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ll I B L I O T E C A D E S I•: M f O L O G Í A ,
Dmt:cT01rns: T. PAIHLL.\ Y P. COSSIO
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APAHATü RESPBUTOHlO 1

Primcr.1 edición Año 1936 j

Segunda » 1939 1
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 BlHLIOTECA DE SEMIOLOG1A
1>1nr-:,:-nrn1-:s: T. PADILLA Y P. COSS IO

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DEL

l'Ofi LOS UOC:TOIIES

FBANCISCO i\'íAH.TlNEZ ISAAC BERCONSKY

P1101•E~o11 An.•111~Tu 1,1~ S1-;~110L0Gi ,\ DocJ-:NTE T.m11E tH~ S..:,111•1.o G/.\
ut-: 1, .\ Ji' .\Clfl.T\t1 ni-: t\len1c1N .\ 01; Ru1:Nn.S ,\11u::s u1-: 1,.\ F.\(: 11L-r,,o ur-: ~11'..:ull'.1.'i .\ nt•: Ht•t-:"ln~ A11u~s

Jr:FE oc L .\. S1::ce1ó!'I A1•.\11\ro Re:H'Jn -\T111uu Jf.f'E 01-: Tn,\u,uos l111 .\1: T 1<:o.-;
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QUED.-\ lfEC II O EL DE P{; SI TO

QUE :\-ti\l\CA LA LEY

 ÍNDICE

PÁG.

Prólogo d,· la lercera edición 13

Prólogo de la ;egunda edición 14

CAPÍTULO 1

i'-Toci oncs de anatomía, fisiología y patología .

I. Ana tomía 15
Tráquea 15
Bronquios 15
Pulmones 16
Ple ura 23
II. Fisiología 24
Inspiración 24
Espiración 25
Expansión pulmonar 25
Cinemática bronquial 25
Tipos respiratorios 26
Duración relativa de las fases respir3torias 27
Frecuencia respi ratoria 27
Ruidos respiratorios 27
Presión intra torácica 27
I!I. Pa tolog ía 28
Tráquea 28
l. Inflamaciones 28
2. N eoplasias 28
3. Cuerpos extraños 28
4. A lte raciones de la siruació11, for ma, calibre y contin uidad 28
B ronguios 28
l. Malformaciones congénitas 28
2. Inflamaciones 29
3. A lteracion es del tamaño, forma y cn lib rr: 29
4. Tumores 30
5. Cuerpos e:< traños 30
6. Litias is bronqu ia l 30
Pu im{1n 30
l. iVh!fonnnciu·.,es congfni t,1:; ' f1
)v

2. Inflamacim1cs 30
3. Esclerosis 34
4. A iccracioncs· de l COlH !.!' :1ido u~ 35
5. .':\ Iteraciones circ ulé1 toda:- 37
-:.. T umor-::s 38
,.
?. T ;e f. og··,.,-,,,¡,,,.,,,;·e,is !lT.l:\~ l': ;t.
D. Qu i:He hi claddico

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lll ÍNDICE

PÁG.

Dibujo pulmonar 212

Cisuras 2[4
Hilios 215
Vértices 216
2. Posición lateral 217
3. Imagen broncopulmonar normal obtenid:1 con medios de
contraste 218
Imágenes patológicas 219
Imágenes de opacificación 219
Opacidades micronodula rcs 219
Opacidades nodulares . 220
Opacidades redondcJ.das 221
Opacidades difusas 222
Opacidades líneaies. Opacidades reticulares. Refuerzo del
dibujo pulmonar . 224
Imágenes anulares. Imágenes cavítarias 228
Imágenes de clarificací{,n del neumotórax y del enfisema 231
Imágenes hiliarcs patológicas 234
Imágenes patológicas obtenidas con medíos de contraste 236

CAPÍTULO VI
Examen funcional.
Ventilación pulmonar 241
Técnica para valorar la ventilación pulmonar, el aire corriente y
el espacio muerto 242
Modif icaciones de la ventilación pulmonar 243
Capa cidad vital y volum en pulmonar 245
Técnica 246
Variaciones de la capac¡dad vítai y del aire residual 247
Aire alveolar 249
Técnica 249
Variaciones de la composición del a ire alveola r 250
Gases de la sangre 25 [
Técnica 251
ivlodificacíones de la sawración de O:,, wntenido de O~ y
CO~ de la sangre arterial 252

CAPÍTULO VII
Punci6n tc-1:ácica.

l. Pu nción pleu.al
In dicacion:!s 254
.1 ec ntca 25,¡.
Lí-:¡uido pleud 255
Tr=s udados 256
D erram es serofibrir!osas y :ie ~·aso::; 256
D 'et.·ram es pue ulen~os . fJe n·ames pú tri dos gang;..·cnoso.'.i 25 7

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ÍNDICE 11

PÁG.

