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1.Introduccion
2.Causas de Variabilidad en las magnitudes
2.1 Reducción de la variabilidad individual
2.2 Variabilidad analítica
2.3. Información para el paciente
3. Etapas de la fase pre analítica
3.1 Solicitud de análisis por parte del medico
3.2 Toma de muestras
3.2.1 Consideraciones para la protección personal
3.2.2 Relación con el paciente
3.2.3 Tiempos en las tomas de muestras
3.2.4 Que hacer si un paciente pierde el conocimiento?
3.3 Transporte de muestras
3.3.1 Consideraciones para el transporte de muestras
3.4 Registro de datos
3.5 Recepción y distribución de muestras
3.5.1 Centrifugación
4. Errores en la fase preanalítica
4.1 trazabilidad de las muestras
5. Instrucciones y precauciones para la toma de cada tipo de muestras
5.1 Recolección de las muestras de sangre
5.2 Selección de sitios de punción
5.3 Tipos de punciones
5.3.1 Punción arterial
5.3.2 Punción venosa
5.3.3 Punción cutánea
5.4 Obtención de sangre en niños
5.5 Obtención de sangre en bebes
5.6 Obtención de sangre en lugares inusuales
5.7 Recolección de sangre
5.8 Anticoagulantes
5.9 Consideraciones especiales en la extracción de sangre
6. Orina
6.1 Orina de micción aislada
6.1.1 Toma de muestra de micción aislada
6.2 Orina de 24 horas
6.2.1 Recogida de orina de 24 horas
7. Heces
7.1 Preparación del paciente
7.2 Sangre oculta en heces
7.3 Parásitos en heces
7.4 Prueba de Graham
8. Criterios para rechazo de muestras
1. INTRODUCCIÓN
.
La mayoría de los accidentes en los laboratorios clínicos ocurren
porque no se siguen los procedimientos adecuados, Aunque algunos
procedimientos varían de un lugar a otro, sus principios básicos no se
deben modificar.
Cada examen de laboratorio clínico debe ser realizado a los
pacientes de forma individual y existe una gran cantidad de factores
endógenos del paciente, factores genéticos, factores exógenos, etc.
que afectan el resultado obtenido.
Básicamente, el trabajo en el laboratorio clínico se clasifica en
tres procesos principales:
Toma de muestras (E. Pre-analítica)
Análisis de las muestras (E. Analítica)
Entrega de resultados (E. Post-analítica)
En cada uno de estos temas, se requiere de numerosas medidas
de atención y cuidado, con el fin de minimizar al máximo los errores
factibles de ser erradicados de nuestro laboratorio si se mantienen
actitudes éticas, profesionales y de procedimiento.
El presente documento es una guía para la toma, identificación,
manejo, conservación y transporte de muestras, es decir, es una guía
de la fase preanalitica y está dirigida al personal de laboratorio con el
objeto de facilitar el trabajo y brindar un servicio de calidad para
beneficio de los pacientes.
El análisis clínico de la sangre y otros líquidos corporales
requieren de especial cuidado en la recolección y análisis de la
muestra. El sistema ideal por lo que se refiere a muestras directas,
economía y eficacia es la punción venosa con el sistema vacutainer.
Las agujas desechables eliminan el riesgo contraer infecciones y van
provistas de un adaptador para distintos calibres, los tubos se
identifican por el color del tapón.
Los objetivos de las normas de control de la calidad en la fase
preanalítica son:
• La correcta identificación del paciente, del solicitante y de la prueba
solicitada.
• Reducir al máximo la variabilidad intraindividual de los parámetros a
medir.
• Evitar el deterioro de la muestra mediante los procesos de
obtención, manipulación, transporte y conservación.
Para el estudio adecuado de la muestra es necesario tener en
cuenta dos aspectos importantes. El primero hace referencia al
paciente y el segundo a la muestra. Aunque aparentemente son
diferentes, son incluyentes.
Para el primer aspecto se recomienda seguir los siguientes pasos:
1. Identificación del paciente: Este aspecto es esencial y
comprende el nombre del paciente con los dos apellidos si los
tiene, para evitar de esta forma los homónimos, que llevan a
errores en los exámenes solicitados. Luego se debe incluir un
número de identificación único para el paciente el cual puede ser
numero de historia clínica, CURP o un numero asignado por el
propio laboratorio. También debe indicarse la edad, el sexo y por
último, la procedencia, lugar de residencia teléfono y dirección.
2. Exámenes solicitados: son los exámenes solicitados por el
medico, quien debe elaborar la orden medica de forma clara y
emplear siglas, solo, son suficientemente conocidas por el
personal de laboratorio. De los contrario debe escribirse el
nombre completo del examen.
3. Impresión diagnostica: ofrece al profesional información sobre el
resultado obtenido y la necesidad de verificar o confirmar este
resultado.
Para el segundo aspecto referente a la muestra de sangre en el
laboratorio es fundamental tener en cuenta las recomendaciones
que sobre el procedimiento y manejo de muestras que edito la
NATIONAL COMITEE FOR CLINICAL STANDARS NCCLS, a
saber:
1. El tiempo transcurrido entre la toma de muestra y la separación
del suero de las células (fase de pre-centrifugación) NO DEBE
EXCEDER DOS HORAS.
2. Todos los tubos usados para la toma de muestras que contienen
aditivos (EDTA) deben invertirse suavemente entre 5 a 10 veces
para mezclar el contenido.
2. Causas de variabilidad en las magnitudes.
Las magnitudes biológicas están sometidas a dos tipos de variabilidad;
la variabilidad biológica y la analítica, responsables de que los valores
de un determinado parámetro sean diferentes entre diferentes
individuos y de que incluso en una misma persona difieran en el
tiempo. Suponiendo que se obtienen una serie de muestras de tres
individuos en un lapso de tiempo para determinar un componente o
analito, al realizar las pruebas se obtiene una serie de resultados
semejantes pero no idénticos por un fenómeno llamado variabilidad.
