•

Herder
 JOAN CODERCH •
TEMAS f'UNDAME!'{TALES Doctor en medicina
DE PSICOLOGIA Miembro de 1, Sociedad Española de Psicoan.álisis
y de l.1A.sociición P,ico.1n.11itica(nu:~nacioml

SERIE DE TRATADOSY MONOGRAFÍAS,DIRIGIDA POR

JOAQUÍN M.' ARAGÓ MITJANS

011edrático de Psicologfa evolutiva de t. Universid,d de ll.rcelon>

7
TEORÍA Y TÉCNICA DE J;,A TEORÍA. Y TÉCNICA.DEL.A.
PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA.
Por JOAN CODERCH

Prólogo del
Doctor PERE BOFILL
Fuud>dor y primer presiden« de t. Sociedad Luso-Español, de Psicoanili,is
• Miembro de la Socied,d Española F.~:flsí~o•nilisis
y de l,1Asoci:u:ión Psico.1nalitic.1lntrrnacion.il: •
.j

BARCELONA BARCÉLONA.
EDITORIALHERDER . EDITORIALHERDER
1990 ·¡990
 i
¡
Segund,1~diri6n
1990

A mi esposa,sin cuyaayuda
este libro no hubierapodido
escribirse.

© !987 Editori,1/Herder S.A., 8,1rcelona

producción_total o parcial.d• csu obra, ,1 •lrnac,n,mie~tó ,n siurma informático

,n eualquitr forma o mtdio: d,crrónko. mróinico. pór fot!Xofia, por registro
1 el permiso previo
os métodos, sin . y .por escrito de los. títul,r,s
. d, Coprright. .

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B rkOP!EDAD D~ITO LtGAL,B. Í8.~::-1~
LrrOGUFIARosts S.A. • Cob,11, 7 • :s:>:;, lb:..:e;or.:
 ÍNDICE

Prólogo .............................................. '................... ,................................. 11

Introducción ····················,·················:·····················':···························· 15

Parte primera: FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y CONCEPTUALES

l. Relacionesobjetales y mundo interno .................................................. 21

1.1. Teoría de las relaciones objetales ...................................................... •··21
1.1.1. Desarrollo de las relaciones objetales. ..................................... 21
1.1.2. Fijación y regresión ................................................. _.............. 26
1.1.3. La identificación ................................................................... 27
1.2. Mundo interno y mundo externo ................. ,................................... 29
1.2.1. El concepto de mundo interno............................................... 29
... 1.2.2, lnternalización, incorporación e introyccción ........................ 32
.1.2.3. Externalizacil;'in,proyecc.ión e idemificación proyectiva ......... 35
1.2A. ·Interacción ene.remundo interno y mundo externo................. 36
1.3. Ansiedad ·.: .: .......... ••.............................. •-...................................... 41
1.3.1. Represión pulsional y ansiedad .............................................. 41
1.3.2. Ansiedad persecutoria ........................................................... 44
1.3.3. Ansiedad depresiva. La reparación......................................... 47
(
2. Delimitación y esencia de 14; psicoterapiapsicoanalítica ................ ~........ 53
2.1. Concepto y definición de psicoterapia. El conflicto intrapsíquico ..... 53
2.2. Clases de psicoterapia ...................................................................... 56
.2.3. Instrumentos técnicos y principios terapéuticos en psicoterapia ........ 57
2.4. Psicoterapia y cambio ............ ;........................... '.............................. 64
2.5. La psicoterapia psico;malítica como proceso terapéutico................... 69
2.6. Psicoterapia, aprendizaje y descubrimiento ...................................... 71
2.7. La panicipación del paciente ........................................................... 74
2.8. Psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis ......................................... 75
2.8.1. Existencia de distintas posturas frente a las relaciones entre
psicoterapi~ psicoanalítica y psicoanálisis ............................... 75
2.8.2. Diferencias entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica .... 78
2.9. Los dos protagonistas del proceso terapéutico ................ ,................. 82

7
 Índice
Índice
2.9.1. El psicoterapeuta ................................................................... 82 4.4.2.4. Defensas regresivas .................................................. . 159
2. 9.1.1. Los ras5os y conocimientos específicos del psicotera- 4.4.3. Valcraci6n de las aptitudes y capacidades del paciente ........... . 160
peuta ........................................................................ 82 4.4.3.1. La demanda del paciente .......................................... . 161
2.9.1.2. Establecimiento de la adecuada relación emocional a
4.4.3.2. El beneficio secundario y la ganancia externa ............ .. 162
través de la personalidad del psicoterapeuta .......... ..... 85
4.4.3.3. Fuerza del yo·······················:··························· ........ . 163
2.9.2. El paciente ............................................................................ 91 4.5. Manejo de las actitudes y sentimientos negativos durante las primeras
2.9.2.1. Las peculiaridades del paciente ................................. 91 entre','.tstas....................................................................................... . 166
2.9.2.2. Aprendizaje e Í9.!!.Q.tificación en el curso del proceso 4.6. Estructuración del acuerdo terapéutico. El marco de trabajo ............ . 170
terapéutico ............................................................... 94 4.6.1. Obje_tivos ............................................................... :............. . 170
4.6.2. Lá focali~a.cíqi}y la libertad de asociación ............................. . 171
3. Principiºs básicos del proceso terapéutico ............ , ... :., ...... :................... 99 4.6.3. Ritmo.dé trabajo .................................................................. . 172
3.1. Significado y génesis de los síntomas- .............................................. ::- 99 4.6.4. Duración del tratamiento ..................................................... . 173
3.2. La comprensión del inconsciente ..................................................... 100 4.6.5. Responsabilidades del paciente y del terapeuta ...................... . 174
3.3. Expresión verbal versus acción ........................................................ 101 4.6.6. Planteamiento de los aspectos formales del tratamiento ......... . 177
3.4. La libre asociación........................................................................... 102 4.6.7. Algunos escollos que deben evitarse en las entrevistas iniciales 178
3.5. La transferencia .............................................................................. 104
3.5.1. Desarrollo del concepto de transferencia ................ ,............... 104 5. La fase. media del tratamiento ............................................................ . 180
3.5.2. Proyección e identificación en la transferencia ........................ 106 5.1. Esquema. general de la sesión terapéutica en el curso de la psicoterapia
3.5.3. Transferencia y compulsión de repetición .............................. 107 psicoanalítica ................................................................................. . 180
3.5.4. Universalidad de la transferencia............................................ 108 5.1.1. La apertura.de la s_esión........................................................ . 180
3.5.5. Perspectiva kleiniana de la transferencia ............ _..._..,.:............. 110 5.1.2. La comunicación verbal y la comunicación no verbal ............. . 182
3.5.6. Regresión del self y del objeto en la transferencia ...._.......... .-..... 112 5.1.3. La continuidad y secuencia de la comunicación verbal ........... . 184
3.5.7. formas especiales de transferencia .................. ,... ,.... ,.............. 113 5.1_.4.Delimitación de las áreas de discusión ................................... . 186
3.6. La contratransferencia .............. :............................ ~ ..... '........:............ 116 5.1.5. El incremento de la comprensión .......................................... . 190
3.6.1. • Diversas acepciones del término contratransferencia ............... 116 5.1.6. El final de la sesión ............................................................... . 19.1..
3.6.2. Diferentes aspectos de la contratransferencia .......................... 121 5.2. El establecimiento de la relación de trabajo .................................... .. 192
3.7. L:.s resistencias .... ,........................................................................... 126 5.2.1. La relación de trabajo como premisa indispensable del proceso
3.7.1. Desarrollo del concepto de resistencias ... ;............ , .. ,; ......_....... 126 terapéutico .... _..................................................... , ................ . 192
3.7.2. Rasgos del carácter y resistencias ........................................... 129 5.2.2. Las demandas del paciente y la relación de trabajo ................. . 193
3.7 .3. Las resistencias y las defensas ............................. ,:................. 130 5.2,3. Las imágenes proyectadas.en el terapeuta ............................. .. 196
3.7.4. La transferencia como resistencia .................... ;.!....;,....:......... 132 5.2.4. Medidas para lá estructuración de la relación de trabajo ......... . 200
3.7.5. Clasificación y fuentes de las resistencias ............ ,.... ,.............. 133 5.2.4.1. Li utilización de la contratransferencia .................... . 200
3.7.6. La perversión de la transferencia como resistencia ................. , 138 5.2.4.2.· La disponibilidad para la comprensión ..................... . 201
5.2.4.3. El interés por el paciente .......................................... . 202
5.2.4.4: Ofrecimiento de tolerancia y aceptación ................... . 203
Parce segunda: ELÉMENTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA 5.2.4.5. Neutralidad_ ..................... , ....................................... . 204
• PSICOANALÍTICA • • 204
5.2.4t6. Empatía. ·•':'·······..······································•················
5.3. Transferencia y relación de trabajo ................................................. . 206
4. La fase de inici~ del tratamiento ................................... ,.. ;.,. .. ,............ 145 5.3.1. La relación de·trabajo como especialización de la transferencia 206
4.1. La recepción del paciente ................................... :.:., ... :..................... 145 5.3.2. La asimetría de la relación terapéutica ................................... . 213
4.2. El estilo y el marco.de la recepción ............... _........... , ..,.,., ... ,............. 148 5.4. La sesión terapéutica_!:é>m_o unidad de significado ............................ . 214
4.3. Las entrevistas iniciales ....................................... ,,.:;;.;~:,•..,,~:::.......... 151 5.4.1. El conflicto básico como tema central de la sesión ................. . 214
4.3.1. Objetivos generales., .................................. ;.:... ;:·.,.:............... 151 5.4.2. El estímulo traumático como desencadenante del conflicto bá-
4.3.2. La finalida_dde la entrevista ....................... :....... :......... \........ 152 s ico ........ • .............................. :............................................. . 215
4.3.3. Entrevista tibre y entrevista dirigida .............. , ...... , .... ,............ 153 5A.3. De.scubrimiento c;lelos estímulos traumáticos ........................ . 217
4.4. Formulación diagnóstica .................................... :.:., ...... ,................. 155 5.4.4. La respu¡!sta ¡daptativa ...... , .................................................. . 220
4.4.1. E_Imundo interno del paciente .......... :::..... ;:........................... 155 5.4.5. Contenido manifiesto y cont~do l.a=te ···--························ 222
4.4.2. Las defensas contra la ansiedad ..................................... :........ 158 5.5. La comunicación del paciente .::.......•...••..•·--··································· 223
4.4_.2.1. Los esfuerzospor manterier el control....................... 158 5.5.1. Contenido y estilo de la com=.icacióa ········-·-··············· .. ••••• 223
4.4.2.2. Defensas caracterológicas ......................................... 159 5.5.2. Comunicación verbal .......................................................... . 223
4.4.2.3. Defensas represivas .................................................. 159 5.5.3. Comunicación no verbal. La acruación ................................. . 226

s 9
Índice
...
·5.6. Las intervenciones del terapeuta ............... ··:····................ :.:............. . 232
5.Ü. La actitud de disponibilidad y atención ................................. . 232
5.6.i. Las intervenciones verbales del terapeuta .............................. . 233 PRÓLOGO
5.6.2.1. Confrontación .......................... ;.,......... :.;;.............. . 233
5.6.2.2. Clarificación ................•........... ;..'.,..... :L.:...............
. 240
5.6.2.3. Interpretación ........................... :,;~!;,\~:,::.t ............. 247
5.6.2.3. t. Naturaleza. de la intéfyfide!ó'il."iiánsferen-
cial en la psicoterapiapsicoanalítica .......... .. 247
5.6.2.3.2. La interpretación en la psicoterapia psico-
251
5.6.3. El silencio del tera;:~~~i~····· ....... ~,.. ::J:-\i
..
i:: ..:.............. . 257
5~7. La utilización de los sueños en la psicoterapia psicoan;líiica .......... ~:-. 259
5.8. Las respuestas del paciente a las intervencionesdel terapeuta ........... . 261
• 5:'8.11 __Las_'respuestasde confirmación o de rechazo ,........................ . 261
.. ;s.s.2 .. La.reacción terapéutica negativa .... :::··:................ i........ :....... .. 263
6. La fasefinaÍ del tratamiento .........;..................:.'....:......:.........;........... 266
6.1. Objetivos y metas frente a la terminación del tratamiento ................ . • 266 Ya Freud, en su trabajo sobre los caminos de la terapia psicoanalítica
6.2. Limitaciones e insuficienciasdel tratamiento ................................... . 268 (1918), anticipó que frente a la magnitud de la miseria neurótica que
6.3. El planteamiento de la terminación del tratamiento ......................... . 272 padece el mundo, y que tal vez pudiera no padecer, el rencfíiniento direc-
6.4. La respuesta del paciente ante la finalización ............... ;;:.,............... . 275 to del psicoanálisis es cuantitativamente insignificante. Insistió Freud en
6.5. La finalización forzada por circunstancias externas .....:................... . 278 que el elevado número de personas que ven amenazada gravemente su:
6.6. Pacientes con problemas especial~sfrente a la terminación ............... . 279 salud por factores emocionales tiene tanto derecho al auxilio del psicote-
6.7. El paciente y el terapeuta tras la terminación del tratámiento ........... . 281 rapeuta como al del cirujano. Para atenderlo adecuadálT!ente se nos plan-
7. La psicoterapiapsicoanalitú:aen algunassituacionesde características teará, en el futuro, buscar una adaptación asequible de lo~ frutos de la
específicas......................................................................................... 284 investigación psicoanalítica y desarrollar las técnicas precisas para ello.
7.1. La psicoterapia psicoanalítica en los pacientes de edad avanzada ..... .. 284 Indicó que en la ~plicación más extensa de nuestros métodos deberemos
7.1.1. Las posibilidades ·de tratamiento psicoterapéutico en ancianos . 284 unir, quizás, el oro puro del psicoanálisis al cobre de la sugestión. Pero
7.1.2. Psicología de la vejez y el envejecimiento ............................. .. 286 cualquiera que sea la estructura ae la psicoterapia de la que habremos de
7.1.,2. t. El envejecimiento como una de las diversas etapas de servirnos para nu~tros propósitos, sus elementos _máseficaces serán to-
la vida ........................................ •......... •.................. . 286 mados del psicoan.áJisis propiámente dicho. . •
7.1,2.2. Perspectivas positivas del envejecimiento: el envejeci- Hóy, con una perspectiva ampliada, podemos valorizar mucho más la
miento como una verdadera fase del desarrollo ......... . 291
psicoterapia psicoanalítica y afirmar que es la aplicación terapéutica pre-
7.1.2.3. Las tareas específicas_delproceso de envejecimiento .. 297
7.1.3. Los diversos tipos de pacientes ancianos ...:........-.-,
..;.;....;....... . 307 ponderante del psicoanálisis. La técni.ca psico:uialítica, desde los tiempos
7.1.4. Transferencia y contratransferencia en el tratamiento de los ,º . de ·Freud, se ha desarrollado y enriquecido •considerablemente. Para
.. . __ . pacientes ancianos .,.......... ;,i.·
......................................
:......... : 312 in~estigar y trÍitar la profundidad del ser hÚ[11anose precisan más años de .
7.2. La psicoterapia psicoanalítica en la institución psiquiátrica (I. P.) ..... . 317 los que en un. principio se juzgó, siendo ello asequible tan sólo a un
7.2.1. El lugar del psicoterapeuta en la institución psiquiátrica (L P.) . 317 número limitado de personas. La aplicación del psicoanálisis estricto es
7,2_.2.Terapéutica institucional ..;;~............. ,............... ,...... ,............ . 321 imprescindible para formar psicoanalistas y· psicoterapeutas, así como
Z:2,,3. La ~o~rdi_?ac(ón~ntre el tratamiento ~¡ci~fJ~f~~JÍfº y la te-
rapeunca mstttuc1onal ............................ ;.;;;;;;>;;;:::,;-: ............. . 322
para e1 progr<;s~,.in~~-~nodel propio psicoanálisis r para avanzar en e1
estudio del psiqúis~o humano y de su funcionamiento. No cabe duda de
7.3. ~a psicoterapia psicoanalítica en circunstancias d~ ~~recialconflicti-. que el psic<>análisis es el método idóneo para tratar a las personas que
v1dad.............................................. .-.................. • .•.. •..................... . 326
326 reúnan la§ ,f~nt~i5i()pes adecuadas para este tipo de terapéutica. Sin
~:;:~: ~:~~~C:c:::e;;ó~~::e~.:::::::::::::::füi!{}i]/?~::::::::::::::::. 330 embargo, Ja"P"~i~pi~rapiapsicoanalítica es la técnica más indicada para
7.3.3. Problemas derivados del abono ............ :L,,•.:,.:L..:............... .. 332 ayudar a 1~wé?[~~Ae los seres humanos con conflictos emocionales.
. _7-3.4._La intervención en crtsis como psicoted;>'ii.;;;'.;;'.'.;;;.,
.......... ;... . 334 Los conflictos 'emodonales de nuestro mundo interno, con todas sus
339 repercusÍOf!CSe~ el funcionamiento psíquico, están en la bas_ede una gran
f~~~:~::tiéo ................................................ :::::::: ::..:.... ·: :·:::::::::::::::: 347 cantidad de sufrimiento,~. Esta realidad es negada .9 infravalorada por

11
 Prólogo
nuestra sociedad y también por muchos profesionales. Existe, a menudo,
una aceptación sólo teórica y verbal de la problemática psíquica, sin que
ello conduzca a ninguna realización práctica. La salud no es ausencia de.
conflicto. Un cierto grado de sufrimiento emocional es consubstancial a
la vida humana y no es menester que todo aquel que lo padece busque
una ayuda profesional. Pero son muy numerosas las personas que por la
calidad, intensidad y naturaleza de sus perturbaciones se ven imposibili-
tadas de resolveifas·por sí mismas. En la mayoría de estos trastornos la
psicoterapia psicoanalítica puede ser la ayuda más acertada. . .
El libro de Coderch se propone dar una información actua.l sobre la
psicoterapia psicoanalítica. Ya en la introducción nos da una idea·clar:i'de
su finalidad y de muchos detalles que podría incluir en este prólogo.
Podemos decir que. es un proyecto plenamente logrado, y que será bien
recibido y agradecido no sólo por los profesionales directamente intere-
sados en el tema y por aquellos que ejercen actividades afines, tales como
maestros, asistentes sociales, pedagogos, etc. Incluso el público general y
los.propios pacientes y sus familiares podrán extraer un gran beneficio de
la lectura de este libro, el cual les estimulará a comprender y hallar una
solución para las dificultades emocionales, tan .frecuentes y penosas.
Ayudará a orientarse:en el marco profesional en el que es posible encon-
trar una ayuda responsable e incluso a obtener más claridad en las actitu-
des y relaciones consigo mismo y con los otros.
Uno de los grandes méritos de este libro estriba en que, a través de
unas bases conceptuales y teóricas precisas, expone los diversos aspectos
prácticos y las técnicas concretas de la psicoterapia psicoanalítica
Se han escrito muchos libros sobre el psicoanálisis y sus aplicaciones
en el campo de la psicoter~.pia. Pero la confusión que reina en torno a
este tema se ve favorecida, en parte, por la falta de obras que aborden con
claridad, exactitud y sencillez lo que es la psicoterapia psicoanalítica. El
libro de Coderch cumple y realiza esta función m~diante una lograda
armonización y equilibrio entre una terminología teórica especializada,
de significados complicados, y un desarrollo prácticoeh un lenguaje
accesible para todos. Así plantea los elementos básicos cómunes al psico-
análisis y a la psicoterapia psicoanalítica, pero señalando, al m~smo tiem-
po, las diferencias existentes, especialmente en los aspéctos técnicos co-
mo son la frecuencia y ritmo de las sesiones, los nivdes d~ interpretación,
la limitación de la asociación libre, los modos de utiliz~ióride la transfe-
rencia, etc.
La distribución del libro con sus di~ersos capítulos y apartados, bien
ordenados, clasificados y sistematizados, nos permite, mediante el índi-
ce, obtener una visión precisa y detallada de los muchos aspectos teóricos
y técnicos de la psicoterapia p:;icoanalítica. ·~•
Los capítulos 1 y 3, que versan sobre el ;oporte teórico y los prin.::1-
pios básicos del ·proceso terapéutico, pueden resultar de una lectura y
comprensión algo más difícil pero pecesaria para ir elaborando y asimi- •
lando los significados de los conceptos psicoanalíticos. En ellos se tiene
12
Prólogo
en cúenta los desarrollos más profundos y recientes que ha experimenta-
do el psicoanálisis. Se recogen, por ejemplo, las aportaciones esenciales
de la llamada escuela inglesa, síntesis de diversas tendencias e investiga-
ciones, con todas las contribuciones esenciales de Melanie Klein. En este
sentido, el libro pone de relieve las experiencias más primitivas del niño,
desde el nacimiento en adelante, las cuales influencian la elaboración de
las ansiedades que permanecen siempre más o menos predominantes y
activas en nuestro mundo interior. Esta constante valorización del mun-
do interno que hace Cpderch en todo el transcurso de su obra nos permi-
te comprender qué el objetivo fundamental de la psicoterapia psicoanalí-
tica es la ampliación del conocimiento de la realidad interior emocional y
de las pautas de funcionamiento psíquico. Es a través del cambio interno
como se hace posible alcanzar una mayor capacidad para modificar en lo
preciso fa realidad externa. • •
En el. resto de los capítulos, predominantemente prácticós, Coderch
describe las normas técnicas básicas y las actitudes fundaínentales en las
diversas fases y situaciones que se presentan en el transcurso de la psico-
terapia psicoanalítica, desde los prim<!roscontactos hasta la fase final del
tratamiento. Son capítulos de una lectura amena y fácilmente comprensi-
ble, lo cual no quiere decir fáciles de asimilar y de llevar a la práctica.
Insiste Coderch. e~ la necesidad de uná sólida preparación para aquel
que quiera especializarse en psicoterapia psicoanalítica, la cual no puede
adquirirse sólo a través de lecturas y de una formación·ceótica, sino con
la experiencia personal en seminarios clínicos, supervisión de casos y el
propio psicoanálisis, o al menos en una psicoterapia psicoanalíticaprofun-
da, impartido todo ello por psicoanalistas. Aquí, quie~o recordar lo que
ya señaló Freud.~n su trabajo El psicoanálisis silvestre (1910), acerca de
que no le resultaba' grato, ni a él ni a sus colaboradores, monopolizar el
derecho a· ejercer una 'técnica médica. Pero ante los peligros· que puede
acarrear, tanto p;r<\ 'los enf~rmos como para el psicoariálisis, el ejercicio
del psicoanálisis ~sÍ}vestre»,fundó en 1910, la Asociación Psicoanalítica
Internacional, la éu.alpublica anualmente los nombres de sus miembros.
Una de las funcii::mes.deesta Asociación es la de asegurar que sus Socie-
dades ComponénÍ:es tengan unas normas de formación mínimas que ga-
ranticen que sus miembros han realizado una preparación regular, segui-
da y controlada dutante los años necesarios.
Por otra parte, es precisa la diferenciación entre psicoanálisis y psico-
terapia psicoanalítiéa;·por una parte, y diversas clases de psicoterapias,
por otra. Así, para la utilización prudente en otras psicoterapias de los
principios del psicoanálisis no es imprescindible la larga preparación a
que me he referido en el anterior párrafo, pero es conveniente tener una
clara conciencia de los propios límites y no dejar ambigua ni confusa la
técnica que se pretende aplicar.
Coderch puede materializar en este volumen aspectos muy distintos
de la psicoterapia psicoanalítica con una didáctica continuidad por su
extensa formación como psiquiatra, psicoterapeuta y psicoanalista; por
13
 Prólogo.
:".·su experiencia. como profesor durante muchos años en la cátedra •de
Psiquiatría de la Un!versidad de Barcelona y por su trabajo clínico en
diversas instituciones asistenciales. Así, puede abordar, con conocimien- INTRODUCCIÓN
to directo, sectores diferentes como son la psicoterapia de las psicosis, la
psiéoterapia en y de las instini.ciones y también en árc:as.tan descuidadas
como la psicoterapia de los pacientes ancianos.;" •••. i¡Jtima de creciente
importancia humana y social a causa· de las jí:iBil.....··#&(más precoces y
de la prolongación progresiva de las perspectiv.ts Heduración de la vida.
Toda su experiencia se une a unas. cualid\!Ar~ • , gicas de super-
- sonalidad que le permiten elaborar COtl. cl~ri~aq, . ecisión, pero sin
ninguna rigidez, los aspe_ctosmás pro fondos de l;i.psicoterapia psicoana-
lítica. Ello hace que este libr? haya de ser de gran uiHi~ad incluso para el
psicoanalista experimentado, ya que encontrarnos en él estímulos sufi-
cientes para una reflexión que nos llevará a una mejor y más cuidadosa
aplicación de la técnica de la psicoterapia psicoanalí_tica._ · . . . .

El psicoa~álisis es, a la vez que un método terapéutico, una disciplina

Pere Bofill para la investigación del desarrollo de la mente.humana. A través de él,
podemos llegar a comprender las 'alteraciones en el funcio·namiento psí-
quico, desvelando el significado inconsciente de e_stasalteraciones y la
forma como llegan a producirse. En mi libro P.siquiatria dinámica,traté
de mostrar el enriquecimiento aportado a la psiquiatría por el estudio
psicoanalítico de los trastornos mentales. Creo que todos los .P.rofesiona·
les -psiquiatras, psicólogos, trabaja.dores sociales, diplomados en en-
fermería, etc.- que dedican sus esfuerzos al área de la salud mental
pueden salir beneficiados del conocimiento de las fuerzas que rigen este
tipo de perturbaéiones.
En el presente volumen es mi if"ltenciónofrecer otro fruto derivado
del tra:tamiento y la investigación llevados a cabo por. el m.étodo psico-
analítiéó, -la psicoter¡ipia psicoanalíi:ica. E.scomprensible que el trata-
miento psicoanalítie<fno pueda ser utiiizad_oen gran número de pacien-
tes debido a su l;i.rga duració_n/el esfuerzo considerable que exige a
ambos participantes? el númerá,relativamente reducidq de profesionales
preparados par;i Ue;,rarlo:..a cabo y el hecho de que d!!p1~da un elevado
grado de esfuerzo y corriprensió11que no todos los pácientes poseen. Sin
embargo, las ideas a~rca del desarrollq y funcionamiento psíquico, las
hipótesis dé. trabajó y la. Í_netodólogíapropias del psicoanálisis pueden
emplearse, con las _debidasmodificaciones, para prestar una ayuda a suje-
tos con alter~~¡ • ·JASLf.<>mportamiento,síntomas neuróticos o psicóti-
cos, dificulta . . é ~daptación a sus circunstancias, necesidad de hallar
solución a dcm:ml~?.4.gsproblemas de la realidad externa, etc., pero a los
que, por algµp.ÍJ4?.:Mtno se les considera susceptibles de un tratamiento
psicoanalítici e,:gij,~¡ii:in siéndolo, ello no. es posible por el contexto de
su situación actu~l. Esta utilización de los principios básicos del psico-
análisis para esgiblecer un.a reJaci9n terapéutica éon alguien que, de una u
otra manéra, padece alteraciones emocionales que lastran e inhiben el
despliegue de su vida, eslo que caracteriza la psicoterapia psicoanalítica.
,.
14 1'5
Introducción
Étta es, por tanto y en su más pura esencia, una aplicación del
psicoanálisis. Una más entre las muchas aplicaciones que el psicoanálisis
tiene en el campo de la psicología, la psiquiatría, la pedagogía, la sociolo-
gía, etc.
Por lo que acabo de decir, es evidente que la psicoterapia psicoanalíti-
ca no constituye, según .yo lo entiendo, una disciplina completa y autó-
noma en sí misma. Sus fuentes, su fundamento y sú cuerpo de doctrina
provienen del pstéoanálisis. Ésta es la condición previa para su existencia,
como la vida de los padres lo es con respecto a la del hijo. No ha de
extrañar, por tanto, que a lo largo de mi trabajo las refeti;ncias a los
concepcos, las perspectivas y la técnica psicoanalítica sean.constaittes e
incluso que una parte del mismo esté destinada a la exposición de algunas
teorías y principios psicoanalíticos fundamentales, cuyo conocimiento
juzgo imprescindible para el adecuado entendimiento de la psicoterapia
psicoanalitica. No puede aplicarse aquello que se desconoce, y la práctica
de la psicoterapia psicoanalítica es una continua aplicación, en la relación
con el paciente, de aquello que sabemos acerca de los.procesos psíquicos
y de la interacción humana gracias al psicoanálisis.
No se me oculta que esta manera de concebir la psicoterapia psico-· •••
analítica puede despertar recelos ante el temor de que con ella llegue a
producirse una confusión, a todas luces indeseable, entre esta forma de
tratamiento y el psicoanálisis mismo. Pero yo creo que tales temores son
infundados y que lo que ocurre es, en realidad; lo contrario. Cuanto más
se subraye el carácter de psicoanálisis aplicado de la psicoterapia psico-
analítica y más se ponga en evidencia el origen psicoanalítico de sus bases
teóricas y de sus pautas técnicas, más claras quedan las diferencias y los
límites que separan uno y otro procedimiento entre sí. En cambio, un
afán excesivo y amedrentado de separación-puede conducir, más fácil-
mente, a una confusión en la procedencia de la psicoterapía psicoanalítica
y en los lazos de parentésco que b unen al psicoanálisis, a:falsas equiva-
lencias, mezclas y errores conceptuales y metodológicos. Es menester ser
radicalmente claros en stñalar las vinculaciones y similitudes entre psico-
análisis y psicoterapia psícoanalítica, para p9der ser igualmente rotundos
al afirmar aq1.i"cllo
que los distingue. •. ., • • •••
Lo expuesto en el párrafo anterior no ha de inducir a pensar que la
psicoterapia psicoanalítica no posea sus prppios fundamentos y peculiar
manera de hacer, Con el paso del tiempo y el acrecentamiento de la
experiencia, han ido estructurándose los procedimie11tos .técnicos, las
indicaciones, los límites y las áreas propias de esta clase de'.tratamiento.
Esto es lo que pretendo desarrollar en el presente volumen. Espero que
su lectura permita una visión clara y comprensible de qué cosa es y de
qué manera se emplea este método terapéutico derivado del psicoanálisis
al cual llamamos psicoterapia psicoanalítica. He de advertir que en este
volumen no me refiero en ningúnJnomento a la psicoterapia psicoanalíti-
ca dirigida a niños, ya que ésta requiere sus propias técnicas y condi-
ciones.
16
Introducción
Es casi superfluo recordar que nadie puede formarse idóneamente
para la práctica de la psicoterapia psicoanalítica con la sola lectura de
libros y trabajos acerca de esta materia. Aunque no se incluye en mis
propósitos la idea de entrar en detalles acerca de esta cuestión, sí deseo
subrayar que la preparación para el ejercicio de la psicoterapia psicoana-
lítica es larga y compleja; y que no todos tienen capacidad para ella. En
mi opinión, quienes deseen llevar a cabo esta preparación han de vivir la
experiencia de un psicoanálisis o, a lo menos, de una psicoterapia psico-
analítica de niv~I profundo, a fin de obtener el necesario conocimiento de
su propio inconsciente. También han de dedicar varios años a los estu-
dios teóricos apropiados, a participar en reuniones y seminarios destina-
dos a la supervisión y seguimiento del trabajo psicoterapéutico con di-
•versos tipos de pacientes y a la discusión de material clínico, adiestrarse
en la práctica de entrevistas psicológicas para diagnóstico y formulación
psicodi~ámica, eti:. Con este volumen aspiro, tan sólo, a que los profe-
sionales interesados en tal formación puedan encontrar una ayuda parn la
organización sistematizada de los conocimientos teóricos y técnicos en
torno a esta disciplina. Por otra parte, espero que su estudio pueda,
también, ser útil para aquellas personas .que, aun sin desear formarse
como psicoterapeutas, se ocupan en materias propias del área de la salud
mental y sienten la necesidad de tener una información clara acerca de la
naturaleza, objetivos y formas de proceder de la psiccg~_rapia psicoanalí-
tica. Me sentiré extraordinariamente recompensado si, con mi modf'sto
esfuerzo, consigo contribuir a clarificar las cosas y a deshacer algunos
malentendidos, errores y confusiones-que flotan en la actualidad sobre
estas cuestiones. Para todo ello, me he guiado en mi labor por una vieja y
sabia máxima: nada hay tan práctico como una buena teoría.
Tal como he dicho, la psicoterapia psicoanalítica descansa sobre unos
fundamentos teóricos' y metodológicos provenientes del psicoanálisis,
pero la aplicación práctica de los mismos en el ejercicio de la psicoterapia
psicoanalítica no se halla sujeta a unas normas rígidas y universales. Por
el contrario, existen múltiples niveles de profundización en la psicotera-
pia psicoanalítica y diversa~ m.anerasde concebir esta aplicáción del psi-
coanálisis. Me hano muy lejos de creer que las ideas básicas y las directri-
ces que yo desarrollo en este volumen sean las únicas válidas en esta
técnica terapéutica. Simplemente, intento dar a conocer aquello que he
aprendido tras largos años de ejercicio del psicoanálisis y de la psicotera-
• pía psicoanalítica, con la esperanza de que ello pueda ser útil para otros.
Quiero expresar mi gratitud a todos aquellos profesionales que, esti-
mándome en más de lo que merezco, han tenido la gentileza de confiar-
me la supervisión de su tr~bajo clínico, permitiéndome, con ello, acre-
centar mí experiencia en este tipo de tratamiento y aprende: de su ?ropia
técnica.
Agradezco a la señorita Martha Ortega su valiosa ayud;;.en la correc-
ción del texto y la preparación de los índices. • •
17
 PARTE PRIMERA

FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y CONCEPTUALES

 RELACIONES OBJETALES Y MUNDO INTERNO

1.1. Teoría de las relaciones objetales

.1.1.1. Desarrollode las relacionesobjeta/es

Tal vez el título de este apartado puede inducir a error. sugiriendo la

ideá de que el estudio de las relaciones objetales es meramente un aspecto
más dentro de la teoría psicoanalítica. No se trata de esto. En la concep-
ción que sostengo, toda la vida psíquica humana se halla detenninada por
el establecimiento; la elaboración y las vicisitudes de las relaciones obje-
tales, es decir, de las relaciones qúe, a partir del momento del nacimiento,
el bebé ha mantenido _conlas personas que hari tenido cuidado de él y
han atenclido sus necesic{adesvitales. No hay otra vida psíquica que la
que se fu"ndaen estas r~laciones y, sin ellas, la vida psíquica no existe y ni
aun tampóco fa somáticá; puesto que está plenamente a;,mprobado que
el bebé no"pue~e vivir sin un mínimo•de contacto humano, aun en el caso
de que todas sus necesidades de tipo físico sean satisfechas. Por tanto,

- cualquier fenómeno mental que podamos estudiar se halla fundado en

estas relaciones y, a la ve~, es la_;$Xpresiónde ellas, motivo p~r el cual
cualquier tema de(¡nvestigáción dentro del psicoanálisis queda totalmen-
te invohicrado en !!Sta·rnatrjz originaria de la vida psíquica.
Se advierte, en toda la óbra de Freud, una lucha entre el deseo de
encuadrar sus gel!i:¡ll~~A~~cubrimientosdentro del bagaje científico y
cultural de su epócá, p·or unladó, y su clara intuición de estar investigan-
do algo enteramente nuevo, que no podía asimilarse a ninguna de Jas
ciencias hasta entonces.desarrollada y que exigía un campo inédito en el
que la investigación.pudiera desarrollarse sin trabas que la asfixiaran, por
otr.:>.Los intentos de Freud por incluir el psicoanálisis dentro del pensa-
•miento científico-fisicalista en el que había sido formado denot;J.n,funda-
mentalmente, la influencia de Brücke y Meynert, bajo cuya ~ía había
realizado sus primeros trabajos de neuropatología. Brücke, especialmen-
te, representaba para Freud el modelo del investigado·rhonrado e impul-

21
 Relaciones objetales y mundo interno
sado únicaméfi'tepor el anhelo de hallar la verdad. Brücke pensaba que
los organismos son productos del mundo físico, sistemas de átomos mo-
vidos por fuerzas, de acuerdo con el principio de conserv3:ción de la
energía. Para él todas las actividades ,del sistema nervioso se hallan basa-
das en una cantidad de excitación que viajaba a través de las fibras nervio-
sas. Por ello, cuando Freud preparó su Priiyectodé psicología(1895) •
intentó exponer sus revolucionarios hallazgos psicológicos en térmi:ios
acordes con las teorías neurofisiológicas aprendidas de sus maestros,
tratando de representar los procesos psíquicds cdmo estados cuantitatí-:
vamente determinados por la dist:ribución)fciréúlación de energía.
Posteriormente, foé apartándose en sus trabajos de esta pel·spectiva
neurofisiológica de la mente, para ir accediendo a un enfoque personal y
relacional. Este segundo enfoque, el personal, se pone y.a de manifiesto
en su teoría del complejo de Edipo_y nos muestra con límpida claridad
que el nucleo básico cuyo desenvolvimiento señala aquello que ha de ser
la personalidad, se forma a partir de las primeras relaciones del bebé con
sus objetos, y adquiere esta perspectiva, si cabe, mayor definición en su
revelación de que el efecto terapéutico del método psicoanalítico depen-
de de que, a través de él, se ·revivan las primeras relaciones objetales
-transferencia- a fin de que en ~sta reproducción sean superados los
conflictos que en su tiempo originarnn formas anómalas y distorsionadas
del desenvolvimiento de la personalidad (Guntrip, H., 1971). Hasta cier-
to punto podemos decir que el avánce progresivo del psicoanálisis para ir
independizándose como ciencia ha consistido en el abandono de los mo-
delos neurofisiológicos que buscaban la explicación de los procesos men-
tafes a través de pautas de excitación, descarga o bloqueo de energías,
etc., pmi ir concentrándose en el estudio de la personalidad conceqi~:1
éomo el resultado de una interacción del yo con los objetos.
Este despegue de la concepción del ser hupano como un organismo
movido únicamente por las pulsiones lo podemos hallar, ya, en la segun-
da teoría freudiana de la ansiedad,plenamente perfilada (Inhibición,sín-
toma y angustia, 1916), en la que cenµ-a sobre el yo el interés qUe ante-
riormenté dirigía hacia laspulsiones.Tanto en esta obra como en El yo y
el ello (19_23),Duelo y melancolí'!;(1917), enAnálisis terminable e inter-
.;tHinable'(1937), Sobrela dinámiéá.de la trarisferenciá(1912), etc., Freud
séñala enérgicamente la actual singladura del psicoanálisis, cada vez más
•centrádo en el estudio del desenvolvimierito y estructuración de la perso-
iíalidad a través de la relación bebé - objetQs en li:>sprimeros meses de
vida. Esta relación señalará la ulterior pauta clé,~teracciones personales,
así como la configuración del self o sí-mism() personal. •
Aun cuando el estudio de las relaciones ó)>jetaJe:;y su esencial impor-
tan~ia para la formación de la personalida4:¡~}f~foi{como ya he dicho,
en los trabajos de Freud, se amplía progresivámení:een el conjunto de la
'obra de"Karl Abrah..:m y Mdaníe Klein-quien representa, dentro clel
inovimiento freudiano el cambio más decisivo en cuanto al estableci-
miento de las relaciones de objetó q,:imo tema básico de estudio- y,
22
Teoría de las relaciones objetales
posteriormente, de diversos áuwres como Fairbain, Erickson, Winnicot,
Bion, Sega!, etc.
Debe tenerse en cuenta que el término relacionesde obieto se refiere, i
en sentido estricto, a una estructura intra sí uica no a rela • ~
nas mterpersona es, o cua no impide que esta.sestructuras intrapsíqui-
cas, fundamentádas en la representación mental del self y el objeto, se <:¡f-
exterioriceri en las situaciones interpersonales. Invirtiendo la frase, po-
dríamos decir que en todas las situaciones interpersonales no puede ma-
. nifestarse ot~;t_p?.~~-que _estaestructura intr_apsíquica.Esto es, el «mundo
interno» deliSreláéiones ob"etiles modula, de forma decisiva el trato
e sujeto con los otros en el «mundo externo ... De momento, me limita-
ré a decir que este «mundo interno» es corolario de Iás.relaciones del
o
bebé con sus pad~es. Recordemos que el yo es !a instancia parte organi-
zadora de la personalidad que, a !{vez que experimenta las pulsiones, las
control¡¡.y dirige, al _tie¡npoque cg_órdinatodas las actividades sensoriales
e
y motrices, integra las relacionés con el mundo exterior. El self es un
término que utilizo para designar)a parte de la personalidad que incluye
el yo y el conjunto de las pulsiories o ello, en contraposición al superyó u
objeto interno no incorporado eij el yo. Aunque puede traducirse por
«sí-mismo», creo qué en'la literatura psicoanalítica el uso del término self
se ha hecho tanh.1bitualq?e su traducción al castellano puede ocasionar
más confusión qúe claridad. Por otro lada, en boca de distintos autores,
adquiere mati<:esy tonalidades que pueden perderse con el abandono del
vocablo, -Lamanera e.ornolas pulsiones quedan implicadas en lafrelacio-
nes objetales varía en los distintos autores. Para la escuela kleiniana, el
papel de las pulsiones agresivas y de las libidinales o amorosas es decisi-
vo. Dicha estuela subraya faimportancia de las pulsiones agresivas en la
génesis del narcisismo patológico~ Sin embargo, las experiencias p:idsio-
nales són.sólo un asp~cto de la vivencia más general con la que deben ser
integrad¡s en el self. ~I fallo en la cons.ecucióndel control de las pulsio-
nes forma parte. del fracasg de los procesos conducentes a la estructura-
ción del yo y del self.
En el desarrollo ,sano,· las estructuras iritrapsíquicas derivadas de la
relación dinámí6 entre láreprese11tación1iel self y la representación del
objeto son flexibles, sénsibles a l.t experiencia y adaptables a las distintas
circunstancias que se presentan a lo largo de la vida. Pero, en los casos
menos afortunados, estas·estru~turas se hallan rígidamente organizadas,
distorsionando repetitivamente fºn pautas inalterables todas las expe-
riencias y situaciÓnes'éón las que el sujeto debe enfrentarse. El estudio de
la complicada tramá evolutiva de las relaciones ·de objeto nos permite
comprender el,desarrollo normal y patológico, la base sobre la que des-
cansa el compó~rrii~ni:o general del sujeto en el curso de su vida, frente
a los otros yfreiite ~ s'í'mismo, e, incluso, sus posibilidades de ser ayuda-
do por un tratamiento psicoanalítico o psicoterapéutico.
La relación de objeto dista mucho de ser una relación que podamos
llamar aséptica, neutra o igual par~ todos los seres humanos en las mis-
... - '-' - , ;\r e
23
 Relacionesobjetalesy mundo interno
mas circunstancias, sino que;'\:omo ya he mencionado, se trata de una
relación falseada por las pulsiones y las ansiedades del sujeto; las cuales
convierten las imágenes reales en imagos inconscientes que pueden ha-
llarse muy alejadas de aquéllas. Por ello, sólo a través de la comprensión
de estas imagos (imagen interna) nos será posible entender cuáles son,
verdaderamente, los vínculos establecidos entre el ~ujeto_yel mu_ndoque
le rodea. I:e.rn.laotra cara de la medalla también es válida. Son las relacio-
nes que el sujeto mantiene con los otros, como una expresión de sus
fantasías, sus ansiedades y las defensas que contr~ ~s~s pone en marcha
el yo, lo que ~os muestra cuál es la estructura de la personalidad, sus
pautas de adaptación y forma de hacer frente a los :Conflictos. No es
e~raño, si partimos de esta~ premisas, e~tender que todo tr~stom~~~-
q'!_ICO se actualice en una P!.i:furoacióndel trato del su~t~n quie~ )_!!
r~. Alteración que, en gran parte, se pone en evidencia por la falta de
correspondencia entre sus respuestas y la realidad de la sittJacióñ eicisteri-
te entre él y los otros, partiendo aquéllas de fórmulas rígidas y repetitivas
que se originaron en las relaciones con los primeros objetos, a su vez
también distorsionados por las fantasías del bebé. •
Cuando el yo ha establecido unas relacione~ de objeto rnzonablemén-
te fundadas sobre la realidad, es-posible obtener una satisfacción pulsio-
nal sin entrar en excesivo conflicto con los objetos intémoli ni chocar,
innecesariamente, con el mundo circundante. En las perturbaciones psí-
quicas, las pro ecciones mudan la realidád en un orbe rivádo o por los servicios que presta. Por otra parte, la abundancia de proyeccio-
P.ºr as 1magos e sujeto, medida con la cual el yo confígura·una relación
con los objetos de acuerdo con sus ansiedades y sus deséds. Esto, hasta
cierto punto, sucede en. todos los individuos, ya que_esbien ~iertó que no
existe una sola realidad idéntica para todos; sino que cadá uno transfor-
ma y adapta la realidád a sus propi~s fahtasías y necesidades: _Nohay dos
pi_!ltoresque pi~~i.i ~e idénti<::a_f~rm?A.!!li?.mo p~~áÍ<!" Ei dosJísw.rii-
d«:,>res_
9.11.e.!.efl.ej_e!_!_~e
manera similar determinada const~la~ióñ"'histórica.
Para cada uno, la_r;Jídad_ i~ér:rii:p6;~-¡;-;,;,;a:cons1srené1a;_ Uril\$]u,cés-::y
so01b.r~. Y.11.I.eJjeve'.y
__y_na._tonalidad_q.ú.e.deri.Ym..d~-us¡elacionesobje.tª=.._
les. Ahora bien, tanto el yo delsujetcf_que podepioi;~onsiderar· sario, -
como el del neurótico y del car:icteróp~ta, disponen de la capacidad ~e
mantener dentro de ciertos lími.~esla defonnaciónqu_e sufre la realidád
objetiva por las actividades proyectivas que transponan't¡Irriundo inter-
J3
no al exterior, mientras que es ló.propió de la psicosis a),j~~!'l~ia de esta
habilidad para preservar lo más esencial de esta realídád ~b'jei:iva,empe-
drando su firmamento con terroríficas iniagos y partiéulas de. objetos
fragmentados proyectadas desde el interior. • ;· • •
Es interesante subrayar la existencia de una cierta distancia en la
relación sujeto - objeto, entendiendo por tal el desfase apreci.tdo entre la
manifestación de las pulsiones dirigidas hacia el objeto y aquellas que se
presentarían si un manejo transmutador no hubiera intervenido, como
expresión de la actividad defensiva del yo (Bouvet, S. y Vidennan, M.,
1969). Esta distani:ia pone. de manifiesto la separación éntre la pulsión
24
· Teoríade las relacionesobjetales
. . .
O!Íginal_dirigidaal objeto y su trarisformacióp por obra de las defensas
gue tamizan la relación con él. En el tratamiento psicoanalítico es posibl;
captar las.oscilaciones de esta distancia en los avatares y vicisitudes del
proceso transferencia!. Com cuanto
ma ores la deformación ciones
ue se e 1rt en tanto ma or será er r su·eto
la roximidad con· este ob'eto monstruosamente contrahecho amena-
za or or tanto· ma orla e se esfo ará en mantener.
. De a~uerdo C_?n~tni!el al~nzado en ~a.evoluciónde la li i o y las
vmc.ulac1onesob1e~lls,. la relación de objei:o puede hallai:sefundamen-
talmente establecida;en: el adolescen.tey el adulto, según un modo pre-
dominantemerite pregeriii:alo genital. . •· .•
En la relación 4e objéto _de características pregenitales el sujeto se
siente totalmente ~epe11djen'tedel objeto, al_q1al,a la vez, e¡cl~vi~ •co~
to_da la. fu~rza de;su~ demandas. Estatiranía ·viene.motivada, en gran
parte, por el hecho de que el sujeto siente que no puede sobrevivir sin el
objeto y teme su prppio aniquilamien~o si no puede disponer de éste de
una forma total y absoluta. Por otra parte, .elobjeto no cuenta para nada ...
.en sí mismo, sin que sean reconocidas sus necesidades, su libertad ni su
independencia, y sin que sea amado por sí mismo, sino que es vivido tan
~ólo como un imprescindible proveedor de satisfacciones; un garante
irreemplazable contra la desintegración, al que se requiere únicamente
nes da lugar a que la realidad del objeto quede espesamente enmascarada
bajo características aterradoras. •
. En la relación de. objeto de ·predominio genital no existe el pavor
mconsci!!n~ede que la pérdida del objeto, siempre sentida como una
amenaza. latente, desencad.enará la propia destrucción. Las deformacio-
nes llevadas a cabo por fas proyecciones no producen una distorsión del
objeto taLque dé lugar a qúe éste quede despojado d_esus características
esenciales: La independencia y lib!;rtad del objeto so~ respetadas, y éste
es amado por sí mismo, no por sus aprovisionamientos. Las demandas
que se le dirigen nó tiene el.carácter imperativo y absolutista a que antes
he; h7.ch_?referencia; Las n.ecesidades del objeto son t~conocidas y el
su¡eto siente que la satisfacción de éste acre~ienta s_µpropia felicidad.
Tampoco se precisa del objeto de una foqna tan perentoria:e insustitui-
ble, de "?anera que ~l)uieJo tiene disponibilidad libidinal para amar a
otros obJetos e inter~~~fs5;ppfdiversas actividades, conocimientos, pers-
pectivas, etc. En conjunto~ las emociones son más suaves, flexibles,adap-
tables a la realidad y desprovistas de los matices extremados y trágicos
que,se encuentr;m en las.relaciones de tipo pregenital.
lntimamente ligados íí'la comprensión de los distintos estadios de la
evolución de la psic;osexualidady Ae las refacio11esobjetales se encuen-
tran los conceptos ~e fijación y regresión, a partir de los Cualesla teoría
psicoanalítica establece su intento de comprensión de la génesis de las
penurbaciones psíquicas. De ellos deberé ocuparme ahora. .
25
 Relacionesobjetalesy

•i. l.2. Fijaci(my_~egresiim '<1". tamiento real de sus·primeros objetos, son· factores-que in~ervienenen la
intensidad y nivel dé las fijaciones, Éstas predisponen para la ulterior
La evolució~td~ la psicosex~;lidad y.de las relaciones objetales trans- aparición de las regresiones. .• · . .
curre por diversas fases del desar_rollo.En realidad estas fases no desapa- En la regresión se produce una marcha atrás en dirección a una fase
recen totalmenf~• ~ino que cada uná asume la precedente, incluyendo en anteriór del desarrollo, hasta alcanzar uno o más puntos de fijación.
sí de alguna manera, integradas en una nueva m~ta,.o fin_a!idadde las I?~ claro 91!5~L~iT1!I_lº r.egr.~s}_?n_
~e_:i!i.!iz.~_
en la__!~tua!.~dad
pulsiones y en una nueva forma de relación ~bt~!41;'lli finalidades y ta_~!?..~_s_~-~~~i:;,"~n¡.~etrB~éso a uri estad<?_an~eriorde las relaciones
pautas de relación de las anteriores fases. Un eié.hlr,lcjdé ello sería la Y<?,de las pulsiones, etc., \g:iiiio
objetales~E~J! or_g?,aj.J:~C.i~Jiªc!el_ para
pervivencia del dar y recibir comida como un equivalente de dar y recibir signífícar un estado dé desirne ración eri el que se presentan elementos
a
afecto, <:Ornos~~d~ se ÍIJVÍtaá alguien celeb • '. • •• : " •. a, aun cuan- correspon_ ient_ fases evo utivas. .. .. :··· . · · · .
do esta persi:mi,_Oé&de el punto de vista material r _ . a para nada de a regres1onse. 1rstrechameni(vinculadá a lafalta de satisfacción
nuestro alimento." Si ésta es una inue~cra de loi aspectos libidinales •y adeéuada de la libi,do-'J?!'Óceso que ~é denomina frustración.:_ causada
amorosos del estadio oral, también lo e~de los aspectos .sádicos y agresi- por conflictos intrapsíquicos o por presiones .y limitaciones externas. Tal
vos de· este 11:i_sñi~, período la utilizacióii de expresioríe~y représentacio- • frustración engendra agresividad deriváda dé la aétual situación insatis-
el
nes figurad.is pfra dar a .C()llOCer 9di<>.y la dispos~ciól!_ gestructiva 4e factoria. pero, a la vez, da lugar a unar~acdvación_de las pulsiones agresi-
alguien contra otro, como son «morder de rabia», «comerse al adversa- vas pregenitales, desligadas de lás pük;iones eróticas por la obstrucción
rio», «rechinar los dientes de furor», «echar espuma por la boca~, etc. En . de fa satisfacción libidinal. Tanto la libido como las pulsiones agresivas
otro sentido, también la expresión comerse a alguien a besos, a bocados, desandan el camino recorrido par;t 'rétomar. a los puntos de fijación.
etc., se utiliza con frecuencia p_aramanifestar afecto y aprecio o deseos Desde esta perspectiva, sé'rios apar,ece'}aregresión como un.corolario del
sexuáles. Son formulaciones en .las qué se anuncian, en una iola imagen, fallo de la libido en d aq1Aetamientoy pacificación de las ansiedades
las pulsiones amórosas y agresivo:-incorporativas'dirigido~ hacia el obje- provocadas por Ja liberación de la pulsión agresiva. Ello hace que las
to. Ahora bien, hablamos de fijación cuando el monto de retención de las y asfixien al yo, y éste reaccio-
pulsiories sádicas, orales y·anales; agobie.lJ:.
pulsiones libidinales y agresivas bloqueadas en uno de los estadios evolu- na con una ~g~_iegad devastadora que le fuerza a utilizar, de ÍOf!11a masiva
tivos es suficiente para producir una perturbació~ en dicho d~sarrollo, de y altamérite disociadora, los mecanismos de defensa de que dispone. Las
modo que la vida pulsional queda fuertemente vin~ulada a la imagen diversas formas clínicas con que se nos presentan las perturbaciones psí-
predomínant~ en aquel período, a las pautas de relacipn con ella, a las quicas depende11,en gran parte, de los 11ivelesde regresión alcanzados y
zonas erógenás propias de tal momento y a las formas de descarga y de los mecanismos de defensa puestos enmárcha por dyo (Heimann, P.
s~tisfacción de los impulsos predominimtes. Gracias a las investigaéiónes e Isaacs, S., ~ 962). :• •• • • • • •
de Karl Abrahám (1924) y Melanie Kle¡n(1940, 1946, 19!>7a,1957b), que ':
han ampliado nuestros conocimientosácerca dé·lápulsión destructiva o '?,,,- ,.,,••

de muerte señalada por Freud (1920), sabemos que fa füación es la conse- 1.LJ.(a id~ntificación
cuencia de una defensa contra la ansie4_adprovocada en el niño por los
componentes s~dicos de las etapas oral y anal. El impu,lsoerótico o libido Ya 'en su Proyc.#o d~ ufyaps"fcoloiia(1895) habla Freud de cómo el
es el encargado de anular y contrarrestar las pulsioñes agresivás y·sádicas ·•.• niño, incapaz de vaÍHsepór sí mismo; necesita lograr, son su f,lanto, que
propias ~ 7dip,h~J~e~, y sucede q';le, si tales pulsi9riesalca,nzanun grado la madre se 'identifique con él para que
s3tisfaga sus necesidades. Señala
de mtens1dáo. ex:cesiva, la libidq ocupada en neutralizarlas queda en- • L. Grinberg (1976) cómo con estas ide_asFreud r~saltá lo imprescindible
torpecida, sin. energía suficiente para los ulteriores av.mces. Esta ansi.e- de la relación objeta! desgé el inicio de· la vida, así como el hecho de que
dad, prnpia dé _l~~ es.tadios oral y ,anal, es princip • • • pr9vocada por esta .relaciónse basa en él mecanismo de identificación, el cual es «funda-
las fantasías üe pérdida y destrucción -:motivad púlsiones cani- mental p~ra la adqJifi~ló}t~íferior del pensamiento, de l~s símbolos y de
balísticas, de eliminar expulsando, etcétera-del pbi~t~ l:lu,enodel cual el la comunicación», Tam,bi~n subraya Grinberg cómo más adelante este
. bebé depende t_otalmentepara s~,51.1pen:iven:ia.,!\_,<:~Í-~h-~iedad se sum~ tipo de relación qgj~t¡i.Í • ' etomado por Melanie Klein y W;R. Bion en
la lla~ada ansiedad_de castrac~on, _que denv~~~\c;J~ID9! que el be~e sus estudios sohiéJffªs áéión proyectiva y la teoría del pensamiento
expenmenta a ser danado y castigado por el ob¡etótrarisfqrmado y peli- (1935, 1946, 1952,l95:i, 958) (1963a, 1963b, 1970a y l970b). •.
groso al quedar)iivéstido •de las púlsiones agresivas y destructivas que • Freud describió ia identificación;~n el l:>bjetoperdido en Duelo y
contra é}se dirigen: ·La fuerza constitucional de las pulsiones eróticas y melancolía(1917). Ahora bien, Freud nos aclara, también, que para que
agresivas,
.
así corrio
'.-
Jas experiencias
.... -. -·· .,
""•.
pr(!vocadas
. .. . en
,• . el niño por
. el compor- ello suceda es menester que la eleccióri del objeto libidinal haya tenido
, • • ·;. ";i",· , :._ ': . . '

26 27
 Relacionesobjetalesy mundo interno
lugar sobre una base :narcisistg,es decir, un tipo de relación en la cual el
objeto es confundido con el self: « ... ·de t2l suerte que la investidura
de objeto puede regresar al narcisismo si tropieza cori dificultades, La
identificación narcisista con el objeto se convierte, entónces, en el susti-
tuto de la investidura de amor.» También indica _Freudque la identifica-
ción es la etapa previa de la elección de objeto, etapa en la cual el yo desea
incorporar a éste devorándolo, fantasía que es propia de la. fase oral 9
-----<.,anibalista.Esta identificación descrita por Freud en la melancolía es;
pues, una identificación narcisista porque el objeto ha sido desinvestido
de las pulsiones libidinales y se halla totalmente);ee11'1.plaiadopor una
modificación del yo (Fenichel, o.; 1977J:·Es decir; que la éleeción de
objeto narcisista es aquella en la que el ·sujetó elige el objeto de· amor
según el modelo de su propia persona. Por istQ, c9mqya he menciona-
do, se convierte el yo en víctima de los ataques que originariamente iban
su
dirigidos hacia ~l objeto. Freud aho11dóen estudio·sobre la identifica-
ción en su trabajo Psicología de las masas y aná[isis del yo (1921), al
tiempo que _adara _máslas relaciones entre identificación y complejo de
Edipo. Pone de relieve el hecho de que la identificación'se halla estrechí-
simamente vinculada a la incorporación, es decir, a la f:i,masíacorrespon-
diente a la fase oral .en la que él objeto es incorporado por devoración, a
modo canibalístico, y, por tanto, es aniquilado. Esi:aap:ibivalenciaprirni-
tiva -desfruir:al ínisrno a quien'se ama-viene reforzada por la rivalidad
que el niño establece con el padre a consecuencia de la investidura séxual
que dirige hacia la madre. Con lo cual el padre repÍ:ése~ta un obstáculo
para sus impulsos sexuales hacia la_madre y desea deshacerse de él, des-
truyéndol_o por devoracióq, para ser corno él y susdtúirlo junto a ella.
Dice Freud¡ "Puede ocurrir que .el complejó'de Edipó experimente uria
inversión, que se .tome p~r objeto al padri; en una actitudfemenina, un
objeto del cual las pulsiones sexuales directas esperan su satisfacción; en
tal caso,' la i,dentificacióri_conel padre·se convierte en up. precurior _dela
ligazón de objetó que recae sobre él. Lo mismo vale para la niña con sus
correspondient~s substituciones.•. Y añade: «Es fácil. expresar·.en una
fórmula el distingó entre una identificación de esté tlpoeón el padre y
una elección de objeto que recaiga sobre él. Enel priméí: caso el padre es
lo que uno qúerría ser, en el segundo.lo que uno querrfa tener.» Sostiene,
pues, que la identificación és la forma primera d~_ia,'~e~~ión de objeto,
pero que a 111enudopuede suceder que, por inte~efü:i9q 'de mecanismos
inconscientes; entré los cuales la represión y faiegresí~iiºsón fúndarnen-
tales, se sustituya la elección libidinal de objet<>por la 1introyección de
éste en el yo, demodo que el yo torna sobre sí las propiedades "delobjeto
y éste es abandonado, a la vez que la libido inviste la pa~te del yo que ha
sufrido tal modificación. También expresa· que la iclentificación puede
sobrevenir después de que el sujeto haya percibido una cualidad com~n
con otra persona que no C01!_stituyela meta de sus impulsos sexúales,
pudiendo, entonces, configurar el inicio de un nuevo lazo emocional.
Así, cuando varios individuos colocan el mismo objeto en el lugar gel
28
Mundo iritemóy mundo externo
ideal del yo, se identifican unos con otros yconstituyen un grupo prima-
rio. Por tanto, el objeto puede ponerse en el lugar del yo o en el lugar del
ideal del yo. • •
En El yo y el ello (1923}y en El sepultamiento del complejo de Edipo
(1924) Freud vuelve a insistir en el carácter de precipitado de las tempra-
nas elecciones c::,bjetalesabandonadas que posee el superyó, ya que las
investiduras libidinales de objeto son desechadas y substituidas por la
identificación dd yo con estos objetos. Gracias a ello, las órdenes y
prohibiciones de ambos progenitores introyectados forman el núcleo del
superyó Y-P~te~tfi,u~.)aprohibición de los deseos sexualés incestuosos y
de los ímpulsos'p'fi:'riéidasdirigidos hacia el progenitor rival, asegurando
al yo contra el retorño de tales investiduras libidinales incesttíosas.
. En Esquema de{psu:oanálisis (l940) Freud áñade determinadas pun-
••tualizacionés a·su coil~epto de ideritificáéión e introduce algunas matiza-
ciones .alo dicho .hastaahora.· Lá identificación permiteal yo apQ<kr.arse
~e'la energía del ello?'ya que al identificarse con el objetó atrae sobre sí
las puíslones libidirialesque se díagenli~cl~dentificación primi:
tiva, por íncorporación, y la elección de objeto son do.S¡,ró·cesosinde-
pendientes, péro ocurre que el sú}éto puede identificarse con la misma
persona a quien se to_mócomo objeto sexual, y alterar su yo de acuerdo
con _ella. La :formación del superyó supone una identificación con la
función parentáL En el momento de la resolución del complejo de Edipo
el niño abandona su elección libidinosa de objeto, y, en compensación a
esta renuncia, intensifica la identificación con él. El carácter del yo de-
pende, en gran ¡,arte, de estas identificaciones y de los precipitados de las
investiduras de <>bjetoabandonadas. •
http://psikolibro.blogspot.com
1.2. ~:fondo _inÍ:er~oy mundo extÚno
1.2.L il concepto de ~undo irz,.t;'roo
Los pens.t.rnientosy perspectivas que he venido desárrollando en las
páginas prece{léntes me h.an llevado a perfilar una nueviserie de ideas e
hipótesis que, éh esencia; se centran alrededor del concepto de un inundo
interno pobladó de'~bjefos, con los cuales serel~cionad yo. Su esrudio
nos llevará a un rnayór)Jiondamiento en la comprensión de la relación de
objeto, pivote· básíéh:ali-~dedordel cual gira la mayor parte de la teoría
psicoanalítica' en la'actualidad.
Este concepto de mundo interno se halla inextricablemente entrelaza-
do con el de la eicisten~iade una realidad psíquica, descubierta por Freud,
que posee una· substantividad en sí misma, separada y distinta de la
realidad del mundo material. Estarealidad psíquica posee sus caracterís-
.í:icas, su evoiución y despliegue, su organización, su ·estructura y sus
formas de devenir, todo lo cual presenta una estabilidad, concreción y
dureza que hacén muy difícil cualquier modificación sobr~ ella. Esto se
29
 Relaciones objetales y. mundo
manifiesta en el conoélmiento qu'k,todos.tenemos de que cad~ _sujetoes
como es, y que alterar y cambiar. sus formas de comporta1mento, de
i respuesta, sus ideas, sus maneras de relacionarse con los otros, etc. es
1 \l tarea harto dificultosa si no imposible. Incluso, cada sujeto siente, tam-
_t : \ bién, que la casi totalidad de su realid~d • sí uica • a eqJ.J.eña
-.-t. r párte que enommamos eseos conscientes e intención voluntaria,_de
~ ! manera que él no escoge sus sentimientos, sus témotes, sus apetencias,_
,¡ \ sUnormas de reacci, n etc. sino ue •todo estóJ6iiiia :,ár.tede é~!<>_
~ J q~-;; él 9.1:!!e.:r.uk~úJe_tener ..o..no-tener. ·.• "mQº9E..e.~.~Ja~~s~ •
•i~,e_~lsos:-~ue~ de~irse que, ~ás bie?~ t~es ~- ?Já't~,;~~s, dese~s ya~e-
tenc1as le tienen a el. La realidad ps1qu1ca, .. 0 :gozl.hle una peculiar
constitución y'.solidez, y es a·ieces, por desgrac.ia,mucho'más resistente
al cambio de lo que quisíéramtis. Eri el coniunto de la realidad psíquica,
a. uella que· emana más direétamerité del ínconsc:ieiúese muestra -ªrticu-
larmente re e e a los interitósºde modificación. El angustiado no puede
abandonar su ansiedad por más que se lo propon¡;a,'i!I receloso continúa
siéndolo pese a sus deseos, el tímido no puede dejar de ser tímido, etc.
Esta consistenCia y füp~_Qt!pJda i
que las relaciones del yo con l~s
ofü~!?.~_internossólo ..sonimaginarias_desde_un .e.unto a~ externo~
P~?..E.~ el sw~to son tot~lrn~ntereal71..p.w:s~~n el m1smoT~-
mento 4.~i:u.ctura.psiqu1ca.úncluso...el-XQ...ha sido formado,.JLP-art_1r_
de-u~ --~úcieQ...Qnginario1
por la_incorporación c!_elos obietos prim_acios ...
--·:5;bemos aMelanie Klein, principalmente, la ampliación extraordi-
naria de nuestra comprensión del murido intemo. A partir de su obra
El psicoanálisisde niños (1932) inosiró que d bebé iiuernaliza a sus
padres con un proceso mental simila:ra la incorpom¡ión _dela fase oral,
·señalando, asimismo, cómo la elaboración mental de las imágenes de los
padres, bajo la fuerza de las pulsiÓnes agre,sivas,da lugar a_unas i~~gos
con características muy distintas .de las que ellos presentan en la realidad.
Es a través de' esta internalización como los objetos; totales y parciales,
van q uedandó induidos dentn;>de ut'(espa~io rniptaf interior, estable-:-
ciendo complicadas relaciones entré ellos mismos.y con el yo, el_cual, a
su vez, es el résultado .de la incorpóhi.ción de aspectos parciales de los .
objetos y de l~srelaciones objetale~:-pa<io q,ué_ef !a fase oral existe_un.
fuerte predomi11jode pulsiones agresj'yasy quemch1so el,~or. al o~¡eto
se ve teñido áé la ambivalenciaipropia •de la·incorpotacióñ oral, la cual •
representa tomar para sí el objdo y destruirlo, los objetos infernalizados
restan deformados por la agr~sividad proyectada so,brt:ellos y !a forma
canibalística de introyección,- ~uedan<i~ convertj~?~~fo ?bietos a~resi- _
vos, sádicos y voraces. Por ello,las relaciones ob¡etales del í:nunao 1~ter-
no conllevan una gran complejidád, violencia y agresivid:id mutua, y~po~
t~nto, son fuente 4e ansiedad. !~tentaré aclarar,iiti"et .•, _, esta ~ompli-
cada situación, siguiendo las id.cis de Melanie Klein'Y:e os continuado-
res de su obra. . . ·. .... :"';:_ ,. ', . cP
En primer lugar, para adétluanios· en Lacomprensión del mundo
interno y de las relaciones objétal.es:qu~ en él tienen lugar, creo que es
:·.·.:.:,..e_,
30
-·preciso aclararel papelyel significadod~)as fa1¡tasíasen !a vida mental,
advinien,do que al utiliz;i.r el, término f;intasía·me referiré tanto a las
fantásias éónscientes como a las inconscientes, excepto cuando, explícita-
.mente, distinga en.tre unas y otras. El término fantasía se utiliza en psico-
análisis para designar el contenido mental inconsciente, que puede hacer-
s~sciente o ho (Isaa4r:5. S., 19621.}Lafantasía es el representante psí-
quico ae las pulsiories''qüe forman, E_Q.l:...EntO. los primeros procesos
11;,.emales,pero iTi\,iy pai_üro las emodmies tales como ansiedades, teroo-
re5i.._§_,~IJ..cirnimtóLd.e..: ,_e.t.~ ..d-~U-:.Q.moJ.o.s...proc.eSfil__<k
defensa
•q~~yq~..e -• • .. as~..:..Vi:\;~?~~...en...lauán~ías-!',quí, ya
podemos co.. prender la 'relación entre los ob1etos mternali-
.zados y las fam~1~s,,.No se trata' de ue tal~s objetos estén dentro de la
.•mente, como si s~ tratara e cosás materiales co oca as en un lu ar deter-
mina o, sino e as antastas el ébé del adulto acerca s
y e su re ación con ellos, iocluso·de su forma de ser com~ ellos cuando
·se trata de las identificaciones u.e confi • r:ln el yo y él superyó. Para
Freud, tanto e yo como el superyó.están compuestos pó/ el precipitado
de las relaciones objetales que ba1fsido abandonadas. Es al yo a quien
pertenec_ela función de crear f¡¡ilt.1:5ías, y las produce .desde la temprana
infancia, especialmente enlazadas .con la introyección de_los primeros
objetos parciales: el péch'o idealiiá<io y el pecho persecutório, ya que es
el pecho, o .la fun~ión cprrespondiente de la madre, el primer objeto con
el que se establecé relación. Las sigÚ1entesformulaciones de Hanna Segal
aclararái-i..de forma muy precisas ·_eStil,S ideas: ,,Primeroi seintroyectan
objetos parciales, el pecho y luego dpepe. Después se iritroyectan obje-
tos totales, la madre, el padre, la pareja parental... El yo s~ identifica con
alguno. de estos objetos:. identific~ción introyectiva. Estos objetos son
y
asimilados. por el yo contribuyen a su desarrollo y características.
Qir9s perm:1-Ilece,n cómo objetos internos ,separados·y el yo mantiene
relación con ell~s. También se siente a:Jos objetos internos en relación
~tiua ... 'La ~strudu %''dela perso'ñalidad estará determinada, en gran
p~rté, por las fari • ás p~rmanentes del yo sobre sí mismo y sobre
los objetos qué contiene• {SegaJ,>H./1965). Recordemos, a título de
éjemplq, lo qú~fócU:rre en'la mél;;uiColía;~nJa cual er-sujeto tiene la
fantasía de .que sú 'yo contié~e el ?bieto p<=~d}do -se ha identificado con
él- a la vez ataca~o ferÓimente poi: otra parte del yo, lo cual hace decir a
Freud que la sombra del objeto cáe sobre él yo. ••
. , Según S. Isaa<=,s,,laJlamadapor Freud «realizaciónp.lucinatoria de
deseos», lá identifi~i~ió1lprimaria, la introyección y la proyección son la
base _de la vida ·ae fántasía. La expresión «realización ah1cinatoria de
deseos» _esla fo~m~.~~t~tiliza F:C!U?para explicar los inte?tos ~el niño
para sat1sface.r •
~lllf9!;S$Q.S
·,,,.:;c,,_:,...,v,f'-,;-,;,s'··
por
•.
_s1mismo,
• •
de. manera que 1magma:--es
decir, crea la fañi:asía''.''.é~tarsatisfaciendq !a.necesid.¡idque ha puesto en
marcha el_deseo. Dad<>qué ·en las-primeras fases de la .vida del niño
predominán las pulsiones orál~s; es fácil ente~der que aquello que el bebé
imagina, és dec¡r «alucina,., • d p~zón, más tard_eel pecho, y más tarde
• •• .r • • ••• : • .•{ • ,,:..:,)•_.•,,~: ;• ' •
31
 Relaciones objetales y ·mundo interno
la madre para calmir su hamb~e y obtener el-placer adscrito a este proce-
so. Se trata de algo semejante a las fantasías de comer que se pre5::ntan en
los sujetos sometidos a prnebas de ayuno. Ahora bien, la alucinación de
la gratificación no extingue realmenté el hámbre, sino que ésta continúa
intensificándose y la imaginación de la satisfacción tiende a desaparecer,
surgiendo en"su lugar la frustración de la pulsión. El sufrimiento que
comporta la frustración aumenta el deseo y pone én mircha el impulso a
·····incorporar el pecho, o la madre, en el propio intérioí:~a fin de evitar él
sufrimiento guardando dentro de sí la fuente de la sati~facción. Esto es lo
que hace que la incorporación del pecho;o tambiéii podríamos decir la
confusión con él, forme parte de las primeras fant:isías infantiles. .·
Por otro lado, la frustración y el dolor inevitables, ·en tanto no acude
la madre a apaciguar el hambre, dan lugar a la fantasía -déun objeto malo
que causa dolor, que agrede,· es decir; que el sufrimiento es colocado,
«proyectado», etí. el exterior, formándose así la faru~sía del objet<>_«ma-
lo» o «persecutorio». Cuando éste ·objeto es de nuevo 'reintroyectado,
queda en el mundo interno como un objeto amenazador, persecutorio y
peligroso contra el que hay que defenderse por sucesivas fantasías de
proyección, es decir, de expulsarlo al exterior.. _ _ .... ••
Susan Isaacs advierte acerca de la necesidad de distinguir entre fanta-
sías y mecanismos, eritendiépdo éstos corno modos fundamentales de
funcionamiento de la vida mental. Así, por ejemplo, 'la fantasía oral,· de
i~~~~po;;¡: el pe~ho materno, es deci;, la fuente de la satÍsfacción pulsio-
. ~.., na!, se lleva a cabo a través del rnecanismo _específicode h introyección,
término con el que significamos la actividad del yo ppr medio de la cual
intenta apropiarse de sensacio'nes, vivencias y satisfacciones, para sentir
que forman parte de _él mismo o _confundirsecon ~Has. De la misma
manera, la fantasía de qµe el sufrimiento, el dolor y fa frustración se
hallan afuera>que no forman parte del yo, se lleva ir cabo mediante el
mecanismo de proyección, pof el qu~ se atribuye el dol?r a al~o o alguien
que se halla én el exterior de uno mismo, es decir, ajeno aj propio self La
es
fantasía la expresión mental de los impulsos, de,_las·,rleces,jdades, y el
mecanismo la _forma específica _como esta fanci~ía int_énciire~izárse,
•alcanzar sus o~jetivos. Por tantó; Ia· fantasía origiria4a por el hambre,
pongamos por caso, de incorporar un objeto, se'lleva á térmiqó mediante
el mecanismo de introyección. • •••- ••• ••
El punto al que hemos llegado nos pone e1:1la necesidad de hilar lo
más d~ado posible entre !os términos iriterñalizá~lóh, incorporación,
inrroyección e identificación por una parte, y de proyección e identifica-
ción proyectiva por otra, en_nuestro empeño por a~eréarnos a la com-
prensión del mundo intemo, ya que se trata de procesos fundamentales
en la construcción de éste, que muy a menudo se han 1..ailizadoen la
32
_interno y ~i.mdo externo
lit~ratura sobre eÍ ~~made form~ indiscriminada, enturbiando un tanfo el
claro entendimi;n~o de las ideas que con ellos se procuran d;1arrollar.
Me basaré, fundamentalmente, en la lúcida síntesis que acerca de este
terna realiza L. G~inberg (1976), así como en el estudio de Bernardo A.
Schutt en torno al modelo de relaciones objetales propuesto por J.O.
Wisdom (1980). •• _ • • • •
Los rocesos mentales que intervi~ ~l.5ra~~~ 1e_~n.<?~i':!O º\ .-~--
Eane e mundo externo a interior del sujeto, convirtiéndolos en arte _):~0
integrante del mundo interno, pue en que ar mc u1 os entro e con- ,~· _
cepto de mtern_alizac19n, ~oropo:m{e todas lasfantasías y mecanis- • );,---t
mos mentales ténden'tes a transformar uoa· experÍeocia externa en Ull_!_ ~ ,~,
experiencia interna.\Por otra parte,~.el concepto de ~,- :.. , -
externalización todos aquellos rocesos • úe ex ulsan o colocan en el _ : ~--"'~J;:-
ex_tenor una parte e se o de los ob"etos internos. Lá intémalización -,., .(
compren e: m,corporac1on,asuni aci~n,.imitación, introyeéción, identi-
ficación introye¡,tivt Lá•exiernalización: excorporación, extroyección,
~royección, ide!1t¡'ficació~proyectiva, identificación imitativa o adhe-
siva. .,- ·· ..-:·'..,,.·
~~-
La internalización puede efectuárse pr~dominantem~nte i:romo~i~a Í
por el amor y el_deseo de guardar algo bueno. dentro de s1,o bien ba¡o 1a ¡
influencia dé los deseos de dev:oraragresivamente, comer y morder des-
truyendo. En el '¡,Hmer caso, el objeto_interrializado"d \Ílla fu~~te de
protección y ayuda, acompaña al Y'?..Y -~vitaque los sentimientos de
soledad se apoderen de él, sean cuales sean las circunstanciasextern.is en
las que el sujeto ha de desenvolvers_e.También puede entrar a formar
pane del yo, confripuyendo a su desarrollo y crecimiento. Cuando, por
el contrario, el objeto ha sido 1ntemaliiado en forma devoradora y des- ,f ./
- • üuctiva, se convierte.en hostil y agresivo, y en ·ta fantasía del sujeto es _:., /
vlvenciad~ éomoún enemigo, un per?eguidor interno al acecho, destruí- ·-2
➔'
do por eLodio y fa envidia con que ~e le hainc<>rporado,y que, a su vez, .... ,.
perturba ylesioná el foñc:ionafniento psíquicó y el cuer~. - •
J.O. Wisd¿m (1962) considera q"ueel objeto intemalizado puede ocu-
pardo~ distintos espaciós :mentales:Es posible que forme parte del mun-
do inte"rnocomxi ún objeto propiámente dicho. hallán<;loséenuna zona
periférica del self,)o .cual permite que el yo del sujeto mantenga relacio-
nes ·con él. Wisdo.ni lo deno!lliria, en esté caso, «objeto introyecta-
do.orbital». O ;l:iie'neptni ll fonna?párte del self en su zona más nuclear,
y, por tanto, sé :19.lig11-Jri, la estructÚra yoica~ En este caso, el yo no
SO~tienerelaciones.coñ~sí:eobjeto, sino que, siendo parte'constituyente
de él, a su travb;, puede establecer relaciones con los objetos orbitales.
A:es.te objéto lo califica Wisdom como «objeto introyectado nuclear».
En este sistema re!átiof1ál;la identificación introyectiva es el resultado de
una introyección nuclear~Por tanto, vemos que, para Wisdom, introyec-
ción nu.cleare identificación introyectiva tienen el mismo significado. La
posición del ob¡'eto introycctado, orbital o periférica, no se da de una vez
para siempre, sino que un objeto introyectado orbital puede pasar a
33
 Relaciones objet:álesy mund~ ¡~terno
formar parte del núcleo del self, y, recíprocamen~e, un objeto introyecta-
do nuclear puede ser «exterrializado» del núcleo y pasar a la zona orbital.
Wisdom distingue, por tanto, entre una zona nuclear o self propiamente
dicho, y una zona periférica que constituye el espacio propio del mundo
interno, por el que los objetos intérnalizados pueden circular libremente,
,, lo cual es lo que ocurre cori los objetos in~prp<>rtd2,sbajo la valen.cía
~ amorosa, o bien hallarse aprisi?nados, com.9:Jfllllgsti-ados y cautivo~,
J que es lo que sucede con los ob¡etos «devorados~ á impulsos de la env1-
~ dia,elodi<:>ylaagresiviqad. · ..',• .. ,~;•~'•t-•;;} .....
i!:!~1f
1 ~;!?:~:t~;a~~:t:~
~el º:1:-;s%f
1ef !(~i;:!!:ª~~:.t:r)i:
•···. •. •·•···
~onnotaciones sádicas y destructoras que ya c.1ractenzan la etapa oral.
Ya .he .hablado repetipamente de la intr<?ye<:cióri,al referirme alas
ideas de Freud expuestas en Duelo /melancolía. De acuerdo con la teoría
de Wisdom, las intrcfyecciones :soninterrializacjories 9rbitales. Pero tam-
bién a trav~s de la introyección qudear o identificativa quedan incluidos
en el self objetos o partes de objetos. Tanto en la introyección como e11la
internalización la relación con el objeto externo es reemplazada por una
modificación del sel/consistente en que el objeto, o· 1111 .fragmento de él,
eni:ra a formar parte, en forma periférica o nuclear, del propio self. Al:iora
bien, en la introyección se porié en marcha una. relación intrapsíqui~a,
mientras que en la identificación se produce un cambio estructural en el
yo. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que la _identificaciónes, en
cierta forma, un tipo de introyección, una introyección en la cual el
objeto introyectado pasa a formar parte _dela .zona más nuclear del self, el
yo, por lo cual muchos autores, entre ello's Melanie klein, uti!iz?-n a
menudo el término introyección en un sentido amplio, réfiriénd<>setanto
a la intem·;lización del objeto enJa órbita del self, c~nno ai pro~éso,por el
cual el objeto introyectado se constituye en Üri punió de desarroll.odel
yo; dicho en palabrás deJ?reudJD!"elo y mef4nr.o!ía), «eJ proces.o P9f el·
cual el objeto ~e vuelve como otro yo». :: :.. •..••... •·• . • .-:.
. Lo expuesto en este último p.irrafo melle~a aco:0.'.siderar el concepto
de identificáción introyectivá ·estiblecido. po~ Melanie Klein {1946)¡·se-
gún la cual la identificaéión iritrhyeétiva es la conseéuencia.de la iru:ro-
yección'que se ubica en él núdeérdd self. pi idéncificaciones introyecti-
vas son totalmente n~éesarias.pará:él desarróli<>ctl!lyo, p~esto qúe act~an
como puntos centrales y sólidos alrededor de los cuales se van conmtu-
yendo, pt>iaposiciones sucesivas, las funcion<:5.ys:~pl\s;idadespropiás de
la funcioñ yoica. Las iden~ificacionésintroyé'hi~asain fogar,·fambíéri; al
sentimiento de identidad, formado a partir di! l,áintegración y estaba~za-
ción de determinadas situaciones. mentales :Y,rela<:i(;>nes de objeto: .'f •
El prime~ objeto introyectado es, segú,g',mqj~r9]~1elanieKleirí'(1952)
el pecho 'de la madre :-0 la función nutritivá de lá in;idre- senti.do co,_mo
un objetci grátificador que proporciona: la 'vida -:Objeto. «büeno,;,.•. y
hace desaparecer la ansi.edád prór:novida por el hambr~ y por las púlsio-
nes destructivas. Dice Melanie .Klein a este respecto: _,,Algunasd_elas
, _. ·-·. • ; ..... -_ ·,., _.-· • •
34
. .
conclúsioríesde Freud implican que élyo se desarrolla mediante la intro-
yección de objetos. En lo que conéierne a la fase más temprana el pecho
bueno, introyectado en situaciones de gratificación y felicidad, llega a
ser, a mi entender, parte vital del yo y fortalece su capacidad de integra-
ción. En efecto, este pecho interno o bueno -que también forma el
aspecto auxiliad<>{X,,k,e~i&no del superyó- fortalece la ·capacidad de
amar del bebé y _lad:irifiania en sus objetos, exalta los estímulos hacia la
imroyección de ob1eio~Jsltuaciones b_uenosy es, por tanto, una fuente
ese~cial de reasegitram'iento contra la ansiedad.» •
• • ••• ·'.I '" :.:~ti~~tiiF
..•••··.. • ºX .·•..
1.2.3. Extern~Íiz#póTJ,Ji:oyección e identlficación proyectiva
Ya he dichrigJe 1;:¿xtémaliz~~ion es;¡ proceso por rriédio del cual
aqU:ellc(quep~nén~~f,~l mundo intemo en cualquiera de sus aspectos,
como ·son los-'impulsós;los seritimié_ritos;
los conflicÍ:ós,ett, es expulsado
al mundo .externo. Cuando. esta expulsión no se dirige •hacia ninguna
localización espec;íficapodemos hablar d<;«excorporación;;_El conteni-
do de_ésta no se instala e,n ni4gú~ objetó, sino-en el simple espacio
externo, e.mrelos objetos.fEs el equivalente mental del prnéeso fisiológi-
co de expulsar por 19s orificios corporales, a travis. de vómito, micción,
defecación, tos, tod~ aqtiellc(q1,1.~
causa dolor o daño en el cuerpo (Grin-
berg..L. 1976). • • , ,
En la proyección, .una percepción interna -es decir, la percepción
resultante de un estímulo interno-:- es rechazada fuera de la concienciay,
tra~ ~ufrir una peformación más <!ínenos intensa, es experimentada por
el sujeto como producida por un estímulo extefoo. Freud describió este _
mecanismo c;'omofundamental en.la paranoia (1911}.Sin embargo, no se
trata de un_rnecanismo'.patognomonico de la paranoia, sino que se pre- •
sent..1t:n muchos .otroie,stados ipentale\ y, ·demro de ciertos límites, es •
• necesai:iopara él.éstablecimiento'de'~daciones con nuestros semejantes.
Eri la concepción:1:~imist.fdel mJnélo ¿orcepción en la que se atribu-
yen sentimiento§, pasiones, ·~eséos;"etc:,de tipo humáng a la naturaleza _
en general y a sij.~mánife~ciones 'concretas..:...juega la proyección ua~
papel fundamental. Tamb.ien cuaitdo intentamos l<>calizaf·enel mundo
que· nos rodea el .9rigeii de'determiriádos procesos mentales o físicos, ya
. sean sensaciones,·sen~imientos,impulsos, temores, etc., en lugar de hallar
la cau~a en nos9r • ipisf,l'lÓS, estamos; de alguna forma, 'realizando una
proyección. Asi' . o;Freud ex¡,one que, a causa de las exigencias del
. principio del pl~cer; e,lyo remite al mundo exterior aquello que, actuan-
1.o en su mun~foi11iH~ºi produce sufrimiento (1915). Por tanto, la pro-
yección se noúp~riiJ/gesde este puntó de yista, como U:nmecanismo de
defensa del yo; consistente en la procura, por parte de és-..e,de liberar al
organismo de lastensiones d9lorosas, atribuyendo lascon4iciones psico-
lógicas que las origiri.ána quienés rodean al sujeto. Así, por ejemplo, los
• • •• ,-': • .·-:,'- ,' -_ffl•·
seittimieritos o pulsiones inacep~:~bles'.parn Iá conciencia del sujeto, a
35

Relacionés objetales y mundo interno
causa de que chocan y.entran en conflicto con otras metas y,:;ecesidades,
van en contra de las pautas emanadas del ideal del yo, le exponen a los
ataques del superyó, son susceptibles de dañar la propia autoestima, etc.,
son atribuidos a otras personas. Recordemos, en este· punto, que en
Inhibición, síntoma y angustia (1926), Freud explica la conveniencia de
utilizar el término defensa para designar los mecanism9s _deque se sirve
el yo frente a los conflictos intrapsíquicos, ré'seniandó el de r<!p,:-esión
para un tipo particular de defensa. • • •
La proyección tiene, en otros m_pmentos,una finalidad comunicativa,
ya que, a través de ella, el sujeto !ntenta hacer al ofró partícipe de sus
sentimientos, deseos, estados de á~imo, etc. Desde este p_untode•vista, la
proyección es imprescim:lible en todas las··relacioneshumanas; como
antes ya he dicho. El diálo o la mutua com rensión serían imposibles.
si 'cada uno de los inter ocutóres no hiciera experimentar a otro, en cierta -
mecf@i;T~~...e~~~~stad~nimo; y, a su vez, si no 'penniti~ _q~e
~'.. p~~etraran en su_interior a()!!_ello~ ~ontenidos psíguico~que el oti:o p_ro-
.• yecta sobre él. ~.t ..p.r.o.y..ei,:uQll_qy_~odemos llamar comumcat1y;1.
't4iIP.9. de pr(?_y~~~Ó,E_p_:.e5ede al establc:cirrikn.to_ddlen~e.1,_El be~l,
proyecta en la madre sus oeseos y emociones, a fin de que ella,b-erq-:- ...
birlos, pueda satisfacer sus necesidades. A esta disposición de la madre
para perCatarse de aquello que el beITTe transmite llama W.R. Bion
capacidad de réverie (196311).Por otra parte, la posibilidad de hacer
sentir a otro los propios procesos psíquicos desc~nsa, según Melanie
Klcin, en el mecanismo de identificacit>nproyectiva (1946), a través del
cual partes de uno mismo son depositadas en el otro .. La identificación
proyectiva puede tener la finalidad d_econtrolar y'dorriinar el objeto al
introducir en él aspect9s del sel[ que, desde d interior, estan destinados a
sojuzgarlo. El punto de vista de Melanie Klein es el de que la proyección
vuelve hacia el exterior tanto la libido como la agresividad y, al dirigirlas
hacia el objtto, inicia las primeras relaciones objetales.' Esta deflexión
de las primeras pulsioncs agresivas ó de muerte hacia el citerior evita.que
e1 bebé se sienta por completo inundado por ellas, al 'tiempo que el
objeto, en quien en la fantasía se introducen estas pulsióries, queda trans.-
formado en objeco per:.eguidor. A la vez, el objeto qúega,también i~~es-
tidó por la libido proyectada en él. Me detendré aqu! ~Íi lo que se ,refiere
al tema de la identifiCaCióhproyectiva, puesto quévolyeré sobre ella
cuando me centre en el tema de la ansiedad. ••
1.2.4. Interacción entre mundo interno y mundo externo
Creo que con las -consideraciones que han pre~edido en tomo a los
procesos de inéorporación, identificación e introyeccióií he añadido al-
guna luz al concepto de un mundo interno tan real, para·el suje~o, como
el mundo externo en el que se encuentra. Quiero, todavía, exponer algu-
1
nas ideas acerca de esta cuestión. • inconscien,te y perenne pro ongac1on e as expenencias infantiles; el
36
'::1-
~
.J
-
Mundo interno y mundo externo
H. Guntripp (Í 971) opina que puede entenderse mejor la existencia -
de un mundo interno tomando como punto de partida algo que está al ~ /J
alcance de tod~s: el recuerdo de los propios sueños. En efecto, el recuer- J r
do de nuestros sueños nos muestra un escenario en el que se mueven, f
t'
'1
ti
actúan, aparecen y desaparecen multitud de imágenes que se relacionan
entre sí de las más diversas formas y entre las cuales algunas nos repre- :-1 1
sentan a nosotros; frecuenteinente bajo apariencias de edad, condición, <i l
actividades; sentimientos, etc., muy diferentes a las que creemos nos
caracterizan. En el momento del sueño, éste tiene una realidad tan vívida
qtie, en ffi!,]Chis,cit~í6ries,al desIXirtaret soñador tierie, durante unos
i9stantes, una exti-aor4inaria impres.i§n de c::ertezaacerca de lo soñado.
P9demos decir,;por·tanto, .que el súeño posee un carácter alucinatorio,
siendo las alucinaéiones aquellas imágenes sensoperceptivas que no han .
s~do producidas por un estímulo e~~erno, sino. por una pura actividad
mental,.aun cuand_,iéi sújeto las considere, erróneamente, como prove-
nientes de la realidad ex'.terna.De acuerdo con ello, es lícito poner el
sueño en relación con lo que Freud llamó la «realizació9,_ alucinatoria de
deseo~», a la que él consideró comola m~s primitiva forma.de actividad
mental, que se presenta cuando el bebé experimenta una insatisfacción de
sus necesidades vi,táles.E_stonos pone de relieve que el sueño reproduce
formas arcaicas ctela actividad mental, de .la misma forma_que, en su
contenido manifiesto -aquello que el soñador recuerda cuando despier-
ta-, utiliza memorias, imágenes-,deseos, Vías de expresión, .etc., en los
que se mezclan elementos adultos e infantiles. Es decir, el inundo del
sueño es un mundo propio del soñador, que tiene existencia únicamente
en la rriente de ésté, quese nutre, para su edificación, de las experiencias
psíquicas habidas durante la iñfancia y que se pone eri marcha y se des-
pliega como resultado de la interacción ef!tre las fantasías inconscientes y
lá realidad externa'. Por tanto; el sueño nos muestra, gráfica y sensible-
mente, cómo las ex eriencias infantiles -sentimientos relaciones de
objeto, re resentaciónes del se etc.....;. continúan • ·¿ndoen miesrro
a
interior, dando lyiat la existencia.de !ID mundo internoque es, PªGl
cácfauno de noso'trós, tan' psígUicamefltereal como el mundo externo en
f!l qüé nos movemos:º , •. • ~ : • • •• .•. •• -
.· En este mundo interno nos continuamos relacionando con aquellas
pers~nas ue desérif ·~ñaróii un papel primordial para nosotros durante ~..
la m ancia y ac1a as cuales mg1amos amor, o 10, eseo, envidia, t<;::
riior, etc>Sus.imágefies·h:afr enetrado en nuestra mente forman ane
de su es cuando se hallen a considera le distancia de las
emociones V pensamiéntos conscientes. A través de la internalización,
toao el entramado de .la~relaciones objetales permanece vivo y dinámico,
formando un muÍicÍó'u¡{'multifornie y complicado como aquel que es
propio de la =ilidad exterior. Hasta cierto punto, por can·to,J2QdC!ll.2l.
d~ seres bui:iaoos viven en dos ~midos: uno,_puramen_tepsí-
quico~- totalmente r1vado, el otro, material y compamd6; el nmero,
37

.. : , ' •
segÜndo, consciente e ineludible e~presión del presente. Al def:.frque
podemos hasta cieno pun!o quiero significar que estos dos mundos no
deben ser concebidos como espacios distintos y separados de forma que
el sujeto habite, simultánéa o sucesivamente, en uno y otro, sino que
ambos interactúan continuamente entre sí desde el comienzo de la vida.
A fin de cuerii:as,el mundo interno se forma á expensas de la internaliza-
ción de la realidad externa: ala yez que ésta es pértibld':i.110como lo que
podríamos denominar una cosa en sí misma 4faécir; como algo pura-
mente objetivo- sino siempre revestida de las proyecciones del sujeto
p~rceptor, locual hace qué el mundo exter~o:se ·' a
cad..,ª..!!!1Jl..J!!~
qÜé se ha cOristrÚidopor'iaamculaéión..entre'.ll . . .. d-mater.iaL;d~s
proyecciones émit~dassop.re..dla.Dicé;respecfoá esfo; P. Heimann: «En
úñ~íénw losÜbjetos no existenindependienJemente para el bebe,
sin_oque siempre los refiere a él de alguna manera:'lnversamente, refiere
sus propias experiencias a sus objet6~; de mo~o .qué sierite los procesós
s~s
del yo conect~dos con los 'objetos. }vfientras fantasías se centran 'en el
_ objeto único, el pecho de la madre, 'atribuye cÜ~lquiersensación de dolor
a la persecución del pecho ... cuando siente. placer y bienestar es el pecho
quien lo alimenta y lo cuida» (1958)..En el ~ujeto que p:odemos conside~
rar razonablemente sano, predomina la capacidad de discriminar entre la
realidad exter(l,ay la interna, de ni~n~ráquenosf pro~u~é una C?nfusión
excesiva y puede diferenciarse entre lo que está dentro y lo que está
afuera, lo que son los propios deseós,temores, ansiedades, etc., y lo que
es la r~alidad substancial de las cosas materiales y de los otros. La ausen-
cia de salud mental, en cambio, se caracteriza por la falta de esta cápaci-
dad -en grado variable según la·dístinta gravedad-:- y la consiguiente
indeterminición y. turbiedad entr:e.lo qué pertenece a una y a otra
realidad. ·. • • ... ·... . • . ·..• . '" l_ ··. ,.. : ameñaia; desde' dentro, éon 'el mismo vigor con que ha sido mentalmente
En nuestras fantasías inconsderiiJs nos relaéíbn<1mos'conlos objetos
internos a trav~ del yo, al.igual qút'!lo hacelllQS,~onq'uienes nos rodean
en el mundoéxterno; dé acuerdo cóqun amplio§spehro de sentimiemos'
y deseos, con ladiferentia de qué, sigún muestra la.investigación analfri:
ca, las pulsiories y inovi~iéntoSJmocionales alcanzan; eñ el mundo
interno, una intensidad mucho mafi:)r de la que; habitualmente, se ma_nj-
fiesta en las relaciones ext.ei:nas.Ello da lug~r a t¡ueel temor a las conse;
cuencias de la agresividad inconsciente, por 'éjeiriplo,sea proporcio~
nalmente tan intenso conio el odio y la envidia qui! la promueven, y que,
vic.eversa,se atribuya a lofobjetos in.ternos una hosúfüiacl y peligrosidad
equivalentes::. ; >: ,~ ., . .7~.!":t:f
'>':C: e '. '.'h ',,
La estructuración de este mundo interno ?e inicia,·como ya hemos
visto en las palabras de P, fieimann, en lo~ pr@~r.9t
momentos de I<!
vida. Por tanto;,antes de qué el bebé ~ea CaP.f'ª~-li!fr~jbir ~.Ja.sP:1'5ºIl~S,,
que le rodean ,-sus. opjetos-- éomo una t<:>Ühdad,En iugar ae ellc:i 1 sólícita deesto$/penÜiie~ una progresiva suavización y modificación de
y
percibe únicamente fragme~JOSvisuales sensacioñ~t rostro, pecho;·
manos, voz>'olor, contaét9, ~1:c:,dando lugar a la formación de lo que sé
denomina «obj~tos parci~les».. Co~,lo.dicho, estamos'ahora en mejor~s
• • ~ V •• _..,. ••• •~;
38
·Mui;do.interno y ~undo externo
-.
condiciones para comprender la aparición, en los sueños de las personas
y
sanas en las experiencias alucináiorias de los enfermos psicóticos, de
im:igenes terroríficas, extrañas, absurdas, amenazadoras, etc. Natural-
mente, debemos tener en cuenta que para el bebé, lo mismo que para el
adulto en su inconsciente, el llamado -objeto parcial es vivido corno un
objeto total. ÉSéa.~ só~o__ desde la ierspectiva del pensamiento adulto y
racional como (:órí~ld~r;ffic:is que tales imágenes -observadas en los
sueños, en dibhjíss'y"p:ntiiras de niiios y psicóticos, en alucinaciones, en
figuras mitológic'ás; etc.· son partes o fragmentos de objetos totales.
Adémás, a • ••••• •e ' ... ' niño desifrolla su cá ·acidad dé percibir de una
rlíanerúofal,s no_P-Oresto dejan de existir, ehsiidantasías
inconscientes,' 1:i:'SS:im,fenes corres ondientef a los ob·ews , arciales de
~era que o .Jetos·parciales y ob)étos totalescoexisteri en la meare de
c3SÍ;isujeio.La·diferúidaconsiste ~nque los'primeros quedan relegados,
salvo en las psicbsis,aJos niveles in~Ónsc.ientesde la psiqu<!mientras que
los segundos· se 'i1:ill¡n incluidos; 'ala vez, en las área( conscientes e
inconscientéSde la actividad mental." • •
• Si el mundo intenfó 'se encuentril poblado de figuras amenazadoras y
de relaciones :conflictivas, ello s~ debe a la intensidad deJas pulsiones
agresivas o de muerte propiá,sde las'primeras etapas de la vida, las cuáles,
po~ proyeccióri'y'p~~teripfreintroyécción o iriternalizaci<'>n, son experi-
rrientádas en el imd1.orq~l self. Por ejemplo, cuando el bebé, irritado y
.... rqbiosOcontra uná madre para él frustrante -percibida en su total~dad o
parcialmente:....proyecta su agresividad y odio· contra ella, y pos~erior-
mente vuelve a' introyeétarla, sitúa'en el espacio mental interno a una
madre rev•estidaconJa agresividad X'el foror que. han sido depositados
sClbré ella, quedando ·c9nvertidá" e:ri'una figura. hostil ypeligro$a que
agredida:-sticedéque, i:r~bidoa las\ónst,¡iues proyeccioneS'y reintroyec-
ciones, muchos ,sujetos h:periilíentar;i el mundo exteq10 altamente tlefor-
mado por lá fuerza\ie süs emckiories;·seconducen.como si los otros y las
circunstanci~ de, la realidad que lqs·envuelve fueran, realmente, como
el~o.slo viv~11•en .s~ inte1}or y; a ia:)~rga, acaban provoc,11do en quienes
les· rodeaá él mismo' compór:tamien,to para con !!llos que.pnto remen..
••.Así, pues, úri ol>jei:ó iriteroo ó iroago es la represeoración_p.síq!iica
inconsciente de"üna ersóna si riificativa en la vida·del niño a la ue el
sujeto siente como·coqstituyente e.su mente ue; desde las rimeras
etapas e a v1 a, a ue a o revestida orlas ulsiones ·emociones ue
só re e a se an"proVe'l!iado;Sin ·embargo, en los casos eri los que el
des;rroHo rriental Üene lugar de forma saludable;, las sucésivas introyec-
ciones de las viyencfa{sªtisfactorias: gratificantes y a.segúrádorasqüe el
niño expériméhif''~º~(1iís. objetos, así. como de lá irriagen amorosa y
las primitivás imagós 'dis.torsionadas y un acercamiento de éstas a la ima-
gen real de tales objetos: • • .•· • •
••Es menester que tengamos múy daro que, ·aun cuando concebimos el
í. • • • <' ,,_ •• ,.- • - '·, ,:
39
 Reladi~nes objet~les .y mundo interno
. Ansiedad
mundo interno como perteneciente al área psíq:uica de lo inconsciente,
los sueños, fantasías diurnas, deseos, etc., son una expresión constante
del mismo. Las ansiedades inexplicables y los síntomas psicopatológicos
son, asimismo, una manifestación del mundo interno. Pero también los
pensamientos, sentimientos, comportamiento y rasg~s élel carácter que
consideramos incluidos dentro de la esfera de la normalidad son el resul-
tado de la confluencia entre el mundo interno, ritie.sí:;~abtividad mental
consciente y las circunstancias externas. Es decir, la vida' humana, en su
totalidad, se halla siempre en íntima conexión COQJ¡i~1tu_ac1on l~P-~añte
en el mundo intemQ delsüieto, incluso en aquellos as'pectos gue parecen..
más racionalmente determinados o fundamentalménte movidos .e3r cau-
sasexcerñas. Por tan.ú>;·alha6lar' de mundo interno y mundo externo
como lo he estado haciendo debemos tener mucho C!,IÍCfado 'en no caer -en
error, debido a la facilidad con que lás palabras, tanto .én psicoanálisis
como en psicología general, son instrumentos excesivamente groseros,
poco afinados para describir los sutiles_matiées y las delicadas compleji-
dades de los procesos psí<Juicos.Nó hemos de entender -<:orno toman~
do un modelo espacial- que el sujeto viva, ni simultánea nt éonsecutiva-
mente, en dos mundos distintos; yá que la r1.;alidadexterna y la realidad
ir.terna no existen por separado. E;l sujeto nó percibe un m.µndo..extemo
en sí mismo, como algo totalmente obj~~L':.<>.L~i_n9 qy~.:_siempre..co.noet:
este mundo externo como un resúltado de la interacción entre una reali-
dacrexterior a _él..y Jas fal!tas_Í<!,S_ q1,ie_pr.o_y.~!;t-ª.c~Q.P.r~_e!l:!.Jfero,
~l;lemás,,
y _sl!_pr,op~3~En.d.uc!~
e~·iiísfar1t:1_5Ía!. ..fs_tj!_t_1~~a~
~quie~cs ·~ rogea!J, p_r5~.-
vocando en ellos det~r:_f!lj_ria!h>.S..<:?~P9.!P.!!'!!~e!}tQS,..Q~ -~~!1~!-~_que é~_m1~-
rnocscfconstrÜyendo este mundo externo en lugar cle,!imi!~§~ á,r~Mt-
lo P.ª~i~~~~~~f>.\
Ji W.:z;ya he".dicho·que.efmündo. ipt:rno se for1'!1!1
coino resultado dela internalización de los objetos énernos con los que
el bebé convive desde el momento de su nacimiento.· Por, t¡uito, es, hasta
cierto punto, sólo un artificio de}Je~guaje, con la fin'alidad de poder
explicarnos algo de lo que ocurre.en la mente y delimi~(algu!lOS con-
ceptos, el hablár ae mundo externo}' inundo interno. Ef! r.e.tlidad,ambos
forman una _solaunidad vivencia!, y debemos entendér)os· sólo como los
aspectos extremos y específicamente más característicqS dt 'la'experiencia
psíquica. • ._··. ... • . _' . •_-
Es bien conocido el punto de v_isi:a_ estructural eli'psic?ariálisis que
divide el sistéma psíquico e.tl ello, yo y superyó:_.Q.úli,n.wJ.1J: dicho refe-
rente a la imroyección y al mundo interno nos pltjnife•ai;í:e~er a una más
amplia perspectiva en torno a la formación temprana dd superyó.
Ya he hablado de las pulsiones dirigidas a incorpoi:ar el objeto predo-
minantes en el estadio oral. Estas pulsiones tici1,1~_n µ9 _<:<>~ponente amo-
roso--i.ngerir el objeto amado- pero tambi~ñ un ·compo~ente destruc-
n~o. propio del rmpulso agresivo o de muerte. El incorporar agresivá-
mente ll<!'\·aconsigo la internalización de un objeto devorado y reYJ:s.údo
,,..:i'-..,.:
-Jf._;¡
de la misma destrucJ.iyida.o.q.u_e se le ha proyectado. En el mundo _f!l_t;.n.t~l,
. -~ estas imagos maltratadas, amenazadoras y vengativas' constituy~_l.l~J
..
;,.
--~
---···--· .....
•······ -·-···.·---· -------- --
4C
aspecwéruel, ~ádi~oy puniti;~ dd su er 6 tem rano. Al mismo tiem-
po, a mtroyecc10n e as imágenes de los padres hacia quienes se dirigen
las pulsiones amo.rosas y que son experimentadas como protectoras,
afectuosas y proveedoras de v_ida,da _lugaral aspecto «bueno» -expresa-
do en nuestra tenninología de adultos- del objeto interno que ama,
cuida y vivifica. D~g9 ~lii;.ed.ominio de las pulsiones sádicas durante los
primeros meses de vida, _preválecenen el superyó temprano los rasgos de
crueldad, agresividady persecución. Posteriormente, merced a la repeti-
da introyección ~e. • .pe~ienciasgratificantes y satisfactorias, así como
de los rasgos ti~f,_ ... "'.áp:ies·de lo~ objetós;este superyó a~caicopuede
evolucionar haciá form~s rriás suaves, benevolentes y amorosas.
• • " ~ '.•. ~ : . • : .:- • e .• ·• ,; • • • • ..
1.3. Ansiedad
1.3.1. Represión pulsionaÍ y ansiedad •
. La ansiedad es. un estádo afecti~o :~obradamente conocido y experi-
m_entadopor todo.:;er humano. Quien la'padece sufre un señtimiento de
intenso malestar, ,con set1sación de peligro inminente, de amenaza, de
espera de algo catastrófico e irremediable·. En la medida e,n que este
sémimiento se intensifica, se le añaden sensaciones somáticas de ahogo,
opresión cardfa.ca;tensión generalizada e, incluso, :nanifestacion.esobje-
tivamente observables como respiración suspiros.;.,sudoración: acelera-
ción cardíaca, temblor o rigidez muscular, etc. Sin embargo, existe tam-
bién una ansiedad inconsciente dela que el sujeto que la sufre percibe tan
sólo sus efectos o derivaciones. _ • • .
·• La ansiedad es, uµiaf~i:o de primordial interés para la comprensión
del comportamien{o huíri~no desde los primeros momentosde la vida. El
trabajodel psico~!lal_ista}'i;iel psicoterapeuta sécentra, en gran medida,
en la investigació1_1 de las. ansiedadi;{mentales de toda índole que a su
. alrededor se produc#n; Cuando el paciente aprende a tolerar sú ansiedad, . ,._ ,
a percibjrla y a éo¡itpre~de1:la,se halla ~n vías 'de curación: • •: • -~~_,,:;f
:••·f1asta 1926-~;i,lla.rii~s'_é~]os escdtosde Freúd lo que podemo~ llamar \· o/;-~ _,.,,.
1 0
~u.-~~-~m~~:~;~:ra. __e_·~·s··•
~./r·é·:: :·u••l:l.a_:_.·ª·t.
-.i_ ~if
__
r:_ci6_~~fai~fa~i:}~~J¡:~de
su venie-nte concrei;a_<i$jritpulsossexuales. Es decir, la libido no descar-
~~f¡~~:::;
'~,~',
gada se transformab1í•~fí~11síedad. _Desdeesta pérspeCtlva, [!Oimportaba
.que las caúsas de la insatisfacción libidinal fueran unas u otras, externas o
internas. En eseric:i~!''!a. falta de gratificación libidinal puede deberse a
obstáculos e impe~fü:9e!li9sexternos que obran sobre el sujeto, a la re-
riurn:;iavoluntaria'; por Üinotivo_ que sea, o a la represión inconsciente de
la sexualidad a éons_ecuenciade los confliétos que se alzan alrededor de
ella. En cualquiera.'4e estos casos-~) resultado era, en la primera t_eoría
freudiana de la ansiedad, el mismo: la libido retenida era transformada en
ansiedad. Se trataba, por tanto, _d~tina teoría bioenergética de la ansie-
41
 Relaciones objetales y mundo iriter~o Ansiedad
. .
dad. Sin embargo, ya e!l algunas obras como La interpretación de los sitü¡ción traurriáti~a_:_y, en virtt1d de ello, el yo se veobligado a utilizar
sueños (1900) y Lo inconsciente (1915), se apunta el concepto de la ansie- •todos iGs recursos para alejarse del riesgo traumático que tal situación
dad no como un mero subproducto biológico, sino como un proceso comporta. Ésta es la denominada ansiedad de alarma (Brcnner, C., 1973). ~
más psicológico, con una función y un objetivo determinados: advertir Si ahora -intentamos dilucidar cuáles son las situaciones producroras i(_
de un peligro. • . de ansiedad } sufrimiento a que se. ve sometido el bebé, nos será fácil '-,,A
En 1926 publicó Freud una de sus obras fundamentales, lnhibíción, darnos cuenta .de. que la ausencia de satisfacción de las necesidades, ',,Ji. ·--J

\ síntoma y angustia. En ·ella, sin abandonar tol~f;fíerité la idea de la mu~ inductora de ·shfriírliJffiJ y ansiedad, viene determinad~ por la falta de ~ /: f,
,, danza de la.Hbido en ansiedad, concibe a ésta, ••i-!rriordi~ .. rur!!.
o respuesta,, del ·'cíbjeiéf::.::...madre o quien haga sus veces- encargado ./ ·,f· ,,
una señal de alarma que a vierte a o e un. 0s1ble sufnm1ento. Esta de aport;r aquellO"'-leche, calor, contacto, afecto, etc.-que ha de aca- " 4

teoría arranca e a l ea fundamental de qut~~:~onsiderado cómo
un_co!!i_unto•de actividades y funcionás e~ui9s .••.tiene, como mi_sión
fundamental, gest10nar los recursos y isponibil~dadesdel organismo, de
manera que se alcance la gratificación de l<:is impt1ls~sy se evite el ~ufri.~
miento, teniéndo en cuenta que la"insatisfacción,de ell()S es siempre una
fuente de'élisplacer. Hemos de tener en cuentá'tpie; cuando se intenta
establecer una diferencia enfre el miedo yla ansiedad, suele _decirseque el
primero es fárespuesta frente a un_peligro conocido, ~¡ que se juzga, con
razón·º· sin ella, como real y externo, aun cuando es preciso aclarar que
en el concepto de externo debe inchlirse lá parte somática del organismo.
La ansiedad, en cambio, se refie;e a un peligró desconocido, no real, es
decir, uri peligro puramente intrapsíquico, a pesar de gue pronto vere-
mos que este rasgo de peligro pú'rán:ienteintrapsíquico o interno no era
tal en los comienzqs de la vida del sujeto. . . • • •
'. Y!i he advertido que la insari§i~~ª-ónde impuls~!!~cesidad<:_s_e~UIJ.
motivo de sufrimiento.~or tanto, Una deTasTuñclones básicas del yo es
Jaae colmar los cleseos y_eliminar las·necesidade~. evitando,._de_esta
;~ª~~~ ~t"ªEe_l~~~-~ ·¡~cius~ f?Úedede~!ri~ 9~.etodas las ?!ras fu~ci?~es
.del yo --'-'percepc1on,domm10. de la motilidad, memoria, rac1ocm10,
J etc.- están al servicio de este objetivo fÚndan}ental.Pero, en ócasiones,
el yo no alcánza a cumplir sü misión; de forriirqué la tensión provocada
por las nfcesidades no éesa, y'"t:l sufriniientó va intensificándose'.- En
otros cas9s; el sufrimiento ésprovoéado· por íin estímulo que actúa lesi-
y
vamente "'sobre los tejidos 'del ?rga~is~o - que el' yo ,(lo es capa:? de
suprirnir~_Estás situaéicHÍes4olgfosas,. por i~pulsos n<:>_ consumad:;>so
por estím~los nocivos, son las denominadas situ~ciones traumáticas, y la
ansiedad que durante ellas se experimen~aes laansi!!dad que, así mi~mo,
podemos llamar traumática. • •• • • ••. • •• . desea la unióngef!itál con únd y.otro de los progenitoresy la eliminación
Eri los'inlcios de lavidáextrau.terina el bepé{no pudiendo valerse..por
sí mismo; se encuentra muy frecuentemente sometido a·situaciones hau-
máticas que no puede evitar y de las que nQp~e4i::librarse inás que con el
llanto y los'movimientos·desordénados. Pírfi!r~pi?amente, con la pro-
et
gresiva ma4uración del yo, bebé api:-endé'a'cónócer cuáles son aquellas
situaciones que, en un plaz() más o meno,slargo, puéden devenir traú.'má-
ticas, y, por tanto, provocar sufrimiento. El yo, alarmado ante el peligro
que acecha, reacciona generando .ansiedad, la cual es en sí misma·sentida
como uri dolor intolerable :.:.:_perono tanto como el que resultarfa de la
••llarlaf -~º~,~é~C~'§:esto es l<>~~que.deciujüeJ;L~!l~ie4~ J;i._f!J:.Q '~ '~
por sus~r!~~~fct1fiQP._':!_r lo~~:a~':fl_Os.p~i:_ lo_sque ptted~er anulada, se.
halfa-estrechamenrfvinculada éon las vicisitudes de las relacicnes de
ohjero:-éqnsfcilf~~~üienre·,elesiudió <fofaansiedad sé~ncuentra total-
mente superptieshf c<>nel estudi9 de tales relaciones, ••
• ' De:unarrianerá general, puede decirse que existen.cuatro situaciones
.o. formas de-rdación'¡con el objetó qúe generan ansiedad de alarma por
- cuanto, aun cuando e.nellas no exista un daño real, es probable que dicho
daño ·se próauzca si tal situación' no es removida.
a)Cuando eJÓbjet()que sati-~(1celas necesidadesdel bebé no se halla
presef!-te;puede. no haper uri sú_fr.illliento. inmediato, pero lo habrá en
cuanto el hambr<:;la seao cúalquiera otra necesidad haga su aparición.
Por tantÓ, la ~encia del objeto es una situación.provocadora de ansie-
dad de alarma:· ... . .
• b) Si el objeto muest~ su enojó, agresividaci, etc.,-hacia el bebé,
tampoco hay esperan+ª de que las necesidades sean satisfechas cuando
áparezcarí, de manera'qué la fa,!!ª. de aínor por parte del objeto es, tam-
bién, un rriótivo de ansiedad. ·· _: •. ·
< e}:Si s.eteme uiiaagresión por parte del objeto; auri cuando ésta no se
ha.ya producido toqivía, brota la.ansiedad. A su vezi el temor a la agre-
sión ffsiéá por pár~tdelobjeto e,s.-c.<;msecucncia directa··de los impulsos
déstructivos dirigidos hacia él/dé fas fantasías en las cuales el objeto es
•.atacád6; ••ddá.tdo, ,in'vadid.o,.etc}Ío •cual hace que éste se torne· cada vez
m.ásagresivo~pers~,guidory punitiv~ hacia el bebé,]k:iSfantasías agresi-
vas .hac~a·1ós_<prirriérós' objet<>s•.forrn.an parte princip:d de la situación
edípica:;Da~~Ja estre~J-iavinculacióq 4e l<>simpulsos éróticos y destruc-
tivos de la'.sitiia,c{ó1-i'"edípicacon los órganos genitalés '-puesto que se
del progenÍ!9f,4{11p~~como rival frente a cada pulsión- se teme, en
consecuencia;'qüe el castigo se dirigirá hacia los órganos genitales, De ahí
que a la ansiedad áei-ivadade la constelación edípica s~ la conozca con el
riombre J,~:~füfi1J1.~eÚstrac:ión. • " • •~•· • •
.•·i) Una yf'.l:l~:í~(jbjetos han sido imernalizados. sus aspectos prohibi-
y
. ti~os, censurad.;res punitivos, tanto si son realescomo si son pu.ramente
imaginados, continúan actuand<í e11el ·inteñor de la ménte del sujeto.
E,stos aspeétos de los objetosin_térnalizados se·orgániú.n en un funciona-
miento a éuyo coniunto den<>minamos s)lperyó. Las criticas, acusaciones
• - •• 1 • ,' · :.¡:- •.
':"". ·'f · . ~. ,

42 43
 Relaciones objétales y mundo interno
y amenazas por parte del superyó dan, también, lugar a la aparición de
ansiedad. • •
Las tres primeras situaciones a las que me he referido poseen una
realidad externa sólo en el bebé y en el niño. Más adelante, el sujeto se
basta a sí mismo y no necesita de los objetos como medio indispensable
para su supervivencia. Llegará incluso un mom":11to~n.,d.:que, tal vez,
sean los objetos -los padres envejecidos_:_quietíés.depéndan biológica-
mente de él. Pero en el inconsciente, atemporal, esta evolución no se
produce, la situación infantil continúa existiendo_cotno en, los primeros
0
• momentos deJa vida, y en· esta zona inconscÍériie'á~ia pirsonalidad
pcr~::;.:enlos mismos conflictos y pautas de reladón obje~l que su,scita-
ron ansiedad en las primeras etapas del desarroUo, por ser potencialmen-
te productoras de algún daño; daño que, en aquellos momentos éra· de
tipo esencialmente físico. Posteriormente, el sujeto continúa percibiendo
ansiedad; ansiedad para él de fuente des!X)nocida,a causa ae la reactiva-
ción de tales situaciones en su inéonsciente. La cuarta situación de ansie-
dad, provocada por la c:-ítica y las acusaciones del· superyó, -refleja fiel-
. mente la perpetuación de l:a~relaciones objetales infantiles, determinan-
tes de ansiedad, a causa aé· que los objetos en lareladón éon los cuales
ésta se engendra se han constituido en parte integrante del sistema psí-
quico del sujeto. • • •
1.3.2. Ansiedad persecutoria
Sin embargo, lo que llevo dicho hasta ahora :noes aún suficiente para
comprender en su toi:alidad, y en una perspeétiva más dei:állada,-el arran-
que de la ansiedad y su evolución desde los mismos ini~ios de la vida
humana. Fue Melanie K.leinquien, a través de las investigaciones llevadas
a cabo en los análisis de niños, descubrió aspectos hásta entonces inéditos
en la génesis y desarrollo de la ansiedad (1932, 1946, 1948,'i??2,-etc'.): De
acuerdo con los hallazgos de esta autora, corroborados·por los·continua-·
dores de su escüela; sab_emosque lá primera situaci_ó_n ~foansiedad se
manifiesta en los comienzos de la v1 a a causa . e e . 9 que para el
or anismo :Es d~ir, /1 yo pritnitivo
experimenta la presencia de la pulsión <,lemuerte con ·pn peligrn.de ani-
quilación del organismo, y est~ peligro es el que,q~J~g~r1 la ansiedad y
el que fuerza al yó a proyectar tal pulsión hacia eféiieri~r~Dado que la
pulsión de mtierte o destructiva, lo mismo que su antagonista, la pulsión
de vida o erótica, persiste durante toda la vida, la ansiedaq provocada por
_ ella puede presentarse, de una u otra forma, e~f~a!-9,uter~omento de la
existencia. . . • • •· .
La división fundamental de las pulsiones en pulsión de muerte o
destructiva y pulsión de vida 9"erótica fue descrita por v,ez primera por
Freud en Más allá del principio del placer (1920) y continuada en otros
trabajos como El yo y el el/o (1923), El problem.t económico del maso-
44
Ansiedad
qUismo(1924), etc. La actividad de la ulsión e muerte en el interior del
or anismo • - ore e é como un eli ro de ani uilación. Para
defenderse de· ello, desvía esta· pu sión y la proyecta en sus pri~eros
objetos, es decir, los aspectos parciales de la madre -no vivida aún como
una tota!Ídad-y, esencialmente, la répresentación del pecho. Al proyec-
tar esta pulsión destructiva .al exterior, el mundo circundante se torna
hostil y persecütorÍo, da'nsformándose el objeto en el representant
externo de la pulsión de muerte. A causa de ello, los sufrimientos provo
cados por Jas lllásdiyer~as causas, tales copio hambre, espasmos intesti-
nales, escozor~•p9.f:l~'.Qrinao las heces, etc.; son experimentados como ___ _
provenientes de este objeto revestido de faagresividad que hacia él se ha
dirigido, y a causa de Iá cual se teme la venganza y el castigo'. Utilizando
núestra terminologfa'de adultos pode!llos ,decir, por t;mto, que en la
mente del bebé él objeto\-no total Jn un principio, sino parcial y frag-
mentad~ se ha'.cónvertidoen un objeto malo, es decir, amenazador,
rencoroso, punitivo y cruel. Ahora bie!!!.- como y:a he dicho, -~royec-
ción se complementa con la inu:o.ección, como la es iracióri no se da sin
la_1ñsp~r~0~ñ;:sk10.rm.a.que.e .oJij~toata~~_g-y_ imp.ulsos-
dañ--ª.<_Í.9_p.orlos
agres·ivosy, a causa de ello, transformado en hostil y perse<:_~~c;:irjg .a$1:l .
_e__~,
vez,--iñternalizado: Debido a ello, la pulsión éle muerte que había sido
desviada hacia efexterior, y de la cual el objeto se ha convenido en el
portador y representante, ·vuelve a·-sér iritemalizada y su destructividad
es viveñciada en el interior de la propia mente. Con esto,Ja situación de
peligro se acrecienta y con ella la ansiedad, con el consiguiente aumento
de la necesidad. de desvi_arde nuevo tal pulsión de muerte hacia los
objet(!Sexternos, en url'continuado flujo y reflujo, una constante interac-
ción entre proyección e iritroyección. Por tanto, los peligros externps y
los peligros imemós ,se intercambian y alternan si_ncesar: Los peligros
externos·son intróyeéÍ:ado~y se sienten como actuando en el interior, al
tiempo que la agrésividad es_proyectada y se experimenta como prove-
niente de los objetos externos: La.a1_1_sieda4 desencadenada por el temor a
los ataques por párte del objeto, tanto el externo como el int:emalizado, y
por las pulsiónes destruái.vas qu<:•_actuánenel interior, (_!Sla denominada
p<>r ,Melanie K.leínansieda4. p~rsécutoria, que es, por tanto, la ansiedad
que~se presenta desdé los c9mieniós de la vida.
El concepto de-~nsied~dpersecutoria no ;;econtradice con lo expues-
to anteriormente acefc:'ade las situaciones productoras de ansiedad, ya
qtie aquéllas 1!1~ref~f:ia"alajúsencia del objeto, la falta de arr,iordel objeto
y la ameñáza de ·cástigo por parte del objeto, y todo ello es fo que acaece,
en la mente del bebé; a .consecuencia de la proyección de-la pulsión de
ll}u~rtey de lotatá,qu~j~raseado~ contra el objeto. En estas condicio-
nes, éste desaparece 'como objeto benéfico y suministrador de vida, para
. transformarse en un objeto }losril, peligros<>,que ataca y agrede con la
misma f~erza con la que ha sido maltratado. ••
Junto a la ansiedad persecutoria deben tenerse en cuenta los procesos
de escisión o disociación, básicos. durante el primer. año de vida. La
45
 . '··
Relaciones. objeta!~ y. mund; interno ..
desviación de ·1apulsiónHe muerté hacia el exterior es, ya, un proceso de
escisión,. el cual sirve al yo én su lucha contra la ansiedad pro·vocada por
dicha pulsión, al librar al organismo de los peligros que ella cómporta.
Ahora bien, junto con la proyección de la pµ)sión destructiva, también
tiene lugar la proyección de la pulsión libidinal o·erótica, dirigida hacia el
objeto gratificante. El objeto queda/así, disoci~dd én un objeto malo,
y
frustrante del cual proviene todo el sufrimiért~Ó;~érséguidor en tanto
que agredido, y un objeto bueno, que satisfact t6dás las necesidades, al
y
que se ama del que se ·espera prc,tección y ,iinP~it,f'.si:e objeto amoroso
,\ introyectado forma el núcleo del yo; dandó''ifls~ 1á·'tóhesión firmeza x.
-d. precisos pára combatir la excesiva tendern¡i~-~la:di_spersióny la disocia-
ción. D!,!_be teners_eeh óieríta, sin erÍlb,yg(),..i:fo/c,Jiiocamás intensas s..9_n
la.sfantasíasª. gres1vasq~e:~1b~é pr_oyéé~ sobre,e.lobjeto,: m~sj_e.!!!_e
a J~parte ·cte este . transforma a en_hosnl com?_::pe.mgmQ.Q!:,L y, P.~!!1
px:_otegersede ella, es meri.ester ideálizar y hªl::e{más po_<k.msi:u;Lo.bjl!!9
bueno que debe preservar de tales peligros; Corila_consecuencia_d(!qu.e
u~O_t;:w..perfecto"sé tornaí en la mente dd niño, ~ente, ri~r()~O X
opresivo, de .maQ.e.ra_.que; ..éntOni;es, los ries~-ªm~m~ian .. pQr_Jos QQS
b.uen.~ -y m.alo.-m·.
.acompanada
laaos. IP~r ot.·raparte., f~.~s,cisió.
n d·!!
..l.·.obj;tº. en.•..
de una esc1s10no d1soc1ac1ondel yo; as1como de fos..s.enti-
m.p.¡:~.-"-._?-
tjii~ntos al quedar é~tos Yin..qtladqúoil una :y~ti:i.P.arte4~ o!>~!o; Estó,
¡l umdo al efecto desintegrador de la ansiedad provocada por el impulso de
i muerte que actúa en el interior del organismo, contribuye, cuando esra'"
/ ansiedad y los procesos de disociación son muy intensos y no suficiente-
¡ mente co~t_árrest.tdos por la intérnaliza:ció!}1 I;~bjeto amoroso, a la
7 1.p. Ansiedad dep;eiiva.La reparación
1 fragmentac1on del yo, lo· cual fav9rece la apanc1on a corto o a largo
1plazo, de los trastornos mentaksAé tipo· esquizofrénico. • . , ••.
. Eri esta fase temprana de la: Vida, elobjei? ~morosb y procectot ·es
mantenido separado del objeto hl.)stily perseguidor,.ª fin de piesei:::ar
incontami~áoa la capacidad de amparo y salvaguáraa del primero y áse:
gurarse, al'mismo tiempo; la·satisfacción ilimitada de todos los deseos y
?ecesi?ád,~s. Es decir; la posesióA d~I obje.ttide~liz;ido,' por ún l.1,10,
mtens1fiéalos sentimientos persecutorios y', pór~i:ro,da lugar a un n:añ-
quilizador: sentiiniemo. de ói:nnipoi:~ncia.Pefo;. en·..,~ lúcha comri)a
ansiedad pérsecutoria/eiisí:e otáfómfa de def~nsa, la négación del obje-
to malo, junto a la ñegáción de.);i. frustrádón y el dolór. Cuanto ínás
intensa·es la ánsiedad.pérsecutoria, más',viol~rt~ameni;e son empleadas la
idealizacióh, la disoéiaciori,' la oninipotencia{J,{'1l~~l~ácló~,lo cual ~ifi-
culta la.percepción de la realidad,Ia integración del yo, la instalación en
el interior de un objcti? verdaderamente. amótÓ$9y· protector, y, por
tanto, la superación de las ansiedades de ':úfi?TTo paranoides;,;:;
A este conjunto de fantasías agresivas él t'hac¡aei objeto, temo-
res de persecución ycastigo_verígativo por pane de éste, actividad diso-
ciativa del objeto y del propio yo/negación y omnipotencia, lo denomi-
nó Mehmie. Klein posiéión esquizo-paranoide. Esquizo .es un término
griego que .significa disocíá'r, dividir o escindir, mientras que paranoide
46
. • . • .. _
Ansiedad
es. u:n:alocución utilizada en psiquiatría para designar aq~ellos estados
psíquicos· e1i los cuales el sujeto se siente perseguido y hostigado por los
otros. Aun cuando la posición esquizo-paranoide predomina durante los
cuatro o cincó •primeros meses de la vidá, el concepto de posición no es
superponible al de uná fase del desarrollo, sino que, como acabo de decir,
sirve para caraci:erizar.un conjuntó de sentimientos y actividades menta-
les que se prese~ti~ ~~rtipados y que dari Íugar a un dete~inado tipo de
relaciones.de obíéto. P~s'éa que una posición haya sido superada para dar
_paso_al predo_miniode.otra pa1ltade relaciones objetales, es decir, a otra
., posición, .dét . -:.,circunstarisias, ex.ée.rnas
o internas; pueden reac-
•tiv~~de nuey9 < .....·...·· . ón ya excedida. 5\Tas- sucesivas experienms son
q~fi;e
• vivid.asde f~rrI1a produzca una mejor conjunción de.las ansiedades
_psíquicas, será posib.le accéder otra vez il ,un predominio de la posición
'~?rrespondiente i un 'mayor gra49 de-~~Óluéióny madurez mentales.
\.. Corisid~r9jmp<>~nte suhrayár qu~ enJa génesis de la ansiedad per-
~ecutoria ocupa un pápel déstacadó el mecañismo de identificación pro-
,rectiva, ya que al introducir, me11talmente,partes del propio se/f en el
obj~to, sobreviene el temor di;Auedai atrapado, como en una,trampa,
de111:rode éste, cuyo·interior sé siente pobladq de amenazas y peligros.
A.,demás,el sujet() taq-¡biénsiente que, como represalia, el_objeto tratará,
~ su. vez, de imrndúcirse en su inierior junto con las partes dañinas del
•selfque en él se.proyec~aron. '•'.' •.. •• . • • ·•·· •.• •
•• Después d~;l~;·j~at~lo ci~~:rpri~~ros m;ses ;ida; el bebé co- d~
mienza a recon()cetque elobjeto bueno, am~do, y el ol>jeto malo, odia-
do, _son·distintos asp~ctos de un mismo objei:o, y que él mismo se está
••rdacionaiido d~ dos fari_nas,disrjnr;i~,á.gresivay amoro~amente, con este
objeto total. Dich<)c:ó~oirás pala~í:as!llás simples, el bebé se percata que
la rn;i.drequ~.n<>ac:udé,¡>Órejernplo;cuando él se siente"torturado por el
hambre y a· qúien él ..co.nsidera .como _lá causante de .sú sufrimiento y
contra quien dífigesu' odio y ágresividad; fá"madre hacia la que proyecta
laspan~s dañi.~~. vig!e~t~ y ~es.tructÍV-?-S d_e.susel/, par~ penetrar intru-
sivam,ente en s~_iriterior, devastada y C()ntrólarla; la mádre a quien, una
yez internalizada:, sjente como un objeto que acosa y hostiga desde den-
. tro, e~ta mism~giadr~, ~~ la madre que protege, que cuida y alimenta, y a
•quien él ama yprtdsa'pai-a su supérvivencia: Esta coincidéncia de amor y
. odio da lugar~ 1~ ••• epcup~ción por la suert<:_ del objeto hacia quien se
dirigen las p4I • Jíl:>idinosasy agresivas. El temor de haber lastimado
y deteriorádJ; . ''.'pfÓpia destructividad, al objeto ámado y necesita-
do, origina la I amada porMelanie. Klein ansiedad depresiva. La diferen-
cia fundamental entre an$i~dad pa/anoide ansiedad de resiva estriba en f
•.que en la primera el sujeto siente temor por sí mismo, por el menosca o,
aniquilació'!.._ydetrimento_}¡.ue.,.pµ.ede...s#ica ca1~ de los atáques R2!..
-·--·-·-- . -· •i ·,•- . ·-.·-.; • . ¡.-·· ,--~-~ .. :, ' • '' ••
47
 Rela~iories ol:ijetales y mundo internó
- .
' .
parte del objeto, mientras ue en la • unda lo ue existe es una reocu-
pac1on por e1 año que puede haber sufrido el obje~usa de los
ata ues ue se le • • ada la imemalización que se ha efectua-
do e objeto amado, no es ánicamente el objeto externo el que se siente
amenazado y lastimado por las fantasías agresivas, sino que también es el
objeto amado e ínternalizado el que se siente atac~do por el objeto perse-
guidor, también introyectado, y por las pulsionél;qtié;áE'túan en el inte-
rior de la mente. El aspecto de la ansiedad depresiva que se refiere a este
objeto amado e intemalízado es más doloroso y difíci}.,9ecombatir que el
que.concierne a la preocupación y pena por el óbjeio-arríado externo.
Ello -es CO!llprensible,puesto que la presencia física de la madre. que
continua· cuidando, amando y suministrando aquello que es néi:esario
para la vida, pese a losataqúes que se le di_rigeÓen·lafantasía, tranquiliza
acerca de los efectos fatales que pudieran tener tales fantasías, ya que la
realidad muestra que aquélla no ha sido verdaderamente dañada. ~n el
curso de los tratamientos psicoanalíticos, esto puede verse reproducido
muy a menudo. Es frecuente que algunos pacientes tengan fantasías,
especialmente durante los díás corréspondientes al final de semana en los
que no son asistidos por su terapeuta, de que.éste sufre alguna enferme-
dad o accidente, o de que se ha tornado hostil; malevolente o frío y
descuidado para cori ellos, hasta el punto de que a veces imaginan que ya
no serán de nuevo recibidos, que el analista se habrá ausentado, que
encontrarán su plaza ocupada por otros, etc. Junto cqn est_o,también en
muchas.ocasiones se sienten profundamente irritados o llenos de odio y
rencor hacia este analista que les ha abandqnado. Cuando, al principiar la
semana, se inicia de nuevo el análisis, es.t!)Spacientes re~obran el sosiego
al encontrar asu terapeuta libre de todo mal, águardánd(?l_es y en pefectas
condiciones para eséuchades y comprenderles, sin huella alguna de los
ataques, violencias y distorsiones que en su fanrasía había sufrido. La
ansiedad por el objeto internaliza4~u~s más difícil de;ipaciguar. Sin
embargo, ello es también posible gracias a los procesos de introyección y
proyección ininterrumpidos, que ya he citado repetidamente:·Las expe-
~- riencias gratificadoras y am_orosasen relación con lofpadrés son interna-
lizadas y modifican las imagos hostiles y peiseguía9ras; con lo que, en
lugar del temor a ser agredido :por ellas; surge la pfeó'<:Üp~éJón y la pena
por haber lastimado y deteriorado al objeto, y, eri cqnseiuencia, aparece
la ansiedad depresiva. Esta mitigación del carácter ni~lfírol9,r terrorífico
de las imagos da lugar a una proyección más ai:ei:nperadi'<ié'laspulsiones
destructivas, lo cual produce una menor deformación en lá percepción de
las imágenes reales de los padres sobre las cuales .~ereali1<~la proyección,
a la vez que disminuye el detrimento que se teme pu~dell recibir, dada la
atenuación de la violencia en las fanusías contra ellos. E;sioda lugar a una
nueva introyección de unas experiencias posítivas que dulcifican las.
ansiedades paranoide y dep:-es~-~ y así sucesivamente. Gracias a este
ininterrumpido proceso de introyección y proyección, las •imagos van
perdiendo sus primitivos rasgos amen=dores y terroríficos -origin~-
48
Ansiedad
dos· por la prciytcción al exterior de las pulsiones de muerte- asimilán-
dose cada vez más .a las imágenes reales de los padres.
El lector habrá observado que en el anterior pirrafo he dado por
supuesto la existencia simultánea de ansiedades paranoides y depresivas.
Efectivamente, aun cuando en los cuatro-cinco primeros meses de vida
impera la def1exióp_;ha~i¡iJ2s objetos externos de la pulsión de muerte, y
los ataques fantasefüos ,có,hí:raéstos, a los que se siente como causantes
de todas las insatisfacciones y sufrimientos, con los consiguientes temo-
res de aco~o y or su parte, existen momentos en los que el
bebé es capáz • . sea temporalmente, de integrar los_asp.ectos
gratificadores -y, rµstrarítes de los padres y sus sentimientos de_odio y
·a.mCl_r._,di.rigid.os·h·a·
c..·.1··
..~.el.ló·s·.·.E.
y pena, es decir, ansieclad ntonce.s.por
depresiva, pue.de sen.
estos tir. preocupa.
padres a la vezción,
odiados, Progr~iv:iinerite, estos momentos irán aumentando en estabili-
¡
d.olor
amados y
dad y duración hasta que, si las ansiedades paranoides son, como antes he
11?:ncio~ado.;sui::eJÍ\'.;i.?1..e~te sua_vizad.as ~ trav~~de la _rep.etid.a introyec- ·¡
c1011de las_expenenc~i\Sde amor y sa_usfacc1on,. se mstal~ de manera
predominante, J.¡..tri~tezapor el daño ocasionado al objeto y el cuidado y
celo por éste..Estos _últimossentimientos, ropios de la ansiedad depresi- j
va, estimulan la ten. encia a re arar a o eco, es ectr, a resarcir e e ma
que se e ue e .· . o devolvién: o e e amor· u 1
rec1 1 o, así como.a reco~struir ~l deterioro orí inado nt? en el obiem.);
···rea externo como en el interna zado. Como y.a he mencionado antes,
e:;e proceso de establecimiento en el interior de un buen objeto comien-
za cuando la visión de éste es todavía parcial, siendo el pecho materno el
primer objeto bueriÓintroyectado, el cual forma el núcleo del yo prime-
rizo a cuyo alrededor se irá desarrollando, por sucesivas identificaciones,
elyo más ma~:h1roy,4efinitivo. El hecho de. que muchos bebés sean
alimentados artificialmente desde el comienzo de su vida y, por tanto,
que no hayan tenidonuri~á im conta~to real con el pecho materno no es
óbice para que lp jniroy~cten. men~mente, ya que, para que ello sea
posi~le, no es úQic;m1cent~dpec?o tangible~ material_:l que c~:nta~ ~
puls10nes son buscadoras de ob¡etos, es decir, la uls10n nutritiva,. , en
Conjunto, todas ~as pulsioQés orales: tragar, succionar, n1or er, vaciar,
etc.,'se dirigen a,.un'objeto·que está preformado en la mente del recién
nacido, pero este: olfetobuscado no es ro iamente e ·eto físico
pee o, smo más bi<;t1Ja, unción,que éste re resenta es decir la función
e a 1mentar, satis aci!r'i:!, atn re, ar satisfacción, ofrec1;r amor, etc,
Ésta es la fundtin'que el bebé introyecta y que forma el núcleo del yo,
por más que no~s!;;~ay~ producido ninguna unióñ externa_con el pecho.
Como es. natural;,~IJl:!?iéiiel padre es introyectado, como objeto parcial
en un principi_o'y.i:oi'alniis ádel;mte. . • •
La posición µepresiva ocupa, en términos generales, la segunda mitad
del primer año d(! vida. Si el bebé experimenta, en su mente, que las
tendencias réparatorias alcanzan sus objetivos, la culpa, el pesar y él
temor a haber qesrruido el objeto menguan, y éste se establece en el
49

interior del sel!, donde, además de proporéionar los elementos de identi-
ficación suficientes para la formación del yo, actúan como una fuente
constante de apoyo, ayuda y seguridad. Quien ama y se siente amado por
sus objetos internos nunca se siente solo, sean cuales sean las circunstan-
cias, y conserva siempre la estima y él respetó por sí mismo y por los
otros. .>"·'·;'> .-.,
• Aun cuando me haya estado refiriendo al bfbe,'lás posiciones esqui-
zo-paranoide y depresiva no desaparecen despu~s"tle la infancia, incluso
en l?: ;asos en ~ue se ha logrado u,nf adecu~~~,~~~Zif..~iónd~,ambas. La
j1pos1C1ondepresiva es la que corresponde a,~n?, §u~na relacion con los
objetos, tanto externos como internos, corf~~ijaliiación de la preocup~~
ción y el cuidado por eHoshacia actividades éons~ruc!ivas, unificadoras y
creadoras, -que abarcan a·los otros, el mundo)::frcutidánte y el propio self
~ ·.~ En ella predomina una actitud de. comprensión ~a?ia uno mismo y hacia
..:.-I los otros, la toleranciaf éontención''de las prdpías emociones, y la capa-
~ ,.-,... cidad de esta.~lecer relaciones amorosas con los serri.ejantes.Al mismo
'-.::i . tiempo, la paz y la armonía con los objems internos, al decrecer la ansíe-
\ dad persecutoria y las fantasías agresivas contra ellos, posibilitan el res-
:peto y el amor a sí mismo. Sin embargo; deierininadas circunstancias
tales como luchas, fracasos, conflictos con otras personas, situaciones
frustrantes, etc., pueden reactivar Iá:ágresivídad, el odio, los sentimientos
de persecución y las defensas que se, usan contra ellos y que ya he men-
cionado, como la negación, la omnipotencia, la disociación másJva',etc.
Así mismo, quebrantos y dudos pueden, si la posición depresiva no
habia' sido-~uficientemente elabóradá, dar lugai: ala reproducción, en el
inconsciente, de las experiencias. primitivas de pérdida del (!bjeto. D.e
aquí pueden derivarse~una reagudización de las ansiedades depresivas,
caso éste el mádavorable y en el que la'pre_p.:up~ción y pena 'por el
objeto llevan a una reiristalación amorosa de ~si:een el yo, o bienuna
identificación con él bajo el imp"erio del ~diB' yfios reproches: En-~
primer caso, aquel en el cual pred,ominan las '~nsiedades depresivas,
sólo la sitúación se halla en camino de evolucionar favorablemente, diri-
giéndose los deseos hacia otras p~;s;nJs, idea,s,.em,présás,etc., que reem-
plazarán lo perdido, sino,que .sucede induso, cori,'frécuencia:, queel
sujeto su;ge de esta crisis más. uimplado, coJ:inayór ºmaclureí..y salud
mental. En efecto, no es excepciori¡¡_l observar que :ilgurios individuos, al
sufrir algún detrimento importante e_nsu sítúi~i§n pér~9rial, ecóriómica,
física, profesional, etc., cónsiguén,tras un tr,_aó"ijO: qiéni:al prolonga.~9,
tomar más conciencia de su estado, aceptar la parte dé responsabilidad
culpa que les puede corresponder en lo acaecido;}oli;:rarsus sentimientos
y encauzarlos de forma positiva; darific~óm¡i,.{u,~ordaciones_ consigo
mismos y con los otros, y, en definitiva;·ádquirír'':í.m'mayor grad6 "de
madurez emocional, de autoconóéimiento de los propios lí~ites. y posi:-
bilidades, y de capacidad pira~ielaciones satisfactorias con los otros.
Esta evolución y despliegue favorables de la personalidad son debidos a
la reestructuración, a raíz de la crisis' sufrida, del mundo int~rnoi,deJas
50
!ii
Ansiedad
. .
réfaciones del yo. con sus objetos. En_d ~egundo caso, en cambio, la
identificación con un objeto hacia quien el odio y las críticas y acusacio-
nes Sl!per:mel amor lleva a b melancolía, en la cual el yo es víctima de los
ataques que se dirigen contra aquél, pucliéridosé llegar al suicidio. Aun-
que también puede presentarse una regresión a_la posición esquizo-para-
. :10ide, como antt;Sya he ,mencionado. •
Cada momé}ii:ó'~v-órtiÍ:ivo exige su peculiar estilo de adaptación a las
0
circunstancias dxterrtas é Internas y a las relaciones con los otros, es decir,
con los ·objetQS, t<\.. ' elprimario, la madre, como,)~s, que le siguen,
padr~,· h~ ~· ,,/P~r _tan~iL~ebé ~~terderse 1~Ias posjcio~es
esqu1zo-parapo_1.!!,Y""~epres1va son o_q;amzac1onesps1qmcas pertinentes
y necesarias para)!I áesarrollo de la personalidad. Ya me he referido á los
aspectos intesf#~or{~ y de síntesi~ propi_<:>s, de la.posición depresiva. Pero
es qu~ tambiénla posición esquifo-paranoide, aunque caracterizada por
ansied.ides de persecu~ión y. portémores a las consecuenci_asdc·la propia
agresividad, presenta aspectos y ~ctividades que son de todo punto im- '(
•prescindibles para el cabal desen,volvimicnto psíquico. Así, !~~nsiedad ,_.,.' , '-~
provocada QQIJª-P.!lhÍ®.d.e..m.uúte..eufU:azmenu:._cQmbatid.a.grn~i~t.$_;ila_ 1-~, ·., •
deflexión haciHL~!.t~Ú~Lde la ipism._!1,_sin lo cual la psi{luetempr_ana_del ,.,,
bebé no podría sopoa:gr sú presión,~ente, la disocia<,.iQ_IJ.SM.mpk
la.
m_isiónde poner orden e.ri...eL::.a~e_@-ªf.!QRes, estímulos, sentimien:.
tQs, temores y pulsiones que abrnm.a,nj;_l_cl_él?.ilyo de !~ P..r.i.!n~s_J;~p_as
de la 'vida.A,trav:és de ella es posible; para el bebé, separar el sufrimiento,
~~ento de aniqúilación, el odio yla rabia, cte., de las sensaciones
de gratificación o S,Hisfacción,damory la gratitud, así como distinguir
entre una fuente de la qué emana aquello que es necesario para la vida
~¡ objeto buen~ de una imagen a la que sé atribuye, para librarse de
eHos; i:odo el padecimiento, la insatis.faccióny el peligro que proviene de
la pulsión ágrésivá.' Xun éuarido Y.ª he hablado de las dificultades que
P<!rad ·desarrollo y }strué:turac:ión de la mente represencá la utilización
no excesiva de la disociación; también escieno que sin ella la mente del bebé
no. podría sobreUevar tal cúmulo de sentimientos e .impulsos diversos,
y
asfixiantes . toñtrádict0aos .. AJgJnos. analistas, como ·por ejemplo
H. Rosenfeld (1950),hári mostrado, a tr~vés de la descripción de análisis
efectuados en' enfermos p'sicóticqs, c~mo la pérdida de la capacidad de
a
disociación püede U~var estados conf~sionales muy extremos, en los
cuales el, sujeto ·q1,1édaimposibilitado para distinguir entre la realidad
ex~erna y laJn.~stg~í}us}antafías ~ :Imundo ~ircunda~t:, el ª.~or y el
o odio, etc. As1 mismo, la 1denuficac1onproyectiva no es solo utilizada al
servicio de evacuar lo ·dañino y desagradable de uno mismo introducién-
dolo en el o~je!ef.'t fri general, en los otros, ni tampoco únicamente para
dominar y ~oqti-Q"la'í:'ltlobjeto y a los demás depositando en su interior
partes del propio se/f pa,;a, desd~ allí, ~ojuzgar a todos. La identificación
proyectiva no cumple únican1enté estas misiones -que; a fin de cuenus,
proporcionan ún alivio, aunque temporal e insuficiente, frente al caos y
la confusión de que he hablado-:- sifl~ que también es imprescindible
SI
Relaciones objetales y mundo interno

para la comunicación. Mucho antes de que se establezca la comunicación 2

verbal, el bebé hace llegar a la ma<;lresus sentimientos, fantasías y necesi-
dades a través de la identificación proyectiva, y es la sensibilidad de ésta DELIMITACIÓN Y ESENCIA DE LA PSICOTERAPIA
ante dicha proyeci;ión la qHe le permite hacerse eco de dichos fenómenos PSICOANALÍTICA
psíquicos y, a la pár que satisfacer material o afectí,~amen~eaquello que el
bebé demanda, devolverle sus ansiedades y temotes én forma mitigada y
tolerable para él. No deben entenderse, por tanto, ni la posición esquizo-
paranoide, ni la depresiva, como fenómenos patológicos a la par que
inevitables, sin9 como pautas de organización imprescindibles en sumo-
mento·y a través de las cuales el ser humanó ha de 'alcanzar SI!_pleno
desarrollo. • •