Derrames hemorrágicos 258

Hemotórax 258
Derrames quilosos, quiliformes y seudoqu ilosos 258
Derrames colesterínicos 259
II. Punción pulmonar 259

CA PÍTULO Vlll
Broncoscopia y toracoscopia.
l. Broncoscopia 261
IT. Toracoscop ia 262

CAPÍTULO IX
Exploración de la alergia.
Reacciones tuberculinicas 263
Técnica 263
Interpretación de los resultados 266
Enfermedades alérgicas 266
Procedimientos de exploración 268

CAPÍTULO X
Semiología del diafragma.
Nociones de anatomía, fisiología y patología 272
l. Anatomía 272
II. Fisiología 273
III. Patología 274
Parálisis 274
Inflamación 274
Tumores 275
Relajación o eventración 275
H ernia 275
Contractura tónica 275
Sli1tomas 276
Dolor . 276
Tos 277
Disnea 273
Hipo 276
Examen físico 279
I. Inspección . 279
T écnica 279
lVfocHic?.ciones esté.ticqs y diné.micas del tórax 279
IVIodificacion t!s est áticas y dinámicas del r1bdomen 2 31
II. Palpación 2 32
III. PercusÍÓi1 235
IV. Auscultación 236
E:-.:;,. ;-..1en radio[ógico 235
D iafragma i1Vnnztl 235

ERRNVPHGLFRVRUJ
12 ÍNDICE

PÁG.

Modificaciones patológicas . 290

Modificaciones de situación y forma 290
Modificaciones de la movilidad . 291
CAPÍTULO XI
Semiología del mediastino,
Nociones de anatomía y patología 292
T. Anatomía 292
II. Patología 294
Tumores 294
Neoplasias benignas y malignas 294
Adenopatías 294
Dilacaciones vasculares 294
Timo 295
Bocio torácico 295
Mediastinitis 295
Desplazamiento del mediastino 295
Síndromes mediast ínicos . 296
Compresión de las venas 296
Cava superior 296
Troncos braquiocefálicos 298
Vena subclavia 299
Gran vena ácigos 299
Cava inferior 299
Venas pulmonares 299
Compresión de las arterias 300
Arteria pulmonar 300
Aorta y sus ramas 300
Compresión del canal torácico 300
Compresión de los nervios 300
f'Teumogástrico 300
Recurrente 300
Frénico 301
Intercostales 301
Simpático 301
Compresión del esófago 301
Compresión de la tráquea y de bs bronq uios 301
c~..:ili"nt:nfísico 302
I. Inspección 302
II. Palp,ición 303
III. Percusión 30 3
IV. ,<\usculrnción 303
E:G1J.-.1~n radiológico 304
Despia zarnieu to mcdiastínico 305
T umores 306
Ivie<liastini,is 309
a :bf;- ::,,·"'" ·.:!:: 31 1
Indice cr!fdi~ ét.ic o
1 31 5
ERRNVPHGLFRVRUJ
 PRÓLOGO DE LA TERCERA EDICIÓN

Esta nueva edición no difiere fundamentalmente de la anterior, salvo

algunos capítulos ( disnea, nociones de acústica, punción pulmonar, expectora-
ción, etc.) que han sido revisados y ampliados sin aumentar sensiblemente la
extensión ele la obra.
La revisión de los temas de acústica clínica ha sido realizada con la co-
laboración inteligente de nHestro distinguido amigo Ingeniero Alberto Sibo-
lich Baaud, <1 quien expres,1mos nu?stro profundo rec'.onocimiento por esta
contribución.
Nos hemos empeñ<1do además en actudiz<1r l<1 obra, depurándola ele algu-
,ios errores de fomz.1 que podían afectar la clarid,1d de la exposición.

F. MARTÍNEZ - I. BERCONSKY.

[vf,m:.o de 1941.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
 PRÓLOGO DE LA SEGUNDA EDICIÓN

D e arnerJo a la orientación seguida en la primera edición, esta obra,

realizada co11 una finalidad esencialmente di dáctica, está destinada especial-
mente a estudiantes y médicos generales. Consewentes con este propósito,
expon·emos solamente los conocimientos cu yo valor práctico está fu era de
discusión, omitiendo en el texto citas bibliográf icas y nombres de autores, salvo
los que son utilizados universalmente para denomin,tr algunos signos y manio-
bras de exploración. Los lectores que deseen profundizar algunos de los temas,
encontrarán al final una nómina de las obras )' trabajos más importantes
conrnltados.
Hemos procurado tratar en forma .<imple y de acuerdo a los conocimientos
confirmados por la investigación, la fisiop atologia de los síntomas y signos así
como las bases físicas indispensables para rn interpretación adecuada.
Dado que la semiología no puede ser des vin culada de la patología, hemos
considerado con veniente exponer las nociones de patología indispensables para
los estudiantes aun no fct miliarizados con esta rama de la medicina. Este
capítulo ha sido revisado y ampliado en la presen te edición con la colaboración
del doctor D onato Vív oli, a quien expresamos nueslro agradecimiento.
Nos hemos esforzado en corregir alg unos e;-ror?s de la primera edició n y
procurado dar la mayor claridad posible et los conceptos expuestos; en este
sentido han resultado particularmente útib· l,1s observaciones y su gestiones
de muchos distinguidos colegas a quienes nos complace agradecer en esta
oportu nidad.
Con el p ropósito de hacer más completa la ch ra, est<1 edición lleva un capí-
t ulo nuevo: la ex ploración de ft1 alergia. El nw terial de ilustraciones ha sido
ai(mentado en 43 figu ras, agregándose algun os regisl roS''gráficos de sonidos.

