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internos. Los factores clínicos clásicamente con- da por Paykel10 y Brown y Harris10, quienes en-
siderados definitorios de un síndrome endóge- cuentran numerosas depresiones endógenas
no son, para algunos autores2'3: a) ausencia de con antecedentes claros de estrés previo, y por
factor precipitante; b) despertar precoz; c) co- Hischgeld, quien, valiéndose del concepto de
mienzo brusco; d) curso autónomo del humor depresión situacional, llega a las mismas con-
(es decir, que una vez presente la depresión, el clusiones. En definitiva, se puede afirmar que
humor no es aliviado por cambios placenteros la ausencia o presencia de desencadenantes en
en la situación); e) cualidad «distinta» de la ex- ningún modo son excluyentes de uno de los
periencia: el paciente tiene la sensación de que diagnósticos; y el despertar precoz, los ritmos
no le entendemos, de que nadie puede enten- circadianos y los trastornos del apetito son cues-
der la pena que sufre; f) inhibición que puede tionados como definitorios de uno u otro tipo de
afectar a diferentes áreas (cognitiva, motivacio- depresión13'14. Se considera que tal vez sean
nal, motora); yg) personalidad premórbida con sólo la expresión de una reacción general ines-
bajo nivel de neuroticismo. pecífica ante la enfermedad. La existencia de
Los cuadros endógenos presentarían, con ma- una personalidad premórbida con bajo nivel de
yor frecuencia estadística, determinadas corre- neuroticismo ha sido discutido por numerosos
laciones biológicas: a) falta de supresión del cor- autores15'16. De hecho, si repasamos los méto-
tisol en el test de supresión de dexametasona4; dos diagnósticos utilizados en la mencionada in-
b) falta de aumento de cortisol al aplicar vestigación de Zimmerman7, veremos que di-
metilanfetamina5, contrariamente a lo que ocu- fieren en cuanto a los síntomas considerados
rre en otras psicosis funcionales y en las como característicos del cuadro.
depresiones reactivas; c) disminución de la res- En cualquier caso, tanto autores clásicos17
puesta de la hormona de crecimiento a la hipo- como la mayoría de los contemporáneos consi-
glucemia inducida por insulina6; d) disminu- deran que en cualquier depresión influyen fac-
ción de respuesta tiroestimulante al factor tores endógenos y ambientales, por lo que ni la
liberador de tirotropina4. En base a estas carac- clasificación CIE-9 ni la DSM-lll mencionan esta
terísticas biológicas fue por lo que Gillespie in- dicotomía.
trodujo el término de «depresión autónoma» en
voga actualmente. En cuanto a otros criterios de
validación, Zimmerman et al7 en un estudio so- La distinción entre depresión primaria
bre validación de cuatro definiciones de la de- y secundaria
presión endógena, realizado en el contexto de
una investigación sobre la historia familiar de es- La.distinción primaria-secundaria fue introdu-
tos pacientes8, proponen que una definición cida por Robins con propósitos de investigación.
válida de la depresión endógena se caracteriza Se describe una depresión como primaria si la
por la presencia de 14 datos clínicos, familiares historia psiquiátrica previa del paciente no re-
y psicosociales. De las cuatro definiciones de de- fiere otras enfermedades psiquiátricas que no
presión endógena estudiadas (Feinberg, DSM- sean la depresión o la manía, y como secunda-
III, RDC y Newcastle), la que mayor validez pre- ria cuando es el producto de otras enfermeda-
sentó fue la de la escuela de Newcastle. des biológicas o psiquiátricas. El objetivo de tal
distinción es el de depurar la muestra de pa-
La categoría reactiva tendería a ser determi- cientes con miras a la realización de la investi-
nada fenomenológicamente como opuesta a la gación.
