Dirección y
Calidad
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Mejorar la calidad de los
servicios de salud requiere
no solamente un fuerte y
convencido compromiso de
los altos directivos, siempre se ha
sabido. Es necesario también que ellos
entiendan el significado de su papel y el de
las acciones que deben dirigir con objeto de
enfocar a la organización, cualquiera que esta sea, hacia
el logro de los niveles deseados de calidad.
En este artículo se analizan ambos aspectos: el papel que
se espera de los directivos a la luz de los últimos
desarrollos en la teoría de las organizaciones, y un
modelo concreto que permite identificar con toda
precisión y de manera sistematizada los elementos clave
de cualquier estrategia de mejora de la calidad. El
propósito es que, con este marco de referencia, la
función de dirección adquiera mayor y mejor sentido en
una organización comprometida con la calidad de sus
servicios.
La primera parte, es el resultado del seguimiento
continuo de las publicaciones más importantes sobre el
tema, disciplina que he tenido desde hace muchos años
como académico. La segunda, es producto de un
esfuerzo sintético de la experiencia personal de más de
veinte años en procesos de mejora de la calidad, como
consultor y directivo, tanto a nivel de organizaciones
específicas, ya sean hospitales y otro tipo de
organizaciones relacionadas con la atención a la salud,
como al nivel de todo un sistema de salud.
¿Qué significa dirigir en el inicio del
Siglo XXI?
Las percepciones y, en consecuencia, las definiciones
sobre la función de dirección se modificaron radicalmente
en el curso del siglo XX. La visión mecanicista de los
enfoques “taylorianos” del primer cuarto del siglo pasado
8 enero - junio 2005
respondieron efectivamente al desarrollo de la
industrialización incipiente y de la producción en serie. La
limitación se hizo obvia y explica el auge de la perspectiva
“humanizadora” que dio valor al ser humano como
elemento fundamental de esa cadena de producción en
tanto persona y no pieza. Surgieron después otras
formas de entender a las organizaciones como entes
inmersos en contextos que, o bien determinan las
características de estas organizaciones, o bien son
susceptibles de ser influidos por éstas para serles más
propicios. De aquí, siguieron los enfoques ecologistas o
“darwinianos” que han analizado las capacidades de
sobrevivencia de las organizaciones en entornos cada
vez más turbulentos si se comparan con los imperantes
casi cien años atrás.
No se trata aquí de hacer un recuento de la historia de la
teoría de las organizaciones. Sin embargo, es
interesante hacer notar que el análisis de la función de
dirección ha sido producto de las visiones que se han ido
gestando sobre las organizaciones y de los momentos
históricos por los que éstas han atravesado. Es así que,
durante muchos años, la función de dirección fue definida
de una manera prescriptiva, es decir, a partir de
especificaciones del “deber ser”. Los ejemplos más
claros de ello fueron, entre otros, los famosos principios
de Fayol, o el tan conocido “proceso administrativo” que
estipulaba los componentes que “debe” considerar la
función de dirección de una manera cíclica
(sorprendentemente todavía vigente como modelo a
seguir por muchos en nuestro país a pesar de haber
caído en la obsolescencia desde hace prácticamente
treinta años).

A partir de los años setenta, Henry Mintzberg acabó con
los mitos prescriptivos y, con él, empiezan a surgir los
análisis descriptivos que hasta ahora prevalecen y que
permiten explicar mucho mejor lo que sucede cuando se
ejerce la dirección, mucho más allá de aquellos modelos
que se ven cada vez más rígidos y poco útiles en la
realidad. No hay duda de que muchos directivos se
sienten aún muy cómodos con recetas de cocina (las
prescripciones de lo que se “debe hacer” para ser un
“buen” directivo), aunque éstas ahora sirvan sólo para
preparar los pasteles de la abuela y no para entender la
compleja dinámica de las organizaciones actuales y del
papel que en éstas desempeñan los directivos. Esto es
particularmente importante en organizaciones complejas
como es el caso de los hospitales o de los sistemas de
salud en los que, la cantidad de variables a considerar y
la velocidad de movimiento del entorno, rebasan
cualquier prescripción.
¿Cuáles son las visiones actuales, por
supuesto descriptivas, de la función de
Dirección desde la perspectiva de
autores reconocidos?
Empecemos en 2003. Nohira, Joyce y Roberson (1)
describen “lo que realmente funciona” que es como
titulan su artículo. Identifican ocho prácticas de los
directivos, cuatro primarias y cuatro secundarias. Las
primarias son: estrategia, ejecución, cultura y estructura.
Las secundarias: talento (refiriéndose con ello a la
dirección de las personas en cuanto a sus capacidades),
innovación, liderazgo y alianzas. Es recomendable leer
el artículo para comprender en detalle este análisis que
rebasa los límites de esta breve descripción.
