FORMATO DE RECLAMACIÓN SEGURO SAFE SEGURO

CUENTA BLINDADA, SUPER BLINDAJE Y

BLINDAJE TOTAL

I. DATOS DEL ASEGURADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
HERNANDEZ VILLEGAS MANUEL ALEJANDRO
FECHA DE NACIMIENTO EDAD PAIS DE NACIMIENTO ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO (Solo
30 MÉXICO mexicanos) QUERETARO
DÍA 09 MES 09 AÑO 1993 SEXO: x MASCULINO FEMENINO

NACIONALIDAD CURP NÚMERO DE LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL

Mexicana HEVM930909HQTRLN01 IDMEX1631927612
RFC CON HOMOCLAVE OCUPACIÓN
Hevm930909BH9 EMPLEADO
NÚMERO DE SERIE DEL CERTIFICADO DIGITAL DE LA FIRMA DOMICILIO EN MÉXICO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES (CUANDO
ELECTRÓNICA AVANZADA (FIEL)* APLIQUE) (Solo para extranjeros)*
DOMICILIO (CALLE Y NÚMERO) COLONIA
JALPAN 64 LA PIEDAD EL MARQUES QRO
POBLACIÓN / DELEGACIÓN / MUNICIPIO ESTADO C.P
EL MARQUES QUERETARO 76246
TELÉFONO CELULAR TELÉFONO OFICINA (CON CLAVE LADA)
4421343118 4421343118
E-mail alejandrohrz93@outlook.com
* SÓLO EN CASO DE CONTAR CON EL

II. DATOS DEL CONTRATANTE (Solo en caso de ser diferente al Asegurado)

PARA PERSONA FÍSICA:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

FECHA DE NACIMIENTO EDAD PAIS DE NACIMIENTO ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO

(Solo mexicanos)
DÍA MES AÑO
SEXO: MASCULINO FEMENINO

NACIONALIDAD CURP

OCUPACIÓN NÚMERO DE LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL

PARA PERSONA MORAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL FECHA DE CONSTITUCIÓN (DÍA, MES, AÑO)

OBJETO SOCIAL O GIRO FOLIO MERCANTIL

NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA DE NACIMIENTO DEL REP. LEGAL (DÍA, MES, AÑO)

NACIONALIDAD DE LA EMPRESA NÚMERO DE ESCRITURA NÚMERO DE NOTARÍA Y LUGAR

DATOS GENERALES (Aplica para persona Física o Moral)

RFC CON HOMOCLAVE

NÚMERO DE SERIE DEL CERTIFICADO DIGITAL DE LA FIRMA DOMICILIO EN MÉXICO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES (CUANDO
ELECTRÓNICA AVANZADA (FIEL)* APLIQUE) (Solo para extranjeros) *
DOMICILIO (CALLE Y NÚMERO) COLONIA

POBLACIÓN / DELEGACIÓN / MUNICIPIO ESTADO C.P

TELÉFONO CELULAR TELÉFONO OFICINA (CON CLAVE LADA)

