El Pago Prospectivo Por Caso Hospitalario en América Latina: Una Guía Metodológica

6
El pago prospectivo
Ediciones por caso hospitalario
Especiales en América Latina:
Una guía metodológica
Alexander Telyukov, Ph.D.

AbtAssociatesInc.
Marzo del 2001
EstapublicaciónfueproducidaporPartnershipsforHealthReform(ColaboraciónparalaReformadelaSalud),un
proyecto financiado por USAID bajo el contrato No. HRN-C-00-95-00024, en colaboración con la Iniciativa Regional
de Reforma del Sector de la Salud, financiada por USAID bajo el contrato No. HRN-5974-C00-5024-00. Las
opinionesvertidasenestedocumentopertenecenalautorynoreflejannecesariamentelaopinióndeUSAID.
ii EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: UNA GUÍA METODOLÓGICA
Índice
Siglas ............................................................................................................. iii
Agradecimientos ............................................................................................. v
i
Introducciónyconceptosbásicos ...................................................................... 1
Conceptosydefinicionesclave ......................................................................... 3
Definición y administración degruposdemezcladecasos .................................... 5

Principios de la definición de grupos ............................................................... 5
Criterios de agrupación ................................................................................ 6
Tarifas y pagos en el reembolso por caso............................................................ 9

Pagoestándar .............................................................................................. 9
Pagoatípico .............................................................................................. 10
La función del reembolso por caso enelfinanciamientohospitalario .................... 11

Reembolsoporatenciónprestada ................................................................ 12
Presupuestaciónglobal ............................................................................... 12
Estrategiadeincorporacióngradual ................................................................. 14
Casosporpaís .............................................................................................. 16
Revisión regional ....................................................................................... 16
Chile ...................................................................................................... 18
CostaRica ................................................................................................ 18
Perú ...................................................................................................... 21
México ..................................................................................................... 22
Colombia ................................................................................................. 24
Conclusión: Repercusiones en las políticas y la gestión ....................................... 26
Bibliografía ................................................................................................... 28
Recuadros
Recuadro 1. Tres esferas de la reforma hospitalaria ............................................ 17
Recuadro 2. Grupos relacionados por diagnóstico en Chile
y tarifas por nivel de hospital, 1996 en pesos chilenos .................................. 19
Recuadro3.Coeficientesdeequivalenciaparafijación de precios de productos
hospitalarios propuestos en Costa Rica ...................................................... 20
SIGLAS iii
Siglas
CBR Reembolsoporcaso(lomismoquepagoporcaso)-Case-basedreimbursement
CCSS CajaCostaricensedeSeguroSocial
CDM Categoríadediagnósticomayor
CMG Gruposdemezcladecasos-Casemixgroups
CMI Índicedemezcladecasos-Casemixindex
CPAC Costoporcasopromedio-Costperaveragecase
CW Ponderacióndecostos–Costweight
EPS EntidadesPrestadoras(Promotoras)deSalud,Perú.(Colombia)
EVR Escaladevaloresrelativos
FONASA FondoNacionaldeSalud(Chile)
GRD Grupos Relacionados por Diagnóstico -Diagnosisrelatedgroups
GRS Grupo de recursos de salud -Healthresourcegroups
HCFA AdministracióndeFinanciamientodeAtencióndeSalud-HealthCareFinancing
Administration (U.S.)
IMSS InstitutoMexicanodelSeguroSocial
MCO Organizacionesdeatencióncontrolada-Managedcareorganizations
MINSA MinisteriodeSalud
PAD PagoAsociadoaDiagnóstico(Chile)
PPC Pagoporprestacionescomplejas(Chile)
PPP Pagoprospectivodeprestaciones(Chile)
PR Tarifadepago-Paymentrate
UPH UnidadesdePagoHospitalario(CostaRica)
iv EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: UNA GUÍA METODOLÓGICA
Agradecimientos
EstaGuíadePagoProspectivoporCasoaHospitalesespartedeunaseriedetres
publicacionesenquesetratanlosconceptosdelosmecanismosdepagoaproveedorescon
ejemplosdeAméricaLatinayelCaribe.Deseoexpresarmissincerosagradecimientosa
Kathleen Novak y Christopher Bross por sus útiles sugerencias y perspicaz edición, que
permitieronlapublicacióndeestosdocumentos.
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS 1
Introducción y conceptos básicos
Paralosencargadosdeformularpolíticas,reguladoresyproveedoresdeatencióndesalud
queestánconsiderandoopcionesalternativasdepagoparaloshospitalesdesuspaíses,esta
guíaproporcionainformaciónsobreunaopciónhabitualmentedenominadareembolsopor
casooreembolsoporpacientedadodealta.
Elreembolsoporcasoesunsistemadepagoahospitalesenelcualse
reembolsaaunhospitalporcadapacientehospitalizadodadodealta,con Elconocimientobásicodel
reembolsoporcasoquese
tarifasestablecidasenformaprospectivaparagruposdecasosconperfiles proporcionaenestaguíapermite
clínicosynecesidadesderecursossimilares.Lastarifasdereembolsopor quelosdirigentesdepolíticasde
casoreflejanloscostoshistóricosdecadahospitalydetodalaredde saluddecidansideseanestemétodo
hospitales.Sinembargo,adiferenciadelapresupuestaciónhistórica,este y, si es así, cómo implementarlo.
mecanismocreaincentivosparaqueloshospitalesreduzcanloscostos
porcaso.
Latransiciónaunsistemadereembolsobasadoencostoseselprincipalavancedelas
reformasfinancierashospitalariasdurantelosúltimos20años.Estemecanismodepagoatrae
laatencióndelosreformadoresquedeseanquesusrespectivossectoreshospitalarios
nacionalesseanmásproductivos,mássensiblesalasexpectativasdelosconsumidoresy
adaptablesaloscambiosenlademandadeservicios.
Elpúblicodestinatariodeestaguíasepuededividirendosgruposdeadministradoresde
lasaludinteresadosenlareforma.Elprimergruposecomponedelosquebuscanopciones
conceptualesydepolíticasquedefiniríanfuturosprogramasdereformaensuspaíses.El
segundogrupoestárepresentadoporlosqueyahanavanzadohacialaintroduccióndel
reembolsoporcasoyactualmentebuscanunconocimientomásdetalladosobrelas
herramientasimplícitasdefinanciamientoygestiónquepermitanunmayorprogresosy/o
accionescorrectivas.
Seabordantresasuntosimportantesparalareformadelfinanciamientohospitalario.
Comprensióntécnicadelreembolsoporcaso.Elpersonaldirectivonecesitadisipar
temores,incertidumbresyconcepcioneserróneasqueresultandelafalta
deinformación.Enestaguíaseproporcionainformaciónsobrelaforma Losobjetivosdeestaguíason:
dediseñarlasescalastarifarias,lainformaciónclínicaydecostosquees 1) Disipar los temores e
indispensableparalaelaboracióndetasasdecasos,laformade incertidumbreshabituales
relacionadosconelreembolso
determinarlospagosespecíficosdehospitalesbasándoseenloscostos porcaso,conunavisiónclarade
delestablecimientoylasescalastarifariasdelosreembolsosanivel sufuncionamientotécnico
regionalonacional. 2)Explicarcómointeractúael
reembolsoporcasoconotras
Perspectivaoperacionaldelreembolsoporcaso.Laguíarecalcaqueel herramientasdepagoy
reembolsoporcasosedebeaplicarencombinaciónconotros presupuestaciónenelmundoreal
mecanismosdepago,comolapresupuestaciónglobal,paracontrolarla delfinanciamientohospitalario
intensidaddelosefectospotencialmenteproblemáticosquepodrían 3)Resumirlaestrategiade
originarsedelacompetenciaentreproveedores,elcambioestructuralo incorporacióngradualparala
implementacióndelreembolso
porcaso
2 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA
unaexcesivautilizacióndelaatención.Amenosqueseregulenymanejenenforma
adecuada,cualquieradelosfenómenosantesmencionadospodríaprovocarelincremento
tantodelcostocomodelconflictopolíticoypodríacomprometerlasreformas.
Estrategias de transición requeridas.Enestaguíasepresentaránsugerenciassobrela
formaenquesepodríaincorporargradualmenteelreembolsoporcaso,elementopor
elemento,demododeavanzarenlasreform.
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS 3
Conceptos y definiciones clave
Eldiseñodereembolsoporcasoabordatrespreguntasbásicas:
1. ¿Cómodefinirelproductodelaactividaddelhospital?
2. ¿Cómofijarelpreciodeeseproducto?
3. ¿Cómorelacionarelpagoconelprecioyelvolumenclínico?
Lasrespuestasaestaspreguntasinvolucranlassiguientesdefinicionesyconceptosbásicos:
Egreso.Seconsideraenformageneralizadacomoelmejorvalorsustitutivodelresultado
deunhospitalenelsegmentodepacienteshospitalizadosdelasoperacionesdelhospital.
Parapropósitosdereembolsoporcaso,unpacientedebecumplircondoscriteriosparaser
consideradounpacienteegresado:
(1)Seradmitidoaunhospital,conloqueseconvierteenpacientehospitalizado;
(2)Serdadodealtadeunhospital,estoes,serautorizadopararegresaracasa,ser
transferidoaotroestablecimientohospitalarioquecalifiqueparaelreembolsoporcaso,
abandonarelhospitalaúnencontraderecomendacionesmédicasomorirsealestar
hospitalizado.
Un Hospital Participanteesunestablecimientoclasificadoenunodelostiposdehospital
enqueseaplicaelreembolsoporcaso.Elmecanismodepagogeneralmentecubre
hospitalesdemedicinageneralyespecializadosdecortaestanciayabarcaprincipalmentelos
hospitalesdecuidadosintensivos.Lasinstitucionespsiquiátricasyotrasdeatenciónalargo
plazoestaríanexcluidasdeparticipar.
Paciente hospitalizado versus paciente ambulatorio.Loshospitalesmodernostratanalos
pacientescomopacientesambulatorios,pacientesdiurnos(hospitalizadosdedía)ypacientes
hospitalizados.Lospacientesambulatoriosseatiendenytratanprincipalmenteenel
departamentodepacientesambulatoriosdelhospital.Lospacientesdiurnossepodríantratar
entodoslosserviciosdelhospitalypresentanafeccionesmédicasquerequierenun
diagnósticooprocedimientoquirúrgicosuficienteinvasivocomoparamanteneralpaciente
enunacamaparaatencióndiurnaogeneralporunperíodolimitado,porlogeneralmenos
de24horas.Lospacienteshospitalizadossonadmitidosaunaunidaddetratamiento
intensivoodepartamentoclínicopormásdeundíayseregistrancomotalesatravésdeun
censodeocupacióndiariaqueenmuchoshospitalesserealizaamedianoche.
Mezcladecasosdehospital.Lospacientesdadosdealtadelhospitalsedistinguenentresí
entresaspectosimportantes:estadospatológicosenelmomentodesuadmisión,
tratamientomédicoycostodeltratamiento.Unamezcladecasosesunapoblacióndecasos
depacientesinternadosenunhospitalquereflejaladiversidaddelacomplejidadclínicaylas
necesidadesderecursosdelaconsultamédicadelhospital.
Gruposdemezcladecasos(CMG).Seusanparaclasificaralospacientesdehospital.Los
gruposseformanporcasosconcaracterísticasclínicasynecesidadesderecursossimilares.La
similitud clínica de los casos se determina principalmente sobre la base de criterios de
agrupacióncomodiagnósticosprimariosysecundarios,procedimientosquirúrgicos,edadde
lospacientesycondicióndeegreso.Enalgunossistemasdeagrupacióndemezclasdecasos,
losgrupossedenominangruposrelacionadospordiagnóstico(GRD),porquelos
diagnósticosprincipalysecundariodesempeñanunpapelprominenteenelprocesode
agrupación. En el Reino Unido se eligió el término de grupos de recursos de salud (GRS)
paradestacarlahomogeneidaddecostosdelosgruposdemezcladecasos.
Escala de Valores Relativos de Mezcla de Casos (EVR). Representa
unconjuntodeponderacionesdecostoporgrupodemezcladecasos.
EVR para todos los hospitales:
Lasponderacionesdecostosoncostospromediodecadagrupode
Costo Ponderación mezcladecasosenrelaciónalcostopromedioporcasodelamezcla
por caso de costo completadecasos.Porlotanto,lasponderacionesdecostossonlas
proporcionesquemidenelusorelativoderecursosdelosgruposde
Grupo1 US$135 1,35
Grupo2 US$ 90 0,90 mezcladecasos.Lasponderacionesdecostoshabitualmentese
Grupo3 US$ 75 0,75 calculanbasándoseenelpromedioponderadodeloscostosdetodos
Promedio US$100 1,00 loshospitalesqueparticipanenelreembolsoporcaso.
Índice de Mezcla de Casos (CMI).Ponderacióndecostopromedio
deunamezcladecasosespecíficadeunhospital.Secalculacomoel
CMI para el hospital A: promediodelasponderacionesdecostosdetodoslosgruposde
mezcladecasosrepresentadosenelflujodepacientesdelhospital,
Casos Ponder. ponderadoporelnúmerodecasosdeclaradoencadagrupo.
Gr1 81,0 = 60 Tarifasdepagodemezcladecasos.Sonpreciosaloscualesse
x 1,35
Gr 2 72,0 = 80 x 0,90
reembolsaacadahospitalespecíficoporeltratamientodeunpaciente
Gr 3 90,0 = 120 x 0,75
deungrupodemezcladecasosdeterminado.Unatarifasedetermina
CMI 243 / 260 = 0,93
multiplicandolaponderacióndecostosdelamezcladecasos(definida
demodouniformeparatodalareddehospitales)porlatarifabase
específicadelhospital.Enlasprimerasetapasdepuestaenpráctica,la
Tarifas de pago para el hospital A tarifabasedelhospitalsedeterminausandosóloelcostopromediopor
CMI del hospital = 0,93 casodelhospital.Sinembargo,parapromoverlaeficiencia,latarifa

