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Cardiología | 29/06/2020

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
Los bloqueos auriculoventriculares (AV) se clasifican en tres: Primer grado (I°),
Segundo grado (II°) y de Tercer grado (III°) o bloqueo completo, que es el más
grave de todos.

BLOQUEO AV – PRIMER GRADO: es simplemente el PR prolongado. Sus


Criterios Electrocardiográficos son:
- SIEMPRE los intervalos PR deben ser mayores o iguales a 0,21 seg.
- SIEMPRE las ondas P deben preceder un QRS. Porque SIEMPRE toda P
debe conducir.
- SIEMPRE los ciclos R-R´ y P-P´ deben ser iguales.
BLOQUEO AV – SEGUNDO GRADO: es una falla de la conducción eléctrica de
uno o más impulsos auriculares, está fallando la conducción entre las aurículas y
los ventrículos, esto quiere decir que un impulso sinusal no generará un QRS. Se
divide en dos: Wenckebach-Mobitz I y Mobitz II.
El doctor Karel Frederick Wenckebach, en 1889 diagnostica bloqueo AV,
solamente con el ritmo cardíaco de la mujer, que se caracterizó por una larga
pausa cada tres o seis latidos cardíacos. Ya pensó que había un defecto en la
conducción auriculoventricular y aún no existía el ECG.
a) Wenckebach – Mobitz I: consiste en el alargamiento progresivo del
segmento PR hasta que un impulso queda bloqueado, existiendo por lo
tanto una onda P que no conduce.

Un PR puede ser normal, luego el otro PR se alarga, otro se alarga más,


otro se alarga mucho más y aparece una onda P bloqueada que no tiene
QRS. Y otra vez comienza el PR normal.
No es malo, nadie se muere con este bloqueo, tiene un pronóstico
excelente, aparece en el Vagotonismo, en la gente que les domina el
Cardiología | 29/06/2020

parasimpático y en gente joven. No necesita ningún tipo de tratamiento,


se arregla con el tiempo.
b) Mobitz II: Este ya es patológico, acá no hay alargamiento progresivo del
PR, el bloqueo es brusco. Una onda P conduce y la siguiente se bloquea,
vuelve la P normal y la otra se bloquea nuevamente. Se clasifican como
2:1, 3:1, 4:1, etc., el 2:1 es el más llevadero. Necesita si o si un marcapaso
porque pueden evolucionar a un bloqueo de Tercer grado y producir la
muerte.

BLOQUEO AV – TERCER GRADO: en este bloqueo existe un caos auricular, las


aurículas laten por su lado y los ventrículos laten por su lado, a esto se llama
Disociación AV. La frecuencia cardíaca auricular es mayor que la frecuencia
cardíaca ventricular. Las ondas P con caóticas porque no tienen ninguna relación
con el QRS y pueden registrarse, antes, durante o después de los QRS.
Cuando esto sucede, los ventrículos se defienden porque ese ritmo no es sinusal,
no es flutter y no hay “f” de fibrilación porque hay onda P, a este ritmo se llama
ESCAPE VENTRICULAR, es una súper defensa porque si no el paciente se muere.
Hasta ahora ya tenemos cuatro ritmos: el ritmo Sinusal, el ritmo de Flutter, el
ritmo de Fibrilación Auricular y el ritmo de Escape Ventricular.

En estos casos hay que implantar marcapasos de dos electrodos, actualmente


existen los nanomarcapasos que tienen el tamaño de una moneda y se los coloca
por cateterismo y se los implanta en la punta del ventrículo izquierdo.
BLOQUEO AV – ALTO GRADO: son súper peligrosos y se deben a la aparición
de varias ondas P entre un QRS.
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En la siguiente imagen de abajo se observa una extrasístole, un latido normal,


una extrasístole, un latido normal y justo hace un bloqueo de alto grado, hay
cuatro, casi cinco latidos auriculares y recién aparece un QRS. Paró 4 seg.

Estos casos son gravísimos, son para Terapia Intensiva, colocar el marcapaso
transitorio y después colocar el marcapaso definitivo.

Las ramas del corazón son dos: BRD: bloqueo de rama derecha,
completo o incompleto.
 Rama Derecha (D)
 Rama Izquierda, se BCRI: bloqueo completo de la rama
subdivide en dos: una izquierda.
rama que va por la parte
HBAI: hemibloqueo anterior
anterior (A) del corazón y
izquierdo
la otra por la parte
posterior (P) del corazón. HBPI: hemibloqueo posterior
izquierdo
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BLOQUEO DE RAMA DERECHA:


- ÂQRS normal o indeterminado
- Un complejo rSR´ o patrón “M” en V1 – V2 (uno de los más importantes)

- S profunda y mellada en DI, aVL, V5, V6

(DI) (V6)
- Alteración segmento ST y T(-) en V1 – V2 , se debe hacer diagnóstico
diferencial por la T(-) que también hay en mujeres, negros, hipertrofia del
ventrículo derecho (SSVD) o isquemia septal.