E-mail
* SÓLO EN CASO DE CONTAR CON EL

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III. AVISO DE SINIESTRO

TAN PRONTO COMO EL ASEGURADO O EL BENEFICIARIO EN SU CASO, TENGA CONOCIMIENTO DE LA REALIZACIÓN DEL SINIESTRO Y DEL DERECHO
CONSTITUIDO A SU FAVOR EN EL CONTRATO DE SEGURO, DEBERÁN PONERLO EN CONOCIMIENTO DE LA COMPAÑÍA PARA LO CUAL GOZARÁN DE UN
PLAZO DE 5 (CINCO) DÍAS HÁBILES. CUANDO EL ASEGURADO O EL BENEFICIARIO NO CUMPLAN CON EL AVISO EN EL PLAZO SEÑALADO, LA COMPAÑÍA
PODRÁ REDUCIR LA PRESTACIÓN QUE, EN SU CASO, SE DEBA HASTA EL IMPORTE QUE HUBIERA CORRESPONDIDO SI EL AVISO SE HUBIERA DADO
OPORTUNAMENTE.
DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA, CUANDO SE CONTRATEN VARIOS SEGUROS, CON LA COMPAÑÍA O
CON VARIAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS, CONTRA EL MISMO RIESGO Y POR EL MISMO INTERÉS, EL ASEGURADO TENDRÁ LA OBLIGACIÓN DE PONER EN
CONOCIMIENTO DE CADA UNA DE LAS ASEGURADORAS, LA EXISTENCIA DE LOS OTROS SEGUROS.
*CUENTA CON ALGUNO DE *NÚMERO DE REPORTE CAT SINIESTROS
ES USTED CLIENTE DE:
*NÚMERO(S) DE PÓLIZA(S) SANTANDER ESTOS BENEFICIOS:
________________
0000009230324000
2 - 13 - 883066 -
* PÓLIZA1: MEMBRESIA PREMIER BANCA PRIVADA FECHA DEL REPORTE:

PÓLIZA 2: 17/01/2024
CIRCULO PREFERENTE
__________________
PÓLIZA 3: SELECT
*FOLIO DE ACLARACIONES DEL BANCO
SANTANDER U OTRO
CUENTA PYME
___________________________

IV. DETALLES DEL EVENTO

* DESCRIBA DETALLADAMENTE LO OCURRIDO.
(EN CASO DE UTILIZARSE HOJAS ADICIONALES, AGRADECEREMOS SE INCLUYAN EN EL ENVIO DIGITAL)

Salí de mi domicilio por que tenía que entregar unos libros a un amigo, pero antes me detuve en un asturiano para comprar algo, cuando salí a los
pocos metros de la tienda se me acercaron 2 personas y con amenazas y golpes me quitaron mi cartera, mi reloj, audífonos y mochila en ella solo
estaban los libros y una laptop, en cuanto me quitaron las cosas salieron corriendo y los perdí entre las calles.

V. INFORMACION ROBO DE EFECTIVO DISPUESTO EN CAJERO

¿CUANTO FUE EL EFECTIVO ROBADO?

______________________

¿USTED REALIZO EL RETIRO DE EFECTIVO?

SI NO

¿QUIEN PORTABA EL EFECTIVO ROBADO?

YO OTRA PERSONA

¿EL RETIRO DE EFECTO LO REALIZÓ A TRAVÉS DE UN CAJERO AUTOMÁTICO DE UNA RED BANCARIA?
SI NO

¿LA DISPOSICIÓN FUE REALIZADA CON LA TARJETA?

SI NO

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*FECHA DE LA * FECHA Y HORA DEL EVENTO
DISPOSICIÓN * IMPORTE DE LA (ROBO)
ROBO DE EFECTIVO BANCO TIPO DE CUENTA DISPOSICIÓN
(DD/MM/AA)
DISPUESTO EN
CAJERO AUTOMÁTICO 1) ___________ 1) $____________
2) ___________ 2) $____________
3) ___________ 3) $____________ * IMPORTE QUE LE FUE ROBADO
4) ___________ 4) $____________

VI. INFORMACION ROBO DE EFECTIVO DISPUESTO EN VENTANILLA

¿CUANTO FUE EL EFECTIVO ROBADO?

______________________

¿QUIEN PORTABA EL EFECTIVO ROBADO?

YO OTRA PERSONA

¿REALIZÓ LA OPERACIÓN EN UNA VENTANILLA DEL BANCO SANTANDER?

SI NO

*FECHA DE LA * IMPORTE DE LA * FECHA Y HORA DEL EVENTO

ROBO DE EFECTIVO BANCO TIPO DE CUENTA DISPOSICIÓN (ROBO)
DISPUESTO EN DISPOSICIÓN
VENTANILLA (DD/MM/AA)
1) ___________ 1) $____________
2) ___________ 2) $____________
3) ___________ 3) $____________ * IMPORTE QUE LE FUE ROBADO
4) ___________ 4) $____________ _________________________

VII. INFORMACION ROBO DE BOLSO Y/O CARTERA Y CONTENIDOS DE USO PERSONAL

¿DURANTE EL ROBO USTED SUFRIÓ VIOLENCIA, AMENAZA FÍSICA O VERBAL?