Tarifa base de la red = $120 basedelhospitalsepuedecalcularcombinandoloscostospromedio
Tarifabaseespecíficadelhospital: específicosdelhospitalconloscostospromedioaniveldelared.Enla
$120 / 0.93 = $129 secciónTarifasyPagosdeestaguía,apareceinformaciónmásespecífica
Tarifa Pond. de sobrelacombinacióndetarifasdepago.
base costo Pago Pagos atípicos.Complementanelreembolsodeloshospitalespor
Gr1 $129 x 1,35 = $174 casosconestanciasanormalmenteprolongadas.Sinembargo,lospagos
Gr2 $129 x 0,90 = $116 atípicostambiénpodríansermenoresqueunatarifadegrupode
Gr3 $129 x 0,75 = $ 97 mezcladecasosestándarsilaestanciaessignificativamentemenorque
elpromediohistóricodeungrupodemezcladecasos.
DEFINICIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE GRUPOS DE MEZCLA DE CASOS 5
Definición y administración
de grupos de mezcla de casos
Enelreembolsoporcaso,lafijacióndetarifasrequiereelusodegruposdemezclade
casos.Lametodologíadelaagrupacióndemezclasdecasosesuncomponenteimportante
deldiseñodereembolsoporcasoydelaadaptaciónamarcosdepaísespecíficos.
Principiosdeladefinicióndegrupos
Elsupuestofundamentaldetrásdelaagrupacióndemezclasdecasosesqueelperfil
demográfico,dediagnósticoydetratamientode
uncasodehospitaldeterminasusnecesidades
derecursos.Unametodologíaviablede GRD 373 (Venezuela 1996)
agrupacióndemezclasdecasosdeberíacumplir Parto vaginal sin complicaciones
con los siguientes principios. 700
700
Número de casos
600
600
Coberturaintegraldeloscasoshospitalarios.
500
500
Cadapacientehospitalizadoadmitidoenun Datosprimarios
400
400 Datosdepurados
hospitalparticipantedebeserasignadoaun 300
300
grupo.Loscasosatípicosylosgruposde 200
200
volumenreducidosepuedenintegrarabandas 100
100
demezclasdecasosmásamplias. 0
0
1
1 2
2 3
3 4
4 5
5 6
6 7
7 8
8 9
9 1
10
0 1
11
1 1
12
2 1
13
3 1
14
4 1
15
5
Dependenciadelainformaciónexistenteen Estancia, días
elhospital.En la medida de lo posible, la
informaciónrequeridaaniveldecasossedebe GRD373tieneunadistribucióncercanaalanormalpor
limitaralosdatosingresadosenformarutinaria estancia.Estoscasosseasignancorrectamentealmismogrupo
demezcladecasos.
enlosexpedientesclínicos,resúmenesde
egresosyotrasformasdeinformación GRS F65 (Perú 1997)
establecidas.Quizáscomoexcepción,paralos Hemorragia estomacal <70 sin complicaciones
diagnósticossecundariosyprocedimientos 2
20
0
quirúrgicos,lamayorpartedelosdatossobre 1
18
8
1
16
6
lospacientesutilizadosenlaagrupacióndecasos
Número de casos
1
14
4
estádisponibleenlosinformeshospitalariosde 1
12
2
cualquierpaís.Lanecesidaddeinformación 1
10
0
88
adicionalsedebemanteneralmínimo. 6
6
44
Viabilidad administrativa y estadística.El 22
númerodegruposdeberíasersuficientecomo 00
2
2 3
3 4
4 5
5 6
6 7
7 8
8 9
9 1
10
0 1
11
1 1
12
2 1
13
3 1
14
4 1
15
5 1
16
6
paraasegurarsuhomogeneidadclínica.Al Estancia, días
mismotiempo,unafragmentacióninadecuada
delamezcladecasosafectalacalidadestadística GRSF65tieneunadistribucióndecasosmultimodalymás
delasagrupaciones.Elnúmerototaldegrupos dinámicaporestancia,loquesugierelapresenciade2grupos
demezcladecasospodríasermásdecien,pero demezcladecasos:unomédicoyunoquirúrgico.Esprobable
queF65sehayaespecificadoenformaincorrectadebidoal
nomásdemil. incumplimientodelhospitalendarcuentadelos
procedimientosquirúrgicos.
Coherenciaclínica.Cadagrupodemezcladecasosdeberíaincluircasosconsimilares
característicasclínicas.Porejemplo,loscasosclasificadosenelmismogruposedeberían
relacionarconunsistemadeórganosy/oetiologíacomúnyenloposiblesedeberíantratar
dentrodelamismaespecialidadclínica.Sinembargo,laexperienciaprácticasugierequeel
requisitodequelosgruposseanclínicamentecoherentesgeneramásgrupospacientesdelo
necesarioparaexplicarsólolasvariacionesdelusoderecursos.
Homogeneidaddecostos.Lospacientesdecadagruposedebentratarconunacantidad
similar de recursos. Esto también se denominaagrupación por isocostos.Lospatronesdel
usoderecursospodríanvariarenformaconsiderableentreregionesypaíses.Aunquese
podríanformargruposclínicamentecoherentesenunpaísytrasladarseaotrospaíses(con
losajustescorrespondientes),elperfeccionamientodelosgruposparalahomogeneidadde
costossedebebasarenlospatroneslocalesdevariacióndecostos.
Oportunidades restringidas de sobreclasificación.Loshospitalesdebentenermínimas
oportunidadesdeasignarunatarifadepagosuperioraunpacientemediantelasobre-
clasificacióno“aumentoprogresivoenlamezcladecasos”.Unnúmeroexcesivodegrupos
basadosendistincionessutilesharíalamezcladecasosmuysusceptibleaestatentación.Por
lotanto,losgruposdemezcladecasosdebensertanamplioseintegralescomoseaposible,
sinsacrificarlacoherenciaclínicanilahomogeneidadderecursos.
Criterios de agrupación
Elsistemamáscomúndeagrupacióndemezclasdecasos,losgruposrelacionadospor
diagnóstico(GRD),fuediseñadoinicialmenteenlosEstadosUnidosparalosprogramasde
seguromédicoMedicareyMedicaid.Posteriormente,estesistemadeagrupacióndemezcla
decasossetransformóenGRDdetodoslospacientesparasuperarlossesgosprovocados
enelsistemadeGRDoriginaldebidoalpredominiodepersonasdeedadavanzadaenla
mezcladecasosdeMedicare.ElsistemadeGRDsehaexportadoamuchasnaciones
europeasyaAustraliayprobablementesealametodologíadeagrupacióndemezclade
casosinternacionalmásgeneralizada.ElsistemadeGRDsebasaensistemasdeclasificación
clínicadiseñadosespecíficamenteenlosEstadosUnidosparacubrirlasnecesidadesdela
agrupacióndemezcladecasos.Siotropaíspretendeintroducirlosgruposrelacionadospor
diagnóstico,tendráqueusarunsoftwaretransversalofrecidoporprogramadores
estadounidenses,peroquenonecesariamentereflejarálaspeculiaridadesnacionalesdela
mezcladecasoshospitalariosdelpaísimportador.
Lassiguientesvariablesestáncomprendidasenelprocesodeagrupación:categoríade
diagnósticomayor(CDM),diagnósticosprincipales,diagnósticossecundarios(comorbilidades
ycomplicaciones),procedimientosprincipalesysecundariosdelasaladeoperaciones,edad
ysexodelpaciente,condicióndeegresoypesoalnacer(parareciénnacidos).
Elalgoritmodeclasificacióndepacientesdependeengranmedidadeloscriteriosclínicos
eincluyelassiguientesvariablesypasos:
1. Encadacategoríadediagnósticomayor,loscasossesubdividenencasosclínicosy
quirúrgicos. La distinción entre clínico y quirúrgico se debe al supuesto de un uso
significativamentemásaltoderecursosenloscasosquirúrgicosacausadelcostodelasala
deoperaciones,anestesiología,unidaddetratamientointensivoymédicoscirujanos,si
éstosformanpartedelpersonaldelhospital.Lospacientesquirúrgicossesometenaun
procedimientoquirúrgicoquerequierelautilizacióndelasaladeoperaciones.Todoslos
demáscasossonclínicos.Delos641GRDqueabarcaatodoslospacientes,359son
clínicos y 280 son quirúrgicos.
2. LospacientesclínicosseagrupanenGRDpordiagnósticoprincipalenelmomentodela
admisión.Losdiagnósticosdefinenalgunadelastrescategoríassiguientes:(i)enfermedad,
(ii)causaexternadelesióneintoxicación,(ii)contactomédicoencircunstanciasdistintasa
enfermedadolesión,porejemploenelcasodeuntratamientoplanificadooderutina,
como diálisis renal.
DEFINICIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE GRUPOS DE MEZCLA DE CASOS 7
Variables de agrupación y algoritmo de GRD
Caso admitido Volver a

