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Clasificación de enfermedades psiquiátricas | 29 

OCT 03

Distinción entre validéz y utilidad de los


diagnósticos psiquiátricos
Los autores examinan la aplicación de los términos “validez” y “utilidad” a los diagnósticos
psiquiátricos.

Desarrollo
I. En primer lugar, Kendell y Jablensky plantean que el significado del término "validez" nunca ha
sido clarificado adecuadamente en el contexto del diagnóstico. En Lógica el término designa la
característica de una inferencia que debe ser verdadera si las premisas son verdaderas. En
Psicología la preocupación fundamental se ha centrado en la validez de los tests psicológicos, en el
sentido de si miden efectivamente lo que pretenden medir. En Psiquiatría la preocupación se ha
centrado en la validez concurrente y la validez predictiva, relativas a la delimitación de una entidad
y su desarrollo y pronóstico, es decir, al poder predecir el resultado en ausencia de tratamiento o
como respuesta a algún tratamiento específico. La frase de Goodwin y Guze "Diagnóstico es
pronóstico" sintetizaría este modo de entender la validez de un diagnóstico.
Ahora bien: ¿Cómo se establecería tal validez? O sea, ¿Cuáles serían los criterios formales para
establecer la validez de los diagnósticos psiquiátricos? Robins y Guze enumeraron cinco criterios, a
saber:

1. La descripción clínica, que incluye los perfiles sintomáticos, las características demográficas, y
los precipitantes típicos;

2. Los estudios de laboratorio, que incluyen las pruebas psicológicas, la radiología y los hallazgos
post mortem;

3. La delimitación de otros trastornos, mediante criterios de exclusión;

4. Los estudios de seguimiento, incluyendo evidencia de estabilidad diagnóstica;

5. Los estudios familiares.


Recientemente Andreasen propuso validadores adicionales potencialmente capaces de vincular los
síntomas y sus diagnósticos a sustratos neurales.
II. Kendell y Jablensky destacan que cuando un diagnóstico pasa a ser de uso general (p.ej.
esquizofrenia o síndrome de la Guerra del Golfo) tiende a ser reificado: esto quiere decir que la
gente asume fácilmente que es una entidad de algún tipo que puede ser invocada para explicar los
síntomas del paciente y de la cual no hay por qué poner en cuestión su validez. Sin embargo,
subrayan, los clínicos avezados siempre han sabido que las categorías diagnósticas son simples
conceptos, sólo justificados en tanto provean marcos de referencia útiles para organizar y explicar la
complejidad de la experiencia clínica, para derivar inferencias acerca del pronóstico y guiar las
decisiones referidas al tratamiento. Sostienen que los intentos por demostrar que entre las categorías
diagnósticas y entre los trastornos y la normalidad existen límites naturales ("zonas de rareza"), han
fracasado. Incluso la prevalencia de patologías determinadas es sensible a leves modificaciones en
la definición de síndromes específicos, por ejemplo la depresión mayor.
Tampoco la genética pareciera contribuir como hubiera podido esperarse a delimitar campos
diagnósticos bien diferenciados. Mencionan al respecto que las investigaciones apoyan cada vez
más el punto de vista según el cual muchos genes diferentes contribuyen a la etiología de la mayoría
de los síndromes psiquiátricos, y que muchos de estos genes constituyen factores de riesgo para
trastornos diversos que, hasta el momento parecían no tener relación entre sí. Por ejemplo, la base
genética del TAG parece ser muy similar a la de la depresión mayor, y la base genética de la
esquizofrenia parece acompañar un espectro de otros trastornos, como el trastorno esquizotípico /
paranoide de la personalidad y el trastorno afectivo psicótico. Mencionan también que los mismos
factores ambientales contribuyen a la génesis de síndromes diferentes. Así, el abuso físico o sexual
y la falta de cuidados parentales en la infancia parecieran incrementar el riesgo tanto de ansiedad
como de depresión en la vida adulta.
¿Qué es una enfermedad?
III. ¿Qué es una enfermedad? Los autores adhieren al punto de vista de Albert et al. que dice que en
la actualidad prima el criterio "realista" según el cual es condición para considerar que existe una
"entidad enfermedad" que haya un distanciamiento objetivamente demostrable de un
funcionamiento biológico adaptativo. Recuerdan que los signos y síntomas clínicos no constituyen
la enfermedad, y que en medicina ésta no es tal hasta que no se hayan identificado claramente los
mecanismos causales. Sólo ahí podrá decirse que se la ha descubierto.
 Consideran que este punto de vista no ha sido el predominante en Psiquiatría donde se ha pensado
la patología psiquiátrica más como un continuum que como campos diferenciados (Kraepelin,
Jaspers).
¿Cómo repercute esta concepción en la psiquiatría actual? Responden que en momento presente las
nociones de entidades patológicas discretas y de dimensiones de variaciones dentro de un continuo
no son modos mutuamente excluyentes de conceptuar los trastornos psiquiátricos. Cada uno de ellos
puede dar cuenta de diferentes segmentos de la morbilidad psiquiátrica. Además, los fenómenos de
superficie de una enfermedad psiquiátrica no proveen una base segura para decidir si un diagnóstico
es válido en el sentido de delinear un mecanismo biológico necesario y suficiente. Así la corriente
científica que sostiene que no hay límites naturales entre las entidades cobra fuerza hoy en día
(mencionan entre otros a Widiger, Clark, Cloninger, Ginsburg, Sullivan, Kendler).
De todos modos, Kendell y Jablensky piensan que el problema central no pasa por demostrar
(mediante sofisticadas técnicas estadísticas o elaboradas investigaciones clínicas) si tales límites
existen o no. Sostienen que lo central es clarificar qué está implicado al decir que una categoría
diagnóstica es válida.
IV. Sugieren que una categoría diagnóstica sea descripta como válida si reúne una de dos
condiciones:

