1) 

     Datos sociodemográficos 
 Nombre completo 
 Número de documento de identidad 
 Grado escolar y el colegio 
 Edad y la fecha de nacimiento 
 Lugar de residencia y de nacimiento 
 Dirección y el teléfono 
 Lateralidad 
 Nombre del acompañante y su parentesco 
 Nombre y especialidad del remisor  
 Fecha del examen 
 
2)      Motivo de consulta y condición actual de paciente 
 Cuál es el motivo de consulta (paciente / familiar). ¿Por qué está en la consulta? ¿Cuéntame
porque vas a ese especialista? ¿Por qué te mandaron del colegio? 
 Cronología ¿Desde hace cuánto presenta la dificultad? 
 El motivo de consulta puede ser múltiple. Orden (cronológico) de los síntomas o de las quejas 
 Curso o progresión (evolución del problema) 
 
3)      Historia escolar 
 A que edad inició el preescolar y como ha sido ese proceso académico 
 Si tuvo dificultades para aprender a leer y a escribir 
 Actualidad como están los procesos de lecto-escritura en la actualidad 
 En qué año está 
 Si ha perdido años 
 Si pierde materias (rendimiento académico) 
 En que materias le va mejor y en cuales tiene dificultades 
 TDAH: hablar en clase, pararse del puesto, perder los útiles escolares, quedarse atrasado, dejar
tareas empezadas, distraerse con los compañeros, requiere instigación para cumplir sus
obligaciones en el colegio 
 Comportamiento en el colegio y la socialización (Bullying) 
 
4)      Comportamiento: TDAH-TOD-Disocial 
 Seguimiento de instrucciones (aplaza / enfrentarse) 
 Inquietud (Hiperactividad) 
 Impulsividad 
 Trato que le da a los animales: disocial (juega con fuego, miente, hace daños, roba, se vuela de la
casa) 
 Autismo: contacto visual, rutinario (inflexible), busca interacción social, tipo de juego, normas
sociales, hipersenisbilidad sensorial (ruidos, luces, caricias, texturas) 
 
5)      Emociones  
Depresión: Irritabilidad – agresividad (conducta explosiva), cambios en el sueño y en el apetito,
ideas de muerte, aislamiento social, sensible y disfrute de las actividades 
 Ansiedad: Onicofagia, somatizaciones (dolor de cabeza, palpitaciones, vómitos, dolores de
estómago, mareos), colecho con la madre, temores. 
 
6)      Neurodesarrollo. 
 Dificultades (emocional) o enfermedades en el embarazo 
 Prematurez- Tiempo de gestación 
 Conocer tipo de parto y si hubo complicaciones 
 Adecuada adaptación neonatal 
 Alta temprana conjunta 
 Etapas desarrollo (lenguaje, motor y control esfínteres) 
 
7)      Habilidades adaptativas:  
 Capacidad de autocuidado (bañarse, vestirse, atarse los zapatos, manejar plata) 
 Lenguaje (retraso en el comunicación, en la lecto-escritura) 
 Socialización 
 
8)      Antecedentes personales 
¿Si el niño ha sufrido de alguna enfermedad? 
Enfermedad tiroidea, Historia convulsiones, traumas de cráneo 
¿Hospitalizaciones, cirugías? 
Medicamentos 
Exámenes médicos 
 
9)      Antecedentes familiares 

¿Hay antecedentes familiares de problemas de aprendizaje, académicos, neurológicos o

psiquiátricos? 

Mamá y papá: Edad, escolaridad y ocupación. Tuvieron dificultades comportamentales o

académicas en el colegio.  

Hermanos 

 
10)   Composición familiar y pautas de crianza:   

Con quien vive el niño 

Como es el ambiente en casa 

Como es la norma (desaturizaciones, inconsistencias) 

Apego del niño con las figuras significativas.