codificación
Peso al nacer GRD

¿Diagnóstico No
válido?
Recién nacidos
GRD
Sí
Diagnóstico GRD
MDC secundario
No Edad GRD
Diagnóstico
¿Cirugía?
principal Sexo GRD
Sí Condición GRD
de egreso
GRD
Diagnóstico GRD
secundario
Edad GRD
Procedimiento
principal en la sala GRD
Sexo
de operaciones
Condición GRD
de egreso
3. LospacientesquirúrgicosseasignanalosGRDporprocedimientoprincipaldesalade
operaciones.Cuandoserealizancirugíasmúltiples,elprocedimientoprincipal
correspondealaclasequirúrgicamásalta,esdecir,algrupodeprocedimientosquetiene
elpromediomásaltodeusoderecursosenunaCDMdeterminada.Lasclasesquirúrgicas
seformandentrodecadaCDMparaprocedimientosrelacionadosconelmismoórgano,
técnicaquirúrgica,patologíaoetiología.Lamaneraenqueseformanlasclasesquirúrgicas
varíasegúnlaCDM.
4. UnavezqueloscasosfueronasignadosalosGRDsobrelabasedeldiagnósticoprimario
ylosprocedimientosprincipales,sesubdividendeacuerdoconlapresenciade
comorbilidadesycomplicaciones,estoes,diagnósticossecundarios.Lascondiciones
secundariassereconocencomocomorbilidadesycomplicacionessiaumentanlaestancia
enunnúmeromínimodedíasenalmenosunciertoporcentajedecasos(paralosGRD,
en3díasenel75%deloscasos).Esposiblequealgunosdiagnósticossecundariosno
constituyancomorbilidadesnicomplicacionesdeundiagnósticoprincipaldeterminadoen
elaspectoclínico;porejemplo,sisetratademanifestacionescrónicasdelamisma
enfermedad,diagnósticosespecíficosynoespecíficos,diagnósticosincompatibles
(benignos/malignos)ocondicionesestrechamenterelacionadas.Delos641GRDde
todoslospacientes,en299gruposseusancomorbilidadesycomplicaciones(estoes,
diagnósticossecundarios)comovariabledeagrupación.
5. Otra subdivisión se podría basar en el sexo y la edad. El sexo es importante para verificar
diagnósticosquesonespecíficosdehombresomujeres.Seusandiversoslímitesdeedad
paralaclasificacióndepacientes;porejemplo,29días(reciénnacidos),1año(asistencia
posoperatoriaterciaria),17años(pacientespediátricosconasma),35años(para
pacientescondiabetes)y69años(ancianos).Laedadseusaenlaasignacióndecasosde
169 All-patient GRD.
6. Lacondicióndeegresodelpacientetambiénseusacomounavariabledeagrupaciónde
GRD.Juntocondefinicionesgenéricascomo“autorizadopararegresaracasa”,“fallecido”,
“transferidoaotroestablecimiento”,elsistemadeGRDademásdistinguemotivosmás
específicosparaelegreso;porejemplo,“abandonóelhospitalcontralasrecomendaciones
médicas”o“pacientesquemadostransferidosaotroestablecimientodecuidadointensivo”.
Lamayoríadelascircunstanciasantesindicadassuponelainterrupcióndelaestanciaenel
hospitaly,porconsiguiente,afectaenformasignificativalacantidadderecursosrequerida
paratratarloscasoscorrespondientes.
7. Elpesoalnacersirvecomoelcriterioinicialdeasignacióndepacientesaunodelos47
GRDdereciénnacidos.Elpesoalnacernosecodificaenformaseparada,sinomediante
unquintodígitodecódigosdediagnósticoaplicablealosreciénnacidos.Sedistinguenlos
siguiente seis niveles de peso: <750 g, 750-999 g, 1-1,5 kg, 1,5-2 kg, 2-2,5 kg, >2,5 kg
8. Unainformaciónclínicaincoherentegeneralmenteoriginalaasignacióndeuncasoauno
devariosGRDresiduales.
ElsistemadeGRDempleacódigosdediagnósticodeICD-9-CM(Modificaciónclínicade
ICD-9), y a partir de octubre de 2001, ICD-10-CM (Modificación clínica de ICD-10). De
formasimilaralosGRD,lasmismasvariablesdeagrupaciónintervienenenlaformacióndelos
gruposderecursosdesalud(GRS)británicos.Sinembargo,estasvariablesseinterconectan
demaneraalgodiferenteenelalgoritmodeagrupacióndeGRS.Hay572GRS,incluyendo
314gruposbasadosendiagnósticoy251basadosenprocedimiento.LosGRSsebasanen
ICD-9eICD-10paralacodificacióndediagnósticosyenOPCS-4(cuartamodificacióndelos
códigosdeserviciosdelaOficinadeCensosdePoblaciónyEncuestas)paralacodificaciónde
procedimientos.
TARIFAS Y PAGOS EN EL REEMBOLSO POR CASO 9
Tarifas y pagos en el reembolso por caso
Lospagosporcasoconsistenenunpagoestándarbasadoen1)tarifasdegrupodemezcla
decasos(CMG)y/o2)pagosatípicos.
Pago estándar
Comosedefinióanteriormenteenestaguía,elpagoaloshospitalesquefuncionanconun
sistemadereembolsoporcasoesporpacienteegresado,segúnunatarifadeterminadaen
formaprospectivaparacadagrupodemezcladecasos.Eltérmino“grupodemezclade
casos”enlosucesivoseusarácomountérminogenéricopararepresentaracadagrupode
casos con características clínicas y requisitos de recursos similares.
Paracalcularlastarifasdepagoestándar(PR)porgrupode
mezcladecasos(CMG)deunhospitaldeterminado,sedividela Tarifas de pago para el hospital “A”:
tarifabasedeunhospitalindividual,porejemplo,uncostoporcaso
}
promedio(CPAC),porelíndice de mezcla de casos(CMI)del CW1 PR1
CW2 PR2
hospital.Luegosemultiplicaelmontoresultanteporlaponderación . CPAC A .
X =
decostos (CW)delCMGalcualseasigneelcasoespecífico.Cada . CMIA .
ponderacióndeCMGrepresentaelpromedioderecursosanivel CWn PRn
delared(paratodosloshospitalesparticipantesenunadeterminada
reddereembolsoporcaso)necesarioparaloscasosdeeseCMG
específicoenrelaciónconlosrecursosusadosparatrataruncasopromediodetodoslos
CMG.
Latarifabasedeunhospitalsecalculacomolatarifacombinada;
estoes,comoelpromedioponderadodeloscostoshistóricos Transición recomendada hacia
costos por caso promedio a nivel
promedioporcasoanivelderedyespecíficosdelhospital.Por de red:
ejemplo,paraelsegundoaño,latarifabasehospitalariaseponderaal
75% del promedio de los costos hospitalarios y al 25% del promedio Promedio Promedio
deloscostosdelared.Lasponderacionesdelestablecimientoydela hospital red
redquecomprendenlatasacombinadaporlogeneralsemodifican 1eraño 100% 0%
durante varios años desde el predominio inicial de los costos del 2º año 75% 25%
establecimientohastaelpredominiofinalnodivididodeloscostos 3eraño 50% 50%
4º año 25% 75%
promedioaniveldelared. 5º año 0% 100%
LastarifasdeCMGporlogeneralseajustansegúnlavariaciónenel
costodeinsumos,principalmentesueldos.Además,lastarifasdepagosepuedendiferenciar
porniveldehospital.Loshospitalesdocentestendríanderechoaunpagomásalto,dadasu
uso de recursos generalmente más alto. Los establecimientos rurales recibirían una tarifa más
bajaporelmismoCMG,correspondienteasumenorusoderecursos.Sinembargo,conel
tiemposedeberíareducirlavariacióndelastarifasdeCMGdebidoalasdiferenciasenelnivel
deproveedores.Algunossostienenquenosedebeincluirporcompletoelcostodelas
actividadesdocentesenlastarifasdeCMG,puestoqueelfinanciamientodemuchasdeesas
actividadesprovienedeprogramasdeinvestigaciónydesarrolloynosebasaenelnúmerode
pacientestratados.
1 0 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA
Pagoatípico
Elreembolsoatípicoabarcasituacionesenlascualesloscasosespecíficosquedansobreo
bajo los promedios de CMG. Dos criterios sirven de base para determinar si un caso
específicoesatípico:estanciaycostos.Estosdoscriteriossepuedenaplicarindividualo
conjuntamente.Segúnelcriteriodeestancia,uncasocalificaparaunpagoatípicosilaestancia
sedesvíaenformaconsiderabledelaestanciapromediodelCMG.Segúnelcriteriode
costos,uncasoseconsideraatípicosielcostosedesvíaenformasignificativadelcosto
promediodelCMG.Espreferibledefinirpagosatípicosbasándoseenlaestancia,porquees
unindicadormenosambiguoyconmejorinformaciónqueloscostosporcaso.
Loscasosatípicosseclasificanendossubcategorías:casosatípicos
superioresycasosatípicosinferiores.Seproduceuncasoatípico
Cálculo de pagos atípicos superiorcuandolaestanciasuperaciertoporcentajedelaestancia
promediodelCMG;porejemplo,150%.Seproduceuncasoatípico
Insumos
inferiorcuandolaestanciaquedabajociertoporcentajedelaestancia
EstanciapromediodeCMG 6días promedio del CMG; por ejemplo, 50%. Los números respectivos se
Estanciadecaso“A” 12 días
Estanciadecaso“B” 2 días denominanlímitesatípicossuperioreseinferiores.
Límite superior atípico 150% Anteuncasoatípicosuperior,loshospitalesrecibenunpagodiario
Límite inferior atípico 50%
Tarifa estándar de CMG US$240 adicionalporcadadíadeatenciónqueseaigualomayorallímite
Porcentajedecostovariable 60% superiordiario.Sepuedecalcularelpagodiariomultiplicandolatarifa
diariadelCMGaplicableporelporcentajecorrespondientedelos
Caso“A” costosvariablesdelpresupuestodeoperacionesdelhospital.La
Estancia>150%deestancia proporciónsedeterminamedianteeldesglosedelospresupuestosdel
promediodeCMG,portanto, hospital según costos fijos y variables. El desglose, y por lo tanto la
calificaparaunpagosuperioratípico
porelmontocalculadodela proporcióndecostosvariables,podríanserdispuestosporelpagadora
siguientemanera: unatarifauniformeparatodosloshospitalesparticipantes.
6 días x 150% = 9días
12 días – 9 días = 3días Anteuncasoatípicoinferior,loshospitalespodríanrecibirunpago
US$240/6 días = US$40/día diarioporcadadíadeatenciónentregada.Mientraselpagoatípico
US$40 x 60% = US$24(variable) superior se realizaenformaadicionalalatarifaestándardelCMG,el
US$24 x 3 días = US$72 pagoatípicoinferiorreemplaza latarifaestándardelCMG.
Pago: US$240 + US$72 =US$312
Loscompradoresdeatencióndesaludpuedenutilizarelmecanismo
Caso“B” depagoatípicoparatraspasarelriesgodegastoexcesivoalos
Estancia<50%deestanciapromedio hospitales.Losparámetrosdeunmecanismodepagoatípicoestán
deCMG,portanto,calificaparaun determinadosporunmodeloenquelaproporcióndelospagos
pago inferior atípico por el monto
calculadodelamanerasiguiente: atípicosenelmontototaldelreembolsohospitalarioeslavariable
US$240/6 días = US$40/día controlada.Coneltiempo,uncompradorpodráidentificarlos
Pago: US$40 x 2 días = US$80 problemascondeterminadoshospitalesparticipantesoconlastarifasde
pagobasándoseenelnúmerodeocurrenciasdecasosatípicos.
LA FUNCIÓN DEL REEMBOLSO POR CASO EN EL FINANCIAMIENTO HOSPITALARIO 1 1
La función del reembolso por caso

en el financiamiento hospitalario
Elfinanciamientohospitalariosebasaenunacombinacióndeherramientasdepagoy
presupuestación.Lasherramientasdepagodeterminanelolosmétodosdefinanciamientopor
unidadderecursosoproducciónhospitalaria,mientrasquelasherramientasde
presupuestaciónestablecenlacantidadtotaldefinanciamientoentérminosanuales.Parailustrar
laformaenqueinteractúanelpagoylapresupuestación,consideremoslapresupuestación
históricayprospectiva.Porlogeneral,lapresupuestaciónhistóricasebasaennormasunitarias
definanciamientopordíadepacientey/ocamadehospital,multiplicadasporunnúmero
informadodedíasycamas.Lapresupuestaciónprospectivasebasaentarifasdepagoporcaso
poratencióndepacienteshospitalizados,tarifasporservicioapacientesambulatoriosy
volumenclínicopredeterminadoensegmentosdepacienteshospitalizadosyambulatoriosde
lasoperacionesdelhospital.Dichodeotramanera,unaunidaddepagorelacionadaconlos
recursos, multiplicada por el volumen de recursos físicos, resulta en el presupuesto histórico
delhospital.Unaunidaddepagorelacionadaconlaproducción,multiplicadaporlosresultados
proyectadosdeproducciónclínica,arrojaelpresupuestoprospectivodelhospital.Puestoque
la proyección de los resultados clínicos se basan en niveles históricos, el presupuesto histórico
sirvecomopuntodepartidaparaplanificarunpresupuestoprospectivo.
Herramientas de pago y presupuestación

para la presupuestación histórica y prospectiva
Unidadesdepago X Costos unitarios = Presupuesto
Camas Costoanualporcama
Presupuestohistórico
Díasdeestancia Costopordíadeestancia
Personaldelhospital Sueldosanuales
prospectivo
Presupuesto
Númerodecasos Tarifasporegresode
contratados pacientedeCMG
Reembolso por atención prestada