F. l-'11AR T2M EZ .. I. B ERCONSK Y.

B uenos A ires , noviem bre de 1938.

[ 14 J

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CAPÍTULO I

NOCIONES DE ANATOMÍA, FISIOLOGÍA

Y PATOLOGÍA

I. ANATOMÍA
Tráquea.
La trá quea tiene a proximadamente una longitud d e 12 centímetros e n
el hombre y 11 en la mujer. Su diámetro en la extremidad superior es de
12 a 14 milímetros y en la inferior de 14 a 18. En su porción torácica está
en relación inmed iata con la parte s uperior del pulmón d erecho, mientras
que está sepa rada del pulmón izquierdo por un espacio de unos 3 cent ímetros ,
en el cual se interponen la aorta, la ca rótida primitiva izquierda y el esófago.
La extremidad inferior d e la t ráquea sufre una torsión sobre su eje ver-
tical , a consecuencia de la cual el bronquio izqu ie rdo está en un pla no m ás
anterior que el derecho.

Bronquios.

El árbol brónquico está constituído en su parte inicial por dos g ru esas

ramas: derecha e izquierda {bronq uios principales, troncos o fuentes) resul-
tantes de la bifurcación de la tráquea. El punto de bifurcación corresponde
por d etrás, a la quinta vértebra dorsa l y por delante a la art iculación del ma-
nubrio con el c~erpo del esternón, un poco a la derecha de la Únea medio-
est erna l.
E l b ronquio principal de recho forma con la línea ve rtical un á ngulo de
unos 30 ° y e l izq uierdo un á ngulo de 4 5 °. El bronquio p rinci pal derecho
tiene 12 a 14 milímetros de diá metro y el izquierdo 11 a 12.
Los bronquios p rincipales después de un corto recorrido penetran en el
pulmón correspondiente, donde se rnmifican de mane ,·a a lgo diferen te en uno
y o tro pulmón {fig. 1) .
El bronquio principal derecho en seguida de penetl'ar en el pulmón, y a
veces antes, da una rama colateral, destinada a l lób ulo superio r ( tronco lobul a,
superior), la cual se divide en cuatro ram as te,mina íes: apical, ventra l superior,
dorsal superior y para brnnquio ex terno superior. A un os 2 ó 3 centím etros
[ 15]

ERRNVPHGLFRVRUJ
 16 SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

por debajo del nacimiento del bronquio lobular superior, el bronquio principal
da origen al bronquio lobular medio o bronquio ventral medio. Por último a
nivel del lóbulo inferior nacen los bronquios ventral es inferiores, dorsales in-
feriores y el parabronquio interno.
El bronquio principal izquierdo, a 4 Ó 6 centímetros de la bifurcación tra-
queal da origen al bronquio del lóbulo superior (tronco lobular superior} el
cual después de un corto recorrido horizontal se divide en dos ramas, una as-
cendente homóloga del tronco lobular superior derecho y otra descendente ho-
móloga del bronquio ventral medio derecho. A nivel del lóbulo inferior, el
tronco principal izquierdo
se ramifica de una manera
semejante al opuesto.
Cada una de las ra-
mas mencionadas asegura
la ventilación de un sec-
tor pulmonar determinado
(fig. 2).
Las arborizaciones bron-
quiales por ramificación
colateral y dicotómica van
disminuyendo de calibre
vl' hasta penetrar en el lobu-
lillo, en el interior del cual
reciben el nombre de bron-
quios intralobulillares.
Figura l L os bronquios van
Esquema de la ramificación de los bronquios. A P} apical; acompañados de tina rama
D S, dorsal superior; V S, venera( superior ; PE S , para•
bronquio externo su perior; O /, dorsales inferiores; V i , de la arteria pulmonar, Ui' a
ventrales in fer íores ; V iW, ventral m edio; l C, infracardíaco; ac teria brónquica, una ve-
T L S, tronco lobu 1Jr su perior; R T . raq.o terminal. (Se •
gún GRANDGE1u1rn Y \'{/EnEn .) na, conductos linfáticos, fi-
letes nerviosos y tejido rc-
ticulado. Poseen tres tún icas : un?. externa fi bras~. qu e contiene los cartílagos
y Í8.s glándula.3, una muscular tormada por pequeñ os fasc ículos circule.res
(músculos de Reisseisen) y una intuna o mucosa revest ida de un epite lio ci-
l~ndtico con cili:1s vibtátil~s . El c8 rtíb.go e:'i iste en lc. s bronquios hasta d¡>, 0;9
1

n--1i!ímetros de d iámetro.