El proceso de medición por si mismo introduce variación en el
fenómeno observado. La confiabilidad es inversamente proporcional a
la variabilidad. La imprecisión o falta de reproducibilidad se puede
cuantificar por medio de coeficiente de variación. A la variación que se
observa en un solo sujeto se le conoce como variación individual. La
“variabilidad total” observada es la suma de factores biológicos que
operan antes de la muestra combinados con factores analíticos que
intervienen durante su estudio en el laboratorio. Expresada por la
siguiente formula VT = (VB)2 + (VA)2 .
3.5.1 Centrifugación
Las muestras no centrifugadas pueden almacenarse a temperatura
ambiente, se centrifugaran antes de una hora de tomada la muestra.
Después de la centrifugación, el suero o plasma debe separarse del
concentrado eritrocitario en tubos limpios y analizarse dentro del
tiempo recomendado.
Cuando la muestra deba refrigerarse o congelarse para conservación
primero deben ser separadas las células sanguíneas del suero o
plasma.
Las muestras de sangre total no se congelan ni antes ni después de la
centrifugación aun cuando se haya utilizado gel polímero de
separación.
4. Errores en la fase preanalitica.
Los errores descritos en la literatura con mayor frecuencia son los que
se refieren a la calidad de la muestra recibida en el laboratorio:
muestra hemolizada, lipemica, insuficiente, incorrecta o coagulada.
Los errores que pueden generarse son de distinta significación y su
medida es difícil ya que algunos de ellos se ponen de manifiesto en la
fase analítica y otros no se evidenciaran.
Los errores pueden ocurrir fuera o dentro del laboratorio. Entre los que
ocurren fuera los mas frecuentes son:
-solicitud de análisis por parte del medico: elección del examen.
Información imprecisa.
-Características y condiciones previas del paciente: edad, sexo,
biorritmo, estado físico, ayuno, reposos, habitos alimentarios y toxicos,
medicación.
-Obtención de la muestra: identificación, tubos y contenedores
apropiados, orden correcto de llenado de tubos, evitar la
contaminación con infusiones intravenosas.
-Transporte al laboratorio.
Y los que ocurren dentro del laboratorio son los siguientes:
-Registro administrativo: entrada de datos del paciente y peticiones.
-Almacenamiento: tiempo de espera de las muestras hasta su
proceso.
-Centrifugación.
-Distribución y alicuotado.
-Preparación de especímenes.
-Elección del espécimen correcto.
Entre las posibles causas de error se pueden citar:
-Los medicamentos administrados al paciente y una mala preparación
del mismo para la magnitud a medir.
_La extracción incorrecta de la muestra: estasis venoso, toma de una
vía con venoclisis, higiene defectuosa.
-La recolección en un recipiente inadecuado, conservante incorrecto,
contaminación por arrastre en el llenado de tubos.
-El transporte y almacenamiento sin las condiciones adecuadas o de
duración prolongada, que puede alterar las condiciones fisicoquímicas
de las muestras o deteriorarlas.
-La centrifugación insuficiente o excesiva.
-La demora en la medida de la magnitud o la mala preparación del
espécimen.
4.1 Trazabilidad de las muestras.
Las normales legales y administrativas y los sistemas de calidad nos
obligan a que todo el proceso de laboratorio sea “rastreable”, de tal
manera que el sistema permita reconstruir todo lo acontecido desde
que se realiza la solicitud hasta que se recibe o se ve el informe.
Esto supone conocer que persona o instrumento ha llevado a cabo
cualquier acción en todo el proceso, el momento en que ha ocurrido y
el resultado de la acción. Algunos ejemplos serian: quien y cuando se
hizo la solicitud, quien y cuando obtuvo la muestra y cuantos tubos se
extrajeron, quien y cuando realizo el fraccionamiento de una muestra y
cuantas alícuotas se obtuvieron, cuando ha entrado una muestra en
un determinado analizador y que pruebas se le solicitaron, etc.
Por supuesto cualquier acción realizada sobre los datos: registro,
consulta, validación, informe, etc., debe quedar registrada. Esta
información nos sirve para delimitar responsabilidades, para establecer
acciones de mejora y para la obtención de indicadores de calidad que
nos permitan marcar objetivos y realizar su seguimiento. Por lo que
debe registrarse todo en la bitácora de laboratorio.
5. Instrucciones y precauciones especiales para la toma de cada
tipo de muestra.
5.3.1Punción arterial.
La sangre arterial se utiliza para medir la tensión de oxígeno y de
dióxido de carbono y para medir el pH.
Estas determinaciones de los gases en la sangre son criticas
para valorar los problemas de oxigenación que se presentan en
enfermedades tales como la neumonía o la embolia pulmonar.
Las punciones arteriales son más difíciles de practicar que las
venosas, a veces es poco práctico o resulta imposible obtener sangre
arterial de un paciente para un análisis.
Debe tenerse un cuidado especial cuando la sangre se toma de
una arteria. Los sitios más comunes de punción arterial son la arteria
femoral, la arteria braquial y la arteria radial. Otros lugares incluyen las
arterias del cuero cabelludo en lactantes y las arterias umbilicales
durante las primeras 24 a 48 horas de vida.
La punción arterial puede realizarse simplemente por inserción
de una aguja fina, biselada en una arteria. A esta aguja puede
conectarse una jeringa, bien directamente o a través de un tubo con
un adaptador. La sangre arterial puede recogerse sin aspiración
cuando de usan agujas de calibre 23 o mayores, dejando que la
presión en la arteria bombee la sangre en la jeringa.