Aunqueestaguíanosecentraenelpagoporserviciosambulatoriosenelhospital,nose
puedeignorarporcompletoeltema.Duranteelanálisisdereembolsodepacientes
hospitalizados,losadministradoresdehospitalesgeneralmentepreguntansobreelreembolso
porconsultasambulatorias,diagnósticosycirugías.Unenfoqueprácticoparala
presupuestaciónhospitalariarequieredefinirmétodosdepagoparalasáreasdepacientes
hospitalizadosyambulatoriosdelasoperacionesdelhospitalycoordinarlosentreellas.
Elreembolsoporatenciónprestadaesunmétodoaceptableparalosserviciosprestadosa
pacientesambulatoriosdelhospital.Lastarifasdeserviciossepuedenpromediarentrelos
gruposdeserviciosconcaracterísticasclínicasynecesidadesderecursossimilares.Por
ejemplo,enEstadosUnidossecrearon346clasesdepacientesambulatoriosparaconsultas
depacientesambulatoriosenelhospital.
Elreembolsoporatenciónprestadasirvedeestímuloparaqueloshospitalesaumenten
lasactividadesambulatorias.Parapermitiresteincentivo,elorganismocompradorpodría
decidirseporfijarunmayorpresupuestoglobalparalaatencióndepacientesambulatorios.
Paragarantizarqueelmontototaldelgastohospitalarionoaumente,elpagadorpodría
combinarlospresupuestosparapacientesambulatoriosypacienteshospitalizadosenun
presupuestoglobalintegral,enquelapartedelospacientesambulatoriosaumente
gradualmenteaexpensasdelapartecorrespondientealospacienteshospitalizados.
Presupuestaciónglobal
Elprincipalobjetivodelapresupuestaciónglobalprospectivaesmantenerbajocontrollos
efectoscolateralesinconvenientesdelreembolsoporcaso;estoes,evitarqueloshospitales
tenganunexcesodeadmisionesydeutilizacióndeservicios.Además,lapresupuestación
globalprospectivaregulaelritmodelaredistribucióndelmercado,quedelocontrario
podríaquedarfueradecontrolimpulsadaporelcomportamientodemercadoexpansionista
deloshospitalesprincipales.
Comosemencionóanteriormente,lastarifasdeCMGsebasanenloscostoshistóricosy
enelnúmerodepacientesegresadosdeloshospitalesparticipantes.Aunqueestacifrapuede
cambiardebidoalaevolucióndelademandaporservicioshospitalarios,esespecialmente
susceptibleacambiarporefectodelosincentivosparaqueloshospitalesaumentensu
productividad,admitanmáspacientesyobtenganmásingresosbajolamodalidadde
reembolsoporcaso.Simuchosestablecimientoslogranaprovecharelnuevométodode
pago,elpresupuestohospitalarionacionaly/oregionalpodríaquedarsesinfondosyel
financiamientodelasaludseveríaforzadoendireccióncontrariaaladeseada:seasignarían
másfondosalsectorhospitalarioenlugardelsectorprimario.Paraevitarestosresultados,un
compradordeatenciónpodríaestablecerlímitesalvolumenclínicodeloshospitales
participantes.
Unpresupuestoglobalnecesitaproyeccionesdelacargadecasos
“El Hospital “A” tratará a 9.850 hospitalaria;estoes,númerodecasosmultiplicadoporelíndicede
pacientes ± 5% con el CMI=0,92
±10%.Recibiráunpagoanticipado mezcladecasosdelhospital.Limitarelvolumenclínicohospitalarioes
alastarifasdeCMGmediante equivalentealimitarlosgastosanuales.Medianteuncontratode
cuotasmensualesconajustes presupuestoglobal,elpagadorrealizaunpedidoporciertovolumende
trimestralessegúnlavariaciónde serviciosparapacienteshospitalizados.Éstesemideporelnúmeroyla
cargadecasos”
complejidadclínicapromedio(usoderecursos)delospacientes
egresados.
Siunhospitalexcedeelnúmeropresupuestadodepacientes,recibiráunreembolsopor
elcostoadicional.Sinembargo,elpagoadicionalseaplicarátotaloparcialmenteauna
reduccióndelastarifasdelañosiguiente.Siunhospitalexperimentaunvolumenmenoral
previsto,perderápartedelosingresosplanificadosenelmarcodelpresupuestoglobal,pero
LA FUNCIÓN DEL REEMBOLSO POR CASO EN EL FINANCIAMIENTO HOSPITALARIO 1 3
elañosiguienterecibirátarifasmásaltas.Estetipodemecanismodeajustedetarifasestabiliza
elvolumenclínicoylascuotasdemercadoporhospital.Sielpagadorpiensaquelaredde
proveedorestieneunexcesodecapacidadproductiva,puededisminuirenformagradualel
volumenclínicoyelpresupuestoglobaldelosestablecimientosrelativamenteineficientesy/o
subutilizadas.Sepermitiráqueloshospitalesdemejordesempeñocrezcan,peroenforma
gradual,demododenoperturbarlasprácticasestablecidasenlaasignacióndefondos
hospitalarios;niinducirunaredistribucióndrásticadelmercadohospitalario,quepodríasacar
delnegocioalosestablecimientosmenoscompetitivosysometerelprocesodereformaa
presiónpolítica.PuestoquelastarifasdelCMGydecargadecasossefijanenforma
prospectivaenlapresupuestaciónglobal,elprincipalincentivodeunhospitalesobtenersus
ingresos predeterminados, incurriendo al mismo tiempo en menos costos, con lo que se
maximizaelingresoneto.Porlotanto,lacombinacióndereembolsoporcasoyde
presupuestaciónglobalestimulaconsiderablementelaeficaciaenfuncióndeloscostos.
Estrategia de incorporación gradual
Latransiciónaunsistemadepagoprospectivobasadoenincentivosrepresentaun
cambioimportanteenlagestiónhospitalaria.Estecambiorequiereunperíodorazonabley
necesitaunaestrategiadeincorporacióngradualde3a5años.Acontinuaciónsepresentan
losdiversospasosrequeridosparalaincorporacióngradualdelreembolsoporcaso:
1. Esmuyrecomendablequeunnuevosistemadepagosypresupuestaciónsepruebeantes
dedisponersuimplementacióncompletaentodoelsectorhospitalario.Lamejorforma
deseleccionarregionesyestablecimientospilotoviablespuedeserunaencuestaalos
hospitalesyadministracionesregionalesdesaluduotrosorganismospúblicos
compradores,conelobjetodeaveriguarcuáldelasregionespresentalosmayores
recursosenmateriademotivaciónparaunproyectopilotodereembolsoporcaso.Éstas
seríanregionesconhospitalesyadministradoresdesaluddisconformesconelestado
financieroactualdeloshospitalespúblicos,queaceptanlosincentivosbásicosdel
reembolsoporcasoyconfíanenquepodránenfrentarlosriesgosfinancierosylos
desafíosdegestiónquesignificaelreembolsoporcaso,beneficiándosealmismotiempo
conlosnuevosincentivos.
2. Loscoordinadoresdelapruebapilotoanivelnacionaldebenfacilitarlaopcióndeun
sistemadeagrupacióndecasosylasclasificacionesclínicasimplícitas.Lainformaciónclínica
requeridaporelsistemadeagrupacióndecasoselegidosedebeincorporaralformulario
estándardeegresodepacientes.
3. Sedebeintroducirelformulariodeegresomodificadoalacodificacióndelhospital,de
modoqueserecopiletodalainformaciónnecesariaparalaasignacióndecasosaunCMG
acercadecadapacienteegresadodeunestablecimientopiloto.Sedebeseguirconla
recopilacióndedatosacercadelospacientesduranteunañoensuficientes
establecimientoscomoparaacumularalmenos150.000casos.Parapropósitosdediseño
demuestras,loshospitaleselegidosparalapruebapilotodebenserrepresentativosde
diversostiposdeproveedoresexistentesenelsectorhospitalarionacional.Estocreauna
poblacióndemuestraqueseasemejaalsistemahospitalarioanivelnacional.
4. Almismotiempo,sedeberealizaruncálculodecostosenloshospitalesqueparticipenel
trabajodecodificaciónclínica.Estecálculodebegenerarinformaciónsobreloscostos
promediopordíadepacienteclínicoyquirúrgicoencadaespecialidadclínica.
5. Elarchivodecasospiloto(queconstadecasoscodificadossegúnunnuevoformulariode
egresodepacientes)sedebeprocesarconunsoftwaredeagrupacióndelsistema
seleccionadodeagrupacióndecasos.Elsoftwareasignarácadacasoaungrupodemezcla
decasos.SecalcularálaestanciapromedioparacadaCMG.Luegoseestimaránloscostos
promedioporCMGbasándoseenelcostopromedioaniveldeespecialidadpordíade
pacienteclínicoyquirúrgico.
6. Sedebecalcularlaescaladevaloresrelativosapartirdeunamuestradehospitalespiloto.
Seevalúaelíndicedemezcladecasosparacadahospital.Secalculalatarifabasedecada
hospitalajustandoelcostopromediohistóricodeunhospitalespecíficoporpaciente
egresadosegúnelíndicedemezcladecasos.
ESTRATEGIA DE INCORPORACIÓN GRADUAL 1 5
7. SedebeelaborarunaescaladetarifasdeCMGparacadahospitalmultiplicandolatarifa
basedelhospitalporlaponderacióndecostosdecadaCMG.
8. Sedebecalcularunaescaladetarifasaniveldelproyectopilotodeterminandoel
promedioponderadodeloscostosespecíficosdelCMGparatodosloshospitales
participantes.LaproporcióndecadahospitalenelvolumenagregadodelCMG
respectivoservirácomofactordeponderación.
9. Enunosaños,convergeránlastarifasdepagodeunestablecimientoespecíficoyanivel
delared.Parafacilitarestaconvergencia,sedebencombinarlastarifasdeunhospital
específico(promedioponderado)conlastarifasaniveldelamuestra.Laponderación
estadísticadelastarifasaniveldelamuestraaumentaráncadaaño,hastaalcanzarel
100% durante un período de 3 a 5 años.
10. Elpagoporcasoparapacienteshospitalizadossecomplementaráconelpagopor
serviciocorrespondientealosserviciosapacientesambulatoriosenelhospitalyla
presupuestaciónglobaldeunhospitalenconjunto.
Sinosecuentaconevidenciassobreloscostosantesdelaintroduccióndelosgrupos,
inicialmente la agrupación se debe realizar sólo sobre la base de criterios clínicos. Así, el
diseñodegruposdemezcladecasosseconsideracomounprocesoiterativoypermanente:
lasdecisionesqueoriginalmenteseestimabanóptimasseríanreemplazadasenforma
periódicapormejoresdecisionesbasadasenlaevidenciareciénadquiridasobrecostosyuso
deatención.
Casos por país
Revisiónregional
Duranteladécadapasada,lasreformashospitalariasdeAméricaLatinaestuvieron
marcadasporladescentralizacióndelfinanciamientodelasaludyelincrementodela
autonomíadelaentregadeservicios.Ladescentralizacióncomprendeeltraspasodelas
facultadesfiscalesdeungobiernonacionalalasautoridadesregionales.Seestimulaalas
regionesparaqueseancadavezmásautónomas,estoes,quesostengansusprogramas
presupuestarios,incluyendolasalud,conlosimpuestosrecaudadosanivellocalyelahorro
obtenidoconlasreformasenprodeeficiencia.Enproporciónalaumentodesuautonomía
fiscal,seotorganmásfacultadesalasadministracionesregionalesenlaformulaciónde
prioridadesdepolíticadesaludyseleccióndemediosparaimplementaresasprioridades.
Unentornodescentralizadopermitequelapolíticadesaludylospresupuestosseanmás
sensiblesalasnecesidadeslocales,siemprequeelgobiernoregionalfavorezcaesas
necesidadesensuestrategiadeasignaciónderecursos.Sinembargo,sidecisionesalnivel
localresultanenunerrordecálculo,habráescasorespaldofinancieroporpartedelgobierno
nacionalparacompensarelerror.
Paramaximizarlasventajasycontrolarlosriesgosdeladescentralización,las
administracionesregionalesdesaludliberalizanlaentregadeserviciosdesalud.Altransformar
losestablecimientosenorganismoscontroladosautónomamente,ponenenfuncionamiento
susrecursosmotivacionalesydegestiónparalograrunaatenciónmédicamáseficazy
eficienteparalapoblaciónlocal.Lamayorautonomíadelosproveedoressignificaquela
descentralizacióndelnivelregionalalcanzaalosestablecimientos.Sirvedecorrespondencia
lógicaeindispensablealarelaciónliberalizadaentrelosnivelesfederalesyregionales.
Ladescentralizaciónylaautonomíadeloshospitalescreanunmarcomotivacionalbipolar
enelcuallasadministracionesregionalesdesaludyloshospitalespretendenhacercoincidir
susobjetivos,decisionesyoperacionescompartiendoobjetivosdesupervivenciapolíticay
financiera.
SehanelegidoacuerdosdegestiónenvariospaísesdeAméricaLatinayelCaribecomola
conexiónlegalparacoordinarlavoluntadinstitucionaldelasautoridadesregionalesydelas
autoridadesdelosestablecimientosdelsectorhospitalario.Losacuerdosdegestióntienenel
objetodeidentificarlassolucionessinérgicasdentrodelprogramacomúndeadministración
regionaldesaluddescentralizadayhospitalesliberalizados.
EnelRecuadro1semuestranloscomponentesesencialesdeesteprograma.Elcirculode
laizquierdaindicalasmateriasquegeneralmenteseplanteanenlanegociacióndeacuerdos
porpartedelcentroregulador/comprador.Elcírculodeladerechapresentalasformasen
queunhospitalintentaajustarsealasexigenciasregulatorias.Eláreasuperpuestarepresenta
lostérminosycondicionesdelacuerdodegestiónquecomprometenaambaspartesa
ciertoslineamientosyobjetivosdecolaboración,aligualqueametasregulatoriasde
conciliaciónconlacapacidaddelhospitaldeimplementarlas.Amboscírculosseenmarcan
dentrodeunrectánguloquedelimitaelalcancedeunareformahospitalariatípicadelaregión
CASOS POR PAÍS 1 7
Recuadro 1. Tres esferas de la reforma hospitalaria
común para los países de América Latina y el Caribe

