Autismo.

Realidades y ficciones en el tratamiento psicoanalítico

de niños autistas.

Bertha Gamarra Morgenstern

Sociedad Colombiana de Psicoanálisis.

Introducción

Nuestra ciencia psicoanalítica ha tenido en su historia muchos detractores que han

hecho críticas severas desde el campo de la ciencia objetivable, reclamando el
derecho unívoco a los éxitos en los diferentes tratamientos. Hoy también tenemos
psicoanalistas que se afanan por validar y hacer coincidir los caminos de la mente
con la materia, intentando probar con medios objetivables y medibles ciertos
aspectos del alma humana que desde ese punto de vista son intangibles. Pienso
que esta tendencia se hace presente en forma dramática cuando hablamos del
autismo.

Freud nos abrió el camino desde el inconsciente para entender el origen de las
emociones y conflictos más profundos, y hemos llegado al área –también
intangible en sí misma- de las relaciones interpersonales y del vínculo que se
desarrolla entre dos personas. Hemos tratado de entender, discernir, separar,
nominar… ¿cuál es la esencia de “eso” que se desarrolla entre una madre y un
bebé, “eso” sin lo cual el desarrollo y despliegue del psiquismo es imposible?.

La gran pregunta que surge cuando estamos frente a un niño autista, es: “¿por
qué?”. ¿Qué hay detrás de esa fortaleza que se ve tan vacía? ¿Cómo explicar a
unos padres angustiados la razón de que su niño o niña no desee saber nada del
mundo que le rodea?

Y empezamos así a tratar de dar respuestas a la gran pregunta: ¿es neurológico,

o psicológico? Y pienso que es desde aquí que se perfila el tema de las realidades
y ficciones en torno al autismo, que de hecho está rodeado de una penumbra de
misterio. O como dicen con gracia los médicos respecto de la sarcoidosis: “es un
enigma envuelto en un misterio”.

Ha habido diversas corrientes y métodos de tratamiento. Desde los que piensan

que se trata de “ángeles” dotados de una sensibilidad extraordinaria, hasta
quienes lo consideran un trastorno frente al cual lo único que se puede hacer es
recurrir a limitados entrenamientos conductuales. Desde nuestra posición como
psicoanalistas considero que es una gran responsabilidad afrontar con seriedad y
compromiso este tema, a fin de no dejar descuidada una franja cada vez mayor
de pacientes, que, de quedar atrapados en esta ficción, quedarán sin ser
atendidos y por lo tanto condenados a una existencia encapsulada.

Las realidades de la neurofisiología

Señalo brevemente a continuación los que se consideran los más recientes e

interesantes descubrimientos de las neurociencias a propósito del autismo, los
cuales pueden ayudar a entender sus orígenes y plantear alternativas
terapéuticas. Estos son:

- Estudios neurofisiológicos recientes plantean que hay un número de entre 3 y 20

genes que contribuyen a determinar una susceptibilidad a desarrollar el autismo.
También señalan la presencia de anormalidades en el sistema límbico, en el área
que incluye la amígdala y el hipocampo, consistente en que sus células se
observan especialmente pequeñas e inusualmente inmaduras, “como si estuvieran
esperando una señal para crecer”, según observación del Dr. E. Cook (2005).

- Sánchez Hita, I. (2007) En su trabajo: “Espejos rotos: una teoría sobre el

autismo”, se refiere a recientes estudios del SNE (sistema de neuronas espejo)
que parecen revelar las claves de las causas del autismo. En estas
investigaciones se estudia la posible relación etiológica, aún sin confirmar, entre la
disfuncionalidad de SNE y el autismo. Se plantea la génesis del autismo como
una predisposición biológica que en mayor o menor grado dificulta al sujeto tener
una teoría de la mente del otro.

- Estudios con resonancia magnética muestran un mayor volumen cerebral que

podría ser un marcador biológico del autismo. Hace años se viene señalando al
lóbulo temporal como el área cerebral crítica en el autismo (Kaplan, 1999).

- Courchesne (2012), neurólogo de la Universidad de California, condujo una

investigación en que se demuestra anormalidades en el cerebelo de los niños
autistas, con un descenso del número de neuronas de Purkinje, que supone una
alteración de la estructura cerebral responsable de los movimientos musculares
complejos, con disminución de la atención, excitación y alteración de los procesos
sensoriales. Señala que los mecanismos genéticos que regulan el número de
células de la corteza cerebral están alterados en las personas con autismo.