- Si QRS = o < 0.12” ----- Bloqueo incompleto RD


- Si QRS > 0.12” ---- Bloqueo completo RD
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO:
- Desviación a la izquierda del ÂQRS entre -45° a -90°
- q pequeña en DI o aVL y r pequeña en DIII
- Prolongación leve del QRS o normal
- S en V5 – V6
- Falta de progresión de la R de V1 a V4
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HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO:


- Desviación a la derecha del ÂQRS entre +105° a +180°
- r pequeña en DI y q pequeña en DIII
- Prolongación leve del QRS o normal
- Descartar otras causas de ÂQRS derecho

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:


- QRS > o = 0.12”
- Un complejo rsR´, “M” o “torre” en DI, aVL, V5, V6
- Falta de progresión de la R de V1 a V6
- QS o sR anchas de V1 a V3
- Alteración ST y T(-) en DI, aVL, V5, V6
ARRITMIAS VENTRICULARES

EXTRASISTOLES VENTRICULARES. Una de las alteraciones cardíacas más


frecuentes más que todo en nuestro medio por que hablar de extra sístoles es
hablar prácticamente de Chagas. Todos los días sin excepción se ve en su
consultorio pacientes con extrasístoles, y siento ya médicos generales podemos
toparnos con este tipo de enfermedades ya que si se puede ver en un
electrocardiograma.
¿Qué es una extrasístole? Las extrasístoles son latidos anormales por que nacen
fuera del sistema de conducción normal, entre las aurículas, nódulo
auriculoventricular, el has de his, ramas derecha izquierda, fibras de Purkinje,
etc. Las extrasístoles nacen fuera de las paredes ventriculares ahí hablamos de
extrasístole ventricular y nacen también de las paredes auriculares, solo que
extrasístoles auriculares nosotros las llamamos extrasístoles supra ventriculares
simplemente por que encima de los ventrículos están las aurículas esta
diferencia de llamarlas supra ventriculares se debe a que existen unas
extrasístoles auriculares previamente dichas por ese motivo es que se utiliza la
palabra ventricular o supra ventricular. Entonces como se dice las ventriculares
son las de más importancia por que presentan un diagnóstico un poco más
temible.
EXTRASISTOLES VENTRICULARES.- Acá en el dibujito verde se puede
observar que es un lugar de donde
esta naciendo una extrasístole en la
base del ventrículo derecho a este
lugar desde hoy lo vamos a llamar
foco ectópico (se refiere a que el
foco esta fuera de lugar) pueden
estar en cualquier lugar, en la
pared libre superior del ventrículo
izquierdo, hacia la punta del
ventrículo izquierdo e inclusive en
el ápex no importa el lugar se
clasifican igual como ventriculares
claro que en el electro uno puede
saber si es apical si es mas alto, si
nace en el musculo apical posterior
pero eso ya es cuestión de
especialidad acá lo importante es
llegar a los diagnósticos de
extrasístoles de los ventrículos.
Otro concepto importante cualquier
estimulo cardíaco que se origine fuera
del sistema de conducción ventricular
normal, es conducido con aberrancia
que quiere decir aberrancia que es un
latido completamente feo y horrible
cuanto más feo peor, es un latido
anormal completamente diferente a
los latidos de base.
¿A que se debe la aberrancia? ¿Por qué se ve tan feo ese latido? Por que si inicia
en una pared ventricular derecha hasta que ese latido crezca y crezca y llegue
hasta el otro lado transcurre un tiempo y ese tiempo mientras más lejano sea el
sistema de conducción más aberrancia tendrá.
Otro concepto muy claro es: todas las extrasístoles son latidos anticipados como
se ve en la imagen anterior son latidos que se adelantan el QRS se adelanta
siempre son de ese estilo las extrasístoles.
Bien ahora veremos lo que son las diferencias de extrasístole ventricular y supra
ventricular.