Programa de reformas hospitalarias
lReasignaciónderecursos l Objetivos y lDiversificación hacia

paralaatenciónde prog.dereducciones atenciónnohospitalariay
pacientesambulatorios enelsectorhospitalario disminucióndetamaño
lFortalecimientodela l Diseño de sistemas lReestructuraciónmediante
continuidaddeservicios integralesdesalud(SIS) estrategiasyobjetivosdeSIS
lFocalizaciónequitativade l Criteriosdetarifasdecargos l Objetividadenelcobroalos
subsidios alusuarioyparasuexención pacientes;mejorfacturación
lGarantíadecalidad lEstándaresdecalidadyobjetivos l Control de calidad interno
lEficaciaenfuncióndecostos l Estándares de costos l Gestión de recursos
l Control de utilización lDirectrices prácticas y l Gestión y

tasasdeutilización readiestramientoclínicos
l Normas de
l Transparenciay lContabilidadclínica
responsabilidad información ydecostos
lIncentivosfinancierosparaladiversificación
ylareestructuracióninterna
lIncentivosfinancierosparalacalidaddela
atención
lIncentivosfinancierosparalaeficaciaen
función de los costos
lIncentivosfinancierosparaunautilización
óptima
lNecesidaddegestiónfinancierapara
contabilidaddepacientesydecostos
por
deAméricaLatinayelCaribe.Eltercercírculo,ensumayorpartefueradelprogramade
reformas,muestraunconjuntodeincentivoshospitalariosasociadosalreembolsopor
desempeño,porejemplo,unsistemadepagoporcaso.Estecírculoestárelacionadosólo
indirectamenteconlasreformashospitalariasactuales.Seexcluyenlosincentivosfinancieros,
yaquereducenlamotivacióndeloshospitalesy,porconsiguiente,laaplicabilidaddelos
acuerdosdegestiónhospitalaria.EldibujodelRecuadro1intentacomunicarqueuna
reformahospitalariadetresvías,impulsadaporladescentralización,laautonomíadelos
hospitalesyelreembolsopordesempeño,podríaconvertirlareformahospitalariaenun
procesomásdinámicoyexitosoquelaestrategiadedosvíaspredominanteenlaactualidad.
Elrecienteanálisisrefleja,porunlado,unafaltadeasociaciónentrelabúsquedade
equidad,eficacia,eficienciaydiferenciacióncomprador/proveedorporpartedelas
autoridadesregionalesdelasaludy,porelotro,métodosdereembolsoahospitales
relacionadosconeldesempeño.
Delospaísesdelaregiónqueserevisarondetalladamente,conevidencialimitadade
variosotros,sóloBrasilyChileparecenusarenciertamedidalosmétodosdepagoporcaso.
En Brasil se informa que el Sistema Unificado de Pago (SistemaUnicodeSaude)reembolsaa
loshospitalespúblicosyprivadosmedianteunaescaladepagosimilaraldeGRD.Enel
sectorpúblicohospitalariodeChile,sehaexperimentadodurantevariosañosconpagosde
mezcladecasos.Sinembargo,losobservadoresinternosrecalcanqueelFondoNacionalde
Salud(FONASA),elorganismodefinanciamientodesaludpública,realmentenoreembolsa
aloshospitalessegúnesastarifasyquelasasignacionesenesenciasiguensiendounproceso
basadoenpresupuestoshistóricosajustados.
EnArgentina,elHospitalBritánicodeBuenosAiressehamencionadoprobablemente
comoelúnicoestablecimientodelsectorhospitalarionacionalqueintentaintroducirel
sistemadeGRDdeEstadosUnidos.
Lospaísesrevisadosconmásdetalleenestaguíaseencuentranendiversosnivelesdel
diseñoconceptualylapreparaciónparapruebasexperimentalesquecomprenden
reembolso por caso.
Chile
Hasta1978,elMinisteriodeSaludfinanciabaloshospitalespúblicosmedianteasignaciones
presupuestariassegúnlastendenciashistóricas.En1978,seadoptóunsistemadereembolso
poratenciónprestada,conocidacomoFacturaciónporAtenciónPrestada(FAP).Desde
principiosdelosnoventa,elfinanciamientohospitalariohaevolucionadohaciaunsistemamás
diversificado,incluidoslostresmétodossiguientes:
1) Pagoprospectivodeprestaciones(PPP).Esteesunmétodotradicionaldereembolsopor
atenciónprestadaparareembolsaralosproveedores.
2) PagoAsociadoaDiagnóstico(PAD).Loshospitalesrecibensupagoporcasotratado.Las
tarifasdepagoseestablecensegúnunacategoríademezcladecasosdefinida
ampliamente.
3) Pagoporprestacionescomplejas(PPC).Losprocedimientoscomplejos,como
transplantesdeórganos,angioplastías,valvuloplastíaehisterectomía,sereembolsansegún
tarifasestablecidasporseparado.ElPPCesunmétodointermedioentrereembolsopor
atenciónprestadayreembolsoporcaso.Secentraencasosenqueelcostototaldelcaso
estáinfluidosignificativamenteporelcostodelprocedimientoquirúrgicoprincipal.
LosPADrepresentanunterciodelasasignacionesalsectorpúblicohospitalario.A
mediadosdelosnoventa,estesistemaseprobóconéxitoenvariosestablecimientosydesde
entoncessehaextendidoamáshospitalespúblicos.LaescalatarifariadelosPAD,
inicialmentecompuestade25categoríasdediagnóstico,ahoraincluye30gruposdemezcla
decasos(véaseelRecuadro2).LosgruposdePADnocubrentodalamezcladecasos,sino
másbiensecentranencasosdevolumeny/ocostosignificativos.LastarifasdelPADestán
diferenciadasportresnivelesdehospitalyporubicacióngeográfica;paralasdenominadas
“áreas extremas”, las tarifas del PAD aumentan entre un 12% y un 30% sobre la norma. Las
tarifassereajustanenun2%paraloshospitalesdocentes.
Costa Rica
EnCostaRica,lasreformasdelaatencióndesaluddemediadosdelosnoventa
postulabanlanecesidaddesuperarlasineficienciasqueresultandelaasignaciónhistóricade
recursosporniveldeatenciónyaproveedoresespecíficos.LaCajaCostarricensedeSeguro
Social(CCSS)propusoen1998,comopartedesuplandemodernización,queel
reembolsodebíaestarligadoaldesempeñodelproveedoryalosavancesensaluddela
población.Laseparaciónentralacompraylaprestacióndeserviciosseanunciócomola
CASOS POR PAÍS 1 9
Recuadro 2. Grupos relacionados por diagnóstico en Chile
y tarifas por nivel de hospital, 1996 en pesos chilenos
Nivel de hospital
PagoAsociadoaDiagnóstico
1 2 3&4
1 Colelitiasis 216.392 210.392 198.392

