Clase 10

19 – 01-2021
Ventrículo izquierdo.

1. Base. En el centro la válvula

2. La parte media
3. Apical
4. Punta verdadera

Cuando se lee un eco cardiograma se dice Infarto anterior basal medio inferior. significa que es la cara anterior, la
parte basal inferior está afectado; y la parte apical y la punta esta libre del infarto

En cada cara va haber cara anterior, inferior, septal y lateral

conceptos actuales:

● el segmento inferobasal se despolariza después de los primeros 40 ms

● por lo general, este segmento no se curva hacia arriba
● el corazón está ubicado en una posición oblicua, de derecha a izquierda, y no en una posición postero
anterior estricta

A veces se la llama a parte afectada ínfero posterior.

El concepto nuevo se usa inferior, lateral, inferolateral

Localización del infarto

Infarto anterior

Si es un infarto anterior, tenemos la arteria descendente anterior proximal y arteria descendente distal. Nace de la
coronaria que tiene un tronco de 2cm.
De la coronaria va a nacer la descendente anterior y la circunfleja. La descendente anterior va a irrigar la cara
anterior del miocardio y la circunfleja va irse a la cara lateral. La descendente anterior se la identifica por sus ramas
septales y también un principal que es la primera diagonal.

Entonces entre más proximal sea la oclusión más tejido va estar comprometido.

Infarto anterolateral abarca de V1 a V6 y el antero septal de V1 a V4.

Diferencias entre oclusión proximal o distal básicamente dada por cambios recíprocos en pared inferior.

Descendente anterior distal vs la proximal

En V1a V4 un supra desnivel del segmento st nos indica que es un bloqueo de la descendente anterior y la
reprocidad o imagen en espejo en DII DIII avf nos indica si es proximal o distal.

Si tenemos una oclusión de la ascendente proximal vamos a tener un supra desnivel del segmento ST en V1-V4(es
antero septal) y la reprosidad en cara inferior o imagen en espejo con un infra desnivel en II, III , AVF. Si se ve la cara
inferior con el infra desnivel no van a decir lesión subendocárdica inferior, sino imagen en espejo o reprosidad del
infarto antero septal en cara inferior. Esto quiere decir que la descendente anterior se a obstruido proximal.

En cambio, si tenemos una descendente anterior distal en V1-V4 hay un supra desnivel. Y tenemos un supra desnivel
en II, III, AVF seria una descendente anterior larga.

Ejemplo:

Ritmo:

● Onda pe seguida de un QRS en DII

● P positivo en DI, DII, AVF
● Frecuencia: 75 en DI
● Intervalo pr 0.12

ORS ensanchado (bloqueo completo de rama derecha) cuando el qrs ancho en V1 V2 v3 es de rama derecha. En
cambio de rama Izquierda se ve el qrs ancho es negativo en V 123 significa ventrículo izquierdo.

Eje: en DI positivo, y avf isodifasico, el eje en 0 grados

Punto j : en V1 V2V3 supra desnivel

Diagnóstico: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento st antero septal en evolución mas el bloqueo
de rama derecha

Cuando no tiene ondas q es en evolución

La Q patología debe ser en dos derivaciones contiguas (infarto evolucionado)

 ✔ Que se hace con este paciente que está en evolución: si tiene dolor y es supra desnivel hay que enviarlo a
hemodinamia, hay que abrir la arteria culpable la descendente anterior, y si hay más aterías tapadas, se lo
hace en un segundo proceso.
✔ Si en el paciente en supra desnivel va bajando y tiene ondas Q: hay que hospitalizarlo
✔ Si el paciente tiene dolor y ondas Q debe irse a hemodinamia.

En el ejemplo es oclusión proximal de la ascendente anterior. Porque tiene supra desnivel en V1 a V4 e infra desnivel
en DII DIII AVF.

Recuerde: Supra desnivel: Q de necrosis, segmento st lesión, onda T de isquemia.

No se olvide que la coronaria izquierda siempre tiene un tronco. Porque cuándo escuchen lesión de tronco, significa
que es una emergencia. Porque del tronco va salir la descendente anterior y la circunfleja, compromete el 70 % de la
masa del miocardio.

