ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST)

PROYECTO:………………………………………………………………………………………………………………………….. FECHA: DIA………. MES…….……. AÑO………………………

AREA:…………………………………………………………………………. PROYECTO Nº ………………………………. LUGAR:………………………………………………………………….

VIGENCIA:………………………………………………………………….. OT Nº ………………………………. Nº PERMISO TRABAJO:……………………………………………

DETALLE DE ACTIVIDAD A REALIZARSE:

1.EQUIPO DE TRABAJO:
CARGO Nº CARGO Nº CARGO Nº TOTAL

2.HERRAMIENTAS Y MAQUINARIA:
CANTIDAD DESCRIPCIÓN CANTIDAD DESCRIPCIÓN CANTIDAD DESCRIPCIÓN
Lado A

3.REGISTRO DEL EQUIPO DE TRABAJO

NOMBRE APELLIDO FIRMA NOMBRE APELLIDO FIRMA
ANEXO C. FORMATO DE ANÁLISIS DE RIESGO (ATS)

4.SU TRABAJO INVOLUCRA LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES DE RIESGO?

TRABAJO EN FRÍO TRABAJO DE ZANJAS Y EXCAVACIONES NOTA
TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO EN ALTURAS Si Ud.marcó una de estas actividades,entonces Usted necesita un Permiso
TRABAJO ELÉCTRICO TRABAJO EN FUENTE RADIOACTIVA de Trabajo de Riesgo.(PT- FRIO/PT-CALIENTE/PT-ALTURA/PT-ESPACIO
CONFINADO/PT-ZANJAS Y EXCAVACIONES/PT-ELECTRICO)
TRABAJO DE IZAJE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

5.DESCRIPCIÓN DE LOS PASOS DE LA TAREA
Ca s cos
Ga fa s
Monoga fa á ci dos
Anteojo oxi corte
Cordón pa ra ga fa s
Mi ca fa ci a l /a da pta dor
Má s ca ra de s ol da r
Protecci ón a udi ti va
Res pi ra dor R95 (H metá l i cos )
Res pi ra dor N95 (pol vos )
Filtro gases soldadura 2097
Ca rtucho va p. org.ga s es á c.
NOMBRE:
FECHA:
FIRMA:
SOLICITANTE / COORD. AREA Y/O MONTAJE
ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST)
6.RIESGOS ASOCIADOS A CADA PASO 7.MEDIDAS DE CONTROL 8.Nº EXPUESTOS
Lado B
9.EQUIPOS,ELEMENTOS Y CONDICIONES DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTA TAREA
9.1.EPP 9.2.COMPLEMENTARIOS,PROCEDIMIENTO Y CONTROL
Ca rtucho va pores orgá ni c. Ma ndi l de ni tri l o Exti ntor 9.3.OTROS
Prefi l tro 5N11 y retenedor Pol a i na s Ra di o tra ns mi s or y receptor
Má s ca ra medi a ca ra Cha l eco refl ecti vo Ci nta de s eguri da d
Má s ca ra compl eta Ca mpera cuero Seña l i za ci ón
Gua ntes s ol da dor (API) Abri go i mpermea bl e Permi s os de tra ba jo
ANEXO C. Formato de Análisis de Riesgo (ATS)
Gua ntes cuero Tra je de pi ntura Ta rjeta a nda mi os
Gua ntes pupos Arnés de s eguri da d Eva l ua ci ón médi ca
Gua ntes a l godón/PVC/Ni tr. Es l i nga de a ncl a je Pa us a s a cti va s
Gua ntes ni tri l o/ca ucho Línea de vi da /Sa l va ca i da s MSDS/HMIS
Ca l za do de s eguri da d Ba rbi quejo pa ra ca s co Boti quÍn
Bota s PVC / ca ucho Ropa de tra ba jo Ma nta a nti chi s pa
Ma ndi l /ma nga s cuero Otros Pa ños a bs orbentes HC
10.FIRMAS DE RESPONSABILIDAD
NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
EJECUTOR TAREA SUPERVISOR SEGURIDAD INDUSTRIAL