SI x NO

¿CUÁL FUE EL ARTÍCULO ROBADO?

BOLSO CARTERA AMBOS x OTROS

¿PORTABA EL BOLSO/CARTERA CONSIGO DURANTE EL EVENTO?

SI x NO

* VALOR DEL BOLSO Y/O CARTERA * CONTENIDOS DE USO PERSONAL AFECTADOS

ROBO DE BOLSO O
CARTERA Y OBJETO Bienes electrónicos VALOR RECLAMADO $ 6,000.00
CONTENIDOS DE USO $________________________
1,563.00
OBJETO Bienes no electrónicos VALOR RECLAMADO $ 400.00
PERSONAL
OBJETO VALOR RECLAMADO $

(ESTA COBERTURA NO * MARCA: OBJETO VALOR RECLAMADO $

AMPARA DINERO EN
EFECTIVO) _______________________
Cartera TOMY bolso CHELSON
* FECHA Y HORA DEL EVENTO (ROBO)_____________________________
17/01/2024 20:19

VIII. INFORMACION COMPRA PROTEGIDA

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¿CUÁL FUE EL MEDIO A TRAVÉS DEL CUAL SE REALIZÓ LA COMPRA?

PRESENCIAL TELÉFONO INTERNET VENTAS POR CATÁLOGO

NÚMERO DE CUENTA BANCO/TIENDA DEPARTAMENTAL TIPO DE CUENTA FECHA COMPRA IMPORTE COMPRA
CON LA QUE REALIZO DEBITO / CREDITO
LA COMPRA
# / / $

# / / $

# / / $

COMPRA # / / $
PROTEGIDA

¿CUÁNTO SE GASTÓ EN CADA UNO DE LOS GRUPOS SIGUIENTES?

1. COSMESTIBLES Y BEBIDAS $
2. ANIMALES, PIELES O PLANTAS $
3. DINERO Y VALORES $
4. OTROS $

IX. INFORMACION FRAUDE POR ROBO O EXTRAVÍO DE TARJETAS DE DÉBITO O CRÉDITO

¿LA TARJETA SE ENCONTRABA EN SU PODER EN EL MOMENTO DE LOS CARGOS NO RECONOCIDOS?

SI NO

¿USTED RECIBIÓ EL PLASTICO DE LA ENTIDAD EMISORA DE SU TARJETA?

SI NO

* OPERACIONES NO RECONOCIDAS
¿CUÁNDO SOLICITÓ EL BLOQUEO A
LA INSTITUCIÓN EMISORA? FECHA IMPORTE NÚMERO DE TARJETA O CUENTA

FRAUDE POR ROBO O _________ $___________ _____________________

EXTRAVÍO DE _________ $___________ _____________________
TARJETAS DE DÉBITO FECHA: ___________________
O CRÉDITO _________ $___________ _____________________
(DD / MM / AA)
_________ $___________ _____________________
_________ $___________ _____________________
HORA: ____________________
_________ $___________ _____________________

X. INFORMACION FRAUDE POR ROBO O EXTRAVÍO DE CHEQUES SANTANDER

CHEQUE # IMPORTE $_________________

FRAUDE POR ROBO O CHEQUE # IMPORTE $________________

EXTRAVÍO DE
CHEQUES SANTANDER CHEQUE # IMPORTE $_________________

CHEQUE # IMPORTE $_________________

CHEQUE # IMPORTE $_________________

XI. INFORMACION ROBO DE IDENTIDAD

DURANTE EL PERCANCE SUFRIÓ:

ROBO DE PERTENENCIA LESIONES O DAÑOS FÍSICOS OTRO

¿QUÉ TIPO DE PERTENENCIA?

