“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

DOCENTE : Dr’ Nilo Barton Hernández Rios

ALUMNO : Hanes Guillermo Ojanama Sánchez
UNIDAD DIDÁCTICA : Documentación En Salud
TEMA : Gestión De La Historia Clínica
CARRERA : Enfermería Técnica
CICLO : III

TARAPOTO PERÚ – 2023

 Estructura de la
historia clínica:

Registro de la Información
Identificación del complementaria:
paciente/usuario: atención:
Sección de resultados
Es la sección de la historia En esta sección se
de exámenes
clínica que contiene los datos encuentra el registro de
auxiliares, así como
de identificación única del la atención de salud que
todos aquellos
paciente o usuarios de salid, brinda al paciente o
documentos que
mediante el número de su usuario de salud.
sirven como sustento
DNI, carne de extranjería, o legal, técnico,
pasaporte según. científico y/o
Corresponda, a y los datos de administrativo de las
la IPRESS. acciones realizadas al
paciente en el
proceso de atención
(consentimiento
informado, formato de
referencia y
Formatos en emergencia:
contrarreferencia,
Toda atención de emergencia debe documentación de
ser registrada en la historia clínica, seguros y otros que se
Formatos en consulta siendo de responsabilidad del considere pertinente.
externa: médico tratante, según lo
establecido en la normalidad.
En la consulta externa de
IPRRES del primer nivel de
atención con población
asignada, se utilizan los
formatos por etapa de vida.
 Formatos en
hospitalización:
La atención en hospitalización Examen clínico:
deje registrarse en un conjunto Controles de las funciones vitales
de formatos específicos que se
detallan. Examen clínico general

Fecha y hora de atención. Examen clínico regional

Enfermedad actual: síntomas y

signos principales, forma de
inicio, curso, relato de la
enfermedad y funciones
biológicas.

Diagnóstico:
Ficha familiar:
Diagnóstico (s) presuntivo (s) de
acuerdo con el CIE – 10 o la versión Es el formato que permite la
vigente. identificación del grupo familiar,
así como la definición de riesgos
Tratamiento: familiares y el seguimiento
Indicaciones terapéuticas dieta correspondiente.
cuidados de enfermería y de otros
profesionales que sean
considerados necesarios,
medicamentos (consignando
presentación, dosis, frecuencia y
vía de administración).