En ese mismo año, Mintzberg (el mismo que a mediados
de los setenta calificó como mitos todo lo que se había
escrito hasta ese momento sobre la dirección), quien sin
duda es ya uno de los más reconocidos líderes
académicos en la teoría de las organizaciones y en el
análisis de la función y formación de directivos, habla
ahora de las “cinco mentes” de los directivos (2).
Señala que los directivos exitosos funcionan enfocando
su atención en cinco áreas y, en consecuencia
desarrollan estas tantas “mentes”: la mente del
“autoconocimiento” (no es casual la coincidencia con el
reciente desarrollo de los conceptos de la inteligencia
emocional); la mente “organizacional” que le permite
entender los procesos internos de su organización; la
mente “contextual” que explica la dinámica y la relación
con el entorno; la mente de “relaciones” que lo ubica
Dirección y Calidad
como persona entre personas; y, finalmente, la mente de
“cambio”, uno de los signos más claros de nuestra
época.
Por último, el gran gurú de la administración, Peter
Drucker, publicó hacia finales de 2004 una reflexión
sobre las características de un directivo efectivo (3)
desde su perspectiva de ya muchos años de experiencia
en el mundo de la dirección. Los directivos efectivos que
él ha conocido, señala, tienen varias características en
común: preguntan qué es necesario hacer y qué es
correcto hacer; desarrollan planes de acción; aceptan su
responsabilidad por las decisiones que toman y por la
comunicación hacia los demás en la organización; se
enfocan en oportunidades más que en problemas;
conducen reuniones productivas; piensan y hablan en
términos de “nosotros” y no de “yo”; escuchan primero
y hablan al último.
Si el lector contrasta éstos, que son los enfoques más
recientes de los personajes más destacados en el tema,
con cualquiera de los modelos prescriptivos (que, insisto,
¡todavía se enseñan como vigentes y, a veces, como los
únicos!), se dará cuenta de la magnitud del cambio en la
forma de entender la función de dirección y, en
consecuencia, se abre un escenario totalmente diferente
para enfocar las acciones hacia la mejora de la calidad.
Hoy, mejorar la calidad requiere mucho más que la
aplicación de un “proceso” para administrar “bien”, o
de principios que “deban” seguirse al pie de la letra
para orientar a una organización hacia el logro de sus
objetivos. Es necesario definir el papel del directivo
(entiéndase por “papel” al conjunto de comportamientos
socialmente esperados de una persona en una posición
determinada) de una manera dinámica, ágil y en un
espectro mucho más amplio. Entender esta visión ha
sido el propósito de esta primera parte del artículo.
La función de Dirección
adquiere mayor y mejor
sentido en una
organización
comprometida con la
Calidad de sus servicios.
enero - junio 2005 9
 Dr. Enrique Ruelas Barajas
¿Qué dirigir para mejorar la Calidad de
la atención de los servicios de salud?
Desde el famoso círculo de Deming, basado en la
propuesta de Shewhart, y otros modelos como los de
Ishikawa o de Juran, por mencionar solo a los más
famosos, han existido innumerables propuestas para
mejorar la calidad en las organizaciones. A lo largo de
más de dos décadas he identificado una serie de
elementos a considerar en lo que he denominado, de
manera didáctica, como “Modelo 4x4”, en tanto que,
incluye cuatro pilares, cuatro engranes, cuatro motores y
cuatro pasos. No es propósito de este artículo describir
en detalle cada uno de ellos y, sí en cambio, plantear una
imagen práctica, que no aspira a crear algo que no haya
sido dicho ya, que permita enfocar la dirección hacia
acciones explícitas para mejorar la calidad.
Lo que he denominado
Modelo 4x4, incluye cuatro
pilares, engranes, motores
y cuatro pasos.
Los cuatro pilares.
1. Procesos críticos.
No es posible mejorar la calidad si los esfuerzos de la
organización no parten de reconocer aquellos procesos
que son clave para evitar poner en riesgo el diagnóstico,
el tratamiento, la salud o incluso la vida de los pacientes.
Este es el criterio propuesto para clasificar a un proceso
como crítico. Si estos procesos no están perfectamente
identificados y definidos es imposible dirigir los esfuerzos
hacia lo prioritario. Si en las organizaciones de atención
a la salud éstos no son claros ¿hacia dónde están
dirigiendo sus acciones quienes dirigen la organización
en sus diferentes niveles? ¿Cómo saben que sus
prioridades son correctas?