Bueno ahora veremos un ejemplo de pausa compensador que se demuestra en


el cuadro que en la extrasístole ventricular es completa y en la supra ventricular
es incompleta.
Que método se utiliza, en cualquier parte del electrocardiograma en el ejemplo
de arriba es un D2 largo se ve tres ondas 3 seguidas la R, R prima y la R su tía
debe ser :v, entonces se escoge y se mide una distancia desde la primera onda
R hasta la última onda R el espacio entre estas dos ondas R podemos llamarla X
o juanita cualquier nombre es valido, luego se debe de trasladar la medida
obtenida de las tres R hacia la R antes de la extrasístole y a la R después de la
extrasístole en tal caso se mide si son iguales las distancias si las dos son iguales
se quiere decir que la pausa compensadora es completa y seria una
extrasístole ventricular ese es el mejor de los signos que existe.
CLASIFICACIÓN DE EXTRASISTOLES VENTRICULARES.- antes había una
clasificación de Lowng – Wolf que ya no existe ahora se utilizo por mucho tiempo
pero ahora se usa la de RYAN estas clasificaciones solo sirve para las
extrasístoles ventriculares no supra ventriculares. Esta clasificación de RYAN el
grado uno es Leve y el grado cinco es la muerte.
I = Monofocales, Aisladas, < 30h
II = Monofocales, Aisladas, >30h
III A = Polifocales
III B = Dobles Monofocales
IV = Dobles Polifocales
V = T.V.
Esto es genial nos esta dando pronostico y segundo nos da tratamiento por que
por cada clasificación tiene diferente tipo de conducta y de tratamiento.
EV. MONOFOCAL, RYAN I.- como indica mono son latidos de un solo foco
ectópico puede estar en cualquier lado y debe de ser un milímetro cúbico de
miocardio que comienza a alterar la vida del paciente. Como se sabe que son
monofocales por que tienen la misma pinta si nacen de un solo foco la
aberrancias de las EV van a ser las mismas. Son aislados y aparecen de ves en
cuando y menos de 30 por hora.
EV. MONOFOCALES, RYAN II.- es lo mismo que en ryan I igual mono focales
solo que los latidos son más de 30 por hora.
TRATAMIENTO. El tratamiento para Ryan I y II es oral con Amiodarona es la
droga número 1 vienen en comprimidos de 200mg. Esta Amiodarona presenta
dos efectos secundarios 1. De los efectos secundarios es que la Amiodarona
puede migrar hacia la córnea y en la córnea va subiendo poco a poco
acumulando desde abajo hacia arriba los oftalmólogos pueden observar la
Amiodarona como si fuera arcoíris o rasgos brillantes dentro de la córnea, eso
es bueno por que si se ve se quita la Amiodarona y dentro de 20 a 25 días se va
de la córnea la Amiodarona y se termina el problema. Lo desagradable es que la
Amiodarona puede llegar a producir una fibrosis pulmonar.
EV POLIFOCALES, RYAN III A.- pueden ser de dos o más puntos de foco, a
estos pacientes se puede internar en terapia intensiva o en cualquier cama del
hospital, que tengan monitoreo obviamente, la sala de terapia intensiva o
intermedia donde no sea muy agresivo y tenga un monitor. Se les da Amiodarona
por vía endovenosa no se puede esperar a dar por vía oral, el tratamiento de
Amiodarona recién funciona a los 5 a 6 días después de recibir la dosis, ya que
primero se impregna el miocardio y después recién funciona, hay un esquema
de impregnación de la Amiodarona.
DOBLES MONOFOCALES, RYAN III B.- son duplas idénticas del mismo foco
ectópico seguidas, a este paciente también se le mete a terapia intensiva o
terapia intermedia pero se esta agravando cada vez más y también el tratamiento
es con Amiodarona, a veces se le puede dar un poco de lidocaína si esta
demasiado seguido y después se comienza a impregnar con Amiodarona.
DOBLES POLIFOCALES, RYAN IV.- esta es más grave, son extrasístoles
ventriculares en duplas pero polifocales, es muchísimo más grave porque se
puede ocasionar una arritmia que se llama Torsión de punta que les mostrare
después, es como si las extrasístoles estarían girando y produce muerte súbita
al paciente, por eso esto es mucho más grave y aquí se le debe administrar ya
no más Amiodarona. Aquí el pronóstico no es muy bueno, hay una estadística del
68% de sobrevivencia nada más.
TAQUICARDIA VENTRICULAR RYAN V.- se dice que son tres extrasístoles
ventriculares continuas antes se decían que eran cinco pero ahora se consideran
solo tres pueden ser más o solo tres, si la taquicardia ventricular dirá menos de
30 segundos y vuelve a la normalidad por si sola se llama taquicardia
ventricular no sostenida, pero si esta tiene una duración mayor a los 30
segundos se denomina taquicardia ventricular sostenida acá el paciente
puede estar ya en el piso con un sincope por que este es incompatible con la
irrigación cerebral por que aquí la frecuencia cardiaca debe de estar en 180 a
190 casi 200 por minuto eso es muy alto y además anormal son extrasístoles no
son latidos normales no es una taquicardia sinusal simpática siempre son QRS
anchísimos se presentan en Chagas en las miocardiopatías dilatadas
encontradas en nuestro medio con frecuencia. En el tratamiento acá primero si
voy a utilizar lidocaína si la taquicardia ventricular persiste de alta frecuencia
entonces el tratamiento es choque eléctrico es cardioversión eléctrica externa.
No todos salen algunos persisten y persisten o van empeorando.
El peligro de las extrasístoles esta en que la extrasístole la R de la extrasístole
caiga en la onda P. Ya que si cae sobre la onda P se produce una taquicardia
ventricular que es a la que debemos tener miedo por que esta se llama Torsión
de punta si ustedes se fijan hay una sensación de que están girando esto es
gravísimo a esto no se debe de esperar a poner lidocaína hay que chocarlo
directo y encomendarse al señor para que salve