Los µul n-10 t!~S ocut1;1n. tc-t~hn.~nte 1~ car 1 tol'::~,--:1ca: c:-,n c;~ (:epción del eS!)8.··
c 10 ch:stinado ~~ los 6rg;n1os d el rnediastino.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ANATOMÍA 17

Tienen una forma cónica irregular y en ellos se aprecta: un vértice, una

base, dos caras y dos bordes.
El vértice es de forma redondeada y ocupa la bóveda pleural; por deba-
jo del mismo existe un surco, es el surco de la arteria subclavia.
La base o cara diafragmática es ancha, cóncava. La concavidad de la
base derecha es más profunda, por la situación del hígado.
La cara costal es la
más extensa de las dos, de
mayores dimensiones en la
parte posterior que en la
anterior. Es convexa y co-
rresponde en general a la
forma de la cavidad pleu-
ral.
La cara mediastínica
está en relación con la
pleura mediastínica y el
pericardio. Su dirección es !3
vertical y presenta una
concavidad que correspon-
de a la muesca cardíaca,
que es más ancha y pro-
funda en el lado izquier- e
do. Un poco por arriba
del centro de la cara me-
diastínica y más cerca del
borde posterior que del an-
terior, se halla el hilio pul-
Figura 2
monar. Por detrás del hilio Topografía periféric.1 de los sectorrs bró:iquicos de ventilación
pulmonar derecho y diri- pulmonar ísegún l'vl. LucIF.N) A, cara costal del pulmOn de-
recho; B.. cara costi1l del pulmón izquierdo; C: cara diafrag-
giéndose hacia arriba está miltica del pulmón derecho.
el surco de la vena ácigos y
par deb2..jo de é5t: d sutco del ..:..;0tctbu, por: dcla!üt se enc1..1enrra el surco oe
Ía vena cava superior y de la vrna anónima derecb.. En el pulmón izquiedo,
por arriba y atrás del hilio y del ligamento pulmonar, se hall2 un surco pt'o-
fundo producido pol' el cayado de !a aotc;i y la aorta torácicc., Por encima
de este .surco, ditigiéndos~ hacia ~.t vé.1:1:lc~ pulrno(,_2.!' S·"' "h~· u::'1r~~;1 el su1:.co
1

de la subclavia izquiei·da.
El borde :=i.nteriot es ddgJ.do) '-·~<( L-:;__11ü;) afil:J..:::-lo y a!g0 Por
arriba se insinúa dentro del seno cos~Dtnidiastínico: oor deb~1. io: el borde iz-
quierdo, pre3enta la 111uesca cctrdíac~'c. La zona de gue: se enc:_1effLra
ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMlOLCGÍA DEL APARATO RESPIRATORJO

por delante del corazón y que se proyecta hacia la línea media es la lengüeta
pulmonar.
El borde inferior está constituído por la unión de la cara costal y la
diafragmática, es delgado y se proyecta en el srno cos todiafragmático; en
la confluencia de la cara mediastínica y diafragmática es más grueso y romo.
El borde posterior es grueso y está constituído por ia confluencia de la cara
costal y m ediastínica.
Los pulmon es presentan profundas cisuras que los subdividen en lóbulos.
En el izquierdo la cisura interlobular se dirige oblicuamente de atrás y arriba,
hacia abajo y adelante. En el pulmón derecho existe una cis ura similar de
la qu e parte una segunda más horizontal y menos profunda, pasando por la
parte anterior del pulmón, de manera que el pulmón derecho está subdividido
o se presenta constituído por tres lóbulos y el izquiado por dos.
E l pulmón izquierdo presenta dos lóbulos: el superior o anterior y el
inferiot· o posterior. El lóbulo superior o anterior está situado por encima de
la cis ura, es de forma cónica con una base oblicua que corresponde al curso
de la cisura. El vértice pulmonar, la totalidad del borde anterior, una con-
siderable extensión de la cara costal y la mayor parte de la cara mediastínica
se encuentran en este lóbulo. Por deba jo d e la mues ca cardíaca, se prolonga
hacia la línea media, formando la lengüeta pulmonar. El lóbulo inferior o
poste rior comprende el remanentr del pulmón, b totalidad de la cara dia-
fragmática y gran pa r te de la cara costal.
E l pulmón derecho presenta dos cisu ras y tres lóbu los. Una de las cisuras
( cisura oblicua) se dirige prácticamente como la hom óloga izquierda, sola-
mente difie re en que es más vertical y n o termina ta n cerca de la línea· media .
La segunda cisura (cisura horizontal) sepa ra el lóbulo superior del medio.
Nace de la cisura oblicua cerca d e la reg ión d or,a l dd p ulmón, se dirige ho-
rizont a lmen te hacia adelan te a nivel del cuart9 car tílag? _cos \.¡ l, donde co rta
el bord e anterior, pasando por la cara m ediastínica y t erminando a ni vel del
hílio pulmonar.
El lóbulo medio es el más peq ueñ o y tie ne forma de cuñ a, interponiéndose
en tre el lóbulo superiol' e in ferior . El lóbulo infu ior o posterior t iene una
fo rm a de cono truncado, cuando se le obsec12 por dela n te o poi· su cara
la tera l.
El nil io pu!monal' está situado ligera mente por aaiba del centro de la
cara m cd lastínica y rniis ce1·ca del boL·cfr~ post-::rior qur dd anteri or. L a di;-;.
p,:isició:n d e los bronq uios y vaso,1 que er! tr~n y sa!~r1 de! pul món; r.s ct.i.stinta
en c;i.c!"- una de dlos .
Et1 ,d pulmón derecho, ,::l 6':onq 1-1.lo p~·inclp;i.l p'-~n.~t~·:i. r;t::::ca de b pa.r:t::
rn~di-::1 d :! Í. hilio y 3U prüne:1·.a 1'2.rí\a lo h.2.cc C!l"C?. cL:l brn:d~ s1-1p erior del rnisrno.
0