endógena, sin especificidad de ningún tipo. Por Posteriormente Winokur, a su vez, dividió la
el contrario, Matussek9, Brown10 y más recien- depresión primaria en subgrupos diferentes de
temente Winokur11 intentan defender la nece- acuerdo con la presencia de antecedentes en
sidad de describir criterios positivos para dicha los familares. Distinguió: a) un grupo que deno-
categoría, entre los que incluyen: a) reactividad minó de «espectro depresivo» (DSD), en el que
del humoral mundo externo; b) inicio insidioso algunos familiares de primer grado presentan al-
del episodio depresivo; c) tristeza normal; d) h¡- coholismo, personalidad antisocial o ambos; b)
pocondriasis; y e) agresividad verbal contra el otro grupo de pacientes con enfermedad «de-
medio en que el paciente se desenvuelve. presiva familiar pura» (FPDD) en el que existen
Sin embargo, algunos de los síntomas consi- familiares de primer grado con antecedentes de-
derados como clásicos dentro de la depresión presivos, y c) un tercer grupo de enfermos por-
endógena han sido puestos en tela de juicio por tadores de lo que llaman «la enfermedad depre-
la investigación psicopatológica actual: la ausen- siva esporádica» (SDD), sin antecedentes
cia de factor precipitante ha sido discuti- familiares.
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TABLA 1
DIFERENCIAS ENTRE DEPRESIONES BIPOLARES Y UNIPOLARES
Bipolares Unipolares
Sexo Distribución similar Predominio femenino
Edad inicial Precoz (25-35 años) Tardía (22-55 años)
Personalidad premórbida Melancolía
Grado de morbididad familiar primer grado
Probando unipolar 8,7 % 0,8 %
Probando bipolar 9,6 % 6,3 %
Clínica
Psicomotricidad Mayor agitación Inhibición psicomotriz
Riesgo suicida Mayor ansiedad Incierto
Mortalidad Aumentada
Duración de episodios 3 meses 4 meses
Recidivas Mayor
Datos biológicos
Actividad MAO; COMT Incierto
Diferencias de metabolitos en LCR Incierto
Respuesta al tratamiento Efecto rebote con tricíclicos
Mejor respuesta con litio
Profilaxis Más efectiva con litio
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sificatorio. En cualquier caso, los propios respon- Pero esto es todavía, hoy por hoy, un deseo
sables de la DSM-lll reconocieron que, en oca- con pocas probabilidades de verse cumplido en
siones, habían utilizado para su elaboración con- un plazo breve.
ceptos basados en el racionalismo y no en el
empirismo (como serla el caso de considerar
el trastorno narcisístico de la personalidad como
una entidad aparte). BIBLIOGRAFÍA
Termina Mari afirmando que ia utilidad de la
DSM-lll depende de la que se le quiera dar. 1. KRAEPEUN E. Manic depressive ínsanity and pa-
Pien-sa que sirve para facilitar la comunicación ranoia. Edinburgo. Churchill Livingstone, 1921.
entre los clínicos e investigadores. Considera, en 2. KILOH LG, ANDREWSG, NELSON M, BIANCHIGN. The
relationships of the syndromes called endogertous
cambio, que puede tener sólo un éxito limitado and neurotic depressions. Br J Psyc 1972; 121:
como ayuda para planificar tratamientos y para 183-196.
comparar distintas modalidades terapéuticas. 3. MENDELS A, COCHRANE L. The nosology of depre-
sión. The endogenous reactive concept. Am J
Psych 1968; 124: l-ll.
4. CARROL B, FEINBERG M, GREDEN J et al. Diagnosis
Conclusiones of endogenous depression. J Affect Dis 1980; 2:
Los nuevos procedimientos de entrevista han 177-184.
5. ROTH M. Les limites de la maladie depressive,
mejorado notablemente la fiabüidad del diag- L'encephale 1981; vil: 315-333.
nóstico de los trastornos afectivos. Contamos, 6. VALLEJO RUILOBAJ. Síndromes depresivos, Barce-
por otra parte, con una serie de datos biológicos lona, Ed. Salvat, 1983.
(todavía sin rango de verdaderos marcadores y 7. ZIMMERMAN M, CORYELLW, PFOHLB, STANGL D. The
con valor limitado en la predicción de respues- valitity of four definitions of endogenous depres-
ta al tratamiento), que pueden facilitar la vali- sion. Arch Gen Psych 1986; 43: 234-244.
dación de algunos de los síndromes descritos. 8. ANDREASEN NC, SCHELTNERW, REICHT, HIRSCHFELD
R, ENDICOTT J, RELLER MD. The validation of the
Estamos lejos todavía de contar, para los tras-
concept of endogenous depression. Arch Gen
tornos afectivos, con una clasificación idónea, Psych 1986; 43: 246-251.
que sólo se dará cuando tengamos una mejor 9. MATUSSEK P, SOLDNER M, NAGELD. Neurotic de-
comprensión de la etiología. Las clasificaciones pression. J Ner Men Dis 1982; 170: 588-597.
