1.

-Nombre: 
2.-Domicilio: 
3.-Teléfono: 
4.-Edad: 
5.-Sexo: a) Masculino b) Femenino
6.-Fecha de nacimiento: 
7.-Lugar de nacimiento:
8.-Grado máximo de estudios: 
9.-Ocupación: 
10.-Estado civil:
a) Soltero b) Casado c) Unión Libre d) Divorciado e) Viudo.
11.-Religión: 
12.- ¿Cuál es el motivo de su visita? 
13.-¿Qué esperas recibir al acudir a este servicio?
DATOS FAMILIARES:
15.- Nombre del padre: 
16.- Edad: 
17.- Grado máximo de estudios: 
18.- Ocupación: 
19.- Nombre de la madre: 
20.- Edad: 
21.- Grado máximo de estudios: 
22.- Ocupación: 
23.- Estado civil de los padres: 
24.- ¿Cuántos hermanos tiene? 
25.- Lugar que ocupa del mayor al menor: 
26.- Actualmente con quién vive: 
27.- ¿Existe alguna adicción en alguno de los integrantes de su familia?
a) Si. b) No. 
¿Cuál es su parentesco? ¿De qué adicción se trata?
DATOS SOCIOECONÓMICOS: 
28.- Describe las condiciones físicas de la casa-habitación donde vive:
29.- ¿Qué alimentos acostumbran comer en la familia?
COSTUMBRES: 
30.- Menciona a qué dedicas tu tiempo libre:
31.- Describe tu rutina familiar:
32.- Aparte de la escuela, ¿qué actividades acostumbras realizar?
RELACIONES FAMILIARES:
40.- ¿Cómo es la relación con tus padres?
41.- Menciona lo que te gusta de tus padres.
42.- Menciona lo que te disgusta de tus padres.
43.- ¿Cómo es la relacióncon tus hermanos? Explica por qué.
DESARROLLO PERSONAL:
44.- ¿Tienes amigos?
45.- Las relaciones con tus amigos son generalmente:
a) Estables. b) Variantes. c) Conflictivas.
46.- ¿Te relaciones mejor con?:
a) Personas de tu mismo sexo. b) Personas de sexo opuesto.
c) Personas de ambos sexos por igual.
47.- Menciona tres actividades que realices fuera del ámbito familiar.
48.- Menciona tres problemas que tengas actualmente.
49.- Describe tres gratos recuerdos que tengas de tu infancia.
50.- Describe brevemente tres recuerdos desagradables de tu infancia.
51.- Menciona tres acontecimientos significativos de tu infancia.
Sexualidad adolescente:
52.- ¿Cuántas relaciones de noviazgo has tenido?
53.- ¿Cómo fueron esas relaciones?
54.- ¿Tienes novio (a) actualmente?
55.- ¿Cómo es tu actual relación de noviazgo?
56.- Describe el tipo de contacto físico que has tenido con tu novio (a):
57.- ¿Recibiste información sexual?
a) Sí b) No ¿De qué tipo?
58.- ¿Cómo adquiriste tus primeros conocimientos sobre tu sexualidad?
59.- ¿Crees que la información que posees es la adecuada?, ¿por qué?:
60.- ¿Experimentaste alguna vez sentimientos de angustia o culpabilidad por actividades sexuales
y/o masturbatorias?
61.- ¿En qué circunstancias?
62.- ¿Qué opinas acerca de la masturbación?
63.- ¿Piensas en alguien cuando te masturbas?
64.- Menciona cualquier detalle significativo sobre tu primera experiencia sexual.
65.- ¿Consideras satisfactoria tu vida sexual actual? Especifica66.- ¿Sabes qué es la menstruación?
Explica
67.- ¿Sabes qué es la eyaculación? Específica
68.- ¿Sabes qué es un orgasmo? Especifica
71.- ¿Cómo fue tu primera eyaculación?
72.- ¿Trabajas? Si la respuesta es sí, continúa con la entrevista; si es no, termina la entrevista.

ÁREA LABORAL:
74.- ¿Desde qué edad trabajas?
75.- Comenta brevemente cómo conseguiste tu primer trabajo.
76.- ¿Cuál es tu horario de trabajo?
77.- ¿Te satisface la actividad que realizas?
78.- ¿Qué tipo de actividad te gustaría realizar?
79.- ¿Te ocasiona alguna incomodidad obedecer órdenes?
80.- ¿Te es fácil lograr que la gente te obedezca?
81.- ¿Te gusta trabajar en equipo?
82.- ¿Te gustaría cambiar de trabajo?
83.- ¿Por qué?
84.- ¿Te resulta incómodo pedir trabajo? 
85.- ¿Es fácil para ti encontrar trabajo?
86.- ¿Das generalmente tu mayor esfuerzo en el trabajo?
87.- ¿Crees que tu rendimiento laboral podría mejorar?
88.- ¿Tienes relación con tus compañeros fuera del trabajo?
89.- ¿Has tenido gente bajo tus órdenes?
90.- ¿Cómo son tus relaciones con tus jefes?
91.- ¿Cómo son tus relaciones con tus subordinados?
92.- ¿Cómo son tus relaciones con tus compañeros?
93.- ¿Tienes buenos amigos en tu trabajo?
94.- ¿Tomas cursos vinculados con tu trabajo?
95.- ¿Los tomas por cuenta propia?
96.- ¿Utilizas tu tiempo libre para cumplir con tu responsabilidad laboral?
97.- ¿Te incomoda tener una persona de tu sexo como jefe?
98.- Observaciones generales del entrevistador.