La taquicardia ventricular se puede llegar a convertir en lo siguiente:


FIBRILACION VENTRICULAR.- aquí ya no hay P, QRS no hay nada es caótico
obviamente a este nivel el paciente se esta muriendo, esta inconsciente, se le
debe de realizar reanimación hay que tratarlo como si fuera un paro cardiaco y
podrá salir o no de este cuadro.
Extrasístoles supraventriculares
Latidos anormales fuera del sistema de conduccion.
Entonces deciamos que si esta distancia X era igual a esta distancia X , rsta pausa
era compensadora completa.

Sin embargo, aquí esta el ejemplo este es un latido anticipado ,entonces voy a medir la
distancia de 3 “R” VOY a trasladar esta ditancia a una R antes de la extrasistole y a una R
depues de la extrasistole y me sales¿ esto, entonces no compensa se paso entonces
asumo que esta pausa compensadora es incompleta y por tanto la extrasistole es
supraventricular. Viendo otros parametros para el diagnostico.

 primero vemos una “P” que no es la normal es aberrante (tiene onda P por
nace en las auriculas, obvio si es supraventricular).
 Si el QRS es + la onda T es +. Si la extrasistole es negativa la T va ser
negativa.
 El QRS no es aberrante.
P completamente aberrante, QRS de la misma base.

Mientras mas lejos este la extrasistole del nodulo sinusal mas aberrante va ser.
INSUFICIENCIA CARDIACA
La mayoria de los pacientes acaba en insuficiencia cardiaca.

Esto es en estados unidos y Europa.


Aquí tengo un grupo de enfermedades a nivel mundial, muertes por insuficiencia
cardiaca y muerte subita, etc,etc.

El mejor estudio de framinghan no solo para insuficiencia cardiaca sino para otras
enfermedades vasculares.
Estos sintomas graves implican q la mortalidad esta mas cerca.

Aquí es un estudio mas o menos con la edad, siempre se mueren un poco mas las
mujeres. Estamos viendo que a mayor edad mayor mortalidad .
esta es una estadistica brazilera, aquí tienen las hospitalizaciones en un año y por
enfermedades cardiovasculares tengo el 10%

En bolivia esto es del año 2014, nos dice que por enfermedad cardiaca el 10% se muere y dice que
por infarto se muere el 7,4% y por enfermedad cerebro vasculares son el 17% y estos son la
mayoria por cardiologia y si sumamos todo esto el 34% de muertes son por problemas cardiacos.

La tasa de mortalidad en Bolivia son 36 hombres y 44 en mujeres, si comparamos la tasa de


mortalidad es mas alta que las digestivas o neoplasicas.
En el hospital velga de cochabamba :

Cuantos pacientes atiendes con miocardia dilatada


INTERNADOS EN HOSPITAL SANTA BARBARA:

Aquí tenemos un estudio antiguito tambien, del año 1999 dode se hace la
estadistica mundial sobre muerte por insuficiencia cardiaca entonces aquí esta
por la clasificacion de laNEW YORK HEART ASSOCIATION.
PRECARGA: es la fuerza que distiende al ventriculo antes de la contraccion.

La posparga: es la resistencia vascular a la eyeccion ventricular.

El sinonimo de poscarga aumentada es HIPERTENSION PULMONAR y eso nos conduce al edema


agudo de pulmon
.

Concepto de insuficiencia cardiaca:

Un corazon incapaz de bombear sangre, y esto va repercutir en todos los organos mas q todo en
los organos diana CEREBRO CORAZON RIÑON HIGADO.

En la practica clinica real debemos preguntarnos:

 Este paciente tiene o no tiene ICC?


 CUAL es la etiologia?
 Cual es la causa desencadenante?

Y tratar las causas desancadenante .


Menos frecuentes los fármacos ,síndrome de corazón roto es un estrés de
verdad q se da en mujeres en su menopausia o en la muerte de un familiar.

En la fisiopatologia hay que aprender bien el gasto cardiaco.