2.1. Concepto y definición de psicoterapia. El conflicto intrapsíquico

ún
La psicoterapia es tratamiento de natm:aleza psicológica que se
desarrolla entre un ·profesional especiafüta y una persona que precisa •
ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales, se lleva a cabo de
acuerdo con una metodología sistematizada y basada en determinados
fundamentos teóricos, y tieñe como finalidad eliminar o disminuir el
süfrimienro y los trast0rnos de! comportamiento derivados de tales alte·-
raciones, a través de. la relación interpersonal entre el terapeuta y el
paciente. Esta definición puede parecer excesivamente cóncisa y breve,
pero, si intentamos ampliarla; fatalmente introducimos aspectos, caracte-
rísticas y objetivos que pueden ser propios de algún tipo determinado de
psicoterapia, per-o_qu~ho son esenciales en todo tratamiento psicoterápi-
co. Al mismo tiémpo; fáálmente podemos darnos cuenta de que muchos
de los rasgos, m~s y factores que, corrientemente, se introducen en las
definiciones de psicoterapia; pueden, sin temor de negligencja, guardarse
para mejor ocasiórt~yá que no son más que la consecuencia de elementos
que definen las intenciones t;metodología de algunas técnicas psicotera--
péutjcas. .S > ...· • . ... . . · . .
: A_guelloqué, es esencial ycomún a toda psicoterapia es el hecho ~
que el factor curativo~ supuestamente curativ0:= es la relación psico-
lógica entre psicote,:apeut:ay paciente. Siri embargo, esta consideración
de la relación ~Iit_r:~'~l";cil;Í;{necesita
ayuda y el que la dispensa como
instrumento terapéutico t1Ó basta por sí misma para gelimitar suficiente-
mente el ámbito· de' la •psicoterapia. Para comprender esta afirmación -
basta, por ejemplo, r~ordar la pedagogía terapéutica o, más simplemen-
te, los consejof}'··órientáéiones que puede dispensar un médico a su
paciente, el apoyo y comprensión brindados por un amigo, etc. Para que
la relación interpersonal defina wi proceso psicoterapéutico es menester
que tal relación sé sujete a una serie de postulados teóricos, por una
parte, y de pautas técnicas derivadas de ellos, por otra. Por esto, pode-

52 53
 Delimitación y esenciade la p. p.
mos ampl~f la anterior definición diciendo ·que 'sicot~rapia es aqú~lla
relación interpersonal de ayuda que se Hevaa cabo re as
tecmcas un a as en una ocmna acerca de la génesis y evolución de los
f;nómenos sicoló icos, de las formas de interrelación entre la si ue de
los in 1V1duos e ndo externo ue les rodea de las insuficiencias,
desviaciones y procesos patológicos que puedeiipresentar os pacientes a
los que se intenta ayudar. Según sean estos póstulados, hipótesis de tra-
bajo, pautas tfcnicas, etc., así podrán disting~irse fas distintas variedades
de ps1coterap1a. - ·. • ;;Y -. . 't',4\-',\ ,c5r•/>i-> • ..
Pero háy aún otro pünto fundamentaf qtlé"c~fü1iihyela piedra angu~
lar sobre la que descansa lá psicoterapia, sean cuales sean sus fundamen-
tos teóricos y su metodología, el concepto ·de :,éonflicto intrapsíqtiicó.
-Resulta curioso advertir que 'en la· mayoría dé formulaciones acerca __ de
qué cosa es la psicoterapia se olvida, a~nque p:osiblemente se da por
implícito, todo comentario ·acerca de este·aspicto éruciaL Lo ·gúe da
s~ntido al concepto de psicoterá.pia es, precisamente: la noción de con.:
flicto intrapsíquico. Si las penürbaciones emocionales fueran ú_ni~amente
la ·consecuencia directa de dificultades, presiones, etc., provenientes del
mundo externo que, actuando a rriodo de agentes patógenos, provocaran
trastornos psíquicos de mayor o menor cuantía, no podríamos hablar de
psicoterapia en la forma en que ahora lo hacemos o, a lo sumo, cabría
referirnos a una suerte de asesoramiento o apoyo psicológico en el que,
partiendo de las capacidades de cada sujeto y los obstáculos externos con
los que se viera enfrentado, se le aconsejaría la mejor forma de comporta-
miento para resolver éstos. Pero, pr~cisamente, aquello que con mayor
vigor perfifa la psicoterapia en el sentido estricto del término y la distin-
gue y separa, _claramente de las actitudes. de apoyo, aconsejamiento,
órientación, etc.; frente a las difiéultades, ya.sea por pane de amigós,
y
maestros, pedagogos, incluso de p~icólogos, ij'iédicos psiquiatras, esla
noción de ún conflicto_intrapsíquico que debéJel;ffesuelto. El psiquiai:ra,
el médico, elpsicólogo y eltrabaj;aor social, c~.indo actúan cóm_o~¡fsé-
jeros, pueden, o no, tener la noción de la existencia dé.dicho conflicto
intrapsíqt1ic_o,pero nó_se ocupan.):le_élni intentán·resolverlo, sinó_c¡ue
únicamenté pretenden influir en, el sujeto dé ,forma:·favorable pará que
pueda adoptar la forma de comportarniento'iúás idónea a sus necésida-
des. Así, por ejemplo, en la buena relación rfiedico::'enf~rmó,cuandÓ el
primero es consciente de la import:incia de lo~faétores psíquicos, no só_lo
en la posi~le génesis y configuración de los :ir,astc:m:iossomáticos que
aqueja el paciente, sino también de la impo'rirtíéia' 'd~ dichos" factórés
psíquicos <;ncuanto al pronóstico, evolución, ~apacidad de colabor:ación,
etc., en aquellos enfermos que aquejan dol_e4<;i~isp_ecíficamente somáti-
cas, tratará de influir favorablemente en el ii"í'"iaaro' clínico a .través de su
relación pérsonal. Si sus conocimientos psi~'ólógi~&t;·-se entiende, no_de
psicología.académica, sino Je la psjcología de lá relación interpersonal...:_,.
son suficientes podrá, en cadúaso; adoptaf la actitúd que considere]nás
pertinente, a fin de ya sea infuridi(esperanza, reducir las ideas sobrev:tlo-
54
El conflicto intrapsíquico
•radas acerca del padecimiento¡' desanimar las ganancias secundarias que
puedan obtenerse a partir de éste, ofrecerse como aliado para lá lucha
coritra la dolencia, orientar para el mayor aprovechamiento de aquellas
capacidades físicas o psíquicas que no han sido afectadas por la enferme-
dad, modificar la actitud frente a los posibles déficits provocados por la
misma a fin de recuperar aquello que sea posible, etc. Pero todo ello, que
constituye la esériciade_la buena relación médico-enfermo, no presupone
que el médico que de tal forma actúe tenga conocimiento de los posibles
conflictos intrapsíqt1i~os ni, muc:ho menos, que pretenda eliminados,
• sino que trltáH/urtíl;'íí:mente, de e~caminaql paciente, 'éon su per~o,~al
trato, hacia aqt1ellas:aá_itudespsicológicas queconsidere más provecho~
sas para el éursó y evolución de la pacología. •
Por el contrario, el_psicoterapeuta centrará su.acción sobre el conflic-
to intrapsíqúicó, y iqqo el mariéjo terap~utico de su relación con el
a
pac!ente ,ha <leqirigirse )asoluci9_nde _<!icho conflicto a fin de anular o
contrarrestár las consécuencias riot:ivas c¡u·eprovoca en el sujeto que lo
sufre. Según cuáles sean los objetivos últimos en torno a las dificultades
emocionales y las técni_casque se utilizan para resolverlas o anular sus
efectos, así se nos ofrecen la.sdistintas formas y variedades de psicotera-
a
pia. _Enrelación lo que ácabo de decir, puedo ya enunciar que, para mí,
la división fundamental_es la quepodemos establecer entre psicoterapia
psicoanalítica, ocÓmprénsiva;qué constituyé el objeto de estudio de este
volume~, y el resto de las distintas formas de psicoterapia. Para terminar
de precisar lo que debemos entender como psicoterapia, puede sernos
útil el siguiente esquema. • •
• Psicoterapia l!Saquel tratamiento que: _ .
a)_se efectúa sobre un :5újetoque se presupone afecto de un conflicto
psíquico; _.-_ __·._ _ _:'
• b) llevado acabó pór u"nexperto en el mismo;
e) con la ini:enciórtde· anular, hacer desaparecer o contrarrestar los
ef~étos nocivos de dicho' éonfli~Í:o; , •. . • •
J) de aéuerdó con úna técnidi'°previamentedeterminada por el psico-
terapeuta segúr1·sea el mét9cto quepretende apíicarse y los objetivos a
aléanzar' ; _. -:-: •· ·; · ' ' · •· •
e) re~izadO con ex_pücitocg!_iocimientopor ambas partes; _
J) siguiendo unas pautas· de· sistematización, frecuencia, duración,
marco externo, etc. pieviamente determinadas;
'g). urilizandci._.
q::>nwúnico agente terapéutico la propia relación per-
sonal que se establece tntre psicóierapeutay paciente.
Si qüisiéramos resu~ir las características anteriormente reseñadas en
una breve definición, podríámos decir que psicoterapia es aquel procedi-
miento que pret~~~.( rksolver el conflicto intrapsíquico a través de la
relación intérpei:so11alentre la.persona que lo sufre y un experto en este
cipo de ayuda. ; • • • • •
55
 Delimitación y esen~ia de la p. p. •
. .
2.2. élases de psicotéhpia
Si hacemos girar la delimitación conceptual de la psicoterapia en tor-
no a la noción de conflicto intrapsíquico, es lógico suponer que las dis-
tintas variedades o tipos de psicoterapia se diferenciarán y asemejarán
entre sí según cual sea la teoría del conflicto int~ap~íqtiicosobre la que
descansan, los objetivos que se persiguen en relatióh á éste :_solucionar-
lo, total o parcialmente, reforzar las defensas contra ei:mismo, ofrecer
alternativas y cauces de satisfacción substitutiv(?s_quf haga decrecer la
tensión de las fuerzas psíquicas enzarzadas eri la h1éha;·erc;...:_
y la meto-
dología con la que se pretende alcanzar dichos objetivos. No sieñdo la
finalidad del preseme volumen describir todas las fotmas de psicoterapia,
sino tratar únicamente. de la psicoterapia ·psicoanalítica,. rríe limitaré a
señalar las características de ésta, así como las diferencias más importan-
tes entre ella y el resto de las técnicas psicoterápícas! para continuar ya
posteriormente ciñéndome, en exclusiva, a esté tipo de psicoterapia
. (p. p.). .• •• • lo que conci~.i:rie,aun c<Jnocimientoy concienciación, por parte del pa-
Como su propio nombre indicá; la p.¡,·. es áquella que se funda, tanto
en su estructura concéptual y teórica como .en su metodología operativa,
en el cuerpo de doctrina psicoanalítica (Esteve, J.O., 1984). Por tanto, es
obvio que parte del supuesto de la existencia de determinados confliétos
intrapsíquicos que permanecen inconscientes para el pacit;nte, y qu'e el
fin que con ella se pretende es el de solucioqar, parci"al.o totalmente,
dichos conflictos a través de la relación interpersonal paciente - terapeu-
ta, usando como. instrumento curativo las intervenciones verbales del
terapeuta que tienden a fortalecer el yo y a permitirlé ~ari¿jár ádecu;da-
mente aquellos impuJsos y emociones frente a J9s que, hasta el momento,
ha fracasado en la función de síntesis e integración que le_es propia. Más
adelante, 111ereferiré con mayor detalle a las relaciones de, la p. p. con el
psicoanálisis. Ahora sólo pretendo dejar sentado que, freñ,te a e~ta acti-.
tud esclarecedora_o comprensiva de la p. p.;las otras cláses de psicotera-
pia, a las que.para los fines que m~ propongo puedo englobar bajo el
calificativo genérico de psicoterapias .de apoyo, pretenclen/ a través. de
uno u otro procedimiento, rdorzada represión de;}()s'¡;;911flictos pertur-
badores, prestar al yo del paciente la fuerza y capaéi.daq.df contendón
del terapeuta para que, de esta forma~ int<:ntemanejar las iinsiones inter-
nas, ofrecer alternativas de gratificación y de·compQ,rt¡íi!íie:iho,reactivar
los aspectos positivos y sanos que exisren en el pa.c¡?rfietMfs1iñar nuevos
modelos y pautas de comportamiento Jnerital, et~: Ei(r_e~lidad,la mayor
parte de las técnicas de psicoterapia de apoyo sf pasan; en uno u Otro
aspecto, en las ideas y descubrimientos del psicó.ín#isis aun cuando no
lo hagan de fonn~ explícita, e incluso cuando~'~xpresariít!nre.abju..-:mde
él. Sin embargo, las diferenciis, tanto en el orden teórico como en el
metodológico, son suficientemente intensas como para que'deba.n consi~
derarse como dos grupos totalmente separados. Por tanto, podemos con-
siderar como psicoterapias de apoyo aquellas que, a través de uno u otro
56
Instrumentos técnicos y principios terapéuticos
procedimiento, se dirigen a reforzar las,-defensascontra el conflicto, en
oposición a la p. p., la cual analiza las defensas como una forma de
conseguir .que lás fuerzas psíquicas en conflicto puedan ser puestas a
disposición del yo (Gill, M., 1951).
-. '~-'.- , ...
2.3. Instrument~né~¡i¡¿;;~ y principios terapéuticos en psicoterapia
Las dfferensi~s,.,.~n~r,e)aspsicoterapias de apoyo y la-p. p. pueden,
también, qµedar niá{:--i:1.iramente delimitadas si partiendo -de la id.ea de
que existen seis instniirientos técnicos en la relacióñ~ps"icoterapéutica
• traz3:mos uria línéa div1soda entre ellos, de forma que uno de los grupos
•est:irá !=Onstituidoporaquel!os instrumentos técnicos utilizados por las
psicoterapias de ápoyotmientras que el otro estará formado por aquellos
c:úya utilización corresp~nde ·a la p.p: (Bribing, E., 1937). Por otra parte,
estos seis principios prescn!an; entre ellos, una gradación progresiva en
ciente, de la· propia situación, de su conflictiva intrapsíquica y de los
procesos inconscientes que se haltan en_la base de sus trasiornos. Esta
toma de conci~riciaes nula en-el primero de los términos que a continua-
ción describiré y máxima en el último. Podemos denominar. estos instru-
mentos: sugesti0fl; abreacción; aconsejamiento; confrontación; clarifica-
ción e interpretación. Los tres primeros pertenecen, claramente, a las
técnicas de apoyo: El cuarto representa un punto de transición entre
éstas y la p. P:aun cuando en mi opinión pertenece más propiamente a la
última, motivo pór el cual lo describiré más ampliamente ert capítulos
posteriores. El quinto corresponde más de lleno a la p. p. y el sexto es
exclusivo de ella. ,Creo.interesante una breve exposición de cada uno de
ellos, a fin de conseguir una
más precisa distinción entre la_s.psicoterapias
de apoyo y la p; p., advii:tiendo que seré más conciso, aún; en lo que se
refiere a los tres últimos, puesto que volveré sobre ellos más adelante.
. -· • - :~ • -
a).Sugestión
El término.sug¡st!9n· siÍéfiere al procedimiento técnico que trata de
producir en el pacit!nJ(deíerminadas ideas, impulsos y formas de com-
portamiento, o, por.~! t~ó~tfu-io, hacer de~aparecerotras ideas, etc., inde-
pendienteménte"cld jGfoio lógico y racional de aquél, amparándose, úni-
camente, en el pres~giq f autoridad que ante él posee el terapeuta. La
sugestión puede.~ér directa, cómo.es en el caso de la hipnosis, por ejem-
plo, o aquella eh Iáque'Sl~spera que el paciente confíe ciegamente en las
razones y órdenes del terapeuta, e indirecta, que es cuando se ampara en
otros procedimientos tales como utilización de fármacos, de corrientes
eléctricas de algún "tipo, etc., cuya única finalidad estriba en introducir la
sugestión de una forma más inapar:entepara el sujeto'. La sugestión pre-
57
 Delimitacióny dencia de la p. p.
tende provocar u~ c~mbiQ,dire~to, como pueden ser la desaparición &
los síntomarque aqueja d paciente y de formas de comportamiento
indeseables, o bien la aparición de sentimientós, conductas, pensamien-
tos, etc., que· se consideran beneficiosos. La sugestión se utiliza, también,
para tratar de facilitar la adaptación del sujeto a la realidad, ayudarle a
tolerar ansiedad o alguna clase de dolor;· animarlo a luchar contra sus
dificultades y. tratar de hallar nuevas soluciondt~tg;,- :: • -
. ·.>t·. :--,!:.·.,.·•· .• ~ ~
b) Abreac~f?~ ----, >)'i~\~t.:f
La abreacción; como té2nica, co~siste en facilita~ al pacientela des-
-carga emoci<l,nflde sus afectos, a -través <le la vér~alización de aquellos
hechos y circunstancias que se hallan ligados, consciente o inconsciente~
mente, alotinismos. L Eidelberg (1973) la defi1,1e;comoel proc~so de
descarga de"émociones bloqueadas/mediante la evocación y verbaliza~
ción de recuerdos reprimidos. Sin embargo,· aun cuando ésta fuera la
intencionalidad de Breuer y Freud en sÜsprimeros trabajos con pacientes
histéricos, en los que atribuyeron la eficacia de su tratamiento a la libera"
ción de los afectos previamente rete~idos, creo que, tal como se utiliza en
la actualidad, podemos ampliar esta definición" haciéndola· extensiva a
aquéllas emociones que son perfectamente conocidas y conscientes poi-
parte del paciente, pero cuya expresión debe quedar habiu,1.almenteblo-
queada acausa de las reglas sociales y formas usuales én él trato conven-
cional. El proceso terapéutico de la abreacción puede dividirse en tres
etapas. En la\_primera de ellas, se produce la verbalización de ideas y
pensamientos que se hallan ligados ;i las emociones bloqueadas o repri-
midas. A través de-la descarga lograda, se e11trae11la segunda etapa, que
consiste en el gradual debilitamiento érríoc~onaldélas ideas y pensarilier(
tos antes citad_os.En la tercera e~pa ~e consigue i{6r~ajuste y adaptació11•
de tales procesos mentales, los cuál_frse han hfél-ío mas manejables y·
menos ansió_genosal quedar despro~istos del fuerté revéstimiento áfecti0
vo que antes los caracterizaba, ._, - • _ pi;-óP,a~palabras osn comportamiento, el terapeuta promueve en aquél.la
Usualmé;:.¡tése considera que la lbre;cción pbseé un in~egablé v:tl~r
en el tratamiepto de trast4:>m9semociánales agudos cómo las neurosis dti -
guerra, reacciones de pánico ante situaciones cátastrófiéas, reaccione~
depresivas consecutivas a·pétdidas /duelos, etc. Ta~bién en los casos en
los que exist·e un conflicto emocio~al cró~icarill:i~ie:rfte~1do y no ade-
cuadamente "'elaborado, etc. •• - \::·--':,,..,;,>;-•,
;·, _ ,-
Si nos preguntamos acerca del lhecanismo ~erapéutico de la abreac~ -·
ción, fácilmemé podemos llegar a la cónclusión_ªf¼\1ej9tervienen en ella
otros mecanismos además de la estricfa descafg~:~@i:l~i~ríal por la que la _
definimos, A cravés de la verbalización de seni:irríiéntos, pensamientos~"º;·
impulsos, fa.nmias.--aruiedaéles,etc., el paciente puede realizar un intento -
de « ver• sui" coii±1icrosdesde ~Úevas perspectivas, así como de manejar -
las emocion_esde una fomiárnás comunicativa. También aprende, gracias
,... .e , r..., .. - .•. •. •·•· •· ·- •-. •. ~ - •
58
Instrumentos técnicosy principiosterapéuticos
a la libre expresión de sus afectos, á toler-!_dossin que se produzca un
monto de ansiedad perturbadora. A la vet, el hecho mismo de expresar
los conflictos y _hallar en el terapeuta una actitud de comprensión no
judicativa ni condenatoria presupone un alivio para la persona que se
halla atormentadá por aquéllos. El esfuerzo para explicar, detallar, hacer
comprensible al terapeuta, etc., los propios sentimientos e ideas facilita la
tarea de elaboraci(5ii-~-integración por parte del yo. .
c) Aconsrj~~j1s&{)1t:~{t!t: -~ _ _ _
Se mezcla ctiri ,la sugestión. El terapeuta ofrece indicaciones acerca de
nuevas pautas de conduc:ta, alternativas, maneras de resolver situaciones
difíciles, camin~s a s~gü~r; etc. ; ,', -
d) Confrontación
En las confrontaciones el terapeuta inten ta d·irigir la -atenc1on del
p~cierite hacia situaciones/confliétos y alternativas que, aun cuando no
inconscientes_, aquél puede no tener en cuenta en un momento dado o
pasar pot alto con exéesiva rapidez. También ·es utilizada para focalizar la
conciencia del paciente hacia ~eterminadas circunstancias que merecen
una reflexió-n más detenida y cuidadosa de la que les otorga, o para
promover en él un estugio mis preciso acerca de sus propias actitudes
frente a los otros, ante sí mismo y frente a las diversas situaciones
ambientales; o para sóspesar 111ásprecisamente la calidad .y contenido de
sus_expei:iéncias y respuestas a las mismas.-Con frecuencia, la confronta-
ción ha de utilizarse 'par,amostrar al paciente la existencia de contradic-
ciones, más o [Jlenós fla'grantes o encubiertas, en el interior de su comu-
nic;ción verbal, óénti:/~está y su 'có~portámiento, o entre distintas for-
mas déccompon:amieril:o:Al dirigir la átención del paciente hacia sus
capacidad ara disÓcia~-una pme de ·su o a fin de ue distanciándose de
la vivencia inine 1ata, se~ capaz e o servar enjuiciar cori cierto grado
je iv1 a .¡ or tanto ___ntac¡ón 'es, también, una foaua de
ensenar al ac1ente a ti:abaºar en •sicotera ia, es decir, a esforz e or
lograr un mayor con<>Cimiéritode sí mismo, de sus
sentimientos, de ''$'af'fés"\iestas frente a -los e
como internos e -su • ormas e relacionarse Ahora
bien, o especjfic:i:.is:.tl{.confron~a~ióri estriba en .que aquellos pensa-
mientos sentimí'e'ritós'''Jideas,actitudes, •etc. de que se ocupa son de
de forma que en ella, a diferencia
natürale~a cori;~i~ri·;¿"¿-p~econsc1erÍte,
de lo que ocurre ·en la interpretac_ión, el terapeuta no reyela al paciente
n.~da que éste desconozca por completo, pero le ºestimula a reflexionar,
desde distintas perspectivas, acerca de fragmentos de sus pensamientos o
..
59
 Delimitadt'in y esencia de 1~p. p.
de su comportamiento que pfrmanecían négligidos ~ considerados, úni-
camente, bnio un aspecto parcial y limitado. La confrontación es utiliza-
da también en p. p. como un agente auxiliar de la darifica~ión e interpre-
tación. Lits preguntas que el terapeuta debe dirigir al paciente quedan
incluidas dent:~ de la confrontación, puesto que a través de ellas se
subraya lo ommdo, poco detallado u olvidad~;-:,.· • .
c'~
e) Clarificación
La_cl~rificación e~ utiliza~a siempre que, 3:un sin pretender llevar al
conoc1m1entodel paciente su inconsciente, sí se intenta que éste adquiera
el máximo conocimiento de sí mismo en'.lo que se refiere a los niveles
consciente y prec~nscientc de su personalidad. Se trata, por tanto, de un
instrumento técnico muy apropiado para lap:. p., en la qU:eel objetivo·a
a(canzar se cen~ra en dotar al yo de mayores posibilidades para el ejerci-
cio de sus funciones y de fortalecerlo a través del trabajo de observaci<>n
y elaboración que se le demanda. La darificación es también utilizada
abundantemente en la f>·p., coino un paso de transición para llegar a la
interpretación, • . . •• . • • h:erido púede sentirse por _unhecho que él mismo consideraba carente de
El término de clarificación fue i~trodücido por Car! R. Rogers
(1942). En la cla~ifi~ación,el tt•rapeúi:aintenta ayudar al paciente a tener
un mayor conoc1m1ento de sus sentimientos' de sus formas de relación ...
consigo mismo y con los demás y del signific~do des~comportamiento,
a fin de ?bten~r una. más pn·~·isacomprensión de la c:,rganizaciónde su
personalidad y de la estruct.ura de sus siste¡:;¡asde respuestas frente al
mundo en el cual yiye. TLcnicarnente, el terapeuta; eri ·su intento de
clarificación, resume de un_:i_lo_rrñá mas exacta e in~eligib~1ídlo__qJ.!i
considera esencial del material ofrecido por elpaciente, tanto en lo que se
refier~ al • ecto descr~ tl~~-c.;~llllO a Lossent1m1entosque le acompañañ~
..__ d~-- mum<:!<::!_()_n
de,M¡uelloselemeaio'sperifécicru q~
01en contribuyen a enmascar:tr )'. obscurecer el verdadéro sentido de la
~ma. De alguna_mane~a, es,~mo si d terapeUiat:ealizitra una elabofa-
c1ón mental de.la comumcacit'in del paciente, 'ele_ niáñ~ni qt1ese la deyuel-
ve ~n palabr:a5más compr-ensibles,liberádá de~~íhp9il~ntes accesorios
o circunstanciales que pueden esconder o distors_ió~:i.(siisignificadoy; al
mismo tiempo, atemperada en sus aspéctos ansióg • h~cha más tole-
rable. EE._ e,.5tesentido: la clarifi~~ciórise relacioíli . :'6iP~cidad ma-
terna de revene ya citada anteriormente a través de la cual la madre·
comprende el tpensa,kg!,!.!,JS-..J.~n.smite el lactante.y, eli~inando 1~ansie-
cj.ady los sentimientos tcrrorificos que puedéirir imBlícito.s...eo. él, ~e fo.
retorna ~e forma que el be~__eueda retomárlo y asumirlo sin séntirse
d!!sorgamzado por tales sentimientos. .· ..•. , •. ; •.. -
La clarificación, por tanto, no se refiere a procesos inconscientes,
sin~ conscientes y preconscientcs, no suficientemenie c~nocidos por el
paciente, pero que éste puede, por sí mismo, experimentar como propios
60
. . .
Instrumentos téc~icos y p·rincipios terapéuticos
cuando dirige su .Ífención sobre ellos. Se trata de sentimientos acritudes
i~pulsos, ideru:,etc., acerca de. }os cuales tiene un ligero y va~o conocí~
miento, pero sm poder precisarlos con exactitud, sin establecer las rela-
ciones adecuadas entre ellos, sin vincularlos a las molestias o dificultades
~ue !~ aquejan, sin se: capaz de calibr~r adecuadamente su importancia y
s1gmf1cadoen el.·ton1uritg de su situación, .etc. La clarificación intenta
delimitar ~eta_ment~_l~"ci~~se percibe _borroso, perfilar aquello que se
encuentra md1ferenc1ado,hgar y conexionar lo que se presenta aislado.
El t_erapeu~0 cJ~.• • ~_porejemplo, cuando advierte á un paciente los
escond1do_s ·seritimi" / s·de rivalidád y· enli.uliaque pueden· escOHaerse
~ras_unas frase~ geap~r-ente.elogio _hacia un compañero, o cuando le
ady1~rte que la puniaiúi culpa de la que intenta defenderse a través de
una justificación ~ primeq vista trivial; o cuando le muestra la ansiedad
que intenta negar ,c~n oéUrreiicia:sjocosas acerca de alguna circunstancia
_desu v¡da,' o éO:andole -pone de manifiesto h. vehemerii:edemanda de
ayuda q_ueexpr1;sadetrás de algunas'quejas y protestas acerca de lo poco
ql,!.~obuene del tr:itamiento, etc. A veces clarifica, también, cuando, con
un simple y ese~ci_alre~umen de aquello que el paciente relata acerca de
SÜ,Yidareal,. pon<; de r~lieve, ante el, cuán profundamepte afectado y
toda trascendencia. .. . . • • ·
' Err la técnic~ d~ la clarificación s~ excluye cualquier referencia a pro-
cesos que se s1:1poneninc~mscientes y que el"paciente no puede, por
tanto, Iregar a CO!l,OCer por sí mismo, tratándosé, únic;tmente,de material
psíquico turbio y,nC> ádécuadamente_definiclo, consciente o.preconscien-
te; acerca dd c~al el sujeto habla a nivd descriptivo o fenomenológico.
Por tanto, la clarificación no halla resistencia;·en el sentido clásico del
término, frente a fatoma de concie~cia de estadGspsíquicos inconscien-
tes, sin(),.tan sól<:>, r~sisteiicia,en un sentido amplio, a aceptar' plenamen-
.te y con todas sus consecuencias determinadas actitudes o sentimientos
~u~; aun cuando de forma"poco pr~cisa y delimitada, eran ya conocidos
por el paciente. Coino contrapartida, la posibilidad de reflexionar acerca
de ~ospropios C<?Q~~<;tos"ydificultades desde~~ perspectiva más nítida
y d1{erenciada,porun:áapáne,y sin el escape dé racionalizaciones oscure-
cé_dorasy propici~~.i.titi~Ó~?g.ÍAo,)or otra, da lugar a qué el paciente
pueda adoptar act~tude~coherentes y hallar'soluciones beneficiosas para
_suadaptación aJ~,,~taji$~.fxterna y más favorecedoras para su salud
~eneal. Cierto, es <fúffos':éonflictos intrapsíquicos no son resueltos a
través de esté p~oceclimiento técnico, pero pueden ser vistos desde una
nueva perspectiv~ 9"\1é: p~rmiia al paciente liberarse, hasta cierto punto,
deli!dosdefectos P~rni~~~ifge los mismos sobre el conjunto de su perso-
na a . ·, ·--· · • -
61
 1Jelímitaci6n
y esen~iade la p. p.
Í) lnurpretación
l/4 interpretación es el instrumento específico ~~ la P· p., p?r~fs
que, <;ornoya he dicho anteriormente, la confrontac1on y la clanf1cac1on
son tunbién utilizadas. • . • - · ·
L~ interpretación, ~siciana!íticam~nte .e~~l,~1~;; ..s~ r:fi:re única-
mn11~ a los procesos ps1qu1cosmconsc1entes;~1endo.S)l ob¡euvo poner-
le?' :il 1lcscubierto ante el paciente, quien, hasta d momento, sólo con~-
cu I,,~derivados O manifestaciones conscientes.de ~stos procesos a traves
dr I,,~~íntoinas perturbadores, dificultade~ ·, • •ii\~5ión ~-n~~rperscí,~~l,
lr.11}(1,rnos de la sexualidad ansiedades etcr ..•· tanto, la mteq,retac1on
va lllh allá del nivel feno~enológico ; desáipfÍVO.-;Partiendóde la co-
. niu111eacióndel paciente, el terapeuta tr.ita <M.exr,lica:a éste aqudl~s
pro, i•qos mentales inconscientes qúe se expres;iri;a traves de tal comuni-
caqt,11y que son el verdadero motor de su comp°''1~iento Y>~~e~~í,~l~
111<'1111•,de los síntomas clínicos y dificultades personales. El conocun1en-
h_l,,1,,los propios procesos psíquicos obie1üqo.a través de 1~in_t:rpreta-
ciou 1•~ denominado insight,·término éste que, literalmente, s1gmf1ca·:4:xer
ha,·i,, i1tlcntro~. El término insight se há hecho universal en la literatura
psirn1111alítica y psicoterapéuticá; motivo porelcual ~eutiliza enctodas las
l~11v.1111~.La clarificación introducé un mayor grajo_de objeti~ación.en la
SIi lhH iún conflictiva, lo cual facilita la activida<ide una parte del yo q_l!_e
P'.1cl 1·111nsllamar el yo observador. La interpr.etación, por su part:, pre~i-
P11•1 1111 proceso mucho•más complejo, con reactivación de las res1stenc1as.
tpw ~•·oponen a la co~cien~iación del materi1 reprimid?, por un lad?, Y
d 11·n111ocimientode aquello qué se ocultaba~as fo~ denvados consc1en-
h'!\,_1;11n la consecuente reorganización de la experiencia inm~diata a tra-
w~ 1li•lá',relación transferencia! con el terap~uta, po~otro. Sm,emb~go,
t'II 111111:h~s ocasiones, darificaéión e interpr~tación pueden marc.~ar es-
u-«d111mcnteunidas e in:duso llegar a indifei:~<:iarsela 4n~ de la <?t.r~ en
~I r111·1m':de una p. p. En conjúñto, lo qurstes ~yid~~:é es qué/inuy
~ ln•1·11t•1itémente, la darificació1í,precede al~ interpretac1on Y prep~ra el
~, .·¡t'<ln:~~::,t:t
__j
at::a en condici;j~tt•p:reci~ar'ille)ó~;;fgunos c~~~Íptos
' t'll l1•t1dóri a estas c~estiones. El término··a&entécurativo· Oterapéutico
0
L St"l\,:t,, .i.quellosprocesos y sque.SÓñ pro~u:ido..s (>Oí•
desatrÓllos psíquic..·.º·.·
•,. lni; ll1stn1mentos técnicos y que' dan como resultado la a u<:_,se
\'l'1•1<'11t~~o tener, .51:•pór e¡emplo?la.t~ •• •',1~ ..Ja.~lil~ificaciónda .~~gar
a ,1111n1c1ord1scermm1entode l.is s1tuac1O .. c1rcundaptes y de los P~?-
1'111 :. impulsos y sérúimientos; rnientras 91:1~ la. cg~nicade 1~abrea~c1on
1'1'\ 111uce·cierto grado· de tranquilización.~ jfay~~ 4f la,d:scarga ten~1onal
'l \!\• dla origina. La integración.de los in~fr@j,fü!Qf!écmcosy los ?g~?tes
\'\11',\livosda lugar a lo que podemos den~111inarprincipios terap~ut!COS
,t~•1,,psicoterapia < • '. · • ·. • •· •• • ·•. • ·.;:,,:,!
\ :,\j~ uno de Íos·prin~ipiofterapéu1:icos aspirá·a una peculiiif meta.
h ~\1~cstión pretende alcanzar un cambio sintomático, a tra~~~.de la
~ 63
• Instrumento; técnicos y prin¿ipios teiapéuticos
influencia personal del terapeuta fre~te al paciente, de WJnera que éste,
C(?nscientee inconscientemente, acepte modificar algunos de sus sínto-
masy pautas de comportamiento para, de alguna manera, someterse al
terápeuta y adoptar el modelo que éste le presenta. La abreacción intenta
un alivio-de la tensión emocional a través de la descarga de los afectas;
•alivio que, en muchas ocasiones, dará lugar a una mejor disposición del
ánimo para el ápfovéé~!liñíento de otros principios terapéuticos. La con-
frontación plariiéa aJpaciente opciones, alternativas, posibilidades, etc.,
no vista.s ,hástá el momento, tanto externas como internas;·Iocaliza la
,,atención ac~~~~ ge_"'~n:iisiones, comradicciones, distorsiones, etc., en el
'disi;urso gel~~'r?;y, ~n su c~ajmii:o,·amplía considerablemérite la
••vjsiód de 1~realidad. Lúlarificaci<Sn se propone un mayor conacimienco
de todos aqúéllós aspectos del pr~pio self y su funcionamiento que, sin
.ser inconscierii:es;pueden pasar inadvertidos o confusamente advenidos
por par~e del pacie~!e.. La interp;etación, a s1;1vez, hace posible al yo del
paciente tener éonocimiento de aquellos conflictos intrapsíquicos que le
eran totalmente desconocidos por su naturaleza inconscience, así como
de los mecanismos de defensa qu(ú;ontra ellos empleaba, con la ambición
de remover los síntomas y perturbaciones que de ellos se derivaban.
•Corno cónsecuencia; aspira a promover un mayor crecimiento y desarro-
jlo de la mente ál lib~rar las energías y aptitudes que hasta el momento
permanecían ligada§ a calesconflictos y, por tanto, inúéiles para el ade-
cuado y satisfactorio desenvolvimiento de la personalidad.
.. Una vez descr"itos•someramente estos principios terapéuticos, creo
que podemos entender más exactamente las diferencias entre las psicote-
rarias de apóy~ y la p. p., en virtud de los principios terapéuticos em-
pleados. En las psiéoterápias dé apoyo la sugestión, acorisejamiento,
ab~eacció,~y confro1nacióri son l9s agentes técnicos utili~dos y, conse-
•c~enteméme, l?s obiéiiv:osperseguidos no pueden ser ot:rosque aquellos
...qu~ con i'.;1~~~eclio~}técnicospúeden obtenerse. La iriterpretación es la
técrii_capeculiar; eri nfüchas ocasiónes unidá a la clarificación y a la con-
••fróritacíóñ; quecaracieri~ a la pip, Sin embargo, también se ut:lizan, en
cierta medidate'ri 1~p.P, los otros instrumentos técnic8s, pero .siempre
en forma jerárqúicarnen~e estrutfu.rada, es decir, al servicio de la inter-
pretación.y dariiicaéión; .-:• . , • • · • , .·.- • . •..
'.i.;Lo 'dichoh~i:a el fuo.qiénto ri?S pérmite, al mismo tiempo, formarnos
unaidea de las in<iiéacióñ~scorréspondientes a las distini:ásvariedades de
psicoterapia: Nb.é§lliJ"objetivo referirme a las indicaciones que concier-
. nen·a las psico~~fipiaide apóyó; puesto que mi atenció~ q~edará centra-
.da, de ahora ..<;n~clfl~te, en la ·p. p;, aun cuando fácilmente podemos
darnos cuen~,ge.!ip-: 1 dada una necesidad de ayuda psicológica, serán
tributariosA~'H'fi?p~i{gterapia de, ápoyo todos aquellos individuos cuya
es_trucrurani"éñiál''ctfufa.s mofrvaciones no posibiliten la práctica de
la p. pJ • •· ·· -. ' • ••• . .:.. •• . .· • .
La p .• p. es; por unto, el. tratamiento psicológico apropiado para
sujetos que voh1ntariaméritedesean mejorar su estado psíquico y su fun-
. '~ • '
 Delimitación y esencia de la p. p .. ·
~i()namien~omental, ya sea para vers~ libres de síntorrtasy m9lestiás táfes
como inhibiciones, ansiedad, fobias, compulsiones, trastornos de la se-
xualidad, cte., ya sea simplemente para lograr un may()f aprovechamien-
to de sus aptitudes y posibilidades de acuerdo con las ~ircunstancias en
las que se encuentran. Pero ello, siempre y cuando este deseo parta del
supuesto de que son sus propios conflictos intráp,~íquic()squienes causan
las molestias y sufrimientos que les oprimen y~que;:~'ia
vez, impiden el
adecuado desenvolvimiento de su personalidad y elflorecimiento de sus
capacidades. Esta voluntariedad, al mismo tiempo,({eberá ir unida a, un
. grado suficiente -imposiple de precisar con ex~éi:íi~d;.. de intdigencia~
de fuerza del yo, de tolerancia a la ansiedad y 'd~ cáp~cidadde a,labora-
ción. Más adelante me rd.:riré a las diferendas entre P·. P:
y psicoanálisis.
2.4. Psicoterapia y cambio
Las interrogaciones acerca dé la efectividad de la psicoterapiason
constantes. En realidad, la literatura acerca de este asunto concierne
siempre a la psicoterapia que, de alguna u otra forma se considera de
inspiración psicoanalítica, aunque se utilicen divers.is expresiones para
designarla, tales como psicoterapia dinámica, psicoterapia comprensiva,
psicoterapia expresiva, ele. Parece lógico que así ocúrra, puesto que la
misma modestia de los objelivos de las otras dases de psicoterapia no da
pábulo a que pueda existir b esperanza de modificácÍoncs significativas
en la estruc;:turapersonal y el estado psíquico delos papientes a quienes se
aplican. Por ello, no es posible hablar propiame~te del é!(ito o fracasó del
tratamiento en su emp~ño por promover un desenvolvímientp de la per-
sonalidad hacia una mayor salud _mental,así co.mo ura mayor potencia.:
ción de las aptitudes que no han sido desarrolladas. A. lo sumo,se podrá •
considerar .:_;que no es otro su objetivo-- una mejoría'sintomática, nu..n-
ca fiable; o la adecuada solu.ción de una situación con~r~ta conflictiva. Es
únicamente al situarnos frente a· uria técnica que p~~te~de.resolver los
conflictos intr.apsíquicos y que, a(a vez, intent~.,e~Fimufarun favorable
desarrollo de la personalidad, cuan:do es posiblé~uéstiona,rse acerca de_si
esta relación favorable se hi logrado y si, por tanto;Jk finalidad terapéu-
tica ha fracasado o si ha sido total o parcialme11té~lcan?ada. En general,
pues, parece que en la actualidad preocupa poc9,áJ9s' á~fores la posible
eficacia o ineficacia de las terapéuticas sugestiv¡is';'~i{i\Jfi~, de aconseja-
miento, catárticas, etc., pero sí dirigen su atención·fi¡cía el problema de si
el conjunto de psiéoterapias de inspiración analíticas)le'gan, o no, á las
·!, .-, .•
• é ·- •• ••
metas que se proponen. . ...., .,. .
La pregunta, por tanto, es la de si la p. p: cumplt: ~u cometido y. en
caso afirmativo¡ de qué manera y cori qué clase de pacientes. E.su pi:e-
gunta plantea, segúi:iR.S. Wallerstein (1975), una serie ge supuestos cáci-
.tos que fundamentalmente pueden agruparse en tres: . • ••
1) La existencia de un criterio de enfermedad psíqui':1.
64
Psicoterapia y cambio
2) La existencia. de un criterio de salud mental e, igc;:luso,de un
estado «ideal» de salud mental.
3) Posibilidáde~ de medir la mejoría del paciente, es decir, de mensu-
rar la disminúción de la distancia existente entre el estado de enfermedad
mental de aquél antes de iniciir el tratamiento, y el estado de salud
mental «ideal». ' ••
No cabe dudi dé"q1.Ü?de los tres criterios mencionados tan sólo
podemos acercarnos apenás, con grandes cautelas y limitaciones, al pri-
1T1er() de ell~s, el c~al, pese afondarse en todo el cuerpo ~e conocimien-
tos psicopafológié<>s'y:9.inámicos,no se halla; ni mucho mt,nos, inmune a
cdtiéas, éoirio puldé '$e'rla de que aquello que es considerai:lopatológi-
~e
cq en _unacultimi juzga a,ceptabléy «sano» en otra. Por otro lado, las
teorías y punt6s de vista. acerca de gué es. aquello que define la salud
mental, o cuáles són los rasgos que debemos considerar como caracterís-
ti,tos de ésta, se nos mues~ran inciertos y siempre sujetos a controversias.
Tanto los criterios ae salud mental como de enfermedad han sido amplia-
m.ente debatidos, siá que, por el momento, se haya llegado a un acuerdo
sátisfactorio para todos, y sin que, por ahora, se vislumbre la posibilidad
de que tal acuerdo se alcance. Lo que sí !!S totalmente evidente es que la
salud mental no puede reducirse a la ausencia de síntomas .nia una norma
estadística. Támj:íoco•la adaptación al mundo externo no~.dice mucho
acerca de la salud mental de un individuo, puesto que Já experiencia ha
mostrado sobrada~ente que, con frecllencia, tal adaptación es, precisa-
·mente, el resu.ltado de determinados- rasgos patológicos que llegan a
mantenerse en u·n estado de relativo equilibrio gracias a los efectos com-
pensatorios, o, 'pór el contrario, encubridores, por pane del medio
arr1~i~rite.Así, por ejemplo, la frigidez sexual favorecerá la adaptación
~!!!sujeto obligado aviyir en un medio fUltural en el que se considere la
supresión de toda aci:iv_idadsexual coÍ!1oun objetivo altamente valioso.
H. Hartmann (1939) corisid.era qu~ !as maniobras y funciones del yo
destinados a alcanzarla adaptación constituyen la piedra ,ingular de la ,.,)
orden a enjuiciar la salud mental de UI!_sujeto: a) capacidad para la fel!ci- ~ ·""
s..ª...
••.·.lu···d
me.·n.tal.. ·E
.• J.·.º···•·n.··.··e.···s
.. (1·9··.·4·····2)·······e·
sta·
.. ·b··••l··.e.
ce tr··.escn···te.·r·ios
fund·a.m.encales en\ . .~·
da,d; b) adáptación. :i.larealid.ad y e) eficiencia, considerando la capacidad 4 •
.. ·. para 'ser feliz como el punto de máyor importancia en cuanto al juicio
que·debé merecenios)a sah1dmental de los seres humanos. Por eficiencia
. entiende la posibifo:lªd .de.dirigir las energías físicas y mentales de que se
•disp~ne hacia la'.c9H~~?4ció~·dé unameta. Al hablar de adaptación se
refiere a la capácidad dé relación psíquica con los individuos que compo-
'
nen el mundo circu.ird~ntey social de cªda uno. Resume S\IS puntos de
vi~ta expresando'qüe el problemade la sam_dmental o normahdad residí:, ~ )
e·ñlntima instanct·a.~enIi capacidadp:ira mantener los deseos ea suspen-
sión o aplazamieritO,sin renunciar a ellos y sin reaccionar contra ellos de
f?~8), en ~n.esfue~~ por ofrecer una perspectiva nove- •
dosa,abandona el empeño por presentar «aquello,. qú,e debe entenderse
65
 Delimitacióny esenciade la p. p. Psicoterapiay cambio

como saÍ~d mental, y trata de fijar u'ños criterios dé evaluación, a'partir ción, negación, ~islamiento, etc. Al mismo tiempo, la ~casa separación
de los cuales pueda intentar enjuiciarse el estado psíquico de un indivi- consciente - inconsciente, así_comó la iríterrelacióri entré el yo y los
duo. Éstos son: ••• objetos internos, favorece lá posibilidad de una gratificación satisfactoria
1) Las actitudes de los individuos hacia su propio self . . ?e los impulsos dentro de las circunstancias reales que enmarcan la vida
2) El estilo, grado de crecimiento y actualización del self propios de _delsujeto. Desde este punto de vista, no debe entenderse, ni mucho
cada individuo. < ,... • ...•. : , e;. , • . • menos, que la pi:esercia de una bu_e11a salud mental garantice la ausencia
3) La integración de la personalidad co~Q)iii~ s!fÍtésis central de las de conflictos. P?f e.'tónJrario, en muchas ocasiones dicha ausencia po-
funciones psicológicas. •.; , ••..•: •• , ·, dría ser índice de una escasa salud mental, como puede ocurrir en los
. 4) El grado de autonomfa, sefdeterminación. e,jndependencia: casos de exéfsivo,conformismo a las presiones ambie~tales, o en aquellos
5) _Lá•.ad.ecuación de}~ p~rcep~_iónde:Ji.;i;,~jMfft. • • ••J ,sujetos en lo·sg_iié.1,mácasi ,total carenc:iade tensiones internas revela un
6) El gr.ado de dom1mo sobr~ el med1()ámfn~nte. ·- . 'ipagámien~"alfa'é!/~~puls~;xidi y;por tanto, de las' tendencias al
M. Jahoda plantea; crudamente: el pro~lertiade los valores COlllO algo ~esarrollo, expa~s~ór{ycrecimient9, con predominio de l9s mecanismos
que, fatalrn,ent~1 enturb/f. y ~ificu}t~cualqt1\~~_{mp;_ñ<>por c?n~éprnali- represores y disóciativos bajo la imposición de los impulsos de muerte.
zar la salud mental. Cuarido se pretende <;lehrmtaresta, es pract1cameme Lo e distingue, pof'tanto, al sujéco mentalmente sano n~ es la ausencia
inevitable p:>nsiderarque áqueup~átrib,ut,ó,squé_k~9.Ppropios 5.on«bue- _e· _ ctos, extern..oso mtfapsíguicos, sino'1a capacidad de afrontar
nos»; peró entonces surge, des~fiante; lf pregunta: ¿buenos para qué?, unos y otros¡·y de resolverlos de manera tal que sean lasp~lsiooes libidi- ~
¿buenos éri términos de la é!i~dominant,c;?, ¿buenos para la con,tin~- nales de amor y crecimiento gwenes regulen el compm:raroiemo y adae:
ción del statu quo social?, ¿buenós para lá.humanidl!.d?,¿büt'nos para la tación, o, éri sú éaso, la lucha contra las circunstancias q11ese oponen al
felicidad individual?, ¿buenos para la supervivencia?; ¿para la c<;>ntinua- desenvolvimiento y a la vida. • : • •' • ' /
ción de la especie?, ¿buenos para}a_me1io_c're,?dllptai::ión a las circunstan- , Creo· quélas reflexiones precedentes han cumplido la misi•5nde po-
cias sociales envolventes?, ¿bu~IlOSpár_~·elgenio y·'ª creatividad?' ,etc. ner en evidencia la~ 1i,fiéultades insalvablesque se nos presentan ~uando,
Con desesperanza nos damos é1.1entade que tampoco habra .forma de ·para evaluar lá efic'aciade la p. p.; pretendemos ceñimos _ala cuestión de
ponernos de acuerdo acerca de:la-sup1,1estabondad de los rasgos que, sí el sujeto _sometidoa·ella ha obtenido, o rio, un logro significativo en lo
supuestamente, han de configurar la salud mental_. . • . que conci~rne a su estado de salud mema!. Para ello, deberíamos poseer
, _ . Por iníparte, y ~orno ya ~e in~nif~stad()~[l ot~! oi::as!ón(C:o?erch, J., unos criterios de enferf!!edad, de ~a.ludmental y acerca de qué cosa puede
_ 1, 1975), c~~~--9.~ la salud mental depende _de l¡1,cap~~e _ma~eJa..r sei:_un estado «ídeal» de salud mental, de los que, infortunadamente,
_ •·; ·1adecuadamente li5sprocerospsíquicos mconsc1entes: En el lenguaje psi- carecemos.. De dto se sigu~ que, si no ·podemos apoyarnos en la calibra-
.. 'coanalíucOerrermino «fantasfa» s1gmf1cael,contenido menta! incOns- <;_ióndeuna supuesta mejoría ni, ~n la obtención de un mayor grado de
ciente, qú~ puede hacerse consiiente c;'no. At1oi:!!- bfen, la investigación salud ment111,debamos hacerlo tri algo menos sujeto a· disparidad de
psicoanalítica nos ha.enseñad.o.qiíe toJ.os l?~·P{ºteso~ m,emales so~, en opiniones ·y, ~specialm,ente;más alejado de la escala de ,valores que va
un principio, inconscientes, y só,19alguno <ifello~; en un detérrrünado impl~citó~n todo juicfó acerca d~.la mitigación de los trastornos psíqui-
momento, ,se _hacen~ons_cientes!'tuanto 'may~r sea el grado de c<}'~oci- éosy'del nivel de salúd inentaL,'·. .. . . ·_
•
miento que tenga el yo acerca d~_todos los pfoé¡¡sof psíquicos, máyóres ., <P.or eUoi:ó~sidero q~~. para\e.~er eµ cuentá los eféctos'consegyidos a
• serán la(probabilidades di que~cance\1 logi-~(un~ _buenaadaptaci?n de trav.ésdei-proc~~qpsicoterapéuiisó~ no es a la:posible «niejoría» á la que
•sus. deseos y necesidades';a.la realidad extd'na; 'así éQmo un· armonioso hemos de refe'rirnos, sino;'más símplemeñte, a los carri~ios que se han
diálogo d~Í yo éon lqs ob'jeios-i~ternalizad<:is'y~!!~ki!)t~ntre sí. Po(éllo, p'i-óducidoerlél paciente desde elü1icióde aquél hasta'.el Inomento'en el
y _deacuerdo con S. Isaacs (1952);consi:dero..§üé el trado de salud mental que pretendemos enju_icia(el ca'inino recorrido; Ahora ~ífn, sería enga-
depende d~ la capacidad,,pªra c~nocer las _~~~_,,.~a les io~oo~~ ñ~mos cre~r qu~~9_11:~~to hemos soslayado por compleco'el problema de
. tes, y e como son e a ora as estas por el yo para intentar obtenér U.!1..<I.. los valores,. yáqitt'ési~-;%ino antes he dicho, acecha en. codo-momento
e.\'7 i~ación y satisfacción de !_osdeseos Ílllp,lícii:ps. ~n ellas.~• l()S esfuerzol P?[ ddimitar lo que debemos. ente~der por enfermedad
de ende/también del cr to u • • • • ••• •• •• • • . 4:- psíq úica, safuq gieµtii-1,progreso, etc. Y ello porqué., en última instancia,
entre éstos y d ~·o. S~uiendo esta línea· ' ensam~énto, el ser humano :'.iempreser~ ;~rfffª~~1ién person~I Y.subjetiva, del pasiente y del tera-
gozará dé~ca ~e,o/saiud mértiál cuanto ni¿~~~c~eala discontínti~dad peuta, el decidir.si fosºéambios qúe han tenido lugar deben considerarse,
existe~te entre los divéies:"defú-ñcionaritiéni:o• coniciéO:i:ee inconsciente o no, como beneficiosos para el primero. •• . , • • •
de su ,,ida"psíquica. Esia~fo~r.disconti~ui,Jad, a Sllvez; da Jugad un'a • Para la éstimación de lós cambi.;~ próducidos por el próceso terapéu-
más pequeña necesidad_.4t; uti_lizar;
: ~-
1!1ecanisínosde,fensivos
-~.' .- . • •. . . de disocia- tico, así como de la n1anera én q~e éstos púeden ser puestos de relieve,
.- - '
•, - ._ ~ ,' • .- .
~ ,:. . .: : . .., . .
66 67
• Delimitación y ¡sencia de la p; p.
' nos será de gran.utilidad la didtia~ión que realiza R.S.Wallerstd~ (1975)
entre variables terapéu~icas y variables situacionales. Las variables tera-
r
péuticas están constituidas po_rlas modi~icacionescon_troladas reversi-
bles en la técnica del tratamiento (parametros), las mtervenc1ones del
terapeuta, el clima general que envuelve el intercambio paciente - tera-
peuta, etc. Las _variables_s!tuacionalescómp~~d.~n tt~u~llos factores y
rasgos con sentido especifico dentro. de la.·t\-~~.~-~~ paciente y que, en
interacción con las .variables terapéuticas; determman el curso y evolu-
ción del tratamiento. E$tas vari;i.blessituac:icmaks110 sólo influyen en el
planteamientoy resul~do <!el proceso teI"ap§'ti~'b's_iiioque, á su vez,
ellas mismas se ven afectadas por éste y son· susceptibles de :ofrecer un
índice del cambio en el conjunt<>de la vida del pácieni:e: :·- .
Sin embargo, como acabo dé decir, n() podemps pretender que tant.o
la seiección de variables siu.iacionalescomo nuestra manera de considerar
el cambio que éstas han exp~riinéntado 'se_haÍlen libres de la escala de
valores que ambos, paciente y terapeuta, utilizan. Poniamos, por ejem-
plo, la variable motivación para el tratamiento~ Es i_ndudableque es ui:a
de las más importantes variables situacionales que todo terapeuta cons1-
dcrari: eo _elmomento de iniciar un proceso :terapéu~ico. Y es también
indudable que es una de las variables que eón mayor claridad pueden
mostrar un cambio en.el curso de éste. Pues bien, aunque a todo _terapeu-
ta le parece evidente que una buena motivación es más' favorable para el
curso del tra_tamientoque una ausencia de motivación; y--queconstituye
un índice positivo acerca de la marcha del tratamieiitQd hecho de que un
paciente que haya ·comenzado _ésteescasamente mótivado muestre, conel
tiempo, una intensificación de sus motivaciones, tocio ello no deja de ser,
por más que nos _quel_a,uná cuestión de valores. Y es así mismo, en
términos de ~alofés; como el paciente enjuicia aquello_'quela psicoterapia
ha realizado para él, y es en término de valores como la sociedad -repre-
sentada por aquellos que, de alguna form.a, convi".'ericon ~l pacient~
enjuiciará)os cambios que en .éste se presenten. E.s ,dec~r:·de ninguna
manera, aun cuando prescindamo~ de los conceptos de enfermedad; sa-
lud mental, mej9ría~etc., podemofolvidarla realidad_de que la psicotera-
pia es, siempre, algo que s.e mueve dentro de una ~séala de valores, sean
éstos culturales, sociales, psicológicos o persóna!es1 <::ti~do, en lugar de
mejoría o de mayor o menor sah1dmental~ h~bl.µrtqs'd~ cambios, inten-
tamos objetivar y precisar con más exactitu{r,·:é~eécialmente, en un
nivel más psicodinámico, aquello que la psícq~et,a¡,tfhace para el pa-·
cient~ . proceso tériCéui:ico-~ sino la ex erienéia intrasub· etiva a ue esta relación
Sentada esta insoslayable premisa y adr11itidan_11estraimposibilidad
de desprendemos de una omnipresente acdi:~clyalpr_.t~iva, podemos con-
centrarnos, al pretender enjuiciar cómo haacl:úado)a psicoterapia en un
determinado paciente, sobre tres :puntos: . • .. •. • . . • .
1) Qué cambios han tenido lugar en _lasvariables relativas a las ·fun-
ciones interpersonales e infrapersonales. Las primeras: dependencia, :m-
tonomía, agresividad, sexualidad, re}a~ioneslaboralés, fl1ltliliares,s?cia-
68
• ••La r-p. como proceso terapéutico
les/amistad, etc: Las segundas: ansiedad, sentimiento de descontento o
de satisfacción yaceptación frente a sí mismo, sentimientos de culpabili-
dad, posibilidades de programación de las propias actividades, senti-
miento de libertad interna, fobias, obsesiones, etc.
2) De qué manera se han producido estos cambios.
3) Cómo i~fluye_neri la situación general del paciente.
Es evidente qúeesi:asvariables no son objetivamente verificables en eL ...
sentido usual de la, pálabra, sino ·que son, más bien, abstracciones y
consi:rufcione~ ac,tré:ade las funciones intrapsíquicas y de sus efectos
dentro del seritiª<tg~ri~fal d.'.eU[l~ pautas de condJ.!Wobservables. Esta
comprobaciónéofré a éargo; al unísono, del observador-terapeuta, que
•• t1nobséi:vádpr'participante én el proceso, de todos aquellos que con vi-
ven con el suj~to YÍa la vez, del propio paciente. Con esto último intro-
ducimos, al mi~rrió tie!llpo, ~tras dos variables, emp~entadas entre sí
aunque !1º idénticas: Ja y
capacidad de introspección lá capácidad de
insight. En cuanto a esta última creo que, desde el punto de vista psico-
~nalítico, su intensificación -,-o aparición de ella, en los casos en que
pudiera ser considerada: anteriormente nula- constituye la piedra de
toq.ue para _acreditarló que ha recibido el paciente de la psicoterapia.
Aqúellos trabajos que intentan negar los efectos favorables de la psicote-
rapia, basándose en una evolución_sintomatológica supuestamente simi-
lar entre grupos de enfermos; unos sometidos a tratamiento psicoterápi-
co y otros carentes de él, olvidan, imperdonablemente, la diferencia que
existe entre poseer, en mayor o menor medida, una comprensión atinada
del propio acontecimiento psíquico, o estar ciego ante éste y ser movido
por las foerzás psíquicas inéonscientes, •
•2.5. La psicoter~pia psicoa'nalítica como proceso terap~utico
La p. p, pfoeorciona ~ ¡>~cien.tela posibilidad de una experiencia
• psíquicá únicaf peculiar, la cual ho le puede ser ofrecida por ninguna
.otra clase de relación, niprofes.io.íial ni social, y esta experienci~irrepeti-
bl<!es, precisamente; lo que=éonstituye el proceso terapéutico: A partir de
aq'íií, del concep~gd~'es~i~periéricia singular, es posible salir al paso de
la idea, muy ampljatj-ieii~eé:xtendida, de que la psicoterapia constituye
sólo un proceso)~laz:i,en~}-';~~alrnenre cierro es que la esicoterapia se
basa en un próc~so:lr'elíi::foná1. péro é)Q es la relación en sí la esencia del
~---.,:··:.··,,., ... • - •
- El proceso yfr~pé~ligp está éonstituido por los acontecimientos espe-
cíficos que tie~éfílti'gar~e1el curso de la psicoterapia (Paul. LH., 1978).
Se.refiere éste i:érinino,por tanto, :i la elaboración mental del paciente y a
su experiencia subjetiva ·Cuando explora y expresa sus realidades, tanto
internas qüno externas, y cuando sé esfuerza por articular y entender su
comportamiento·; su self y sus fenómenos mentales, Se refiere también a
69
 Delimitación yesencia de la p. p.
\ ¡-3
~l
1:t...J
los fenómenos de introspección, ~miniscencia y recopilación, reorgani-
zación y reconstrucción. El proceso terapéutico se apoya, fundamental-
mente, en la experiencia de la propia individualidad y autonomía, y es
también el resultado de las experiencias complementarias de entender y
l i ser entendido. En suma, .d proceso ·cérapéui:icoes una actividad de au-
•¡ }- toinvestigación, que se dirige a articular, cqr,pprfg.q7r.,y descubrir. Así,
pues, el roceso tera éutico es un roceso m~hí:áli::iiíüi sí ico ~
\ 1
<::...'<" debe ser confun ido con la relación interpéi-sonal quelo posfuifü¡¡~~
$..
i&· desarrolla a través de .la relaciónentre terapeuta y paciente, pero tie.ne
! 't-
. .::._J
lÜgar dentro del pacientt:., en Sil. espacio psíqíii{o{de la .misma manéra
q'"ile,aun cuando un atleta neces1t~de UÍl~éPctitrf#pór, las mo#icacio~es
..'t •"S
físicas y psíquicas conducentes a lá adquisici9h.d(fuerza, rapidez, resis-
~ tencia y habilidad se producen én_elinteri()tcleJ?:ganisillÓ del pr~mfro,
sin que· quépa confundirlas con la frelación e,sta\?l~~iqaentre anibos. :
• Decir que el proceso terapéutico es ,un 1-técfio a
intr¡i.psíquicoequiv~t!
significar que es conocido por el sujetó en forma de experiencia intei:ná,
en términos de pensamientos, emociones, fantasías y serirido de la propia
individualidad. Es evidenteque,'desde dex{erioi, esti experiencia subje-
tiva no es estrictamente observable, sino solamente iñferible, como ·ocu- •
rre con cualquier otro fenómenó mentaLSin~m~argo, 1e~t~Odel ca!llpo
de la psicoterapia no podemi:>sp<:>r menos decónsi~erar que la pbserva-
ción tiene caracteres específicos que la distinguen· plenament~ d~ lo que
debería considerarse como·bbseivación en dcampo.de las ciencias físi-
cas, y no creo que hayamos de renunciar a los datos.que ella nos própor-
ciona, por Q1ás que nuestrassup~siciones s()brre\ funcionamiento men-
tal sean solámente inferidl!S.Pese a que el psic<:>~erapeÚ?, no pueda c<:>n-
templar el área intrapsíquica de sus paciemef~cin. el mismo rigor qúe: el
investigador observa su experim'énto en el reinó dela,s ciencias físi~as; 1,10
por ello puede desdeñarse .la v~)idez de s'!i ~ed./lcciones. Éstas S()Íl.l.as
que le permitirán tener un conocimiento;si{f!lp're suséeptible d1;~rror,
de lo que .está ocurriendo en Ia:.Jnencedel }~jeto, ~S.decir; dd cui=sgy
desarrolló del proceso terapéuti~~-A la vez; e~~ºp<:lne.a~ténuestro~,9jos
que un rasgo característico d~ .l~p.p¡ es !!ldfc¡';!~la !teq~ióñ ·~interé~ del
terapeutá se centra, precisament~, en ·el ac9it~~t!f,, ..in~ast1bj~tjvo del pa-
ciente.·l',fo se trata de qué'el terapéúta"periÍl~_~é~~i'fr!cz'éinsénsiblé·ame
el comportamiento del enfermó', si.no qúe in.!e11ciC()f!lprenderéal com-
pórtamiento y acciones co~ el fin,;deaverigii~(M pr¿cefospsíquico~ que
los motivan y, así, poder:ofrecér a aqµél urif~xpfü::~ci~nacerc:;ad 7Jpor
o
qué se conduce, precisam~me; d.eésta aqudfa máijera~J>er<> no es'por el
comportamiento externo en sí mismo por Jf(.qiie,$~interesa el terapeuta,
sino únic1mente como mariifestación de l~i½~,hJirapsíquica qué ,désea
comprender. En este sentido PP~fmOs dl2fr que la p: p. ;es básic~mi:nre
investiga<iora. El comportamien~o t$ objetó de.~sll!cfioy. reflexióíi/p~ro
no es llevado a la práctica.1lo~ acontecimientos son,e~aininados a.disfan-
cia; la metodología permanece siempre fenoménica y mentaLLa puesta
en marcha y desarrollo,~el p~<>cesqterapéutico ,5>bligaal i:erap<:~taa
70
mostrar claramente al paciente qué uno y otro aceptan li realidad de la
experiencia intrapsíquica, y que en ella reside el foco de interés funda-
riiental. La misión básica del terapeuta es la de observar, comprender el
funcionamiento memal del paciente y hacerle partícipe de dicha com-
prensión. •
La p. p. puede s~r cafüicada, y (,roeia.mente la denominan así muchos
auto.res, como una psicoterapia «descubridora». Toda su tarea se ceñcra tl
a~ un 9.Qje_t_i~_b: g~cubri,r y ~xphc:i:r-,·ob_tener
[.Oayorcompr_e_l!~
C()Í10Ctrn1entos. El termmo descubrir, aphcado a la p. p. se
SlO~V'.QS
-;~efü:re1 en_P.¡.·',- ,..- afhechq)g llegará conocer algo que ya existía
-pero que :esta ..•·..· . ~ _1 • o. Pór tañto, sadr a laJuz ideás, iinpulsos, eié.,
···que hasta el• moinen'to permanecían •incoriséiéntes forma parte de este
proceso de des~Úbtir'.tero este se~.tido queda incluido dentro de lo que
podríamos llama'¡:·Ún:primer significado dd término d~scubrir. Háy
otí-o{;spectos"érf el descubrir psic<>terap~utico,ya que éste:incluye tam-
bién í.mariüe-~a form~de compredder acontecimientos qu~'ya eran ante-
riormente conocidos, Es decir, lo que es puesto de relieve es lo que
podemos llamar el principio organizador, con lo cual se ámplía el conoci-
rriiemo de interconexiones entre distintos'sucesos, de relaciones de cau-
sa :..efect?, de nuevos s~ntidos y si~nificados; etc. El acto. de descubrir
iri:c!uye,tainbién,,fa rl!unificaciórid~dememos psíquicos y de comporta-
miento, a veces mby' dispersós entre sí, en una nueva, coherente y com-
prensible es,tructuración.
•2.6. Psicoterapia/aprendizaje y descubrimiento
~és~lta de interés t1:ner.en ~enta que la utilización ~el concepto de
de~cubrir, aplicado ali psicoterapia, posee la enorme utilidad de ayudar-
·nos.a diferencia,relprqceso terapéuticode los fenómenos de aprendizaje
que, aun ci.iand<> inte~i~nerien·e11~: no forman parte de su núcleo esen-
0
cial. Creo convenienté'que nos detengamos a reflexionat acerca de algu-
y p: p:, dado que una actitud
n-!.s'de lás relaciones en.tre apre'119.izajé
excesivamente pragmática y simplificadora ha Uevado, COll frecuencia, a
considerar que joda. psicoterapia: es un método de iprendiz.aje. Sin
embargo,· aun· cuando· esto no sea así, en mi opinión 'existen íntimas
vinculaciones entre eJpróceso téi:apéútico y el aprendizaje. Es necesario
conocer éstas pafa.pg!;fi:r establecer las díferéncias. · • . • .. .
-, Tocioaprend1i~je ·pres~pone 'tíncambio, o posibilidades de cambio,
en elcomportamientódel sujeto, y, en este sentido, p. p. y aprendizaje se
hallan emp~!.S9~4,?fí.:,Qadoque también la primera sé halla dirigida a
pronio,á un'i;ámbjq'eiúl sujeio. Pero, a no ser que utilicemos el térmi-
qo ·cambio de uná forma rotalmeni:e indiscriminada y sin atender a las
~-fasa tra;;.ésde las cuale; Uega aquél a prod~cirse, hemos de distinguir
cuidadosamente i1na de Otro. La p.'p. obtiene un camb,io en el sujeto
s;rierceda un proceso de reorgani~adón mental, al que se llega a través de
• ' •.;;' -. • • ,' • 'r '
71
 Delimitación y ese~cia de la p. p:
.~ ' . ,• 1
la relación con. el terapeuta y en cuya base s~ encuentrn el descubrimiento
de fantasías, sentimientos, deseos, significados, etc., que hasta el momen-
to eran desconocidos para el sujeto. Es cierto que esta-reorganización de
la experiencia permite, como consecuencia, ~prender nuevas •formas de
comportamiento frente a uno· mismo y frente al mundo circundante,
pero se trata de un aprendizaje derivado de l!,11pri1,11er_catnbio, sin que
este aprendizaje constituya, en sí mismo, el cam.bi~fe:s~~-cial. ~or tarito, si
el término aprendizaje es apropiado para referirnos á la adquisición de
conocimien~C>s y habilidades, el de descubrilll_i~n.t<;>Jq.!is
para señalar el
desvelamiento de n~evos significados, a consé"éi:ienciade los éuales la
experiencia personal se reorganiza. ·_ . , . . •. .• '- .,_ • •
Un ejemplo puede ayudarnos a establecer una distincion entre descu-
brimiento y aprendizaje. Alguien está estudiando unacÜltura que, hasta
el momento, le _eradesconocida. Debe aprender el idioma, con sus pala-
bras, sus reglás gramaticales, las peculiaridades de oonstr~cción lingüísti..:
ca. También los hechos históricos, las características raciáles de los pue-
blos que la componen, las realizaciones artísticas y literarias, etc. A tra- •
vés de la asimilación de importantes masas de datós, llega a éonvertirse·en
un erudito de ai_chacultura, ..Pero no cabe dud_~'de que un cerebro elec-
trónico podría támb_iénasimilar _estamasa de datos y ófrecerla ar estudio-
so en el momento en que le sea solicitada/Pero hay algo más•que el
investigador de una cultura détér~i¡.¡-adapuede alcanzar y a lo que nur;ca
llegará el cerebro electrónico. Puede ser capaz de reéciñoécrel espíritu de
dicha cultura, cl tono emo_cionalde sus actividades artísticas, el significa-
tlo de su música; ia fuerza ~culta que ha guiado el c1Jrsode su historia, el
sentido de su; creencias religiosas, la belleza que se ticoncte en süpoesía,
etc. De la misma i:nañcra, el pacienié y el psicoterapeup pueden descu-
brir, que no áprénder, cómo una específica forma de cornporiamiento es·
la expresión de determinadafantasía hasta el mom~nt? inconSfÍe~te; de
qué man.era lás ansiedades de la infancia se haHan vigentes en el presente
y condicim1_anlas pautas de relación con el terapeuta,y Ji911 Btras per~o-
nas del mundo exterior, de qué forma los sentimient9s:9e ser ácusado y
perseguido .derivan de la hostilidad y malevolencia.hacía k>s propios
objetos internos, en qué sep.tidó l~s sentimi~ri~ó5.9e,~oledad p!Jeden
hallarse vinculados con las pulsiones destrud:ivas so1:i.ira. d.ichos objetos,
etc. Todo lo cÚalme lleva, de nuevo, a reafirmarme fu'mfaserción~de qÚe
el descubrimiento es la pieza clave en-el pr~C~§QJ-, ,, ···co de la p.p.
Lo expuesto en los anteriores párrafos conllévii' , .· saje práctico,
a la par que conceptual, de extraordinaria impon¡mci;Í.,ya que pone de
relieve que cuando el psicoterapeuta en~eña ~<;ap-an_ád_ela función que
propiamente le corresponde como psicotef~k#utf pJaro está que, para
que se comprenda claramente mi aseveración~he de .recordar que estoy
hablando,·ton la excepción dé algunas reflexiones preliminares que !}m
precedido, dé psicoterapia p.iicoánalírica. Otra cosa ~ería:si me refiriera a
otras formas de psicoterapia, en las cuales el hecho d~ impartir ciena
enseñanza queda incluida dentro de la metodología que se intenta apli-
72
• Psicoterapia, aprendizaje y descubrimiento
car. Pero éste no es el caso de la p. p. Lo cual no quiere decir q\.!e, en
algunos inóinentos, el psicoterapeuta no pueda evitar ser pedagógico,
pero· sí que puede y debe no confundir esta actividad con su función
esencial de favorecer y estimular el proceso terapéutico propio de la p. p.
·•De nuevo inte_íltáréilustrar mis aseveraciones coñ un ejemplo. Su-
pongamos que uh paciente tenga que hablar en público con frecuencia, y
que le aquejen, répe"i:id~ífierité,molestias faríngeas, afonías, cansancio
exagerado después de sí.is intervenciones orales; etc., y que todó-·ello
ínt.erfiereen su trabaj()y_aumenta su ansiedad. El terapeuta puede pensar
que, por lo meñ_61"~t}t~_á1:fé._ello podría ser aliviado con la utilización de
UQ.amejor técniéa re,spiratoria y con la realización y práctica de ejercicios
forí!~triccispreséritos poÍ un especialista, a fin de lograr una adecuada
pr,eparacióri y re)aja<:iónde los_musculos respiratorios y de las cuerdas
vo_éales.Imaginemqs que el terapeuta sienta deseos de explicaral paciente
• la relación éntre,süs molestias y la utilización de una mala técnica en su
locució~, así como los beneficio~ qué podría obtener poniéndose en ma-
nos de un foniatra'. Es evidente que todo ello podría ser muy favorable
para un paciente con serias molestias en su trabajo y que, por sí mismo,
no e~.capaz de superar el problema tal vez, simplemente, porque desco-
no~ela existencia de técnicas especializadas para aqueJlos que precisan de
su voz como de un instrumento de trabajo. Hay un soló motivo que se
opone a que el tÚapeuta le hable acerca de esta cuestión pese a los
beneficjos que ello podría "reportarle: que ésta no es su misión como
psicoterapeuta, y qué el hécho de abandonar su función dañaría grave-
mente el proceso terapéutico de descubrir.
~.'Podemos ir a~ri más ádelante: Es posible que el terapeuta, por la
información que· el paciente le proporciona, llegue a darse cuenta de_que
éste sufre una imerisa,~nsiecladcuando ha de hablar en público, y ,que
esi:únsiedad pro"vocaespasmos de los músculos fonadores que dan lugar
a íma mala Utilización dé éstos y la consecuente fatiga de los mismos, la
chal, a:su vez, 'acéntua.el espasmo, _etc.Si el psicoterapeuta explica esta
S!tUación;de nuevb ~e ápártara de su función estricta, al dar ;una informa-
clón teórica al p':icierite,j¡_·sehabrá convertido en un ensefiante. A lo
sumo, podemos{cbns19erar qu<:ha ófrecido una interpretación «intelec-
iúal», con lá cual es po51blequ'eel paciente se sienta muy satisfecho, pero
que, sin duda, no inódificar.í ·en absoluto su estructura psíquica, puesto
qúe no hábrá éóntribü_i.~óesencialmente al proceso terapéutico. Por el
·c<>ntrario,el pacfo-iitejWi'ecledescubrir algo nuevo si el terapeuta acierta a
expli~arle, basado'eri· la comunicación que recibe y en la interacción que
se establece entie fo~'•~g~,qué clase de fantasías exhibicionistas, ponga-
mos por caso, y,'qíié t~fnbrés a la reacción del auditorio ante esta exhibi-
ción, se hallan'&i:}áidé1u ansied.id cuando habla en público. Y si es
capaz de vincularle su estilo oratorio, sus peculiaridades de expresión y
sus inhibiciones ante tales necesidades exhibicionistas con su propio te-
mor frente a las mismas, y el conjunto de todo ello ~on sus específicas
pautas de rela~ión y experiencias
. .
en la sesión, entonces sí que habrá
73
 - .. ~

Psi~oterapia psicoanalítict y psicoanálisis

ayudado alproceso terapéudco y, posiblemente, puesto aLpaciente en
condiciones 1 una vez aclar.idas las fantasías que giran alrededor del acto
de hablar en público, de pertsar por sí mismo en la conveniencia, o no, de
acudir a un experto en fon.\atría. . él también, por sí mismo, puede llegar a similares descubrimientos_ Ésta
Con todo esto no pretendo olvidar que no sólo es inevitable, sino
hasta cierto punto necesa.rio,q~e se produicaq procesos de aprendizaje.
Por ejemplo, en pacientes rio sofisticados, es.'Wt;fi~.stef que se produzca
un aprendizaje de cómo trabajar en psicoterapiá: Cuando, en las prime-
ras sesiones, el paciente sin ningun,.iexperiencia pi:evia intente iniciar una
relación de.tipo puramenci,cc.irivénci~n¡¡l, ,•;', ••·•. ér qúe el.terapeuta,
con sus intervenciones t:Jüactitud, )e .. . , . . .. férencia entre una
sesión psicoterapéuticay .una con·versación}iabityál, yaque, de'antema-
no, el paciefoe no tiene piirqué saber el r11éto4° dé trab~jo al que se
ajusta la p: p: No se frárá de qúe el terápeutá, deba explicárle dicha
metodología; sino que :con 'súpropia actitud X con sus palabras, a través
de las que intenta compreíú:l.eryÚplicar loU~ntiniientos y faíüásías que
se hallan latentes bajo las manifestaciones ~parerites del paciente, éste
podrá aprender las diferencias entre uno y otréitipo de relación, así como
los beneficios que puede obtener del tratamiento en el que se encuent~a
comprometido. ~, • frncias y sentimientos p~rsonalés. Mantiene una actitud de neutralidad,
http://psikolibro.blogspot.com
2.7. La participación.del pacien¡i:t •·
Una característica del descubrirni~~..LJlQ
mentar el acerbo de sus conocimientos teó-ricos.Los descubrimientos no
son válidos si el paciente no torna pa,rte endlos. Pero aún hay más que
esto, no son enteramente válidos si no sirven PªXª mostrar al paciente que
es la verdadera esencia del proceso terapéutico: la puesta en marcha de la
cápacidad del paciente pára llegar por sí rriismo a: explorar y conocer
aspectos de su acoott:ce(ic'psíquirn que .basra entonces, permanecían
Í_gnoradospor &l.Aqúí i:ntí-aen esc<;:n_~Jo que podemos llamar la autono-
mía del paciente. Creo que el verdaaero objetivo de la p. p., y en esto no
se diferencia del • nálisis en sentido estricto,, consiste-en estimular y
fávórecerla • . . . aciente;'¡:íati'.'é¡
ue ésté se.t cap~z de continuar,
~if
por sí mismo .y ~ri_a haya finalizado-el período del tratamiento, una
éontinua labor 9e·;explpración y déscubr~rniento frente á sus propios
procesos psíquicos; ' ' ' ., ' ·~ • '.'•
· i Favorece.rl,l autoi;tQ!Uíadel paciente es, a su vez, alentár el desarrollo
dél proceso terapéutico. Para lograrlo, é(terapeúta se sombte á una serie}
de directrices técnicas:. No dirige. al paciente bajo. nipgún aspecto, no
enjuicia, no le aconseja, no refuerp ni desanima con sus actitudes, explí-
cita o implícitamente, su ,comportámiento, rii muestra opiniones, prefe-
interes y ac·e,ptación.,()bserva con:la única finalidad de investigar, com-
prender y comunicar al paciente, con sus intervenciones; los resultados
de su tarea investi'gadora. Desde esta óptica, podemos decir que la com-
prensión y el descubrimiento promueven la independencia del yó y un
puede ser pleno sentido de auténtica
\ . mismidád.
. '

asumi3apor-:-elpaciente si éste no participa, de álguna forma, en él. Así,

por ejemplo,SI algufon nos lee una poesía ello és sUficiente para darnos
cuenta de qué este alguien ha apréndido ~leer. Pero siel mismo,indivi- 2.8. Psícote~apia. psico?nalítica f'¡;~¡wanálisis
-);_'.,•r.·
duo intentaexplicar el sentido de la poesía, los'atrí,hüto'il'en que sé funda
su calidad poética, lo que,ella representa • (':!.elgénero literario,31 J)t 1. Existencia de dis~tntaspostur.~~
frente a las relacione.sentre psicote-
que pertenece, cómo se rnanifiesta;en ellá nalidad del poeta; ·eté:, • , rapia psicoanalíii?ifj,psicoan~lisis ··... . . •: • -
::;
nos será imposible coilcluir ácerélde lo ad~úádo o ·inadecuado de sus
•• ":•. • ,;,, •

explic:icio9es si nosotrós _m1smo(~d'ti~~s;'~q 'álg~n{ iÍledida~·des:;;il~ .. . P~ra referfrse. a las técnicas p~icot1fripicá'sque derivan, tanto en el
bieno la belleza que en tál obra st encierra y él mensaje que el poeta rips aspecto teórico ·,orno en el metodológico, del psicoanálisis, los distintos
quiso .tranimitir. En ésti:>hmbiért' se diférenci:i eL'd~scúbrimientodel autores. utilizan)9s no.~bres 4e psicóterapia'psiéoánálítica, psicoterapia
aprendizaje: el ·aprendizá¡erpuedé, 'ser éompro.\;ádó~.desde el éxter1or, •din~'inica,·psicoterapia f!xp'torátori;Q.psic,qtérapia descubridora. e.orno
mientras ..que para.apreciar."f·!·•·,?escub·'· rimiento.~s íiecesario p.árticípar en. él .ya he dicho ant~riorw~íit,é, prefiero utilizar d término 4e psicoterapia
de alguna manera. .: .• .:':· ·'.'::·. .. . ,,· . •psicoanalítica, qü~ ~reg rn~s útil para significar claramente el origen y
'" ,,"•·¡¡¡ •'•,'.'•,, " ' " " . ,,, ·: ' ":· ' •
\ .Y lo dicho en el párrafo ameriór me lleva a·il .e puntos cruéia- procedencia de kifconéiéimientós· en que se apoya y de los postulados
les en p. p. El de qúe l¡i exploración dé la mente como método, y el metodológicos quéJi'!:'·fundamentan'. No ·es tarea fácil establecer firme-
descubrimiento de nuevos significi!1osy conf~¡d~~s;:como fin, deben ser mente las dif~:,e~_~i~fy,;~jmilitude~ ~ntre psic.oanálisisy p. p., como tam-
compartido~ por el rerapeu'~ y ,el pacient~';'?fla,h!a(¡iun paciente de lo poco lo es dec:íq,1fa~éts;tdelvalor que cabe otorgar a la p; p. frente al que
que el psicoterapeuta h~d~bierio es tótalrneníe:tni:na si el primerono se cónsidera propio" del psicoanálisis. Hago esta última afirmacióñ por-
es ·capaz de participar en #f..: hil.bzgo. Ló cóni:rario;' se. reduc~ a una que ocurre, casi inevitablemente, <Íl;lecuando los autores qué se ocupan
lección ace.rcade lo que. el pskotérapeuta juzga que ocurré en la mente oe ésta cuestión hablan. de lá validez terapéutica de la p. p; no lo hacen
del paciente, sin c¡ue ce:ng_:r sobre. ~!_primero; otro ~fecto que el d<:::iu- refiriéndose 6nicamente a ella rriismá, sino que frecuentemente toman-
-
_- .... - ,.· '. :•.,-., .~-~
..
; ~~'.,.,, . . .

74 75

fJelimitación y esenci_ade la p. p.
do como punto de compJración y como guía el própio psicoanálisis.
Creo que no es arriesgado decir que el camino de la p. p. bordea
siempre dos peligros, frente a los cuales ha de procurár mantener un
cuidadoso y mesurado equilibrio si no quiere perder su propia individua-
lidad y razón de ser. El primero de ellos es.el de intentar seguir a la letra
los principios técnicos del psicoanálisis, sin lofipedi_d_sapropiados para
ello, ya sea por escasa frecuencia de las sesiones ~menos de cuatro por
semana-:-,.por falta de preparación ddterapeuta o por dificultades moti-
vacionales o. dé insuficiente. capacidad pÓr parte ·4~J,p~ciente. En. estos
• casos, la p. p. se convierté en Uh remedo de psicóaíiálisis, sin lo~benefi-
cios,de una ni de otro. El segundo de lóspeligro,sestriba en que, general-
mente por un problema de incompetencia té~nica, la p. p. se transforme
en una psicoterapia de apoyo, perdiendo las taracterísi:icas de proceso
descubridor á qué antes me he .rehido. Creo qut:d punto clave para
evitar este escollo, o para caer en él, reside en la utilización y análisis de la
transferencia. El abandono completo de la comprensión e interpretación
-de la transferencia desplaza, más o menos rápidamente, la relación tera- •··
Ji.)éuticahacia l¡na psicoterapia de· apoyo. La estimulación de la transfe-
rencia y d intento de interpretarla en niveles de relaciones tempranas de
objeto, y, aún mas, el celltrar todas las intervenciones del terapeuta en la
interpretación exclusiva del aquí yahora de la transferencia; conviene
la p. p. en un psicoanálisis enmascarado y falso si ng SC:cumple el conjun-
to de las co!ldiciones necesarias para él. La situaci_ón,pues, es la de que
nos encontramos con una técnica terapéuúca derivada del psicoanálisis,
en su doctrina y en su técnica, pero ante la cual hemos de esforzarnos
para que, de ninguna manera, se nos-convierta en un psicoanálisis rudi-
mentario· y •disiorsioiiado, ni tampoco en una psicoterápia de apoyo es-
maltada con términos psicoanalíticos. . . , •
Cuando nos preguntamos acere.a de Ías relaci9nés que mantienen
entre sí p. p; y psicoanálisis, noseµcontramos cori que gran número de
autores .niegan a la primera toda capacidad de modificar las· estructuras
psíquicas, y afirman que tooo cambio o·mefoí-ía sintomatológica que
pueda advertirs~ eri el curso de }a misma s¿ debe 4nifamente a la suges-
tión. Para s.ostener esta tesis se apoyan, priflcip:)lmerÍi:e,en la ,célebre
declaración de Freud en 191?.en la que advierte'qtíe_/ftnuy probable que
la amplia aplica(;ión de la terapéutica a:nalítiéacondutt~.~. mezclar el oro
puro del análisis con el cobre de la sugestión di{ ••• t:~R~JrpÓs considerar
a E. Glover (1931) como el más destacado re tirité de esta actitud
frente a la psicoterapia. Su tesis es _lade que tóda psicótérapia distinta al
psicoanálisis correcta y estrictamente aplicadg í::\Ó~(?iracosa que suges-
tión. Las distintas clases de psicoterapia IÍO~()P,óríf~osá, según él, que
simples variedades de sugestión, dádo que descansan todas ellas en ele-
mentos que no son totalmerije analizados en sus ra,íces'genético-din~mi-
cas. En este s·entido, pierisa E. Glover que incluso las· interpretaciones
inexactas realizadas en él curso de un psicoanálisis son sólo sugestiones
que ofrecen al paciente substituciones y désplazami~ntos,'nótan inapro-
76
1
if Psic~terap::i psicoanalíticay psicoanálisis
1 piados como los síntomas neuróticos, y suficientemente apartados de las
1 fue!ltcs de la ansiedad como para que aquél se sienta inclinado a seguir-
los. En el mismo sentido, cree, obraría toda la interpretación «psicotera-
1 péutica». . .
Otros autores, entre).os que se cuentan R.S. Wallerstein (1975),
P.H. Dewald (l9~.9)1il}!- Paul (1978), L. Wolberg (1967), R. Langs
(1978), S. Tarach?w (1963), G. Blanck y R. Blanck (1974), D.H. Malan
(1963, 1979), etc.; juzgan que la p. p. -o psicoterapia dinámica para
muchos de efü?.~:•V;~~/J 9-uando derivada del psicoanálisis en su teoría y
sus métodos, tieti(!'.w$~opio caínpode acción;su técnica específica y sus
qbjetivos propi~s, y qu~·estos últimos, si bien no tan ainplios y ambtcio-
sos como los que pueden alcanzarse en Un tratamiento psicoanalítico,
poseen unas cara~terísticas·que le son peculiares, logran modificaciones
signific:ativasen)a estrnctura psíquicay en la conducta, admiten cierto
: grado 1e validac:ión y ¿no deben s.er confundidos con los 'efectos de la
simple y pura s~gestiórLMi opinión coincide plenamente con la de estos
autores. De alguna manera, podemos decir que la p. p. se halla en un
punto intermedio entre"el psicoanálisis.y las psicoterapias de apoyo y
directivas, sin poder alcanzar las profundas y fundamentales modifica-
ciones del primero, ni limitarse a los resultados, tal vez rápidos, pero
únicamente sinto~átológicos, superficíales y, con frecuencia, temporales
de las segundas. Esta p. p. es practicada, en opinión de M. Gill (1954),
por -especialistasanalíticamente orientados y entrenados. En ella, las me-
tas ocupan una sirnación intermedia entre la rápida y superficial rcsolu-
ció~ sintomatológií:3:y los cambios en la estmctura psíqui<?.Í,y las técni-
cas son, en algúnfentido, intermedias: interpretación.de la transferencia
. s_inproponer~e provocar una neurosis transferencia! regresiva; interpre-
tación como prin,c.ipátinstrumento del terapeuta, etc. Dentro de esta
misma actitúd fabrfa Jistinguir la opinión de quienes, sin reducir los
efeéios de la p; p. a bpura sugestion, creen que no sólo no puede
:alcanzar lo que)ogra d psicoanálisis, sino que tampoco puede producir
modificacionesiQtr.1psí4uicas y cambios estructurales ddyo, operando,
únicamente, a trávés "1epe,rsistentes efect()Stransferenciales y por remo-
oelación de dii~rsaúécnic.:as de defensa, pudiendó ser comprendida tan
sólo por contr.isi~j, iornp.1racióri con el psicoanálisis. •. •
Una tercer.t posicióri'.sf halla representada por aquellos que no es-
'fablecen ningun3:;fli!7,r~n,ciaentre psicoanálisis y p. p. Pára éstos, cual-
qúier tipodé p~fc.~~tapifque pana de los postulados psicoanalíticos,
que _tengi' én' cuenta las resistencias· y que intente manejar de alguna
forina la transfei;ér1ci;i{cspsicoanálisis, sean cuales fueren las variantes
métodológic~,iti,fr~{i9.i9as y las técnicas empleadas para este manejo de
la transferend:t- F, Aléxander y T: fren~ (1946), así como F. Fromm-
Reichmann (1950), son los más conspicuos representantes de esta t.!cni-
·ca. Consider~ que las.modificaciones introducidas son beneficiosas para
la técnica psicoanalítica y que cualquier.intento de disti11éiónentre psico-
análisis y p. p. es puramente convencional e indeseable.
77
 Delimitacióny esenciade la p. p.
2:s.2: Diferéncias entre psicoanálisisypsicoi:.erapiapsicoanalítica.
No es ~¡ intención \iiscutir ampliamen~e la tesis. de la indistinción
entre p. p. y psicoanálisis; a mi entender extraordinariamente nociva para
ambas disciplinas; ya qut) convierte la primera en úná'caricatura de análi-
sis y rebaja extraordinariaínente las posibilidad~s inv~stigadoras y tera-
péuticas de este último. Sin embargo·;juzgo cqfiyéiii~íiftdesarrollar algu-
nas reflexiones que ayuden a clarificar esta éuefoón y a disipar dudas y
ambigüedades. . . : ·.: ,-, • .· ;'} .. . . . :· ,•:. <-:::,, . .
Para atacar de lleno el razonamiento deqi:ie 110existe diferencia entre
psicoanális\s yp. p. 'm<fceñiré a Ün punto.isp~ci'titó.tel de que-el psico-
rencial. No solamep.te el terapeuta rio utiliza, en la p.··p., los artificios
técnicos y metodológicos que he enumerado y que se hallan destinados a
prÓvócar una regresión transferencia!, sino que, intencionalmente, des-
anima la producción de tal fenómeno al conducir las sesiones en otro
nivel de comí.Íhicación,cara a cara, limitándose a una o dos sesiones por
semana, subrayando la vinculación entre la realidad y las fant~ías
inconscientes déÍ 'páci~9íI!; focalizando la atención del último y sus pro-
pias intervenciories'en detel'minad_ossectores de la experiencia, y, muy
• especialmente, é~idando de no provocar una mayor regresión en el mo-
·"'mento d~i,rSiTi~t~.~~f eleme~t?~Ait.n!forénciales. : ''>"'~ ...
. Otrcfaspecfó_;jÍÍ11~rodel m1~mopunto al que he dicho me a¡ustana --
,

análisis es u11atécnica queprovoca él desarfól!ó dltna neurosis regresiva
de ~ansfere~cia que ~e~ ser: resúelta lÍn_Ícaniénfrp6i:la interpretación.
Gran parte de la meto4o!nía anal~ticase haffa específicamente dirigida a
favorecer el 'qespliegúé d~ la/egr~sión tian~ferencia!,:J~po~ición y~cente
por parte del paciente, eón imposibilidad. q~~vér··ala~alista; la ~sti~üla-
ción de necesidades que no s.on satisfechas; )ªfrustración de las pulsio-
nes; la falta de conocirriiemós_acerca aé la vida y personalidad real del
analista; la ausencia de todo .contact,ocon ésté fuera del tiempo e~tricto
de las sesiones; la indefinición.deJ tiempo de duración del tratamiento; la
falta de focalización só_bre los 'síritomas; •1a téc~ica d~ las' asocia'ciones
libres, con expresión de sentimien_tósy fantasías ha~it~almente ~o
~ani-
festados en las :¡.elaciones interpersonales; la frecuencia intensa de las
sesiones; la utilización de interpretaciones como casi eicclusivaforma de
intervención ,por parte del analista; etc. No resulta difícil comprender el
moti~o poi- el que considero la regresión ti~n~fer~n~ial coril<>uná parte
esencial de la"técnica psicoanalíticá. Sin ella nó serl:an'posibles las árnbi-
ciosas metas del psicoanálisis, cuyo cumplimiento exige la act~alización
de los conflictos, ansiedades, temores y fanias)as jnfantiles. Si la regre-
sión no se:presenta, el analista nó estará en·c8ndiciones. de enfrentarse
con los conflictos y ~~~i<!dades}"'~)ainfahcia;)~~ta nec~s:id.~d?el~g~ar
,es.
una profu114a regres1oi;i l_a_ q~f hace preci~?-~n Y? suficie,ntémente
•fuerte para soportar la técnica analítica, aun cuando~ én algunos casos
psico~nalis_tásmuy expérimentad<>,s_püedári re~izai tr~tamientos e~ per~
sonalidades,, muy frág~l~~;,~uh 'a\sabiendas ~(~'úe, •mµy: posiblemente,
durante el curso del a{\áFsi~se producirári álgunás ~risís psicóticas. En
definitiva, la régresióri)ransferericial es el fe9qiílerio indispensable que
permite al_analista pe~iegúif los éonflictos ingá'p~fqujc:9s•hasta sus más
ocultas y profundas raíces genéticas, ·en su ince?iiode'rdolverlos defiÍ{iti-
vamente a través de la interpret~ción, para logra/ una.profunda reestruc-
turación de la personalidad. Partiendo. de. está'pt:einisa.definitoria 'del
método psicoanalítico·, queda por entem ·~t~lifi(i~~d~ .todo intento de
borr~r ~as_,diferenci~s~~ritr¡J>SÍC()aná,isis y~p.:p. c:¿~·~1pietextóde _gu~
esta lllt1m~ represe11~~ 1. !Íil:,lqmente, una variantetécn!fªd~l primeréi':-Y
ello_acausa 1e que una de las caract_erísticasdela rnei:qdologíade la P: p.
estnba, prec,sa!llente, • cuid:ad.osaevitació_Q_ de la.regresión transfe-
.., ;:_. , ., ~ , ~ .. ,~\ . . '~ ..
78
para deshácú _1:oda confusión entre psicoanálisis y p. p., és.el de que en el-
primero la regrésiori transferenci~l debe ser resuelta únicamente por la
. interpretacióh .. Púes bien;son précisamerité los defensores de la indife-
p;
renciación entre psiéoanálisis y p. qui~ries propugna!{otras actitudes
'én 'el tetapeúfa distintas a la interpretación, es decir, lo qiie ellos llaman
técnicas de comportamiento interpersonal para resolver la transferencia,
dentro de los límites én los que ~e.ha permitii]o que ésta se desarrollara.
Es evidente que también.en el crirsb de un psicóanálisis existe un incesan-
t?.inÚ:rcambio de comtiníéacióhiio verbal, pero ,la meta del análisis es
cÍarifiéar éstos íricerc.amb1osa través de explícitas interpretaciones. Para
quienes propug~añ.· én cambio, una indistinción entre psicoanálisis
y p. p., el terapiuta debe tomar de_terminádospápeles en distintos mo-
mentos: de 'mayor o menor ·aceptación o rechazo, por ejemplo, o alterar
la frecuencia concertada de las sesiones, etc., para producir lo que deno-
minan experien~ii emocional correctiva. Manifiestan, en favor de su te-
sis, que los fací:óre; áfeccivoshan sido en el psicoanálisis muy negligidos
_enfavor de los, por ellos, llamado.s}_spéctosintelectual~s de la interpreta-
cion: y que las rriodifi<;'acioneséri la conducta.del terapeuta son un instru-
....mento notablemente tficaz para modificar pautas de comportamiento al
;nfre11tar'icorf~ctivafu.ente» al 'pacienté con una respJ~ta distinta de la
Í:émida o esperada. A;
. No quiero 'a:rguJ!1eI1!~r larg~inente sobre la_proft111cla _divergencia
exis_tenteentre éstas C()nci:pcio,nésy lo que constituye ¡r.framí el núcleo
esencial de la téÓ~íáy la técnic_a_ psicóan:alític~,ya que esto me apartaría
exéesivam:en·tede mis propósitos: Únicámente diré que cualquier clase de
modificaciones· y cambios eri la C()nducta del terapeuta; más allá de b
neutral y benev9leni:é'!!SCucha,CÓITlprensióne interpretación, no puede
resolver sino sóloiofriplícar y exacerbar las relaciones transferenciales, y
que enfrentar la transferencia del paciente con la más estricta e inconta-
minada interp(é~~ció~JS la mei<?ry mas provechosa experiencia emocio-
nal correctivrq4fpue:de proporcionársele (Gil!, M., 1982). .
Intentaré> áhora, pumu.iliz.ár algunas otras diferencias entre psico-
análisis7fp. p>: , ·~\ .. '·
, Mientras que la p. p. rei.:onoce,utiliza e interpreta, cuando es preciso,
la transferencia en sectores parciaies de la relación paciente - terapeuta,
79
 D~limitacióny esencia.de l:i p. p.
con límites determinados de profondidad y ~in favorecer la regresión de
la mi:;:na, el psicoanálisis analiza la transferencia hasta las raíces genético-
dinámicas de la vida psíquica infantil. Ello da lugar a.una diferencia
evidente en las rretas de uno y otra. El psicoanálisis aspira a la más
completa reestructuración <le la personalidad, a través del despliegue y
resolución de la '.neurosis transferencia!. La p:; p:,-.e~Jámbio, intenta,
menos ambiciosamente, aclarar y modificar alg'uh~.i's''.iibis determinadas
de la estructura mental de! paciente, resolviendo fasp~rti'.irbacionesderi-
vadas del conflicto intrapsíquico fundamen,ta!, !l!-9,,f't~ngo éste puede
permanecer, en sí mismo, nada o escasamente ~tsvel.~cló~ ,Elpunto álgid()
de esta cuestión reside en .b. posibilidad de djfere11i:ia,r,eñtre _conflicto
básico y conflicto derivado. Llamo conf1ict0s derivados á las12erturb;a-
ciones producidas or el heého-raue con el transcursq del tie los
con 1ctos ásicos van enraizándose en las circunstancías reales de la vida
del acieme, dando lugar a alteraciones y disfunciorres en éstas: Tales
perturbaciones desarro an un ra o 1m ortante e autonomía a la vez
ue mantienen entes -rea udizan los conflictos básic . La acción
de !a p. p. se dirige, principalmente, .a estos corifli_ctosderjvad~~. a fin de
proporcionar al_paciente una mayor disponibilidád de.sus.recursos men-
tales y atenuar, indirectamente, la patología infrapsíquic:afundamental.
Los síntomas y sufrimientos que aquejan al paciente,'!/ que son aque~
llos que le han conducido hasta el Úátamiénto, constituyen el foco de
atención y trabajo de l:t p. p. Tal focaJización sería Írµprpcedente en el
psicoanálisis, cuya atención se dirige a un desvelarriient9 tan completo
como sea posible del ipconsciente y de la transf~rencia, siendo.la mejoría
sintomatológica un simple resultado. de tal cornprensj9p. • tal de la reestruétúración psíquica a largo plazo. Esta falta de metas
Los recursos técnicos son distintos en el psicoanálisis y en_la p. p.,
como ya he expresádo anteri_ormente.La interpretaci_oriconstituye, casi
exclusivamente, el único instrumento_ técnico del psic~a!l,álisis,y aquel
alrededor dercual giran los otros instrumentos que puedan ser emplea~
dos. En l_ap. p., la confrontación y la clarificación,juegap un papel tan
importante, corno el de la interpretación. • • • •. ' análisis, a la posición· equidistante del analista con respecto. ala realidad
TambiénJos métodos,.como ya.ha sido expuesto.,),()µ distintos. La
posición yacente, la indefinición en cuanto a I?-dur:,i¿icfo<i.eltratami~nto,
la utilización de las asociaciones libres~etc., tiend~ñ::aJaii.litar unaápro-
piada regresión psíquica. La pi p. es conducida, p<>{su},a,rt.e, en un nivel
de entrevista libre, con énfasis en la réalidad enl:ü::j~{si;:halla inserto el
paciente y en la que vive en su relación con i;1J~~pi~t1''/
Otro tipo de diferencias son las que se refieréq a l¡i.sindicaciories y
contraindicaciones del psicoanálisis y de la p. p. No sqmentaré aquí las
indicaciones del psicoanálisis. En cuanto a laj,. p'; ¡fqdemos decir que
está indicada en todos aquellos casos en los qrié,:~un'cú~n4o sería prefe-
·
rible un psicóanálisis, la falta de tiempo por parte del terapeuta o d~I
paciente, la falta de psicoanalBtas disponibles para ll~var'.acabo el trata-
miento, la urgencia de la situación, la .carencia de adecl.!adamotivac_ión
por parte del paciente, etc.~ hacen aquél imposible. Existen, así mis~o,
80
Psicoterapiapsicoanalíticay psicoanálisis
indicaciones que dependen del deseo del paciente de resolver una situa-
ción urgente y concreta; de la edad; de la excesiva gravedad o riesgo de
descompensación psicótica, aun cuando, como he dicho anteriormente,
en determinados casos analistas muy experimentados pueden decidir em-
prender un tratamiento psicoanalítico, como única solución,·a sabiendas
de que se enfreilfalJ,~Onta,1posibilidad; de la falta de la necesaria capaci-
dad de observacióií ycé6ffi'prensiónpor parte del paciente para benefi-
ciarse en grado suficienté del esfuerzo y tiempo que·requiere el psicoaná-
lisis; de)a debilidad .4.esu yo; de la falta de interés por la investigación
interna;_~!_<\ '/t'Xfl;Jq,~:,' __ • · -·• ' ~ . •._·
..
_·•·
Desde el púnfo ~é visi:a de latransferencia, podemos decir que el
pSÍfpariálisis trabaja sobre la neurosis regresiva transferencia!, mientras
• qu.e la p. p. lo hace sobre reacciones transferenciales en momentos deter-
minados. Así.como la interpretación .constante y sistemát!Cª de la trans-
.ferérícia.regresi:váen el psicoanálisis permite una reconstrucción general
de la estructura psíquicá, la interp~etación sectorial de fasreacciones y
propensiones transferenciales en la p. p. permite la comprensión y diso-
lución de estas mismas reacciones y propensiones, refuerza las capacida-
des adaptativas del yo, permite una mejoría del sentido de realidad y, en
conjunto, facilita un más positivo enfrentamiento con el murido circun-
d,ante y las relaciónes interpersonales (Gill, M., 1982). •
La p. p. posee imos objetivos bien determinados, la desaparición de
una específica úntomatología o la resolución de una sicuació.nespecial-
mente perturbadora para el paciente. A su vez, el psicoanálisis implica la
combinación de la falta de objetivos concretos con el objetivo fundamen-
puntuales y deterrhinadas debe entenderse en términos de una perspecti-
va amplia y 3.biertaá todo aquello que pueda facilitar el entendimiento de
los proc~sos inéónsciemes del pacien~e,sin limitaciones ni parcializacio-
he~ a priori. . , . . .. . .
·• . La actitud queHamamos de neutralidad técnica se refiere, en el psico,-
externá, elsupefyó del paciente, sus pulsiónes y las c:apacidadesde obser-
var y de actuar propias de su yo. En la p. p. la neutralidad técnica queda
muého más matizad:i; de mal}era que, en oca.siones, debe'reforzarse el
contacto con la realid~d para i;itar una ruptura psicótica, en·otras, apor-
yla motivación de los que carece el paciente,
tar el interés por i11ye~tig_a_~
l •centrar la atención é~ decénninadós aspectos de la vida real ó psíquica de '
éste, etc. (Kenberg; O., 1979). • .
.Una vez establecidas estas diferencias entre psicoanálisis y p. p. esta-
mos en mejores i;:9.ngiéi.9~es para comprender qué cosa es la p. p., desde
!.aóptica de 1átéoiíá'psicoanalítica. Yo creo muy esclarecedora a este
respecto, la opini6n de Kenberg, •quien manifiesta que la p. p. puede
1
1
definirse como uil tratamiento de base de orientación psicoanalítica que
no •t~ata, como· objetivo, de resolver sistemá~icarq~nte_los conflictos
1
i
inconscientes y,' por tanto, las resistencias, sino qué más bien intenta
1
l
1
 Delimitación y esencia d~ la p. p.
solucionar parcialmenté algunas resistend~asy reforzar otras, con la sub-
siguiente integración parcial de las pulsiones reprimidas previamente en
el yo adulta. Como consecuencia, puede tener lugar un aumente p:ircr..!
de la fortaleza y flexibilidad del yp, la cual permite una represión más
afectiva de los instintos residuales dinámicamente inconscientes, y una
configuración instintivo-défensiv~ que aumen~,t/9~ aspectos adaptativos
-en contraste. con los inadaptativos--:- de l~s {6hnaciones de carácter.
Esta definición distingue entre sí el psicoaríálisisy la p., tanto en sus
objetivos como en cuanto a la teoría del cambio fungamental reflejado en
estos objetivos. <j • t:;· ···• C.\i;;~;s.'l:{J~f... • • ••
Creo que, por codo lo que ~e venidf).fli~ierÍqo; queda -Claro que
la p. p. púede en la actualidad disti~guirse tjüiy níÍ:idamente de las psico-
terapias de apoyo, dir~ctivas; etc.;.al tieinpfqu~, p~~ ptro lado, es evi-
dente que no se trata de uri psicoanálisis en peqti!!no1 sino de una modali-
dad terapéutica derivada del mismd'y que, aün'<:uan~o pos~e metas,más
restringidas, representa un tipo di tratamiento aplicable agran número
de pacie11tes·y que, pqr tanto, apoi:w.una contribución extremadamente
valiosa a una psiquiatría dinámicamente concebida.
Frecuentemente se ha co.mprendido rrialel conéepto de parámetro,
con grave perjuicio para la neta distinción entre psicoanálisis y p: p. Con
el término de parámetro rios referimos a tina de~viación programada de la
técnica analítica. El parámetro de lá técnica se.utiliza en algunos pacien-
tes, borderlihes, esquizofrénicos, toxicómanos, etc., que, por alguna ra-
zón, puedan precisar alguna modificación de la técnica. A partir de este
concepto, en .ocasiones se ha creído ver en la p. p: u.n psicoanálisis en el
que se utilizaba un parámetro iéénico para adaptarse a las necesidades.del
paciente. Este error queda totalrné~te subsanado si se tiene en cuenta que
el punto crucial ae la cuestión, al·hablar del p·arámetro como una desvia-
ción técnica en un tratamiento psicoanalíticó_propiamente dicho, estriba
en que el parámetro, para que el psjcoanálisis ~pní:imfesiendo psicoanáli-
sis, ha de_ser siempre susceptible_de ser re~u~lto.y, "finalmente, heého
•innecesario i través dé la interpretación del mismo
, •.-,. '•,· '' ., . ' ,
la transferencia,
• :;;- ·t·:. ,<,
.\. . • -/
•,~ J:.~F-~-:-.(1
2.9. Los dos protagoQ,;tlrdel tíoceso
,,..,,,·.·;.:,-
tera'if~iidJq
-~
:· '<.:; ..•·,
2.9.1. El psicf>terapeutá '°':"•' . {j<'~ft":\
2.9.1.1. Los rasgos y cónócimientos específicos del psicoterapeuta
Habl~t del psicoterape~ta e/siempre -1!~~~~isti§!1 su:namente a{J{¡a
y complicada. Y ello. por una rázón básici;'Li"cl[qye. .;.diferencia d~ lo
que puede ocurrir ef\ cualcpiier<itrá.profesión. la enftjianza informa1:'iva
y el aprendizaje práccico.ooiistitúyen sóio úná pan~ ¡:te la preparación
técnica y teórica precisa para su :práctica..La ·otra parté. tan importante
cornOésta, la constituye l;i'.per~9ñalídaddel psicoterapeuta. Ella misma
82
. . P.rotágonistas del proceso terapéutico
,,.es, propiamente, el agente curativo que ha ~e utilízar en el ejercicio de su
profesión. Me parece fuera de toda duda la dificultad de dar reglas gene-
rales acerca de lá personalidad del psicoterapeuta. Y, aun cuando estas
regh:s puedan formularse, todavía resulta. rriás difícil determinar por es-
crito qué persorías son las que cumplen· cbh dichas reglas. Lo que sí me
parece innegable es que,$!i;iningmfa nación dél mundo, la enseñanza para
la obtención dd tfolld' dé'psicólogo o de psiquiatra -las dos profesiones
p. cuyos repres.enta~tes ejercen· corno psiéotcrapeucas-.:: capacita, por sí
misma, para la prác~ica de la p. p. La. complejidad de esta actividad
requiere, des~ie,.ela~,Ht~Jde vista téqfico fde·\iprendizaje;\ma formació,n
profongáda f·~Brteñfá!I;;_;_sostenida,en realidad, durante toda la vida__::,_ -
en fa que, jum:(),a)és[Údio teórico:los.seiniríarios clínicos y las práctic·as
supervisadas_dejfrábaj() con paciení:_esocúpenuri lugar fondamental. En
cuanto al próblérna dé si el· aspir~nte'a la 'ptofesíón dé. psicoterapeuta
. posee la persÓnálidádJdónea para ella, creo: qlle sólo puedi; ser decidido
p~r un·grupo dé' expercós que ex~Í'Í!inentuidadosamenté,taso por caso,
las características de' quienes estén. intéresad()S en ejercer tal actividad.
Por mi parte, aun a sábieridas de'que en la realidad nose cumple tal
exigencia en grán número de casos, juzgo que la mejor manera de prepa-
i-aise pai:a la práctica de'Ja psicÓterapia consiste en pasar por un trata~
miento psicoanalític:o, sin que ello quiéra decir, ni mucho. menos, que
todos los :,sujetosqí'.;ehayan pasado:tal tratamient() estén C?pacitados para
la profesión de psicoterapéuta. Esia cuestión del psicoanálisis personal de
los aspirantes a psicocerapeui:ases y continuará siendo. un asunto espino-
so y difícil, puesto que se mezclan en él lo deseable con los hechos de la
realidad. • •
' En relación al punto qú~ acabo d~·comentar, dice D. Zimmermann
(1979) que existen tres tipo~ de psicoterapeutas, dentro de la orientación
p.
de la p. ,. . · .... .• ·
º·•-., El primer cipo de ps,icoterape1.1ta es el de aquellos que poseen conoci-
mientos teóric<>s.del psitóahálisis ~~ficientes para desarr_oUaruna psico-
. -
en
-~.: :··
• terapia dé órieritacióridinámiéa.:AI n,óhabeí:se sometido a un análisis
personal, deber¡"r~currir ·a .su sentido· común y·.a su sincero deseo de
ayudar a sus paéíenfes. , . , . ,'•ºt . . . . ..
....
··'.:El segundo.tipo,es·s~m:ejante at priméro; pero difiere de éste porque
:-. , ;.; ,
el tÚapeuta ha pasado ppr 'úri análisis personál durante ciéf!o tiempo y es
más consciente, o'se lj~l!a 111áslibre, de su·sprincipal~s conflictos psíqui-
cos. No posee tán,,cgf«efcotomas;, y ansiedades a causa de la transferen-
cia como· puede'sGfrir 'él primero::·• ••• •
• . Finalmente, eJtercer tipo sería· el de aquellos que han pasado por un
arÍál!sisperso5~Jifid¡pnse~uid:o úna for_macíón_ completa com~ psico-
analistas. Este gr(!pq-Jp'consutuyen lo.s ps1co~nahstasque, ademas de su
. trabajo psicoinalítito propiame11fédicho, llevan a cabo tratamientos psi-
,~oterápicos de'iina o dos sesionesporseriiana.' Son quier1espueden utili-
zar la transferen,cia en toda su proftmdidad y ser conscien~esde su propia
comratransf erencia. •
83
 Delimitación y esencia de la p. p.
Me si~nto plenam·ente de acuerdo con esta siste~atización de Zim-
mermann, aun cuando entre el primer y el segundo tipo considero que es
menester ubicar aquellos que han pasado por una p. p. que, dentro de
determinados límites, les ha liberado de sus ansiedades !"l}ásintensas, ha
res!.leltoo aliviado algunos de sus conflictos m~~Jmport:tntes, ha produ-
cido una mejoría en determinados aspectos de sü,_~~t:id~'psíquicoy les ha
hecho más conscientes de sí mismos. ·-'~ • •••• • ••
Los rasgos que, habitualmente, se consideran esenéiales del psicotera-
peuta pueden ser agrupados de la siguiente • •,
El psicoterápeuta debe ser-capaz de: . •.• • ~~onaÍ¡dfq·•:dél 'psisoterapeuta
a) No mosÚar sentimientos de naturaleza tal que pu~dan_i;¡terferir
con una actitud -de ·amabilidad, consideración e·interes.· Deb~ ser apto
para abstenerse de juzgar a su paciente. •- ••. : , .. • . •
b) Hallarse.suficientemente informado acerca de losfenómenos psi-
copatológicos subyacentes a la sintomatología de lós:p~cientes.
e) Estar en condiciones de emplear los factores dinámicos en la rela-
ción interpersonal con el paciente, para modificar, en lo posible, la es-
tructura psíquica de éste. • . •
d) Por su s_incerointerés hacia el pacie~tc, despertar y mantener la
confianza de éste. . . •• • • . - .
e) Escuchar la comunicación del paciente, sin reaccionar de acuerdo
con sus propio~ problemas, sentimiéiuos o juicios de v~lor. •••
/) Comprender, dentro de límitesváñables de acuerdo con su prepa-
ración profesional, su propio inconsciente y el inconsciente de sus pa-
cientes. . ' ••
g) Conocer cómo trabajar dentro de un campo de f~erzas interper-
sonales. . • -· • . . interpersonal, se halla a merced de fuerzas para él desconocidas y le es
h) Cono~er ¡¡·estructura, presiones y límites que impone a esta re-
lación. _.. . • _ .. _. , .,
i) Poseer sus propias hipótesis acerca de por qué dpaciente presenta
determinadás formas transferenciales de_comportamiento. ••.
j) Comprender al paciente c9mo una persona cuyos conflictos inter-
nos se manifiestan en la relación con él. -· . . . -·;. . ' . •.
k) Entender claramente la naturaleza de la. influ.encia que él _mismo
puede ejercer sobre este campo reladonal defuerz:is).·~~-su intento para
modificar algunos aspectos significativos de fos·seritih'Íientos y compor-
tamiento del paciente. · . • • fhi;~)l;.,;;( ··
. l) Estimar las probabilidades que existen dtf11cíñiái:un particular
objetivo en un período de tiempo determinado. ... : •._ • •
m) Tener en cuenta las fuerzas que actúa.11 en C:On,Fra de sus propósi-
tos, no sólo en el interior del paciente, ~!dé!/tli:ql;iiénen su propio
interior. . • . • •! • •• .~• .
nj Percibir cómo el paciente está viviendo y de qué forma debería
,.;,.;r para atenuar sus sufrimientos, y qué es lo qu,e él debe hacer, es
decir, cómo actuar e interpretar para prestarle la ayúd:i. que solicita.
Según P. Greenacre (1961), todos los autores se muestran de acuerdo
84
Protagonistas del proceso terapéutico
en,la necesidad dé que el psicote~apeuta posea rcqui~itos básicos de inte-
ligencia, cultura y éducación por encima de la media del grupo social en
el que ejerce su actividad. Asimismo, amor por la verdad, honestidad,
facilidad para el· acceso al inconsciente, capacidad para la reflexión y
cierto grado de creatividad, forman también parte de los rasgos que se
esprra posea el psico~~rape.uta.
2.9.1.2. Establecimiento de la adecuada relación emocional a través de la
.J:,sta profúndización en el conocimiento de la imagen del psicotera-
¡,euta se nos presenta comoinás y má~ necesaria si tenemos en cuenta
que, sean cuales sean sus conocimientos técnicos, si no se desarrolla una
~elación ~mocionál adecuada no tendrá lugar el movimiento de desplie-
gue y crecimiento mental por parte del paciente. La dinámica de la rela-
ción terapeuta ~ paciente es el fundamento indispensable de la p. p.,
siendo ésta una de las mayores ·Y más revolucionarias contribuciones de
Freud, y cuy0 estudio queda incluido dentro del de los conceptos de
transferencia y éontratránsferencia a lós que posteriormente me referiré.
• •En la p. p., más que ningún otro cipo de in'{estigacióncientífica, el \
o.b,servadorpárti.cipante ~e enc~entra su_jetoal princi~io de inde.termina- .J..
c1on, dado .:¡ue ·resulta 1mpos1ble realizar observaciones en el campo
interpersonal, sin alterar este campo de manera significativa.
En el mismó grado en el que este observador participante, que es el
terapeuta, es inéÓriscientede la forma en la que él influenciaeste proceso
posible, únicamente, contemplar aquello que ocurre de una forma mera-
meµte descriptiva y ajena a toda comprensión. Es decir, el psicoterapeuta
es ·algo más qué un atento. i.nterlocutor que interpreta las.distorsiones
• transferenciales del paciente, y s~ interpretaciones deben ir acompaña-
das de la creación de una .1tmósfera:especial dentro de la cual aquél pueda
eritender lo.que h,asta el momento perma,necía inconscient(:.·De lo con-
trari9, las reacciones contratránsferericiales surgidas de sus propios con-
flictos y ansiedades puedsn intérferir la creación de tal atmósfera propi-
cia y transformar ~us interve'nciones en teorizaciones intelectuales des-
. provistas de todo_va!Rrnwd,_ificador. Al mismo tiempo, el psicoterapeuta
no ha de intentar sfr)t6~í6un maestro, un modelo o un ideal para su
paciente, al éual tampoco ha de pretender forjar a su propia imagen y
semejanza. Debe :5er.c'~paz de tener siempre en cuenta que convertir al
paciente en se~Jdpr .d.e'sttspropias opiniones, valores y puntos de vista
. no es su tarea, yqUe sería.desleal a sus obligaciones si se dejara llevar por
tal inclinación. Si lo hiciera, repetjria uno de los más frecuentes errores
de los padres -ct1ando, impulsados ·por sus ansiedades y· frustraciones,
coartan la libertad de sus hijos, y con ello no conseguiría más que cam-
biar una dependencia por otra. En todos sus esfuerzos por ayudar a su
85
 .-, : -:_ ,_ .·., _:-._.'.
Delimitacióny esenciade la p. p. Prntagonistas del pr?ceso terapéutico

padenté, debe respeta~ lajndi~idualidad de éste. ~a cantidad de influen-
cia que puede legítimamt:;nte.emplearvendrá determinada por el grado de
inhibición presente en el paciente, ya que muchos de ellos sufren tal
cantidad de represiones y bloqueos que el terapeuta ha de realizar un
gran esfuer:w de motivación.
E. Bribing (1937) reconoce, t~mbién; qu,e,-~!.fe,rapeuta realiza una
importante contribución a través de' su propif p~rsón~lidad, pero opina
que debe distinguirse muy cuidadosamente esta to:niribución de la que es
llevada a cabo a través de las interpretaciones, ~.iendo ésta, en sentido
estri_c~o;d instmm<:[!t<> ..~<:la,tificador y cur:":,~iJ2,JJt;~uidispone Yf suyo
serv1c10debe estar todo el resto de su compo,rta~1ento, verbal.o no. En
su opinión; las actitudes del terapeÚp y la:atmó~féra que él instáura són,
fumhmerrtafon:ntt, ~n~-~a de la Tealidad;;·frente a las ansiedades
del paciente acerca ¿·~j;p_érdida'de arriór y' ki/p~llgros de castig'o o
agresión, los cuales St()riginar~n -~n
la f~rripr~a)11_fancia'.Pien~a _este
autor que; pese a quefale_s arisiédades requieran su definitiva solución a
través del trabajo interpretativo, la relación _terapeuta " paciente, de la
cual ha de emanar un cl!rri;i,de aliento y confianza, es no únicamente una
precondición para el proceso terapéutico~ sinb-algo imprescindible par~
esta,blecerel sentimiento de seguridad interna que nó ha sido instaurado
y consolidado adecuadamente e~ l9s pri'méros tierµpos de vidá. Citas
similares, peneneciení:es a .4istintos autores·; podrían ser repetidas en
gran.número. Es decir, que el problema qué se nos plantea es el ele q.ue
nos encontramos con la tarea clarificadora e interpretativa como la esen-
cia del'tratam_iento, y, al mismo tiempo, con 41!ª peculiar atmósfera, no
idéntica a.tal tarea, pero necesaria para qlle éstá se produzca con exito. El
·psicoterapeuta ha de ser capa:z de una comprensión del inconsciente -0el
paciente que le permi~a utilizar la darificación y Ja interpretación como
instrumentos terapéuticos, y; al mismo tiéinp9; d(: establecer uñ tipo de
. rela~ión t~l._fon el pa<::iente,que p,c>sibilitea :étte ,,eláprovechami(:nto· de
aquellas.- .., ... _ _.,•.·•.·-.· ..,,,·.;,c._•, .· _,.,.. - .. ;. __
,_... _.. __,...._·.
Lo dicho en los párraf;s pres~de,ntes nos encatái;on ótroproblema.
El de las r(:laciones entre Pi p. iO:educáción.P_orun lado, prácticainsme
todos los autores, desdé Freud hastatnuestros días; están de acueráo en
queja, p. p;'/ la ed11catjó_IJ-~9 debéri ser confulipid:Ís, ~reo qué éste é~ un
asuntó que·debe esquematizarse de la sigúiehi:e forma: .. ·•· ,,
1) La p. p. y la é~yca1:ión .son dos proce$os distintos, ya que la
comprensión e interpretáción del inconscienté eslaeséricia de la primera,
siendo el aspecto educativo que de ella deriva''tlri;6·1~\u;_a consecué"~cia
tolerable. • su propia adaptación a lúealidad externa, la relación consigo mismo y la
2) El terapeuta no d~b~ ser ·u~ ~odelo e_~p-~ae_~tro,a cau;a de'q~e
ello sería un ataque a la in1épendencia e ing/viq"13;!!g:i.d del paciente, ~)a
vez que, le ·permitiría el 9-~sinterés por sus propios pi;ocesos mentalef .3J
refugiarse en la gratific~ci§n qué tal idencificacióriJe proporcionaría
(Strupp; H., 1973). ••.. ? . . . . . . . .. •. .
Pues bien,
_. . :·-
piens()
•.
q4e:~-P!'.!Se
. ,
a que. .
'. :,_
tcido
;".
~lío
.,
es cieno
.
.
no
,
lo es
._· ..
, ,
cene-za absoluta y que deje la cuestión totalmente resuelta. Ya el mismo
Freud (1935) nos advierte que el psicoanálisis es una clase de reeducación
y, aun cuando ya he dicho que debe hacerse siempre la distinción entre
psicoanálisis y p. p., opino que en este caso tal afirmación de Freud juega
• más a favor de esta últim_a.Juzgo qúe hay un punto que, por sí solo, es
suficiente para que nos_percatemos de que p. p. y reeducación no son
total~ente contápü'ésras'éntre ellas y para que debamos interrogarnos
acerca de si la última n() forma tambi~n parte de las funciones del tera-
peuta. El punto al q~e me refiero se _originaeri el simple hecho de que el
~erape~ta__ n~ ~n
Nl1ittJ.;f;,}1!1 cu.i,ri~~}S';!propia imagen Ú)n10 mº?:1~,
es decir, .ºse o]recera a s1 mismo como un buen modelo de ad11.ptac1on a
la realidad o ~ornó unirial modelo de adecuación a la misma; pero, en
cualqui~r caso:'id'ser;ii~p~sible ejercer, a'rite_supaciente;·como un sim-
ple dispe~sa.dotd~ éxpÍicacÍ;~es. y creo que ello no dejar de ser cierto
auri ct.ia~do, en·9ir9 nivel, pueda .c.ci~siderarse-lo cual, p~r otra parte,
tampoco c~eo'qúe sea uha verdad a,osoluta:::...: que las reacciónes transfe-
renciales del paciente se producen con cierta independencia de la perso-
nalidad del terapeuta. .·. • ..
Por tantó; para co111prenderlaJaréa con la que se enfrenta el térapeu-
ta hemos de tener presénte en todo momento que, para ser efectiva, •
la p:p. debe ser una_~xp~rienciaé111ocional;lá comprensión intelectual,
por sí'mis~a;·noJ;oduce una módificáci6n del estado psíquico, aun
cuando debe _quedarincluida en tal experienci~ eráocioriál. Por tanto, el
trabajo priinordi;tl del ~erapeuta, a cuyo servicio debe colocar todas sus
actitudes i; interv_enciones,consiste en crear una relación interpersonal
apropiáda para este _!ipo<de experi~ncia, y _d~su capacidad ,para ello
dependerá el éxito .oel fracasó del tratamiénw. Esta es la razón.por la que
debemos tener en cuenca qüe no existen comunicaciones entré terapeuta
y paciente que puedárí j'üzgárse intrásé:endérités o negligibles, y que cual-
qllier ,intéi:venci9n d1c:Lprimerodesligada del objeti~o t~rapéutico -y,
po; ian~o, 9estiriada, cóyscieri.te o inconsc'íeriti:inente, a aliviar sus pro-
pias ~nsiedades o apro'porcionarlé alguíi tipo de gradficaéión- obstacu-
ha y, degrada.la telacióh\mtérior~erite rilen_cionada.,• ,, . _
.__. En el trátamiento el paciente reacciona ante el terapeÚtiJ.como si éste
fuer/ uria r~pres~~taci6r<desu pasado, cori. los :mjsmos-~entimiencos,
imp'ulsos y fariiasJasque é11aqúel e_ntonces;éri lugar de hacerlo de acuer-
do con la realidad de la sicÚaciónpresente. En tal.momento, el trabajo del
terapeuta es e~d~,!11Sfü,ir1~al Pªf!5me_·cóm~ él <liscorsio~ala sic_u~ción
actual en térmmos de ·su pasado y como este upo de confus10nes d1f1culta
comunicación e intercambio con los otros. El carác_terrepetitivo y rígido
de sus se11ti~[~'íJió1'y''B°esú comportamienio _debe ser comprendido e
inte~pretado, [ó'cu:tl Podr.i ser mis fááline~te il<!''aaoa cabo si las expe-
riencias que surgen a Úavés delirató rond á:tapeuta contrastan con las
• •. que hasta aquel momento ha vivi4o, a lo largo de sµ vida. Gracias a la
con
-
Ulla
. -.
•.•
comprensión dé ellas, el ter~peuca debe capaé:íi= al paciente para que éste

