D. W.

Winnicott

41. EL VALOR DE LA CONSULTA TERAPEUTICA

Escrito en 1965

Hay un espacio del psicoanálisis aplicado que ha llegado a interesarme cada vez más en las
dos últimas décadas: el aprovechamiento de la primera entrevista, o de las primeras
entrevistas.
Ante todo quiero dejar bien en claro que lo que estoy describiendo no es psicoanálisis.
Cuando inicio un análisis no adopto el procedimiento aquí descripto. De todas maneras, conside-
ro que el terapeuta que se prepare a cumplir esta tarea debe familiarizarse bien con la técnica
psicoanalítica clásica, y llevar hasta sus últimas consecuencias una cierta cantidad de análisis
realizados mediante sesiones diarias durante años. Sólo así podrá el analista aprender lo que tiene que
aprender de los pacientes, y sólo así dominará la técnica de retener las interpretaciones que
tienen validez sin relevancia inmediata o urgente.
No diría que un análisis cabal es siempre mejor para un paciente que una entrevista
psicoterapéutica. El tratamiento psicoanalítico a menudo deja intacta la sintomatología por un
período durante el cual las repercusiones sociales pueden complicar infinitamente la cuestión; por
otra parte, dicho tratamiento quizás exija apartar al niño de un hogar suficientemente bueno para
trasladarlo a un medio extraño, y también sería mejor evitar esta complicación. En otros términos,
hay casos en los que un rápido cambio sintomático es preferible a una cura psicoanalítica, por más que uno
prefiera esta última.
Aparte de ello, hay una enorme demanda clínica de psicoterapia que no guarda ninguna relación
con lo que pueden ofrecer los psicoanalistas, y por lo tanto, si existe un tipo de casos a los que una o
tres visitas a un psicoanalista pueden serles útiles, ello extendería ampliamente el valor social del
analista y contribuiría a justificar su necesidad de practicar análisis cabales a fin de aprender su
oficio.
Es bien sabido que la primera entrevista de un psicoanálisis puede contener material que
luego aparecerá para su análisis durante meses o incluso años. A los estudiantes se les aconseja
tomar cuidadosa nota de las primeras entrevistas, notas que podrán usar en todas las etapas
posteriores y harán posible reconstruir el análisis en función del descubrimiento de significados más
sutiles y profundos en los sucesos y asociaciones libres de la primera sesión.
Lo que llamo entrevista psicoterapéutica saca máximo partido de este material, contra el
cual no se han erigido relativamente defensas. Esta tarea entraña un peligro real, pero
también existe el peligro de no hacer nada en absoluto, y los riesgos provienen de la timidez o
ignorancia del terapeuta más que del sentimiento del paciente de haber sido engañado.
En esta etapa de la primera entrevista el psicoterapeuta es un objeto subjetivo. Con
frecuencia el niño sueña con el psiquiatra la noche anterior a la entrevista, de modo tal que en
realidad el psiquiatra se amolda a una noción preconcebida del paciente; Dicho en otros términos, el
paciente trae a la situación una cierta creencia, o la capacidad para creer, en una persona que lo
ayude y comprenda. También trae cierta desconfianza. El terapeuta aprovecha todo eso que trae el
paciente y actúa hasta el límite de las posibilidades que ofrece. El paciente se va sin haber tenido
una percepción objetiva del terapeuta, y será menester una segunda visita para que éste sea
objetivado y despojado de toda magia.
 Hay, pues, una diferencia entre esta técnica y la del psicoanálisis: si en este último la
neurosis de transferencia se va desplegando poco a poco y es utilizada para la interpretación, en la
entrevista psicoterapéutica el terapeuta tiene un rol prefijado, que se basa en la pauta de
expectativas del paciente. A menudo la dificultad para el terapeuta consiste en hacer todo lo que
se le posibilita. Muchos pacientes, de hecho, esperan que se los comprenda de inmediato, y podría
decirse que o nos amoldamos a esto, o bien tenemos que trabajar sobre la base de "psicoanálisis o
nada". Por supuesto, no podremos comprender de inmediato si no somos informados, y con
frecuencia el paciente se muestra dispuesto en la primera entrevista a informar al terapeuta —
más aún, está ansioso por hacerlo—, suministrándole todo lo necesario para una interpretación
profunda y significativa.

