ENTREVISTA ADOLESCENTE (12 AÑOS EN ADELANTE)

1. Nombre
2. Domicilio
3. Teléfono
4. Edad
5. Sexo
6. Fecha de nacimiento
7. Lugar de nacimiento
8. Grado máximo de estudios
9. Ocupación
10. Estado civil
11. Cual es el motivo de la visita

12. Que esperas recibir al acudir a este servicio

DATOS FAMILIARES
1. Nombre del padre
2. Edad
3. Grado máximo de estudios
4. Ocupación
5. Nombre de la madre
6. Edad
7. Grado máximo de estudios
8. Ocupación
9. Estado civil de los padres
10. Cuantos hermanos tiene, edad y sexo

Nombre edad sexo

11. Actualmente con quien vive

12. Existe alguna adicción en alguno de los integrantes de su familia, cual es el

parentesco y de que adicción se trata

DATOS SOCIOECONOMICOS
1. Describe las condiciones físicas de la casa habitación donde vives.

2. Que alimentos acostumbran comer en familia.

COSTUMBRES
1. A que dedicas tu tiempo libre.

2. Describe tu rutina familiar

 3. A parte de la escuela que actividades acostumbras realizar.

RELACIONES FAMILIARES
1. Como es la relación con tus padres

2. Menciona que te gusta de tus padres

3. Menciona lo que no te gusta de tus padres

4. Como es la relación con tus hermanos, explica por qué.

DESARROLLO PERSONAL
1. Tienes amigos
2. Las relaciones con tus amigos son estables, variantes, conflictivas.

3. Te relacionas mejor con

a. Las personas del mismo sexo
b. Personas de sexo opuesto
c. Personas de ambos sexos por igual

4. Menciona 3 actividades que realices fuera del ámbito familiar

5. Menciona 3 problemas que tengas actualmente

6. Describe 3 gratos recuerdos que tengas de tu infancia.

7. Describe 3 recuerdos desagradables de tu infancia.

SEXUALIDAD ADOLESCENTE
1. Cuantas relaciones de noviazgo has mantenido.
2. Como fueron esas relaciones

3. Tienes novio actualmente

4. Como es tu actual relación de noviazgo

5. Describe el tipo de contacto físico que has tenido con tu novio.

6. Recibiste información sexual

a. Si
b. No
c. De qué tipo
7. Como adquiriste tus primeros conocimientos de sexualidad.
 8. Crees que la información que posees es la adecuada, por que

9. Experimentaste alguna vez sentimientos de angustia o culpabilidad por actividades

sexuales o masturbatorias.

10. En qué circunstancias.

11. Qué opinas acerca de la masturbación

12. Sabes que es la menstruación, explica.

13. Sabes que es la eyaculación, explica.
14. Sabes que es el orgasmo, explica.
15. PARA MUJERES. A qué edad tuviste tu primer sangrado, tenías información sobre
lo que iba a sucederte.
16. PARA HOMBRES. Como fue tu primera eyaculación, sabias lo que iba a sucederte.

PARA LOS PADRES

1. Cual fue el motivo por el cual trajo a su hijo a consulta

2. En caso de ser remitido, preguntar la causa y quien lo remitió.

3. Qué opinión tiene de su hijo

4. Que espera al acudir a este servicio

SECCIONES OPCIONALES

AREA LABORAL
1. Desde que edad trabajas
2. Como conseguiste tu primer trabajo.
3. Cuál es tu horario de trabajo
4. Te satisface la actividad que realizas
5. Qué tipo de actividad te gustaría realizar
6. Te ocasiona alguna incomodidad obedecer ordenes
7. Te es fácil lograr que la gente te obedezca
8. Te gusta trabajar en equipo
9. Te gustaría cambiar de trabajo, por que
10. Te resulta incómodo pedir trabajo.
11. Es fácil para ti encontrar trabajo
12. Das generalmente tu mayor esfuerzo en el trabajo.
13. Crees que tu rendimiento laboral podría mejorar
14. Tienes relación con tus compañeros fuera del trabajo.
15. Has tenido gente bajo tus ordenes
 16. Como son tus relaciones con tus jefes
17. Como son tus relaciones con tus subordinados.
18. Como son las relaciones con tus compañeros.
19. Tienes buenos amigos en el trabajo.
20. Tomas cursos vinculados con tu trabajo.
21. Tomas cursos por cuenta propia.

DESARROLLO ESCOLAR (solo si el problema es por rendimiento escolar)

1. Tienes problemas con tus calificaciones
2. Desde hace cuanto tiempo
3. Que materias se te dificultan mas

4. Que materias no te gustan

5. Que materias te agradan
6. Si el adolescente no ha elegido una carrera, se le preguntará, ya pensaste que vas a
estudiar y por que
7. En caso de haber elegido una carrera se le preguntara, te gusta tu carrera y por
que.