CIE-9 y DSM-lll son instrumentos útiles para la 10. BROWN GW, HARRISTD. Social origins of depres-
intercomunicación entre clínicos e investigado- sion. Londres, Tavistock publications, 1978.
res y para estudios epidemiológicos. Sin embar- 11. WINOKUR G. The validity of neurotic. Reactive de-
go, de cara a la investigación, instrumentos pressions. Arch Gen Psych 1985; 42:
como el RDC y el PSE son preferidos por mu- 1.116-1.122.
chos autores. 12. PAYKEL ES. Life events and early enviroment. En:
Handbook of affective disorders. Edinburgo, Chur-
Para la práctica clínica diarla estamos de chill Livingstone, 1982.
acuerdo con Gelder et al 60 en que es mejor 13. CRAIG NELSON J, CHARNEY DS. The symptoms of
describir los trastornos sistemáticamente que major depressive illness. Am J Psych 1981; 138:
clasificarlos. En su esquema tienen en cuenta 138-141.
la descripción de la gravedad del episodio (íeve, 14. CRAIG NELSON J, CHARNEY DS, QUINLAN D. Evalua-
moderado o intenso), su tipo (depresivo, mania- tion of the DSM-lll criteria for melancholia. Arch
co o mixto) y las posibles características espe- Gen Psych 1981; 38: 555-559.
ciales que presenta (síntomas principalmente 15. TELLENBACH. La melancolía. Ediciones Morata,
neuróticos o psicótícos, agitación, enlenteci- 1976.
16. VAN PRAAG NM. A trasatlantic new of the diagno-
miento o estupor). Describen así mismo el cur- sis of depressions accordy to the DSM-HI-II. The
so como unipolar o bipolar. Finalmente hacen DSM solve the probiems of depression diagno-
referencia, en cuanto a la etiología, a la existen- sis comprehensive. Psychiatry 1982; 23:12-26.
cia de factores principalmente endógenos o 17. LEWIS AJ. States of depression: the clincal and
reactivos. aetiologícal differentiation. Br J Psych, 1938; 117:
Una clasificación futura de las depresiones 257-266.
18. BROWN WA, SHUEY I. Response to dexamethaso-
tendría que conciliar las necesidades del inves- ne and subtypes of depression. Arch Gen Psych
tigador, del psiquiatra y del médico práctico. 1980; 37: 747-751.
Idealmente debería plasmarse en un único sis- 19. SCH.ESSEM, WINOKUR G, SHERMAN B. Hypothala-
tema clasificatorio que fuera de complejidad de- mic pituitary-adrenal axis activity in depressive ill-
creciente. ness. Arch Gen Psych 1980; 37: 737-743.
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J A GARCÍA SEVILLA
20. DAVIDSON J, Me LEAD M, CRAIG D, TURNBULL D, WHI- 35. OSTROW DG, PANDEYGN, DAVISJM, HUETSW, TOS-
TE H, FENER E. Platelet monoamine oxidase acti- TOSEN DC. A heritable disorder of lithium transport
vity and the classification of depression. Arch Gen in erythrocytes of a subpopulation of manic-
Psych 1980; 37: 771-773. depressive patients. Am J Psych 1978; 135:
21. DAVIDSON J, TURNBULL CD, MILLER RD. A compari- 1.070-1.078.
son of ¡npatients with prinnary unipolar depres- 36. RIHMER Z, ARATO M, SZARTISTRANYI i, BANKI C. The
sion and depression secondary to anxiety. Acta red blood cell/plasma lithium ratio: markerof bio-
Psychiat Scand 1980; 61: 377-386. logical heterogeneity within bipolar affective ill-
22. KUPLER DJ, TARG E, STACK J. Electroencephalograp- ness? Psych Res 1982; 6: 197-201.
hic sleep in unipolar depressive subtype. J Ner 37. GOODNICK P, DUNNER D, FIEVE R. Bipolar I I-A dis-
Men Dis 1982; 170: 494-498. tinct diagnostic entity? J Psych Relat Sci 1981;
23. ZIMMERMANM MN, CORYELL W, PFOHL B. validity of 221-227.
Familial Subtypes of primary unipolar depression. 38. RIHMER A, ARATO M. ABO blood groups in manic-
ARc Gen Psychiatry 1986; 43. 246-251. depressive patients. J Affect Dis 1981; 3; 1-7.