86 87
 Delimitación y esencia de la p. p. '
pueda diferenci;rÍa realidad de la tantasía, distinguirle a él de sus objetos
internos y darse cuenta de cómo está reaccionando ántc! él como si de
aquellos se tratara, lo cual le permitirá interrogarse fructíferamente acer-
ca de su comportamiento frente a sí_mismo y frente a quienes le rodean.
El contexto proporcionado por el terapeuta debe ser de tal naturaleza
que induzca al paciente a establecer una clara distinción entre el pasado,
que continúa existiendo en su espacio mental ffsñditíoriando su com-
portamiento, y el presente, que estimula y react~"valás ansiedades y con-
flictos propios de su vida infantil, a fin de que, gracias a esta diferencia-
ción, sea c~paz de_nuevos ':1odos de funcionáriiif!it?.psíquico. . .• ..
El comportamiento básico del terapeuta para lograr est~ entramado
emocional apropiado puede ser resumido en una sola fr,ase:'el terapeuta
escucha y trata de comprender. Sí querernos ampliar esta frase podemos
decir que el terapeuta dirige toda su ·capacidád hacia facomprensión de
aquello que el páciente le comunica, con una acdtud respetuosa, no críti-
ca, judi~ativa ni condenatoria, sin permitir que sus propios sentimientos~
actit~d_esy valores ,¡~:erfieran en éste esfuerzo de ~?mprensión ni que
ª.
co!"d1c1onenla. rela~1on entre_ amb~s. Ello da lug~r. que; ~ui~á por
primera vez en su vida, el paciente tenga una experiencia 'de s1 mismo y
que reciba un mensaje de aceptación y respeto por el simple hecho de su
condición humana,¡ndependíentemente de su_ssíntom.ts, sus característi-
cas, sus cualidades, sus deficiencias. El rasgo dif erencial·de esta vincula-
ción interpersonal estriba en-que el paciente puede confiar en ella pese a
la índole perturbadora y agresiva de sus impulsos y sii:itiinientos, y esta
peculiaridad esencial debe ser mantenida durante todo el curso del trata-
miento, graéias a la honestidad, autenticidad, verácidad dnterés del tera-
peuta. Incluso podemos es·tar seguros de que si la relácÜ>ndescansa en
esta: pr_em_isas, ~os posibles errores en la técniéa no 1ej~rán de ser pe-::
quenas mc1denc1asen el curso del proceso. Estos sentimientos de seguri-
dad y confiariza que han de surgir di! la interacción paciente - terapeúta
o
no pueden ser transmitidos por. medios superficiales convencionales,
como, por ejemplo, jovialidad, manifestaciones externas de afecto trato
c;fusivo,etc., si~o que 4ande emapar <Ít:1acompr<>bació#,-por parte delpá-
cien~e, de la _actitud'sincer.i, confiáble y genuinamente interesada del
0
terapeuta. Es en este sentido en el que; corno he m~nc:ióii'adoal refefi~e
a las sem~janzas y diferencia~ entre p. p. y educ~éiónl·elterapeuta se
i:resentar~ como un nuevo modelo de realidad, p_!IS,St.<?}Í\:!e el paciente
tiene ocasión de contrastar sus sentimientos hacia-sí'mísiñocon la actitud
que le ofrece el terapeuta. ,, .,,'.
Este nuevo modelo de realidad ofrece al paci~nte pérspectivas hasta el
momento ignoradas. Le enseña, por ejemplq,):¡u~ corríprender es más
importante que buscar alguien a quien culpabiliiar deí'p;opio sufrimien-
to o fracaso; que d pasado no püede ser modificado, ·¡,ero _que en su
propi~ interior existen posibilidades de crecimiento y i:ambio;que poseé
capacidades adultas que le permiten· recibir. ayuda del terapeuta y útili-
zarla en provecho de: aspectos más débiles e infantiles de ~í mismo, etc.
' ·- ~· -·
88
Pr;;,tag~~istasdel proceso terapéutico
Pese a que el terapeuta acepta al paciente, no lo halaga ni lisonjea. La
aceptación de sus'sentirnientos e impulsos no es sinónimo de aprobación,
ya que el terapeµta.no los juzga como «buenos• ni como «malos•, sino
únicamente como elementos psíquicos del paciente cuyo significado de-
be ser comprendido en el conjunto de su existencia. Al mismo tiempo, el
reconocimiento y tnOlllentápea aceptación de la necesidad de dependen-
cia por parte del pát1eñté"~S"significaque el terapeuta la estimule ni que
se halle dispuesto·á m_aritériCrla indefinidamerfte. A la vez, la fijación de
límites a las demandas.,de aprobación_total, a los intentos de manipula-
-ció.!1y a mániobrls:" clucción, sin que ello implique un r~hazo con-
denatorio de tales iin sosy sentimientos, •sino un reconocimiento de
algh que existe en la rnente del paciente; permite a éste una apreciación de
la r~alidad interna yexterna, por ·un lado, y la derivación de sus intentos
deseos hacia objetivos más produé:tivos y satisfactorios, por otro.
. El terapeuta4ebe.ser' parco enla ~xte_riorizaciónde su inier¿s, com-
prensión•y respéto,'pennitiendo que el"paciente trabaje por sí mismo en
la solución de sus conflictos, sin fomen_tarla expectativa, en éste, de que
el terapeuta como figura protectora y todopoderosa será en última ins-
tancia el encargado de ofrecer la solución définitiva. Lo contrario intensi-
fiqría de rnanerá irreductible la dependencia, con todas las fantasías
concomitantes á ella, e impediría el érecimientoy maduración mental
que en teoría el tratamiento psicoterapéutico tiene por meta alcanzar. Al
mismo tiempo, el terapeuta ha de ser capaz de tolerar que el paciente
trabaje a su propio ritmo, sin ser excesivamente empujado y apremiado
por él. Si, por sus propias ansiedades, cae en el error de intentar ~celerar
inad~cuadamente ·el proceso terapéutico, la impresión de mayor rapidez.
qúe puede obtenerse será totalmente falsa, transformándose el tratamien-
to ~i:i una psicoterápÍ;l directiva que permitirá al pacienté el cómod9
re(Úgio de la sumisión y obediencia en lugar de la comprensión de su
lllÍ.mdo interno. La paciencia y sereni4ad del terapeuta, por otro lado,
ayudará al paciente a encontrar en. sí mismo insospechadas fuerzas y
posibilidades que le permitirán integrar, de forma e1¡table,aquellos senti-
mieñtos penosos hasta esté momento recgazados o disociados totalmente
del resto -de su persqnalidad. A través de esta for¡na de trabajo, el tera-
péuta enseña cómo aquello que el paciente puede alcanzar en el campo de
su.propio autocon9cimiento y modificación se halla en relación directa
cori el esfuerzo emplead.oeij la comprensión y elaboración de sus conte-
nidos mentales. ~:,'.;f.';ji;:·é, . • • ·
•• :.En cuanto a las:cira~~eristicasdel terapeuta hay, como es narural, un
punto de insoslayable importancia, el de su capacidad de interpretar. En
relación a esto, debo-réferirme a lo ya dicho en cuanto a la división de los
te~eutas en diifér4o~g'itlpos, de acuerdo con la formación profesional -
aáquirida. Las posibilidades de comprender el inconsciente del paciente
se hallan directamente relacionadas con las de entender el propio incons-
cience, a las que se añaden las experiencias y cQnocimientos adquiridos a
través de seminarios clínicos, supervisiones, estúdio;·etc. Nadie puede
' . '\,~·
89
 ·,
Delimitacióny esencia·de Proragi5nistasdel proceso terapéutico

explicar Íó que no entiende, so pena de sumir al paciente en un mar de paciente. Así, por ejemplo, ~¡ ~i~ple hech_od~trabaja: en un_a,insticució_n
confusiones. Por tanto, cr~9.-queesta cuestión puede formularse sucinta- 0 bien privadamente, haber m1c1ad_o el tratamiento de mmed1at~,despues
mente: el terapeuta deber ser capaz de limitarse a interpretar sólo aquello de formulada la petición, o tras larga espera por p~rte del paciente, son
que realmente comprende. . •_ • .· váriables que ex'presan una serie de detalles de la vida del terapeuta que
Hay una cuestión que rio q~isiera dejar sin algún comentario. Me no juzgo pertinente detenerme a enumerar.
refiero al _celosocuidad_ó<ionque ~I terapeuta d~be mantener oculto a los Creo que es d,~,t.?d() pun:o riec~sario, por tant?, tener e! valor de
?ios del paciente sus propias opinio\1.esgefti:fi1%f;\il1Jré~,preferencias, ifrontar el hechó.clf(l~e'd terapeuta ofrece a su paciente ~na imagen de
ideologías, etc. a fin de que las reaéciones"délpaciénte ante él vengán su realidad persohal repleta de vigorosos resaltes y con perfiles clara1:1en-
d.etermina1:15exclusiv-1-í:1epte portus _rropi9s co~füctos i:1ternos, no por te definidos/Si esto eso no deseable es útra cuestión muy comple¡a de
c~r:u11st_a~_f1asperte,nectf~~~~? 13~1;ahda<!"~rJ,,w,:t~g.1ta. E:ste:.es~n prin- dÚucid~f"auri chi1idb,;yo·rñe in~lino_~ p~nsar que no sería posible Ü!.1
c1p10aceptado de forma pracncamente un1y1,;_r!l.¡,l·~n el terreno:'.Je la p. p. proceso ~sicJfJf¡'}!~!~t con ¡_;ri ti~apéuéa robot, una má9uina ~arlancé
Sin emba~go, sería caf er;i.yn en¡iañ.oformidaqle 9ejar de. ver que ésta ..o im personáJe·:f~lit4sr_nalsürgido' de una dimensión ·desconocida. La
regla téqitfª apunta·ª 1::ll'Í~JlOfmatÍ~a idé~!h:i-cri l~ '9ye debe dirigirsus cuesti.ón fundá:fu?ní:aiés qüe las cosas son así }'que en la p. p., como en
esfuer}':°-S.el terapeut~,, P:e¡;o.d(la cúal siempre; pór mucho que se ioda ciencía 6 acdvicfad humana;. rio' éd'eriúble intentar riegar la verdad,
empen~, se,ipantendrá a\ma dís~;fn,é_ia abjsal, :Ni d fe,r:apeutapuede man~ por pifrftanisnÍos' ~h~iícos/d~ lo ~lie tene~os ante los ojo~.
. . ,,","~
-·-_- ·' ' ... ---_:
_. "" -. . ,-:---~ . - . J.,,..
tene: ocu_lcassus características pers~nales rrias que cte Üna fórma muy
parcial, m permane<;eneutral en relación a las áctitudes, escalas de valo-
res, ideologías, etc. quidanzan alrededor de la atmósfera soda! eh la que 2.9.2. El paciente
se desarrolla la relación pacie~te:",~erapeu"ta.A poco·que examinemos el
asunto nos ·?aremos cuenta de <1,1:1e, desde el_inkio de su encuentro y por 2.9.2'1. Las peciiliaridádes del e~~iente
el hecho mismo de su prC>fesión·;- el terápeuta éstá mostrando, con más
~ ,¡ : . . - • •

0
.

claridad que_~¡los maaifestara ·--~- voz en grito, urt. niímero abrumador e El grad~ d~ mpti~a61ón y capa cidad de esfuerzo que se demanda a los
-=- .incontable de sus rasgos, creencias,"valores, actitudes, etc. El solo hecho pacientes para considerarlós_aptos para erriprcnder: una P:~-_esde menor
_;;;,de ejercer c,omo psícoterapeuta revelá up sirifíñ de aspeccos de su existen- cuantía que el que sé espera de aquellos que aspiran a m1c1arun trata-
cia social y privada y de su actitud frente. a la vida. Anuncia .de forma miento· psicoanalítico, proporcionalmente a la menor ambición en las
e_scan_dalosa, por ejempl(), que hús'cógido u~acieterminada profesión de _metasque la primera se plantea~ nrny a\ejadas del ii:itento de fograr una
upo mtelectuaLcon preferenci.i al sinnúmeró'.4e áctividades ·las que a réestructu;ación d·e la peisonalidfad lo más completa pOsib)e tal como
podría haberse d';':dica40;que tiéne inter~s pór sus semejantes; q1:1ecree corresponde a la técnic;a psicoanalítica. Esta menor'profundidad en los
que en ~¡ ser hu~ano ex:isten_i.irias poienci~lidades .de crécim_iento y objetivos y su. maYorJocalizació,~ en'área_sdeterminadas de ~a vi~a del
desarroll? inef!tal mdepén~ient~s; ~n el gradO:~ú~;sea, de la herencia y de paci~nte no exigm, pq[parte de ésti,;,un mv,eltan elevado de mteres por
las ciréun_sta11ciasamb.ien{á.l,es;qúe. ha_escógido· llevar t.iri tipo. de yida la tompre~sión de los ):i,fopíospro~esós psíquicos como...el que es menes-
sedentario, y:estable;. q~~.f!Ó. sot<i'e~. capaz de\úiCtárse a ura. disciplina ter. para un trat¡irriientcii:ísic?analíiico. Si_nembargo, elló no ~uiere decir
de trabajg yOnexactá.r~gul;i.ciórihófaija; sino que tía i:;légido.tal fof!liide que la:práctica dé )á p: p. "hópre§é,nte d_jficultadespara d paciente, como
trabajo PO~encima de 9tra:U::¡ue" l,éh~biéran p{r.n,itido uri'a mayor líber• lás •présent¡ •paríi .el teripéuta, y que ho deba procedé.rse a una seria
tad e iinpfovisación. en ~~. J!;~~9. láboral(qué;cii¡ algµna forrfli, 'se halla ~eflexíón, terident; a é;itai- una !rtnecesir"iápérdida de tiempo y de ener-
integrado '.dentro ~ie u ria cltse,. tqd<_> lo ampliaqiié se q\iiera, social; que gías/antes dé decidit \\t'alguieñ 'que precisa una. ayudá psicológica es
c~ee que el tr;tba¡o y d es,f4erzó individuaL_t'in.,1én ·sus frutos; que 'no tributario de esté tipe>,9.t:!h¡i.tamiénto.} • ••• .. ' . .
piensa queJOd() lo que 11! s,p<ed~a iü"pa_ciente)fa.JJnis:.iYexi:;lusiyam_!!_nte La idoneidad" P,~ff~~>n1eí:erse a un tratamiento de p. p; es, ordmana-
originado por la sociedad qúe le rodea; 'que hfde~J;iiado .la posibilidad menté, puesta al se~íd3'áel deseo 'de librarse de determinado sufrimien-
de llevar una v_idade estilo :mtisocfal o margiria<iq;·que se encuentra en la to o de hallar soluci6n a una sii:úación particularmente conflictiva. Sin
. obligación, impuesta po~ s( misnjb po~ l~fir}~11st_¡u~cias o que le rod~;tn, einbargo, la e~is;~~ '.Jie drcunstáncias agobiantes o' de perturbadores
de ganar_sl!.v!da con su tral,jio; que no ha~Q'gigs:í p,hit actividad gu~r,;¡_ sentimiento{~~"ih§ 'd, depresi9n, tristeza, etc., no bastan para aseg~-
Uera (l _terr<?f1Sta CO!'DOm~4io.~e)~f)<?n_c!isis"ídeassobre. los otrós/etc. rar úná buena d_is•. 1ción para ini~iar, éon r_azonablesgarantías de conu-
Sería enf:doso eñ e~tf,yl}l9J)rofo~t.lf la ~...a de_hsgoi, ·¿araéterísticas y y
huidad aceptables resu!ta.'1os,un,;p. p. No son _buenos~andida:os para
pref~.renc1asque d terap~(fi:a.po(su mismo papel profesional. y por el ·éste tratamiento aquellos ~ujetoSqúe clesean, úmcamente; despo¡arse de
lugar y modo ~e ejercerlo;: a.guncia estentóreamerÍte a •cada .,instante a s~ síntomas y molestias ·a:.toda costa, sino aquellos que son capaces de
', • ••• ->,, • ~>'(,';·.!'
-- ' ·': ·-:
., -
,.,,..,, - - - .• . ., " .• ,;:-:-:,

90 91
 Delimitación }' e~en•ciade la p. p.
c6nsiderai- sus:alt~rac:íones y ansiedades como la con~ecuencia de álgo
que está ocurriendo en su interior y que desean llegar hasta el fondo de
sus dificultades psíquicas, aun cuando ello les demande un considerable
esfuerzo e, incluso, un mayor sufrimiento transitorio. Dicho en más
breves palabras, nci basta con la existencia de una. teórica aptitud, sino
que es necesario que el supuesto aspirante al tr;i.i::iil1,ie~ªtci,se
halle dispues-
to a utilizarla. t y,•<. • ••••
Esta aptitud, que el sujeto puede estar, o·~~: dÍspúesto a utilizar es
muy difícil de _determinar y depende, a su vÉz~Ae la combinación de
varios factores:;adecuado nivel cognitivo; tóletahci! 1 la' frustración y al
sufrimiento; amor por la verdad; posibilidades para la auto<>b_servacióny
para verbalizar los resultados de la misma; capacidad para -el estableci-
miento de relaciones de mutualidad, es decir, relaci~ries de trabajo y
colaboración en un nivel adulto, y capacidad de· insight.
Existen, por otro lado, determinados rasgos y pautas de funciona-
miento mental que se opon,en a la aptitud ames mencionada. Entre ellos:
la impulsividad que conduce a una acción inmediata sin tiempo para la
reflexión; la tendencia a considerar que ñadá de lo que pueda suceder es
imputable a l;i. propia responsabilidad y que sí lo es, en cainbio, a la
envidia, la agresividad y la 'malevolencia de los otros, o ºsimplemente, al
destino; el 4~sinterés por el propio autoconocimiento; la dificultad para
la autoobsei-vación; la inclinación a establecer un tipo de relaciones en las
que prevalezca el.manipular o ser manipulado, etc.
Es de particular importancia, en el mome·nto de decidir si un ·sujeto
que demanda ayuda podrá ser beneficiado por una p. p., definir qué clase
de relación_con el terapeuta está solicitando. Si existe 'una discrepancia
entre lo que el ·paciente pide y lo que dterapeuta p~ede ofrecer, dentro
del marco general· de la p. p., es evidente que el tratam.iémo, caso de ser
iniciado, sólo conducirá a la decepción y el sufrimiento. Así, por ejem-
d
plo, si el paciente demanda que terapeuta se haga cargo d_eel a todos
los efectos, que le proteja, aconseje y tome decisiones sobre su vida,
brindándose como un ser sumiso é indefenso, queda claro que las rela-
ciones de colaboración precisas patala p. p. no podrán_establecerse. La
falta de claridad en este punto _trascendental origina niimerosísimos erro-
res rcmalemend.idos. No es, suficiente con que 'un s~jeto presente una
situación problemática, un buen nivel intelectual, ú:c"iJicladde_comunica-
ci_ón,etc. para que, automáticamente; se convjru~Ah-:Ú{i pacieme apro-
piado para la p. p. A pesar de estas clrcunsta!ifi~';lfdJµturo paciente
espera una relación de aconsejamiemo y gúía, •pc;-ngamos por caso,
la p. p. no podrá llegar a buen fin. Es un fall91Ju.iy cinrieme, que Heva a
fracasos y prematuras terminaciones, el no:}ener:'süficientemente en
cuen:a las expectativas del sujew antes de d~lidi; ia'ºposibilidad de co-
menz.ar una P: p. Natural!Tlente, eri cada caso queda abierta la reflexión
ace;:c¿ de si pu.ede iniciars_eeste tratamieni:o con un sujeto que demanda
una relación. de protección, apoyo, aconsejamiemo o autoritarismo,
con la esperanza de que la petición Oinicial podrá" s~r. tran$form-!da
92
Protagonistasdel proceso terapéutico
. .
en una._ ..actitud de _mutua cooperación y progresiva responsabilización.
Al considerar la capacidad de un paciente para seguir una p. p., deben
tenerse en cuenta las circunstancias familiares, sociales, laborales, de sa-
lud física, etc. que constituyen su entorno. La p. p. no es una panacea
mágica, sino, por el contrario, un tratamiento lenco y difícil, con el que se
puede ayudar, li1T1itád;i.111eme, a sujetos con diversas clases de dificulta-
des. Esta ayuda pÍ.i~dé'~eNíí-para que los pacientes que la reciben logren
modificar, en la medida que les s-e·a•conveniente,las circunstancias que les
rodean, o. que consig;¡._r1.c3daptarse
a ellas exitosamente cu_andono esté en
su mano alteraf Jl'éJtfa\le los acontecimientos. Pero si la situación en la
que viven, ya seíi eti. el aspecto· soc-ial, famiiiar, laboral o dé su propia
salud corporal es exéesivámente infortunada:, será difícil que el paciente
pueda concentrarse en el tratamiento e interesarsé suficientemente en
adquirir mayores conocimientos acercá dé sí mismo, así como también es
poco probable que llegue a poder utilizar, de forma satisfactoria para él,
este au~ento erda comprensión de sus propios procesos ·psíquicos que el
tratamiento tiene como mi_siónproporcionarle. Por todo ello, d terapeu-
ta ha de sospesa'r muy cuidadosamente la cór1veniencia, o no, de comen-
zar un tratamiento con un sujeto sometido a presiones y limitaciones
externas cuya supe·ración sea imposible o muy difícil de alcanzar.
. Otra cuestión muy importante; en el momento de decidir sobre la
conveniencia de llevar a término una p.p., es la que hace referencia al
grado de motivación del paciente que precisa ayuda. Una actitud mante-
nida por muchos psicoterapeutas es la de desaconsejar el tr_atamiento a
los sujetos escasamente motivados, cuando no carentes de toda motiva-
ción, que acuderi· e·n solicitud de tratamiento tan sólo porque ~us familia-
res, el médico o quien sea les apremia para ello, pero qué no sienten, por
sí mismos, el menor interés por él. Otros· terapeutas consideran que, en
tanto el paciente acepte las reglas técnicas y el método de trabajo, éste
puede empezar, en 'espera.de que la carencia de·motivación y el desinterés
serán objeto de minucioso estudio y que de su comprensión derivará un
cambio en su actitud frente al i:raúrñiento y frente a sí mismos. Ambas
posmras, tanto ·erilo teórico ·com·o en lo práctico, son de_fendibles, y
depe.nde del estilo década terapeuta, así como también de l~s ca~acterísti-
cas "del futuro pacierité supuestamerite no motivado, el que se adopte la
una o la otra. ' • •
Íntimamente 'ligadq.alt~irta de h adecuada selección de los pacientes
par;¡ la p. p. se hall,{fa.:Mruinuidad o discontinuidad del tratamiento.
Aunque, en un sénéidó-;fuplio, podría juzgarse que la discontinuidad en
el tratamiento puede c9pJtituir un problema a estudiar por sí mismo, yo
pienso que, en rfá(id;í~;ft un pseudoproblema_. La verdadera clave del
asunto se enctiénttá'eñºst'1a decisión de iniciar el tratamiento ha sido
acertada o errónea. En este último_caso, es muy posible que el paciente
comience el tratamiento en apariencia, pero verdaderamente quien lo ha
comenzado ha sido tan sólo el terapeuta. Por ello; éste piensa, después de
la interrupción, que ha perdido un paciente, pero l<>cierto es que éste
93
 Delimitación y esencia -de la p. p.··
. -
'i1u'ricaha existido. Cr~o que muchos tratamientos de p. p. no ;e iniciarían
si se evaluara y clarificara la situación correctamente por parte de ambos
protagonistas. Entonces, en lugar de una interrupción más o menos pre-
coz, se hubiera tomaclo una decisión más acord.e con los deseos y las •
aptitudes dd paciente.
2.9.2.2. Aprendizaje e identificación en el proceso terapéutico
. Aun c~ando la p,.p.y la tera~éuticá co~ductii~bonstit~yen mfaodos
distintos y con f;ecué~cia se présentai(iJkl/1ff reñtados -entre -sí, es ·-
insoslayable que en el proceso psicoterápé\..itrc9intervienén métodos de
aprendizaje, de la misll!a maneraque en las Í:écnicasconduciistas inter-
vienen,_qúiera. o no ,reconocerse, fenóme11Ós.transferenciales y contra-
transf:ren<;iales,No ~~ mi imencign entr.u,jn p~9fqndid~9 en las relacio-
nes existentes entre las orientaciones psicodinámica y conductista, ya sea
en el aspect9 teórico ya en el aspecto técnico, pero sí deseo llevar a cabo
algunas reflexiones en cuanto a lap. p. con10 forma especial de aprendi-
zaje ligada, por otra parte, a la identificaci<:inque se prod~ce en el curso
de este tipo de tratamiento. • __ • · - . ••. .. _ -
Tal vez lo primero que convenga advertir, ante Íos repeddos intentos
de enfocar el f)fOCesopsicciterapéutico desde la óptica del aprendizaje, es_-
que la mera traslación de una teoría. al lenguaje de otra no contribuye,
substancialmente, al prógreso de ñinguna de las dos {Dollard, J.A. y
Miller, C, 1950). La idea básica de la asimilacióp del proceso psicotera-
péutico auna terapia conductistase basa en lacre(;ncia.de que el compor-
tamiento psicológicamente ;ilterado, llámese neurótico o como sea, es un
comportamiento adquirido y que, por tanto, debe ser extinguido si-
guiend<;i\9s mismos pnncipiofcon lo~ qu'é ft_1.e incul_c~doal paéieme.
Aunque;esp fonna de proceder puede tene'r_.ilgu~interés para facjli~arel
entendinúento y posibilidad de diálogo entre' lqs ~eguidores de urni }:'. otra
teoría, no.es éste d camino qUépi:~~endoseguir.en e~tas breves conside-
racionesJ:,.oúnico qUe me intefésa'a!-iorasub~ayar es él hecho, creo que
generalriitñte olvidado en los trabajos sobr~ p~icote~pia -psicoanalí~ica,
de; que ~n.el proéeso ps,icoterap~~tiC()se prodm:.'!re_~lmenteun áprendi-
ZaJe,y que ello ha de ser ~enido"en·cuenta tanto pára'•lateoría como para
el proceder práctico; :• t " , _·;' '-, . ' - _ ••
, ~ea,_cüalfu~re. la y¡éplicació~que a ellq ~~f~~1~~; lo c~erto.es)1ue el
pac1ente__ cuya smtomaiología ha desaparecidó; ó ~uyo comportamiento
se ha tornado mássatisfactorio. para sí mi~o: y para. quienes con él
conviveµ después d~ lin tratamiepto psicgc,erapé1,1~i<;:9, ha adquirido nue-
vas concepciones acerca de sí 'mismo y.·.-dé:l~s·p~t-os,así como nuevas
fol_'I.llas
qfrela<::ionarse CÓ!} el psicoterapeutd y,-;übsiguientefoente, con
aquellos <:Onlos que trata. Dichó de otra foririá, la experiencia psicotera-
péutica _hacontribuido a una reéstrucruración cognitiva y .emocional de
la form~.c:levivenciarse a sí mis~o, a los otros y a la realidad (Strupp, H.,
94
1973). Áquell9 quesl pacientellega a áprender a través del proceso
psicoterapéutico puede resumirse de la forma siguiente:
a) Existe la posibilidad de hallar satisfacción en el trato con los otros,
apreciando los aspectos buenos que poseen y gozando de ellos, aun
cuando presenten, también, aspectos indeseables o no tan buenos.
b) Los seres hum,a,nosreaccion_annegativamente y con un sentimien-
to de ser explotados}füe Hñexceso de demanda. Es necesario abandonar
y
los.seatimientos dé"omnÍpotencia aceptar las propias limitaciones, tan-
. _toen uno mismo cómo en los otros, sin exigir que estos últimos satisfa-
gan los pi¿rt~~-At~,j~)nfantiles:'-J .···.., .. •e - - < .. ---.
f,:· e)_LJl__
sátis_fa~Ct~f(~~be ~btené~e a:cr_avés de las exigericiasy activida-
des propias, no dél".iplauso y glor_ificaciónpor parte de los.otros. De lo
_contrario, la ·es'pefa'conduce a la .frustración y ésta al resentimiento, el
su
cual, a vd·l.;piovb& también resentimiento y hostilidad en los otros,
en un ina,cab~~I~}írcuJ?vicioso:\,'. . ..·• . . -.-,·•·· ,
d) Es menester ll~gar a ser capaz de posponer la gratifi{áción. Este es
un aprendizaje doloroso, dado que .lo es aceptar que no puede obtenerse
siempre lo que sé desea, cuandofen la forma en que se pretende. Es
preciso modificar las propias aspiraciones y aprender a recibir mucho
menos de lo que .se había esperad_o.También es necesario··aprender a
sopórtar la i:ensióri, la frustrációri y las privaciones.
- e) _La separáción'es dolorosá, pero no es la separación física lo más
importante. Puede existir, en la relación con otros seres .:::...entre ellos, el
terapeuta-;ti"na éornunicacion mental que alivie o, incluso, anule la sepa-
ración físicá. -
/) La ue·a 'la reivindicación irritada no a ortan el ob·etivo ue se
~a satis acción lle a, únicamente, a través de una acción ajustada a
la realida . Usúalmente, el ra o e • ción obtenido se hall de
acuer o con e esfuer~Q realizado ara conse uir determinado ob·etivo.
,11misrño_tiempo,; o~.::J:seo_~ me~!izablesdeben ser abarydonadoso ade-
cuadamente modificagos, _ ., • •. • ' ,,:: , -
_ g) La tensión-,)a artsiedad y lafrustración no cond~c~~ a la aniquila-
ción.y pueden}eholeradas dentrode determinados límites. La evitación
a Ultranza de'táfes~seqt:i~ienios?por.el contrario, es un.~solución falsa
que Crea nuevas dificuhádes y exige ~n constante e inútil esfuerzo.
h) Los·sentimieoi:9Úgresivos,tanto contra uno mismo como contra
los_otros, no siempre producen efectos dañinos· o catastróficos, ya que
los semimientos'y'qeseps no modifican la realidad si no se transforman
en acción:' ,:;~1.';i,.. •
_ i) La búsquedd, ¡i.toda costa; de la aprobación por parte de los otros
no obtiene resuh¡g9 }',por Otro lado, provoca sentimientos de autodes-
precio y humillációrf,;;-.< --. -_-.. • . _-· - .- -.
_ j) Cada s~i hürri'á~~ tiene su pi-opia individuaií6.d, úr.i.:-4e intransfe-
rible, y, por tanto, las' farícisías dé introducir5e en e! interior de otro tan
sólo conducen á una pérdida de .{óntactó con la reilidad ~-a una dificul-
tad creciente de las relaciones interpersonaleS. -_
95
Delimitación y esencia de la p. p·.
k) La ~ooperación con los otros prod,uce más.:satisfacciones y paz
interior que el esfuerzo por descargar en dios la irritación originada por
las frustraciones. Esta colaboración debe ser distinguida del intento de
comprarles a cualquier precio y, a su vez, sólo es posible con aquellos
que también desean cooperar. . .. _ _ . , ,
l) La actitud de sometimiento a las tende:Ciciaséxpl<:>tadoras de otros
viene dictada, únicamente, por los sentimie~t¡;r dé c~_lpapor la propia
agresividad y los subsiguientes deseos de autocastigo. Sean cuales fueren
las culpas y responsabilidades de cada uno, talsR.fü~tim_ientoes estéril y
autodestructívo. • . • _' . '_ ;_·: ;· _; • • ___ _
m) El reconocimiento y la aceptación -que no ha de ser ccrnfundido
con su puesta en práctica-'- de los sentimientos e impulsos qúe existen en
el interior _deuno mismo conduce siempre_a mejores resultados que la
negación de ellos. Tal aceptación no significa ni la descarga indiscrimina-
da de las tendencias indeseables ni la necesidad de sep.tjrseabrumado por
los sentimientos de culpa y autodesprecio, ya que ~l ser humano es
dueño de sus actos --dentro 9!'!ciertos límites- p~ro no de sus fantasías.
Al mismo tiempo, el reconocimiento. de los propios sentimientos y ten-
dencias permite adoptar determinaciones más aut~nticas y sinceras. El
terapeuta no es ef;encargado de absolver o condenar por las fantasías y
por las acciones. Cada uno debe juzgarse por $Í_mismo..
n) Cada uno tiene sus propios derechos y es razonable que luche
para·que·los otros los reconozcan. Aceptar los derech_osde los otros es
un punto de partida imprescindible para lograrlo. • •
ñ) Es menester ser capaz de aceptar_la autoriqad, de otras personas
cua~do ello sea justo. El valor que pueda poseer cada uno de los seres
humanos no sufre merma por ello, ni las actitudes de lucha y rebeldía·
contra toda autoridad acrecientan, en modo alguno, aquello que puede
ser valioso en uno mismo. Aceptar la autoridad de o.tros no va en menos- .
cabo de la propia libertad. Por el contrario, libera de la,lucha por el poder
y la omnipotencia. . . . _ , •
o) El pasado es.irreversible; p~ro cada ser humano:puede actuar so-
bre su presente y su futuro ~n un grado muy :~níportante:Culpabiliiar ª--
los otros de los fracasos'~ irifortunios es inútil y ~oúdu,ce a un aumento
de los conflictos interpersonales y a una pérdidá de ()p9rtunidades para
obtener satisfacción en el trato con ellos. Por él.2ontrario, asumir una
total responsabilidad por las decisiones que h~y~ij.~$~~r tomadas y por
sus consecuencias acrecienta el sentimiento dflfüe_r,t:~4,,i.nterna.
p) La consecución de la propia identidad es_'elresultado de la adop-
ción y cumplimiento de las actitudes y capacidade$ anteriormente descri- -
tas. De acuerdo con ello, el paciente apren4~ a exp~r.~111entarse a sí mismo
como un adulto y a ejercitar la mayor flex!pjlW.r,teqsible para adaptarse
a las distUitas circunstancia$ y situaciones_ que la vid11;
l.eplantea, sin yerse
obligado a repetir incesantei:nente las mismas form~ de comportamiento
estereotipadas que responden a conflictos infantiles _sin·v_igenciaactual en
el mundo real de cada uno.
96
Protagonistas del proceso terapéutico
La lista precedente podría prolongarse muy considerablemente. Mi
propósito no ha sido hacerla exhaustiva, sino tan sólo mostrar, a través •
de ella, la importancia de los aprendizajes que tienen lugar en el curso del
tratamiento psicoterapéutico. Por otro lado, ·creo que no ha de extra-
ñarnos que tales aprendizajes ocurran. Si el paciente adquiere nuevos
conocimientos sobr~ stís"_-procesospsíquicos, tanto conscientes como
inconscientes, es nátural qúe este nuevo saber le lleve a distintas perspec-
tivas acerca de su sitúacíón real y que aprenda nuevas formas de relacio-
narse consigo mismo._y._conlos otros. La comprensión adquirida.en la
situación terapéuiid'oe6e, lógicamente, ser aplicada a la cotidianeidad de
·1avida. ·• ' · - · _-.· - - • • .• •• -
Por otra parre, no puede ignorarse que el aprendizaje en el cu~so de
la p.p. se halla íntimamente vinculado con la identificación, tanto si se
juzga que estos _dosfenómenos forman parte intrínseca del tratami(nto,
como si .se parte-delsupuesto de qui:'son artefactos secundarios al mis-
mo. A través de lá relación paciente - terapeuta, este último es aprehendi-
do por el primero como un modelo cuyos sentimientos, actitudes, valo-
res y comportámieritos, en la medida en que_pueden ser observados o
fantaseados, se intenta aceptar, imitar y emular o, por.el contrario, com-
batir desarrollando actitudes diametralmente opuestas, lo cual es, tam-
_bién, una forma'i:le aprendizaje por í.nversión. La adopción de pautas,
mentales o de comportamiento externo, supuestamente pertenecientes al
terapeuta, no forma parte del proceso terapéutico-y, además, incluso
puede representar una oposición al mismo. En este caso se substituye !?-
comprensión por la imitación y la sumisión a determinadas actitudes y
valores, con pérdida de la propia individualidad y-en menoscabo de la
adquisición del mayor grado de libertad que la p. p. debe, para ser fiel a
su cometido, próporcicmar. Sin emba_rgo,juzgo q.ue sería hipócrita pre-
tender desconocer que en toda p. p. se producen, dentro de límites varia-
bles, ciertos aprendizajes por identificación con el terapeuta. Si queremos
ser sinceros hemos de saber distinguir dos hechos: el de si es deseable o
no que esto ocurrá, y elde que esto, deseable o no, ocurre. A mí me
parece claro que noes el objetivo del proceso terapéutico dar lugar a que
el paciente se identifique con el terapeuta. Aunque hago, a esta afirma-
ción general, una sola excepción: sí es deseable la identificación, por
incorporación, con la función de comprensión y diálogo interno propia
del terapeuta. Ahora bien, me parece igualmente claro que en toda p. p.
se presentan proéesos,:1<identificación a través de la relación entre
ambos, ya que es·ii-iévii:ablé'.que el paciente perciba al terapeuta como un
modelo de la actividad y despliegue mental que él intenta alcanzar. Seme-
jante modelo al que el paciente aspira es vivenciado por él de la siguiente
forma: •
El terapeuta .-:omprendefo que para el paciente era, hasta el momento
de la intervención de aquél, ininteligible.
Cuando el 'p.1..:ienteexperimenta ansiedad, el terapeuta muestra
calma. •
97
 Delim.itación y esencia de Ía p. p.

Los sentimie~tos de t~lpa y autodesprecio que le torturan no son 3

compari:idos por el te.rapeuta: •·.·. • . . . .
El terapeuta· enfrenta, sin mostrar perturbaciones en s~ animo ni PRINCIPIOS BÁSICOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO
deteri~ro en sus capacidades, las pulsiones y fantasías agresivas del pa-
ciente. :· . •
El terapeuta no responde agresivamen~.-~)as manifestaciones des-
tructivas y hostiles del paciente. • ' •• • •
El terapeuta reconoce las exigencias explotadoras >:voraces del pa-
ciente sin :ceder ante ·eUas,pero tambié1.1 c5ir_ju;z:garlem condenarle por
ellas; ' ' • ' ·:' ·• .· / ' ,Jfi~<{;:?/t . ·· __
Las manipulaciones del paciente sonillferpt~tadas por et terapeuta,
sin que responda cori una réplica punitiva. < ..
·•. .Aquellas fantasías del paciente qué pro;1ucen en. él senur.ruentos,
conséientés o inconscientes, de amenaza, peligro y ansiedad son tolera-
. . .. . . .
das por el terapeuta y aceptadas por él. como d:uos que es menester
entender, sin.rechazo ni condena por su parte. • • . • Tal com~ he manffes'tadopre;ilmente; la p. p. extrae s,usbases teóri-
Esta lista podría, como es natural, prolongarse: Depende de )os con_o- cas y técnicas del psicoanálisis, que es, a la vez, un cuerpo de conoci-
d
cimientos y la técniGadel terapeuta el que paciente pueda d1fere~ciar mientos psicologicos acerca del funcionamiento de la mente humana y
entre el reconocimiento e, incluso, la admiración por la labor profesional una técnicá para la cµración de las perturbaciones que afectan a la misma.
del terap~uta y por aquellas formas de su funcionan:iie_nt~i:nent~l que Por ello, juzgo conveniente uná $Omera exposíción de los principios
considera buenas y deseables, po·r una parte, y su propia md1v:1duahdady fundamentales, extr~d9s del psicoanálisis, sobre los que descansa la p. p.
libertad de elección, por otra. Para este fin, consideraré un principio como una hipót~sis de trabajo o
presunción opera~iv~(Paolino, T., 1981). Al definir los principios esen-
ciales como hipótesis de trabajo, doy por sentado que ellos, al igual que
los de tpdas las teorías científicas, están sujetos a revisiones y modifica-
ciones de acuérdo cqn los resultados empíricos y con la observación de
los fenómenos. • •

3.1~ Significado y gén!sis de los síntomas •

Usaré el. tért11ino«síiúomas/ para designar, por una parte, aquellas

experiencias de las que el sujeto se lamenta por sentirlas como dolorosas
o, á_sú parecer, indeseables, y por otra, aquellas anomalías del estado de
o
ánimo, el pensaniiento la conducta detec~adas por el observador, sea
ésté clínico ó psié(jterapeüta. En· el campo de la medicina estas anomalías
observadas desd{<:lex.tfrior son llamadas «signos», pero, para simplifica-
e~
ción Ael lenguaj~'~g; 11ecesariad.entro del área de que nos ocupamos,
tal d1ferenciacióri_>Déácúerdo con la teoría psicoanalítica, todos los sín-
t,orriaspsíquicos deb<:nser comprendidos desde cuatro perspectivas me-
tapsicológicaf dinámica, económica, estructural y genética. Todas ellas
presupot1en·q~é'J9t~i~i?mas psíquicos son la consecuencia del esfuerzo,
por parte ddapárato· psíquico, para adaptarse a los conflictos emociona-
les inconscientes y "ala ansiedad que es generada por tales conflictos.
El síntoma esuna formáción del yo; Éste es el encargado de mediar
~ntre las pulsiones instintivas, la realidad externa y el superyó. Cuando
• ¡ . ' .- .. -, ,_ ..

98 99
 Principiós bis1cos d~I proce~ó t;ra¡:iéuti~o
• cii~h-amediación fracasa, el y~, en lfrgar de realiz~r una adecuada adapta-
ción a estas dos realidades, externa e interna, que son elmundo circun-
dante y el superyó, crea el síntoma. En él se enfrenta al impulso erótico y
al destructivo, pero, al mismo tiempo, intenta satisfacerlos de alguna
manera. Esta creación del yo, que es el síntoma, es, pues, una construc-
ción doble, ya que, por una parte, tiende a gratificarlas pulsiones del ello
y, por otra parte, a rechazarlas de acuerdo con laféxigebcias del superyó.
Así, desde el punto de vista de la presión pulsionál; el síntoma representa
una afirmación y una negación de las pulsit;:>pf~-l;Plirnidas,y, desde el
punto de vista del yo, es un rechazo y uná grátificácion de las !!:l.~f!las:
En
términos más generales, podemos decir que el sírttoma es µn col'npromi-
so. La formación de síntomas representa, también, una tentativa de auto-
curación, una forma de reacción a un trastorno primario, ya que, a fin de
cuentas, los síntomas son un fenómeno secundario por el cual el yo
intenta adaptarse a las demandas pulsionales, a las exigencias del superyó
y a las presiones de la realidad externa. Todos estos procesos tienen lugar
en la zona inconsci<:~tedel aparato psíquico.
~ . • .
3.2. La comprensión del inconsciente
.. . mental. Este principio separa radicálmente la p, p. de o~ras terapéuticas
. . - . . .
La meta de la p. p. estriba, en términos generales, en tornar al pacien-
te consciente de aquellos conflictos intrapsíqu~cos inconscientes que difi-
cultan su adaptación a la realidad. Este recoriocimie'nto_hade conducir a
una constructiva movilización de sus pulsioñes, a una disminución en la
severidad y. el sadismo del superyó, y a un aumento de las funciones
adaptativas del yo, con la consiguiente reducción de las perturbaciones
emocionales •y de los desagradables afectos concomitantes a e!Jas.•Al
llega~a este ·punto, los síntomas ya no tienen razhn de existir y se_alcanza
su desaparición, la cual va acompañado de una intensificación de la capa-
cidad del sujeto para manejar los factores ambiemf_lesY,hallar las gratifi-
caciones adecuadas a sus necesidades, dentro de las pos,ibilidades y lími-
·• tes impuestos por la realidad. . • .... • .
En un principio, Freud pensó .qt,1e,una ' vudtos conscientes los
conflictos inconscientes, lacu.ra odesaparición 4.:los
siritomas se produ-
ciría automáticamente. Sin 'embargo, la realida<irr{ó~tró prestamente la
inconsistencia de tal suposición. Cualquier ps~c;_p~~1e?füa avezado sabe,
por experiencia, que el solo hecho de explicar fiiñ"risi;ni:e el significado
inconsciente de sus síntomas y la. génesis deJ~s mismos, por clara y
convincente que esta explicación resulte, y aun ~Il ~, caso de ..que el
paciente comprenda perfectamente dicha eipli<:ac(~n desde el punto de
vista intelectual, no produce una desaparición estable ~e los mismos, aun
cuando sí puede obtenerse ciena meioria por vía stiges6va o por el apoyo
al yo que pueda deri,:arse de u1 explicación. . •• • • va negación y una pseudoadaptación dañina. Si la actuación es desalen-
Para que una· ·verdadera modificación tenga lugar en la estructura
psíquica del pacieqte como _consecuenciade las explicacignes del terapeu-
100
.Expresión verbal versus acción
ta, a las que comúnmente se denominá interpretación, e5:,necesarioque se
añada una experiencia emocional al conocimiento intelectivo. Es decir, el
paciente debe hacerse consciente de los conflictos causantes de sus sínto-
mas, no únicamente a través de una explicación teórica, sino vívidamente
por intermedio de la relación transferencia( que se establece con el te-
rapeuta. . , ..
En conclusión, por tanto, la modificación o resolución de los conflic-
tos es el résütfado de algo más complejo que el simple conocimiento
intelectivo de los 1.11is1T12s
.. La p. p. nos .muestra que sól!) cuando dicho
conocimiento ;;r"ácpffipkñado de las aprópiádas experíe~ci~ emociona-
les, es posible lograr una auténtica y efectiva resolución _efe.
los síntomas.
Y ello aún cuando esta visión interna de uno mismo o insight puede, a
veces, ser extremadamente dolorosa. . • •
.1;.3. Ex~resión verbal «~ersus,. acción
La p. p. se basa en la creencia de que la expresión verbal de los
pensamientos y sentimientos es más efectiva_que la acción para la resolu-
ción de las alteraciones emocionales y la promoción •del crecimiento
en las cuales el deseado efecto terapéutico se basa en la sola acción o en la
sola emoción. •
En la práctica de la p. p. se espera que el paciente ve_rbalicesus
pensamientos y sentimientos, en lugar de convertir a unos y otros en
acción o en simple descarga emocional. Al mismo tiempo, se considera
que es casi siempre peligroso para el paciente, tanto en lo que concierne a
su vida psíquica como.al conjunto de sus circunstancias reales y sociales,
el empleo de soluciones actuadas de sus conflictos y ansiedades (acting
out). Las actuaciones de estadase, además de ser posiblemente nocivas
para los intereses del pacierite, dificultan alcanzar la comprensión que
persigue el tratamiento. Indudablemente, no intento negar que en algu-
no~ casos pueda obtenerse un inmediato alivio sintomático a fra:vésde
terapéuticas de base éonductista, de apoyo, etc., pero no es posible llegar
a una solución ·permanente.y a un verdadero cambio estructural sin el
éonocimiento, a lavez intelectivo y emócional, de los conflictos incons-
cientes patógenos. Et meqester r_ecordarque la p. p. no intenta tratar los
ac9ntecimientos qq(ti~n.~ri lugar en el mundo externo del paciente, sino
únicamente su repercÜsión en la mente de éste.
La experienci;¡.clínica muestra que a menudo los pacientes emplean
diversas formas 9:e 59pp~rtamiento como una forma _deevitar el dolor
psíquico que puede pro.dúcirse al enfrentarlos conflictos intrapsíquicos.
Tal actuación o acting out, frecuentemente va asociada con una destructi-
tada a través de la interpretación y la clarificación, ello da lugar a
una adicional estimulación de pensamientos, sentimientos e insight, los
101
 Principios básicosdel proceso terapéutico
cuales poseen una fuerza curativa de la que carece la acc10n directa.
·A¡ mismo tiempo; la expresión verbal da lugar a que el paciente
aprenda, en la atmósf~ra de la sesión psicoterapéutica, que no es necesa-
rio temer a ningún pensamiento o sentimiento, no importa cuán irracio-
nale~ Ó amenazadores puedan parecer. A diferencia de lo que ocurre con
el comporcimiento, los pensamientos y sentimientos no tienen, en el
marco del tratamiento, límites impuestos. Pór él bfofrario, si el compor-
tamiento es estimulado como un substiéutode 'aqüéllos, el paciente que
experimenta temor frente a sus pensamientos y emociones percibirá tal
estimulación como una confirmación de sus ~nsiedádes, lo cual dará, a su
vez;Jüga(;' una intensificación ctela rep;e~{6'Jl> 2 •
3.4. ºLa libre asociación •
El ~étódo ele la lib~~ asoci~ción pm;de se/considerado como repre-
sentativo de los princí'pios psicológicos sobre los que se fundamentan el
psicoanálisis y la p. p. (Paolino, T., 1981).
Tal como ocurre éon ofros instrumentos que fornían parte del trata-
miento psicoanalítico, en la p. pOla IÍbreasociación no es empleada de
la misma manera que en aquél, yá que, como veremos más adelante, la
focalizació~ de las asociaciones liÍllita lá amplitud e indiscriminación de
las mismas. Sin embargó, y dentro_de una perspectiva diferenciada, las
hipótesis de tráoajo que subyacen: a la utilizacion de las asociaciones
libres en el psicoanálisis son igualmente válidas en la p. p., aun cuando su
uso se vea sensiblemente modificado. Por dio, debemos centrarnos un
tanto en la teoría que la respalda: - • ••
La Jibre·asociacióri se produce cuando el paciente reduce, en cuanto
puede, coda crítica y selección é~nsciente· de ;u expresión verbal, inten-
tando observar cuantos pensamientos, sensai:iones, imágenes, deseos y
sentimien'tós se pre~entan y IÓs~omunicá al ;i:Úapeuéade la forrria más
esporitá~ea que le es posible_ Er{ésenciá,·esta'suerte de comunicación es
totalmente contraria a Io que, desd\? la infancia;· se nos ha enseñado a
considerár_como conveniente y aprOpiádo éi(nuestro trato, no sólo con
IOsdemas/sino aun con nosotros mismos, por 16 \:Ualno es extrañó que
0
el pa~ie~te "haya de ye;.;_cerfué~t:esdificultádes para llevarla á cabo; Para
elloi d~be esforzarse en ~echazar cuantas objeciones se presentan a su
menee fr~rite a tal tipo dé '_expresió_n. ,~ ._.,,:, :¡·:. ; ......
•• End tratamiento psicoanalíticó se esperiad paciente que comuni-
que todo cuanto -venga a su men'ée, por más que le ·parezca sin sentido,
irrelevante; molesto para él o incOrivenientép~ra ~¡ t~rapéuta. En esenc_ia,
ei F5Ícoanáljsis presupone que las asociaél<:irii;fq~e se encadenan en la
mente'!.del paciente eoseen sie~pi-é una 'co~~exión'consciente o incoils-
cient:e_:e~tr~sí. De hech~~ sé presúme que cada expresión del paciente
du~é~ la se,sión pÓseé •Úno o'~ariÓs significados 'inconscientes, aun
cuando. etterapeuta po fÍ:u~da, n,i i;i:m mucho, descifrarlos todos. Un
102
La libre asociación
corolar.io del concepto básico de la libre asociación es el de qúe la comu-
nicación que de ella· se deriva conduce a los conflictos intrapsíquicos
re~ponsables de los síntomas por los cuales el paciente demanda trata-
miento. ..· -.. . .
La libre asociación minimiza el riesgo, tanto para el paciente como
para el terapeuta, de la _marginación de materiar significativo; reduce las
posibilidades de úria co~rú.iflicación.puraínenteconvencional e intelectua-
lizada; estimula la espci~táneidad y diferencia totalmente el diálogo tera-
péutico de cualc¡UierotrO tipo de conversación; da por sentada la acepta-
c!ón de cuál~c'J}$it:~I:Jrde expre_siónj facf!ita la a~toobsei:yacióndel. ~a-
c1ente y reduce (!hpeJigro.de que el terapeuta mfluya por sugesuon,
necesidades Yixp~cticicines propias la producción del material por parte
del pri_mero. Aten,diérido a este Altimo aspecto, podemos· decir que la
libre asociación es la 'mejor manera de asegurarnos de que el flujo de
ideas provenga realme11tedel pacie~te. En.este sentido, la libre asociación
es lo más completárrieíue opuesto'á ·Ja·sugestión. •• /
Lo que.otorga a la libre asociación su carácter de método inestimable
para la prácti\:a del psicoanálisis y de la p. p. és que no se trata de un
proceso verdaderamente libre. Lá:posibilidad de una asociación libré que
refleje ideas y-fantasías inconscie_htesy'ptofundameme desconexionadas
es una falacia, ya: que, ele acuerdo con el principio d~l determinismo
psíquico ~ue presupone un encadenamiento de los fenói'nenos psíqui-
cos- cada p~nsamienéo e idea que surge en el curso._dela sesión terapéu-
tica se halla estrechamente vinculado a la patología intrapsíquica, por un
lado, y al aquí y ahcira de la ·relación terapeuta - paciente, por otro.
Volveré sobre es.tepunto cuando. tratemos de la transferencia. Al mismo
tiempo, lá'vida ¡i1ada y présem~. así c~mo los síntomás del paciente,
actúan cOmo organizadores conscientes o preconscientes de la libre aso-
ciación: Pese a todo, la1asociaciq11esson consideradas libres por el hecho
de que surgen del paci,fnte, con una intencionalidad de libe_rtadpor parte
de éste y sin que le seá'i-íimpueséis por "reglas,imerrngatorios, preguntas
o limitaciones de cualc¡Uieraíndole (Bellak, L., 1961). En otras palabras,
las a_sociacioneslibres sori expresiones verbales de las representaciones
precOnscientes de !9s el~mentos psíquicos inconscientes, pero el incons-
ciente no es más.Jibre qÚe lo consciente (Paolino, T., 1981; Gfover, E.
1928). Lo que hace el pacie~te es; únicamente, eliminar la censura cons~
ciente, o, dicho de otra manerai eliminar la censura entre el sistema
consciente y eJpre\:qrisciente, pero nq puede, por definición, evadir
de modo consciéñéé'la censura entre el sistema préconsciente y el incons-
ciente (Laplanche,J. y Pontalis, J.B., 1973).
Queda ciare:>,PQf !,mto, que d método de la libre asociación no
proporcionai-P?i..~(mifüw, u_nacceso directo al inconsciente, entre otros
motivos porqüe el uso de las libre~ asociaciones no significa que el pa-
ciente haya regresado a u11tipo de pensami,e11tototalmente propio del
proceso primario. Lo que sí posibilitan las libres asociaciones, a través
del intento de disminuir, en lo posible, la censura entre el sistema cons-
103
 Principios básicos del proceso terapéutico
cíen.tey el preconsciente, es una m;yor visibilidad~ytransparencia de los
derivados de los elementos inconscientes que se hacén,'por tanto, accesi-
bles a la interpretación y a la comprensió11. •
A mi juicio, el proceso que se_desencadena a través del método de las
libres asociaciones es muy similar al que nos ha descrito S. Freud para
explicamos el proceso del sueño. Gracias a la~~isfoiúuciónvoluntaria de
la censura consciente, disminución equivalenteá Já·qof se produce en el
fénomeno de la dormición, determinados elementos de la vida psíquica
inconsciente aflorán a la conciencia, aun cuaiid9 no qirectamente, sino de
forma enmascarada e irreconocible; Pará'_tal expresión,...las.._ fantasías
inconscientes se apoyan, de la misma manera que la ¡:misión inconsciente
desencadenante del sueño se vale de los «restos diurnos», én las preocu-
paciones, estímulos, realidades: etc., de la vida cotidiana, puesto que, por
principio, lo¡inconsciente reprimido no puede expresarse directamente
dado que no 'es conocido por el paciente. Lo opuesto'también es cierto,
es decir, que las preocupaciones, c!eseos,_ etc.; de la vida real del paciente
tan sólo se manifiestan durante la sesión psicciterapéutica cuando logran.
enlazarse cori las fantasías inconscientes que pugnan por exteriorizarse,
de la misma-·forma que,<co1t10dice_Fréiid, .«el deséo consciente sólo
deviene excitador del sueño si logra-·déspén:ar otro deseo paralelo,
inconsciente; mediante el cual se i:efuerza,. (1900,i.1901).La diferencia
entre lo que ocurre-~n el sueno y lo que tiene lugar durante la sesión
psicoterapéutica reside.en que, en ésta, háy·una parte del paciente que no
sufre los efectos de la regresión, puede ac~ar como· observador de sí
misma y colaborar con el terapeuta en el esdarecimiento y comprensión
de los elementos inconscientes que; de manera disfrazada y 1ifícilmerite
comprensible; han _alcanzadola expresión verbal. Por otra parte, a conse-
cuencia deffenómeno de la transferencia, en las asociaciones-libres del
paciente se_expre_sade algunafon11a su relación consciente e inconsciente
con eiter~peuta. • •• •• •• • 1
• 3.5. La transferencia
3.5.1. Desarrollo-del concéptp detransferenCÜJ.
El fenómen~ de la transferenéiáes funda~!'m-f~btiJ.I:el psicoanálisis,
tanto en lo que se refiere al conocimiento de los'¡:frocesos psicológicos
inconscientes,· como en lo que concierne ~ psico:inálisis como técnica
terapéuticá, hasta el punto qúe ·puede decir#e}:¡ué:etmétodo psicoanalíti-
co consiste en éstableccr una relación, epfre ¡ináf#ta y analizado, que
permita el desarrollo y comprensión de tI tritiisfirencia. Ahora_bien, la
transferencia es un fenómeno universal/no únicamente propio de la si-
tuación analítica. Lo que ésta co~sigue es favorecer al máximo su desen-
volvimiento, en unas condicíónes que, al liberarla de las distorsiones y
modificaciones introducidas pC>rlas inúltiples variables provenientes de
104
Latransferencia
la realidad exte~na que circunda al paciente, permiten su reconocimieQJO
e interpretación. Por tanto, no será difícil entender que en la p. p. la
transferencia jueg;,i un papel de primordial importancia, aun cuando
la utilización qu,e se haga de ella sea distinta de la que corresponde al
psicoanálisis. A qusa de -~llo, es menester que el psicoterapeuta posea
unos .conceptos clllrqs _a<:,~fS\I de la transferencia en su nivel teórico, a la
par que l~-~~_bilidád, ádqúifida a través del tratamiento persona~ semina-
rios, supervisiones y experiencia práctica, de reconocerla y manejarla
adecuadamentt;•.;::f~!.11!!: t9dos los conceptos primordiales"de la ciencia
psicoanalítica, habla(éxi!austivamente de la transferen;ia requeriría más
de un volumeñ. Intentaré, sin embargo, sintetizar los aspectos de ínter~.
• . Exceptuando una breve·mención en sus Estudios sobre la histeria
(1ª95), la primera referencia del fenómeno de la transferencia la realizó
Freud en su obra Fragihento de an_álisisde un caso de histeria (1905).
Definió.Freud la transferencia comoºuna·clase especial de estructuras
mentales, fondamentalmente inconscientes. Ellas son, dice, «un tipo par-
ticular de formacio~es del pensamiento, las más de las veces Ínconscien-
tes ... reediciones, recreaciones de las mociones y fantasías que a medida
que el análisis.avanza no pueden meno~ ~e despertarse y hacerse <:ons-
cientes; pero lo característico de tod<>el género es la substituci_ónde una
persona amerior por la persona del médico. Para decirlo"de citro modo:
toda una serie de vivencias anteriores no es revivida como algo pasado,
sino como vínculo actual con la persona del médico•. •
Posteriorment 1, Freud se refirió. a )atransferencia en .varios de sus
escritos, Las afirIT1acionesmás importantes acerca de este fenómeno se
hallan en Dinámica de la transferinci4;(1912), Puntualizacwnes sobre el
amor de transferencia (1915), en la conferencia 27: de sus Conferen-
cias de introducción al-psicoanálisis (1915-1917),en Análisis' terminable e
interminable (193!), en '.1?.ecordar, repetir y reélaborar (1914), etc. (Orr,
D., 1954). Tal vez en las.Conferencias de introducción al psicoanálisis es
en donde hallamos 'ún resumen más sistemático de sus ideas sobre la
trilnsforencia. 0.~s~i:ibeCQ~O la fase temprana del análisisse halla marca-
1a .por una grad1:1alintensificación qel interés del paciente en el trata-
miento y en la 'persona· _delanalista, junto con una frecuente mejoría
sintomática; rép~1itin~:merite, sin éínbárgo, todo cambia, el paciente de-
crece en su interés; se io.ma.hostil y todo en él muestra una profunda
resistencia. Esta fá~e.iiegativa de la transferencia es atribuida :i 1a lucha
contra la emergeñc!a,,;pé,qiyersossentimientos eróticos y de naturaleza
muy primitiva, Jos cua..fú el paciente ha ~transferido,. sobre la persona
-délanalista, sinO<J:uf esto sea explicable por el comportamiento de éste ni
por las relacion"és jnvól~~radas
--:'?''.·'·_·:._~,-~---.::-_"··
....•· '".
en. el
'
tratamiento. Freúd_. ·menciona la
universalidad de ~te fenómeno en el fratamienro de los neuróticos y
señala que sus orígenes se encuentran en el interior dd paciente. Freud
habla, también: de la ambiválencia,de bs reacciones transferenciales. En
este trabajo expresa Freud su creencia de que en las neurosis narcicistas
(psicosis) los enfermos han resignadó la lilJido de objeto, transponiéndo-
·105
 Principiosbásicosdel proceso terapéutico
se l; libido de objeto en libido yoica, motivo por el cual son incapaces de
desarrollar la tra11sferenciay, por tanto, de beneficiarse del tratamiento
psicoanalítico. Esta última afirmación no es sostenida hoy en .día por la
inmensa mayoría de psicoanalistas; ya que son numerosos los investiga-
dores que han mostrado la ~xistencia de una transferencia, susceptible de
reconocimiento e interpretación, en los enfermos psicóticos.
~ >~
;~-.
_.~
. . -·
3.5.2. Proyeccióne identificaciónen la transferencia .
/\.-~-~---:~:,,._. ,.~~~t~i-:wttkti:·,. . . • • · ..;'._s,,;~;J4;}f
El térfllino transferencia aplicado a la situado.p. analítica, por tanto,
significa que el pacienté desplaza emocionéi'c¡ue pertenecen a representa-
ciones inconscientes de, un objeto reprimido sqbre la representación
mental de µ_n objeto perteriécien'.te al múndó. ,externo (Nunberg, H.,
1951). Este objeto representado dentro del yó"es el terapeuta, sobré el
cual son •proyectadas emociones e ideas que pertenecen a fantasías
inconscientes dirigidas a objetos arcaicos, reprimidos e irreales. Al tratar
de subs~ituir un objeto real -el analista- por uno irreal, el paciente
queda abocado a errores y frustraciones, dado que los objetos pasados y
presentes se hacen idénticos en su mente. Esto· último nos lleva a vincúlar
la transferencia con lo que Freud (en el capítulo :vu·de La interpretación
de los sueños) llama identidad de percepciones. Esi:o significa que la per-
cepción ac¡;ual de un estímulo·revive viejas, reprimidas e inconscientes
ideas y emociones, hasta tal ptfnto que éstas son percibidas como imáge-
nes actuales, aún cuando. su sentido no es reconocido por el aparato
psíquico consciente. Por tanto, las ideas y emociones presentes y pasadas
se transforman en idénticas, lo·cual, a su vez, forma la base del fenómeno
llamado áctuación o acting out. . .. ?. ..
Ahora bien, tal tendencia a.transferir expe~ienciasinfantiles a la reali-
0
dad y actuadas como presentes puede ser observádo no únicamenteen la
situación analítica, sino tambi¿~ independie~ÚiÍnéme de ella. Sin e~~ar-
go, elimpúlso a establecer identidad _depercepciones a través de l_arepetí-
- ción de e~periencias pasadas..sóÍ<>puede observarse, de forma patente y
límpida, en la transferencia analítica. . .·.. ... ·.· . ,.
·.·.Podemos pensar que el establecimiento el~ idémipf's percepciones es
un acto d~ proyección así como de identificación. Aun cuando el término
identificación puede usarse en diversos sentidos: ~n~I contexto en el que
estoy. hablando la identificación es un substitlltÓ regresivo del. amor,
si el objeto. amado en el mundo externo llega a formar parte del yo.
En el t~a~amiento psicoanalítico o psicoterapé,utico, la meta común
-alcanzar la curación~ que une aterap(!~!ªYB~fie?te conduce, prime-
ro, a una identificación del pacien~e con éf~rapeuia y, simultáneamente,
a una reproducción de profundas identificaciones con los padres. Esto da
lugar a qúe el paciente trate de.·r~vivir en su trato con el analista los
residuos reactivados de sus relacion~s infantiles con los padres, lo cual es
intentado a través de la :proyec~ión. Mediante ella, el paciente: ensaya
106
...La transferencia
•haliar el objeto perdido en el mu_ndoexterno,.a través de las imágenes
inconscientes. Esto da lugar a que en curso del tratamiento analítico sea
difícil, en muchas· ocasiones, diferenciar entre proyección e identifica-
ción. Aun cuando la transferencia utiliza ambos mecanismos, la proyec-
ción y la identificación, la tendencia a establecer la identidad entre nuevas
y. viejas percepciont;s.. se presenta siempre en ella.
-
y
3.5.3. Tran$férencía compulsiónde repetición
· : ::••..r< ::- ,;, · • •.· ...·... • . ••• ..··
A la vez, !~rB~éH:~~-'q ue estÓ}'describieñdo se enlazan con la compul-
sión de repetición, ya que la inclinación a llevar a cabo la identidad de
•.percepciones piréce satisfacer tan_cori~ervador principioi Es decir, ún
suceso actual reactiva úna experiencia reprimida, la cual, isu vez, trata de
~eemplazar Ja ·fr~eva·experi~ncia:·Todo ello h_aceque la disposición para
. la transferericia exista ya antes d.¡:"quesé establezca cual~uier situación
terapéutica, áun cuando la propia de la terapia psicoanalítica estimule,
por su peculiar metodología, su ~ésarrollo al máximo. Parece como si las
nuevas experiencias -emre ellas:_l:3:s pertenecientes a la siti.1ac'iónpsico-
analítica· o psicoterápé_u;tica- nó pudieran ser asimilad¡is a través de la
. función sintedzado/:i_del yo, a menos que se engarcen con las antiguas
pautas y moldes·d~ relación. Así pués, la transferencia se desenvuelve de
acuerdo con ·1a nece~idad de asumir las experiencias presentes, de tal
manera que.su percepcióri'se identifica con el material psíquico reprimi-
do, el cual, a su vez, encuentra 5u expresión en los deseos, fantasías y
e111ocionesdirigidos hacia la figura del terapeuta. •
• Pese a lo dicho hasta ahora, nci debe confundirse la transferencia con
la C!)mpulsión de repetición, •po;. más que ésta. pueda ser. considerada.
como una manifestación de la· pr\mera, ya que en la transferencia los
.. ,(!~seos y em?ciones _s§11 encauz~dos hacia nuevos y act~ales objetos del
mundo exterior. La cómpúlsión.dé repeticí6ri apunta al pasado, mientras
. que Ía tránsfere11ciasenala a la re:11idadpresente. La compulsión de repe-
~ición trata de fijar y.reproducir,'·inacabablemente, la realidad psíquica
primitiva, y esto hace qué debamos juzgarla como una fuerzá conserva-
doráy regres/v~.~Latrari.~ferenéi,a:; por'su p~rte, da Íugar a una reactiva-
ción de los procesós mentales ániigúos y fijados, tendiendo a reintrodu-
cirlós en la realid_adpresenté y a satisfacer, en ella, las pulsiones reprimi-
das, por lo que; in.alguna medida, puede juzgarse comouna fuerza que
moviliza e inte~í.f r'ésolver los procesos· psíquicos bloqueados.
Al mismoriempo, esta inextricable mezcla qe pasado y presente en la
transferenci~ e~Jo qu~ permite un pleno reconocimiento de las experien-
cias i.~Jamil~~;~ ~fa?i~fila interpretación que de éllo se le ofrece, le es
. posible al paciente revivir. ansiedade~, afect?s, pulsiones y fantasías de su
,.:id3.infamil;no como un·mero recuerdo o una intelectual elucubración,
sino como una experiencia actu~C viva y sensible, que toma cuerpo,
. forma y contenido en sus relaciónes·con el ~erapeuca. • •
. . ~=,·. .
107
Principios básicos clel proceso terapéutico
is:4. Universalidad de la transferencia
Varios autores han subrayado que sería una falacia considerar que la
transferencia puede ser expresada libre de cualquier conexión con el pre-
sente (Kohut, H., 1959; Loewald, H., 1960).Ya en La interpretación de
los sueños Freud usa el término transferencia pár:i réfei'}rseal hecho de
que ninguna idea inconsciente puede ser expfé~atff'di"reéi:amentecomo
tal, sino tan sólo a través de su conexión con un tontenido consciente· o
preconsciente. En el sueño -fenómeno del cual s_eocµpa Freud al expre-
sar estos pen~amientos- la transferencia tiérie"l~gir _desde un deseo __
inconsciente á un residuo vigil, es decir, elementos dela'vida _ditirnadel
soñante, que han sido conscientes en 'un momento dado y <fueaparecen
en el sueño vehicul;mdo lasfa.i:itasías inconscientes reprimidas que, sin
ellos, no hubieran alcanzado la concienciá .•De la m~siná manera, pode-
mos detir qué, así como el residúo _diurno es el sóporte en el que se
apoyan las pulsionés reprimidas para expresarse en el sueño, también la
transferencia en la situación terapéutica se manifiesta através de las reali-
dades actui1~s de livida del paci~nte, tanto en la situación analítica como
fuera de ella (Gill, M., 1982). . la cuestión lo más clara posible re_cordemosque al hablar de.transferencia
Freud subrayó, desde el comienzo, que la tendencia humana a des-
arrollar transferencia. es uní versal, y· es, precisamente·, a. causa de este
rasgo univérsal por lo que existe una abundante discusión en la literatura
psicoanalítica acerca de la relación er_1tretransferencia y-tratamiento psi-
coanalítico. En realidad, podemos decir que 16más espécífico de la trans-
ferencia en el análisis es el uso que hacemos de ella '(Szasz, T., 1963).
Podemos asegurar que d proceso transferencial no se limita a la situación
analítica, sino que ju~ga una parte )mportame en todas_las relaciones
humanas, ya sea éon seres anim~dos o inanimados, o c<l_nideas abstrac:-
tas. Por tant~, debemos distinguir dos clases de transf ecencia, la analítica
y la no análític:a.Ello es tantó como enunciar qúé eri toda relación psico-
terapéutica existe el des;irrollo de únproéeso transférertcial qúe el tera-
peuta podrá aprovechar para sus fines, lo cual no es fqtiivalente a decir
que en la p~·p. deba siempre interpretarse la transfer.én'Éia,asunto éste
sobre el que volveré más adi:lante. Ahora bien, lo que· ésºindudable es que
la !Tletodologíade trabajo propia de la situación psicóinillítica crea unas
condiciones excepciónalm~ntcifavorables para el ddari:ollo y el estudio
de la transferencia. Esta situáción analítica difiete qe lfi otras en dos
aspectos: primero, porque facilita el desarroll5(B[uñ,~}ntensa reacción
transferencia! en el paciente; segundo, porque_se í:tata_deuna situación en
la cual la transferencia puede ser estudiada y compr~ndida en su signi-
ficado. . :·~e > : '
Algunos autores distinguen entre t.ansfe:-e!iéiii:fJeurosis de transfe-
rencia (Zetz~l, E., 1956; Hoffer, W., 1956)~ Genérairriente, los analistas
hablan de transferencia cuando se refieren a ide.a.saisladas, afectos y
pautas de conducta que se. manifiestan hacia el a.nális"tay que son la
repetición de experiencias similares ,,:ivi<iasen la infancia _delpaciente.
108
La transferencia
_Hablan de neurosis de transferencia cuando se refieren a la r~producción
def conflicto nucÍear infantil que ha dado lugar a la detención, más o
menos grave, dél desarrollo mental, a la utilización de los mecanismos de
defensa y la aparición de los síntomas, inhibiciones, trastornos de la
personalidad, etc., que aquejan al paciente. La imprecisión en el uso de
estos términos deriya d_ela ~arencia de criterios definidos que nos permi-
0
tan precisar la carit\dad \ié transferencia requerida para poder hablar
régítímámente de neur9sis de transferencia. La distinción entre ambos
conceptos es, por tar¡_to,arbitraria y de difícil aplicación en la práctica.
. En cualquiet:c_á.sBflitinos de tener en c;ue.ritaque en la situación
analítica o psicot~rápéritiéa el concepto de tr¡uisferencia implica siempre
• un juicio por parte dd terapeuta. Así, por ejemplo, la idealización que de
s_u.terapeuta realiza ·el paciente puede ser considerada como irreal y debi-
da 'a la transferencia. Ardecir esto, queda claro que aquí interviene el
juicio. del terape~ia pára ·catalogar los sentimientos. del. paciente como
transferenciales. Siendo esto cierto, a la vez puede producir confusiones
que es conveniente tener en cuenta, ya que, muy frecuentemente, lo~
psicoterapeutas cometen graves errores en este punto. Para intentar dejar
se quiere indicar que el paciente es_táreviviendo en la relación con su
terapeuta a_quellasemociones e impulsos que, en el pretérito, se dirigie-
ron hacia sus objetos y que; en la actualidad, continúan existiendo en su
mundo interno. Siguiendo esta premisa, se habla de transferencia cuando
se supone que cualquier acción.o sentimiento del paciente que no se halla
ajustado a la real_idadde su relación con el terapeuta es la expresión de las
fantasías y pulsiones básicameme dirigidas hacia los objetos de su niñez,
reflejadas en la figura de aquél o en otras imágenes de su vida cotidiana.
De acuerdo con esta ,t~sis, p.or tanto, parecería que los deseos y senti-
mientos adecuadamente adaptados a la realidad del trato con el terapeuta
o a las circunstancias de la vida habitu.al~ en el exterior-:--:.Y
expresados
verbalmente en 'el transcurso de la sesión no deberían ser. considerados
c'amo transferenciales. Desde este pti~to de vista, podría dedrse que todo
aquello que el pácientemanifiesta en d transcurso de la sesión podría ser
dividido en transferencia!_y no transferencia!. Pero; y ahí re_sidela confu-
sión; esto no es vef9aderarÍlente cierto, o sólo es cierto el) determinada
medida. Y digo que no es cierto porque expresado de esta forma consti-
tuye un concepto -rígido ·deda t,ransferencia, como de algo pasado que
ah9ra se reproduc,e,~it9~~{mente, cuando, en realidad, de lo qué se trata
es de que la n:ansfeienéia"es la expresión actual de una _situacióntotal
(Klein, M., 1952; Josepp, B., 1985). El paciente se halla constantemente
inserto en una vin9µJa~i~o afectiva, su relación con el terapeuta. Todo
cuanto dice -j ha~~-v~ dirigido hacia el terapeuta, a él se lo está
diciendo en este preciso momento. Los pensamientos y sentimientos que
expresa, por ajustados a la realidad que puedan parecer -la descripción
de un suceso ocurrido pocas horas antes, por ejemplo-:-, son siempre una
forma de transmitir al terapeuta las fantasías inconsciente~.que, en aquel
109
 Principios básicos del proceso terapéutico
momento, le está p~oyectando o, dicho de otra manera;el tipo de objeto
interno arc;aicoen que quiere transformarlo. Y siendo esto así, por tanto,
no puede decirse que en el curso de una sesión analítica o psicoterapéuti-
ca haya expresiones del paciente no transferenciales. Todas ellas lo son,
aun cuándo algunas, como. el caso de la idealización a la que antes me
refería, de una forma más acusada y fácilment~. g~tectable que otras.
Distinto es, naturalmente, que en toda ocasióff·p~édf c!éscubrirseel sen-
tido transferencia! de las manifestaciones y accióñes del pacieme"<i-utante
la sesión, como también lo es la conveniencia o no de darle a conocer el
significado:de sus palabcas.~n este nivel i!l~ri,t~li~ktrans_ferenciaL Lo
que sí interesa dejar bien claro es ue cada vez·· ·ueel acieme ex resa
a o, una 1 ea, un ensamie oc1on una realidad externa etc.,
lo que con el o ace es poner de manifiesto'.!iu.relacioncon el terapeuta,
asimilado por él a un objeto arcaico, en aquel momento. No deben
entenderse como transferenciales, por tanto, sól() ~quell~ producciónés
del paciente consistentes en referencias directas a la figura del térapeuta.
Ni tampoco tan sólo aquellas expresiones que se consideren no ajustadas
a.la realidad. En un sentido amplio, todo lo que el paciente hace o dice en
el curso de la sesión terapéutica es transferencia!.. •
3.5.5. Perspectivaklei~iana de·lá "~ransferencia
A fin de lograr una inayor profÜ11dizaciónen la ~Ómprensión de los
fenómenos transferenciales, me parece de gran interés ofrecer una sínte-
sis de las ideas de Melanie Klein respecto a la u;ansferencia y sus orígenes
(1952). El lector advertirá que los conceptos qué desarrollaré a continua-
ción se hallan íntimamente enlazádos coq los. expuest0s en el capítulo
correspondiente al estudio del mündo intern<J,y las relaciones objetales.
Para M. Klein, las rdaciones de objeto se.haHánen d centro de la vida
emocional de todos los •sujetos, desde el comienzo de la vidá misma.
Además, el amor, el odio, las fantasías, ansiedade;y·d~fensas se encüen-
tran, también,'presente-s aesde elpnncipio, i11separablementeunidas' á las
relaciones. objetales. Sosti~ne,.por tanto; qué Ja.·traJsferencia. tiene. su
nacimieni:'oen el mismo cipo de pfo~esos que, !!rila~~tap~ primeras de la
vida, dan lugar al desarrollo de'. las relacion~s ~~jei:áles. El temprano
interjúegó entre amor y odio, entre la agresivi~a,qyJ*~}nsiedades para-
noides, la voracidad, la en:vidiay la culpa, y, •eíi)!~~~merí, la discordante
varie?ad de sentimientos,•fantasías e impulsos didgidos. en la temprana
vida hacia los primeros-objetos, dará lugar; po~t!!riormente, a fa gran
complejidad, ambivalencia y mulciplicid3:f 9~J, namá transferencia!.
Ello nos permite comprem:ler que, en el éuf~óde lát~rapéucica anaHti~,
el psicoanalista puede deseµipeñllr en distintos mo~entos ~· indúso,' a
~·eces,sirriultáneament~el papel d!!Ipadre, elela·madre, del ello, de una
parte del sÚperyó, etc:~ y~todos ~llos, de forma total o parcial, 'Aun
cuando en la vida del niño pi;queño intervienen relativamente po~as per-
> . ' . ,, ; •' ,.,
110
La transferencia
• s~nas, como ya hemos visto en el a~artado destinado al mundo interno,
estas pocas personas son vividas desde distintos ángulos y perspectivas,
revestidas de amor, de odio, de agresividad, etc. A causa de ello, el
terapeuta puede representar, en diferentés. momentos, total o parcial-
mente, cualquiera de los objetos internos del paciente, así como partes
del self de éste. 1'raturalmente, esta reproducción en la figura del analista
de los objetos de ,la ififirtcia no se efectúa tal como ellos eran en la
realidad, sino t~l 2oiño. fueron vividos por el bebé en aquel momento,
distorsionad.os por las fantasías que les fu~ron proyectadas, el odio, la
envidia, la i • • • yla vorac!dád, esc/rididos por fos mecanismos de
.disociación' ...>.f .·'" > temente, introyectádos como objetos parciales,
. destruidos, peiseguipóres, etc. Natüralmente, también inc<>rporadosco-
mo objetos am'orosos que cuidaba~, que_protegían, que recibían las pul-
siones libidinales .del bebé y a los éúales·se·sentía fuente de vida. Todos
~~tos objéi:os áfraicó~ que existen'b~ el mundo interno del paciente son
proyectadosde.ñüevotén los distintós morri'entos del cr.ir\ímiento,en el
terapeuta, a quien se intenta confundir con el objeto arcaico proyectado,
para reintróyectarlo así transformado y recomenzar el círculo conflictivo
inacabable que se exprésa en la transferencia. Las fluctuaciones en la
m~nte del niño, desde el punto de1vista de la relación con sus objetos, son
muy rápidas, y dio explica que posteriormente, en la tránsferencia, los
cambios y las ah:érií'ativasse sucedán'éon similar rapidez, de manera que
en una misma sesión el terapeuta puede representar el papel de objeto
materno, total o páréial, de objeto perseguidor o amoroso, de distintos
aspectos der propio sel/, etc.· •
Muy frecueritt!mente,•el analista representa, a la ·vez, ambos padres,
lgs cuales. son 'sentidos por el paciente en· alianza hostil comra el bebé,
constituyendo lo que M. Klein llama la «figura combinada». Esta figura
combinada es típica de.los períodós,precoces de la situación edípica, y su
persistencia en la mentldel bebé impide la incorporación ad.ecuadade los
objetos en ;u fÚnciórijn~tema y patérna respectivamente, la estabiliza-
ción 'en el m1:1ndointerno de unos objetos amorosos y confiables, y, por
.•.•
tan-to,.el crec::imient()mental y la frtadurición de la sexualidad a través de
•ta elaboración de una situación edípica plenamente disefiininada. Cuan-
• do el bebé se siente frustrado en la satisfacción de sus necesidades -por
causas éxternás<o •interri.'as.;:_imagina que· ambos objetos :-materno y
paterno- están recil;>iendod uño cidotro el amor y la gratificación por
cuya ausencia él est.í'súfriendo, locual reactiva sus sentimientos de envi-
dia, odio y suspici~k: Esi:acombinación de frustración y sentimientos de
•envidia y celos dirigidos hacia el analista, a quien se vive como una figura
combinada que~~ gf,rfce a sí misma aquello que el paciente cree que le es
negado, se pr~ie"1tá'grn gran frecuencia en. el curso de la terapéutica
psicoanalítica. - . .. • ... . ,, • . •- • . • . .
En conjunto; por tantg, y de,ac::11erdo con las ideas pe M. Klein, la)
transferencia surge como una reproducción, en el aquí y el ahora, de las '
primeras expeáencias··emocionales del bebé con sus primeros objetos.
111
Principios básicos delproceso terap¿utico
Si~ embargo, tambié~ las vicisit1Jdesmás tardjas en las_relaciones objeta-
les se imbrican en el proceso transferencia!, dé manera que en éste vienen
a resumirse las diversas alternativas que se han ido produciendo en la
estructura de dichas relaciones, desde sus más tempranos principios hasta
el momento en el que ti~ne lugar el encuentro terapéutico. En éste, a
través de la cuidadosa discriminación y vinculación, .por parte del tera-
peuta, de las primeras experiencias con las m~{:tiir~ías;"el pasado. y el
presente, como dice M. Klein, aparecen integrados en la mente del pa-
ciente. • •
3.5.6. Regresióndel «se/f,.y del objet; en la transfe~encia
Un aspecto importante de la transferencia en la siq.1aciónanalítica,
generalmente poco tenido en cuenta, es que en ella tncontramos dos
distintos procesos que se complementan: la regresión del self-del anali-
zado- y la regresión del objeto --el analista- con el cual este self se
relaciona. La secuencia de los hechos es la siguiente:. .•
a) La regrésión del paciente, inducida por el conjunt<>de la metodo-
logía psicoanalítica, que tiende afacilitarla p~ra dar lugar ~ la aparición de
la transferencia; . . • .
b) ·el proceso ele la transferencia, -el cual, aun cuando tenga lugar
entre analista y analizado es.;eri su origen, un feñómeno intrapsíquico, y
e) la comunicación al analista de la predomínante_inenteinconsciente
y conflictiva situación infantil reactivada {Mo<!ller,M.L;,' 1977): .
Para comprender esta secuencia :en todo su sentido, debemos recor-
dar que lo máseSeC),cialde la transferencia consiste en la ,substitución de
un temprano objeto .por la persona del analista, así comq <!nla emerg~n-
cia de necesidades ínfantiles inconscientes en -relación c_oneste objeto
temprano, las·cualeúe dirigen, ahora, hacia la persona que lo. reemplaza,
el terapeuta. El yo del paciente, poi: tanto, intenta establecer una identi-
dad entré la representación infantil del objeto ~J~:,spa4rt.;s-;:-y la repre-
sentación actual del objeto, es decir, elanalista-(Núriperg, H., 1951). A la
vez, las pulsiones y sentimientos inconscientes SQIÍ <Íesplazados desde la
representación infantil ele!objeto a laactual repr~septaci(>nde éste que el
paciente ha· formado a partir de su ánalista. la tegresió,fi, por tanto; no
moviliza tan sólo un objeto infantil, sino que ~!i!J.,i~~~fWªliza aspectos
infantiles dd sel[ correspondientes al· mismo pfñodifiemprano.
Es experiencia común entre los analistas que en mu!=hasocasiones los
pacientes se comportan, parcialmente, com<tf11ños y, muy frecuente-
mente, ellos son conscientes de esta situaci§f y :m:eiiifiestansentir sus
sentimientos y su ~omportamiento modificados én un sentido infantil,
aun cuando, al mismo tiempo, en sús relaciones ordinarias y ocupaciones
profesionales sigan conduciéndose de acuerdo con s~ edad real. Esto es
debido a que, a causa de faregresión, el self actual del paciente se ha
mezclado con su. sel[ infantil reactivado; y las necesidades infantiles. de
112
• La transferencia
este úki1110se han.infiltrado en el primero. Por tanto, en la transferencia
no exist<!'tan'sólouna regresión que conlleva la substitución de un objeto
infantil por uno actual --el analista- hacia el cual se dirigen los senti-
mientos que correspondían al primero, sino también una regresión y
cambio de la representación del self. En otras palabras, no se produce tan
sólo en la transfereripi~, taltomo comúnmente acostumbra a pensarse, la
substitución de uh' óbjéfü"iiffantil por una representación distorsionada
de un objeto actuál; sino_también la substitución, aunque parcial, del self
actual por una repi:,~~~tación del sel/infantil. Hemos de tener en cuenta
•.que también la fegréfioífdel objeto es~~lo parcial, ya que el analizado no
deja de conocer al analista en su realicjadactual, excepto tal vez en casos
de e~trema desintegra~ióri psicótica. En otras palabras, el pácienté ve al
analista con doblé visión. Dentro de la transferencia tiene del analista una
imagen distorsionada: por)os objetos a¡caicos que le proyecta; dentro de
la estructura de las relaciones i"ealesy de lá relación de traba.Joestablecida
tiene la imagen de Uh profesional de quien espera' ayuda para él.
Esto último nos Hevaa recordar dos aspectos esencialesen el concep-
to de la transferencia. El primero de ellos estriba en que la transferencia
no es una simple reproducción de unas relaciones-de objeto tempranas,
sino que estas relaciones tempranas sufren; en el proceso que denomina-
mos transferencia, modificaciones y adaptaciones defensivas que las ha-
cen casi irreconocibles y que, además, se hallan al servicio de la resisten- • y)
cia a recordar. filpaciente re¡2iteen lugar de recordar.(Freud, S., 1922). ~
En segundo lugár, se encuentra el hecho d_eque la _transferenciase des-
arrolla, como ya he dicho 1 intrapsíquicamente, pero, al mismo tiempo,
estrechamente vinculada a l.a relación actual con el analista. La relación
real y la relación transferencia! se influyen de continuo mutuamente la
úna a la otra. Cierúmeilte, no creo que pueda comprenderse totalmente
la tr,ansferencia_sin tener en cuenta la relación real, ni que sea posible
concebir claram~nté la relación realsin entender qué es lo que está ocu-
. rriendo en la relación transferenciaL ,,
35.!, Formasespetiálesde [~ansfer~ndá
• Dos tipos de trárisfotenci:rofrecen car_acterísticaspeculiares, tanto en
su presentación' COITl,Ó,:,eriJó que se refiere a la mayor dificultad que
ofrecen para su p:iliifü<?? S~trata de la transferencia erotizada y de la
transferencia· piiéótí~;[ Para su exposición me basaré, en parte, en las
ideas formuladasporJ S;u1dler, C. Dare y A. Holder (1972).
. Ya Freud __d(§~riJ>.jf(f9}5) casos en los cuales el paciente se declara
rendidamente enamói:ido de su analista, demanda a és~ que le corres-
ponda en su amor y sé muestra totalmente desimeresado de las interpre-
taciones que se le ofrecen, así como de los objeci,os de comprensión de
SIJ inconsciente y modificación de sus síntomas o comportamiento que
en_ún principio 1~impulsaron a buscar el tratamiento. Freud sugirió que,
113
 Principios básicos del proceso terapéutico
en ocasiones, se hace de todo punto necesario remitir este tipo de pacien- •
te a otro analista. . .
R. Greenson (1967) y E. Rapaport (1956) sugieren que en la transfe-
rencia normal el sujeto siente y se comporta «como.si».el analista fuera el
objeto de su infancia, pero que en la transferencia erotizada el analista
«es» dicho objeto, no siendo el paciente capfr;<Í7)0~Ur conciencia de
este «como si». En tales casos, el paciente ñó, sesiénte avergonzado o
extrañado de sus demandas ei;,óticas,sino que lás éxpresa'como algo
natural, a .lo que tiene derecho, y muestra, e~tra~,ez.ae iricompre11sión
ante el hec.ho de_qu.eel analista contÍJIÚecg~~~iftit,4d interpretativa ~in
acceder á ellas. Esta ei:otización de la transfér'eij~iapone de manifiesto
una perturbación del sentido de la realidad fes judicativa, por tanto, de
la existencia de importantes núcleos psic:óticos\en .la personálidad del
paciente, aun cuando éste, ·en su comportamie,,nto externo, no muestre
síntomas dínicos de psicosis. q .· ',, . . . ' '·-
Puede argüirse que, en estos casos, no existe propiamente transferen-
cia, puesto que el intento de convertir al-terapeuta en el objeto que ha de
satisfacer las necesidades amorosas actuales no es transferencia, ya que el
paciente no proyecta en el analista los sentimientos y pulsiones dirigidos
hacia sus primeros objetos, sino que trata de transformar al analista a
imagen y· semejanza del objeto deseado, Sin embargo, J. S,anqler afgu-
menta que, eri apoyo de la tesis transferencia!, heinos de tener en cuenta
. -que hablamos siempre de una «escondida» repetición de experiencias y
relaciones tempranas en la transferencia, indicando con ello que el pa-
ciente no es consciente de .la repetición del pas~do en el presente.. Por
tanto, es igualmente posible para tin paciénte tener una tran.sferencia
erotizad~ de esta clase sin darse éuenta de cómo en sus relaciones con el
terapeuta se halla el pasado involucrado. ,i• ,. • . • . : objet9 inanimado. cí cuaJquier cosa ~o human~ se tratar{ I:-aopinión de
. Por írii parte, qui~ro añadir que debe distinguirse esta transfere'ncia
en la cual el paciente es clarameríie conscien.teJi7·susexpresiones deamor
y sus peticiones de ser correspon1ido en este sentido, así como de su fita
de interés por el trabajo terapéutico, de aqu<:llasformas de transferenci;i
.•sutilmenteerotizadá que se pres~ntan, tal vez., bajo la capa de ún éxtra-
ordinarió interés por el tr;¡.tamiemo;de una aceptación inmediata de las
interpretaciones, de im af~n po(constituir ~n.áp~r;ja ideal pacien~e,-
terapeuü. En estas últimas; la erotizaciói{ se,:lu!la !Tl.ásal servicio de)a
envidia yla destrucción.-El paciente no puege'tol~rªE las capacidades efe.
contencióny comprensión del analista, su depeü!iq¡c¡a de él; e ..intenta
_apaciguar la envidia que ello le produce pervirtiepdo la relación, i11ten-
tando con la erotización anular las funcionc:s¡nent.tles de aquél y ahogar .
en su prÓpio interior al bebé que precisa ~'Yl!4~):.-i.!imento mental, para
dar paso. al niño omnipott;nte qu~ seduce .da ·pareja ~lepadres yrompe ~u
unidad. fi primer ti· o de transferencia erotizáda referido, abierta franca
y con olv1 o e la realidad de la situación • nar corres onde al
e núcleos sicóticos en la érsonalidad. El se undo tipo
a estructura perversa de la mente del paciente'..
La transferencia
Por otra parte, autores como H.A. Rosenfeld (1950, 1969), H. Sega!·
(1950), H.F. Searles (1963), R. Wallerstein (1967), etc., refieren las for-
mas de transferencia que aparecen en el análisis de pacientes abiertamente
psicóticos o con cuadros más atenuados de esquizofrenia ambulatoria.
Sabemos que Freud pensó (1911, 1914)que la transferencia no se presen-
taba en lo que él U~_mó'.~n~1:1rosisnarcisistas», que corresponden a lo que
hoy día denomiriaméis psicosis funcionales. Más adelante, los autores que
han realizado análisis de psicóticos han demostrado plenamente la exis-
tencia de una ti:an~ferenciamasiva e:intensa en los erifermos psicóticos.
Sin e,mbario,)~,X~Jjad~a dificultjd, como di_éeH.A. Rosenfeld (1952),
no estriba en·la'"áílse*cia de transferencia, sirio en saber reconocerla e
interpretarla eñ Í~s p~~iéntes esq;izofrénicós. Consider~ que, en gran
parte, uno de los rasgó·smás caractédsticos de la ti:-ansferen~iadel esqui-
zofrénicó y que m'is c<fotribuye a laJ dificültadet para su interpretación,
h
éonsiste en tendeiicifqe estós pacientes.aéonfundirse tota!ménte con
~¡ objeto dé Ju 'ódío yamor. Aét11almente/no cabe dudá df que la espe-
cial interacción de estos pacientes esquizofrénicos con el terapeuta cae
totalmente dentro del concepto dé transferéncia, .Y que, de la misma
manera que hablamos ik«neurosi.s transferencia!», podemos referirnos a
una <~psicosistransferenéíal», H.F'. Searles explica qüe· ha trabajado con
pa.cieme~ tan prpfu~pame:ite indiferenciados que tan sólo después de
variós áños de aná\isis hañ sido capaces de distinguir entre el «dentro,; y
el :«afuera». Él, por su parte, describe i:uatro formas de transferencia
psicótica. • . .• • . • • ..
... q,) Situaciones transferenéiales en las cuales el terapeuta siente como
si el. paciente no ~e relacionara con. éL En este:tipo. de situaciones, el
analiséa percibe qué el paciente se·relaciona con él corno si ae un animal,
Searles es la de que taf~s formas. de .relación.pueden ser genéticamente
adscritas·a áquellos pe~.@do~de l:iinfanéia_enlos que el niño vi_víaen un
mundo de objetos .parciales, la etapa durante la cual ·no había alcanzado
aún la capacidad para diferenciar lo animado de lo inanimádo, lo humano
a
de lo no hu~ano; yn<> había co~strúido, tdvés de las s\íé~sivasexpe-
riencias de relacioñ, un; imagen separada y total de sí mi~mo y de su
madre. Searles c9nsidera este tipo de.transferencia como <:oí-respondiente
a 1a· fase de la v:da que M.Mahlér(l 952} deifomiria de aúi:ismo infantil,
en que el bebé no ha rec9nocido aún a la madre ni desarrollado lo que en
la etapa siguientt; ~fpre~erita como relación simbiótica coñ ella.
• b) En la siiii¡nti!'éategoría de relación transferencia! psicótica se
incluyen aqueºas_ siFuaciones en las cuales el terapeuta siente que el pa-
ciente se relacio,,tia,5qrLfl,pero que está relación es profundamente ambi-
valente: Su con:~(pt(j"~~ico de tales situaciones es el de que correspon-
a
den una etapá en la qué la.simbiosis madre ~.bebé se ha establecido con
un grado Ae ;unbivalencia ex¡:esivamente foerte como para permitir al
niñq continuar una sana secuencia de ideiitificación con-la madre que
p<>sibilite,a. su vez1 un~ indivi4uadó~ sólidamente ~stabl~cida, •
115
Principios básicos del proceso terapéutico
•••e) La tercera categoría de situaciones de psicosis transferencia! inclu-
ye aquellas en las que ésta representa un esf~erzo, por parte del paciente,
para complementar la personalidad del terapeuta, o para ayudar al tera-
peuta-objeto a establecerse como una persona total y separada. Searles
considera que este tipo de transferencia tiene sus raíces en aquellas tem-
pranas etapas de la vida en las cuales uno ojfü~5.s é-.~,res no han sido
suficientemente capaces de tolerar la resolució'rt"dela f~láción simbió_tica.
A causa de que ellos son tan sólo capaces de r~Íicionaise simbióticamen-
te con el niño, éste siente que la resolución ~~"f!~tSt,ipo de vinculación
significaría lá muerte, y, a causa de_est!); sú''ptóph 'pot~ncialidad de
individuación es experimentada como amenázadóra }' homicida.
d) La cuarta variedad de la transferencia psicótica es aquella en la
cual el paciente trarn de que el terapeuta piense por etpero, al mismo
tiempo, intenta zafarse de este tipo de vinculacion' de una manera que el
terapéuta _sientesádica y castradora, como un intento 'de anular sus _es-
fuerzos por ayudarle a convertirse én un individuo capaz de funcionar
autónoma y separadamente. . •.. • •Freud introdujo el concepto de contratransferencia en 1910, refirién-
En conjunto, podemos decir, en relación a la transferencia psicótica y
a la transferencia erotizada1.que la repetición del pasado se presenta de la
misma manera que en la transferencia que llamamos normal o neurótica,
pero adoptando distintas formas. En la transferencia «ilormal», se con-
·serva el juicio de realidad y el paciente es capaz, altie¡:npo que experi-
menta sentimientos, f;mtasías y deseos en relación al terapeuta, de obser-
varse a sí mismo· como a una tercera persona, y, en una parte adulta y
razonadora de sí mismo, percibe lo que está ocurriendó. En estas formas
especiales de transferencia, en cambio, el ¡uicio de i:ealidad se.pierde, al
tiempo qu~ e! p~<::iemecarece de !a capacidad de autoo~servación y que
desaparece lácualidad que antes he denominado «como si» de la transfe-
rencia. Es decir, por tanto, el matiz diferencial más importante entre las
transférenéias neuróticas o normales y las formas que he descrito éomo
de especial dificultad y características psicóticas o erot~zádas; viene dado
por la actitÚd del paciente hacia' su propia_conducta. • c~;flictos emocionales insuficientetñente,analizados y no ~sueltos del
3.6. La coiit~atransferencia
3.6.1. Diver,_sas
acepcionesdel término contrat~~bslrt~'!!é
. • , ', );,;~ff·~?::~7~---:~,?
El térmi~o contratransferencia ha sido revestido de distintos signifi-
cados desde que comen.zó a ser empleado.-Las definiciones acerca de la
contratransferencia han experimentado varj3:cio~~ii1tiles y matizadas a
partir de las primeras discusiones en torno de.éste;:óncepto, y. aun en el
momento actual, existe una amplia divergencia de ópÍrJ,ionesen relación a
lo que debe ser incluido en ét Por mi parte, anticiparé que la coiltratrans-
ferencia es un fenómeno mental .en todo i:racarriienio•psicoanalítico o
psicoterapéutico y que su comprensión y adecuad.a Í.Jtili~aciónSOQ de.
116
La contratransferencia
primordial ü~pórtancia para todo el desarrollo del proceso. Debido a
ello, y teniendo en cuenta que generalmente es sentido como algo menos
conocido y más árnedrantador que la transferencia, intentaré ahora pro-
fundizar un tanto en la teoría de la contratransferencia y en aquellas de
sus características que la convierten ep un instrumento de primer orden
para el trabajo terá,pé~tic~~~ .
Aún cuando siéínpfe q~ue,a lo largo de este volumen, utilice d térmi-
no contratransferencia 1~ haré en el sentido que yo doy al término si-
guiendo a autoi:es_c9[I10P. Heimann (1950), H. Racl!'.,er(1960),R.E.
Money-Kyrle (t~s't;)f:p~sandler.{1976), H. Ségal (1977)) P. Bofill y
P. Folch {1962), eéé.;creo· que facilit~rá su comprensión una brevísima
sín~<:~is panorárriiéa:de la evolución histórica por él sufrida,· así como de
k.is·diversos sentidos con los que, hasta el momento, ha venido siendo_
utilizado. Para. eJlo ine basaré, en parte, en varias de las ideas expuestas
por D. Orr (1954) en su trabajo de re.visiónde los conceptos cte transfe-
0
réncia y éontratransferencia. • ·-.. .
i:lose a ella como algo que surge en el terapeµta como resultado de la
influencia del paciente sobre sus sentimientos inconscientes, y advirtió
acérca de la_·necesidad de que el analista reconociera y superara estos
sentimientos,· ha·scael punto que, según él, quienes no son capaces de
hacerlo no pueden tratar a sus pacientes con el método psicoanalítico.
Queda claro que,·en' _uncomienzo, Freud vio la contratransferencia corno
un peÍigroso e indeseable parásito que podía interferir nocivamente en las
relaciones analisi:a :. analizado y que debía ser «superado,. para que no_
hiriera de .muerte el tratamiento. Pese_a que, posteriormente, el mismo
Freud modificó esta idea y, de forma implícita, reconoció la utilidad de la
comratransferenoia para llegar a un más cabal conocimiento de la situa-
cióó mental del paciente ·y de su relación neurótica con el analista, son
numerosos los autores qüe, de una u.otra forma, continúan contemplan-
do la contratrarisferencia como un fenómeno indeseable, producto de los
térápeui:a, y p~nsando que lo único"qt1eimporta de ella es reconocerla a
fin ~fo impedir qúe pemir~e la correcta aétuación del analista.
••·•E: Glover (1927~ l 928)distingue entre contratransferencia negativa y
positiva, y considera a ambas. una respuesta del analista a la neurosis de
transferencia· del analj~a.d<kéonrasgos característicos propios _dela per-
sonalidad del arialisü'.'€:;,0:,,:{ ·•
Q. y
English G~•P~kr~o~(1937) son, tal vez, los primeros autores que
aceptan una definición amplia de la contratransferencia no considerándo-
la limitada nece~ai'.iáiri;;'ritfá los conflictos inconscientes del analista,
reactivados p~r la}éf~iól~on el paciente. Opinan que es imposible para
el tera eu ner·al una actitud emocional hacia el
tal actitttd deberopsllamar a contratrans erenc.i!. Es decir, según ellos, y
éste es un punto de vista que yo comparto, todo lo que el analista siente
hacia su paciente es contratransferencia.
Íl7
 Principios básicos del proc~so cérap~~tico
•E. y M. Bálint {1939) otorgan un sentido muy amplio al término.
Subrayan que el analista influye en el paciente de múltiples maneras, tales
como el tipo de consultorio en que le recibe, el arreglo del mismo, la
disposición del diván y el sillón, la frecuencia, tono. afectivo y dicción
con que son expresadas las interpretaciones, y, en conjunto la manera
global de llevar a cabo su trabajo. Y a la síntesis de,coqos estos rasgos que
de una u otra forma inciden en la transfere,~l.iit~ :i lo que ellos llaman
contratransferencia. Considerari, al mismo tiempo, qúe esto no presupo-
ne que las distintas atmósferas psicoanalíticas derivadas de las diversas
personalidades de los ~stas,hayan de!ej ,,••, ).!na presión 'decisiva
sobre la transferenda y¡ por ta~to, sobrtW ndo terapéutico; sino
que los pacientes, por regla general, tienen l~c~pacidad de adaptarse, sin
• grandes repercusiones en su propio desarroUp tr.11,1sf~rencial, a la peculiar
disposición contratransferencial con que se éhsuentran. Pero esi:o:siem-
pre y cuando, naturalmente, el· analista no'"qlvide .que el pacien-te.ha
acudido al análisis para conocer su i~cónsdeme y n<>eldel terapeuta, y
no haga recaer sobre él, con excesivo gravamen, el peso de sus propias_
características emocionales. • ' • ;vanza a que su conce to consciente de la situación.
D. Winnicot (1949) distingue entre diversas clases de actin1desen el
.malista. Por un lado, la que él denomina'i:;oniraí:r~nsferencia anormal,
constitÚida'por un tipo de relación basada én los conflictos inéoíis.cientes
del analista, la existencia de la cual hace _aconsejableque éste se someta a
un nuevo análisis. Por otro lado, tendencias, identificaciones y formas de
relacion pertenecientes a experiencias individuales y desarrollos persona-
les del analista, a través de los cu·ales puede proporcionar un marco
posit~vo á su trabajo analítico, al tiempo qué éste adquiere Únas caracte-
rísticas peculiares que lo haéen inconfundibl~ con el de otro analista.
Finalmente, diferencia de estos dos tipot.de.:accitudes la verdadera con-
tratransferencia objetiva, es dei:ir, el odio Y:el amor del arialistá somo
respuesta i la personalidad y cÓ~-portamieiíi:pdél pa:cienceobjetivamente
obse.fvados~ ... _ . :·. _ ~ ..:::.
,.:·· • ; •• ; _,_..•·.-
' ·P. t{ejmann (1950), cuyos puntos de vista,éomparto, usa el t~tn:ino
coritrauinsferencia para referirse á la totalida<!g,elos ,sentimíeñtós que el
analista·experimenta ha<.:iasú pácie'nte; y juigá qüé ésta respuesta emo-
cional del analista hacii'su paé_ientecotí.st(t_uy~U!t;inaprecia~le ~-g~tru-
mento dé_trabajo, ya:que ella es una eficaz iiW;i, par:( la investigación del
inconsdénte del paciente. En sú opinión, (q qu,é éa.racieriza la relación
analítica· no es la presencia de séritimiéntos"'~ifqqíf~~ los cómporterítes
del proceso, el paciente;'y la falta de ellos en el otro, el analista, sino la
cualidad de los sentimientos ex:perimentad<>sy el uso_que de ellos se
hace. El analista no formula interpretaciQii ·' )!'.!! µna base puráp-iente
imelecr.ill, sino que, gracias a su pro aHsís,·ha de ser capaz 'de
contener los sentimientos que el paciente suscita ~n é,l, en lugar d~ des-
cargarlo,; .:orno hace el paciente~ a,fin de emplearlps ~n su tarea de com:
prender el inconsciente de éste;La presunción básica de esta autorá es la
de que el inconscienc~/deLan_alista
: ' -·::;· compréride al. del paciente,.
~ ' . y esta
.118
La contratransferencia
comprensión en ias profundidades del inccrnscieii.tees la que emerge en
aquellos sentimientos de los que el analista se percata como de una res-
puesta frente a la comunicación y las proyecciones que recibe. Al con-
junto de estos sentimientos es a lo que denominamos su contratransfe-
rencia. Ésta es la vía más directa y dinámica en la que la comunicación del
paciente llega hasta !!l ª!"!~lista. ,. .
Ahora bien; lóf~én.ti~i¡;ntos del analista frente á su paciente deben
ser, dice P, Heiinann, extensivos más bien que intensivos, diferenciados.
_ y móviles, ya q°'é si se ~r?,tarade seritimientosviolent<;>s,intensos e into-
. lerables ofus,éí " f
• •• acidad 4,e<>bservár comprendér,·e impúlsarJan
"hacia la acción; •nstituiría la antítesis de las metas.analíticas. Por
- el COli°trario,c;~a,n, ,9{sentimienios contraÍ:ransferencialesquedan con-
tenidos dentró'~e_lo~Jímites adecuados Yt~inen la movilidad y Hexibili-
_dad á que' antéS~ni.~h~ réferido:::muy fr~uéntemente' se acercan más
intimameni:~ aL11úéleodel problemiile lo H4t; akariza el razonamiento.
Es' decir, en pal~bras de P: Heimann, la péréepción inc'Ónscientedel
iñ'i:'onsc1entedel aciente r arte del analista es mu ' da
. a er . 7, 1990) concu.erda, en lo esencial, con las opiniones
de P. Heimann, aUn cúándo en sus:eXten;os trabajos en torno a la contra-
tran~ferencia deta!l~_con,,n;iayqrtipl_itud sus diversos aspeci:oso formas.
Considera que, de)a misma manera que la transferencia existe siempre y
se manifiesta siempre, también la c;ontratransferencia se presenta y se
~xpresa en toda ocasión, sean cuales fueren las dificultades para interpre-
tarla. Para est<,a~tor, la contratransferencia puede ser el máximo peligro
~úando se tratá de la contratransfei-encia neuroflca, fundamentalmente
bisada en !os conflictos inconscientes del analista- a la vez una
herramienta esencia p~ra a comp~ensión dd_ incóñscien,te.del paciente.
Pór otro lado, incluye ¡.l(>clerosamente en el coinportam1ento del terapeu-
ta durante la situación ~nalítica, en la cual_el paciente hade encontrarse
co~ la objetividad y la\omprensión •ñece~arias para la ~nodificación y
e~aluaciónAe susa11síéd~d,es,einhibiéiÓnés_i~fantiles. ~' •' .
- Dé sú1:1aimportadci:~jne parece._ladistinción que Racker realiza entre
iderii:ifícaciones.éo,ncorda.ní:ese ide.ntificaciónes compleinel'ltarias en la
base de l,aCQntráirá9sferéricia.Para' comprender tal distinción, es menes-
ter'i:~ner éi{ cúeritá'¡foJ_eCterápe~i:a'para ~ntender .tiene que identificarse
cónd paciente; p;di~ncr de una formá m.ás precisa, cada parte de su
personalidád ha ~,j~f.r}ifi~caí-secOn la c~rresp~ndiente ~~-.a~uél:yo con
yo, ello con ello, superyo con súperyo; hac1endose consciente de las
identificaciones. Éstas ·són las identificaciones concordantes u homólo-
gas. Pero 1 ad~n.1~s,'es{i;:~s(uerzo por comprender al paciente da lugar a las
identificacione{~(s'~ y~ con los objews jncemos del analizado, a las que
Racker denomina idéntificaciories é9mplementarias. . .
' Lá reson'ancia de Jo externo, ~s(comq' lai~troyección y la proyec-
~ión, son la.base de las identificaciones concordarites y del reconocimien-
to de lo propio como ajeno y de lo ajeno como propio. Las identificacio-
119
 Principios básicos del proceso terapéutico
rié~complementarias tienen su punto _dep~rtida en 'el hecho de que el
paciente intenta transformar.al analista en·uno de su_s·objeros internos
arcaicos --objetos arcaicos que variarán según el momento de la situa-
ción analítica-, lo cual da lugar a que el analista, contratransferencial-
mente, se sienta identificado con dicho objeto. Si es consciente de tal
identificación, podrá conservar su comportamíenfo adetuado como tera-
peuta e interpretar correctamente. Por otra pa't1f;"sitédi'aza la identifica-
ción concordante recusa, al mismo tiempo; lá"párte del analizado que·---·--
corresponde a dicha identificación. , ...·. > ~-•·..
Por un lado, por tanto, ~xis~euna unida,:!'?'idJhtidad aproximada
:ei analista como ser que
e11treaspectos _delsujeto :..... intenta •compren-
der- y del objeto --el analizado· como ser a.estudiar_;, 'y al conjimto de
los procesos conducentes a est3:unidad puede llainársele contratransfe-
rencia concordante. Por otro lado, el terapeuta pued~ identificarse con
los objetos internos arcaicos dd paciente ·y, al mismo tiempo, en virtúd
de la «transferencia del analista»1 el paciente representa también objetos
arcaicos internos de éste. A la totali_dadde estos procesos podemos lla-
marla contra~ransferencia complementaria. Así las cosas,' lo más sencillo
y cornpreñsible es reservar d nomb_rede contratransferencia para la res-
puesta globaldel terapeuta ante d paciente. , • • e a paciente cómo a un I o. A ora 1en, e 1¡0 represen .a para os
M. Little (1951) manifiesta que el término contratransferencia es uti-
lizado según los siguientes significados: • . • precisamente, a causa de que el analista puede reconocer su sel/temprano
a) Los seniimientos inconscientes del analista hacia su paciente.
b) Los elementos reprimidos·e insuficientcmeméanalizados del ana-
lista, los cuales son proyectados «transferen,cialmenre,, en el paciente.
•e) Algunás actitudes o mecanismos específicos con los cuales el ana-
lista hace frente áJa transferencia ,lel paciente. • do con las investigaciones de M. Klein, la identificación introyectiva y la
d) La to~alidaél de las actitudes del analista hacia su paciente. Este
cuarto punto incluye los tres precedentes, así como cualquiera otra acti-
tud y sentimiento inconscientes. • • ••
R. Fliess (1951) relaciona contratransferencia y contraidentificación,
y las distingue de la identificacÍón 'no regresiva o empai:ía~Para él, la
contratransfeiencia es el equivalente, e~ el analista, de lifránsferencia· en
el paciente,. pero así corno ésu'última, la transferencia, es necesaria e
indispensable para el tratalll_iento, la ·contratrañsfereiíci·a representa una
interferencia indeseable. Có~siderá que, por ser dé nartiraleza regresiva,
la corítratransferen<;ia es, por lo menos en pat(e;".!Úp:,~pntraidentifica-
ción, y juzga qué en ésta faidentificación es ~t'fü°lt;;'qiilexiste una res-
puesta del analist_aa la identificación por patté'del paciente y que en
ambos, paciente y analista, se preduce la r~petición de una temprana
identificación esi;ructurante. Esta identificacion regresiva, según este au-
tor, interfiere, por su misma naturaleza, co~;l.iii:lefitificación no regresi-
va, la ernpadá, la cual es totalmente indispensable y·répresenta un movi-
miento emocional_
. . e. intelectual
. propio. de la tarea analítica.
.. • acudir· a otros procedimientos, ya que su única misión es explicar, es
120
·,• La contratransferencia
3.6.2. Diferentes
.. . a~pectosde la contratransferencia
,_,, , • ·-,·
R.E. Money-Kyrle (1956), cÍntro de una línea de pensamiento empa-
rentada con la de P. Heimann, se pregunta qué e:; la contratransferencia
normal, cómo llega a perturbarse y de qué manera puede ser corregida
esta perturbación.,C:::rec::>
qú~)as ideas de este autor, que intentaré sinteti-
zar, son extraórdiriafirH~fité útiles para comprender la dinámica de todo
tratamiento orientado psiéoanalítica o psicoterapéuticamente.
Piensa Mone ,,,K rle. que el interés y preocupación por el paciente /
deriva . •JC,-, • os ásicos: el re· arativo, el éual contra-
- . • .
b_tlancea_la~ten~f Íi~ia(~~umctivas éxistentes en todo ser huma':º• y el
.¡,arental. Hasta cierto pu11to,eambosson normales aun cuando, s1alcan-
zan'Í.ma·intensidad excesiva, ponen de relieve la existencia de una fuerte
agr.i:;sividadinadecüadam~nte sublima'<la,causante a su vez de perturba-
doras ansiedades. Pese a •úe el aciente uéde re resentar, simultánea o
consecut1 e imá enes diversos ara el tera euta éste se
hal a específicamente interesado en el niño inconsciente que se halla en la
mente del paciente. Y dado ue este niño, rnlly constantemente, trata al
ana 1staCOll!,O a un adre oa una ma re, este, en a guna me 1_a, re!ipon-
pa res, a menós parcialmente, un aspecto. temprano de sv..self,y es,
debido a su propio análisis como puede también reconocer y compren-
der al paciente y retornarle !!Stacomprensión. Su empatía y su insighc
dependen de esta ,suerte de identificación parcial.
• • Como ya hemos visto, existen dos fqrmas de identificación, <leacuer-
proyectiva. Según Mon.ey-Kyrle en el curso de un tratamiefltOexiste una
rápida oscilacióri entre introyección y proyección. Frente a la comunica-
ción del paciente, d terapeuta se identifica introyectivamente con él y, a
t:a,v:ésde la comprensión del pacierite en su propio interior, reproyecta al
exterior e interpreta. En esta fase, el paciente es percibido como la repre-
sentación de una párte temprana, enferma e inmadura del terapeuta, que
ahq,ra puede ser reconoéida y tratada en el mundo externo'. Ésta es para
l\1oney::Kyrle la c~ntta&a:nsferencia normal.
• • Pero esta ndrrilalidad 4e Ja contratransferencia depende, para su per-
sistencia, de la contiq~i4~~ en la comprensión por parte del terapeuta.
Y t!Stacontinuidag'~íH:r1;9i:riprensió11 se quiebra en el momento en que el
paéieni:e queda irÍ~royJctivamente identificado con un aspecto del tera-
peuta que éste·n<f h¡i siclo ~apaz de entender en sí mismo. Cuando la
comprensión se·óscut~cé;\como inevitablemente sucede en todo trata-
miento corrpeno;a'lrécü~ncia, el teripeµÚ,-tanto en psicoanálisis como
en p. p ...:...no tiene, como los padr~s y los educadores. oportunidad de
decir, hacer consdente lo inconsciente. -Se encuentra, entonces, en una
situ.:i,cióndifícil; aparentemente sin salida y susceptible de provocar
.121
0
 Principios básicos del proceso terapéutico
ansiedad, consciente e inconsciente, y, por desgracia, la ansiedad en.:
•torpece aún más la facultad de entender, entrándose, así, en un círculo
vici~so que se halla en d origen de las desviaciones de la contratransfe-
renc1a.
En esta situación de f~acaso interpretativo deben considerarse tres
factores: la perturbación ·emocional del terapeu_ta;la participación del
paciente en su aparición, y, finalmente, la r~p~íJ:Jsiqí-í'quela misma tiene
sobre él. .. ,__,:;,.i
..,. •. . . . que intenta atr1buit al ·a:rtalistaotro papel complementario del suyo, el
Si d superyó del terapeuta es amistoso y benévolo,.· éste podrá
soportar,'sin excesivo.crástomo;' los perí ' dé hscuridad, guardando
--silencio d~rame el·ne¿.;p;; indisp~nsabltp _ ]tfftá~ al pác~nte de sus
propios aspectos incoinpren9idos, inte11ta(<!¡Úenijé(lacausa del.a c::onfu-
sióny recupern- ·e1contacte--pedide, rec-0~r~~.-~s,,la capacidad imer-
pretativa. Pero si el superyó del te'rapeut~i~ pr~d~~in~nte'inente adverso
o au11sádicp, el fallo se .~ransfo~a en u.qsfo~i#_i~,nt9de culpa persecuto-
'en
ria que le. impulsará a· actuaciones incorrci:Ías diversos sentidos. • • •
Piensa Money-Kyrle que úna posibilidad, e¡:¡los casós en que la inep-
titud por comprender sea sentidá comq lÍn~ culpa persecutoria, es.la de
qu~ el terapeuta mantenga ~lpaci~me iritrohctadó dentro de.eL Natural-
•mente,· puede existir una colusión entre .lá pré)pensión de.l.analista pro-· á pénsa:iniemos, rect1erdos;·sentimiehtos y fantasías. Pero;expone Sandler,
longar la introyección del picientea 9uien iiopuede entender ni ayudar,.
y la tendencia, por parte del pa'ciente, á proyectar partes d~ sí mismo, de
forma agresivao controladora. Si el terapeuta íio puede tolerar la existe~-
oia de un paciente agresivo y culpabilizador denti:o de él, es muy posible
y
que recurra a una reproyección _defensiva precipitada que dará lugar a
ult~riores dificultades. Emre ellás; la de co11fundiral paciente en d ex~e-
rior con aspectos de sí mismo, así como la de sentirse vacío, sin fuerza
intelectual y embotada la sensibilidad, a consecuencia de. la pérdida de
pártes del self a causa de la proyección dctellas_'en'elpaci¡rite. •••. • :
.La contratransferen~ia positiya o negativa, e~~ecir, aquélla caracteri-
zada por. un exceso de sentimie11i:ospositivo$!)' negativos es, también, el
resultado indirecto de la irn;:apaéidádde e~térider alp~ci/nte y, por faino,
__de interpretar. f,rente a .esta frustrációt1:d.etus impúlsos reparatiyqs, el
terapeu~ puede sentirse. ¡ndiriaao'a •ofrecet ,:jgí1riaforma de. ~?f en
lúgar dé éomprensión;. <>.C:1 experimentar h,O:füli,qad, hacia el paci~I!~~,a
quien hace culpable de la frusti::aéióny la .\hsi'édá.Hqutestá súfrieñdo. Si
el.terapeuta no es plenamente consciente di!JÓ.q4i~si:áocurriendo, ·co-
rnúnicará, de una u ot.i.-elllanerá, estos sent,mí~Qfo{a! paciente,Jp cual
conlleva ún progresivó oscurecimiento y detinorq de la situaéión. La
úoica manera de rompe¡; esta falsa relación condu~ente.a la degradación
del proceso terapéuci~o _estriba:en la pq~iWli1<!-1}~que el _terape1:1ta,
silenciosa y Contenidamente, pu,e4a ahaliz;r"s~{propias reaccione·;tánte
la dificuicad de comprend~r, dis'Illinuya si1~perturbaéiones gr~cias.a.éste
análisis, perciba qué e!e[Il...,éntos' dd pacient1::han·que~adoideiuificadós y
confundidos con aspéctó~ descbnócidos y conflictivos del própió'se/f y
pueda
' .·-
comunicar a -aqt1él
" • __
~) znsight
. . ..~.-
,. -·
:, ."
?,SÍ adquirido.
~'.
• • •
122
La contratransferencia
J. Sandler (1976) pone de reliev<;cómo la contratransfere~cia deriva.
de la interacción que se desarrolla entre los·dos component<::sdel proceso
analítico. Considera que esta interacción entre el paciente y el analista
viene, en gran parte, determinada por lo qu'e puede ser denominado
como relación intrapsíquica que cada una de las dos partes trata de impo-
11era la otra. Como ya hemos visto.al hablar de transferencia, el paciente,
a
en el análisis, se colocá. sí mismo en un determinado papel, al tiempo
papel que corresponde ·a un objeto arcaico. Es decir, la transferencia
representa un interit e im oner u i ter cción una interrelación ae-
•termina a ó'rf!ó • a eles ue· s6n isí nados. Los mecanismos y
. . ,_. ~. paciente ~ón expresa4os intrapsíq uicamente en
imágenes yfam~s
·.... las cuales dself y elobjeto en interacción desem-
Pfñan papeles ésp~c,íficos,los cualesd paciente intenta actúalizar -con-
7•
vertir el'!realidaq 1eforma enin~f!lrada, d~ntro de los límites impues-
tos por elmarcó'}' la metodología_a~:3lític<?s;· con lo cual r~pite y trata de
Ímponer sus relaciones· infantiles; en lugar de recordarlas. A la vez, el
analista escucha, observa con una actitud de atención flotante, es decir,
ur1aactitud en la·qué permite que p~netren en su conciencia toda clase de
paralelamente a lá atención flotante existe, en el analista, un estado de
libré capacidad de réspüesta. Su opinión es que las reacciones del analista
ante el paciente, constituidas tanto por su comportamiento y palabras
como por sus sentimientos y fantasías, quedan incluidas dentro de esta
libre capacidad.de réspúesta, elemento crítico para la utilid¡id de la con-
tratrarisferencia/' •. • ' '\
•.···•El puntó érucfal que Sa~dler río.~ señala estriba en que, por una parte,
las respúestas del analista al pacierÍtepueden.ser consec_uénciatan sólo de
sus propiós problemas·,,lo cual le gbliga a próhmdizar' en su autoanálisis
para descuprir la pacológía subfacenté a 'tales respuestas: P,¡;ro,al mismo
•ti~mpo, acj'uellasque p9drfari parecer respúestas irracio.nalesson suscep-
tibles, c;;n frecuencia; de ser útilrrieni:epercibidas cómó úna formación
de _compromiso enuqJspropias tendencias y una «aceptación reflexiva
4el papel que el paé~ivre intenta forzarle a desempeñar,;. Evidentemente,
rio todas las respüestás irraéionaleS'que slirgen en el analista·son'provoca-
daspor el acieni::e, ercfsí ue es siem' re ménesi:er te er eñ cuenta el
. ec o de ue las ieacciorií:s ápareritementefocomp'rénsibles por parte del
. terapeuta pueden habef sido provoca as por a gún e emento, ta vez
difícil de detectar"'fff fa ••·- • • •• ión o el com ortamientó del ac. te.
.. . menos que el analista sea consciente del pap~l que el analizado trata
de imponede ~e sentirá inclinado; deritro. de los límites del marco tera-
péutico: á re~pj:>ñ<i~(~facuerdocon este papd; inclinación que, natural-
mente, puede'ma.;!¡iei!'érreservada y comenida dentro ddl en la medida
en que la percibá como inapropiadaa los fines del trátamiento. La inves-
d
i:igación del incdnsciénte del pacie~té saldrá béneficiadasi analista es
capaz de contemplar estos aspectos de sus sentimientos o de su compor-
123
 Principios básicos del proceso terapéutico
,• '. ; .. : • . : . . j
tamiento --en los casos en los que la respuesta haya llegado a expresarse
d.ealguna manera- no como algo originádo por co,mpleto en su interior,
smo como un compromiso entre sus propias tendencias y disposiciones,
por un lado, y el tipo de papel y de interacción ·que el paciente trata,
inconscientemente, de imponerle, por otro. •• • •• . delo de trabajo.
H. Sega!(1977) considera también la contrátransferencia como la más
importante f~ente de información acerca deÜ~~Ji\:Jcieritedel paciente así
como de la vmculación existente entre éste y el analista. Subraya el hechii··--
de que la !]layor parte de la contratr·ansferencia,al igual que la transferen-
cia,. es inconsciente, pese ~...91.!_een much~s o~isiones se piensa en la
~ontrat~ansferencia como éonstituida tan sólo por. lo_~.s?!mimientos
inconscientes del analista. En realidad, lo único que conocemos de la
contratransferencia son sus derivados conscientes.. Ella'cree que cuando
la contratransferencia funciona adei;uadamente, el ~nalista tiene una do-
ble. relación ·con el paciente. Por _unlado es recept,vo, conteniendo y
comprendiendo las comunicaciones del pacie~te; por otro, es activo,
dando comprensión y conocimiento al paciente a t_ravésde la interpreta-
ción. Por el contrario, cuando la empatía y el contacto con el inconscien-
te se piérd~n, siempre debe pensarse en una presión comratransferen-
cial que está pérturbando su capacidad de insight, ya que, como dice
H. Sega!, la é:~mtratransferenciaes el mejor de los .sir;viéntes,pero el peor
de los dueños. • •
Con . el _nombre de contraidentificación proyee:tiva ha descrito
L. Grinbcrg (1962) una especial-situaciónde riesgo qentro de la respuesta
contratransferericial. Grinberg diferencia la contraidentificación proyec-
tiva de las identificaciones concordantes y complementarias que hé des-
crito al referirme a las aportacion!:!_.!l
de Racker, en el se,ntido de que en la
contraidentiJicación proyectiv~ ta ~espuesta del an~lisfa no depende de
sus propios conflictos emocion,!les, sino que es debida,,'total o casi total-
mente, a la identificación próyectiva del analizado que el a_nalistaexperi-
menta, de forma pasiva, • • . .·· : , ... • • lizadó.
En el ~partado correspondi<!ntea la transferencia he mencionado que
e?. ella no ·~ólo ~e pr~1_uce,co_móresultado de la regresión, la subsiitu-
c1on.del o.bJeto._mfannl·por la representación _delobjeto actual, sino tam-
bié11la substitución, áunque parcial, del sel/ actuáLpor el self infantil.
Pues bien, esta situación encuentra su reflejo, f:óh;lo~~ previsible,'en la
contratransferencia. Frente al doble mensaje dé. la .tr,insferencia el tera-
peuta ha de responder con una doble identifiéafüófi/u~a identificación
con la representación del self y ófra con la cor11uiii¿idón de la represen-
tación del objeto ~Moeller, M.L., J977). Aqu{ e11:t~l! eri juego, así mismo,
lo q~e antes he cttado como capacidad de}ib_re,_ré,~puesta.Por unto, el
analista ha de ser capaz de identificarse, a la :vez,con los aspectos del se!f
y qm los aspectos del objeto que el pac:iente le transmit~. La reiació~
transferencia - contratransferencia se fundamenta: d~sde este punto de
vista, en el hecho de que el sel{fofantH y el objeto. se hallan, simultánea-
mente, en la mente del paciente y en la del analista. Por unto. en la
~ ' ' •• . ~· . • .,
124
La contratransferencia
coni:ritransferenciá el analista debe, ala vez, identifi¿arse con la repre-
sentación infantil del objeto que el paciente le adscribe, identificarse con
el self infantil y observar esta doble identificación, disociándose entre
participante y observador e incluyendo la conceptualización de un mo-
P. Bofill y 'P. Folch (1962) distinguen entre contratransferencia en
sentido ·estricto; e'tii::iiáñtti
transferencia del analista hacia e ac1ente, y
contratrans erenc1a en sent1 o amplio, en cuanto reacción total e ana-
lista. En su opinión, .el.s~nt1dorestncnvo de la contratransferenc1a mdu-
Ze"7cónfusión y"iÍi,iil51~edades al sµbrayár las analogías entre transfe-
rencia y éontratránsfér~ncia, en perjuicio de las diferenciás que existen
entre estos· dos fenómenos.. Entré éstas, mencionan el hecho básico de
que· Ía posición·fo"nqamental del paciente es la de un sujeto ~bservado
que,debe expresarse y nlostrarse al máximo, mientras que la posición del
analista t;S la de u·;,r
observador que expresa tan sólo aquello que es nece-
sário para la márCha del roceso analítico, mostrándose a sí mismo tan
só o en o i . Existe, también, una diferencia desde la ers-
pectiva de la ecohom' • a la
contratransf ~rencia con la isma intensidad con ue el analizado vive su
trans erencia. Por. otra parte, señalan cómo los autores que asimilan la
contratransferencia a la transferencia _delanalista realizan, en su mayoría,
un juicio de valbr yreducen la primera a lo irracional, anormal y neuróti-
co, es decir, a sus aspectos negativos. Esta actitud parece obedecer, consi-
deran, al afán d,e'preservar una imagen idealizada de un analista que, en
todo momento·, ha de ser capaz de sublimar sus afectos. .
•. Dentro del <!onCeptode contratransferencia en sentido amplio, P. Bo-
fill y P. Folch, distinguen entre
• 1) la contra transferencia como respuesta del analista a la transferen-
cia del paciente, y
-2) la contratránsferencia como cespuesra global del an¡¡lisra al aoa-
' '· ••
~os ;utorésse declaran decididamente partidarios de esta última
fonna: de entende?la contratransferencia; actitud a la que, por mi parte,
me,adhiero por completo. Para la mejor comprensión de este concepto
de la contratrahsferencia; transcribiré algunas de sus ideas fundamentales
sobre esta cuesti6n: • .. . .· .
.•«De la misma man_eraque para la transferencia, podemos decir que si
todas las vivencfaslWtpsicoanalista frente a su paciente no son exclusiva-
mente contratransf~renéiales, en todas sus respuestas se hallan presentes
los elementos coni:ratransferenciales. Esto nos conduce a formular el
concepto de cofÍ:trátran;f<!renciaen su sentido inás amplio.,. «La contra-
tr~nsferencia se éxderide/por tanto, a toda respuesta del analista hacia su
ue
acieme a sea·, tal res uesta sea provocada orlas actitudes transfe-
renciales d a lo sea orto a su rea i a com ortamiento;
ia forma de aptebéodec esras actitudes y estarealidad depen erá de la
p~alidad del analista; de su pasa~o. de sus residuos potenciales de
Ct25
 Principiosbásico~del proceso tcra~é~ticci
transferencia y de su situ~ción dinámi~a y e~onómica ea cáda inoment~
prec,so de su relacióncon el pacierite.-~i debiéramos establecer una
defmic,ón de la contra: sferencia •esco eríamos la s1 uiente: la contra-
trans erencia es el comp-onente de todas las vivencias, y cagloba todas las
respuestas del analista b3cia su analizado.• .. .·
.Tal vez lo dicho hasta el rriomerito, cém afá~ didictico y sintetizador,
pod~ía ha~ernos o!vidar que lo que se repiti:éJa ~r,~1_1sferencia no es un '
self mfanul, un ob¡eto arcaico o unas 11ecesí~~dd;sit'ió que lo que verda-
deramente se repite es una réta:ción·que eri s_i/~omento fue reprimida y
que se pre~-~nta,~e nufv_!:>_,dis~o~siona1.lf1fr~~!\'4efensas.Es esta relac~ón
la que es,comumcad:a.:al anahs_ta en sutotálídad global, y por ello este
puede señtír en_sÍ_~ilrt-f6 las tiris_ionesr]Wrtói?t6s entre el-objeto y el
self, haciéndósé 'i:ap~z;·de aprehender loi:'irt:ii:ifd y.vicisitudes de esta
interacción. El material:de ia fransíerenci:Óiil:qtiedafimitado, por tanto,
al sujeto o al objeto, sirio que es, primariá y fundamentalmente, la rela-
ció11específica entre-~mbos (Moeller,·.M-Li/l97!). Aquello con lo que
debe contratransferené:ialmente identifié:trsé ~!analista río es, meramen-
te, ni el objeto infantil 11iel self regresivo, sino la relación conflictiva
entre los dos. El verdadero objeto del ánálisis es el estudio de la relación
total entré dos persóñas que funcionan en_d~s ~istintos nivel~s: self re-
gresivo - objeto infantil; analizado - análista/¡ • - •
. Unas palabras todavía respecto a la utilizáti6n d~la contratra~sferen-
cia. Su empleo es con frecuencia, espeéiálmeri~~por lo que se refiere a la
p. p., mal comprendido, como si de lo que sétratara fuera de comunicar
al paciente los sentimientos, fantasías, etc., qué'él provoca en el terapeu-
ta. Éste es.un error técnico muy grave y de nefastas consecuencias para el
trai:ámiéritó._El terapeuta debe utilizar sui \¿nt"imiéntos contratransfe-
renciales para captar mejor aquello qué el paéi:e~te le está c~municando,
o aquello que-está intentando iritrodu<:ir eii'~~)mei-ior. Pero al paciente
lo único que le importa es la explicación ac~ró de su funcionamiento
mental, sin que necesite;'p'ara náda, enteratsf~llo que le está ocurriendo
al terapet1ta. Las info11llaciones en este sentipo,_sirve,11 sólo para gratificar
. el narcisismo de este ·ultimo, cargan al paciente éon una responsabilidad
c.:abrumadora Y-,a! d~pó, hac~ri sa~tar_eri:iñjcós fairtíprescindibleménte
neutral y tersa rel_aci~11-terápeUca -~pacic:né~--~"A,demás fomentan en este
último, según su pa_rfü:ül~rpatología, i:odó lin:i1e de ánsied;ides parknoi-
des, sentimientos dc(ó·m~tpótericia, téinorés~de í-Jp~e~alia,gratificaciones
narcis!stas, idealizacioríéSde la relación, etc~ -/{.'- '· •• •
•• • :._~_.:~~:-·
.. • _. . ·-::i:-t?i1{.:'.'.
i/·.< ., -
3.7. Las resistencias
. _,-::'.;\~t-}{·;-i•
3.7. l. Desarrollo
•.
del roncepro
: ·.· ...-
de
·--,
resisteiiciáf_
. ,-,-.··
>-';
.
El concepto de;~¡#,blcias se ¡.efierea todas aquellas fuerzas que en el
interior del paciente}~-~panen al proceso terapéutico, es decir, al descu-
...
~··---::... --:
126
Las resistencias
brirriiento de su ·inconscierite. Por táni:~, las resistencias operan no sólo
contra losTntentos ·del i:erapeuta de dar a conocecal paciente aquello que
está. ocurriendo en su mente, sino tam biéri contra los propios deseos del
paciente, quien ha acudido voluntariamente al tratamiento y aspira a
obtener un beneficio del mismo, para lo cual se esfuerza en asociar,
recordar, comprender lo que se le explica, ajustarse a la metodología
externa de trabajo necesarjo para el proceso, etc. En las resistencias, por
tanto, observamBt'coiiio' 'tmas tendencias del paciente luchan contra
otras. La resiÚencia-pi.Jedeexpresarse a través de cualquier procedimien-
to: sentimienws; impulsos, inhibiciones, formas de comportamiento,
-incapacidad· d~Jifrofüefi'sión, erotización, •etc: .En todo tratamiento de
orientacióri psi2-Jlúí1*ita; terapeuta y paciente luchan, en sus distintos
papeles, contra 'las :i"~$!s'tenciasque se oponen: al esclarecimiento de la
-situación mental dd .último, de manera que podemos decir que este tipo
de terap.éutica:•c<lnsisté, precisamente, erí •el esfuerzo por demoler las
barreras qúe se oponeri ·a que el sujeto del tratamiento que_deliberado de
sus ansiedades, "de·sus inhibiciones, de sus s·íntomas. En una palabra, que
disponga de la totalidad de sus capacidades psíquicas, ocupadas hasta el
momento eri la áspera batalla contra los peligros que siente le amenazan
desde su pi:opio interior~ Y este empeño por vencer la -resistencia· es,
precisamente, aquello que caracteriza la terapéutica psicoanalíticamente
concebida y la dist~11gúe-de las otras formas de psicoterapia. En estas
últimas nó hay ningún intento de esclarecer y disolver las resistencias.
Unas veces son, simplemente, rodeadas y dejadas de lado, procurando
fortalecer aquellos aspectos del yo del paciente capaces de ajustar el
comportamiento a fa gratificación de las propias necesidade.s.En algunos
tipos de psicoterapia fas defensas son expresamente vigorizadas, a fin de
que aquellas pertúrbaciones emocionales, aquellos conflictos inconscien-
tes_.que amenazan el equilibrio rrie:inal del paciente y cuyos derivados
alcanzan a· la conciencia;en forma de síntomas y molestias de cualquier
índole, queden más enérgicamente sometidos ala represión y, por tanto,
dis1ninuya ia arrÍenáza qu~ ejerceri desde el interior. En otras formas de
tratamiento, en fin, se enseña al paéiente a convivir\:ºº sus síntomas _:_y
con sus resistericiaf, ·por tanto, dada la estrecha relación entre únos ·y
otras-, a adaptarlofa las necesidades extc;q-ía$e internas y; en suma, a
sac~r de ellos el méjor partido posible. Por Oti-a~parte,de esia característi-
ca de_ la terapéutiéa psiéóanalíticamente orientada deriva, también, su
riesgó. El intento -no ~llficientemente acompañado por ~n empleo ade-
cuado ·de la tran~_l~en~i} y la contratransfcrencia, así como por una
pór
capacidád de insignt" parte del terapeuta- de eliminar resistencias
que hasta aquel mómeritoejercían, mal que bien, su función de dique
contenedor de la' i:ensió11psíquica, puede generar estados de ansiedad y
pánico agudos o'i,en?;icá'siónes,verdaderos derrumbes psicóticos. Incluso
cuando es conducido pór rrianos e¡cpertas, d tratamiento psicoanalítico
puede producir agudizaciones temporales de la ansiedad, intensificación
clínica de lo·ssíntomas y, en casos de pacientes psicóticos o prepsicóticos,
127
 Prin~ipiosbásicos d~Iproceso terapéutico
da( lugar a reactivación del delirio y aparición de cuadros confusionab
(Rosenfeld, H.A., 1950). La contrapartida de este riesgo es que sólo
afrontándolo y venciendo las resistencias será posible liberar al paciente
delos fantasmas internos que le atenazan y ofrecerle la oportunidad de
lograr un verdadero cambio en su estructura mem.al. .. •
Freud llegó al concepto clínico de resisten~~;~!ldárse cuenta de bs
dificultades que se oponían a sus esfuerzos p~rique el'paci~l):~~-recordara
aquellas .ideas o vivencias traumáticas que suponía estaban en el origen de
su neurosis. En un principio, utilizaba la hipr,t,gs~:,i;mt~s del descubri-
miento de su mérodo psicoanalítico-:-~ observócóino muchos de sus
pacientes «resistían» a ser hipnotizados, pero ·tambié11que, incluso aque-
llos que llegaban a sumirse en el estado hipnótico, nologral:>an recordar
aquellas vivencias patógenas que estaban en la causa de su mal (Freud, S.,
1895).Desde un principio consideró que estas fuerzas que se oponían a
los intentos del médico y el paciente eran las mismas que mantenían los
recuerdos dolorosos disociados fuera de la conciencia, y que la tarea del
terapeuta consistía, precisamente, en vencer estas fuerzas. Se dio cuenra
de que la hipnosis, la sugestión y lá abreacción no servían para so
empeño por demoler las resistencias, y que ni siquiera la aplicación cons~
dente del paciente eta suficiente para ello. Tampoco el solo interés intc-
.l~ctualdel enfermo por conocer bastaba para vencerlas.. Le fue menester
idear otros medios, tales como decirte al paciente que contara todo lo que
. se le ocurriera, aun cuando le pareciera inconveniente, sin importancia,
molesto o desagradable, con la esperanza de que, de esta forma, aparecie-
ra, sino directamente la idea buscada, un eslabón interm.edio que, por su
misma intrascendencia, tal vez, hubiera podido evadir las fuerzas opues-
tas y, de esta q¡an~ra, llegar al núcleo de lo disociado. Esta idea fue la
base del mét0do de las asociaciones libres que más tarde se completó con
el análisis de las resistencias y de la transferencia. P.odémos decir, por
tanto, que gracias a su lucha por vencer las resistencias, advino Freud,
paulatinamente, al descubrimiento del método psicoanalÍtico.
En La ititerpretasiónde. los súeños(1900), Freud se refiere amplia-
mente al concepto,:le resistencia, haciéndola eqüivalen'te :ila censura que
' act~a en los súéños. En el éstudio .delFragmentoti.e/análisisde un caso
de histeria(1905), expuso las relaciones entre transfer~ncia y resistencia,
y describió cómo e.Staúltima podía expresarse a travé(deJa_transfcrenda.
En Sobre ladinamica de la transferencia(t9q).ss~.ll_gjp,~l fenómeno dt:
la regresión en eLcurso del tratamiento, com:o'fa~to.rJ{Jiidamental en el
surgimiento de las resistencias. Consideró, ar' ~¡;Í!l·ltíempo, q~e las
asociaciones.libres qüe produce el paciente en.el tra.i:íscursode la sesión
son una soluc.ión de compromiso entre los ~<mt<;fl!A~rp:ientales reprimi-
dos que luchan por expresarse y aparecer e1:fla''cqñfienda, y las fuerzas
de la resistencia que se oponen a ello. En Recordar,repetiry reelaborar
(1914), señaló por vez primera la existencia de la compulsión de repeti-
ción, que lleva al paciente a repetir en lugar de.recordar. J;.stacompulsión
se halla en el origen de la transferencia ...,,.-yde aquí la inextricable unión
128
Las resistencias
entre resi~encia y, ~ransferencia- ya.que eri es.taúltima lo que hace el
paciente es, precisamente, repetir en lugar de recordar, como ya hemos
visto en el anterior capítulo. En Inhibición, síntomay angustia (1926)
Freud clasificó lasresistencias según su fuente; describiendo cinco tipos
diferentes a los que me referiré más adelante. •
En este breve bos'qu~j_q~istóricoque acabo de exponer es casi obliga-
do hacer referencia al"lib:tó~de Ana Freüd El yo y los mecanismosde
defensa(1936). En éste libro Iá autora estudia los diversos mecanismos de
defensa y los vinf!:;!J:_;S8J}~~~
resistencia.s que ap~r~en én el curso del
análisis, poni(ndo):l(tªi~vf cómo las .resistenciasno sólo se oponen al.
descubrimiento del inc9ñsciente, sino que al mismo tiempo son, como ya
hab!_aadelantado'Freµa:Juentés importantes de. información acerca .del
inconsciente y del funcionamiento del yo. •
3.7.2. Rasgosdel cartÍctery resistencias
. . .
Es mi opinión qµe ~q~eÍla conjunción de fuéizas. que, en ~1curso del 1
s
tratamient?, apar~c~n cómi:i res_jstencia.se desp.liegaen tasgós,del carác- 'f.
ter en la vida cot1d1anadel paciente. . . • _ •.
Esta relación entre rasgos del carácter. y resistencias fue en primer
lugar estudiada por W. Reich (1933). Los rasgos clelcarácter como pautas
• habituales del comportamiento son en _elneurótico, según este autor, el
resultado de una lucha entrelas pulsiones que tienden a descargarse y las
fuerzas represoras qpe ~~ oponen a esta descarga, constituyéndose como
una «armadura» caracterológica que protege al sujeto pe las·presiones
internas que no pueden ser aceptadas y reconocidas para su gratificación
externa. En el ~nális1s.e!~ .estos pacientes, tales. rasgos éaraci:erológicosse
presentan como resistencias en fonna de actitudes.tenazmente inamovi-
bles. ·En realidad, cq'risiaéro que en todos los individuos. sea cual sea su
grado de salud o de patología mental, los rasgos de carácter constituyén
f
respuestas a la doble. ~sfim_ulafiónde"laSiiecesidades internas del mun-
do circundante, coní~'_res~ltado de las fünciones de oiganizacióni irite-
grac1ón y adaptaciónUevadas .acabo por el yo {Coderch, J.,l975): Es
decir, lo que da lugar aJa respúestá caracterológicaindividual es la mane-
ra como el yo· orgapiz:{ las r~la<;ionesentre !as pÜlsiones instintivas, la
realidad externa y aq ·•.. •• ;ifte de esta realidad que, una vez intróyecta-
da, constituye los<> ""~tnt>s.Ahora bien, existen rasgos que pode-
mos llamar de tipo o, en los que la labor organizadora e integra-
dora del yo ha logra§. a,~·upeditaciónde los impulsos destructivos a los
~róticos o de vida; q' .,_.,,,,' que las pautas de corriportamieni:o-intér-
no y externo- erÍ que se a~ifie~tan dichos rasgos representan la mane-
ra de obtener una satisfacción de las nécesidades relacionales l' cróci.:as
sin que éstas sean perturpadas por la ansiedad., al ti_empoque 1; agresh·i-
dad permanece al servici9 del control, !1lánejoy pre~isas modificaciones
de la ~ • 1,1externa·. Eri el curso del análisis, este tipci dnasgos subli-
.
' .-: .
 Principios básicos del proceso terapéutico
• mados del carácter forma ¡,arte de los recursos psicológicos de que dis- • • •
• pone el paciente para su colaboración con el terapeuta y para la realiza-
ción del trabajo que le corresponde. Pero existen otro tipo de rasgos de
carácter que son el resultado de un compromiso entre las pulsiones senti-
das como peligrosas y' su regresión por una contrápulsión, mot~vopor el
que se denominan rasgos defensivos o reactivos del carácter. Estos son
los rasgos que, en el curso del tratamiento; sé l>reseritan como resisten-
cias, puesto que la misión para la que han s_1doestablecidos es, precisa-
mente, mantener ocultas aquellas pulsiones y las.fantasías que les acom-
pañan, productoras de ansiedad: ~tos rásg~~)po(tánto, son utilizados
con toda su dureza pára oponerse a la t:dnr~·-dttonéiencia del material
inconsciente reprimido. • ·' ·- • ta el momento?nlay1cla cotidiana._De aquí la_importancia,·aque antes
3.7.3. Las resistencias y las defens~s
... ,'••.·, -·- .~
. -, • - . dd paciente. ; ·, ~-i=
Lo dicho hasta ahora nos permite a com render ·ue las resistencias
son una efensa contra e o or._Aquello que se halla reprimido en el
inconsciente -y utilizo eri este momento el término reprimido en un
sentido amplio y general, para indicar todo aquello que, a través de uno u
otro mecanismo de defensa, i:iene vedado elacceso a la conciencia- lo
está en vi;Ú.1dde sercónflictivo ·ycausa de ansiedad. Todo intento de
desvelar este·material y acercarlo a la conciencia es seg~!d'?comC>suscep-
tible de provocar un sufrimiento intolerable, ante lo cual el_yo pone en
marcha todas sus defensas para impedir dic;h_oacceso. _Losmediqs de que
s·evale el yo para lograr sus propósitos y anular nó sólo Jos ésfuerzos del
terapeuta, sino también de la parte colaboradora y sana del paciente
constituyen fas·resistencias. Por esto he dicho antes que la~Jesist~ncias
pueden manifestarse a través de múltiples--·a.pariencias,aun cuando su
propósitoes siempre el mismo: obstaculizax)d desc_ubri_miento de lo que
está oculto en el inconsciente. En realidad, j'e"sistenéiases el término que
a
damos las defensas'cuando' ési:asse levantaü eoni:i-ael intent~ de hacer-
conscien.te lo incónscient~ enel.curso del pr~ceso terapéutico. Por.tanto,
el término resistencias hice referencia a todas'_las operaciones defe11sivas
del aparato psíquico p_uestasen.Juego en la situación anaÍ..itica(Gr~epson,
R., 1967). Las defensas só'ri,por su parí:e, los pfocesos mtrapsíqui~s con
que el yo intenta protegérse del peligro del doJor~én~al, y a su manifes-
tación durante el tratamiento la denominaní~f resistencias. Yo cr~o..que,
aun cuando cualquier fenómeno psíquico pu~deset utilizado éomo resis~
tencia al descubrimiento del inconsciente en el curso del tratamiento, en
la base de esta operación defensiva, que tienecomo finalidad evitar el
dolor mental dd contacto con lo que se 1-i~Jla dis<>~iado·
de la conciencia,
se encuentra siempre, de alguna manera, la actividad organizadora del
yo. Como veremos más adelante, las resistencias pueden ser clasificadasa
partir de sus diversasfueñtes de origen, pero esto no implica que, cómo
corresponde a toda actividad defensiva, no intervenga siempre el yo dan-
••! ~ -<~ ,•-f
130
Las resistencias
do forma, modulando y dirigiendo la oposición contra la ampliación del
conocimiento inconsciente. Por tanto, hemós de tener en cuenta que el
concepto de resistencias es un concepto de trabajo. Aun cuando pode-
mos observarlo claramente en la terapéutica psicoanalítica, no es algo
inexistente fuera de ella, sino .un fenómeno que se desarrolla más notoria~
mente en el momento en que.el trabajo terápéutico aproxima el material
doloroso a lá cohciénéia,' Todos los mecanismos defensivos: represión,
disociación, identificación proyectiva, negación, racionalización, _aisla:- .....
miento, control, etc. pueden ser utilizados al servicio de las resistencias.
Como <!snaníi:ál; • • a pacientelas resistencias utilizarán, predomi-
ifanterneái:e,·lit~1s . orrrras-y~eéanisrnos defeffli.vosempleados has-
ine he referido"; de):)Srasgos carácterológicos; defensivos o reactivos,
éomÓ punto déapoyofverdadero bastión y fortaleza de las resistencias
f __·_.. ~•' .. •.._ · •. • ; ••
·•• Por más qtie','c:omo principió general, lás .resi~tenciasson un proceso
inconsciente en su n1áyor parte, a~pectos secundarios de ellas pueden
hacerse plenamente conscientes. ()tra cosa es que el paciente sea capaz de
darse cuenta de que aquellos sentimientos, actitudes, dificultades de toda
suerte, inclu~o mu~has de ellas ·con apariencia de circunstancias pura-
mente exteinás, queobstaculizan la marcha del tratamiento, no son sino
fo'rmas de expresión.de la resistencia a 1.arevelación de lo oculto en su
interior. Si el proceso analítico ya desplegándose de manera adecuada y la
relación de·trabajo _:a la cual rne referiré más adelante-- se afianza, el
paciente podrá percibir _lasresi"stenciascomo expresión de ,una actitud de
oposición a aqudla parte de su personalidad que desea col3:borarcon el
t:erapeu·taen la investígációií qel propio iriconsciente. En este punto po-
demos observar un claro desdoblamiento entre un yo observador y razo-
riáclor~que inspeccionalos procesos psíquicos tomo si de un tercer suje-
to se tratara y que inteqf.i integrar y sintetizarelfruto de esta contempla~
••~lóri,' y: otra parte 'delJ~lf porfiadamente. ériipeñada:en· estorbarlo. De
d de
• acuerdo con estado la relacion de trabajo o relación de colaboración
con el terapéÚfa, !,ÍOS ehcóntraremós con el pri:dominio _de.una u otra de
estás dos distintaiértúdefa: pérs<>nalidad.Es decir, r10 aparecerían las
resisten'ciassi llÓ distiera una parfo del self que .tiendea la-cooperación
córi"dterápéuca,'que ú'halla 'dispuésta á soportar el dolor que supone el
acerc~miento al m~t~ria(éonflictiv,}yqúe aspira al crecimiento y la evo-
l_ucióri.Por tanto, eL2dricePto de resistencia conlleva la noción de un
material psí uico' eifüso ue se intenta evitar, una arte de se ue es
ca az e so ortar el dolor ue com orta la ace •'n de este ma
otra pane de se ue •tiende a evitar ta_ eligro y sufrimientQ.
rno vi hé"-Q.Íchéfantes,las resistencias son predominantemente
incónscien;es. di:ngicks y mediatizadas por. una actividad también in-
consciente del yo.pero, a~í y todo, es posible distinguir resistencias
más- profundas, ·automáticru.~ • más insondabléinente inconscientes, de
otras resistencias más cercanas a la ·concienciá. •Por regla general, pode-
• ~ -~ "
131
 Principios básic,os del proceso terapéu~ico
mos decir qué cuanto más primiti~os son los rnéc~nismos de defensa
¡¡;:.,
• utilizados por las resistencias, tanto más primitivo, violento y peligroso
es el conflicto psíquico que tratan de mantener disociado·de la concien-
cia. Las resistenciás que funcionan con mecanismos defensivos de apari-
ción más tardía y más vinculados al proceso secundario son, a su vez,
más fácilmente percibidas por el yo observagJ?,(d~l_p~ciente,siendo el
material que encubren más susceptible de sef/~tóñ:oc~do.
Para terminar esta somera recapitulación déJas relaciones entre de-
fensa y resistencia, recordemos que en _eltratam· t.Q psicoanalítico o
psicoterapét1ticó hallamos siempre un mismo" . para la resistencia y
la defensa, es decir, evitár· el dolor• que prd~ucm~ _la irr:!:'pd'ón en la
conciencia de ,mconflicto: La ansiedad deséricidénái:lapor el peligro que
supone la aproximación del máterialamenazador obliga al yo a reforzar
las defensas que, en la situación terapéutica, se 111i.uistran
como resisten-
cias. Podemos, pues, dec_irque el motivo inmediato de las resistencias; lo
que desencadena su aparición, esla relación terapéutica que tiende a
facilitar el accéso a la cónciencia del. material sentido cómo peligroso y
productor d~ ansiedad. La causa alejada y básica es la ¡:,ulsión agresiva
que produceJa pérdida dd9bjeto, su destrucción, la transformación del
objeto en violento y agresivo; la represalia por parte de éste, etc.
3.7.4. La tr.ansferenciacomo resistencia
.·En la ~edida en que la transferencia es una resi~tencia ~repetir en
lugar de recordar~ regresión y resistencias se hallan, también, en estre-
cha vinculacion, ya que la trarisfere~cia és una regrésión. _Como ya he
dicho en otro momento, la metodología psicoanalíticá fa.vor~ce.la regre-
sión. La utilización del diván, de manera que analista y analizado no se
hallan cara a cara, la permisividád total_en cuanto· a,.la conú.1nicaéión
verbal del paciente, la atrnósfera favorecedora de las libres asociaciones,
las interpretac\9nes dirigidas al inc<>nsciente,etc.1 estirn~lan la regresión,
aun cuando parcial, dd yo, de las pi.ils,ionesy de las relaciones objetales.
•Gracias á'ello; las ansiedades, temores~·odiós, am<>r,deséo, etc., infantiles
que pemianécí~n~en mayor o men8r grado, enci.ibiet:tÓS por los aspectos,
por lo menos en cierto grado, más adultos y razo1_1iJ,l~s de la personali-
dad experimentan una reactivación y se mue~trá é~{L toda la fuerza
incoercible de las pulsiones y los conflictos . i:íg~{Gracias a esta
regresión se éstablece, más atfá de la relación rea1q'1~}%isí:e entre analista
y analizado, la relación transferencial que repro<lu<_;f ]as relaciones del
bebé, que continúa existiendo en el interioq:fol p,.ÍfÍ~,f,!%con sus prime-
ros objetos. Por ello, en el tratamiento psicoin,iJíµéo;'f;ifm de proceder
a un estudio Jo más completo posible de Ja tránsfe!~ncia, es. de tocio
punto necesaria la regresión. !fo realidad, debe esiableceí-se,en cada éas-0,
un nivel óptimo de regresión, aun cuando las opiniones. son divergentes
en esta cuestión. Algunos se muesÚan cautelosos en ·cuantQ)ll~:..::-1•__peligros
._ - - ., ,., ~-- ~,. <".'.:{ • . ,:. -·: . ,.-,.,.
• •
132
Lasresistencias
0
que pue41!n aca~e;\¡:-,,unexceso de regresión'. Otros, pÓr el contrario, se
muestran partidarios de estimular ·una regresión lo más completa posible
(Winnicot, D., í956). Por mi parte, cr_eoque el nivel de regresión alcan-
zado ha de ser tal que no impida el libre funcionamiento de un yo capaz
de colaborar con el terapeuta, observar, cómunicar y comprender las
explicaciones que reé'iba. J)i(Íócontrarío, la transferencia establecida no
es utilizable y al no pbder s~r.
entendida por el paciente transcurre como
un fuego fatuo, apto'sólo p'ai;·interpret;ciones académicas e iO:telectuali-
zadas de las que elp:i • "~ehalla ausente. En algunos sujetos1 especial•
men!_~_.,ru-edJspuesto.it ~.áfégresión exéesiva puede produc~r la aparición.
de cuadros psicóticos. . .
{>qrotra parte, la transferencia cumple la doble misión de las resisten-
cias. Ya he mencionado, anteriormente, que las resistencias no son única-
mente obstaculizaciones al trabajo an~lítico, s.inQ_tambiénvaliosos ma-
nantiales de información para el mismo. El paciente se resiste a percibir
sus conflictos inconscie11tes,es decir, a tomar conciencia de sus perturba-
das, empobrecedoras y amenazadorasn:laciones objetales internas, y, en
lugar de ello, las reproduce en la persona del analista. Pero, a la vez, esta
repetición permite, a través de su análisis, reproducir y comprender, no
teóricamente, en ausencia, a través de un· recuerdo, sino vívidamente, en
una ~xperiencia d~~ aquí y ahora, todo:el drama infantil que ha tonduci-
do a la detención d~l desarrollo psíquic0 y a la formación de los síntomas
que oprimen la personalidad del enfermo, llegando al misrño corazón del
conflicto. En la transferencia la regresión halla s_umáxima expresión, y en
ello radica su inspstituible valor para el tratam_ientopsi~oanalítico.
. 3.7.5. Clasificacilmyfuentes de las resistencias
La clasificació~ descripti_vade las re~istencias posee un interés prácti-
co como señal de_..aviso y punto de ieferencia de la existencia de las
mismas. Pero nos dice muy poco acerca de su 11aturaleza,origen, fuerzas
que en ellas intervienen y ansiedades que intentan mantener gcultas. Más
adelante me ocuparé de las fdrmas exter_nasque, más frecuentemente,
adoptan las resistenéiás.• • • •
De mayor interés en c4anto a la comprensión intrínseca de las resis-
tencias es el estudiq de las fu~tites de las mismas. En 1926, Freud distin-
guió entre cinco tiP9~;:i;l~¡9ié!sde resistencia. •
a) Resistencia de r~p~~slóri\
• .-.....-. -.----~·~:-
Para comprend!!r ~te tip9 de resist~ncia es adecuad~ recordar que el
en ellenguaje psicoanalítico. En
término represión tiene d()s significade>_s
el sentido estricto, es un mecanismo de defens:t del yo por el cual deter-
~ "
minacfqs contenidos psíquicos,,:-las pulsiones y las fantasías que las
133
Principios básico~ del pr~~es~ terapé:uti~o Las resistencias

ac~mpañan y a tr~vé¡ de las ~uales s~ m~nifiestan-'- quedan rethaz~das
fuera de la conciencia._El_mantenimiento en el inconsciente de aquello
que se encuentra prohibido evita la satisfacción de la pulsión y, por
tanto, el riesgo por ella provocado. Si el yo llev~ a cabo la represión es a
causa de.que siente que la satisfacción de determinada pulsión provocaría
más sufrimiento que sufrustración. Ahora bien; d ~érmino represión se
utiliza, también, en un sentido genérico -córiicnt66nimo de «_defensa»y
es un proceso ineludible para la formacióri de los síntomas.
Este uso genérico del términ9 represión es debido a que ésta se consi-
dera c9m_oel prototipo, 1~-todoilos me.s,ani.sm~fdedefensa y su ~stado
final, puesto que la iriétá últi'Íla:de todós'dl()s ~s que aquello que es
sentido como _un peligro perm;;.;ézca; ge~riaA,,óya manera, fuera de la
conciencia, o presente én ella, en todo casó, qeJ9rma irreconocible. Por
o_traparte, ya he subr~yád? q~~}as resi~t~f:~}asti_ti_lizan, para sus propó-
sitos, toda clase de mecamsmos de defensa. _,;e__ _ _ _ ---• .., , e) Gariaríciá
- En la resistencia de represión encontr¡¡-¡-;~slas i:res fases distintas de la
represión, que'fueron descritas por Freud (191S, 1?16-1917). La primera
de ellas es la fase de «represión primaria»; en la que los derivados psíqui-.
cos de las puisiones son retenidos fuera de--la conciencia: El material
inconsciente a que da lugar esta represión pri~aria sirve de núcleo de
condensación alrededor del cual se estratifiéarán otros materiales desti-
nados, asimismo, a ser reprimidos. La fa;~ seg~nda corresponde a la
«represión propiamente dicha», en la cual lasf'-!e~zasrepresoras expulsan
de la conciencia determinados contenidos psíquicos que habían logrado
penetrar en ella. Este tipo de represión pr~é¡~~un nivdde_ maduraci?n
psíquica más elevado. La tercera fase corresponde al «retorri'o de lo repri-
mido». En ella, la represión se efectúa no median~e el rechazo fuera de la
conciencia de algo que se ha introducid<:>ü,deseablemente, sino a través
de efectuar en este algo una distorsión o disfra~ quele permite su perma-
nencia sin ser reconocido, como ocurre enfos,'.sueños; los síntomas y los
actos fallidos (Paolino, T., 19$-1).-•_·-, •·--. f;; - .- .· , ciertos beneficios éxtéfnos qúe el paciente puede haber obtenido de sus
No debe ol:vidarse que aquellos conter-idos psíquic9s_que sufren la
acción dé la¡epresió,n n9 son; própiaméqJ~; las pulsiones, sino sus deri-
vados psíquicos, y son eHosquiénes ocup.in d i11<ronsciente,no las pul-
siories fil sí. Los represéñi:antes' psíquicos qu(c~en: bajo !()Sefectos' de la
represion sufren esta\~erte y; sea a causa dé q~e.,represeritan directa-
mente la pulsión que es,el verdadero objet<:>c:le~~ represión, o a causa de
dad<i que ella es una re~ctición, en 1~figura del' analista;·de las vivencias
que el paciénte no puede recordar. Las fal~asconexiones entre el pasado
y el ,presente distorsionan y ocultan las vinculaciones reales y dificultan
su comprensión, actuando, por tanto, como resistencias. Además, la
transferencia también da lugar a que el paciente esté más interesado en
obtener una gratificación de sus necesidades y demandas infantiles me-
diante su relacióri cc>n'd analista que en investigar su inconsciente y
recordar. De áqUí la regla de abstinenci_apropuesta por Freud: el tera-
peuta debe evitar cuidadosamente satisfacer tales demandas. De lo con-
trario, el pacie~i:Üé':é.9ptentará cóó ellas y abandonará,:por completó; el
t¡.abajo de'i~fé(tí~ióri, utilizando la relación terapéutica tan sólo para
el cuinplimien~J dé sus anhelos infantiles.' - . ·_--
t.>-.,:·_,-,,~.:._:,
•• -
-- - ' ----_
- .1,. ., • ·
secuódán;i
, , ·-e , .-i;,··
La ganancia secundaria es, asimismo, una resistencia id~! yo, pero su
diferencia con las dos anteriores estriba en que surge c6mo resultado de
la aslm-ilación de los síntomas por parte del yo. La ganancia o beneficio
secundario es una gratificación de tipo narcisista. La función del yo es la
y !ª--
unificación, la J~nte,_~j$ conciliac,ión en,tre la realidad_~xterna, las pul-
siones y el superyó. Por ello, el yo se esfuerza en asimilar lós síntomas y,
en particular, er( reintegrar a .su órganización la parte regresiva de sí
mismo.:A p·artir de estos esfuerzos se desarrolla una especie de simbiosis
entre el síntom~ y el yo, gracias a la cual el yo encuentra cierta satisfac-
ción en el hecho de se(capaz de r,estaurar de nuevo el eqúilibrio psíqui-
co e integra<de-algiina forma, l~s distintás energías psíqÜicas del or-
ganismo. __ ___: -•-~--•. •·' ·•-··
_ .,._ . . _- "
A esta ganancia setundaria, viii"cul~daa la' satisfacció~ narcisista que
-,9btiene el yo Aei e¡eÍ,cicio·,de_su fun<:ión de síntesis, debemos añadir
síntomas, ta\es 'cómo'~isminucióride su responsabilídad, alivio del senti-
'mieni:o de culpatrri~y?f~ó,Ieranda por parte de qüienes p<>dríanjuzgarle,
dominio 'de los oúos; etc:, todQ lo cual puede .ser utilizado, asimismo,
como resistencia frente ií la ~odtficaciói1 de·sus trastornos:
- ~~- ~
. . . --~,. • '· • .'. •.