IDENTIFICACIÓN Y/O DOCUMENTOS OFICIALES (INE, PASAPORTE O CÉDULA PROFESIONAL) ARTÍCULOS PERSONALES OTRO

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RESPALDO PARA
ROBO DE IDENTIDAD * FECHA EN QUE NOTIFICÓ EL • NOMBRE DE LA INSTITUCION BANCARIA O COMPAÑÍA DONDE SE IDENTIFICO
ROBO DE ROBO DE IDENTIDAD_______________________________
APLICA SOLO EN IDENTIDAD_____________
BLINDAJE TOTAL (DD/MM/AA)

XII. INFORMACION TRANSFERENCIAS POR INTERNET

¿RECIBIÓ NOTIFICACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO O MENSAJE DE ALTA DE CUENTA DE TD Ó TDC DE TERCEROS A TRAVÉS
DE SUPERNET?

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, ADJUNTAR CORREO ELECTRÓNICO E INDICAR CUENTA Y BENEFICIARIO:

¿RECIBIÓ ALGÚN CORREO ELECTRÓNICO CON LA DIRECCIÓN “SANTANDER”?

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, ADJUNTAR EVIDENCIA DEL CORREO ELECTRÓNICO

¿RECIBIÓ ALGÚN CORREO ELECTRÓNICO SOLICITANDO REALIZAR EL PROCESO DE BANCA SEGURA O SINCRONIZACIÓN?

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, ADJUNTAR EVIDENCIA DEL CORREO ELECTRÓNICO

¿INGRESÓ A ALGUNA LIGA PARA ACTUALIZACIÓN DE CLAVES Y/O NIP´S ?

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, ADJUNTAR LIGA

¿RECIBIÓ ALGUNA LLAMADA SOLICITANDO ACTUALIZACIÓN DE DATOS CLAVES Y/O NIP´S?

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR NÚMERO TELEFÓNICO.

¿RECIBIÓ ALGUNA LLAMADA SOLICITANDO NÚMERO DE TOKEN?

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR NÚMERO TELEFÓNICO.

¿USTED COMPARTE EL USO DE CLAVES Y TOKEN CON ALGUNA PERSONA ADICIONAL?

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, ENVIAR RELACIÓN DEL PERSONAL FACULTADO PARA INGRESAR AL PORTAL
SUPERNET/SUPERMÓVIL

DESPUÉS DEL EVENTO DE ROBO, ¿TIENE ACCESO AL PORTAL CON SUS MISMAS CLAVES DE ACCESO?

SI NO

*FECHA EN QUE SE REALIZÓ LA ¿POR QUÉ MEDIO IDENTIFICÓ EL * IMPORTE DE LA

TRANSFERENCIA
MOVIMIENTO NO RECONOCIDO? TRANSFERENCIA.
TRANSFERENCIA POR (DD/MM/AA)
INTERNET
$
__________________________________ *
$
$

XIII. INFORMACION USO FRAUDULENTO DE LLAMADAS DE CELULAR

¿CUÁNTO FUE EL IMPORTE EN LLAMADAS FRAUDULENTAS?

______________________

IMPORTANTE: Los datos marcados con asterisco * son obligatorios e indispensables para el análisis de su reclamación

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USO FRAUDULENTO DE LLAMADAS DE

CELULAR
APLICA SOLO EN PLAN TARIFARIO, NO
APLICA EN BLINDAJE TOTAL
* FECHA EN QUE NOTIFICÓ EL ROBO DEL *NOMBRE DE LA COMPAÑÍA
TELÉFONO CELULAR_____________ TELEFÓNICA_____________________________
(DD/MM/AA)
* ANEXAR ESTADO DE CUENTA

XIV. INFORMACION FRAUDE A TARJETA (CLONACIÓN, ALTERACIÓN, ETC)

*FECHA EN QUE SOLICITÓ EL *OPERACIONES NO RECONOCIDAS (ILÍCITAS)
FRAUDE A TARJETA BLOQUEO A LA INSTITUCIÓN
CLONACIÓN, ALTERACIÓN, ETC) FECHA IMPORTE NO DE TARJETA O CUENTA

