Neonatología Patológica

Hiperbilirrubinemia
Contenidos:
1. Ictericia y Bilirrubina

2. Criterios diagnósticos

3. Fundamentos y cuidados de la fototerapia

Prof. Mg. Carlos Kilchemmann F.

Ictericia
• La mayoría de los recién nacidos de termino presentan ictericia
(85%), la mayor parte de las veces es fisiológico

• Su frecuencia aumenta a menor edad gestacional

• Aparece con una bilirrubina sérica mayor a 5 o 6 mg/dL

• 6% RNT bilirrubinemia > 12,9 mg / dL

• 3% RNT bilirrubinemia > 15 mg / dL

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Ictericia fisiológica
• Mayor volumen de GB por Kg de peso

• Menor vida media de los glóbulos rojos (90 d vs 120 d)

• Aumento de la eritropoyesis ineficaz

• Limitación de la captación y conjugación hepática

• Aumento de la reabsorción intestinal de BNC

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Ictericia
• Aparición antes de las primeras 24 horas, siempre es patológica
e indica una producción excesiva de bilirrubina

• En algunas situaciones representa un riesgo potencial al SNC

• La observación clínica no siempre se relaciona con los niveles de

bilirrubina.

• La identificación de factores de riesgo y las determinaciones de

bilirrubina predicen la necesidad de fototerapia

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Un recién nacido normal produce de 6 a 10 mg de bilirrubina / kg / día
80 – 90% producto de la degradación de los GR

1
3

albumina
Balance entre producción y excreción
de bilirrubina
1. Aumento en la producción
- Enfermedad hemolítica
- Cefalohematoma
- Poliglobulia
- Sepsis

2. Disminución del cleareance

- Prematurez
- Deficiencias enzimáticas, EIM

3. Aumento de la circulación entero-hepatica

- Hipoalimentación
- Disminución de la motilidad intestinal
Zonas de Kramer
Toxicidad de la Bilirrubina

• Aumento de niveles de BNC o Alteración de la permeabilidad de la

barrera hemato encefálica (prematurez, asfixia)

• Niveles altos de bilirrubina alteran la función mitocondrial de las

neuronas e induce apoptosis celular

• El daño es proporcional al tiempo de exposición, Valores de BST

mayores a 20 mg /dL ( a cualquier edad)

• Encefalopatía bilirrubinica o Kecnicterus

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Prof. Mg. Carlos Kilchemmann F.
Indicación de fototerapia en RN de 35 o mas semanas, AAP 2004
Indicación de fototerapia en RN de 35 o mas semanas, AAP 2004
http://bilitool.org/
Indicación de fototerapia en menores de 35 semanas

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Bili - transcutanea
• Método de screening en ictericia moderada, no invasivo, reduce el
numero de punciones, resultado instantáneo.

• Usar cuando existe ictericia clínica – 5 áreas corporales

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Bili - transcutanea

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Exámenes
• Bilirrubina serica total y directa: ictericia que se sospecha
patológica o niveles elevados

• Cuando se sospecha hemolisis:

-Grupo ABO – RH, Grupo materno – Test de Coombs directo

-Hemograma (hcto, hb) c/frotis + % de reticulocitos

• Cuando se sospecha deshidratación: Electrolitos plasmáticos

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Exámenes
• Test de Coombs, mejor rendimiento (precisión) para enfermedad
hemolítica Test de Coombs directo (+): confirma sensibilización y
se correlaciona con mayor gravedad.

• Combinaciones: RN (RH +) / Madre (RH -) o RN (A o B) / Madre (O)

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• Incompatibilidad RH = 25 – 30% requieren fototerapia

• Incompatibilidad ABO = 20 % requieren fototerapia

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Fototerapia

• Los fotones son absorbidos por las moléculas de bilirrubina en

la piel y el tejido subcutáneo – transformando el moléculas no
toxica, fácilmente eliminables por vía biliar y orina.

• La efectividad de la fototerapia depende de la intensidad de la

luz (dosis – dependiente), factores que influyen: tipo de luz,
intensidad, distancia entre la fuente de luz y el recién nacido,
superficie corporal expuesta

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Fototerapia
• Mayor efectividad longitudes de onda azul (460 a 490 nm),
penetra mejor la piel y es mejor absorbida por la molécula de
bilirrubina, produce menos calor y menor riesgo de
sobrecalentamiento

• Mayor efectividad a mayor superficie corporal expuesta, RN

desnudo, pañal abierto, considerar rasurado en fototerapia
intensiva

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Fototerapia
• La fototerapia estándar consiste en una intensidad de irradiación
de 8 a 10 uW/cm², esto se logra ubicando la fuente de luz (tubos
fluorescentes o LED) de 30 a 45 cm del recién nacido.

*los equipos de fibra óptica se utilizan en contacto directo con la piel

• Fototerapia intensiva: intensidad de irradiación alrededor de 30

uW/cm², se logra utilizando 2 o 3 equipos de fototerapia al mismo
tiempo

Prof. Mg. Carlos Kilchemmann F.

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Fototerapia
Efectos adversos

• Aumentan las perdidas insensibles

• Hipertermia o Hipotermia

• Potencial daño retiniano

• Rash cutáneos

• Aumenta la frecuencia de las deposiciones

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Fototerapia por fibra óptica, Biliblanket
• Menos efectiva que fototerapia convencional en RN de termino

• Igual de efectiva en prematuros

• Terapia combinada con lampara parece ser lo mas efectivo

• Ventajas: no emite calor, se puede colocar directamente en

contacto con la piel del recién nacido

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Exanguineo transfusión
• Indicado posterior a 6 horas de fototerapia intensiva sin éxito

• Objetivo: reemplazar 2 veces la volemia del recién nacido (160

ml/Kg), en alícuotas menores al 10% del volumen total (5 a 20 ml)
en 1 a 2 horas, a través de un catéter umbilical

• Control estricto de volúmenes (ml entran – salen)

• Reduce niveles de BST en 50%

• Mortalidad asociada 0,1-0,5% en recién nacidos de termino (UCIN,

monitorización completa)

Prof. Mg. Carlos Kilchemmann F.

Plan de atención en Fototerapia
Unidad Cuidados básicos
Cuna común – desnudo, pañal abierto
Posición Horizontal, cambios de posición c / 3 h

Alimentación Lactancia materna, c/3 horas, solo sacar de la cuna para alimentar
Estimular – educar en lactancia
Formula (NAN) por biberón solo si no se dispone de LM
Considerar 20% mas de volumen
CSV Control de T° c/ 3 horas o cada 30 min si esta alterada
Control completo c/12 horas
Fototerapia Protección ocular, cambio de antifaz c/3 horas
Aseo ocular con SF estéril c/24 horas o SOS
Focos a 30 – 45 cm, verificar funcionamiento de equipos
No lubricar piel durante fototerapia
Exámenes Bilirrubinemía total y directa c/6 , 12 o 24 horas según evolución
Grupo – RH al ingreso
Hemograma con frotis y reticulocitos (enfermedad hemolítica)
ELP si se sospecha deshidratación
Aseo y confort c / 3 horas
Observar: piel y mucosas (ictericia, hidratación)
promover y educar en lactancia materna