que, fortuitamente, hanj¡uedado asociadqs,~Q~n..iJ!;i

..,_ - - ~--- . '.
.
-"'e_-:_. ~-'.".- .• .,
d) Resisténcia del ~µperj,ó
-· ·· ;-~·;r-~~t.:·,_
..-~~~-
-. __

Esta clase c:feresistenda surge del sentimiento de culpa y la conse-

b) Resistencia de transferencia
Ya he hablado de ella_ Pot
resist~~~i~de ~epr~ió~
terapé{itica psicoanalítiCJ... ____
-_-
Ya he dicho aue la.transferencia
• • ,1, ----::t.-
•• -
cuente necesidad &
:iuwpunición, y se manifiesi:ácomo uria oposición a
ctialquiertipQ'9~,~~f¡ió;· incluyendo el resultad<;>feliz de) tratamiento,
,sus finalid~i~~-y efectos es similar a la Freúd (1923f{a juzgó'como la rriás difícil de venc~r. Se muestra como un
pero--~
distingue ele é~Ú por ser específica de la paradójic~'émpeorámiento del pa~iente~ri GUalquierrrió~ento en el que,
- •como resultado' del trabajo analítico -una explicación que parece acerta-
es un producto de la resistencia, da, una observació~ feliz, la aso·c1aciónde ·¡.mdato reveládor; una imer-
• ·";e • • • tl , ..,- ";:.'-· ~,, ·

134 ¡35
 -·-:-
Principio¡ básicos del proceso te;áp~ui:icÓ
.-.-- • >" •• • r'
px:ét':itiónq~/el propio pacient~ ;iente, en.un principio, como verdadera
y fundamental-, cabría esperar un avance importante y la suavización
de síntomas e inhibiciones. Esta respuesta invertida es la que se denomi-
na reacción terapéutica negativa. En_la parte dedicada a la técnica me
ocuparé de nuevo. de este tipo de respuesta. ••
e) Resistencia del ello
. Freud Iiegó a descubrirla al darse cue~l':"t{¡f4j~: a pesar d~ que el
trabajo analírico lograra vencer las resiste~cias del yo y del s'i:iperyó,el
paciente continuaba sin adquirir el conocimiento de aquéllo que "había
sido rechazado fuera de la conciencia. Por ello, formuló la idea de una
resist.encia del inconsciente (Freud, S., 1926). La resistencia del ello está
sostériida por tendencia eneral de las ulsiones a cual uier cam • en su
forma e expresión. La resistencia del ello da lugar a la compulsión d~
repet1c1ón, la cual puede ser considerada como originada por la atracción
del inconsciente por los derivados pulsionales repriinidos. La existencia
de esta resistencia obliga· a una ardua elaboración para el avance del
proceso analítico.
Este proceso de elabora¿ión req~iere el aprendizaje de rtuevas formas
de funcionamiento, así como el desarrollo, de la habilidad para inhibir
viejas y arraigadas pautas de comportamiento. Todo 'terapeuta sabe que
difícilmente basta con una interpretación, por correcta que sea, para
vencer una resistencia, traer nuevos conocimientos o cambiar una pers-
pectiva mental. Las experiencias i:ransferenciales deb!!rÍser vividas una y
otra vez, y una y otra vez reinterp~etadas en·el curso 'del análisis_para que
las modificacion·es perseguidas tengan lugar. Esto es debido, según
Freud, a la especial «viscosidad o adhesividad» de la libido, la cual difi-
culta d abandono, ~ntó de antiguos objetivos· y formas de descarga,
como de pautas de comportamiento. • • ___•••·. :.• ' ~e esta figura protectora y nutricia'; Las resistencias que se oponen a
• Esta clasificación de las i:-esisténciasrealizacla po~ Freud mantiene, en
nuestros días; ~pda su originalidad y frescor. Sin embargo, con el paso del
tiempo la sensibilidad analítica frente a las''resisteqcias se ha agudizado
más y más, de la misma manera que la lucha por superarlas se ha conver-
tido en el tema central del tratamiento psicoanalítico, A causa de ello,
han aparecido nuevas perspectivas para la di(~r,_e,2,~itsVip de las resisten-
cias. Así, E. Glover {1955) distingue entre res:rfért{ifffobvias» o «tos-
cas» y resistencias «no intrusivas,;. Las prim!!~aÚorÍ aquellas que apare-
cen de forma abierta, sin disimulos, en ocaswnés éóri-ón carácter comba-
tivo y de franca oposición al tratamiento:rf9}riq:'í,t'.ede ser faltar a las
sesiones, llegar con importante retraso, quectárse'élormido en el curso de
la sesión, permanecer largo tiempo en silencio, discutir sistemáticamente
todas las explicaciones del terapeuta manifesiarído su "desprecio y desdén
por ellas, etc. Las resistencias no inirusivas, por el contrario, pueden ser
difíciles de detectar, puesto ·que, con mucha frecuencia, se esconden bajo
136
Las resistencias
formas_d~ aparente colab_oj·acióne int;~és por el tratamiento. Por ejem-
plo, aceptando sin :rechistar, y también sin pensar y sin entender real-
mente, todo lo que dice el analista, mostrando un entusiasmo desbordan-
te por el método psicoanalítico, manifestanto una aparente sumisión ante
las palabras del terapéut_a,e:1:c.
gui!~t~ªc~~~~[¡~a~~¡f:;tritXf~· Holder (1972) han estructurado la si-
l) Resistencias'debidk a la amenaza que el procedimiento psico-
analítico represen~ p~ra_:<;l peculiar equilibrio que el paciente ha alcanza-
do frente ª lás P1tiio'~'iriternas y las externas.
2) Resistencia de tr;Asferencia. Ya he hablado de ellas.
J) Resistenéías 'derivadas de la gánancia secundariá. También han
-sido ya descritas; ' . _
·4) Resistencias del superyó. A,sin1ismoya señaladas.
5) Resistencias originadas en errores --técnicos -del •psicoanalista.
Estas resistencias pueden ser analizadas y superadas si son reconoci-
. dos el er_ror y las respuestas del }??,Cientea que ha dado lugar. De lo
contrario, conducirán a una esterilización del tratamiento o a un
abandono del mismo poí-_partedel pa¿ierite.
6) Resistencias originadas en las- relaciones con personas impor-
tarites para el paciente, tales como padres, cónyuge, hijos, etc. Es
posible en ocasiones que, debido a ·los cambios que el análisis com-
porta en el- pacierii:e, estas personas sientan amenazado Sl! particular
tipo de relaciones con el mismo, ejerciendo una contrapresión, abierta
o sutil, pero efic~z; para detener la marcha del proceso terapéutico.
.7) Resistencias desencadenadas pór el temor a la terminación del
tratamien"to. Algurios pacientes extremadamente dependientes de la
figura del anafüta, ·y q'-!Íenesademás obtienen una gratificación de sus
necesidades de dependencia a través éle la relación con éste, pueden
sentir cualquier avance en su proceso como una amenaza de pérdida
su progreso tien~n; conio finalidad, impedir tal pérdida. -
• - .8) Resistenciaf'cáüsadas por la 'amenaza a la autoestima que puede
deri:varse del trªbajo ·analítico. Se frata de pacientes muy intolerantes
ante sus aspectos 'iiifantile$ y qüe reaccionan con un insufrible senti-
miento de vergüenza cuaiido éste les_es mostrado. _ .
• 9) Resistencias '~Qn_tr~,J<>s intentos de abandonar soluciones que,
de una u otra ,formlt~eí?t{sentan una adaptación al conflicto, como,
por ejemplo, son lósJíiíi§mas. Estas soluciones deben ser extinguidas,
como ya he élichq ,i,n,t~/a_ través de la elaboración. Tales resistencias
incluyen las_def::~Hq;itjí~e antes me he referido, pero también las
resistencias debidás'lfa-°gánancia secundaria de la enfermedad, por la
gratificación· narcisista que supone ·¡,ara el yo la asimilación de ios
síntomas. '
10) Resistencias caracterológicas: Son debidas a la rigidez de los
rasgos del carácter originados como una protección contra las pulsi()-
137
 Principios básicos del procesó terap~utico .,
nes internas inaceptables. Dependen de factores tales como la viscosi-
dad de la libido, la gratificación narcisista del yo en lo que se refiere a
sus funciones adaptativas, la dificultad de aprender nuevos hábitos,
etc. Estos rasgos caracterólógicos pueden persistir incluso en el caso
de que el conflicto pulsional original haya sido resuelto.-
. • .. :-.-f
3.7.6. Laperversiónde la transferenciaco1118'r_~sútencia
Un aspecto importa~te de las misi:enc· • ·.1i!qüe generalmente son
más.escasas las citas-en l:,tliterarura, p • . 'rí!e"pórque se pr<::$entade
forma solapada, incluso simulandp una colabQráCÍÓncon el terapeuta, es
la perversión de la relación o pe~ersión de·1a·~;,f • encía (Etchégoyen,
H., 1978; Meltzer, D., 1973;Joseph, B.;-1971; R . ·nfeld, H. A., 1971a).
Dado que no es ésta lá'ocasión para e:x:r~114~í;t1Je· sobre el concepto y
estructura general de las perversionés; me ·referiré iáii sólo á la perversión
de la transferencia como tesistericia al conocimiento y a Ja búsqueda de la
verdad. • . . • cuenta, s.inémbárgo, qúe siempre existe una parte del sel/ del paciente, lo
La relación analítica se establece para lleg~r al descubrimiento de la
verdad acerca de uno· mismo, y se halla funda4aen el amor a la verdad
(Grinberg, L.; 1980). Peró este descubriínieiií:~·dd auténtic9 sel/ s~ ve
dificultado por la ansiedád, el terror al conilici:o escondido y· el temor al
sufrimiento mental~que ello. comportaría, y el paciente recurre a toda
·clase de medios pat:a evitar enfrentarse a su verdad. . .
A estas fuerzas opuestas al descubrimiento _dela verdad es a lo que he
llamado resistencias. La forma _mássutil y destructiva de las resistencias
consiste en infiltrarse en aquello que, precisamente; está Uamádo·a ser la
clave~la espada .mágica qúeha de permitir el d~cubrimiento-del incons-
ciente, la transferenéia . .Ya he dicho que lá;i:taD.sferencia,en sí misma,
constituye una resiscencia,_perotambién he.idáiado • ue las resistencias
tienen a o e ffilSIOn e oponerse a esveláriiiento del • roris.c.ic;.Qt~_)'.,
de constituirse en a pnnc1pa uente de infonná'éión res ecto á éste. Pero
a ora me re 1ero a 1.1na orma especia dé; re~ist~néia que consiste en
distorsionar la tráñsferencia de manéra tal qtii!;:erilugar de servir para el
hallazgo de la verdad, sirvi para !o'contraricí;'pir~ confundir, perpetuar
la oscuridad, reforzar elérigaño yla mentirá~ Afi~deJograr éstos propó-
sitos, el paciente se vale de las ansiedades y las·tteéesidades del terapeuta.
No es tan sólo el paciente "'uien siente temo'f :Ín.Í:eel descubrimiento de
su verdad interna, smo qúe tam ién e analista;'c:Onfrátransferenciillmen-
te,. participa, en alguna médida, de tal terror, y támbién siente miedo ante
cK ellracaso; o puede verse dommado por los d_esi!osde ser omnipotente y
«curar,. o· orla necesidad de acrecentar sµ·•;í\ltQe~ti~a,·etc.De todo·ello
sesirve el paciente para establecer una re ac1onperversa con el terapeuta
y, de una u otra manera, forzarle a \1bandonar la función de búsqueda y
conocimiento de su realidad intérior.
La perversión de la tran~ferettéia se expresa de formas muy diversas,
138
• Las ~esislencias
aun cuando todas tienen en..,!;,omún el ataque a la:capacidad de compren-
sión del analista y al propio pensamiento y aptitud para conocer y cola-
borar sinceramente con aquél, por una parte, y el envidioso intento de
anular las funciones sentidas como buenas y admiradas del analista, por
otro. Una forma frecuente es la de transformar la relación en la de una
pareja idealizada, constituida por un analista maravilloso y otro no me-
nos maravilloso "analizado'.en mutua y constante gratificación. En esta
·relación se atribi.íy~1,1
al Jnalista espléndidas interpretaciones, mientras
que el paciente caÚsa'admiración al primero por su rápida asimilación y
su capaéidad dé iñsi ·••· e esta fornú, si lasne_cesidadeti&onscientes de
y
analista ~riiHti~d . en rol~sión:\i~oy otro "pueden prolongar
durante largt-;"'tJeriip¡j
;1lgoque parece un a,ñálisis,pero que tan sólo sirve
para ayúdar a lá'petsistericia de las ési:ructürás patológicas del paciente.
••Quiero adaralqt1e cúindo hablo _decolúsión_enla situación analítica o
psicoterápéutb rrie'réfiero al 'út~Qlecimieni:~ de_una confabulación o
ácuéi-do implícito, hó declarado ·péro ·efectivo; que establ~n el terapeu-
i
ta el paciente en éoni:ra de un tercero, la' verdad. Débe tenerse en
que llama L:· Grinberg (t<)80) el .Jérdadero self, que quiere ayuda para
•poder man~festarse y alcánzar su désarrollo, y éste es~también, el tercero
en· contra del qué confabúhm; eri caso de_colusión, el terapeuta y la parte
énvidiosá, intolerante y destructiva del self del paéiente. ~• •
En otras ocasiones, la perversión de la ·transferencia se expresa en
forma de erotización, ccm intentos de seducir y excitar al terapeuta. Esta
seduccion puede exprésar~e en forma claramente sexualizada, pero tam-
bién actúa sutilmente en ocasiones, estimulando el-narcisismo, las fanta-
sías de omnipotencia y la necesidad de autoestima. Muchós de estos
pacie~tes, cuando sien,tenque el terapeuta expresa algo que puede ser una
buena interpretación, r'e.iliian •úná"rápida transforma~ión en su interior,
y lo que, por unos 1TI9m'entos~ hasido una vislumbr,e de comprensión, se
transforma én tina· exdt'áción erotii"ada. Es decir, ante la percepción del
bUén fuñ~ioriamiéni:orit~'rita.1-la buenacapacidad nutriciadel objeto--
sé excitán. en Iúgá:r4e compre11der, de asimilar adecuadamente incorpo-
rando aquello q~e si)~~ofrece. ~<in, ello, la interpretación::queda desna-
turalizada, inservible, convertida en un estím,ulo erótic;oen lugar de pro-
porcionar ideai "y-"J>eni~illientos que pJéde11..s~r internalizados para el
crecimiento de la rrieme. A través de este tipo de respuestas y de incita-
ciones sobre el. t~r.ipe:uta,d pacíe_nteintentaconfigurar un tipo de rela-
ción erocizada eríi:¡úé fa interacción comprerisiva quede substituida por
una inacabable provocación 'mutua. . _.
• La perversi~n:aé'i<í:J:ánsfe~e~ciapuede adoptar, támbién, formas de
ideologización, dé. t)iimera qúe cada interpretación del tecipeuta es dis-
torsionada pó¡ ~fpad~reconvirtiéndola en una ideología que aquél
trata de imponerle!y contra l:i que «justifica:darriente»se resiste (Etchego-
es
yen, H., 1973). Aún cuando cierto qtie úí1psicoanalista puede sentir.se
contrátransferencialmeme i11ducidcía ad9ctrinar al paciente con sus pro-
139
Principios básicos del proceso terapéutico
pias ideas y convicciones de tipo general, no ine refiero, aquí, a este error
técnico, sino al falseamiento, por parte del paciente; de aquella informa-
ción personal y específica que se le dirige, transformándola, para verse
libre de no entenderla, en pensamientos preconcebidos e ideologías per-
sonales del analista. Este tipo de perversión intenta mudar la situación
terapéutica en una inacabable e inútil discusión de tipo intelectual.
De muchas maneras, en la perversión de la transferencia el paciente
intenta desorganizar al terapeuta, impulsarle a falsas"y.precipitadas inter-
pretaciones, a romper el marco _de trabajo, a _actuar en lugar de
interpre_!~!•_etc. En conjunto,J!_perversión de la transferencia tiende a
hacer inútil la relación terapéutica, siendo ésta siempre'su última y fun-
damental finalidad. Aun cuando toda resistencia tiende a oponerse, por
definición, al esclarecimiento del -inconsciente, con fac;ilidades posible
captar la diferencia entre el paciente que re~iste, por ejemplo, llegando
tarde a la sesión, o permaneciendo en silencio porque considera que lo
que se le ocurre es por completo intrascendente, ó hablando sin cesar
para no .escuchar lo que se le dice, etc., de aquellas formas de resistencia
más solapadas y encubiertas. Estas últimas tienden a crear un tipo de
colusión --en_muchas ocasiones de aparente progreso y comprensión-
dirigida en contra de las finalidades del tratamiento; es decir, a fomentar
el engaño, la mentira y la oc_ulcaciónde la verdad 7 _Por ello, pod~mos
considerar que, junto a las transferencias neurótica y 'psicótica de las que
he hablado en primer lugar, existe una transferencia perversa con caracte-
rísticas e identidad propia, y con un genio destructivo de las posibilida-
des de verdadero insigbt y cambio mucho mayor'que las dos primeras.
Como es obvio, este tipo de resistencia-transferencia· se presenta con
mayor frecuencia en los sujetos de estructura perversa. Sin embargo,
quiero hacer ;iquí dos puntualizaciones. La primera es la de que en esta
cuestión ~orno en casi t0das dentro de la materia que n_osocupa-
debemos entender que se trat~ de predominios o intensidades, nurica de
exclusividades, de manera que también en los rteuxóticos :-quedan in-
cluidos aquí los sujetos clínicamente considerado~ como normales- se
presentan ª-spéctos perversos de la resistencia-transferencia, y, asimismo,
en los perversos aparecen reacciones transferenciales y:de resistencia de
tipo neurótico, etc. En segundo lugar, se trata de aclarar que al hablar de
sujetos con e_strocturaperversa no me refiero a aquellos que presentan
algunas de las clínicamente llamadas perversiones· sexuales -aunque
éstos pueden estar incluidos, por supuesto- sino _apacientes con una
determinada organización mental, puesta de reliéve ep_la transferencia.
Esta estructuración se caracteriza por el predofl)ini9 d~l odio, la envidia,
la omnipotencia, el. narcisismo destructivo y, muy P"iimordialmente, la
confusión entre el objeto bueno y el objeto malo, elataque a Laparcia de
padres internalizados y, en el curso del análisis, la agresión, a traYés de la
erotización y el intento de colusión, a las funciónes mentales del analista
y también al propio pensamiento y capacidad de comprensión (Bassols.
R. y Coderch, J., 1984). ••
140
Las resistencias
Antes de terminar esta exposición de las resistencias, quiero llamar la
atención sobre un punto que ha sido, muy oportunamente, puesto de
relieve por T. Eskelinen y :P.Folch (1981). Consideran estos autores que,
si el pensamiento _actualacerca de la teoría de la técnica juzga el proceso
psicoanalítico como el resultado de la transferencia y la contratransferen-
cia, no resulta lógico creer que las resistencias son algo que corresponde
exclusivamente ~lpaciente. Conttariamente, señalan que el bloqueo o el
defectuoso desarrollo del trabajo analítico depende del tipo de relación
analista-analizaqo,_ del peculiar juego transferencia-contratransferencia
que-se despliega en cada tratamiento. Desde esta perspectiva, piensan que
el estüdio del envejecimiento y la rigidez de las resistencias rio ha de ser
estudiado tan sólo en el paciente, sino en la arti<:ulaciónde ciertos aspec-
tos del analizado con determinados elementos del analista.
A-sí,pues, de 'acuerdo con estos criterios, aun cuando por imperativos
de la descripción y por insuficiente capacidad totalizadora habitualmente
nos referimos a las resistencias como la expresión de específicas actitu-
des, ansiedades y disposiciones en el paciente, es de todo punto necesario
hacer una importante aclaración. Y ésta es que tales fenómenos mentales
sólo se presentan· ·como verdaderas resistencias cronificadas cuando se
conjugan con una contratransferencia que las estimul-ay alimenta.
T. Eskelinen y P. Folch ofrecen una amplia clasificación de las resis-
tencias que, a efectos didácticos, agrupan en tres grandes apartados:
1) Factores intrínsecos del paciente.
2) . Estilo de organización de la relación con el analista.
3) Contrapunto de la resisi:enciaen el .analista.
Insisten, sin ,embargo, en que todos los fact0res que tienden a la
aparición y cronificación de las resistencias no han de se.r.vistos aislada-
mente, sino siempre como interdependientes entre sí.
141
 PARTE SEGUNDA

ELEMENTOS TÉCNICOS DE
LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
 4

LA FASE DE INICIO DEL TRATAMIENTO

4.1. La recepción del paciente

Debe, ante todo, tenerse en cuenta que, a diferencia de lo que ocurre

en otros tipos de procedimientos curativos o de ayuda, ya sea en el
campo de.la medícina, de la psicología o de la pedagogía pongamos por
caso, en el terreno de la p. p. las bases del tratamiento, esperanzadoras o
heridas de muerte desde un principio, se establecen en el momento mis-
mo en que, por vez prim.éra, paciente y terapeuta entran en contacto. Ya
he puesto de manifiesto que el instrumento de curación de la p. p. es la
relación personal terapeuta - paciente, y esta relación se inicia en la mente
del paciente incluso ya antes de que conozca al que va a ser su terapeuta.
La demanda de ayuda, la actitud de colaboración, las fuezas que empujan
hacia el·desarrollo y crecimiento de la personalidad, el amor a la verdad,
el deseo ~e conocimiento de sí mismo, el afán de integración y organiza-
ción de _lapropia mente, etc. existen ya en el paciente que, por una u otra
vía, busca la comprensión y claridad que puede proporcionarle el trata-
mi~n'to psicoterapéutico. Y,si eJlo es posible, es porque se está ya rela-
cionando antes de este primer encuentro --consciente e inconsciente-
mente::::.-con una figura ".""""aúnimaginaria- que reproduce, en el exte-
rior, las características del objeto sentido como bueno, confiable, dador
de v:iday al que incorporó en su interior durante la infancia, de manera lo
suficientemente satisfactoria como para que haya sido factible cierto gra-
do de crecimiento mental. Pero también, en la mente del futuro paciente,
existen ansiedades pe,t¡¡eétprias, odios, impulsos destructivos, temores
de represalia, envidi:(etc: dirigidos hacia la misma figura del terapeuta
aún no conocido y que, a la vez, representa en el exterior al objeto
parcial, atacado, d~strt,1iclo,amenazador, devorador, perseguidor, etc.
Las más diversas fánta'sías,las fundadas en el amor, la confianza, el agra-
decimiento, el i:econocimiento de las buenas cualidades del objeto y la
preocupación por él,· así como aquellas en cuya base se encuentran el
odio, la envidia, la voracidad, la omnipotencia, el temor, los sentimientos

145
La tase de 1mc10 del trátam1ento
de persecución, la agresividad, et~, se concretan en la imagen de este
se
imaginado terapeuta de quien necesita.recibir algo que alivie el sufri~
miento y la ansiedad, y que promueva el crecimie,:;itomental. Es necesa-
rio recordar todo lo dicho ·en el capítulo 1 acerca de las vicisitudes de la
a
relación de objeto, para comprender las compléjidades que se ve sujeta,
no sólo desde un primer momento, sino incluso ames de que se establez-
ca realmente, la relación del paciente con el terapeu:a. Porque el paciente,
en cierta medida, ha establecido ya'esta vincu!~5!_ó~,a ~r,avésde lo que se
le ha dicho, de las referencias que hasta él bari llegado, de lo que puede
conocer por tercé.ras personas, de lo que conoce o supone de la institu-
ción en la que, tal vez, trabaja el terapeuta, deJ<u¡µe ha leído acerca de
los tratamientos psicoterápéuticos y del piftóÍiiális:S; etc .. l'fo resulta
difícil, por tanto, percibir hasta qué punto todos los'detalles y-pequeñas
o grandes circunstancias del primer encuentro repercÜtirán en la mente
del paciente y estimularán, satisfarán o frustrarán todo tipo de fantasías y
expectativas con honda y.duradera répercusión sobre eÍ futuro-desarrC>Ilo
de la relación terapéuticá. • • • •
En la inmensa mayoría de las ocasiones; el terapeuta no interviene
personalmente en la forma como le es remitido el paciente, ni en las
circunstancias externas que, de una forma inmediata, han precedido a la
demanda de tratamiento por parte de éste. Sin embargo, conviene que, en····
lo que pueda, procure que éstas sean lo más favorables posibles para la
estructuración de una adecuada comunicación desde el principio. Todo
lo que proteja la neutralidad y anonimato personal dd terapeuta será una
ayuda para la organización del marco idóneo desde un comienzo, como
también lo es la claridad y sinceridad en la información que se le ofrezca
al paciente al indicarle la conveniencia de Un tratamiénto psicotera-
péutico. • ·- • Otra consecuencia que· puede derivarse de este tipo _depreámbulo al
Una práctica bastante generalizada, y que considero conveniente evi-
tar en lo posible, es la de administrar al padent~ supuestamente tributa-
rio de una p. p. una serie, más o menos extensa, 9e pruebas de personali-
dad, de inteligencia o aptitudes, étc; Posteriomifi-ii:e,y én apariencia por
lo menos, como resultado de ellas, sé le aconseja iniciar un tratamiento
psicoterapéut1co y para ello se le sugiere algún psicoi:erapeuta, general:-
mente, y por fortuna, totalmente ·aje~o a esta preparación previa. -La
exper~e11ciaacumulada, a través de pacientes dir~ctamente tratados por
mí o vistosén supervisión, ine lleva'a juzgar esta práctica como totalmen~
te désaconsejable, aun cuando, en la mayoría de .lasócasiones, no evitable
por part!! del terapeuta. Las primeras entrevist~s y la posterior marcha
del traí:an_1ientoponen de relieve multitud de faiifasíái y ·ansiedades de
diversa índole que han sido originadas por la adrrii¡:;isi:ráción de las prue-
bas psicológicas. Aunque la repercusión es específicá y peculiar para cada
paciente; pueden señalarse algunos rasgos o 111.¡tic~Ae,la respuesta que
se repitén con gran frecuencia. 'is"'··-,,,~A-0 ' ·,
Son''hábituales las fantasías de haber sidoJriy.:ª~!9(),penetrado y :va.:
ciado ~ través de las· preguntas-
. . :•,
y cuestionis
..
,, ,
qüe
'.\i las'
., ,,,
ha tenido que
146
La recepción del paciente
responder en el curso de las pruebas efectuadas. Aun en los casos en los
que el psicoterapeuta es por completo ajeno a aquellas personas (),Ínstitú~
ción en donde se han efectuado las mencionadas pruebas, y se haya
limitado a recibir al paciente remitido por el profesional que _hatenido el
primer contacto diagnóstico y orientativo, el paciente, conscientemente
o tan sólo en su fantasía inconsciente, liga al especialista que ha realizado
la exploración psicológica con el psicoterapeuta que, posteriormente, se
le ha aconsejado. Unoy ótro podrán representar, en su interior, a los
componentes de la pareja de padres, por un lado temidos, por otro envi-
diados e idealizados. Desde esta perspectiva ambos pr:ofesionalespueden
ser vividos como los p.¡.dresque se ocupan 4elbebé y que, excitados por
las próduccionfs'd<téste?::..susrespuestas frente a los tests--::--,
se ponen de
acuerdo para retenerle. • -. ·-
Por otra parte, al sentirse violado en su intimidad por las pruebas
practicadas, el paciéme puede creerse en elderecho a recibir, a cam~io de
lo que él ha dado, una curación rápida y sin esfuerzo. Se vincula con esta
actitud la fantasía _deque, gracias a los tests, el terapeuta conoce los más
profundos secretos de su mente, lás causas de sus dificultades y la manera
de resolverlos, y que, en un momento determinado, le otorgará la solu-
ción de' todos sus males. Si predomina esta fantasía, el paciente puede
inclinarse a olvidar las posibilidades que el tratamiento le brinda para
comprender algo de sí mismo, tendiendo a acudir sesión tras sesión en
espera de que, cuando llegue el momento, el terapeuta le revelará todo
aquello que fue descubierto mediante la exploración psicológica. Debe
tenerse en cuenta que los tests, por su carácter de prueoá· tecnificada y
mensurable~ son altamente susceptibles de sobrevaloración y pueden
despertar expectativas difíciles de abandQnar. .
tratamiento psicoterapéutico es la adopción, por parte del paciente, de
una actitud pasiva, en la 9.uese espera que el terapeuta formule preguntas
y plantee cuestiones, tal,como ocurrió durante las sesiones dedicadas a
las pruebas exploratorias''.En estos casos, la.fantasía del paciente es la de
que es el terapeuta quien ha de investigar y extraer sus propias conclusio-
nes, mientras que a él le corresponde tan sólo recibir los resultados que
de ellas se derivén. .- •• _ _ --_
T ~das estas fantasías y expectativas se encuentran en los pacientes
que han pasado por esta vía antes·de llegar a establecer contacto con el
terapeuta destinado a llevar a cabo el tratamiento. Aun cuando no consti-
tuyan, ni mucho menos, un obstáculo insalvable, sí actúan como fuente
de molestas interferencias, malos entendidos, errores, actitudes equivo-
cadas, etc. que puede'~ perdurar durante largo tiempo. El psicoterapeuta
que recibe a un paciente de este tipo, ha de estar atento para reconocer y
aclarar debidamente es.t,~clase de problemas.
147

La fase de ini~i~ de-1tratamiento
- . ; ..
4.2. El estilo y el marco de la rééepción
Así, pues, dado que estamos tratarido con el inc_ons~iente,con las
fantasías que dependen de fuentes internas, pero que también son esti-
muladas por las realidades del mundo exterior, todos los detalles referen-
tes a la recepción del paciente deben ser atendidos cori vigilante esmero,
con exquisito cuidado, a fin de estructurar de manera idónea la·relación
terapéutica. Hay un principio fundamental que ha _dé:servir de guía
insustituible, el de que en todo momento ha de pré'válecér-el más absolu-
to respeto para la persona del paciente. Podemos 4ecir que los principios
técnicos y científicos adquieren toda su valiclez"'aLyiricularse con este
principio ético~ El descuorimiento de la verdad exigé"una telación..funda-
da en la verdad, y ésta no existe sin un respeto profundo a la persona
humana. Sin esta relación fundada en la verdad nos encontraríamos
-aunque en este caso la_distorsión prócedei:-í~del térapeuta-=-:-- con la
situación que a11teshe calificado de perversión de la _transferencia,con
una apariencia de tratamiento, una apariencia de investigación, de bús-
queda de la realidad interna, que sólo sirve para perpetuar el engaño, la
falsedad y la opresión de unos aspectos del self por otros'. - externa que, incidiendo en la figura del terapedta, la oscurecen y confun-
Tal vez pueda parecer quelo que he.expresado en el párrafo anterior
tiene poco que ver con el enunciado del apartado. Perp es que, precisa-
mente, este amor a-la verdad y este" respeto alpaciente son los que
constituyen el verdadero marco y estilo de la recepción, el cual habrá de
continuarse_ después mientras dure el tratamiento. En muchas ocasiones,
las condiciones externas pued~n ser no deseables o, incluso, francamente
adversas. Por ejemplo, pacientes_que recorren divedo_s especialistas y
sólo son remitidos al psicoterapeuta cuando los otros profesionales ya no
quieren saber nada de eUos. Circunstancias materiales niuy desfavora-
bles, corno pueden darse en hospitaies e instituciones psiquiátricas con
consultorios no adecuados, ruidosos, ·o que no son oto'rgados al psic~te-
rapeuta de una manera fija y estable, de forma que éste corre el riesgo de
tener que peregrinat, antes de iniciar la sesión, en busca dé un espacio en
donde trabajar, etc. Pues bien, todas estas dificultades de ámbito externo,
con ser muy importantes para un idóneo estableCimiento.dd marco tera-
péutico, no lo son todo. Pu~den tolerarse deficienci~s importantes
-siempre que no sean de la responsabilidad del terápeuta; éomo es natu-
ral- si se establece un marCo interno en el cual é¡u'.eden·
daros el objetivo
propuesto, es decir, ampliar el conocimiento que_cfa s,f:l!lismo tiene el
paciente, la relación paciente - terapeuta y la metª'q~j<>,gífpara lograrlp.
Volveré sobre ello más adelante, cuando hable de' la estructuración del
acuerdo terapéutico y la relación de trabajo. __ _ _
En cuanto a lo que se refiere a los aspectos mif~JCternosde la recep-
ción, es acoñsejable, que no haya, entre el padente y el psi..-:oterapeuta,
personas interpuestas que pidan datos, confeccionen historial clínico,
etc. El trato paciente - terapeuta debe ser directo e inmediato. En todo lo
que sea razonable, debe evitarse la exposición de detalles y datos exter-
148
._:·~-~t··
Él e~tilo y el marco de la reéepción
j. .·, ·./---- - 1' . '.-:----> -;_.- '',---,:---•• _..
.-, ·.·· -_
nos coricernientes·a la personalidad y caract~rístié:asprivadas del terapeu-
ta, quien debe permanecer, como persona particular, lo más v~fado posi-
ble. Aunque esta cautela en cuanto a lá intimidad del terapeUta pueda
parecer algo puramente formulario; se halla 1nextricablemente unido al
respeto al paciente del que antes he hablado. Intentaré explicarlo. Toda la
información innecesaria que el paciente pueda recibir del terapeuta es un
ataque a su liben"ad, ya que, de una u otra manera, esta información se
inmiscuye en la esppntan~í~ád de sus asociaciones y fantasías, presionan-
u
do sobre ellas en uria otrá dirección, limitando algún tipo de pensa-
miento y estimulanclo otros, favoreciendo el desarroHo de cierto tipo de
comunicación y_OÍJ.9.!!L~rig§se a detemi_inadaspa~tas de rilación, etc. La
información acercá aa
terapeuta es susceptible tanto de constreñir como
de estimular algunos ·aspee.tosdé la producción mental del paciente, ya
sea por temor, pqr irii~do aJ enfrentamiéni:o, por ·sumisión, por antago-
nismo, por envidia; por rivalidad, por miedo a la compet(!ncia o por
deseo de ella, etc. También dificulta la njtidéz de las relaciones transfe-
renciales, ya que,,como sabemos, éstas se desarrollan de una forma tanto
más clara y límpida cuantas menos sean las interferencias de la realidad
den. Desde el momento en que acude al tratamiento, el paciente tiene
derecho a desplegar -su mundo interno ~el que le es preciso profundi-
zar en el conocimiento- a través de -sus pensamientos, aso_ciaciones,
peculiaridad de comunicación, matices de relación, especificidad de su
transferencia, etc._sin..que se lo estorbemos cargándole, sin razón, con
una información que, sin serle de ninguna utilidad, ·obstaculizará de fo¡-~
ma grave, y tal vez permanente, la prístina originalidad de su expresión.
Vistas· así las cosas, puede comprenderse cómo aquello que a primera
vista pudiera parecer"no tan sólo intrasc~ndente, sino incluso_4~carácter
más «amable» o «hui:nano», como algunos gusta_nerróneamente de decir,
conduce a una grave distorsión. Por tanto, el disponer las cosas de una
forma tal que el p~ciente pueda tener algún acceso a la realidad del tera-
peutá, tal como süs ,gústos, sus aficioñes, sus opiniones sobre cualquier
m~i:eria,etc., lejos de ser un_acercamiento afectuoso y comprensivo hacia
él és un ataque descónsiderado contra su libertad _individualy una com-
a
pleta falta de respeto sus derechos. Vemos pues que, como he dicho
antes, en la p. p. el pri~cipi<t~tico de~respeto absoluto a la persona d~l
paciente se iguala, y :isimi!a ~o,nJas r~glas téCnicas derivadas del conoci-
miento del inconscietj% ; ., , •- , _ •_ _ _
Espero que est;i(J:i11,fil?1;~~tirvan
para comprender cómo la ~etodolo-
gía_de la p. p. --evidentemente aprendida y adaptada de la metodología
psicoanalítica- at1n _cu~ndo en álgunos momentos pueda parecer al-
observador no avisado :corno -demas~ado distante, fría o exc_esivamente
p~dente, ha de b\;.sJ~;/;i;mpre en la rnás delic~da defere~cia hacia el
paciente y su derecho a la libertad. ~o que he dicho respecto a la cuestión
de la reserva de la realidad del terapeuta puede repetirse en lo que con-
cierne a la puntualidad horaria en el inicio de las sesiones, la estabilidad
149

' . • ,
en el ritmo de trabajo, 1; constancia del terapeuta en manteners·eestricia-
1:11entee11sufurició!l comprensiva y estimuladora de la comprensión, etc.
Q~iér? terminar el punto de la recepción del paciente, tan estrecha-
mente ligadó al miramiento por los derechos y. la libertad de éste, con
una cu~stión que ~e plantea con extraordinaria frecuencia. Como ya he
dicho anteriormerüe, rriuy a menudo el paciente éi remitido por otro
profesional, de la'misma institución, tal vez, cuandÓ el terapeuta se halla
trabajando en una institución, o por otro profesional de la práctica priva-
da cuando es éste el caso, o aconsejado por Íii(~inigó ó familiar, etc. En
las decisiones que hayan de tomarse,el psicotidr~péi.itadebe prescindir de
estos acón5.ejamientoso _inducciones. Si éLp;ci~e ~ paciente, está dis-
puesto a escucharlo y a iñiciar el trátamié~tí5~'li·frtaso de..creerque con
ello puede ayudarle es porque éste, libremencé'y poipropia iniciativa, ha
acudido en busca de orientación y ayuda. Nocontrádice esta afirmación
el hecho_de que esta libre iniciativa haya surgido ¡i. de un consejo, de
una indicáción, :etc. d~ profesionaleJ, familiares o amigos. El psicotera-
peuta debe dejar bien establecido, con sú actitud y palabras, que él atien-
de al paciente porque éste lo ha querido, aun con todas las dificultades y
comradiccionés que pue~an existir en su interior, y que se halla dispues-
to a escuchar sus peticiones y demand~ de ayuda, pero las suyas, no las
del amigo o profesional o quien s~aque supuestamente le ha empujadQ a
solicitar una entrevista. El psicoterapeuta ha de estar interesado .en dialo-
gar tan sólo con el paciente corno sujeto· individual, no conterceras
personas a través de"éste. Y ello es, también, una justa demanda de la
reverencia hacia la libe11adindividual del paciente que debe guiar todo su
comportamiento. Pero, de nuevo, es tambiériun requerimiento técnico.
No sería ¡:>osibleestatuir una apropiada vinculación paciente - terapeuta
sino es partiendo de la base de que se trata de dos personas que se hallan
reunidas por pmpia voluntad e independientemente de toda· presión
externa. Ni.tampoco sería factible el empeño enofrecer comprensión al
paciente si éste no solicita, por sí mismo, un mayor discernimiento acerca
d_eSIJS procesos mentales. Así, plles,·el terapelÍti ha de perfilar una situa-
ción en· la que se destaque, sin ambigüedades, que d paciente no. está
actuando como portavoz o· repres<!ntantede 'aquella persona que le ha
aconsejad!?,acudir a él, sino que Ie
~hcuentri/ aunque ayudado por su
presencia, solo frente á.su propia responsabilidad. ': ••••
Co1{estci'íio quierQ decir que, desde el p11.nto4.évi;ta técnico, si el
a
paciente ac_Úde la primera entrevista acoirípáiiado dealgún familiar sea
necesario red_1azarla presencia de éste. En geneja.l,~u,andose concierta la
entrevis~ ésmé}or que la persona que lo haga'·'·"yiié%'pre és mejor que,·
en lo posible, sea el propio terapeuta- dé a entender, de alguna manera,
que se.trata de un asunto privado entre los dó~ y qiie,a diferencia de lo
que oc~rré eri Otro_tipo·de consultas, ~sp~~tijm~~~~~las médicas, n~ .es
necesaria la p~esenc1ade terceros. Pero s1asíytodo el paciente se presén-
ta escoltado por'algún familiar y hace patente su de~eo de agregarlo á la
consul~,es 11}.ás convenie,11tEácced~ra esta demanda, implícita o explíci-
·-· '':·-"'.. ,'l, ·' • - • •• • • \ •
150
entrev1sús1mc1aies
. . .. . .
ta. En parte por respeto a sus deseós y, en parte, porque ello nos permiti 7
rá recoger con más amplitua y naturalidad la reafü~adde su constelación
familiar. • • • • •
Es evidente que, bajo este epígrafe de la recepción del pacieme, he
tratado diversas,cuesriones que más propiamente deben ser estudiadas en
aquellos apartados en los que se exponga vicisinides diversas dela reia.0
ción paciente, terapeuta una vez ya iniciado el tratamiento, ·u1 .::orno
ocurre con lo q~é h~c~ referencia, por ejemplo, al.marco imemo. Y. d~
hecho, volveré a ahbíidar mas en algunas de las cosas que he dicho hasta
el momento. Peiti es.quiffomo ya he anunciado, la relación se estructu,
ra, para bien o_para_ID}!J.,
desde el primer en_fuentro, y es P<?r:_llopor 1()
que, desde es_~iJsr1!r~~() momemo, han de s_erten_i?os,en cuenta los
puntos más fú'nd:uñehtáles de ella. -. •
raíz
4.3. Las entrevistas iniciales
4.3.1. Objetivos generales
Más adelante me ocuparé de Iá..técnica ·de la entrevista durante eJ
curso del tratamiento. Al}ora quiero ad_entrarmeen las primeras entrei,;it-,
tas en particular, ya que éstas tienen. unas características propias q\!ilfs
distinguen de las entrevistas o sesiones que tienen lugar unavez inic1f:lip
el tratamiento propiamente dicho. Al hablar de «primeras encrévÍSffi~»•
quiero señalar que éstas pueden desarrollarse en sólo una o en
nes. En el caso de que sean dos o tres las sesiones consideradas como
«primeras entrevistas», todas ellas están unidas por unos objetivos comu-
nes: los de establecer·u11diagnóstico psicodinámico de lo que le ocürté·al
paciente; fundar, consecuentemente, un pronóstico; considerar las posi-
bilidades de prestar ayuda y la forma como ha de procederse para ello, y
estructurar una relacióq de trabajo, en lo interno y en lo _externo,que
permita la iniciacion o i:oniienzo del tratamiento. Debo aclarar que por
diagnóstÍfO psicódinárÍiicó ·no quiero significar una etiqueta diagnostica
clasificatoria como sucede en el campo de la medicina, sino conseguir
cierto discernimiento deltipo de relaciones objetales, ansi~dades y fanta-
sías que predomin~n·;n elrriundo interno ddpaciente y que/pór supues-
to, configuran sus Jomias de adaptación y· comportamiento_ externo.
Y ellci, aún, de una forma limitad.a y provisional, ya que en p. p. el
diagnostico-el cé;)lío~1miento de lo que está ocurriendo en la psiquis del
paciente- es paralelóºal ·proceso de cambio y modificación, siempre y
cuando este diagnóstico -o la adquisición de conocimientos- no lo
realice tan sólo ~lt~nipéuta, sino que sea el propio enfermo quien vaya
avanzando en ·~rsábí:rJci':'rcade sí mismo. Tornándolo por el lado opues-
to, una mayor~~,;MJkdiZ:¡cióndiagnóstica por parte del paciente implica
siempre modificaciones _ensú situación mental. ... • ••
Casi no es necesario insistir en que la entrevista debe efectuárse den-
'
151

tro de u~ clima emócional de confianza, s,cguridád 'yCordiaÍidad. Son
erróneas, y demuestran una equivocada idea de lo que deben ser las
relaciones propias de la p. p., las actitudes excesivamente frías, distantes,
engoladas y falsamente superiores por parte del terapeuta. Lo que he
dicho acerca de la discreción y comedimiento en cuanto á la individuali-
dad o privacidad del terapeuta no supone que este último no deba condu-
cirse con naturalidad, sencillez y afabilidad en todo momento. Por él
contrario, ha dé procurar transmitir, con su actitud, su convicción de que
ni él es superior ni el paciente inferior por el hecho dé que és.te.v.engaa
solicitar ayuda y él sea el encargado de proporcionarselá. Ni uno es más
ni el otro es menos, yd terapeuta ha de dará e[t~n~ei\ i.mplícitam,ente,
que valora en lo q1;1~e merece la sinceridad y'"váiendá que SllRO!leen
todo ser humano el reconocimiento de las propias dificultades y el afán
por vencerlas y superarlas.
4.3.2. La finalidad de la entrevista
Un aspecto importante y que debe quedar da.ro desde el primer mo-
mento, en mi opinión, es el de.la finalidad o propósito de la entrevista. Es
decir, se trata de prefijar si la entrevista tiene el carácte,r de una <:onsulta
meramente orientativa, tras la cual el psicoterapeuta emitirá su opinion,
aconsejará el tratamiento a seguir y, en C!)nSecuencia;remitirá el paciente
al especialista que, según su parecer, podrá llevar a cabo dicho tratamien-
to, o•bien si será él mismo quien lo efectuará, siempre y cu.ando, como es
natural, ambos protagonistas lo sientan como útil y conveniente. Creo
qued paciente tiene derecho a saber, desde el prim~r-momento, a qué
atenerse. De lo contrario, nos exponemos a infligir una qolorosa herida
narcisista y un perjujcio innecesario a un paciente que, después de una o
varias largas entrevistas, en el curso de las cuales anuda lazos de confian-
za y afecto COllsu supuestamente futuro terapeuta, se encuentra, al final,
con la amarga sorpresa de que éste jamás ha pensado en ocuparse perso-
nalmente de éL • • • • rán, si no se lo pedimos expresamente, de su sexualidad, o de sus relacio-
Naturalmente, esto no signific~ que, aun cuand¿ la.~ntrevista haya
sido planeada corid propósito de llevar a cabo un tr~tamiento psicotera-
péutico si uno y otro lo siente11conveniente, las cós.-s:v~yan siempre en.
este sentido. Tanto el paciente como el terapeuta tienen sieJnpre el dere-
cho a decidir, de ácuerdo con su más íntima conviccigr.i;~ppre si juzgan,
o no, adecuado emprender juntos está ardua empt,'e~i'4e·~P tratamiento
psicoterapéutico. En .:uanto al terapeuta, es indudabkque no todos los
especialistas, por formadQs que estén, se hallan en condiciones de tratar a
toda clase de pacientes. Todo terapeuta ha de ser cónsciénte de sus limi-
taciones, de sus ansiedades principales, de sus dificultad~s·internas~ etc.,
que le impiden responsabilizarse de ciert<>tipo de pacientes. L~ contra-
rio, sería caer en un piélago de-narcisismo y· omnipoten_cia.,El respeto al
paciente, del que antes he hablado, obliga a saber renunciar a un trata-
152
·L~ entrevistas iniciales
:i~nt~ cuando éf t~i-apeuta se d~,~~;~ta d~ que las ,~liaridades de
•aquél s~n susceptibles de acrecentar sus ánsiedadés y de estorbar él des-
arrollo de su peiiiamíento. Pero también debe ser el terapeuta prudente
por el otro extremo, y no inducir falsas.esperanzas en un paciente que •.
acude con el anhelo de encontrar a alguien dispuesto a ayudarle, sino
esti~a que existe una más que razonable posibilidad de que pueda tomar
sobre sí la responsabilida4 del tratamiento. Es fácil suponer lo penoso
que resulta para ~l p-,ú:íe~tfverrechazada su petición de ayuda por aquel
en quien, previa~erit~, hábía confiado y a quien ha hecho depositario de
sus sentimientos rrills'l:ritimos.Algunos enfermos abandonan sus tentati-
vas de iniciar Unttatáthiénto tras varios intentos frµstrados por encontrar
el psicoterapéu.i~:,c~t'"qJ'fenreali~ár10:Asentados estos principios, me
ocuparé ian-sólo; da9-a ]á finalidad de este volumery.,de la entrevista
programada
~. . ccm10 pllertade -·.~
-- ... ---~.~
entrada
..
a un
-~ pósible tratamiento:':
····· .. ,. --~.
4.3.3. Entrevist;,}bre y entrevista dirigida .
. Una· duda o p}egunta que se plantea con frecuencia es la _desi, en las
primeras entrevistas, el té,:;¡,peutadebe orientar la conv~rsación, a fin de
obtener la informacion que considera precisa acerca de los motivos de la
demanda de tratamiento, inicio de los síntomas o dificultades, situación
laboral, familiar~s~cial, vida sexual, capacidad de adaptación, proyectos,
.deseos, etc., o si es mejor dejar que el paciente hable por sí mismo,
adoptando una aciitud de atenta escuchá y limitando las intervenciones al
mínimo imprescindjble. Los partidarios de la entrevista dirigida opinan
que sin una apropia:da canalización de la comunicación, impuesta por el
terapeuta, se cor.re él riesgo de que no a,parezca gran cantida~t~e infor-
mación imprescindible para conocer con exactitud la situación intérna y
externa del pacient~, y que aquél se encontrará, después de una o varias
entrevistas, sin la.necesária visión de conjunto. Evidenteme~ite, esto es
ciert~ desde un p~ntÓ de vista formal.Muchos pac_ientesno nos habla-
nes familiares, o _dé la forma como transcurrió su infancia, o de sus
relaéiones sociales y de. amistad, o de su situación profesional, etc. y
algunos apenas se réferir~n,.ntás quede pasa?ª y deforma sorprendente-
mente superficial, ••.aquell~s molestias o contrariedades que les han
impulsado a soliéi~ar ayuda. Y también es cierto que el terapeuta puede
sentir como una contrariedad momentánea el carecer de notici.asen torno
a un tema que ju~g~·~epfó~~clto conocer. Pero también lo es que siem-
pre tiene la opor,tunidad pe preguntar, cuando con~idere que.hay algo
que imprescindiblem~rne ~ebe.saber y que no le ha sido comu_mcadopor
<!lpaciente, y es''ivfd;;nte. que en muchas ocasio~es el terapeuta_se ve
obligado a formular_numerosas preguntas y cuestiones en las primeras
entrevistas. Pero también creo que, hasta que llegue esta necesidad insos-
layable, la mejor técnica a seguir es la de permitir al paciente llevar la
153
 - ::,-,, "~: '.:'- -~, _,_,,_-:-':-"· • -·. ,· .~~~~:r,?·.:~it.t·\
La fase de iriiciodel tratamieni:o·, ··,
entrevista por los derroteros q~e-más le apetezcan, sin torcer su inclina-
ción con concretas interrogaciones. La razón es muy. simple. La .de que
no creo que· haya fuente -~e información más rica acerca del paciente
que la de ver cómo se comporta, cómo se expresa, qué expresa, qué es lo
que calla, cómo va desarr9llando su pensamiento, cuál es su forma de
relacionarse con el terapeu_ta,cuál la de desplegar sus sentimientos en el
curso de la exposicion y de qué manera plantea, sin puntualizaciones ni
requerimientos, la trama general de la entrevista¡_ÉsÚl;!Suna información
mucho más jugosa ·que la que puede obtenersis<?¼)í;i.f~i:rogaciones direc-
tas. Podemos afirmar a este respecto que el qü~Jiace_pteguntas no obtie-
ne ~ás q~e __ ffsp~estas. El:dese.nvo.lvimi~n~8,}J~f,fü2.<;f
paci_ent~~os pro-
porcionara; sm mnguna dµda, un conoc1m1e11ti:>)nucho mas fer.ttl y cau-
daloso que una simple secúencia de contestac.i<>n~s,
En mi opinión, es lo más conveniente dejár:qüe}l paciente organice la·
entrevista de· acuerdo coi::isu más pura espontaneidad, no obstruyendo el
.• fluir de sus p~l,~bras,si no;:es de todo punto irnpr~scindible, durante la
primera hora aproximadámente. Con ello; iió quiero decir· que el teraº
peuta haya de permanecer en absoluto mutismo, sino que puede interca-
lar alguna intervención dirigi~a a mostrar su interés, que entiende lo que
el paciente intenta comunicarle, o que desea aclarar algo que acaba de oír.
Es ·decir, ate~iéndose únicamerlte a la direcci9n del pensamiento del pa-
ciente, sin pretender introducir elementos nuevos niforzar la trayectoria
de la convérsjción. Después de este plazo, ·y una yez que el paciéni:e ha
podido expresarse con toda libertad, habrá llegado el momento de solici-
tar algunas aclaraciones, pedir mayor· profundizacjón en algunos puntos
y, en todo caso, confrontarle con algunos aspectos pqco comprensibles o
contradictorios de su exposición. Para que ello sea posible, el terapeuta
debe disponer, para esta primera eri~revisfa,denó menos de una hora: y
cuarto, preferiblen:iente hora y media: En relaciQn áeste punto del tiem-
po quiero precisar que el terapeúta debe saber, an:tes de comenzar· la
entrevista, exactamente ~l tiempo durante el c¡4al 'ser,á posible trabajar.
Salvo casos excepcionales, como és''natural, necesitárá de este tiempo por
completo. Cuando se acerque el fin del mismó, _debecuidar _deno dar.
muestras de apresuramiento en su :actitud ni fn Stis palabras, ni· mirá.r
impaciente~~nte el reloj, ni apremiar al paciente p~ra que dé fin a lo que
en aquel ~_omento está manifestando, sino :que, <;:opsegura y sencilla
naturalidad/deberá advertir acerca de la termin~ci9n d_eltiempo disponi-
ble y de la ·necesidad de fijar una nueva entrevis.ta pará continuar· la
c~nversació~:_Aparte d_eser·~sta la forma ~ás,_c.§~~irii~petl!?sade d~r
fm a la entrevista, consigue con ella, dos ob¡euvos; Uno;el de introducir
progresivamente, pero desde el primer momeni:o, \ll paciente en lo que
podemos llamar ritmo de trabajo. Otro, que s:l paci~nte comience a
aprender, también desde el principió, que lf¡tp~;"~i·l{n proceso que se
juega en el tiempo, no una situación indefiniifá;i11déterminada, sino una
o~onunidad que hay que}~ber aprovechar, lance a lance, minuto
mmuto.
154
'
En general, considero que una sola entrevista es insuficiente, y que es
má,s ventajoso dedicar dos o tres sesiones a este primer contacto. T am-
bién creo que, a partir de la primera sesión, el terapeuta puede adoptar un
papelmás activo en el sentido ya mencionado anteriormente, es d~cir,
sintetizando, resumi~do, solicitando alguna ampliación de determma-
dos aspectos expresados por el paciente, o, si lo cree justificado, pregun-
tando directamente sobre ~oún rema del que éste no haya hablado. Las
omisiones pueden ser tan iihportantes como aquello que ha sido puesto
de relieve. •• ..
No considero ató!'}sejable,en principio, prolongar más de tres sesio-
nes este prim. • • • •. Creo que ~l cabg__9<:tres entrevistas, como
~~ximo, es m _ r llegado auna determinación y acuerdo sobre __
el comportamiento a seguir a partir 4e aquel momento; en esencia, iniciar
el tratamiento i;í'ésiéaparece ajusta~o a los deseos de lo_s.dos,. o buscar
otra solución, : . . .. •
. La prolonga~ión dil~tada y exc~iya del tiempo d~dicado a expl?r_a-
cióri; diagnóstiéo yprogi.amación de·un plan de actuación ~onlleva, fac1l-
mente, una difurninaciól}o borrosidad del ritmo de trabajo, por un lado,
y cierto grado de pegajosidad o adhesión al tipo de rel_aciónpropia de los
primeros contactos y que no es d mi'smo que ha de _regiruna vez iniciado
el tratamiento. Ello puedecrear dificultades en el momento en que perto-
ca que éada úno adopte elpapel que le corresponde dentro de la relación
psÍcoterapéu~~~ª· • ' ,¡.,. '
4A.Formulación diagn<lstica
, . . .
4.4.1. El mundo ¡)¡ternodel pacient;1
Naturalmente, el heéhJ de que proponga una actitud de escucha re-
ceptiva en el terapeuta, ~~jando al paciente en libertad-para organizar la
enfrevista a su manera, iresupone que el terapeuta, a su vez, caHadamen-
te, va reconstruyendo en'su'inente el inundo interno de su interlocutor y,
también, ya qué sería errótje,? y desafortunado permanecer ciego frente a
ellá, su realidad éx&rri¼\., A través de la comunicaciórrtlel paciente, tanto
por su contenid<>~1ó'c¡·u~constituye la dir~c-trizargum~nt~Ide su narra-
ción- como por su forma~l estilo, la manera de explicar, el tono
emotivo, la voz, la mímica, etc.- dterapeut~ procura apreciar la estruc-
t~ra n_eu:ótica, p~t,!.~~~,.'.S bor1erline del paciente, y lle~ar al máximo
conoc1m1ento posible: • • • •• • /
. a) de· la fuerza. y funcionamiento.del yo;
b) de las rel~!=!~I'\t~-qu,~mántiene el yo con los objetos internos y las
de éstos entre'sí';'f ,~-.;;,<'t'f" •
c)de las an;iedades predominames y de los mecanismos con los que
a el yo se defiende de ellas; de la fueria de las pulsiones eróticas y de las
destructivas;· • • • • • •
155
 La fased~ inicio del tratamiento. •. Forn1ul.u:i611
diagnóstica
. .

• d) de la manera _tomoel yo satisface los impulsos, .deseósy necesida- men~ster que el térapcuta pueda formarse una idea de la manera cómo el
des, a la vez que se adapta a las presiones fdemandas externas; .. • paciente reai:;cionáante una interpretación, y, para ello, le ofrecen una
e) de la severidad y dureza, o tolerancia y benevolencia del superyó; interpretación experimental o de prueba. Algunos pacientes, aun en la
f) de los sentimientos de culpa; • · primera o segunqa éntrevista, tienen la aptitud de tornar conciencia de
g) de las necesidades de castigo; aquello que se esconde en su mente, de establecer nuevas conexiones
h) del tipo de sexualidad; significativas y de obtener una perspectiva distinta de sí mismos después
i) de la capacidad del paciente para fantasear y verl;>alizarsus fan- de escuchar aquello que seles explica. Otros, por el contrarío -y ello,
tasías· • • -·· ' • corno es natural, dependl ~strechamente de las respuestas que pueden
j) de la existencia en el paciente de una actitud d~ búsqueda interna, darse a las cuestionés que he enunciado anterionnente-- no captan el
con d:seos de hallar ~na expli~ación a sus dific~l~,ª~:sen su propia men- intento explicativo del terapeuta, se muestran extrañados, insisten en su
t 7~o s1,P?r el contrario, necesita darse.en tod<>fub~-~-t:it?úna argumenta- descripción y·ra~~!1~~1,.l)if~5P~e
los hechos como presumiendo que aquél
c1on de tipo externo, presentándose simplemente 'a sí mismo cerno una no ha entendidd' súFafgufoentaeiories, expresan cierta _!llaldisirnulada
víct.imao producto de las circunstancias, con ceguedad'frente a su propio sorpresa por el hecho de que ,alguien pretenda saber más que. ellos mis-
comportamiento y sentimiento; • • . • • mos de su estado mental o de sus pensamientos, etc. Es obvio decir
k) del tipo de relación que intenta establecer con el terapeuta, como tuánto influirá en fa ~osí:úradel terapeuta frente a la decisión de iniciar o
reflejo de las re!laciones:..quemantiene con los objetQSinternos; no un tratamiento, el tipo de reacciones,qu~e presenten ante la interpre-
/J de la capacidad de comprensión interna, o insighi;como respuesta a tación de prueba_'., • • • - •
alguna breve y sencilla explicación que pueda ofrecerle el terapeuta frente Desde luego, hay objeciones acerca de este tipo de interpretación y
a determinado aspecto del material_expuesto; ' . dudas sobre si es aconsejable, o no, sú iritroducción. Para mí, la más
m) de hasta qué punto, en el trato con los otros, predomina la reali- importante de las objeciones que pueden darse es la de que, hasta aquel
dad externa de éstos, o si son utilizados principalme[!te •anivel transf e- momento, el paciente no ha pedido ninguna interpretación, y la expe-
~encial, es decir, como reproducciones en el exterior de Ías im_ágenes riencia en psicología oinámica enseña que una interpretación no solicita-
internas; • da es sentida siempre como ~ria agrésión, y, evidentemente; también
n) de la existencia del deseo de comunicar con el terapeuta, de darle a muchas de fas que 'sí lo han· sido. El paciente se halla exponiendo su
conocer sus sentimientos y fantasías, o, por el contrario, del predominio propia versión de los hechos, en espera de obtener la opinión y elconsejo
de la identificación proyectiva no comunicativa; es dédr,' del intento de autorizados de ui;iprofesional, dentro de la línea intelectual-consciente
invadir y controlar lá mente del terapeuta proyecí:ando pensamientos y de pensamiento i la que él se halla habituado y en la que él supone se
partes del self en el interior de éste·; • :- •••• . • desarrolla la entrevista. Introducir una interpretación puede significar
ñ) del tipo de fantasías, conscien.tese inconscientes, acerca del trata- cierto abuso por_parte del terapeuta, ya que con élla éste se desvía de la
miento. • línea de comi..inic~ciónq·ue,hasta aquel momento, se venía desarrollando,
Es evidente que esta larga lista de cuestiones acerca dd paciente no para pasar a otro plano sin el previo consentimiento del interlocutor. Tal
podrá ser satisfactoriamente cumplida po¡ el terape~i:{en el curso de vez, por tanto, pueda considerarse una falta de respeto a l,!_libertaddel
una, dos o tres sesiones previas, pero sí debe figur¡ir e~i~ mente, y todo pai;iente. Tarnbiéri puede objetarse que la interpretación es un instru-
aquello que escuche·y observe ha de ser empleado par:ltal .fin; Sólo un mento teraJ>_étttic<> es
y·que improcedente y distorsionador mezclar las
análisis completo y exitoso podriá dar satisfactoria r~p~ésta a esta serie en'trevistasexploratorias con el trátamiérito. Otra objeción es la de ·que,
d: interrogantes y, tal como. he dicho antes, las risp~~J~~ irían apare- de tbdas maneras,. es muy difícil poder apreciar, en estos. momentos
ciendo al unísono con la propia comprensión de ~í J#i~ipó y, por tanto, inic_iales,si se tráta de un verdadero insíght o de un falso insight destina-
con la modificación de la estructura mental del pá '· - ~:Ja desaparición do a complacer al t:é'rapeuta~ó:tal vez, de un intento de evitar una mayor
de sus conflictos. En una p. p. no podemos, p" __. fg~ñeral, esperar profundización a•~t~xstil5~_qnarápida y .aparente aceptacióp, _etc.Por
tanto, pero éstas son siempre las incógnitas qúe debe~_pre~cuparal tera- tamo; si esto es así,·uos·efu:onframoscon las desventajas de la interpreta-
peuta, aun a sabiendas que gran parte de ellas •• o_btendránnunca una ción un tanto_pre,:::oz,sin sus beneficios:
aclaración suficiente. •• ,. Por mi parte, no c:n,o cjue pueda darse, respecto a este asunto, una
Un punto de especial interés dentro de la formuÚdi5n:diagnóstica es regla válida. Creo'~ué elp'osible perjuicio y el probable provecho se
el que hace referencia a la capacidad de insight •por parte def paciente. equilibran, y que/e11 cada caso, el terapeuta debe calibrar éntre uno y
Muchos psicoanalistas y psicoterapeutas opinan que, antés de decidir la otro antes de pr~eder. De todas formasaconsejaría, en la duda, abs•
conveniencia y posibilidad de un tratamiento psicoanalítico o de p. p., es tenerse.

156 157
 4.4.2. Las defensas contra la ansiedad 4.4.2.2. Defensas caracterológicas

La ansiedad es el fenómeno básico en todo conflicto intrapsíquico, La segunda líne~ de defensa está consti;~ida por las defensas caracte-
sea cual sea el tipo del mismo. Ante la ansiedad el sujeto responde con rológicas a las que ya me he referido al hablar de las resistencias.Desde el
defensas de diferente nivel. Estas defensas, además de lo que DOdemos punto de vista fenomenológico podemos distinguir entre:
llamar sus características internas, tienen una función d~ adaptaaón a) Carácter obsesivo.
-aun cuando sea una.adaptación perturbada_: a la reaJ.idadenema.. lo b) Carácter fóbico.
cual es de suma importancia en la práctica de)a p. p:, puesto que ésta se e) Utilización de técnicas de dominio y sadismo para las relaciones
halla. fundamentalmente e~~!l~inada a facilitif láíátegración del paciente con los otros. .. .
en su mundo. Desde este punto de vista, podemos distinguir cuatro d) Actitudes de dependencia, pasividad y sumisión.
niveles de defensa contra la ansiedad (Wolberg, L; 1967): e) Actitudes .1ut~p1:1nitivas
y expiatorias~a,!}steridadextremada, asce-
1}-Esfuerzos por. mantener el control:;~;ii,t;í~ii,;,f:, ' tismo, etc. . •'tWí~~~,,L . < •. • •·... •· " · ·
2) defénsas caracterológicas; • • •• • • • ••• ·¡) Té~ni~at4?Jitrliifiamiento, desinterés y frialdad.
3) defensas represivas; g) Ambición ccimpUtsiva.
4) defensas regresi:yás.• ala grandiosidad 'y al perfeccionismo.
h) Tend!!nci;;1.

4.4.2.l. Los esfuerzos por mantener el control 4.4.2.3. Defensas represivas

Lá primera línea de defensas está constituida por los esfuerzos cons-
cientes, preconscientes e inconscientes para manejár las· circunstancias
externas o modificar el comportamiento, de modo que sea posible la
contención de los conflictos internos. Puede decirsé que, en estos casos,
en lugar de arreglar su situación interna, el sujeto produce modificacio-
nes en el exterior o en su conducta; para disminuir.su es·tado de tensión.
Se trata de defensas «normales~ que, en ma'yor o menor grado, se en-
cuentran presentes, en unas u otras de sus variedades, en todos los seres
humanos. Entre ellas podemos distinguir: ; ••
• a) Evitación del estímulo o situación desencadenante de ansiedad.
b) Substitución de una satisfacción pulsional por otra; por ejemplo, el
comer como substituto de la satisfacción sexual. .
e) De;plazamiento. El éomportamientó i:onflictivo modifica sus
objetivos. Por ejemplo, depone violento por ágresión.
d) Gratificación por fantasí~'diurnas. .. .. •• .. ' . .
e) Racionalización. Utilización d.e razones sociales y de tipo externo
para explicar, de ma!'ie.r_~_incons~ientementé_.falsa,. d comportamiento
motivado· por necesida_desin tenias. ..• • ••..• . ••• :: • . . su.triple cometido de lograr una adecuada satisfacción de las n.ecesidades
/J Utilización de ideologías políticas, religios~r o sociales para trasla-
dar los cónflictos inter~os hacia el exterior. .,.~::·'.. ,,.e
g) Comportamiento impulsiv~, no iazonad~,"¿bm~forma de descar-
gar la tensión interna. , . . . •. .•
h) Actitud de rígido autocontrol para evitar la exteriorización de los
conflictos. ••• • ., . · ;¡7~\i)r::i;;7 • parcial, de la r~~!id~~nM~rnaque se presenta, en la i;línica, como alucina-
i) Dedicación CO'!'pulsivaal trabajo, divehiónes; ~ficiones, etc. como
una forma de favorecer la represión de los cónflictos internos no resuel-
tos y sentidos como peligr~sos. . ••. •• , . . ; • • ,_ : •
La tercera línea·de defensas está constituida por las defensas represi-
vas. En conjunto, se-halla constituida por lo que clínicamente podemos
denominar síntomas neuróticos. Es decir:
a) Síntomas de disóéiación.
b) Síntomas de ~onversión.
e) Ansiedad de fondo y crisis de ansiedad.
d) Síntomas fóbicos.
e) Formaciones reactivas.
•/) Aislamiento. •
g) Anulación.
h) Rituales obsesivos.
4.4.2.4. Defensas regresivas·
La cuarta línea está formada por las defensa~ régresivas.Jn conjunto,
son aquellas defensas que expresan el fracaso del yo en llevar a .término
intern.is, respetando, a la vez, la realidad externa ·y :ajustándose a las
normas y mandatos d~l superyó. •.• · . . . •. ··
a) Negación de la';ealidad y otras defensas psicóticas. Encontramos,
aquí, los síntomas propios de las psicosis esquizófrénicas y paranoicas.
La realidad externa es negada o ignorada, con un desbordamiento, total o
ciones y delirioi El~ricério o principio de realidad, arduamente alcanza-
do en las etapas primerizas del desarrollo infantil, desaparece, en benefi-
cio de la ruptura de la represión y de la libre e){presióndel inconsciente.

158 159
 La fase de inicio del tratamien tci
Además de la negación hallamos, como principales defensas psicóti- .
cas, el control omnipotente del objeto, las defensas maniacas, la disocia-
ción y la identificación proyectiva (Klein, M;, 1946). . convicción de. que le es preciso saber más de sí para conseguir una modi-
b fVersión hacia el yo de la agresividad dirigida contra el objeto. La
pérdida del objeto reactiva el odio y los impulsos destructivos contra
éste. Si la elección de objeto ha sido predominantemente narcicista, la
Pª:te. ~el yo identificada con el objeto recibe toc!o.e! s,adismo y agresión
pn~ut1vamente éncaminados hacia éste. De aqufla:HEJSa~kmes, recrimi-
naciones, etc. de toda índole que el sujeto lanza tontta· si mismo en las
psi~o~i~ depresivas. Esta ag:esividad intermdizacta co9Heva, siempre, la
pos1fohdad de autodestrucc!ón, es decir, de suicidi&: En la manía, se ha
producido el triunfo sobre él objeto (Klein, M., 1935). •. • • - . tiempo limitado del trfü"~iento, etc. •••• .
e) Perversiones. En las perversiones hallamos, también, def~nsas de
tipo _primitivo,psicóticas, aun cuando· la negación de la realidad y el
ámbito de estas defensas y mecanismos psicóticos se hallan más localiza-
dos. En cierta manera, la perversión és una ·¡,sicosis parcial. En ella, la
negación de la realidad se focaliza-en el rech;ii.o de la sexualidad fecun-
dante y ~read?ra de_los padres, para, en su lugar, engrandecer y glorificar
la sexualidad mfantd a través del acto perverso (Meltzer, D., 1973; 1979;
McDougall,J .• 1979;Joseph, B., 1971;-Bassols,R. y Coderch,J., 19i4).
d) Utilización de alcohol y otras drogas. Aun cuando en las tres
primera~ líneas de defensa podamos hallar, también, la ingesta del alco-
hol y diversas drogas como forma de combatir la ansiedad, aliviar la
t~nsió?, disolver las i?hibiciones, etc., se trata de un recurso más esporá-
dico, ligado a determmados momentos o anécdotas de la vida del sujeto,
y buscado como una ayuda para la adaptación a la realidad. Por eiemplo,
el muchacho o muchacha que necesitan beber en las reuniones sociales o
juveniles para librarse de sus inhibicio11esy poder actuar con naturalidad
y desenvoltura. Lo ·que observamos, en cambio, en está cuarta línea de
defens-:5, es la adicción al alcohol y otras drogas en sentido estricto. En
ella, la mgesta de drogas no es una forma de. adaptarse á la realidad, sino
la expresión de una peculiar relación con los objetqs internos y tiene,
co~o co_nsecuenciatap. inevitable como buscada, el ápanamiento de la
realidad (Glover, E., 1932; Rado, S., 1933; Knight, R.P., 1954; Fenichel,
O., 1945b; Rosenfeld, H.A., 1964c). • .• . ·. ; • •
4.4.3. Valoración de las aptitudes y capacidadesA,r:lpa._Fi_fttiJe_.
.. . · . · -":::\~Trrr{,-rt~:..::--
• combatir sus ansiedad~r~in'.éambiar 'náda. • • .• .
. I..a p. p. es una tarea que, se lleva a cabo _entr:eel terapeuta y el
paciente. Supuesta la preparación e idoneidad ckl terapeuta, es menester
que éste se forme un juicio acerca de la aptituq qel pa~,ente para realizar
el trabajo requerido a fin de alcanzar cierta comprensión de sí mismo y
de su relación con las circunstancias externas que le _roclean.Dicho de
otr~ modo y en breves palabra:t, su capacidad de observ;i<::ión,de verbali-
zación y comunicación, de insight y de utilización de la comprensión
160
Formulación diagnóstica
adquirida. Tambi_én,por otrnlado, el terape~taha de llegar a una conclu-
sión respecto a la e,iistencia del deseo de aprender en el paciente, de su
ficación de sus molestias o síntomas y de su disposición para aprovechar
la ayuda que reciba. De acuerdo con este criterio, unido al diagnóstico
dinámico que he estado exponiendo, d terapeuta decidirá si el paciente
es, o no, idó?eo par_a:sen1p!~,* una p. p., y en este caso, dado que,
como ya he dicho, la p,'p,púedfiealizarse en distintos niveles de intensi-
dad, determinará cuál esla forma de.p. p. más adecuada en cada paciente,
cuál.ha de ser d_nivel ge las_~V.terpretacion,es,
la.mayor o menor focaliza-
ción del material, laJrei::uéiiéia de las sesiones; la duración abierta o a
•. •
Naturalmente, todo lo que he expuesto ,en relación al diagnóstico
psicodinámico ha de ser tenido en cuenta en el momento de decidir la
idoneidad del paciente para determinada clase de psicoter~pia. Per~, ade-
más, otros muchos factores, de los que-a continuación hablaré, deben ser
estimados cuidadosamente. •
4.4.3.1. La demanda ~el paéiente
Se trata de un as'~mo complejo y que no puede precisarse tot~mente
en las primeras entrevistas. Tan sólo un tratamiento prolongado puede
permitir una visión comph~tade cuál es la verdadera demanda del pacien-
te. Ya he dicho antes que, en este terreno, diagnóstico y tratamiento son
dos procesos que se superponen. Durante los primeros contactos, sin
embargo, el terapeuta debe intentar esclarecer la demanda que se le dirige
con los conocimientps de qué en aquel momenro dispone. Casi. no es
necesario recordar ~ue _lasdenian.das conscientes e inconscientes que el
paciente plantea a su· fumró terapeuta se mezclan de forma, a menudo,
muy embrollada. .: • .. . ..
En principio, el pacie11teacu~e al te~apeuta;olicitando ;yuda para
sus dificultades emociónales, relacionales, sociales, laborales, sexuales,
etc. Pero las mai:izaéiones y variedades de esta petición de ayuda sori
numer~sísimas. Intentaré resumido en los' párrafos siguientes.
Unos desean tan sólo_vers,;lib.rádosrápi9ameme de sus síritómas, sin
cónocer ni entender náda· de ellos. Otros esperan recibir soluciones y
dii:ectrices. Otros, fori:alécer~f con_.teorías y reglas psicológicas para
En ocasiones, ta''J"e'riia~dIIt;condicla es la de que el tera~~~ta les
transmita su supuestafoeria y sabiduría; o la de encontrar en la relación
con el terapeuta un~ ~x¡j~r}rrciaemocional satisfactoria que compense
los sinsabores y frustraciori~s de su vida habitual; o la de ser severamente
juzgados y castigados por el terapeuta, a fin de sentirse aliviados de sus
sentimientos de culp~; o convertir al terapeúfa en una fuerte figu"rapa-
rental que gratifique sus deseos de dependencia y protección; o la de
161
 icÍ.en;iÍicarsecon la fi~ura idealizada del terapeuta como una forma de
alcanzar tal idealización; o la de sentirse justificados ante sí mismos al
po11_er ·~11práctica, por lo menos en lo externo y formalmente, los medios
necésarios para erradicar aquello que sienten inaceptable o malo en ellos,
etcétera.
•"En otros casos, el paciente no pide nada por si mismo, sino que se
lirnita a transmitir aquello que algún familiar o amigo! u otro profesional
a quien ha consultado le han aconsejado, és decir, la necesidad de un
tratamiento psicológico. •• • •
A veces, la demanda puede también ocultar un desafío: comprobar
quién de los dos es el mfis fuerte, si el ter_ap~~tá~<.>P.
sus conocimientos y
su técnica, o el propio paciente, i-eciamei1te'afeiiádo·a su estilo p¡1,wiógi-
co de vida. • • • ~•- • na. La interna sii bas; ~ri.. la observación de lo que ocurredurame la
. Todas estas peticiones no se presentan, ·en ¡J~_Jacientes, una a una y
. por)eparado -como necesariamente me' veo Jorzado a describirlas-
siiió-qtié lo hacen simultáneamente, con gÍ'ados diversos de intensidad,
varias de ellas. La existencia de la"autén.tiéá convi<;:cióndé que los sí~to-
mas o dificultades de cualquier orden tienen su raíz en conflictos inter-
nos que conviene desvelar, y la sincera petición de ayuda al terapeuta
para lograr este propósito, no impiden la presencia de espúreas demandas
inconscientes que se inmiscuirán con esta solicitud fundamental y pon-
drán toda clase de trabas y obstáculos'al tratamiento. El terapeuta debe
calibrar el predominio de .l~sdiversas actiiUdes y sentimientos e11su tarea
... de. decidir si el paciente se halla en condiciones de emprender ·un t_rata-
miento psicoterapéutico y, de acuerdo con la situación general, el esJilo y
nivel que deberá transmitir a tal tratamiento.
4.4.3.2. }:l beneficio secundario y la ganancia externa
. . '.- ... . tos deben ser considerados.
• Ya he hablado antes del beneficio narcici~taqúe obtiene el yo a fravés
de la integración de los síntomas: A esto debe añadirse la ganancia secun-
daria que, en algunos casos, proviene de las~mismas dificultades que se
trata de eliminar. Todo trastornó emocional o del_comportamiento pesee
para d p.iciente ciertas virtudes compensatorias o equilibradoras: Las
altelacio_nes del carácter, por ejemplo, constituyen la forma habitual de
relación con los otrós; los síntomas somáticos pueden evitar tener que
enfren~arse a sentimientos y fantasías intolera~les; determinadas inhibi-
ciones atenúan la propia responsabilidad ani~ Ar-itmismo y .ante los
otros; etc. Sin duda alguna, cuanta más gratifidki6rí'narcisista obtenga el
yo de la integración de los síntomas, y cuanto -mayor sea la ganancia
secundaria externa proporcionada por la enferm~~ad, en peor disposi-
ción se encontrará el paciente para emprc::nqc::r_
•, • ., - '
µ11a•p.p.
-~;-:_:i~:··-;1-
1,·1•<.¡- ·.
• la ausencia de est9s fa~~9r~s y el crecimiento de! bebé en un hogar apa-
162
4.4.3.3. Fuerza del yo
La labor organizadora del yo marcará la pauta de la disponibilidad
para el trabajo terapéutico. De él depende la_disponibilidad para estable-
cer una alianza válida con el terapeuta, para tolerar las ansiedades y el
sufrinliento que emergen en el curso del tratamiento, para desarrollar un
progresivo ;:r.s:gh~.para incorporar provechosamente las nuevas ideas y
perspectivas obtenid~s, y p;¡,_i-autilizar de manera apropiada todo aquello
que se ha comprenclido. También, evidentemente, para soportar el es-
fuerzo, disciplina; iénacidad y deseo de aprender que exige todo trata-
miento psicocerapéucice>prolongado. La apreciación de la fuerza de:;!yo
-- o
deb'e realizarse a~'falHB'fVertientes perspectiv;s, la interna y.la exter-
entrevista y se fondafué:n'i:aén la observación del coniportamiento, verbal
y no verbal, mostrado por d paciente. El rigor; la concisión y la soltura
en la comunicación v~rbal son, sin ninguna duda, muestras positivas--dela
cap;cidad organizadora del yo, como son -manifestación desfavorable la
oscuridad, la confusión y la palidez en el relato,_La pauta de relación que
establece el paciente con _elterapeuta, ~eproducción de la que mantiene el
yo. con los objetos internos, es también obra del yo. Todo lo referente a
las líneas de defensa, demandas del paciente, etc.-de que me he estado
ocupando, expone la fuerza y habilidad, o, por el contrario, la debilidad
y fracaso del yo. La p~rspectiva externa es la que nos muestra los logros y
realizaciones del yo en la realidad exterior en la que el paciente desarrolla
su existencia. El éxito o fracaso en la triple funcion del yo antes mencio-
nada, se revela en la manera como el sujeto despliega su vida teniendo en
cuenta, a la vez, sus nec~sidades, sus aptitudes y las presiones y deman-
das del entorno social, familiar y material en er que debe integrarse. Para
determinar la fuerza del yo desde esta-perspectiva externa, varios aspec-
-
a) Traumas y·car~ncias durá~te la primera infancia.
º
El fallecimien~6 de padr¡s y hermanos, las carenci~s prolongadas
del cuidado materno a causa de enfe!'Illedades u hospitalizaciones del
bebé o' de la madre; las diséusiones y peleas graves entre los padres, o la
separación de éstos; las enfermedades graves o intervenciones quirúrgi-
cas sufridas por eJ,~~='2.e,;losmalos tratos por parte de los padres; el
insuficiente afecto pór'hegligencia y descuido, etc., son factores que de-
ben advertir acerca de una más que posible deficiencia-en el crecimiento y
formación del yo, lnfortunadamente, lo contrario no es válido. Es decir,
rentemente armó.nico-féqUilibrado no es garantía, ni con mucho, de un
yo fuene y capaz. •
163
 . ..
La fase de ínici~ del tratamiéritci .
b) Historia general del desarrollo person.11
En este apartado han de tenerse en cuenta todas Jas pautas y caracte-
rísticas que han jalonado el progresivo desarrollo del paciente, así como
la form~ e~ que éste ha ido atravesando por las distintas etapas propias
del crecimiento. En una simple y esquemática enumeración debemos
recordar: nacimiento; problemas de la alimentación; desarrollo físico:
ap~endizaje esfinteriano; evolución cognitiva; ~dáptaéióh escolar y pos-
tenor rendimiento intelectual; actividad laboral; sexuálidad en la-iflfan-
cia, sexualidad en la adolescencia, juventud y edad adulta; integración
wcial; enfermedades intercurrentes o crónicas/a:ccJclérites;inclinaciones,
aptitudes específicas y-aficiones; posible pres-encíadáasgos neuróticos o
psicóticos. -,
e) Forma wedominante .de relaciones,§On los otros_
~iversas variables han de ser examinadas ,aquí. El predominio de
relaciones armónicas y satisfactorias con los otros, o, al contrario, la
frecuencia de conflictos, rencillas, disensiones, insatisfacciones, etc. La
tendencia al aislamiento, lá dificultad de formar lazos amistosos y de
colaboración o la aptitud para la amistad y el trabajo 'en común. Pasivi-
dad, sumisión o autoritarismo en el trato ·con aquellos con los· que se
convive; sinceridad y ho_nestidad en las ielaciones, o inclinación a la
falsedad y al engaño; te(!dencia a utilizar a los otros; o disponibilidad
para ser útil, etc.
• '
d) Maneras de abordar los obstác:.ilos y situaciones difíciles
. -Inevitablemente, en la·vida de todo ser humano hay momentos espe-
cialmente apurados, penosos y complejos, ya sea desdé el punto de vista
emocional, laboral o social. Estos episodios críticos exigen una concen-
tración de todas las fuerzas disponibles, a fin de lograr superar los impedi-
mentos que han perturbado el equilibrio alcanzado o 9ue impiden el nor~
mal progreso del ciclo existencial. En muchos casos, para alcanzar este •
fin, es necesario estructurar nuevas pautas de comportamiento y de rela-
ción cor. los otros y con uno mismo. Algunas d.e las respuéstas •que
pueden producirse son indicio evidente de debiti~á~-;~~Jyp. Entre ellas:
apatía y abandono; sadismo; reacciones de somiilii'tíóh'; utilización de
alcohol .o drogas; ansiedad intensa y paralizadora; cie~resión; dependen-
cia; agresividad; actitudes paranoides con te~dericiá a culpabilizar a los
otros de las dificultades, etc. • ·, •' .- ' • otras ocasiones, personálidádes con altas consecuciones y ele~ado presti-
164
•'Foririullcióri diagnóstica
e) Presencia de circunstancias externas desfavorables como causa imne-
•diata de !a demanda de ay'uda •
En muchas ocasiones, el paciente que acude al terapeuta ha llevado
una vida razonablemente satisfactoria para él y para aquellos que con él
conviven y se relacionan, hasta_que la presentación de algún su~eso.º
circunstancia particularmente. adversos han desencadenado un ep1sod10
más o menos agudo de péFturb~ción emocional, con fracaso de las pautas
de adaptación y de gratificación de las necesid_adesque hasta aquel mo-
mento han sido suficientes y ajustadas a los fines propuestos. En estos
casos, y si la intensid'ad -y;Gal,idad
de las presiones desencadenantes pare-
cen justificar el quebr~ñbiiruento producido, podemos supon~r _que no
existe una debilidad intrínseca p,el yo y que, con la ayuda 1donea, el
sujeto podrá recuperar el nivel de funcionamie_nto~nterior, considerado
como razonablemente bueno. Por el coritrano, s1 las caasas que han
producido el trastornó entr~ndentr~ de los límites que de ordin~i;.ioc~be
esperar que se presenten en diversas ocasiones en el curso ·de toda vida
humana, podemos suponer que el equili?rio precedente, aparente~ente
satisfactorio era, en realidad, muy precario, asentado en bases_~uy mes-
tables y comandado por un yo co_n_~uyesc~os recursos. Las c1rcu?stan-
cias responsables de-la actualruptura emocional no han hecho mas que
adelantar un poco en el tiempo aquello que, en uno u otro momento, se
habría fatalmente presentado.
f) Nivel de integración ·social
S~trata de una cuestión a la que hay que atender en el intento de medir
las fuerzas del yo, pero que, a la vez, se revela co~o _sumamente_ r~sbala~..
diza y engañosa. En princip~o, el gra~o d~_conocumentos ª?~umdos, ~I
rendimiento profesional, la mdepend1zacion del grupo_familiar, la apti-
tud para unas adecuadas, satisfactorias y e~tables.relac10ness_exuales,el
ejercicio de las funciones de maternidad o paternidad, la cualidad de las
relaciones sociales y de participación comunitaria, etc. son factores que
permiti::nenjuiciar, de acuerdo éon el gra~iode logro alcanzad~ e? ~llos,
él nivel de madurez y capacidad del yo. Sm embargo, muc~os md1v1du~s
pueden conseguir una imagen socialmente madura y _debnllantes rendi-
mientos gracias a una fuerte represión -que en ocasiones llega hasta los
límites de lo conscient~ de los conflictos emocionales, o desarrollando
una personalidad de tipot;Ks~~h,o, perfecci??!sta, meticulosa, or~e?~da,
con compulsiva necesidad de orden y P:ec1s1on,que escond~ pnmmvas
pulsiones agresivas, ii;tensas ambivalencias y tortu:adoras ansiedades. E_n
gio social pueden estar fundadas sobre núcleos perve~sosqu~ impulsan al
afán de dominio coní:rol sobre los demas y ommpotenc1a. De todas
maneras, mi opinión es la de que, en estos casos en los que una apariencia
165
social buena é incluso éxcdenté oculta una se,·era patología psíquica,
debe admitirse la existencia'de un yo fuene que ha sabido sacar provecho
de las aptitudes y potencialidades indispensables para obtener tan apre-
ciables resultados externos. Infortunadamente, con frecuencia suele ocu-
rrir que el paciente, en el curso del trau.-n.iemo psicoterapéutico, suele
ponei: la mayor parte de sus capacidades al sen--iciode la pane agresiva,
envidiosa y destructiva del self, en cona-a del terapeuta y de la parte más
débil del self que asp¡ra a ser reconocida y ayiiqa$Ü.>,;
Por el contrario, signos propios de inmadurei'del yo, como la falta de
independencia, escasos logros intelectuales y profesionales, desadapta-
ción social, etc,, no .siempreson índice de la)ppc,i,si~ilidadde obtener Un
resultado significativo.cóñ: im tratamiento psfi:cfeJr;péutico. Bajo esta
situación puede hallarse, cómo agazapado oé11isfa#ó de latencia, un yo
dispuesto a ser auxiliado y a desplegar sus re.cllrsosuna vez asentada una
relación dé sincera colabóración y ayuda. • ·, ., • •
g) Situación actual
C1,1andose pretende enjuiciar las posibilidades que puede ofrecer un
tratamiento psícoterapéutico en determinado paciente, es menester tener
en cuenta, también, el estado de la bipolaridad fnistracjón-gratificación
de la situación actual, así como el campo de posibilidades que se abre
ante el sujeto. Favorece el desenvolvimiento del tratamiento una situa-
ción en la qúe las necesidades básicas, tanto en d aspecto material como
en el emocional, se hallan satisfechas, y en la que las circunstancias perso-
nales y ambientales del. paciente permiten un [Ilargen suficientemente
amplio de maniobra para que la comprensiónadquirida pueda ser em:
pleada en nuevas formas de vida, de trato con los otros y de satisfacción
de las propias necesidades. Por el contrario, CUa[!d?el paciente se halla
inmerso en un conjunto de condiciones particu!~rmeme,adversas y frus-
trantes, sometido a fuert~s tensiones y sin p'ei1pi:ci:ivásqui: permitan
programar otras soluciones y objetivos pára ei eniá~z:amiento de una
razonable satisfacción material y emocional, la tarea psicoterapéutica sé
present~ mpcho más difícil en oc~fiones, imp?sible. • •
4.5. Manej<>de las actitud~s y sentimientos negativos durante las
primeras entrevistas
d~
Las resistencias se presentan, ya, en el curso la~primeras entrevis-
tas. En realidad, a menudo se manifiestan incluso.\lntes de que el paciente
acuda ·al terapeuta. Y, ·en muchas ocásione~;:)j_i;\~{Úienciaslogran qhé
alguien que, potencialmente, erá tributario clé't.in'•rratámientopsicotera-
péutico o psicoanalítiéo. no llegue jamás hasta el terapeuta. Aunque hé
dicho que el concepto. de Í-esisténcia se halla ligado, al tratamiento, es
166
decir, que las resistencias soñ'las fuerzas qúe, en el curso del proceso
terapeutico, se oponen a los esfuerzos del terapeuta y de una parte del
propio paciente para hacer patente lo que es inconsciente, esto no es
absolutamente cierto. Las resistencias pueden presentarse antes del inicio
• e incluso antes de que el paciente se entreviste con el terapeuta. Existe
algo previo a la.relación real entre paciente y terapeuta, y es la relación
ment,al. El pacíentesabe, por una u otra fuente externa, que alguien
puede ayudarle efi 'sús sufrimientos. Pero ya antes existía otro saber
interno, puesto q'úe en uh momentó de su vida estableció una relación
con un objetoextérno del cual recibía el sostén necesario para la vida en
su ::ispectomat~fijtl; • '. incorpor~ para estructurar su mundo inter-
no;y del ~ual/cfüt ,, < interior, continúa í:-ecibíendo-elapoyo preciso
para la superviv~ncia psíqhica. Sólo el paciente sumido en la psicosis más
profunda ha pitdi~o)Jcontácto con este buér; objeto que ofrece el
soporte rieéesarió páí-aliestabilidad emociona). Esta es la relación men-
tal,a)a que rrie ~e referido anteriormente, CO!lalguien de·quien cabe
esp-~rárayuda y coqtprénsióri. La figúí:-adel terapeuta sólo viene a mate-
rializar una relación de asistencia ya en vigencia. Sería imposible la fun-
dacióri de un'.t relación de trabajo entre. terapeuta y paciente si pre-
viaíneni:e no existieran ya; en el mtlndo interno de éste, unos objetos
sentidos. como amorosos, favorablés y benevolentes, que dispensan
r.
prócección y amp_áro; con cuyas cu~lida.desel yo se ha identificado para
su creci111ientoY:.t:volución.Pero, como .hemos visto en el capítulo t,
también existen conflictos provocados por la envidia, el oqio, las pulsio-
nes agresivas, etc. éont~ objetos vividos como hostiles y perseguidores.
A causa del sufrimiento qué ello le produce, el paciente intenta evitar la
toma ,de concien·cí~1e estos conflictos, y este no querer saber da lugar a
las resistencias con las que se encuentra el térapeuta en su primer contac-
tó con aquél. Por esto he dicho que ·éstas resistencias a saber de sí mismo
se hallan ya en la mente pi:!paciente aun antes de encontrarse frente al
tecipeuta y que, en ocasiqrtes,su fuerza es tal que llegan a postergar por
largo tiempo la decisión dfiolicitar ayuda. Todo terapeuta con experien-
éia ha tenido. ocá~lón de cpmprobár la dureza. de tales resistencias en
pacie~t¿s que ·expiicap si9ceramerite, en las primeras entrevistas, que
desde háée tiempo; tal yez ·años, sé)iabfan dado cuentaae su malestar
psíqui~Ó, de su riece~fctadde ayuda/pero que, con diversos argumentos,
se ~abían ido excúsai'tdcia.sí mismos de pon~r en práctica aquello que
conocían les era menester. _Naturalmente, de los que nunca llegan al
terapei.Ítanada sab •. Psiquiatras y psicólogos también conocen acer-
ca de aquellos pacie qíie,pese a serles aconsejado la conveniencia de
un tratamiento psicoterapéutico para' poner remedio a sus dificultades,
han preferido segi:i i?~J~tas antes que arriesgarse a la, pira ellos, tan
peligrosa aventúf;i}',,-.:r.'.'.'i'. .•• •. •. • '
En las primérá"seritr~stas, las resistencias no deben ser interpretadas
comedo ,serán en d curso del tratall}iento. Como máximo,·puede ofre-
cerse alguna prudente cfarificación como prueba a)a receptividad del
167
 La fase de inicio del tratamiento
su reto. Ya he discutido, antes, las ventajas y d~svent~J~Sde las interpreta-
ciones de prueba en las primeras erifrevista{ Así las c9sas, las resistencias
que se presentan en este primer momento deben siempre ser reconocidas.
Raramente o nunca han de ser interpretadas, aunque ello depende de la
opinión de cada terapeuta respecto a esta cuesti?~· :E_n algunas ocasiones,
pueden ser dejadas momentáneamente de lado: La ífiás.de las veces debe-
rán ser recogidas y reflejadas de alguna mant/.trfJi{a t~avés de una
clarificación o de una confrontación y, en todJ taso,·mostrando al pa-
ciente estas fuerzas obstaculizadoras de la forml m#comprensible para
él mismo. • · ', 'i-''tft '' . •· •
Sea CIJ;!! ::ea e! lipo de intervenc1on·1J.áiizado,lo niás lmp~rta1ite estri-
ba en hacer ver al paciente que el terapeuta hacaptadosus sentimientos,
sus actitudes de oposición o de''cárencia de verd~dero interés por el
tratamiento, sus temores frente al mismo, etc,, y qü~ los acepta como
cualquier otro estado de ánimo; pensamiento, des<;o, etc. que pueda
presentarse, sin sentirse molesto ni agresivo con él.'.A partir de· aquí,
podrá discutirse con mayor libertad acerca delos seiitiíniento~,y actitu-
des del paciente contrarios al tratamiento. Al asumir las resistencias.del
paciente, el terapeuta pone de manifiesto que éste se halla en su derecho a
tener y expresar tales sentimientos y convicciones, 'y' que ellos, en sí
mismos, también han de ser aclarados y comprendidos. ..
Además de la discusión franca acerca de las actitudes negatiVllSdel
paciente ante el tratamiento, es perfectamente cohereni:e; desde un punto
de vista técnico, que el terapeuta, como contrapunto á ellas; focalice la
atención hacia las mole_stiasy sufrimientos ocasionados por las perturba-
ciones psíquicas o de comportamient9 que han sido fa7áu.sade la consul-
.. ta, tales como ansiedades, inhibié:ior1es,fobias, deprési<mes, incapacidad
para utilizar los recursos personales,. etc. El reéonqcimiento, por parte .
del paciente, de las limitaciones y perjuicios que le abruman, puede mo-
dificar, decisiyamente, sú postura ante el tratamjento'. En el.íni~mo senti-
do puede obrar la discusión de los errores de conc~pto e informaciones
equivocadas que pueda tener el paciente.~cerca del tr~tamiento. Cuan.do
se acerca por vez primera al que va a ser su teiapeu~a/es lé>más posible
que el paciente; incluso en aquellé>scasos en los q4e,éste es un profesio~
na! de la psicología o la psiquiatría, tenga ideas·rnuflq~~actas e inforrná-
ciones tal vez falsas sobre la p; p.· Sus resistencias, cfüe·sí ~on verdaderas,
pueden verse mu'y'reforzadas al vincularse a q • ••• • ... d:i.cesy conje-
turas desatinadas én torno a este tipo de trata , . . , corregir éstas,
las resistencias a iniéiar el tratamiento quedan móíneptáneamente desam-
paradas y sin asidero, siendo entonces más fácil que los deseos de apren-
der y cambiar que han .impulsado al indi~g~p ~:r:gidir ·a la consulta
puedan cobrar suficiente vigor como para que 'se·esJal:>lezca, el acuerdo
terapéutico, del que luego hablaré. . ' •• • . peutas no aceptan a un paciente en tales condicione; y se hallan en su
. Entre las ideas ~quivocadas más frecuentes encoritr:i,mos1~ creencias
&q~: .• ••.• . límites en cuanto al tipo de pacientes a quienes se siente calificado para
-el terapeutaófrecerá soluciones, consejos y pautas a seguir;
168
Manejo d_elas actitudes y sentimientos negativos
-la propia personalidad qu~dará absorbida y anulada por la del te-
rapeuta;
-d terapeuta proveerá de técnicas y conocimientos especiales que
permitirán afrontar todas las sitúaciones sin ansiedad ni temor de ningu-
na dase; •.. . ... . .
, -el terapeuta _.sertt1n,)rnigo que apoyará y ayudará al paciente en
contra de las personas qúC:le rodean;
-el terapeuta se servirá del paciente para propagár..süs ideas y con-
vicciones· · . , •.· . • . ·
-el t;i!lª-mieñt_61;t¡;f¿1par;i.~ulá.r tóda ~onciencia moraÍ;
-el tratamiento conducirá la pérdida de todas las satisfacciones que
l~ vjda puede có11ceder;• •
-el tratamiento puede llevar a la ruptura total del matrimonio o de
las relaciones familiares. .
Técnicamente no hay inconveniente en aconsejar ál paciente el co-
mienzo del tratamiento, pese a todos los sentimientos y actitudes en
contra del mismo que puedan hallarse presentes. Esta oposición, más o
menos argumentada, al tratamiento no constit1:1yeninguna contraindica-
ción al mismo. Al haQlar de las resistencias, ya me he referido a la cons-
tante presencia 'de las mismas en todo tratamiento psicoanalítico o de
orientación psicoanalítica.,Ellas mismas indican la existenciade un con-
flicto que es préciso desvelar, y; aun cuando no sean patentes y francas en
el momento del comienzo del tratamiento, fatalmente aparecerán des-
pués, sin que ello sea óbice para la continuación del proceso. Ahora bien,
el que las cosas"sean así no autoriza ~l.terapeuta a ponderar las véntajas
del tratamiento para persuadir al paciente ni a presentar el tratamiento
como algo ínúy provechoso. Esta actitud es totalmente contr:ariaal espí-
ritu de respew.y tolerancia que debe presidir la p. p. Además de atacar la
libertad del paciente, este comportamiento provocaría tan graves compli-
caciones en la relación terapeuta - paciente que ésta quedaría ineludible-
me~te condenada al frataso. Piénsese, para citar sólo una de las múltiples
p.osibilidades, hasta qué punto un paciente puede renunciar a toda res-
ponsabilidad,. úódo esfuerzo y.compromiso en la tarea a realizar-,con la
simple argumentación, más o m~ri.osconsciente o inconsciente, ckque es
el terapeuta quien se Ita mostrado interesado en comenzar el tratamiento,
quien ha insistid~ ilc,ercadé los beneficios que el mismo reportará y, por
tanto, quien ahon1.tieqe la ~bligación de pugnar para que se produzca la
mejoría prometic!~t;;:úHd::: •.. •
Cuestión distinta .es la de si debe aceptarse a un paciente que solicita
tratamiento,. pe-ro no por propia decisión, sino por presiones externas
-familiares cás,i~iemprei- sin que él, personalmente, parezca tener de-
seós de llevarló'a "c'abo:las opiniones se hallan divididas. Muchos tera-
derecho, puesto que ya he dicho antes que todo terapeuta tiene sus
tratar. Pero tampoco puede considerarse como un error técnico la acep-
169

La fase de iniciodd tratamiento
tación d_eun paciente de esta clase. Lo que sí es preciso es poner las cosas
en claro, ya que la admisión de uria situación engañosa o ambigua por
parte del terapeuta convertiría a éste en un cómplice de la falsedad y la
confusió!1, y lo que se persigue en la p. p. es, cabalmente, todo lo contra-
rio. Una vez dilucidado cuál es_la situación real, puede principiarse el
tratamiento para que el paciente tenga oportunidad de entender, con más
exactitud, tanto su actitud de oposición al trafami~rii:ó como los motivos
que le han llevado a acceden las demandi(b eiigencias que le han sido
formuladas. •••
··..yn ~:'tremo quefre?~ente111ente pn~,?~~.eiiJtiffuturos pacientes ~s
la cüest1on del sexo del terapeuta. Mudi<Jspa.c:1entesse preguntan sobre_
si les será más aseq1:1ibleocupa~~e de déter'ihiriad.;s probleIIJ.ascon un
ter:apeuta del sexo masculino o del feme¡iinó: En realidad, la.experiencia
muestra-éonstanteménte que el estiló; los l6n9címientos y la personali-
dad del terapeuta sóh_más importante~ que ds~xó _alcual pertenece. Siii
embargo, tampoco puede negarse que algunos paciérítes pare~én sen:tirse
mejor con los terapeutas de determinado.sexo. Así, por ejemplo, pacien-
tes 9:ue nunca han sido capaces de mantener unas relacione~ buenas y
confiables con personas de sexo dis_tintóal que pertenecen sienten deseos
de hacerlo, por vez primera, con un terapeuta de tal sexo, éon la esperan-
za de que podrá seryirles de puente para aprnximarse a las personas
pertenecientes al mismo. Pacientes muy competitivos y con fuertes senti-
mientos de rivalidad, ya sean hombres o mujeres, pueden preferir un
terapeuta del otro sexo frente al cual_las actitudes de antagonismo y
emulación posean menor importancia. Ta~bién 'depende de la relación
con los progenitores el que algunos pacientes piensen que se en:contrarán
más cómodos si el terapeuta es un hombre una mujer. Yo pienso que, o
en lo posible, deben respetarse estas predileccio'nés.d~ _los pacientes, ya
que ello puede facilitar la decisión de inicia{el tratamiento, así como la
institución de relaciófl 9_etrabajo a la que OJ4s adelante me referiré. Pero
no deb~ caerse en derror de sobree_stimar'u.riapárcicularidad cuya ináxi-
0
ma importancia, en mi opínióri. reside en los éomiénzos de la relación
,'
personal ·paciente - terapeuta. U na vez d •vírÍciil<ide trabajo ha sido
forjado. y ehratámiento se halla en 'curso,· 1_osavatares del mismo y las
CO!llpleii,dadesde la transferencia restan trascendencia al hecho de que el
terapeuta ·¡,ertcine:i:éaa uno u otro sexo. Lás. mismas consideraciones en
cuanto a preferencias, ~ignificado, importan~ia~écr~ciente a medida que
el procesó av,anza,etc.; pueden hacerse en c~?,9t.<tt1a. edad del terapeuta.
-".,.-,.r;::;..;o:<.•
,_" -
. . , -~ . . . . - -. . ,.;¡ ~
"Una ✓ez d.terapeµta ·re1 paciente se hallan de acuerdo en la conve-
niem~ia1~ realizar d ~~tamientó, es menester perfilar limpiamente los
J ·- • -.---" -;
170
El marco de trabajo
objetivos que se persiguen y la forma 4e alcanzarlos. Esto incluye las
pautas de relación que entre ambos regirán en a~elante, la ~anera de
llevar a cabo las sesiones terapéuticas, la frecuencia de las mismas y la
duración,Jimitada o al:>ierta,del proceso;. Todo dio queda incluido en lo
que se denomina marco de trabajo. Como ya he dicho ant_es,aunque este
marco de trabajo tie_ne1:1nosaspectos externos, necesarios par~ poder
trabajar adec1.ifidafuenil;lo más importante es que uno y otr~ lo mterna-
licen, de manera que éxista un verdadero marco terapéutico interno que
impida que }a 111etódqlogíaexterna se ~onvierta en alg? vacío y formula-
rio, y qu{!p/_ •" perar los i[l}prev1sí:os y !osobstaculos que puedan
presentars{;~!· .SJº de_lt:ataíniento., _• . •• .
Por otrá p:irte.,Jqs ob¡euvos, de la p. P: son. s_1emprel?s ~1smos, ~s
decir, aume~tár la cqmprensión que el ¡,ac~entenene de ,s1mismo, a fm
••• •dé que püed,áutiliiaf más libreménte sus
aptitud~s y reéurso~para ma~e-
jar la realidad_quelerodea" y satisfacer sus necesidades _afecnvas,puls~o-
nales y sóéiáles. Siri e~bargo, como he_~xpresado,_la p. p. puede. ~ariar
mucho en cuanto ·al mvel de comprens1on perseguido y la extens1on de
las metas a fográ~.. Aunque generalmente no es posible delimitar ante~ de!
comienzo con exactitud, los resultados que se pretenden conseguir, s1
que es po;ibley corivenieme fija}l?s de una mane~aº:ient~tiva, delibera-
damente flexi~le yab.ierta al camb10.Algo resulta md1scuubley es <:}1:leha
de quedar bien claro, para uno y otro, aquello que se proponen, evitando
lanzarse a un diálógo sin rumbo para ver qué es lo que ocurre.
4,~.2. la focalizació~ y la libertad, dé asociació~
• _ Más adelante, ·expondre· ~¡J:neas ge~e.rale~de la sesi~n terapéutic~.
Ahora quiero, tan s§lo, referirme a la d1sr:unt1vade 9~e esta sea focah-
zada o libre. Ante este dilema, la para mí Justa soluc1on es la de que en
la p. p. la s~sión sie~pr,; debe s~r libre para el pacie~t: y focalizada para
el terapeuta. Es decir, el paciente debe tener la pos1b1hdadde expresar,
sin trabas, s~s pensamientos, sentimientos, sueños, fa?tasías_,etc., per? el
terapeuta ha de tener muy claro en su mente aquellas ~uesnon:s, act)tu-
des, formas 4e comportamiento y sentimie?tos que le ,1_n~eresa investigar
y hacia los cuáles eñd~~ezai-_l~compren~1ón del paciente. ~esde este
punto de vista; cábe decir que todas las sesiones ?ebe? ser ~ocahzadas~en
mayor O menormd::lida, de modo que el térmmo hbre sirve, tan solo,
como punto ·de:.-fómparación erit:: un cipo de ~~trevista ~n la que el
terapeuta pret(;!l),~t:
f~ntrar la atenc1~>ny comprens1??-del 1:ac1~ntedentro
de unas ár<;~,gf11_y ~~pecíficasy concre~ de su vida ps1q~1cay de su
comportamie.ntQ;'yj>tro en el que los límites de aquel material que debe
ser ilumin'aJ¿;Ó~ más amplios y predeterminados en '.11enor_ cuantía. Por
regla general, cuanto mayor conocimiento del func1onam1ento ~en.tal
inconsciente del paciente quierá alcanzarse, más lib~eserá la entre~1~ r,
por el contrario, másfo~alizada en aquellos tratamientos de amb1c1ones
-,._.; ::.-· - . '.- ·. ~- : • '- ___.::.. •
- .: •••
171
 La fase de inicio del tratamiemo
m~s.-reducidas.Creo que en ningún caso se debe advertir al paciente. la
conveniencia de centrarse en determinados temas, ya qµe esto presupone
un error teórico y técnico. Teórico, porque ello sería olvidar el principio
del encadenamiento de los procesos mentales (determinismo psíquico) y
la posibilidad de que las representaciones más diversas se hallen enlaza-
das entre sí en el inconsciente, de manera que cualquier fe,nómeno psí-
quico puede expresarse por asociaciones que, aplir~tii:~fü~tí.te, nada tienen
que ver con éL Técnico, porque con ello se perdería fa oportunidad de
dejar que el conflicto que inter<;.saestudiar.se manifieste a_través de
distii:itos ángulos y perspectivas, P.~ra,en defin1éíva;"~odercaptarlo en su
totalidad. Otra cosa es cuando el paeiente manifiesta su deseo ·de concen-
trar sus palabras sobre un tema de~enri1nado.El terapeuta' no debe decla-
rarse, explícitamente, a favor ni en contra, ya que ello sería tanto como, a
partir de aquel momento, imponer.al pacienté una línea determinada de
comunicación. Debe, simplemente, con su actitud, m~su:ar que el pa-
ciente puede encaminar su pensamiento en la dirección que desee.
En ocasiones, se contrapone la focalizacióri de la entrevista con la
libre asociación, como si se tratara de dos metodologías·opuestas entre sí.
Creo que no hay t_alaptagonismo; Aun cuando el paciente, o el terapeu-
ta, o ambos a la vez, deseen mantener la sesión focalizada en torno a
dete~minadas cu~stÍones, ello no es óbice para que eÍ paciente asocie
libremente, cori su á~ención y su empeño puéstos en ~1tema elegido. La
habilidad del terapeuta consistirá en poder entender las conexiones entre
el asunto que se desea investigar y las asociaciones libres producidas.
Como es natural, estas asociaciones libres tienen también otras múltiples.
ramificaciones eri el· inconsciente dd paciente, pero la focalización en
la p. p. consistirá, precisamente, en e_~coger,para su más detenida inteli-
gencia y discusión, :tan sólo las vinculadas con la materia que en aquel
instante interesa dilucidar, dejando que las otras derivaciones queden
momentáneamente sofocadas por falta de. atención. •
4.6.3. Ritmo de "trabajo
i
Tal como yo entiendo la p. p. ritmo de tt'a~ajo p'ade oscilar en-
tre una o dos sesiones por semana. Excepcio~almente;··ptiede concebirse
una p. p. con tan sólo una sesión quincenal. No es men~$ter:insistir en
que, por regla general, a un intento de mayor pr0Wpél1{ii~i~hcorrespon-
de el ritmo de dos sesiones semanales. Considerc/cótalmeflte contraindi-
cado el planteamiento de la p. p. con más de dQs sesiones semanales. No
nos encontramos, como es lógico, frente a una ~tiéstión'f~rmal, sino ante
un principio técnico, Una frecuencia de más de d'ós'sJiiónes por semana,
especialmen:e por lo que se refiere a tratamientos de'larga duración, da
lugar a la aparición de muy enérgicas respuestas tra'nsferenciales que
exigen las correspond.ienteS interpretaciones, independientemente de la
realidad externa eQ.la que se encuentra y _conla que se clebated sujeto.
172
El marco de trabajo
Pero ya he puntuálizado que el ma.ti~d-iferendal de la p. p. frente al
psicoanálisis gravita; principalmente, en que en la primera no se intenta
conseguir una regresión transferéncial. Por otro lado, según mi criterio,
el manejo de la transferencia en la p. p. incluye dos contingencias. La
una, no interpretarla ·en absoluto. La otra, interpretarla, pero siempre
vinculando el aquí,ff~~:ll.A~ la relación transferencial con las situacio-
nes y vicisitudes de la"réálidád exterior en las que el paciente se halla
inmerso. Esta condiéión, por tanto, es imposible de cumplir cuando la
transferencia alcanza cotas de intensidad excesivamente elevadas, con lo
cual nos topamort~·t:8:l(doble probabilid_ad.b bien el i:erapeuta se
aderitra eri la interpretación lo inás cqmpleta posible de la transferencia,
de m_aneraidóneá y ajustada; transformándose entorices la p. p. en un
psicoanálisis no planeado y sin el_marcoadecuado:O f>ien,si el terapeuta
no tiene la aptitud precisa para este tipo de interpretación, se <:aeen algo
confuso y ambiguo que presenta, alavez, las características de una mala
p. p. y las peculiaridades de un pésimo psicoanálisis. Con ello p.o quiero
decir que en momentos de_crisis no pueda, tran,Jiitoriameq.te,acrecentarse
el número de sesiones por semana, retornando_siC:ffipre alºritmo fijado una
vez atenuada la espécial dificultad p<>rla _quehá atravesado el paciente.
4.6.4. Duración 1Jeltratamiento
Dos enfoques se nos presentan frente al interrogame de la duración
del tratamiento. En uno de estos enfoques no se fija de antemano la
duración, dejando que el devenir del proceso señale a ambos participan-
tes los límites dd misrrio. Eri el Otr<l, se programa la duración de la
relación en un año, algunos meses.o, simplemente, un reducido núme-
rode sesiones. En mi opinión, .los rasgos y potencialidades propios de
la p. p. se despliegan, tan sólo, a lo largo déun período de tiempo
relativamente prolongado que yo me atrevo a juzgar como nó inferior a
un año. Por tanto, si verdaderamente se quiere acometer éste tipo de
tratamiento ha de 'cémtarse con un espacio de tiempo sufü;ientemente
ampÍio y, o bien rio dete~inar el término del mismo, o precisar, como
mínimo, este periodo 4ei:ie(!lpO.Juzgó que,"en los cásos en los que el
límite se fija en menos; es mejor utilizar la denominación de psicoterapia
abreviada, estimando éQellas unas peculiaridades que las distinguen de
la p. p. propiament~Jfüfh':LEri este volumen, al hablar de p. p. m.erefiero al •
tratamiento que se ieaiiza' sin un límite definido de tiempo o con una
programación de trabajo de un año por lo menos. No me ocuparé, por
tanto, de las psicóí:e,t.¡i.pi.ti
!:,reves,aunque en el último capítulo me referi-
ré brevemente a la· inté~ención en crisis.
El hecho de dejar abierto el período de duración no significa que el
terapei,;ta no procure .evaluar, en cada paciente, el tiempo que cree se
requerirá para qué éste alcance cierta comprensión de su funcionamien-
to mental y para que aprenda a utilizar esta comprensi.ón en_<>_rden a su
173

tmejor adaptación ~·la realidad.externa, El estilo, la clase, la profundidad
y el ritmo de las intervenciones del terapeuta deben guardar siempre
proporción con el tiempo de que se disponga. Surge, aquí, una cuestión
técnica delicada. En ningún caso debe el terapeuta expresarse de tal for-
ma que el paciente pueda entender que, al finalizar un plazo determi~ado
d: .tieinpo, el tratamieiito .terminará deb~do a·.que.todos sus síntomas y
d1f1cultadeshabrán desaparecido. El psicqi:érapeuta ha de comunicar, tan
sól~, que cree conveniente, o posible,.traba¡ár dura~te tal o cual período
de tiempo -ya sea éste determinado con exactitud o indicado únicamen-
te en f9rma flexibl~J-'.ap~oxii:n;da:- (jej ., : '· , 'almente claro' que con
ello_no se significa, para nada,' el gradé{'~ yófoción o mejoría-qüe el
pac1ent~púed~ ob~ent;ral témíino del gii{11Yo,.' !,~·contrario comportaría,
como ya hemos visto e11otros detalle§ técnico~, la fantasía de que si el
ter~pe~1ta?ice. qué el'.,crftamiei:i,todur,frá 1os"años, por ejemplo, ello
quiere decir que el ,terapeuta se/esponsal:>jliiaAt; que al término de los
do~ años los pr~blemas del paéi~~te halicin desaparecido, y éste no tiene
m~ _que cumplir con los requ1S1tosexternos. y· esperar que la mejoría
-sm qu~ _ve~dad~rame'iitehaya ninguna volunt.!;d de modificación y
comprens1on mterna-:,- venga por sí sola, Ello también contribuiría .a
cr:ar ?na imagen cnnnipotent~ del terapeuta.Lo más conveniente -y
mas a¡usta1o a lareajidad:7-7,t!s,explic;aral paCÍ!!nteque se trata de un
tratamiento largo, qué debed durar un·o o más a~Óssí se pretende apurar
.al máxii;no las posibilidades que el mismo puede ofrecer. • .
.. Algunos datos pueden ayudamos a prever;· aproximadamente; el
tiempo que será necesario par;¡.alcanzar, e11grado razonable, los objeti-
vos propuestos. E11tre.éstos podemos señalar: , . • . •.• .
a) La gravedad de la estructura patológica y del cuadro clínico mani-
fiesto1.,c_omo,. por ejemplo, personalidades esquizofrénicas, p~ranoides,
perversas o con adicción a las drogas, sera siempre índice de un trat·a-
miento de largos añ9s de duración. En oc~iiones, puede precisarse-un
t_rata~i~qto ininterrumpido. . • . • .~ . . ..... . .•• . •
• b) Si lo que pretendemos es incidir sobre los i:~sgos defe~sivos o
reactiv~~_delca:áct_éryjos sí~tóm.asne1:_r?ti.cc,s, po_demospresumi~_que
la durac1on·osc1laraent_redos at_res años por térimno medio. • .
..... , e) f.uando lo ~ue
se'plant~~es ay~dar,~l fufetp á obtener una adapta-
c1?n me.J<:>r a las cm:~n~~anciasque se le preséntan, o.a desarrollar mejor
sus recursos frente a déterminadas condiciones de•..--'sú--,medio ambienté·, sin
• • • ·,· ' , ---- i ·: .-.... ·i;:._:
. :·> _.... .,,· * . ·_._.
que existan smtom~s.ll~}IS?t1cos m estrucfl!t~,P}Jf<?Jica, el proceso puede·
desarrollarse aceptablemente
~.' ' .. en el curso de ürio o dos años. '
4.6.5. Responsabilidades del paae~u
.-·
' . . ) .-.• ' •.
.. ~n ~sta•fase pre;¡/J~be~ quedar peifiladas. c~n la mayor nitidez
pos1ble,las responsahi.@ades Y..funciones que corresponden a cada uno
de ambos panicipan~<t :tas confusiones y ambigüedades originadas en
. -~;." . -~
174
El marco de trabajo
este período actuarán, más adelante, como o.bstáculos y distorsio11esmuy
difíciles de salvai:. • .• • ••• .
Debe ofrecerse al paciente una visión general de cuál es la parte que le
pertenece en el proceso que va a .iniciarse? con un estilo Y. ma~icesque
indudablemente dependen _desu personaltdad, de sus mottvac1ones, de
sus conocimientos preví°.~ y de la clase de resistencias que pre_senta.~I
mismo tiempo, la explicación ha de ser lo s~fic1entementeamp_h~y flexi-
ble para que no seá·vivida como un con1unto de n~rm~ ng1das.q~e
asfixien su ~~pofit~11eidad y libena.d.·Debe, _tan sólo, mdu1: l?s prmc1-
pios básico~·.• •'"' -· • án la rela,cjó1fterapéuhca,, Con las vanac,m[leS9ue
---se consideren ... . l terapeuta.ha de dar a conocer al pacre~te que,
en la relació.;'i'q~e.yán.á iniciar, ambos)ritentarán una cómp(ensión de
algunos de lós'aipé~·tos inconscientes de s.ufuncionamiento mental y de
sus conflici:osº'iticeé':ni:>~
no adecuádarriente percibidos, a fin de que este
conocimientpJi~éd~ ser utilizado• para resolver mejor las dificultades,
crisis y limitacio11escon que s~ 'éri~uentra'en su vida. Yique, en este
empeño de clarificación, el terapeuta P,uedeactuar como guía o e~pe_rto,
pero que es el propio paciente qui~n ha de !legar a un mayor _conoc1m1e~-
to de sí mismo con la ayuda que:se le bnnda. Para un paciente que sm
duda ha íntentado resolver por sí filismo, sin éxico, sus sufrimientos, sus
inhibici.ones y su !ristéza, el anun.'cio de que es él mismo quien debe
enfrentarse de riue,vocori sus problemas y llegar al fondo ele ellos puede
dar lugar a una r~spuesta de desánimo, frustra'ción y ansiedad, puest?
que lo que, evidentemente, espera el que acude ~l :erapeuta es que sea el
quien le dé la sol4ción para escapar de sus sufr~m1en~os.~se.a_respues~a
debe ser esperada y ate11uadacon toda la empa!1ay d1spom_b1hdadposi-
bles. Sin embargó, para evitar reacciones difíciles de maneiar, así como
una reactivación de las resistencias, en un principio .no debe subrayarse
demasiado el esfuerzo.que el tratámiento supone para el paciente, ni el
dolor mental que pue~.e.provocar),a ápro.ximacióna la.realidad in~~may
el descubrimiento del self oculto. Una vez establecida la relac1on de
trabajo, a la qu~ ~é referiré ~~ a~elante, el paciente estará :°ás P:ep~r~-
do para soportarla penosa tensi?_nque pue~e conllevar}~ mvest1~ac1on
interna y el coritacc9 con la verd~d. Es e_sen~1al que el paciente entienda,
de alguna mmera.} c<>ntodaslas limitaciones y d)ficultade..sque puedan
darse, qué nada'púede lograrse s¡n~u_Partícip·ación_ plena y q~e el trata-
miento tiene •como uno de sus ob¡et1vos pnmord1ales, capacitarle para
• . •
que pueda t~lll~f,,,$.~~j·ropiasdeterminaciones con ma~or libe'.tad ~e lo
que ha venido haéiéndoló hasta el momento, y_que sena lo mas radical-
mente opuesw <!est.a,firialidad que el terapeuta mtentara, en vano, hacer-
'' ,.
lo todo por éf >· \ , \ . . •• .
_>'.}j!.Í'f}r:ffl~t~
•-·.--_. -- .
Evidenterrienté,' hay variaciones en la forma_con que cada terapeuta
_·. .
plantea ál pacien:tecuáles van a ser sus responsabilidades. Algunos in~or-
man con cierto detalle y en estilo pedagógico. Otros presentan al pacien-
te un campo poco configurado y esperan a que el mismo paciente _vaya
descubriendo la funéióri q~e le_peí-t.enece en el curso del proceso, a fm de
- ' '
175
 La fase de inicio del tratamiento •
nispetar al máximó su libertad y permitir que sus resistencias y fantasías
se expresen con toda espontaneidad. Ante estos dos extremos caben to-
dos los grados i~1termcdios.Por mi parte, considero que las explicaciones
para que el paciente pueda entender cuál es el papel que le corresponde
en el tratam1e1no han de ser, a la vez, mínimas y suficientes. Juzgo im-
proce?ente cua~quier trabajo u obligación s~ple:1!1,~1:1,fari~
tal como pedir
al paciente que mtente recordar sus sueños, oadvertítle de que, mientras
dure el tratamiento, ha de procurar comunicár todo suceso importante·····
qu~ se p~es~me~ns~ vida, ~sí como que no d~~~ .t.~t"narninguna decisión
de mteres sm d1scut1rlopnl!lero, con el terapéüi:a.,etc:.·
De una for1:1aimplícita, o utilizando la ménorcai1tida9 posi_blede
palabras, de~e mtentar_seque el paciente comprendá cuál' va a ser la
función del terapeuta en el curso ·del tratamiento. Ya he mencionado
antes que uno de los rasgos que más nítidam~nte deben quedar afirmados
en lo que _concierneal papél del terapeuta es el de que· éste no va a ser el
organizador de la.vida del paciente, ni va a tomar sobre sí el peso de las
determin~ciont:S·que a éste corresponden, sino qué; en todo momento,
respetará_escrupulosamente la libertad y la responsabilidad de quien ha
solicitado su ayuda. Asimismo, ha de entenderse que el terapeuta no es
un hombre o mujer excepcional, ni ofrece soluciones maravillosas para
los problemas del paciente. Propone, tan sólo, un trabajo común de
investigación de los procesos mentales del pacieate que éste no conoce
por sí mismo. • del terapeuta, todo lo cual se ve dificultado por el empleo del diván. Por
Aun cuañdo el terapeuta acepta toda expresión o comunicación ver-
b_aldel paciente, no es técnicamente correéto anunciar esta actitud explí-
citamente. E.s menester dejar que el paciente llegue, por su cuenta, a
captar esta _completapermisivida-d verbal que caracteriza la relación psi-
coterapéutica y gracias a la cual puede hablar, sin trabas ni sujeción a
normas, de todo asunto que le.preocupe, por íntimo, desagradable o
vergonzoso que pueda parecer de ácuerdo con las reglas sociales al uso.
Lo contrario puede darhigar a que el paciente viva este anuncio como
una insinuación de que da lo mismo hablar de una cosa que de otra,
confirmando Jas fantasías de ogmipotencia. proyeqadas ·en eJterapeuta,
el cual,.de acuerdo con ellas, le librará de todo s1.1frimientosin necesidad
de esfuerzo ni comprensión.de ninguna clase. O iartibién puede ser vivi-
do como un interés, por parte del terapeuta, de esc~éh;r los secretos más
íntimos o las fantasías más_morbosas del paciep.tc:.fqr <:>tra parte, tam-
bién debe ser transmitido que la permisividad·él~:J:i:irape~tano significa
que éste se halle de acuerdo con todo lo que el paciente expresa, confun-
dj~n~ose la .d!sponibilidad para escuchar y compi:e~der con la aproba-
c1on mcond1c1onal. ••
..,
176
El marco dé trabajo
4.6:6. Plantea,:,zientoM;,fosaspectosformales del tratamiento
Es imprescindible establecer las reglas y pautás formales entre las
cuales ha de transcurrir el tratamiento. El tiempo de duración de cada
sesión o entrevista ha de quedar estrictamente fijado, no debiendo ser
inferior a media h,ofa.di s~perior a u·na.
En ocasiones, ha'dé seisubrayada la naturaleza confidencial de todo
lo que el paciente comunique al terapeuta. Pero esta declaración no ha de
hacerse de fom:ia rutiriaria, sino tan sólo en aquellos casos en los que
especiales circii11}fmt1J;"tales_corrióla posibilidad de que el terapeuta
pueda cónocer a algún familiar o amigo del paciente, o de que éste haya
sídc:>remitido por personas ·supuestamente interesadas en seguir el curso
dé lós acontecimiemos, ·o de que se sienta particularmente.ansioso e
inquieto acerca de la probabilidad d(! que sus confidencias Ueguen a ser
conocidas por 'terceras pérsonas, etc;, lo aconsejen. •• • . • •
·•Paciente y térapeuta deben sentarse frente a frente. Soy totalmente
contrario a la utilización del diván en la p. p, El uso del d_ivánen el
psicoanálisis viene dictado por la necesidad de favorecer una ·intensa
regresió~ y. un notable desarrollo de la transferencia, fenómenos ambos
que:deben ser estrechamente limitados y controlados en la p. p. Además,
en ésta el contacto con -la realidad debe ser siempre cuidadosamente
con~erv;do, vinculándose con ella la mayor parte de las intervenciones
otro lado, incluso fos pacientes de menos nivel cultural asocian la situa-
ción del paciente tudibado en el diván y el terapeuta sentado de~rás~on la
técnica psicoanalítica estricta, pcir lo cual la adopción de este método
llevará a confusión cuando no a engaño.
Es menester informar acerca de las interrupciones en el tratamiento
que el terapeuta tenga habitualmente previstas, ya sea por vacaciones u
otras·causas, anunciando que se darán las fechas exactas en el momento
en que sea posible. Quiero advertir aquí que siempre es mejor hablar, en
términos tales, ;~orno suspensión temporal de las sesiones, períodos en
quéel terapeutá no visita, etc., y no referirse a ello como vacaciones.
Creo que hablar'de,:vacaciones esun error técnico por dos razones. En
•primer lugar, las vaca_éionesque pueda hacer el terapeuta son un as~nto
de su vida privada y, por mdo lo dicho al hablar de la transferencia, el
pacienté no debe Í-<:c:i~iri11f<>rmación de ninguna clase en torno a la vida
privada del terape~{á:'E,i($egúndolugar, en muchas ocasiones, au~ cuan-
do la interrupción temporal del tratamiento sea en la época habitual de
vacaciones, tampoco es del todo cierto que el motivo sea «hacer vacacio-
nes», ya que, COI! rqucha (recuencia, estas épocas son utilizadas en gran
parte para ~asistira éringresos y reuniones profesionales, escribir y prepa-
rar trabajos y comunicaciones científicas, estudiar, etc. Por tanto, al ha-
blar de vacaciones, adernás de cometer el error de informar, se informa a
menudo falsamente. Es mejor anunciar, escuetamente, que habrá un pe-
ríodo sin sesioñ'es, de tal a tal fecha. • •
177
 La fase de inicio del tratamiento
Jamiis deben toma~se notas durante las entrevistas. Son demasiadas
las cosás en las que ha de pensar el terapeuta pará que pueda permitirse
este derroche. Por otra parte, ello ejerce siempre un efecto sobre el pa-
ciente, estimulante en un sentido, inhibidor en otro, y, provocando un
cúmulo de fantasías, enturbia la transparencia que precisa la relación
terapéutica. . .· . .. .
Cuando el tratamiento se efectúa en un tnédiópfi~ado, el tema de los
honorarios debe fijarse con la máxima precisión; especialmente por lo
que se refiere a la cuestión de sesiones perdi~:is pqrindisposiciones pasa-
jeras o cualquier ot~f.c¡tusa, interrupción~(f~ 'pe.nodos determinados,
etc. Dado que hay diversos niveles de p.p:,· né/p9edo detall.rr más a este
respecto. Pero la regla ,básica es la de qué todo ha de quedar, en este
asumo, inequívocamente defi~_idoy espef(ficadq, L;is ambigüedades se
pagan, en este terrenQ, muy caras a corto y <1.largoplazo.
A excepción de un escueto s.aludo, en los momentos de la recepción y
la despedida del paciente, toda otra expresión convencional, ya sea de
índole puramente formal o de tipo amistóso, ha de quedar por completo
suprimida. Los contactos físicos serán cuidadosamente evitados. Si el
paciente no asimila la actitud del. terapeuta y, d~ una u otra manera,
demanda fórmulas sociales, tales como dar la mano, o espera que el
terapeuta le ayude a poner la prenda de ropa que ha sido dejada sobre
una silla, etc., es lo mejor explicar con toda franqueza que, dado el
carácter peculi.arde la relación que ambos sostieneq, ésta debe mantener-
se dentro de los límites estrictamente imprescindibles y desasida de todo
revestimiento social innecesari9. Regalos iJ obsequios de cualquier clase
han de quedar totalmente proscritos. Salvo casos de excepcional urgen-
cia, el terapeuta no ha de mantener ningún cpntaci:o con los familiares del
paciente. • •• • •
4.6.7. Algunos esco!Í-Os
que deben evitars/;~:las e~trevistas iniciales
.Aun :cuando creo que lo expuesto hasta eÍ ;m~mentó puede da; una
no~ión 9astante ap·rox,imadade cuál ha de ser la:actitud del terapeuta y el
estilo ~ue h~ de ad~pt:i,r e~ su ,relación con él paciente en las primeras
entrevistas, mtentare smteuzar algunos de los errores en que, con fre-
cuencia, puede incurrirs.e. . •.. ;•. • ••
a) Es muy posibkque el paciente presen~Úrg~rn~ntos notoriamente
equivocados para justificar su conducta, racionalizició'nes para preservar
su autoimagen, puntos de vista e,videntemente distorsionados, -criterios
personales en desacuerdo con el conocin1i~nt.é>:o.bj~tivo, etc.' .Pesea ello,
el terapeuta no debe entrar en discusió1frnll.i~t~ tipo de opiniones y
formas de razonar. Basta, en todo caso, con seijalarle al paciente que ésta
es su forma de ver las cosas. ·• . ' , ••
b) _Siel terapeuü; de~pÚés de escuchar aÍ pacÍe~te en las prime~as
entrevistas, toma la clecisión de. aconsejarle que inicie un tratamiento
178
• El marco de trabajo
de p. p: es, indudablémentt';•porque cree que ello puede redunda,r en su
beneficio, y así se lo comunica. Pero debe diferenciarse cuidadosamente
entre este informar acerca de que en el tipo de trast'.)rnos o molestias que
sufre el paciente se halla indicado un tratamiento psicoterapéutico, y el
prometer o asegurar una mejoría o resolución de determinados proble-
mas si el paéiente se decide a emprender lo que se le propone. Por el
contrario, deb'e quedar bien establecido que la p. p. es una empresa que
se llevará a cabo entre los dos, difícil y compleja, sujetas a las múltiples
variables que se halladn en Ja mente del paciente, y de cuyos resultados
nada pued~ Pi~~§{i~é en. cada caso particular. ·.• •. .
e) Es lógicif;·~ttl paciente quiera saber las causan.te-sus molestias,
ansiedades; inhibici9nes, síntomas, etc. Pero adentrarse en explicaciones,
más o menos esp~culativas, en torno a los mecanismos psicodinámicos
que se hallan e~ libase del trastorno és pretencioso, inútil y contrapro-
ducente, pü~sto :q~~.ello acostumbra al paciente a un tipo. de razona-
miento intelectualizado, teórico, distante y alejado de la experiencia viva
de la situación terapéutic~. Éste e~también ~l riesgo que conlleva la
llamada interpretación de prueba a que antes me he referido.
d) Todo paciente_ácude al terapeuta con la ésperanza de obtener un
diagnóstico qúe, én su fantasía, utilizará de múltiples maneras: para tran-
quilizarse, para t9rcurarse, para calmar su ansiedad ante lo desconocido,
etc. Ofrecer Ún.diagnós.tico es, en cualqúier caso, poner en sus manos un
arma que usa.rá·contra el terapeuta y contra sí mismo, fomentar la inte-
lectualización, predisponer a la expectatíva de tecnicismos i;n detrimento
del deseo de autéptica comprensión, etc. .
e) Muy frecuentemente, el paáente evita hablar de aspectos de su vida
y de sus senti~ientos·especialmente dolorosos para él. Si el terapeuta no
juzga imprescindibl<su conocin:iiento en los primeros momentos, debe
abstenerse de présion_.¡.rle para que hable de aquellas cuestiorles que elude
por sentirlas excesivafuéntepenosas o productoras de ansieüad. Más ade-
lante, una vez la relatión de trabajo haya sido más firmemente estableci-
da, podrán ser explóradas sin ex<::ésivo sufrimiento. • ••
• f) En la exposición que el pácien.te realiza de su vid¡i.1' andanzas,
surgen distintas personas, padres, hijos, ,cónyuge, C?Iñpañero~, jefes,
etc., de las.cuales a veces habla bien y otras mal, y, en otras ocasiones, las
sus
responsabiliza'ct'é niáles y desgraci~. Es indispensable que el terapeu-
ta huya de cualquier.actitud o comentario que pueda ser sentido por el
paciente como qu(!sfhálla de acuerdo con las alabanzas o con las críticas
y quejas que ex.pr'ésa'elpaciente: Ningún juicio o comentario, aprobato-
rio o reprobatorio respecto a otra persona debe ser expr:5ado por el
terapeuta..
179