1. Si la característica definitoria de la categoría es un síndrome, debe demostrarse que éste es una


entidad, separada de síndromes vecinos y de la normalidad por una "zona de rareza".
2. Si las características que definen la categoría son más fundamentales (una anomalía fisiológica,
anatómica, histológica, cromosómica o molecular) debe haber diferencias claras y cualitativas entre
tales características definitorias y las de otras condiciones con un síndrome similar (p.ej. el
cromosoma 21 adicional en el síndrome de Down, que lo diferencia de otras patologías).
La posición de Kendell et al. es que la cuestión crucial respecto de la validez no pasa por descubrir
la etiología, sino por ser capaces de establecer límites precisos entre diagnósticos. El
descubrimiento de la etiología suele ser uno de los últimos eslabones en encontrarse, después de
poder dilucidar muchos otros acontecimientos interactuantes. Y por otra parte están convencidos de
que es posible establecer delimitaciones diagnósticas precisas aún antes de conocer la etiología
subyacente (como sucedió por ejemplo con las encefalopatías espongiformes). También observan 
que la mayoría de los trastornos psiquiátricos -y algunos neurológicos- se definen por sus síndromes
clínicos dado que todavía se desconoce su etiología (aunque a síndromes diferentes se les suponga
etiologías diferentes). Por último entienden que si las categorías diagnósticas no reflejan
discontinuidades genuinas en los síntomas, tarde o temprano la tipología existente será abandonada
y reemplazada por una clasificación dimensional (como conjeturan está por pasar con los trastornos
de personalidad). Si tal cosa ocurre, dicen, desaparecerán las categorías diagnósticas en función de
no ser válidas, reemplazadas por un conjunto de dimensiones, aunque surgirá a la vez el problema
de diferenciarlas, dar pautas para distinguirlas y surgirá nuevamente la pregunta acerca de la validez
de esas dimensiones.
Destacan que la noción de una "zona de rareza" que ellos defienden para la diferenciación
sindrómica es inexistente en otras ramas de la medicina que pueden definir las entidades a un nivel
más fundamental que el sindrómico, y por tanto se interrogan menos acerca de la validez de sus
diagnósticos. En Psiquiatría los límites entre entidades y entre éstas y la normalidad se definen de
un modo más bien pragmático, dicen.
V. Desde el marco conceptual de los autores, que la validez de los diagnósticos pueda ser siempre
revisada no significa que las categorías no sean útiles. Proponen considerar que un diagnóstico
posee utilidad si provee información no trivial acerca del pronóstico y respuesta a los tratamientos,
o proposiciones que puedan ser probadas acerca de correlatos biológicos y sociales.
Así, opinan que la mayor parte de los conceptos diagnósticos en los manuales en boga (DSM-IV,
CIE-10) son muy útiles para los clínicos, que encuentran allí pautas acerca de las posibilidades de
recuperación, recaída y recidiva, deterioro y discapacidad social de sus pacientes; son una guía para
tomar decisiones terapéuticas; y dan información acerca de poblaciones de pacientes similares en
diferentes partes del mundo.
VI. La validez es una característica invariante de una categoría diagnóstica; en términos generales
una categoría es válida o no lo es, o espera información adicional que confirme o no su validez. En
cambio la utilidad puede tener gradientes, y suele depender del contexto. Dan como ejemplo el
"trastorno borderline de la personalidad", que es un concepto útil para muchos psicoterapeutas pero
no para los psiquiatras de orientación biológica.
Este tema tiene también sus implicancias para la investigación. Son necesarias definiciones
explícitas para definir a los sujetos de la investigación. Las definiciones sindrómicas útiles para el
clínico son apropiadas para las investigaciones epidemiológicas y otros estudios controlados acerca
del curso de la enfermedad o de respuesta a tratamientos. En cambio las investigaciones sobre la
etiología son diferentes y no precisan que una categoría diagnóstica haya sido validada, puesto que
la investigación puede portar sobre algún aspecto parcial de la enfermedad y a su vez contribuir a su
definición o clasificación en tipos y subtipos.
Conclusión
Consideran que a la fecha es poco evidente que los diagnósticos psiquiátricos sean válidos porque
están definidos por síndromes que no han demostrado aún tener límites naturales entre sí. Esto no
significa que tales diagnósticos no sean conceptos útiles. Pero toda referencia a la utilidad debe
estar en relación con un contexto, que incluye quién está empleando el diagnóstico, bajo qué
circunstancias y con qué propósitos. 

Síntesis y traducción por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de IntraMed en la especialidad
de Psiquiatría.

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