- Las ondas Mu cerebrales se bloquean cada vez que una persona realiza una
acción o ve a otro realizarla. Se monitorizó con EEG. Como resultado, los autistas
sólo suprimen la onda Mu cuando ejecutan una acción voluntaria, pero no cuando
observan la ejecución, a diferencia del grupo control que la suprimen en ambos
casos. Algunos investigadores piensan que la supresión de la onda Mu puede ser
una consecuencia de la actividad de las neuronas espejo en todo el cerebro, y
representa un pensamiento de integración de alto nivel de la actividad de estas
neuronas.

Si éstas son realidades científicas, hallazgos innegables de las neurociencias, y

nos remitimos también a los recientes descubrimientos de las neuronas que
reemplazan funciones de otras, ¿no estaremos en condiciones de presumir que la
unidad cuerpo-mente funcione también en la dirección opuesta, y que los procesos
neuronales detenidos se activen por acción de una modificación sustancial en la
relación del niño con su entorno?

¿No será más bien una ficción tener en cuenta los datos importantes que nos
aporta la ciencia y tomarlos como verdades últimas, inmutables y excluyentes? Al
tomarlos de esta manera pienso que corremos el riesgo de mutilar al niño y
podemos perder de vista las posibilidades de crecimiento y reparación con que el
medio puede enriquecer.

Desde el Psicoanálisis. ¿La ficción, o la realidad?

Tenemos que referirnos a distintos tipos de niños autistas. Los hay en quienes la
conducta de aislamiento y rechazo de todo afecto se produjo casi desde el
momento del nacimiento, y los hay en quienes llegaron a un punto del desarrollo
(en general alrededor de segundo a tercer año de vida) y se encapsularon. O
ambos.

Tomaré como conceptos centrales los de Tustin (1990), Winnicott (1945) y

Rosenfeld (2012) quien tiene una contribución hermosa y muy oportuna con su
libro “The creation of the self and language”, acompañado de un DVD que muestra
los progresos de su pequeño paciente Benjamín.

Tustin (1990) plantea que la dificultad en diagnosticar el autismo desaparece en

gran medida cuando vamos más allá de los fenómenos externos concretos y
tratamos de entender las reacciones de fondo que dieron origen a la perturbación.
Entonces, se introduce un orden unificador en las características externas tan
diversas de la psicopatología autista, que inicialmente no parecían presentar
conexión las unas con las otras.

También sostiene que a consecuencia de los descubrimientos recientes de Daniel

Stern acerca de la temprana infancia, ya no es posible postular un estado autista
indiferenciado absoluto como un estado normal. En el Prefacio fechado en 1989,
de su obra “El cascarón protector en niños y adultos”, dice que lo que explica el
origen del autismo en los niños es “…que en su primerísima infancia se sintieron
repelidos abruptamente por una madre a quien, por diversas razones, habían
experimentado como parte de su cuerpo” (Tustin, 2006, pag. 14). Esto es vivido
corporalmente como una experiencia traumática y prematura de separación que
hace intrusión en la conciencia del bebé y que resulta intolerable porque
representa la irrupción de lo “no yo” y la pérdida de una parte de su propio cuerpo,
generándose terrores tales como los de disgregarse, caer en un abismo,
esparcirse, perder el hilo de la continuidad que garantiza la existencia.

Estos niños necesitan protegerse del desvalimiento y hacen unas reacciones de

“huida” a través de centrarse en las sensaciones auto-engendradas, que siempre
están disponibles y que son predecibles, distorsionando dramáticamente su vida
sensible y su desarrollo psicológico, deteniéndolo total o parcialmente. El
encapsulamiento autista protege a estos niños de los terrores externos
provenientes de la experiencia prematura de percatarse de la separación de su
madre, lo que les hace sentirse abandonados en un abismo sin fondo.

Winnicott (1945) llamó “angustia inconcebible”, aquella a la que el bebé se

encuentra sometido en la etapa de dependencia absoluta, en ausencia del soporte
ambiental. Ésta a su vez es la matriz de las angustias psicóticas. Winnicott
clasificó estas angustias según varias modalidades de vivencia subjetiva, tales
como fragmentarse, caer interminablemente, no tener relación con el cuerpo, no
tener orientación en el espacio.

