7/6/2016 39
 Indicadores
• DEFINIR

–QUE MEDIR
–COMO MEDIR
–CUANDO MEDIR
–FUENTE DE LA MEDICION
–RESPONSABLE

7/6/2016 40
 Algunos ejemplos
• PORCENTAJE DE ORDENES NO LEGIBLES
• PORCENTAJE DE MUESTRAS NO IDENTIFICADAS
• PORCENTAJE DE RECITACIONES
• PORCENTAJE DE MUESTRAS HEMOLIZADAS
• PORCENTAJE COAGULADAS
• PORCENTAJE MUESTRAS INSUFICIENTES
• PORCENTAJE DE FALTA DE CONSENTIMIENTOS
• TIEMPO DE ESPERA
7/6/2016 41
 Los Indicadores nos sirven para medir u 
observar un proceso, y tomar acciones 
necesarias para mejorar el mismo y de esta 
manera conocer la calidad del mismo

7/6/2016 42
7/6/2016 43