24. ANDREASEN N, GROVE W. The classification of de- 39. GIOVANNI AJ, PAICEWA, LOISELLERA. Prevalenceof
pression: traditional versus mathematical approa- mitral valve prolapse in bipolar affective disorder.
ches. Am J Psych 1982; 139; 45-51. Am J Psych 1984; 141: 991-992.
25. CRAIG NELSON J, CHARNEY DS. Primary afective di- 40. KLERMAN GL. The sprectrum of manic depressi-
sorder criteria and the endogenous-reactive dis- ve disorders. Compreh Psych 1981; 22: 130-136.
tinction. Arch Gen Psych 1980; 37: 787-793. 41. DUNNER D, RJSSEK D, FIEVE R. Clasificaron of bi-
26. CARNEY MWP, ROTH M, GARBIDE RF. The diagnosis polar affective disorder subtypes. Compreh Psych
of depresive syndromes and the predictions of ECT 1982; 23: 12-18.
response. Br J Psych 1965; 111: 659-674. 42. KLEIN DN, DEPUERA, HATERJF. Inventory identifi-
27. KENDELL RE, GOURLAY J. The clinical distinction cation of cyclothymia. Arch Gen Psych 1986; 43:
between psychotic and neurotic depressions. Br 287-293.
J Psych 1970; 117: 257-266. 43. LOPEZ-IBOR ALINOJJ. Los equivalentes depresivos.
28. CLOWER C. Recurrent psychotic unipolar depres- Ed. Paz Montalvo, 1976.
sion. J Clin Psych 1983; 12: 44-46. 44. LÓPEZ-IBOR ALIÑO JJ. Masked depressions, Br J,
29. CHARHEY DS, CRAIG NELSON J. Delusional and non psych 1972; 120: 289-292.
delusional unipolar depression: further evidence for 45. DAVIDSON LT, MILLER G, TURBULLJ, SULLIVANJ. Aty-
distinct subtypes. Am J Psych 1981; 138:328-332. pical depressions. Arch Gen Psych 1982;
30. SPITZER RL, ENDICOTT J, ROBINS L, RDC. Criterios 527-534.
diagnósticos de investigación. Barcelona, 1978. 46. ROTH M, BARNES TRE. The classification of affec-
31. MAZZURE C, CRAIG NELSON J, PRICE LH. Reliability tive disorders: a synthesis of oíd and new con-
and validity of the symptorts of major depressive cepts. Compreh Psych 1981; 22: 204-209.
illness. Arch Gen Psych 1986; 43: 451-456. 47. TORGERSEN S. Neurotic depression and DSM-lll.
32. AKISKAL NS, BITAR AA, PUZANTIAN VR, ROSENTHAL Acta Psych Scand 1986; 328: (supl): 54-59.
TL, WALKER PN. The nosological status of neuro- 48. MALT UF. Clincial experiences with the DSM-lll
tic depression. Arch Gen Psych 1978; 35: 756-766. system of classification. Acta Psych Scand 1986;
33. BEEBER AR, PIES R. The non melancholic depres- 328: (supl): 68-76.
sive syndromes. J Ner Men Dis 1983; 171: 1-9. 49. MALT UF. Clinical experiences with the DSM-lll
34. KLERMAN GL. Overview of afective disorders. En: system of classification. Acta Psych Sanead 1986;
KAPLAN NI, FREEDMAN AM, SADOCK BJ, eds. Com- 328: (supl): 10-18.
prehensive, Textbook of Psychiatry m Wilkins, 50. GELDER M, GATH D, MAYOU R. Oxford Texbook of
1980. Psychiatry. Oxford medical publications, 1983.
DISCUSIÓN
J.A. GARCÍA SEVILLA: Un aspecto que me preocu- los pacientes no son lo suficientemente homo-
pa especialmente es la fiabilidad de los diag- géneos como para que puedan extraerse con-
nósticos de los pacientes incluidos en los es- clusiones válidas comparando distintos tra-
tudios clínicos. Muchas veces, revisando en bajos.