Estas angustias generan una reacción en el bebé que interrumpen la continuidad

de existir, produciendo defensas de desintegración, o integraciones precoces
patológicas. Todos estos mecanismos llevan a deformaciones del yo que darán
lugar a distintas patologías.

Rosenfeld (2012) parte de dos polos dialécticos: 1. El mecanismo del

encapsulamiento autista, y 2. La desaparición de toda introyección después de un
trauma severo. En su hermoso trabajo nos muestra cómo a partir de la relación
sensorial con su analista, el niño que inició su tratamiento siendo autista y sin
lenguaje pudo acceder al mundo de lo simbólico, de la palabra y de las
relaciones afectivas luego de siete años de tratamiento, para al final poder decir:
“ahora soy un niño de verdad”. Benjamín ahora asiste a la escuela normal
después de haber tenido un pronóstico totalmente desalentador.
Ficciones y realidades en la aproximación terapéutica al autismo

Quiero enumerar varias situaciones que se presentan en los padres de los niños,
y en los profesionales que los tratan.

Empezaré por nosotros, los psicoanalistas. Me hago una pregunta: ¿por qué nos
resistimos tanto a confiar en nuestras herramientas analíticas para intentar
tratamientos con estos niños? He observado un hecho que me parece curioso.
Quienes confiamos en “poder hacer algo” somos los psicoanalistas que hemos
estado en contacto alguna vez con estos niños, y que hemos comprobado las
modificaciones sustanciales que se producen en el tratamiento.

La primera vez que traté a un niño autista el pedido llegó desde una llamada de
sus padres, quienes me solicitaron que lo atienda porque alguien les había dicho
que yo era experta en el tema. Ni era experta, ni tenía idea de cómo hacerlo. Así
recibí a Martín, de cuatro años. Un niño que no dirigía la mirada, que solamente
lanzaba los juguetes, sin lenguaje comunicativo, y que según la madre, no podía
aprender nada. En el pre-escolar sugirieron educación especial. Martín empezó a
sorprenderme día a día con sus avances. Fue admitido en la escuela y lo hizo muy
bien. Pudo comunicarse e interactuar con su medio.

Después llegaron Vanessa, Carola y Alexa, cada una en distintos momentos y en

situaciones muy parecidas. Los padres de estos niños se veían con pocas
esperanzas de lograr algo, pero recurrían al psicoanálisis como último recurso, a
veces luego de haber pasado un tiempo en una institución de tipo cognitivo para
niños autistas, y con el respectivo diagnóstico en la mano.

En trabajos anteriores, muestro cómo estos niños se fueron conectando y

abriendo al mundo, en su proceso de simbolización: Aprender a hablar, iniciar
juegos primero de tipo corporal, cantos, hasta llegar a reconocerse a sí mismos y
a pedir lo que querían.
Mi sorpresa al presentar estos trabajos fue recibir de algunos colegas la crítica de
que todo el tratamiento se había basado en un diagnóstico equivocado, quitando
totalmente el valor de la intervención psicoanalítica realizada, especialmente al
haber tenido como punto de partida estados mentales tan primitivos. El comentario
era el siguiente: “No se trata de autismo, porque si el niño/a hubiera sido autista de
verdad, no habría podido nunca llegar a simbolizar”. Entonces, no era un autista
verdadero.

Todo el trabajo de varios años, era cuestionado y destruido en un segundo, y yo

como analista entonces quedaba en una situación ridícula. Paso siguiente, decir
que el niño o niña ya había sido previamente evaluado por un experto… ¡hubiera
deseado tener el diagnóstico concreto en mis manos para mostrarlo! Pero,
inmediatamente después me decía a mí misma, ¿qué estás pensando? ¿Vamos
entonces ahora a tomar como diagnósticos certeros los emitidos por profesionales
psiquiatras clásicos, y/o psicólogos conductuales, y no los propios, provenientes
de la percepción personal que tenemos como psicoanalistas, a partir de la relación
transferencia-contratransferencia, y que a partir de ello se supone que sabemos
cuándo estamos frente a una persona que no puede comunicarse, que no mira a
los ojos, que tiene movimientos estereotipados y erráticos, en fin, que en una Hora
de Juego podemos saber si estamos frente a un niño neurótico o autista?