E.:-i {~l µ•Jlrnó11 izq1.1.i-;; ,;:d0~ el b~·onguio ;:2n2:c:2~e-;¿_: :: .!. hi1io pa~· 2.trits y eni::inJ2.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 AN.'\TCMÍA l?

del centro; la rama izquierda de la arteria pulmonar está situada arriba del
bronquio, mientras que las venas pulmonares están por delante y por debajo
d el bronquio. Esta variación en la disposición de los elementos que componen
el hilio pulmonar contribuye a que e l hilio derecho tenga una forma ovalada
y el izquierdo una forma triangular.
Se denomina cúpula o "domo" pleural a la porción del pulmón y de la
pleura que delimita por debajo la primera costilla. El límite inferior está
rodeado por delante y afuera por b primera costilla; por detrás, por la co-
lumna vertebral; por dentro por el esófago y la tráquea .
El vértice se eleva a tres centímetros por encima del plano horizontal que
pasa por la primera costilla, es un
poco más elevado a la derecha y
forma el piso convexo de la fosa
supraclavicular.
Es útil recordar las relaciones
que tiene el pulmón con los troncos
nerviosos. El cordón del gran sim-
pático está en relación con el borde
posterior del órgano; el frénico con
la cara interna; y los ocho prim eros
intercostales con la cara externa. Los
nervios intercostales están separados
del pulmón por !a hoja parietal de
la pleura y además, en los dos ter-
cios anteriores del espacio intercos- F;gur, 3
Esquema del lobulillo pulmonar demostran do la
tal, por el músculo intercostal inter- r amificación bronquial intr alo bulill ar y u n ac i-
no y en el tercio posterior por la no muy simplificado. (Seg ún L\ GU ~SSE .)

lá mina fibrosa que prolonga dicho

músculo hasta el cuerpo vertebral. El primer nervio intercostal representa
solamente una porción muy débil de la primera rama dorsal, porque la por-
ción más gruesa de esta rama se anastomosa con la rama ante rior de la octava
cer vica l, constituyendo ia ra íz in feriar del plexo brag uial , la cual red ea la
cara -~xte rna del vérti ce pulmon ar.
Los pulm ones se componen de una multitud de pequeños elemen tos d~
form a a p roximad am ente piramida l, d e l centímetro d e volumen, término me-
d io; son los lobulillos p ulmon a res, ca da uno d e los cuales constit uye una ver -
dade¡·a u n ida d m acroscópica.
E l lobulíllo pulmonar (fig. 3) .\·ecibe un bronquio y una arteri2. a mane ra
de pedírnlo.
El bronguio llamado supt·alobulillai·, torna el n-:,rr1bt·e de in~raiobuii!lar al
pe t1ettai· en el dando iuga·\· -en la p2rt2 d~ su. trayt-2to ;:i. aig u-