5 siempre consigo una preocupación y:,unaansiedad fundamental que mar-
LA FASE MEDIA DEL TRATAMIENTO
5.1. Esquema general de la sesión terapéutica en el curso de la psicote-
rapia psicoanalítica
Auq cuando cada sesión tiene sus propias peculiaridades, como las
tiene cada paciente y cada· terapeuta, a mi juicio existen unas pautas
generales a las que es necesario ceñirse para obtener el máximo rendi-
miento de ella. El terapeuta ha de tener en su mente un esquema, flexible
y adaptable a las necesidades de cada momento, por el·-cual tiene que
transcurrir el diálogo. Sin él, es más que posible que se produzca un
vag~r sin rumbo, rozando algunas cuestiones, aludiendo a otras, plan-
teándose algunas preocupaciones, sin qúe en definitiva d paciente saque
nada en claro d<:lmaterial expuesto .. Cuando se trabaja con una o, a lo
máximo, dos sesiones semanales, las 'áreas de discusión deben ser cuida-
dosamente perfiladas. Ello ha de ser así, a fin de evitar que ambos prota-
gonistas se pierdan en imprecisiones que nó conducidn ·más·que a una
catarsis emocional y a la impresión, por pane del paciente, de sentirse
apoyado, escuchado y atendido pór el terapeuta, lo cuál es valioso, sin
_duda, pero no es, precisamente, lo que distingue la p. p. de las otras
formas de psicoterapia. Expondré, pues, algunos rasgos y pautas ésencia-
les que deben constituirse en la estructura y fundámentd de cada entre-
vista en la psicoterapia psicoanalítica. • ••
5.1.1. La apertura de la sesión
La apertura de la sesión ha de ser totalmen!~ sobrill .y desprovista de
cualquier convencionalismo innecesario. Un breve yéohciso saludo bas-
tará. Después de ello, el terapeuta deberá aguardar y esperar a que sea el
paciente quien principie el diálogo, aun cuando en ocasiones, por las
razones que sean, éste se muestre remiso a hablar y el silencio cree una
situación difícil de soportar. Tal como di,fm.ís adelante, el paciente lleva
180
Esquema de la sesión terapéutica
cará el leitmotiv o' melodía fundamental de cada entrevista. Si el terapeu-
ta, empujado por su impaciencia y su propia ansiedad, comienza el diálo-
go, impedirá que el paciente exprese aquello que espontáneamente y por
propia iniciativa hubiera manifestado, obligándole a abandonar su in-
quietud y sus semimi,ei:i:tos m~sacuciantes, o la forma con la cual hubiera
iniciado la relación, ó él estiló peculiar con el que se habría producido en
aquel momento. Eri el nivel de la fantasía, tanto consciente como incons- ·------
ciente, esta imposi<;i§~,por pane del terapeuta, de un tema con el cual
abrir el diálogo sérf'"sértiidq_de_múltiples y compjtlas máneras por el
paciente: . . . .
~orno la prohibición tácita de referirse a aquello que, de una u otra
manera, estaba ocupando su mente; -
~orno el temoi- del terapeuta a la espontaneidad;
.:..:como la prueba de que aquello que libremente se hubiera manifes-
tado es algo indeseable, vedado o peligroso;
-como la negativa del térapeuta a escucharle;
-como la necesidad, por pane del terapeuta, de ser escuchado;
-como indicio de la ansiedad del terapeuta, y, en este caso, la fanta-
sía coincidirá con la realidad;
~orno la señal de que lo que él pueda decir carece de valor;
-como advertencia de que es mejor reprimir y ocultar aquellos con-
flictos que le _preocupan. - •
Generalmente, aunque en los-comienzos del tratamiento muchos pa-
cientes creen que es el experto quien debe indicar el tema de la conversa-
ción y guardan un respetuoso silencio en espera de que éste marque el
rumbo a seguir, si la conducta del terapeuta es la adecuada pronto se dan
cuenta de que son ellos lrs verd~deros protagonistas de la entrevista y
quienes gozan de toda libertad _para plantear ésta en los términos que
deseen. Al cabo de un tiempo de puesta en marcha del tratamiento, la
inmensa rµayoría de los paciéntes han comprendido las ventajas de este
procedimiento y aceptan .la misión de inaugurar el diálogo como parte
fundamental de sú iaréa. , - _
. Es innegable qu·e álgunos pacientes tienen gravísimas dificultades,
poi:-la índole de sü esfruci:ura mental y de slls conflici:os,en abordar la
conversación por sí mismos, y que, sin ayuda del terapeuta, tal vez per-
manecerían en silencio durante todo el tiempo disponible. Sin duda, en
la p. p. el terapeui:á,~9_9fp~"j:1~rmitirque la sesión transcurra en silencio,
y, en estos casos, él séri qüién ha de pronunciar las primeras palabras.
No se trata, aquí, de dar· una regla fija acerca de si el terapeuta debe
esperaf cinco, o dié7-,<tqui~~e minutos o lo que sea antes de comenzar la
conversaéión, ya que dio depende estrechamente de las características
peculiares del paciente a quien está ttaundo. Pero sí quiero señalar dos
puntos fundamentales que han de ser tenidos en .:uenta. El primero de
ellos se refiere a que el hecho de que sea d terapeuta quien rompa el
silencio no quiere decir que haya de introducir un tema por sí mismo, ya
181
 La fase media del tratamiento
e que ello cohliga~íaal paciente a seguir por el ·derrote~o ma~cado y le
privaría de desarroU.ai:_sus
propios pensamientos. Este comienzo del tera-
peuta ha de venir siempre configurado por su interés en saber qué es lo
'. que está ocurriendo en la mente del paciente, no por su deseo de hablar
- de un asunto determinado. •• • notoriamente groseros o incorrectos si el paciente lo hace. Esto aparte,
• Esta primera intervención, por tanto, con los matices diferenciales
que en cada caso se juzgue oportuno, se 'dit;girá a plantear cuestiones
acerca de qué es lo que impide at'j,aciente expresar sus pensamientos, qué
es lo que le está pre?cupando, qué clase_d!!.~~111.ores o inhibiciones está
, __sufri~nd~~ este momento, <!te.O bie1J7:~nWfapeutapuede sugerir que
' tal vez el paciente esté pensando errtal 9;c:u;iJásunto, o síntiendo este o
•aquel temor, o desarrollando esta o aqúdláfantasía. El otro punto a tener
_e11__cuenta,íntimamente enlazado con e( qµe_acapo de citar es el de que,
:,p()_r_ el tono y contenido de la interven°<:'ió.n,
ha· d.e quedar claro que si el
terapeúta toma la palabra en primer lugar}s, únjéamente, debido al silen-
cio del paciente y con el fin de ayudarle·a exponer aquello que ocupa su
mente .. De esta forma, se intenta que el paciente entienda el papel que le
corresponde y lo que se espera de él. •
En algunas ocasiones, el terapeuta debe informar acerca .de algún
aspecto de la realidad, como por ejemplc>la fecha de interrupción del
tratamien_to durante el -..:erano,la necesiqad inevitable de suspender o
aplazar una sesión, etc. En estos casos, no esconveniente principiar la
entrevista con tal tipo de anuncio, ya que con ello se coarta la libertad del
paciente y puede desviarse ·su atención c:lelc:onflicto básico al que es-
pontáneamente se hubiera referido. Es más conveniente dejar que el pa-
ciente.comience la sesión y; posteriormente, aprovechar algún silencio o
la conclusión de alguna idea para introducir la noticia inexcusable. Tam-
poco _esadecuado dejar este .aviso para el final, ya que ello_impediría al
paciente expresar los sentimientos y fantás'ías,,que el mismo puede des-
pertarle. Al quedar ocultos, por la finaliz.aéién de la entrevista,. no po-
drían ser investigados y permanecerfan, taLvez, como un cuerpo extraño
enquistado por largo tiempo én la frarríá de las relaciones terapeuta
paciente. Por otro fado, el hecho.de no dar oportunidad al paciente, por
falta de tiempo, de manifestar_su 'opinión, acuen:lo, desacuerdo, etc. con
•,Jo,que se le ha notificado, presupondría un~ acti~ud totalmente autorita-
_{i3}' de superioridad por parte del terape1.1fa.• •
''~?-c'2. La comunicaciónverbal y la comui/fJMJ; ~~ verbal
1
_, El terapeuta debe adaptar su Íenguaj<:_yer9a,J,
d~qtro de los límite,sque
el sentido común imponga, al del p~~i,sht~,:,h2 lo contrario: Es muy
.. }f:~uente que exista una disparidad en· el Je,ng\láje¼causa de difer~ncias
• notá.bles entre el bagaje_cultural, el nivd socio-profesional y la edad del
paciente y del terapeuta, En principio, el terapeuta es quien debe acomo-
. dar su lenguaje al del paciente. Los modismos, giros del lenguajey colo-
182
Esquemade la sesión terapéutica
quialismo hande ser én~endidos ysutÍli~ados en ei ientido q~e ~l paciente
les atribuye. El empleo de un lengua1e razonablemente similar al del
paciente facilita la comprensión entre uno y otro. L~ cual no quiere
decir, pongamos por caso, que el terapeuta deba servirse de vocablos
hemos de ten«:!ren cuenta que muchos pacientes carecen del nivel de
instrucción preéiso pará la comprensión de ideas psicológicas expresadas
de forma excesivamente abstracta o profesional. Es menester el empleo
de un lenguaje dír .mente asequible, sin academicismos ni intelectuali-
zaciones válid9l i9Jo
. para gratificar el narcisismo del terapeuta. En
ocasione.s, pu~dé ser necesario aclarar el sentido en que, ~or una u otr_a
parte, se··utiliza determ.inada palabra o fórmula de lenguaJe.
Durante la entrevista ha de ser tenida en cuenta, asimismo, la comu-
ni~ación no ;<,¡bal deÍ p;ciente. Ésfo expresa: a través de ella, aspectos de
sí mismo enraiz~dos en.Jo más profundo de la.estructur~ de,su personali-
dad, sentimientos que pasan desapercibidos a su conciencia y estados
mentales que ~o acierta a describir_con palabras. Los rasgos del carácter
se manifiestan, en gran medida, de forma· no verbal. Aun cuando el
. -i.erapeuta ha de aceptar la cpmunicación no verbal del paciente, en sus
intervenciones ha de tener en cue'nta que en sumayor parte se trat:i, a
diferencia de la comunicación verbal, de t_macomuni.cacióninvoluntaria,
de una comunicación que escapa al control del sujeto'.y que va más allá de
su deseo de dar al terapeuta determinada informa~ión. Por tanto éste, en
sus intervenciones debe, en primer lugar y de forma primordial, referirse
a lo que el pacieo"tele .ha transmitido verbalmente. La comunicación no
verbal ha de ser tenidá eri cuenta para la comprerision global del paciente,
pero el terapeuta ha de ser extremadamente cuidadoso en sus decisiones
acerca de si ha de referirse ó no a.ella: Aquello que _hasido puesto de
relieve a través de un. lenguaje n~' verbal -gestos, actitudes, mímica,
psícomotricidad, vestimenta, etc.-;- lo ha s,icioin"'.oluntariamente,de for-
ma inadvertida y, po/ tanto; sin esperar del terapeuta ningún tipo de
comentario. Antes ya he dicho, .al referirme. ·a las interpretaciones
de prueba, que ·una interpretación no ·solicitad:1_ es .sentida, por regla
general, como una agresión. Lo. propio cabe decir, por tanto, de las
intervenciones quese relafionan ·con el lenguaje no verbal del paciente.
Éste no ha pedido al terapeuta, por lo meros de una forma suficiente-
mente explícita, que le _explique d significado de su forma peculiar de
vestir, de hablar, el~gesticular, de andar o.de carraspear, rasgos todos
ellos que siente c¿mo parte integrante de su personalidad, y, consecuen-
temente, lo mffesprobable es que experimente una dolorosa herida narci~
sista cada ve:ziqued terapeuta intente ahondar en estas características.
Como norma g~ry~raV.portanto, procurar comprender el estado mental
del pacieme ~ tr~~és no sólo de la -~omunicación verbal, sirw también_de
todo lo que el paciente proclama a:trav.és !:le, sus actitudes. su expresión
facial, su mímÍcá, el tono de su voz, el movimiento de sus manos. ~te.
Pero ha de tenerse muy pre~_t:nteque, sólo u,_na vez establecida firmem~n-
183
 La fase media d~l tratamie~to
te la rela<;ÍÓ1f
de _t~bajo y tras cu!dadosa :ªlibración de la susceptibilidad,
deseo de conocnniento y capacidad de znsight del paciente, es técnica-
mente correcto aventurarse a involucrar esta com~nicación no verbal en
una intervención. . realizar una intervención de tipo interpretativo, clarificador o confronta-
' Lo que he dicho no puede trasladarse, sin más, a la comunicación no
verbal del terapeuta. Es indudable que el paciente, en uno u otro nivel de
su mente, capta más características del terapeuta ci{ias que éste desearía.
Por ei"tono d~ voz, estilo de las intervenciones; ritmo de lenguaje, actitu-
des, etc. percibe del terapeuta mucho más <i~lo que éste pretende dar a
conocer. Esto es inevitable y. ningún t~rápiCít:i/\'5.i¿rpreparado que se
~alle, puede presentar al paciente -m sería d~seable- uña máscara
imperturbable que no. deje traslucir ninguna clase de sentimieri'tos y ras-
gos. Pero la diferencia radica en que, en e~te caso, ·el terapeuta ha de
~rocurar_ que todo aq~ello que él dese~ comuniéai: al paciente llegue a
este 111ed1ante el lengua¡e verbal, no mediante gestos, actitudes, mímica 0
:onos de voz. Estas formas _deexpresión han de ser; tan sólo, los acompa-
names naturales del lengua¡e verbal, y no sugerir rii más ni menos que lo
que éste ~ice. El lenguaje no verbal en el terapeuta nunca ha de gozar de
autonom1a. Cuando es así y habla por.sí mismo, nos encontramos frente
a un fallo técnico o comratransferencial.. La cuidadosa observación de la
contratransferencia permitirá al terapeuta estar sobre aviso de los errores
q_~epued~n producirse en este sentido, de su significado y de la rectifica-
cion precisa. Por otro lado, no hay· que olvidar que el paciente aspira
mucha~ ve~es_~ conocer del terapeuta más que a conocer de sí mismo.
Tod~ d1soc1ac¡on~ntre lo que el ter·apeuta dice y lo que da a entender por
medio del lengua¡e no verbal provoca una nefasta desorientación en el
paciente. • dificultad~s qué tiene para expresarlo. Si el silencio, pese a e~ta actitud,
5.1.3. La continrúdad y secuencia de la co'!lunicaci.ón '!lerbal
Una ;v.ezel pa:i~nte ha iniciado la comunicación verbal, el terapeuta
d~be facilnar al max1mo.el desarrollo de ésta con sfractitud de respetuosa
e interesada escucha. En tamo el paciente despliega sus pensamientos en
torno a un tema _significa_tivo para su vida: el terapeuta debe abstenerse
gen~ralmente de mtervemr, a fin de no inteni.11;npirlá libre expresión de
aque~los, en espe'.a de que la explanación lleg1.1~{•l,~,!1J?u.nto
nuclear que
re~u1era mayor diálogo: Si ames considera opoíjüñQháéer algún comen-
tario, sm embargo, debe hacerlo de manera que su'participación no tuer-
za el c~rso de los pensamientos del paciente, sino que, más bien, estimule
.eJ
a _conunuar el ca~ino emprendido. Si, p()r fonfrario, el paciente se
p1~rde en_un _t~~a ~rrelevame o una mültipliddad dé ideas dispersas y sin
concrenc1a ::u tmahdad aparentes, el terapeuta debe, eón su intervención
centrar y cirigir su atención.hacia cuestiones de mayor alcance en su vid~
Y estado psíquico. Más adelante ;olveré a hablar de' esto.
Sí la.s pausas y silencios son excesivos, el terapetita puede añadir co-
184
Esquema de la sesión terapéutica
mentarios que ayuden al pacient~~retómar el curso de sus ideas hasta
llegar a la adecuada exposición de una fantasía, estado de ánimo, situa-
ción externa de interés, etc. Si el terapeuta no desea, por el momento,
dor, ha de limitarse a resumir o sintetizar lo dicho hasta el momento, o
realizar alguna pregunta .relacionada con las ideas hasta el momento
expuestas, a fin de· ésdfuufarlas asociaciones sobre las mismas.
Cuando el paciente cáe en un silencio prolongado, el terapeuta debe,
~n un principio, evalu~r en lo posible la significación del mismo. Este
tipo de silencio p4f4éfü9icar una defensa frente a la ansiedad; un ataque
dirigido a la relación eón el terapeuta o la capacidad de comprensión de
éste; un intento de anular al, terapeuta al negarle su colaboración; una
inhibición frente á la posibilidad de desvelar lo que, hasta aquel momen-
to, permanece ocultó en el inconsciente, a fin de evitar el riesgo de topar
de lleno .con uri conflict<;>doloroso; la demanda de que el terapeuta tome
una parte más activa en la ·interpretación y ofrezca soluciones que no
exijan un penoso esfuerzo de in"':estigacióny de responsabilización de lo
comprendido, etc. En general, y sea cual sea su sentido más inmediato, el
silencio debe ser considerado como una manifestación de las resistencias
y tratado comó Í:al. Lo que he dich<i en relación al manejo técnico del
posible silencio del paciente e11el momento de comenzar la entrevista,
p~ede aplicarse á los .silencios que aparecen, a su vez, en el curso de la
misma.
·En la p. p. el terapeuta no ha de dejar que transcurran muchos minu-
tos de silencio y, después de un prudente espacio de tiempo, debe intere-
sarse por aquello que está ócupándo la mente del paciente y por las
persiste, necesita aventurarse a avanzar sus propias ideas acerca de lo que
cree qué motiv~ el silencio y de cuáles son los pensamientos y sentimien-
tos del paciente en aquel, momento, o, en otras ocasiones, qué es lo que
éste quiere indicar al terapeuta con su falta de comunicación verbal.
.• Como ya he dicho anteriormente; en la p. p. no es usualmente em-
pleada la libre asociación c;n'sentidtj_ampli~ e indiscriminado, pero sí la
libre asociación aÍredédor de. determinados temas. Aun éuando pueda -
parecer una coritradicció~ _hablard~libre asociación limitada a unos te-
mas determinados yo creo que no hay tal y que la habilidad del terapeuta
puede lograr que el_paci(;nte asocie libremente, es decir, piense espontá-
neamente sin. sentirs'~ lirrij(ado por convencionalismos ni tr.~basde nin-
y en
guna especie, cori la áteÍi.ción el deseo de entender puestos un asunto
de su interés o en un conflicto preocupante. Y ello puede lograrse sin
que, por otra pái:):é,~~ prqduzca una dispersión excesivade las asociacio-
nes que conduzca lúela:éión más inclinadamente por los derroteros de la
neurosis transferencia!, ya que, al contrario de lo que ocurre en el psico-
análisis, no es éste el objetivo de la p. p. En muchas ocasiones, sin embar-
go, en la p. p. se prescinde de la libre •asociación, aun en el sentido
limitado que acabo de exponer, para centrar la conversación de una ma-
185
 La fase media del tratamiento
nera estrict.a alrededor del tema o foco consíderado, en áquel momento, .
de mayor enjundia.
En la p. p., la libre asociación masiva e indiscriminada del paciente se
presenta frecuentemente como una manifestación de resistencia. A través
de ella, el paciente desvía su propia atención y la .del terapeuta de deter-
minados aspectos de su mente, oculta conflictos, intenta atraer y seducir
al terapeuta con la aparente imagen de buen paciente que no calla nada de
lo que se le ocurre, procura excitarle cori la brillantez de sus ideas, se
llena la boca a sí mismo y se satisface con süs palabras sin necesidad de
esetrchar, hace gala de suingenio, recita stis t.irNcies con narcisista com-
placencia, o, ernpujado:poí- un profuridcj)1Tiá1Sqliismo,se .recrimina y
acusa terozrnente. En estos casos, el terapeyt~ h~_de:esforzarse por modi-
ficar el tipo de comunicación del paciente., si 110quiere que las sesiones se
pierdan, una tras otra, enun cúmulo de vaguedades inaprensibles. No se
trata; naturalmente, de prohibir al paciente expresarse como lo hace e
indicarle que debe centrar su comunicación en tal o cual asunto. Lo
pertinente es, sencillamente, señalarle lo qúe está haciendo y explicarle
por qué lo está haciendo. Toda actitud directiva sería contraproducente y
reñida con el espfritu de la psicoterapia psicÓanalítica. • ••
5.1.4. Delimitación de las áreas de discusión
En lugar del diálogo basado en asociaciones libres indiscriminadas, en
la p. p. debe ser utilizado el ~étodo de la delimitación de las áreas de
discusión, o focalización selectiva. De acuerdo con éste método, el tera-
peuta debe tener presente en su mente las áreas éonflictivas del paciente
para captar cuál de sus verbalizaciones se relaciona con. ellas y poder
canalizar el caudal de las comunicaciones en este sentido, circunscribien-
do los puntos de discusión. .. ., .
Si el terapeuta ha mantenido una actitud c¿e respeto a la libertad del
paciente desde el comienzo de la éntrevista, no interviniendo prematura-
mente y permitiéndole exp_resarsin interferencias aquello que en cada
momento se halla máscpresente en ·su mente, no le stirá muy difícil darse
cuenta de cuáles son sus)nquiétudes y preocúpaciones más inmediatas,
es decir, del tema que er1Eáda sesión posee la ináxirna importancia. Si este
tema pasa desapercibido al terapeuta, y lo descuida· y substituye por
otros, el diálogo resultará·estéril. De.be tener?~ é11'cµenta, para ligar lo
que estoy diciendo con lo'i:xpuesto en el párr~fg áilé~tior, que también el
paciente, empujado por sus resistencias, intentará dés~uidar sus ansieda-
des básicas, mostrándolas sólo de forma negligente y corno de pasada,
para sumirse en un fárrago de "'asociaciqn~~l\~r~i,; carentes, en aquel
momento, de autémi..:o sentido .:o;:;:;:micairtérV"'úi:'ilizadas,
pred,ominan-
temente, para encubrir susconflictos fundamentales, No está de más
recordar que el imerésdérpaciente por encender esrotalrriente i~pres- ,
cindible'. por más acei_-..adá:s
que sean las explicaciones del terapeuta. Pese
186
Esquema de la sesión terapéutica
a rndas las resistencias que puedaO."presentarse,el paciente desea entender
aquello que constituye el núcleo de su preocupación, de su ansiedad y de
su sufrimiento, pero no está interesado ni dispuesto a ocuparse de cual-
quier asunto que ·1eparezca atractivo al terapeuta, y darle explicaciones
sobre aquello por lo que rio se interesa no servirá para nada.
De acuerdo con el principio expuesro en el anterior párrafo, el tera-
peuta debe identificar, en cada moment? de 1~sesión, el p_untoálgido en
el que se depositan la ansiedad, las res1stenc1asy, cambien,.el deseo de
saber por parte del paciente. Evidentemente, en muchas ocas10nesello no
es fácil. Con frecuencia•;tomo he dicho, las verl:>alizacionesestán al servi-
cio de las resistén~iit;R~i: ótra parte, pueden presentarse casi simultáne.a::...
mente distintos ~emas·dé significativa importancia para el paciente, o el
mismo tema en diferentes niveÍes de la escala consciente-inconsciente, y
el terapeuta debed: escoger entre ellos. Corno regla general; en mi opi-
nión debe escogerse el material que produzca mayor ansiedad, aunque
me doy cuenta de que el sobradamente más fácil escribir esta formula-
ción que seguirla.· . . .
Tal vez una esquemática síntesis puede ayudar a captar más fácilmen-
te aquello que puede estar en la base de las an.sied~desy preocupaciones
del paciente. , ••· / •
a) Indudablemente, las dificultades y problemas que se presentan en
el mundo ·circundanté:en que vive el paciente· constituyen una parte
importante de sus preocupaciones, temores, inhibici'ones y ansiedades.
Sean.cuáles sean sus conflictos básicos, el paciente. siempre recibe la
influencia del mundo que le rodea: ya sea positiva o .negativamente. Es de
esperar que, en el curso de la sesión, se sentirá impulsado a manifestarse
acerca de aquellas circunstancias de su vida real ql!e impiden la satisfac- .
ción de sus necesidades, obstaculizan el desarrollo de sus proyectos,
frustran sus espe~anzas b perturban ,sus relaciones interpersonales.
b) Los rasgos del C¾,tácterintervienen constantemente en la forma
como el paciente desarrí,Hlási:ivida diaria, realiza su tra.bajo, se relaciona
con los otros, irítentá álcarizar sus· nietas y objetivos, se adapta a las
exigencias y presiones que la vida le presenta, etc ...A través de los rasgos ...
sublimados, a los que me he referido al hablar_de las resistencias, el-
paciente alcanza el ~urripliMiento de sus necesidades y te~denci~s, pero
o
los rasgos reactivos def~l'!~ivosdel carác_teractúan cqmo 1~ped1men~os
para un armonioso, equilibrado y placentero ajuste a las c1rcunstanc1as
ambientales y a l;is pré~íones y demandas internas, provocando conduc-
tas de tipo masoquis{a/d.ependiente, hetero o autoagresivo, fóbic?, com-
pulsivo, perfeccionista, etc. El paciente puede percatars~ del senudo 1es-
tructivo que para sus propias capacidades y recursos poseen determina-
dos aspectos de,~~..f~t*\~r, al _mismo tíe~p? que, ang~stiosamente, los.
percibe como úrfa· parte 1riextrtcable de s1 mismo que solo con la ayuda
del terapeuta puede ser modificada. ·. • • • • • •
c)'Otro tema doniinante, perteneciente a un nivel más profundo de la
es
comuniqación dd paciente, el que está constituido por los derivados
187
 La fase media del tratamiento
de los conflictos><íncónsciemesmás primitivos originados en la pdmera
infancia. Estos conflictos provienen de los diversos estadios del desarro-
llo infantil_¿ral pasi".º• oral agr~sivo, sádico, anal, fálico y edípico- y
de las pos1c1onescsqmzo-parano1de y depresiva;en los cuales no se ha
alcanzado el preciso desarrollo de las relaciones de objeto ni el armonio-
so despliegue del self Se presentan en la co"n<;i!!nci;,
dd paciente, pugnan-
do p;>r hallar expresión, en forma de ansiedadés, ·s~ntimientos de perse-
cuc10n, celos, envidia, odio, inhibiciones, agresividad, rivalidad con el
terapeuta, omnipotencia, etc. . . _ ·..,oc•...,, ,,· ;. , . Por otra pane, el área es_encialalrededor de la cual se ordenan los
El terapeuta deberá seleccionar el !:lateóal pá~ d diálogo, de acuerdo
- con lo que _cr_e_a más urgen~e para el pa'ciente en c_adamomento, siempre
con la flex1b1hdadnecesaria para trasladar. el centro de la discusión de
uno a ?tro nivel en cuanto sea preciso, desde las f¡m~asíasy ansiedades
provenientes ~e los_conflictos más pri¡nerizós, hasta los problemas vin-
culados a las muacwnes actuales de favida real. Ef!.algunos casos, a fin
de centr~r el diálogo sobre aquel material que el terapeuta cree más
p_erenc?no, deberá evita:se la discusión de otros te111asque pueden surgir
s1multaneamente. Por eiemplo, las referencias a las circunstancias exter-
nas deberán ser negligida_scuando lo que interesa es.tratar algunas fanta-
sías emanadas de los conflictos inconscientes, de la misma manera que
éstas hab:án de ser dadas de lado cuand() sea i~prescindible aclarar algu-
~as cuest_1onesde la vida cotidiana del paciente. Naturalmente, según el
tipo }'.,mvel de p. p. que el terapeuta haya decidido llevar a cabo, la
sele~c1ondel material para discusión tendr~ lugar desde una distinta pers-
pectiva. . . . .
As! como el tema que d terapeuta juzga como dominante y de más
aprer~11antedebate debe ser el centro y línea directriz de la entrevista, es,
también, imprescindible dirigirlo hacia una meta <:qh~rentey fructífera,
de acuerdo con la problemática del paciente. Pued~ s4ceder, sin embar-
go, ~ue éste no_se sienta. en disposición ~e seguir _h?ci~esta dirección y
que intente, por todos los medios, desplazar el aceptq del diálogo hacii
otros a_suntos cuy;i verdadera ,misión será la de s~ryir de pantalla que
oculJe aquello que verdaderamente le preocupa.S<!rá 111isióndel terapeu-
ta, sm forzar la ~ctitud dd paciente, mostrarle sus ~ns1edadesy te!llores
frente a determinado tema, y. sus esfuerzos por· ericubrirlo con otras
cuestiones no significativas en aquel momento; ~imque pueden serlo en
Otr~ •••
En la p. p. podernos establecer una serie súcéií~lCdemetas o finalida-
des fundamentales que irán sucediéndose prog;;~iJ;;;;ente según avance
el curso del proceso. Seguiré par.a ello la paµtl\ fij¡¡da por L. Wolberg
(1967): ' orden de prelacióra en ~Lque creo que el terapeuta debe seleccionar los
a) Establecimiento de la relación de tr~bijÓcdrt d paciente.
. , b) Compre~si~n de los conflictos inconscientes á tr;tvés de Laexpío~-
c10n de las asoc1ac1onesversales, sueños, fantasías v acruaciones dentro v
fuera de la sesión terapéutica. •. • • : ••
e) Eliminación de las consecuenciás
. ~
de los contlictos
. inconscientes
. -· ~
188
Esquema de la sesión terapéutica
liberación de las inhiblcíories y obtenc_ipndé un m~yor crecimiento del
sel[ gracias a la adecuada utilización del insight adquirido.
d) Desarrollo de la capacidad para la prosecución del diálogo interno
sin la relación externa con el terapeuta, con lo cual el tratamiento puede
darse por finalizado.
Podemos decir que wdo el esfuerzo del terapeuta en cuanto a la
selección del mate~ial y lá ,clarificación del mismo debe desarrollarse en
tomo a las metas primordiales en las diversas fases del proceso.
esfuerzos. de cÓ~prerisión en la entrévista varía según el nivel en el cual
se lleva a cabo el 'tratamiento. Si se trabaja en un nivel relativamente
superficial, la focalización tendrá. lugar en torno a las dificultades y
adversidades arnbientales con los que ha de enfrentarse el paciente, así
como sobre los temores, inhibiciones y ansiedades que le incapacitan. En
este.caso, las hnalidades c:onsistirán en lograr _una reorganización de los
recursos mentales, para poder afrontar los obstáculos y tareas que se
presentan de una forma más racional y coherente. Si se pretende trabajar
en un nivel de mayor profundidad inconsciente, las finalidades serán las
de que el paciente entienda las _ansiedadesy defensas que distorsionan su
funcionamiento mental y su comportamiento, pueda modificar estas vi-
vencias internas a través de la experiencia actual con el terapeuta y, como
consecuencía, logre una más satisfactoria adaptación a sus necesidades y
a las limitaciones que se oponen a ellas..
El número de ideas y nuevas experiencias que el paciente puede asi-
milar en una seslón,es relativamente limitado. A causa de ello, es irnpro-
cedeme pretender ofrecer un gran número de explicaciones e interpreta-
ciones sobre cuestiones diversas. t:Jna vez ha sido detectado el tema
• • •dominante, debe ser.dirigido hacia el objetivo adecuado, concentrando
en ello todos los esfuerzos de comprensión y clarificación que han de
tener lugar durante la entrevista. . ... . ., . .
Ya he dicho preyiamente que la p. p. no puede aprenderse tan sólo en
ª
los. libros, sino .. ~ravés de :_lapropia experiencia y de la asistencia a
supervisiones, seminarios c:lh1ic:qs,etc. Por tanto, no pueden _darsenor-
mas infalibles en cuanto a la selección de los puntos a discutir, ya que ello
siempre viene da4o p<>.:r dc:onjunto de la situación inmediata y de las
necesidades predorninante_s;asícomo del conflicto que el paciente expe-
rimente como más .urgente en cada período de tiempo. Sin embargo,
hecha esta salved~9J'..~2it9l1as las precauciones frente al ri~sgo de indu-
cir en el lector la idea de que la actuación psicoterapéutica pueda resu-
mirse en un conjumo de reglas y prescripciones, me atrevo a exponer el
temás de discusión. . "
y
a)"Actitudes __ sentimientos conflic:tivos y agresivos. hacia el te-
rapeuta;. ,. .
b) rechazo del tratamiento; . . .
e) intentos de anular al ter;peuta, desvirtuar su fun~ión y provocar en
189
 La fase media del tratamiento
él respuestas inadecuadas, ya sean de tipo autoritario, sexual, agresivo,
punitivo, etc.
d) resistencias claramente dirigidas a impedir el reconocimiento de
los aspectos inconscientes de los conflictos y dificultades que pesan sobre
el paciente; ••
e) emociones y fantasías comunicadas verbalmente;
f) emociones subyacentes a los pensamientos y fantasías, aun cuando
no hayan sido comunicadas dirl!ctamente; ••••• ••
g) sueños;
h) circunstancias y presiones ambienta! qú~Jn,ciden sobre el pacien-
te,-~sí como relaciones.interpersonales d •... ·t1t"¡fü}éste, a fin de clarifi-
car y diferenciar la realidad de las proye~éionés que la desfigüran.
Mientras la conversación del pacient~,gifa.-alrededor de un área de
interés, el terapeuta há de procurar manten~r la continuidad de la comu-
nicación, tal como antes ya he mencionado, ya sea con un silencio esti-
mulante, o con breves reformulaciones Ysíntesis qúele inviten a persistir
en el desarrollo de sus pensamientos. Si, por el contrario, se pierde en
verbalizaciones que parecen es·tar al servicio de las resistencias a la com-
prensión del tema predominante, ·el terapeuta debe intentar centrar de
nuevo su arendóh en el mismo, ya sea mostrando directamente la manio-
bra de encubrimiento, .ya sea planteando algúna pregunta o confronta-
ción. En ocasiones, si el paciente persiste en al¡:jarsede los asuntos que el.
terapeuta considera necesario dilucidar, puede decírsele eón toda senci-
. Hez que e_snecesario preguntarse cuál es la relacion entre aqUello de lo
que él está hablando en aquel momento y la cuestión que parece que con
mayor urgencia debe ser aclarada.
5.1.5.El incremento de /,a comprensión.
Toda sesión tiene -como fimtlidad primcíidial aumentar la compren-
sión del paciente acerca de sí mismo y de su ídación con las circunstan-
cias de su. vida. Dentro del esquema general de la Sesión en la p. p., por
tanto, el ofrecimiento de c9mprensión al paciente juega un papel de la
máxima importancia. • .. ; • . • • fin de adecuar susi1;1tervericionesal mismo,, No es conveniente plantear
Debe tenerse en cuenta que el mismo pro_éesode comunicación, aun
al margen de lo que posteriormente pueda aportar el terapeuta, ayuda al
a
paciente tomar conciencia de sentimientos, emociones, deseos, formas
dereacción, etc. que haJta aqud momento pertil~~s~í~nvagps e impreci-
sos, apenas perceptibles, en su interior. En tod.a comunicación va implí-
cito un esfuerzo por establecer conexiones, vÍncular entre sí determina-
dos procesos mentales y actos, resaltar ,JQ ;~~e11~ialpor encima de lo
accesorio, sintetizar, integrar hechos aparlh:iefu:ente distantes, formular
ideas, etc., todo lo cual presupone, dentro de los límites que sean, una
visión más global y lograd.i.de aquello que se ha intentado transmitir. No
me refiero, evidentem~nte, a la catarsis emocional, que acompaña a la
190
Esqu!!ma de la sesión terapéutica
simple <;Onfidenciaa otra persona, terapeuta o aniigo, de las propias
preocupaciones, y cuyo efecto es purainenie anecdótico e intrascendente,
sino a la reorganización mental que se produce como efecto de la comu-
nicación efectuada con fines de alcanzar un mayor entendimiento de algo
que está en el interior del sujeto.
Al mismo tiempo, el terapeuta que escucha la comunicación del pa-
ciente, presrand9 to4a suatención no tan sólo a lo que dice, sino al cómo
lo dice y al porqué lo dice, observando la actitud, la mímica y los gestos
de su interlocutór, va ganando comprensión acerca de lo que sucede en la
mente de ésie,.sús e~ociones, sus ~onflictQS'.sus fantasías, es decir, no
sólo de aqúeii~~ifªf\ffracierite con,oce de ;í ~isri}o y le transmite '::~u!l-
tariamente sino,laqí_l:ii.~ii,
de aquello que escapa a su conciencia y que tan
sólo puede dar a"tonócer de formá indirecta. Y ala ·vez el terapeuta, tal
como he dicho alreferirme a la contratransferéncia, se e~cucha y observa
a sí mismo para percatarse de aqÚdlos sentimientos que el paciente está
promoviendo en s1.firm:rior, a fin de' captár los más sutiles y escondidos
mensajes qué se' ocultan tras la fachada, más visible y aparente, de la
comunicación que le está_.~iendobrindada. Fundamentalmente, las inter-
venciones del· terapeuta, en aras de· promover la comprensión, pueden
dividirse en dos tipos. Unas son aquellas que~ como acabamos de ver,
tienen como objetivo fu·ndamental éstimular la comunicación del pacien-
te y mantenerla der:itrode las areas y temas pertinentes. Las otras inter-
venciones son aquellas que·-tienen como finalidad dar a conocer al pa-
ciente, ·a través de la interpretación, aquello que d_esconoceacerca de-sí
mismo y de sus procesos incónscientes, o, dicho en otros términos, dar
lugar a la aparición del insight.
5.1.6. El final de la sesión
. . La ter~inación de }k sesión debe ser reflejo del clima de trabajo que
· ha· de reinár du,ranteella. El tiempq disponible para la tan~a que paciente
y terapeuta realizán ha acabado, y aquélla será cominuada·en la próxima
. sesión. El terapeuta debe estar siempre atento al transcurrir del tieme9, ·a
cuestiones complejis pi realizar incervenéiones que pueden resultar dolo-
rosas cuando restan pocos minutos para finalizar. Por otro lado, también
debe evitarse dar al final de la sesión la tonalidad de asunto concluido, tal
Como suele haceJg 9j ~()nversaciones ordinarias o, incluso, en otro tipo
de entrevistas psicológicas en las que, de una u Otra forma, se intenta que
el tema objeto del diálogo quede, por lo menos en apariencia, rerminadQ.
En ellas, adern~§; !:ürualel intento de abreviar y resumir el asunto del
c¡ue ;,e está trat'!fh . . 'ihedida que se agota el tiempo de que se dispone.
Esto es lo que no.debe hacerse en.la sesión psicoterapéutica: El terapeuta
debe permitir al pacieni:eque hablé .tan relajada}' tranquilamente como le
. plaz.::;;.,y que se _extiendaen !!lasunto que le interesa sin ninguna prisa ni
191

La fase media del tratamiento
obligación de: a-cabar con él antes de que la sesión t~nga que darse por
terminada. El terapeuta ha de escuchar, así mismo, sin ninguna muestra
de prisas o impaciencia. En el momento en que se haya llegado al límite
del tiempo, cuidando de no interrumpir de forma brusca la exposición de
una idea, informará del fin de la sesión y dará ésta por concluida. Si es
posible, puede hacer coincidir este acabamiento con una breve interven-
ción. Si es el paciente el que está en el uso de fapalabi'_~},és evidente que
está expresando un conjunto de pensamientos qúe aú~ ':º han podido ser
desarrollados p9r comp_leto, _esmás convenie11teh~~er saber que se es
consciente de esta situaciqn, con alguna frase _q_µejn~i,quela necesidad de
dejar pendiente, por ei'inomento, un tema ckiiiterés para el-paciente,
pero que existe la posi6ilidad de reanudarlo en la próxima sesión ~i éste
lo desea. De esta forma se consigue mantener la tensión viva y alerta
entre una y otra entrevista. • paciente se p~nen ·de manifiesto, precisamente, á través de sus palabras,
En lo posible, no deb~ aceptarse ninguna reanud;ción del diálogo una
vez el _terapeuta ha dado la sesión por finalizada y se ha puesto en pie. Si
el paciente se muestra remiso en abandonar la consulta y continúa la
conversación, es menester advertir suavemente, pero ~on firmeza, que el
tiempó ha t~rminado y que debe reserv.ar todo cuanfo quiera decir para la
próxima sesión. Los diálogos a pie firme, como una ampliación de la
despedida o como una continuación de la sesión --es. diJícil decir en cuál
de los dos términos deben ser incluidos- escapan al encuadre técnico y
suelen jugar malas pasadas al terapeuta.
5.2. El establecimiento de la relación de trabajo
Usaré el ;término relación de trabajo para referirme a la disposición,
por parte del paciente, para colaborar con el terapeuta en el desvelamien-
to de su inconsciente. Algunos autores utilizan los ,términos «alianza
terapéutica» pára el mismo fin, pero, como luego detallaré, lo hacen
partiendo de una concepción teórica acerca de los fundamentos de esta
disposición distinta a la que yo sostengo, motivo por el cual no será
. empleado en el curso de mi exposición, a fin de fijar .más claramente la
diferencia de posiciones.
5.2.1. La relación de trabajo como premisa ina¼A-i~i~ki~del procesote-
rapéutico _ ;'. " / i _
El más exquisito cumplimiento de la mewqologí;i._y,las reglas técnicas
de la p. p. y las intervenciones supuestamenfe·m~i~ji_.tstadas no servirán
para nada si entre paciente y térapéutá no se ha desarrollado uná adecua- -
da relación de trabajo. La base sobre la que se fundamentan las explica-
ciones y las interpretaciones que el terapeuta ofrece al paciente es la
interacción que entre ambos se ha establecido. Des?e liace tiemp<?se
192
. . .
_El establecimiento de la relación de trabajo
desarrolla, en torno a este puntó~ uxia:discusión acerca de si el terapeuta
cura por lo que es o por lo que dice. Los defensores de la primera actitud
consideran que es la presencia del terapeuta, su forma de escuchar, aten-
der, interesarse por el paciente y empatizar con él lo que realmente ejerce
un efecto modificador sobre la personalidad de éste, lo que le da el
necesario impulso para que pueda manejar sus conflictos internos y
adaptarse a las circul'Íst&riciasde la realidad. Los partidarios de la segun-
da, entre quienes me incluyo, consideran que el terapeuta ejerce su
acción de ayuda por lo que dice al paciente, por las informaciones que le
facilita acerca de s~Jupc:\ónamiento mental, por d co_nócimiento que
le proporciona aceréa cié' sU:
inconsciente. Ahora bien, esta segunda pos-
tura no excluye la pri!]iera, sino que la completa y le da su verdadero
sentido. Aquello que el terapeuta es y h forma como se relaciona con el
en sus intervenciones verhales. Por el contrario, sin estas palabras no
llegaría nunca a expresarse de forma compre~sible su forma de ser su y
actitud para con el paciente. • •
Volveré sobre_éste punto más adelante, cuando me refiera más estric-
tamente a la interpretación. Mediante sus palabras y la correspondiente
actitud que las acompaña, d terapeuta intenta promover en d paciente
una disposición idónéa para la fundamentación de una relación.destinada
al trabajo en común. Si está relación no se obtiene; es evidente que nada o
·se
muy poco podrá l~acer1'c1Y.lo único que, tal vez, logrará se~á que el
paciente aprenda teóricamente, y sin una vivencia p~ofunda y transfor-. •
madora, las teorías con las que el terapeuta _intentaexplicarlesµ compor-
tamiento y sus síntomas. El establecimiento de este tipo de relación entre
uno y otro constituye·una cuestión muy compleja y, hasta cierto punto,
inefable. No es tarea fácil decidir por qué entre un terapeuta )' un pacien-
te se ha establecido una buena relación de· trabajo, y por qúé entre el
mismo terapeuta Y:o~ro paciente tal re_laciónno ha llegado a fo:marse. De
todas maneras, en el siguiente apartado, « T ran_sferenciay_relación de
trabajo», intentaré profundizar en el estudio de en qué' cosa ·consiste la
relación de trabajq, sus fundamentos teóricos y su relación con el fenó-
meno de la transferencia. En el presente apartado me ocuparé de los
aspectos técnicos co11ducentesal establecimiento de esta relación.
No cabe dudad~ ~ue, para fundar una apropiada relación de trabajo,
es menester capta,r fQD)i)pejor exactitud posible las demandas del pa-
ciente, a rin de 4arl~fi l(f!?;;puesta más adecuada. Naturalmente que por
respµesu ·ac.e,:¡¡_;.~ano :iebe entenderse s3:tisfacerlassin más. Por el C<_>n-
trario, em: conocimiento ha de servir, niás'.b_ien,para no queda~ prendido
en ellas .a!:ra\·és.:ieia contraídentificación proyectiva y jugar, inconscien-
temente, el papd que d paciente quiere atribuir al terapeuta, en cuyo
193
 La fase media del tratamiento
. caso todo avance quedaría por completo bloqueado. Ya antes me he
referido a ellas. Intentaré ahora darles el significado que les corresponde
frente a la necesidad de establecer una relación de trabajo.
a) Demanda de comprensión
Al acudir en busca de· ayuda, el pacié~te lo hace impulsado por el
deseo de obtener una comprensión de lo desconocido que siente actuar
- ,en él y que le provoca ansiedad, síntomas)>,~.rt,urbadoreso un comporta-
---· miento lesivo o doloroso para sí misdi)i;l;í::"ifJ~o u otro rincón de su
• mente anida la esperanza de que el conocimiefüo de lo que ocurre en su
. interior contribuirá a poner en or!1en su mente y su vida, y logrará la
··desaparición de sus sufrimientos. Esta es, naturalmente, la demanda a la
é¡ueha de atender el terapeuta, y, de una u otra forma, ha de esforzarse en
transmitir al paciente su disponibilidad para atenderla. Ahora bien, una
de las maneras de atenderla pasa por no quedar prendido en las redes de
otra clase de demandas en las que se \e solicita que represente otro tipo
de papeles distinto del de comprender y dar comprensión, la cual es la
única y exclusiva función que le corresponde. Si el terapeuta logra trans-
mitir al paciente su aptitud para este cometido, así como su capacidad
para permanecer libre de otras demandas inapropiadas, podemos prede-
cir que se halla asegurada una ajustada relación de trabajo.
b) Dem~nda de dependencia
De una forma más o menos solapada, la dernaada de dependencia se
halla en la mayor parte de los pacientes. Su ajlsiedad, sus sufrimientos, su
incapacidad para. entenderse a sí mismos y. e11muchas ocasiones, en-
tender el mundo que les rodea, les lleva atesperar que el terapeuta les
mantenga en un estado de dependencia y sumisión a través del .cual se
vean libres de cualquier responsabilidad y confortados con la promesa de
que todos sus problemas se veran resueltos. Si el terapeuta aceptará esta,
petición, perpetuada en elpaciente un estado ·de infantilismo in modifica-
• :'ble: Sin embargo, no basta con el rechazo de tal solicitud. En cada mo-
mento, el terapeuta ha de procurar calibrár-,los recursos mentales del
paciente, para conocer cuánta áutonomía e in1eperidencia puede esperar-
•'se' de él y, por tanto, qué tipo de explicadoéfs t;(éapaz de aceptar y
comprender, y hasta qué punto puede trasladar la comprensión adquiri-
da en el tratamiento a las circunstancias de su vida cotidiana.
194
El establecimientode la relaciónde trabajo
. é) Demanda de aceptáción total •
Los sentimientos de culpa, las autoacusaciones.conscientes e incons-
cientes, la exist~ncia de un superyó sádico e implacable y, en muchas
ocasiones, los éonflictos con quienes le rodean, dan lugar a la fantasía de
hallar en el terapeuta alguien cuya aceptación será inquebranta?le, que
será un fiel aliado, que hallará justificados todos los razonamientos y
que, en una palabra, hara suyas todas las dificultades y disipará t~da
culpa. Éste esJS?í,11() ij/:1tosen la p. p., un as~nto en el que h~y que hilar
muy_fino. s:_¡j}f~ÍJJ~~,\f ~l terapeu~a d:~e:ª, acep_taral pa(;:1:ntren su
totalidad sm h;chaz9s,<sm condenas m 1mc1os.de valor y s1n-mrentar
suplanta; cori l~f'p';q~i~!as ideologíás, escalas d: valores y co1:vicci_ones
de éste .. Si no es capaz, 9.eaceptar!<:,por .los mot~v~sq~: sea, si se.siente
excesivamente incómodo con él, SI despierta su 1mtac1onO agres!Vldad,
etc., no debe [oqiarlo en tratamiento. Sean cuales sean los actos del
paciente, el terapeuta no se ~<:>nstituye en juez n! manifiesta 1:i:1gunaclase
ª.
de desaprobación, sino que, cuidadosamente fiel su func1on, t_rat~.de
comprender y ofrecer-esta comprer:isión._Ahora.bien, esto no s1gn1f1ca
que el terapeuta apruebe incondicionalmente toda la conducta o. deseos
del paciente. Ni aprueba ni desaprneba, escucha y procura _entender.No
se suma a aquellos q~.t!el paciente siente corno s~s .perseguidores, acusa-
dores o adversario_s, peJP tampoco toma parndo en co~tra de ellos.
__.. Intenta conocer hasta lo más hondo los conflictos del paciente, pe~o no
participa de eÍlos. Ésta es la actitud que. ~I :úapeu.t~ ha de ~rqcurar
transmitir frente a las demandas de aceptac¡on mcond1c1onal.Y esta es la
actitud que tranquilizara al paci~nt~ y le inspirará la sufici~nt~confianza
como para sentirse dispuesto a colaborar en el establec1m1ento.de: la
relación de trabajo. .. . . . . ' . ·•··.• •
Debe q~edar bí~n ~1.1tehdidoque cualquier intento de atraerse .d pa-
ciente poniéndose d!! !iY ladQfre~te, a las personas que, real o supuesta-
rnente, le hostigan y perjudican, mostrárid<:se ?e a_cuerdocon su com:
portamiento y:asintiendo ·~sus raz~nes P:.:iud1cara.g~avemente, o hara
imposible para sit!mpre, la_verdad~ra rela~1onde traba10; ~.n estos casos,
el paciente no hallará en dterapeuta un mtt!d?<:utor :ahdo ~~rr-el_~ual
confrontar su vida mental y con el cual est,1tµ1runa vmculac1on solida,
fiable y al abrigo.d~ susansi,ed~des, impulsos y fantas_ías,sino que sent_irá
que encuentra ei:i el ter.:ipeuta aspectos de su prop10 sel{,sus prop1_os
temores odios d~seos· en suma, un representante extemode los conflic-
tos pro~ios. L; ~6'itiÍJtánea -y, en cierta forma, ~parente- satisfacción
y el agradecimiento por el apoyo y amista~ ab.solut~S~ue el terapeuta
parece ofrecerlt! se de~varieceránen pocos d1as, su~sm_md_os P?r la frus-
tración y el ~en'"~!Jlli~RtiJ:le
culpa pr~vocadfs_ ~~r"el ;imqmlam1en_t?de la
verdadera funcu~n def terapeuta y ta pos1':1haa... ª: com~rens.ion. -~n
•estas condiciones, el tér;i.peu!ano p<?Jrárea.ii,:zar ~-amng~na mt:1:enc10n
~álida para el insighí:y deberá,limi~e a µpa0 p:iqm;rap1a sugesuva o de
apoyo, o bien. remitir al p~c}en.teaotr? protestona!. . ..•··.. _., ., ...
195
 La fase inedia del tratami"6nto
d) Derriap~a
. .
de ser liberado de todos los sufrimiéntos y., conflictos
El paciente acude al tratamiento para obtener alivio de sus perturba-
dores síntomas y poder lograr una mayor adaptación a la realidad. Sin
embargo, para la consecución de una adecuada relación de trabajo es
menester que llegue a adoptar una actitud más amplia y ambiciosa. Si tan
sólo desea un alivio de sus molestias y dificüftades ni tán sólo esto alcan-
zará, ni, desde luego, llegará a desarrollarse ~fproceso propio de la p. p.
Para ello, es menester que tome conciencia de qued incremento de su
salud mental y la disminución de sus frusfracionés pasa por un aumento
de la comprensión de si.i.realidad interna y sufúnciortamientcrpsíquico.
La relación. de trabajo se halla, esencialmente, fundamentada en este
acuerdo mutuo, y tanto las primeras entrevistas como las fases iniciales
del tratamiento deben h!111arsepredominantemente.dirigidas ·al logro del
mismo. Las intervenciones y la actiwd·ael terapeuta han de infundir en el
paciente el deseo de saber, de conocer acerca de sí mismo, de entender su
situación mental, y sobre este deseo ha de tomar cuerpo la disposición a
desarrollar entre los dos una labor de investigación en torno al propio
mundo interno.
e) Demanda de una relación fund~d¡ en la sinceridad y la mutÚa colabo~
ración
En todos los seres huma.nos, sea cual sea la gravedad de su trastorno,
anida eLdeseo de mantener una vinculación huniáná basada eri la sinceri-
dad, la confianza y la recíproca colaboración. En muchas ocasiones, este
anhelo_se presenta, .enel comiep.zo del t~atamiento;' cómo la fantasía de
que, por fin, se ha hallado en el terapeuta un ainigo seguro e inquebranta-
ble que compensará de todos los engaños y penalidades que se han expe-
rimentado en.el trato con los seres humanos. NatÜr~Irrieme, el terapeuta
deberá mostrar al paciente; no explícitamente sino con su actitud y sus
intervenciones, q ú~ su papel no es.el de un amigo, s·.iñoélde un profesio-
nal dispuesto a ofrec.er toda la ayµda posibJe·a través'.de su preparación
personal y de sus conocimientos técnicos. Pero 9ebé aprovechar esta
demanda del paciente para ponerla al servicio de ~nirel.:ición de trabajo
fundada·en la honestidad, la búsqueda de la v~rdad y .la cooperación.
_.. . . -. .. • ::j}~\J~ft}tt-.···
. .-
·:.;;~~---t:\·-···,:·(~-
5.2.3. Las imágenes proyectadas en el terapeuta •
A las demandas del paciente correspo~éieh, en
su mente, diversas
imágenes del terapeuta de las que espera satisfagan aquéllas. Mediante la
identificación proyectiva; el.paciente tratará de forzar determinadas acti-
tudes y fantasías en el terapeuta. También, como antes he dicho, solicita
de él la ayuda adecuada para la comprensión de sí mismo que precis~. El
196
El establecimiento de la relación de trabajo
terapeuta d~be, gracias a su fórmación, discriminar entre las demandas
del paciente idóneas para la formación de la relación de traba¡o, y los
intentos para imponerle determinados papeles opuestos a ésta. Si·respon-
de, a través de la contraidentificación proyectiva, aceptando los papeles
que elpaciente trata de imponerle para satisfacer ?emandas d!stintas de 1~
de la investigación d_esu realidad interna, la relación de traba¡o no llegara
a desplegarse. . . .. . . .• .
Aun cuando son muy variadas las imágenes y papeles que el paciente
proyecta en elte~~Pf~~•_pueden esquematizarse las más frecuentes entre
ellas. • ····<:I.;;;:
;,..•.:· •
a) El terapeuta como UQ.aautoridad benévola
.. En este tipo de imagen, el terape~ta recibe lo~ atributo~ propios de
una figura autoritaria amorosa y protectora. Alguien en 9u1en se p~ede
confiar plenamente y de quien se espera que, C9!1su c_apac1dad tomara las
medidas necesarias para la resolución de wd;is las dificultades.
b) La idealización de la figura del terapeuta
Toda idealización Tepresenta la negación y destrucción de la verdade_-.
ra personalidad de aquel a quien se idealiza. Las cúalidades y apti~udes
que p~ede poseer son anuladas, bajo ~Idisfraz d_elos f~lsos y g~nd1~sos
poderes y capacidad<:Sque le son exigidos. Al m1s~o t~empo;l~ 1~eal~:a-
ción del terapeuta comporta que no le es reconocida nmguna hm1tac10n,
ningún derecho, n.inguna necesidad. Aquel sobre quien se.acumula tanta
grandiosidad ha de conceder, a cambio, todo lo que se le pide, ha de estar
continuamente disponible y en situac:jón de dar, y ha de resolver, mági-
camente, todas las inolesti?S e impedimentos que puedan presentarse.
Como, por otr~ parte, epan poderoso, nada hay que d~~le, ni p_re:isa
ninguna correspondencia'ni gratitud. A la vez, toda deb1hdad y !1m1ta-
ción le son prohibidas._Por su parte, el paciente cree no tener mnguiia
responsabilidad .ni fompr~miso, ni debe S<?~ortartristeza o dolor en
modo alguno, sino qu.epiensa ha de serle suf1c1entecon esperar a qu_etan
colosal terapeuta -fe ;~~~Jmita toda· sú fuerza. Como consecuencia, el
incumplimiento, por':p'~rteSdel terapeuta, de este papel de proveedor
inagotable es vivido como un frac~o ~struendoso y J?~e:extop~ra toda _
clase de reproches, ataqúes y resentimientos. No es d1f1ctlapreciar toda
la carga de agresivid.~d.y m,alevolenciaq~e se esconde t~~ este aparente
ensalzamiento de alguien a quien se convierte en un sum1rustrador meca-
nizado y a quien nada se le concede; • ; • . . .
d
El terapeuta debe estar avisado del peligro de que paciente crumule
su narcicismo -siempre latente y al acecho en todo ~er humano-:- para
inducirle a aceptar esta imagen idealizada que se le asigna. Para entado,
197
La fase media del tratamiento
debe adecuarse mlly es¡rictamente a su tarea de comprender y explicar la
situación mental, alejándose, cuidadosamente, de todo intento de incul-
car en el paciente sus propios valores, opiniones, ~untos de vista,. ~te.,
acerca de lo que aquél le comunica de su comporcam1ento, o en relac1ona
cualquier otro asunto. Desde el primer momento ha de quedar bien claro
que en el proceso terapéutico no cabe la consideración de que el terapeu-
ta sea superior al paciente, ni que sus opinionés, juicios, ideología, com-
portamiento, etc. sean mejores que los de éste. Indudablemente,_tampo-
co es cuestión de hacer una apología del igualit!3-rismoa ultranza. Es
posible q~e el paciente posea, en algunotfa:sp5j:ifo's~cualidades_lque el
terapeuta no tenga, y lo propio puede ocürrirle·a éste. Pero lo·-que ha de
quedar bien entendido es qUe ésta no es la cuestión que interesa. No se
pretende ventilar quién es mejor o más sabio o más juicioso entre los dos.
El asunto es, tan sólo, que alguien necesita ayuda para comprenderse a sí
mismo y de esta formá mejorar su estado psíquico. y su capacidad para
conducir su vida de la forma que crea más conveniente, y que acude a un
profesional especializado en el conocimiento de la vida psíquica incons-
ciente, para que éste le explique lo que necesita saber. Y esto no quiere
·decir que uno sea más ni el o,ro sea menos. Lo único que falta añadir es
que, para poder realizar su trabajo, el terapeuta ha de go~ar de un grado
suficiente de salud mental sin la cual no se hallaría capacitado para ayu-
dar a otros á mejorar la suya. Ciertamente que, en este aspecto, puede
hallarse en una condición superior a la del paciente, pero esto no es
ningún mérito especial, sino que forma parte inherente de su profesión.
El narcisismo del paciente hace que esta cuestión se convierta en un
punto eséncial del trabajo terapéutico, Y uno de los que más cuid~¿osa~
mente deben ser dilucidados para fa.buena marcha de la relac1on de
trabajo. •• • • • •• •• . . ··
El funcionamiento mental del terapeuta, su áptitud para entender, su
disponibilidad para hacerse cargo de las necl$ídades del paciente y ofre-
cerle la c<:>mprensiónque precisa provocan en éste -a nivel inconsciente
fundamentalmente, aunque a veces también_ a nivel cqnsciente- llna
herida narcisista y una dolorosa envidia. Esto hace que el hecho de
requerir aypda y depende,r del terapeuta para ella se~_vivido coi:io alg_o
penosamente intolerable, que empéqueñece, f!Uedebilita, que e~ ~n~_uf~1-
blemente humillante. Frente a estos sentimientos, el paciente uuhza dis-
tintos recursos V mecanismos de defensa -y:I. me he referido antérior-
m~nte a ello al hablar de la envidia- y uno,Q!!.<;ll~~.e~ la idealización, de
l:i.'"queme esfoy ocupa~do ahora. La idealizacÍon atenúa ~I sufrimiento
producido poi: la envidia. El terapeuta, idealizadp, es colocado en_un
pláno tan distame, tan grandioso, tan sr!?.r~hwn~nº•.q;1e no es posible
se!:!riren-,dia cie él. ya que prácticameni~ipej:i ~fex1sur como p~rsona
real, .:orno al"uíe~ .::onquien se pueda competir. Al mismo tiempo,_tras
la ideaiiza2ió~ se a.~azapa-n~ l.1~gresividad }'.el odiq 1 ~a idealizació~_no
reconoce ¡¡J rera;::,éuca·su'verdadera función, sus capacidades para pe11sar
rexplicar. ,ino ~ue le asigna unos poderes y propiedade~ inigualablfs, en
Í9S
El establecimiemo d_ela relación de trabajo
virtud de los cuales está obligado a proveer, de forma inagotable, todo lo
que se le pide, resolver todas las dificultades, asumir toda la responsabili-
dad, etc. sin derecho a reconocimiento ni gratitud alguno. El fallo en
alcanzar estos cumplimientos es, entonces, sentido como justificación
para toda clase de ataques y desprecios.
Es indudable que el narcisismo del terapeuta pueda. verse afectado
por la trampa qué lé tÍende el paciente al atribuirle todo cúmulo de
perfecciones y posibilidades. Si acepta investirse del papel idealizado que
se le destina, la rela~ión entre ambos se desarrollará sobre unas bases
falsas e imprg{Íi?,füf~iJI paciente_.proyectarásobre el terapeuta .una
imagen granc:liosá f'óri:mipotente, de la cual espefara,-a su vez, que le··-
transmita tal \:;rindiósiéfad y magnificencia sin necesidad de ningún es-
fuerzo mental. n_i<:()IT!prensión.El terapeµta, gratificado en su narcisis-
mo, restará incapacita~<>para ver l_oquerea:lmence sucede, y quedarán
a_mbosprenc:lidosen el éstéril interqimbio de una pareja idealizada que se
estimula mutuamente. El establecimiento de la relación de trabajo pasa
por la evitación de estos escollos.
e) El terapeuta:como una imagen paterna
El terapeuta recib~ la proyección de sentimientos y fantasías que, en·
su momento, fueron dirigidos hacia los padres. Ya he hablado de esto en
el apartado correspondiente a la transferencia. Pero quiero referirme,
ahora:, a aquel tipo de fantasías, menos profundamente inconscientes o
a
casi conscientes, través de las cuales el paciente espera que el terapeuta
se comportará con él de la misma forma que sus padres se comportaron
-según piens;- en su momento:'De acuerdo COf! estas expectativas,
adoptará un determinado tipo de áctimdes y defensas frente al terapeuta,
llegando, en ocasiones,:_;i.prO";OCarlaaparición de determinadas situacio-
nésequivalentes a las q4e él vivió en_~u niñez con s.us padres y que dieron
lugafa unas respuestas, deseadas o temidas, por párte de ellos. Algunos
autores considéran que d terapeuta debe aceptar_el pape-lque el paciente
le adscribe, perq despl~gando un éomportamiento distinto al que, en su
_in.omento,exhibió el pr()genitor y que result~ nocivo para el niño, lo cual
conduce a lo que ha sido llamado la ;,experiencia correctiva» (Alexander,
F. y French, T., 1946). Por mi parte, considero que, para una adecuada
_rela<:iónde trabaJ<:-:JifinI~º que r~a!mente i~porta es q~e el ~erapeuta
perciba las proyecciones que el paciente reahzá sobre el, a fm de no
quedar atrapa<{o en ellas. No debe- esforzarse én responder como los
.ª
p_adresni de dt 1E.~!,t:~•il-1lra la de ellos. D~be se¡_;~ii-
sie°ildoél mismo y,
simplemente, ~Jphi;?J ~I paciente lo que esta ocurriendo, ya sea su deseo
de que lo trat{éo~o fotrataron los padres o, a la inversa, de ser tratado
de forma distint~. Esta acti~ud le ¡:¡ermitirá"enq:ar en una relaci<Snnueva,
de tipo adulto, auíl cuando en ella se diáloglie acerca de los elementos
infantiles qué existen en sq f11entC:.. - -• • • ••
199
 La fase·media del tratamiento
d) El terapeuta como alguien confiabl~ y de quieri se espera ayuda
En la mayor parte de los casos, afortunadamente, también el paciente
otorga al terapeuta la imagen de alguien en quien confiar y con quien
colaborar para lograr un cambio favorable en su situación psíquica. En
mi opinión, si acude al tratamiento, venciendo los obstáculos, internos y
externos, que siempre se oponen a ello es p9rqtie; de una forma más o
menos vigorosa o limitada, existe esta imagen del terapeuta en su mente.
Como ya he dicho anteriormente, al hablar del primer encuentro entre el
paciente y el terapeuta, esta imagén siempre .há.Ienido vida en el interior
del paciente coma resultado de sus experiencias con un primer objeto del
que ha recibido, en alguna medida, vida, alimento, protección y amor, y
al cual ha amado. La-relación de trabajo idónea para el proceso terapéuti-
co se desarrollar~ sobre la base de esta primera vinculación con el objeto
sentido como. bueno. ' comunicación por parte del paciente, aun cuando tambi.ér es.una forma
5.2.4. Medidas para la estructurad!.., :!;:la relación de trab'ajo
5.2:4.1. La utilización de la contratransferencia
Ya he s.eñalado án tes que ningún terapeuta es capaz de hacerse cargo
de todo tipo de pacientes, y que todos deben, honestamente, reconocerlo
así. Pero cuando un terapeuta decide tomar en tratamiento a un paciente
es porque considera que con él podrá configurar una favorable relación
de trabajo. Naturalmente, toda su actitud, su trato ysus intervenciones
tienen, entre otras finalidades, la de estimular esta relación idónea. A la
_vez, su preparación personal, a travéS"desu propio psicoanálisis o psico-
terapia psicoanalítica, tiene como finalidad, en gran parte, que sus pro-
blemas emocionales no impidan y distorsionen b relación con el paciente
sino que, por el contrario, pueda ser capaz de aprovecharlos movimie11-
tos emocionales que éste provoca en él para lograr una mayor compren-
sión de la comunicadón que se le dirige. Todo lo que he expuesto en
tomo a la cohtraéransferencia debe ser tenido en' cuerit'aaquí. Considera-
ré, ahora, algunos puntos esenciales con un intentó'éniin~ntemente prác-
tico y ajustado a la técnica de la relación con el pa.dent:e..
Téngase en cuenta que cienos problemas ·esp~cm~P~g~la personali-
dad del terapeuta pueden obstaculizar la orga11iz}éi9íf\!e''lfrelación con
el paciente. Por ejemplo, la ansiedad frente a la viÓlenéfa y la agresión
llega a hacer imposible para un terapeuta responsabilizarse de un pacien-
te con tendencia a desplegar actitudes abiertamente ho~tíles y a presentar
explosiones coléricas. Tal vez un paciente és~cialrriente centrado en
preocupaciones hipocondríacas. resul.ará im:-:.table para un terapeuta
angustiado a Causa de importantes·probi.:mas cie salud. O bien, un tera-
peuta q·ue siente una fuerte animadversión por una determinada ideolo-
gía política, social o religiosa puede sentirse incapaz de· actuar con la
200
El establecimientode la relaciónde trabajo
necesaria objetividad, neutralidad y s~mpatía frente a un paciente que
sostenga tal ideología.
Si las emociones que el terapeuta experimenta hacia el paciente -y
no hay ningún terapeuta que no experimente emociones hacia sus pa-
cientes- pasan desapercibidas para él, río son sospesadas y calibradas en
su justo valor, dañarán, en alguna medida, las relaciones entre ambos. El
aburrimiento, la iri:itadón,"el temor, el deseo de proteger, etc., pueden
ser muy directamente provocados por el comportamiento y las comuni-
caciones del paciente, () surgir, preqominantemente, de _losconflictos
inconscientes dd ,\sr.1.p~u~a.Este debe, por tanto, esta!'.siempre alerta,
escuchando al paciénté y escuchándose a sí mismo, para indagar la causa
de los sentimientos, deseos o fantasías que aparecen cuando se halla
frente al paciente. Como ya he señalado al hablar de la contratransferen-
cia, inducir en el terapeuta determinados sentimientos es una forma de
de controlar, agredir y anular su funcionamiento al servicio de la resis-
tencia. Por tanto, es menester discriminar lo que hay de comuni~ación
colaboradora y lo que hay de obstatolización al trabajo terapéutico en
los sentimientos que, de una u otra forma, el comportamiento global del
paciente origina en el terapeuta. Al mismo tiempo, éste ha de diferenciar,
dentro de su respuesta total, aquellos sentimientos que son _específica-
mente provócados por la comunicació_udel paciente, de aqüellos que
pertenecen a.su propia idiosincrasia, a su forma personal de reaccionar, a
sus propias fantasías inconscientes. Digamos, para entender -más clara-
mente este último punto, que es evidente que un paciente no desp~rtaría
en todos los terapeutas los mismos sentimientos. Todo este esfuerzo de
discernimiento es imprescindible, tanto para la comprensión del mensaje
que el paciente translllite, como para que los sentimientos del terapeuta
no estorben el avance· de la relación de trabajo.
5.2.4.2. La disponibilidad para la E?mprensión .•
· . En el momento d~ acudir a l~sprirrieras entrevistas, y aun después de
iniciado el tratamiento, el paciente tiene un;1idea borrosa y poco confi-
gurada acerca de c·uálesso_n;verdaderamente, sus pr~blem:15y dif!culta-
des. Las proyecciooe~ .1.liriµndoexterno de los conflictos 1?consc1ente~,
la ansiedad la actua1;Ípn:delos mecánisrnos de defensa, los 1memos falh-
dos por re;olver su:s súf;iriii~ntos é inhibici~nes, etc., dan lugar a que su
verdadera situadón, tanto en lo externo corno en lo interno, se le aparez-
ca distorsionada, ímprec_isay, en ocasiones, muy alejada de una auténtica
visión real de la tri.isrria
..Pese a que el terapeuta ha de cuidar mucho de no
presentarse a sí mismo como infalible o más juicioso que el paciente, sí ha
de mostrar 'c¡Üesu abordaje profesional, Sil experiencia y su preparación
técnica le permiten tener una perspectiva de los hechos más exacta, obje-
tiva y precisa di la que puedan poseer el paciente u otras personas -ami-
201
 La fase media del tratamiento
gos, familiares, rnédicos, etc.- a quienes puede haberse confiado. Para
ello, las intervenciones del terapeuta han de centrarse, principalmente, en
la síntesis, la confrontación, la clarificación y la interpretación, como
forma de eludir las contradicciones, las negaciones, los puntos ciegos, los
temores no adecuados a la realidad, la selección perceptiva, las proyec-
cione_sy racionalizaciones, etc. que desfiguran la situación y la hacen
más inabordable e imposible de resolver. Si1 bl. terapéuca organiza las
molestias, síntomas, inhibiciones y dificultades en ú.h todo coníuntado y
relacionado entre sí, perfilando, en lo posible, la extensión del problema
y, a la vez, las áreas o zonas de buen funcionainienfo·de que dispone el
paéieríte, éste ·se seÍui;á t~ánquilizádo, pó?ti\.'"1:aa:y más motivado a
emprender un traba_joq~e le ayude a mejoraíel estado de las cosas, por
otro.
5.2.4.3. El interés por el paciente
Cuando al hablar de la~ primeras entrevistas me he referido a la
-~etodología general de la p. p. -derivada de la propia del p~icoanáli-
sis- ya he señalado que la misma se inspira, fundamentalmente, en el
respeto a la personalidad y a la libertad del paciente. No volveré a repetir
aquí las consideraciones ya expuestas, pero quiero súbrayar que el rigu-
roso cumplimiento de tal metodología patentiza con suficiente holgura al
paciente el interés y el respeto que el terapeuta siente hacia él como
persona, y le pone a salvo del temor de ser tratado de manera impersonal
y deshumanizada. Naturalmente, este interés y respeto hacia el paciente
no ha de consistir en una mera posición teórica o en una enfática «decla-
ración de principios», sino que ha de traducirse en los mil y un detalles
de la práctica cotidiana. El ajuste estricto a los horarios concertados; ya
que el terapeuta no tiene derecho ~ hacer espetar al paciente ni un solo
minuto, pese a que los"inevitablesfallos hurtíanos· conducen a veces a
ello; la exquisita atención a las palabras del paciente; el esfuerzo por
recordar todos los detalles de la comunicación de éste; el miramie~to en
ofrecer las in_tervencionesn<Ycomóú:na imposición, iiino tomo algo ·q~e
pu~1e,~er ai;eptado o rechazado;'!a aptitud para set bl~nco de la hostili-
dad, .Ja agrésividad <?las e~plosiones emocionáles de cualquier índole sin
resporíderde la misma forma; el encubrimiento 4eJa 'propia privacidad
pers<>nala fin de no perturbar con interferen< innecesarias d libre
desarrollo ·del, pensamiento; etc. son pruebas de •aeración e ínteres
que el paciente sabe captar perfectamente. No es menester decir que
semej_anteactitud por parte del terapeuta impedirá'la presencia de cual-
quier muestra de desatención, tal como olvidar,cóinúnicaciones impor-
tantes para el paciente,
• • . .. "~
tomar
~
en broma algó{Í~'fó
-, •
0
qüe
ie di~•a.,éi.st:-a~~-
- ?:)
mterrump1r la sesión p~r llamadas telefónicas o algo similar. mosrr-.:I
irritación o aburrimiento,iratá:r de imponer las propias ideas'" 0pinio::
nes, discutir, culpábilizarle por la falta de éxito del tratarniento, ere.•·•.
. ' •. .- ,º-. ; .,: . .
202
El establecimiemo. de la relación de trabajo
s:2AA. Ofrécimientó de .tolerancia -,:'éaceptación
Al hablar de la transferencia ha quedado ya puesto en evidencia que
todo paciente proyecta en el terapeuta necesidad_es,emociones y deman-
das infantiles y ello, en parte, a causa de que la especial metodología de la
relación terapéutica reactiva los conflictos inconscientes y debilita la re-
presión. Frente. a ello, ~-1terapeuta debe poner de manifiesto la más
flexible tolerancia y la ínás amplia comprensión, evitando absolutamente
cualquier reproche o juicio moral. El paciente ha de sentir que es tratado
como un adulto. erl •todo momenw, pese a que en su reJación con el
terapeuta ne~~~W~ren juego· ~~ociones y reucindicáciones·infanti:.__
les, las cuales son aceptadas temporalmente por el terapeuta, a fin de que
pueda alca11za:t'.á'dé~plegar una expresión más madurá de sus senti-
mientos. • •
. Ante los sentimientos e impulsos envidiosos, hostiles y agresivos del
paciente, el ierapdua ha de respoiidei: con úna tole~ancia que no signifi-
que ni condena ni perdón; ni-un oponerse a ellos ni un estar de acu_erdo
con ellos; sino una aceptación del derecho del paciente a expresarse libre-
mente y a ser cómo es. La contención de ·sus sentimientos, por parte del
terapeuta, ha de, ker total, sean cuales sean las provocaciones e_i_ncitacio-
nes del paciente. En ningún caso. debe responder a la hostilidad con
hostilidad, ál dépr-é'cio con desprecio, a los intentos de seducción sexual
con reprob;ción, étc:, pero tampoc_ocaer en la actitu? opuesta f exhibir
un talante falsamente protector,. o de total acuerdo y conformidad con
cualquier cosa que exponga y haga el paciente. No debe manifestar impa-
ciencia o desagrado por la posible ineptitud de éste para observarse y
comunicar verbalmente ·el fruto de su observación, organizar su pensa-
miento o dars·e cuenta de sus sentimientos. Y ha ·de dejar muy ·bien
sentado que, pará él, los problemas, inhibiciones o dificultades de cual-
quier clase que el paci~p.te~ufre Íló son faltas, fallos· ni deficiencias per-
sonales. ·_,. ••, •..,r· ?, • • • • •
No cabe dtidá qu~ el paciente se sentirá movido a una rela,ción de
trabajo con el i:érapeuta en la medida en que lo sient~ como tolerante y
h1esúrado, ni imposicfroni complaciente, firme ea-su papel y capaz de
soportar todas las ansiedades y explosiones e111ocionalesquepuedan pre-
sentarse.
. Una de las forma~ poner de relieve la aceptación del paciente
desca~sa en la acti~ud ante lai resistencias. E.seasdeben ser interpretadas,
mostrando el sigt1ífit'ªaaci'de las mismas y su naturaleza' de opo~ición al
avance terapéutÍco. J>e~o,al mismq tiempo, no han de ser combaudas con
ninguna clase de. a • • ntos ni ha de convertirse al paciente en el culpa-
ble de la falta~!! • 'a causa de ellas. Mientras el paciente no vea las
•
cosas de otra'."~'ií.nera, en todo su derecho en continuar manteniéndo-
las, ya que, eón ellas, ,se defiende de la ansiedad y ddolor mental <:J.Ue le
. amenaza desde su interior f que sólo uri adecuado insight.podría evitarle.
• Si, por las circú"nscánciasqüe sean: no puede alcaniar.s~_estanueva visión
. • • • •••.?, • ' , • • •.F ,- • •
203
 La fase media del tratamiento
interna, no debe re¡ponsnbilizárselé de ello, y, evidentemente, es natural
que siga con sus resistencias.
5.2.4.5. Neutralidad
La neutralidad se pondrá de manifiesto si, al tratar acerca de cualquier
sent_in:1i~nto
o c?~ducta, el terapeuta permanece muy consciente de que
sus JUtcios y opm1ones acerca de cualquier asu11t_o dejí\terés humano no
son ~ejores ni peores que los del paciente, ni fieí-i'en:pói:qué prevalecer
sobre_ Íos de éste. Con esta idea bien firme· en la mente, desaparecerá
cualquier asomo de crítica, condena, aprobación, asentimiento o recha-
zo, para dar paso, tan sólo, al intento de comprender y explicar. Este
recono5=imiento del derecho que tiene el paciente a sostener sus propias
opiniones, incluso en los casos en los que la evidencia parece mostrar que
éstas le llevan al fracaso, le ayuda a darse cuenta de que su vínculo con el
terapeuta es una verdadera relación d_etrabajo, en la que c';;.dauno desem-
peña la función que le corresponde y aporta lo que existe en su interior.
Así mismo, las determinaciones que el paciente r,omedurante el curso del
tratamiento han de ser recibidas por d terapeuta como una comunicación
más que debe ser c9mprendida en su significado, pero sin que haya
ningún intento, por su parte, de inmiscuirse en la puesta en práctica de
ellas. Si considera que representan un obstáculo para el' tratamiento han
de ser estiJdiadas y aclaradas como resistencias, pero, como he dicho
antes, otorgando al paciente el derecho a obrar de acuerdo con su crite-
rio. Lo mismo es válido para la decisión de cÓntinuar ó no el tratamiento.
Éste debe llevarse a cabo si~mpie.sobre la base de que ;~~onde a la libre
voluntad del paciente, y así debe hacétsele entender a'éste:ióda deman-
da de interrupción debe ser tratada, igualmente, como· ú·ria resistencia si
el estado actual de la situación terapéutica así lo indica, pero sin que ello
conduzca nunca a una apología a favor de la continuidad del tratamiento,
ni a intentos de imponer un principio de autoridad
.· .
en
' .
tal ..sentido .
'
5.2.4.6. Empatía •
Entiendo por empatía la capacidad de s~ntir C()iiil oiro,, de sentir lo
que el otro siente. Pero no debe confundirse esttcifptc)qad de empatía
con la participación emocional, con un despliegue dé los mismos senti-
mientos. En la empatía se trata de entender lo que el otro, nos comunica,
dejando resonar en nosotros las vivencias en,i9_cÍ.9!1a!es. que él quiere
transmitimos, lo cual no debe confundirse con el hechd de que nosotros
mismos tengamos estas vivencias. Un_sencillo ejempló puede ayudar a
aclarar la cuestión. Si un paciente explica que está triste, para captar cuál
es su estado de ánimo el terapeuta recurrirá a su propia experiencia acerca
es
de la tristeza y, de esta forma, puede hacerse cargo/de qué lo que está
204
1
l
Ei establecimiento de la relación de trabajo
sintiendo el pacifoi:e en aquel. n1omento. Si~amás hubiéramos estado
tristes, nos sería imposible conocer qué es lo que está sintiendo el que
nos habla de su tristeza. La capacidad de empatía del terapeuta le permite
entender, en cada momento, los sentimientos y deseos que el paciente le
describe, ya que puede dejar que ellos resuenen parcialmente en su inte-
rior, lo cual no quiere decir que él experimente de forma completa los
mismos estados emo~ioná.le~,Entiende la tristeza del paciente, pero no se
sie~te triste como él. Al transmitir al paciente su capacidad de empatía,
éste se siente compre.ndido y acompañado en lo que, hasta_el momento,
puede hab_ersido friii~fciportable soledad. E. ~orm (l986rpiensa que
la empatía depen9~ de láidentifiéación proyecuva que, segun ella, e.;··-eJ-
mecanismo básico de la comunicación humana. De acuerdo con esta
tesis, la empatía se produce cuando los objetos internos proyectados en
el analista reactivan en él si.Ispropios objetos internos concordantes con
los del paciente. Cree que la sensibilid3-dy Ja i11tuicióndel anelista son
necesarias para este proceso.
La comunicaciqn al paciente de esta aptitud para la empatía se logra a
través de diversos procediñíieritos tal~s como la verbalización clara y
precisa de estados de ánimo que él puede percibir tan sólo de forma
confusa; el reconocimientó de sus conflictos conscientes y las actitudes
que élsiení:e como_c:ontradictorias; la f()n~rnlacióncomprensi~le d: los
sentimientos que puede sentir.hacia el propio terapeuta y que solo acierta
a ffümifestar vagamente; la sencilla expresión de que el terapeuta se hace.
cargo de ciertos. e~tados mentales que el paciente ·intenta, tal vez con_
esfuerzo, hacerle )legar, etc, La empatía se halla en el extremo opuesto
de!"distanciamiento j, la frialdad con las que, en ocasiones, se confunden
lá neutralidad de"la relación profesional y la necesidad de guardar el
anonimato. Esta ,actitu~ tecnificada y desprovista de todo calor humano
hiere la sensibilidad del paciente y le hace experimentar al terapeuta
cómo alguien alejad? e i1.1'5equible,que nunc,a ll~gará a entende:l~. •
. Es frecuente que se hable acerca de la necesidad de tranquilizar o
apoyar al paciente ~~los ~~;¡.¡ento~~e crisis,_com~ ~i ~ndlos el ter~peu-
ta de.bieraabandqnár, i:e.mp()ralmente.,.su act1t11ddmgida a proporcionar -
comprensión, y utiliµrotr~spautas_ de tipo más amistoso, conv~n~ion.al,
direétivo y de ªPºYP:En mié>pinión,es evidente que es necesa~I~infun-
dí( tranquilidad y·coiifianiá,al paciente enlo~ ·períodos de cns1s, pero
creo que esta medidá..n'qp,a~~e.nlt p. p. por el abandono de la función del
tei-ap.eÚtatal comqJá,h~tg~sirito hasta ahora. La empatía no debe con-
fundirse -,-como iné~éiblemeni:esugieren algunos autores (Bellak, L., y
Faithom, P., l 98J)-:--ccirractúaciones del terapeuta dirigiendo la vida del
paciente o interf¡iii~9<>,~:Üella,:ni con ~l ofrecimiento de u~ trato de
a.Ti.sud ,.. compañerismo. Las mtervenc1ones adecuadas seran las que
me1or a~-;_idar~nal pacien.te a soportar las crisis emocionales o de la
realidad externa que; por Iáscircunstancias .qu.esea, pueden presentarse.
Por el contrario, .el abandono de su papel por parte del terapeuta casi
ine,·ítablemente produce en el paciente un aumento de la ansiedad y una
205

La fase media del tratamiento
pérdidá de la confianza en¾ posibilidad de ser ayudado. Ello es pórque
si el paciente percibe que a causa de sus temores, ansiedades, impulsos
incontrolables, ideas de suicidio, etc., el terapeuta renuncia a su función
para convenirse en un pretendido amigo, un psiquiatra, una autoridad
que ha de dirigir su vida o alguien que se ofrece a resolver sus dificultades
por su cuenta, pidiéndole que deje de preocuparse y ponga en él toda su
confi.mza, entonces experimenta, con terror; qué_hadestruido la única
posibilidad de una ayuda específica basada en la comprensión de sí mis-
mo. Siente que ha introducido en el terapeuta su propia perturbación
emocional y que, en lug_arde hallar en ~~té;ui:i~Aspuestá difere~ciada
que le permita la clarificación de su estado'mént'al, tan sólo·encuentra
aspectos de su propio self,de manera que;•como en·un eco burlón, en las
palabras y actitudes del .terapeuta se percibe a sí mismo. No es necesario
insistir mucho en los.sentimientos de culpa q~e ésto provoca, por un
lado, y en las fantasías dé omnipotencia destructiva y controladora que se
desencadenan, por otro. •• • •
.
5.3. Transferencia y. relación de trabajo
5.3.1. La relación de trabajo como especialización de la transferencia
La cuestión de las similitudes y las diferencias entre transferencia .y
relación de trabajo es sumamente compleja y, á lá vez, representa un
enclave crucial en la teoría y la técnica psicoanalíticas, así como en la
aplicación de é"stasa la psicoterapia; Creo converiiertte, por tanto, dedicar
a este tema una suficiente atención, ya que sólo su conocimiento nos
permitirá entender los verdaderos_fundamentos de 'la relación de trabajo
y, en consecuencia, ello nos con.ducirá a un acrecentamiento de nuestra
capacidad técnica para desarrollar dicha relaci<'.>n. . .
Es de todo punto 'evidente qué para que erprocéso terapéutico, psico-
analítico o psicoterapéutico, sea posible; ha de e,cistir algún deseo de
colaboración por parte dd pacieni:e: Nadie puéde ser tratado con estas
técnicas en contra de su voluntad y en ausencia de un mínimo deseo· de
colaboracion. . . •
Ahora bien, las difi'cultades comienzan ó:iándo intenta teorizar
acerca de qué cosa es esta relación que permite al paciente cooperar con el
terapeuta, en contra de sus propias resistencias que le.protegen del dolor
mental consecütivo al desvelamiento de sus cdrt'f!ief'bs7nconscientes.La
respuesta a esta pregunta pone de relieve la existencia de dos distintas
posiciones teóricas, con respecto a esta cuestión, deO:tiodel pensamiento
psicoanalítico. Intentaré, á continuación, eiihll'r: éri ellas. :,
:_y,,~
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Aquellos autores que se apoyan fundamentalmente en la corriente de
pensamiento denomin;1.da_"psicologíadel yo» denominan con el nombre
de «alianza terapéucic~:".·?ide trabajo» la relación que establece el anali-
zado ~gn el ~nalísta_pa(á¡;olabom'~on él (Zetzel,E., Í956; Fríedmant!:,.,
206
Transferencia y relación de trabajo
1969; Bribing, E., 1934; Sterba, R.F., 1934; Greenson, R., 1967; Stone,
L., 1967; etc.). •
Estos autores.ponen especialmente de relieve el papel central del yo,
admitiendo la existencia de una disociación (splitting) terapéutica entre
un yo simiente y un yo observante, así como una identificación con el
terapeuta como un rasgo esencial de la relación que tiene lugar en-
tre el terapeuta y el 'yo ·«sá~o» del paciente, en la cual no interviene para
nada el superyó. Asi se establece, de acuerdo con este punto de vista, una
radical diferenciación ·entre la transferencia propiamente dicha o neurosis
transferenciaf ñ~c~sariá'para el análisi~, y otró tipo de relación analista -
paciente no ·t:i1h'líf#l'ití~l, denominada-:rtíania terapéutica. Par-a--Green-
son, est~ alianz.t d~ i:rabajo surge de la situación analítica, de la misma
manera que el yo razonable del paciente, su yo observador, se separa del
yo de la experiencia. Considera que)as intervenciones d_elanalista sepa-
ran las actitudes de trabajo de los fenómenos t_rarisferenc1ales profundos,
de la misma manera qué discriminan el yo razonable del yo irracional.
Piensa que los pacientes que no pueden aislar un yo razonable·y observa-
···dor no pueden.mantener tal alianza de trabajo. . • • .
••Técnicamente, esta orientación teórica que subraya especialmente el
papel del yo conlleva elpredominio 1el análisis de las defe~sas d,esde la
superficie hacia la profundidad, considerando que ·el matenal mas tem-
pr.ano en la siiuaéión 'á'n.alíticaderiva de los procesos defensivos más bien
que del desplazamiénto sobre el analista ~e las p~irheras fantasías. Si-
guiendo esta línea, las iñterpretaciones tra1.1sferenc1ales pr~fundas en ~a
primera parte del análisis se consideran ya sea t?talmen_temcomprens1-
bles para el paciente -dado que su significado m?onsc1ente le es total-
mente iriaccesibl~ o, ·si las deférisas sor¡ precarias, causantes de una
prem.atura e intolerable ansiedad. Asi mismo, desde esta perspectiva son
indeseables é inefectivas las intervenciones precoces-de los procesos de-
fensivos, inconscientes y automáticos por medio de los cuales las fanta-
sías pulsionales perman~ten fuera de la conci:ncia. Sin em_b~~go, se juzga
q'úe el análisis de las defensas debe preceder siempre al anahs1sdel conte-
nido (Zetzel, E:, i956). • •••, . : : . . •.
• .•·1.Sandler (19l,9) éree que la alianza de-tratamiento se encuentra basa-
da en los deseos, conscientes e inconscientes, del paciente·de cooperar,
así como en su dísp~sición para ac¡ptar la ayuda del terap~uta y superar
sús dificultades internas. Esto, cree, no es lo mismo que ·someterse al
tratamiento únicam~nt'e -con la esperanza de obtener alguna forma de
gratific.ición. En fa'iliÍnia de tratamiento o terapé~tica existe un~ acep-
tación de la necesidad de investigar los problemas mternos y realizar un
trabajo analítico frente a las resistencias externas e internas•
. Otro enfoq~~'ti,;ériéo y técnico, iniciado con las investigaciones de
:
Melanie Klein;·ei(elqué x! basa en i:.i importancia fundamental de las
primeras relaciones obie--,.ales. juzgando i.atransferen~ia co?1o una repro-
ducción de las mismas, aunque éstas Se presen~en d1stors1~nadaspor la
a~plia variedád de'defensas útilizadas confra las ansiedades.paranoides y
- -, ...... . ., •.-~ ••
207