Corroborando mi experiencia, observo que el Dr. Rosenfeld en el texto citado,

coloca una copia del diagnóstico de Benjamín emitido por el centro al que asistió,
con la respectiva acreditación oficial de dicho centro.

Desde la perspectiva de la etología, los Tinbergen (1984), propusieron una teoría

del autismo de la que hablé en un trabajo anterior (Gamarra, 2010). En ella se
propone un tipo de terapia consistente en favorecer el contacto físico con el niño,
con muy buenos resultados que se encuentran documentados en su libro.
Curiosamente, los autores reportan una situación semejante: la respuesta del
medio científico en ese momento era: “esos niños no eran verdaderos autistas”.
Pienso que una explicación a este tipo de comentarios de colegas, psicoanalistas
o no, puede ser la resistencia tan grande y la angustia que genera estar frente a
una problemática que implica que el ser que tenemos delante, simplemente no
está. Es confrontar la ausencia, el no ser.

Creo que un temor que tenemos los analistas es que los padres nos sientan
acusándoles de no haber entendido ni amado a su niño, y tal vez por esto nos
inhibimos en el trabajo con ellos. Mostraré esto en el caso de Alexa.

Realidades y ficciones en las creencias de los padres respecto del autismo

Aquí hablaré principalmente de los padres y del medio no profesional que rodea al
niño.

Con frecuencia he escuchado a los padres decir: “Es que es así. No quiere que lo
toquemos”. Es decir, el niño se resiste, rechaza el contacto físico, y los padres
consienten en ello. Y creo, con los Tinbergen, que debería ser al contrario. No
hablo de forzar al niño salvajemente, pero sí hablo de no creer el mensaje
consciente que trasmite. Los niños que he tratado anhelaban al tiempo que
rechazaban ser tocados. Lo que corresponde aquí, como en cualquier análisis que
se respete, es… interpretar. Recordemos, siguiendo a Tustin y Winnicott, que se
trata de niños muy heridos, con un trauma severo alrededor de la relación afectiva,
y les costará trabajo volver a creer en alguien.

Aquí es muy importante, como señala Rosenfeld, acompañar, apoyar a los padres
y trabajar con ellos. Hay que ayudarles a entender qué fue lo que pasó con el niño,
por qué razón se encerró en su cápsula.

La mamá de Carola pudo entender esto casi después de un año del tratamiento de
su hija. Me dijo que cuando recibió a la niña recién nacida y se la llevó a casa,
tuvo el terrible sentimiento de haberse equivocado al tener un bebé. Se dijo “no
voy a poder”. Se dedicó a los cuidados básicos de la niña, pero admite que el
contacto emocional fue escaso. Reconoció que parte de lo que le sucedió fue
consecuencia de la falta de contención de su esposo, y pudo sentir rabia por ello.
Sin embargo, su presencia y constancia fue radical en el mejoramiento de su hija.
Aprendió a no aceptar la negativa (consciente) de la niña a recibir afecto y
cuidados sin frustrarse por ello, y pudo insistir en la tarea junto con su esposo. Hoy
puedo observar una relación cálida entre las dos. Curiosamente y coincidiendo
con el trabajo del Dr. Rosenfeld, Carola dijo una vez a su madre: “mamá, Pinocho
era un muñeco que quería ser un niño… pero yo soy una niña de verdad”.

La mamá de Alexa tuvo un sentimiento particular cuando vio a su hija recién

nacida. La bebé “se volteó y me miró así” (hace un gesto). Pregunto: “así,
¿cómo?”, y la madre responde: “así, diciendo (despectivamente) y yo, qué hago
aquí?”. La madre entendió que la niña no iba a querer nada con ella, y así
procedió en adelante.

En estos casos, como en otros, los diagnósticos tienen una influencia que puede
ser nefasta en cuanto pueden limitar la posibilidad de recurrir a ayudas
psicológicas. Queda en los padres es sentimiento de total inutilidad de cualquier
esfuerzo posible, y el niño queda abandonado a su suerte.