(DD/MM/AA) / / $
APLICA SOLO PARA SAFE SEGURO
CUENTA BLINDADA

XV. INFORMACION RELATIVA AL EVENTO

(INFORMACION OBLIGATORIA)

*¿CUÁL ES EL ORIGEN DEL DINERO ROBADO?

x NOMINA PRESTAMO x AHORRO VENTA DE ALGUN BIEN CAPITAL DE TRABAJO

OTRO ESPECIFIQUE:________________________________________________________________________________

*¿LA TARJETA SE ENCUENTRA EN SU PODER?

SÍ NO

*¿COMPARTE LA CLAVE O NIP DE SU TARJETA?

SÍ NO ¿CON QUIÉN? ________________________________________________________________________

*¿CUENTA CON OTRAS PÓLIZAS DE SEGURO CON NUESTRA EMPRESA?

VIDA SALUD HOGAR OTROS

¿CUALES?:_____________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES

IMPORTANTE: LA INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES SOLICITADA EN ESTA SECCIÓN DEBE CONSIDERAR EVENTOS ANTERIORES
POR ROBO DE EFECTIVO DISPUESTO EN CAJERO AUTOMÁTICO, ROBO DE EFECTIVO DISPUESTO EN VENTANILLA BANCARIA,
FRAUDE POR ROBO O EXTRAVIÓ DE LA TDD O TDC, ROBO DE CARTERA O BOLSO O ROBO DE BIENES COMPRADOS CON TDD O
TDC, DE LOS CUALES HAYAN SIDO VÍCTIMA EL ASEGURADO O FAMILIARES DE PRIMER GRADO CONSANGUÍNEO.

LA INFORMACIÓN DE EVENTOS SIMILARES NO DEBERÁ CONDICIONARSE O LIMITARSE POR LAS CARACTERÍSTICAS PROPIAS DEL
EVENTO TALES COMO EL MEDIO DE DISPOSICIÓN UTILIZADO, O LA FECHA Y HORARIO DE OCURRENCIA.

DE IGUAL FORMA ESTA INFORMACIÓN DEBE CONSIDERAR EVENTOS PROTEGIDOS PARA LA PÓLIZA RECLAMADA EN ESTE
FORMATO DE RECLAMACIÓN, O CUALQUIER OTRA PÓLIZA DE SEGURO CONTRATADA CON ZURICH SANTANDER SEGUROS
MEXICO, S.A. CON INDEPENDENCIA A SU ESTATUS ACTUAL, O PARA PROTECCIONES ADQUIRIDAS MEDIANTE ALGÚN BENEFICIO
OTORGADO POR ZURICH SANTANDER SEGUROS MEXICO, S.A..
*¿HA RECLAMADO SINIESTROS ANTERIORES CON LA COMPAÑÍA ASEGURADORA? SÍ NO

¿HABÍA SUFRIDO ALGÚN EVENTO Y REPORTADO A LA COMPAÑÍA ASEGURADORA CON ESTA O ALGUNA OTRA PÓLIZA?

IMPORTANTE: Los datos marcados con asterisco * son obligatorios e indispensables para el análisis de su reclamación