La fase media dd tratamientó •,·•
depresivas. Pese a que este cnfoq~e tiene eri cuenca, así misrrw, el papel
central del yo, considera que .las modificaciones favorables en el funcio-
namiento de éste durante el tratamiento son el result~do de los cambios
en las relaciones objetales, gracias a las interpretaciones de la transferen-
cia. Como ya he dicho anteriormente, la transferencia impregna profun-
dament: :ºd~s las relaciones entre paciente yterapel\ta, incluso aquellas
que, ongmariamente, se fundamentan en la realidad externa, y esto nos
autoriza a afirmar que el progreso terapéutico eh el psicoanálisis es obte-
nido, básicamente, a través de las interpmaci<>riesiransferenciales (Sega!,
H:, 1962). Así., pues, desde esta forma de erueng~f~l¡,~oceso del trata-
:111e.ntono se contempla la existencia de una alianza terápéutica,previa e
indispensable, como algo distinto a la relación transferencia! (Meltzer,
D., 1967). Qe acuerd.o con estas ideas, la madurez preanalíí:ica del yo no
s~ juzga imprescindible pára el análisis; y tanto los nifios como los pa-
cientes con el yo muy afectado pueden ser·sujetos de él. • .
Intentaré, ahora, exponer esta cuestión tal ~orno y~ la concibo, bus-
cando, además, su forma de aplicación a la psicoterapia psicoanalítica.
Quien primero se ocupó de la existencia de_u~aparte del paciente que
coopera.con el terapeuta en el tratarQiento fue Freud en su trabajo Sobre
la dinámica de~ transferencia (1912), aun cuando él no le asignó ningún
nombre en partic~faL En este trabajo, se pregunta Freud cómo es posible
que la tr_an~ferenc1asea, al mismo tiempo, una resistencia que se opone al
d_cscubnm1cntodel inconsciente y que se.halla al servicio de la perpetua-
. c1ón de los síntomas, el más válido instrumento de que c;lisponeel tera-
peuta en su afán investigador, y _aquelloque más fuertemente motiva al
paciente a colaborar en el descubrimiento de lo.reprimido. La respúesta
q~e_nos da Freud es la.·deque la transferencia_s_e_halla con:ipuesta por dos
d_i:tmtascla~es de elementos, de los füales unos interfierer en la coopera-
c1on del paciente, actuando como una resistencia, mientras que los otros
le inducen a esforzarse en cooperar con el terapeuta. Los aspectos no
cooperativo~ se hallan con.sti.tuidos por elementos agr~si:v6sy negativos.
La part~ ~olabor~dora de 1~tran:ferencia está formada por)os sentimie~-
~os poswvos.:hac1a el anal:sta. Sm embargo, esta rtspu~s1:t continúa de-
d
Jando en aire una serie de interrogantes; uno A~'lcís CllaJes,en corres-
pondencia con la paradoja técnica que acabo de e:xpgner, ~s la siguiente
paradoja teórica: el analista usa la transferencia páta donseguir sus pro-
pósitos de. descubrir el inconsciente· y para opt~~ • • • '· •boración del
paciente y, al mismo tiempo, ha de esforzarse er/di ... . ... e instrumen-
to que actúa, por otro lado, como una resistencia á su~ f11~es. Es decir si
la transferencia, a un tiempo, ayuda y obsta<:ylii:a,JI .terapeuta a:be
contar con ella para la efectividad de .su tral;);iJRy/~ :la vez, la ha de
destruir (Friedman, L., 1969). Si tenernos eri cuenta qú~ la transferencia
es la repetición, en el teraptuia, de los deseos y sentimientos infantiles
que fueron dirigidos hacia los-primeros objetos, nos encontramos con el
problema de saber por qué el paciel)te se alfa cooperatt~a~ente con quien
no tiene como objetivo satisfacer ,estos c]eseos,·sino, po~ el contrario,
208
. . .
Tra~sf~rencia y relación de trabajo
frustrados y transformarlos en otros deseos y sentimientos de tipo
adulto. •
Lo dicho en el párrafo anterior pone de relieve que el terapeuta tiene
que mover al paciente, sin titubeos, en la dirección contraria en la que la
transferencia le impulsa a marchar, ya que la finalidad de ella es repetir
indefinidamente la situación i1.1fantil y lograr la satisfacción de los impul-
Peroe~;
sos a ella adscritos. por cierto, a través de la transferencia como
el terapeuta logra Susfi11es,•que son los de conseguir que el paciente
mo1ifique,sus paut~~~erélación con sus objetos interm;>~y, a partir de
d
aquí, con mun49qi.j~J~.rodea. Pero si esto puede alcanzarse es porque
en la transferencia, de ací:íerdocon. lo. que Freud ya iridicó-eñ el citado
trabajo sobré ella, se reproducen rio sólo los sentimientos hostiles y
negativos, sino tambifo afectos de amor, confianza y gratitud que fueron
experirnentados e11las primeras relaciones objetales. Si recordamos todo
lo dicho en el apartado destinado ál esnidio de las relaciones objetales, no
será' difícil darnos cuenta de que, para explicarnos la aptitud por parte del
paciente para colaborar con el terapeuta no es necesario recurrir a un tipo
de fenómenos m"i:'ntalesdistintos de la transfere_ncia,ya que tal aptitud es
la repetición, en la figura de éste, de los sentimientos de arn_ory los
deseos de reparación que fueron dirigidos hacia el objeto sentido como
bueno y merecedor de se(correspondido .. La relación de trabajo es, por
tanto, también un sentimienm transferencia!, como todos los sentimien-
tos y fantasías que en el cu.rso del tratamiento se dirigen hacia el terapeu-
ta. Si ya he dicho qudás reacciones transférencial,esimpregnan cualquier
relación que los seres humanos sostienen a lo ·1argo de su vida, mal
podríamos pensar que en dpróceso te,rapéutico existe un tipo de relación
ajena a la transferencia. La transferencia se manifiesta en forma de fenó-
menos regresivos,"resis~enciasy toda e:lasede sentimientos y pulsiones en
torno al terapeut:i..'Y; entré éstos, el amor; el reconocimiento; fa gratitud
y la posillilidad de igentific~ción introy~ctiva que capacitan ·al paciente
para éscruéturar 1,111a. á.decuadá.relación· de trabajo. Esto último es tan
tránsferencial comp la ho~tilidad y los ímpulsos destructivos.
A.hora bien, l,o·que sícr¡;C> es qué, en el transcurso del t;atamiento,
este aspecto de l.¡ trán~fúe~cia •que se manifiesta como fa actitud de
colaboración con .~1Jeiapeutá 'por parte del paciente, para formar con él
una relación de trab:ijo, va especializándose progresivamente, adquirien-
do únas peét.Úiarid~qejy cij,ricterísticasque la distinguen de otros ele-
mentos transfereóti~)es}\*üal no es ~xtraño, puesto que toda función
estimulada •y pe;~istente. d~•si~mpre; a la larga, lugar a especialización.
Todo lo qüe he dichq én los pumós correspondientes al apa,:tado 5.2
puede quedar enti¡fd.[ci9é~rno un conjunto de consideraciones técnicas
destinadas a lográréi inéremento e idoneidad de esta especialización de la
transferencia, ~ .., ' • • ••• . • . . .
Además; el hecho de que la relación de trabajo que establece el pa-
ciente sea parte ~t~ su respuest:i .transft:rencialfreme.a! analista permite
compreµder mej~r la paradoja ·que antes he expuesto: ~ue el ter-apeur.ase
109
 La fase media del tratamiento
sirva de la transferencia para susfi:tres de desvelar el inconsciente y dar al
paciente la posibilidad de modificar el estilo de sus relaciones objetales y
que, a la vez, entre estos fines se halle incluida la disolución de la transfe-
rencia, y ello es porque de lo que se trata es de que el paciente recuerde,
come conciencia, se haga cargo de sus experiencias, reconozca aspectos
de sí mismo, perciba sus conflictos internos, etc., en lugar de repetir
ciegamente las mismas pautas infantiles de réláéiÓrí, estériles y paraliza-
doras. Ya he dicho que el análisis de la transfé"ii:nda és la espada mágica
que permite al terapeuta comprender, y hacer comprender, aquello que
ocurr!ó en la infariciá e~-el interior del l;;-<¿i,~~i,J'.:que ha imp~qido. el
despliegue adecuado de su_ mente. La ree~.1c1onele estas experiencias
relacionales en la vinculación con el terapeut;¡:dalugar a que ellas puedan
ser vividas, elaboradas y módificadas de forma más acorde con la reali-
dad. Pero la empuñadura.de esta espada mágica, aquello que permiteal.
terapeuta manejarla y utilizarla áce.rtadarriente én lúgar de herirse con el
filo de la hoja, es esta parte diferenciada de lá"transféréncia que da lugar a
la formación de una relación especial que he denominado relación de
trabajo. A.sí, la transferencia, en cuanto repetición compulsiva sin posibi-
lidad de resolución, es vencida por la transferencia en cuanto afecto,
reconocimiento y confianza como reproducción de las relaciones con el
buen objeto interiorizado. Gra<;iasa ello, la repetición es substituida por
la comprensión. ' • •
Por lo que acabo de decir ~s por lo que juzgo, pu~s, e_rrónea la
concepción de la llamada alianza terapéutica como un tipo de relación no
transfer_encial. Las relaciones de tipo real, consciente y racional con el
analista, motivadas por el deseo de curación; nunca podrían •triunfar
sobre la 'implacable compulsión de repetición, sobré la ansiedad atenaza-
dora y aterrorizanfe·de los conflictos infantiles no resueltos. Es necesario
utilizar una parte de esta misma fuerza que revive inagotablemente en el
interior del paciente. Aquella que.se halla libidinalmente enlazada con el
primer objeto. Lo conir;rio tambi~n es cierto.'5i no liega a desarrollarse
este aspeétó especializado de la transferencia eón la suficiente intensidad
como para funcionar como_una rélación de trabajo ·con el terapeuta; las
posibilidades del tratamiento, ya sea psicoáí1alisis'o p. p., hO pasarán
nunca de ser _lasde un simple aconsejámiento de tipQintelectual, mezcla-
do con algunas gotas de sugestión y una dosis; más • menos fuerte, de
identificación mimética:' ' ' .• • • .\ • • • .table la que sirve de soporte al analista pa,ra que el paciente sea capaz de
Como es natural, los sentimientos yactitu9~s. ti .o más consciente,
realista, fundamentados énel deseó adulto dit!i.lc . 'un mejor estado
psíquico y una más cabal sOlución a los pro¡:,ios problemas, han de ser
considerados como una útil y necesaria ayuda para· d proceso del trata-
miento. :i-·ei terapeuta ha de esforzarse en forn~ht~rl9s, al mismo tiempo
qu~ ¡;J_'TJl)!b procura canalizar, a.su favor, a.q"'ú~Ílds'~spectos positivos"de
la u-msfer::!nciaque han deformar el núcleo diamantino de la relaciórí de
trabajo. En.el preceden'te apartado ya me he.ocupado de las pautas técni-
cas para eiló. Sin embargo, la reladon de trabajo, tal como yo la ve'.ngo
• • ·.: .;..J··· - • ;';".'·,:· , ,. . -.~ :: r···.
21C
Transferenciay relaciónde trabajo
exponiendo, no debe asimilarse al simple deseo del paciente de sentirse
mejor. Aun cuando, como acabo de decir, este deseo contribuye a la
formación de tal. relación, también puede llevar consigo expectaciones
maravillosas e irreali;ables en relación al tratamiento. La fragilidad de la
aparente y espúrea relación de trabajo fundada en este deseo, es am_plia-
mente puesta de relieve por todos aquellos casos en los que el paciente
abandona el tratamie.ni:df:iii.pronto como aparecen algunos ligeros vesti-
gios de mejoría stritomáéií::a,sin mostrar ninguna clase de interés en la
comprensión de su estado psíquico, ni por alcanzar un mayor crecimien-
to mental. En ótfas ocasiones, el abandono del tratamiento se produce en
cuan~cí'eÍ pac'it~ 1W:~b"e que ésre1~·~blig3:á enfrentar-ansiedades dolo-
rosas, a desi:ubrirsen.cirriiemos y fantasías que lesion;i:nsu autoestima y a
. soponar heridas_núqisistas. Ciertamente qué, con frécuencia, es difícil
diferenciar, especi~lriiente en los comienzos del tratamiento, entre los
impulsos pC>~i.tivos dirigidos hacia d terapeuta que incluyen el deseo
consciente de mejoría, por un lado, y el establecimiento de tina verdadera
~elación de trabajo, por otro. ':(o creo que es la.disponibilidad, por parte
del paciente, para soportar el sufrim!,ento mental originado por el acerca-
~iento a lo-más íntimo.de sí mismo, su afán por conocer y la manera
~e
como elabora y utiliza aquello que le explica lo que permite perfilar la
éxistencia de una verda,dera relación· de trabajo, como figura que resalta
con luz prnpi~ en e(fondo complejo y abigarrado de .la totalidad del
estado psíquico. '. . •. . • :
• Quiero, ahora, referirme a dos.actitudes erróneas que pueden, y con
frecuencia lo hacen, obstaculizar el nacimiento y fortalecimiento de la
relación de t;abajo. Creo que estas .actinides derivan de la aplicación
rígida y defensiv_ade dós consejos .prácticos dados por Freud en. relación
a latécnica psicoanalítica: d concepto del analista-espejo y la regla de
ab:ú~nencia. Freud aconsejó al psiéoanalista ser como un espejo para el
paciente, es decir, li~iiarse .a reflejar los impulsos y sentimien_tosque
el paciente proyecta en ~I, sin revdar nada de su propia personalidad. El
analista, en sus imervénciones y énmdo su comportamiento, debe per-
1T1ariecer oculto ens1;1pecu_l.iaridadpersó11al,a fin de no reflejar al pacien-
te más que el sig~ificado .incon-sciente de aquello que él expresa. Las
preferencias, valores/! ideologías personal e~ del terapeuta nci debe1: con-
tar para nada en :Susint.ervénciones. Es, sin duda; esr:11:eutralida,dmmu-
percibir lo distorsionado e irreal de sus fantasías hacia él. Por otra parte,
este ano~imato· d¿r'rfáf;~tá es lo que permite discriminar lo que hay de
re~! y'lo que hay detra~sferencial en las fantasías del paciente. ..
Así mismo; Freud iris_istióen la ñeces·idad de que el proceso analmco
se desárrollar.?é'rlii'lii'ii:t:fuósferade abstinencia. Esta regla enunciada por
•••Freud tiene ¿¿J;~ ft~~Íid;d evitar que el paciente encuentre en la relación
terÍtp¿utica un grado d~ grat~ficación suficiente para~obstaculizar un ~es-
arróJlo amplio de la rrarisferencia, la ·regresión y los deseos de curac~ón.
Al establecerse'la •transferénc~a, d paciente busq obtener en el analista,
~ ' ~ ", I
211
 La fase media del tratamiento
co~o representante del pr)mer objeto¡s.lasatisfacción',de aq~cllos impul-
sos infantiles no evolucionados, por su enfrentamiento con el superyó, y
generadores de ansiedad en el momento presente. Si el analista permite
una relación que gratifique, de alguna forma, estos inco'nscientes impul-
sos insatisfechos, todo el proceso quedará detenido y el paciente no hará
sino esforzarse en permanecer en una situación de placer transferencia!.
Las satisfacciones transferenciales de cualquier índolé que no son sufi-
cientemente aclaradas y disueltas impiden el desarrollo de la transferen-
cia en toda su amplitud, fijan al paciente en 1m ,tipo determinado de
relación y le substraen toda motivación para sfgüir',investigando. Así,
por ejemplo, el terapeuta excesivamente afectuoso y 'franco coñ su pa-
ciente inducirá en éste una actitud i:ransferencial positiva y de absoluta
sumisión. Por', otra parte, el _terapeuta severo y duro con su paciente
puede desencadenar en él una respuesta sadomasoquista intensa. Otras
gratificaciones ·transfercnciales pueden provenir del deseo inconsciente
del terapeuta de seducir al paciente con sus teorías, de ser su guía ideali-
zado, o su consejero en los diversos asuntos de su vida, etc. Pero, al
mismo tiempo, la regla de abstinencia exagerada~ente aplicada puede
impedir el necesario desarrollo de la relación de trabajo. Si bien la frus-
tración constituye una condición indispensable para ·¿1desarrollo de la
transferencia regresiva, un exces.o de frustración puede dar lugar a una
ausencia de la relación de trabajo y a una satisfacción sadomasoquista
que conduzca a un tratamiento interminable. Por tanto, una de las tareas
técnicas del terapeuta estriba en reconciliar estas dos exigencias contra-
dictorias, simultáneas y esen~ialmentc opuestas. E1 _decir, la faena de
proteger, a la vez; el dcsenvolvimiéríto de la transferencia y el· de la
relación de trabajo. Para favorecer el análisis de' la transferencia há de
preservarse su privacidad y una, áétitud ,~ogratifi~a~te de los deseos
inconscientes de,I paciente. Para posibilitar el crecimiento de la relación
de trabajo, debe mantener· una actitud cordial, h~mana y de respeto a la
individualidad y libertad del paéieni:e. • . •• .
Estas dos reglas prácticas, la del analista como espejo y la de la regla
de abstinencia, trasladadas a la p. p. son, con frecuencia, ·aplicadas de una
forma rígida e indiscriminada con notorio perjuicio'para la promoción de
la relación de.trabajo, tal como, por otra parte, tambié~ puede ocurrir en
el psicoanálisis. Conducen a muchos psicoterapeuca~:a·ad_optaruna acti-
tud distante, fría, autoritaria y punitiva hacia sús P-!c'íe~~es,y. sus inter-
venciones adquiefen -evidentemente sin que ~ll§l#f lp'propongan-
una tonalidad acusatoria, recriminadora y culpabílizádora. En estos ca-
sos, o el paciente abandona el tratamiento, o se a,4apta a este tipo de
relación y acude a las sesiones a confesar susf~!~~~Y.~~riar su culpa bajo
las, para él, duras y condenatorias palabras dél terápe~ta. Debe tenerse
muy presente que estas aci\·enencias é.:: Freúd ~Íen~11como finalidad
favorecer la relaci,ónterapeuti~a. no con,·enída en algo áspero y desagra-
dable para el paciente. La unagen del es!'.'eíoes una forma.de indicar que
el terapeuta no debe•iinponer sus propias ideologías y opiniones genera-
212
Transferenciay relaciónde trabajo
• les, si~o que ha de limit~rse a entender y explicar aquelloque,ocurre en el
mundo interno del paciente, sin que ello signifique que deb.aadoptar una
actitud rígida, fría, inhumana e inasequible . .La regla de abstinencia no
sugiere que el tratamiento deba convertirse en desagradable e inhóspito
para el paciente sino, simplemente, que no ha de hallar en él la satisfac-
ción y cumplimiento de,.slls impulsos reprimidos, a fin de que no quede
detenido en tal satisfatciói1 y deje de esforzarse en seguir avanzando.
, Todo lo expuesto en estos últimos párrafos pone de relieve con cuán-
to esmero debe cu.id~rseel trato que se dispen_saal paciente en la p. p. En
algunos aspectos pú¿de}é§iiltar rriás dificultoso, incluso, acertar el justo
equilibrio en la relación ·psicoterápéutica que en la psicoanalítica dado
que en ésta, por lá própia metodología y por el hecho de que todas las
intervenciones delterapeuta son, casi exclusivamente, interpretaciones
transferenciales, la ~ittiacióri permanece más alejada de lo que podría ser
.
un marco convencforial. •
5.32. La asimetría de la relacíón terapéutica
No debe olvidarse que, por regla general, el paciente que· acude en
de~anda de ayuda psiquica siente esta petición como sinónimo _defraca-
so, como reconocin:iierico·humillante de que no es capaz de resolver por
sí mismo sus problemas persbnales o su vida, de manera muy distinta a
cómo experimenta ·su situación el paciehte que acude a un méd,ico por-
que, pongamos por caso, leduele una rodilla, sin que pretenda negar_con
esto todas las implicaciones emocionales de las enfermedades somáticas.
Debido a ello muestra una fuérre tendencia a juzgarse internamente
cómo c~lpabl¡ e in¿pte>.,pese á que, ,en un nivel más ¡,eriférico, intente
responsabilizar a los Ótros o al destino de todos sus contratiempos, en un
esfuerzo ·desesperácfo por mitigar la herida narcisista que le_supoi:ie el
recon·ocimierito de sú situacion. A causa dé tal situación, el terapeuta ha
de tener mucho cuia.ado en'n~ ~crecentar ·estos sentimientos de minusva-
lía'y qepreciación.Jo't~l contrario, h,ade transmitirle todo'"~l~speto y la
córísideración que le merece/así como sµ derecho a afirmars_een sus
pro'pias opinione~,"(d~as ·y yalores intentando, siempre, evitár tanto la
aparicióri de una áci:ituddel sometimiento masoquista, comó una rela-
ción de constante enfrentarnien·to reactivamente originada en el temor de
seíiti~se consider~d6 :f,~mi?Jn, ser débil e, inferior. Es evidente que la
relación terapéutícáts··.tslirié'tricá, en el sentido de que el terapeuta impo-
ne unas condiciOfl,~Sdetirrninadas de trabajo, una forma especial de vin-
culación y una COIIlt!flic:;a!=i9,ll
parcial y unilateral, en la que se supone que
el paciente expresaff s~s 'preocupaciones más recónditas, los aspectos
más. íntimos de su p~n~amient<> y lo? lfetal}esmás dolOJOSOS de su vida,
sin obt!!11eru~á"reciprocidad idéntica de sú interlocutor. El terapeuta se
e
limita á escuchar, comprender intentar hacer comprender la situación
psíquica del paciente'. pero sin abandonar nunca su actitud profesional,
213
 La fase media del tratamiento
guardando celosamente todo lo que se ref.i:erea sú vida personal. Esto, en
sí mismo, es ya difícil de soportar para el paciente, pero si además se le
trata como a alguien a quien se juzga inmaduro, sin capacidad para deci-
dir y pensar por sí mismo, en definitiva, como a un niño, será mucho
pedir que colabore de manera adulta y responsable y que obtenga de la
relación terapéutica un crecimiento mental y un~ más madura adaptación
a las circunstancias de su vida. Todo lo queh<: dicho en el apartado
destinado a las primeras entrevistas, en cuanto al respew a la dignidad y a
.la libertad del paciente, halla aquí su máxim¡i aplicación.
J También la ~elación de trabajo puede~zr.9.l~l:i,qnardesfavorablemente
y transformarse en una resistencia. Lo qúe,·éri·un principio, era una
actitud de colaboración, un sincero esfuerzo por observar, comunicar y
entender la respuesta consecutiva a la comunicación -los tres pilares
básicos de la relación de trabajo- proporciona; •por •10 menos en la
fantasía del paciente, el amor y el reconocimiento del terapeuta y en
cierta forma le iguala a éste,. rescatándole de la. situación, vivida como
p~nosa y humillante, de quien ha de ser ayud~do por no poder valerse
por sus propias fuerzas. Entonces, es posible que la supuesta relación·de
trabajo conserve de ella tan sólo la apariencia externa y formal, pero que,
en realidad, funcione como una resistencia, alimen~ada por la gratifica-
ción que aporta.
5.4. La sesión terapéutica como unidad de signifi~ado
5.4.1. El conflicto básico corno terna central de la. sesión
Así como una sinfonía gira alrededor de. un tema musical cenera! que
va desplegándose, una composición de notas de la que pueden brotar
: múltiples .variaciones y ~ombinaciones, tamb.ién la s,esión terapéutica se
desarrolla alrededor de un conjunto de ideas,. sent~mientos y fantasías
que van expresándose de distintas formas y en múltiples entramados de
asociaciones. Es en este sentido ·como debe entenderse cada sesión tera-
péutica como una unidad de significado. En cáda uná de ellas, el paciente
co11;unicadeterminado.estado o situación mental, una preocupaciónfun-
damental que ha de ser comprendida y adarada. N.o cabe duda de que
otras preocupaciones y ~nsiedades surgirán yse ·entrelazarán con las que
o
c:>nstituyen el motivo, pr~ncipal d?~inanf.t~.$ !~J.tsión, p_erolo h~r~.n
siempre de forma subordinada, pomendose de alguqa manéra al serv1c10
del tema central, como ayuda ·o como resiste!1cia a la formulación del
m~smo, aun cuando, en <>trasocasiones, puedan ~er ellas quienes ocupen
esta situación privilegiada. Uná de las tareas n:iás ÍmPOrta~re5del re:-::-
peuta consiste, pues, en identificar en cad~~;iólfste ~ema .::C:T:',~ ar ,:;:.:e
denomino conflicto básico, el cual se da a entender. ~eiada.-ner:~~: a ti:.~:és
de las palabras del pacien~e, de su .i.ctitud, de sus ge;t~:i. del esolQ de su
comunicación tanto como'
del. contenido dé ése~;·
' ere.
. .
Es un err~r-~Ú,:
- - .·- .,.
214
La sesión terapéuticacomo unidad de significado
frecuente por parte de los terapeutas el tratar de manera aislada _]¡,sdife-
rentes ideas y sehtimíencos que el paciente va enunciando a lo largo de la
sesión, de la misma forma que un cazador dispara sobre las diferentes
piez.;.sque van surgiendo ante su escopeta, sin pensar que entre ellas haya
ninguna clase de relación. No es ésta la forma como debe proceder el
terapeuta. Las distintas asociaciones que van apareciendo no son frag-·
meneos psíquicos aisl.ados que habitan inconexos en la selva mental del
paciente. Aun cuando parezcan distantes entre sí, se hallan tupidawente
entrelazadas por un hilo invisible que las une a todas al conflicto básico
que se esi:á reé § a través de ellas: Evidentemente, es más f_ácil
para d terapeú . . . ,r1ir sobre aspectas-disgregados de la comu1:1ca-
ción, acerca de ·algu!laSideas aparentemente sin trabazón con las prece-
dentes que atender al sentido expresado poda conjunción de codos los
pensamientos y ·afeétos manifestados, y buscar el eje conduccor que
impulsa a las asociaciones en una determinada dirección. En la p. p. las
intervenciones dispersas; no adscritás de ninguna manera al tema central
de la sesión, correh el riesgo de actuar tan sólo como juegos de ingenio,
sin otra fuerza que la de la sugestión o la que puede derivarse del aporte
de algunos conocimientos teóricos al paciente. También es verdad que,
en virtud del que se ha llámado principio de la múltiple sobredetermina-
ción, cada asociación_puede esconder en su seno diferentes sentidos
inéonscientes á"deiriá{de áquél ligado al conflicto básico, y una interven-
ción del terapeuta én n,lación a cualquiera de ellos puede resultar cierra
desde una perspectiva _formal, pero no será de ninguna ayuda para el
paciente, ni tampoco el terapeuta resultará enriquecido en su compren-
sión de éste.
/Para lograr capcár .el conflicto básico, alrededor del cual aletea el
enjambre de las asociaciones, el terapeuta ha de estar particularmente
acento al inicio de. la sesión. La preócupación y la ansiedad que emanan
de dicho conflicto, jurüó c.on los esfuerzos del paciente por resolverlo,
configuran el contenido\ el tono con queel paciente da comienzo a la
entrevista, con más fuerza que en ningun otro momento. Ello se debe, a
mi entender, aque el conflicto ha c9brado vigor en el intervalo entre las
sesiones y n·o ha sidti altérado, atenuado o distorsionado todavía por
intervenciones impreds:is del terapeuta que, aun sin incidir de lleno so-
bre él, producíráí! modificaciones que harán más difícil su posterior
comprensión. Las explicaciones ddterapeuta que no atañen a dicho con-
flicto pueden ofrec:r al p~ciente algún conocimiento acerca de su funcio-
namiento psíquidfgtrieral, pero no producirán ninguna mejoría sustan-
cial en su estado:
5.4.2. El estimulo traumático como desen_cadenante del conflicto básico
•. ~ Tal como se expone en los manuales dedicados a_lasíntesis y sistema-
1 tización de la psicopatología dinámica, así como en el capítulo 1 en el que
215
 fa f~semedí~del tratamiento
he tratado de la evolu~ión de las relacion~s objetal~s, en todo individuo
existen diversos núcleos conflictivos, neuróticos y psicóticos, con sus
ansiedades básicas y !os mecanismos d~ defensa que son utilizt.:dospar.1
hacer frente a escas e mtentar la resolución -nunca alcanzada a través de
ellos- de tales situaciones (Fenichel, O., 1945b; Coderch, J.,1975; Ti-
zón, J., 1982). . 1
~stos núcle_osconflictivos son esporácli~~~~Iitt!~eac¡ivados por de-
termmados esttmulos, a los que podem.os llamar estímulos traumáticos.
T~do ser humano r~cibe, de.continuo, el imp<!Ct(),9.~ estímulos, externos
o meemos ::-nece~11~des, pulsiones, movimiéñfo:i emocion!!es- que
dan lugar a 1~apanc10n de respuestas de adaptación_,.Cllando estas res-
puestas son inapropiadas, desajustadas a la realidad, irracionales, etc.,
podemos suponer q.ue ti, estímulo que las ha des.encadenado ha aguijo-
neado uno de estos núcleos conflictivos, provocando una intensificación
de las ansiedades a él ligadas y de los mecanismos d~f~nsivos que imeiitan
hacerles frente. Podemos decir, por tanto, que así como todos los estí-
mulos que constantemente-inciden sobre el sujeto originan un esfuerzo
de adaptación, algunos de estos estímulos pueden ser consideradós como
traumáticos a.causa dc•que originan respuestas que son inapropia-das,
pe:o que absorb.en todos los recursos para la adaptación por parte· del
su¡eto (L_angs,R,,: 1973). Estas respuestas, además, r¡o sólo son improce-
den_tes'.~moque. consiguen tan sólo un equilibrio iru:stable y, a la larga,
per¡ud1c1alpara el individuo.
Los estímulos traumáticos pueden ser externos o internos. Los estí-
mul?~ externos pueden consistir en sucesos que plante~n_tareas realmen-
te dificultosas pa~a el sujeto, o que promueven amenazas y pdigros, o
que perturban seriamente.el curso_9e su vida, etc. Pero, también, hecho;
~n,sí intrascendei-i:es y9ue, desdtu·npunto de vista o~jetivo, no parecen
1doneos para suscitar ninguna reacción intensa ni desajUstada a la reali-
d_a_d pueden desencadenar resp1.1estassimilarés. La clave para la explica-
c,on de esta c.;í,racterísticaes la de que aquello que h:1-ceque un estímulo
dado se~ traumático p:ira _undeterminado sujeto no.es ej grado de tras-
cendencia real ei:ila •vidadel mismo ,-aun cuando indudablerrien'te no
puede negarse la influencia traumática de un sucesb d~ gran trascende~-
cia- sino el significado que adquiere en su mund,o ip~~rnp, al vinculade
c?n determinadas vivencias y pautas de relacione~ pbjerales. Así, por
eJ:mplo, una pérdida en sí insignificante pu~~;~i:!tiJittirse· en aconteci-
~1ento traumátic::osi reactiva en el inconscieñ~ fa'Fip.e'rienci~de la pér-
dida --real o fantaseada- del primer objeto, eón todqs los sentimientos
de abandono, de soledad, de desamparo, etc;:.,por µn lado, y de odio,
resentimie~to, agresi~idad, etc., por otro. P?.r t¡Ínfo,'no debemos guiar-.
nos por la 1mportanc1a aparente de un estímulo que ha actuado sobre el
pac!en~e.para decidir si se trata o no de u11·estímulo traumático, sino por
el s1gmf1cadoque éste puede tener en su inconsciente lo cual sin duda
es algo de muy trabajoso discemim¡ento. Por regla g~~~ral, te~emos qu~
basarnos en la respuesta del paciente para apreciar !iiun estímulo que ha
216
La sesiónterapéuticacomo unidadde significado
actuado sobre él tiene, o no, el carácter de traumático. Es posibl';.,que los
estímulos traumáticos sean de naturaleza interna. Por causas puramente
intrapsíquicas puede producirse una intensificación de ciertas pulsiones,
una profundización de determinadas necesidades, un debilitamiento del
yo, una perturbación de las relaciones objetales, un aumento de las ansie-
dades persecutorias, etc. Sin embargo, siempre puede plantearse la obje-
ción de si, verdaderirriente, 'rió ha existido ningún estímulo externo que
haya sido la causá del •in2remenio de las pulsiones, del trastorno en el
equilibrio de las relaciones objetales, etc., o si, simplemente, este estímu-
lo externo ha pa~adi;>.d~;apercibídoa los ojos de todos, incluyendo el
aspe~to conscienté clel ptopio paciente.·. •
•. El_funcionamiento psíquico tiene siempre como finalidad la adapta-
ción á los estímulos que provocan un estado ·de necesidad y una ruptura
del equilibrio existeine. Las pulsiones son buscadoras de objetos, preci-
samente para calmar este estado de nec\!sidad.que mueve a la consecución
de aquello que pu'ede satisfacerla. El motor que dispara los procesos de
adaptación es la fuerza púlsional, la cual impele a la obtención de algo
que ali\ríe la tension .provocada por el estímulo. Ahora bien, esta adapta-
ción tiene una vertiente externa en forma de un comportamiento que, en
los éasos en que há sido puesta en marcha por el estímülo traumático que
reactiva un conflicto incon'sciente, adquirirá unas características irracio-
nales y des.ajustadas a la realidad. Pero, en su mayor parte, la adaptación
al estímulo traumático se realiza en el campo pura.mente mental, en el
área de la fantasía. Y es esta ·fantasía la que el paciente comunica a
través de su expresión verbal, en sus actitudes, en sus gestos, en su forma
de relación. La manifestación, verbal o no verbal, de tal fa~tasía es fa que
permite al terapeuta penetrar en la respuesta adaptativa -mal adaptativa,
puesto que se basa·en conflictos inconscientes sin correspondencia con la
realidad- al estímulo traumático. El reconocimient<ide la naturaleza del
est{mulo traumático es prácticamente imprescindible para la compren-
sión. del co~flicto 'iriconsc1énteque ha sido reactivado por él.
Los estímulos traJmatícos son equivalentes a los restos diurnos que
actúan como' desenddenantes de los sueños. Los deseos reprimidos, las
ansiedades, los coriflfir~~~iritónscientesque se expresan en los sueños se
halfaban ya en la.rri'~rt'~cfé!'sujeto,pero ha sido necesaria su vinculación
con un pensamiento.en !istado de vigilia para que puedan alcanzar su
representación erf ej fffJlpo de la conciencia. Sin embargo, exist~ una
dift;rencia en el tema del queme estoy.ocupando, ya que la expresión del
•• básico a través de la respuesta adaptativa a un estímulo traumá-
és ·partées~nd;l del a"contecú psíquico. La vida misma es la cons-
un;:e adaptación<á fos estímulos, internos ó externos, que de continuo
inciden sobre el organismo. Lo que es menester tener en cuenta es que un
217
 La fase media del tratamiento
estímulo puede ser o no traumático, e1-f·elsemidoq~e esto}'ex:poniendo,
en distintos momentos de la vida del paciente y del curso del tratamiento.
El conjunto de circunstancias ambientales y la situación en la que se halla
el proceso terapéutico en un determinado instante pueden tener una
influencia decisiva en la posibilidad de que un estímulo pueda, o no, ser
vivido como traumático. Por tanto, para llegar a conocer cuál es el estí-
mulo al que el paciente se está adaptando en cada sesión ha de tenerse en
cuem~ toda la constelación ambiental y v1veri.ciaien la que el sujeto se
halla mmerso. Desd_eesta perspectiva práctica, .el estímulo. traumático
puede formar parte deja sesión prece9tri{~,.,~.,ij:1llarse vinculado a los
sucesos que han tenido lugar en la vida del paciente durante·-el intervalo
entre sesión y sesión. Las observaciones del pa~ienté en relación a sí
mismo, o las intervenciones del terapeuta, pueden haber actuado como
un estímulo traumático .en el curso de 'unasésió,n dada. Sin embá'rgo,
puede _rriuybien ocurrir, y de hecho acgf!teée con la mayorfrecu~ricia,
que la tarea de adaptación a un primer estímulo que en aquel momento
ocupaba la mente ddpaciente haya obligado a la respuesta adaptativa al
segundo estímulo a permanecer inmóvil, en estado de latencia, pero··sin
llegar a movilizar haci;;¡sí los recursos del sujeto. Finalizada la sesión,
este estímu_lotraumático alcanza todo su vigor en la experiencia del suje-
to y desen~aden~ ansiedad y los subsecuentes esfuerzos adaptativos.
W.R. Bton dice que el analista no ha de tener memoria (1963a). Esta-·
frase debe entenderse como sugeridora de que-el.terapeuta ha de cuidar,
celosamente, no tener una. imagen fija y estereotipada del paciente, ya
que ello le llevaría, sin remedio, a descubrir--o creer que descubre-- en
la comunicación del paciente.unos significados que él ya tiene conocidos
de a~temano, anticipados y previstos. Al mismo tiempo, esto le conduci-
r~a.ª.r~petir similar tipo de_interpretaciones, dgi,das y envejecidas, impo-
s1b1ltta.n~osepara captar nuevos significados y pára vislumbrar nuevas
perspectivas en 1~me~te del pa~ieme, )' o cn~gq ue la actitud del terapeuta
--;-Yen este sentido· Juzgo que hay que írii:erpretar el pensamierii:ó de
B1on- hade ser tal que le permita «estrenar» un paciente nuevo cada
día. Ello es lo mismo que 1ecir qüe 1 en todo momep.to, el terapeutiha de
estar preparado para des~mbarazarse de_todás las pautas de relación que,
hasta ento11ces,ha sostenido cán ·d pacienttf; para estar dispuesto a es-
tructurar una relación fresca y lozana qüe le iu.itorice a percibir aspectos
y rasgos de éste inéditos_e inexplorados, y a pfrecerinterpretaciones no
escuchadas. La adopción:de tal actitud _esla 4!i.i~awart!ra de impedir que
la relación terapéutica se:;·convierta en uri mori6t6ri9'y" aburrido forcejeo
entre unas petrificadas Úsistenéias. del pa~i~nt~ y_unas intervenciones
gastadas }'._ desvitalizadas por parte del ter~ptuta. tste no ha de tener en
su merite como conocimiento int~lectual, ~Ó~1jp.iéiqde la sesión, todo lo
que _sabe,o ha P:nsado y~einido respectq al paciént~! ya que ello d<:for-
mana y estereotiparía, fat~mente, su visión del misn¡o. Sin embargo, su
preparaci¿n ~~ de capacitarle para, cuando laocasión lo requiera, enlazar
la comumcac1on y el es~;i.d9me_nta}del paciente con sesiones previas, ya
218
La sesión terapéutica como unidad de significado
que éstas pueden haber actuado como estímulo traumático ~-través del
conjunto de ellas, o.de alguna de las experiencias que en el transcurso de
las mismás se produjeron- y aquello que las palabras y el comporta-
miento del sujeto ponen de relieve es la manifestación del conflicto pro-
movido y la respuesta adaptativa subsiguiente.
Como he dicho antes, el estímulo traumático, la respuesta al cual se
hace patente a travéHf~ Iá,iesión, puede provenir de los suce~os ~ue han
acaecido en el intervalo ent_relas sesiones. A causa de ello, es indi.spensa-
ble estar celosamente ~tento al contexm de la realidad en la que, de una u
Otra ma~era, • •• • ••,·tas las cómunicac'iones del pacierité. Cuando
el estímulo traumat . .. cúal el paciente se-éstuerza en adaptarse pro'"'._ie-
ne de la sesión ptei::~de11i:e;de alguna forma es conocido por el terapeuta.
Cuando prncede de, los ~contecimj~ntos externos puede serle totaln_iente
desconocido y sólo·a. través de las asociaéiones y del comportamiento
podrá deducir. uná respuesta adaptativa ~ ~lgo _quepermanece ~ara él en
la penumbra. Muchqs pacientes ocultan mtenc10nadamen:e algun aspec-
to de la realidad de la cual forma parte el esrímulo traumático, pero otros
pueden no ser conséientes del mismo y percatarse, tan sól?,. de _unau-
mento de su ansiedad de sus síntomas o de su corriportam1ento mcom-
prensible y poco satisfact~rio para ellqs mismos. ~anto en uno como en
otro caso el terap~uta ~ide te~er e11cuenta que, m1emras que _esteaspec-
to de la realidad rio quede claro, no podrá entender el confhcto que se
halla en la base de l_arespuesta de adaptación, por lo que su descubri-
miento es uno de _losob.jetivos primordiales de cada sesión: Para llegar a
entender la importancia de este hallazgo, es menester recordar que el
paciente ha de aclaptarse.a dos cosas: al trauma de la realidad y a las
fantasías y conflictos incrapsíquícós que él evoca. . .
• •Las dificultades que se oponen a la:revelación del estím1do traumático
han d~ ser consideradas cómo forrrlando párte de las resistencias del
paciente, No clebe plví1kse que, _a,"ca~sad~los imen~ossentimientos
tránsferenciales, los estíml;tlos_traumáticos.son producidos, en muchas
ócasiones, por 'circ~nstari~iasque rodean la relación terapéutica, tales
éomo interrupciones podas causas que sean, indisposición 1e uno u ótro,
protagonista que da tügai- a la pérdida de una o más sesió!1es, ligero.
retraso en el comien;¡:.o"·deuna sesión, interven_cionesdel terapeuta que
han sid~ sentidas como dolorosas, etc.
, Al escÚchar a ;u paciente, el terapeuta ha de intentar captar los indi-
cios de la existencia de un·tpnf!icto inconsciente, ya que si no lo logra no
hay f~ndamento' s[ficilnWí,ar~ sus _inte~enciones. L~s m?nifest:ci~nes
del paciente pueden sér expresión directa de un conflicto mtraps1qu1co,
como ocurre cuando. revel.án la existencia de síntomas clínicos, tales co-
mo obsesíones:'f6blt1:l'..ri'ii'edad,o cUari.doson inapropiadas a la realidad,
éonfradíctorías.·i;:;~~i2ií"~ts o confusas. En otras ocasiones, en cambio,
Íq que eTpaciente diie ~,hace no induce, r?r sí rriis~o, a pensar en un
conflicto sub~:.~cénie.Es posible que d paciente dé ~ conocer al terapeuta
aspecto~ divers?S de su \id.á' .:.: ..faootal, socia), sexual, relací~nal, etc.-
•. .- • . . " .. • -: " ·... . -- --. -~
 La fase media· del tratamiento
como sujet~ autónomo y c;paz, ª"fin de que, conociendo su realídad
~qué! esté más p~ep~rado para ayúdarle en relación a aquellos rasgo¡
inmaduros y def1c1tanosde su personalidad. En estos casos, debe tenerse
en cuenta lo que el paciente comunica acerca de estos matices de lo que
P?demos_ llamar la parte sana de su vida y de su mente, sin realizar
?mguna m_tervenci~n en torno a ellos, ,Y~q~.e.hacerlo supondría una
mterferenp~ en su h?ertad, tratando de mcukarlépatticulares valores y
puntos de vista propios del terapeuta. Las iritervénciones deben centrar-
se, tan sólo, en aquellos elementos de su conflictiva vida mental no ade-
~ua~amente • desarrollados, parcia1··0 totalrñfht't;inconscientes 'y ·que
1~p 1?en y coartan su to.tal libertad y autonomíá: Es decir, lian de estar
d1r~g1dosa ayudarle a conocer aquello que ignora, para qué pueda decidir
el t~po de ad_:1ptaci~na la_realidad que juzgue más conveniente para él. El .
paciente sera tamo más hbre cuarito niás conocimiento de sí mismo -a
nivel expériencial, naturalmente, no teórico-- puede transmitírsele. •
Ah~ra bien, estas comunicaciones aparentement~ sanas y razonables
del paciente, son, en ocasiones, él vehículo que éste utiliza para dar a _
entender al terapeuta ~sin que él mismo lo percibá'conscientemente-- el
conflicto inconsciente,.reactivado por el estímulo traumático, al que trata
de adaptar,se. Ello implica que, en estos casos, lo que pone sobre la pista
del mensa¡e esc9ndido no es lo que el paciente dice, sino el cómo, el
p0~qué y el cüárido lo dice, lo cual exige, desde luego una gran s~nsibili-
dad y ~~periencia por parte del terapeuta. Pero sólo si éste llega a la..
concluswn de que, tras la comunicación ajustada a la realidad se insinúa
la presencia de la respuesta adaptativa al conflicto inconscient; está auco-
riz~?º a interv~nir sobre ella. Y esta norma, dicho de paso, evita que la
seswn se convierta en una charla .convencional más o menos dirigida,
aparte de_lres_pet~que supone alá intimidad y libenad del paciente.
, _Lossignos mas aparentes en la exposición del paciente del conflicto
bas1co al que trata de adaptarse son los que revelan disfuncionamiento
del yo, falta de juicio de realidad, baja tolerancia' i las frustraciones,
explosiones emotiv.as frente a sucesos externos, díficúltades en las rela-
.ciones interpersonales, etc. • •
5.4.4. La respuesta adaptativa
. C:011_10 he~os visto, el estímulo traumáti~<fqj;{?#ctiva un conflicto
m~onsc1ente desencadena una respuesta de adaptáción -.:.Cnel comporta-
miento o en la fantasía- para hacer frente a las ansiedades que él origina.
~abemos ahora que el funcionamiento psíquico i:ieríesiempre, como fina-
lidad, lograr l~ adaptación a los estímulos qu~inci~én sobre el organismo
com9_una tqtalidad, y que~ P?r tanto, sólo ~i compre11,demosel estímulo
que ha sµscnado la respuesta podremos eniénder ·ésta cabalmente. Ello
no ha de extrañarnos, puesto que parece naturaf que/si él paciente preci-
sa adaptarne a un estímulo traumático~.sus p7~samiéni:o~,fantas:as, aso-
220
La sesión te~apéutíca como unidad de significado
c1ac1ones, se relacionarán con él de alguna manera y, s,<;;\cual sea su
forma de presentación, se hallarán unidos con él por un vínculo invisible.
El examen atento de las asoóaciones revela las fantasías reprimidas,
las ansiedades y los conflictos puestos en marcha por el estímulo traumá-
tico. La respuesta de adaptación perfila y realza el conflicto inconsciente
con el cual el paciente se está_e~frentando en el curso de una determinada
sesión. Esto es lo qt'.Í~c6ri11ií:uyela unidad de expresión de la sesión
terapéutica. Todos los fenómenos psíquicos o de comportamiento que
aparecen durante la misma se hallan ligados por un denominador común:
el conflicto inconséien_(eque ha sido reactivado por el estímulo traumáti-
cé>y la respuesta dé ad.ápfai:ión~l mismo. Y, parit-ser·eficientes, todas.la&
intervenciones del terapeuta han de hallarse dirigidas a la clarificación y
comprensión de este conflicto, a fin de que; a la luz de este conocimiento,
el pácieñte pueda vivirlo ;de otra forma, le sea posible integrarlo en la
parte sana y.madura de sii s.elfy, conello, deje de hallarse.bloqueado y
• paralizado por la ansiedad y los mecanismos defensivos. Las intervencio-
nes que en el cur~o de la sesión no incidan en el conflicto predominante
no •pl'esupondrári, en el mejor de los casos, más que una explicación
teórica que causará poco impacto en la respuesta de adaptación en la qúe
se halla inmerso el paciente. .. •
La respuesta de adaptación es, por tanto, de primordial importancia
para la r:c;:yelación'delas fantasías reprimidas, del conflicto intrapsíquico
y de la manera como el yo intenta resolverlo. Es ella, por tanto, lá que
configurad tono:y. contenido de la sesión, y la q~e guía el curso de las
asociaciones. Tal tomo sucede con el conflicto intrapsíquico reactivado
por el estímulo, la respuesta de adaptación puede sufrir los efectos de la
represión y transcurrir de formatotal o predominJ1ntementeinconscien-
te,· siendo.·puesta de relieve tan sólo por algunos de sus derivados o
manifestaciones externas. Si durante la sesión el terapeuta cae en la cuen-
ta de hallarse desorientado, de percibir las comunicaciones del paciente
como:algo fragmentario, sin continuid.id, y ·de que sus interyenciones
son: así mismo, áisladas unas de otras, sin dirección ni objetivo precisos,
enio,nces puede estar segur~ de que no ha captado cJ1áles la respuesta de
•adaptáción del paciente ni a qué se está adaptando. En este cáso, ha de
dedicar todo su esfuerzo no a la clañficación de elementos sueltos del
pensamiento del. p~ciente,_" sino a encoñtrar la respuesta de adaptación,
que constituye la d.irec'~rizaJr_ede4orde la cual se desenvuelve la comuni-
cación del pacientfrJ.fft~ti111ulo traumático que la ha provoca~o. En la
respuesta de adaptácion qüéda patente la calidad del funcionamiento del
yo, las defensas que utiliza, su .capacidad de integración, sus relaciones
con el ello y el súpem\ e,tc. · • . -
De la aptitud dél f~{ip~uta para captar adecuadamente la respuesta de
adaptación que se expresa en la comu..icación cid pciente y que consti-
tuye el fundamento de sus cóiminicacionés ~' comportamiento, depende
que una sesión se le muestre confusa.. oscura e ininteligible y que sus
intervenciones se.ancomo golpes al az.ar, o que la sesión aparezca diáfana
221
 La fase media del tratamiento
y armónicamente significativa. La posibilidad de detectar está fespúesta,
a su ve,z,se halla ligada a la empatía del terapeuta, su capacidad de insight,
su experiencia y el conocimiento de su propio inconsciente que le llevará
a comprender el sentido de las reacciones contrati-ansferenciales que en él
despierta el paciente. Cualidades todas ellas que no pueden ser enseñadas
en un texto, sino adquiridas a través del propio tratamiento psicoanalíti-
co o psicoterapéutico, del hábito profesional y qe la supervisión de los
tratamientos por él conducidos. • •
• . :
• . . . .• • . ,e~,~~;;,;;,,;.:.'
. 5.4.5. Contenido manifiesto y conténidéilat:énl'e
' ,; ~. .
'~
La afirmación de que la sesión psi~otifapi~d¿a ha de ser concebida
como una unidad de expresión nos conduce a darrws cuenta del estrecho
paralelismo que existe entre ella y el sueño. El·sueño es, indudablemente,
una unidad de expresión, aun cuando; naturalménte, puede haber un
tema principal, que es el auténtico motor del sueño, y unos temas secun-
darios o derivados. En el sueño encontramos unos restos--diurnos a los
que se enlazan unos deseos reprimidos que persiguen alcanzar una repre-
sentación, aunque desfigurada -contenido manifiést~ en la concien-
cia. Estos deseos -o contenido latente-:.:...a cdusa del mecanismo de
censura no se enuncian en el sueño de forma clara y e;plícita, sino distor-
sionada, para permanecer irreconocibles y 9l;itener, así, el pe.ríniso para
entrar en la conciencia y lograr si.téumplimiento en el campo de la fanta-
sía. El sueño es, pues, un proceso unitario. de Já mente en d que cabe
distinguir dos distintos niveles, el del contenido manifiesto y el del con-
tenido latente. Podemos, pues, entender con h'Íayor precisión el concep-
to de la sesión como unidad de expresión sí, dentro de los límites
impuestos por el hecho de que el paciente se hall:i en estado de vigilia, le
otorgamo.s d mismo trat.tmiento que~ su':ñp.Ya hemo~ visto que en la
sesión encontramos uri estímulo· traumáticó~e mayor importancia que
en el sueño- que se énlaz~ co~ ún conflicto 1ncon'sci~nteque pugna por
expresarse y es reactivado por él, dando. lugar á una respuesta de adapta-
ción dirigida a manejár la ansiedad.implícita en dicho conflicto:.· ,·
,T~mbién en l;i.se~ión terapéutic;, si~ilarment~.a Jo que ocurre en el
sueño, debemos distinguir, pues\ entre CO~t~11idolatente y éontenido
manifie5,to.El contenido manifiesto, como en ~l .sut,!iiÓ, se halla constituí-
d~J?Pr d comportami1:°to y las com_unicafi?Ji5J-,,iiefcitas d_elpaci~m~,
mientras que el come.nido latente esta forma.ao por l~s fantas1as repnm1-
das en las que se proclama el conflicto incons_<;ientereactivado por el
estímulo traumático y la respuesta de adaptación al mismo.
. :\::.-···· •
_-,.
222
5.5. La comunicación del paciente
5.5.1. Contenido y estilo de la comunicación
De una u otr; forma, en gran parte de las páginas precedentes me he
referido ya a las comunicaciones del paciente. Resta ahora ensayar una
clasificación práctica que nos ayude en nuestra tarea de extraer de ellas el
mensaje que el pácieme··nos transmite. Vaya por_g_c;l;mte que en roda
comunicación hemos de distinguir dos aspectos, el contenido y el estilo.
El coni:enid()";;:¡;:-~frmil!~
..éste especialmente válido para la comunicación
verbal-se-haliá"ctJñ{dl:úido poi:,las ideas; fantasías y sentimientos explí-
citamente expresad~/ Al hablar del estilo de la comunicación me refiero
a un conjuntó aé variables muy diversas y de difícil concreción que
encuadran este contenido. Entre ellas hemos de tener en cuenta el mo-
mento y el coméxt() general en que se produce la comunicación, el tono
de voz, los sentimientos que la acompanen C::..:.sean, o no, explícitamente
expi:esados- la secuencia de la.s asociaciones, eté'.' y, lo qúe es de pri-
mordial interés, la intención implícita que -siempre según la impresión
del terapeuta- la ha motivado. La' importancia del estilo es tal que el
verdadero señtido de la comunicación nos viene dado más por él que por
el contenido arg~menial. Lamentablemente, la descripción, la categori-
zációri y la i:eorización acerca del estilo es aún mucho más difícil de lo
que resulta hacerlo con el c:Omenido. Es decir, que por desgracia, estas
variables que estructuran el estilo son extremadamente inefables y, por
tánto, casi ¡mposibles de transmitir en una reflexión teórica c:omo la que
estoy intentando. Tan sólo la experiencia llevada a cabo bajo una adecua-
da supervi~ión puede enseñarlas. Aquí puedo; únicamerite, subrayar la
necesidad de que el terapeuta esté tan atento a ellas como al contenido
argumental de la comu~icac_ión.. •
•. Las com~~icicioriesvérbalesdel paciente conforman ia mayor parte
de su relación con el terapeuta. Y, en la práctica, debe procurarse que en
el curso del tratamiento e.ste tipo. de comunicación vayá en aumento,
támo éuantic'ativocomo cualitativo; ya que la.verbalización de fantasías y
sentimientos que p,reviarnente permanecían ~agos, inconcretos,. ambi-
guo~ y· apenas pérciJ:>idoses un primer paso para que el páciente comien-
ce a entenderse a sí mismo y adquiera la capacidad de diálogo interno que
es uno de los objetivos de la p. p. En la comunicación verbal se expresan
la_s,ansiedade~ yf~QJ~f~~
inconscientes, pero ~n ellas intervienen, ~am-
b1en los aspecto~.mas maduros y sanos del paciente, el ~-oobser.actor y
organizador que es, a lavez, sintiente y pensar1te,que puede tener cier...a
experien~ia de lo que ocurre .en el ~spaci()meqral y, dánciolé forma ade-
cuada, transrriüir.lo al terapeuta. En d curso del proceso esta aptitud, en
 La fase media del tratamiento
los casos afortunados, va acrec.Slótándoséhasta el puntó en que el pacien-
te es capaz de dialogar aucén~icamente consigo mismo sin la ayuda del
terapeuta, momento en el cual el tratamiento puede darse por terminado.
En toda comunicación verb:il debemos distinguir entre tres posibles
motivaciones, ramo conscientes como inconscientes. Una de ellas es el
deseo de dar a conocer al terapeuta algún hecho del comportamiento,
~stado afectivo, fantasía o acontecimiento de la realidád externa, cons-
ciememente conocidos por el paciente. Otra ~da inte~ción, ocultá para
él mismo, de transmitirle determinada fantasía inconsciente a través de
un material,corisciente. La tercera posibilidad, r~si9e ·en el empeño por
sustraer al conocimiento del terapeÚta y de sí mism6 material inGonscien-
te productor de ansiedad,· de manera que las palabras son puestas al
servicio de la resistencia y no de la verdadera comunicación. La distin-
ción entré estas tres distintas motivaciones debe hacerse más por el estilo
que por el .contenido de la i;omunicación.. Un. mismo contenido puede
obedecer a diferentes motivaciones y transmitir diversos mensajes. El
estilo, en cambio, es menos engañoso en este sentido, permanece más fiel
a sí mismo y en él se reflejan, con mayor claridad, los verdaderos signifi-
cados de la comunicación. . inadecuado del funcionamiento de éste. Al mismo tiempó, el conflic-
Hemos d~ tener en cuenta que aun cuando el paciente hable de suce-
sos acaecidos en eí mundo externo, aparentemente sin relación con las
cuestiones que se están investigando en el curso de ]¡i. p. p., siempre está
hablando de sí mismo, de sus miedos, ansiedades, deseos, .for[!)as de
relacionarse con el terapeuta, conflictos conscientes e inconscientes, fan-
tasías reprimidas, etc. Estos acontecimientos, fomialmente periféricos y
ajenos a lá sesión, son el vehículo a través del cual comunica algo propio.
Tal como ya he subrayado al referirme al método ·ae las asociaciónes
libres, el paciente no· conoce s4. propio inconsciente, de manera que,
aunque quisiera, no es capaz de informár icerca dé ésté de forma directa
y explícita, puesto que él no puede, voluntariamente, súprimír la barrera
inconsciente-preconsciente. Sin embargo, los elementos psíquicos répñ-
a
midos pugnan siempre por salir la superficie, por exteriorizarsede
alguna forma en la conciencia y, por lo que se refier~ al aspecto pulsionál,
por hallar cierta posibilidad de descarga; áun cuándo ésta se lleve a cabo
de maneiaéncubierta, sólo simbólicamehte y en elcampo de la fancasía.
Este material psíqúico reprimido lucha por manifés(arse,· favorecido
por la' espécial situación producida por la metCld<>ls>gíaJ~rapéutica y por
el esfuerzo del paciente por exp~esarse libremeii,i:tys,@frar toda inhibi-
ción o reserva. Con ello se debilita la censura o'bá'd·b'rri11~onsciente-pre-
consciente y halla ocasión de enlazarse con ;ilguno defos hechos que han
ocupado la conciencia del paciente en un rriomento -dado de su vida. •
A partir de tal momento, este comenido psíquico; tiene ocasión de pre-
senurse en la conciencia vehiculado por el material coqsciente con el cual
se ha -.i.nculado,cosa que río_podría hacer por sí solo~por impedírselo las
fuerzas represoras. Inversamente, podemos decir que si en el curso de la
sesión ei paciente se refiere a determinados .lSpectós de la· r<:lllidaden
214
La comunicación del paciente
la qué vive y de ~ucomportamiento en ella, se debe4fundamentalmente
a la unión de estas situaciones de la realidad con fantasías inconscientes
· qué luchan por salir a la superficie. El terapeuta, por tanto, no ha de caer
en el error de creer q~e él paciente está hablando «tan sólo» de algo que
ha ten-ido lugar en el terreno de su vida cotidiana, sino que ha de intentar
poner al descubie.rto los dementos inconscientes que dan a la comunica-
ción su verdadero sentido. •
A través de la descripción de actividades diarias y acontecimientos
que han tenido lugar, de la comunicación de sentimientos y fantasías, la
expresión de estadq~ q<;J-n.imo,etc., el terapeuta ha de tratar de desvelar
el estím~lo trau~'Iticó q~-e ha reactivado. el conflicto psíquico incons-
ciente, así como el esfuerzo de adaptación, interna y externa, ante dicho
conflicto que el paciehte está llevando a cabo. La comunicación d~I pa-
ciente pone de relieve las medidas que adopta para hacer frente al conflic-
to intrapsíquico reavivado y, por tanto, sus mecanismos de defensa, su
capacidad para m'anéjar las situaciones externas, de utilizar sus propios
recursos, de discernir entre su~ fantasías y la realidad circundante, etc.,
todo lo cual pone de relieve el grado de fuerza de su yo y lo adecuado o
to inconsciente ,·puesto en marcha por el estímulo traumático re-
agudiza determinadas pautas de relaciones objetales --es lo que podemos
... denominar núcleo patológico estructural del paciente--, lo cual se mani-
fiesta transferencialmente en la manera de relacionarse con el terapeuta,
sobre' quien se pioyecta e1'objeto arcaic.~productor de ansiedad, preten-
diendo identificarle con él para, de esca manera, involucrarlo en el .con-
flicto básico. Tal como ya hemos visto._alhablar de la transferencia, el
estudio de ella.nos permitirá comprend,er las relaciones del yo con el ello
y. con sus objetos, y d~ éstos entre sí. . . . . -· ..
·• _.En algunos 111ómehtos~ la comunicación verbal del ~ac_1ente se refiere
directamente al te,~apeuta,ya sea para éxpresar sus senum1entos c?n _res-
pecto a él, ya sea párá for~ular preg~ntas, mostrar interés ~-cunos1dad
por algunos de s1.1s rasgos y cáracterísucas, supuestos o conocidos, o para
expresar fantasías co·nscient~Sde las que el terapeuta f?~ª parte. ~ada la
índole de la relación psicoterapéudca~ debe transmmrse al paciente el
sentimiento de 1; má{plei:ia y absoluta libertad para exterioriz~r tod_o
aquello que sienta y pie,nseHelterapeuta. Ha de sospecharse la ex1stenc1~
de :una resistenciá ctiándd _elpaciente no habla jamás del terapeuta ni
formula juicios, obs~~aci,911eso sentimientos en tomo a él. Pero, por
ot~b lado, no debe'p~iTuiPifqúe la transferencia se presenta sólo cuando
en la comunicadón :Jelpaciente hay alusiones explícitas al terapeu~a.
Como ya he dicho anteriormente al exponer el tema de la transferencia,
ésta interviene eri tot:lala }elación del paciente con el terapeuta, sea cual
sea-la configuración externa qué ésta ad;>pte.Por otra Pª::e, ha de tenerse
en cuenta que, siempre respetando la hbértad de expres10n que_he men-
cionado hace unos momentos, no es conveniente en la p. p. estimular la
comunicación de.lpaciente en este sentido, ya que ello podría dar lugar a
225
 La fase media del tratamiento
urÍa regresión transferencial exeesiva y no deseable en este tipo de trata-
miento, y, además, a una pérdida de la necesaria focalización en torno a
aquellas dificultades y desajustes vinculados a la realidad externa que han
conducido al paciente a la búsqueda de ayuda y que han de ser el pivote
alrededor del cual gire todo el proceso terapéutico.
Una parte importante de la comunicación verbal puede estar consti-
tuida por las fantasías conscientes, las cuales no han de ser confundidas
con las fantasías inconscientes de las que ya he lüiblado repetidamente,
aun cuando, naturalmente, es de esperar que en el curso del tratamiento
muchas de estas últim~s llegarán a ser conociga~ y comprendidas por el
paciente ·•. • ·. • • 'e'.'.~ itf;J,,¡l;: , .•.·. • • •
Las fantasías consci;~tes -a veces de~~~i'.n:d;s, tambié~, ens~e-
ños diurnos- son aquellos productos d.e la imaginación del paciente
que; éste distingue de )a re~lidad. •Así, por· ejemplo,: el paciente puede
decir que fantasea -o 1magma-que llega a obtener un gran éxito en su
profesión,_o que. tiene ta~o cual ave~tura amorosa, o que se ve envuelto
en determmado mfortumo, o que mientras él está en la sala de espera el
t~rapeuta trata amistosamente al paciente que le precede, o que durante el
fm de semana el terapeuta se dedica a tales o cuales actividades, etc.
Naturalmente, estas fantasías conscientes son representaciones distorsio-
nadas de las fantasías inconscientes. Son, respecto a éstas, lo que el conte-
nido manifiesto ?el sueño en relación al contenido latente, y, p.or tanto,
han de ser consideradas, al igual 41:1.e ~curre con los sueños, cómo un
punto de partida para la investigación de los conflictos inconscientes de
los cuales son la expresión enmascarada. Naturalmente, estas fantasías
conscientes ponen de relieve, así mismo, tanto el conflicto básico activa-
do por el estímulo traumático como el esfuerzo dCadaptación al mismo.
También en ellas _seexpresan los mecanismos de defensa utilizados por el
yo y las relaciones objetales dramatizadas en el ar~~mento de la fantasía.
. . . .
5.5.3. Comimicacwn no verbal. La ~ctuación
El pacierite expresa semirrÍien¡os, actitudes, estad~s de ánim~ y é:~n~
flictOf con.su mímica, s~rgestos y su comporí:aíniento general dentro de
la sesión. En el apartado.destinado á las primera.sentrevistas me he referi-
~o ya a la comunicación_no verbaL Sólo quiero, 'áhtjra, recordar qu~ este
tipo de comunicación acompaña y matizá las pilabra.~ gelpaciente, for-
mando parte de lo que he denominado el estilá dé' li~ómunicación; Por
y
•otra par:e, ya he mencionado los r~gos propios carac.terísticos de la
perso1:ahdad del paciente, subrayando que éste los siente como algo
mextn~ablemente unido a lo más íntimo dé!.,-~f~ffy·que, por esta causa,
cualqmer intervenció:-:del :e:-apeuú acerca"delsentido inconsciente que
pueden poseer corre d peligrp de provocar una dolorosa herida narcisis- ••
ta. Por_este·motivo, ei terapeÚta ha de captar el mensaje que el paciente
transmite a través de este tipo de comunicación no verbal: forma peculiar
226
La comunicación del paciente
de expresarse, tono de la voz, arreglo personal, ademanes, etc., pero ser
muy cauteloso antes de intervenir sobre alguno de tales aspectos.
. Ahora bien, existe así mismo un tipo de comportamiento llevado a
cabo por el paciente, fuera de la sesión, a t~avésdel cual expresa vigorosa-
mente los conflictos que existen en su interior. Este tipo de comporta-
miento se denomina en el lenguaje psicoanalítico acting out o aétuación,
y a él debe estar muy .atento el terapeuta a fin de utilizarlo para una
mayor comprensión del inéónscience de su paciente y, __4¡idoel carácter
destructivo que suele i:ener para éste, impedir su repetida presentación a
través de .las interpr~t~c;i~V1~.s
idóneas. Dada la importancia 1e e~ta f~~a.
de exprésión-de f1,¡ttcol8'gítí incrapsiquici y de su adecuada_comprens1ón
para la favorable ev6luciór¡.del proceso terapéutico, dedicaré a ella algu-
nas reflexiones. . • ..
• La actuación se c~nsidera, en térmi~os generales, como una descarga
de deseos infantiles reprimidos fuera del análisis (Eidelberg, L., 1973). El
paciente considera, en estos casos, que su comportamiento se h~la justi-
ficado por las circunstancias, sin que lo relacione con sus 'fantasías
inconscientes.
El concepto de acting out o actuación fue, en su origen, ,plenamente
a
psicoanalítico y aplicado pacientes que se hallaban en _tratamient<;> psi-
coanalítico. Sin embargo, con el tiempo su uso se ha ido e~tend1endo
-creo· qUe excesivaménte-:-al campo de la psiquiatría y de la psicología
para designar qeterrninadas formas de comportamiento en sui:cos que no
se encuentran en esta clase de tratamiento. Dado que la actuación se halla
inserta dentro' del marco de la realidad externa y que, como sabemos,
la p. p. tiene como objetivo ayudar al paciente a adaptarse a dicha reali-
dad, no es de ~xfrañar que constituya una cuestión de gran interés para la
práctica de este tipo ·detratamiento. . • •• . .
Freud se ócupó ·principalmente de la actuación en su obra Recordar,
repetir y reelaborar (1914), aur1_cuando ~a se había_réfe~ido_a ~lla en
Fragrl'!entosde análisis de un caso de his_tena(1905). El paciente; dice, no
recuerda nada de ló que ha olvidado o reprimido, sino que lo actúa. Lo
reproduce no comóuna memoria, sino como una. acción; repite sin,
desde luégo;--saberque está repitiendó. • . • ' • .
· El párrafo que antecede nós Heva,_deinmediato, a darnos cuenta de fa
relación entre ·transfér&ncia y actuación, puesto que ya he dicho qü~ la
tr~nsferencia es la repetición, én la persona del terapéµta, de las i-elá:cio~
nes·que el paciente mintm;o én su ínfancia con sus primeros objetos. Por
tanto, no nos cabe la·merlór duda de que la actuación es un fragmento de
la transferencia aun cuando no toda la transferencia haya de ser cataloga-
da como pura a~tuación. Al mismo tiempo, a la actuación se le oto_rgaun
doble vínculo cori la transferencia, puesto que, desde la perspectiva del
tratamiento psicbiü{álít.iti;'se considera que l_aactuación es la puestá en
acción de los conflictos inconscientes por parte del paciente; en lugar de
vivirlos ~~ la transfe~encia. Desde este vértice,· puede decirse_que la
actuació~ y la transferencia son)a misma cosa, es decir, la repetición
.,, j•, -
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·- -
-- ··e
227
 La fase med.ia del tratamiento
• Íos conflictos infantiles inconscientés y no adecu~darnenie restiilros. La
diferencia estriba en que C'nla transferencia en sentido estricto esta repe-
tición se realiza, corno ya hemos visto al ocuparnos de ella, a través de la
relación con el analista, y se pone de manifiesto en las fantasías, verbali-
zadas o no, dirigidas hacia éste, mientras que en la actuación el paciente
pone en marcha determinados comportamientos que dan lugar a la esce-
nifi~ación de los conflictos inconscientes. i;:¿raesi;enificación puede pro-
ducirse en el ámbito del mundo externo y siiÍ.qué el paciente lo relacione
con el terapeuta. Pero, a veces, puede este co111portamiemotener lugar en
el ámbito. de la sesión -:--oen su periferia,J::omó ho acudir a la misma,
llegar con retraso, Cte.- en cuyo casó' éf Í:erapeüfa queda";"de alguna
manera, incluido cri la actuación. En estos últimos casos se utiliza, por
__
mucho5:autores, la denominación.de acting in. El uso de este segundo
término tiene la ventaja de distinguir todo aqud comportamiento que
ocurre dentro del análisis o errtfirecéa relación con él, de aquel que, desde
el punto de vista del pensamiento consciente del paciente, se halla por
completo desligado del análisis y del analista. Además, como veremos a
wntinuaci_ón, el término actuación, entendido en este último sentido, se
ªP.lica también para explicar ciertos aspectos del comportamiento de su-
jetos que no se hallan en ninguna clase de terapéutica psicoanalítica. En
conjunto pod¡_:mosdecir que, aun cuando en la transferencia el p.iciente
siempre repite en lugar de recordar, en la actuación, en el sentido Íimita-
do al que me he referido, el paciente se halla todavía-más lejos de esta
posibilidad de recordar y más distante de percatarse de que sus acciones,
que él juzga jus_tificadasy con las que se siente de acuerdo, se haHan
dictadas P?r conflictos internos pa"raél desconocidos. • . ..• . • .
Con el!iempo, el término actuación há perdido, en parte, su prístino
semido de ui1aforma de resistencia que.surge en el curso del tratamiento
psicoanalítico y a través de la cual el paciente dra~atiza sus conflictos
inconscientes en diversas formas de comportamien~O,J~nlugar de revivir~
los direcfamente en la relación co11el analista. Progresivamente se há ido
utilizando, sin perder su connotación original, para s¡gnificar todo com-.
portamiento impulsivo generalmente des.tructiv<_:> para el propio sujeto y
• socialmen_terech~zable que sé supone exprésió11:,déconflictos incons-
cientes. Así, con frecuencia es considerado córn'o una «actuación» el
comport;miento característico de drogadiúé~(c~t¡icterópatas, deiin-
cuentes, etc. Esta ampliación del concepto b3.i ' ••fe>.ventajas y des-
ventaj~s. Por un lado, ha favorecido una mayor·¿ . . énsión de una serie
de formas de conducta inadecuadas para los '~¡stji<;i~intereses de quien
los lleva a cabo o de tipo antisocial. Por qtf'?,c~ÚTI9ocurre siempre en
estos casos, la extensión del conc~pto da l~ga,r~ s:i<fr!odecaimiento en la
intensidad y nitidez del mismo, Este es un"'riesgo ine,·itable que se pre-
senta siempre que, pretendiendo aprovechar !()S cpp,;:ep~ospsicoarialíti- .
cos para otras áreas_del sa~r humano tales cc:.•rnó la ;,~iquia:::ria,la psico-
logía o lasociología, en lugar de ácúdir a la asi~ilaci6nde .las·ideás y su.
aplicación
. posterior al lenguaje propi_odel ca.inpo·. de conocimientos de
- ~ , • .•
228
La comunicación del paciente
qué se trate, sé recurre a la cómoda y abusiva utiHzación del término,
muchas veces con desconocimiento de su verdadero significado. Por es-
to, en mi opinión, debe reservarse el empleo del vocablo actuación para
designar cierto tipo de comportamiento en pacientes que se hallan en
tratamiento psicoanalítico o de p. p. Sería, tal vez, más acertado decir
que, así como la actúa~ión e,suna respuesta a la transferencia en pacientes
que se hallan en frai:arriiento,determinados actos impulsivos en sujetos
no tratados pueden ser considerados como reacciones a transferencias
extraterapéuticas, · . > . . . . . ·
. La expérienéia'm_üé~a <J.!le la ac:tuación se_halla vin~ulada, a la v~z, a
determinado momento de la transferencia y a la presencia de tendencias a -
• la_impulsividad dentro de la parologfa de cada individuo (Fenichel, O.,
1945a). Esta ten!iencia .i la impulsividad se halla vinculadaa estructuras
de la personalidad constituidas en épocas muy tempranas de la,infancia, y
puede ponerse de manifiesto en el curso del análisis o ·én otras circuns-
tancias que actúan como desencadenante. Tanto en uno como en otro
éaso; la actuación se caracteriza por su carácter irracional y poco ajustado
• a la realidád y a las necesidades del sujeto. En lo que se refiere a la
. actuación que se presenta en el curso de la terapéutica psicoanalítica, ha
sido tradicionalmente juzgada como una resistencia molesta y de inde-
seables consecuencias, siendo la misión del terapeuta prevenir su apari-
ción con las adecuadas interpretaciones. Sin embargo, en la actualidad se
tiende cada vez más acentuadamente, a tener en cuenta lo inevitable de
su pre~en~ia en .todo tratamiento y su frecuente carácter comunicativo.
Desde. este punto de vista, puede decirse que la actuación presenta la
misma doble vertiente que ya he citado al hablar de la transferencia. Por
tin lado, es una resistencia al descubrimiento del inconscient~, pero, por
ótro, es una fuente iñapreciabJe de información y una manera de comuni-
car al terapeuta cuáles· son _los conflictos que existen en el interior y
cúáles la!. defensas con las que se intenta mantenerlos ocultos. En sínte-
sis, la actúación puede tener un sentido predominantemente comunicati-
,• vo, o bien una intencionalidad fundamentalmente destructiva de la posi-
bilidad de diálogq y compr:_~nsión.Por otra parte, no es ex~raño suponer
qúe la actuacióp. es más s~ceptibkde ser comprendida si permanece
e11cúadradadentro dil<:1flímites de la sesión, puesto que, en este caso, es
más fácilmente r~ducibl!!;i.séntimien.tos transferencia les que, al no poder
ser adecuadament~_:Y~rb'lli;;ados,son transformados en acción. Cuando
los sentimientos ti~fÍsfi?iiiéiales, :Sinembargo, son puestos en acción y
derivados hacia un cóm¡iortamiento exterior al tratamiento, quedan esca-
moteados más f~c:ilweri~ede Ja relación terapéutica y, con frecuencia,
pei:didos e ign9_¡_a~qr{i.el com¡,licado conjunto de la conducta y las
dificultades del,padente en el murído exterior.
..•.. Así, pues, -alampliar élconcepto de actuación a formas de comporta-
miento sin--rélación con ninguna situación terapéutica, rios encontrare-
mos en· la tesitura. de tener que designar como actuación a cualquier
comportamiento irracional, al cual suponemos gobernado por el proce.so
229
La fase media del tratamiento
primario como consecuencia de que dertos contenidos mentales han sido
disociados del sistema consciente-preconsciente. Pero dado que todo
comportamiento contiene algunos elementos irracionales --como sabe-
mos por la experiencia clínica-y es, de.ntro de límites variables, influido
por las fantasías inconscientes, llegaría un momento en que, siguiendo
esta línea de pensamiento, iodo comportamiento d.ería dentro del con-
cepto de actuación. Con ello no pretendo decir qüJrios baste, para una
suficiente claridad conceptual y terminológicá',\ése~af el término actua-
ción para aquellos comportamientos irracionales o desajustados a la rea-
lidad llevados a la práctica por un sujeto qu.~j~ ,~i!Ja):'n cursó dé· trata-
miento. La caracterización del concept0 de 1ciüfci&ri ha de ser-algo más
sutil, aun cuando esta acótación al campo clíriicó'sea válida. Pero ésta
sería una delimitación excesivamente périféfká y"'qu~ nos diría poco
acerca de la naturaleza intrínseca de la actuatión y de fo 'diferénciációride
la transferencia en sentido estrict0, es decir, deÍ c~rijunto de fantasías
dirigidas hacia el analista pero no transform~das en áéción. , primeras experiencias de abandono por parte del objeto (Rosenfeld,
Creo que la clave de la cuestión reside en la distinción entre actuación
y actualización (Boesky, D., 1982). La actualización no comporta un
paso al acto~necesariaménte. Lo que se p'.oduce en la i:ransferenci¡ es una
actualización de las relaciones pretéritas ·co_nJós primeros objetos .. El
paciente intenta llevar a cabo esta actualización imponiendo uná determi-
nada interacción con el terapeuta, ·es decir, asumiendo.él mismo' deter-
minado papel e intentando que el terapeuta. asuma otros. Esta actualiza-
ción puede, o no, ir acompañada de un cierto grado d.e puesta en acción,
y creo que esto es lo que, en muchas ocasiones, ha llevado a la concep-
ción, que yo·creo equivocada, de que toda transferet1ciaes una actuación.
Por otra parte, conviene distinguir, dentro.de fáactualizació.n, entre
dos componentes, la fantasía inconsciente y algún tipo de acción. Hemos
de partir de la base de que la reproducción' tránsferericial de fantasfas,
deseos y sentimientos no es sólci una substirµción de la grátificación
directa, sino que es también una forma ele sái:Ísfacciónenmascarada a
través del establecimiento de vínculos de comunicación entre distintos
aspectos del paciente y entre éste y el terapeucá'.Pero, en algunos c~scis,
el yo del paciente no es capaz de soportar la actualización de las primiti-
vas relaciones objetales; coii"toda la targa de áriSiedades a que ello da
lugar. Entonces, utiliza la acción/ya sea p~rf qbi:éner una satisfacción
-similar a la gratificación alucinatoria de los suefió~--:-"delas pulsiones y
f~ntasías trans_f:rencial~entéjeactivadas, Ya.se~J:~¡i • • erse aellas por
v1ade formac1on reactiva. De una u otra manera, ~ . de la descarga
gratificadora o por intensificación dé las defensas coritra el material re-
primido, el paciente intenta hacer frente a lo{pelígros que acompañan a
una actualización exc~si~amente _próximaJ':lr}~if<{rfllarse ~~ reali~ad~
Por tanto, cuando el paciente se siente muy presionado por la actualiza-
ción de las tempranas relaci?.hes objetales puede experimentar la iirelúdi~
ble necesidád de resolver· bta'siéuación pasando al acto. Ésta es,á ini
entender, la esencia de la ac:tu:ación.Ahora bien, ho cabe suponer Un
• /;_ ¡_-:::,·"":.;:.~· , '>,.:·:.·:-'.:':"·
...__
:·.·.: ,;/-."'"'•·
230
·1
..
La comunicación del paciente
sentido unívoco para todas las actuacio~es. Cierto grado:de actuación es
inevitable y aun precisa en todo tratamiento para la adecuada elaboración
transferencia!. El paciente ensaya resolver la situación transferencia!
transportándola al área del comportamientO, especialmente en el mundo
externo, y hallando en ella nuevos caminos. Esta es la actuación que
podemos llamar creativa, en la cual no se trata de una mera repetición
sino de encontrar fóimulafque permitan romper el círculo vicwso reite-
rativo.· La actuadón destructiva, en cambio;··es aquella que se opone
frontalmente a la. comprensión de la transferencia y se limita a reprodu-
c_!:.:_ c~n ji obje~(árcai_co pr?yectad? en el
~iegarnent<;,~l~i~;~?JJ!lictos
terapeuta. En estos casos, ademas, el comportamiento maprop1ado es
más masivo y pérsi~i:é~i:e,mientras que en el caso de la actuación creativa
vemos que ésta se presenta con menor frecuencia y lo hace en momentos
álgidos del tratamiénto, señalando, a menudo; un avance én' el mismo.
Los autores kleinianos vinculan la tendencia a la actuáción con las
H.A., 1964b; Meltzer, D., 1967). De acuerdo con Rosenfeld, la manera
como el paciente vivió faseparación del objeto primario configurará, más
adelan~e, su capacidad para colaborár con el analista con actua<:iones
parciales ---que yo creo que son equivalentes a las que .he llamado actua-
ciones creativas- CI, por el contrario, su tendencia a las actuaciones
totales ydestruéi:ivas.):.stas últimas se producen cuando la separación fue
vivida con un exceso·de hostilidad. Si, en cambio, el bebé ha sido capaz
de vivir la frustración de la separación en un nivel depresivo, el objeto
primario no es sentido como totalmente malo. Entonces, cuando en el
curso del análisis e.l paciente experimenta sentimientos hostiles hacia el
terapeuta y se dirige hacia el exterior en busca de buenos objecos conser-
va, a pesar de todo,una relación suficientemente positiva con el terapeuta.
para s·eguircooperando y'comprerÍdiendo. Ahora bien, si la agresividad y
la co'nsécuente a.nsiedad R-~rsecl!toriasonmuy intensas, las ~elacionescon
el objeto quedan fijadaseri la pósicióri paranoide, de manera que persiste
la tendencia a la disociación entre Ull objeto enteramente malo y otro
enteraménte bueno e idealizado. Ctiando el bebé aband9na el objeto
primario com'o totálmente malo y'perseguidor,se dirige hacia objetos
secundarios· idealizados; pero, bajo la presion de la ansiedad persecuto-
ria, estos objetos seéhndarios devienen malos prontamente. El paciente
anclado en la posidón esquizo-paran.oide y que siente que .abandona un
objeto con intensa , tillc:lades el que realiza actuaciones continuadas,
repetitivas y destrti'.tt1 ,'p.royectando en los objetos externos la absolu-
tamente idealizada o totalmente mala figura del terapeuta. Esta actua-
ción, de tan negativ~s·~~msecuencias,tan sólo puede ser evitada a través
de un adecuado "estGré'tiriiiento de la transferencia en el nivel de h posi-
ción esquizo-para~o'ide,· de manera que el pa:cientellegue a ser capaz de
éxperimentar amor y preocupación pór el obíetó· como una .totalidad y,
por tanto, deje de 'disociarlo en un objeto malo y otró idealizado.
• "ta meta de la p."p., como ya he dicho, esla de conseguir u.naadecua-
, ' . ' . .. . .·
:;,.~, ' . . _.,,._ .
~ ' . ' , ~ ,
231
 La fase media del tratamiento
da superació~ de las dificultades"con las que se enfrenta el paciente, a
través de la comprensión de su realidad interna y de la manera como sus
procesos mentales interfieren con las circunstancias externas. En el curso
del tratamiento, por tanto, será imprescindible que el paciente ensaye
nuevas formas de comportamiento y experimente distintas soluciones
para sus problemas, siendo el tema primordial ~e la sesión el estudio
cuidadoso de este comportamiento, a fin de dilucidar cuánto puede haber
en él de actuación creativa, dirigida a lograr Úna buena adaptación a la
realidad, y cuánto de actuación dirigida a _larepe.tición estéril de los
confli~t~s int~rnos. Será ~n buen índice parii:"diféreñciareri,tre~na y otra
ae_tuac1onel upo de rebe1ón con el terapeuta que acompaña al c9mporta-
m1entó externo, así como el ajuste a la realidad, o la idealización' engaño-
sa, con que éste se produce. •. •. . •
5.6. Las intervenciones del terapeuta
Ya he hablado antes de que en la sesión ter¡péutica es menest~~hallar
el tema central, constituido por la conjunción dd estímulo traumático, el
conflicto básico que éste reactiva y los esfuerzos, por parte del paéiente,
para lograr una adaptación a tal situación conflictiva. A esto debe añadir-
se algo de lo que ya he hablado en el cápítulo 2: las·intervenciones:del
terapeuta. Si éstas no se produjeran no tendrfa lugar ningún cambio. Si el
paciente se ve obligado a acudir al tratamiento es, evidéntemente, porque
a lo largo de su vida ha persistido en sus frustrados' intentos por hallar
solución a su conflicto básico y a las ansiedades generadas por él ucilizan-
d<?_víaserróneas que le llevan a una inacabable repe,tición de las mismas
pautas improductivas. Los estímulos~que halla ~n sú r~lación con el mun-
do exterior y consigo mismo desencadenan las mismas ansiedades terro-
ríficas que s11frióen su infancia y emplea, para co111l:fat1rlás,
los mismos e
ineficaces procedimientos y mecanismos de defen~a -de los que se sirvió
en aquel entonces. Las intervenciones del terapeuta introducen una va-
y
riable nueva que permite romper ~l círculo vicioso. dar lugar a nuevas
experiencias y. formas de ~laboración men'lal. Pódemos. distinguir, en
ese~cia, tres tipos de intervenciones verbales porpartbdel terapeuta: la
actitud de dispon:ibilidad y atención, las interve~~ioñes. verbales y el
silencio.
5.6. 1. La actitud de disponibilidad y atención·
Hay una primera intervención, por part{del,tef,lpeuta, de la que ya
he hecho mención ~Lhablar de las primer~ entrevistas. Me refiero a la
actitud de disponíbiJidad y :u:ención. Como he menciónado. la transfe-
rencia se inicia ya antes de que el paciente conozc~ ál terapeuta. Las
pulsiones son búscadoras de objetos, y hallar un dbjeio es, por tanto,
232
Las intervenciones del terapeuta
'
reencontrarlo. En Ja fantasía del paciente existe, en todos los casos, un
objeto persecutorio, terrorífico y amenazador, y también un objeto bue-
no, protector y amoroso, susceptible di: sufrir una idealización desnatu-
ralizadora que convierta su bondad en peligro y persecución, El hecho de
encontrar a alguien que se halla dispuesto a escuchar de forma tolerante,
intentando comprender, sin premiar ni castigar, introduce una respuesta
nueva en el contextó.de_la bü;queda por parte del paciente. En el mismo
sentido actúa la disponibilidad del terapeuta, manifestada no-sólo en su
actitud general de _receptiv)dad,sino también e_nlos detalles concretos de
su fidelidad ·al _eac,ro,
~9ricertado en cuanto a los días y horas de las
entrevistas, su regularidad en la asistencia, sólo interrumpida en ~ircuns-
tanc.ias excepcionales :::_lospsicoterapeuta's suelen continuar atendiendo
a sus pacientes aun en el caso de sufrir leves indisposiciones-, su pun-
tualidad exacta, sU respeto·a la libertad del paciente, etc. Esté tipo de
relación, que-se establece ya por el mero hecho de la disponibilidad
profesional -y qu,e sigue estructurándose luego a través de las otras
intervenciones del terape.uta- incluye un elemento nuevo en las conflic-
tivas relaciones de objeto del paciente. y abre un resquicio por el que
pueden penetrar formas de vinculación sofocadas, hasta el momento, por
el temor y la agresividad.
~.6.2. Las intervenpiones verbales del terapeuta
Con sus interv~nciones verbales, el terapeuta engendra nuevo~ pensa-
mient0s, ideas y perspectivas en la meme dd paciente. Constimyen, por
esencia, el instrumento primordial de que dispone. Como yá he dicho en
el capítulo 2, las i~_tervei:icionesverbales utilizadas en la p. p. son la
confrontación, la cJarificación y la interpretación. •
5.6.2.1. Confron~cióri
y; he señalad~..,loque debe entenderse por confrómación. Aho;a me
referiré a algunas peculi~rid~des de su uso. • -
• La confrontación se emplea para dirigir la atención del paciente hacia
aspectos de su comportap1ie11too de sus verbalizaciones de los que no se
ha percatado adecu~<;liúiltfr.iú:ieroque puede ser capaz de reconocer por
sí mismo. No se .trata ~ri'ella, por tanto,. de llevar hasta la conciencia
fantasías inconscientes de las que el paciente no tiene ningún conoci-
miento, aun cuanqq pµcé.depreparar el camino para ello. Por tanto, el
terapeutá usa la corJr~'.üiúlóñ siempre que le parezca convéniente q~e el
paciente proiunch.;:e.~upensamiento en tornq a ~lgo de!? 9ue en realidad
es consciente y ·qú~ ñó constituye para él ningún secreto, pero sobre lo
cual no ha Podido;o Í:ioha querido, reflexionar suficientemente. Aunque
la confron{ación puede refeñrse a innumerables aspectos de la comunica-
233
 La fase media del tratamiento
ción o comportamiento del paciente, algunos de ellos son especialmente
idóneos para la utiliza<:ión de este instrumento terapéutico. Así, la con-
frontación puede destinarse a poner de relieve las omisiones o repeticío-
nes importantes en el relato del paciente, así como aquellas partes del
mismo que se apartan de la realidad de forma notoria y excesivamente
destacada como para ser pasada por alto. También puede ser empleada
para resaltar algún tipo de comportamiento ó pensamiento que muestre
alteraciones notables en el funcionamientb del yó; a fin de preparar el
camino para un ulterior esclarecimiento de los mecanismos de defensa o
fantasíasinco~scien.te~'"que provoi~n ta\ pjJ,-.cl},.-Sli~a~ientb.Aun ~uando
las confrontaciones pueden ser unhzadas ~~plp\Ilente y en muy q1versas
ocasione~, su empleo adquiere el máximo "interés en las siguient~S cir-
cunstancias: , ., --::• _ ;_, ,._: _ yo para desdoblarse en una parte que siente y otra que observa, así como
a) Cuando el rehtó del paciente presenta lagunas, omisiones y con-
tradicciones importantes. - _ _ .-- _ forma, podrían pa$ar_inadvertidas o quedar relegadasa)_olvido.
b) En los casos en los que el terapeuta juzga conveniente hacer resal-
tar algunos aspectos de la comunicación a los que el paciente no ha
prestado la suficiente atención. _ ___
e) En ocasiones, la confrontación es imprescindible para señalar alte-
raciones graves en el cumplimiento de las reglas' concertadas, tales como
faltar a las sesiones, llegar tarde a ellas, guardar un silencio prolongado,
etcétera.
d) Es muy frecuente que el paciente pague un precio muy elevado por
sus actuaciones, desadaptaciones y soluciones erróneas. Mediante.la con-
frontación es necesario intentar que perciba las desagradables consecuen-
·cias de las formas de comportamiento dictadas,' no por sus necesidades
reales, sino pO'r sus fantasías inconscientes: Entonces, es posible desper-
tar su interés por comprender aquello que se oculta bajo unos actos que
le son perjudiciales. _- • • ._ . • él, le parece de suficiente importancia para prestarle más atención. El
e) A ipenudo, el paciente descuida utilizar recursos que verdadera-
mente posee, o deja de tener ellcuentá altefnátivás que le ofrece b.'i-eali-
dad y qué podrían ser aprovechadas. Naturalmente, la confrontación es
sólo elprimer páso para, desp~és, averigua/ que ansiidades e inhibicio-
nes impiden sacar partido de todos sús recursos y_posibilidades. _
/) El comportamiento de algurios pacientes, tanto dentro como fuera
del análisis, puede sér e~ C>Casiónes deshonest<>'y tramposo. Por ejemplo,
el caso de un adolesce,n_~e Cuyo tratamiento ~cbséeá11··sus padres y que no
acude a las sesiones, aJ tiempo que les manúeni.cf,ng.iñados sobre su falta
de asistencia. O el pa~iente que actúa de f6fiñ'i'co'i-rupta y carente de
escrúpulos en sus negocios o profesión, sin que se plantee ninguna-preo-
cupación o inquietud por su conducta. En_.estos casos, si el paciente se
ª
refiere este tipo de wmportami~nto 4e'algo intrascend{nte y
totalmente natural se tratara, elsilencio del terapeuta podría interpretarse
sémf~l
como una complicida(j aprobación: 'Aun cu_-!;ndono sea su ·misión
actuar como juez, mediani:e la ·confrontación debe plantear al paciente la
cuestión de si realme11tese hall~-tan d,e acu~rdo con sus acws, tan plena-
- ., , - ,'. • .•. '. •. ,-· . •."'· • : • . • e·
234
Las intervencionesdel terapeuta
mente convencido de la razón que le asiste y tan en paz consigo mismo
frente a su conducta como pretende creer:
En un esfuerzo de síntesis, podemos decir que las _confrontaciones
son intervenciones mediante las cuales el te!·apeuta pone de relieve, ante
el paciente, algunos aspectos de· su con_ducta o de sus asociaci~nes que,
pese a ser de naturaleza consciente, permanecen e~ una_especie de p_e-
numbra, como si sé tratara de algo que no mereciera nmguna especial
atención. Y ello siempre y cuando aquél piense que se trata de un mate-
rial cuyo estudio puede aportar considerable luz en la tarea de_incremen-
tar la ~ompr~,~~,!?-..?i:Jn la qu~ ,ªm?os está~ ~inbarcados (L~gs, R.,_1973)-
El ob1et1vode la confrontac1on es el de estimular en el paciente el mteres
por la investigáéÍón de su comportamiento, acrecentar la capacidad del
permitir una más' provechosa ·uí:ilizació'ri de asociaciones que; de otra
Ahora.bien, las confrontaciones no deben adquirir nunca el rango de
instrument~ predominante en la p. p. Antes al contrario, deben emplear-
se como preparación para facilit~r y preparar el camino para la clarifica-
ción y la interpretación. Esta afirmación se debe a que la confrontación,
junto a su ind_udableutilidad, presenta grandes limitaciones, y "suexcesi-
vo emple_oconduce a la no.table desfiguración de una psicoterapia preten-
didamente 'psicoanalítica. Por lo mismo que puede ser beneficioso su
manejo, conviene saber cuáles son sus limitaciones, peligro_sy efectos
contraproducentes, y a ello dedicaré algunas palabras:
Debemos tener en cuenta que la confrontación es siempre, en menor
o mayor grado, directiva. De hecho, se le dice al paéiente_que deje de
pensar y habÍar como aél le parece, que se detenga y preste atención a tal
o cual fragmento de su conducta o de su discurso que al terapeuta, no a
terapeuta, por tanto:; se convierte en una autoridad que decide aquello de
lo que es con~eniente hablar, y ésto no' poi-vía de la interpretación, sino
tmponiendo directamenté al p,aciénte un tema _deconversaci?n. Ello ~ue-
de alimentar la pasividad de éste, induciéndole a '-!_113, acmud de libre
asociación en el mal sentido del:término; es decir, cómo una manera de
llenar el tiempo con asociaciones sin ord_erini concierto, esperando que el
terapeuta se encargará d_econcretar algu11osaspectos puntuales sobre lo
que se está diciendo. Con lo cual tambiéri se pierde la tensión }'.esfuerzo
de búsqueda~ i,n,,.v.~~tigación, realzándose, tan sólo, los rasgos más mani-
fiestos y periférít5s" de la comunicación. • - •
Por otra parte! la confrontación tiene un carácter de diagnóstico y
juicio de y~lor,_<c.nl_ugarde ofrecer la comprensión· que corresponde
a la p. P· Én 'ffei:co;'á''i:ravésde la confrontación el terapeuta S!lbraya que
hay algo e;;ó~~6~~'el co~portamientoó _eldiscursó del paciente, o que
existe un olvido que debe su~sá.ri~e. 'ó -que el paciente no_ha tenido
adecuadamente en cuenta tal o cual aspecto de su compcirtam1ento y sus
asóciaciones'. A. co11sécue.ncia
. ~.
-,., . de ello. puede
:-·..
caerse en un
. perfecéionismo
•. \ ·, ' .• ·.• -,.
235
 La fase media del tratamiento
formal, para el cual lo único que import:i;cesdecirlas cosa~ tál comáhay
que decirlas y prestar atención a lo que el terapeuta juzga de interés. Este
tipo de relación conduce, paulatinamente, a una psicoterapia directiva
con muy poca presencia de la comprensión. Como en tóda psicoterapia
directiva, entonces, los intereses e intenciones del paciente quedan no
sólo negligidos, sino también ignorados. La confrontación, en fin, allana
la senda de la interpretación y dispone la ment~·'Je1 p;c1ente para el
insight, pero practicada en demasía asfixia de raíz la posibilidad de un
mayor entendimiento. . . . . . . ...
El uso inmoderado de la confrontación indid lt~~lsí:éncia de defi-
ciencias técnicis en el terapeuta o de problemas comrlmnsfe~enciales.
Intentaré resumir estas dos eventualidades. ••
_ a) Las deficiencias que más habitualmente origidan la sobreabundan-
cia de confrontaciones son la incapacidad para la comprénsi_ondel signi-
ficado inconsciente de 19:; síntomas y las asociaciones,· el: fallo en en-
tender la estructura mental del paciente y una mala preparación técnica
para la distinción entre confrontación, clarificación e interpretación. •
•b) Los problemas contratransferenciales son la causa· mas 'frecuente
del ibuso en la práctica de la confrontación. No debemos olvidar, para
entender esta afirmación, que la confrontación puede ser útilizada para
facilitar la comprens_ión del inconsciente, pero también, como he dicho
antes, para negar la_misma existencia de factores inconscientes -pulsio-
nes, fani:asías, ansiedad~s- corno motor del compor-tamien·coy las aso-
ciaciones del paciente, así como para rechazar la posibilidad de compren-
~ión de estos elementos a fin de modificar los sufrimientos y dificultades
que se intenta aliviar. Cuando el terapeuta, por sus reaéci,ones contra-
transferencia!es, siente temor ante el descubrimiento· de• lás fantasías
inconscientes ael páciénte y frente a las respuestas traMferenciales que
conlleva la interpretación, tiende a manejar la sesión manteniéndola con-
centrada en la superficie de_lascomunicaciones y favoreciendo el mante-
nimiento .de las defensas y barreras represivas. Otro factor có'ntratránsfe-
rencial im~ortante descansa en la agresiva necesidad, por'parte del tera-
_peuta, de e¡ercer unfoerte control sobre el paciente, impidiéndole la libre
expresión y encauzando, en todo momento, el flujo desús pénsámientos.
La hostilidad confrátransferencial provpcada por las, r~~is.tep.éiasdel pa~
ciente puede dar lugar al empleo de las éonfrontaciorie~ éórrióuna forma
intelectualizada de castigarle por ellas, señalándole. s,yl«fálkis,, en la co-
municación o en el comportamiento, o enfrencandole;'dlfcfrfuá directa e
0
hiriente, con supuestas deficiencias e inexactiwdés. : ,:- ,· '.'
El error contrario, o sea la falta de pobreza én el uso ae las confrontaº
ciones cuando la situación las hace aconsejables, <;s_debidb;así mismo, a
dificultades contratransferenciales, generalrriente centradás alrededor del
n:i!edo~ lastimar la autoestima de}paciente, irrit~rle, prny9<;arnna dis~u-:-
s1on abierta, etc. En estos casos, el terapeuta se encuent_ra más seguro
protegiéndose detrás de confortables interpretaciones de. ~nivel profun-
do», tan abstractas y alejadas de la realidad como sea pÓsible. . , . ,
236
Las intervenciones del terapeuta
Debo advertir que. no pretendo que en los ejemplos acerca de las
intervenciones del terapeuta que seguirán a continuación no haya otro
significado qué el específicamente puesto de relieve, ni que la interven-
ción del terapeuta no hubiera podido ser otra, de acuerdo con estos
distintos significados. Pienso que en toda comunicación de un paciente
existen diferentes nivelés y que las intervenciones del terapeuta pueden
variar según cual sea aquel qil~se desea abordar. En los ejemplos que
expondré, por tanto, me propongo, tan sólo, mostrar lo más clarameR-tt!·
posible un det~rmina,1<>, de intervención, pero no dilucidar todo el
~i¡:¡i;,
sentido de la comuiúéaéiq'ñ·~el paciente. Por otra parte, no siendo éste
un volumen destinado a1aeiposición y estudioae material clínico, mi
única .intención al ofrecer estos ejemplos es la de que el lector no aveza-
do, que no ha tenido una experiencia, directa o indirecta, de las interven-
ciones del terapeuta ·en este tipo de tratamiento, pueda acercarse un poco
al estilo de cada una de ellas. "
Los ejemplos exp~estos han sido totaÍmente desfigurados en sus cir-
cunstancias externas y contenido argumental, conservándose tan sólo el
sentido de la comunicación y el de la intervenci_óndel terapeuta.
Transcribiré, primerament~, algunas breves muestras de confron-
tación.
Ejemplo n." 1
'.
El señor A. era un hombre de mediana edad con fuerte propensión a
la negación de sus ~ificultades, a la racionalización y a _laauc?¡ustifica-
ción. Había acudido al tratamiento a causa de sus repeudas d1f1cultades
con jdes y compañeros en los distintos trabajos que había desempeñado.
Era un fumador empedernido y bebía con cierta abundancia. En el curso
de una sesión en el cuarto mes de tratamiento manifestó, por vez prime-
ra, la exist~ncia de f~ertes cefaleás que le atormentaban desde hacía varias
sem~nas. Después, 'pasó ·un ines sin volver a hablar de ellas (asistía al
tratámiento dos veces por _semana).Al, cabo de este_período de tiempo _
explicó que las cefaleas persistían con progresiva intensidad. El ~erapeuta
le preguntó si había corisúltado con el médico a cáusa de estos dolores. _El
paciente respondió que ncimerecía la pena. El terapeuta le puso de relie-
ve que no se permitía Pi_n~aren la posi?ilidad de s~frir alg~na enferme-
dad orgánica que pre~i#ra 1.1í(#iagnóst1coy tratamiento, m. tampoco en
• • los riesgos que esta actitud de negación conllevab~. -~Ipaciente r~puso
que, efecávamente, no le gus_!:aba pensar en la posibilidad de sufnr una
enfermedad, ni mené>s<:nl<:>s peligros que la misma podría acarrearle.
Consµltó con el m¿dico f le'foe diagnosticado una grave hipertensión
arterial. ..
En este caso, el ·paciente conóce los dolores que le aquejan y sabe que
es posible que sean,.la manifestación de una enfermedad. Pero no quiere
atender.a ello por el temor que le inspira. Cuando el terapeuta le pone de
237
 La fase media del tratamiento
manifiesto su actitud de rechazo a la realidad, el paciente decide
afro maria.
Ejemplo n.º 2
. La señora O. era una mujer de mediána édad que seguía un trata-
m1~nto de una sesión por semana, a causa de persistentes ataques de
ansiedad. Tenía u11.a.única hija que, cuando la ¡,acieme estaba en su se-
gundo año de tratamiento, comenzó a ~tií:'sa,cestudiosen la universidad.
Durant: algunas se1na1m, las sesiones-~ftp~ie;oriocupadas·en grari parte
por q~:JªS acerca de la falta de aplicación.al estudio que mostraba $U hija,
descnb1en_dolasfoer.tes discus_ionesq4e.s?sténía con ella por este motivo
Y lamentandos~ de ,que, después de cad3. una de estas discusiones,
su est~~~ de ansiedad empeor~_ba.En la cuarta sesión consecutiva en la que
s: ref1_n~a este tema, el terapeuta le preguntó si creía que el hecho de
d1scut1rasperamente con su hija sobre la falta de dedicación al estudio de
ésta hacía_que las cosas mejoraran. Después de reflexionar unos momen-
tos la pac1ente_respondió que, evidentemente; no,;y que por mucho ql!e
ella la reprendiera la _muchacha seguía tan despreocupada como siempre
respecto a sus deberes .. El terapeuta le dijo, entonces, que ella estaba
tomando sobre sí la preoc-apación que correspondía a la hija, y que se
--esforzaba en ~ostrárselo a ella con sus enfados. La paciente quedó-un
poco s?rprend1da y, tras una-breve pausa, dijo que verdaderamente-era
ella quien se preocupaba por los estudios en lugar de hacerlo su hija, y
que, cuanto mayor era su angustia e irritaéión, mayor era el desenfado de
ésta. . , ••• •
Es~e.ejemplo muestra cómo la confrontación acerca de uri hecho que
la pac1en~eco~oce perfectamente -que e! trabajo de su hija no inejora
con las d1s~us1ones'""':"_pero sobre el que no's~ ha 4ecidido a pensar seria-
mente, la libera de ~nsiedades e·inhibiciones en t()rno a este punto y pone
e!1 marcha una actitud de mayor comprensión. Por otra parte, también
sirve para _s_ubrayarque; e~cept~ en momentos de .suma urgencj~, -la
confromac1on no dtberealizarse;tari pro11to se observa una coniradic-
cipn, ü_na omisión; ur,i.4ejar de Iádo posibles ahef1ptivas, una negación,
r~nuncta a p~nsar,. etc. Por el contrario, 7es menester aguardar y dar
uempo al paciente paq que sea él mismo quien dirijá su atención hacia
parres de su pensa~ié¡:it~ o su·comportam,i;!'!~~19W:' ~an sf=; pasada_spor
alto. No ha ocurrido as1 en este caso, pero upa ·confrontación realizada
con prec!pita~ión, 1~primera osegunda vez en.que se planteó el proble-
ma, hubiera 1mped1doque la paciente c~ptara toda la realidad de la si-
tuación. _.):~;h? :>"' •
238
Las intervenciones del terapeuta
Ejemplo n.º 3
La señora Q. era una joven mujer casada: Acudió al tratamiento a
causa de una intensa agorafobia que le impedía ir más allá de la acera de
su domicilio si no iba acompañada de su marido o algún familiar. Con
frecuencia explicaba en el curso de las sesiones que había intentado cru-
zar la calle, sin i_racompañada, para alejarse un poco de su domicilio,
pero que ello le hihfa sido imposible a causa de la intensa ansiedad que se
presentaba cada vez que lo intentaba. En estas ocasiones, decía, andaba
de un extremó_ª.l_9_tr9_dela acera, repetidamente, lentam.ente,esperando
tener un ~¿¡"@;flftó',..cfrvalor
y conseguir cruzar, hasta que por fin, desco-
razonada, regresábi a su domicilio. Se lamentaba de que estos-momentos
se.veía a rnenudo'importunada por algunos automovilistas que, detenien-
do ~u coche, la invitaban a subír, o por algún transeúnte que requería sus
senricio~ cómo_si de úna prosciwta se i:ratara. Es de advertir que la seño-
ra Q. vestía de üna forma más bien llamáí:iva.Después que la señora Q.
hubo repetido varias veces este relato; el_rerapeuta le preguntó si había
pensado en la forma en que algunas prostitutas se comportan por la calle.
La señora Q. reflexionó unos mómentos y dijo muy sorprendida que
hacían lo mismo que ella, andar de un extremo a-otro de la acera, lenta-
mente, esperando que alguien las abordara; pero que hasta entonces nun-
ca se había'"dádo,cúenta de ello. Esta confrontación sirvió para que,
posteriormente, Ía señora Q. pudiera entender las fantasías de prostitu-
ción que se encontrabari en la base de su exagérado miedo a andar sola
por la calle:
Ejemplo n.• 4
La señorita W. había iniciad~ ~l tratamiento a causa de sus dificulta-
. des pa¡a poder' estábi;~er ~nas relaciones amorosas, estables y satisfacto-
rias, y llegar af matrimonio. Se· presentó muy excitada a su penúltima
sesión antes de las vacaciones dé verano señorita W. tenía dos sesio~
~es por s~iií'a.na-'y dijo quehabíá conocido a un hómbi:e de quien se
·había enamoradq perdidamente y con' el cual pensaba podría llegar a
comprometers~;'Desp.ués de dar .a conocer todos los atractivos que en-
contraba en su enamorado, se lamentó de que la única dificultad consistía
en que él era caj¡itreinta años mayor que ella, aunque esto no le importa-
ba e incluso; én'~fefió's!tspectds, lo hácíá más atractivo: En la siguiente y
última sesión antes de las vacaciones siguió hablando entusiasmada de
este hombre, cqn algunas referencias de nuevo a la diferencia de edad.
Entonces ·~n~~~R~1~{lepreguntó "sihabía pensado alguna vez cuál era la
diferencia de' edad que podía existir entre ella y él mismo. La paciente
respondió qué sí, ·que lo había pensádo·muchas veces, y que ahora se
daba cuenta de que, a su juicio, era la misma que había entre ella y el
hombre de quien se h:ibía enamorad~. A partir de aquí se pudo examinar
239
 La fase media del tratamiento
con mayor fruto lo que representaba este bmsco enamoramiento antes
de la separación de su terapeuta. • clarificación es un proceso natural en la comunicación humana y que lo
Como hemos visto en estos ejemplos, la confrontacíón es un instru-
mento terapéutico relativamente sencillo y extraordinariamente útil
cuando se aplica con razón y en el momento adecuado. Si es arbitraria,
realizada a destiempo o usada abusivamente;. infant1fh.á al paciente e
impide el desarrollo autónomo de su pensamiento._
5.6.2.2. Clarifiéacíón
. • .
Si la confron.táción es un instrumento terapéutico de tipo auxiliar en
la p. p., la clarificación, en cambio, constituye, junto con la interpreta-
ción, un instru~ento fundamental en las intervencion!!Sdel terapeuta. Ya
he expuesto anteriórmentc los aspectos más ésénciales de_la clarificación.
Conviene, ahóra, profundizar más detenidamente en este tipo de inter-
vención. • • ·.,,••
Como he manifestado, en la clarificación el terapeuta resume, sinteti-
za y subraya la comunicación del paciente, tanto en s~s aspectos explíci-
tos como implícitos. El terapeuta percibe lo esencial ele la comunicación
del paciente y le transmite esta percepción como eri' ú;.¡a_reproducción
más estilizada y cristalina de .su propio pensamiento. En ocasiones, la
clarifi:ación es extremadamente sencilla. En otras aigo más compleja,
pero siempre tiene como característica específica que, tal como ocurre en
la confron_tación, no se introduce con ella ninguna idea o sentimiento que
el paciente no haya expresado y qúe, de una u otra forma, no sea cons-
ciente o preconsciente. Gracias a ello,-no se favorece l:i regresión transfe-
rencia! con el uso_de la clarificación, pero se estimula y apremia, en
cambio, la libertad y autonOI}lÍadel propio pensamirnr'o. No se ofrece
con ella al p~ciente, tal com9 sucedécon la interpretación;l1na compren-
sión profunda de su i.nconsciente. Sin embargo, tiene :la,,Sve~tajasde no
promover complicaciones transferenciales, de ser ficili:nenié.tolerada por
casi todos los pacientes y de no producir, sálvo eh r~i-asocasiones, una •
inte~sificación de la ansiedad, todo lo cual resulta_riüiy{!e1eciablecuando
se dispone tan sólo de una o dos, como máximpNi§ionfs por semana.
Para una más comprensible exposición, puede cfo:• • . la clarifica-
ción '!n tres modalidades o formas principale "' . ~do, como es
natural, en la práctica se mezclan y entrecruzan en,rrl.sí, haciéndose
difícil, muchas veces, distinguir cuál de ella estam<:>s emp!'eando. El afán
didáctico empuja, casi siempre, a trazar perfiJ~ mi4'9ítidos y precisos
de los que se hallan en la práctica. Esus tres fu"odáli'ci.ádes'
pueden situar-
se en una línea progresiva de menor a mayor pí-oniliciidád y difiéultad.
Podemos denominarlás: a) síntesis o reiteración simple°;b)retorno del
sentimiento; e) elucidación o clarificación prÓ?iatnerit,/qicha, o recono-
cimiento de los sentimientos (Kinget, ~1., .196~). • Esto da lugar, en muchas ocasiones, a que el paciente tenga la impre-
240
Las intervenciones del terapeuta
Sin embargo, ·antes de seguir más adelante quiero recordar qu.e la
realiza, sin tomar conciencia de ello, todo aquel que está escuchando a
otro, en su afán por captar, entender y enterarse de aquello que el inter-
locutor quiere transmitirle, aun cuando en la conversación habitual o
convencional este proceso queda, las más de !as veces, puramente interio-
rizado, tan sólo para provecho de quien está escuchando. No se trata de
una técnica sofisticada y creada sutilmente para.su.uso en la psicoterapia,
sino de apwvechar, con algún refinamiento, aquello que es natural en la
interacción entre dófs"eréshumanos. No olvidemos que no hay comuni-
cac1on sírí la actividad orgirnhadora y creadora de se_ptidode aquel que la
recibe.
a) Síntesis
Esta forma de cÍarificación se dirige casi exclusivamente al contenido
de la comunicación. En ella, se resume lo expresado verbalmente por el
paciente, tanto con la finalidad de poner de ·relieve los aspectos más
esenciales·de lo expuesto, como para incitar al paciente a continuar con
su comunicación.Se emplea en forma predominante cuando el terapeuta,
por las razones qúe seari, tiene interés en que el paciente sigá con su
relato y. prefiere hacer referencia, tan sólo, a los elementos explícitos de
éste, de.jando para otro momento la consideración del material implícito.
Por su misma sencillez, por su matiz absolutamente no traumático para
el paciente y por la áceptación y respeto que transmite por parte del
terapeuta, crea una situación de serenidad que induce a una relajación de
losmecanismos defensivos del yo y, por tanto, a una ampliación de la
perspectiva del primero; Además, gracias a su buena tolerancia y a su
absoluta neutralidad proporciona, casi de inmediato, un dima de seguri-
d_ady confianza, siendo éste uno de. los objetivos que con elfo. se per-
sigue¡-¡. :•• • • • • •
.. _Tengamos en cuenta, pára entender mejor sus efectos y los servicios
que és-taintervendón puede prestar, que la comunicación verbal del pa-
ciente se halla, en gran parte de las ocasiones,.·muy infiltrada por las
pautas y modos propios del proceso psíquico primario y que, por tanto,
surge de forma relativamente repetitiva, poco cohesionada, con falta de
precisión y, muy· esp~füJ[11.~flte,con ausencia de la debida. distinción
entre lo esencial y lo secürtdario. Muchos de los datos se presentan de
manera puramente acumulativa, sin ninguna clase de relación entre ellos.
La síntesis se dirige a Hearllna organización en el material de la comuni-
cación, instaurar' una sistematización, diferenciar unos elementos de
otros y hacer resaltar aquello que se presenta como el núcleo fundamen-
tal de la comunicación, despojándolo de la envoltura de acompañamiento
que lo rodea. • • •• · • .
241
 _Lasintervenciones del terapeuta
La fase media del tratamiento

.sión de que se le dice algo nuevó, cuan:do;'cenrealidad, el terapeuta se ha • b) El retornó del sentimiento
limitado a sintetizar lo escuchado. •
Esta interve~ción tiene, como objetivo, detectar el sentimiento y la
actitud implíéhos en las palabras del paciente y hacérselo saber a éste,
Ejemplo n.º 5 dejándole, al mismo tiempo, en plena libertad para aceptar o rechazar
esta explicación. P9dem()s decir que se trata d 7p~~er a la luz e! fondo
Paciente: « Tengo que estudiar mucho: pero ap~uebo las asignaturas emocional sobre el cual tiene lugar la comu111cac1on verbal. Tiene un
siempre a-final de curso. También me queda tiempo para pasarlo bi::n. carácter más dinámiéó que la síntesis. Ésta con'centra la atención d 71
. Tengo muchos amigos. A veces salgo con algup,~chic:i. Mis padres son paciente sob.~e)o qu~ acaba de decir, ?1i~n;r.a~que el reto.rno del s_e~tl-
,;buena.gente, en general me llevo bien COJ}.~ll,o~;Aº se meten conmigo, el . miento tiend~.á '.• paciente vaya mas alla de _loque had1cho ':xplic1ta-
}mbiente es bueno en mi ·casa. Bueno, meháífdicho qúe viniera, y aquí mente y a~ifft . rspectivas mentales; estim1,1lando la evolución de su
estoy.» • • •. ·1c:• •. • • pensamiento al 'iiQ~~larlo con el sentimient°. que hasta aquel momenw
.· Terapeuta: «Todo va bien y_no hayQinguri; d~se de problema. Usted guedaba su~(d.9: <;:n)apenumbra, .,. •
no ve motivo para la consulta.» •• • •

Ejemplo n.º 8
Ejemplo n.º 6
• . Paciente: «Seguramente usted no estará de atuei:-doc~n todas :seas
Paciente: «Como le digo, no sé qué hacer con la mala situación.fami- idea., políticas, ya me lo imagino, ,én realidad no debiera m preguntarse-
liar que tengo. Con mi marido,· casi no puedo hablar. Regresa de mal lo ... ustedes acostumbran a pensar de otro modo.» ..•
humor de su trabajo y _sesienta a ver la televisiórÍ. No sé a quién dirigir- Terapeut~_:«A usted le parece que si yo_no opino igual, no seré capaz
me. He pensado que podría hablar con usted. Mis hijos tampoco me de comprender lo que usted pretende decirme.~ , ,
escuchan. La juventud es cada vez más difícil. Ya comprendo que tienen El paciente teme que si el terape~ca no_piensa...c~~o el no podra
sus problemas y piensan en sus cosas. Mis súegros nunca me han queri- comprenderle ni tendrá interés y cons1derac_1on hacia el. El terapeuta le
do, no se dan cuenta de las cosas y han malcriado a mi marido. Y encima muestra que se hace cargo de su estado emocio?;il. •.
mi familia,· mis padres, me echan a mí. la culpa y no se hacen cargo de • Paciente: «Por sucipo de cu!tura y fo~~c~on profesmn~l, po~ los
nada._A mí me gusta hablar sensatamente y con· normalidad, pero con mi ambientes cori los qué debe relaqonarse es d1fic1lque usted piense igual
familia es.to no puede ser ... y así _estoyyo de rrial.» . • . que yo ... esto"me ocurre con lllU~hagen~e.»
Terapeuta:« Usted considera que, en toda su familia, usted es la única Terapeuta:· «Y ciene la impresión de que ta! vez yo no pueda toler~r Y
persona capaz de hab_larsensatamente y con':normalidad, y que ell<>_es la respetar sus conviccioúes, y 9ue tal vez sea me¡or guardar sus eensam1en-
causa de sus problemas.».· _ i ,J· • ./ tos para usted.» . ' _·. . ; . . • . .
Paciente: «Generalmente me _siento mcomprend1do,_, d1stmto de los
otros, como si mis opinio1H!Sles ~rprendiera11 y me encontraran extraño •
Ejemplq n,º 7 ,¡ diferente.» • . • •• _ • . •. , ,. •.....
Terapeuta: ~Ahora aparece de nuevo_,ª<luí, este sent1m1ento.»
.. ' Paciente: «Me le~amo de mál humor, y no es q~e ocurra nada ... es Pacieñte:· «Sí, como siempre.» • •. . . • .
que no sé... En la oficina todo me da vueltas y me irrito a cada moÍnen- Terapeuta: «Te~e que'en núestras í-elaéi?Íles~xistan los mismos se~-
-~o,,. no sé para qué sirve lo que hago ... b.-is~¡lfl~«; P'.1Cienciaque tienen timientos de i11_~~W,n~.~fi.ón y rechazo que experimenta en su trato habi-
conmigo. A veces, ni tan sólo sé de qué rr:~,p~eócµpo. T ódo esto me tual con otras personas.» . .· . ._
parece inquietante, aunque no ·puedo quejarme de mis relaciones. en el El pacientqlesea exponer más ampliame~te temas 1mportant:s y do-
trabajo ..: pero me parece que me miran como a ·u11bicho raro ... y no es lorosos para ,~!,__p7f9, ~o se atreve por d 1;11edoª,encontr~r fnaldad _e
verdad. Pienso en dejarlo todo y no sé Petf:.Hl\~;,,me pregumo qué eslo incomprensión'<?!i·tl terapeuta. ?s necesano q~e este recop este sent!-
que me pasa ... » ,.: · ·· · ,,..:•.'.-..'· ·' '· .. • . miento para que el temor se desvanezca Y,el pac1e_nte sea capaz de seguir
..-.·,.•Terapeuta: «Usted sitnte que sus dificultades surgen de su propio adelante.· • • • •
interior.»

243
242

. ,' ~ ~- __ ..,_, ·• 1
'. :.•~::-·~•-.. -,:., -~· •. _-.,,,:,;·-~:-·
 La fase media del fratamientó
Ejemplo n.• 9
Paci~nte: ,~Aunque usted_diga que no es así, la verdad es que usted,
com~ ps1coterap:uta, lo que intenta es hacerme cambiar a su manera, que
yo piense y actue como usted cree que es más sano: .. que cambie mi
forma de ser de aq1erdo con unas directrices de salud mental.»
Terapeu~a: «Usted opina que todo lo qu_eydle digc>'sédirige a lograr
que us~ed piense.o se comporte de acuerdo cori mis principios.»
P_ac1ente:«_Yocreo que no es simplemente • lo opine, sino que
es as1.» • •· · • ·· ·,. •
Terape~tar«:Quiere u.~ted decir que se una realidad'.',,
. Paciente: -«Exa,cto...' Fíjese en cualquiera de las ·cosas que usted me
dice •••siempre van dirigidas a que yo piense o actúe según ·usted cree.»
Terapeuta: «Todo lo que usted me ha escuchado decirle tiene esta
finalidad.» - •
, _Paciente: «En el fondo, aunque yo no siempre pueda'demostrarlo, lo
log1co es que sea así... usted habla para que yo cambie y sea de otra
forma, según a usted le parece que he de ser.»•. . Paciente: «Sí, exactamente. Yo soy..el paciente y estoy metido en mis
Terapeuta: «Usted no __ ~~ ningún motivo para que. yo tenga otras
intenciones.»
Paciente: «Efectivamente, no.»
Terapeuta: :.;setrata de un punto sobre el que usted se halla totalmen-
te convencido.» • Paciente: «Por Í:arito, quiere decir qué' lo que hago es explicarle las
Paciente: «_Yas~ que yo no puedo adivinar sus pensamientos y que yo
no soy tan sabio para saberlo todo ... pero siempre que usted me habla, de
una u otra forI?a mé doy cuema de que hay unaespeci~ de·directriz, una
manera de dec1r_me,aunque sea indirect_amente,velad~mente, de que yo
tengo que cambiar de manera de ser·o de pensar y seguir ladirección que
usted me marca·,,. • •
. Ter~peuta_:,«En todo lo que yo le digo piensa 'úste,d que hay esta
misma mten.caon.» . •. • instaura una actitud más sosegada y reflexiva. Ello se consigue con una
Paciente; «Sí.'.. Cl;iro q~e ya comprendo que éste es su trabajo y que
esto a usted debe de parecerle absoluta.mente nátural y logico. Usted ve
la_scosas a su m~nera y _quier~·que yo las vea tambi~n: Ló hace por mi
baen, naturalme,nte, ya dago qi.Jees sutrabajo y usted irgéntá ayudarme a
que salga de_mas problemas ... todos i:enemos qÜe"adaptarnos a nuestro
papel... no digo que usted quiera perjudicarme ni nad:i qe~sto ... ni pien-
so que usted quiere dominarme, éonío a veces mflfá~<lk'ho que pienso ...
pero usted por su t_qbajo, por su profesión, tiene~~a\n~nera especial de
ver las cosas, de m1s·problemás, y esto no es lo misrrio que las teorías de
1~psicología, ~ue son otra cosa, no es lo mismo que vivirlo. Las teorías
siempre son diferentes de la realidad.» • • • • '·
. Tera~euta: «Usted piensa que quiero ayudarle, pero que a causa de
mas teortas no pµedo entenderle tanto como usted mismo:»
Paciente: «Sí, claro, además, usted tiene que' entender y tratar de
ayudar a muchos pacience_s,y no puede ponerse en el lugar d.etodos, y se
244
Las intervencionesdel terapeuta
ve obligádo a utilizar las mismas teotíasy las mismas técnicas y aplicarlas
a todos los pacientes, y, claro, esto no es igual que vivir las cosas por uno
mismo.»
Terapeuta: «Es decir, que piensa que ~sted es el ¡uás indicado para
comprender sus propios asuntos.,.
Paciente: «Bueno, ya he dic_hoque yo no lo sé todo y que no tengo
conocimientos especiálés;l>er<f~nparte sí, estoy en mejores condiciones
para saber las cosas defoí mismo y ver qué es lo que más me conviene
hacer... y no es que quiera llevarle la contra, pero es que me parece
natural que sea asLd-t.¡.:}:¿,,i;;' ' ,., . '
Terapeuta: «No d2s~a:- llevarme la ·éontraria, pero quiere decir las
cosas tal como las pieqsa.»
Paéiente: «Así es. Como es natural, usted también tiene derecho a
pensar a su manera, es lógicoque sea así, los dos somos personas dife-
rentes.»
Terapeuta: «Quiere decir que usted ve las cosas como paciente y yo
como terapeuta.» .
problemas y dificultades ... }'estos mismos problemas me d~n una pers-
pectiva especial de mí mismo y de las cosas que ocurren a mi alrededor y
tal vez no me deján ver bien ... usted lo ve desde afuera y tiet1e otra
visión.»
cosas desde m·í'i'>erspectiva,sin estar influid? por los problemasi con más
libertad.» • •
Paciente:. «Sí, esto también es verdad.»
En este largo dWogo podemos encqntrar intervenciones de tipo sín-
tesis y otras dd tipo retorno del sentimiento, y Otras en las que se combi-
nan ambos estilos. Creo q ue'es interesante ver cómo el paciente va depo-
niendo su irritacióri y-sus temores de ser perseguido y, en su lugar, se
téc~ica muy sencilla éorisistente, tan sólo, en sintetizar su exposición y
ponér de relieve el sentimien~o que la acompaña. Se trata, evidentemente,
de un· caso en el que, por razones diversas; el ternpeut;i preferiría no
utilizar apenas la interpr~táción. Creo que puede verse cómo lo caracte-
rístico ·d.e esta técniéa ~stril>a én qué cada intervención del terapeuta
recoía y destaque con niti4éilóésepcial de la comunicación del paciente,
sin pretender extraér.eflignifi~do inconsciente que subyace en la mis-
ma. Así, la imervenció~''aéffe~ápeuta queda tan íntimamente imbricada
en la comunicaciórt del paciente que éste no puede rechazarla ni sentirse
herido poi: ella (Rogers,
,. : ~.
C.,J942;
- Artiles, M., 1977). -
,·
245

La fa;e media del tratamiento
e) Elucidación o clarificación propiamente dfcha
. En 1~ elucidación ·o_clarificación propiamente dicha, el terapeuta
mtenta informar .al paciente de determinados sentimientos, deseos o
. ideas que, sin ser explícitamente expresados en·la comunicación la infil-
tran y la configuran. Es decir, pone de manifiesto elementos psíquicos
que no se anuncian directamente en las pálábrás del paciente, pero que
pueden ser razonablemente deducidas de ellas y del contexto que las
envudve (Kinget, 1y1.,1962). Al decir.razonablemente quiero significar
que, éontr~riamé,)f<:.J.lo que,ocurre;n)~jitfrpretación, l'l<>
se trata de
elementos mconsc1entes que escapen a \asposibilidades·aeconocimiento
d_el~ujeto y que, })Ortanw, reqúieran forzoiámeme la intervénción espe•
, c1aliz~dadel terapeuta para ser pues,tos a,.la l1:1i,.sino de elementos pre-
::.. conscientes de los cual~s el paciente' podría, en condiciones adecuadas,
••llegar<!:disponer por sí mismo. De hecho 1·sinembargo, la elucidación se
halla mucho más próxima á la incerpr~Üción que la síntesis y elmomo
del sentimiento, ya que incluye elementos psíquicos relativamente aleja-
dos de la percepción consciente del paciente y, por tanto, es sÚsceptible
de provocar un rechazo o dar lugar a s~ntimiéntÓs penosos. El esfuerzo
d~ compren~ió~ e interés por la investigación que se le demanda al pa-
ciente es, as1mtsmo, mayor que en las.dos primeras formas de clarifica-
a
ción que he descrito, y las que podemós éorisiderar éomo formas me-
nores. Es muy posible que el comenid<rde la elucidación no sea'recono-
cido por el pacieñte y que tropiece con la oposición de los mecanismos
de defen_sapor cuanto, pese ano trat~rse de Illaterial inconsciente propia-
mente 11cho, puede hallarse muy vinculado a él y despertar ansiedad por
e~~aca~~ª: Al mismo tiempo, no me e-abeduda de que en toda interpreta-
c1on dmg1da a desvelar las .fantasías incon~cientes del paciente· existen,
también, aspectos propi~s de la eluci_áación.''
EjempÍ~ n.º 10 (se t;at~ de la misma paciente deÍ ejemplo n.°
. .. -. .
zr
.-
. P~iente: ~Me siento ~xtra.ordiniriamente d~~ilusionada con el com-
,..~•a.portá.~ientode mi hij~. Parece que vivamos en do~icilios aparte. Entra y
- : sale ~~'casa sin Prictj~aménté dirigirme ~la páhibra, . a no ser que me
para pedirme di11ero:No me dice nada de sus
, necestte par~ algo, !=Ot:n,()
pr?yecto~ m de _l,!.marcha. de _sus estu~.i_gt.ft..y<cces,yare_c~_comosi
fueramos completamente extranas la una para la otra y v1v1eramosa
kilómetros de distancia. Pues bien, de acuerdo; si ell~ no me tiene -en
:cuenta para ri:i.dayo tampoco la tendré ~'léuenta á ella, y bien segúro que
seré yo la que :~aldrég~nando con es~.~¡fü~5;í,égi,·ella es la que verd:1:de-
r~me~trneces1t~ de ~.1, per~ yo no de ella... yo ya tengo mi vida y mi
. s1tuac1onprofesional, tncamtnadas y establecidas... ya veremos ·¡o que
será de ella, no me interesa.» • . ..
• Terapeuta: «Las relaciones con su hija se fohacm tan doloros~ que a
246
. Las. intervenciones del terapeuta
usted le parece que ha de protegerse con la indiferencia y el distartcia-
mienro para no sufrir más.»
Ejemplo n.° 11
Paciente: ,/f;I como Íe he dicho otras veces, mi suegra es realmente
insoportable y me siento terriblemente angustiada cuando varños a co-
mer o a pasar la, ~arde con ellos. Ella y su marido, m1suegro, hablan y
hablan.:. sé · e la palafü-aén el"¡,riiner momerito y yano la
dejan, cuan .. _. a,con ellos aJ:f ya puede olyidarse de expresar las
propias opiniori~s fdecir las cosas como a uno le parez~a.» •
••• Terapeut~:":~s(•sieme totalmente anulada cuando está con sus
suegros.» •.,., ., ·• ·• :· ._. • •• • .. -
Paciente: «SL, ·esto es, totalmente anulada_.. y mi marido, en cambio,
\,e
parece que ~o q~~1:1eilta de nada ... él esta encantado y le¡parece muy
bien todo lo que su madre dice.» .• .. •
Terapeuta: «Esí:o es, precisamen!e, lo _quela hace sufrir y lo que más
le irrita, la actitud de su marido.»'.' • • . ;
Paciente: «Naturalmente, a cualquiera le "pasaríalo mismo.»
. . Terapeuta: ~Se siente _tan enoj1da y dolida que le parece que sería
imposible que algüié'n'no se sintiera igual.,: . "' •• • _
. Paciente: «Ciar.o,alguien que tuviera un marido que tratara me¡or a la
madre que a una ínisma, que a la esposa.» ••
Terapeuta: ,;Esta es la cuestión que usted sienre como verdaderamen-
te penosa e intokrable.;, • • • •
5.6.2.3. Interpretación
5.6.2.3.1. Nai:ur;feza de la intei:pletación tránsf~rencial cri la psicotera-
pia psicoanalítica •• • •• •
e~
• Interpretar explicar al paciente el sentido inconsciente de sus rr,iani-
festaciones verbales y de su comportamiento.Al hablar de la fransfereri-
cia he subrayado que la esencia de la técnica analítica es la interpretación
de 1á transferencia. J.,a imerpret.ación transferencial es el instrumento
básico de la técnicá psicoanalítica, hasta el punto de que todas las otras
intervenciones fi~'halidé tener más finalidad -preguntas; confromacio•
nes o clarificaciones-e que la de· preparar el camin.oa la interpretación
transferencial. Lateoría V la técnica de la interpretación en psicoanálisis
son asuntos extriwdináiiamente frondosos y dilatados. Quien por ellas
se interese d~Se'cb;s~Ít~r las ohras y rrabajos especializados.
·•Dado que me est0y o-:upando de un tema de aplicación psicoanalíti-
ca' sin embargo expondré al~n~ consíderaciónés que faciliten el en-
te~dimiento de ia naturaleza dela interpretación y su Uso en la p: p.
247
 La fase media deltratamiénto • l.,a.sintervencionesdel terapeuta
El paciente se relaciona con el anali~ta corrio lo ha he'ch~.con tod~·
persona con la que ha tenido trato a lo largo de su vida, es decir, proyec-
tando sobre él s·u objeto arcaico para introyectarlo transformado en éste
y, de tal manera, recomenzar ir:cansablemente el conflicto básico. Sin
embargo, dada la conducta del analista y su actitud permisiva dentro del
marco psicoanalítico, queda incorporado como. un objeto distinto del
superyó primitivo. A través de la interpreí:iéión, -c:Í'analista consigue
romper_el círc_ulovicioso conflictivo al lográr que ei"¡faciente se p~rcate
de 1~d1fe~enc1aentre el obj~to arcaico y la_figllfa ªctual del objeto, el
an_ahsta.c;;Es~eno permite q~~ le confúnáii:~~,t~·,_el objeto arcaico y
rem~royec~aa? coino_tal, sino que, con la intérprefaciórr, muestra la dis-
t_anc1aque existe entre él mismo y este; y preserva supropia ·posición.
Esta es la llamada interpretación «mutativa», la cual abre brecha en las
perturbadas rdaciones objetales del pacie11te.Gracias a ello, el paciente
mtroyecta un nuevo objeto y, al hacerlo, '.seproduce un cambio en su
rri~ndo interno que, a su vez, originará uria modifiéacÍón en la percep-
c1on_del mundo externo, ya que la siguiente P.royección será menos dis-
torsionada; más acorde con la realidad del analista {Strachey, J., 1969;
Rosenfeld, H ..A., 1972; Etchegoyen, H., 1983). De todas maneras, debe
tenerse_en cuenta qu_e,en cualquier momento; el paciente puede confun-
dir al analista con el objeto arcaico si aquél actúa de forma inadecuada o
no interpreta correctamente, .dado que ta~ sólo la cónduéta y la ir{terpre-
tación apropiadas son las qué evitan la cÓnfus.iónhacia la que tiende sin
cesar el paciente para convertir al terapeuta én uno de sus objetos arcai-
cos, bueno o malo .. Dice Strachey que la mejor manera de evitar esta
con'.usión con el objeto arcaico reside en que el analista se alejé de la
realidad :ª~to C_?mole sea posible a fin de permitir que el yo del paciente
pueda d1stmgmr la fantasía de la· realidad. Esta ~parente paradoja· de
Strachey, añ_adeEtchcgoyen,.sólo en aparienciá es 1;1naparadoja, ya que si
el terapeuta se .muestra como uná figura real apartándose del puesto que,
como ana!ista, ha de ocupar dentro del encuadre (seiting)terapéutico, se
aparta de la.verdadera realidad de su trabajo. Sabemos que en estos casos
se trata de !l_náactuación del anal.ista debido a sus problemas contr;trans-- ••
ferenciales. • • • •
Las 'últimas ide..i~que hé expuesto enlaz:i.nj:Ofl ~rí~
tuestión crítica, la
de si el analista cu.ra por lo que dice, lo que itiferp·r~}a;o por lo que es
(Nacht, S., 1962; Sega!, H., 1962; Klauber, J.,J9Z:Z;'F.,.9senfeld,H. A.,
1972; Etchegoyen, H., 1983). Cito esta disyun~itleq'i.gue se plantea muy
frecuent~mente en elcampo del psicoanálisisyde la p.p-. Deacuerdo con lo .
que he expuesto hace unos momentos al describir la interpretación muta-
tiva, como también cuando me he referido ltl~ tpn~fer~ncia y a la contra-
transf~rencia 1 queda claro que, en mi opirtión, el ierápeuta cura por lo
que die.e, por 1~que,interpre.ta'. pera cosa ~ssi nos referirnos a las psico-
terapias de apoyo; sugestivaj, etc. Pero es que además, y éste es el punto
álgido del asu~to, creo que el planteamiento que ·se hace·cuando se insiste
en. la curación nC>por la interpretación sino por el cómo se es; por la
248
es
personalidad, es falso; porque el'a'nalista·muestra cóm-0 justarriente,,a
través de la interpretación. Desde el punto de vista analítico no cabe, por
tanto, distinguir entre lo que d analista es y lo que dice. Volveré sobre
esta cuestión dentro de unos momentos. Pero ahora quiero señalar que,
tal como ya he expuesto en el párrafo anterior, si el analista muestra su
realidad de otr·a manera que no sea con las adecuadas intervenciones
verbales, quedará ccinfundidó COf! el objeto arcaico del paciente, ya que
éste, entonces, no es capaz de distinguir la realidad de la fantasía. Y est0
.es d~ surn.ilirnpo~!3-ns:iaJn_lapráctica de la P.·p.ya que en ella el ter~peu-
ta í:lebe aéercarse\1e .\iná"u otra manera a la realidad externa del paciente,
en sú~intervenciottéi 'ditigidas a que éste Corii;iga manejarla de modo
. aco.rde con sus neé'esidades y recursos: A causa de ello, se halla siempre
bórdeando el peligro de ser introyectado como un objeto arcaico y que-
dar e_nvuelto,por. i:anto; en el conflicto primitivo en el que se deb!te el
paciente. Por la naturaleza misma de la p. p: a que antes ine h~ refendo al
hablar de las características diferenciales de ·este tipo de tratamiento, se
_ trata de un riesgo ineludible que ha de afrontar el terapeuta. Esto trae a la
mente la aseveración ~obre la que. yo no rn.epronuncio-•por parte de
algunos psicoanal.i~tas,de que es rriás difícil llevar a cabo una buena p. p.
que un psicoanálisis. . • • • ._ .
Para su mejor comprensión, me interesa relacionar ahora el tema de s1
el ter~peuta cura por .lo que dice o por lo que es con otra importante
cuestión, la del' pasado y presente en la interpretación, es decir, interpre-
tación d_elpasado versus interpretación del aquí y del ah?ra (R!llo, J. y
Torras, E., 1985). Lo que se preguntan Rallo y Torras es s1 es la mt:rpre-
tación de lo que sé ha olvidado lo que da: sentido a lo actual, o s1 es la
interpretación de lo actual lo que confiere un significado a lo pasado. Y la
respuesta a la que llegan es la de que en el psicoanálisis lo que se interpre-
ta es la transferencia, lu·gar de interacción entre el pasado y el presente.
Podemos decir, pQr tanto, .que en la interpretación se inten,ta traer a la
conciencia, a la yez, el pasado y el presente, dado que, según·estos auto-
r~1,el pásado esi:á'presente en el empeño por restablecer en la transfere~-
. éia, mediante el uso de la identificación proyectiva, una versión externali-
i:áda de los conflictos pretéritos. Ahora bien, el punto q~e yo quiero
ahora mostrar, viticülado á~esta cuestión del pasad9 y el presente en la
. interpretación; e{e! de gue ~i el paciente ....:.enanálisis o en p. p:- rue~e
ser ayudado p9í: l;i irit~rp[1:tacióne.sa causa _deque hay una expene!1cia
de su pasado que ·selifs<f p_resenteen su relación con el terapeuta, Y Sin la
cúal las palabras de esfr: nopodrían tener efecto por correctas que fue~an
desde un punto de vista técnico. Y esta experiencia de_lpasa90 q:1erevive
én la inéerpretacion es 1~función del objeto, es decir, la tunc1ó~ de la
pat:éi-nidad y la materníclad que el paciente incorporó ~n ,la~ pnmeras
etapas de.su vida, y que ha de ser integra~a en el present: ae 1amteryreta-
ción para que ésta pueda ser efectiva. Naturalmenté. la 1nterpre_::a.:1~n no
puede actualizar aquello que, por las causas que sean, no .:onsmuyo una
vivencia en el pasado. •
249
 La fase media del
Decía al intentar sintetizar la esencia de la interpretación que, me-
diante ella, el terapeuta muestra que él no es el objeto arcaico que el
paciente le proyecta, sino un objeto real que no se deja colocar en el lugar
de tal objeto arcaico y que preserva su propia situación. Alguien que
escucha, comprende, contiene, elabora las ansiedades que le son proyec-
tadas y explica aquello que d paciente necesita saber para organizar su
mente y que no puede saber por sí mismo s~i;i)tayü~a de alguien que
satisfaga, con un comportamiento y un lengu~¡~adééuados, estas necesi-
dades. Lo que ahora quiero decir ~s que éste ob1eto real ha existido
alguna vez, pese a que hiera distórsionadamérii:~)tifroyectado debido a
las proyecciones del bebé.De lo cóntra~ioti~'nBliabría podido sobre-
vivir. O, si la función _nohubiera ~ido recqp<>fí4aen grado suficiente,
habría devenido uri psicótico grave. Por esú~, ~a~e!]iosque aquellos.pa-
cientes que en su primera infancia han suffido'sepái'aciones graves, aban-
donos, enfermedades, pérdidas, carencias afectivas, etc., es d~cir, situa-
ciones traumáticas que les han impedido iii.co;porar las funciones· de
paternidad y maternidad de los objetos extraén limitados beneficios del
psicoanálisis o de la p. p., porque la interpretación, por más ajustada y
correcta que sea, no puede hacer revivir aquello qué nunca ha existido, es
decir, una relación de objeto con predomi~ió del amor y de las tenden-
cias reparadoras. . •. . .• • •
Desde otra perspectiva, también podemos decir que la incerpretaciór:i..
integra el presente con el pasado porque, adem~s ~e ser un símbolo, es un
signo (Rycroh, c., 1956y 1958). Baso esta afirmación en el hecho de que
la interpretación cumple la tarea simbólica de comunicar ideas y pensa-
mientos, pero tiene también un valor de signo a:trav'¿s del cual transmite
la función del terapeuta, la· cual es la iinica cósa que el paciente ha de
conocer de éste. Y tal conocimiento consiste en· saber que el terapeuta
trabaja parn hacer de la relacÍón entre ambos una relación real y ·rio
ilusoria; relación real que estri.ba en estar con,el paciente, escm::harley
comprenderle, todo lo Cual'es una función -,.:ó"Ünaactitud-y la coniú~
nicación de funciones oact:itÚdes s~ hacé'poÓ~gnos yno por símbolos.
Mi idea es ,que por idónea que sea la interpretación ell su .nivel simbóli¿o
:-el contenido de la explicación. que' se le ofrece-': n8 será reconocida
por el pacieiite si no ese\ si~r.io,a la.vez, de li).ctuali~~ción presente .de
unas funciones del obje~?qúéfoeron incorporád~s en el pasado y que, en
este momento, constituyen d más firme y confiable soporte de la interac-
ción pacien.te- terapeuta. Quiero subrayar, para éviiar éonfusionés, que
con todo esto no pretendo decir que el teraplJil·h'lffii de presentarse
como un buen objeto, sin:ocomo un objeto real que no se deja transfor-
mar en el objeto arcaico, y que puéde ser expéi{ll~n_tadocomo suminis-
trador de ayuda y vida porque, en .su info1sJ?:;:i!pa~;¡ie'nte incorpóró un
obje:o que cumplió estas funciones. ,,,.,,,• "' "'"'~"· •·. ·, ' • se hallan impregnados de elementos transferenc1ales. Es decir, tamb1~n
' ·~.
250
5,6.2.3.2. La interpretación en la psicoterapia psicoanalítica
Si, como he d)~ho, la intervención específica y básica.en el psicoanáli-
sis es la interpretación transferencia!, ,no ~curre lo n:~smoen. la P·. p.
y aun en los casos en los que se recurre a la mterpretac1on trai:sferenc1al,
é;tá ha de poseer unas características que la diferencien de l~ 1~ter~reta-
ción transferencia! éh el psicoanálisis. Eri la p. p. hemos de d1stmgu1r,en
mi opinión, dos tiposAe interpretaciones, la psicodi?ámica y la transf~-
rencial. La interpretación psicodinámica p'uede considerarse como equi-
valente a fa interpreJ!~?P::-9.lleen ps!coánálisis llamamos extrat~a~sferen-
cial,p'ero dada sum.ªY~Í:~ipp<_manc1a e11la-p.q,. y ~or ?tros mot~~os~ue
más adelante exp'ondré; prefiero resenrarle este termmo espec1f1co,ya
que· la denominación~é e{tfa~ransferen~ialme pare~e.más adecua~a para
significar el carácter esporádico Y.mera~~nte auxiliar de este t1po de
·interpretación end tratamiento ps1co3.1;1ah.t1co: ' • . .
Mediante la interpretación psicodinám1ca; mtentamos dar a cono~r
al paciente aquellos procésói.mentales inconscientes que dirigen y condi-
cionan tanto sus relaciones con aquellos ouos seres humanos con los que
mantiene alguna forma dé relación, cortío su comportamiento, .deseos,
ideas e intereses. A través.de ella, el paci~nte debe hacerse consciente de
la vinculación existente entre sus ansiedádes, defensas contra las mismas
yfantasías incon·scierites¡p~r una par~e,y·~~s dific,u~tadesen el ~rato~~n
sus· semejantes, en su traba¡o, en su s1tuac10nfamiliar, en la onentac1on
de sü vida, etc., por ocio: Por su propia naturaleza, no se trata de una
interpretación, basada en la experiencia del aquí y ahora, pero puede,
como aclararé, dentro de un momento, enlazarse con ella. Su mayor
riesgo es el de qued~ li.mitadaa una mera int.electualizaciónque obra tan
sólo por vía sugestiva (Gl~ver, ~·• 1931). Sm emba:go, yo cr~o que se
trai:a efectivamente de un riesgo, 1mpor_tante,pero solo de un nesgo, no
de algo que fatalmente tenia q ~e.ser 'así, de manera que su ef~to sea:
. siempre y únicamente, el sugesuvo. Y ello, por las razones que intentare
detallar a:continuación. ·, • ,- . . • •. • . •
' Mi convicción•és la d_eque no eícist~nintérpretacio.nestotal y ab~o~~-
tam;n:te ~xtratransferenciales. En otras' palabras, no .creo en la pos1b1h-
dad .de interpretaci~pes,.que puedan juzgar~e como plename':te intelec-
tual~s y desvinculadas por c~~pleto del ~qui y e_lahora, E~ pnmer lugar,
ya he dicho al .hablar.de la transferencia que esta es ~mv~~sal,qu~_las
reic¿iones transferenciale~.Je producen no sólo en la s1tuac1onanahuca,
sino en todas las réláéiéifttsd,elos seres hµ.manos, y qué lo espe~ífic~de la
terapéuticá psicoanalítica no es la existencia d~ la t,tansferenc1_a, smo el
uso, que se hace g~~l~, .Qesde esta perspectiva, tod~s _los impulsos,
sentimientos y f~p'fij!ij'.1~1 paciente hacia perso?as, acuv1da~eso co~~s
fréíue a estas personas, cosas y actividades se desar~olla la transferencia,
r{ó sólo .hacia el .terapeuta. Y esto t~_ntoen· el su1eto que se hal)a en
tratamiento como en el que no lo está. Por tanto, s1 todas las relaciones
251
 La fase me4ia del tratamiento
del paciente con su inundo circunda~te esYa[l'profundame~te infiltrada
de e°:ocion~s tr:msferenciales, tod:is las intervenciones del terapeuta son:
aun sm que este lo pret:nda y aun sin que lo sep<!,trarsferenciales, pese a
que en ellas no se mencione para nada las relaciones paciente - terapeuta.
:orque, de_una u otra manera, también indirectamente se muestra en la
1~terpretac1ón que aquellos seres humanos, conJoi¡ que el paciente se
vmcula no ~on el ~~jeto arcaico que en elloip"iqfÍit,ti para involucrarlos
en_su confhcto bas1co sino que tienen su propia. réalidad, y así puede
remu:~yectarlos más de acor4e. con ésta Y,.Rt?d.t1.~ir _una ruptura en sus
rep_e~1t¡vas.
pautas emocionales. Lo mismo 'pJiedie.decirse en •c~:ínto .a
act1v1d~d~s,cosas o formas de coínportamientó gu~, en el iñcon;cie~re
del p~c1en_te,repr~entan aspectos parciales de h;>sobjetos pri!'.'.1arios _0
.fantas1as ligadas a estos .. •. . ·· .. . • • . •
_ Pero aún hay otra razón para suponer la no existencia de incerpreta-
c1ones abs~lutamente extratransferenciales. En. el apartado de,stinado a
t:3nsferencia ya he puesto en claro que no es pos,iblehablar de comunica-
c10nes fransferenciales y comuricaciones 110 transfer~nciales por parte
del pac1ence, ya que las asociaciones del páciente nó •se realizan en· el
vacío de un aislamiento relacional, sino que s~ ,pi:oducen en el aqí:;í y
ahora ~el t~~to con el terape;,1::.¡· :. :! van dirigi~'as. Po, i:anto, si coda la
comumcac10n es transferencial \a int~rpretaci,óffde. ellas no puede dejar
de serlo dentro de los límites que sean. · • ,. •. ··· • . ••
. Con todo lo que llevo dicho; no quiero.negarla presencia de diferen-
cias fund_ame~talese incontrovertibles entre las in_terpreiacionesque yo
lla~o ps1cod11:iámicas y las interpretaciones transferenciales en sentido
estnct~. L9 que sí quiero gecir es que, a mi juicio,Jas imerpr~tacimíes
den~mmadas_ e_xtratransferericialesson sólo parcialmente· extr~transfe-
renc1ales. A fm de cuentas, paciente y .terapeuta; en el psicoanálisis como
en la p. p., se hallan irremediablemente inmerso~ en un océano de e~~-
ciones transferenciales y contrat~_~nsferenciales,;yrta_d¡~ puede sumergir-
~e en la, aguas y permanecer sec~. En resumen, las iq~erpretaciones que
¡uzgamos. extratransferencialei' lo son tan sólo:.cpmparativamente ••a las
plena y totalmente transferenciales que son las que, CC>ÍriQ da_rdqsdispa-
rados Pº: la ballesta contratransferencial, sé dírig~n certeras al corazón
del conflicto ~ásico reproducido en la relació!t pa!=iepte- térapetii:á. •·,-·
Otra cu_esnónes la que se refiere a las intéij,reticiones propiamente
transferenc1ales en la p. p. Es decir, aquellas·· •• •ntencionalrríente
Y de u:1a manera explícita se ponen de mani . da su dimensión;
las fantasías del paciente dirigidas hacia el t~r~pet,mLbiste diversidad de
pa_r~ceresfre~te a este tema. Algunos opÍn;111'.q1,1~ i11la p. p. no deben
. utilizarse !as mterpretaciones transferené:jale~,tI1i~11tras otros creen que
es ~eces~no emplearlas (Esteve, J.O., 1984), Per:son.~Il_lente, creo que es
p~s1?le m:erpreta7" la rn..11sferenciaen 1~p. p., de11tro de las normas
t~cmcas _aa~uadls en este tipo de tratamienJo. El asunto requiere va-
nas man~1ones. En primer lugar, .decir que es posible interpretar la
transferenoa en la p. p. no quiere decir que eUopueda ni deba ha<:erseen
252
Las intervenciones del terapeuta
toda p. p. Ya he dicho, desde un principio, que existen niveles:;.rriuy
diferentes de p, 'p. Depende del nivel en el que el terapeuta quiera y
pueda trabajar,. el que se halle indicada, o no, la interpretación de la
transferencia.
. Es evidente que, para la utilización de las interpretaciones transferen-
ciales, se requietei:iunos pr'!.~upuestosmínimos de capacidádde compren-
sión por parte deJ piciént~ fúna formación adecuada del terapeuta. Ahora
bien, la interpre_tacióntráhsferencial en la p. p. hade.tener únas caracterís-
ticas específiCas própias del marco en el que se realiza y no debe ser
.confu_ndidacoµ Jªjnf~rpr,etación tran~ferencial tal como se emplea en el
psicóaná1isis. • • ·~ •.• . ,-· •• . • .•
• _Al hablar d~ la tránsferencia me referí a la regresión del self y a la
regresión 11elobjeto qü~ se produce e~ ella. La interpretación transferen-
éial en psicoanálisis se centra én la relación qúe el self infantil del paciente
mantiene éon .el analista identificadq; en su mente, c.onel objeto regresi-
vo;Y, en muchas oc~iones, no con este objeco como una totalidad, sino
con aspectos parcialés del objeto tal como fu~ vivido por d bebé. La
interpreéación iránsferencial en la p. p., en cambio, nunca ha de efectuar-
se a nivel de objeto parcial ode figura combinada, ni de objeto dividido
en objeto bueno y óbjeto malo, ni de funciones aisladas. Debe realizarse
siempre a nivel de objeto total y señalando, de una forma suficientemente
clara, las diferencias entre los sentimientos y fantasías irreales que el
páciente. dirige _alterapeuta y la verdadera relación real que existe entre
ellos. El terapiuti ha de dedicar· un vigilante éuidado en mantener la
reacción transferencial dentro de unos límites moderados y en evitar la
regres1on, Debén. ser subrayados los sentimientos préconscientes que
dirige d pacieru:ehacia el terapeuta, :m.ísque las fantasías inconscientes.
Al.mismo tiempo, esp referencia it la relación entre uno y otro y a la
vivencia -del aq.uí y ahora han de sér vinculadas, expresamente, con las
. experieñciasdd paciente en contac;to con .su realidad exterior. Así mis-
mó, debé patentizarse, CJlándose observe, el paralelismo entre el dentro
yd afuera de la sesión, y señalar cómo lo que sucede en esta situación
interaccianal páci~itte - terapeuta es la reproducción~ en unas condicio-
nés coñtroladai. y fácilmente obseryables, de las pau~--~e comporta-
miento y ·relación que ut¡Iizá él primero eri su trato con ermundo·exte-
nor. Yo creo que ~I témaJ>rimordiál de la interpretación transferenci;i\en
la p. p. -:-fa.cual ti~n~e a}imitar la regresión transferencial, no a estimu -
. larla_: ha de co!iS:i~ '·· • que el paciente perciba claramente que
aquello que le éstif'o con el terapeuta es lo mismo que le acon-
tece en su corrip,órt¡t . habitual y que da origen a gran parte de sus
dificultades. D~i~ke.I to de vista, las interpretaciones psicodinámi-
cas a las que arit:es'me hé referido pueden ser engarzadas con.este tipo de
interpretaciones transferenciales, evidenciándose la similitud entre las re-
laciones del paciente con el terapeuta y aquellas que mantiene, de una
forma menos ostensible tal vez, con las personas de su entorno.
Los niveles de interpretación son tan diversos y son tantas las mane-
253
 La fase media del tratamienio •
ras de formular este tipo de intervenciones; qué para obtener una pers-
pectiva razonable de este instmmento técnico es preciso acudir a los
volúmenes expresamente 'dedicados al estudio de casos clínicos, así como
a la asistencia a reuniones y seminarios en los que se lleve a cabo el
seguimiento y supervisió11de tratamientos psicoterapéuticos. Sin embar-
go, ofreceré algunos ejemplos a fin de que el lector sin experiencia en esta
materia pueda adquirir alguna noción de las diferencias existentes entre la
interpretación y-las otras intervenciones verbaÍés Jh1ap.p. He escogido
fragmentos en los que, .sin conocimiento previo 'de las características
peculiares del caso, seá p6sible entenderla ne~~rfentre kcomunica-
ción dd paciente yJa inti!rvención del ter ff;''{f.':t • ...
Ejémplo n.° .12 (varón/dos'sesiones sema~aÍes) ,
Paciente: «Hay una cosa que me ha preocupado mucho. X (un ami-
go) a quien vi anteayer se ha afiliado a la secta C. Es increíble, está
obligado a una serie de ritos y de normas de conducta muy duras y
difíciles. Es una secta incomprensible y extraña. Toda su vida quedará
hipotecada por todo elcúmulo de obligacioneS:que ha de cumplir todos· ••
los días. No entiendo cómo podrá compaginar esto con el trabajo: Es
realmente, como si estuviera prisionero~ aunque pueda salir a la calle y,
en apariencia, trabajar co010 la otra gente. Per:ó esta libertad sólo es una
apariencia. Creo que X no está .bien de la cabeza~esto es una enfermedad.
a
El sábado, la hora de la cen.i, lo estuve comdntand~ c~n mis padres y
hermaños. Me vieron tan preocupado que to4ós me dijeron que era cosa
de él, que yo rio tenía por qué preocuparme ta~m: Tienen razón, es
extraño lo que me preocupa este asunto ... no es cosá mía... Por la tarde lo
había comentado con Z (su novia).Y tambien 111ehabía dicho lo mismo,
.que no en.tiende por qué me angustio tamo,:;Tenía muchas ganasde
contárselo a usted ... como uña i::osaque ~e áficta a mí. Quisiera hácer
algo por X.» . . •••. • .. •. • •··.. · • · · • • · que 'prefiere seguir soñando aquí, creer que puede resolverJo que hay
T erapeuca: «Cuando m~ habla de X se está refiri~ndo, cambien, a uri
aspecto de usted mismo que .siente en mal estado, enfe;ino, un aspecí:o
que siente Aue se halla· áp5jsionad? "por. sent1~ient<>sy. fant~sías que
desconoce por el momenfo, que le _sonextrafios)' qué cóartan su creci-
miento y d~sarrollo. Quiere éomúnidrm.elo para: que pueda ayudar.Jea
liberarse de estas amenazás y prohibiciones intenifis .que le mantienen
prisionero f que le obligan aun compoí:tamienttHititffiúfhas veces usted
siente como incomprensible.» •• •
Paciente; «Apropófüó}·~fsábád~ \·ia X. Irrcentédiscutir un poco c~n
él, pero foe inútil. Me fui icas;- muy disgustado y volví a hablar de ello
' -: ~- .
254
éon mis padres, y otra vez me dijeron que lo dejara correr. Por ,\;i.)1oche
tuve un sueño muy largo y extraño. Yo estaba en un campo de concen-
tración, con mucha otra gente ..'. gente joven, como yo. Había muchos
guardianes muy violentos y agresivos, Yo decidía escaparme. No sé có-
mo pero me encontraba corriendo y los guardianes venían detrás de mí...
era,,muy largo, corría mucho y pasábamos por muchas calles y pueb)os•••
pero ~eníala imprésión_~e que ~ada vez m: alejaba m~s de los guardianes
• y al fmal ya no estaban. parecta que babia conseguido _esc~pari:ie._ En-
tonces llégaba a un puebl~.'.~había uná plazá grande y bren 1lu~1~ada,y
aHáhabía mucha geµte q';l<;meestaban.esperando, y t()dos me felicitaban.
Ya no récuerdo'·Mli:~f:t~•!e si el final del suéñó coincidió cori.éldesper-
tar,'..·mi madre ih1~•·;.:4f~pertarine,l~s domingos me despie~a. muchas
vétes si tardo derriasiádó ~nlevantarme. El füeño no me angustió. Aun-
que habfa esto del caifi;pó de cohcentra.ción y de la persecución nó esta~a
angustiado, más.,bien. tra~quilo, y al final muy contento, todo babia
acabado bien. Me acuerdo que en elsueño éorría de una manera extra-
ordinaria, me sentíafuerie y bien, todo parecía fácil.,. '.<; •
Terapeuta: «Esta usted muy inquiei:()porque siente que ~ay en_usted
un espacio mentál lleno de violencia y agr7sividad q~e es ~?¡mped1me~-
to para su tibertad. E~el sueño quiere ;?hr de esta s1tuac10~.-~1? necesi-
dad de· entender nada'ni saber cómo; puede escapar de la pns1on de los
peligros de su 'própió.1ntÚior: Se siente fuerte y bien por ser capaz de
solucionárlo con tanta' fatilidad.,, • • '
Paciente: « ... Buerio, en realidad el buen humor no me .¿uró mucho,
ya he dicho que mi madre vino i desp~rtar~e, no sé si hab_íaacah~do de
soñar 0 no, pero me enfadé mucho éc>nm_lmadre.:· quena segmr dur-
miendo, la mandé a paseó; le dije que ine dejara én paz ... es pesadísima
con eSt().de despertárme los dfas de fie~ta cuando yo quiero seguir dur-
míendo ... Bueno, ahora ya vuelvo a estar preocupado.» •• .
••.Terapeuta: «Cuando l;i,aoí~o mifpalabras 1~ha.parecido qu~ yo le
despertaba, que volvía a e:nfrentule con su realidad. Lo qu~ me dice es
dentro qe su menteimaginando que escapa y que ya está todo resuelto ...
y qúé poi mi culpifieri.e que abándonar este estado de bienestar, desper-
tar y darse cuenta de Clfªl.es su verd~1~fª situáción •.Esto }er,on.edé mal
humoi:.» .I • • •••• • • • • •• •
. .
Ejemplo n.• 14 (vafon;ú¡;:¡ sesión po~ semana)
Paciente: « ...Hay ;i.lgoen lo que me parece que he cambiado••• me
preocupan muci}tj l~(?:9(~esiones que he faltado en .estemes sin ningún
motivo justificado::; meproduce pena pensar en ello..• antes no me preo-
cupaba por esfoi .. además, tampoco·teng<>der~c_hoa ha~erle perder a
Usted el tiempo así!.. otras pei:;sonaspodríarf uultz:1r el uempo que yo
desaprovecho de está manera, 'cuando lo· pienso ine da. vergüenza... inu-
255
 La fase media del tratamiento •
cha gente q~e ió necesita estaría contt.'tltOde tener est~ oportunidad ~ue
yo tengo y que desperdicio ... es una injusticia.» .
Terapeuta: «Siente que está cometiendo mia injusticia para con usted
mismo; hay algo eri usted que necesita e) tiempo que puedo ofrecerle y
que !o desea, pero con su actitud de no aceptar las oportunidades que le
ofrezco impide que este deseo y esta necesida,.dpue~_an.sersatisfecho.,.»
Paciente: «No sé por qué, ahora he tenidó_láiíl'fp~esiónde que tal vez
me iba a anunciar que podría recibirme dos veces pór semana en lugar de
una.» . . . _, , .. ,,.,,_,...,. :' .. ,
Terapeuta: «Ha sentido qt¡e, si puede átérlger1Jas demandas de sus
propias necesidades y darse c1,.1e"óta
de.la inju~ticia co~ que se ~tá tratan-
do.ª usted mismo, tendrá más oportunidades de recibir algo que le ayu-
de, que,entonces yo también podré hacer algo ~ás,por usted.»"' ..
Ejemplo n.º 15 (varón; dos sesiones por semana)
El paciente habla largamente de las muchas i:areitsque ha de llevar -a
cabo _ylo cansado_que se siente a causa de ello: « ••• En realidad me parece.
que ya no puedo con tantas cosas... estoy Uf! cansado que todo me es
difíciL. y ahor.a me viene a la memoria lo mu~ho que me cuesÚ pensar
qué cosas le he de decir a usted para tener la im.presión de que hago bien
la sesión, y lo mucho que me cuesta recordar después lo que usted me ha
dicho para tenerlo en cuenta y no .olvidarlo en mi ~omportamiento. »
Terapeuta: «En la medida en que transfonná la relación conmigo en
u:nasituación para cumplir unas reglas determinadas y ¡1justarsea lo que
yo digo, entonces ya no hay comprensión de ninguna dase y en lugar de
ayuda sólo encuentra otra carga ¡nás__ que debe .1ñad~ra las que ya tiene.»
Paciente: «Sí, es verdad.:. lo que nq entiendo ~s por qué me he de
empeñar siempre en transformar la sesión en este tipo de relación, sin
necesidag.ninguna, porque ustednunca me ha impuésto la obligación de
hablar de nada determinado, ni me ha dicho qué. deba obedecerle en
nada ... no lo entiendo ... ahora, me viene a la memoria otra vez aquello
que le explié¡uéel otro día, aquel hombre que v1en ef Inétro y que parecía
enfermo mental, hablando y gesticulando ... yaJe dije que me dio una
mezcla de angustia, miedo y lástima muy grárides, de vez en cuando
pienso en él, es como si no me lo pudiera sacai::d~ la <;abeza.No me gusta
ver estas cosas. No sé por qué me ha venidc(ilWia';¡r/··
Terapeuta: «Usted se preguntaba por qué se ·esftiérza en transformar
la relación conmigo en una cuestión de -cumpli_robligaciones en lugar de
entender. Es porque le parece que así se aryq_rraYHJo que no le gusta.
aquello penoso, •inquietante, extraño que· pie11saqllC,puede haber en
usted. Le parece que si cumple .todas las_obligacio.~~~p. no cieneque
preocuparse én ver y reconocer lo que no le agr~da.~
Paciente: "Ya me doy cuenta d_eque necesito Ql\.\c~ohablar de estas
cosas aquí, porque a veces entiendo lo que usted me dice y parece que
256
Las 1~tervenciones del terapeuta
. .
puedó coger el hiJó de lo que me va explicando; pero después i?,tiece que
todo desáparéce y vuelvo otra vez a·convertir el venir aquí en un deber
que tengo que cu~plir, decir cosas y hacer lo que me parece que usted
dice que haga. Lást1m·aque la semana próxima sea fiesta uno de los días
de visita. Las interrupciones me perjudican mucho, siempre me parece que
por una cosa u oi:rahayjnter,rueciones, aunque en realidad no hay tantas,
usted siempre me esd CSRérandó,no falta nunca, sólo cuando hay algún día
de fiesta o en las vacaciones." •
• Terapeuta: « Usted,~ie11teque hay interrupciones en su 111ente,porque
aun cuando yo nd"t~ltt'y;.le esté espefándo,ustedme convierte muy
frecueñtemente erí:aiguiérique, en lugar cíe·explicar e inf~rmarle acerca
a
de usted, impone obligaciones, alguien quien obedecer. Esta es la inte-
rrupción de la oponuni~ad para comprender, la interrupción d~ mi fun-
ción de ayudárle a entender que usted provoca en su relación conmigo.»
Ejemplo n.u _16(var~n; dos sesiones por semana)
Paciente: « ... Es extraño, tenía muchas ganas·de venir, he tenido que
superar bastantes dificultades para no· retrasarme y poder llegar a tiem-
po ... parecía que todo se ponía en contra. Y al1oraque estoy aqúí resulta
que no tengo nada que decir; me quedo sin saber de qué hablar y como si
nada me importara. (Continúa.después de unos minutos de silencio.)
Ayer y esta mañana he tenido unos problemas de ciertá gravedad ... He
hablado con dos cargos ejecutivos de la empresa... y no podfa entender la
cuestión que se 'planteaba ni sabía qué résolución tomar, todo 9uedaba
extraño y confuso.:.fi11almeme me he dado cuenta de que lo que ocurría
es que ellos se concrade~íanentre sí, cada uno de dlosdecía cosas distin-
tas a las que me había explicado el otro, los datos y las orientaciones eran
distintos, y, como esnaturl!l,con esto no había forma de entenderse. Por
lo menos, ahora que ya veo lo que está pasando i:engo el· recurso de
acudir al director de la empresa y pedirle que él integremda la informa-
cióri' que me han d~d().» .>0 • • • • _ •. · •·
Terapeuta: «Siéqté que ~isten actiiüdesdistincis ycont[a~ictorias en
su interior. Está interesá<loen acudir~ la sesión y, a la vez, Iiay algo en
usted.mismo que se -bpone)a este deseo y le impide poder comunicar
comnigo. Le desorie~iaJaj>rc~encja de estas dos actitudes coritradicto-
rias, pero se da cuemf.dfl!l~ y piensa que puede pedirme que yo le
ayude a aclararlas ·e iñiigrárlas entre sí.». _ ••
5.6.3. El silenciod_eÍ
terap~uta
Ya he dicho anteriormenté que el teripeuta c:lebedejar que sea el
paciente quien inic'ie !a sesión expresap1o libremente aquello qu_edesea,
y quien oriente el c1,1rsodel diálogo de acuerdo con los pensamientos y
i57
 La fase media del tratamiento
sentimientos que sienta necesario enuficiar. Para que ello sea posible, ha
de guardar silencio al principio de la sesión, a fin de no coartar la libre
espontaneidad del paciente, y es necesario que permanezca callado du-
rante muchos momentos de la sesión, para permitir que éste vayá des-
_arrollando su pensamiento. Y debe romper este silencio tan sólo para
brindar intervenciones claras; concisas y coricretas. Mientras calla, el
terapema escucha, observa e intenta comprender ál p'aciente. La observa-
ción y la comprensión hari de incluir, desdé losaspectos formales de la
coi:1unicación, hasta el mensaje inconsciente que, con el contenido y
·,esu!o~e la_mism~, ~ono•de voz,:mínÜ:J~,!:g~_f5¿>fta~iéntoy ~e~cp_s,el
paciente quiere hacerle Uegar. El terapeut{haoe captar, dugnte su s1len-
ci?, el estímulo traui,n~tico,la respuesta ~qaptáii_vaal mismo, el funciona-
miento del yo, los mecanismos de def~nia,·las fantasías inconscientes,
~etc.También ha de saber tolerar, en silencio, su ptopia incapacidad para
encender y los semí.míénws y fantasías; que· el paciente le provóca, tal
como ya hemos visto en el apartádo destinado a la"éohtratransferencia. El
terapeuta queda callado hasta que es conveniente que hable (Langs, R.,
1973). Y entonces interviene verbalmeme para confrontar al paciente con
un aspecto de su comunicación, para ofrecerle una clarificación de su
relato o para interpretar el sentido inconsc:ienteque subyace al mismo. El
silencio del terapeuta es, poÍtanto, una premis¡ indispensable para el
trabajo de ambos participantes. Cuando existen problemas contratrans-
ferenciales no entendidos ni resueltos, eriérapeuta puede sentirse incapaz
de ~antenerse· eñ silencio y tolerar las proyecciones del paciente y la
ansiedad que la falta de comprensión puede provocarle._ Y entonces
actúa, y lo hace interviniendo verbalmente en excéso, sin saber realmente
qué es lo q1.1etiene que "decir rii qué utilidad extraerá el paciente de sus
palabras. Inte_rvienecomo un~. forma de calmar su ansiedad, agredir al
paciente o protegerlo. En estos casos, el terape.l!ta no se halla_capacitado
para seguir tratan~o al paciente, y si con)a adecuada supervisión por
P~i:te de otro terapeuta·con n:i"~yorexperiencia no puede dilucidar sus
dificultades contratransferenciales, debe remitirlo a otro especialista.
Per?. el silencio tiene otra):;onnotación. Es, también, una forma de
intervención, ya que con él có\nuµic;. algo al paci~nte. Le cómurí~ca s~
~isponipilidad, su ~tenc.ión, sujolharicia, su. atifud ~enta de críti~a y su
esluerzo por compI"erider. Cori_el-silencio tri~smi_teal paciente la necesi-
dad de que él, atitónomamente, despliegtié sµ 'pj':nsamiento,...intente
observarse y comunique el fruto de esta observación. El silencio hace
{áber al ·paciente que la relación entre u~q'·YS'ir¡fh~ de ·mantenerse a
Cierta dist~ncia, no como unasituación convencional, y que es_preciso
S()portar cierto grado de frustración destinada a estimular la tensión
investigadora, a incitar a la constante b~~gµ~~:uh: riuevas perspectivas y
a la indagación de la prnpia situációil ¡;{eüi;L·E~ los casos de intensa
agresividad verbal por parte del paciente, de intentos de sed~céión ~
marc~da hostilidad, ef silencio ·¡,uede servir como forma de expres~r la
·capacidad del terapeuta•para aguantar estas embestidas y continuar én su
.·- • -~-
258
• La utilizaciónde los ·sueñosen _lap. p.
esfuerzo de comprensión, sin sentirse imp~lsado a descargar t~hansiedad
o la irritación eón precipitadas intervenciones verbales.
Naturalmente, los errores técnicos y problemas contratransferencia-
les también pueden ser comunicados con el silencio improcédente en los
momentos en los que el terapeuta debéría intervenir verbalmente. Así, el
sile_nciopuede ser, utili.zadp agresivfmente p~r el terapeuta como '.ºr.ma
de mfligir una frustrációri y un castigo al pac'.ente, demostrarle su 1rnta-
ción, su desprécio; su· superiori_gªº· y su eno¡o por sus palabras o c.om-
portamiento. Tambien puede el silencio reve_la~la necesidad d~l te~~peuta
de defenderse • ·' •iédades, de l_aagres!Vldado de la exc1tac1onque
pueda ocasi<ni .. ,. ~ciente. Eni{asione~. frente~ una aduaci?ri, ~n
C()mportamierit8 frál}t~IUentedesh9ne~tó_o destrucuvo, etc., el s1lenc10
es un grave erí-6/iééqico', ya que el, paciente puede i~terpretarlo _com~
_Únaapróbación por parte del terapeuta. Para dar :un éJemplo sen_c1ll?,. s1
el paciente describe algún tipo de c9pdllct~ á trave_sde la cual p<:_r¡ud1ca a
airas persona:l,"sica provecho de otros con trampas o con ~n,gano, etc. y
el terapeuta ·tan sólo escucha, aquél tendrá la impresi~n de>que sus artes
y astucia han logrado seducirle y co~vertirlo :n su co:np!tce.
Existe ocro aspecto· del silencio al cual se nene poco en cuenta y que
quiero mencionar aquLMe refiero al ~ilencio como respeto a los aspectos
adultós, maduros y'autónomos del .páciente. Creo qu~ el terapeuta puede
hacer uso del s"ilericio"paramostrar al paciente que reconoce aquello que
de maduro y sano h~y eri su personalidad, y sobre lo cual él no tiene nada
que decir. Hacerlo significaría una_intromisión en la intin:1idad,la li?er-
tad y la independénéia de otro sediumario. ·Cuando el paciente despliega
su pensamiento ton espontaneidad, sin distorsiones ni ·defensas, de
ac"uerdocon su realidad interna y externa y en búsqueda de"la verdad, el
terapeuta, respecuosamente, calla. ~? mismo en cuanto ~ las de~cripcio-
nes o relatos q~e el paciente realifií. de su comportam1entci sincer~ y
constructivo. Por; ejempJo, p:µedesh materia de intervención las descrip-
ciones del comportámíé'rito s6xuál, o fantasías eróticas, de_·i_ipo infantil y
perverso, pero el compcmarniento·s.hual propio de 1~vida adulta y sana
del paciente no debe ser objeto d_eningún c~mentano. i _
5.7. La utilización'd~ lq~ sueños_en lapsicoterapia psi~analítica
Los sueños ofrecenJnotivo para una clara distinción entre psicoanáli-
sis y psicoanálisinpliéadó. Dicho de una forma resumida, los sueños
aportados en el curso de la p. p. deben ser comprendid~s por el terapeu~a
desde la perspec;tiva psicoanalítica, pero no deben ser únerpretado~ _rs1-
coaniliric.ame~t'j:i'ft;Jf~Fapeuta debe gu_ardarpara sí esta c?~p_rens10n_,a
fin de fa 'aplic;ácíóncorrespondiente a las caractensticas prop1~s
l.a-cé-.::nica
psicoterapéutica. Evidenteme~te, ~reo que no es c~nvemen-
te que el re.lato de los sueños ocup~ una parte 1mport¡mte del tiempo en
ia p. p. Un paciente al que se_ve una vez por semana no debe pasar la
259
La fase m.ediadel tratamiento
sesión hablando sus sueños, AquÍdtben record~rse los principios de
focalización de la entrevista a la que me he referido .en el capítulo 4. Por
otra parte, el nivel en el que se trabaja en p. p. no' es el apropiado para
poder profundizar en el examen de los sueños del paciente. Normalmen-
te, si la actÍtud del psicoterapeuta es clara en este a$pecto, el paciente lo
comprenderá sin necesidad de prohibicione$.,ni lif!i,i,~áciones explícitas.
Cuando en la p. p. un paciente inunda la se~l"6tt 'Fépélidamente con sus
sueños, debemos pensar que existe algún erroten la técnica o un proble-
ma contratransferencial por parte del terapfyf~.:..,, .." . . . .. . .
Como es natural, los sueños no deben sefie'cl:iltz;(aosni ha de hacerse
caso omiso de ellos. Siempre han de ser c~ns{deridcis como ona asocia-
ción más, no,éomo «un Sueñó». Dicho de Ünúrianera un tanto coJoquiál,
lo que no debe hacer el terapeuta, con sus palabrás ocon su actifüd, es
dar a enteñder algo así como: «esto es un súeño, vainós a interpretár lo
que quier: decir ~ste .sueño».;Jo cual, por cierco, <es Jo que pretende el
paciente. Este desea, por lo menos en parte, que el terapeuta se detenga a
examinar su sueño y a «analizado», en lugar de ocuparse de él, de sus
propósitos al cómunicar el sueño y de cóm6 espera que reaccioñe él
mismo ante su relato. En lugar de esto, el terapeuta debe enlazar el súeño
de forma inextricable dentro del contexto en que esdescrico, y recibirlo
como formando parte integrante de las asociaciones en cuyo conjunto es
enunciado. E~-decir, creo que no debe dársele 'ningún traco e~pecial qUe.
lo distinga del resto de la comunicación. Lo cu.al,además de su indudable
utiii<lad para una mejor ccmpren$ién del paciente, tiene fa virtud de
evitar la presencia excesivamente abundante de sueñÓs. .. .··
is
Lo que e~pecialmeme debe ser.tenido en cuenta que los sueños y su
comunicación son una expresión netamente' transfe~eqcial. Así, dice J.O.
Esteve·(t 985): «Mi criterio .., es que no puedt: hablarse de interpretación
de los sueños como objetivo específico, sino qué relat;i,rlos sueños, expli-
carlos en h. sesión, forma parte _de la transferericja,.»'.Aurí. cuando el
trabajo de Freud sob~e los süeños conserva fodo '.su valor, la técnica
psicoanalítica actual ac~nseja rertünciar al int~nto de' i~terpretárlos des-
vinculados de la transferencia. Esta modifiéació~ de la. técnica marcha
paralela aL<:arnbioen ei concepto de la transfer¡~cia y de la contrat~ans-
ferencia t!i:I·como he puesto de relieve en el capí{~Í{Q: Actualmení:~, la
transferencia no es percibida como un resto .dd}pá#dó; sino comó «una
externalización.en el presente inm.ediaw de la.·• 't$i?Q,iflterna para ser
estudiada como realidad psicológica» (Estevé; :e~rn~s).En la p. p. el
terapeuta deberá comprender el sueño a la luz· ae e:Sfaiinodernas pers~
pectivas psicoanalíticas y, al mismo tiempó, procur,ar, en la interpreta-
ción, integrarlo con las fantasías consciente~'.(in,con~c.íemesdel paciente
en torno a. sus transfere_nciascolaterales y la~experié'ncias reales en las
que se halla inserto,· • • • ••••• •• •• • sedúcirle, engaiiad~. som~erse a él,forrm1r una pareja ide;¡_liiadasosteni-
260
•Respuestas del patiente
5.8. Lªs respuestas del paciente a las intervenciones del tirapeuta
5.8.1. Las respuestas de confirmación o de rechazo
En todas y cada una de las sesiones, el paciente comunica mientras-el
terapeuta escuc~a.. };::íl. un, ro<:>memo determinado, el terapeuta interviene
y, de una u otra tQÍ:iná,el ·paciente responde a la intervención del tera-
peüta. Las pal.abras del terapeuta han sido una variable introoi.icida en
una situación de;~fi:rn,i,9.:19,.i.:
dconfl.jcto básico del paciente y su reacción
af\r!,':.elestímulóg]Éfü~tito qüe desén<:~de11a up esfuerzo de .i.d~ptación.
Lá introdticción dé la variable debe dar lugar a una modificación de la
situación. Esta.~odíficaciónise expn:sa a través de la respuesta del pa-
~iente. EH~, por tanto, nos d.i.la dav~ para la validación de la interven-
ción. En principio, puede pensarse que, si la intervención del terapeuta
ha sido acertada y ofrecida en el .momento oportuno,Ja respuesta del
paciente señalará una modificación de tipo favorable para su estado men-
tal: en síntesis, u.n aumento en el conoéimiento de su mundo interno que
se ti-aducirá enuna reorganización de sus rel~ciones consigo mismo y
con los otros. Sin embargo, en la práctica las cosas no son tan fáciles, y
dentro y fuera del paciente inte~ienen muchas fuerzas que hacen ardua
la labor de calibrar el valor de la interyención. Pese a estas dificultades,
sinembargo, la respuesta del paciente es el único instrumento que
pqseemos para apreciar lo adecuado O inadecuado de la intervención del
terapeuta y el impacto que ha producido en aquél. Podemos, por tanto,
hablar de· respuestas .que confirman la validez de la intervención del
terapeuta, de al!serÍcia de dichas respuestas y de respuestas que indican
qÚe la intervención ha sido errónea. . .
i : PodemÓs distingúir las respuestas confirmacoria_sinmediatas, que son
las que tienen lugar genero de la misma sesión en la que se ha producido
la intervención• o en las· directamente sucesivas, y las mediatas, que se
presentan de. m;i.nera gradual y lenta, en ocasiones tras intervalos de
•tiempo prolongados (Langs, R., 1973).
)Deben distingu_irsétres clases de respuestas confirmatorias inme-
diatas. .· . . .· . . .
•< a) Como es n.i.turál, la tespuesi:a confirmatoria más elemental es la
directa manifestacion defpaciente de estar de acuerdo con lo que el
terapeuta le ha expJi~a -~e darse cuenta de que ha entendido algo que
hasta aquel momeií'.f •• ecía córifuso para él, etc. Infortunadamen-
te, .aun cuando el ,terapeuta debe considerar atentamente este tipo de
respuesta, no ha de dar por supuesto que las cosas sean así. Por muchas
razones, que yaf¡em~s vis,~oal hablar de las formas de relación paciente -
.Jerapeuta, el prifl'l#ro }.l11~eseru:irla necesidad de agradar al terapeuta,
da sobre una -··
mufu.a craci..."1cació.c.
Q. 4
oresentarse como un paciente perfecto,
-
etc. Todo lo cual se reduce, eo esquema, a un objetivo primordial: per-
vertir la relación de manera que su finalidad de desvelar la realidad inte-
261
 La fase media del tratamiento
rior quede tergivúsada y puesta a~ervicio de la evitación del dolor
mental que puede suponer el descubrimiento de la verdad. En los casos
en los que el terapeuta queda prendido en esta clase de engaño, se produ-
ce una col_usiónentre uno y otro que inutiliza totalmente las posibilidades
del tratamiento.
b) Aparición de. material que hasta el mornent~ había permanecido
reprimido. Puede tratarse de fantasías, recu!rcldf infantiles o sueños con
nuevos significados. •• _· • _
e) Verbalización de material q~e no s~J~llaba_ reprimido, pero _que
hasta el momento habfasido om.itido. Apár~{e'itásgdaciones más frescas,
puntos de vista nuevos, sentimiéntos no expuést6s hasta entonces, mayor -
espontaneidad en el fluir de las asociaciones, acrecentando interés en la
adquisición de compren~ión, etc. Tambi,foa<¡~Ípueden haber respuestas
engañosas· que aparentan modificaciones y cambios inexistentes; sú ver-
dadera finalidad es la dé proteger las defensas, neufralizar la capacidad
incisiva de las intervenciones del terapeuta y mantener fuera de su alcan-
ce las áreas mentales especialmente secretas y dolorosas. Por esco es
extremadamente important<:°que el terapeuta calibre, de continuo, las
respuestas del paciente a sus intervenciones. Para una justa estimación de
las mismas, es de todo punto necesario que utilice esta valoración tan
sólo .en . beneficio del paciente, no. como una gratificación de su propio
' ,.. . ~
narc1s1smo.
E:-0moes natural, la desaparición de los síntomas que han llevado al -
paciente al tratamiento puede sel' un buen índice de· efectividad de las •
intervenciones. Sin embargo, de nuevo aquí las apariencias suelen ser
engañosas. La desaparición o alivio de los·síntomas es, a menudo, una
«húida hacia la salud» que tiene como finalidad evitar todo intento de·
esclarecimiento; El paciente puede sentirse amenazado por la situación
de examen y acercamiento a su realidad interna en la que le coloca el •
marco del tratamiento, así COffi()por las int~rvenciones del terapeuta y,
como consecuencia de_la ansiedad que ,estif leorigina, abandona la for-
mación de compromiso que son.
los síntomas para buscar otras pautas de
defensa. A fin de cuentas, no de~emos plvid~r-que.los síntomas SÓ!l un_~ •
protección contra la·ansiedad provocada por los conflictos internos, y si
esta pro~,ección se ve et trancé ·de_quebrars,e·o. desaparecer,· el sujeto
busca Otro tipo de salvágparda. • . . • • •• \_ . ; • • • • . ..•
En algunas ocasioiles; el paciente se muestra en desacuerdo, inkial-
mente, con la intervención del terapeuta. Si~~~ID~ª-rgo,aquí ocurre lo
mismo que con las manifé~taciones de aceptáció:í'.:·pé"ro al revés. El hecho
de que el_paciente se muestre, én un principio, tn desacuerdo no es
suficiente para dar por sentado que la intt;rpr~~~~§,_g es errónea. Es muy
frecuente que, a causa de que la intervención liá'síclqacertada, el paciente
S!"! sienta impactado y enfrt::ntado c<:>nalguna situ~ci6n dolorosa·y pro~o-
cadora de ansiedad, yJU:· primera reacción es, entonées, rechazar fas
palabras del terapeuta, querer cerrar los ojos a aquello que se le muestra y
por lo cual se siente herido y.asµstado. Es muy posible que, m~ adelan-
262
Respuestas del paciente
te, aparezcan nuevas actitudes, modificaciones dé la situación mental o
asociaciones que muestran que la intervención fue acertada. Naturalmen-
te, es también muy posible que la negativa •del paciente a aceptar la
intervención esté muy bien fundada, y el terapeuta ha de estar muy alerta
a estas indicaciones del paciente para poder corregir sus propios errores.
Nunca, pbr ta~to, el_ter_apeuta debe intentar convencer al paciente, argu-
mentar y discuci'r:con el sí éste se halla en desacuerdo con lo que se le
explica. El terapeuéa·:ha:de respetar la opinión del paciente, esperar y
observa.r::atent.amente para comprobar si la marcha posterior del proceso
confirma su : •;.,.'·-··' • , n o subraya,,su erro1\De todas i;rianeras,quiero
·msistir en qü~ e apeu.ta precisá~iempré estar revestido de unaf~erte
dosis de humildacl,}~ que, dentro_<leciertos límites, si el paciente recha-
za la interpretación es que ha habido .un t::rror. Un e_rrorque puede
referirse al cónt~nido de la intervención; un error en cuanto al momento
en que ésta se ~a réaliédo; un er,~or en cuanto a la formulación con la
que se ha ofrecido; o un error en cúanto al nivel de profúrididad que se
pretendía alcanzar. •
' •
5.8.2. La reacción_
terapéuticanegat{va
Merece especial ai:~~ción~n tipÓ de respuesta á las intervenciones que
se vienen denominando, desde Freud (El yo y el ello, 1923), «reacción
terapéutica negativa". Según Freud, consiste, en esencia, en un empeora-
miento del paciente cua_ndoel analista le habla de manera esperanzadóra
o manifiesta satisfacción por st1s progresos. Dic.~Fieud a este respecto
que hay pacientes que reaccionan cle uná manera muy peculiar consisten-
te en que todo aqueH<;> que debé_d~mejorarlo~ produce en ellos una
exacerbación de los síntomas, de manera que empeoran dúrante el trata-
miento en lugar de meiorar; Fre1:1d :~1:ifü:óel concepto clíni_code la reac-
• ción terapéutica_negativa para introducir la "idea de un sentido incons-
ciente de culpa asociad.o cónun aspecto 'de la estructura mental, al que
denominó supéryo. Puede considerarse que en los pa~ientes con tal tipo
de reacción los síntomás y perturbááones que .lesaquejan se hallan de.sci-
nados a al.iviarsüs inconscientes sentimientos de culpa, ~e manú.tq ue
todo inte~t~ ..:.:.1~
i?.ter~reCil;CÍÓn
delterapé4,tá-:-de e!imin.3:rloso redücir-
los es sentido como algo que amenaza con producir un mcremento de
estos dolorosos sentimientos. Dé acuerdo con las ideas de Freud, el
hecho de vérsé Íib'F~§"dé''sUs síntomas i-épreseíuaría, para estos pacientes,
la gra.tificación de inconscientes deseos infantiles que Sf sienten prohibi-
dos por instancias irit~rnas., _ • • . . •
, •Es evidentf"'~U~··lít'y·día el problema no se pbnre;{ de esta forma,
puesto que en la actúalidad ningún analisu hablaría «esperanzadoramen-
te» a su paciente ni expresaría satisfacción por sus_progresos,. sin duda
por el temor a que tal interyención-pueda despenar sentimientos de culpa
aún no suficientémenté él~~oradgs en el analizado (Begoin, F. y Begoin,
l
263
 Respuestas del paciente
• La fase media del tratamiento •
externo y el del mundo interno: Los esfuerzos de~te~ape~ P?r llevar al
J., 1979).•A eféctos prácticos; podeino~ r¡ferirnos a:una reacción terapéu- paciente a una comprensión de como sus fantas1asmte~nas influyen Y
tica negativa cuando, tras una intervención que razonablemente puede limitan su libertad en el mundo externo pued:n ser sentidos com~ una
ser considerada como correcta y acertada, el paciente empeora en lugar amenaza a la estabilidad penosamente conseguida. Ante ella, el paciente
de mejorar. Por su parte, J. Riviere (1936) relaciona la reicción terapéuti- puede responder renovando sus esfuerzos por d~scargary compensar sus
ca negativa con d miedo del paciente a que cualquierprogreso en el ansiedades en el ·mundo circundante, con actuaciones que dan_lugar a un
análisis y en la vida le pondrá en contacto coñ'{vJ),~~{~dosy deteriora- empeoramiento désiíhiñtdfuas y de sus problemas con la realidad exter-
dos objetos internos, y que ello despertará intoled'.bl~s sentimientos de
na que le rodea.
culpa y dolor. Por tanto, Riviere también cenfra la reacción terapéutica
negativa en el sentimiento de culpa, pero su expli<:,aci~ndifiere de la de
Freud, ya q úe éste juzga la reacción terapéutip: n'égativa·coÍn? expresión
de la culpa, mientr~s qui; "parafüviére se trata de U!1~ defensá contra la
culpa. . • • • • .•. •• ••• _•.. ••.. · ;, • • • .
En la línea del pensamiento kleiniano, H.A. Rosenfeld (1971a y
1971b) muestra, clínicamente, que existen formas de rt!acción terapéutica
negativa en las que un omnipotente· y arrogánté aspec~o del self átaca
envidiosamente al analista y a la parte del self más sincera que se permite
ser ayudada por el analista. En este tipo de pacientes laparte infantil del
self es dominada por una omnipotente y despreciativa parte del self que
se siente en posesión de una narcisística autosuficiencia. M. Klein (1957)
señala la importancia del ataque envidioso al ánalistá corrio el componen-
te central de la reacción terapéutica negativa. . ,, , , .. . ·. ·.•
Podemos también pensar que nos hallamos ante una reacción tera-
péutica negativa cuando observamos· una seé:uenci~dé comportamiento
en la cual un reconocimiento -tácito o explícito de progreso· es seguido
por un empeorami~nto del estadodel paciente y t1n·_ataqueabi1;rto o
camuflado contrael analista (Spilljus, E., 1979). • • • .
En mi opinión, las reacciones terapéuticas que encontramos en el
curso de la p. p. se encuentran, indudablemente, "IÍgáctasa los factores de
envidia y omnipotencia descritos por M. Klein y s-u'es.cú~la.Pero, por las
características especiales de este tratamiento; estas re.iccíqnes se preseó-
tan fuertemente enirelazadas·con los avatares y peript!ciasde la relación
del paciente con sus;circunstancias á.mbientales.Más c;qncretaqiente, eón
aquellas dificultades de su adaptación á la realidád. éxtema que. son la ••
causa del 1:rafainiento.Estas dificultades constituyen :uri reflejo dé los
conflictos. ini:rapsíquicos. Pero, a la.'vez, so¡1el_ír(dké4i:: un. delicado. y_
• su61 equilibrio establecido entre dos zonas ddpl~iei:i~/su,·mundo exter-
no y su mundo interno. · . • .- . • ·:;:.,?',Ct • ·•.
El mundo ,externo es el escenário en dondtf~~ftt'fJi?"actuadas las
fantasías inconscientes, tanto para ser gratificad:\$comQ para representar
en él su represión o inhibición. Así, por ejemplo, los fracasos pueden
servir para disminuir los sentimientos incq~~e11i«!S&eculpa, o para
satisfacer el masoquismo. La excesiva agres'í{;'idacÍ' ií1ci;~1objeto puede
expresarse, coíno reacción defensiva; por una irutibi~ión,de la curiosidad
y del deseo de saber, etc; • ~ • . • • .••.••• .• .
Cualquier cambio en una de ·estas dos zon~ ·,rep.er<:µfe de inmediato
en la otra. Se trata de un equilibrio entre dos sistemas, el. del mundo
265
264