ERRNVPHGLFRVRUJ
20 SEMIQLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

nas colaterales que a su vez se ramifican . Más allá de la parte media del lo-
bulillo, el bronquio intralobulillar comienza a dividirse dicotómicamente, hasta
ocho veces, en pequeños bronquiolos, hasta que su luz alcanza a medio milíme-
tro más o menos. Los últimos bronquiolos reciben el nombre de bronquiolos
terminales. ·
Después de un corto trayecto el bronquiolo terminal se divide en bronquio-
los de transición o bronquiolos respiratorios de primer orden, que a su vez se
dividen en bronquiolos respira-
torios de segundo orden, los que
también a veces se dicotomizan,
formando los bronquiolos res-
piratorios de tercer orden. To-
dos esros bronquiolos llevan al-
véolos en sus paredes.
El último bronquiolo de
transición · o respiratorio ( de se-
gundo o tercer orden, ségún los
casos) se divide dicotórriicamen-
te en conductos alveolares pro-
vistos de alvéolos, los cuales a
su vez se subdividen. Las últi-
mas fo~maciones resultantes de
la subdivisión de los conductos
alveolares constituyen los sacos
-,...,,"",;c:,".,C:,í-"Aé-7'-'-:--t-ª alveolares o infundíbulos.
Los a l~éo!os tien~n un diá-
metro que varía entre O, 1 y 0,3
m ilímetros. Su número to tal
Figu,a 'I
Repr~sentació n scmiesquemática de una fotomicrogra-
se estima en 300 a 400 millones,
fía d.! un coree pulm onar mmtrando las ra ma;; term i• representando una superficie
nales del árbol brónquico y el acíno pulmonar. o, bron -
quiolo terminal; b, bronquiolo respiratorio de prime r de 50 metros cuadrados.
orden; e) bronquiolo respiratorio de segundo orden; El sistema de los sacos al-
d, conductos alvet>lar~s; t, sacos alv~ olar:!s o infundí-
b ulo-5; í, acino !]ulmonar. (lmüada de GA en;i-.,IANN.) veolares nacidos de la división
de los conductos al 1eolates, c:on
1

~;,cl usión de componentes--bronguiales, e5 de;;igna do acino pulmonar (f ig. 4),

d cual, mol'fológic,i y fun cion alm<! nte. e3 Ía unidad tecmi nal del pulmón.
El pu1:rnón recibe sangl'-? de dos orÍg-": n~s distintos: arterias bron9uialeJ
1/ ·:·t~ i·1a p·J!r:-: sn~ r. Den tro de 1os pulmon~3i una. r;2m2. de la ?.i:"ttd::! pul-
2.

.:nona.1: 31gue ~ las rarn as de .3ubdivisió.n de los bronq uios, a11ng~1c a p3.i.'tir
c!.i; h1s fir1as Jubcfivision~s bt·cng:úal~si b an:e1·i?.. da 1.1n rn-:1¡0~ núrn-~ro de
rarn 2s h8sta consútu ir un pegueñ ís imo aniilo rn ás o rnenos c:ornplcto alr-~de-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ANATOMÍA 21

dor de la boca del alvéo lo ramificándose por toda la pared respiratoria.

De la unión de estos capilares se deriva n los capilares venosos, y éstos a su
vez, p or fusión, forman las venas lobul illarcs en la porción proximal de los
bronquiolos. Las venas pulmonares tienen una capacidad sanguínea menor que
las arterias. Este estrechamiento de las venas fa vorece la rémora circulatoria
en las enfermedades cardíacas.
Las arterias brónquicas nacen comúnmente de una de las arterias intercos-
tales superiores, o directamente de la parte superior de la aorta torácica des-
c~ndent~. Cor ren paralelamente a los bronquios y les forman plexos capilares
en la submucosa, en toda la extensión del bronquio, hasta los canales alveolare:,.
Estos plexos capilares arteriales. se unen a los plexos capilares venosos que for-
man las venas bronquiales a nivel de los bronquios de segundo y tercer orden ,
las cuales desembocan en la ácigos, venas intercostales, ven~s mamarias internas
y en la cava superior. Pero los capilares de los bronquios pequeños se anasto-
mosan con las venas pulmonares, de modo que la-sangre vuelve a la aurícula
izquierda. Se discute todavía si entre las arterias bronquiales y. pulmonares
hay _.a nastomosis; funcionalmente parecen exi~tir desde el momento que un
aumento de la presión en las arterias brónquicas trae un aumento en el aflujo
sanguíneo de la ácigos y venas pulmonares; mientras que un aumento de la
presión, ya sea en la ácigos o en la vena pulmonar causa un aumento de la
presión, tanto en la arteria brónquica como en la pulmonar. La comunicación
entre las arterias bronquiales y pulmona res se hace por intermedio de los capi-
lares ; de manera que los capilares bronguiales irr ig an no solamente a los bron-
quios, sino también a los conductos alveo lares, y aún a los tabiques int er-
alveolares ; mientras que los capilares de la pulmonar irrigan a los alvéol o~,
conductos al veol ares y bronquiolos respiratorios. : La nutrición de los alvéolos
es mantenid a por la a rteria pulmonar. Los capilares de la arteria brónquica
en la pared alveola r, conductos aéreos y bronquiolos respiratorios desempeñan
una función respiratoria. ! E sta distribución de los capilares de la arteria brón-
quica y pulmonar explica, desde luego, que una ligadura de la arteria pul-
monar o una embolia, en ausencia de tod a infección o caura cardíaca, no pro-
duce infa rto pulmonar. Le, mismo, la ligad un de la arteria brónquica de un
lóbulo no p,·od uce ahernciones, p ero la ligadma de la arteria pulmonai- y
6róng1.t icq d~ u n lób1.llo pr ovoc~. l. ?. gan g rena puhnona 1
••

