CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA

Yo, _____________________________, identificado(a) con

documento nacional de identidad o número de
cedula:_____________________,  domiciliado(a) en
_______________________________ declaro:

Que se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar un

tratamiento de ENDODONCIA en una de mis piezas dentarias. Al respecto, el
Doctor (y/o estudiante) _____________________________________ me ha
explicado que:

1. El objetivo principal del tratamiento de endodoncia es el retiro del

tejido pulpar inflamado o infectado y la posterior limpieza, desinfección
y relleno de la cámara pulpar y los conductos radiculares con un
material selle la cavidad e impida el paso de bacterias y toxinas.
2. Es factible que exista adicionalmente al proceso infeccioso o
inflamatorio, un cuadro granulomatoso o quístico, que requiera la
aplicación de otras técnicas terapéuticas.

3. El tratamiento de endodoncia puede requerir la aplicación de anestesia

local, de cuyos riesgos también se me ha informado.

4. A pesar de que se efectúe correctamente la técnica, es factible que la

infección o el proceso quístico o granulomatoso no se eliminen
totalmente o que no se logre la limpieza, desinfección y relleno óptimo
de los conductos radiculares, por lo que puede ser necesario acudir a
un retratamiento o a la cirugía periapical al cabo de algunas semanas,
meses o incluso años.

5. Es posible que después del tratamiento de endodoncia la pieza dentaria

cambie de color y se oscurezca ligeramente o que se debilite y tienda a
fracturarse, por lo que puede ser necesario realizarle una corona y/o
insertar refuerzos intrarradiculares (pernos o espigos).

6. Todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones

 comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos y que ciertas
condiciones médicas (diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad
avanzada, obesidad) pueden aumentar estos riesgos y complicaciones.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje

claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar
todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he
planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de
dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones

CONSIENTO

Nombre_________________________________

Firma _________________________________

Fecha _________________________________