Aplicación de las metodologías del arbol causal, 5 Porqué?

Deacuerdo al
caso

Actividad #6 Estudio de Caso

Presentado por:

Nury Adriana Carrillo Gelvez ID: 708453

Alexis Fernando Sandoval Vasquez ID: 708730

Docente:
Camilo Andrés Sandoval Gómez
NRC: 8799

Corporación Universitaria Minuto de dios

Administración en Seguridad y Salud en el trabajo
Investigación de Eventos Laborales
Cúcuta, Norte de Santander
2021
 TÉCNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS ( TASC)

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

El dia 26 de febrero del 2021, en horas de la mañana 9:00 am. En la empresa manufacturera. Se encontraba laborando el trab
de 45 años de edad, el cual estaba realizando una revisión de la maquina en el area de producción y tenia una de sus manos d
y en ese momento llega su compañero de trabajo Jose Suarez y activa la maquina ocacioando un atrapamiento de la m
ocacionaldole lesiones gravez, ya que el area de producción no se encontraba con los sistemas de bloqueos necesarios para
Javier Lopez sufrio un grave accidente de trabajo.

TIPO DE CONTACTO
7. Atrapado entre o debajo (aplastado o atrapado) (Vea Cl: 1,2,5,6,9,11,12,13,14,15,15,21,28)

CAUSAS INMEDIATAS/ DIRECTAS (CI)

PRACTICAS/ ACTOS SUBESTANDARES

2. Falta de advertencias (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

3. Falta de asegurar (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
16. No seguir procedimientos (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,13)

CONDICIONES SUBESTANDARES
17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea C8: 5,7,8,9,10,11,12,13,15)
18 EPP inadecuado o impropio (Vea C8: 5,7,8,9,10,12,13)
21. Sistema de advertencia inadecuado (vea C8: 8,9,10,11,12,13,14,15)

CAUSAS BASICAS/ RAIZ (CB)

FACTORES PERSONALES
2.8. Reacción lenta
5.2. Orientación deficiente
5.4. Adiestramiento actualizado deficiente
6.5 Revisión inadecuada de instrucciones
7.11. Ejemplo inapropiado de supervisión

FACTORES DE TRABAJO
9.1. Evaluación inadecuada de las exposiciones a pérdidas
9.3. Estándares y especificaciones y/o criterios de diseños deficientes
9.5. Evaluación inadecuada de condiciones operacionales
9.6. Controles inadecuados
9.7. Monitoreo u operación inicial inadecuada.
10.6. Comunicación adecuada de información de salud y seguridad
11.1. Prevención inadecuada
11.1.1. Evaluación de necesidades
12.1. Evaluación deficiente de necesidades y riesgos
12.3. Estándares o especificaciones inadecuados
13. Estándares de trabajo inadecuados (Vea NS: 1,2,,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19)
13.1.4. Estándares, procedimientos, reglas
13.2. Comunicación inadecuada de estándares para
13.2.5. Reforzamiento con símbolos, códigos, símbolos de color y ayudas del trabajo

Imagen del AT.

Trabajador Javier Lopez Manipulando la maquina energizada

José Suarez Activa la maquina y no ve que esta su compañero manipulandola

Compañero de trabajo llega y activa la maquina
no hay sistemas de bloqueos

Area de Producción
 ARBOL CAUSA
AS ACTO SUBESTANDAR
CS CONDICIÓN SUBESTANDAR
FP FACTOR PERSONAL
FT FACTOR DE TRABAJO

AS. Acto inseguro

cs. Sistema de
advertencia
inexistente

Trabajador sufrio amputación

de la mano izquierda por
manipular maquina energizada

Adiestramiento
FP. actualizado
deficiente

FT. Comunicación
inadecuada
OL CAUSAL

Manipulación El trabajador no
inadecuada de la recibio la orientación
maquina necesaria

Faltas y fallas en los

No alerto que se sistemas de
encontraba protección o bloqueo
manipulando la
maquina

Revisión inadecuada
Intervenir equipos de instrucciones.
cuando estan
energizados

Demoras en el
Simbolo y sistemas de despacho de ordenes
bloqueo inesistentes de los sistemas de
bloqueo
 Metodología
Porqué?
Factor Personal

2.8. Reacción lenta

5.2. Orientación deficiente
5.4. Adiestramiento actualizado deficiente
6.5 Revisión inadecuada de instrucciones
7.11. Ejemplo inapropiado de supervisión

9.3. Estándares y especificaciones y/o criterios

de diseños deficientes
9.5. Evaluación inadecuada de condiciones
operacionales
9.6. Controles inadecuados

Factor de trabajo

Porqué?
 Metodología 5 Porqué?

Acto Subestandares

2. Falta de advertencias (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

3. Falta de asegurar (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
16. No seguir procedimientos (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,13)

17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea C8: 5,7,8,9,10,11,12,13,15)

18 EPP
21. inadecuado o impropio (Vea
Sistema de advertencia C8: 5,7,8,9,10,12,13)
inadecuado (vea C8: 8,9,10,11,12,13,14,15)

Condiciones Subestandares

Porqué?
 Porque? Porqué?
Evento

Trabajador
Trabajador
sufrio un
atrapado por
maquina atrapamiento
en el interior de
energisada en
movimiento la maquina
energizada
 PLAN DE ACCIÓN

CAUSAS MEDIDAS CORRECTIVAS

Demoras en las ordenes de

compra de los s sistemas de
bloqueo Instalación de los sistemas de bloqueo

Oprimir el boton de apagada de la

Manipulación de la maquina maquina y cortes de fuente de
energizada energia

Dar aviso a sus Compañeros el

Contacto directo con maquina procedimiento que esta realizando a
electricc energizada la maquina
Fallas en los sistemas de
seguridad Mantennimiento de la maquina
Verificar que la maquina se encuentre
Falta de bloqueos en la maquina apagada
 PLAN DE ACCIÓN

ACCTIVIDADES A REALIZAR RESPONSABLE FECHA

Jefe de area de Producción,

Inducción general personal afectado: Dirigida a todo el Gerente, Lider SST
personal de
planta o contratista que ingresen a laborar en la empresa. 2/26/2021

Utilizar los sistemas debloqueos e informar a los Operario de la maquina

compañeros de trabajo la manipulación de la maquina 2/26/2021

Jefe de area de Producción,

Delimitar y señalizar el área de trabajo usando conos, Gerente, Lider SST
mamparas ó cinta de señalización. 2/26/2021

Capacitación, procedimientos de trabajo seguro Lider de ASST, Jefe de area 2/26/2021

Capacitación al personal sobre la importancia del
autocuidado Lider de ASST, Jefe de area 2/26/2021
SEGUIMIENTO

8/26/2021

8/26/2021

8/26/2021

8/26/2021

8/26/2021