Entre mas alta sea la obstrucción más territorio del miocardio va a estar comprometido.
CORONARIA DERECHA

Según la altura de la obstrucción se divide en : La coronaria derecha proximal y Coronaria derecha distal

Ejemplo2:
Podemos observar un Bloqueo auriculoventricular de tercer grado (hay una disociación auriculoventricular, la
onda p no conduce un qrs)

Ritmo: no sinusal

No hay pr

Frecuencia 48 bradicardia

Eje: izquierdo inferior, 30 a 40 grados (mas 45 grados)

Qrs: normal (no hay bloqueo de rama) -1.08

Punto J: ver en todas las derivaciones. En DII DIII está un poco supradesnivelado , en AVF supradesnivelado. Como
hay en dos derivaciones contiguas si es patológico.

Qué diagnóstico sería: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento st de cara inferior (Arteria coronaria
derecha) en evolución más bloqueo auriculoventricular de tercer grado. A este paciente hay que llevarlo a
hemodinamia

lesión subepicárdica de cara inferior

(no olvidarse: V1 y V2 es septal, v3 y v4 es anterior, v5 y v6 lateral bajo, d1 y avl es lateral alto, DII DIII Y AVF es de
cara inferior)

Que les parece las precordiales: mala progresión, la transición es rapina en v4. se podría decir que trastornos
inespecíficos de la repolarización

UBICACIÓN DE LA PRECORDIALES:

V1 cuarto espacio intercostal línea para esternal derecha

V2 cuarto espacio intercostal línea para esternal izquierda

V3 ente v2 y v4

V4 en el quinto espacio, línea medio clavicular

V5 línea axilar anterior en quinto espacio

V6 línea axilar media

Pregunta de examen: cuando hay infarto de car inferior tenemos que tomar derivaciones v7(line axilar posterior) y
v8 (región inter escapular), y derivaciones derechas

Entonces: Cuando hay un infarto de cara inferior que tenemos aquí en D3 y AVF, hacemos las derivaciones
posteriores V7 y V8, y las derivaciones derechas. (INFARTO INFERIOR)

El V1 aquí es el mismo V1. El V2 ya empezamos del lado derecho en vez de poner del otro lado. Aquí tenemos V3R,
V4R, V5R, V6R que tuvo un infarto y ya tiene onda Q, quiere decir que ya evolucionó en ventrículo derecho.

Es importante porque el infarto de VD se trata de forma diferente, el VD responde a VOLUMEN por lo que en un
infarto de este tipo hay que mandar líquidos para que responda. En cambio si el VI está muy afectado se utiliza
INOTRÓPICOS. Es por eso que en infarto inferior hay que ver si se fue a VD.

Coronaria derecha proximal y distal, y sus territorios, entre más alta o proximal sea la obstrucción hay mayor tejido
en riesgo.

Imagen: circunfleja casi proximal obstruida y todo el

territorio lateral afectado, se correlaciona con la arteria
ocluida.

Descendente anterior = Anteroseptal

Circunfleja = Lateral
Coronaria derecha = Inferior
 Infarto anterior de la descendente anterior y si es de
esta hay supradesnivel de V1 a V4.

Infarto anteroseptal veíamos en las derivaciones

inferiores D2, D3, AVF la imagen en espejo de cara
inferior, si era infradesnivel - proximal o
supradesnivel – distal, pero de la descendente
anterior.
Cuando es anteroseptal vemos la reprocidad en D2,
D3, AVF
* Cuando es inferior vemos solo D1

Infarto inferior veíamos supradesnivel D2, D3, AVF, no hay que confundirse porque V1, V2, V3 no hay
supradesnivel sino que este lo veíamos en el infarto anteroseptal

En cambio si vemos un infarto inferior en donde hay

supradesnivel en D2, D3, AVF, tenemos que también ver si la
pared inferior es dada por la coronaria derecha o por la
circunfleja, vamos a ver la derivación D1.
D1 – Infradesnivel con infarto inferior - CORONARIA
DERECHA