La mejoría en terapia. ¿Realidad o Ficción? Un caso clínico

Presentaré ahora el caso de Alexa, a quien acabo de referirme. La tomé a los siete
años, después de que pasó casi tres acudiendo a un centro de rehabilitación en
donde según su madre, no ganó mucho. La niña acude a la escuela en un
programa especial. Alexa no se conectaba con nadie, solamente con su padre, y
si alguien se acercaba, lo repelía a gritos y golpes.

El trabajo analítico duró un año y medio hasta que la familia debió trasladarse a
otro país. Atendí juntas a Alexa y a su madre. Al principio nos ignoraba a ambas
mientras armaba rompecabezas que ella traía, siguiendo un orden invariable de
abajo hacia arriba. Alexa usa a su madre de interlocutora. Si ella quiere algo, se lo
dice a su madre para que me lo diga. Siento que hay un inicio de vinculación.

Al tercer mes de análisis pudimos empezar a jugar a la comida. La mamá

intervenía preparando comida para las tres. Alexa ríe por primera vez.

Después la niña empieza a lamer y morder a la madre. La llena de babas, que la

madre rechaza enfáticamente con expresiones de asco y disgusto. Se ríe a
carcajadas y continúa. Pienso que Alexa trata de dejar huellas en su madre, y, al
igual que los bebés, literalmente la impregnaba con sus babas. Camufla el acto
con un beso, y la madre la aleja en forma brusca. Yo observo, sintiendo que la niña
desea que la madre acepte sus babas, pero pienso que no puedo intervenir aún,
que la madre me sentiría rechazándola igual que Alexa y criticándola, sin
entenderla a ella. Al paso de los días, siento a la madre más asequible y les digo, a
ambas, que lo que Alexa quiere es meterse dentro de ella, meterse dentro de su
cuerpo y que su madre reciba todo lo de ella, aún hasta sus babas. La mamá
responde asintiendo asombrada: “sí, ¡quiere meterse dentro de mí!, como una
parásita!”.

A veces la madre decide quedarse afuera del consultorio, y Alexa y yo tenemos

sesiones de un tono muy corporal: ella se trepa sobre mí, me pide que la dé
vueltas, caemos juntas al piso, la cargo a caballo. Me escupe y se ríe. Le digo que
quiere estar muy cerca de mí, que también quiere meterse dentro de mí. Que
quiere que yo le reciba sus babas y que no tenga asco de ella. Ella parece no
escuchar, pero siento que escucha.

En las sesiones siguientes, paulatinamente pude observar cómo la madre

empezaba a conectarse con la niña. De pronto me daba cuenta de que la escena
había cambiado. Ahora la escena era ver a madre e hija rodando en el piso, riendo
y untándose de babas. Alexa ponía babas a la mamá y era ella ahora quien reía y
jugaba a lo mismo con la niña. Ya podía ver a una madre divirtiéndose con su hija.
Al irse, Alexa pudo terminar el año escolar, ya podía quedarse en clase
participando más con los otros niños, y no gritaba. La mamá me dijo que la terapia
le había servido mucho a la niña, pero que tal vez la que más se había beneficiado
era ella misma. Que se había podido conectar con Alexa y que se sentía menos
rígida. Incluso la gente cercana le preguntaba si estaba yendo al psicólogo, porque
se la veía más tranquila, y ella contestaba con gracia, que sí. Me dijo que ahora
sentía que tenía una relación con su hija, y que eso no pasaba antes.

DISCUSIÓN

Entre las realidades y ficciones que se dan en torno a los distintos frentes que el
autismo presenta, el referente a nuestra posición como analistas y nuestra
responsabilidad en este trabajo es fundamental.

Sin desconocer la realidad de las recientes investigaciones acerca de la génesis

del autismo, es necesario integrarla con los resultados de las investigaciones
psicoanalíticas. Esto, sin desmerecer los trabajos de los colegas, y sin dejar de
mostrar los resultados evidentes de construcción del self en estos niños, que
vemos desplegarse ante nuestros ojos.