Suele ocurrir que un niño ya le haya suministrado todo al psicólogo que le administró un test
de inteligencia, y el hecho de que el material presentado no condujo a la comprensión (pues ésta no
era una de las finalidades del psicólogo) resultó traumático para el niño, fortaleciendo su
desconfianza y su renuencia a dar los indicios apropiados. Por tal motivo, yo siempre veo antes a
mis pacientes; y si es necesario derivarlos al psicólogo lo hago una vez que he dominado el caso,
después de haber realizado algo significativo en la primera o las primeras entrevistas.
Diré que es común que el paciente se vaya de la primera entrevista desilusionado y sin
ganas de buscar nuevamente ayuda psiquiátrica, a raíz de la falla del consultor en lo tocante al uso
del material presentado. Es comparativamente raro que un paciente resulte dañado por
interpretaciones equivocadas que se hicieron con el genuino propósito de utilizar lo que él
presentó, obedeciendo los errores por omisión a las limitaciones propias de todo empeño humano.
Aprendí esto de mis pacientes psicóticos (esquizofrénicos, fronterizos), quienes han sido notablemente
tolerantes de las limitaciones de su analista en materia de comprensión, aunque al mismo
tiempo podían ser a veces extremadamente intolerantes de las irregularidades en su
comportamiento (su falta de confiabilidad, su desempeño desigual, su despliegue de odio
inconsciente mediante reaseguramientos, su mal gusto, etc.).

TÉCNICA

A fin de aprovechar lo más posible la primera entrevista, el terapeuta debe obrar con sumo
cuidado para no complicar la situación. Deberá hacer y decir toda clase de cosas vinculadas
simplemente con el hecho de que él es un ser humano, y no está allí sentado para darse ínfulas de
profesional, pero pese a ello se percata del carácter sagrado de la ocasión. Y esto es válido sea cual
fuere la edad del paciente.

Una niña de 2 años y medio me vino a ver cinco veces. Solicitó ver a alguien para preguntarle acerca de un
temor suyo que sus padres no podían comprender, y una vez que recibió de mí alguna ayuda insistió en seguir
usándome hasta haber resuelto el problema. En cada nueva oportunidad debía reunir fuerzas para venir a la
entrevista, y después de ésta, emergía relaja da. Por ejemplo, la quinta vez vino (en tren) echa un ovillo sobre el
regazo de su padre, chupándose el pulgar o chupándole un dedo al padre. Estaba muy tensa hasta que llegó hasta
mi puerta, pero tan pronto entró a la casa se fue derecho al consultorio y retomó su posición en el piso entre los
juguetes. Salió de esta entrevista (tenía a la sazón 3 años) tan contenta como siempre, y en el viaje en tren de vuelta
hasta su casa mostró interés por todo Io que veía. Esa misma tarde estuvo jugando constructivamente y con gran
satisfacción. Por la noche hizo un comentario oportuno respecto de lo que habíamos trabajado en la sesión.
 Su reacción fue la misma que la de un niño luego de ciertas sesiones analíticas, aunque en cierto sentido
había más cosas en juego debido a la distancia desde su hogar hasta mi casa, a la cual hizo referencia de hecho en
la entrevista.