D1 – Supradesnivel con infarto inferior – CIRCUNFLEJA

D1, se podría decir que hay poco de infradesnivel

por lo que es CORONARIA DERECHA
Tener en cuenta que la mayor parte de infarto inferior es de la coronaria derecha porque es dominante por eso hay
que ver la derivación 1
 EJERCICIO 1
Ritmo si es sinusal:
Si hay onda P + en D1, D2, AVF
Si sigue cada P al QRS
Frecuencia: 75
Intervalo PR 0,20
Eje: D1 y AVF +, está en el cuadrante inferior izquierdo que es normal, está más positivo D1 por eso estaría en
aprox. + 30 - 35° (Eje más cerca a 0 grados)
PR: normal
QRS: angosto esta normal, no hay bloqueo de rama
PUNTO J: supradesnivel en D2, D3, AVF: lesión subepicárdica inferior
Que arteria es en D1? Coronaria derecha por el infradesnivel
En las precordiales hay trastornos inespecíficos porque eso no es imagen en espejo de nada = trastornos en cara
anteroseptal
Diagnóstico: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST de cara inferior en evolución de coronaria derecha con
alteraciones en la cara anteroseptal, llevarlo a hemodinamia
No olvidarse: estandarización 25 mm/s y 10 mm/mV

EJERCICIO 2
Ritmo si es sinusal:
Si hay onda P+ en D1, D2, AVF
Si sigue cada P al QRS
Frecuencia: 95
Intervalo PR 0,16
Eje: D1 y AVF +, está en el cuadrante inferior izquierdo que es normal, aprox. en +45°
PR: normal
QRS: angosto esta normal, no hay bloqueo de rama
PUNTO J: supradesnivel D1, AVL, V5, V6 – Infradesnivel V1, V2, V3, V4, entre el infra y el supra siempre hay que
tomar el supra
V5 – V6 Lateral bajo
D1 – AVL Lateral alto
En el D2 largo hay una EXTRASISTOLE, primero hay que ver que haya sido una interferencia o es extrasístole
Segmento ST de V1 a V3: infradesnivel, punto J hacia abajo, se podría decir una lesión subendocárdica anteroseptal
Diagnóstico: Ritmo sinusal, FC 95, eje +60. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST de cara lateral baja y alta
(V5, V6, D1, AVL) en evolución y extrasístole ventricular. Llevarlo a hemodinamia
Importante: Punto J donde termina el QRS
Punto J hacia arriba – Lesión subepicárdica
Punto J hacia abajo – Lesión subendocárdica

De acuerdo a que arteria esta tapada vemos los territorios.

V1 y V2: a nivel de las septales, ramas de la descendente anterior. INFARTO SEPTAL.

V3 y V4: afectada la descendente anterior. ANTERIOR

INFARTO ANTEROSEPTAL de V1 a V4, todo el septum y toda la cara anterior, los dos dados por la descendente
anterior (pero septal por las ramas septales)
V5 y V6: LATERAL BAJO, dado por la circunfleja

D1 y AVL: LATERAL ALTO, dado por la circunfleja

D2, D3 y AVF: es INFERIOR, dado por la coronaria derecha, hacer las derivaciones posteriores V7, V8 y derechas
V3R, V4R, V5R, V6R y vemos si es coronaria derecha con infradesnivel en V1 o circunfleja con supradesnviel en V1

V1 a V6: ANTEROLATERAL

V1 a V6, D1 y AVL: ANTERIOR EXTENSO

SUPRADESNIVEL DE AVR, puede ser 2 posibilidades. Lesión de tronco o multivaso, es una emergencia porque si se
tapa el tronco de la coronaria izquierda el territorio anterior y lateral se afecta.

Si un paciente tiene marcapasos como son puestos en la punta del Ventrículo derecho en el ECG hay imagen de
bloqueo de rama izquierda, hay que ver que haya una espiga en el complejo QRS, decir RITMO DE MARCAPASOS.

Si hay supradesnivel solo en una derivación (exceptuando AVR) no es infarto de miocardio, debe haber mínimo en 2
contiguas y > 2 mm, porque 1 mm es dudoso. Ejemplo, si hay solo en D2 y no en D3 y AVF no se toma en cuenta.

¿QUÉ PASA CUANDO EL PACIENTE TIENE UN BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA? Hay que hacer los
criterios de Elena Sgarbossa, porque el bloqueo de rama izquierda es como que tapara todo.

QRS ancho y positivo: si vemos de V4 a V6, es bloqueo de rama es IZQUIERDA

En cambio si vemos QRS ancho positivo en V1 a V3, es bloqueo de rama DERECHA

En los bloqueos completos de cualquier rama la repolarización iba contraria a la despolarización, es decir si vemos
positivo el QRS la repolarización tendría que ir negativa. Recordar: QRS hacia arriba despolarización y el segmento
ST y onda T es repolarización.
En el bloqueo completo de rama izquierda también tiene que ser lo mismo.