2. Información.
¿Es posible conducir un vehículo con el cristal empañado,
sin espejos, y con el medidor de la gasolina y el
velocímetro descompuestos? Sin información confiable y
oportuna sobre los niveles de calidad con los que se
proporcionan los servicios en su organización de
atención a la salud no hay forma de saber si en realidad
está usted dirigiendo correctamente. Es muy probable
10 enero - junio 2005
que se realicen un sinnúmero de acciones que nada
tienen que ver con otorgar buenos servicios y, por el
contrario, que se dejen de hacer muchas cosas que
podrían contribuir a que la calidad sea la mejor.
3. Capacitación.
Es frecuente que en todas las organizaciones exista
capacitación. Esto es sin duda indispensable para
actualizar al personal o para desarrollar en ellos
actitudes y aptitudes para mejorar constantemente. Sin
embargo ¿usted, como directivo, sabe cuáles son los
aspectos sobre los que es más importante capacitar a su
personal? La capacitación sin dirección es, en el mejor de
los casos, un buen incentivo para el personal pero no
necesariamente un buen detonador de las conductas
necesarias para dar mejores servicios. Además, no es
posible pensar que alguien actuará de manera diferente
para hacer mejor lo que hace si no se le permite
desarrollar las nuevas capacidades necesarias para que
ello ocurra.
4. Reconocimiento.
Este es un pilar muy importante que no siempre se toma
en cuenta. El reconocimiento es el ingrediente
fundamental para darle valor al valor de la calidad en la
cultura de la organización. Si no se reconoce el esfuerzo,
si no se reconoce a los mejores, el mensaje para el
personal es: no importa hacer las cosas bien o mal, de
todas maneras no pasa nada. Como directivo ¿usted
reconoce, por lo menos con una palmada, a quienes se
desempeñan bien? ¿Lo hace notar para que los demás se
den cuenta de lo importante que es hacer las cosas bien?
Como podrá apreciarse, estos cuatro son, en efecto,
verdaderos pilares para dirigir los esfuerzos hacia la
mejora de la calidad. Cada uno de estos es
absolutamente indispensable. Si uno falta, cualquier
estrategia para mejorar la calidad está condenada al
fracaso o, en el mejor de los casos, a una evolución
tortuosa con muy pocas probabilidades de éxito.
Los cuatro engranes.
Los engranes permiten articular cada uno de los pilares
entre sí.
1. Medición.
Para saber cómo es el desempeño de los procesos

críticos, esto es,
para obtener información
a partir de los procesos es
necesario medir. Recordemos que no
es posible mejorar lo que no se controla, no es posible
controlar lo que no se mide y no es posible medir lo que
no se define.
De esta manera, la medición es el engrane que le permite
al directivo moverse desde los procesos críticos hacia la
información.
2. Comparación.
La información que el directivo tiene sobre el desempeño
de los procesos críticos de su organización no dicen
mucho si no existe un punto de comparación que le diga
si está mejor o peor que antes, o mejor o peor que otras
organizaciones. Este engrane permite entonces orientar
con mayor precisión los esfuerzos de capacitación en la
dirección correcta. En efecto, el proceso de aprendizaje
supone siempre una comparación entre lo que es y lo
que no es, entre lo que se desea y lo que no se desea.
De esta manera, el aprendizaje adquiere sentido.
3. Resultados.
Si la capacitación no conduce hacia mejores resultados, la
capacitación careció de sentido. Sin medir los resultados,
por otra parte, es imposible reconocer el esfuerzo de
alguien o de la organización en su conjunto. Por ello, los
resultados son el engrane que permite a la dirección
moverse desde la capacitación hacia el reconocimiento.
4. Cambio.
El cambio organizacional es, finalmente, el engrane que
permite el movimiento esperado a partir del
reconocimiento de los logros obtenidos hacia un
verdadero proceso de mejora continua. Este último no
Dirección y Calidad
puede entenderse si no es, precisamente, un cambio
constante hacia horizontes más altos.
Los cuatro motores.
Hasta ahora, es posible entender que los pilares
requieren engranes para tener el movimiento hacia la
mejora continua. Sin embargo, los engranes, por sí
mismos, carecen de la capacidad de dotar de movimiento
al sistema. Cada engrane requiere un motor.
1.Indicadores.
La medición es imposible sin indicadores explícitos que
son, finalmente, los que se miden.
2. “Benchmarking”.
La comparación, necesaria para orientar la capacitación a
partir de la información, necesita, a su vez, un método.
Este método es, precisamente, el “benchmarking” o
análisis comparativo con puntos de referencia concretos,
que parte de identificar la forma en la que la propia
organización desempeña sus procesos, particularmente
los críticos, para poder compararse contra los mejores,
dentro o fuera de su mismo “mercado”.
