Línea segura ARL Diligenciado el : 17/07/2021

Bogotá 3307000 Fecha de impresión : 17/08/2021

Resto del pais 01 8000 111170 Número de radicación : 202101001077991
NIT 860.011.153-6 Desde su Celular #533 Id Accidente de Trabajo : 377528626
Id del Siniestro : 387880673
FORMATO DE INFORME PARA ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
Diligenciado Por Formulario Web - Call Center EPS CAPRESOCA EPS
AFP PORVENIR ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A./ARL
I IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR CONTRATANTE O COOPERATIVA
No documento Tipo de Doc Nombre o razon social Tipo de vinculación
900145758 NI SERV&WORK INGENIERIA SOCIEDAD POR ACCIONES SIMPLIFICADA
Empleador
Dirección sede principal Dirección reportada
CL 24A 29A 16
Actividad económica (Sede principal) Código
TRABAJOS DE PREPARACION DE TERRENOS PARA OBRAS CIVILES
5451201
Teléfono Fax E-mail Departamento Municipio Zona
6348499 6348499 servicioswk@gmail.com CASANARE YOPAL Urbana
Son los datos del C.T. los mismos de la sede principal? Dirección del centro de trabajo
SI CL 24A 29A 16
Actividad económica del centro de trabajo Código
TRABAJOS DE PREPARACION DE TERRENOS PARA OBRAS CIVILES
5451201

Teléfono Fax E-mail Departamento Municipio Zona

6348499 6348499 CASANARE YOPAL Urbana
II INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
No documento Tipo de Doc Fecha de nacimiento Sexo Tipo de vinculación
1007703965 CC 17/02/2001 M (1) Planta
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
ATILUA DIAZ EINER DAMIAN
Dirección Correo electrónico Teléfono Fax
CALLE 37 N#16-99 DAMIANDIAZ669@GMAIL.COM 3205788446
Departamento Municipio Zona Fecha de ingreso a la empresa Salario mensual Jornada habitual
CASANARE YOPAL Urbana 15/03/2021 908526 (1) Diurna
Ocupación Código
AYUDANTE CONSTRUCCION 3011
III INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO (AT)
Fecha del accidente Hora del accidente Dia de la semana Jornada en que sucede Realiza su labor
16/07/2021 09:30 Viernes (1) Normal (1) Si
Ocupación Tiempo laborado Lugar donde ocurre el AT
no habitual 03:30 (2) Fuera de la empresa
Mecanismo o forma del AT Tipo de lesión Sitio Tipo de accidente
(5) Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo, o falso movimiento
(25) Torcedura, (2)muscular,
esguince, desgarro Areas de hernia
produccion
o laceracion (5)
de Propios
musculodel trabajosin herida.
o tendon
Parte del cuerpo afectada Agente del accidente
(4) Miembros superiores (5) Ambiente de trabajo(incluye superficies de transito y de trabaj
Departamento Municipio Zona AT Mortal Fecha mortal
CASANARE YOPAL Urbana (2)No
IV DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA INTRODUCIENDO UNA VARILLA EN UNA CANASTA AL MOMENTO DE INGRESARLA SE OBSTACULIZA Y LA DEVUELVE
ESA MISMA FUERZA SE REGRESA OCASIONÁNDOLE AL TRABAJADOR UN DOLOR EN EL HOMBRO IZQUIERDO.

CARGO: AYUDANTE DE CONSTRUCCIÓN

DIRECCIÓN: KILOMETRO 99 + 920 CORREDOR VIAL AGUAZUL - YOPAL
Datos del jefe inmediato
Nombres Apellidos Correo electrónico Teléfono

Hubo personas que presenciaron el accidente? Si

Testigos 1 TUMAY SANABRIA YECID Tipo Doc CC N° Doc 1118575397

Testigos 2 Tipo Doc N° Doc

Responsable MARGIE HERNANDEZ Firma Tipo Doc CC N° Doc 1121819638

Si usted requiere actualizar información relacionada con los módulos I y II del formulario, por favor acérquese al punto de atención más cercano y solicite el 'Formulario de novedades de ingreso del
trabajador dependiente a la administradora de riesgos laborales', marcando el campo actualización y diligenciando los datos correctos. O a través del portal web de afiliaciones.

En cumplimiento del art. 14 Ley 472 de 2015 se recuerda la obligatoriedad de reporte de accidentes graves y mortales y de enfermedades laborales directamente a la Dirección Territorial y oficinas
especiales correspondientes dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al evento o recibo del diagnóstico de la enfermedad