6 de la verdad y le sea posible, por tanto, conectar con su realidad interna.
LA FASEFINAL DEL TRATAMIENTO
6.1. Objetivos y metas frente a la ter~in;ción de_ltratamiento
Para poder abordar la .te~inaeión del tratamiento, el terapel!ta ha de
tener claro cuáles son los objetivos del mismo y, por tanto, cuándo y
hasta qué punto puede considerarse que estos objetivos han sido alcanza-
dos en un grado suficiente como para poderdar el tratamiento por finali-
zado. O cuándo, por el contrario, el tratamiento deberá ser interrumpido
por imposibilidad de lograr, aunqu.e:"sea en urÍ nivel mínimo, las metas
propuestas. Al llegar a _estepunto deb.einos enfrentarnos .con la delicada
cuestión de qué es lo que el terap~uta imentá consegui'r para el paciente.
Tanto en psicoanálisis como enla p. p., h_asido clásico y tradicional
pensar que un tratamiento exitoso ha de dar lugar a ·_unamodificación
manifestada por_unos aspectos muy determinados, tales como: normali-
zación sexual; liberación de la agresividad constructiva; ajuste de las
aspiraciones a las posibilidades del sujeto y a::la realidad; capacidad de
conducirse previniendo los afectós alejados de la conducta; facilitación
de las relaciones con los demiis;\~bandbno de Ías actitudes exagerada-
mente conformistas o destructivás;·conciliación entre las fuerzas creado-
J
ras y las fuerzas conseIT;td9rás, ;~le.¡ (LagachJ; D., 963). En la p. f la
mejoría sé_suele concretar en etheého de que, el paciente sea capaz de
superar l_asdificultades _conla realidad externa' ó frente á su propio com-
portamiento que le har¡ conducido a solicitar ayuda. , •
, .. Como ya he dicho antes en elapartado destim~doa la caracterización
un
del proceso analítico, creo que es~osobjetivos"cófiesp<>rÍdená" criterio
de «mejoría- basado en los valoresculturalmei:ue asumidos por el tera-
peup, el cual, por válidos e incliestionables que los juzgue, no há de
tratar de imponerlos, ní. há de conducir .e,Ltrat~íl)i~n~ode manera q~e
tenga como finalidad que el paci~nte asurriá el estil9de vida y la escala
ética que ha adoptado él mismo: Su única meta ha de ser la de que él
paciente aprenda a pensar, a dialogar consigo mismo sin recurrir a enga-
ñarse para evitar ei sufrimiento que puede cómportar el descubrimie_nto
266
Objetivos frente a la terminación del tratamiento
Naturalmente, también acerca de esta diestión hemos de utilizar la expe-
riencia psicoanalítica para aplicarla, en lo que sea conveniente y con las
oportunas modificaciones, al quehac~r psicoterapéutíco.
En el estadó actual del psicoanálisis, cobra cada día más cuerpo la idea
de que la meta central del tratamiento es la búsqueda de la verdad inter-
na, y que los crít~hos:cÍasicos de «cura», para juzgar el momento de la
terminación de( mÍsrno •..h,mde ser abandonados en favor del propósito
de qúe el pacíenie adqUiera la capacidad de continuar, autónomamente,
• el doloroso)ipreiicliz_áj_~ que'ha ini<:,iadocon laayuda del terapeuta, a fin
~e sé aéfrtd'l"ifflásªestrechamen'ée'qüe pue_da'a'su íntima realida...dy
le sea factiblé' ép11qcersu verdadero self y desechar su falso self (Grih-
berg, L., 1~80).L~meta última del análisis ha de ser la de que éste se
constituya énüñ próceso «interminable»; en el sentido de que «llegue·un
momento en que el,paciente pued~,<:onti,nuarlopor sí rnís_mo.a través-de
wdas las experienéíás de su vid~» (Fréud,_.S., 1937). En palabras de
L. Grinberg, lo que debe térrninaies iari sólo la relación entre el analista
y el analizado, ·es decir, el ciclo de)a interacción dinámica entre un~ y
otro, lo cual permitir~ al analizado alcanzar un nuevo punto de pamda
desde el cual pueda contínuar,poÍ' sí mismo, el control y desarrollo de su
crecimiento y maduración memaL Es decir, la rel:1ción psicoanalítica
termina cuándo et proceso psicoanalítico ha sido incorporado por el
analizado. Señala L. Grinberg qué la fase final del análisis se halla estre-
chamente vinculada a ia adquisición del insight y que·éste, además de su
sentido de hacÚ consciente lo inconsciente, incluye los conceptos funda--
~entales para la .obtención de carn.bios duraderos en la·_personalidad, a
través. de la éapacidad de discriminación. entre el mundo interno y el
externo, con la consolidación del principio de realidad y la disminución
de la omnipotencia y #e Jás actividades sujetas al principio del placer.
En la p. p.' Ía tegninación dél tratamiento no viene forzosamente
_señaladapor el hechÓctéque el ¡:;ádente supere determinados obstáculos,
atinque debemos resp~tar sus des'~os•en este sentido y ayudarle con la
comprensión qué poda1110sofrecerle. Pero el terapeuta _hade tener mu-
cho cuidado enno cÓnsiderar ~sta süperación como la meta feliz del
es
tratamiento. Lo únjco qÍ.Ú!debe proponerse _elterapeuta que el pacien-
te vea, lo más clarÍrne11teposible, lo que ~ay de verdad en estos deseos de
hacer frente a determinadas dificultades, c:Uálesson sus fantasías incons-
cientes y las paitas 4~funtionamientc/ mental que pert~rban el desplie-
• gue de sU perisainjertt_ó~'cuales lasdefensas que emplea p~ra seguir igno-
rándo su realidad interna y hasta.dónde alcanza la responsabilidad que le
pertoca en el desenvolvimiento de su existencia. Sí logra acercarse a este
propósito ~~ro~:.~[!JJltural, ri~i:ca akanz_ado totalmente- el paciente
se hallará en condiciones de dec1d1rpor que derroteros ha de onentar su
vida. El ú~ico ~alor que ha de presidir el proces,o terapéutico es el amor a
la verdad (Freud, S., 1937). Pero éfte es ún v~lor que ha de ser puesto al
• descubierto por parte.
oel
-
terapeuta
..
desdé
.
el momento de las primeras
.
267
 La fase final del tratamiento
entrevistas, unvalór que forma pa,;te del paci:o~~ncert:adoy que ambos
han aceptado, por principio, en el momento de iniciar el tr,atamiento.
6.2. Limitaciones e insuficiencias del tratamiento
Tanto si los objetivos que el terapéuta ydpa~i<irii~}eií'fane~la mente
en el inicio del tratamiento corresponden al m<i4el<:(d;¡st~o de desapari-
ción de los síntomas, capacidad para toler¡¡_rla·fr\l;ttá.éjón, para amar y
ser amado, etc., como.sí la metafijada ha sid,{;Ícéfcatitah:náximo a la
desnuda y püra verdad interior, en nir{gúncasQ;cúártdo se aborda la fase
final del tratamienw, estos propósitos han alcarú.~gó·su total }'.plena
culminación. En unas ocasiones los logros, sin .!!mba'~go;pueden ccinsi-
dera:se aceptablemente satisfactórios: ••peró, en . ~mós;: lá distancia que
media entre aquello que razona~lemente cabfaesperár y_d punto adonde·
s: ha llegado es suficientemente amplia como pára qt1é árnbos protago-
nistas tengan muy presente en su mente lasfru.si:racionés, limitaciones e
insuficiencias con que se ha saldac;lobiproéeso. y, pe§~ a todo;' éste debe
terminar. La p. p. es algo que se jui~:: ~:: ~l t!emco. :No puede prolonga,
se indefinidam~nte ni c9nstituirsé ,-salvo ·en algunos casos excepcionales
de pacientes psié~tkos~ en.t1nap~rpetua piezapiótisíca para ·sosten~tal
paciente en su. andadura 'por la vida:·La no coriseéuéión' de' los fines
programados no es razón sufí.cientepara alargar el tratamiento una vez
éste ha dado de sí todo lo que podía. La necesidad de dar por acabado el
tratamiento, sin haber llegado a µn ·.i-esukádo acorde eón los deseos de
uno y otro,· es especialmente frecuente en los. sigui~ntes casós: .,••
. a)_C:uando la grav~dad del paciente es m1:1chC> 1;1~yó~ deJo que 'en ün
pnnc1p10 se pr~supoma;, ~on mu_c~osJgssuJetos que, gracias a unas fé-
rreas defensas, consiguen mantéñer .una aparieñ'cia dé discreta normali-
dad, pr~~ent~ndo al exterior t.;insólo álgunos sín_tqmá~cHQ,ic9so mode~
radas d1f1cuftadesde adaptación a larealidad,. Sin einbaí-gó, tras la coraza
defensiva se esconde un mtÍndo ip(ernó prof~~damerir~ alt~rádo, C()~
. ansiedades psicóticas de las que siente que necesitú cgdacosta defender-
se. Las resistencias perm.anecen inalterables ó se refoená~ cu.arido las
ª
intervenciones del terapeuta alcanzán rozar algó6TT~~l~<> cÓnfüctivo.
Naturalmente, estas resistencias .pue9,en adoptarj::lfririaf fo_rmas a las
que ya me he referido en otros momentos: sumi ., ,_',,, ,leciiniento dé
una relación sadomasoquista~ aquaciones repeti ~>'detodas 1;s
interpretaciones o, por el. contrario, aceptación iparént~ de las mismás
fo
sin ninguna dase de comprensión, etc. En o.::~i9nés, :estos.pacientes
se llega a una desaparición de los síntómas m# .~P,r~.n~~S., pero al precio
de ser substituidos por otros más encubierto? isip q[é\é produzca un
cambio esencial en su estrúcrura. En ocasiones, 'la ap~r.ente mejoría es
obtenida a costa de un sometiiniemo á lo que se.supón~ son los"deseos
del terapeuta, con abandono de la libre iniciativa. Así, por ejemplo, un
paciente con comportamientos sexuales promiscuos· y ·pervers·o~puede
268
Limitaciones e insuficiem::iasdel tratamiento
• renunciar totalmente a sú vida sexual para cumplir col'!;tloque cree que
son las «reglas» de su terapeuta, aplacarle y evitar tener que hacerse cargo
de aquellos aspectos de su funcionamiento mental que éste intenta expli-
carle, Otras veces, estos pacientes consiguen una mejor adaptación al
conjunto de sus circunstancias internalizando el mo<ieloque para ellos
representa el terapeuta Y.ajus~andosu conducta a la propia de este mode-
lo. Lo cual, par ciertb, rió es'desdeñable cuando no se puede lograr otra
cosa. Se trata, por tanto, de pacientes con una-pat0logía excesivamente
pesada para que sea posible un cambio muy substancial a través de
¡,.
la p. Frente a ~Il9.~J:áYdos posibilidád~s. Una es la de dar por buena la
pequeña méjciría sintoináaca o ciertos cambios fayorables del comporta-
miepto que puedan haberse alcanzado.La otra, si las condiciones ge?era-
lesy las individuales del paciente lo aconsejan, proponer un tratamiento
psicoanalítico que pueda proceder a uná plena remodelación estructural.
• •b )A veces, el.tratamiento ha sido iniciado con pacientes cuyas moti-
vaciones ~ornó yá he mencionado al hablar de las mismás....:..: son total-
mente insuficientes o erróneas. Puede tratarse de pacientes que han sido
o
forzados a someterse áf tratamiento por pre.sionesfamiliares ambienta-
o
les; pará justificarse ante sí mismos y ante los otros. T ambiéri puede
haber condicionado la demanda de tratamiento la idea de que a través de
él se alcanzaría u'n grado envidiable de invulnerabilidad, seguridad, con-
fianza 'indestructible 'eñ uno mismo, etc: Esta demanda de ideálización no
concuerda, en absolu~o, con el trabajo de observación, búsqueda y com-
prensión propio de la p. p. y conlleva el fracaso de ésta. •. . . .
·. e) Aunque el terapeuta debe estar muy alerta en no utilizar las c1r-
cunsta~cias 'externas como un argumento pará justificar la falta de evolu-
ció~ y éan1bio en 1:1npaciente, io cierto es·que éstas éjercen siempre una
impQrtancia considerable. Es indudableque el paciente no acude al trata-
miento por el meró pl~i::erde lá investigación y el con4:c_imiento, aunque·
éste"sea un factor· importante para el desarrollo prop1c10de la p. p. El
ª·
paciente apda la ayuda _dd terap~uta éon la esperanz~ de lograr la
resolución dé determinados conflictos, de superar c1enas dificultades, de
p~q~, franq11eardeie~inaµos ol:>stáculosque· ~e oponeñ al cumplimie_n-
to aesus designios ·y a la consecuéión de una vida razona~}_emente sans-
factória, étc. La compt'ensión obtenida en dtratamiento no esúnicamen-
ie un valor en sí misirió, sirio en la me.didaén 'que aprovecha pára que el
su
pacient~ pueda orien:'~~~i:91bern~r ~ida con ~l ~ªf~r grado de lib~r-
tad posible, una ve1;r~IT!8V,,l~as las ansiedades, mh1b1c1onesy mec~ms-
mos defensivos q1.i'elé"impedían el uso pleno de sus recursos. No s1em-
p~e, p_Órót~a pane:_es necesario trasladar en acción el insight ~onseguido.
; En· muchas ocasi()nes,,la comprensióri demandada al tratamiento ha de
se~ puesta al servfdó n<iaiuna conducta desti!'ada a modificar el mund_o
del entorno, sino simplemente de dotar al paciente de una mayor capaci-
dad de s~renidad y bíenést~r frente á determinadas situaciones o elemen-
tos de la realidad exterior. Pero cuando esta realidaq es excesivamente
du:i:-á,frustrante,amenazadora, carente de posibilidades de gratificación y
269
 insuficienciasdel tratamiento

reducida a tan_es~rechOslími~e~:itueno es posible desplegar entre ellos los
nuevos conoc1m1entosac!qumdos, no es de extrañar que los resultados
conseguidos no sean mufbrillantes o que de_banconsiderarse como úni-
camente parciales: Lo mismo cabe decir de las propias circunstancias
personales del paciente: ed~d, mal estado físico, falta de recursos o habi-
lidades que le permitan insértars.e en el seno de la ~ociedad en condicio-
nes no inferiorizantes, etc. • .. -:t'. ... •
.. En conjunto, pues, unas mala~ circunstA~dJS,é"ft~rnaso pobres con-
d~c¡onesP.ersonalespueden dar lúgar a un fraúiin'ieritode escasos frutos.
Sm em~~r~o, ~ampo~~~~to es f~iahnen . Hoydía, existen."sobra-
das expe~1enc1~sde trá?-mi~ntos psicó> "' . i;:os llevados:-a·cabó en
presos, .e.npa~1entesafe~~ª?,5>S <:l.~ enfergi{q~<:l.~rmor~ales y en áncianos
con muy _mal~stado som~us;oque nos pérrp¡ten éé>mprobarque, incluso
cuando la realidad personal o del entorno essumámente desfavorable· el
cono.c,imjent? ?e la_.~é~?aát5{?-~ei:cllll.iJrtto ;¡Jseif autentico pueden
otorgar al paciente u? 1mportam~.~ado de créámiento mental y un
_d_eseable estado de sosiego y ecuamm1dadfrente a las más adversas situa-
ciones (Kübler-Ros_si..E:., 1968 y 1975;·Nemiroff, R.A. y (::olarusso,
'?·1:'·• 1985). Una pa~1ente de _Kübler,Ross, que fue tratada los cuatro
ult1mos !11~sesde su vida~an~e~g~su muer,tepor cá~cer, diío, cérea ya de
su fallec1i;i:11e~to,
que ha~1a.1r1V1do más en este.tiempo que durante todo el
resto de su vida. · •• . · ' :• •• .
d) La inéompatibilida? entr~ paciente y terapeuta, así coq¡o los pro-
Memas comratran~fer:Cnc1alesde ést~ último, pueden restringir el des-
arrolloc.d~l tratamiento. Ya he dich? que_11?todo t~rapeut.1 sirve para
todo p~~1ente:Alg~~os terapeutas, por e¡epplú, :;on incapaces de res-
ponsabilizarse_de pacientes con' ideologías inuy contrarias a las que sus-
tentan ellosrn1sm'?s Y:que l_~sdespieri:anirrit~ción, hostilidad o agresivi-
dad. En ()tras 0~1~nes, l?s problemas emoci~rialesdel paciente repercu-
ten :º.°. e~ce~1va m,t~p~,idad_en los puntqs ciégos y los· conflictos
neuroucos. dd terapeuta, desp~í-_tandoen és'.feuna fµerte· ~nsiedád que
p~rbaJ~ adecuada comprens1on, y, 4por tanto, la evolución del trata-
miento. ; .• . _···.·• . . .. • . . • ·.. •
.~>. ~~listen?tras .~1:1f1 ca~~.isque aa:rt\{ga,r ª un r;oc~jº ·;era~éuti-
co h?1it.1;?,ºe msuf1c1en5e;4:~~1trr~llas, pode11,1()s: enfC>mrarel temor a la
~~rmma~1~nd~I trat~~~!1f,?J v1v:1daen 13:ft~;asía,5omo •una completa
interrupc1011de los lazo_SJ<:>n dtfnlp~uta, J;¡,~"!ªIc9nJlevará la soledad y
el ai:and?r~· Natu:aln;ie~te, en estos._~os J~Jft~. pacientes que no
h~;t mter,io~zado ni ~asp?,l~brasd.elterapeuta iu la .. •ón ócorgadora de
diálogo Y comprensión que éste _intentainculc~r. Para ellos. la relación
pem1aneéé en un nive¡ periféricó' y de si~pk inst~rnento utilitario. El
terap~uta_es, tan S?!o, alguien qu~ escuc~t;:9~iisJÚmteresado en !oque
el paciente comunica, y ~St~.interés es "¡vidi:í'cóm¡;,:una'señalde esix:f.in~
za, ~omo l~ d.emost~ci1!} ?t:q~e en ~I propio int~or no tod~'está
perdido Y arrumado, smo que en el pervtve algo lo sufiaencémeme valio-
so com~ p~ra que el t~r~,P,~!!,~ª és~~J':ispuesto~ escucharlo r ttacerse ~argo
. • : ;;·-~. :..
-_.- • ,. . .. ;
'.
de ello. Es decir, lo que importa no es lo que el terap.~uta_ explique, sino
su disponibilidad; su respeto y su atenéíón que contrarrestan los propios
sentimientos de desánimo y de empobrecimiento mental. Entonces, la
sesión terapéutica se halla totalmente confinada a sus límites temporales.
No tiene más validez que su propia duración en el tiempo. Si nada se
interioriza, ni las p-alabrasni lafunción dialogante del terapeuta, en cuan-
. to termina la sesión termina todo; Y, por ello, las sesiones tienen que
repetirse .i~~_efi11:idafnen\é 1 ya que cada una de ellas es -en esencia-
igual a las otrastalgu1é'i{"queescucha, soporta y da alientos al paciente,
En estas condiciones, el tratamiento ha de permanecer estancado. Pero,
además/ el p"; , • • rita' asegurar· y hacet. inamoyible •este estanca~
miento, ya q4_ ! terminar eltrata!T\iento es pe_rdertoda la ayuda,
aunque parcial ..·.· .. ·. 'prometedora,de qué dispone. También el temor
a
invencible del pác,iéiíte que sean:exploradas déterininadas áreas de su
mente, a causadeJaJantasía de que ·tanto él como el tÚapeuta se verán
invadidos y a11egadóspor una ánsiedad irrésis~ible, puededar lugar a esta
detención en la marcha del proceséCEn el mismo sentido ac'túa el predo-
minio de reacciones terapéuticasnegativas movidas por dodio y la envi-
dia á la capacidad de comprensión del terapeuta. Conduce también al
bloqueo del proceso la ·incapacidad'de soportar el dolor mental que.pue-
de acompañar el descubrimiento ae la verdad. • • ' •• •
El terapeuta débe permanecer alerta para cáptar cuando se ha alcanza-
do la máxima mejoHa posible en un tratamiento, aun en el caso de que los
resultados obtenídós"estén muy lejos de los deseables, ya sea por incapa-
cidad y limitacione~ de uno o ambos protagonistas, por dificultades
externas graves, l;>por haberse llegado a una situación de estancamiento
insal;_,able.Al arribar a éste p'unto, ~ebe hacer saber al paciente el estado
de la cuestión para que, entre ambos,·comen una determinación. La pri-
mera de ellas,corno es natural, i,úá la "de examinar los factores que
ejercen una acción obstrúétiva, ·a fin de intentar una esdarecimiento de
los mismos y reán}malJa marcha 'del proceso. __ es
Si_esto no posible, debe
plantearse la terminación del tratamiento, aun cuando no se hayan alcan-
zado los objetivos esperados. Continuarlo más allá de sus posibilidades,
110·sólo no apórta ningún beneficio al paciente, sino que puede causarle
serios perjuicios: .La Pt<?longacionde i.intrafamiento en estas condiciones
estimula las tendénaas regresivas y'de ·depei1denciadel paciente, aexpen-
sas de su autonomía''f·capacidad de crecimiento. Además, merma su
..confianza en sí mismo y sú autoestima. Y,.lo que ¡!S peor, alimenta la
fantasía de una aliaqµAainposií cond terapeuta en la éúal, implícita-
mente, ambos sé ponen de acuerdo para escenifü;ar una apariencia de
tratamiento dirigido a dejar las cosas tal corno están. Con ello, se cierra el
camino para t~~·í!HPÁf !½relación terapéutica en oi:ro momento, en mejo-
res condiciones1o"'c4ñotro terapeuta más apropiado para este caso deter-
minado. • ' •••
: ..

270 • 271
 . . .
La fase final del trat:1~ie~t~•••
·. • ;· ._.
6.3. El plani:~amiento de .la
. t~rmin~cióri
. .- - del tratafui~~to
.
Una vez el tratamiento ha alcanz~do sÚs obj~tivo~ dentro de los lími-
tes razonables y no idealizados, ó bien seha mostrado incapaz de acer-
car~e _mása ellos, debe procederse a plantear la termi~ación del mismo y
decidir la fecha en que ello se llevará a cabo~ Son cüestiones difíciles y
complejas la de _qui~~-el pacien~e o terap{~iK:::Jf i:ieÍntrodÚcir el
tema de la termmac10n del tratamiento, y la ·de_cuál de los dos ha de
decidir la fecha de este final. Las opiniones de losaµtores no concuerdan
~n ~ste punw_y: p~r.otra parte,. cada traµl!li~i1t·fbfies~ m~tices y·pecu-
liandades muy md1V1dualesque hacen poco fiable la generalizaeión. De
acuerdo con el modelo mé~ico que! quiérase o no;·iinpregria parte del
psicoanálisis y. de la p: p.,haséá _elmomento~ha predominado la idea de
que es el terapeuta quien debe respónsabilizarse de ési:e asunto, aunqÚe
generalmente se intenta paliar esta idea con el añadido ~de común acuer-
do con el paciente», etc. A causa de el!~ cu.ando es el p~c/ente quien toma
la iniciativa suele hablarse de actuación o de interrupción del tratamien-
to, contrapor1iendo interrupción, como una·Í'hanifestación de las resis-
tencias, a terminación, como algo reaiizado cort el visto bueno del tera-
peuta. Es decir, que la opinión y _la¡:ir~ctica'.máscorrien.tes son las de que
en este asunto debe escucharse la VOZ del paciente, 'pero que, en último
término, la opinión auto.rizada del terapeuta esJ~que debe p~éválécer.
Por mi parte, ya ~~- dicho que considero que por élbien del paciente
el terapeuta debe hacer saber a éste cuándo consideraqué, por las diver-
sas razones a que antes _rriehe referido, no: es posible av;mzar más hacia
las met~s propuesta,5, o.que el tratamleni:o ha queclad~ fijado ert Ün ·es-
tancamiento del cual no es posible arrancarlo si no sepí-oduce un cambio .
substa~cial en la interacción pacie'l~~::,,Eerapéut;¡..
J:>e~C>
há d<!quedar bi~n
entendido que esto no es lo mismó quedecidir la terininación del trata-
miento ?i, m4cho ~~nos., fijar un.f fecha· j:>¡ira!_~mi~~ª'. El terapeuta,
desd~ m1 punto de vista, expone una situación que debe ser comentada y
ex~mmada y qu_e,evidentemente, e~~mulará_Jiy~rs,o~s~~~ilJliento~y fad-
tas1as en d _paciente, tant<>copscieiltes como incoiiscientes; <}Uehabi:áii.
de ser objeto de. e_studio.Decir estó ·no creó qué sé:i(nipgt1na ~oi-presa;
puesto que esmmónAe~ terapeuta tener irif<>~~d.p.;i.Jpa~iente en todo
momento de cuál es su situación mental. No 1ned'iaiiJé:~ixpliéacionesde
tipo teórico·º intelectual, por éien:o, 'pero en éada"i~_t~iyeríCión del tera-
peuta. si~mpre ha de ir. implícita la i~dicadón,~l¡rErifüie al paciente
saber cual es, por el rromento, su propio estado yh m~fcha del proceso.
La p. p. no es, en forma alguna, un procedimient<>e_s()téricoy oculto del-
cual sólo está enterado el terapeuta para, en Url[uJVr~)i;npredecible,hacer
estallar ante los ojos del paciente revelacioq1,iinesp!!radas. Por tanto,
esto nos lleva a una actitud favorable a lo que'poderrios denominar temif--
nación natural, en la cual el pa~iente, que es el que ha acudido á solicitar
la ayuda del terapeuta; es también quien decide, de acuerdo con la infor-
mación sobre sí mismo que c9ntinuamente récibe de éste, cuándodesea
272
• El plantearnientÓde1; terrriinacióndeltratarniento
dar por finalizada la misma (Goldberg, A ..cy Marcus, D., 1985).
Y ello tintó si la fecha del acabamiento ;sefija con varios meses de antici-
a
pación, como si, través de un insight que puede tener lugar en el curso
de una o varias se~iones, el paciente llega a la conclusión de que se
encuentra ya en ·condiciones de prescindir de_la ayuda del te_!"apeutay
pone en práctica esta detel:!1.~~~ción en un espacio breve de tiempo. 1:, fin
de cuentas, lo que no~ pi-opi>_rleinos con el tratamiento es que el pac1e~te
adquiera una mayor autonomía y libertad de las q_uehasta entonc_e~dis-
frutaba, q1:1esea c~p_a7: ~~-r~spon~abil~zarsede su ~1?ª y de.sus ~ec1S1ones
y que afronte por: ~Lírii}ri,i\llas s1tuac1onestraumaucas que_la vid~ pueda
depararle, y unacte éstáSes;' sin lugar a du~s, l_apérdida y sepa_rac1ónque
van iplplícitas en la finalización. Esta termmac1ón un poco ~ap1datampo-
co-debe sorprendernos excesivamente en caso dé produ~irse. Sobrada-
mente sabemos· qúe no siémpre los procesos mentales uenen lugar en
forrria de deliberada reflexión consciente,-sino que la mayoría de ellos
constituyen uria 'aci:ividad preconséierite ? inconscien~e. El i:rabajo d_e
elaboración para la te_rminacióndel tratamiento puede, igualmente, reali-
zarse fuera de la conciericiá y surgir a ella cuando se encuentra ya en un
momento ~uy ava~zado del mismo. • • • • --· • •. • •
•·.- .No es extraño que esta forina de i:erminaci~n natural promueva pr'o-
bleirias coniratransferénciales en el terapeuta. Este puede sentirse forza-
e!
do a'adoptar Ullaposición excesivamente pasiva y utili_zadopor pacien-
te. Es posible que tenga la impresión de que el paciente mantiene .una
relacion con él mientras le parece que pueda obtener de ella algún prove-
cho, o/ que decide ini:errumpirla cuando llega a la conclusión que no le
origina ya nada nuevo o de i_nterés;aun én elcaso de que e_s~faha de
apo;tación resida no en la fa!tá de _capac!daddel terapeuta, smo en _la
impenetrabilidad de l.1s propias res1st_enc1as. El terapeuta ha de__sufnr,
• también, súprc>pioduelo dé separación. En la p. p., como en el psicoaná-
lisis el efecto terapéutico incide sobre ambos participantes, ya que, para
bieJo-para mal, ·e.l't~rapeutiqueda siempre invólucrado en ~l.t~atamien-
to del paciente. · • •• •·.. •• • •• ,.- • •• - •.. .•
. • Si el proceso avanza adecuadamente, la pers~nal1dad del terapeuta
a vez;
e~peiimeritará, la uri.movimiento de crecimie:°to Y'.~~du~aci~n.
Peí-ó; por el co~tr~,ri~;p~ed~~ prod~c_ir~e. en~¡ regres1~nesy reacuvac10-
nes de sus prop10s confhct9smtraps1qu1cos s1las reacciones co~tratrans-
ferenciales le llevan ¡¡·cólusionés y páctos engañosos con el paciente. Ha
habido así mismo, 'pó,(fiacttdel terapeuta, introyecciones e identificacio-
nes proyectivas, lo éú'ar~.:ifofc1'decirque diversos aspectos dé su propio
self han sido puestos en el paciente y que ahora es menester recuperarlos.
- La contratransfer~ncia •ha_:de quedar resuelta, lo mismo que lo ha de
q uéqar la transfer~néia':S_i°~ihán pr<>ducidoalgunas ~odificaciones en el
paciente, el_terapeuta las siente como obr~-suya?_Ysiempre ~s doloroso
para quien algo~há creado sepárarse de su ~reacio°:. Parece natura_!,_por
todo esto, qüeel ~~rapeutasienta que nece~1táun uem~o para dec1d1~_la
terminación del tráiamierito, que le es preciso
. un trabaJo de elaborac10n
. .
273

para poder proceder.ª la s~paración, y que tienda, muy frecuentemente, a
imponer sus puntosde vista respecto a esta cuestión. En estos momen-
tos, el terapeuta ha de· estarsumamente atento a sus reacciones contra-
transferenciales para evitar depositar en el paciente, á través de la identifi-
cación proyectiva, sus propias ansiedades de separación y, erróneamente,
verlas eri éste como· demandas de dependencia, temor a la autonomía,
sentimiento~ de ser rechazado, exigencias d.e protección continuada, etc.
En prinéipio, pues, mi opinión es la de qü'éhadé prevalecer técnica-
mente la regla de que la decisión de terminai:-eÍtratamiento y la fijación
de la feé~ para este· womento corresp -a Ja responsabilidad del
paciente;''iiempre ir/formado por
el ter ..·· ¡r'c:uál.es S_!:situación
mental. Ésta es, a mierúender; la termi11a<:1óri,natural. Evidentemente,
existen excepdoii'és: Éstas pueden resúrdirffclél siguiente modo.
•a) El terapeutá debe_decidir.la te~i11~l::iq1;en .casos de una grave
perversió11,1ela transfe(encia que vaya 5n d~trim~11f?dé la salud mental
del pácieñte f qué sirva á éste paraatí:inch~ra:rse[!lás en sus perturbadas
relaciones objetales, u'na vez comprobado qúe eJ nivel de tratamiento que
se· está llevando a cabo no es suficiente para disolver'las resistencias.
h) También debe deéidida teÚninación en los casos en lós que exista
una utilizaéión externa y consciente del tratamiento ajena-a los fines de
éste. Por e¡emplo, éste sería el caso dé. un paciente que hubiera solicitado
entrar en i:ratamiento únicamente pára utilizarlo como excusa para evadir
cualquiera de s;s resp,;msabilidades. . _• ' •
e) Igualmente ha de decidir. la .finalizáción cuando· sienta que sus
dificultades contratransferencialés o su prepara<:ión"técnicano le permi-
ten ocuparsé adecuadamente dé detérminadó pacj1:nte. En e~tas.ocas~o-
n~s, el planteamiento del fin de la relación debe ir ac?!'llpañado de la
indicación técnica de la posibilidad de contin.ua( el tratamiento con otro
terapeuta. .· _, _·• -•. • . • ·, •,., • •• - ...
d) El tratamiento no puede ser
ír:idefiniq,<t.
Debe considerarseJa _con-
venienciá de su concl:usión en lqs·casos enlós que. el paciente lo utilice
como úná formá de mantener ur1precário equilibrio interno, sin deseos
de enté:Ó:derni modifiéar nada:En estos pacientes, desea.cael desfase o
diferencia existente en su'ápárente ~seniirse bienJ en lá~esión, laregula-
ridad f 'púntúalidal,c9n._que acudén a ellas y cumplen con los aspectos
y
más extefuos formul~rios de lf~omúnicadgl), poi un lado, y la falta .de
interés en asimilar áq'11ello-'que se les_explica; así éomo el carácte,r.~?C.tra-
ordinariamente mónótÓno y repetitivo quéjroprimen a la relació~, por
otro. En estos casos, ~l tér;p~uta debe informl?i::i~l'o'~ue él cree que está
ocurriendo y de las' irtiplicacii:me~•nocivas que pueden derivarse del
empeño.en mantene[Úri tratamiento en talés C<Jndiéiones-. Si el paciente
insiste en una continuidad a todo tran1:?~!:H'ter~peutadebe explicarle
fi~emente que él nop~¿de hacerse có!Úplic~'dtpersistirén una relación
que -con sacrificio 'de:ti!!mpo y esfuerzO:.:-es inútil, ó auri, si no se
toman las medidas ~pÓdunáS; perjudicial. a la· 1argai Como he· dich<>
antes, debe pacerse salvedad de esta regla en algunos psicóticos cronicos.
. •• . ._,.,
-::•<1.::.::.
.;, . . .. ..
• La respuesc;del paciente ante la finalización
Pero, aparte de estas situaciones especiales¡:rcreoque .es el paciente
quien ha de decidir si el tratamiento es, o no, una ayuda para él. Si
continúa sintiéndose beneficiado, ello quiere decir que no se han agotado
aún todas las p-osibilidadesdentro del nivel en que se trabaja. Cuando se
haya alcanzado el límite de éstas, el paciente dejará de sentir que el
tratamiento le presta alguna ayuda, experimentará que ya no le aporta
nada nuevo y expresará;'consciente o inconscientemente, sus deseos de
áéabar,.Jnduso en'los· cisos específicos que he descrito en los párrafos
precedentes, el paciente súele manifestar de alguna manera -ya que el
inconsciente ci_eíi~sie!l'pre un punto de honestidad- su íntimo conven-
cimiento de í~f~t!éJH 1de la relación que ¡ímliós están sosteniendo. Así,
pues, croo que f; lal:io/del terapeuta en tódo este ásuntó ha de estribar,
esencialmente; e:ii't,'i{piat
loSsentimiencOs q~e en 'relación al tratamiento
• tiene el pacienté' é int~ntar facilitade la expresión de los mismos. Si el
esfuerzo terapéÚFiéq•ha obtenido :tlgúri tipo •de 1:esultado, el paciente
mostrará que ~s cipiz'de encontrár mejores y~ás novedosas solucio.nes
~ las dificulfades que le han conducido al tratamiento, y que este incre-
mento en su capacidad se debe a los cambios internos que ha experimen-
tado en el curso ddproceso. ••
6.4. ·La· respuesta ~el.padenie ante la finalización
Una vez fijad:i.la fecha de finafización, el terapeuta ha de dejar bien
entendido que la seriedad del trabajo obliga a que la-misma se respete.
No por una cuestión de.principio .de autoridad o de disciplina, natural-
mente, sino porque constituye uná'eicigenciatécnica imprescindible, a fin
de p~er compréndeclas_fantasías, diversas respuestas y :eacciones de
duelo ante la separáció~y pérdida, forma de asumir la propia autonomía,
etcétera. Si no existe esté acuerdo rriutuo de firmeza en la fecha de termi-
n_<!,_ción,
no será posíbleféomprender lo que está ocurriendo ni se logrará
aclarar este tipo de respuestas. .. ,• . • ,
·, Un error técn.it~ mu.yfrecueni:e;_vinculado a la respuesta emocional
de ambos protagonistas' ante la terminación.:.:...: es la.de proceder a una
progresiva relajación. del rigor y limpi,¡zá[netodológicó_s que hasta el
rriorriento se habfaó véqü:lo observárido, a m~dida que se aproxima la
fecha de la sepa~ctón. Es~e· debilitamiento de) marcó de tr~bajó se mani-
fiesta en cambiode di)iersi índole que áfeciala relación paciente - tera-
a
peuta, tendiendd-~t~',¡iiltimó mostrarse süpúestamente más humano,
más cálido y afecruo~o o a desplegar un comportamiento convencional,
de manera que el trato, eótre ambos se transforma en una suerte de víncu-
lo amistoso, i\}1flx:pª~sto en el :apítulo 4 todo el ataque a la libertad
del paciente que representa cualquier clase de confidencias y expansiones
pór parte del terapeut:i.' así como el abandono de la metodología concer-
táda. Esta.sdiswrsionCS:.llevadas a cabo bajó el pretexto de una relación
más amable y nárural qué favorezca la disolución de la transferencia y
275
 La fase final del tratamien¡~
. , ~.·_·_.- . . • . : "• . " - ¡: ( . .
permitá préscindir de!:!"tratamieni:o,escon.den la profunda ansiedad del
terapeuta ante la separación y su resistenciá a acepta_¡.l;i herida narcisista
que significa la independización del paciente. Para' mí, la única regla
técnica válida es la de no introducir ninguna modificacion en la pauta de
relación que se ha desarrollado durante el curso del proceso. La metodo-
logía de trabajo debe permanecer intacta has4 !~)'.ii,~rfi~ sesi_ón,tanto en
los aspectos más formales o externos _comoe_ijJo\:fu:é cbncieme al marco
interno. La despedida final nÓ debe tampoco s'dbi-epasárlos límites pro-
pios del trato que hasta el momento ha regido: 8astarán, si el paciente
toma la iniciativa, un'apretón él.e.manosy u~~ptéyei'.f~ases,de agradeci-
miento porlá colaboración p~estada. • " ' • •• """"_ ·-,,...:-
Esta actitud estricta tiene, su _razón de _ser. Ya lje expuesco:que el
objetivo de la p. p. estriba en lograr qu<;eLp.acieñte,ad~úiera una mejor
comprensión_d,e sus procesos psíquicos, y qu~ esto tan solo se co11siguea
través de las explicaciones que le ofreée el terapeµta. Y µmbién he dicho
que el afecto; interés, respeto y consideración del terapeuta hacia el pa-
ciente se transmiten a través de sus intervenciones· verbalb. Ló que el
terapeuta es, se expresa a través de lo que el terápeuta dice. La actitud de
atenta escucha y cqmprensión es la única que depe acompañar este decir.
Todo lo que s_e·aparte dé ellarepercutirá desfavo_rablementeen el proceso
de comprensión y provocará serias ü1terferencias en l,asposibilidades del
desarrollo roen.tal del paciente ..J>or otra parte, hemos de recordar que
la p,..p. _tiene éonio misión lograr que el paciente aprenda a dialogar.
consigo mismo, intemalizando la-función propia defierapeuta. Cuando ..
el tratamiento termina, lo que acaba es la relación ext~rna entre uno y
otro, pero)a cap?,éida4 de .diálogo·interno, comprensión y autoexamen
ha de persisi:ir durante el restodé la vida. Para ello, la áctitud y la función.
del terapeuta hán de permanecer estables hasta el úl!Ímo·m.~ménto. Tam-
bién hemos de tener i:11c11erita,finalmente, qu~ uii''tráiarniento es siem-
pre susceptible "dereanudarse en ótro momento: :Un .P-atoimprocedente·
en el último períodó del ·mismo pódríá aniqÚilarC$tá'posibilidad .• _,_
!f
Entre_ las fantas~as f respúestás. originadas )>or pr9ximidad de la
~erminacióñ del tratamiento podemos destaéar 1~ sigu.iéntes: • . · _. -
a) Sentir,niéntosAepi-esiv~sy _t:""éacción
de d11elcifi:éñi~.a la separación~
La elaboración adecuada· de .la reacción ctf!.duelo/1,f aceptación de la
pérdida y d.eldolor y triste2:aq~~ ellisupone.sori'.~ifo.de los puntos más
importantés en el período final del tratami ••• • • •• abóráción del
duelo es condiáón necesariá para la interna _tl;rapeutaa la que
antes me he!referido, y qúe hace posible la co11ti11uac1ón del diálogo y la
comprensión interna. . . ·,.,. ··. _··• _ • nuevas formas de adapta~iótt, En ocasiones, la perspectiva de la termina-
b) Famasías de mutilaci6n y enfermed;i.4,,j~orie~ponden ·a la herida
narcisista ocasionada por la separa'ción. .,,-,.•. e \•·· ..
y
e) Fantasías d~ muerte renacimiento, En ~!lasse expresa la vivencia
de la ter~inación como un.i.,rn~~rteque é?n~l~~r! ei~~i-gimie~to ú~a a logrado hasta el mome.nto. Lá ·comprensión interna y la elaboración pue-
nueva vida con mayor potencia.! d_e·,crec~m!entoy .i:nasamph?s _hori-
zontes.
276
La respuestadel pacienteante la finalización
d) Sentimiento~ de abandono, de desvafimÍento, soledad, etc. Muchos
paciéntes pueden experimentar una intensa an~iedadfrente a la perspecti-
va de tener que vivir sin la ayuda regular del psicoterapeuta. Esta ansie-
dad debilita la confianza en los propios recu_rsosy en la aptitud para
utilizar lo que ha podido apre_nderseen_el curso del tratamiento. Fre-
cuentemente, se trata:~~·p~~i~i:i,tes que han proyectado en el terapeuta las
partes más sanas y niaavrffdtsu self,y temen que después de la separa-
ción ellos conservarán,-tan sólo, los aspectos más enfermos e inmaduros.
En estas circunstancias, no es extraño que la idea de,la terminación pro-
voque en ~!los senti¡ni~,nte>{deabandóno y soledad. Es ne~esarió perca-
tarsede esta situáéi6n p'a;;Jntentar q~e recomncan los aspectÓssanós.de
sí_m~smosque han deposita!;loen el terapeuta j, puedan reintroyeciarlos.
e) Sentimientos de raf:!iay_agresiviclad,con.tra el terapeuta. Algunos
pacientes experimentan éfpróyeéto de ·1afinalización como una fuerte
herida narciststa queJes ha.infligi_doel.férapeuta. E_IhechÓ de ·que éste
pueda prescindir de ellos y de que, con el planteamiento de una futura
separación, les muestre que tiene una vida independiente que les es por
complejo ajena les provoéa una dolida· i-eacción de humillación y rabia
contra él. Asumir esta_reali~ad puede ser un proceso doloroso pero que,
a la larga, les permitirá llegar al término guardando en su _menteuna
relación de mutuo_reconoé~!lliento y reciproci~ad con el terapeuta.
_ /) Reactivación de los síntomas o trástornos del comportámiento.
·Ocu~re, con alguna frecuencia, que en la fase final se produce una brusca
reactivación de los síntoma_sy trastornos del comportamiento que fueron
la causa del inicio del tratainien~o. Por u_nbreve tiempo parece como si,"
ante la pérdida del apoyo terapéutico que se aproxima, todas"las ansieda-
des reaparecieran y, éon ellas",los mecanismos de defensa y las formacio-
nes de comproÍniso que ,dan lugar a los síntomás. , •.
g) Intentos de anularla terminación. A veces; el paciente realiza es-
fuerzos para,anul~la d~cisión tómada: Puede h;icerlo de manera directa
y franca, asegurandp_:<iuese trata de un error, que no se siente áún
pr:eparado, que. debl! reconsiderarse la decisión, eté. O indirectamente, a
través de una agrá-v~ción:de_l?s síntoajas, como he comen?do en el
párrafo anterior, con actuaciones que puedan s_ersl!ntidascomp peligro-
sas por sus familia,rés
0
9por el t~rapeu~a,etc:·En. gen.eral,la firméza y la
claridad en las inie~fo.ciqnes del terapeuta resuelven estas situaciones y
no e~ preciso,"salvo éó}asqiri"my excepcion~es, proceder a una cancela-
ción' del acuerdo de terriiiiiíif1ón. -~ •
• h) Aparición d/1~f~¿i,'J~entada capacidad de comprensión y de
ción estimula extr;Í,9¡:gfo~ri~,rtientelos recursos y potencialidades.de cre-
cimiento del paciente; el ~ual parece, una vez que se hallegado a tal tipo
de decisión, extraer de las sesiones mucno [llás"beneficio de lo que había
den verse facilitadás, muy notablemente, por la ansiedad depresiva origi-
nada por el trauma· de la sepanción. La próxima pérdida de la ayuda
277
 La fase final del tca~mientÓ ••
terapéutica estitnulai,tdreconocimiento de lo que ésta ha ofrecido hasta el
momerno, la pena p()f aquelfo que, tal vez, no se ha utilizado o asimilado
adecuadamente y el i::léseode obtener el máxi.moprovecho de las oportu-
nidades que aun qúedan. Puede surgir; en estas condiciones, material no
explorado hasta el momento y que había.estado sometido a los efectos de
la disociación y la represión. Todo ello puede favorecer el hallazgo de
nuevas soluciones y formas de adaptación anté'las dificultades y próble-
mas con que debe enfrentarse el pacienteJn lf tealidad de su vida.
. . . ,·... · •.. . ,,< ."-,.- _.. ·_:. ,' ·, ' '_;:?itNifit.
• 6.5~La finalizaciórf'f?rzáda por 'circuñita"tf§.:ii -externas...:
. '.· ;~>-.,· .,. ·-.~·~':~ .!" • ~-. .a·---~~r.t:r:/:~:-'.·?~~L
• ·· • :,
$· ··-
. . ·_~eneralniente,~las_circünstáncias éit'#ryiil qüefuerzan a la termina-
ción del, trátamien~<>_.t.11tes d~ 19 que séhubi~radeéidido atendiendo tan
.sólo a_himarcha dl'!lproceso provienen pe can::ibioso_ávatar~ imprevisi-
bles 'érila vida dél pacienté: Pe:Co,en algunas·oclÍsiones, puéderi t'éner su
origen. én algún suceso en la vida del terapeuta. Deben distinguirse las
dos sitúaciones. • • • • . • ••-_,_ ·• • ' •
a) Terminación forzada p~; circunsÚncias e~ la vida d~l paciente.
Pue~~ tratarse de cambios de población o modificáciones en el ritmo u
horarios d_e;trabajo·queimpidán ajustarse ahiempo dispónible por parte
del terap.euta. Naturalmente; 'én estas cii-éunstancias la actitud del tera-
peuta }ia de ser doble. En.pri01er lugar, debe acl;ir_arsela resp~nsabi_lidad
del pa~iente en su aparición, y coi-npreriderhasta. qué punto eran evita-
bles y si deben considerarse del todo necesarias para el mejor desarrollo
1e su yida. La p. _p. tiene .c9rio, objetivq áyudar a vivir. tnás libre y
satisfactoriamente, y rio debe esperarse dé ella que perturbe el curso de la
existen_cia.El paciente •no .?ieinpre ha •dé rl:nunciar a oportunidades
impo~á.Ótes.que puedan preséni:árselé pala presérvar •á todo tránce el
tratamiémo. La realidad puede ob~gar; eq,hcasioñes, a sacrificar éste por
• él momento. Ahora bíén~ oo~
'frecuenciá•~ci.s circunstariciás~ apárente-
mente'.inevitables .etnésperádas~ harf sido "provocadas por el paciente y
son la'.expresión_de.lasres.ist~éias de.éste aldeséubtimiento de la t;er'dad.
En esi:o;;casos, se tráta de ai::tuacid~esesencia1meni:é nodvas para el
p~~ie~t~'! m_iichas.;'ré~~,s.·~~~o.qúe.el ver?ª~fº.rescondido propósito_es
tan s<>lohuir· del descuhr1m1ent0 del m~c:msc1ente;las consecuencias
prácti~as· pueden':Iiefar a ser.de~astros~s.):~ft¿~peuta no dege ·dejarse
impresionar por 1~ supuestas ventajas que,fowA~¡:¿9mporiarlos cambios
y modificaciones. qú~~impiden la· cóncinÜícfád'del tratamiento, y ha de
señalar_sin temores élgénio destructivo que se escónde y actµa tras ellas.
~n segundo lugar, y una vdpuésto en dar~ que fa conclusión forzada
no és uná huida déf tratamiertfo;·10s esfo'efios i'ráh encaminados 'a escla-
recer d significado qúe' esta éxperiénci1tiJ~{í,;¡'fi el.pacienté; <:<>mpren-
dér. e interpretar las/~~étiónes que la misma órigina y ayudar a elaborar
el~u~l~:?e la sepaf.l~ign.'En 'to~o caso, siempre que uno y otro juzguen
que_el pro!=esoterap~üiico no ha _alcanzado resultados aceptablemente
' • ,. ;- .."'~ . ·-," .- ' ~ ~•. ·:-:·~,~
278
Pacientes ~ón prob\emas especiales
satisfactorios, debe intentarse que el paciente;,;eanii.deel tratamiento con
otro terapeutá que tenga unas disponibilidades de tiempo de acuerdo con
sus posibilidades, ó una vez hayan desaparecido los.hechos de la realidad
que motivaron la interrupción. •
b) Terminación forzada por circunstancias en la vida del terapeuta. El
terapeuta puede verse en la pi-ecisi§n de dejar de atender a un paciente
debido a circunstancias· tales como un cambio en la localidad de residen-
ciá..o a dificultadéi cleterrilinadas,como, por ejemplo, perturbaciones en
a
su ·salud, que lé obliguen reducir o a modificar substancialmente los
horari6s de tr;il1ájef.J'{ajúralmente/el terapeiiiádebe atender antes_que
nada_as~ cciht~ii!~ri_'n',t~cia;para evli:arque se.in sus propios problemas
emocionales éti"_i:elacióp:conalgunó d~ sus-pacientes los que se hallen
detrás de eséos'hetfi'.bt:
;Es'eviderúe qüe no·puede.permitir que sus con~
flictos emociori:;1g'itltéré~ el tratam.iento de los pacientes. Si no consigué
arreglar la situácionpQÚi mismo, debe recurrir a una reánudación de su
prÓpio tratamiento, e • • . • • •• • • :
En· el casó··dé la terminación fóriada por vicisitudes en' la vida del
terapeuta, las·reacciones ctel paciente ~on mucho más complejas y varia-
das, dependiendo, fundamentalmenté de la estructura psíquica de base.
Predominarán las .respuestas de prot~sta, rabia, sentimientos de abando-
no,· etc., por ur,ilado. Por ouo, imeqfos de negación y de anulación de
cualquier dolór o frustración~así como también esfuérzos por proteger y
desculpabilizar ornnij:,otentem~nte al terapeuta. Exceptuando aquellos
casos en los que ..eF pro_cesoestuviera ya realmente llegando a su fin,
siempre debe ser puesta de rdieve la necesidad de continuar el tratamien-
to con otro terapeüta, y no existe ningún inconveniente técnico en indi-
éar los profésioriaiés"qüe puedan llevarlo a cabo. El pasar-por alto esta
posibilidad es fruto de un esfuerzo g~tranquilización por ambas partes,
en el cual el terape~ta <niegasu· responsabilidad en la interrupción y el
paciente la frustración, ªolor y pérdida que ella le ocasiona.
•• 'a, ., ·,- ~.. , ,. :-;~- _- .~ ...... ,.-•• :- • ' ,
6~6.Pacientes coni problemaúsp~ciales frente. a la tenninación
,. . . .,.:_•'; . . •"' .- ' ' .
En aquellos pa_éieg_tes etilos cuales seprev,én problem~~~peciales de
terminación, debe·águarc!-!rseel tieriípo qlle_h,ag;lfalta hasta plantear ésta.
Aun cuando ya he dicho qué
el tratamiento nó ha de ser i_ndefinido,es
• mejor prolongarlo m~~ ~llá de lo habitual, ante~ que intentar acelerar un
firial del cual pú'edá''arlticiparse que,será problemático, muy difícil de
resolver y, muy probab!emente, vivido por el paciente como una expul-
sión y abandono p2fparte de un terapeuta que se siente ya cansado de él
y que juzga iniíti!°~J~guif~sforzáµdose.Lo que sí debe bacerse es plante.ar
al paciente la ·vérdaa'::!ié lá situación, es decir, mosi:rarie cómo por d
tiempo de duración del ·cratafuiento'y- la marcha que sigue el proceso
2-estancamiento, falta de vérdadero interés dí saber, ausencia de nue.o
material, utilización de la relación' á nivel de· simple sopon:e- debería
279
 L~,fase final del•tra~iento
considerarse la cori~niencia de 1; terminación, p~ro que,-dadas las cir-
cunstancias, este asunto debe ser examinado por ai;nbos con mucho cui-
dado antes de decidir fijar una focha para la misma~Evidentemente, creo
que es mucho mejor alargar el tratamiento, aun cuando ~ea en las condi-
ciones que acabo de citar, que fijar una fecha que no podrá ser mantenida
o que dará lugar a un acabamiento sentido por .el paciente como una
violenta ruptura. Casi no hace falta decir que/en estós casos, el terapeuta
debe eicaminárse contratransferencialmente para estar seguro de si real-
mente la condusión está indicada o si son sus propias dificultades emo-
cionales eón respecto a sú paciente las q~J le ~ndÜ~ena pensar qu~-~ _
tratamiento debería darse por· acabado. Fundamentalmente; podemos
ágrupar los pacientes que presentan mayÓre~~ompÍi~.icio~esen la te~i-
nación de la manera siguiente'. . . . •
a
a) Pacientes sometidos co~djciones e~ternas, ambientales y situ~-
cionales especialmente duras. Algunos pacientes p~eden hallarse inmer-
sos en una realidad particularmente áspera; difícil o dolorosa. Las posibi-
lidades de que esto ocurra S5'!1muchas y variada~: problemas laborales
importantes; desavenencias familiares graves; enfermedades somáticas;
soledad; pérdidas muy dolorosas recientes o amena:¡:ade las mismas en
un futuro próximo; responsabilidades y cargas a tÓdas luces excesivas, ya
sean de tipo familiar, laboral o social, etc. Para estos pacientes, el trata-
miento puede representar el único punto de seguridad y ayuda de que
disponen e°: su vida. Ya s'abemos que la regla de abstinencia obliga al •
terapeuta a vigilar para que el tratamiento no se convierta en un refugio •
consolador para el paciente, ni en un sucedáneo de :las gratificaciones y
estímulos que no encuentra en su existencia. Si así fuera, ello con.tribuiría
a la'falta de avance y a la regresión, en lugar de favorecer el cr.ecimiento y·
desarrollo mental y la bt'Ísquega de nuevas.formas .de adaptación. Sin .
embargo, también es cierto que, i;:uandola realidad es fuertemente adver- .
sa, el paciente precisa más que e~ ninguna otra ocasión una relación de
ayuda que le permita distinguiréntre esta realidad y sus fantasías, e~tre
las presione~ eicternas.ipevitables y 1.arespqnsabilida.d por las mismas que
a él le incumbe, entre las actitude$ ajustadas a las circunstancias y aque::::.•
!las que son fruto de sus ansiedade.sy conflictos.'P~r otra parte, tampocó
es nada extraordinario ni debe escandalizarno~ qie; en situaciones del
tipo que he mencionado, el paciente aprecie extraord.inaria.mentela rela-
ción con alguien que le escucha; le comprend~ yJe fr?:ta con respeto y
sinceridad, y que-se resista a perder la, tal vei; 6°ñic.avinculación humana
que en determinado momento de su vida sien~e .valiosa y digna de ser
conservada. En tales circunstancias, forzar la terminación con el pretexto
de la ausencia de resultados o argumentand<>que s~ h.a explicado todo lo
que se ;,odía explicar y que no es posible, en el consultgrio psicoterapéu-
cico, resolver los problem~ de la vida externa del p~siente, me pare~ería
de una aséptica frialdad y un prurito tecnicista ta~ fal~os metodológica-
mente como alejados de la realidad humana. . .. ,
b I Pacientes que han de tomar decisiones importantes en un futuro
280
Pacientey terapeutatras la terminación
próximo. En oca~i~nes, la proximid~d de di':óisionesgrav~J hace que el
paciente reaccione c.on ansiedad y rechazo ante la sugerencia 1e ~l~ntear
el final del tratamiento. Esta actitud me parece sobradamente JUst1f1cada,
y creo más prudepte aplazar esta propu~~ta hasta que l~ situación se haya
aclarado ~uficientemente o que las dec1S1oneshayan sido tomadas.
e) Pacientes seri~w~pt_t;_R~!1urbados, con insuficiente ~apacidad para
responsabilizarse:de su(yi~as'. Existen _pacientesque, debido a la &rave-
dad de su patología, carecen de un ~o vigoroso y '.:table capaz de eJerc~r
las necesarias fun_cionesde integrac1ó":y ordenac1on de los recursos P-si-
q~ic.ps. Genera1;.Jiií~¿~;$'é''.trata
de pacientes. psicóticos O, postpsicó~~os
desde el punto de vista clínico, o con graves tra.stornos de la personal!dad
e importantes .núde<>spsic~ticos que ~an _podido se: detectados _enel
curs.o de la psicoterapia. A veces, esto~ pacientes consiguen, a traves del
tratamiento, apuntala: su"tambaleaµte ~structura mental y ad_aptarsea.la
realidad de su exis~encia,hasta el puntó.de podedlevar una:vid:1dentro
de los límites de la normalidad, tanto er:i.el ámbito l;i.boraly social como
en el familiar. Si~ ~~b;rgÓ, la terminación del tratamiento es para ellos
una situación verdaderamente difícil, ya que, ~n algunos casos, parece
que .el paciente no puede, ;in derrum.barse en toda. la línea, prescindir ~e
la ayuda terapéutica, Se trata de pacietite~q~e no han logrado ~na s~ft-
ciente reconstrucción de su estructura ps1qu1capero a los que s,1.ha sido
posible establece/una relación. con el ~erapeuta que substi_tuyey ~om-
pensa, dentro de <:iertolímites, las d~enoradas y persecutorias relaciones
con sus objetos inte,rnos. Así, por e1emplo, en algunos de ellos _eltera- .
peuta, al actuar como. un superyó beni.gno y tolerante, l;roporc1ona un
alivio a la, de otra forma, intolerable ansiedad persectttona. A.un cuando
la situación no es, 'ni con ~micho, la más deseable, creo que es mejor esto
que la rupturapsicótica,y la pérdida d:e_co~tacto.con la ~é~lidad. :fe
tratado algunos paci~ntes dínicamente psicóticos que ha~,i:ierman_ec1do
adaptádos y estabiJizados durant<;largo~ años con una ses10r1de psicote-
rapia a la seman.a, Qreo que el e~fuei:::z;o, por ambas parte~, r10 puede
considerarse excesiyo. ' •
6.7. El paciente ~J{terapeµta tras la_terminadón del tr~t~miento
Muy frecuen~fll;~íe.JJ~pacientes tienen fantasías _acercade su rela-
ción con elterapeqtJ:ii'riá'~fiz·el tral:a1'llientohaya terminado. El tema de
estas fantasías suele gi~ar i:ritorno a una posible amistad, re_lación_ profe-
sional, intercambio de fay?res y regalos, consejos y recornendac1ones a
familiares y amiggs P.i~ ~9.qeacudan a tratarse con _elt~rapeuta, etc. La
realidad de que la vinculación con el terape~t:t te~mara ab_solutamente!
0 de forma casi absoluta, .una vez el q-atanuento haya terminado, es casi
siempre riegada hru¡éael último,mo~ento. Y podem~s ~ecir que los pa-
cientes·tienen gran parte de razon. S1el proceso terapeut1co ha _alcanz~~o
sus objetivos, como ya he manifestado anteriormente, la vmculac1on
281
 La fasefinal del tratamien.to J>acientey terapeutatras la terminación

conrinuará para siempre a nivel mental, ya que el pacieni:éhabrá incorpo- posibilidad debido a que &" antemano ya se sabe .....:porcambios de
rado la función de corp.prensión, diálogo y búsqueda de la verdad propia residencia u otra circunstancia- que un ulterior tratamiento deberá ser
del terapeuta, y seguirá ejerciéndola con plena autonomía por sí mismo. llevado a cabo por otro terapeuta, es más conveniente conservar siempre
En este sentido, la relación paciente - terapeuta no tiene por qué el marco de trabajo en los contactos con el primero. Si no es así, en su
terminar. . . . . , ... inconsciente el paciente asimilará a uno con otro, y ello despertará senti-
Pero, a fin de lograr qúe las funciones Ael t~rapeuta continúen exis- mientos de culpa por la destrucción de la imagen del terapeuta, fantasías
es
tiendo en el interior de la mente dd paciente; menester que la relación de seducción, ansiedades ·ae persecución claustrofóbicas como conse-
material o externa se interriimpa verdaderal)lénte'una vez se haya llegado cuencia de la invasión, en su mente, del anterior terapeuta, etc. No hace
a la fecha acordada para 1,aterminación'. p~ lo confíario, ·si de alguna falta decir que ~l terapeuta, por ~u P.l:rte,ha de ~aber.aceptar ~l dolor que
manera ·se satisfacer¡.,I,osd~seos .delpacie.?g}hLl!lant!!ner algún tipo de representa las ' ·.< ., ·" iyy,lapérdida .de relaéíón con una persona a la que
trato o intimidad, es~econocimiento deJfre;µjdad ~el terapeuta obraría ha dedicado un . .qehble cantidad de tiempo, esfuerzo y, tal vez,
en el sentid.o indesea.ble.al que ya me he fe{éridci;ilhablar de la interpre- sufrimiento. Nuijfa de~{ provocar ninguna clase de reencuentro no soli-
~e
tación. Es decir, elpaci<:nte tendría ocas\pk Pf<>:rectaren el terapeuta citago por el paéi1n~e.' •• • '
el objetó 'arcaico, coqfuri.dirlo con él e'irivólucrárlo,en sus conflictos in-
ternos n,u_i:1ca
suficien,teme~te solucionadóf~~nun t~~tamient9 de p. p.,
eón lo. cual las funciones· del ~erapeuta que había11sido incórpor.tdas
quedarían degradadas e inutilizadas. No 4ejo, aquí, de tener en .cuenta
que los estudiantes de. psicoanálisis, una vezhan terminado su anilisis
personal e ingresado e11las correspondie~tes Sociedades Psicoanalíticas,
mantienen, en muchas _oéasionésy especialmente cuando se trata de So-
ciedades relativamente pequeñás, contact~s profesionales y personales
con sus antiguos analistás, pero un tratamiento psicoanalítico es otra
cuestión y taml:#n lo e,s la formación cor,itinuadadé quienes ejercen el
psicoanálisis como profesión, con ló cual elásunto ha de ser visto desde
otras perspectivas de las que aquí no hede pcuparme:
Al hablar de la interrupción de las re.ladó11esno quiero significar que
cualquier contacto esté absolutameñtevedado: Es frecuente que, al cabo
de ciertci'tiempo, el paciente solicite uria entrevista a su antiguo terapeu-
ta, ya séa porque ha surgido alg~n problerÍi:Ío situación crítica, o, sim-
plemente., porque desea dade ?uenta de. la tharcha de .su vida y de sus
procesós irentales. Naturalmeni:é, la peticióí:í_háde ser aceptada siempre
que se pro.duzq .. Lo esencial es que la relacióÜ,entre~no y Otro .conserve
. las caracterí~tic.tsque poseíadt{ránte.el curso del ~raµmiento; sin.caer en
COn\'enciémalismosni .en falsas ictitudes amistosas c:omo si, una vez ter-
minadó ~quél, ya no,i~v·i~ra~>~~z6'n dé ser ñiá,iikni~os et marco externo
y el interti? que lo ha1\hecho P?sible. Si fato~·~o9[~spetados, la Ínterna-
lización •de .las func:iqpe.~..de· C()mprensióny cli~ogq no tiene pót qué
resultar_da:ñada,Y elJ>ª-~~eptepodrá cóntinllar¡5si~rri pre,C~J.1su.esfue_rzo
por acercarse a la verdad. Pebe; además, tenersé eq c_uentaque es posible
que, en algún momento.de su ,jda, el paciente sierp;adeseos, por alguna
dificultad especial que.pueda p(esencirseled? por ,1:!n,a reactivación de sus
conflictos o síntomas,. de reiniciar el trátaniientQ. Ello siempre ser.áposi-
ble si no ha habid.? iel~p~ con d. ~~tá ~na vii fi~alizado:~1prjri;r
tratamien!o, o si, en ~ de hab<:refel:tuado alguna c:onsultá con él, la
vinculación se ha manreniclo eri sus ruscoslímites. Ik lo contrario, será
preciso recu~rir a oti:.Ói:e'rapeuta;fle~, inch~socuan,4o se piensa en:~sta

282 283

7 ciones estructurales, reanudación del crecimi~tÓ m~ntal y solución de
LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA EN ALGUNAS
SITUACIONES DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS
. Los conceptos teóri~os sobre los que descansala p. p. son siempre los
~•smos se~ cual sea el ám_~itoexterno en elque ésta tiene lugar o las
circunstancias que envuelven la relación paciente - terapeuta. Las reglas
técnicas son también, fundamentalmente, las mismas aun cuando su for-
ma de aplicación se halla sujeta a las modalidaqes individuales propias de
cada casó y qJ.Ieno afectan para nada su esencia'.Así y todo, sin pretender
exponer las numerosísimas var-iacionesy matices con los que el térapeuta
puede encontrarse en el curso de su ejercicio, consid~ro de interés dedi.:
car cierta atención a algunas situationes que pueden darse en la práctica de
la psicoterapia psicoanalítica.
7.1. La psico!erapia psicoanalítica en los pacientes de edad avanzada .
7.1.l. Las posibilidadesde tratamientopsicoterapéuticoen los ancianos
Salvo ~-~nt~dasexcepciones, el tema del tratamiento p~ic~analítico y
psicoterapéutico en las personas que han alcanzado la vejez ha estad.e •
notoriamente descuidado durante largos años, tanto en lo que se refiere ·a
la práctica clínica como a la publicación de trabaj9s ciemíficos acerca de
esta cuestión. Y ello pese a que ya en 1919 K. Abraham dio a conocer sus
experiencias altamente positivas con pacientes qu~ ~ahí;m sobrepasado la
edad media de la vida, llegando a la conclusióq<a~{qdi!''parael éxito del
psicoanálisis es de mayor importancia «la edad el.e comienzo de la ne~ro-
sis. que la edad en la que se.inicia el tratamiento•. • disponible para la consecución de ci,1alquiermeta u objetivo; acumula-
En las dos últimas décadas se viene O~tl!!,rv.indq,sin embargo, un
notable }'progresivo incremento del interés pór"las posibilidades de ayu-
da q'Je pueden brindarse a los ancianos a .través de <:$tastécnicas. Puede
decirse que la práctica totalidád de los autores que se h~ oc~pado de este
asunto se hallan de acuerdo en que la edad avanzada no es, ni mucho
menos, un obstáculo insuperable para que puedan obtenerse modifica-
284
La p. p.•enpacientes de edad avanzada
. . .
conflictos en los pacientes sometidos a tratamientos psicoanalíticos o
derivados del psicoanálisis. Como ya he dicho hace unos momentos al
referirme a las situaciones con características específicas, no se trata de
que en el viejo deban ser aplicadas técnicas peculiares, ni que deba partir-
se de teorías e hipóte~isd_~Jrabajodistintas de las hasta aquí estudiadas.
Todo lo que he ve'íiido eipbniendo nos es igualmente útil tanto si el
paciente es joveri, adulto ó viejo. Pero sí es menester comprender, en lo
posible, el sentido. profon,do de la vejez, tener en cuenta su significado
__,P!r~-elsujeto q~f $e'~alla en ella y estimar, en su justo valor, los re¡;ursos
y potencialidades qué seencierran en esta etapa de la vida. Sólo.de esta
m~nera nos será; posible proceder correctamente al tratamiento de las
personas ancianas y; ál_mismo tiempo, obtener el máxim<>beneficio de
los principios teorii:os y. técnicos.por· 1os que se rige la p. p.
No se me ocúlt_a'qúe;el hecho-.dede~tinar un apartado para considérar
el tratamiento psicoterapéutico en las personas de edad avanzada com-
porta el grave riesgo de producir la errónea impresión de que los viejos
fonnan un grupo aparte que ·110 puede ser abordado con las mismas
perspectivas técnicas y teóricas con que lo sordos jóvenes y los adultos,
contribuyendo ooh ello a, la discriminación· de que, infortunadamente,
. muchas veces son9bjéto.·También existe el peligro de que_estaforma de
proceder pueda inducir a creer que juzgo a los ancianos como un conjun-
to homogéneo dé personas que han de ser tratadas todas por igual. U na y
~tra cosa están lejos de la verdad. Ya he subrayado, no hace mucho, que
los fundamentos teóricos .Y las reglas técnicas básicas de la p. p. son
válidos para cualquier edad del paciente, desde la juventud a la vejez. Los
andanos, por otra parte, son tan distintos entre sí como lo pueden ser los
: j-óvenesy los adultos. Sin embargo, a nadie puede pasarle desapercibido
que; aun con todás las difer<:nciasind\viduales que puedan presentarse
y que, sin duda, son muchísimas, la etapa d.ela vida que llamamos vejez
--:que ofrece notaples variaciones :in<lividualesen cuanto a $U inicio-
pÓsee unas características propias que son Compartidaspor todos cuan-
tos~se encuentran ~o· ella; las cuales les si~an en una peculiar, trama
referencial frente' ala' vida, frente a los oi:ros y frente a ellos mismos. En
estas característicás:se en_trerñezclarilos factores biológicos, psicológicos
y sociales: progresiva pe~didá del vigoi: físico, aparición de disfundones
y enfermedades som;íJj~; perdid~ repetidas de seres queridos; jubila-
ción; desapárición #lftráhivo se,mal; frecuencia de trato discriminado
por· parte de los otrós·;' limitación,. cada vez más estrecha, del tiempo
ción de experieñ~iá~~ppslrivas o negativas; proximidad de la muerte;
marginación por páhe'cte la sociedad, etc. Por cierto que, en este trato
discrirrÍinativo, participan ·también los ·psicóterapeutas, ya que, como
antes he dicho, hasta hace pocos años el iiú:erésque han mostrado en el
tratamiento de lás personas _ancianashá sido escaso, siendo también po-
cas las publicaciones sobre este tema.
285
 La p. p. en situaciones especificas··
· Los individuos de más de 70 años g,ueden, perfectamente, participar
en un tratamiento de p. p. Todo el próceso psicoterapéutico que hemos
estudiado en las distintás partes de este volumen puede observarse en los
ancianos al igual que en los jóvenes y los adultos. El crecimiento mental
y un aumento de la creatividad pueden ser, igualmente, el resultado del
tratamiento en los ancianos. El alivio o desaparición del sufrimiento
psíquico, o un mejor abórdaje de los conflictRs, r:o,ñ.ápariciónde nuevas
formas de adaptación y la consecución de tíli'fatóriáble insight son metas
que pueden alcanzarse en el contexto de la relación térapéutica. El trata-
miento pu~e ayudará hallar núevas satisf~cci ···,desarrollar dis'ciiitas
y
pautas de '.relacióninterpersonal desplegf/:'E[ , áades-creati.vas.Cuan-
do el paciente reconoce ,y acepta que lo p}~adc(es realmente pasado, sea
cual sea la tristeza y d<>lorqué ello pued,a caús~r; el presente y el futuro
pueden ser tratados de-forma más realis·tá,y es posible que tengan lugar
nuevas inyestíduras y ¡¡ublima_cionesasí como que apare~ca una remoza-
da aptitud para hacer frente a los acontecirrirénfos'désafortunados. Puede
darse, incluso, que en el paciente anciano se presenten formas de vincula-
ción deséonocidas hasta el momento, o_que se fortalezcan antiguos y
olvidados lazos de intereses.
7.1.2. Pskología de la vejez y el envejeci~iento
. 7.1.2.1. El envejecimiento com~ una de las diversas etapas de la vida
Creo del todo conyeniente dedicar algú~ espacio al estudio de deter-
minados aspectos psicológicos de· la v.ejez',a:fin de que u_namejor com-
prensión de la m_ismanos permita la más igónea utilización de la p. p. en el
tratamiento de los ancianos·:! : . . . . • •
•Todo intento de comprensión dé la pé~onalidad, desde la óptica
psicodinámica, debe yinculatse al estudio'd<_Jlisdiferentes etapas de que
consta la _vidahumana: A pesa~ d~ que, cáaa individuo es irrepetible en
cuanto a sús peculiaridadés y características_específicas, también e_s·ver-
dad que las·situaciones.fundanié~tales; temas vitales,obstáculos y necesi-
dades por satisfacer són/en líneas generales¡ las mi~mas pará todos. Las
diferencias sé refieren a ·l,a:forma como áda ·süjeto sé enfrenta con estas
~ª
situaciones y circunstmcias bási~ás; que af~~tan t;;dó ser humanot y les
da una solu~ión personáL:fSfO nci,hadé eictr:~Aatni~f ieneinos encu<!ñta
que todo individuo nacfcón una constitución físicífy ún aporte energéti-
co que, en lo esencial, es_lómisrrib para todos; y que: á la vez, su curso
vital tendrá lugar a través de un éido de-gestación, crecimiento, madura-
ci~n,_d_eclinacióny mu,erte tam?Yn ccimp{,.1{19i~~ ~us semej~t~r Es
propio de todo ser h1,1rnanonacer antes de'poder valerse por si mismo,
al~anzar la madurez S(¡!xüalmediante-un largo y complicado proceso,
tener que aprender dete'rminadás-técnicas y pautas 'de,.adaptación pará
sobrevivir, etc. También le es p,ropió eCnecésitar a los demás para su
;':,.:• < '
286
La p. p. en pacientes de edad avanzada
desarrollo y comunicarse con ellos a través del lenguaje. A i,ilferenciade
lo que sucede eri los animales, e! s,er humano es el único viviente que
tiene conciencia de su mortalidad y de su posición, al menos aparente, en
la cárrera que va desde el nacimiento hasta la muerte. Ahora bien, el
hombre nunca permanece estático, ya que el paso del tiempo le produce
cambios fisiológicos, psicológicos y sociales. Cada período de la vida del
ser humano trae riúévas potencialidades y elimina otras, y cada una de las
diferentes fases debé ser;·superada adecuadamente para poder afrontar,
con éxito, la próxima:_. '
- Es evidení:~'.•ueel ~_esarrollodeJ.;ivida hu maná tiene lugar a través de
diversas faid~ _.. _ . 'la existencia; bierí'diferenciadas entre ellas. Así,
podemos verc3íno·¡{~'¡i{o muestrámomJnto; de relativa quietud, du-
rante los cualei paré·ceque no hay progreso; y, ~úbitamente, entra en una
nuev:afase que despliega ignoradas posibilidades, proporciona áreas iné-
ditas y plantea}areas, hasta entonces desconocidas, que también exigen
nuevas h~pilidades a:fin de ser résúékas (Lidz~ T., 1974). Así, por ejem-
plo, la capacidad_de caminar, la cual debe esperar la maduración del
sistema nervioso y la adquisición de;una determinada práctica, cambia.
tótalmente la ·extensión del mundo infantil, la perspectiva de los alrede-
qores y la relación -delniño con los padres. oé· forma similar, los cambios •
hormonales qué ·preceden y acompañan 1a·apadción de la pubertad
e·Ínpuján al niño haci~ una nueva etapa de su vida en la que-se ve profun-
damente alteradq su '.entorno habitual, y en la que estallan las pulsiones
sexuales dirigidas _másallá del ámbito familiar.
E~ta caraci:erísticade'evolución_fásicade la vida humana depende de
divérsos factor1:s intertelacionados entre los cuales podemos destacar,
como 'más importantes, la maduración somática, los cambios y avances
en el. desarrollo cognitivo, la influ~nciá de la sociedad y el paso del
tiempo;" .. ' ' ;'
La maduración biológica es tota)menée imprescindible para la adqui-
sición de nuevas capacidides: Incluso despiiés de permitir la aparición de
posibilidades hasta entonces ocultas, debe transcurrir un tiempo, a veces
córisiderable, hasi:aque la práctica y el aprendizaje f~ciliten el ejercicio de
las habilidades tbctavía 11()desarrolladas. A ~u tiempo, ~iás deben ser
domina.das suficieñ ••• - antes de que puedan !=Ombinársecon otras
para dar lugar a. adi a ~s,y form~s de comportamiento de un nivel
superior. ' '/ .·' . •. --"; • • . -.e' -_, ;: • ' ' • • ..
A la vez, los av~ntes.én los procesos cognitivos inflúyen en todos los
aspectos de la vidá'del ii1no: La psicología escolar nos informa, con toda
evidencia, de que estos progresos nó' ~~ producen de una forma continua-
da, suave y regular, sin_oque proceden de fo.rma.más bien brusca, con
empujones repetji;_1ri'o(y.'fr,tomentos de aparente detención. _
• La sociedad;~pof'"s{parte, establece papeles y éxpectativas para los
individu5->-sque la componen, segú~_susdifereore,s_edadesy posiciones. El
papel es el conjunto de normas y pauus dé cómporumiento que cada
sujeto debe cumplir, según estatuye la _sociedadque lo rodea, de acuerdo
:._ ; , . ,e - _,. ➔• - • •
287
 La p. p. en si~aciones específicas
con su edad y posición. Se entiende pór posición el lugar que el sujeto
ocupa dentro de la sociedad, como, por ejemplo, ser padre de familia,
profesional en ejercicio, miembro de detérrninada agrupación cultural 0
política, etc.; por tanto, son numerosas la~ diversas posiciones que cada
individuo ejerce al mismo tiempo. Expectativa es aquella forma de com-
portamiento que se espera que, en la práctica, llevará a término un deter-
minado i~dividu~. La expectativa puede, }tª~~-~.?.ififsponderse con el
papel. Asi, por eJemplo, corresponde al papel del estudiante asimilar
a_quellas:materias que le son asigna_daspor s_lJplan de estudios, per.; la
expectativa es que, al me~os muchos de ellos~:tj~cs1,1mplir!n su papel, y
por esto se establece un sistema de exámenes·y eón troles a fitr de com-
pr_?bar de qué forma cada uno de ellos se ajus·taa la t~rea que le }la sido
asignada.· • • . • • retrocesos, .no pa'r~rá hastá la extinció,n del sujeto. . .
Cada vez que una persona oc;_;¡,auna.nueva posición,' tos q~e Ío
:odea~ ~arán_recaer en ella. un· ~~ulo.inagotable dé .exigencias y. de
1mpos1c1onescon las cuales; h.asta entonces,· no ,lé había sido. forzoso
enfrei:itarse. P~-~o 7ra_parte, y es:o•.nos interesa' particularmente al querer
e~tu?1ar el enve1ec_1m1ento, d aumento eri edad cronológica comporta, en
s1 mismo, la necesidad de nuevas actitudes y formas <lecomportamiento,
tanto de _ac~erdo con las experiencias acumuladas; como debido a la
pérdida progresiva de .las. capacidades y posibilidades que, hasta aquel
momento, el sujeto había utilizado. ' •
Hemos de tener muy presente que !!1principio,épig~nético sostiene
que cada fase del crecimiento debe ser ·superada en sUtiempo apropiado
y de forma específica, con el fin de alcanzar un saludable desarrollo. Este
principio ha sido, también, adoptado po; el psicoanálisis. De i:odas for-
mas, el desarrollo personal no se encuentra rígidameme ·determinado, tal
como sucede en la maduración !!rnbriológica; de forma qu_e,cuando el
desarrollo es impedido por alguna éircunS!!lÍl.ciaexterna. o interna, o
cuando un~ <le sus fases 110es adecuad~mente alcan::ada, son posibles
compensac1011esde diversa índole que permiten 1~cont~nuidad del avan-
ce y la ad.iptación a_diferentes l¡itpaciones'.Sal:>é01Ós, por ejemplo, que si
las pulsio~es agresivas <lirigidashácia los primeros ~bjet_Qs·no son ade-
~adament: ligadas con las libidinajes y fosionalias,..con·éstas~se produci.:
ran alterac1ónes en. el cói;nporta.miento sextial,,gue;)naparenies en un
principio, se manifiestan con fuerzaen un momento ulterior. Pero de
todas formas, l<:s fallos que se pr¡;fu~en ~ura,~~eJ~,:y,idaextraute;~na
pueden ser parciales y no son tati .1rremed1abl~s"comii..sucede con las
anomalías que se presentan en el curso del p~jf99.ó'~brionario.
Al intentar estudiar cualquier etapa de ~ vida; és ·necesario tener en
cuenta, .para lograr una clara comprensión :,4,: _.e!Ja;~Ósfenómenos de
progresión, fijación y regresión. Cada vida individual se enfrenta con una
serie de c:i~is jel d~~arroll~_quesurgen ~dtn~esi~id' de sol.ucionár y
superar s1tuac1ohesnuevas .que son inherentes al cj¡:lo vital. El sujeto
obtiene mievas'fuerzas y éonfWlza en sí mismo mediante la superación
de estas crisis. Comoya he dicho antes, existen indudables similitudes en
288
La p. p. en pacientes de edad avanzada
la forma con la que los diferentes individuos resuelven estas situaci,onesy
dificultades que se plantean en todo crecimiento. A la vez, existe fámbién
un parecido interno en la forma como cada ser humano afronta y solu-
ciona las diversas crisis y los obstáculos que se presentan en el curso de
su vida. Esta característica de progresión es, pues, propia de toda vida
humana. El desarr:$)11~.se P:9-ducedesde.el nacimiento hasta la muerte, de
manera que no podémgs éóinprender ningún período ni ningún momen-
to de hrvida humana e11general, o la de un sujeto en particular, si
olvidamos que.cad~ i;11,s_t~9te,por pequeño que sea, no puede ser conside-
rado estátic;:oYs:~i~!áá..ª;jinoqué forma parte de uñ despliegue ininte-
rrumpido, de un movimiento imparable que se ha iníciado en el momen-
to 4el nacimiento y que, aunque sea qm detencioñes y con avances y
• . La fijación y l?,regresión, sin embargo, intercept~ y dificultan este
moyimien~o _evol,iniv<> que es la vida, :yes.menester que sean tenidas en
cuenta a fin' de entender debidamente' los fenómenos que podemos en-
contrar en los dif~rent~Speríodos de aquélla y en los diversos sujetos. El
fallo en la realizaCÍónde las tareás esencialesde una determinada fase del
desarrollo deja al sujeto falto de preparación para afrontar con ~x~to el
siguiente período. Esto hace que se pri:>duzcaun progreso en determina-
das áreas, acompañado de_una detención en otras, o bien que se presente
una actividad de abandono y de renuncia al cumplimiento de las exigen-
ciás de la nueva fase, ya que el sujeto está utilizando las energías de que
dispone para superar la etapa no resuelta adecuadamente, en lugar de
hacerlas servir en exceder la.que, en aquel momento, es vigente. Estos
estancamiemos, ·a los que denomimunós también fijaciones, explican las
incongruencias y _discordanciasque podemos encontrar en el estudio del
curso vital de un sujeto. Muchas ve<:es,no sólo se presenta una detención
sinÓ que se produce; ante _lasdificultades en las que no es posible tener
éxito, un verdad~ro movimiento. hacia atrás, es.decir, una regresión. La
regrésión es_un .intento <;le'restablecer el equilibrio psíquico cuando el
sujetó se siente arµe~azado, mÍls allá de siis fuerzas, por una situación que
no puede manejar áclec1:!a_da_It1ente. 'A trávés de ella.retorna, én su fantasía
y;de a:lgunaforma, ensu conduc:ta;,a ·otra situación en la que se siente
seguro· y de la cual puéd.~e~traer elmínimo de gratificación que todo ser
necesita para sobrevivir. Es.i:o110spuede ~plicar, por ejemplo, la tenden-
cia~!ªº frecue~te erd<j.$vic:i'?S., :qe,inemorar y repetir incansablemente
mómentos y episqdigsA~,~H,Vidapasada, en los cuales gozaban de unas
capacidades y satisf:i,ci:ipiti(d.elas qúe se encuentran faltos en la actuali-
dad. Es de todo purito evidente que, aunque esta regresión pueda actuar
momentáneamen!<!,<:<>_~<>-~n mecanismo de aseguramiento y de recupe-
ración dd equiliJ:>!'}o, :i1~larga impide al que la sufre adaptarse a su
si:uacióo r!!al y sa,ci de ell~tel provecho y la$ posibilidades debidas.
• La \·ejez no es µnicámente un hecho biol9.gico,sino que, como subra-
:,aré mis adelante, es en grá11parte un hecho social. La inter<?,cciónde
uno y orro da lugar a esta última fase del ciclo vital que conocemos con el
289
 · . . ; f ~'~ •,~_'.:!::~'~"";:j~l~~i,t~'~,::·)·) ,'.,\
l f'
'La p.' p. en situacionesespecíficas , La p. i en paciéntes,de edad avanzada

nombre de v~jez. C~eof~ndamental, para ~eg~a e~tender estaf:'5e que requier~; ~wdio muy continu~do á .t?t~~d~)~_d_iferentes Jase~.
constituye el tema de nuestro estudio, tener muy en cuenta las ideas de A pesar de estas dificultades, el hecho de d1v1direl curs~ v1tafen u~a sene
E. Erikson acercá.dél desarrollo. Erikson (1959; 1980a; 1980b; 1982) de etapas naturales permite llevar a ~abo la co~parac1on de las d~versas
designa lo que él considera la tarea esencial de cada fase desde la óptica directrices del desarrollo y hace facuble, tamb1en, comprender como la
psi.cosocial;tarea que el sujeto ha de superar de forma adecuada, a fin de evolución de u~ determinado individuo puede verseparcialo globalmen-
estar preparado para resolver, idóneamc:nte,los deberes de la siguiente te impedida, fijadao r~<>rnada- a un período anterior.
etapa._Así,ad~ás de considerarlas rda~pcs cn~.rcsexualidadgenítaly
madurez cmoaonal, .es necesario, wnl;icn~'enfatizar la ncccsidad-de-
alcanzár, hacia el finai de la adolescenciá, uri(egósíntesis que ofrezca un 7.1.2:2. Per~pc:cqvis p~sitivas del envejecimiento: el e.nvejecimiento
sentidoAe )a pré>pi;ti,denti~ad,deform~,q~.$1~.(:ónfiánzaacumulada en la _.. ·. c~tiie;;~~~ilt~~ra fase::~e.l~es,arr,~llo·;•~'•
,, •• \ •• • ••
propiá"cápaddad pá~.. mantener y
~n se9fimíf~i<l'int:ernode.igualdad de _ 1
continuidad se COIJlOtne con la consciQ~i(4eJpropio significado frente a _· La vejez._d;~11~r~~n;iderad.aco~9;i~ra.de las _fasesdel des~r~ollo_en
los demás (Bassols; R., Bea, J.,Coderch; J,.1986). Si esto no se consigue, •d curso vital,d(c~cla p~rsona en el senudó de que este no es estatlCOs~n_o
el sujeto se_vfso.m~_i:i<lo a uriá difusi4í(oe ~i:f tdentidad. Por lo tanto, dinámico, y,q'i1eJas";r~spuestasdefensiva$.que se presentan ante los def1-
d~pués de que c:l adulco'-jóven hJ if~iadc, ~n se11tidoidóneo de sí éicssÓmáti~oi y :p~_ic;:o.~~iales sc,~Ja,,m~~¡_fes,t;wión de J<>s. es~u~rzos de
es 0

mismo cu;mdo p~ede relacionarse cóh-oi:rocon ·verdaderá intimidad, a adapcadóri/tál cómctapareGen eri las oti-'asetapas fr~nte a fas d1f1cultades
la vez que dispone de la capacidad p~ra..distan~iarse de las personas y que surgen inevi~ble!Dente. Creo qu_etaJ\s~l~ ten1~ndc,en c_ue?~ este
sitµacioíles cuya esenciá siente comope)igrósá ·¡;ara el propio self. La .carácter de la vejez CÓ'1'!0 una etapa.delcurso vital, del enve1e9m1ento y
subsig_uientefase d~ la vida adulta posee_~u puntó crítico de interés en la corno el pr~es~> que lleva a esta e~pa, podrem<>scomprender tQ?OSlos
maternidad y la paternidad~ a ~V~ _dc:Jas_c~~es s~ prepara~: los mierp- aspectos psicoclinámicos de la vej~z.•así como tamb~én los ele~entos
.bros de Ja>~!gureli~c'generación: AJ misíijo tiempo; el sentido de esta positivo~ que•~~~~¡ con el fil! ~e llegar a ~ó~~•r que ·~ veiez s~a
etapadescansaen la creatividad y d ttabajo; mediante los cuales reali- se considerada como a!go más que un estado terminal 1mproduct1voymau-
~ laspósibilidadcsindividuales.Lafasefinal: del ciclo vital, la vejez, se zado. únicamente, por las deficiencias que la acompañan'. Paralelamente,
cmcécii_u; en los·.cásói en que 'sé llega :~dla saludabkmerite, por la este enfoque es el.que:n¿s puede ay-udara:esta!>lecerel tipo de_ayud~ que
capacidad de lograr una madu·radignidad·~integridad gracias a la honesta réquieren las persoµis·que se encuentran en est~ ét:iP~_dela ex1stenc1a,de
aceptación del prop-io curso vital y dé la respons~bilidad que cótrespon- la misma forma qu<una comprensión y un cohoqrruent<>má~ ~smera?º
de por 'sü desarrollo; En los_casos menosfávorables, la vejez pu_edeir de lo~ diferentes períodos de la evolución infantil nos ha permmdo me¡o-
acompaJí.adadel sent_imientodé que las oportu~idades.han sido desapro- rar ios_plantea111ientos_cle !":educ~~ión y ~ornar medidas más adecuadas
v_echadasy;de que tod,o el CIJrsode la vidá se Tlies_ií-acomo infecundo y respecto a la salud meµtal de los -~uños._Smlug~r ~ ~udas, no podemos
carente_de .valor.. __ •__
, .'.,• .. , <. _ . _ .;., .• , .. , _. _ _ .•.•. olvidar _la realicfad d{_~ que en ,la:,fase d~ .enve1ec1m1en~o se_pr_odu~~-n
:: El ciclo vital ha sidq diyidido. en e~p~'o fas~s diversas, de ~uerdo 111 i~
j portantes caínbios un ~er,iti~o,deficit;irio; tales como la d1sm~nuc~en
eón las ~ifcrentés idéól9gí~ Aé l()Siéstudiosos,- en fas que se reflejan ••d_ela memoria. dé la ~cµi~d ·sensoperceptava,de lafuerza )'._coordmac1on
distin~.or:i~pcio~~ ~ri~~ycon.:eptjializacíóries del.d_esa'rrollohu-. ~otriz, etc.,' pef9 ta~bié~ ~ _ve~ad que e5.t<>S fallos pu~cn ~er,menos
m~oi,í\ pesár de es_to;se manifiesta una coincidéricia eyidente, por parte y
_ aéu~ados stis ~onseciJe?éias.más atenu~d_as,SI s~ cón~1guemte~~ar el
en
. de la fuayoó:l de investigadores, cuanto ~ la .eicistericiade determina- proceso de-enveie.ci!s11i~ntódentrodelcursq_armómco de}a evoluc1on de
•• das·,euP,aeffund~enajes:-pr\merá i~f~c:i,i,/ase edípica o;pr~escolar; la vida.. _ .-_:·.., ·.>>,,,.-: .. ··.. ·••.. y;,.,..:·.-.·>--· ....
•pubertad; ·adol~q:ii,ci_a;.juventud adultáfpai:er11idad; edad ~adura; •. .Hablar de la v;j~~:éQ;"a u.:i éstado iio~ resulta poco útil, ya que, al
V~~ ' >:·':;.c.;;,;. :,'.\ •·.. · '.t_u:-;,;:)t • - ••;:-~.- •. _~lo, cq~.~Lqe,sg~ de intrOducir. un.c'?nceptofij9.>' estáticoque
•••..'. ·•N.o'.~PIJ! es fácij, _ni ~iblc~ rcsuff\íf~;~gos ylás pautas-que 'fálsea la realidad;eoritsto, más~que de VlCJOS debcnamoshablarde
•éorréspónd~a cada etapa del dcsa:rrollo,.ya~úe ·utresumen presupone •• ·¡,erso~~ en p~- ele ~hvejecii_nien~,pues.to ,~e nadie_esi~u~lmente
una grán simpijficació11de procCS<>s muy•copipl~jos. l)iferent~s :1Spectos viejo ,dos días ~gui_~9~,~. mod1~cac1onesb1olog~~ ~ ps1colog1casque
• dé la personalidad, por_eje!)Íplo, ·se d~R!J~~;,.~mismo tieinP?,'f .ello • cóndu~ei_i,_a lf)J~fJ~os veiez _se producen c~ns~temente y de
haceque <Jcbá estu,b~, por~«>.-~ _lñiéí:<k!descnvolv1m1ento. forma mmtemunp1da, y. p()r tant~, 1gual01~ntc~unuad_as son ~ res-
p~ otra~ l~_intcrrc_laci~ de a,spcciosesenciales~coino sonfos• ptíestás del organismo ~~teridid~ como Ul_lconiunto ps~cosomatl~
• procesos cogititivos,'.to~'c<>nceptoséticos, las relaciones objetales, d sen- pai:-a¡waptarse,a ~í mismo y_al_
I?urido que lo rodea, Se ~a _m~entadofi1ar
timient~
:, ..
'
de.-.la identidad·
. • (., -···
sexual,
-.. . d sentimiento de la autoimageii; etc.,
. •
unos cfatos qµe señalen_el m1c10del proc~~o de enve1ec1m1ento.Estos
:
·-;-~_-: ~~
•. '• '• • • L •• •, •-~ ~- : • • • • •

~: {"

i!90 291
 La p. p. en pacientesdeedadavuzada
daeospodrimser la ~bpa; o las di&cu.badcs para,~ regeneración en laquepuedena~capácidades ~ entoncesescondidas
Ooración
celular,para i y.páia la,cic;a~zación,
la osifacacióh etc. A:pesarde todo, o desárrollarsé, con más espleµdqrJ ~ualidades ya conocidas pero que no
existen variables so~ioculturales que hacen que se haya de contemplar el habían gozado de' la 09sión para desplegarse. Así, por ejemplo, a través
proceso de envejecimienoo desde otras perspectivas,; La que acabo de de los nietos, o los discípulos en otros casos, el anciano puede reencon-
decir se nos muestra muy claramente cuando, con una rápida ojeada al trar un renovado sentido a su vida. Pero también existen muchos otros
curso de la historia, vemos de forma bien evid~te ~ómo los hombres y casos en los que el ~vej~1füento es~sencillamente, un curso de esclero-
las mujeres han sido considerados viejos • - ~::Jé;·han comportado sis, con un cierre ·f)~f¡;iiíó de intereses y objetivos, y, lo que es más
como tales- a edades muy variables según ·'cá ~ti que han viyido. grave;··éon una acelerad~ pérdida de la capacidad de amar. Los viejos
Existe, sin embargo, una fecha subjetiva llluj,_e ecífica y peculiar, la pu~~ ser un, • Ae seguridad y bienestar dentró de su hogar,
vivencia de qúe uno ha de morir en un pi#§/ • , aunqúe quizás pe~o también, ·• ·.. ·.··-~¡ la envidia y el reséritjµiient~ hacia aquellos
largo, relativamente previsible. Esto comporit; i, •el sentimient0 -- que son jóvenesCr g°'za.n~e ~oque.ellos ya no pued~n !l~iar, lleg~ a
de que lo que podemos denominar proyecto vital queda subordiriado al meoudo ll conven.irse en 1,10 tol'Rlento, hecho de tecnmmac1ones,queJas,
tiempo de que se dispone. Se ha ini~iado la.é~enfaatr~, y ~L~1.1jeto evalúa . ~x1g~nciasy críticas, para todos aquellos que tienen la desdichá de vivir a
los años qúele quedan para conségliir llevar átérQfiri6 aquello que toda- su alrededor. Creo que e.sus infortunadas si_tu,.icjones son de~idas a la
vía no ha hecho...Creo que, a ni.vel,hu~ano, ésté es él Í'n~ménto en que se .perspectiva erróne; ~n. <J?~ ~e enfoca~1profuo de en,vej~mie#to, ~;.
pone en márc,hael proceso de envejeciµiiento,' que 1.19es I~n:iitmo que to por parte .del mismo sujetOcomode losque le rodean.Estedcsgrac:aa-
ser viejo:-Est<>último nos puede8-evar a reflexionarsobreel hecho de do•errorse ~ .-~. en .1111·saoquererdarse ·cuencadel
que, en grali.parte,existen.«Viejos••·con toda la éarga·socw, culturaly hecho, que ya he cóinenudo antes.de que la vejez repreiénta :UUetapa
personalque esto comporta. porque la socied~<,td_ice~e le>s_seres que han más.elelas que integrán el conjunto de la vida, corr sus rasgos especialesy
llegado a una determinada edad que son viejos. Es decir, que, en gran :¡us Íll~u4.ablesJifpi~~ioo~~•per9, a la.rez, con sus as~Q~ positivos y
parte, .s~r,~_viejo»es el .resultado,.de ..un di_agnójticosocial y, a partir de enriquécedores, ~¡ bita aja _compr~; .la vejez es cotÍ$id~a Wl
este moinentó~cl sujéto se compoita de ac\Jerdo éon estediagnóstico que sólo como un estado final indeseable~siri Otras caracteristicú propias que
pesa sob.rc él, tanto si lo desea como si lo rechaza. • • • •. • l~s déficits y pér<iidasque en ella se expe_rimentan.Eslógico que, desde
• Es innegable que, en nuestros días; tal diágnóstico ofrece un ind.uda- este púnto de vista, la:vejez promueva un terror difícilmente soportable,
ble matiz de Jl)enosprecio. Por esto, tal cómo se suele hace con todos los . que el sujeto se defien~a con actitudes ir:rafionales,negativasy _oposicio-
términos que, con. razón o sin ella, se han vuelto molestos, se ha jntenta- • nistas, y que los familiares del «'viejo»lo traten.córiio a alguien apto, tan
-do buscar un sustituto, y de aquí húalido la caritátivá e infeliz promo- sólo,' para promovermolestias e inconvenientes. • • •• .
eión de una <lenominaci6n tan insípida, vacía yJ~lta'd.e:arraigo cultural . Creo que lasdiversas,posibil,idadesque acabo de mencionar nos pue-
como es la de «tercéra edad». Si n1isJijanios bien; lo q~é·se intenta con den sugerir que, áunque todos caigamos en este desacierto por una ?>S-
esta designación ~ engl~bar/a ~ yéz,,a todos aqu~ll°'~sa-es_que, por ~-1.1~ tuínb.-e cultur.alimposiblede, rehuir, 119 deberú,moshlblar_de'.'IYM:JOS•
años, ie juzga que ~ iriiproductiyós; aunque hcriKJs
'
que esta supuesta• • od·'~.!.i:.:.1
.de teqcr c:ñ
1
cuaita
•• defr-!.1-.:..:..,_:.;;;...;;;;..:_
uuu., ~•~-~ . ,
désdela ·
. pe!°S•.
como una
mamfiesra
si existiera ~ mue ~ '8 personas
ICftpt' IKUVJUiilU,!-°5 incluidas ba;otaldenoriúp~.Nopodemosded,que loiflejossonde
p«tiva de la más t.ori1ay obtusa ~onomía de nier~d<i:~A·travé$de ella, n~ Po~ffll9,Sd~ir que lo son•~!adultos .
~óm,cS
esta 'ode ac¡uellafo119ii,
. . se .elimina todo lo que ae· positi~o tierie la vejez y.•~~olvida 'q"úeen ésta Cada persona ele.edad avatt;a4a •es ~o ~• igual que cada mno. y cada
puede existir, también, una vali.<>sa productiyid~cl, ijetnpre que se con:. aduko. Hablar. de «viejos,.4e_este modo mvelador ya es, de e11trada,una
temple más abiertamente y con mirasmás elevaq~;Joi,cclnocimientos y mala fo¡.¡;;aaé aborclada cuestión, una manera despef.:tiVa de recusar la
la experie1,1cia
dé los viejos puede[) seráprpvechá' ••, te>ímamuy ven- individu'alidad y la{ f~~~dades existen~ en cada. persona;· por' el
tajosa, a~ de que sus energíás y la agilid .·ón seanmás simple ~o de ha~f~f~ una. detennm~ edad. Quede, ~es,
pequeñas que las de los jóvene&.No créo n , < . , r lo tanto, la claro; que C!!ando ha~l() de vieJos lo hago movido por una necesidad
substituci~n .deLtérmino vejez por la-califi~~~ón ~s ter:!=!!ra edad. El expositiva, por un Ia49,yÍ>9r otro~ciñ~dome a una terminología social
término vejez es muy bello y expresa gran ~JÍ~-19 ~é cosas. bonitas_e y':cultural que. ~ • ' ~l!iento. IKlsé c6mo ~ui~; portendencia a
• 1USO poctrcas.
UIC •• Nos babia de senemd-_. ..~···
. .._ ~ ~ un•·----
•••• •• c1e ... r;v ~.si~ ..• . . Y~ sianp,e CGtt_.la~ resernde aar
amino .•cwi1ido. • ttabajo ·~ .•de luii'h~ u
etc. wjez &entea un abuso~ :~,e y que no quJCfO. al utilizar
este vocablo,
puede ser, también. ij~ gén!il mQménto ·de·lá'vida? • :,;;, •. . • • . ignora,r la id,i<>sinc~iapropia de cada sujetó. • . .. , • ..
• Queda .claro que no ~odó es•graciable a:medidá que el proceso de • • .• Unicamente partiendo del concepto de la ve1ezcomo una etapa más
envejecimicnro va _.avar:izarido;
A :!,~!s, ~te proceso viene·a s~r como una entre las otras, llena y pasitivá como tod~ ellas si es cc;)nsiderada~e
292 • 293
 La p. p. en situaciones específicas .
forma condigna, es como será posible ayudar· a la integración- de las
personas de edad en el seno de la sociedad, con el fin de que puedan
enéontrar en ella el lugar adecuado para su desarrollo. Pero, al mismo
tiempo, hemos de pensar que no se trata sólo de ayudar a los viejos, sino
también de conseguir que ellos ay\lden a la sociedad, de recibir, al mismo
tiempo, su prod~ctiv~dad, con las caract~~ísti.~as, y peculiaridades que
pertenec:;ena tal s1tuac1ón.Aquí será aconsejabl~ recordar que, dentro de
' límites má~ ~ien escasos, la sociedad está nÜs ~reparada pari·';coger a
personas v1e1as,que para hacer más sencil.lo,..útil y apetecible el proceso
de envejecimiento~..,.._ .. : . • -{~tMffü:f:'. • • .·
. El tiempo es un{aétór de gran impé{í-ta~dápor lo que-resp~cta al
,. proceso_~e envejecirniénio y para la v\da'.4e)~ personas consideradas
/. :cqmo v1e1as.:Cuando_el ser human~ e~vejéée tiene más tiempo libre, a
. :· veces demasiado, a .veces todo el tiempo ·del.mundo. Pero el conflicto
' aparece cuando no sabe qué h:ú:er con este tiempo_y se ve obligado a
..matarloy,, en lugar .de poder gozar de él. Aquí entraría en juego la
·enseñanza para aprender a ser viejo; que es una de las enseñanzas que es
necesario organizar. Por otra parte, los ·viejos necesitan, a su vez, el
tiempo de los demás, 'f ·esa pugna es más_lacerante y áspera porque los
otros no suelen tener pempo para dedicar.les.Ahora bien, dado el enveje-
cii;1ient'?~e la sociedad las personas provectas tendrán un peso cada vez
mas dec1s1voa la hora de establecer las directrices políticas y eéonómicas.
Se_gúnla instrucción· que se dé para áprender a envejecer, así será, más
adelante; la influencia que los viejos ejercer~n sobre la marcha de la
sociedad a la que pertenezcan; .• • •• 1 . •
. !,a cuestión de la j~bilación es muy coinpl~ja. Una forma simplista de
~til~zai;l;tes la. de ~ec1r que uno es _viejoen d i:noinento que Uega a la
r~1b1lac1on. Desgraciadamente, la sociedad lo contempla, con frecuencia y
sm razón, de esta forma, á pesar de que fa jubilación es tán sólo un
aspecto; bien parcial, delproceso de envejedmiento. Uno de los proble-
mas que t:l higienista méntal tiene plante;Í.dos.ante la jubilación es'el de la
exigencia de que el jubi!ado pueda cons~rvár alg~rta actividad, de acuer-
do con·_süsposibilidades. De _todasformasJa superación de esté desafío
.·. , correspónde, a parte~ igúales, a l{ sociedad f°al m·ismo individuo. La
<sociedaél,.de9erfapromocionár medios para que la jubilación fuerá pro:
.t gresiva;como sería, porejemplo,,trabaját media jornada .•Corresponde al
••·.
sujeto, por otra parte, saber mantener la ilusión poi' las cosas de la vida,
.; conservarla aptitud p~r~ amar, guardar lá vo~ad6ri"par~ determinadas
,;tareas susceptibles de ser realizadas a cualquier edad, etc: No hemos de
olvidar, si11embargo, c¡ue estas disponibilidades individuales depénden,
. en ,.b~ena parte, de la cultura y. educación que i,e hayan recibido, y,
relacionado. con esto, del tipo de profefrS# Y.~C~!vidadesdesarrolladas
• '..durante la vi.da.Por esto he ~icho que se debería organizar una enseñan-
'} za con el fin de aprender, a s~r viejo, y este adiestramiento sería necesario
·;.que_empezara en la misma ·escuela, a fin de igualar, tanto c~mÓ sea
•• posible, los recursos con los que afrontar el envejecimiento.
La p. p. e~ pacie~tes de eda_?avanzada
. .
.. •Creó que, al.hablar de la vejez como una más_de las etap;s de la vida,
no podemos dejar de formularnos la siguiente pregunta: ¿es el ser huma-
no -viejo tal como ha sido ni(!o?; es decir, ¿depende la forma de vivir el
envejecimiento de la forma como se han vivido y se han resuelto los
conflictos y la:s.·crisis de la infancia? Yo íne inclino a creer que es así en
gran medida, in~luso tenit;ndo en cuenta las modificaciones estructurales
que puedan pi-94ucirsi a lo largo de la vida, a través de la1;diversas
experiencias qúehán·tenido lugar durante su curso. No me cabe ninguna
dud_ade, que lf}relaci()!}es,.con.Ios objeros)ntem~~.s?i.1:el eje principal
alrededor ~!!i;(~~J d_~sa!roUae! proceso d~ enve¡ec¡rr¡J~nto.Sabemos,
desde Méla.~i~~I{fom/cit1e el niño)ntema:tiza las imágenes de sus padres,
. de forma parli,~1p'.ri§fr.o y total m~ad~!arite,Y,.~ecun~ariamente,~e las
.. , otras personas ql,Í,<¡ '~~riv1vencori 'd d1;1r_ante la mfan<:1~ .. Estos ob¡etos
totales y parciales; é()n sus complicadas relaciones eñtre ellos mismos y
entre ellos Y.el yo. del sujeto; c9p.stituyé11_losque he d_enominado el
mundo internó de éada individuo. Si en las relaciones entré los objetos y
y
-el yo predomiriari:.Ios sentimientós de amor, cuidado protección, el
sujeto podrá súperar, con éxito,· l,as pérdidas de toda. índole -déficit
progresivo de las capl!,cidadespsicofísicas, desaparición d,!'!personas que-
ridas, me1,1gu_a.de po~ibilidades en' ~a.vida, etc ..:_ que, inevitablemente,
comporta el proceso de enyejecimi~'nto,ya que nunca se siente solo, sino
siempre acompañado; en su interior, por estos buenos objetos que dan
confianza y efe<:tQ.Al contrario,_ si las relaciones en el mundo interno
·están fundame11tadas,pririéipalmerite, en sentimientos de odio y agresi-
vidad, el procés.o de,én.,éjeéimient<>es experimentado como una persecu-
• éíón que provien~ del exterior y del propio iritérior, i el sujeto se relacio-
na con desconfiatiza, recelo yhostilidad hacia los que le rodean y hacia él
mis~o. ·Dada· ta 1mp()rt3;~~iade)a,s relaciones de. objeto ;-las de -ellos
entre sí, y las de ellos con el yo y el sel/ en el mundo interno- para la
estr~cruración de la pJ;rsónalidad,'podemos afirmar que es en la primera
. i~faiicia donde se institúyen _las:d~recti:iéés'para elulterio,r proceso de
erÍvéjecimiento. Tales directrices_detenninarári si éste se,~ávivido positi-
v;uÍiente, como_una_étapamás ~ei,,~esarrollode la perJ9_r1alidad que per-
mite la síntesis y culminación de todas !as que le han precedido, o, al
contrario, de úria forma catastrófica,. desesperada y persecutoria que su-
mergirá al _sujet~.én"el ~e~tirriieri_to de la_"~~sprofunda ~oledad.
Por lo tanto, creo que podemos afirmar que dura!lte la etapa de
envejecimientorque seJnici~, a mí entender, en la segunda mitad d~ la
vida, existe un vé't:dáderoproceso de desarrollo Uaques, E., 1970). Este
no viene dado por él hecho de que el sujeto se adapte a la declinación de
sus facultades, sino por la posibilidad de trascender sus linütaciones bio-
lógicas ~uec~ffiparti'con los ánimales-á través de sus esenciassociales
y psicológicas"qú'é ha'cen de él urÍ ser humano. • • . ,
. •••Tal concepto del envejecimiento como uná contjnuación del desarro-
llo puede ser justificado desde dos púntos de ,..isti., el históriéo y el
teleológico. El punto de vista histqric9 se basa en un hecho muy se:m::illo:
• .: ' ~ ·1 ' ·- ._....~ . .:-·.' , . • ' • •
295
 La p. p. en situá5iones espcdfitas •
lo que una per;ona es en una edad determinada, ya seaa los sesenta o a
los setenta, depende principalrrientede lo que él ha sido, ha sentido y ha
pensado de sí mismo en las etapas precedentes de sú vida, y estas etapas
precedentes vienen entrelazadas desde el momento del nacimiento. Por
lo tanto, no puede haber una verdadera comprensión del proceso de
envejecimiento en·.un sujeto si no conocemos su desarrollo histórico.
Ahora bien, d concepto de envejecimiento c6füioRa/á la vez, una con-
notación teleológica. Toda evolución tiene un Íifi, y este, en la etapa de
envejecimiento, es la muerte. Pero si este fin_ •• ncii;leno desde una
0
perspectiva meramente fisiológica y anirnal,'íi.h i~el'específ~~e
humano, podemos.decir que el hech9.peculiar y espedfiéo de esta última
etapa tiene qué ser obtener la habilid.adpara poder:vivir tari generosa y
desinteresadalllen.te que la idea de la propia muerté séa sentida como
menos· importanfé que el firme conocimiento de qu~ s:eha construido
algo de valor pará el futuro, para los descendientes y para el resto de la
sociedad, m~ allá de _loslímites,:de cada Üno (Peck, R., 1965). •
En-resumerr_,existen tres razones diferentes para considerar el enveje-
cimiento desde una óptica.del desarrollo: • :
1) No es posible co~pr~nder el envejecirt1~ento· como proceso ni la
vejez como estado, sin tener en cuenta tódas la&etapas precedentes que
constituyen sucondicionamiento historico. •
2) o·ei:enninados aspectos de las capacidades humanas~ como son la
experiencil].,el desinterés, la .sabiduría en la elección, la mesura, etc.,
consiguen su máximo.nivel a partir de la segunda mitad de la vida.
. 3)Si consid~rarrios a los .serei hu111anoscomo búsp.dores de metas y
fmaltdades,:y s1 aceptamos que estos seres muest~an, en la marcha c~n-
junta de la h~mánidad, tinos propósitos que v'.1nrri_uchomás allá'.del
hacer de su viqa un círcu.lo cerrado _é!gotística~nente y que la muerte
interrumpirá de raíz, ento11cespode~os definir un óptimo objetivo ¡:iara
los últimos áños de· la existencia.~Este sería el fin. hacia el que todo
individuo depería dirigirse,con éxito·o fraéaso según.los casos. Consisti-
ría en ver la propia ~uerte no cotllÓ uná última.e irs~upérable tragedia,
sino como u11hecho, inévitable, per<>que es posihldrascender satisfac-
toriamente a través de la perduración del propi<>n:14~dointerno en un
mundo extérno constituídó por seres amados·Y.,m~as deseadas, en los
cuales han sido depositadós los objetos internos aitlorofo9sy protectores
y los aspectos del self a ellos ligados. ¿_" .
.. . ~,.::;:.,..~~/·
• Es posible que, de entrada, estos últimos p#~fófp1i-'ézcan idealizar
los últimos. años de la vida, pe.ro no creo que esfo seá cierto. Lo que
acabo de decir no significa que podamos esperar'-qúe todos consigan,
perfectaménte, esta intensifica:ciónde, sus cu~Ii4~4rth,únanas a medida
que vayan envejéciendo. Al contrario, ya sabemos-qii~én una gran parte
de la gente el proceso de envejecimiento se establece de forma muy
deficitaria. P~ro resuha,que esto suce~e <;ntod~'las' eAApas de la vida,-En
la infancia, en la adokscencia, en la juventud, etc., son. numerosos los
¡
individuos que obtienen unós desarrollos muy i~ferio;es los deseables.
296
La p. p: en pacientes de edad avanzada
. . .
Por tanto, este-&esfa~eentre lo que es deseable y podría ser, por un lado,
y lo que encontramos, por otro, no corresponde tan sólo al envejeci-
miento y la vejez, sino que lo podemos descubrir en cualquier período
del desarrollo humáno. Si no en todos los seres humanos sigue el enveje-
cimiento l~s"líneasufanas que acabo de trazar, y aunque la mayoría de
sujetos envejezcan):qn µo,aactitud de.desánimo, de empobrecimiento y
______
4e hostilidad, na~;'hácé"pertsar que esto deba ser fatalmente así. Bien al
contrario, lo que rnudi:rá la experiencia psicológica en niños y adoles-
centes es que fa{' • • ages y deficiencias en el enfrentamiento con las
tareas propias d pa .de la vida esf:án~strechamente vinculadas
con una inadecuádá .resolución de las tensiones y de los conflictos que
pcri:enecéna los períoqÓs precedentes>Por tanto, el decaimiento psíqui-
co·y social en la,últimá fase defa vida puede ser modificado por medios
psicológicos y r~lación*s como lo son todas las crisis y los contratiem-
...¡,os' de la infanda, adolescencia y jü'ventud. Es evidente que esto no es
fácil, pero tampoco lo es en ninguna etapa de la vida.
7.L2.3; Las tare~s espeéífjcas del proceso d~ ~nvejecimiento
Cada etapa J"e la vida, ~orno ya he dicho anteriormente, ha de enfren-
tarse con determin_adastareas por resolver, sin cuya adecuada superación
no es posible abordar, con ·éxito, las complejidades de lasfases que vie-
nen a continuación. Esto nos ha sido mostrado por Freud y ha _continua-
do siendo estudiado por numerosos autores, . como Piaget, Melanie
Klein, Erikson, ééc.; cada lino de ellos enfocando el asunto desde diferen-
tes ángulos y P~fspeitivas. Lo que aqt1ínos interesa, de acuerdo con las
enseñanzas de estos _intéstigadores,es ·que también el proceso de enveje-
d
cimiento, a fin de. seguir ,una evolución favorable en sentido que antes
he comentado, débe resolver diferentes situaciones qué constituyen las
tare~s específicas.que se presentan ~n su curso ..
_Compya he señ~lad<>, créo que el proceso de envejecimientoempieza
én lá segunda inítád dela'vida, en el momento en que se inicia la cuenta
atr:ís, cuando se instaura d sentimiento de que la muerte espera al cabo
de un tiempo, ª?nqúé ql\izá largo,. rélativamenté previsible, y que las
• posibilidades de acfuac:jp11 dé que uno dis¡,one en la vida se encuentran,
ya, reducidas a unosJíÍl!ii:~~éádavez más severos. Es entonces cuando el
sujeto debe compr9riiet~rif~ií la resolución de las tareas correspondien-
a
tes ál proceso d~ envejecimiento, fin de tener éxito en tal empresa.
Intentaré, a contin.u.i.ción,exponer brevemente las principales, entre
·ellas. •• •••• •• •
297
 La p. p. en situaciones específicas
a) Valoración progresiva de la experiencia y de la capacidad de discerni-
miento
foevit~blemente, después de la primera mitad de la vida el vigor físi-
co, el atractivo y la belleza sufren un progresivo e imparable declive, lo
cu~, sin duda, es singularmente importante.en ll,nasociedad en la que los
atributos y rasgos propios de la juventud sbn'altamente Y.?,lgrados.Por
otra parte, la profunda experiencia que una vid~ larga proporciona hace
_ posible, ~¡es sabiame_nteutilizada, que ,la pefs~~~ qu(! se encuentra más
• _allá de la_seguada-mi~d de la vid,a-puooa perisir 'con perseectivas más
amplias 4e lo que puede hacerlo el joven. Ciertamente, no todo el inundo
•·._adquiereuna experiencia fructífera con el i~c;einent:o de la edad. No es
. un proceso automático., y será de gran ini~ré~ lleg~r a determinar las
•.variables psicodinámic~ que dan_lugar a que algunas personas adquieran
capacidad de discernimiento a través de 'lás diversas vicisitudes que la
vida les ofrece, mientras que otros repiten estérilmeme las mismas pautas
de comportamiento. La capacidad de discernimiento a que me refiero ha
de ser distinguida de la capacidad intelectual en el sentido mensurable del
térm~no.Puede ser i:lefinida como la habilidad p~ra hacer las mejores
ele~c1oneséntre las ~iversas alternativas que la realidad y la propia imagi-
nación pue_denpresentar en cada momento: Es indudable que este proce-
so de elección se ve afectado por el tipo de estabilidad emocional de cada
- ·uno, por sus conflictos, conscientes e inconscientes, y, a la vez, por su
grado de inteligencia. Ahora bien, las expe;rienciasobtenidas a _lolargo de
la vida ofrecen la oportunidad de ir ampliando el abanico de relaciones
interpersonales y ~fectivas, con lo cual es posible corregir la escasez de
los aprendizajes adscritos a la familia y a una determinada subcultura
durante la infancia y la adolescencia. _ •. .
b) Incre111entode lá socialización persori~ •
•.. . Du}~tela pri~;ra m~tadde .lavida las p6lsiones ·~róticasse manifies-
-ta, de Un.aforma directa y concreta, como el de;eo de mantener reÍacio-
• nes sexua,Ies,en el sentidq estricto de la palibra, c:on aquellas persona~
que son o_bjetode di<;h~ pulsiones.·Este ti~o_de 111~nifestación,aunque
nunca d<!saparecetotalmepte, decae en importancia apartir de la segunda
mi_tadde la yida. Entonc~s, tales pulsioríes pu,i1m i;i:
~ransformándose en
• ._tendencias sociales de diferentes tipos. El climaí:erio,masculino o feme-
nino_,sólo es vi~ido tomo una tragedia por aquel!os que, contra tal razo-
namiento, persisten_ef! :-aiorarse a sí ~~~P:]R~ p9,r,
~us atractivos· y sus
logr?s se~uales, a pesar de pode~ comp_i'.Qbár_ que sus deseos. en 'este
. sen:1do, fª han perdido. la fuerza de la juventud. Lo mismo podernos
. decir en cuanto a las satisfacciones de carácter sibarítico. ; •
Si el sujeto, por el comrario,'reconstruye sus actitudes alrededor de
estos puntos y resigna las satisfacciones.sexuales y l:>iológicasen iavor de
298
' La p. p. en pacientes de edad avanzada
otras complacencias de tipo social, será posible que la· comunÍcación
interpersonal adquiera un calado y un sentido desconocidos hasta en-
tonces.
. e) Flexibilidad empcion.11y adaptabilidad de las ~etas y fines a conseguir
Las pulsion;~ son i;;;cadoras de objetos con los que obtener su grati-
ficación, y.s~Airigen hacia unas metas a 5onquistar. Por flexibilidad y
adaptabilid¼d-:PQci{i$:~s entender, desdt: és'ta óptica, la'capacidad para
reemplaza.rtilo largé(de la vida, unos objetos y unas inetas por otros,
y~han cumplido su fu~ción o han desaparecido del
cuando los prjri-_iiré>,j
horizonte del su}etó_.:Qicho de_otráforma, la ~apacidad de que las pulsio-
nes_desinvista~ un~ personas y ácti~idades y que invistan otras. Todo
esto no nos extrañ~r;i s,ipensamos' que a.partir de los_inicios de la segunda
mitad de la vida empiezan a producirse una serie de cam_biosy transfor-
maciones en eSt(isentido: los hijos se hacen independientes y abandonan
el hogar; algunos proyectos profesionales y laborales ya están consegui-
dos y otros han dejado de ser factibles; determinad~ posibilidades indi-
viduales, que han sidó reales en una época, dejan de serió; otras posibili-
dades, en cambio, deilido a un incremento del tiempo libre, mejora del
estado económico, mayores conocimiento adquiridos, eí:c., pueden sur-
gir de manera inesperada; familiares y amigos que formaban el círculo de
relaciones intecpersoriales van desapareciendo por la muerte y han de ser
sustituidos por otros, etc. Al mismo tiempo, para muchos sujetos éste es
el momento de su vida en que .ábarcan una cantidad ·más grande de
objetivos y metas én ,eotencia, ya que han conquistado un notable caudal
de conocimientos ens,ucampo social y profesioqal, y se les há ótorgado
uri status, formal o in(ormal, de genté madura y experimentada hacia la
cual los otros se dirii~ (!O de01añda de ayuda y consejo. Esta s_ituación
le_s••puede 'proporcion*r COn!3.Ct0$ con gran. cantidad de ,sujetos de dife-
rentes edades, p~siciones y pape~es;y; por tanto, la posibilidad de mante-
ner experiencias y relac:icinesque; hasta el moQ1ento,ng habían .estado en
~ondiciones dé desarr§llár, siempre que sean capaces de reinvestir _las
nuevas perso11as,y ,circün~tanciás: ,- . • .. • . • _.. . .
Contrariameqte, el éqij:iobrecimiento eniodonal ~on sus innega-
bles repercusiones so~re el_rendimiento '1lental, en general- puede ser
• debido ?- la falt:! :d~.~f ádecuado_rei_nvestimientoen nuevas personas,
finalidades y táreas'"a medida que·van desapareciendo o perdiendo su
significado aquell:is que por largo tiempo fueron las receptoras de las
pulsiones. Se ~e.pe,trni~ en cuenta que, en relación al tema del que estoy
hablando, duf~pté el proceso de envejecimiento se producen ininterrum-
pidamente diver~ás.;viéi,sii:udes que deja!"!lib_réspulsiones que, hasta en-
. tonces, estaban invistiendO,qeterininadas imágenes, f!,lnéionescorpora-
les, proyectos, -persor1as,·etc. Entre estas yicisitudes po_demoscitar: la
muerte de pers<'lnasqueridas, 1~independización de los hijos, la jubila-
• ' ✓ _,.. , •• ," •
299
 La p. p; en situ~ciones específicas••
ción, la disminución de las capacidades físicas y sexuales, etc. Si estas
pulsiones liberadas no ocupan nuevos objetos y metas '-en el sentido
más ampfio que se pueda dar a estos términos- será inevitable la rigidifi-
cación y el deterioro de la vida mental.
Es cierto que, por regla general, nos inclinamos a juzgar que a medida
que el ser humano envejece tiende a volverse catjá ..vez más inflexible en
sus opiniones, creencias, intereses y valores, y rp.:is
Éérridoa nuevas ideas
y formas de vida. Pero· pienso que nÓ está 'defüóstr:í.do que esto. sea
inevitable ni que, forzosamente, esta actitud l:i.ay:i.#éser atribuida al
proceso de envejecimiento como .un hecho irremeátaµÍe..'También pode- __
. mos encontrar muchos jóvenes y adultos extremádamerite rígidos e in-
amovibles en sus convicciones y patitas dé éomportafuiento, aunque es
muy posible que las circunstancias sociales,· labóralés; familiares, etc.,
hagan que esto·sea más visible en las personas mayores. Pero los inicios y
las raíces de esta actitud tienen ·su origen nÍúchci antes, y su profilaxis
debería establecerse a través de la higiene mental. infantil y escolar, ofre-
ciendo al niño y al adolescente la posibilidad de escoger entre diversas
alternativas, y también la de con9c,er, aceptar y i:olerar'culturas y subcul-
turas diferentes de aquellas en las cuales, por razones familiares y sociales
se encuentra inmerso. · •--,_ • •• • • • • cer,_tan pronto cómo sea posible, una amplia gama de actividades gratifi-
d) Estima y. valqración de uno mismo, con independencia de la ocupa-
ción laboral y dé los rendimientos económicos·
El impacto creado por la jubilación es de si~gular importancia en la
sociedad actual. Incluso antes que ésta llegue, el sujeto se siente ya preo-
cupado y conmovido por una amep.a~~.quese perfiláCáda'vez con más
relieve en el horizónte dela vidá. Un envejecíniientb saludable y sin
resentimientos debería estáf presidido por la posibilidad de que el sujeto
que ha alcanzadcjla edad de la jubilación podrá reestrucnirar su vida y su
imagen persoii¡1ldesde una perspectiva:más arripli~de la'g_ue,hasta aquel
_Inomento,le ha permitido su trabajo específico.La i!'.ieab'ásicáque debe-
rla gobernar la menté délsújeto júbilado y la de fosqué ferodean, en este
sentido, es l.~.de que_~l podr~ continuar sieI1do'l!R~\ • ona valiosa, a
pesar de no trabajar a pleno tiempo en 1Jriade las át ·.. . des laborales
clasificadas cómo tales en el séno de la sociedad/(y:/;//: - ..
• Creo que es necesario•recordar que el proce~"b'.a~"-<li(~}~nciáción de la
propia imagen en ún complejo dilata<lode identifíc:iéíón~sempieza en la
infancia. Cuanto más rico sea este conjunto de.identificaciones como ser
social, político, cultural, depÓruvo, artístico, !iurn.}pitfrio, laboral, fami-
liar, etc., más probabilidádes tendrá el sujeto"'de'éncoñtrar las adecuadas
en
gratificaciones ios diiere,ues momentos, circunstánéias y episodios de
su vida, llevando a término y ejerciendo papeles div~rfos que pueden
conjugarse entre si. Al contrario, ~i estas.identificaciones no sé consiguen
el sujeto se ,·e constreñido á realizar'cuálquier aCtividadtJboral escogida
300
Lá p. p. en pacientes de edad avanzada
sin aliento ni interés, sólo obligado por la necesidad·de trabajar para •
vivir. Pero si existe únicamente una identificación con la imagen profe-
sional, en el momento que llegue el retiro el sujeto se encontrará total-
mente descolocado y sin que la vida tenga ningún sentido. Por desgracia,la
sociedad,· con •sU actitud hacia los jubilados, colabora de manera
eficaz en que se produzca esta situación. Hace falta tener en cuenta que,
para muchas mujer¿~tjue'Jótrabajan fuera del hogar, este caso se presen-
ta·c-iÍandosu vocación qerriadres queda sin finalidad, en el momento que
los hijos abandonan ~1 domicilio paterno para constituir su propia
familia·· · i'\:o•~>,ft1':i •• . ·
Al-habl~r de \d~ntifi~~cióñ coñ.difer_ente$--Ímágenes no me refiero
• sólo a:diversas áctividádes; sino; rriás bien,' a una compenetración con
diversos atributos·del yp ¡:lelos quesurgirán, cuando la ocasión lo haga
necesario, formas de comportamiento .distintas)j singulares~Entre estos
específicos atribütos del yo poden'íos citar, por poner algún ejemplo, el
de ser padre o madre, amigo, colabor~dor, asociado, aficionado al arte o
a la literatura o a lo que sea, altruista, miembro de la sociedad, consejero
y guía para otros, etc. Es decir, que una condición extremadamente
importante para un envejecimiento alegre y sencillo consiste .en estable-
cantes y de propiedadesdel yo, deforma que, en el momento en que el
trabajo profesional se abandone o bien entre ya en descenso, sea posible
ejercitar variadas alternativas que proporcionen una profunda satisfac-
ción y una conti11;uaciónde la autoestima. •
e) Aumento de las relaciones hiÍmanas •y la creatividad versus declive
corporal •• • • •
• . . - . . . .
.. El envejecimiento comporta una. disminución de las fuerzas físicas y
de la resistencia a las enfermedades, con aumento de las disfunciones
somáticas. No podemos olvidar, sin em~argo, que en gran parte estas
defjciencias pueden,.retr~~_rse;y quizás evitarse, hasta edades muy avan-
zadas si se lleva una\,ída razo11able,con un adecuado grado de actividad.
Es importante recordat_qiitl h~sta cierto punto; no es el envejecimiento
la causa de la iriactivid~d; sirio la inactividad la causa del prematuro
envejecimiento. A pe{º.deéstas consideraciones que deben ser tenidas
en '¡:uenta, no és' a:~si ó~que quiero referirme ahora. Lo que deseo
subrayar es el hecho ~é qú'e, sea a la edad que sea, aquellos sujetos para
los que el máximo objetivo en la vida consiste en la obtención de confort
y placeres de tipo ~?tpora.11 vivirán los inevitables declives que el aumen-
to de edad comporia'en'sí'misma corno el m;is grave de los insultos y la
más ~pant~sa de las desgracias. Con facilidad podemos ver cómo estos
sujetos llegan a estar más y m;is preocupados por sus molestias somáti-
cas, a veces de una manera tan obsesiva que centran alrededor del estado
del cuerpo todas sus cavilaciones.
301
 ·.:..<Jttt'
1}
La p. p. en situaciones específicas
Al contrario, existen otros sujetos que, a pesar de sufrir algunas mo-
lestias o incluso enfermedades orgánicas graves, saben vivir con alegría y
gozar de muchas ocupaciones. No es difícil pensar que estos seres han
aprendido a definir su felicidad y bienestar en términos de relaciones
humanas, interés por los demás, alegría de dar y ser útil, deseo de cono-
cer, inserción en la comunidad, etc., cosas todas éstas que pueden conti-
nuar siendo vividas a despecho de las más seria~ complicaciones somáti-
cas. Es decir, se trata de gente para la que, ¿'t( su,_~is_cs_¡na de valores, las
fuentes mentales y sociales de placer y de aüfoesi:imá trasciende aquellas
que se basan. en el bienestar y la satisfacci§i:i.de _tipo físico, material y
egoísta__.:..·_ · ., __.__, • ,'.-:t;c;,;\;fü~;{,1}? • ••
Naturálmente, este~tipo de disposicióg:eriJü f6rf!1a-iniciJ _hade es-
tablecerse desde la j1:1ve_9tud,
pero es en el mométii:o en que el proceso de
envejecimiento está bien instituido cuando tal éstilo de vida debe des-
arrollarse enérgicament!;: para llegar a sup~rar Otras pautas y actitudes
que reif!aban hasta entonces. ~in duda, ésta es µna de las principales
tareas con las que se enfrenta la última etapa de la vida. En ella, se toma
conciencia del declive físico que tiene lugar, pero también, en aquellos
casos afortunados de vejez madura y creativa, del cambio en la dirección
de intereses, para dirigirse hacia las fuentes de complacencia y alegría que
pueden brotar todavía de_las relaciones humanas, a pes¡u de la decrepitud
que se acerca..
/) Personalidad y circunstancias sociales y biológicas .
Diferentes investigaciones que ~oncuerdan c~n la experiencia genera-
lizada muestran que si combinamos diversas variables -actividades y
responsabilidades sociales y lab~rales, sentimientp de satisfacción y tipo
de personalidad- encontramos que existen ir~s posibilidades fundamen-
tales (Neugarten, B.L., 1972): -:. . . • ..
1) Sujetos que, con la edad, abandonan l.is responsabilidades· y los
deberes so~ia}esy laborales, a la vez que pérmanecen con un alto grado
de satisfaCGi.qri; • • . . •. . :: • .... ..
: 2) sujé,!os que, a la vez quea~and~nan estas responsabilidades y
actividades, sienten declinar de forma imparable su sentimiento de satis-
facción y ,contento ell la~ida, con una se~ie pérdidá 4e la autoestima;
• 3) sujetos que pers!s~en en uiia amplia gaíria de actividades, sin que
parezca!1 exp~ri~entafll}uchos famb_iosa Il}~d..iff51~~ _envejecen,ni en
cuanto al sentimiento de_lapropia vaha y sat1sfacc1ón,m podo que hace
referencia a su interacción social. • •
Los estudios efec~uadosponen de relieve q~e la <;~tructurade la per-
sonalidad_~s el.factor c_emralpara determin~r la forni¡ de envejecer y para
predecir si este envejecimiento se efectuará de forma sátisfactoria (Kuh~ ·
len, R.G.; 1959; Tobin; ~;~."y Neugarten, B.L., 196J; Weinberg; M.D.,.
1965; Peck, R., 1965; Í\t<;l:tley,L., 1971; Neugarten; ~.L., 1972)..
302
La p. p; en pacien~es de edad avarizáda
En conjunto, podemos deci~ que cada sujeto envejece de la misma
forma que ha vivido, es decir, que con el aumento de edad se prolonga el
estilo de vida sostenido durante la edad madura, generalmente de forma
coherente y posible de predecir. Dentro de amplios límites -siempre
que no se presenten alteraciones orgánicas graves o modificaciones insó-
litas del entorno social- las pautas de envejecimiento siguen unas direc-
trices señaladas desde muy pronto. Por tanto, esto comporta la idea de
que no existe tiria única forma de envejecer, sino que ésta es determinada
en éada uno por su vidá personal y por su carrera biográfica desde los
pr.imeros m ~ntot4e la vida, y que, suponiendo un razonable soporte
social, las' al igual que los·jóvenes y lósadultos, esco-
:.,n¡ts~f~fianas;
gen 1ascom .. i:Ioit~de actividades quéles ofrecen másatractivos y que
se encuentran•µ¡ás qe'acuerdo con sus rasgos individuales y con el con-
cepto que tiert€n de''sí mismos. El envejecimiento, por tanto, no es una
nivelación de las diferencias y pe~uliaridades específicas, sino que cada
uno envejeée tal como·es. Al misrr'i{)tiempo que se adapta a los cambios
biológicos y sociales, el sujeto en proceso de envejecimiento persiste en
desarroli.irse según los esquemas y las líneas de fuerza.,que, desde los
inicios de su socialización f de la esfructuráción de su rríente a través de
las primeras relaciones objetales han orientado y dirigido su ·peculiar
evolución. . • . .. ·; . • .
••El hecho de señal~r,laimportanéia capital de la especificidadpersonal
y de la continuidad de esi:aindividualidad durante el proceso de envejeci-
miento, así como el de destácar la actividad y capacidad de elecciónde los
propios sujetos frente a la involución orgánica debida a la edad, no signi-
fica menospreciár el papel de las diversas.condiciones sociales, económi-
cas y biológicas: Sabemos, sin duda, que para obtener un mínimo grado
de satisfacción es necesario que se disponga de una segµridad económica
razonable, de un hogar conveniente, de servicios de salud idóneos y de
un entorno convenie111epara la ~nteracciónsocial. Dt:$deestas perspecti-
vas, vislumbra un isumo cautivador para la investigación de sociólo-
go~; psicólogos; médiéos,'psicoaifalistas, etc.; ii:i.eresadosen las condi-
ciones que hacen factible un envejecimiento ac_ertadoy enriquecedor,
como. es el de.·elucidár fo~ fact9r~s. sociales, económicos,· orgánicos y
mentales qµe se ericueni:ian·vincul~dos eón~n saludable envejecimiento.
.. Pero, simult.inea~entl!, puedo poner de relieve qué las variaciones
socioculturales no res~elvén el pro~lema d~ las diferenciás individuales,
es decir,· no explic~n cqnveniént~mente por qué, dentro de un mismo
contexto, unos sújet<>s'~nvefecen más armoniosa y sátisfacforiamenteque
"otros. A déspechoºde la probabilidad de que algunos entornos propor-
cionen una mayor libertad y permisibilidad para un amplio abanico de
estilos de vid~, que ~mi~ presionen hacia una mayor participación social
y q·ue otros, aúri, ofiezélin más oportunidades de iniciativa, siempre sc.í
,J~cisivo, .eryúltimo. término, la (orma como el sujeto se adapta a ias
c1rcunstanc1asque le rodean. -'.. : __ • •
Por tanto, ~l estudio de la forma en que el sujeto resueh-e las contin-
3Q.3
 La p. p. en situaciones específicas
gencias de su -~ida, algunas de éllas sociales, otras bi~lógicas, es también
un tema de gran importancia para la inve~tiga:ciónde aquello que puede
conducir a un envejecimiento acertado. Dé lo que se trata es de saber qué
hace que una determinada persona se adapte a su envejecimiento de una
forma y no de otra, y cómo esta adaptación se ve influida por su expe-
riencia pasada y por sus expectativas en relación a sus años. A fin de
comprender por qué un sujeto puede adapi~i~e saiisfactoriamente a su
jubilación, mientras que otros no lo consigueñ,"o á las enfermedades, o al
natural declive de las fuerzas físicas, etc., hemos. di: intentar entender,
con toda la profundidad posible, los sender,g,s_ii ..9:"iY,éS
de los cuaies los
sujetos que envejecen vinculan su pasado. con el presente, '\'er cómo
a
intentan reconciliar las expectativas con los hechos, y entender su vez
cómo interpretan Y.combin:i.n sus_vidas como una ,totalidad.
" . . . . ..
g) lntegradón de las expectativas c~n la re~lidad
Cuando nos ocupamos de personas de edad avanzada, se hace eviden-
te que cada una de ellas tiende a interpretar. su situación según corno
habían sido sus expectativas. Lo~ 1,.. ..-~nos $On ;:;erespensantes y planifi-
cadores. Miran a su alrededor, se .comparan con los otros, anticipan y,
después, confrontan la realidad conseguida con sus anticipaciones, y
experimentan frustración, o satisfacción, de acuerdo con la congruencia-.
o desfase entre lo que se esperaba y lo que se ha conseguido. Por tanto,
las expectativas son. un factor de primordial importancia para compren-
der el nivel de bienestar mental que cada persona puede.obtener al llegar
a la vejez. En consecuencia, upa de las tareas propias del proceso de
envejecimiento esla de alcanzarÚ~a armonización entre lo que se preten~
día y aquello que se ha logradó: d'eforma que sea ·posible obtener un
grado razonable de alegría y placidez, a pesar de que los acontecimientos
no hayan llevado, exactamente, hasta las metas que habían sido fij~das.
Todo esto es debido a que la.sexpectativas de los humanos siempre .
incluyen 11ntiempo lineal o referencia a la edad. Así; por ejemplo, los
ancianos, al ser preguntados, suelen responder que están bastante bieno
mal, por la edad que tienen; que han llegado, 9 n'o; donde se habían
propuesto; que es natural que, á su edad, se sufran determinadas .en-
fermedades, etc. Por tanto, aquellos que nos ~c¡upanio~de la psicología
del envejecimiento nos hemos de preguntar cu_µe~s9#"las_expectativas de
la gente ante el mismo, por qué tales ·expec~tivas cambian en el curso de
la vida y bajo qué condiciones se producen estos cambios. Es decir, no se
trata sólo de las situaciones para cada ser humang,--correspondientes a
una determinada edad de la vida, sino tatpbi~ del significado psicológico
de. esta edad. Me parece muy claro que la gente no e·valúa su. edad,
únic;lIDente,por el tiempo kanscurrido desde la fecha de su nacimiento.
Así, decir que se tienen setenta años· es poco significativo. Lo •e~, en
cambio, completar la frase y decir que uno tiene setenta años y que siente
304
/.
1 ..
La p. p. en pacientes de edad avanzada
:que se ha quedado, en la carrera de la vida, más corto de lo que se había
propuesto; o que ha llegado más le,jos de lo <!uenunca habría po?i_do
creer; oque, para esta edad, se encuentra en me1ores,o peores, cond1c10-
nes psíquicas y somáticas que la mayoría de sus coetáneos; o que conti-
núa trabajando cuando otros han dejado ya de hacerlo, etc. En cada una
de estas afirmaciones, ~l.s.ujetoda un contenido y un sentido al paso del
tiempo, y se reHá~ .iüri"iistema normativo implícito al compara:se con
los .otros. Comó es natural, para comprender la tarea de compaginar las
c;xpectativascon .los.r~ridimientos obtenidos es necesario tener en cuenta
que, en una cóippleja'~ociedad mqderna; existen difer~nte? s~ste1!1as .de
regulación del status cronológico que caracfenzán las diversas mstmn:10-
nes en su interior; En el medio agrícola; por ejemplo) se es considerado
y;ejo antes que en el medio universitario. fütos sistemas normativos
funcionan como Un sistema de control social que canaliza y limita el
•c'omportamiento indi;idual. Es decir,. mucha gente cree qu~ ha de hacer
unas cosas.y dejar de hacer otrás, no porque sientan el deseo de llevar a
término las unas, n.i porque se sientan incapacitados •para realizar las
ot·rás, sino, sencillamente, porque s~ consideran obligados a seguir deter-
minadas pautas d<!comportamiento, generálment~ de tipo restrict~vo, ~n
virtud de unas reglas sociales no escritas. Parecen llevar un reloJ social
i.nternalizado que les marca la hora de ir resignándose a un «envejeci-
miento» hecho de renuncias y de abandonos, muchas veces en contra de
las auténticas pasibilidades y deseos (Neugarten, B.L., 1972). Es necesa-
rio que este reloj internalízado deje de ser im1-:uestoy que .señale un
horario peculiar. e individualizado para cada SUJeto.Es preciso qu~ _el
envejecimientq se lleve ~ término de acue~docon la verdadera evoluc10n
psicosomática decada uno, y que la técnica del terapeuta ayude a retra-
•sarlo en aquellp que sea posible y consiga hacerlo más agradable luchan-
do contra la aceleración impuesta y el envejééimiento reglamentario.
Corresponde a la responsabilidad individual desarrollar_aquella actitu_d
de conocimiento y de aceptación de la verdad y del senado de la propia
.vida que pueda endulzar, en los últimos .años de ésta, las asperezas del
• decaimiento y la f!lelan~olíade la partida. _ ª -•
;.1 ,' ~., ,-:-1, ''l"" • -._ •
•e • -"' •;: ,. ,
h)
.
Enfrentaniient(!
, .. •. -
con-la
·..-;.._
muerte
ó' Una tarea que~;n;~fece pl~amente a la etapa del envejecimiento es
. la de enfrentar la"proximidad de la muerte. Llega un momento en que el
ser humano ha de;comenzar a dialogar con.ella de tú a tú. En las otras
. etapas de ia r;iqa);a_:~~erte es siempre un acc~dente, algo q11e1-:uede
pr9ducirse, pe'ro..qüe'.ño tenía que ser. E!1la ve¡ez! por el c?ntrano, la
muerte es el término ineviuhle de un c:um.no-recomdo.Cammo durante
•':etcual se han cumplido, o·no se han cúinplido, determinados objetivos,
metas y propósitos en relación con las realizaciones la~orales, sociales,
familiares, personales, etc. ·Por tanto, la muerte, al aproxunarse, coloca al
305
 La p. p. en situaciones específicas .
anciano cara a cara con s.us propias re~ponsabilidades en el trato que él
mismo ha dado a su vida, con la mánéra como ha utilizado los recu"rsos
que le han sido brindados; eSn la forina como ha aprovechado, o desper-
diciado, sus posibilidades y con su estilo de relación con los otros: Las
oportunidades que se han vívido de· modo creador y constructivo, con
predominio de las pulsionésde vida y satisfactoriamente para uno mismo
y para los demás, se conservan en el in_terioréorri~f'e~pe,rienciascálidas y
amorosas que acompañan durame el resto de la vida..Por el contrario, las
oportunidades desperdiciadas y estropeadas bajó la aéómetida de las pul-
siones destructivas se t0rnan fantasmas internC>s ,que P<!!sigueny culpabi-
de
lizan. Esto explica la serenidad, tranquilidad y'gofS empresa cumpli-
da con que algunos ancianos se acercan a la'mtíjrte; y la amargura,
irritació~ y resentimiento dm que otrps lo hac~n; ~~ l~bor de la p: p., en
estos últimos casos, será la de poner en marchá una ade¿üada daboración
del duelo_po¡.lo destruid() y'fo perdidó, y coriseguir, así, uná.atenuación
de la culpa persecutoria y una recon.1cíliacióndel yo con sus objetos: Lo
cual me lleva a poder afirmar que, al llegar al final del camino, el anciano
no se enf~enra en verdad con la múerte, comó lo hacen d joven y el
adulto, q:u1enesdeben encarar la muerte que interrumpe la existen'ciaque
podría ~aber sido. A lo que se enfrenta el anciano nó es a la muerte, sino
a la vida. A la vida tal como ha sido vivida y que, en esos postrerós años,
se presema como un sentimiento· de plenitud que apoya y gratifica, o
como un vacío que tortura y persigue. • •
Dado que la muerte es la única certeza ab~oluta para todos los seres
humanos- el acercamiento a dla bajo la égida de las ansiédades depresivas
y el imp·uJso a reparar -proceso que puede iniciarse ya a partir de la
edad media de la vida- es susceptible de convertirse en una fuente de
y
utilización al máximo de los propios recursos de las cap.acidades de
creación y de amor Qaques, E., 1970). El éxito en la elaboración del
d~elo por la definitiva gran pérdida que se avecina puede medirse por el
nivel de agrado, gbce y serenidad del anciano, por.un lado, y por el matiz
de bienestar y tranquilidad que c<>nfíerea aquéllos que le rodean, por
Otfo. El fracaso en el despliegue de e;;ta actitud, por el cqntrario, provoca
resentimiento, suspicacia,·irriiab'ilida:d;etc. en el anciano:,junto con sen~
timíentos agresivos y de rechazo en aquellos que éonviven con él. Esto -
no ha de parecernos excesiviínénte extraño, ya ·qJe podemos entender,
sin grandes dificultades, éfue.láactirnd básicamente naréisista, en una
etapa deJ-!..Yidaen la cual)as foerzasdedinan in~xcmib)émentey en ¡;
que las posibilidades de rendimiento personal vaÍÍ"f~tÍrigüiendosé,ha de
producir fatalmente un conflicto de graves propor<:iones en el mundo
interno, con predominio de las ansi.edades persecutorias y una grave
colisión con los otros, a quienes se _culpa de·}arfrustraciones que se
acumulan en el mundo externo y en el interno .••• •••• ,, . Ello da lugar a una pérdida o disminución de la posibilidad de vivir
El anciano que alcanza el éxito en tal cometido, en cambio, se mues-
tra activo dentro de sus posibilidades, pero con una diligencia que se
dirige, fundamentalmente, a ofrecer algo a los otros, ya sea en el terreno
306
La p. p. en pacientes 1e edad avanzada
de la cultu1:a, en el de las relaciones humanas, en la transmisión de los
propios conocimientos, tan modestos como se·_quiera,o, sencillamente,
en el del amor. Este anciano conseguirá vivir uná experiencia gratificado-
ra, proyectada hacia el futuro, al intentar -frente a la noche del yo--
construir; para él y ·para quienes le rodean, un·,mundo más espacioso del
que puede abarcar una existencia individual. Esta puede, por tanto, ser
entendida como la más completa forma de autorrealización, pese a que se
halle dirigida rriás·allá·dé la satisfacción estrecha e inmediata.
.' • •
7.1.3. lós diveil~ft/p~t4e pacientesancianos
En cada etipá d¿ í.ivida, las motivaciones para la nec~sidad y deman-
da de ayuda psicoterapéutica presentan algunáql.iferenéias con las pro-
pias de otras etapas. Entre los ancianos que precisan este tipo de trata-
miento podemos distinguir cuatro grandes grupos que expondré a conti-
nuación. • • ·• .. . , ,
1) El primero de ellos está cóilsti~uido por aquellos ind\viduos que
han presentado, durante' toda su· vicfa•o la· mayor parte .de ésta, una
patología psíquica lo suficientemente Significativacomo para ser t.ributa-
ria de tratamiento psico~erapéútico, tan.to si ést~ ha tenido lugar como si,
por las circunstancias que sean, no sé ha realizado. En estos casos, es
posible que la petición de trat.1mient9 se plantee debido a una agravación
de las ansiedades, los síntomas o los trastornos del comportamiento, o a
consecuencia de que existen mayores facilidades para procurárselo. •
2) El segundo grupo está formado por ancianos que durante su ado-
lescencia, juventud y vidá adulta habían logrado conservar un equilibrio
psíquico razonable, pero que, al llegar a la vejez, han visto perturbarse
esta adaptación a consecuencia de la r.eactivaciónde ansiedades infantiles
no suficientemente superadas y de la aparición de nuevas· fuentes de
conflictos. Las presiones, externas e internas, que condicionan el surgi-
miento de estas ansiedades y la pérdida del· equilibrio existente hasta el
momento pueden esquematizarse de la siguiente forma (King, P., 1980).
a) Temor a la ·di:smiriúción o pérdida de la capacidad .sexual y al
impacto de ésta sobre l.ts relaciones.amorosas. . • •
b) Amenazadoras persp ..:ctivas de sufrir un desplazamiento en el tra-
bajo o prestigio profesional; a consecuencia de la competencia ejercida
por los jóvenes, con po~ible dis~in'.1ción ?el rendi~_iei:itoecon~mic<?.·..
Temor a la jubilacióo,··con el cons1gu1enten~sgo de perdida de la identi-
dad al cesar en el papel profesional. • •• •••
e) Ruptura del equilibrio familiar producido por la partida del hogar
de los hijos, por razones ·de trabajo o para formar sus propias familias.
subsidiariamente la vida a través de los hijos·, delegar en ellos la satisfac-
ción de las pulsiones no cumplidas, hacerlos depositarios de partes, senti-
das como malas o como buenas, del self, etc. También es posible que la
307