3. Mejora continua.
La capacitación no produce resultados tan fácilmente si
no es a partir de un método explícito que oriente las
acciones. En otras palabras, mejorar no es solamente un
acto de buena voluntad o de suerte. Es,
fundamentalmente, una secuencia deliberadamente
dirigida precisamente hacia la mejora de lo que se hace.
enero - junio 2005 11
 Dr. Enrique Ruelas Barajas
De esta manera, la mejora continua es el motor necesario
para que los resultados se produzcan.
4. Liderazgo.
El motor por excelencia es el liderazgo. No hay cambio
organizacional sin liderazgo. No hay forma de incidir en la
cultura organizacional si no es a partir del liderazgo. No es
posible mejorar permanentemente sin liderazgo. Habiendo
dicho esto, también es necesario reconocer que, el liderazgo
sin todo lo demás es un liderazgo vacío que pronto se hará
evidente en el fracaso de la organización carente de
contenidos, métodos y disciplina.
Los cuatro pasos.
Una de las limitaciones más importantes de muchos
directivos en nuestras organizaciones de servicios de salud
es la capacidad de ejecutar. Mucho se conceptualiza, mucho
se dice, mucho se discute, mucho se cuestiona, pero muy
poco se acciona, es decir, poco se hace para que las cosas
ocurran en la dirección y en el momento en el que deben
ocurrir. Tal vez porque ni siquiera está claro para algunos lo
que significa ser directivo. O, tal vez, porque estando claro,
no se identifica lo que es necesario hacer para, en este caso,
mejorar la calidad de la atención. Hasta ahora, se han
hecho explícitos muchos de los puntos de enfoque de la
función de dirección hacia la calidad a través de los cuatro
pilares, los cuatro engranes y los cuatro motores. Es
indispensable entonces ponerlos en acción mediante una
estrategia concreta que considere cuatro pasos:
1. Integración.
Mejorar la calidad es una labor de equipo. Nadie solo, ni
aún el directivo de más alto rango en la organización, puede
mejorar los procesos si no es trabajando con otros. Por
eso, es indispensable que el directivo integre equipos de
trabajo en torno a los procesos críticos. Aunque parece
obvio, afirmo (la experiencia me lo demuestra, y
seguramente quien lea este artículo también lo podrá
afirmar y confirmar) que, el hecho de trabajar en el mismo
piso del hospital o en el mismo quirófano, no
necesariamente hace que las personas que ahí se
encuentren trabajen como verdadero equipo: con
responsabilidades explícitas bien delimitadas y
complementarias, objetivos comunes también explícitos,
indicadores de desempeño comunes, interacciones siempre
coordinadas, etcétera.
12 enero - junio 2005
2. Demostración.
Mejorar la calidad implica siempre hacer cambios en los
procesos. Todo cambio produce resistencias. Una de las
mejores maneras de minimizar las resistencias es que el
directivo seleccione áreas de inicio para demostrar que el
cambio realmente funciona (o que no funciona, en cuyo caso,
puede hacer los ajustes necesarios sin afectar a toda la
organización y su credibilidad).
3. Diseminación.
Una vez que se ha demostrado que el cambio en pequeña
escala funciona, es el momento de iniciar la diseminación de
la mejora. Para ello, la capacitación en las mejores prácticas
es indispensable.
4. Motivación.
Como se dijo anteriormente, para poner en acción un cambio es
indispensable reconocer efectivamente a quienes han logrado
mejorar con base en resultados demostrables, producto de un
aprendizaje sistemático para incrementar el desempeño de un
proceso crítico. Pero además, el ejercicio pleno y efectivo del
liderazgo es fundamental.
De esta manera, los cuatro pasos definen una secuencia de
acciones que permiten concretar una estrategia encaminada a
hacer que todos los demás elementos, didácticamente
denominados: pilares, engranes y motores, conduzcan hacia un
mejor desempeño de la organización. La mejor manera para que
esto ocurra es entender el papel del directivo, el ejercicio de la
función de dirección, tal como se da en organizaciones complejas.
Para ello, es necesario enfocar la dirección en estos dieciséis
elementos que, sabemos, contribuyen a mejorar la calidad.
Nuestro sistema de salud ha avanzado notablemente en los
últimos sesenta años. Cada vez se hace más evidente un
desarrollo tecnológico más acelerado, unos costos más altos, y
una sociedad más exigente, por citar algunos de los factores que
inciden en la necesidad de hacer ajustes fundamentales al
sistema. En esta evolución, la calidad es una prioridad y la
dirección, que se exprese en acciones concretas y dinámicas para
adaptar al sistema a ésta y a otras prioridades, es indispensable.
Referencias Bibliográficas:
1
Nohria N., Joyce W., Roberson B. “Lo que realmente funciona”.
Harvard Business Review. July, 2003.
2
Mintzberg H. “The five minds of a manager”.
Harvard Business Review. November, 2003.
3
Drucker P. “What makes an effective executive”.
Harvard Business Review. June, 2004.