2 Apendicitis 121.392 117.092 109.092
3 Peritonitis 206.583 197.583 179.583
4 Herniaabdominalsincomplicaciones 100.929 97.929 91.929
5 Herniaabdominalconcomplicaciones 273.243 264.243 246.243
6 Tumormaligno,estomacal 457.165 437.165 397.165
7 Úlceragástricaconcomplicaciones 309.555 297.555 273.555
8 Úlceraduodenalconcomplicaciones 270.524 260.524 240.524
9 Parto 131.351 127.851 120.851
10 Embarazoectópico 193.122 188.622 179.622
11 Embarazoconcomplicaciones 146.873 137.773 119.573
12 Abortosincomplicaciones 86.996 84.996 80.996
13 Abortoconcomplicaciones 199.036 192.036 178.036
14 Amigdalitis 99.257 96.457 90.857
15 Adenoides 128.103 125.303 119.703
16 Hiperplasiadepróstata 281.521 270.821 249.421
17 Fimosis 104.620 101.820 96.220
18 Criptorquidismo 159.570 156.770 151.170
19 Ictericiadelreciénnacido 20.035 20.035 20.035
20 Bronconeumoniaaguda 148.886 139.886 121.886
21 Catarata 221.012 219.012 215.012
22 Transplanterenal 1.228.120 1.222.120 1.210.120
23 Procedimientocardioquirúrgicoconusoimportantedecirculación
extracorpórea(CEC) 2.280.926 2.274.926 2.262.926
24 Mismoanterior,conusointermediodeCEC 1.466.002 1.460.002 1.448.002
25 Mismo anterior, con uso menor de CEC 1.005.975 999.975 987.975
26 Prolapsovaginal,anterioroposterior — — —
27 Tumoresoquistesintracraneanos — — —
28 Aneurismas — — —
29 Disfasia — — —
30 Herniadelnúcleopulposo — — —
FONASA. Citado de: Bitrán y otros. Equidad en el Financiamiento del Seguro Público de Salud. Informe final. Vol. 3. Santiago de Chile, 1996;
comunicacionespersonalesconlaSra.ConsueloEspinosa,BitrányAsociados,agostode1999.
políticaclave.SefirmaránacuerdosdegestiónentrelaCCSScomoelorganismocomprador
yconsultasdemédicos,hospitalesy‘áreasdesalud’,comoproveedoresdeatención.
Enloscontratosdegestiónconloshospitalesseespecificaránobjetivosdedesempeño
relacionadosconlacalidad,organizaciónyentregadelosservicios.Paralograrunequilibrio
viableentrecalidadyvolumen,losacuerdosconloshospitalesrelacionaránelpagocon
ciertasmedidasderesultados,porejemplo,elnúmerodeegresos,consultasenlos
hospitalesyotrasactividadesdelasalud.Loshospitalesseveránmotivadosamaximizarla
producción,siemprequesusgastosseajustenaunpresupuestoglobalpredeterminado.Una
vezexcedidoeltope,sereembolsarálaatenciónhospitalariaenelmontodecostovariable
porunidaddeproducciónespecífica.Enetapassubsiguientesdelareformaseincorporarán
gradualmentelospagosprospectivosrelacionadosconelvolumendeproducción
hospitalaria,ajustadosporlacalidadycomplejidaddelaatención.
Una demostración piloto iniciada en diciembre de 1996 incluye siete hospitales que se
transfirieron a los acuerdos de gestión entre un hospital y una División Médico-
Administrativa (la administración local de salud). En 1998 se planificó la extensión del piloto
a 10 hospitales más.
Hasta1998nohubomencióndirectadereembolsoporcasoparaloshospitalesdeCosta
Rica.Sinembargo,elcontenidoyellenguajedelasreformaspropuestasyensayadas
comprendenestemétododepagoyhacenquesupuestaenprácticaexperimentalseamuy
probableenelfuturoinmediato.
Eneldocumentodepolíticasdel997delaCCSS,“Haciaunnuevosistemadeasignación
derecursos”,sedesarrollóconmásdetalleelconceptodereembolsohospitalariopor
desempeño.Laproducciónhospitalariasepresentócomounacombinacióndecuatrolíneas
deactividades:hospitalización;atenciónambulatoriaenelhospital;serviciosdeemergencia,
programasespecializadosdeatencióndesaludyactividadesdeenseñanzaeinvestigación.
Todaslasactividadessemidenenunidadesdeproducciónhospitalaria(UPH)yserelacionan
conunahospitalización(véaseelRecuadro3).
Recuadro 3. Coeficientes de equivalencia para fijación