I'1ormalmente la función respirator ia de b arteria brónq ui ca es de esc~ 5a.

impor tancia) pe ro puecl~ as1..un!1.·la en c2..;03 especiales de ;::nfcr medad (esten o-
3~s d-e 1a pt.d mol!a r, Lto:: n bo5j:;] i tc.) ; d ~se1n p.:fia una fu¡1ÓÓ.n casi exdusi ':/2~
rn e ~1Í" 2 n 11:·1•i..-;~ .
./-\d~más de esta:, ~~;-nu nic:1.::i~1il::5 '!Xltl' ~ I:1 arte ria pulmonar y la bl'óng u i-
cui ha sido cl;:sci'ip ta LE1.:1 con-1 uni-::2cló:n en ;:re la arter in pulmonar y el siste -
mfl. t.;-r!noso. s~
h2. ck:n1c:-:;~.rado ,:;~rp~~-iI!tent~,L-!JCti te que en !a obstrucción de las

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 22 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

venas pulmonares, si existen adherencias pleurales, las venas superficiales del

pulmón se comunican a través de las adherencias con las colaterales de la vena
cava superior, aliviando así a la circulación pulmonar de la rémora circulato-
ria. Como consecuencia de esta anastomosis, ha sido descripta una dilatación
de las venas de la pared an terior del tórax y abdomen, como un signo de
aumento de presión en la circulación pulmonar.
Los linfáticos del puimón están o pueden estar en conexión directa o me-
diata con todos los grupos ganglionares viscerales intratorácicos (ver me-
diastino).
El pulmón derecho tiene tres territorios linfáticos: superior, medio e infe-
rior. El superior, representado por la región ánterointerna del lóbulo superior;
los vasos linfáticos son tributarios de los ganglios láterotraqueales derechos,
en particular el ganglio del cayado de la ácigos. El territorio inferior, formado
por la región inferior del lóbulo inferior, cuyos linfáticos afluyen a los gan-
glios de la bifurcación. El territorio medio, comprende la región pósteroexterna
del lóbulo superior, el lóbulo medio y la región superior del lóbulo inferior;
ellos son tributarios de los ganglios láterotraqueales derechos y de los ganglios
in tertráqueobrónquicos.
El pulmón izquierdo tiene también tres territorios linfáticos : superior, me-
dio e inferior. El superior está constituído por la región superior del lóbulo
superior, cuyos linfáticos están en conexión con la cadena láterotraqueal iz-
quierda, con los ganglios del canal arterial y la cadena mediastÍnica anterior
izquierda. El territorio inferior, represe ntado por la región inferior del lóbulo
inferior, envía sus linfáticos a los ganglios de la bifurcación. El territorio me-
dio, comprende la región inferior del lóbulo superior y la región superior y
media del lóbulo inferior. Este territorio envía sus linfáticos hacia arriba a
la cadena mediastínica anteripr izquierda y a los látcrotraqueales izquierdos;
hacia aba jo, a los gang lios de la bifu rcación.
Cada un o de los tres territorios de cada pulmón envía sus linfát icos a
los distin t os g r upos gan gliona res peri tráqueobrónquicos, ya sea directa me nte
o por inte rrupciones en los g ang lios intrapulmonares o en los ganglios del
pedículo. Como los grupos de los gang lios de la bifurcación envían normal-
mente sus eferentes a la cadena lá terotraqueal derecha, solamente el lóbulo su-
perior del pul rnón izquiel'do y una pa rte del territorio me dio del mismo, vuel-
can su linfa en la cadena mediastínica anterior y láterotraqueal izq uierd a, y de
2hí a ! .:on fl uentc vcno:,c yúgul osubch~.vic:dar i3gttítrdo. ·Todo el resto de ~ pu l-
món izqu ierdo, vale decir, el territorio inferio r entero y parte de l te rritorio
med io y todo el pulmón derecho, son trib utarios de la caden a láte rot,·:ique ai
derecha y del confluente veiloso yúgu losubd avicular derecho.
El pu lmó:n posee un sisteroa conjun tivo ricamente provisto de f ibt"as elás-
ticas emplazachs en los bronquios, paredes alveolares,. vasos. y pleura visce r;:!Í .

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 ANATOMÍA 23

Los nervios del pulmón proceden de los plexos pulmonares anterior ;l

posterior, a cuya formación concurren el neumogástrico y el simpático. Las
fibras simpáticas tienen origen en los cinco o seis segmentos dorsales su-
periores.

