UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:
Cuadro Sinóptico de los Formatos de la Historia Clínica
ALUMNA:
Dayana Yomara Ticona Mamani
DOCENTE:
Claudia Judith Mamani Ramos
 Es la sección de la Historia Clínica que contiene los datos de identificación única del paciente
Identificación o usuario de salud, mediante el número de su DNI, carné de extranjería, o pasaporte según
corresponda, y los datos de la IPRESS. Dicha información corresponde a los datos personales
del Paciente
ESTRUCTURA BÁSICA regulados por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.

Registro de la En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al paciente o
usuario de salud.
Asistencia
Corresponde a la sección de resultados de exámenes auxiliares, así como todos aquellos
documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las
acciones realizadas al paciente en el proceso de atención. Entre la información
Información complementaria se tiene la contenida en el formato de consentimiento informado, formato
Complementaria de referencia y contrarreferencia, documentación de seguros y otros que se considere
pertinente.
El registro de la atención y la información complementaria corresponde a los datos sensibles
regulados por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.

a) En la consulta externa de IPRESS del primer nivel de atención

con población asignada, se utilizan los formatos por etapa de
vida.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
b) En las IPRESS, que únicamente cuenten con técnicos o auxiliares
de enfermería, se registra en los formatos por etapa de vida, la
información general, antecedentes, seguimiento de riesgos,
En el primer nivel lista de problemas identificados y el plan de atención integral
de atención correspondiente según normatividad vigente.
c) En el caso de realizar algún procedimiento, se incluye el
formato de riesgo quirúrgico
d) Formato de Atención Integral de la Niña y el Niño
e) Formato de Atención Integral del Adolescente
f) Formato de Atención Integral del Joven
g) Formato de Atención Integral del Adulto
h) Formato de Atención Integral del Adulto Mayor

En la primera atención, se debe incluir como mínimo:

FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA  Fecha y hora de la atención.

 Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud.
 Valoración clínica del adulto mayor VACAM: valoración funcional,
FORMATOS BÁSICOS valoración
Formatos en  mental, valoración socio familiar.
Consulta Externa  Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta,
síntomas y
 signos principales, funciones biológicas.
 Antecedentes: personales y familiares.
 Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
 Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
 Plan de Trabajo:
 Exámenes de ayuda diagnóstica.
En Hospitales e  Procedimientos especiales.
Institutos  Interconsultas.
 Referencia a otra Institución Prestadora de Servicios de Salud.
Especializados  Tratamiento.
 Fecha de próxima cita.
 Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
 Las siguientes consultas deben contener:
 Fecha y hora de la atención.
 Motivo de consulta.
 Síntomas y signos más importantes.
 Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado de este (de ser el
caso).
 Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
 Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
 Tratamiento.
 Próxima cita.
 Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
 Formatos en
Para las atenciones de emergencia se debe elaborar una Historia Clínica breve, en la que
Emergencia
se registra una información mínima. Toda atención de emergencia debe ser registrada
en la Historia Clínica, siendo de responsabilidad del médico tratante, según lo
establecido en la normatividad10. En el Anexo N° 7 del presente documento normativo
se detalla el contenido mínimo a considerar en el formato de atención de emergencias.
FORMATOS BÁSICOS
1. Anamnesis
Formatos2. en
Examen Clínico
3. Diagnostico
Hospitalización
4. Tratamiento
5. Plan de Trabajo
6. Evolución
7. Epicrisis
Ficha
Es el formato que permite la identificación del grupo familiar, así como la definición de
Familiar
riesgos familiares y el seguimiento correspondiente

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Representan el resto de los formatos no consignados dentro de la categoría de básicos, como los de
Identificación / Filiación, solicitud de exámenes auxiliares, interconsulta, anatomía patológica,
consentimiento informado, de referencia y de contrarreferencia, de seguros: SIS y SOAT, u otros.
FORMATOS DE
1. LA HISTORIA
Formato de CLÍNICA
Filiación
2. Notas de Enfermería
3. Hoja de Control de Medicamentos u Hoja de Control Visible
4. Grafica
FORMATOS de Signos Vitales
ESPECIALES
5. Hojas de Balance Hidro-Electrolítico
6. Formato de Interconsulta
6.1. Solicitud de Interconsulta
6.2. Informe de Interconsulta
7. Orden de Intervención Quirúrgica
8. Reporte Operatorio
9. Formatos de Anestesia
9.1. Hoja de Evaluación Pre Anestésica
9.2. Hoja de Anestesia
9.3. Hoja Post Anestésica
10. Formato de la Historia Clínica Materno Perinatal
11. Notas de Obstetricia
12. Fichas de Odonto – Estomatológicas
12.1. Ficha del niño
12.2. Ficha del Adolescente, Joven, Adulto y Adulto Mayor
12.3. Ficha de la Gestante
13. Formatos de Patología Clínica
13.1. Solicitud del Examen
13.2. Informe del Examen
14. Formatos de Diagnósticos por Imágenes
14.1. Solicitud del Examen
14.2. Informe del Examen
15. Formatos de Anatomía Patológica
15.1. Solicitud del Examen
15.2. Informe del Examen
16. Formato de Consentimiento Informado
17. Formato de Retiro Voluntario
18. Formato de Referencia y Contrarreferencia
19. Informe de Alta
20. Certificado de Discapacidad