Actúan muchas hormonas renales y no hormonales.
Alteraciones y alteraciones que siguen un circulo que si no las tratamos
siguen y el paciente seguirá con insuficiencia cardiaca.
Principales mecanismos:
El corazón produce hormonas

Entonces vamos a entrar en un circulo vicioso muy triste ,mi paciente con
insuficiencia cardiaca quiere aumentar el gasto cardiaco disminuye la frecuencia
cardiaca comienzan los factores de mecanismo de compensación y estos factores
van aumentar el gasto cardiaco van aumentar la contracción ,frecuencia cardiaca y
volumen minuto, por tanto va ver un trabajo cardiaco mayor va aumentar las post
carga y esto otra vez va entrar en insuficiencia cardiaca ósea q es un circulo
vicioso la insuficiencia cardiaca sin medicación q va ir avanzando poco a poco y el
corazón entra en deterioro.
EVOLUCION DE LA SINTOMATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

Refractaria quiere decir q el tratamiento que le doy a dosis plenas ya no le va


hacer efecto.
Jueves 9 de julio
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

¿Cuál es el mecanismo de las arritmias supraventriculares?

En el esquema se entiende que toda actividad eléctrica del corazón siempre


tiene 2 caminos uno a la derecha y otro a la izquierda y después estos 2 tipos de
estímulos eléctricos se van a encontrar al medio se van a ondulan entre sí, eso
sucede normalmente en nosotros.
Que pasa con las arritmias como tal, la actividad eléctrica va normalmente por
una vía y se encuentra con un bloqueo es patológico hay una rama que está
bloqueando, pero esta rama puede estar bloqueada intermitentemente ósea
hay momentos en que si pasa la electricidad se choca y se anula pero puede
que en un momento no entonces lo que pasa es que la electricidad comienza ir
por la rama normal y corriente pero no tiene quien le choque en el medio otra
ves vuelve por ese camino y al volver por ese camino comienza en ser más
rápido hasta que hace taquicardia supraventricular.
Va tan rápido que puede ser que este bloqueo desaparezca y otra vez vuelve a
un ritmo normal
Por eso que en algunas taquicardias supraventriculares son paroxísticas el
bloqueo es brusco y vuelve al estado normal cuando el tipo de conducción se
vuelve a lo normal.

Pero puede haber otro tipo de mecanismo, se llama reentrada otra vez va a
entrar el estímulo cardiaco hasta producir taquicardia supraventricular.
Pero puede suceder (aquí debemos acordarnos de la fase 0, la fase1, la de
meseta 2, la fase 3 y la fase 4 de los mecanismo que vimos de la bomba de Na+
y k+ el potencial de acción) entonces en algunos pacientes vagotónicos o que
puede ser que el simpático les domine pueden tener en forma medio fisiológica
medio benigna arritmias y estas arritmias se llaman en fase 3 y en fase 4.
cuando comienza la fase 3 todas las arritmias comienzan con taquicardia
supraventricular de alta frecuencia en cambio las de fase 4 está acabando la
despolarización ventricular son un poco más lentas y más llevadas este si pasan
con alguna maniobra vagal.
Ósea hay 2 mecanismos de producción de taquicardia supraventricular:
las de reentrada y las de gatillado: gatilla en la fase 3 o en la fase 4. Incluible
los pacientes vagotónicos que tienen frecuencias cardiacas bajas siempre
comienza sus taquicardias en la fase 4 y aquí son benignas no producen
absolutamente nada.
Si el bloqueo es permanente a pesar del tratamiento se hace la ablación de la
zona entonces vuelve la actividad eléctrica a la normalidad.
 Las de entrada son más frecuentes y también son más peligrosas porque
pueden producir insuficiencia cardiaca porque tienen frecuencias
cardiacas altas, en ese caso se hace cardioversión externa.
 Si hay soplos no se hace masajes carotideos.
 Las taquicardias ventriculares no se hace masajes carotideos está
contraindicado, en las supraventriculares sí.
TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

1.- GASTO CARDIACO

GC= Volumen sistólico x frecuencia cardiaca.


Volumen sistólico= volumen telediastolico – volumen telesistolico.
GC= volumen telediastolico – volum telesistolico x FC.
El corazón lo primero que hace para sostener el volumen sistólico altera
primero la frecuencia cardiaca por eso en la mayoría de los pacientes con
insuficiencia cardiaca se encuentran con taquicardia.
ICC DE ALTO GASTO