de precios de productos hospitalarios propuestos en Costa Rica
Actividadesdelhospital UPH
Hospitalización 1
Emergencia 0,35
Primeravisitaalespecialista 0,40
Primera visita, otros 0,25
Visitadeseguimientoaunespecialista 0,20
Visitadeseguimiento,otros 0,10
Visitadental 0,10
Visitaenquenoparticipaningúnmédico 0,05 0,05
Haciaunnuevosistemadeasignaciónderecursos.ProyectomodernizaciónCCSS.SanJosé,1997:52
Lapresupuestaciónhospitalariaincluyelaplanificaciónyproyeccióndelossiguientes
indicadores:
1) Presupuesto asignado:eseltopedefinanciamientoanualcercanoalgastodereferencia
delhospital;
2) Presupuesto programado:eselpresupuestoasignadomenosel10%reservadoenel
FondodeIncentivos yFondodeCompensacióndeSolidaridad.
3) Volumen clínico proyectado:eselnúmeroagregadodeUPHquereflejaelnúmerototal
depacienteshospitalizadosyambulatorios.LosUPHdepacienteshospitalizadossebasan
enestándaresdeestanciaestablecidosenelcontratodelhospital.
4) LastarifasdepagoporUPHdeactividadespecíficasebasanenloscostoshistóricos
hospitalariosyelniveladministrativo.Sesuponequesedeberánpagartarifasmásaltasa
losestablecimientosdemayornivelparadarcabidaalosmayorescostosfijos.
5) Presupuestodeproducción:eselmontototaldeingresosproyectadosparacadaunade
lascuatroactividadeshospitalarias.Losingresosporactividadsonelproductodelvolumen
clínicodeunaactividadespecíficaenUPH(puntotres),multiplicadoporlatarifadepago
deUPH(puntocuatro)delaactividadespecífica.
CASOS POR PAÍS 2 1
Alfinaldelañofiscal,losgastosdeclarados(llamados‘presupuestoejecutado’)se
comparanconelpresupuestodeproducción(punto5).Cuandoelpresupuestoejecutado
excedaalpresupuestodeproducción,elhospitalterminaráconundéficit.Estosepuede
considerarcomounaineficienciasielhospitalnecesitómásrecursosquelosplanificadospara
producirelvolumenclínicocontratado.Eldéficitsecompensaráalproveedorconun
subsidio.Seexaminaráeldesempeñodelhospitalparaidentificarlasposiblescausasdela
ineficiencia.
Sielpresupuestoejecutadoesigualomenoralpresupuestodeproducción,esto
significaríaqueelhospitalalcanzóelvolumenclínicoacordadoalcostoplanificadooauno
menor. El 8% de los ahorros será retenido por el hospital y éste obtendrá acceso al Fondo
deIncentivo.El20%restantedelosahorrossepagaráalhospitalporelexcesodelvolumen
declaradoconrespectoalvolumencontratado(encasodequeelhospitaldeclararael
ahorroencostosyelexcedentedevolumenclínico).Siestemontoesinsuficientepara
cubrirloscostosasociadosalvolumenadicional,ladiferenciasereembolsaráalhospitalcon
cargoalFondodeCompensacióndeSolidaridad.
Si el hospital superara el volumen planificado a un costo adicional; esto es, sin reducir los
costosunitarios,sereembolsarángastosadicionalesconcargoalFondodeCompensaciónde
Solidaridad al 40% de la tarifa hospitalaria de UPH. El monto total de este reembolso no
debesuperarel50%delosfondosdisponiblesenelFondodeCompensaciónde
Solidaridad.
Amedidaqueavanzalapuestaenprácticadelsistemareciéndescrito,lastarifasdeUPH,
inicialmenteajustadassegúnelniveldelhospital,sediferenciaránaúnmásdeacuerdoaun
índicedemezclasdecasosespecíficosdelhospital.Porlotanto,seasignarámás
financiamientoporUPHaloshospitalesconmayorcomplejidadclínica.
Perú
LosprincipalescompradoresdeatenciónhospitalariadePerúsonelMinisteriodeSalud
(MINSA)yelInstitutoPeruanodeSeguridadSocial,denominadoEsSaluden1999.Seespera
quelasEntidadesPrestadorasdeSalud(EPS)dispuestasporlareformalegislativadelasalud
de1997lleguenasereltercerpagadorenladistribucióninstitucionaldelsectorsalud
peruano.LasEPSpuedenserproveedorespúblicosoprivadosdecoberturadesegurode
gruposyserviciosmédicosalosempleadoresqueoptanporabandonarparcialmenteel
sistemaEsSalud.EstasentidadesoperaránenformacadavezmáscompetitivaconEsSaludy
entre sí. Al tratar de proporcionar atención en forma eficaz en función de los costos, las EPS
podríanestarmásdispuestasaadoptarmétodosdepagoahospitalesquerecompensenla
productividad.Sepodríantransformarenunafuerzaimpulsoradelaimplementaciónde
mecanismosdepagoporcaso.
En 1998, el MINSA, mediante un acuerdo con el Proyecto 2000 y PHR patrocinado por
laUSAID,inicióunprogramapilotodepagoahospitalesquepretendíaintroducirlas
siguientesreformasalsectorhospitalarioperuano.
1) Separarlacompradeserviciosdelaprestación;
2) Avanzarenlaautonomíadelagestióndehospitales;
3) Introducirgradualmentelacontratacióncompetitivaenelsectorhospitalariooperadopor
el MINSA y, en el largo plazo, entre todos los hospitales, sin importar su jurisdicción y
principalfuentedefinanciamiento.
4) Implementarmétodosdepagoquefomentenlaproductividadyelusoeficientedelos
recursoshospitalarios;
5) Crearlascondicionesparalamodernizaciónincrementalestructuraldelsectorhospitalario
nacional,tantoalniveldeestablecimientoscomodelared.
Deacuerdoconunaencuestade1998,losadministradoresregionalesdeatenciónde
salud y los directores de hospitales de ocho territorios piloto de Perú comparten las
siguientesvisionessobrelosmecanismosfuturosdepago,deacuerdoconlosobjetivosantes
mencionados.
1) Loshospitalesdebenserfinanciadosdeacuerdoconunpresupuestorelacionadoconel
volumen.
2) Sedebedeterminarelvolumenyelfinanciamientodeacuerdoalnúmerodepacientes
egresadosyelusoderecursosenellosyalosserviciosproporcionadosapacientes
ambulatorios.
3) Loscasosdepacienteshospitalizadosegresadosyserviciosprestadosapacientes
ambulatoriosdebenservircomounidadesdepresupuestaciónyreembolsohospitalariosy
sedebefijarsupreciosegúntarifasdeterminadasenformaprospectiva.
4) Lastarifassedebenpromediarentrelosgruposdecasosdepacienteshospitalizadosy
serviciosdepacientesambulatoriosconparámetrosclínicosynecesidadesderecursos
similares.
Paraelprogramapiloto,lasprincipalesopcionesdeagrupacióndepacienteshospitalizados
yfijacióndetarifassonlosgruposrelacionadospordiagnósticoentodoslospacientes(GRD)
deEstadosUnidosylosgruposderecursosdesalud(GRS)deGranBretaña.Segúnambas
metodologías,casossonasignadosagrupossegúnsuhomogeneidadclínicaydecostos.Se
esperaquelacomunidaddeadministraciónclínicaydesaludperuanaelijaunametodología
deagrupacióndecasoscomparandolasnecesidadesclínicasdecadametodologíaprototipo
establecidaanivelinternacionalconlosdatosdisponiblessobrepacientesdelosinformes
hospitalarioshabitualesdePerú.Encualquiercaso,sedeberáampliarlacodificaciónde
pacientesparaqueincluyalasvariablesdeagrupaciónactualmentenoconsideradasy,deigual
importancia,losmecanismosdeagrupacióndeGRDyGRS.Enestaetapanosetiene
claridadtotalsilashabilidadesdecodificaciónclínicaylosrecursosdeinformacióndelos
hospitalesdePerúsonsuficientesparaimportaralgunadelasopcionesensusofisticada
versiónoriginal.Unaadaptaciónsimplificadaesmásprobable.Unavezadoptadoelnuevo
formulariodecodificacióndepacientes,ochohospitalespilotocomenzaránacodificarlos
casosegresadossegúnelsistemadeagrupaciónseleccionado.Deaquíaunaño,elarchivo
electrónicodepacientesseráprocesadoporelsoftwaredeagrupaciónyseasignaráncasosa
losgruposdemezcladecasos(GRDoGRS).
Secalcularánloscostospromediodecadagrupoentodosloshospitalesmultiplicandolos
costosdiariospromediodeunaespecialidadclínicaalacualpertenezcaelgrupoporla
estanciapromedioespecíficadelgrupo.Loscasosquirúrgicosseránincrementadosporun
factor de uso quirúrgico. Así, los costos monetarios calculados se transformarán en valores
relativos.Lalistauniformedevaloresrelativosseaplicaráalastarifashistóricasde
financiamientoporcasoespecíficasparaelhospital,conelobjetodecrearescalasdetarifas
depagoespecíficasparaunhospitalsegúnelgrupodemezcladecasos.
Lavalidacióndelosgruposdemezcladecasosyelcálculodetarifasdepagotomará
tiempoysignificaráuntrabajotedioso.Espocoprobablequelapresupuestaciónyel
financiamientohospitalarioporcasocomiencenantesdelaño2001.
México
EnMéxico,elfinanciamientohospitalarioylaentregadeatenciónestánfragmentados
entrevariossistemasinstitucionales.Enelsectordeatencióndesaludpública,querepresenta
menosdelamitaddelgastonacionalensalud,losprincipalespagadoressonelInstituto
MexicanodelSeguroSocial(IMSS),quecubreaproximadamente34milonesdeempleados
del sector privado y los miembros de su familia, el Instituto de Seguridad Social para
TrabajadoresdelEstado,quecubrecercade9milonesdeempleadospúblicos,elIMSS-
CASOS POR PAÍS 2 3
Solidaridad, que orienta sus servicios a unos 11 milones de habitantes rurales que carecen de
coberturadeseguromédico,ylaSecretaríadeSalud,queproporcionaatenciónfinanciada
porelgobiernoa30milonesdeciudadanos.Loscompradoresdelsectorpúblicoasignan
recursosaloshospitalesprincipalmentesegúnelgastohistórico.Encambio,loscompradores
delsectorprivado,representadosporlosplanesdeseguromédicoprivadoylas
OrganizacionesdeAtenciónControlada(MCO),enformapredominantefinancianlos
hospitalesmediantereembolsoporatenciónprestada.
Laprioridaddelasreformasdeatencióndesaludaumentóporpartedelgobiernoen
1995yseadoptóunnuevoprogramadecincoañosdefortalecimientodelsectornacional
desalud.Laintroduccióndemétodosdepagobasadoseneldesempeño,incluidoel
reembolsoporcasoahospitales,ahorasepuedeconsiderarcomounavanceprobable
coincidenteconlossiguientesobjetivosdepolítica:
1) Unaclaraseparaciónentreelfinanciamientoylaentregadeservicios,comoelemento
claveenlaintroduccióndelacompetencia,transparenciayresponsabilidadalsistemade
seguromédico.
2) Desarrollodemecanismosdemercadointernosparagarantizarquelosrecursossigana
los pacientes, y no lo contrario;
3) El intento de obtener el máximo valor con los recursos disponibles en el sistema;
4) Introduccióngradualdelacompetencia,tantoentrelosproveedorespúblicosde
atencióndesalud(IMSSyotros)comoentrelosproveedorespúblicosyprivadosde
atencióndesalud.
Comounenfoqueinicialdelpagoporcaso,elIMSSintentaintroducirgruposrelacionados
pordiagnóstico(GRD)enlagestiónclínicayderecursosinternadeloshospitales
participantes.Serecomiendaquelosmédicosyadministradoresdeloshospitalesestablezcan
unprocesodeevaluacióndeparesquepermitiráquecadaestablecimientoidentifiquelos
diagnósticosdealtovolumenylosagrupeengruposdecasosclínicamentesimilares(40a60
gruposentotal).Además,seesperaquelosmédicosyadministradoresparticipenenanálisis
profesionalesqueexaminenlosperfilesclínicosypatronesdeutilización(porejemplo,
variabilidaddeestanciadentrodeloshospitalesyentreellos),serviciosproporcionados,
costosporprocedimientoycasospromedio,ylosresultadosclínicosinformadosencada
GRD.Estosanálisispermitiríanlaelaboracióndeprotocolosclínicosydirectricesparael
manejodecasosenqueserecomendaríanlasformasmáseficacesyeficientesdetrataralos
pacientesdeGRDespecíficos.
LosconjuntosinicialesdeGRDsehanbasadoenunenfoqueintuitivoydatoslimitadossobre
lospacientes(porlogeneral,sóloeldiagnósticoprincipal).Noessorprendentequeestos
conjuntosdecreaciónpropiapresentenunaenormevariaciónatravésdelos15hospitales
participantesque,segúnlaestimacióndelIMSS,loshanestadoutilizandodesdemayode1999.
Elusodeestosconjuntosnopuedeproporcionarunabasemetodológicacoherenteparaun
sistemauniformedeagrupacióndemezcladecasos.Sehahechoevidentelanecesidaddeese
sistema,dadoelresultadodeunaencuestarecienteenlacualentreun60%yun70%delos
directoresdehospitalesdelIMSSmanifestaronlanecesidaddeunametodologíamásrigurosae
integraldeformacióndeGRD.HayindiciosdequeelIMSSconsideralosGRDdeHCFA,
diseñadosenEstadosUnidosparalosprogramasMedicareyMedicaiddelseguromédico,como
unprototipointernacionalviableparaelsistemamexicano.
SeesperaquepredomineunenfoqueevolutivoparalapuestaenprácticadelosGRDen
elsectorhospitalariodelIMSS.Elanálisisdelamezcladecasosparafinesdegestión
hospitalariaseríalaprincipalfuncióndeunsistemadeGRDreciéndiseñadoenlaetapainicial
desuaplicación.Enelmáslargoplazo,seelaborarántarifasdepagodeGRDyse
introduciráncomolaherramientaclavedelapresupuestaciónhospitalariaylacontratación
competitiva.Estopermitiráunatransicióndelfinanciamientohospitalariohistóricobasadoen
lacapacidaddeproducciónhaciaunfinanciamientoorientadoaldesempeñoligadoala
actividadclínicaysuvolumen.
Colombia
DevolumentotaldeatenciónhospitalariaenColombia,loshospitalespúblicos
representan el 75% de los egresos y cirugías, mientras que el resto es proporcionado por
establecimientosprivados.Lareformalegislativadesaludde1993dispusolacompetenciaen
elmercadodesegurosyenlaentregadeserviciosylevóaladescentralizaciónenlatoma
dedecisionesyasignaciónderecursos.Aproximadamenteun85%deloshospitalesseha
transformadoenentidadescongestiónautónoma.
SeesperaquelasEntidadesPromotorasdeSalud(EPS)ejerzanunacrecientepresión
sobrelosproveedoresdeserviciosparareducirsuscostos.LasEPSsehanestablecidoasí
mismascomocorredorasdesegurosmúltiplesycompradorasdeserviciosyoperanen
competenciaentreellassinrestricciónalguna.Parapermanecerenelnegocio,unaEPStrata
demaximizarsubasedeafiliadosysereficienteenelgastodesuingresoporprimasque
realizaenelreembolsodeatenciónmédica.EspocoprobablequelasEPStolerenelsistema
depagodereembolsoporatenciónprestada,actualmentepredominante,quepromueve
serviciosinnecesariosyfacturaciónexcesiva,yqueinevitablementeseráreemplazadoporun
métododepagomáseficazenfuncióndeloscostos;porejemplo,unoporcasoadmitido/
egresado.
Según el Informe de 1996 de Harvard, es “irrealista” esperar que Colombia cree en el
cortoamedianoplazounsistemadepagoscompletamentedesarrolladobasadoentarifasde
GRD.Lacodificaciónuniformeysofisticadadelosprocedimientosdediagnósticoydecirugía
exigidosacadahospitalporelsistemadeGRDsuperalacapacidadinstitucionalactualdel
sectorhospitalariodeColombia.Unapropuestamásviableespagaraloshospitalespor
admisiónsegúntarifasdiferenciadaspornivel,ubicacióndelhospitalyunacategoríaampliade
pacientesconcondicionesclínicasynecesidadesderecursossimilares.
EsimportantedestacarqueHarvardrecomendóajustarlastarifasdepagoporcasoalos
costosdeloshospitalesdemenornivelqueentreguenelservicioconunacalidadadecuada.
Estodisuadiríaaloshospitalesdeatenciónterciaria,enlaactualidadsobreutilizadosy
costosos,deadmitircasosderutinaydetratarlosconcostosrelativamentealtos.Seestima
que se podría tratar entre un 20% y un 30% de pacientes hospitalizados de Colombia en los
hospitalesdemenornivel,losqueenlaactualidadestánsubutilizados.
Parahacerquelosincentivosdeproductividadfuncionenenformacoherenteyuniforme,
losprincipalescompradoresdeatenciónhospitalariadeberáncoordinarsuspolíticasde
pagos.Específicamente,loscompradoresdeatenciónpúblicaquerepresentanalas
AdministracionesdelRégimenSubsidiado(ARS)sedebenuniralasEPSprivadasdelrégimen
deaportesconelobjetodeobtenerunusofocalizadomásracionalyequitativodelos
recursos hospitalarios. El gobierno asigna fondos a los hospitales en dos formas: ‘subsidios
parasuministros’directosenbeneficiodepersonassincoberturamédicayasignacionesalas
ARS,lasquecompranatenciónparalosbeneficiariosbajoelrégimensubsidiado.
Aproximadamenteel80%delosingresosdeloshospitalespúblicosprovienedel
financiamientopresupuestario.Estasasignacionesestánenrelaciónconlacapacidadde
produccióndelhospitaloseefectúanporprocedimiento.Ningunodelosdosmétodosde
asignaciónestimulalaeficiencia.
Seconsideraquelacoordinacióndelastarifas de pagoentrelosregímenessubsidiadosy
deaportes,aligualquelaasignacióninequívocadepacientesaunodeellosenelmomento
delafacturacióndelaatenciónentregada,sonotrosobjetivosimportantes.Lacoordinación
delastarifasdereembolsosignificaqueelgobiernodebeaumentarlospagosaloshospitales
bajoelrégimensubsidiadoaunnivelenqueestospagosseancompetitivosenrelacióncon
lospagosdelasEPSporlosaseguradosbajoelrégimendeaportes.Estoeliminaríaelactual
desincentivoparaqueloshospitalesatiendanalospobres.Existenplanesparaigualarel
montopercápitadelgastoensaludbajoambosregímenesen2001.Estocrearálas
condicionesparalaigualacióndelastarifasdepagohospitalarias,yaseacontarifaspor
procedimientooporpacientetratado.
CASOS POR PAÍS 2 5
Comoconclusión,elreembolsohospitalarioporcasoenColombia,ademásdesufunción
directadefijarincentivosparalaproductividad,lacompetenciayelcambioestructural,
servirácomoherramientaparaunfinanciamientohospitalariomás‘personalizado’.Permitirá
unmejorrecuentodepacientesporfuentedecoberturay,porconsiguiente,unaasignación
másprecisadecostosyobtencióndeingresoshospitalariosalaspoblacionesconplanes
subsidiados,conaportesysincobertura.Elpagoporcaso,comométodo‘orientadohaciael
paciente’,proporcionaunentornofavorableparalasmedicionessocioeconómicasenel
sectorhospitalarionecesariasparaextenderlacoberturaymejorarlafocalizacióndelos
programasdesegurosocialmédico.EsunproblemaimportanteenColombia,dadoquese
estimaquelamitaddelospacientescubiertosporelrégimensubsidiadoestánafiliadosaéste
enformaerrónea,puestoquetienennivelesdeingresosuperioresallímiteexigido.
Elmétododepagoporcasocomprendeunaunidaddepagoydeproduccióndefinidaen
formaadecuada(comoadmisiónoegresodepacientes)quesirvecomouna“moneda”
comúnenlanegociacióndeunhospitalconvarioscompradoresdeatención.CadaARSo
EPSpuedecuantificarconfacilidadsuparticipaciónenlaproduccióndeunhospital(número
depacientesajustadosegúnlautilizaciónderecursos)ypagarsóloesaproporción.En
cambio,elfinanciamientoporcapacidaddeunidaddeproduccióncreaincomodidadentre
lospagadores,puestoquesiempreexistelasospechadequeseusanrecursosfísicosen
beneficiodeotroscontratistasyqueelhospitalaumentaartificialmentesunecesidadde
financiamientoperiódicoconelobjetodecompensarsupropiaineficiencia.Elreembolso
porcasointensificarálacontratacióncompetitivayfacilitarálaintegracióninstitucionaldelos
mercadoshospitalariosenColombia.Estopermitiráqueloshospitalescompitanconmayor
facilidadporfondosdediversasfuentes.
Conclusión: Repercusiones en las políticas