Un niño de 6 años, con C.I. relativamente bajo, cuyo atraso era secundario a una psicosis infantil, acudió a su
primera y única entrevista en un estado de aprensión. La madre me escribió luego: "Quería saber, naturalmente,
adónde íbamos, y tuvimos que darle una respuesta bien clara teniendo en cuenta su experiencia a los 4 años,
cuando lo operaron de la garganta. Yo no sabía bien qué decirle, de modo que mencioné algo sobre el aprendizaje
escolar y su costumbre de chuparse los dedos, que a veces se volvía molesta. De todas maneras, después de la
entrevista con usted mencionó que no le había preguntado nada de eso. Parecía pensar que yo lo había engañado
un poco... Cuando volvió a preguntar por qué no habíamos llevado a los otros hermanos a visitarlo a usted, le
respondí que usted era un amigo y que pensamos que a él le iba a gustar conocerlo, y si lo llevamos sólo a él fue
porque era nuestro varoncito mayor. Esta contestación lo dejó satisfecho. Esa mañana había manifestado mucha
ansiedad por ir a verlo a usted directamente, sin perder tiempo en hacer compras primero, como le habíamos
propuesto".
Este niño hizo un uso significativo de la entrevista y salió "encantado", y hasta se puso celoso de sus padres
cuando debieron venir a verme unas semanas más tarde.

Es oportuno preparar a los padres de antemano, tal vez por teléfono, diciéndoles que probablemente
lo mejor para el niño es que sea atendido él en primer lugar. Lo cierto es que quizás haya que dejar de
lado a la madre o al padre en esta primera ocasión. El paciente tiene derecho a serlo, y si el progenitor
no está dispuesto a cooperar con este esquema, uno deberá contemplar la posibilidad de que el
enfermo sea el progenitor y no el niño. Si el paciente es el progenitor, entonces deberá atendérselo
primero a él, en cuyo caso lo mejor es no hacer nada con el niño, para evitar despertar esperanzas que
no pueden ser satisfechas luego.
Es axiomático que si se proporciona un encuadre profesional correcto, el paciente, o sea el niño (o
adulto) que sufre la desazón, traerá su desazón a la entrevista de un modo u otro. La motivación tiene
determinantes muy profundos. Tal vez se manifieste desconfianza o confianza exagerada, o bien se
establezca pronto una relación confiable y al poco rato aparezcan las confidencias. Cualquier cosa
puede suceder: lo significante es eso que sucede.

Un niño de 8 años mantuvo conmigo una entrevista riquísima; trabajamos duro y pude brindarle ayuda sobre la
base de los indicios que me ofreció. En la segunda entrevista no pasó nada en absoluto. Dejé que transcurriera la
hora completa, y todo lo que dije fue esto:"No sé qué es lo que anda pasando, pero lo que sí sé es que tienes razón en
controlarme. La última vez me ayudaste a ayudarte; esta vez nada puedo hacer". Y nos separamos.
Esa noche, mientras se bañaba, el chico le comentó a su madre, como al pasar, que un hombre había tratado de
violarlo en el parque. La madre le preguntó: "¿Se lo contaste al Dr. Winnicott?", y el replicó: "iNo!", en tono de
sorpresa, como si no hubiera imaginado que eso podría ser importante. En realidad, me lo había comunicado mejor a
través de su desconfianza y manteniéndome bajo su control.
Al día siguiente lo atendí como cuestión de emergencia, y volvimos a tener otra entrevista muy
recompensadora, en la cual me informó sobre el incidente y sus propios anhelos homosexuales imaginarios, basados
en una relativa deprivación paterna.

