FT-SGSST-20 FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO

Versión: 01 PARA TAREAS DE ALTO RIESGO

6/19/2021 IZAJE DE CARGAS

TRABAJO : FECHA:

UBICACIÓN : HORA INICIO :

CONTRATISTA : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, se debe socializar el procedimiento para el izaje de carga.
2. Se debe contar con ayudante de seguridad en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1- LISTA DE VERIFICACIÓN:
Verificación Observaciones
¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso del equipo (Grúas, retroexcavadora, diferencial - se encuentra en
1
condiciones operativas)?

¿Se han inspeccionado los accesorios (eslingas, estrobos, ganchos, grilletes, cadenas, etc - se encuentran en
2
condiciones operativas)?
3 ¿Se cuenta con operador de equipo certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
4 ¿Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
¿Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga del equipo (grua, retroexcavadora,
6
diferencial, etc)?

7 ¿ Se ha delimitado el perímetro o área por donde se moverá la carga, con cinta naranja y blanco de advertencia?

¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control y distancias de
8
seguridad requeridas en OBSERVACIONES
9 ¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico? En caso de responder SI, adjunte
10
el formato de ATS.

2.- CONDICIONES DEL EQUIPO

Tipo de equipo Grado de inclinación
Capacidad de carga del equipo Accesorios a utilizar Nota: Si el % de uso del equipo supera el 80%, el izaje
debe ser autorizado por dirección de obra previa
Peso de la carga Capacidad de carga de los notificación a Gerencia de la compañía.
% uso del equipo elmentos accesorios

3.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

NOMBRES OCUPACION FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

5.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPI básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPI Básico Guante de vaqueta Cartucho blanco (gas ácido)
Gafas de seguridad Arnés de seguridad Cartucho multigas (gas HCN)
Careta Línea de anclaje con absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
Traje (Impermeable / Tyvek) Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Otros (indique) :
Zapatos dieléctricos Protector auditivo de copa
Guantes de neoprene / nitrilo Protector auditivo de insercción
Guantes de cuero / badana Protector respiratorio
Guantes dieléctrico Cartucho negro (vapor orgánico)

6.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

7.- PROCEDIMIENTO: (En caso de ser necesario, usar el reves de la hoja, firmando al final)

8.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES C.C. FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

Encargado de contratista

Supervisor AL INGENIERIA-METALICA S.A.S

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE IZAJE

Página 1 de 2