La p. p. en situaciones específicás •
.4 marcha de los hijos ponga al descubierto problem~s conyugales hasta
aquel momento enmascarados, . . • .
d) La situación de dependencia creada a ca;sa de las.enfermedades o
~ecrepitud _que,con f~ecuencia, acompañan al envejecimient~ puede oca-
s10n~runa mtensa a~s1edady conflictos con los familiare~y personas que
conviven con el anciano.
e) La_proximidad de 1~muerte y el conocimie~.;~déq~e ya no habrá
~portumdad de poder s~tJSfa~erdeterminados deseós f dé que las posibi- _
hdades de obtener sat1sfacc1ones van estrechándose progresivamente
p~eden desencaden~r cuadros de ansiedad, síndromes depresivos y senti-
mientos persecutorios. • lugar a un sentimiento de soledad muy difícil de aliviar. Dado que esta
3) Un te:cer grupo está compuesto por ancianos con uri tipo espetiat
de p~rs_on_altdad que se revela especialmente frágil ante el proceso de
enve¡ec1m1ento.Entre ellos, individuos con una notable estructura narci-
si~ta de la person.ilidad cu_r:15defensas se quiebran corté) paso de los
ano:. Esta esti:uct~r~ nam!1sta es, por cierto, la que les ha impedido
ped1: ~yuda 1:s1colog1ca en epocas anteriores de su vida. La organización
narcisista actu~ como una barrera para evitar el sufrimiento mental que
puede producir el contacto con la realidad interna miliiando mecanis-
mos de defensa muy primerizos, tales como la disociación ·1anegación la
omnipotencia y la identificación proyectiva masiva, ton l~s cuales eli~i-
nar la dependencia del objeto y los dolorosos sentimientos de envidia
(~_osen!e!d_,H.A., 1964a, _19~8;Cohen, N., 1982). Este tipo de organiza~
c1on ps1qu1cahace muy d1fíc1lsoportar el proceso del envejecimiento, el
de~l(nar del vigor físico y la aproximación a la muerte, así como la supe-
ra71on de las tareas qu~ antes he descrito como propias de la etapa de la
ve¡ez. Este fallo conmbuye, aún más; al derrumbe d~I self idealizado
sobre el que se ha sustentado este tipo <Ji:personalidad, y, consecuente-
mente, a un incremento de la envidia~y la agresividad hacia el objeto
sentido como bueno y necesario. Esta situación puede dar lugar a que se
desmantele el precario equilibrio psíquico. Por otra parte, cuando estos
pacientes solicitan ayuda lo hacen imp~lsados por la esperanza de reco-
brar su anterior estado y reforzar de n\Jevo su idealizado sel[, más bien
que por el deseo de comprender y..,.obteneruna améntica modificación de
su estado mental. • juzgan como un estqr~o para sus vidas; aislamiento completo por falleci-
Tam_biénencontramos en este grupo, como un factq¡-importante en
la necesidad de ayuda, el sentimiento de soledad extremadamente dolo-
roso q_ue~xperimen,tan algunas personas y que puédliñtbsificars<: ex-
traordmanamente con la edad (Cohen, N ., 1982). Se trata de una sóledad
interna que, fr~~~~ritemente,tiene poco que ver con ¡; re;<lidadexterna
(Klein, M., 1957; 1963). Este sentimiento de soledad es,prodµcido por un
~allo en el desa:rollo de la capacidad para comunica,r•é0t}' los objetos
mternos. La aptitud para sentirse acompañado internamente y, por tan-
to, nunca solo aun en las condiciones mis ad,.·ersas,se halla estrechamen- '
te vinculado a la existencia de un buen objeto en el mundo interno del .
y
individuo, del cual el sel[ se sienta separado y dependiente, hacia·quien
308
. . .
i.a p. p. en pademes de edad avanzada
exper!inen!~ ~.i:nory confianza. Cqrm> ya hemos visto en el capítulo 1, a
través 9e iaapecuada r~olución de l¡iposi~ión depresiva el niño consigue
establecer en su interi9r este buen objeto que le presta ayuda y sostén en
todos los moment~s de su existencia. Cuando la intensidad de las ansie-
dades esquizo-parary~idesha impedido evolucionar adecuadamente hacia
la posición depresiva,.r1,QUega_~ producirse la internalización de un obje-
to bueno que proteja f:':téómpañe. En el proceso de envejecimiento,
cuando ~eprecipitan lis pérdidas de toda índole junto al declive del vigor
y a los'cambios som~ticos, la carencia de este diálogo interno con un
objeto aínoro,so y cqnfiábl{es sentida c:oino un vacío insoportable y da
clase de individuos no han experimentado de forma suficiente la relación
de dependencia con el objeto que nutre y da vida, les es muy difícil
aceptar, al llegar a este mómento de SJJ existencia, lá necesidad de que
alguien les ayude, y tampoco son capaces de establecer la relación ade-
cuada para ello.•El vacío interior actúa .-como obstáculo que impide la
formación del vínculo. preciso y el desárrollo de la comunicación L:.
dependencia es sentida como catastróhca y amenazadora. Por otra parte,
el mismo sentimiento de soledad es exacerbado -por la envidia y la rivali-
dad contra los otros 1 a quienes se siente poseedores de lazos emocionale!¡
cálidos y vivificant~s. La relación psicoterapéutica se ve, también, muy
dificultada por esta actitud frente a los otros. Si se consigue, en la p. p.,
disminuir la envidia y el resentimiento, el paciente puede aceptar la de-
pendencia y la posibilidad de un intercambio fructífero y disminuyen el
aislamiento y la soledad. -· ·•
'4; Finalmente, un cuarto grupo de pacientes ancianos es el de aque~
!los cuya necesidad ,de ayuda depende de las circunstancias extremada-
merite desfavorables que, ·en excesivas ocasiones, rodean a la vejez. Entre
estas circunstancias cabe destacar: la pobreza consecutiva a la finaliza-
ción de.la vida labQi-al,sin pensiones de jubilación por falta de previsión,
o con pensiones míseras; falta del sostén del marido en las mujeres viudas
que m::> han llevado una vida propiamente activa; institucionalización en
centros o residencias pará'.anciarios con inuy deficientes condiciones y
equipamientos; desconsideración por parte de los familiares, quienes l~s
miento de los familiares opor-abandono por parte de éstos; enfermedad
del cónyuge--a quien seJf.J!,_g_~ligados a cuidar, etc. Esta dura realidad
externa puede provoc~r fi'"'a]J~cíón de ansiedades, respuestas desadapta-
das y depresión en áncianos que, hasta el momento, no habían presenta-
do dificultades psíquicas. de ninguna clase y que podían considerarse
razonablemente equiliprad9$;: Especialmente frecuentes son los síndro-
mes depresivos inducidos poi la excesiva presión externa. Los síndromes
depresivos son frecuentes en la vejez. Pero quiero subrayar ahora que es
menester diferenciar la depresión que podemos llamar clínica o endóge-
na, en el sentido clásico de la palabra, es decir, la depresión enfermedad,
grave y con una autonomía y entidad propias -tanto si se considera
309
La p. p. en situaciones específica!Y
producida por una alteració_nbioquímica, desde un punto de vista orga-
nicista, como por una patología inconsciente, desde una perspectiva psi-
codinámica-, de las depresiones que yo denomino situacionales. Se tra-
tan, estas últimas, de cuadros depresivos directamente provocados por el
cúmulo de circunstancias _externas desfavorables, a las que se pueden
sumar alteraciones somáticas de rriayor o menÓr gravedad. Estas depre-
siones situacionales se caracterizan por su favorable evolución tan pronto
como se consigue una ligera mejoría del medio ambiente o se puede
ofrecer alguna compensación substitutiva. Estas depresiones situaciona-
les deben distinguirse no sólo de las llamadasend<,g~n.as,sino también de
las conocidas ·con el nombre de reactivas, ya ·c¡ue'eiitasultimas no depen-
den de un conjunto de hechos adversos, sino de un factor puntual y
concreto, altamente cargado de significado ¡ncon.sciente y del cual, fre-
cuentemente, se independiian por completó'"tma vez ha actuado- éomo
desencadenante del proceso. • . ' ••
,.
Si, como ames he expuesto, consideramos la vejez como una más
entre las etapas de la vida, también podemos abordar los trastornos o
dificultades psíquicas qué.püeden hacer necesaria la intervención del psi~
coterapeuta, no como una enfermedad según el modelo médico -o no
tan sólo como una enfermedad segt°lnel modflo médico én aquellas oca-
siones en las que realmente existe algún trastorno orgánico subyacente--
sino más bien como U!) trastorno en el desarrollo de la personalidad, la
cual ha quedado detenida en determinado momento de su e~olución. En
este caso, la ulterior progresión ha sido débil, dado que no es posible
cumplir adecuadamente las tareas propias de cada etapa si no se han
resuelto las que precedieron. Partiendo de esta idea, la finalidad del trata-
miento estriba en ayudar al paciente _;_aun en SÍ.! edad avanzada- a
continuar un desenvolvimiento que ha de permitirle la plena utilización
de todas sus posibilidades y recursos. Esta actitud, además de darnos vía
libre para tratar a personas y no enfermedades, coloca al terapeuta en
condiciones de tratar a un anciano de la misma manera como trataríamos
a un joven o a un adulto, es decir, buscando cuáles son las tareas corres-
pon~ientes a la etapa de la vida en las que ha fracasado, para ayudarle a
seguir adelante desde el punw en el que había quedado inmovilizado.
Por tamo, el diálogo ha de focalizarse sobre aquéllas faenas específicas
que es menester llevar a cabo en el momento actual del paciente, y en los
residuos de las experiencias y conflictos de las etapas.mástemprapas de ¡;
vida que han permanecidó sin una insuficiente elalforatíón méntal. Esta
focalización puede esquematizarse dé 1; siguiente manera: • to édípico y asimilando los anciarios'a sus padres, les proscriben la sexua-
a) Definir la relacíón entre las experiencias de la infancia, la juventud
y la edad adulta a fin de comprender cómo se ha desplegado la person·ali-
dad a lo largo de las diferentes etapas de la existencia, poniendo en
r~lación estas experiencias y este progreso con los síntomas y perturba- ,
c10nes con que se nos muestra este anciano.
b) Intentar que el paciente reemprenda su crecimiento con los recur-
310
•p. p. en pacientesde edad avanzada
sos y cap,,_1_cidadesque le restan. Uno de los puntos que es imprescindible
tener en °Zuencaen la p. p. efectuada con pacieñtes ancianos es el de los
sentimientos y fantasías relacionados con los cambios corporales produ-
cidos por el envejecimiento. Est0s cambios son sentidos, por la ca~i
wtalídad de los ancianos, como profundas heridas que afectan su propia
imagen y autoestima. Algunos de los pacientes intentan negar estas mo-
dificaciones, como si no las 'percibieran o no les concedieran importan-
cia, mientras que 'Otrós íntentan compensarlas por medios tales como
vestirse, hablar o comportarse como si fueran mucho más jóvenes de lo
que son. A causade'que los ancianos se hallan tan hóndameme afectados
por los cambiostpifrdidás en su cuerpo, el psicoterapeuta ha de explorar
y clarificar los p~nsarllie'ntos y sentimientos que el paciente p_uedetener
en torno a su apariencia física. Es muy. probable que, precisamente a
consecuencia de lo triuy°dolórosos que son estos sentimientos, el anciano
intente evitarlos y que no hable nunca de ellos. En estos casos, el psicote-
rapeura es el que ha d,e confrontarlo con esta prevención. e invitarlo a
indagar, sinceramente, todas s~s vivencias sobre esta cuestión. Una vez
verbalizados, fos terrores y las famasfas son menos pavorosos que cuan-
do no se quiere saber nada de ellos.·( •• ,· ••
Algo que no debe caer en el olvido en el curso de la ayuda psicotera-
péutica que se presta a· los. ancianos es el tema de la sexualidad. Hay
muchos errores de conc:epto y muchas ·actitudes dist0rsionadas alrededor
de la sexualidad en>Josviejos; El principal de estos conceptos equivoca-
dos es el de que los· viejos no han de tener sexualidad, es decir, que no la
• tienen por razones biológicas y que no deben tenerla por razones psico-
lógicas. No se les-permite la sexualidad. Evidentemente, las investigacio-
nes realizadas con alguna seriedad muestran, con estadístiéa contunden-
cia, que un elevado porcentaje de hombres y mujeres de más de 70 años
llevan una vida sexualmente activa si las condiciones de su existencia son
favorables para· ello (Zarit, S., 1980). Pienso que los orígenes de esta
prohibición de la sexualidad en las personas ancianas se remonta a la
etapa del conflicto edípico en la cual el niño, consumido por los celos, el
odio y la envidia, intenta negar que los padres mantienen relaciones
sexuáles. Más tarde el anciano, identificado con sus padres, o, dicho con
mas precisión, idemifica~o con la imagen que él tenía de sus padres
cuando era niño, ha iriiernalizado esta prohibición y también se veta a sí
mismo la sexualidad y, si Ja. experimenta o la vive, la considera como algo
ve_rgon:wso y culpable .. O sea, que nos encontramos ante una doble
prohibición. Por ún ladó, adultos y jóvenes, a causa de su propio coñITíc-
lidad. Por otro lado, los propios ancianos, ide_i:gificándosecon sus padres
a los cuales ellos negaron, cuando eran niños, la sexualidad, se sienten
ahora obligados a renunciar a ella y la viven con grandes sentimientos de
culpa. Ésta es una situación que el terapeuta debe aclarar, pero no sólo en
el paciente, sino también, muy cuidadosamente, en su contratra.,sie-
rencia.
31 l
 La p. p. en situaciones específicas
7.1~'4.Transf~rencia y contratransferencia en el tratamiento de los pacien-
tes anczanos
La transferencia, además de ser una reproducción y el~boración de las
relaciones objetales infantiles es, así mismo, la expresión de los diversos
conflictos y experiencias que se han producido en !!),i:,ür~o.deldesenvol-
vimiento desde las primeras etapas de la vida hastll:i: ~e¡E{(Nemiroff,
R.A. y Colarusso, C.A., 1985). Todas las vivencias que han tenido lugar
en los diversos momentos evolutivos de la existencia se_~allan presentes
en la estructura mental del anciano, y ésta, a su v.ez; pese a ser muy
distinta de la del niño, puede continuar su peculiar evolución. Por tanto,
ha de sernos muy claro que no sólo la infancia, sino también todas las
etapas de la- vida subsiguientes. son fuente de transferef!cia. Podemos
decir que la respuesta emocional del paciente anciano frente al terapeuta
es una síntesis de todo su pasado, desde la infancia hasta la;vejez. Cuando
los problemas y dificultades propios de las etapas infantiles no son ade-
cuadamente resueltos, el desenvolvimiento y superación de las siguientes
etapas de la adolescencia, juventud y adultez tampoco puede realizarse
en su plenitud, produciéndose un arrastre de conflictos y dificultades no
solucionados que se entorpecen los unos a los otros. Con ello, se llega al
final de la edad adulta con un penoso lastre que impedirá un proceso de
envejecimiento sano y equilibrado. Si no se han resuelto adecuadamente
las ansiedades, conflictos y dificultades propios de los pe~íodos edípico y
preedípico,_de la pubertad y adolescencia, del paso de la familia nuclear a
la sociedad, de la realización profesiofl-al, de la identidad sexual, de la
paternidad y-la maternidad, etc., es natural que la vejez se presente como
una etapa triste y desesperanzada en la que todos los anterio•res fracasos y
deficiencias hallan su culminación. • .. -_ • .
l
Hemos de recordar, sin embargo, qu~ todos los mod.os y pautas de
relación con los otros que el paciente ha ido ejercitando a lo largo de su
vida, como defensas contra la ansiedad y el sufrimiento mental, se expre-
sarán de nuevo en la relación con el psicoterapeuta, y así se le ofrece a
éste una oportunidad inestimable para poder prestar la ayuda que se le
solicita. Gracias a esta especial relación podrán intentar, uno y otro,
revivir y elaborar, de manera más estimulante para el crecimiento mental,
las experiencias pretéritas que, aun cuando conclusas y totalmente peri-
clitadas en la realidad e·xterna, continúan vigentes en el m_unpo interno
del paciente. El terapeuta desempeña, progresiva o "alt~i'ri~1iv}mente,el
papel o función de las p~rsonas más significativas pará el p:íciente en los
diferentes momentos de su vida y con las cuales éste había vivido una
relación deficiente o distorsionada, a causa de sus fantasías inconscientes
y de sus mecanismos de proyección, la cual actuó'como freno e impedi-
mento para su adecuado desarrollo. Y ésta es, justamente, la esencia de la
p. p. A partir del esclarecimiento, del vivenciar de nuevo y de la elabora- •
ción de aqueUos episodios de su existencia que pueden haber contribuido
más decisivamente a la ~bstaculización de su desenvolvimiento psíquico,
312
La p. p. en pacientes de edad avanzada
el anciano p~ede ser ay\1.d.adoa reemprender éste desde el lugar en el que
había quedado deteriido. -; -·. .· . "- • ,
El terapeuta que trabaja con ancianos es objeto de sentimientos trans-
ferenciales provenientes de todas las etapas de- la vida de su paciente.
Cuanto más anciano. es éste, mayor es el número de fantasías que, en su
momento vividas y actu;igas __ enJa relación con otra~ personas en épocas
pasadas, serán ahora revivicta~·¿¡:¡la relación con el terapeuta. Esto incre-
menta la complejidad de la función de este último, exigiéndole un alto
grado de empatía, de 5=9mpre~sión de la transferencia y de flexibilidad.
Necesita estar prepara_dópára recibir las proyecciones correspondientes
a los primeros objetos y a las figuras más tardías en la vida del paciente, a
fin de ayudarle a entender, vivir y modificar el pasado dentro ?e su
mundo interno. A diferencia, por tanto, de lo que sucede en_pacientes
más jóvenes, en los que el terapeuta queda revestido de las fantasías
dirigidas hacia los padres, con este tipo de pacientes esta transferencia
básica y fundamental coexiste con múltiples transferencias que corres-
ponden a otras figuras -hermanos, hijos, abuelo~, nieto.s, amigos, etc.-
(Simburg, E., 1985). Esto es lo que R.A. Nem1roff ~ C.A. ~~laru~so
llaman transferencias multigeneracionales. En una misma ses1on, dice
E. Simburg, los fenómenos transferenciales pueden r~editar las rela~iones
de cinco generaciones en lugar de las tres que es habitual en los pacientes
jóvenes. • ... , ..
De acuerdo con R.A. Nemiroff y C.A. Colarusso, d1v1d1reen d1stm-
t0s niveles o categorí_as las transferencias y contratransferencias que po-
demos hallar en el tratamiento del anciano.
a) Transferencia parental. El paciente reacciona ante el terapeuta co-
mo lo hizo ante la autoridad de los padres, formando con él una relación
patemofiliaL En muchos casos, a causa de las necesid_adesde d~pendencia
inviste al terapeuta con· importantes poderes y le asigna una imagen he-
roica e idealizada.
b) Transferencia amisrosa y fra_te~nal.En el curso del t~atamie?to el
p;;.ci ...nte dirige ai terapeuta ios scntun'.c,,t?~ quc ccrre~p0!1'1'"" d ":'"T·' •
ge, a un hermano o ~ermal)a, aurt amigo 1mp?rtant~, etc., ya f~lkc1dos o
alejados. Con este tipo de sentimientos el anciano pide al ter~peuta que le
•ayude a poder enjuiciar y discriminar adecuadament_e la _realidad, le apo-
ye en la toma de decisiones y comparta con él exr~r~en~1as~~ naturaleza
interpersonal. El terapeuta _seencuentra ante la d1f1C1) s1tuac1on de ver su
edad ignorada y queda\"_tr;if!?farynadc,enun representante de estas perso-
nas importantes para el·¡',acieiúe en el pasado. _ .
e) Transferencia filial. Este tipo de transferencia es muy cornente __ en
el trabaj·o con los ancianos. El pacie~te vive al terapeuta co~o a un h1¡0,
un nieto o un discípulo que necesita su ayuda y protecc1on, negando
rodos los sentimientos de depeociencia que él mismo pueda tener.
d) Transferencia sexual. En los pac:íentes de edad avanzada que se
hallan, todavía, inmersos en los conflicros edípicos puede aparecer una
fuerte sexualización de la transferencia.
313
 La p. p. en situaciones específicas
En el trat;ajiento psicoterapéutico de los paciente; ancianos, además
de los sentimientos contratransferenciales que pueden experimentarse en
cualquier paciente, joveno pe media edad, se presentan contr:i.transferen-
cias más típicas y éspecíficas, relacionadas con la edad y la situ:1cióndel
paciente. Un aspecto muy importante en el origen de estos sentimientos
es la reacción del terapeuta aelante de su-envejefirf!iemo. La psicoterapia
es llevada a cabo por terapeutas más jóvenes que d paciente, pero que,
como es natural, experimentan también, de acuerdo con su edad, su
propio proceso de envejecimiento. Están perdiendo su juventud, si es
que aún son jóvenes, o están soportando ya los_caITI~}os y modificaciones
•físicas, sociales, familiares y personales característicos de la vejez, si se
hallan ya en los umbrales de ésta, con todas)as'ansiedades, tristezas y
temores que ello comporta. De manera qué t_odas-las préocupaciones e
inquietude~ del paciente anciano frente a,sus pérdidas, sus limitaciones y
la perspectiva de una muerte"que se perfila ya en el horizonte hallarán un
fácil eco en el terapeuta, tanto si éste es consciente de ello como si no.
Pero, como eri toda respuesta contratransferencial, eJ menester que ad-
quiera conciencia de ella, puést() que la manera comq ma,nt!jesus a11sieda-
des ante el proceso de envejecimiento influirá decisivamente en el éstilo
de su actuación ante el anciano. En. el tratamiento. de esta categoría de
pacientes, por tanto, el terapeuta ha de esta~;tento no tan sólo a las ideas,
actitudes, sentimientos y ansiedades de ellps ariteel-envejecimiento, las
limitaciones físicas y la proximidad de la' muerte, sino también a sus
propios temores y fan~asías en torno a este proceso.
Un aspecto importante en el tratamiento de los ancianos es el de la
dependencia, ya que, por sus espei::;i;lescircunstancias de vulnerabilidad
física y emocional, aislamiento y fragilidad, el paciente anciano puede
desarrollar una intensa vinculación de dependencia. Y también es posible
que, a causa ~e-estas características, el terapeuta llegue a desempeñar un
papel excesivamente sobreprotector, patemalista y controlador. Lo que
sucede en estos casos es que sus sentimientos contratransferenciales están
excesivamente infiltrados del deseo infantil de-vencer y dominar a los
padres, vividos en los pr,(me~?s años de la vida com_oomnipotentes y
poderosos, y que ahora sit!lluestran, represéntados por· el 'paciente ancia-
no, como débiles; necesitadgs y sometidos al hijo que se ha adueñado del
poder. Como· es natural, las respuestas contratrarisferenciales frente al
paciente anciano pueden rep_roducirlas dificultades y co'nflictos que SJJ_-
frió el terapeuta en su iríía,'ricia,pubertad y adole5ce11ci3:, y la mañera
como ha vivido el envejeci~!nto, el enfermar y limuert~ de_los padrés
en los casos en que ésta se haya producido. Todas estas experiencias son
revividas por el terapeuta en la relación con los pacientes ancianos. --·'·--
A la vez, si los padres del terapeuta viven aún éste puede quedar muy
influido, en la interacción con su paciente, por 1~relación actual con sus
padres, dado que, muy frecuentemente, éstos pueden ser de una edad •
muy aproximada a la del paciente anciano, hallarse en unas condiciones
parecidas a las de éste y estar inmersos en los mismos esfuerzos y proble-
314
-La p. p. en pacientes de edad avanzada
mas para vencer y superar las tar~P,.spropias de Ja etapa de la vejez. A
causa de ello, el terapeuta ha de tener muy claras las relaciones con sus
padres antes de averiturarse al tratamiento de ancianos que pueden tener
una edad muy similar a la de ellos. Los senti1:1Íentoscontratransferencia-
les no conocidos y originados en la relación eón los padres pueden con-
ducir a una actitud de sobreprotección, a idealizaciones, a demandas y
expectativas irreales, a· sentimientos competitivos y de rivalidad, a me-
nosprecio, a piec,!ad,•etc. O también pueden presentarse inadecuados
sentimientos de temor irracional y de-inhibición, remanentes de sus emo-
ciones ante los pic!r~s_4m;antela infancia y qué, en el momento actual, no
y
le permiten pensar ha~lar con libertad.
Los pacientes anciános no sólo proyectan sentimientos sexuales y
agresivos hacia el tei-apéuta, sino que también le invisten con sentimien-
tos que tuvieron a sús hijos como destinatarios. A menudo el terapeuta es
vivido como el hijo_amante, atento y solícito que cuida a un padre o una
madre venerados: El t~rapeuta, por ~u parte, puede desarrollar contra-
transferenciales y complementarias fantasías de ser el mejor dé los hijos.
Con esto se entra en una colu_siónque lleva a ambos a una relación de
mutua gr;i:ifi<;ación.en la que uno háce ele buén padre o buena madre, y el •
otro de hijo predilecto, con descuido 9e la verdadera vinculación tera-
péutica, fundada no en d intercambio d_esatisfacciones, sino en el esfuer-
zo para que el paciente comprenda su· estado psíquico y pueda revivic
idóneamente las experiencias pasadas. Sin una suficiente autocompren-
sión, el terapeuta puede deslizarse hacia este status de hijo idealizado,
rivalizando en ser ~:is considerado, m,ásperfecto y más fiel que los hijos,
reales o imaginarios, del paciente.
- Los sentimientos contratransferenciales dd terapeuta·pu·eden presen-
tar cuatro tipos de perturbación. •
a) Sentimient_osconfigurados por una esperanza omnipotente e irreal.
Esta contratransferencia se revela por la tendencia del terapeuta a omitir
las enfermedades y limitaciones reales de su paciente, acreditándole más
fuerzas y capacidades de !as que verdaderamente tiene, y negando las
ansiedades de envejecimiento y de muerte q~ existen en uno y en otro.
b) Sentimientos de gratificación personal"yde incrementOdel propio ,.,-
narcisismo. A consecuencia de la fuerte dependenciá que puede presentar
el paciente, el terapeut; corré el riesgo de caer en el océano narcisista de
la idealización, de permitir que se le juzgue como imprescindible y gran-
--diQ~_oy de utilizar,..por tanto, la relación con su paciente para obtener
una gratificaciqn persónáL - • .. • . •
e) Irritación, malestar y deseos de evit;ir la relación con el paciente. La
fuerce y excesiva demanda del paciente anciano, a causa de su aislamiento
y su soledad. puede ser sentida por el terapeuta como mtolerablemente
insaoable, absorbente en demasía y amenazadoramente devoradora, pro-
vocando, r~ivamente, el impulso de evitación, de huida y de rechazo.
d¡ Sentimientos de piedad y lástima hacia el paciente que se encuentra
en d final de su vida. Los terapeutas pueden, así mismo, sentirse excesi-
315
 La p. p. en situaciones específicas
vamente identificados e implicados en las limitaciones, sufrimientos e
infonunios de.su ,p~cientc, dejándose ganar por una visión demasiado
pesimista, desesperanzada y compasi~a, con pérdida del necesario equili-
brio y ecuanimidad profesional para el asesoramiento realista de las posi-
bilidades y recursos de que dispone el anciano.
El paciente anciano se encuentra inseno en la vida de forma muy
distinta a la de los jóvenes y adultos. Éstos se e~cue6frari; por lo general,
incluidos en una trama de intensas y estimulantes vinéúlaciones con per-
sonas o amigos de uno y otro sexo, cónyuge, compañeros de trabajo,
hijos, padres, etc., por más que sus dificultades emocionales les impidan
gozar de ellas en la forma en que podrían hacerlo. Su trato con el tera-
peuta, aun cuando de extrema importancia, cop.stituye un paréntesis en
su vida, un episodio singular de panicular alcance que se distingue, diáfa-
namente, de las otras formas de relación sin confundirse con ellas. Con
excesiva frecuencia, desafonunadamente, el paciente anciano se encuen-
tra lejos de. esta situación; el cónyuge fallecido, desáparecidos ya los
amigos, sin vinculaciones profesionales y conescasas Q poco gratificantes
relaciones con los hijos, en el horizonte de su vida parecen tan sólo
dibujarse la decrepitud y la muerte. En estas circunstancias, es lógico que
ia relación con el terapeuta que atiende, escucha y COf1Jprendecobre un
extraordinario relieve en la vida del paciente,· conviniéndose !!n el tema
central de ella. Esrn situación no es en absoiuto deseable, a causa de su
efecto enturbiador sobre la purezá y nitidez de la ·transferencia. Los
sentimientos de dependencia, de idealización, de erotización, de deman-
da, etc., crecen y se expresan en ella con impetuoso vigor, mientras que
los sentimientos de irritación, agresividad, envidia, rivalidad, celos y hos-
ti!id:id quedan reprimidos y ocuitos, ya que el pacient:esiente la.imperio-
sa necesidad de proteger y mimar una relación tan vital para él, ahogando
todo aquello que pudiera cuestionarla o ponerla en.peligro. El terapeuta
debe estar alerta ame este riesgo y aclarar cuanto sea menester esta ideali-
zada transferencia, a fin de que ella no impida la reproducción y com-
prensión de todas las experiencias pretéritas con las personas significati-
vas para el paciente. Ello da lugar, también, a un aumento de los obstácu-
los y dificultades para. la terrnin,~ciónpel tratamiento, ya que el paciente
se adhiere al terapeuta como a un objeto real y gratificador, a causa de la
carencia de otros objetos reales de los que pueda obtener las satisfaccio-
nes que precisa. Por ·tanto, la continuación de la vinculación con este
objeto es asimilada a la vida y a la comunicación, x)~Jinillización del
tratamiento sentida como condena al"ai~lamientoy:da ·mu~rte. Debido a
ello, el paciente puede intentar recurrir a todos los medios para prolon-
gar el tratamiento de manera indefinida, al tiempo que procura extraer de
él las satisfacciones que la vida le rehúsa. Ésta es una siruación que es
necesario tener siempre en cuenta e interpretar cu.anus ..-ecesse:i. ?reciso,
a fin de precaver que la psicoterapia se transforme en una de tantas,
relaciones, más o menos conflictivas, que ha mantenido e.lpaciente a lo
largo de su vida.
316
La p. p. en la institución psiquiátrica
En los pacientes de edad avanzadtJa perspectiva de ferminación del
tratainient6 origina siempre uná'reacti\1.aciónde las ansiedades de muer-
te, las cuab es nec::sario comprender y explicar detenidamente. A todas
las pérdidas y duelos que comporta la vejez, vendrá a sumarse el de la
desaparición de una relación auténtica y sincera que no puede ser substi-
tuida por otra, per:o _qu~,tá_mpocopuede perdurar ilimitadamente. En
este sentido, :,oderh6s ~ornpi-enderfácilmente que el término de la p. p.
sea vivido por los ancianos como una anticip.ación de la interrupción de
la vida. El período de· preparación para esta finalización es, por esta
causa, el más adecüadó para tratar las fantasías de muerte del paciente y
darles su justo valor y significado en el conjunto total de su vida (Segal,
H., 1958).
7.2. La psicoterapia psicoañ:ilítica en la institución, psiquiátrica (I. P.)
7.2.1. El lugar del psicoterapeuta en la institución psiquiátrica (/. P.)
Todo lo expuesto hasta el momento es igualmente válido para la p. p.
practicada en consultorio ...:...seaéste público o privado- o en el seno de
la I. P. Ahora bien, la práctica de la p. p. en la I. P. -por el momento
mucho menos frecuente que la ejercida en el consultorio con pacientes
no internados-'- posee urtás connotaciones específicas que es indispens;,-
ble tener en cuenta, tanto para conseguir que lo;; pacientes obtengan un
beneficio de ella, como para evitar errores qÜe la esterilicen y hagan
inútil. •
Cuando la p. p. es prácticada con los pacientes que acuden a un
consultorio externo el psicoterapeuta tiene que ocuparse, tan sólo, de la
relación con sus enfermos.-Las diferencias existentes entre distintos tipos •
de consultorios se refieren, por lo general, a detalles marginales de orga-...
nización, como son las formas de llegada de los aspirantes a un trata-
miento psicoterapéutico, la disposición de los horarios, el tiempo de que
se dispone para el tratamiento, las formas de pago -directa o indirec-
ta-, las pautas de selección de los pacientes, etc3·Ahora bien, cuando el
psicoi:erapeuta trata a un paciente internado en una I. P. se introduce una
variable de importancia fundamental que, aunque ajena a la técnica psi-
coterapéutica propiamente dicha, influye de una manera decisiva en el
curso y resultado de,,lllmlsi!fa;'.Esteelemento nuevo que se introduce es
la propia l. P., con toda'su carga de significado, con su dinámica peculiar,
con toda su enorme incidencia sobre el paciente y sobre el psicoterapeu-
ta. Por otro lado, este último es, a su vez, una variable que percute con
enorme intensidad en la l. P. y que, de una u otra forma, influye en su
funcionamiento.
Y es precisamente esta relación entre la I. P. y el psicoterapeuta lo que
Otorga a la psicoterapia practicada en el ámbito hospitalario su sello
peculiar y sus características más específicas.
317
 La p. p. en situaciones específicas
En síntesis, el psicoJ~rapeuta que trata a pacientes internados en una
l. P. puede ocupar tre;tposicione!! diferentes: ·•
a) Permanece ajeno por completo a la L P., acudiendo a ella tan sólo
en momentos determinados para llevar a cabo el tratámiento de uno o
más de los pacientes internados.
b) Se halla incluido dentro del conjunto del personal sanitario de
la I. P. y, por tanto, forma parte de lo que puede_considerarse como el
conjunto de los recursos terapéuticos de ésta, desarrollando una función
al~amente diferenciad~ y específica. No se ve obligado a intervenir en las
decisiones médicas y administrativas que se tomanen torno al paciente y,
como punto muy impom~nte, no tiene que compáffir lo que ·sabe de éste
con el resto del personal sanitario, gúardando totalmente la privacidad de
sus relaciones con profesionales, á diferenciad,~ I<>que sucede entre los
otros componentes del equipo asistencial, q~iene$ suelen poner en co-
mún todos sus conocimientos en el curso den:uniones de equipo, inter-
cambios personales, etc. Ésta es una cuestió~ especialmente vidriosa si no
se ·consigue que sea comprendida por los otros miembros del equipo
asistencial y por la administración. ••
e) En esta tercera posición, el psícoterapeuta cumple todas las caracte-
rísticas descritas en la posición b, pero, además, se preocupa por ejercer
una acción sobre la I. P. a fin de lograr que ésta, como una totalidad, se
relacjone con los pacientes de una forma tal que ejerza, por sí misma, las
funciones de un agente terapéutico. En este caso el psíéoterapeuta, a más
de su trabajo estricto con los pacientes que tiene en tratamiento, ha de
estai: totalmente integrado en la dinámica de la I. P., intentando modifi-
cad¡ convenientemente·con su actitud, su presencia y sus palabras. En mi···
opinión, ésta es la posición que, para ser realmente útil, ha de ocupar el
psicoterapeuta en el seno de la l. P. Antes, pero, de hablar más extensa-
mente de esta interacción psicoterapeuta - l. P., diré algo en torno a las
otras dos posiciones. Quie~o advertir que cuando hablo del psicotera-
peuta en la I. P. hago abstracción del número de los que deberían trabajar
con ella. Es evidente que uno solo se encontrará ante una tarea desmesu-
rada para las fuerzas de cualquier ser humano:
Por una parte, puede parecer .que el psicoterapeuta •que se dedica
exclusivamente al tratamiento de determinados enfermos goza de unas
condiciones especialmente•'favorables• para el adeéuado desarrollo del
proceso terapeutico, ya que puede poner en juego su habilidad técnica y
sus conocimientos sin sufrir de una manera directa -indirectamenté·ya
es oo-a·c11estión- las interferencias del conjunF_\:(dt!J~L P. Al mismo
tiempo, le es factible conservar en· su grado máxiín~ las condiciones de
anonimato, neutralidad, ausencia de cualquier contacto con el paciente
excepto en los momentos del tratamiento, etc. El hecho de no verse
influido por las opiniones psiquiátricas, actitudes del personal sanitario y
de la administración. etc., es, así mismo, una indudable ventaja. Pero, al
lado de todo esro, ul forma de trabajar comporta aspectos desfavorables
que intentaré resumir.
318
La p. p. en la institución psiquiátrica
• a) En esta modalidad de trabajo el psi!;j:nerapeutaqueda confinado al
tratamiento de unos pocos pacientes, sin Íncidencia en la _marchageneral
de la institución. Además, dado el tiempo que consume una p. p. con
alguna ambición de profundidad, el número de pacientes favorecidos con
este tratamiento es, en todo caso, mui limitado en proporción a las
necesidades globales del centro.
. b) Otra desventaja que planea sobre esta modalidad de trabajo es la de
que los pacientes sean· remitidos al psicoterapeuta no porque se juzgue,
después de madura y cónveniente reflexión, que tales pacientes están en
condiciones de áprovechar el esfuerzo que se les dedicará -y aún podría
añadirse: en cb'ridiéióñes de sacar más provecho que otros pacientes que,
igualmente, p~drían''serle remitidos-, sino tan sólo como una forma de
que, Pºt lo menos, alguien se ocup~ psicológicamente de ellos, dado que
la institución cómo conjunto no se siente dispuesta a hacerlo.
e) Otro riesgo es el de que se le remitan al psicoterapeuta no aquellos
pacientes en los que está más indicado un tratami_entopsicoterapéutico,
sino, por el éontrario, aquellos enfe:mos que han conseguido fatigar a
todo el personal sanitario, aquellos en los que se han ensayado, ya, todos
los tratamientos biológicos y farmatológicos disponibles sin que se haya
obtenido ninguna mejoría. No hace falta decir la fuerte dosis de agresivi-
dad qúe se escond~ detrás de este recurso al psicoterapeuta; agresividad
que, sin duda, se ve (9rzada por la falta de relación con este personaje
mítico y fantasmái:icó'en que se.convierte el psicoterapeuta que trabaja en
estas cóndiciones.
d) Otro peligro es el de que se establezca una dicotomía e~tre un
pequeño número de pacientes que reciben tratamiento psicoterapéutico,
po, un lado, y el resw de los pacientes, por otro. En este caso, puede
ocurrir que los psiquiatras, asistentes sociales, psicólogos y personal de
enfermería no atiendan debidamente las necesidades psicológicas de los
pacientes del primer grupo ºporque consideran que ya reciben el debido
cuidado por parte del psicoterapeuta. Pero que tampoco otorguen esta
atención a los pacientes del segundo grupo porque, dado que no se les ha
remitido al tratamiento psicoterapéucico, es que no se les juzga tributa-
riosde_ asistencia psicológica, con una lamentable confusión entre trat_oy
tratamiento.
e) Igualmente, puéde ~uced¡r que el psicoterapeuta no integrado to-
talmente en la dinámica de la I: P. quede transformado en un objeto d_e
ornamentación o de lujo de la misma -como uno de estos aparat9s
médicos que cuestan millones y que se hacen servir en escasas ocasi9-
nes-, útil tan sólo para acallar la mala conciencia de todos y para que
todos puedan, con mayor tranquilidad, continuar manteniendo una rela-
ción deshumanizadoi-a y alienante con ·1os pacientes, escudados en la
justificación de que hay alguien que se ocupa psicológicamente de ellos.
/) Un grave contratiempo ligado a la falta de una adecuada integra-
ción del psicoterapeuta con el trabajo institucional reside en las fantasías
que su presencia despierta. No quiero decir, con esto, que no origine
319
 La p. p. en situaciones específicas
siempre fantasí~s y sentimientosit!on.tradictoriqs la presenci;, visible y •
tangible, del ps1coterapeuta, pero como ya sábemos que quien no está
presente o lo está muy escasamente estimula, con más facilidad ansieda-
d~~ persecutorias que el contacto real y franco puede,' con más' o menos
d1f~c_ultades,hacer d~saparecer o disminuir. Es comprensible con qué .
facilidad pueden surgir, por ejemplo, sentimientos.de ~nvidi~ enfrente de
un personaje poco co~ocido, que ~omina_una téchí~f i:¡Ué kís otros no
p~seen y que 1~~enmte llegar a donde los otros rió llegan. Estos senti-
miento~ de envidia, persecución, humillación, etc., tant() p_uedenllevar a
despreciar la psicoterapia, considerándola como una pseticlociencia una
charlat~nería a la q~e no se ha de dar ninguna importancia, como, p~r lo
contrario, a magmfic~rla, recubrirla de expectativás maravillosas que,
naturalmente, conducirán a la agresión de pedid e que· cure a aquellos·
enfermos más difíciles y en los que todo.s los 12rocedimientoshan f~acasa-
do. Entre estos sentimientos también se presenta, con mucha frecuencia,
el recelo, por el hecho de que el psicoterapeuta conoce del paciente cosas
que el resto de los miembros del equipo no pueden conocer; también,·
sospechas ~e que la actuación del psicoterapeuta puede ser perjudicial
para. ~I pac1en~e,lo cual _da lugar a recriminaciones por falta de mejoría,
hosnhdad hacia el propio paciente porque se le siente cómplice de este
terapeuta lejan~, ignorado, envidiado y temido, con los graves perjuicios
que pueden derivarse de esta enemistad y rivalidad entre el psicoterapeu-
ta y el resto del equipo asistenéial. No hay duda de que todo esto tam-
b~én puede ocurrir cuando el psicoterapeuia se encuenti:a plenamente
vinculado con la dinámica institucional, peró es innegable que tales fan-
tasías, h~stilidades y sen:imientos persecutorios se presentan con mayor
frecuencia cuando no existe una relación personal y un diálogo que ayu-
de a aclarar la situación:. _ •
_Enmi opinión, por tanto, pese a que e; factible que el psicoterapeuta
actue en la I. P. tan sólo encargándose de determinados tratamientos
psi_cot:rap_é_utic~s, no es éste el verdadero porvenir de la psicoterapia en
la msumc1on m lo qu~ puede lograr que ésta pase a ser un verdadero
agente terapéutico para los pacientes en ell,i.internados. Dicho de otra
forma, la disyuntiva que se presenta es la de sí la I. P. ha de ser únicamen-
te un lugar de hospedaje en el que los pacientes que en él residan hallen
determinados tratamientos específicos, tales como medicamentos, tera-
péu_ticaconductista, psicoterapia individual G tfo-grupo, ~gapéutica ocu-
pacional, expresión psicoínotriz, etc., o si la I: P. ha'de' aéiuar_ por el
trato, no sólo por los tratamientos que en ella se dispensan, y por la
forma como están organizadas las relaciones entre el personal sanitario;
entre_este personal y los pacientes, y entre los mismos pacientes, inde-
pendientemente de los tratamienros específicos y concretos que se les
ofrezcan. Pues bien, conseguir esto último, que la I. P. sea un verdadero
~gente terapéutico es, para el psicoterapeuta que en ella trabaja, tan
11nportante, cuando menos, como el hecho de llevar a cabo tratamientos
individuales o colectivos correctamente conducidos. El verdadero
320
La p.p; en la institución psiquiátrica
impacto de su presencia ha de verse reflejado en la cali~1_;1d
de la asistencia
psicológica que se dispense en la l. P. Su interven¿ión ha de incidir,
especialmente, en las relaciones miembros del equipo asistencial - pa-
cientes, a fin de que toda la institución funcione-como un ente terapéuti-
co que ofrezca a los enfermos aquello que les es necesario. A fin de
cuentas, tan sólo si existed tr.a,sf<:mdo institucional idóneo que permita a
los pacientes repartir si.iséatgas pulsionales, recibir las de los otros y
hallar un. escenario congruehi:~ en el que proyectar y modificar, a través
del continuo juego proyección-introyección, su mundo interno, podrá
obtenerse el fruto deseado con el trabajo psicoterapéutico realizado en
la l. P. •
La estructuración de un apropiado sistema relacional entre psiquia-
tras, psicólogos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y personal
de enfermería ha de dotar a la I. P. de una capacidad de asistencia real-
. mente beneficiosa, a la .que ·se añadirán, en su caso, los tratamientos
específicos. Así, una de las tareas del psicoterapeuta en la I. P. estriba en
~stimular el conocimiento de la dinámicá inconsciente, y propiciar aque-
llas actitudes hacia los pacientes que son la premisa básica para transfor-
mar la l. P. en un agente realmente favorable para aquellos que en ella
son asistidos.
7.2.2. Terapéutica institucional
Para comprender bien el papel del psicoterapeuta en la l. P. es menes-
ter, por todo lo que llevo dicho, discernir claramente lo que debe ofrecer
la terapéutica institucional. Los enfermos psíquicos acuden a la I. P. para
recibir una adecuada asistencia, y los miembros del equipo terapéutico
tienen como misión hacerse cargo de ellos. Esto, que parece totalmente
obvio, no se muestrá siempre como tal cuando reflexionamos un po<;o
sobre los hechos y las actividades que, muy frecuentemente, rodean
las l. P., tanto desde dentro como desde fuera. Y, en gran parte, esta
confusión viene dada por la falta de claridad que se arrastra a través del
tiempo, desde la época de los hospitales psiquiátricos clásicos hasta nues-
tros días henchidos de conceptos renovadores y más o menos radicales, •
en rorno a lo que han de s~r las l. P. Si queremos conceptualizar y
caracterizar ..el trabajo que se efectúa en la l. P. hemos de distinguir
diáfanamente entre te(apft1tj<:ainstitucional y tratamiento. Los trata-
mientos llevari siempre 'ipellidos que los caracterizan: farrnacoterapia,
psicoterapia, laborterapia, socioterapia, ~te., y son, por tanto, mérodos
terapéuticos individualizados, La terapéutica institucional puede ser de-
finida,. en una primera aproximación, como el conjunto de medidas to-
madas en el trato cotidiano con un enfermo a fin de mejorar y prorn...xio-
nar su salud mental. Por tanto, puede decirse que la terapéutica institu-
cional representa la base sobre la que descansan los cr:n.amienros
específicos. El tratamiento sin apellidos, el tratamiento con mayúscula,
321
 La p.-p. en situaciones específicas
reúne el conjunto formado por el o los tratafoientos concretos, por un
lado, y la terapéutica institucional por otro.
Si intento avanzar un' poco por este camino, he de destacar, y con
esto, a la vez, podré aclarar un poco más la distinción que deseo hacer
entre tratamiento y terapéutica institucional -también podría decir,
simplificando, entre tratamiento y trato- que los enfermos de los que se
responsabiliza la L P. son, evidentemente, aquellos para los cuales un
tratamiento determinado, ·sea el que sea, no es sufiéiente. Por el contra-
rio, en tanto que un tratamiento es suficiente en sí mismo y puede ser
aplicado según la metodol<;>gíaque le correspon~~. sin ~yuda de ninguna
clase, entonces no es necesaria ni la institución ní la terapéutica institu-
cional, tal como yo las entiendo. Consecuentemente, si una l. P. se aplica
únicamente a la administración de tratamientós éoncretos cualesquiera
que sean, considerando .a •10s enfermos como huéspedes residenciales
sometidos a un régimen determinado, esta l. P. no cumple su fu~ción,
porque entonces olvida toda la dimensión de la terapéútíca institucional.
Así, pues, el trato idóneo que ha de recibir .el pacient~ en el seno de
la I. P. se caracteriza por la manera como se le permite y se le facilita qu.e
exprese sus fantasías, gratifique sus necesidades de relación, establezca
vínculos libidinales que lo aparten de su autismo, aprerida a diferenciar el
mundo de la realidad externa de su mundo interno, introyecte imágenes
confiables y benevolentes, se adiestre en nuevas pautas de comunicación,
experimente cómo sus pulsiones agresivas pueden ser comprendidas y
toleradas sin que sus efectos destructivos sean tan espant<:isose irrepara-
bles como él temía, encuentre un marco adecuado para que sus aspectos
sanos se manifiesten y ejerzan la dirección de su comportamiento, etc.
Estas posibilidades de que la I. P. ofrezca un trato beneficioso en lugar de
imponer un ambiente hostil, coercitivo y asfixiante, anulador de las capa-
cidades que aún conserva el e9fermo son las que el psicoterapeuta que
trabaja en la L P. ha de desvivirse para fomentar en la dinimica institu-
cional.
7.2.3. La coordinación entre el tratamientopsicoterapé~tico y la terapéu-
tica institucional
Por lo que llevo dicho, ~s f:í.cilentender los in~stimabÍes servicios que
el tratamiento psicoterapéutico puede recibir de lat~rapéutica institucio-. _
nal. También, por el contrario, son igualmente fácilés'éle captar los efec-.
tos nocivos que la l. P. puede ejercer sobre el trabajo psicoterapéutico si
el trato al paciente no es el adecuado. Estos efectos pueden llevar al
fracaso total de cualquier intento psicoterapéuúéo. V~amos, pues, algu-
nos aspectos de la interacción entre psicoterapia y terapéutica institu-
cional.
El terreno en el que se mueven la terapéutica institucional y la psico-
terapia es distinto. La p. p. trabaja en el nivel de la historia del sujeto, de
322
La p. p. en la institución psiquiátrica
1 sus fantasías y de sus mecanismos inconsci~ntes. La terapéutica i11stitu-
cional tiene su reino en el terreno de la realidad actual y social. El marco
de trabajo es, así mismo, diferente. Para la p. p. ~l marco es estable,
restringido y secreto. Para la terapéutica institucional se trata de un mar-
co amplio, fluctuante y público, en el que intervienen todos aquellos que,
de una u otra forma, se ocupan del paciente éri la I. P. También el modo
operativo es diverso: La p. p.se basa en la confrontación, la clarificación
y la interpretación, mientras que la terapéutica institucional descansa en
la estructuración de las relaciones interpersonales y grupales dentro del
ámbito comunitario de laI. P. Podemos resumir estas diferencias dicien-
do que en la p. pt[fMrn;ía en el área de las fantasía~ del paciente, y en la
terapéutica institucioh~ én el de la realidad externa en la que éste se halla
inmerso. Se trata, ·por' tanto, de una interacción en la que coexisten dos
formas de relación; con' el paciente; formas que sol) netamente distintas,
pero que pueden, cbmo he dicho, influirse favorablemente o desJ_!lvora-
blemente la una a la otra. Sabemos, por ejemplo, que es muy difícil
mantener un tratarriieni:opsicoterapéutico con un paciente cuyo yo haya
renunciado a todas sus fun.cioneso en el que predomine un estado confu-
sional. En estos casos, la terapéutica institucional puede prestar una gran
ayuda al trabajo psicoterapéutico al contribuir a fortalecer y poner en
funcionamiento el yo .del paciente.
Esta interacción de doble abordaje no se plantea tan sólo por parte
del psicoterapetÍta y de los miembros del equipo asistencial. Frente a
cada conflicto, interno· o externo, el paciente puede ensayar su expresión
y posible solución en dos distintos campos de acción: en el de la-actuali-
dad o realidád práctica del ámbito institucional, y en el de su intimidad
inconsciente en el areá del trabajo psicoterapéútico. Naturalmente, esta
inte~acción bidimensional ha de llevarse a término de forma espontánea y
no por un acuerdo formal dé unos y qtros. Si el paciente halla ante sí las
dos posibilidades podrá utilizar el campo institucional para plintear pro-
blemas con la realidad, confliccos interpersoriales y demandas diversas, y
el campo psicoterapéutic<>para investigar y elaborar estas mismas cues-
tiones en su nivel inconsciente, y, de nuevo en el terreno institucional,
podrá adoptar unas soluciones y formas de actuación de acuerdo con lo
que haya comprendido en el proceso psicoterapéutico (Racamier, P.C.,
1973). •, .. •.·
La tarea del psicoterapeuta que quiere influir decisivamente en la l. P.
es complejísima e inacabable. Por descontado. no me es posible_d11.r_una
visión completa de ella} Sin embargo, existen algunos puntos clave a
través de los cuales el psicoterapeuta puede incidir en la dinámica de
la I. P. Para su exposic.ión, seguiré las ideas básicas de P.C. Racamier en
torno •a esta cuestión.
a) Aclarar el significado y d sentido de cada uno de los papeles o
funciones que corresponden a los enfermos y a los miembros del equipo
asistencial. La configuración de la comunidad terapéutica dentro de
la I. P. ha de ser lo suficientemente clara, armónica y comprensible para
323
 La p. p. en situaciones específic~·s
que los pacie~tes puedan aprender a jugar el papel que::l~sc~rresponde;
papel. ~ue, evidentemente, no se cumple tan sólo con la,pasividad, con
permitir que los otros se hagan cargo de uno mismo, sino que se ha de
llevar a cabo ocupando un lugar activo y preeminente en la organización
de las diversas actividades, formas de interacción y pautas relacionales
dent:o de la vida instinícionaL Ha de intentarse q9~ la,S2!)l_unidadtera-
péutica desarrolle una función útil, y para ello es m~néii:érJ'11á estructura
flexible, adap:able a éada caso particular y en la que p~rticipen todos,
enferm~s y miembros de los equipos asistenciales, Al rni~mo tiempo, es
necesario que los diferentes papeles sean permeables énfre sí, de manera
que cada uno tome parte en las preocupaciones y respor¡sabilidades •de
l~s o_tros, sin que H~gue, sin embargo,. a producirse una confusión o .
d1fus1ónde papeles. Este es, precisamente, el punto crítico de la cuestión:
lograr que todos se sientan solidarios con el trabajo d~ los otros. sin
mezclarse con él. . • . . • .
b) Estable_cerpautas de comportamiento institucional. Es necesario
que haya normas bien establecidas, claras y comprensibles para todos.
Ahora bien, es imprescindible que las reglas estén fundadas en motivos
inteligibles y realistas; no en costumbres, tradiciones ni hábitos rutina-
rios. Nunca han de ser inflexibles ni inamovibles, sino, por el contrario,
afirmarse sobre razones abiertas-a la crítica y a la discusión. Por tanto:
han de ser normas susceptibles de ser modificadas y, a la vez, que puedan
s~r cumplidas. Normas que ayuden, no que obstaculicen y, muy espe-
ctalmente, normas que favorezcan el acercamiento entre los diversos es-
tamentos de la I. P., en lugar de·áctuar más bien como barreras e impedi-
meñ"~os?e la comunicación. Es menester tener en cuenta que las normas
son md1spensables. Cuando se pretende hacer desaparecer toda pauta
institucional, bajo el pretexto de liberalización, o bajo· el empuje de
ansiedades persecutorias o de culpa, no tarda en observarse como reapa-
recen, .de forma más o menos encubierta, reglas de carácter _mucho más
compulsivo, ciego e inflexible que aquellas que habían sido abolidas.
e) Reafirmación de la realidad frente a las fantasías de los enfermos y
•del personal sanitario. El psicoterapeutá ha de saber desplegar, en lo que
se refiere a su tarea en favor de la terapéutica institucional,_una actitud
distinta de la que precisa en el curso del tratamiento psicoterapéutico. En
éste, tan sólo ha de entender y clarificar o interpretar las fantasías del
paciente, sin dejar que la realidad externa interfiera.en s~ c9rnprensión y
sin quedar él involucrado en esta realidad. Dent't't{df··e)fá compren-
sión y esclarecimiento juega un papel importantísimo el estudio· de la
transferencia, lo cual le obliga a mantener al margen, en la medida de lo
posible, su realidad personal, a fin de que ésta no interfiera en los proce-
sos transferenciales. Pero la l. P. es algo muy distinto a una imagen
neutra en la que proyectar las fantasías inconscientes. Es una realidad, ia
función de la cual estriba, en gran parte, en mostrarse como tal realidad
para que el paciente se enfrente con ella, se adapte a ella en aquello que
sea necesario e intente modificarla con su esfuerzo en lo que crea conve-
324
La p. p. en la instituciónpsiquiátrica
niente para su desarrollo y su reorganización mental. Se trata de una
realidad que ha de_servir al enfermo como un instrumento de gimnasia
mental, un instrumento que le ayude a recúperár la posibilidad de discri-
minación entre el rriundo externo y el mundojnterno, entre el mundo
objeta! de su fantasía y el mundo de la realidad material. Así, pues, el
psicoterapeúta h'a de colaborar en el esfut:rzo para que el personal de
la I. P. sea capaz de ofreéér ~stá imagen de la realidad a la vez flexible y
fuerte, a la vez comprensible y estable, en contacto con la cual el enfermo
pueda recobrar el sentimieqto de su individualidad. En muchos momen-
tos, el personal asist~ncial ha.de ser ayudad<:>a comprender sus ansieda-
des y sus respuestas frente al enfermo, a fin de que le sea factible repre-
senta: adecuadamente los límites, obstáculos y exigencias de la realidad
exterior.
d) Comprensión del momento evolutivo en el que se encuentra cada
enfermo. La terapéutica institucional para cada paciente ha de variar
según el momento evolutivo de su enfermedad. Los síntomas no siempre
señalan, de· forma claramente detectable, la marcha de ésta. Es menester
una visión dinámica para darse cuenta de la pauta de relación con el
equipo asistencial que predomina en cada momento. A veces, una actitud
agresiva por parre del enfermo, una fuga o una.rebeldía, no significan que
se haya producido un empeoramiento, sino que puede ser, por el contra-
rio, la manera como el paciente nos comunjca una mejora, una mayor
capacidad de su yo para asumir responsabilidades, reclamando, por con-
siguiente, una mayor autonomía e independencia al sentir como contra-
producente e innecesaria una tutela que has~a aquel momento se juzgaba
imprescindible.
e) Clarificación de las relaciones interpersonales. Pese a que la misión
del psicoterapeuta en la l. P. no es la de tratar al resto del personal
sanitario, sí que,. de alguna manera, puede llevar a cabo una labor que
tenga como finalidad conseguir una mayor clarificación de las relaciones
interpersonales y, también, de las relaciones entre los miembros del equi-
po asistencial y de la administración. El enfermo mental despierta fuertes
ansiedades. De aqm la temación, por parte de la sociedad, de mantener a
éstos enfermos detrás de mmos y rejas y de defenderse de muchas mane-
ras de la inquietud que ellos le provocan, una de las cualés consiste,
precisamente, en negar su existencia. Estas ansiedades ante la enfermedad
mental se manifiestan a través-de actitudes emocionalmente distorsiona-
das hacía q~ienes la origi los enfermos: hostilidad, indiferencia for-
zada, sobreprotección; ¿ ad, etc. Pero, a la vez,' ·las proyecciones
masivas de hostilidad, agresión, miedo, exigencias invasoras de afecto,
·etcétera, de los enfermos mentales hacia el personal sanitario originai'i·-·
tensiones y malestares que dan lugar a conflictos entre los miembros de
los equipos asistenciales o entre éstos y la administración de la l. P. La
administración, por su parte, suele reaccionar, como el conjunto de la
sociedad a la cual representa, con miedo y fuertes medidas defensivas
frente a los enfermos. A causa de esta situación las l. P. son, fundamen-
325
 La p. p. en situacionesespecíficas
talmente, ásperas para quienes trabajan en ellas y proclive.s a que en su
seno se produzcan toda clase de colisiones y luchas pseudocientíficas,
doctrinales, ideológicas, etci Ningún psicoterapeuta conseguirá hacer des-
aparecer t<_>tal~enteesta~ cara~terísticas indeseables de la I. P. pero si
toma conc1enc1ade su existencia tal vez pueda lograr crear un ambiente
más propicio para el diálogo, menos asfixiante para las relaciones huma-
nas-y, por tanto, más favorable para los enfermos y para el desarrollo del
tratamiento psicoterapéutico. • '' ••• ·' • • mente y que es la ~rnagén foterna de los objetos· que, en su infancia,
7.3. La psicoterapia psicoanalítica en circu~~'t:1néidsde especial con-
flictividad . .. ••
7.3.1. Dificultades externaf graves
El título de este apartado podría dar la errónea impresión de que el
curso típico de la p. p. es aquel que transcurre totalmente vuelto hacia el
interior de la mente del paciente, para investigar sus habituales y repetiti-
vas pautas de relación consigo mismo y con los otros puestas de mani-
fies!o ~n su diálogo con el terapeuta, y sin otras peripecias que las que se
derivan de este trato peculiar y específico. La más elemental experiencia
psicoterapéutica enseña que las cosas no suceden de esta manera y que
durarrte el desarrollo de cualquier tratamiento suele presentarse todo
linaje de circunstancias externas que, por lo menos en apariencia, desvían
la atención del paciente de aquello que está sucediendo en su interior y,
aún más, de las complejidades de la relación terapéutica; En estos mo-
mentos, es fácil que el paciente, polarizada su atención por realidades
particularmente adversas de su mundo externo, t~les como problemas
ec~nómicos, disensiones familiares, tensiones profesionales, necesidad
de tomar una determinación sobre asuntos importantes, enferriiedades
somáticas, etc., presente escasa o ninguna atención a las palabras de su
terap~uta, dirigidas a poner al descubierto lo que en aquel momento está
sucediendo en su mente, y aun que sienta éstas como extemporáneas y
fuera de lugar frente a la intensa preocupaéión que él está viviendo en
relación a determinadas vicisitudes de. su vida. Como consecuencia de
ello, intenta transmitir al terapeuta su propia actitud y procura, por
todos los medios, persuadirle de que aquello que en esta situación impor-
ta es h~llar soluciones prácticás-para resolver, lo más ef~_y prOJ1tamen-
te posible, los problemas, oostáculos y dificultades cjue, pesadamente,
g~avitan desde el exterio: y q·ue, en su opinión, le impiden sentirse capa-
c1tad_opara la comprensión de sus..fenómenos psíquicos.
S1 el terapeuta, por errónea formación técnica o por distorsión con-
tr~transferencial, llega a creer que so trabajo consiste en opinar, aconsejar
o mformar acerca de aquellas dificulr.adesexternas con las que el paciente
se está enfrentando, cae en una tr.unpa de la que difícilmente podrá ya
escapar. Estas actuaciones dd terapeuta suelen recubrirse con argumen-
326
La p; p. en circ~nstanciasconflictivas _
taciones sobre la necesidad de ser humano, flexible y realista, y saber
diferenciar entre aquellas manifestaciones dd)nconscieitie que es menes-
ter interpretar y las circunstancias ineludibles de la existencia. Pero todas
estas razones no alivian en un ápice el quebranto originado al tratamien-
to. En el momento en que el terapeuta apar?ce como alguien que inter-
viene y párt1cipa en la. vida externa del paciente, como un objeto real,
queda confundido con ~I objeto arcaico que aquél le proyecta constante-
también fueron reales ~padres, hermanos, etc.- e intervinieron activa-
mente en ~l proc:~~o,de,jú desarrollo. Y a partir de este instante, todo lo
que el terapeud' lii~lf'ci:diga será experimentado por el paciente como
una manifestacióri µel éomportamiento que él atribuye al objeto arcaico
0
introyectado, toÍ:áI#ie'r1iéé<:mfundidoahor~5~n_el_1erapeu_ta.Por tan:º• ...
el paciente repetirá indefinidamente con este ulomo. las mismas relacio-
nes conflictivas que mantenía con sus objetos iniernos y que son, preci-
samente, la caiÍsa de las pérturbaciónes que le han llevado a buscar ayuda.
La únicá pauta de actuación d: que dispone el terapeuta para evit~r
ser confundido éon el objeto arcaico que se le proyecta estriba en evi-
tar toda injerenci~ en la realidad extenú., limitándose siempre a con~ron-
tar, clarificar ejnterpretar, sean cuales ·sean los problemas que el paciente
le presente. El ·terapeuta ha de ~vitar entrar ~n la realidad p~ra conse:"ar
su propia realidad y no c9nvertirse en un ob¡eto ~e !a fantas1adel pacien-
te, con lo cual quedaríafocapacitado para la función que le corres¡:,onde.
Hemos de tener presente que la comunicación -tanto la verb3! como
la. subverbal- no se efectúa nunca en el vacío, como ya he dicho al
hablar de la tra~sfé~ericia. Todo lo que el paciente.dice o hace va dirigido
al terapeuta y a través'de esta comunicación le ~xpresa su situació? ~en-
tal, sus ansiedades, su conflicto básico predommante en ~ste preciso ms-
tante y sus esfuerzos para adaptarse a él, su demanda de co~ocimiento y
sus iesistencias al mismo. Y esto es así aun cuando el paciente se halle
frente a unas circunstancias externas extremadamente penosas o particu-
larmente difíciles de res¿Íver.
_Sinlugar a dudas, tampoco podemos deiar de tener en cu~nta que las
incidencias externas muy dolorosas o agobiantes para el paciente, espe-
cialmente cuando sobrevienen de forma imprevista, •son desfavorables
para el curso del tratarniéri!º· Y; evidentemente, la realidad externa ha de
ser justamente calibdda para comprender la situación en la que se halla el
paciente,• sin lo cual no_ son pósibles las intervenciones _correctas, así
como pará p(?der rtíesur~r de qué forma esta :ealidad está ~nflu~endo en
el proceso terapéutico. Pero la p .. P· ha ?e 1r mucho_~as alla_de esta
cuidadosa comprobación. Su esencia consiste en permltlr al paciente un
acercamiento a sus rel~ciones objetales básicas, gracias a lo cual podrá
disponer de una perspectiva distinta a la simple visión externa de aqu~llo
que está sucediendo en su vida cotidiana. A partir de aquí, le será posible
contemplar las dificultades y problemas desde otro ángulo, en ~u ~s~ena-
rio mental, con otro si¡;nificado interno que coexiste con el s1gnif1cado
327
 La p. p. en situaciones específicas
que poseen en su vida e~terna. Y, naturalmente, la capacidJJ.Pde percatar-
se del sentido inconsciente de ansiedades, temores e inhibiciones en apa-
riencia sólo originados por dificultades extrínsécas y ocasionales, facilita
la posibilidad de examinar éstas bajo una nueva luz. Con ella, será posi-
ble afrontar tales dificultades sin el lastre sobreañadido de los conflictos
internos que infiltran y distorsionan toda la situación .. A lo dicho, debe
añadirse la oportunidad que ofrece el tratamiento, 4é ,inv(stigar el grado
de responsabilidad que corresponde al paciente eri él desencadenamiento
de los hechos penosos que pesan sobre él, a fin de deslindar lo que hay de
externo e inevitable en los mismos y lo que corrésporti:le a su propia
actuación y, por tanto, susceptible de ser modificado. . múltiple y de la multiplicidad de la comunicación. En virtud de la prime-
He dicho alites que, cuando se presentan circunstancias extremada-
mente difíciles y dolorosas, el terapeuta ha de evitar el error de abando-
nar su verdadera función y someterse a las exigencias del paciente que le
pide, de manera más o menos encubierta, que participe en la realidad
externa. Pero he de.añadir ahora que estas exigencias son, ciertamente,
sólo parciales porque, por mínima que sea la capacidad de insight del
paciente, él conoce, de manera intuitiva, cuál es la verdadera misión del
terapeuta y, en consecuencia, sentirá intensificarse su ansiedad y desespe-
ración si percibe que quien debe ayudarle ha quedado inutilizado para
ello, al quedar inextricablemente atrapado en la trama repetitiva de sus
patológicas relaciones objetales. • . estados psíquico~ inconscientes, profundameme arraigados y, dentro de
Las intervenciones del terapeuta deben regirse siempre por la misma
regla técnica: dirigirse a incrementar la comprensión que el paciente tiene
de sí mismo. Y de ella no han de apartarse sean cuales foeren las presio-
nes externas que recaen sobre el paciente, a menos que estén dispuestos a
aceptar, a plena conciencia, que la p. p. se convierta en una psicoterapia
de apoyo, directiva, de aconsejamiento, etc. Ahora bien, no va en contra
de esta regla técnica fundamental el hecho de que el terapeuta tenga en su
m_enteen todo instante las vicisitudes por las que atraviesa el paciente en
cada momento, especialmente cuando éstas son particularmente penosas,
y, firmemente, sin cambios. ni modificaciones_extemporáneos, sin que-
branto de su función comprensiva y explicativa, adapte ésta al mensaje
que el paciente le está transmitiendo a través de su peripecia vital.
Al mismo tiempo, el terapeuta debe estar preparado para la focaliza-
ción de asociaciones que se produce en los casos en los que el paciente se
halla totalmente inmerso en los sentimieotcrs de ansiedád, tristeza, dolor
e incertidumbre propios de determinadas constela • • ~!lfüctivasa las
que ha de adaptarse o que se ve obligado a resolver; dé extrañarle,
ni hemos de poner reparo a.ello, que el paciente desee hablar de continuo
de las cuestiones que le preocupan y que anhele que él se muestre, tam-
bién, interesado en aquello que tanto le agobia. Considero un error téc-
nico el que, en estos momentos, el terapeuta realice intervenciones com-
pletamente desviadas de las circunstancias dolorosas que·el paciente está
exponiendo. Por un lado, lo más probable será que éste no entienda lo
que se le intenta explicar. Por otro, tal tipo de intervención dará lugar a
328
La p. p. en circunstancias conflictivas
que el terapeuta sea sentido como alguien distante, inaccesibie, inafecti-
vo, ocupado tan sólo en cavilaciones e ideologías que trata de imponer al
paciente, sin importarle sus sufrimientos. En realidad, no debe temerse
que esta polarización de la comunicación vei'bal en un tema determinado
tuerza la finalidad de la sesión terapéutica al impedir la visión de los
conflictos inconscientes del,paciente, y, por tanto, no debe forzarse a éste
a abandonar aquello ~Üellpreocupa. El terapeuta puede, en todo caso,
seguir su labor de investigación del inconsciente? través del material que
se le proporciona. Y, para que ello sea así, debe atender a dos perspecti-
vas de la psicología dinámica que llamo, respectivamente, de la expresión
ra, el conflicto básico se expresa a través de múltiples asociaciones, como
si el inconsciente nos ofreciera diversos caminos que llevan, todos ellos, a
la misma ciudadela oculta y fortificada por los muros de los mecanismos
de defensa. Gracias. a la segu~d-a;sabemos que cada elemento comunica-
tivo del paciente expresa distintos aspectos, facetas y niveles de profundi-
dad de dicl!o conflicto básico predominante en aquel momento determi-
nado. Por tanto, en sus intervenciones el terapeuta debe mostrarse en
estrecho contacto con el sufrimiento del paciente para, partiendo de la
' 1
comunicación que éste le ofrece en torno de los asuntos que ocupan
dolorosamente su mente, enseñarle cómo a través de sus palabras expresa
límites variables en cada caso, hondamente infiltrados en los aconteci-
mientos ante los que pugna por hallar solución ? frente a los que _se
declara carente de recursos. • .
Es menester tener en cuenta que estas situaciones particularmente.
agobiantes que ocupan la atención del paciente se presentan, como ya he
dicho antes, en el curso· del tratamiento, pero que otras veces constituyen
en sí mismas el motivo de la-demanda de ayuda que eJ paciente refiere a
unas circunstancias muy puntuales y concretas. En este último caso, el
terapeuta goza de mayor libertad, puesto que durante las primeras entre-
vistas y antes de formalizar la relación de trabajo tiene ocasión de dejar
en claro que el objetivo del tratamiento no será hallar soluciones a las
d'ificultades que aquejan alpaciente, sino profundizar en la mente de éste
a fin de que la comprensión obtenida de sí mismo le permita disponer, en
las mejores condiciones posibles, de sus propios recursos psíquicos. Por
regla general, una explicación de este tipo, realizada en la forma adecuada
a la capacwad del pacjente.,.Qevaa-éste a renunciar a la existencia de una
solución inmediata, asíéómóa la aceptación del esfuerzo por investigar
aspectos de su mente, conscientes e inconscientes, aparentemente aleja-
dos de su sufrimiento actual y sensible.
. Quiero terminar este apartado insistiendo en la necesidad de que el
terapeuta no abandone su función específica por graves que sean o parez-
can las circunstancias externas en las que se encuentra el paciente. En-
tonces, más que nunca, es cuando éste necesita de un conocimiento inter-
no que le permita superar sus dificultades. Nunca debe añadirse, a los
329
 La p. p. en situaciones específicas
infortunios que sobre él pé"san, el de la pérdida de la ayuda que puede
prestarle una límpida e incontarrtinada relación terapéutica.
7.3.2. Manifestaciones psicóticas;;·
Al hablar de manifestaciones psicóticas en el P.~cient~río me refiero a
aquellas particularidades del funcionamiento· psíquico que se transparen:
tan en la transferencia y que usualmente se consideran de tipo psicótico,
como son la identificación proyectiva masiva, lj'.i:o,nfüsíoncon el objeto,
la disociación extremadamente int:ensa, la.negadó~; 1.{sdefensas manía 0
cas, etc. Muchos pacieri,tescuyo_comportamiento 0extem9 parece acepta-
blemente adecuado presentan estas característibís tránsferenciales: De lo
que pretendo ocuparme ahora,.sucintamérite, és dé las manifestaciones
psicóticas clínicamente aparentes que inciden ge.rpaner.l pen;urbadora en
la vida del paciente y que pueden, incluso, impedirle el desempeño razo-
nable de sus tareas habituales y la normal convivencia con quienes le
rodean. .. • el paciente, para cálibrar si el desencadenamiento de las manifestaciones
Las manifestaciones psicóticas clínicamente manifiestas pueden estar
presentes ya en el paciente antes de iniciarse el·.tratamiento e incluso ser
la causa de la demanda de éste. En tales casos, considero que sería una
irresponsabilidad por parte del terapeuta hacerse cargo del pacieme•sin la
indispensable ayuda de tipo familiar y psiquiátrico; Ante un paciente
psicótico, el terapeuta debe exigir q1,1ealgún familiar se responsabilice de
procurar asisteñcia psiquiátrica al paciente en caso de que los _SÍf!t_<?maso
comportamiento psicótico lo hagan .necesario. Lo más conveniente es
que el paciente entre ya en contacto con el psiquiatra al que deberá acudir
en caso de que la agravación de los síntomaslo haga imprescindible, a fin
de que el previo co_nocímiento haga más fácil su iptervención en el_mo-
mento preciso. En ocasiones, el estado del paciente obliga a que el psi-
quiatra entre en acción desde el prime·t momento con las medidas de
sostenimiento que considere necesarias, tales como organización del plan
de vida, adecuación de la convivencia familiar, medicación, etc. Dado
que los psicóticos provocan, fáciimente? estádos de ansiedad y desorien-
tación en los familiares que conviven con ellos! tales.como padres, hijos,
cónyuge, etc., debe indicarse claramente desde el principio que, siempre
que necesiten de alguien que les ayude y oriente en sus inquietudes y en
-··-la adopción de las actitudes má~idóneas ante el e3:JAr::rr21 l}? de_benrecu-
rrir al terapeuta sino al psiquiatra u a otro especialista que ellos elijan.
Todo lo que estoy diciendo no cambia en absoluto, como es fácil de
entender, por el hecho de que el psicoterapeuta poseá también la califica-
ción de psiquiatra y se halle preparado para tratar como tal a enfermos
psicóticos, ya que el desempeñQ de una actuación psiquiátrica, por míni-
ma que fuere, le incapacitaría irremediablemente para mantener una rela-
ción psicoterapéutica con el paciente.
Cuando las manifestaciones psicóticas aparecen durante el curso del
JJO
. La p. p. en circunstancias conflictivas
tratamiento de un paciente que, hasta aquel momento, no las había pre-
sentado, la conducta a seguir será la misma en lo que se refiere a la
necesidad de que un psiquiatra controle la siritomatología clínica y tome
las oportunas medidas asistenciales si ello es preciso. El terapeuta debe
abstenerse de cualquier intervención activa y limitarse a indicar al pacien-
te que, dada la índole de la relación psicoterápéutica, es menester que sea
otro profesional quien se ocupe de los síntomas clínicos que han hecho .
aparición y que pe~turbar¡ el curso del tratamiento. Si la falta de concien-
cia de enfermedad por parte del paciente le impide sqlicitar el apoyo de
sus familiares § , psiquiatra, y si el terapeuta entiende que puede
existir un peligfó "para la vida o los intereses del paciente, considero
técnicamente lo más correcto solicitar una entrevista conjunta con el
paciente y algúhfamiliar próximo, a fin de exponer el estado de la cues-
tión y recabar suaúxilio como una condición básica para la continuidad
del tratamiento.
En lo que concierne al curso del proceso, el terapeuta debe examinar
cuidadosamente éuálés han sido sus intervenciones y sus relaciones con
psicóticas se debe a algún error técnico o a una actuación improcedente.
En esencia, la ruptura psicótica durante el tratamiento puede producirse
principalmente por las siguientes causas:
a) Reactivación de_µna situación conflictiva amenazadora que perma-
necía reprimida y precariamente equilibrada; •
b) Intensificación de las ansiedades persecutorias provocadas por un
tipo de relación que el paciente siente como peligrosá e invasora.
e) Demolición de las defensas que proporcionaban una contención de
los conflictos inconscientes, a través de Ínterpretaéiones precipitadas y
que no fueron acompañadas de una información suficiente acerca de las
ansiedades y suf¡imientos psíquicos que tras ellas se ocultan.
d) Estimulación indebida, a causa de un·comportamíento que puede
ser experimentado cómo incitador, seductor o excitante, de pulsiones y
fantasías que el paciente vive com.o peligrosas o aterrorizadoras.
e) Bajo la presión. de las ansiedades persecutorias propias de la posi-
ción esquiio-pararíoide, aquellos paciemes que no han superado, o lo
han hecho muy incompletamente, dicha posición, se ven obligados a
mantener, a través de.Ünafuerte disociación, las pulsiones amorosas radi-
calmente separadas de las destructivas, así como el objeto bueno distan-
ciado ~uel objeto malo. Aun cuando estos estados de ~isociación son
pamlógicos en stm~isñiós é impiden un normal crecimiento de la mente,
permiten, si no son excesivamente intensos, mantener cierro grado de
organización mental (KJein, M., 1946; Rosenfeld, H.A., 1950). Algunas
interpretaciones, especi.almenre aquellas que son muy parciales e incom-
pletas, pueden tenér el efecto de andar esta disociación sin ofrecer, a
cambio, un soporte de comprensióc que permita integrar los aspectos
previamente disociados. Ello puede dar lugar a un estado confusional
agudo. Debe tenerse en cuenta que, como ya he subrayado anteriormen-
JJ]
La p. p. en situaciones específicas
te; el marco de trabajo de la p. p. no es adecuado para las in~erpretaciories
de regresiones transferenciales profundas.ni para)as interpretaciones de
objeto parcial. • •• • La actitud y las intervenciones del terapeuta deben dirigirse funda-
Evidentemente, no siempre que se presentan manifestaciones de tipo
psicótico en el curso del tratamiento psicoterapéutic6 es forzoso que la
causa resida en un error técnico o mala conducción del mismo. En mu-
chas ocasiones la ruptura psicótica no aparece como:tgnsé2uencia del
tratamiento, sino a pesar del mismo. • soluciones, como puede ser la áparición de defensas maníacas con las que
Además de subsanar posibles deficiencias técnicas ct1an_doéstas hayan
sido reconocidas, el terapeuta debe pugnar por ma'nfonér al paciente en
contact.o con la realidad. En muchas ocasiones, la descompensación psi-
cótica puede haber sido producida como respuesta a algún estímulo
externo que ha encontrado una resonancia muy específica en él conflicto
básico interno. El esclarecimiento de esta vinculación es indispensable
para la recuperación del nivel previo de funcTonamient9. Dado que las
interpretaciones transferenciales son siempre susceptibles de favorecer la
regresión, creo que no deben ser utilizadas en la p~ p. dur~nte los episo~
dios psicóticos, ya que en este tipo de tratamiento las posibilidades de
contención y elaboración de la ansiedad no_son suficientes.
http://psikolibro.blogspot.com
7.3.3. Problemas derivados del aborto
En algunas ocasiones, el terapeuta debe ·enfrentarse con la~.conse-
cuencias psíquicas de un aborto, espontáneo o provocado, que se ha
producido antes del inicio del tratamiento o durante el curso de éste.
Aunque suelen relacionarse estas secuelas con la mujer, el hombre no
está exento de ellas, si bien pueden transcurrir en él de forma más oculta
y difícil de descubrir. El aborto no incumbe a una sola persona, la ITUJjer
gestante, sino que es un problema de la pareja, y ambos componentes de
la misma deben resolverlo, tanto individualmente como en el seno de sus
relaciones mutuas. El aborto es, siempre, un accidente traumático y com-
port.a, por tanto, una herida, un·a desorganización del sentimiento de
identidad y una pérdida. Si no se produce la necesaria elaboración del
duelo, la culpa, los sentimientos de quebranto y la vivencia de una des-
trucción interna persistirán, tanto a nivel' individual como de pareja. Es
imprescindible que el t~euta comprenda_tQ!lll-la P,~()fun9jdad de la
respuesta emocional ante el aborto, a fin de ayudar al p~\Í~~-t~;~.reestruc-
turar su situación interna. • • • atento a ellos podri m~str;(;J
...Es muy frecuente que, cuando el aborto tiene lugar durante el curso
del tratamiento, el terapeUta quede involucrado, en las fantasías del pa-
ciente, como participanre en el aborto o como responsable del mismo
por no haber actuado de forma tal que éste no se haya producido. En la
fantasía del paciente el terapeuta puede, también, representar su pareja, y
el aborto en estos casos significa la esterilidad de la unión de ambos, el
tratamiento que ha fracasado. Por tanto, a los sentimientos de depresión
332
Ldp. p. en circunstancias conflictivas
y culpa por la pérdida del feto se unen los originados por el detrimento
ocasionado al proceso terapéutico;'
mentalmente a lograr que el paciente elabore el duelo por la pérdida que
supone el aborto. Desde esta perspectiva, ha de estar sumamente atento a
clarificar los sentimientos de culpa originados por el aborto, ya que sí
éstos son excesivos impiden fa elaboración e impulsan a buscar otras
se intenta enmascarar los sentimientos depresivos (Tous, J.M.•, 1985).
Como es natural,:taift& lá personalidad previa como las causas reales
que han acompañado y condicionado el aborto tienen la máxima impor-
tancia en la forma como éste es vivido y en la manera como el paciente
tratá de adaptarse a los sentimientos por él desencadenados. La presencia
de un compañero que comparta las emociones, el dolor, el duelo y los
intentos de reconstrucción representa una gran ayuda para la labor del
terapeuta. Por el contrario, la falta de apoyo emocional, la soledad y el
abandono de la pareja son factores que pueden inclinar la-balanza hacia el
lado de la desesperación o de l:;1resnu,,.~t"rnar.fac:-~.. Es lambién esencial
lograr que el p;ciepte se haga consc~ente de_las relaciones que mental-
mente ha mantenido -y, en parte, aun mantiene- co11el_feto malogra-
do. En todos los c;.isoshan existido, durante el embarazo, sentimientos
de amor y de odio hacía el feto que anida en las entrañas de la madre. _Si
ha prédomi.nado el,~mor, es más fácil que el paciente tolere la depresió?,
que la culpa posea ún car:icter reparador y que tenga l~gar, en el espa:JO
mental una récóiiciliación con el hijo que pudo ser. S1,por el contrario,
el odio' y el recha~o presidieron las relaciones con el feto, sobreviene la
culpa persecuwria y, como una defensa contra ella, el aumento de la
hostilidad hacia el feto y hacía uno mismo identificado con él, con lo cual
se hace imposible la elaboración del duelo y la reparación. Esta identifi-
cación explica, por .otra parte, la aceptación de riesgos ~e toda índole y
situaciones inadecuadas ligadas al aborto como si el paciente, hombre o
mujer, hubieran de sufrir como el hijo abortado, y padecer, por ello,
daños físicos y psíqtiicos (Tous, J.M.', 1985). _
El peligro de la identificación a la que acabo de hacer referencia en _el
anterior párrafo reside, principalmente, en que ella pu_edellevar al ~a-
cieme al desesperado intento de hacer fracasar el tratamiento, condenan-
dose, como el feto desaparecido, al sufrimiento y a la incapa:ídad para e}
.. •~ rnnoce e~tos peligros y esta
c,.::..:imiemo:T!ent2LS~l:<ff _:~l r,,.~~;:-~
paciente la identifi~ació~ con el feto Y_la
culpa persecuwria que se esconden tras sus resistencias y tendencias
autodestructivas. •
333
La p. p. en sicuaciones específicas
..
7.3.4. La íntervención en crísiscomo psicoterapia
El concepto y término de -.intervención en crisis,. han obtenido, en
los últimos años, una resonancia y una aceptación cada vez mayores.
Todos aquellos que se ocupan de los problemas de la salud mental,
psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, psicoterapeutas, etc., se han
percatado de la necesidad de incidir lo más prontamente posible en los
trastornos psíquicos y tal presteza es especialmente importante cuando
éstos se presentan en forma de cuadros clínicos agudos o desadaptaciones
bruscas del comportamiento, es decir, cuando'ápare"te;ncomo una crisis
psicológica con los mismos caracteres de urgencia y requerimiemo de
asistencia inmediata con que lo hacen las crisis de tipo somático tales
como un infarto de miocardio o un coma diabético. El objetivo de la
intervención en crisis es el de evitar, con una rápida actuación, la cronifi-
cación y, por tamo, la adopción de medidas más costosas y desagradables
como el internamiento psiquiátrico o la instauración de largos tratamien-
tos. La creación de departamentos de psiquiatría, con su correspondiente
participación en los servicios de urgencias de los hospitales generales, así
como la de centros de asistencia psiquiátrica primaria ha contribuido a
difundir y popularizar_la práctica de la intervención en crisis frente a los
cuadros agudos que acuden a dichos centros sanitarios.
Como regla general, 1a imerveoción e·n crisis busca obtener una vi-
sión global de los factores -interpersonales, sociales, familiares y labo-
rales-que han participado en el desencadenamiento del cuadro y, desde
un punto de vista estratégico, intenta reajustar los elementos de manera
que pueda restablecerse el equilibrio psíquico -aunque frágil e inesta-
ble-- anterior. No solamente toman parte en esta actuación los profesio-
nales de diversas ramas dentr? del área de la salud mental, sino que
también son incluidas, dentro de lo posible, aquellas personas ·que por su
cercana convivencia con el paciente pueden haber influido en la ruptura
de la previa estabilidad o podrán colaborar en la restauración de la mis-
ma. No es mi propósito, en este breve apartado, estudiar las técnicas y
estrategias de J.aintervención en crisis, ya que ello no correspondería al.
tema central de este volumen. Quiero, tan sólo, mencionar sucintamente
la posibilidad de que la intervención en crisis adquiera las características
propias de la p. p., y aun se constituya en la introducción a un verdadero
tratamiento psicoterapéutico.
De la misma manera que, como ya he expuesto'- el psicoterapeuta _
tiene su papel y su lugar en la institución psíquiátricá; también en los
centros asistenciales en los que son atendidos estados agudos de descom-
pensación psíquica puede ejercer su funció"nespecífica., ya sea con una
actuación exclusivamente psicoterapéutica, o, más probablemente, con
un tipo de ayuda que se añade a la que puedan prest.a!"ocros profesiona-
les. El hecho de que estos últimos incidan en las relaciones familiares,
propongan programas de comportamiento, ensayen una modificación de
las circunstancias que, de aiguna manera, tienen que ver con la crisis, etc.,
334
La p. p. en circunst~ncias conflictivas
ll')impide que el psicoterapeuta, siguiendo las normas básicas que hasta
aquí he establecido, intente ofrecer al paciente una comprensión de sus
procesos psíquicos y d~ cómo !si:os se v~nculan con su situación act~a!.
En otros casos, puede ocurrir-;que la índole del trastorno y la recept1v1-
ciad del paciente hagan innece~iria otra intervención que no sea la de una
r~lación destinada a brindar l.i oportunidad de un mayor conocimiento
del propio mundo mental. Es evidente que el conocimiento que puede
tr,msmitirse a través del limitado contacto de una intervención en crisis
no puede pr bios F.n la estructura de la personalidad, pero sí
p:;ede ser u .. . e el sujeto comprenda algunas de sus p~utas de
funcionamie"iHó_'_ .... __1y del comportamiento que le han conducido a su
desajuste actual; y qí.feello Je ayude a volver a su estado habitual.
Las características específicas de la actuación del psicoterapeuta en la
intervención en crisis puede esquematizarse de la siguiente fo~a.
a) Evitación de toda involucración con la realidad exteríor. No es
necesario añadir nada a lo ya expuesto en otros momentos sobre esta
cuestión. ..- .
b) Focalización del conflicto, externo o interno, q úe ha provocado la
ruptura del equilibrio anterior. No cabe duda de que la im~ivenci'.5nen
crisis como psicoterapia es una modalidad de ésta altamente focahzada.
A causa de la agudeza de la situación, el terapeuta y el diente ¿eben
esforzarse, desde el principio, en definir el área específica hacia la cual ha
de ser dirigida la intervención. Ocasionalmente, el terapeuta puede en-
contrarse con algunos pacientes que son capaces, por sí solos o con
pequeña ayuda, de comunicar un problema.claro y articulado que ha de
ser considerado como el nudo central de fa crisis. Sin embargo, tales
casos suelen ser la excepción más que la regla (Ewing, C., 1978). Con
mayor frecuencia el terapeuta se encuentra ante pacientes que presentan
múltiples dificultades, o que tienen tan sólo vagas ideas acerca de qué es
lo que ha dado lugar asu actual perturbación. Ocurre también a menudo
que el paciente, por ~razones de tipo familiar, miedo, vergüenza, etc.,
oculte sus verdaderas preocupaciones e inquietudes. Obviamente, el te-
rapeuta ha de tener una actitud más activa en este tipo de tratamiento y se
~'eráobligado, én muchas oc~iones, a preguntar directamente al paciente
acerca de sus motivos de ansiedad y de los factores ql.!e él piensa han
producido el desarreglo_que le impulsa a buscar ayuda.
e-)Desarrolhae la relación con el 2a<:_i~nte. Se trata de u_?encuentro
con características múypeculiares y diferentes de las que hemos visto en
el planteamiento géderal de las entrevistas iniciales en la p. p. Se trata, de
ordinario, de pacientes muy angustiados, que se hallan muy desorienta-
dos por lo que les ocurre y que temen ser tildados de enfermos mentales.
Por otra parte, no han tenido tiempo de preparar este primer contacto
con el terapeuta y, muchas veces, no saben a quién h_anacudido. Además
de esforzarse en tener en cuenta todo aquello que ya he mencionado en el
apartado correspondiente a las primeras entrevistas, creo que, en estos
casos, lo más indicado es que el terapeuta haga una introducción de sí
335
La p. p. en situaciones específicas
mismo, explicando cuál es su papel y el tip ~ de ::yuda que·pu-ede r-restar
con palabras apropiadas a la mentalidad Je! paciérite. Debe subrayar que, ,
aun cuando puede haber un cúmulo comp 1~jo de circunstancias que han
conducido a la actual crisis d~ angustia,_ápresión, intento de suicidio, ,
ru¡;tura familiar, etc., será más fácil enfréí1tarse a ellas; si entre los dos, •
consiguen que adquiera una mayor corr.1 :ensión °--~-.~íjn_i_s_mo y de su
fonn.:. personal de vivir las experiencias des,;gradablc!~é¡'i.ie enestos mo-
mentos recaen sobre él. Tal tipo de mensaje es, habitualmente, bien acep-
tado por el paciente, quien percibe que el terapeuta n9. 1-e.~ratacomo a un
enfermo mental y que está dispuesto a ayudarle, sintiéndose, con ello,
predispuesto a la relación de trabajo indispensable para la delimitación
del conflicto.
De alguna manera, directamehte o a través de una confrontación, el
terapeuta debe plantear a] paciente la cuestión de por qué la crisis se ha
producido en este mom.ento, y qué es lo que ha provocad.o en él la
necesidad de algún tipo.de tratamiento. Algunos pacientes son capaces de
referir algún suceso particularmente traumático -objetivo o subjetivo-
tales como pérdida, co-nflicto, fracaso, cambio imprevisto, etc., de mane-
ra que ia intervención puede dirigirse, rápidamente, á lograr que el signi-
ficado interno de dicho ~contecimiento pierda su potencialidad desorga-
niz::dora al ser comprendido y asimilado. D:tdo, sin embargo, que. la_
mayoría de ios pacientes no expr.esan un tr~ma claramente identificable
que pueda ser relacionado coh la crisis aétual, el terapeuta: debe estimu-
larlos a llevar a _cabo,íuntamente- con él, una labor de investigació11en las
diversas áreas de su existencia: social, profesional, familiar y sexual. Ge-
neralmente, esta revisión pondrá al descubierto, si no un trauma franco y
cla1'amente visible, alguna modificación o deslizamiento en ei entramado
de las relaciones interpersonales, en cualquiera de las áreas, que ha dado
lugar a una remodelación del equilibrio de fuerzas y a una nueva situa-
ción intolerable para el paciente.
d) ):valuación. Es inútil y contraproducente ofrecer, en estos mo-
mentos, diagnósticos psiquiátricos al paciente o a sus familiares, pero el
terapeuta debe evaluar bs capacidades y fuerza del yo, de acuerdo con
los principios generales· que he expuesto al hablar de las primeras entre-
vistas y la formulación diagnóstica.
e) Estado anterior. El terapeuta debe poseer la suficiente habilidad
para obtener, a través del diálogo con el paciente, un conocimiento del
estado psíquico habitual• de éste antes de presentars~:-1:srjsis. De lo
contrario, carecería del punto de referencia que le ha rde-p~rmitir com-
prender, tanto el mecanismo psicodinámico de la descompensación, co-
mo el punto de mira hacia el cual ha de dirigir sus e~fµ~rzqs para conse-
guir un reajustetllÍnimo. • ••• • • • •
f) Las intervenciones específicas del terapeuta. Las intervenciones del
terapeuta deben ser rn~- precisas, breves y en todo instante estrechamen-
te vincul:idas con la realidad. En los momentos de crisis, el paciente no se
halla en condiciones de largas explicaciones. Las confrontaciones y las
336
La p. p. en circunstanciasconflictivas
cl:trificaciones son las intervenciones de elección, junto con la actitud de
atenta escµcha y el intento de comprensión, las cuales han de transmitir
al paciente el convencÍmiento de que es posible entender lo que le ocurre
y la esperanza de que es posible hacerlo. Rara..vez han de ser utilizadas las
interpretaciones y, en mi opinión, nunca las interpretaciones directamen-
• te transferenciales.-,,-,º __ ;,.,_;
~'-
g) Exploración de alternativas. Mucbos pacientes en situación de cri-
sis matizan su diálogo con la repetida afirmación de que ellos han trata-
do, sin éxito, de en_contrar soluciones para sus problemas y que no resta
ya ningún cami_nopara seguir. Aunque este esfuerzo sea cierto, no cabe
duda de que el paciente puede haber olvidado algunas posibilidades o
descartado otras prematuramente, a causa de sus propias dificultades
psíquicas. Una primera medida de la intervención en crisis ha de condu-
cir a lograr que el paciente, a través de la confrontación y clarificación,
sea capaz de evaluar cuidadosamente todas las alternativas de que puede
disponer para mejorar su situación. El terapeuta no buscará ni dará solu-
ciones, pero ayudará al paciente a comprender qué ansiedades, inhibicio-
nes v fantasías, conscientes o inconscientes, han dado lugar a que no haya
con;iderado alguna de las alternativas a emprenóer, o a que no haya ob-
tenido los resultados apetecidos en otras. En ciertos casos, dentro de
esta misma cuestión, ha de interita~se que ·el paciente eritienda qué es lo'
que ha motivado, en su interior, la renuncia a plantearse nuevas opciones
o pautas de comportamiento. •
Además de la focalización de la entrevista en torno a los recientes y
desafortunados esfue~zos por lograr una razonable adaptación, la aten-
ción debe, así mismo, dirigirse hacia ótras pautas de ajuste que en el
pasado dieron buenos resultados, con lo que, tal vez, podrá dilucidarse
qué fantasías o sentimientos del paciente le han impedido recurrir de
nuevo a tipos de adecuación que anteriormente se habían revelado acep-
tables. El terapeuta puede, cuidando siempre de que ello no cobre un
carácter de consejo o sugestión, poner de relieve el abandono de tipos de
relación y de comportamiento que, según las informaciones del paciente,
condujeron a una adaptación aceptable,_ así como la adopción de otros
cuyos restiltados nocivo_s eran ya conocidos o previsibles, procurando
clarificar los estados emocionales subyacentes a todo ello.
h) Terminación. Todos los conceptos que he expuesto al hablar de la
fase final del tratamiento ~os sirven para entender l:is implicaciones que
conlleva la finalizació_n qe la intervención en crisis, guardando todas las
distancias que existcJ·e~tr"e"ésta y un proceso de p. p. en sentido estricto.
Fundamentalmente, ei terapeuta debe contemplar dos tipos de termi-
nación en crisis. Pertenecen al primer grupo aquellos casos en los .que,
por las condiciones personales o por las circunstancias externas acompa-
ñantes, el terapeuta no considera oportuno o necesario indicar la conve-
niencia de emprender un tratamiento más prolongado. Es posible que
ello no sea preciso debido a que las características del paciente hacen
preveer que, superada la situación traumática no tienen por qué aparecer
337
 La p. p. en situaciones específicas
nuevas crisis, o puede que no sea oportuno a causa de que las circunstan-
cias laborales, familiares, profesionalés o sociales no lo hagan factible.
El segundo tipo de terminación incluye aquellos pacientes para los
cuales el terapeuta juzga que sería beneficioso iniciar un tratamiento
psicoterapéutico que mejore su adaptación a la realidad, proporcione
alguna modificación de su estructura personal, promueva un mayor cre-
cimieñto mental y, en consecuencia, prevenga la aparición de nuevas
crisis. Quiero hacer constar que es, en mi opinión, improcedente que el
terapeuta que ha atendido al paciente en el estallido de la crisis y que
plantea la posibilidad de una p. p. sea quien se haga cargo de ella. Aun
guardando la estricta neutralidad técnica reque_ridaen un enfoque psico-
dinámico de la relación de ayuda, la intervención en crisis obliga al tera-
peuta a una actitud excesivamente activa comparativamente a la que pro-
cede en una p. p. La propia sugerencia que se le hace al paciente de
emprender un determinado tratamiento es, ya, una muestra de ello. Sólo
en los casos en los que no haya otro profesional disponible es esta even-
tualidad aceptable. Con todo, siempre pueden presentarse situaciones
especiales que inducen a la prudencia de no pretender dar reglas de valor
absoluto.
Con !_ospacientes tributarios del primer tipo de terminación, el tera-
peuta ha de dejar bien sentado su disponibilidad para volver a atenderlos
en caso _deque sobrevenga una nueva situación de crisis, o, simplemente,
si se presenta algún problema sentido como amenazador. Por lo que
respecta a los pacientes del segundo grupo, esta disponibilidad no será
precisa si su consejo es aceptado y aquellos comienzan el tratamient0
indicado. Si, por las causas que sean, la indicación no es aceptada o no es
posible llevarla a cabo, el terapeuta debe mostrar, igualmente, su disposi-
ción para prestar ayuda si ésta vuelve a precisarse, pero ha de quedar muy
claro. que este ofrecimiento no ha de convertirse en el substituto, más o
menos enmascarado, de la terapéutica propuesta.
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Abraham, K. 22 26 284 Ansiedad 24 30 34 40 44 58s 61 64 73
Abreacción 58 62s 128 77s 84s 86ss 8995 97s t 10 119
Aconsejamiento 59 121s 126s 130 1.32141145s
Actitud 61 15115515916lss171175179
de disponibilidad 232 185187ss 194s200217ss221s
Actuación o acting out 101 106 176 223ss230ss 236238ss 246 250
189 226ss 229s 234 272 259276s281308s312325328
creativa 231s concepto 41ss
destructiva 231 de alarma 42ss
erótica 230s de castración 26 43
inconsciente 240 depi-esiva 47s 49ss 208 277
total 231 esquizo-paranoide 46 51
Actualización 230 paranoide 46 49 207 309
Acuerdo ter-1péutico 170 persecutoria 44s 46s_50s 231 283
Agresividad 27 30 33s 45 47 86 92 320 324 331
121 129 146 159s 231 270 psicótica 268
272 315 316 teoría de Fre_ud41
constructiva 266 traumática 41s
inconsciente 38ss y miedo 42
Alexander, F. 77 199 Aprendizaje 7Ú 74 94 97
Alianza terapéutica i 92 Artiles, M. 245 -
según Greenson 207 21O Asociaciones 102 104 149 185 215
Alucinaciones 37 159 219 221223 235 252 260 262
Anciano ·270 285; 289s 292ss 306s --libre asociación 78 80-1-0-h128 132
310s 314s 171s 185s 224
diversos tipos 307 libre asociación como resistencia
jubilación 307 309'··-· 186
transferencia y comratransferencia múltiples asociaciones 318
en el tratamiento de los ancia- Atchlcy, L. 302
nos ·312
transferencias multigeneracionales Bálint, E. y .1-1.118
313 Bassols, R. 140 160 29C
tratamiento del anciano 313s Bd, J. 290

346 347
 Índice temático
Índice tem:ítico
traumáticos 216s 218s 220ss 225 Inhibición, síntomas y angustia 36
Bebé':22s 30s 38ss 42 45ss 49 51 s 60 Folch, P. 125 - 42
232 258 26_13Ü 332
l 10sl 14s 13214716j231250 Freud, S. 117
Etchegoyen, H. 138s 248 La interpretación de los sueños 42
253 Glover, E. 117
Excorporación 35 Lo inconsciente 42
Begoin, F. 263 Grinberg, L. 124
Extern:ilización 33 35 260 Psicología de las masas y análisis
Begoin, J. 263s Heimann, P. 118
del yo 28
Bellak, L. 103 205 Little, M. 120
Faithorn, P. 205 realización alucinatoria de los de-
Bion, W.R. 23 27 36 218 Money-Kirley, R.E. 121
Fantasías 24 28 31ss 37s 39s 46 48 58 seos 31 35
Blanck, G. 77 Sandler, J. 123
66 70 72 74 37 89 95s 103s recordar, repetir, elabórar 227
Blanck, R. 77 Sega!, H. 124 106s 108s I IOs 116-123 126 segunda teoría freudiana 22
Boesky, D. 230 Winnicot, D. 118
130 133 139 145s 147s 158 Sobre la dinámica de la transferen-
Bofill, P. 117125 utilización de la 83 85 200
174 176 178s 181s 185 188 cia 208
Bouvet, S. 24 Culpa 122 190s 195s 199 201 207 209 transferencia 22 105s
Brenner, C. 43 sentimiento de 96 135 161 195 206
211 214 219 222s 224ss 230 French, T. 77 199
Bribing, E. 57 86 207 264 283
236 239 249 251s 254 260 Friedman, L. 206 208
267 270s 275s 281 290 311 Frigidez 65
Clarificación 60ss 80 86 167 175 189 Dare, C. 113 137 31331531~u3i3s33ls337 From-Reichm:in, F. 77
202 221 235s 240s 258 311 Defensas 35 46 50 57 11O 126s 129s
agresivas 43 46 48 50 98 Frustración 27 31s 85 92 95 106..122
325 327 337 131s 158ss 185 189 221 230
conscientes 225s 337 161175196212220231258s
Coderch, J. 66 129 140 160 216 290 236 268 331 de muerte y renacimiento 276 268 304
Cohen, N. 308 caracterológicas 158s mutilación y enfermedad 276
Colarusso, C. 270 312s maní::cas 160 329 omnipotencia 176 Ganancia secundaria 135 162
Comportamiento 50 231 mecanismos de ?32 258 pérdida 26 Gill, M. 57 77 108
de algunos pacientes 234 normales 159
proyección 32 Glover, E. 76 103 117 136 160 251
Compulsión 64 128 136 21O 323 psicóticas 159s infantiles 32 78 Goldberg, A. 273
de repetición 107 regresivas 158s orales_32 Greenacre, P. 84
Comunicación 103 226 represivas 158s pulsionales 207 Greenson, R. 114 130 207
de sentimiento 225 Delirios 159 reprimidas 221 Grinberg, L. 27 33 35 124 139 267
estilo de la 226 Dependencia 314s transferencialmente reactivadas Guntrip, H. 22 37
no verbal l 82ss 226 Depresión 164 168 230
verbal l 82ss 190s 221 240s 258 endógena 309s Fenichel, O. 28 160 216 229 Heimann, P. 27 38 1l 7ss
Comunidad terapéutica 323s reac_tiva31O •-Fijación 25ss 289 - Hipnosis 128
Conflicto situacional 31O Fliess, R. 120 Hoffer, W. 108
básico 80 182 214ss 232 248 252 Descubrimiento 71s •
Fobias 168 Holder, A. 137
261 327ss 331 Deseos Focalización-59 79s 102 171s 189 226
derivado 80 inconscientes 212 260 31O 328 335 337 Identificación 27ss 31s 34 36 49ss 87
inconsciente 221s 228 331 infantiles 227 selectiva 186 "'-·.
Div:i~- - 94 97 106118s 120s 124 207
interno 228 262 Folch,P.117125141 232s 3~3
in trapsíquico 225 uso del 118 132 177 Freud, A. 129 complementaria 119
Confrontación 59s 63 80 168 233s Dollard, J.A. 94 Freud, S. 21s ~6ss 35ss 41s 44 76 100 concordante 119
235ss 240 323 327 336s 104s 113 115 117128s 133s " en Freud 2!r
Contraidentificación proyectiva 120 Eidelberg, L. 58 227 208s21 ls227260263267297 introyectiva 31 33s 36
124 193 197 Elucidación 240 246 Duelo y melancolía 34 mimética 210
Contrapulsión 130 Ello 23 29 40 11O 119 136s 221 225 El setmltamiento del complejo de narcisista 28 ______
_
Contratransíerencia l 16ss 121 141 Empatía 120 175 204s 222 313 • Edipo 29 primaria 31
184 200s 236 248 259s ~74 English, O. 117 El l'O v el ello 22 29 263 primitiva 29
312s 314s Erikson, E. 290 297 en{oc ~ versonal 22 proyectiva 32 35 47 51 131 156 160
concepto 116 Eskelinen, T. 141 Esq11~- del psicoaniiisis 29 196205249273s290308330
en Bálint, E. y M. 118 Esteve, J.O. 56 252 260 Fr,,g,r_,,.nrosde ~nális;i; de 11ncaso Imágenes 26 78 87 107 121 123 146
Bofill, P. 125 Estímulos 59 139 232 de his:eri:i 227 301
English, E. y Pearson, G. 117 externos 2 i 1 hallazgos psicológicos 21 proyectadas en el terapeuta 196
Fliess, R. 120 internos 217
349
348

Imá"g·o24 30 39s 4:l
Impulsividad 228s
Impulso 26 42 56 58 71 87:; 109s 121s
;,-~-\.i;-·
~.'-- ,.-., 127 145 195 204 211
,····'---" destrll-:tivo 100 129 16Ó
Fe; erórico 120 129
sex•.1al28 42
L:. lnco~Úiem:e 25 :6~~ ~~.s 44 50 57
'· 59s61ss66697180ss85s89
,, .... ..,...~. 97s 102s 104s 1081!2s 117s
119ss 123 127129s 131s 136
f".,(~----
~ ..regresiva 77 81 ·.: ••JS,A'.:
1. • 138140148158s167169185
190 192 207s 210s 216 221s
. ~ .-: 224 226s 228s 24Sss 267 275
283298 31O321 323 327 329
comprensión del 100
fantasías 104
represión del 130
Incorporación 28 32 34 36
lmigbt 62 69 92 101 121s 124 127
139s156s160163184189191
195 203 222 236 267 269 273
286 328
falso 157
Institución psiquiátrica 317s 319ss
323s 325s
. Interacción 123
lnternalización 30 32ss 37 39ss 43
45ss 139s269276282295309
311
Imerpretación 6Zs 76 78s 80s 85s 105
l 18124136139157191193
227 229 235s 240 246s 248s
250s 268 322 327 332
;:de prueba 157 179 183 213
de regresiones transferenciales 332
del aquí Y.del' ahora 249
del objeto parcial 332
extratransferencíal 252
integración en la 250
mutativa 248
niveles en la 253
profunda 236
psícodinámíca 251s 253s
transferencia! 207s 247 250s 252ss
Intervención en crisis 334
del terapeuta 237
Introyeccíón 29s 3 Is 33s 36 39s 45
48s 111 119 121s 248ss 273
320
Isaacs, S. 27 31s 66
350
~
. Índice temático
Jahoda, M. 65s Mundo objeta! 325 "- 213s 215ss 224s 248s 250s
Jaques, E. 295 JC,t 252s 257ss 263 267ss 273ss
Jones, E. 6!> Nacht, S. 248 279ss 310s 312s 315s 317ss
Joseph, B. 109H8 .60 Narcisismo 28 n~s 152 162 186 276 322s 325 328ss 334s 336ss
del paciente 197s actitud del 166
Kenberg, O. 81
King, P. 307ª
del terapeuta 198s 315
envidia y herida narcisista 198
capacidad y aptitud del 160s
comprensión del 190
Kinget, M. 240 246 neurosis narcisista 105 J68 ' comportamiento de algunos pa-
Klauber, J. 248 Nemiroff, R.A. 270 312s cientes 234
Klein, M. 22 26 30 34ss 44s 46s l l0ss Ncugarten, B.L. 302 305 comunicación con el 182s
160 207 297 308 33 l Neurosis transferencia) 86 109 conflictos inconscientes en la pri-
mera infancia 188
Knighc; Ri . .Í60
Kohut, H. 108 Numberg, H. 106 112 demanda del 161s 193 197
Kübler-Ross, E. 270 despedida del 178
Kuhlen, R·.G: 302 •• Objeto 22s 24s 26s Í8$s 34s 36ss 40· despedida final del terapeuta 276
44s 46s 49s 51s 66 76 106 111 fan tasias del 147
Lagache, D. 266 • 216 233 248s 253 264 ' motivaciones del93
Langs, R. 77 216 235 258 261 agresivo 30 mundo Íntcrr.o del 155
Laplanche, J. 103 amoroso 46 participación del 74 175
Libido 25s 27s 36 41 l 05 136 138 • arcaico 123 126 231 248 250 peculiaridades del ?1
Lidz, T. 287 282 326 problemas frente a la tenninación
Little, M. 120 . bueno 114 231233331 27Sss
Loewald, H. 108 elección del 28 puntos·de discusión 186
figura actual del 248 recepción del 145 148 151 178
Malan, D.H. 77 infantil 167 231 relación transferencia! con el 149
Manifestaciones psícórícas 330ss internalizado 33. responsabilidad del 174s
Marcus, D. 273 interno 39s 88 110 113s 119s 123s respuesta ?nte la finalización 275
McDougall, J. Í60 125s 129 132.-139 145s 155s su actitud ante las resistencias 203
Mecanismos de defensa 40, 130s 133 159s 163 204 227 231s 250 281 su relación con el terapeuta 146
232 295s 299 306 308s 316 327 150 170 204
Meltzer, D. 138 160 208 231 330s ' sus respuestas al terapeuta 261
Miller, C. 94 • libidinal 28 temas de discusión 189
Moeller, M.L. 112 124 126 malo 46 140 231 331 --· Paolino, T. 99 102s 134
Money-Kyrle, R.E. 117 121s parc¡at 39 253 Paul, LH. 69 77
Motivación 68 81 86 93 224 269 persecutorio 233 P.earson, G. 117
Muerte 40 296 305s 307s primario 231 252s Peck, R. 296 302
Multiplicidad de la comunicación primero 210 230 313 Perversiones 160
329 real 250 327 Piaget, J. 297
Mundo externo 23 35s 39s 54 224 regresión del 253 Pontalis, J.B. 103
229 231 248 253 264s 267 296 regresivo 253 Primeras entrevistas 146 l S0s l 54
324s--· secundario-231 l61166ss 178 196 201214226
Mundo interno 23s 30 32s 35 51 total 39 253 232 329 335
109ss 117 196 213 216 248 Orr, D. 105 117 actitud imperativa en las 166
261.264s 268 295s 306 312s entrevista libre o dirigida 153
320s 324 Paciente 40s 53ss 57 58s 60s 63s 67 72 finalidad de las 152
alucinaciones 37 . 74s 80 84s 90 102s 106 109s resistencia en las 167ss
fantasías inco!lscÍemes 3S llls 113s 115s j¡7¡ 121s 123s Principio de la múltiple sobredeter-
formación 4C 125s 127s 131s 137s 139ss minación 215
objeto parciai y toul 38 145s 147s 150 152 157 160s Proceso _terapéutico 68s 70s 73 75 86
realidad interna y enema 37 162s 166s 169 171 176 185s 99 122 126 130 137 148 200
sueños 36 190s 192s 195 203 205ss 21Os 204 218 270 278 281 327
351

fodic..: t<.matico
Proyecciones 24s 31s 34s 38s 45 48
• 1061191211119 l97ss202250
258 312s 320 :;25
comunicativas 36
Psicoanálisis 15s 2ls 2? 40 4!! 51 56
64 75s 77s P.O83 87 99 103ss
110 118 121 132 137 146 156
169 177 200 202 206ss 210ss
222 227ss 231 234 247s 250ss
266 269 273 282 284s 288
Psicoanalista 41 48 51 104 106 1O?ss
113 115 117s 119s 122s 125s
13'- 139ss 156 208s 210ss 217s
228 2~0s 248s 252 263s 303 •
Psicosis 160 250 281
m:mifest:ic:ion~spsicéticas 330ss
ruptur:1 _¡,sicó:ica332
Psicot.:r:ipeuta
actirud del 184s 191
características deÍ 89
como autoridád benévola 148
como imagen paterna 199.
comportamiento del 87s
diseonibilidad del. 232
~mpa~ía con 204 •
figur~ del 167
f\ui-:io:;cs<!d182
ide~lización del 147ss
ideas equivocadas sobre l68s·
ir.tervenciones adecu:iJas <!el205
i:itervenciones esp~cíficas del336
intervenciones del 232s. 26i
int.:rvencioncs vcr~,nb dd í.33
labor del 274 • agresivo-incorporativas 26s 30 165
!ugar del psicc;ter::.pel!taen l.i I. P.
317s
:,:ircis:smo del 198s
neutr:.lida<l-:int! el 204
paiabras el 2;; 1 • •
pri:ner .:rx!!em 'O con él paciente
1il0
psicot..:r:ipi:!JUy p:icier.te :m la
terminación del t::ua.niei.to
281
rebción eme>cion:aJa través dd
85ss
re5?0ns.tbili.:iad de: l 74s
respUCSU\ <iel 261
sa.h:J meuui ~ d 1~8
settir,,ien:o de ~esivídad tontra
d 277 , ¡rama evolutiv;! de la 23
/
f
f:1d!cet~m~tico
sexo del liO !~a•:!::.,¡..;_; :., ! J9 ~:~ Rdaciól~e t;a::>ai:::.li'.> H8 167 !70 ·
su interés por el pacier.te 202 Ratio, 5. 16{, ' '
1.5 184 188 192s 194s 196s
su ~ersor:i!idad S'!s Rallo. r.24!, 191..~
203s 206s 208s 2h)s 2:2s
s::istareas en la 1. P. :23ss RJr~í,~n. É. 1P . 27! 323 336 •
temas de discusión 189 :Ha~t:os.iel cará~_t_er 129s 137183 187 ReJ.acíln 1~rapéutica76 132 134.140
tipos, según Zimmem1:m1183 l90 20, 212s 219 225 229í.71 329
tolerancia con el paciente 203 1!á•nsiv(\s c-,re:ictivc,s 130 187 neg:itiva I~G 263s
Psicoterapia . ~t,blimJdos 129 187 • Relación tr, r,~;.:H!ndal6.t ti). •.
abreviada 173 Reacción ter.1péutica negativa 136 Rcpresién 28 35 106 128 130 Ós
analítica ú!.I - 263s . 316
clases de 56 Realid:id externa 24 37 40 51 66 88 defensas represivas. 158s
como intervención en crisis 334s 104 !2? 135 149 156 162 227 según Fr..:-:id
concepto y definición de 53 249 '166·269 323 327 repre~i611prili,aria134
criterios de salud mental en la 67 Realidld interna 38 40 SI. 138 148 represi6n propiamente dich:'1134
de apoyo Í48 159 232 266s retorno de lo reprimido 134
directiva 236 Recamier, P.C. 323 Reproyecci6n 122
instrumentos técnícos de la 57 Rechazo 204 Resistencias 6 ls 77 113 132 1GSs 175
objetivos de la 276 :ib:gresión 26ss 78s 104 124 128 130 187 190 200 203s 207ss 218
panicipación del paciente en la 74 132s 204 253 273 280 288s 303 228 236 268 272ss 278 333
psícoanalítica transferencia! 226 240 253 • al terapeuta 166
en circunstancias especiales 326 Rcich, W. 129 aparición de las primeras 1G6
en consultorio externo 317 Reíiuroyección 39 111 252 277 concepto 126
en 1.:P. 318s Rélación • según Freud 128 133s 136
índic~ciones de la 81 http://psikolibro.blogspot.com btbé-objeto 22 según Rosenfeld 128
transferencia en la 173 bebé-padres 23 del yo 135s
y psicoanálisis 75ss 78ss 81s con el paciente 335 y defen~.;~ 130
sugestiva 248 externa 276 y r.\S!'..OS
dd carácter
y cambio 64 67 iñterpersonal 53 SS 61 81 84 87 : 90 según J. Coc.bch 129
Pulsiones 22 24 27s 29ss 35 38 40 81 • 322 según W. Rcich 12'.l
88 100 107ss 112 114 129 132 intrapsíquica 123 RespÜesta~261
134s 136ss 165 204 216s 224 -médico-enfermo 54 de idaptad6n 221J
230 232 236 299 307 331 personal SS Rivicre, J. 264
agresivas 23 26 36 39 SO 132 1SS • psicoterapeuta y paciente 53 86 97 Rogers, C. 60 245
l 02 145s 148 208 223 252 261 Rosenfel~, H.A. 51 115 128 138 160
167 288 282 231 248 264 308 331
amorosas 26 41 real 113 Rycroft, C, 250
componentes pulsionales 41 sujeto-objeto 24 ,,,.,
de muerte 39 45s 49 51 transferencia-actuación 227 Salud mentnl 65s 67s "'
. destructivas 26 34 44 72 1SS 306 transferencia-contratransferencia Sandler, J. 113 117 123 137 207
eróticas 26s 28s 44 46 4 8 67 111 124 Schutt, B.A. 33
155 298 Relación de objeto 21s 23s 25s 27s Searles, H.r:. 115
inconscientes 103 112 _1Js 31ss 36ss 43 47 110 113 Sega!, H. 31 115 117124 208 248 317
internas 137 132s 146 151 188 208s 216s Sel[ 22s 28 32ss 36s 47 SO51 6J 111
instintivas 129 225s 230s 233 24S 250 290 295 112s 121ss 131 138s 148 156
líberadas 299 303 312 327s 166 188 195 221 264 267 270
libidínales del b~bé.l 11 des~crollo d~ la 21 23s 273 277 295s 307s
nu1.ritivasSO evolución de la 26 crecimiento del 18?
orales 31 SO iufan:il 44 infantil 124ss 253
sádicas orales 27 pregcnital 25 oculto 175
satisfacción 24 :c::,ún M. Klein 30 207 210 su regre:;:én en b transferenc;.:i 112
253
-ff
353
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