la literatura diversos estudios en un mismo Me llama la atención la insistencia en reclutar
campo o incluso utilizando idénticos marca- pacientes con un criterio definido de tal o cual
dores, las diferencias, en ocasiones abisma- tipo de depresión. Quisiera saber su opinión
les, que pueden detectarse entre los distintos sobre la fiabilidad con que realmente se se-
estudios obligan a plantearse o bien que el leccionan estos pacientes. Y en segundo lu-
marcador no tiene importancia o que hay mu- gar, quisiera también preguntarle hasta qué
cho ruido de fondo en los estudios; es decir, punto es importante para los investigadores
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ASPECTOS BIOLÓGICOS DE LOS
SÍNDROMES DEPRESIVOS
clínicos la gravedad del cuadro clínico del pa- En cuanto al valor o la importancia de la in-
ciente depresivo; si la gravedad medida por tensidad del cuadro en un momento dado en
una escala de depresión, independientemente relación con los hallazgos biológicos, puede es-
de la escala utilizada, tiene o no importancia pecularse que de alguna manera algún mar-
de cara a buscar un posible marcador. cador se relacione con la gravedad del cua-
J. GUIMÓN: ¿Se refiere a la intensidad? dro, pero no hay muchos datos que lo
J.A. GARCÍA SEVILLA: Efectivamente, a la intensi- confirmen.
dad del cuadro clínico, y en concreto al inte- JA. GARCÍA SEVILLA: Aparentemente es una con-
rés de este aspecto para buscar un marcador dición sine qua non que en todos los estudios
de estado, o de rasgo, que para el caso es lo de aspectos biológicos en muestras de pacien-
mismo. ¿O quizá la propia clasificación del pa- tes con depresión, se utilice como criterio de
ciente en un cuadro determinado justificaría inclusión del estudio un umbral de fiabilidad
la inclusión en el estudio, independientemen- en cuanto a la intensidad del cuadro clínico,
te de la intensidad del cuadro clínico? sugiriendo quizá que por debajo de aquella
J. GUIMÓN: Estas preguntas son sumamente in- puntuación, por ejemplo en la escala de Ha-
teresantes y estoy seguro que despertarán el milton, no debería incluirse al paciente aun-
interés. ¿Cuál es la «relevancia» de los diag- que existiera un diagnóstico fiable de trastor-
nósticos clínicos? Mi impresión personal es no depresivo mayor. ¿Cabe atribuir esta
que la introducción de los primeros criterios práctica simplemente a la rutina o bien existe
diagnósticos y posteriormente de los RDC (Re- alguna razón para ello?
search Diagnostic Criteria), así como la utili- J. GUIMÓN: Parece ser que esa medida se tiene
zación de criterios de inclusión y de exclusión, en cuenta cuando se utiliza un único criterio.
ha logrado una definición suficiente en algu- Pero en todo caso, la escala de Hamilton no
nos cuadros, como los trastornos afectivos ma- es una entrevista diagnóstica, ya que evalúa
yores, pero menos precisa en otros trastornos la presencia de un síntoma, pero no diagnos-
tales como los «distímicos», cuya frecuencia tica la depresión. Puede emplearse como cri-
con respecto a los anteriores es muy superior. terio cuando no se dispone de entrevistas diag-
La evitación de falsos positivos ha logrado reu- nósticos, por ejemplo cuando se lleva a cabo
nir muestras muy homogéneas, lo cual con- un estudio en el que la depresión no es el mo-
fiere una mayor calidad a los distintos estudios tivo fundamental. En mi opinión la intensidad
que utilizan los RDC. Estos criterios tampoco no debe considerarse definitoria de depresión
son tan estrictos que limiten el reclutamiento como lo es en el caso de la DSM-lll. En cual-
de pacientes por exclusión excesiva de casos quier caso, es un tema abierto a discusión.