Se ve generalmente en:
 Todas las arritmias ventriculares, supraventriculares sostenidas.
 Los pacientes con anemia estos dos son lo que se ve con mayor
frecuencia.
 Tirotoxicosis en pacientes que tienen antecedente de hipertiroidismo.
 Enfermedad de paget.
 Shock séptico.
 Beriberi.
 Fistulas arteriovenosas.
Clínica:
El alto gasto queda a veces identificado simplemente teniendo en cuenta que
son pacientes con taquicardia, sus extremidades son calientes, hay signos de
congestión pulmonar y con presión arterial baja con estos signos uno puede
llegar a alto gasto cardiaco.
ICC DE BAJO GASTO
Se ve en la mayoría de nuestros pacientes por la miocardiopatía chagasica,
todas las miocardiopatías como la hipertrófica la proliferativa etc. siempre
cursan con insuficiencia cardiaca de bajo gasto o las enfermedades valvulares
como la insuficiencia mitral, estenosis mitral y estenosis aortica e insuficiencia
aortica.
además, los pacientes con infarto generalmente tienen bajo gasto como
también los pacientes con HTA no controlable.
2.- ICC: AGUDA – CRONICA
Aguda: significa que tiene síntomas y signos en pocos minutos o horas.

 Generalmente se ve la aguda en los infartos del ventrículo izquierdo


avece estos infartos grandes puede producir ruptura valvular.
Se refiere a que puede haber una isquemia se necrosa los músculos papilares o
si no las cuerdas tendinosas entonces entran en una insuficiencia valvular
aguda generalmente la mitral aguda.
 También se ve en los accidentes de tránsito muy brusco con un
traumatismo de tórax generalmente se rompen en las válvulas las
cuerdas tendinosas se rompen con el traumatismo.
Crónica: clínica de larga data, meses o años. Suele tener su origen en
miocardiopatía o valvulopatia reumática.
3.- ICC: IZQUIERDA- DERECHA
La mayoría de los síntomas van a depender de la acumulación de líquido por
detrás de uno de los ventrículos.
 En la izquierda: habrá el síntoma de disnea por la congestión pulmonar
estos pacientes generalmente tienen ortopnea.
 Derecha: habrá edema, ósea si tu paciente tiene edema en miembros
inferiores si es derecha tiene hepatomegalia, ascitis, ingurgitación
yugular.
4.- ICC RETROGRADA- ANTEROGRADA
Se refiere a la dirección que están tomando la ICC en contra o no del tránsito de
la irrigación. si tienes una alteración en la aurícula izquierda del ventrículo
izquierdo con una insuficiente entonces se dice anterógrada porque la presión
y el volumen de la aurícula izquierda va a repercutir al ventrículo izquierdo y el
ventrículo izquierdo anterogramente sale se va hacia la aorta a las venas y a
toda la circulación sistémica.
Si sería retrograda entonces esta alteración del ventrículo izquierdo repercute
a la aurícula izquierda y después vuelve a repercutir a las venas pulmonares
poco a poco y acaba en los pulmones.
Si es retrograda en el ventrículo derecho altera a la tricúspide la tricúspide a la
aurícula derecha y retrograda en contra de la circulación de la sangre se va a
las venas cavas y produce una insuficiencia cardiaca.
Si sería anterógrada porque afectando la arteria pulmonar, hipertensión
pulmonar, etc.
5.-ICC SISTOLOCA- DIASTOLICA

Es difícil diagnosticar insuficiencia cardiaca diastólica pura es compleja, pero


nos orienta el ecocardiograma si la disfunción sistólica esta disminuida la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo va a estar disminuida menos del
50% generalmente es 35% a 40%.
Si tienes toda la clínica pides el eco y te sale fracción de eyección normal
entonces se piensa que el tratamiento será diferente etc.
Generalmente son los hipertensos que ya hicieron una miocardiopatía
hipertrófica la presión arterial produce engrosamiento porque es hipertrofia
del ventrículo izquierdo y una enfermedad que se llama cardiopatía
hipertrófica.
Miocardiopatía restrictiva es netamente alteración diastólica es raro.
FACTORES DESENCADENANTES Y/O AGRAVANTES DE LA IC
Las más frecuentes

 El abandono o disminución de la medicación.


 Ingesta inadecuada de sal no más de 2 gr por día, sobrecarga hídrica,
excesos alimentarios o físicos.
 Hipertensión arterial descontrolada.
 Arritmias (taquiarritmias, supraventriculares o ventriculares y
bradiarritmias).
 Fiebre.
 Infecciones.
 Diabetes descompensada de larga data.
 Embarazo especialmente en los últimos meses.
 Estrés emocional.
 Obesidad extrema.
 Efectos adversos a fármacos: alcohol, corticoides tomadas por mucho
tiempo hacen retención de sodio.
Menos frecuentes:

 Síndrome coronario agudo.