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BLINDAJE TOTAL
SÍ NO

INFORMACION IMPORTANTE
DECLARO QUE TODA INFORMACIÓN AQUÍ MENCIONADA ES COMPLETA Y EXACTA Y QUE ASUMO TOTAL
RESPONSABILIDAD POR SU VERACIDAD Y ME COMPROMETO CON LA COMPAÑÍA A PRESTAR TODA LA
ASISTENCIA NECESARIA PARA LA ATENCIÓN Y ESTUDIO DE ESTE RECLAMO.
EN TÉRMINOS DEL ARTÍCULO 69 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO ACEPTO QUE LA COMPAÑÍA
TENDRÁ DERECHO DE EXIGIR TODA CLASE DE INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS RELACIONADOS CON EL
SINIESTRO Y POR LOS CUALES PUEDAN DETERMINARSE LAS CIRCUNSTANCIAS DE SU REALIZACIÓN Y LAS
CONSECUENCIAS DEL MISMO, INCLUSO INFORMACIÓN ADICIONAL A LA QUE EN PRINCIPIO SEA SOLICITADA Y
ENTREGADA.
POR MEDIO DEL PRESENTE, CON RELACIÓN A LAS OPERACIONES O TRANSACCIONES RESPECTO DE LAS
CUALES RECLAMO ME SEA PAGADA LA SUMA ASEGURADA DE LA COBERTURA AFECTADA, LIBERO A BANCO
SANTANDER S.A., INSTITUCION DE BANCA MULTIPLE, GRUPO FINANCIERO SANTANDER, DE LA PROHIBICIÓN
CONTENIDA EN EL ARTÍCULO 117 DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE CREDITO Y ADEMÁS IRREVOCABLEMENTE
LE INSTRUYO PARA QUE PROPORCIONE A LA COMPAÑÍA DE SEGUROS CUALQUIER NOTICIA O INFORMACIÓN
RELACIONADA CON DICHAS OPERACIONES O TRANSACCIONES.

“DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE ACTÚO A NOMBRE Y POR CUENTA PROPIA O CON LAS
FACULTADES SUFICIENTES QUE MI REPRESENTADO (A) ME HA OTORGADO”.

FIRMA DEL ASEGURADO

(LA FIRMA AUTÓGRAFA DEBE CORRESPONDER CON SU IDENTIFICACIÓN OFICIAL)

FINIQUITO SUJETO A TÉRMINO SUSPENSIVO

CON LA SUSCRIPCIÓN DEL PRESENTE DOCUMENTO, EL ASEGURADO, CONTRATANTE (EN CASOS DE MENORES DE
EDAD) O BENEFICIARIO DESIGNADO EN SU CASO, OTORGAN A MAPFRE, S.A Y ZURICH SANTANDER SEGUROS
MEXICO S.A. EL MÁS AMPLIO Y COMPLETO FINIQUITO QUE EN DERECHO EXISTE RESPECTO DE PAGO DE LA
INDEMNIZACIÓN QUE SE ME REALICE. ESTE FINIQUITO SURTIRÁ SUS EFECTOS A PARTIR DEL MOMENTO EN QUE
EFECTIVAMENTE LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS REALICEN EL PAGO DE CONFORMIDAD CON LA OPCIÓN ELEGIDA.

AVISO DE PRIVACIDAD
ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. SEÑALANDO COMO DOMICILIO CONVENCIONAL PARA LOS EFECTOS
RELACIONADOS CON ELPRESENTE AVISO EL SEÑALADO EN AV. JUAN SALVADOR AGRAZ #73 PISO 3 COL. SANTA
FE CUAJIMALPA, DEL CUAJIMALPA DE MORELOS, C.P. 05348, CIUDAD DE MEXICO., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE
SUS DATOS PERSONALES SERÁN PROTEGIDOS DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO POR LA LEY FEDERAL DE
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES ASÍ COMO POR NUESTRA POLÍTICA
DE PRIVACIDAD Y QUE EL TRATAMIENTO QUE SE HAGA DE SUS DATOS SERÁ CON LA FINALIDAD, ENUNCIANDO SIN
LIMITAR, DE DAR CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES PACTADAS ENTRE LAS PARTES, LA
REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES PROPIAS, RELACIONADAS Y DERIVADAS DE NUESTRO OBJETO SOCIAL, ASÍ COMO
PARA FINES COMERCIALES Y PROMOCIONALES. USTED PODRÁ CONSULTAR NUESTRO AVISO DE PRIVACIDAD
COMPLETO EN LA PÁGINA.www.zurichsantander.com.mx