«falsos negativos». M. GURPEGUI: Querría matizar algo a este res-,
En cuanto a la validez, cabe decir que progre- pecto. Por un parte, creo que hay que esta-
sivamente se van identificando rasgos que per- blecer una diferenciación entre lo que gene-
miten una cierta confianza en los diagnósticos ralmente se suele entender por intensidad de
de las categorías relacionadas con los trastor- la depresión medida por algunas escalas, por
nos afectivos mayores. ejemplo de la de Hamilton, que incluyen una
También en otras categorías se puede estable- elevada proporción de síntomas de ansiedad,
cer un diagnóstico, por ejemplo en la depre- y las definiciones de trastorno depresivo ma-
sión mayor. El diagnóstico de depresión ma- yor contenidas por ejemplo en la DSM-lll o los
yor tiene una elevada fiabilidad y existe una RDC, donde se tiene en cuenta no solamente
notable concordancia diagnóstica entre distin- la intensidad sino la presencia de una serie de
tos psiquíatras. Lo que ocurre es que desde síntomas relativos al apetito, al sueño, a la ac-
el punto de vista de marcadores no parece tividad, etc. O sea, que además del trastorno
muy relevante, porque en esta categoría se básico del estado de ánimo, el cuadro viene
incluyen algunos trastornos distímicos e inclu- definido por la presencia de una serie de sín-
so trastornos reaccionales, dado que el crite- tomas acompañantes.
rio de depresión mayor se basa fundamental- En cuanto a la intensidad, creo que es un tér-
mente en la intensidad del cuadro. mino bastante equívoco y puede variar en fun-
La categoría de «depresión mayor» es, pues, ción del instrumento utilizado para su medi-
un cajón de sastre en el que se incluyen mu- ción.
chos cuadros, por lo que debería evitarse en En este sentido hemos observado que algu-
investigación clínica, aunque podría tener cier- nos grupos de pacientes, como los que pade-
ta aplicación en estudios epidemiológicos. cen depresión bipolar, puntúan menos en es-
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SÍNDROMES DEPRESIVOS
J. GUIMÓN: Me parece muy interesante lo que o en el trabajo, por ejemplo. Por ello creo que
dice el Dr. Udina. El trastorno distímico es muy es muy importante evaluar longitudinalmente
heterogéneo y probablemente incluye cuadros la enfermedad en las distintas etapas de la
varios y de difícil validación. Requiere para su vida. Esto sería válido también para la enfer-
diagnóstico la presencia de dos años de sin- medad afectiva bipolar, por ejemplo. Quizás
tomatología, a lo que se añade el carácter leve esta forma de evaluación pudiera darnos res-
de la intensidad de la misma, afectando a la puestas sobre hechos que aparentemente son
personalidad durante un período de tiempo contradictorios.
prolongado. Por consiguiente cabría conside- J.L. AYUSO: El capítulo de trastornos de la per-
rarlo un rasgo de personalidad inscribible den- sonalidad es el aspecto menos validado de la
tro del eje de personalidad del DSM-lll. DSM-lll. Por otra parte, los estudios de segui-
M. GURPEGUI: Quisiera comentar un aspecto miento van en contra de esa interpretación.
fundamental en la interpretación de los resul- Al cabo del tiempo, los llamados trastornos dis-
tados y que va más allá del trastorno distími- tímicos o depresiones neuróticas en la clasifi-
co, como es, en general, la consideración del cación anterior habían tenido una evolución
carácter longitudinal de las enfermedades; y tan dispar y algunos casos estaban próximos
en este caso, el hecho de que dure dos años incluso a los trastornos bipolares. Es decir, no
o más no quiere decir desde mi punto de vis- es aceptable desde la perspectiva de un tras-
ta que sea un trastorno de la personalidad sino torno de la personalidad.
una enfermedad que tiene un curso de estas J. GUIMÓN: En cualquier caso, todo el mundo
características y que en estos individuos tam- parece estar de acuerdo en la heterogeneidad
bién hay intervalos libres de síntomas duran- del grupo de los trastornos distímicos.
te los cuales, o bien antes del comienzo de la C. UDINA: Quería simplemente remarcar el he-
enfermedad, muestran una personalidad de cho de la necesidad del estudio longitudinal
características muy distintas a cuando están de los trastornos, no tanto de que se sitúe este
ya bajo los efectos del trastorno clínico y so- trastorno dentro de la personalidad, como de
metidos a las consecuencias que éste tiene so- la necesidad de estudios longitudinales de los
bre el desarrollo de su vida como estudiantes trastornos afectivos.
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