Cementos Pacasmayo

S.A.A y Subsidiarias FORMATO G-SEG-F-17

Versión 00/ 17 de junio de 2020
Seguridad y Salud Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulacro de Emergencia Página 1/1
Ocupacional

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRABAJADORES

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR EL TIPO DE ACTIVIDAD ( X )

9. SIMULACRO DE
6. INDUCCIÓN 7. CAPACITACIÓN 8. ENTRENAMIENTO
EMERGENCIA

10. TEMA

11. FECHA 12. HORARIO

DATOS DE LA PERSONA QUE BRINDARÁ LA CAPACITACIÓN / ENTRENAMIENTO O RESPONSABLE DE SIMULACRO

14. EMPRESA A LA
13. NOMBRE Y APELLIDOS 15. FIRMA
QUE PERTENECE

16. N° HORAS

DATOS DE LOS ASISTENTES /PARTICIPANTES

19. ÁREA /
17. NOMBRES Y APELLIDOS 18. DNI 20. FIRMA 21. OBSERVACIONES
EMPRESA

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22. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

De acuerdo a la Ley N° 29733 “Ley de Protección de Datos Personales” y su Reglamento autorizo que mis datos personales y/o sensibles, obtenidos en virtud de la relación laboral, sean tratados
por EL EMPLEADOR. Dichos datos serán almacenado en el Banco de Datos de Colaboradores de EL EMPLEADOR, el mismo que se conservará de forma confidencial, cumpliendo con las
medidas de seguridad requeridas por la norma de la materia.