Investigación y análisis de accidentes de trabajo

Presentado por:

LINA COTES VARGAS

Especialización en Seguridad y Salud en el Trabajo

Fundación Universitaria Internacional de la Rioja

Condiciones de trabajo

15 ENERO DE 2023
Descripción de la actividad

CASO: Carlos está operando una máquina de fabricación de tapas, la cual empezó a funcionar
inadecuadamente al iniciar el turno, debido a que la producción está retrasada no le prestó
atención y le dio prioridad a cumplir con la operación. Transcurridas dos (2) horas la máquina se
detuvo, a pesar de que tenía correcta la alimentación de energía eléctrica y neumática. Carlos no
informo esta novedad a su supervisor inmediato y/o al área de mantenimiento y decidió revisar la
máquina para corregir la falla, transcurridos unos minutos, un mecanismo de engranajes
aprisionó la mano derecha de Carlos ocasionándole lesión en los dedos índice y pulgar.

Datos e información aclaratoria que están asociados a este evento:

 Antigüedad del trabajador en la empresa: 5 años.

 Antigüedad en el cargo: 5 años.

 Inducción: hace 5 años.

 Reinducción: hace 3 años.

 Capacitaciones y entrenamientos específicos: hace 2 años.

 Desempeño: Carlos siempre ha demostrado compromiso con la producción de la empresa.

 Sanciones disciplinarias: incumplimiento de normas de seguridad, debido a la

desinstalación de los resguardos de la máquina, realizar limpieza con la máquina en movimiento
y no participar en los simulacros de emergencia.

 La maquinaria de producción cuenta con sistemas de mando, resguardos y dispositivos de

protección.

 Normas de seguridad: trabajos de mantenimiento, Energías peligrosas, Prohibiciones y

Restricciones. Desde hace 1 año se publicaron, está pendiente su divulgación.

 El turno anterior al accidente de Carlos no reportó la falla que estaba presentando la

máquina, es decir que no informaron; incumpliendo la obligación de los trabajadores de
diligenciar y tramitar el respectivo «reporte de peligros» (condiciones inseguras /
comportamientos inadecuados) a las áreas correspondientes.

NOTA: El operario le reportó verbalmente a su supervisor de turno.

 Diagnóstico: fractura falange distal dedo pulgar derecho y fractura falange distal y media
dedo índice derecho.

 Días de incapacidad: 2 meses.

Construcción y elaboración del informe de investigación del accidente teniendo en cuenta los
siguientes aspectos:

 Organizar la información para iniciar su análisis y verificación.

 Seleccionar un método de análisis de causalidad y realizar la aplicación a este caso para

identificar las diferentes causas del accidente.

 Describir claramente las causas básicas y causas inmediatas que originaron y

desencadenaron este accidente.

 Argumentar las deficiencias y/o fallas presentadas a nivel organizacional, administrativo,

técnico, operativo, etc. que contribuyeron a que el riesgo se materializara y ocurriera el accidente
de trabajo.

 Detallar las recomendaciones y acciones tanto correctivas como preventivas para eliminar
la ocurrencia de este tipo de accidentes y/o minimizar los efectos de esta clase de situaciones de
riesgo en la Empresa.

DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD

Organizar la información para iniciar su análisis y verificación.

Datos trabajador

Nombre: Carlos

Cargo: operador Maquinaria de fabricación de tapas.

Descripción del accidente de trabajo

El accidente se presentó en el turno de Carlos el cual es el encargado de operar la maquina

encargada de la fabricación de tapas; la maquina empezó tener fallas al inicio de su turno,
Carlos no por exceso de confianza en su puesto de trabajo no presto atención a estas fallas ya
que la producción estaba retrasada y pasadas dos horas la maquina se dañó totalmente haciendo
que se paralice la producción totalmente.
Carlos no reporto el dañó con el supervisor o a el área encargada en este caso el área de
mantenimiento sino que por iniciativa empieza a ver que puede colaborar para que la producción
continúe y no se afecte más la producción; realizando la reparación de la máquina del daño que
le creía tenia pasando por alto que esta prendida la maquina lo que ocasiono que los engranajes
de la maquina le aprisionaran la mano derecha generándole como consecuencia fracturas de
falange distal del dedo pulgar derecho y fractura de la falange distal y media del dedo Índice
derecho.

Durante sus actividades laborales Carlos ha tenido sanciones disciplinarias por incumplimiento
de las normas de seguridad.