 Tromboembolia pulmonar.
 Insuficiencia valvular (empeoramiento de IM o IT).
 Miocarditis.
 Anemia.
 Insuficiencia renal.
 Fármacos de acción inotrópica negativa (atenolol – propanolol).
 Temperatura ambiente elevada.
 Enfermedad pulmonar obstructiva.
 Disfunción tiroidea.
 Abdomen agudo (infarto intestinal – pancreatitis).
 Cirrosis hepática – hepatitis.
 Integraciones medicamentosas.
 Efectos adversos a fármacos: cocaína, drogas antinflamatorias,
tiazolidinediones y otras que producen retención hídrica.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO DE LA ACC

 La anamnesis bien hecha se interroga todos los signos y síntomas de la


IC derecha e izquierda, tratar de llegar con el interrogatorio a la
etiología.
 Examen físico
 Exámenes complementarios: Primero se tiene el diagnóstico y recién se
pide exámenes complementarios para ese diagnóstico.
Con todo esto de determina:
 La etiología.
 Tipo de ICC: derecha e izquierda; sistólica – diastólica; aguda o crónica.
 Causas desencadenantes.
 Con todo esto se puede definir el tratamiento.
 Por último, el pronóstico.
Cuando haces diagnostico una insuficiencia cardiaca tienes que poner en la
historia clínica la capacidad funcional.
NEW YORK HEART ASSOCIATION
Clasificación funcional
CF I: No hay síntomas con la actividad ordinaria.
CF II: En reposo estable tranquilo, pero ya tiene fatiga, palpitaciones, disnea o
angina de pecho en la actividad física ordinaria como caminar.
CF III: Marcada limitación de la actividad física, fatiga, palpitaciones disnea o
angina de pecho con la actividad física mínima como vestirse ducharse,
amarrase los zapatos, caminar media cuadra, etc.
CF IV: Síntomas de ICC en el reposo.
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
CUADRO CLINICO
Síntomas.

 El primer síntoma de indagar la disnea de grado I-II- III- IV.


