EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

GONZALES LOPEZ GONZALO 2222222222

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS. 81-1130-GLG

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
5971465 ✘ M F 11 11 1981
Soltero Casado Viudo Divorciado ✘ Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ CENTRAL 77636236
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ORURO NRO 25

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

ENCARGADO DE MANTENIMIENTO 14 06 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
GAVIOTA SRL 33333333
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
03-941-0025 199020203
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ NORTE
Domicilio actual (Calle y Nro)
AV. ALEMANA NRO 2025

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 ENTE GESTOR DE SALUD

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social) DEMANDA FISICA, MENTAL, SENSORIAL Y SOCIAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

IVONNE VELASQUEZ JEFE DE RRHH

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

GONZALES LOPEZ GONZALO 2222222222

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS. 81-1130-GLG

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
5971465 ✘ M F 11 11 1981
Soltero Casado Viudo Divorciado ✘ Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ CENTRAL 77636236
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ORURO NRO 25

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

ENCARGADO DE MANTENIMIENTO 14 06 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
GAVIOTA SRL 33333333
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
03-941-0025 199020203
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ NORTE
Domicilio actual (Calle y Nro)
AV. ALEMANA NRO 2025

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 BBVA PREVISION AFP

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social) DEMANDA FISICA, MENTAL, SENSORIAL Y SOCIAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

IVONNE VELASQUEZ JEFE DE RRHH

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

GONZALES LOPEZ GONZALO 2222222222

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS. 81-1130-GLG

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
5971465 ✘ M F 11 11 1981
Soltero Casado Viudo Divorciado ✘ Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ CENTRAL 77636236
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ORURO NRO 25

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

ENCARGADO DE MANTENIMIENTO 14 06 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
GAVIOTA SRL 33333333
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
03-941-0025 199020203
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ NORTE
Domicilio actual (Calle y Nro)
AV. ALEMANA NRO 2025

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 SUPER INTENDENCIA DE PENSIONES

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social) DEMANDA FISICA, MENTAL, SENSORIAL Y SOCIAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

IVONNE VELASQUEZ JEFE DE RRHH

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

GONZALES LOPEZ GONZALO 2222222222

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS. 81-1130-GLG

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
5971465 ✘ M F 11 11 1981
Soltero Casado Viudo Divorciado ✘ Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ CENTRAL 77636236
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ORURO NRO 25

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

ENCARGADO DE MANTENIMIENTO 14 06 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
GAVIOTA SRL 33333333
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
03-941-0025 199020203
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ NORTE
Domicilio actual (Calle y Nro)
AV. ALEMANA NRO 2025

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 MINISTERIO DE TRABAJO

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social) DEMANDA FISICA, MENTAL, SENSORIAL Y SOCIAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

IVONNE VELASQUEZ JEFE DE RRHH

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

GONZALES LOPEZ GONZALO 2222222222

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS. 81-1130-GLG

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
5971465 ✘ M F 11 11 1981
Soltero Casado Viudo Divorciado ✘ Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ CENTRAL 77636236
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ORURO NRO 25

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

ENCARGADO DE MANTENIMIENTO 14 06 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
GAVIOTA SRL 33333333
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
03-941-0025 199020203
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ NORTE
Domicilio actual (Calle y Nro)
AV. ALEMANA NRO 2025

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social) DEMANDA FISICA, MENTAL, SENSORIAL Y SOCIAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

IVONNE VELASQUEZ JEFE DE RRHH

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

GONZALES LOPEZ GONZALO 2222222222

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS. 81-1130-GLG

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
5971465 ✘ M F 11 11 1981
Soltero Casado Viudo Divorciado ✘ Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ CENTRAL 77636236
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ORURO NRO 25

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

ENCARGADO DE MANTENIMIENTO 14 06 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
GAVIOTA SRL 33333333
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
03-941-0025 199020203
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ NORTE
Domicilio actual (Calle y Nro)
AV. ALEMANA NRO 2025

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 AFILIADO

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social) DEMANDA FISICA, MENTAL, SENSORIAL Y SOCIAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

IVONNE VELASQUEZ JEFE DE RRHH

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

GONZALES LOPEZ GONZALO 2222222222

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS. 81-1130-GLG

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
5971465 ✘ M F 11 11 1981
Soltero Casado Viudo Divorciado ✘ Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ CENTRAL 77636236
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ORURO NRO 25

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

ENCARGADO DE MANTENIMIENTO 14 06 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
GAVIOTA SRL 33333333
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
03-941-0025 199020203
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ NORTE
Domicilio actual (Calle y Nro)
AV. ALEMANA NRO 2025

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 EMPLEADOR

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social) DEMANDA FISICA, MENTAL, SENSORIAL Y SOCIAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

IVONNE VELASQUEZ JEFE DE RRHH

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.