1. Porque ocurrió el accidente? Porqué la maquina fallo

2. Por qué la maquina fallo? Por qué no se realizó mantenimiento

3. Por qué no se ha realizado mantenimiento? Por qué no se han realizado reportes de la falla que
se estaba presentando en dicha maquina

4. Porque no se han hecho reportes? Porqué hay mala comunicación entre operarios y
supervisores

5. Por qué no se ha realizado evaluación de riesgo? La empresa no realiza seguimiento a los

operadores

Describir claramente las causas básicas y causas inmediatas que originaron y desencadenaron
este accidente.
 CAUSAS BASICAS O RAIZ

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

Capacidad mental supervision deficiente
*poco tiempo para actuar *relaciones conflictivas o poco
*mucha confianza en sus funciones claras con sus superiores
*poca atencion *falta de claridad en los riesgos

Presion mental o psicologica deficiencia en las adquicisiones

*agotamiento debido a la carga *Comunicación inadecuada sobre los aspectos
o limitaciones de la tarea que del sistema de seguridad y salud en el trabajo
realiza *Errores en identificaciones de riesgos

Falta de conocimiento Mantenimiento deficiente

*entrenamiento deficiente *Falta de limpieza en áreas
*reentrenamiento insuficiente *Falta de prevención en riesgos
*instrucciones pocas *Pocos correctivos para los peligros

Herramientas y equipos inadecuados

*Falta de comunicación necesaria afiches
distribución adecuada de las áreas de trabajo
*Falta de mantenimiento para las áreas de trabajo

CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONESINSEGURAS CONDICIONES PELIGROSAS
Operacion o manejo a velocidad Ausencia de protecciones, guardas o
 Hacer inoperables los instrumentos de barreras en puntos de atrapamiento
seguridad
 Uso de equipo defectuoso
 Hacer mantenimiento con el equipo en
funcionamiento.
 Ajustar equipo en funcionamiento
Argumentar las deficiencias y/o fallas presentadas a nivel organizacional, administrativo,
técnico, operativo, etc. que contribuyeron a que el riesgo se materializara y ocurriera el accidente
de trabajo

Fallas a nivel organizacional

Falta de publicación de normas de seguridad.

Los administrativos y supervisores y líderes de las organizaciones tienen un papel muy

importante dentro de la empresa y deben ejercerlo y en el comportamiento de sus trabajadores
ya que ellos tienen que ser los que establecen las normas que los trabajadores van a cumplir y
normas para crear una cultura de seguridad dentro y fuera de la empresa, los empleadores
necesitan garantizar que sus encargados se preocupen por los temas relacionados con la
seguridad y salud en el trabajo(que estén capacitados e interesados en hacer mejor la empresa)
para que así los trabajadores también adquieran un compromiso de velar por el bienestar propio
y de la empresa, se motiven y le den importancia a ese tema.

Falta de comunicación

Dentro del caso que estamos estudiando encontramos que en el turno anterior al accidente de
Carlos no realizo el reporte de peligros encontrados habiendo un problema de comunicación
entre trabajadores y supervisores; La comunicación a veces no le queremos dar la importancia
necesaria llevando a complicaciones que se salen de las manos, dándonos cuenta que juega un
papel muy importante, tiene que generar confianza entre los trabajadores y jefes inmediatos para
poder lograr conocer todos los problemas y necesidades que los estén afectando durante toda la
operación para poder evaluar así a los riesgos que se están exponiendo los trabajadores de la
compañía.

Tensión para cumplir con la producción de la empresa estudiada

Carlos se ha esmerado por demostrar compromiso con la producción de la empresa (por esto su
preocupación con el daño de la maquinaria), y este día no fue diferente a como siempre había
actuado en la compañía, debido a que la producción estaba retrasada el decide hacer caso
omiso y buscar soluciones rápidas a las fallas que presentaba la máquina busca solucionar para
continuar con la producción de la compañía y continuo con su trabajo dejando de lado las
medidas de seguridad enfocándose solo en mejorar su desempeño para poder beneficiar a la
compañía , como Carlos actualmente cuenta con una antigüedad de 5 años en el cargo se sintió
capaz de solucionar el daño y con el conocimiento suficiente con menor riesgo de sufrir el
accidente por lo que decidió empezar a hacer reparación de la maquina dañada estando está
encendida y pasar por alto dar aviso a su supervisor, además el empleado Carlos quita los
resguardos que tiene de protección la máquina en cuestión y no participaba en simulacros
llevándolo a tener sanciones disciplinarias un sin número de veces los trabajadores creen que
nunca van a pasar los accidentes y por esto se rehúsan a tomar medidas de seguridad a pesar de
ser conscientes del riesgo que conlleva esto, pensando en que pueden ser más productivos a su
parecer, sin tener en cuenta que al sufrir este accidente afecta a la empresa en el proceso de
producción de manera más drástica y definitiva.