No solamente nos lleva al diagnóstico de insuficiencia cardiaca izquierda
sino a la gravedad de la insuficiencia cardiaca izquierda.
 Disnea paroxística nocturna: Otro signo de insuficiencia cardiaca grave,
de mal pronóstico se debe interrogar muy bien.
Aparece bruscamente en las noches, son pacientes quienes duermen a
las 8 y entre las 12 o 4 de la mañana despiertan bruscamente por falta de
aire, se sientan abren la puerta o la ventana para que entre más aire.
Solamente aparece una vez por noche porque si duerme a las 10 de la
noche en el decúbito el edema de los miembros inferiores se comienza a
reabsorber uno por la gravedad y otra por la presión oncotica entonces
el líquido del edema extravascular se vuelve intravascular entonces
comienza a circular mucho más líquido para el paciente que tiene IC y no
puede bombear esa cantidad de sangre y los pulmones se comienzan a
encharcar poco a poco.
Entonces hasta las 12 de la mañana en 5 a 6 horas los pulmones están
encharcados y cuando se sientan los pacientes mejoran por la ley de la
gravedad entonces el líquido de los alveolos va saliendo lentamente otra
vez al edema donde era, todo esto dura más o menos esto 1 a 2 hora. Se
debe interrogar con todos estos parámetros.
 Ortopnea
 Tos: La tos es seca al principio y después en la evolución se hace
productiva la expectoración es mucosa con la evolución la expectoración
se vuelve hemoptoica espumosa, pero con hilitos de sangre y al final se
puede trasformar en una hemoptisis.
Otra seria tener una tos productiva en el edema agudo de pulmón, pero
es de color salmón se llama asalmonelado.
 Fatiga y debilidad: La disnea se debe diferenciar de la fatiga que es
parte de los síntomas de la IC izquierda y debilidad.
El paciente dice me canso de la cintura para arriba es disnea o si se
cansa todo su cuerpo es fatiga con debilidad. Esto se debe a la
disminución del gasto cardiaco las de bajo gasto tienen más fatiga y
debilidad que las demás.
 Nicturia: Es un signo tanto de la IC izquierda como derecha se debe a
que por la noche se reabsorbe otra vez el edema, la circulación de la
sangre nivel de los riñones es mayor y el paciente orina de 3 a 4 veces al
día.
 Anorexia: Es parte de la IC derecha, no tan frecuente en la IC izquierda
 Hemoptisis: Es temible en una IC son con vómitos de sangre que no se
puede parar. tanto la expectoración hemoptoica como la hemoptisis se
debe a una hipertensión pulmonar severa.
 Alteraciones cerebrales por hipofugo: Es por hipoxia cerebral se ve
mayormente en pacientes de 70 a 80 años.
SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Cuando dijimos que hay disnea es obvio que los problemas principales serán
pulmonares aparte de los cardiológicos, por eso es que entre los signos se ven:
 Los estertores: de pequeño a mediana burbuja puede también haber
sibilancias que nos hace confundir con asma, pero los más típicos son
estertores finitos que aparecen en las bases.
Si la insuficiencia cardiaca sigue empeorando los estertores siguen
subiendo hasta la parte apical.
 Latido de la punta desplazado: La cardiomegalia hace que la punta del
corazón sea hacia la izquierda a veces se la puede ver en el examen
físico.
 Taquicardia: Todo paciente con taquicardia.
 Galope por R3 o por R4: Es uno de las claves de diagnóstico para la
auscultación es encontrar el tercer ruido está en galope generalmente en
un 95% es una insuficiencia cardiaca. el cuarto ruido es más difícil de oír
pero es más típico de la insuficiencia cardiaca diastólica.
El cuarto ruido es auricular es por distensión aumento de presiones
auriculares por eso parece el cuarto aparece muy cerquita del primer
ruido.
 Aumento de intensidad del R2: Siempre se debe escuchar en el foco
pulmonar de estos pacientes, porque si esta aumentado el segundo ruido
es signo de hipertensión pulmonar solamente por eso ya tienes
hipertensión pulmonar diagnosticado y si esta con el tercer ruido más
tienes insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar.
Puedes escuchar el 3 ruido al izquierdo ósea en el foco mitral ósea es una
insuficiencia cardiaca izquierda. Pero qué pasa si se escucha el ritmo de
galope a la derecha en el foco tricúspide sería una insuficiencia cardiaca
derecha.
 Soplos: Dependen de la patología de base sistólicos, diastólicos. etc
 Pulso débil: Tienen todos los pacientes como tienen un gasto cardiaco un
volumen sistólico disminuido inclusive ni siquiera se puede palpar el
pulso radial entonces se puede palpar la carótida.
 El pulso alternante: Es raro, pero cuando aparece es un signo de mal
pronóstico son pacientes que están ya en las últimas fases de su
enfermedad cardiaca.
En el ECG se encuentra un QRS grande un QRS chiquito. A eso se llama
alternancia eléctrica.
 Al escuchar estertores se debemos fijarnos bien si existe murmullo
vesicular en las bases porque si no se encuentra el murmullo vesicular es
signo de edema pleural.
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Síntomas: son digestivo ninguno son cardiológicos.
 Anorexia: Se ve en insuficiencia tricúspide primaria es tanto la alteración
digestiva que no tienen hambre y entran en caquexia.
 Sensación de plenitud: Se sienten completamente satisfechos por eso no
comen el abdomen está un poco distendido hay una sensación de
plenitud.
 Siempre se acompaña de molestias postprandiales hay molestias
después de comer.
A estos pacientes se les da comida hiposodica pero hiperproteica 6
veces al día van comiendo de poquito para que no entren a la
desnutrición.
 Dolor en el hipocondrio derecho: Se debe a la hepatomegalia.
 Sensación de frialdad: Todos tienen esto.
EXAMEN FISICO

 Ingurgitación yugular (I - II – III – IV): grado I apenas elevadita de la fosa


supraclavicular el 2 en el borde posterior del esternocleidomastoideo 3
borde anterior del esternocleidomastoideo y grado 4 en él no se esuucha
bien es igual que la disnea en cuanto a pronostico y gravedad.
Cada vez que encuentren ingurgitación yugular se debe hacer la
maniobra del ¨reflujo hepatoyugular¨ este reflujo está indicando
indirectamente dos cosas:
que está en una insuficiencia tricúspidea severa y que existe una
hipertensión pulmonar.
 Edema sacro – MMII: Es el que domina en la falla retrograda de la
aurícula derecha del ventrículo derecho repercute en las venas cavas las
venas cavas comienzan a extravasar liquido de la misma insuficiencia de
la mala función ventricular.
El edema en la IC comienza en el sacro y si tiene Godet en el sacro está
entrando en una insuficiencia cardiaca también se debe saber en qué
grado de Godet está.
 Ascitis y anasarca: Es el edema totalizado en una insuficiencia cardiaca
grave en estos casos se hace punción para sacar el líquido.
 Cianosis: Hay una disminución de la saturación del oxígeno periférico
comienza la cianosis en las uñas y después en los dedos.
 Hipotensión arterial: tanto como para la izquierda como para la derecha.
 Distención abdominal
EXAMEN FISICO

 R3 ruido derecho
 Soplo de insuficiencia tricúspide
 Disfunción renal: En el laboratorio se encuentra una creatinina alterada
se llama síndrome cardio-renal con urea alta de alteración del Na+ y del
K+.
 Disfunción hepática: el TGO TGP altamente elevadas a veces las
bilirrubinas elevadas
 Disfunción gastrointestinal