Sería muy interesante estudiar después del tratamiento psicoanalítico de un niño

autista (de estos que podemos decir que habían sido autistas) si las neuronas
espejo empezaron a ejercer sus funciones. Estoy bastante segura de que así sería,
porque el nivel de reflexión y comprensión de estos niños indudablemente se
instala en un lugar en el que antes no existía la simbolización, ni la conexión entre
grupos de ideas, ni la preocupación por el pensamiento ni por el sentimiento del
otro.
Revisando los trabajos de otros colegas muchas veces nos encontramos en
situaciones semejantes y con resultados parecidos. El excelente trabajo del Dr.
Rosenfeld mostrado a través del video del proceso terapéutico de Benjamín es un
documento muy valioso que muestra unos resultados contundentes, y nos alienta
no sólo a continuar en nuestro esfuerzo, sino a mostrarlo, discutir nuestros
resultados y continuar progresando en este tema tan difícil.

Pienso que tenemos mucho que hacer en este campo. Que es posible que estemos
perdiendo tiempo y esfuerzos importantes intentando justificar, validar y convencer
a la comunidad científica de nuestros hallazgos. Cuando lo esperable sería que se
abriera una discusión interdisciplinar integradora de los distintos saberes, que
tendrá repercusiones positivas en el tratamiento de los niños autistas.

Respecto al trabajo con los padres, tenemos que reconocer la tremenda dificultad
que implica para ellos el reconocimiento de la dificultad de su niño, para que
puedan con nuestra ayuda aceptar las posibilidades de mejoría que pueden
obtener de un tratamiento psicoanalítico sin que esto signifique un maltrato para
ellos ni para su hijo. En mi trabajo con la mamá de Alexa esto resulta evidente,
porque algo que me inhibía para interpretar en algunos momentos era el temor de
que se sintiera cuestionada o rechazada por mí, igual a lo que sentía de parte de
su hija. Por esta razón y en acuerdo con Rosenfeld, es muy importante realizar
también un trabajo con la familia.

Para terminar, diré que es muy importante que el tratamiento psicoanalítico del
autismo esté situado en un lugar digno, reconocido y valorado por el gremio de
colegas psicoanalistas, en el que a los resultados obtenidos se les dé categoría de
realidad, aunque parezca una ficción.

Por lo tanto, ¿realidad, o ficción? Tal vez debamos movernos entre ambos
terrenos, conservando la frescura de adentrarnos en el particular mundo de cada
niño que acude a nuestra consulta, para permitirnos traspasar los límites que la
realidad parece imponer, y acompañar a nuestros pacientes en el despliegue de su
ser que estaba encapsulado, para que también nuestros pequeños pacientes
puedan decir como Benjamín y Carola: que ahora sí pueden ser niños de verdad.

BIBLIOGRAFÍA

Cook, E. , et al.., The CPEA Genetics Network,. Autism and the serotonin
transporter: the long and short of it. Molecular Psychiatry 2005,10:1110-1116.

Gamarra, B (2010) “En el bosque de la China. Del autismo a la relación con otros”
Revista Psicoanálisis. Publicación de la Sociedad Peruana de Psicoanálisis. Vol 8.
Presentado en FEPAL 2010.

Sánchez Hita, I.(2007) “Espejos rotos: una teoría sobre el autismo”. Aperturas
psicoanalíticas, Rev. 025. www.aperturas.org

Klein, M. (1930) “La importancia de la formación de símbolos en el desarrollo del

yo”. Obras completas, Paidós, Buenos Aires, 1975.

Ogden, T. (1989) “Sobre el concepto de una posición autista-contigua”. Libro

Anual de Psicoanálisis.

Rosenfeld, D.(2010) The creation of the self and language. Karnac Books, London
Stern, D. (1986) The interpersonal World of the infant. New York: Basic books.

Tinbergen N, Tinbergen E. (1985). Niños autistas: Nuevas esperanzas de

curación. Alianza Editorial, Madrid.

Tustin, F. (1987) Estados autísticos en los niños. Paidos. Buenos Aires.

____ (2006) El cascarón protector en niños y adultos. Amorrortu, Buenos
Aires.
____ (1991) “Una revisión de los conceptos sobre autismo
psicógeno”. Libro Anual de Psicoanálisis.

Winnicott, D. (1972) Realidad y Juego. Granica Editor, Argentina.

____ (1979) Escritos de pediatría y psicoanálisis, Paidós, Barcelona.
____ (1993) Los procesos de maduración y el ambiente facilitador.

Paidós, Buenos Aires.