Capacitaciones y entrenamiento deficiente

Encontramos además deficiencia que pudo tener peso es en cuanto a las capacitaciones y
entrenamientos que deben dar a sus empleados ya que se realizaron hace dos años no teniendo la
frecuencia necesaria para reentrenar pero evidentemente Carlos se sentía cómodo y seguro al
ejercer sus funciones ( por el tiempo que ya tenía haciéndolo) por lo cual Él tampoco solicita los
reentrenamientos porqué considera no necesitarlos .

Falta de mantenimiento

A nivel técnico se presentó que la maquina estaba fallando desde el inicio del turno de Carlos
pero el no presento atención porque quería cumplir con la producción, la maquinaria se paró y el
decidió revisar lo que pasaba; lo que conllevo a que sufriera el accidente, se había hecho un
reporte verbal de la falla de la maquina a el supervisor pero tal parece que este reporte no se
realizó a él ·rea de mantenimiento por lo cual no se realizó la revisión; la falta de mantenimiento
y la inspección de maquinaria y equipo de trabajo son factores que influyen a que se presenten
accidentes de trabajo es importante que los trabajadores cumplan con las funciones a para los
cuales fueron contratados y que en casos como este se informe a el ·rea o las personas que están
capacitadas para realizar el mejoramiento de la máquina.

Detallar las recomendaciones y acciones tanto correctivas como preventivas para eliminar la
ocurrencia de este tipo de accidentes y/o minimizar los efectos de esta clase de situaciones de
riesgo en la empresa

Factor Acción tiempo de cumplimiento Responsable

Falta de atención

exceso de confianza

Socializar y aclarar los derechos y obligaciones de los trabajadores para que haya una cultura
organizacional de respeto hacia el personal y el puesto de trabajo cada 3 meses Gerencia
limitación de tiempo en la tarea

Organizar el trabajo de manera que se reduzca la aparición de fatiga y se facilite la recuperación

del trabajador; tener en cuenta aspectos como ritmo y tiempo d trabajo.

Diario supervisores y operarios

Falta de conocimiento Y capacitación de formación y entrenamiento para la realización de la
actividad mediante programas formativos adaptados a las necesidades de cada puesto de trabajo
y de las personas Cada 3 meses Supervisores liderazgo y supervisión deficiente capacitación
sobre relaciones interinstitucionales para mantener una comunicación asertiva dentro de la
empresa Cada mes recursos humanos deficiencia en las adquisiciones capacitación sobre la
promoción de la salud y seguridad en el trabajo para la creación de una cultura de prevención de
riesgos en las actividades que desarrollan en la empresa

Cada 3 meses Supervisores y

Gerencia Emitir a los trabajadores recomendaciones de autocuidado y prevención de accidentes

cada mes Gerencia y ·RECURSOS de Seguridad y Salud en el trabajo

* Mantenimiento deficiente solicitar al Área de mantenimiento la revisión periódica de la

maquinaria

Cada mes área de mantenimiento estándares deficientes de trabajo divulgación de las normas de
seguridad al personal mediante charlas y publicarlas en cartelera

Cada 6 meses (charlas) Gerencia, área de Seguridad y salud en el Trabajo uso y desgastes
evaluar los riesgos que se generan en cada ·rea de la empresa

Cada mes Supervisor condiciones inseguras diligenciar y tramitar el reporte de peligros o

inseguros cuando se presente una falla en la maquinaria o en el equipo de trabajo

Cada mes ( si se presentan) Trabajadores condiciones peligrosas

Verificar que las maquinas cuente con los accesorios de protecciones, guardas o barreras en
puntos de atrapamiento, que estén en su lugar y en funcionamiento.

Semanal supervisores

En caso de ser necesario instalar sistemas de paro de emergencia. Cuando se requiera ·rea
Mantenimiento instalar señalización de seguridad