ylagestión
Seesperaqueellectordeestaguíaaprendalasleccionestécnicasysobrepolíticas
relacionadasconelreembolsoporcasoprospectivodehospitales.
Laautonomíahospitalariaylacontratacióncompetitiva,promovidasenformaactivaenlos
sectoresdeatencióndesaluddelospaísesdeAméricaLatinayelCaribe,sepodrían
beneficiarconsiderablementeconuncambiosistemáticohacialosmétodosdefinanciamiento
relacionadosconeldesempeño.Losproveedoresnecesitanincentivosfinancierosmás
fuertesparaconvertirseenserioscolaboradoresdelasadministracionesregionalesdesaludy
lasinstitucionesdesegurosocialenelmejoramientodelaeficaciayeficienciadelosservicios
hospitalarios.Estosincentivosprosperanenunentornodefinanciamientoquerecompensala
productividadypermitequeloshospitalessebeneficiendelosaumentosdeproductividad.
Elreembolsoporcasoestimulaaunhospitalparaqueaumentesucargadetrabajo,
controlandoalmismotiempoloscostos.Lastasasdeocupaciónhospitalariadeberían
aumentarylademandaporatencióndepacienteshospitalizadossepodríasatisfacercon
menoscamas.Partedelosrecursosahorradosenlareduccióndecostosfijossepodría
emplearenatenciónambulatoriacentradaespecialmenteenlaatenciónprimaria.
Losefectoscolateralesnegativosdelreembolsoporcasoqueseproducenjuntoconlos
resultadospositivossedebenabordarenformapreventiva.Delocontrario,estosefectos
podríanimpedirqueelnuevomecanismodepagodesarrollesupotencialconstructivoe
incluso podrían frustrar las reformas de financiamiento hospitalario. No se debe olvidar que la
calidaddelaatenciónpodríaverseafectadabajoelreembolsoporcasodebidoalincentivo
dedaranticipadamentedealtaalospacientes.Loshospitalespodríanaumentarlastasasde
admisiónparamaximizarsuscargosenunsistemaporpaciente.Sienelreembolsoporcaso
noseestablecentopesanualesparacadaestablecimiento,loshospitalesmásfuertes
consumiránlamayorporcióndelpresupuestohospitalarioregional,mientrasquelosmenos
competitivosseveránafectadosensusresultadosfinales.Lareasignacióndepacientesyflujos
defondospodríaoriginaruncambioestructuralderitmoincontrolableeintensidad
destructiva.
Paraasegurarsedequetodaslaspartesinteresadasdelsectorhospitalarioaceptenel
reembolsoporcaso,suaplicaciónsedeberíaincluirenunmarcoregulatorioyoperacional
adecuado.Elelementoprincipaldelmarcoanalizadoenestaguíaeslapresupuestación
global.Presuponequeelpresupuestodeunhospitalconsideraunnúmeroanual
predeterminadodepacientesajustadossegúnlaintensidaddemezcladecasos.Losfondos
presupuestadosseentreganalhospitalmediantecuotasmensualesyseajustanex postsegún
lavariacióndelacargadecasosinformadaconrespectoalobjetivoprevisto.Lastarifasde
mezcladecasos(porpacienteegresado)sonlabasedelaplanificaciónygastodel
presupuestoglobal.Alprincipio,elpresupuestoglobalseestablecesegúnloscostos
promedioporcasodefinidoshistóricamenteporlosrecursosfísicosdelhospital.Más
adelante,sedeterminarásegúnlaproducciónclínicahospitalaria(cargadecasos).La
capacidaddecamasyotrosrecursosdeproducciónyanodefiniránelmontode
financiamiento.Loshospitalesresponderánalapresupuestaciónglobalendosformas:
CONCLUSIÓN: R EPERCUSIONES EN LAS POLÍTICAS Y LA GESTIÓN 2 7
(1)regularánelflujodepacientesparalograrelobjetivoprevisto(evitandoalmismotiempo
elexcesodepacientes);(2)intentaránminimizarelvolumenderecursosempleados
proporcionandoatenciónalnúmeropresupuestadodepacientes.Alserpagadosmediante
tasasdeCMGestablecidasenformaprospectivaporpacienteegresado,loshospitales
operanconincentivosdeeficienciaenfuncióndeloscostos.Lareduccióndecostoscon
tarifasdepagoconstantesrepresentaunaumentodelosingresosnetos dentrodel
presupuestoglobalpredeterminado.
Seesperaqueelreembolsoporcasoimpulselamodernizaciónestructuralinternadelos
hospitalesyestimulesucrecientediversificaciónhacialaatenciónnohospitalaria.Silos
organismoscompradoresintensificaraúnmáslareestructuracióndelsectorhospitalario,
puedencomenzarporcambiarlascuotasdeproducciónenloshospitalesaumentandolos
volúmenescontractualesparalosproveedoresmuyeficacesyeficientesyreduciendolos
volúmenesparalosproveedoresmenosviables.Estosedeberealizarenformamuygradual,
paraquelosposiblesperdedoressepuedanadaptar.
Elreembolsoporcasogeneraráunflujodedatosquequedarádisponibleparaanálisisde
mezcladecasosyproporcionaráinformaciónprecisayplenamentecomparablesobrela
variaciónenlaintensidaddemezcladecasos,estanciaycostoporCMGdeunhospitala
otro.Estainformaciónservirádeapoyoestadísticoparalasdecisionessobrelaracionalización
estructuralylaasignacióndecontratosenelsectorhospitalario.
Entérminostécnicos,elreembolsoporcasodescritoenestaguíasebasaenalgoritmos
lógicosyclaros.Sinembargo,implementarestemecanismodepagonoestanfácilcomo
comprenderlo.Elreembolsoporcasodependefundamentalmentedelacodificaciónclínica
exactadelospacientes.Aniveldehospital,debenexistirsistemasdeclasificaciónclínica
establecidosparapermitirinformaciónsobrelospacientespordiagnóstico(s)o
procedimiento(s)quirúrgicos(s).Entodosloshospitalessedebecontarconpersonalmédico
ydeingresodedatosconunacapacitaciónuniformeparamantenerunapresentaciónexacta
eininterrumpidaderegistrosdepacientesparafinesdefacturación,presupuestación,análisis
demezcladecasos,controldecalidadyotrospropósitosdegestiónysupervisión.Entodos
losestablecimientosparticipantessedebendiseñareimplementarsistemasdecontabilidad
decostos,obienestandarizarlossiexistíanpreviamente,parapermitirelcálculodecostosa
niveldecaso.Aniveldelcomprador,debehabercapacidaddeprocesamientodedatosy
analíticaparacontrolarlastendenciasdecostosydeutilizaciónporgrupodemezcladecasos
ypararecomendaractualizacionesymodificacionesperiódicasenlaescaladevalores
relativosylaescalatarifariadelosCMG.
Latransicióndelfinanciamientohistóricoalreembolsoporcasorequeriráel
fortalecimientodelacapacidadentodaslasáreasdeadministracióndelsectorsalud,incluida
laformulacióndepolíticas,asignaciónderecursos,gestiónhospitalariaysistemasde
información.Elsectorhospitalariocomenzaráabeneficiarsedeestatransiciónmuchoantes
deintroducirelnuevométododepago,puestoquelainformaciónsobremezcladecasos
generadaenlapreparacióndelreembolsoporcasomejoraenformainstantáneala
comprensiónylagestióndelasoperacionesclínicasyfinancierasdeunhospital,tantoanivel
regionalcomodeestablecimiento.
Enestaguíaserecomiendanmétodosdirectosparafacilitarelprocesode
implementación,comolautilizacióndesistemasimportadosdeagrupacióndemezclade
casosyfijacióndetarifasamododeprototiposdevalidaciónenelsectorhospitalariolocal.
Laimplementaciónexperimentaldelreembolsoporcasoesdevitalimportanciaantesde
disponerlaaplicacióndelsistemaenredeshospitalariasextensas.LaregióndeAméricaLatina
yelCaribepodríabeneficiarseconunavancecoordinadohaciaelreembolsoporcasoen
variospaísescolindantes.Lassinergiascreadasporelintercambiodeexperienciasayudaríaa
aumentarelritmogeneraldetransición.Lasexperienciasobtenidasdelaimplementacióndel
reembolsoporcasoenlaregióndeAméricaLatinayelCaribepodríaayudaralrestodel
mundoendesarrolloamejorareldesempeñodelsectorsalud.
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10- CuentasNacionalesdeSalud:Guatemala.(Españolsolamente)
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43- AdministracióndeRecursosHumanos:FortaleciendoCapacidadparaMejorarelDesempeñodela
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44- ReembolsosBasadosenelDesempeñoparaMejorarelImpacto:LaEvidenciadeHaití.(Españole
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46- ModernizacióndelaGestiónHospitalariaColombiana.LeccionesAprendidasdelaTransformación
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47- ConjuntodeHerramientasparaelManejodelProcesoPolítico:UnDesafíoCríticoparalaReforma
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enespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.3)
50- ProviderPaymentAlternativesforLatinAmerica:ConceptsandStakeholderStrategies.(Inglés,para
versiónenespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.4)
51- GuidetoProspectiveCapitationwithIllustrationsfromLatinAmerica.(Inglés,paraversiónen
españolreferirsealaEdiciónEspecialNo.5)
52- ProspectiveCase-BasedPaymentforHospitals:AGuidewithIllustrationsfromLatinAmerica.
(Inglés,paraversiónenespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.6)
53- ConjuntodeHerramientasparaelManejodelProcesoPolítico:GuíadelCapacitador.(Españole
Inglés)
Ediciones Especiales
1- CuentasNacionalesdeSalud:ResúmenesdeOchoEstudiosNacionalesenAméricalatinayel
Caribe.(Españolsolamente)
2- GuíaBásicadePolítica:TomadeDecisionesparalaEquidadenlaReformadelSectorSalud.
(Españolsolamente)
3- DimensionesHorizontalyVerticalenelAseguramientoSocialenSaluddeAméricaLatinayEl
Caribe.(Español,paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.49)
4- AlternativasdePagoalosProveedoresparaAméricaLatina:ConceptosyEstrategiasdelasPartes
Interesadas(Español,paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.50)
5- GuíaparalaCapitaciónProspectivaconejemplosdeAméricaLatina.(Español,paraversiónen
inglésreferirsealaediciónregularNo.51)
6- ElPagoProspectivoporCasoHospitalarioenAméricaLatina:UnaGuíaMetodológica.(Español,
paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.52)
ParaobteneroverunacopiaelectrónicadelaspublicacionesporfavorentrealaPáginaElectrónica
delaIniciativa:http://www.americas.health-sector-reform.orgyseleccione“InventariodeProductosde
laIniciativaLACRSS”

El Pago Prospectivo Por Caso Hospitalario en América Latina: Una Guía Metodológica

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6

Alexander Telyukov, Ph.D.

Marzo del 2001

Siglas ............................................................................................................. iii

Definición y administración degruposdemezcladecasos .................................... 5

Tarifas y pagos en el reembolso por caso............................................................ 9

La función del reembolso por caso enelfinanciamientohospitalario .................... 11

Conclusión: Repercusiones en las políticas y la gestión ....................................... 26

Introducción y conceptos básicos

Conceptos y definiciones clave

CMI del hospital = 0,93 casodelhospital.Sinembargo,parapromoverlaeficiencia,latarifa

Caso admitido Volver a

Peso al nacer GRD

Tarifas y pagos en el reembolso por caso

La función del reembolso por caso

Herramientas de pago y presupuestación

Unidadesdepago X Costos unitarios = Presupuesto

Reembolso por atención prestada

Estrategia de incorporación gradual

Casos por país

común para los países de América Latina y el Caribe

lReasignaciónderecursos l Objetivos y lDiversificación hacia

lEficaciaenfuncióndecostos l Estándares de costos l Gestión de recursos

l Control de utilización lDirectrices prácticas y l Gestión y

1 Colelitiasis 216.392 210.392 198.392

Recuadro 3. Coeficientes de equivalencia para fijación

Primera visita, otros 0,25

Visitaenquenoparticipaningúnmédico 0,05 0,05

Conclusión: Repercusiones en las políticas

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