CONSENTIMIENTO

AUTORIZO A ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. PARA TRATAR Y EN SU CASO, TRANSFERIR MIS DATOS
PERSONALES INCLUIDOS LOS PATRIMONIALES O FINANCIEROS Y LOS SENSIBLES, PARA LOS FINES VINCULADOS
IMPORTANTE: Los datos marcados con asterisco * son obligatorios e indispensables para el análisis de su reclamación

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CUENTA BLINDADA, SUPER BLINDAJE Y
BLINDAJE TOTAL
CON LA RELACIÓN JURÍDICA QUE TENGAMOS CELEBRADA, O QUE EN SU CASO, SE CELEBRE, ASÍ COMO PARA LOS
PREVISTOS EN EL AVISO DE PRIVACIDAD CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ENTIENDO POR HABER SIDO
PREVIAMENTE PUESTO A MI DISPOSICIÓN.

EN CASO DE HABER PROPORCIONADO DATOS PERSONALES, SENSIBLES, PATRIMONIALES O FINANCIEROS DE

OTROS TITULARES, ME OBLIGO A HACER DEL CONOCIMIENTO DE DICHOS TITULARES QUE HE PROPORCIONADO
TALES DATOS A ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. Y A HACER DE SU CONOCIMIENTO LOS LUGARES EN
DONDE SE ENCUENTRA A SU DISPOSICIÓN EL REFERIDO AVISO DE PRIVACIDAD.

CON LA SUSCRIPCIÓN DEL PRESENTE DOCUMENTO OTORGO A ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. (LA
ASEGURADORA) EL MÁS AMPLIO Y COMPLETO FINIQUITO QUE EN DERECHO EXISTA RESPECTO DEL PAGO QUE
SE ME EFECTUÉ POR LA RECLAMACIÓN QUE REALIZÓ.

PARA EL CASO QUE ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. ME REZARZA DE FORMA TOTAL O PARCIAL EL
DAÑO PATRIMONIAL QUE RECLAMO, INSTRUYO IRREVOCABLEMENTE A LA ASEGURADORA PARA QUE REALICE EL
PAGO DE LA SUMA ASEGURADA CORRESPONDIENTE AL BANCO. PAGO POR EL QUE TAMBIEN OTORGO A LA
ASEGURADORA EL MAS AMPLIO Y COMPLETO FINIQUITO QUE EN DERECHO EXISTA RESPECTO DE LA
RECLAMACIÓN QUE REALIZÓ.
POR DAÑO PATRIMONIAL SE ENTENDERA AFECTACION APRECIABLE EN DINERO COMO CONSECUENCIA DE LOS
EVENTOS DESCRITOS EN EL CONTRATO DE SEGURO.

DE IGUAL MANERA ME OBLIGO CON LA COMPAÑÍA A COOPERAR EN CASO DE QUE ASÍ ME SEA REQUERIDO A
EFECTO DE APOYARLA EN CONSEGUIR RECUPERACIÓN DE LA CANTIDAD EQUIVALENTE AL IMPORTE QUE ME FUE
INDEMNIZADO, EL CUAL CORRESPONDE AL DAÑO SUFRIDO.

FECHADO EN:
________________A______ DE _______________DE 20_____-
CIUDAD, ESTADO DIA MES AÑO

“DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE ACTÚO A NOMBRE Y POR CUENTA PROPIA O CON LAS
FACULTADES SUFICIENTES QUE MI REPRESENTADO (A) ME HA OTORGADO”.

*NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO

(LA FIRMA AUTÓGRAFA DEBE CORRESPONDER CON SU IDENTIFICACIÓN OFICIAL)

PARA CUALQUIER DUDA, ACLARACIÓN O COMENTARIO PONEMOS A SU DISPOSICIÓN NUESTRO CENTRO DE ATENCIÓN
TELEFÓNICA AL 5169 4300 DESDE LA CIUDAD DE MÉXICO Y DEL INTERIOR DE LA REPÚBLICA AL (55) 5169 4300 OPCIÓN 2, OPCIÓN
2.

IMPORTANTE: Los datos marcados con asterisco * son obligatorios e indispensables para el análisis de su reclamación

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