Lo que interesa de todo esto es que el niño se comunicó haciendo que no pasara nada, y yo
acepté dicha comunicación.
 No hay ninguna consigna técnica precisa para darle al terapeuta, ya que debe estar en
libertad de adoptar cualquier técnica que sea apropiada al caso. El principio fundamental es
brindar un encuadre humano, y que el terapeuta, aunque es libre de actuar según le parezca,
no deforme el curso de los acontecimientos haciendo o no haciendo cosas llevado por la angustia
o la culpa, o por su necesidad de tener éxito. El picnic le pertenece al paciente, y que el día sea lindo
o feo es cosa de él. Lo es también el final de la entrevista, salvo cuando ésta carece de toda
estructura a raíz de la falta de estructura en la personalidad del paciente o en su modo de
relacionarse con los objetos, en cuyo caso esta falta de estructuración es, a su vez, comunicada.
Cualquier estudioso de mi técnica personal debería investigar cómo me conduje en una larga
serie de casos, y entonces comprobaría que lo que hice en cada uno fue propio de ese caso en
particular. Confío en que después de un amplio examen de mis casos, el único rasgo fijo que se
observe sea la libertad con que usé mi conocimiento y experiencia para atender la necesidad de
cada paciente particular, tal como se la desplegaba en la sesión que se describe.
Una advertencia más: es preciso llevar a cabo este trabajo en un marco más amplio, donde
haya oportunidad para trasladar el caso a otra categoría de la psiquiatría infantil. No es necesario
para ningún caso que uno falle (salvo que uno carezca de la indispensable comprensión, en cuya
circunstancia no hay necesidad de autocrítica). Si la entrevista psicoterapéutica resulta inadecuada
aunque responda al lema "¿Cuán poco necesitamos hacer en este caso?", puede ponerse en marcha un
mecanismo más complejo, haciendo intervenir todo el' sistema de manejo psiquiátrico del niño.
No obstante, no es sensato pensar en el psicoanálisis para los casos en que la entrevista
psicoterapéutica, con su objetivo limitado, no tiene éxito; si hay probabilidades de que el psicoanálisis
sea efectivamente propuesto, es mejor trabajar desde el principio sobre la base de que se instará al
paciente a que lo inicie. La razón de ello es que un uso muy poderoso de la primera entrevista tiende a
dificultar las etapas iniciales de un análisis clásico, en especial si éste va a estar a caigo de otra
persona, distinta del consultor que, en su afán de establecer un diagnóstico, caló profundo
rápidamente en la primera entrevista.

RESUMEN

1. Una entrevista diagnóstica tiene que ser forzosamente terapéutica, dado que uno de los principales
criterios de diagnóstico es la respuesta que indica el grado de rigidez, o la relativa falta de rigidez, de la
organización defensiva. Sin este indicador adicional para evaluar la personalidad del paciente, el
cuadro clínico global puede ser engañoso.
2. Se brinda un encuadre humano, al cual el paciente lleva, y en el cual despliega, sus tensiones y su
estrés inmediatos.
3. El psiquiatra es un objeto subjetivo, y el uso que se da a la entrevista representa la capacidad del paciente
para creer en personas significativas si el psiquiatra no interfiere en la pauta de la entrevista.
4. El psiquiatra debe contar con una formación y una experiencia basadas en tratamientos
prolongados, donde el trabajo se realiza sobre el material transferencial tal como va surgiendo
gradualmente, permitiendo la percepción objetiva del analista por parte del paciente.
5. En este trabajo, la interpretación se reserva para el momento significativo, tras Jo cual-el
analista brinda tanta comprensión como está en sus manos hacerlo. El hecho de que el paciente haya
producido el material específicamente para ser interpretado otorga confianza al terapeuta en
cuanto a la necesidad de la interpretación, y lo lleva a considerar más peligroso no interpretar
que interpretar. El peligro es que el paciente vea ratificada su creencia de que nadie
comprende y nadie quiere comprender.
6. Esta no es una manera "silvestre" de interpretar, pero incluso una interpretación
silvestre puede transmitir el deseo de comprender.
 Una niña de 10 años me confesó: "No importa si algunas de las cosas que usted me dice están
equivocadas, porque yo sé cuáles son las equivocadas y cuáles las correctas", y un poco más adelante, en
el mismo tratamiento, agregó: "Si yo fuera usted, no seguiría tratando de adivinar", con lo cual me
quería decir que era capaz de tolerar que yo no supiera.