Logo de la REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

empresa Fecha: 09/11/2015 Ver:000 Cod:

FECHA DEL REPORTE

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NOMBRE Y CEDULA DEL FUNCIONARIO QUE REPORTA

CARGO ÁREA

FECHA DEL INCIDENTE

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DESCRIBA EL INCIDENTE

ÁREA DONDE SUCEDIÓ

SITIO EXACTO DONDE SUCEDIÓ

ESPACIO EXCLUSIVO PARA SEGURIDAD INDUSTRIAL

CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE
ACTO INSEGURO CONDICIÓN INSEGURA
CLASE DE RIESGO
ALTO MEDIO BAJO
ACCIÓN CORRECTIVA
 RESPONSABLE
Nombre del Responsable SST:
DE LA EJECUCIÓN
- ACCIÓN
CORRECTIVA Y/O
PREVENTIVA
NOMBRE:
FIRMA: FECHA:

FECHA EJECUCIÓN - ACCIÓN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA

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N INSEGURA ACTO INSEGURO
CLASE DE RIESGO
ALTO MEDIO BAJO
ACCIÓN CORRECTIVA
 Nombre del Responsable SST:

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN - ACCIÓN CORRECTIVA Y/O PR

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ACTO DONDE SUCEDIÓ

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