En la imagen de la izquierda normalmente la repolarización debería ser contraria, negativa pero cuando el paciente
tiene Infarto agudo de miocardio en el contexto de un bloqueo completo, el QRS es positivo y la onda T también es
positiva, por lo que este criterio vale 5 puntos. Es decir si se encuentra esta imagen de bloqueo de rama izquierda
con la repolarización concordante es decir que sigue la misma dirección que el QRS, con esto ya se puede decir que
es un infarto agudo de miocardio en el contexto de un bloqueo completo de rama izquierda.

Imagen de la mitad, QRS ancho negativo en V1, V2 y V3 es un bloqueo completo de rama izquierda y va a ser
positivo en V4, V5, V6

Los otros criterios: si se ve en V1 el complejo QRS ancho de bloqueo completo de rama izquierda con
supradesnivel desde la línea isoeléctrica hacia arriba mide 5 mm, 1 cuadradito es otro criterio de IAM en el contexto
de bloqueo completo izquierdo y vale 2 puntos.

Tercer imagen: V1, V2, V3 vemos el infradesnivel de 1 mm vale 3 puntos.

Con el puntaje mayor a 3 tiene una especificidad del 90%

Por eso si vemos la imagen concordante en V4, V5, V6 con eso ya se tiene el diagnostico porque vale 5

Cuarta imagen: QRS ancho y repolarización positiva. ¿En que derivación vemos? En V4, V5, V6
porque esta positivo

V1, V2, V3 – Cavidades derechas

V4, V5, V6 – Cavidades izquierdas

Quinta imagen: QRS ancho negativo. ¿En qué derivación vemos? V1, V2, V3.
Hay el infradesnivel el punto J se fue hacia abajo 3 cuadritos y vale 3 puntos.

EJERCICIO
Si hay ritmo, no está claro la onda P, frecuencia 60.

PR: negativo en D2, D3 e isodifásico en AVF, no es ritmo sinusal, además que no hay D2 largo.

QRS: ancho tiene más de 3 cuadraditos, entonces si es negativo en V1, V2, V3 y positivo en V5 y V6, significa que es
un bloqueo completo de rama izquierda (aquí V1, V2, V3 negativo es ventrículo izquierdo).

En V5 el criterio que vale 5 puntos hay QRS ancho positivo y la repolarización es positiva, es concordante con el
QRS, es el clave.

Otro criterio, supradesnivel del punto J en V1 desde el punto isodifásico, en el ECG vemos una transición o
diferencia del punto J que empieza la onda T y vale 2 puntos. Ya tenemos 7 puntos y > 3 puntos es criterio para
decir que el paciente esta infartado. Y el tercer criterio no vamos a ver porque si ya hay supra no va a tener el
infradesnivel también.

No olvidarse: despolarización para un lado y la repolarización va contraria.

Diagnóstico: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST con criterios Sgarbossa positivo porque es en el
contexto de un bloqueo completo de rama izquierda.

En el bloqueo de rama derecha no hay ese problema, ya que el QRS es ensanchado pero positivo y si se ve positivo
en V1 es bloqueo completo de rama derecha porque no tiene que haber en V1 algo positivo. Es lo típico el QRS
positivo hacia arriba y la repolarización contraria o negativa.
Se ve una espiga antes del complejo QRS porque es un paciente portador de marcapasos, en la espiga censa y viene
la despolarización. Como este está siempre en el lado derecho en la punta de VD hay imagen de bloqueo de rama
izquierda, porque en V1, V2, V3 el QRS es negativo.

Diagnóstico: Ritmo de marcapasos

Bloqueo de rama izquierda siempre tiene patología cardiaca organica, el de rama derecha puede ser normal

¿Qué tipo de infarto sería y que otras derivaciones tendrían

que tener supradesnivel también?

D3 y AVF para que sea infarto de cara inferior

¿Y qué otras derivaciones hay que tomar? Derivaciones

derechas y posteriores.

Primer círculo: parte basal

Segundo: nivel de los músculos papilares media
Tercer: regio apical
Segmento 17: punta verdadera
De acuerdo donde está la obstrucción está el daño en el miocardio.
Diagnóstico diferencial es muy importante cuando llega un
paciente a urgencias

RADIOGRAFÍA
Aquí siempre el mediastino ensanchado.