Pleura.

La pleura está formada por dos hojas: la parietal y la visceral, entre las
cuales existe una cavidad que se considera virtual en estado normal, aunque
en realidad, esta cavidad es real por el hecho de contener normalmente una
pequeñísima cantidad de líquido.
La pleura visceral consta de cuatro capas superpuestas, a saber: el revesti-
'J miento endotelial, la capa subendotelial, la capa fundamenta! conjuntivoelás-
'
tica y vascular y la capa subserosa. La capa fundamental está separada de la
subcndotclial por la limitante elástica superficial, estando revestida en su cara
profunda por la limitante elástica profunda, la cual se confunde con la trama
elástica del parénquima pulmonar.
Los vasos de la pleura visceral se alojan en los espacios que forma el
tejido conjuncivoelástico de la capa fundamental; van siempre acompañados
de filetes nerviosos. Las arteriolas existen en escasa cantidad; las venas son
voluminosas y vierten su contenido a los -canales colectores venosos que se
sitúan en ia cara profunda de la serosa, en los espacios interlobu!illares.
Los linfáticos son abundantes y de grandes dimensiones, forman una red
abundante ; se alojan de preferencia en los espacios interlobulill a res, reciben los
a fluentes de las bases de los lobuliltos, de los tabiques interacinosos y de los
e·'..:,
1 tabiques infundibulares. En el espesor de la pleura visceral existen también
ganglios linfáticos; so n de pequeñas dimensiones y cargados de partículas
d e antracosis.
La pleura visceral posee, como el pulmón, exclusivamente ine rvación ve -
ge tativa (simpático y parasimpático) .
La p leurn parieta l ti ene la misma estructu ra que la visceral. L os linfát icos
de la reg ién s uper ior de la pleura parietal son tributar ios d e los g a ng lios suprn-
claviculares y axilares; los de la reg ión media desembocan en los g anglios inte r-
costales, mam arios internos y axilares; los de la región inferiot son tribu-
tarios d:: los ganglios in fe d or2s de !a cadena m ama ria y d e los gang lios in-
terccstal2s.
La hoj2. parietal en su porción costal es inervada p o;.: los inrercostales; la
gue tapiz.?. d dia fragn1 a es ine;_·v 2.da en la parte ce ntra l por el frf -n i,:o, .rnicn-~1·::1s
qct 1.~ p~tt~ perifé!'! ca r~cib~ f ibr;ts s~nsiti;1as de los seis ú ltirn ss ne 1• T✓ i os int;:r-
cost8.l-2s.

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 24 SEMIOLOGÍA DEL APARA TO RESPIRATORIO

II. FISIOLOGÍA*

Los actos mecánicos de la respiración son la consecuencia de los movimien-

tos del tórax, en los cuales intervienen factores activos (músculos) y pasivos
(elasticidad pulmonar, elasticidad y distensibilidad torácicas).

Inspiración.

La inspiración resulta de la acc10n de los músculos extratorac1cos y del

diafragma que determina la ampliación del tórax en sus tres diámetros (ánte-
roposterior, transversal y vertical) y en consecuencia la expansión del pulmón
que sigue fielmente los movimientos torácicos. Para realizar estos movimien-
tos los músculos deben vencer la elasticidad del tórax y la del pulmón.
En la respiración calma intervienen en la inspiración los músculos siguien-
tes: diafragma, intercostales externos, serrato menor pósterosupcrior, parte
cervical descendente de los espinales.
Los arcos costales por acción muscular se elevan en cada movimiento ins-
piratorio; su oblicuidad disminuye y como consecuencia se eleva el esternón
aumentando la distancia entre éste y la columna vertebral. Se produce ade-
más una rotación del a rco costal sobre su eje con desplazamiento del bo~de
superior hacia el pulmén y del borde inferior hacia la piel.
Come consecuencia de estos movimientos se obtiene la expansión del tó-
rax principalmente en sus diámetros ántcroposterior y transversal.
El aumento del diámetro vertical de l~. caj a torácica es realizado por la
acción del diafragma qu e por su forma de béveda, tiende a aplanar su curva-
tura al contraerse ( ver d iafragma). La cont racción no sólo obra sobre el di á-
metro vertical sino que además, debido a las inse rciones en las últimas costi-
llas las eleva lievándolas hacia adel ante y afuera, dilatando la caja torácica en
sus diáme tros ánteroposterior y transvenaL
En la respiración forzada ( ciisnea i.n::e:n3a, or topnca) irnervienen aden1 ds
en la inspirnción los músculos inspi rad ores acc~sor:os: -~scaienos, es ternocbclo-
ri.1astoid~o:, pec:tor~les;, s~rr-2. to m a yor, ti·apecio y rornboid es.
La acción de estos :m ús culos es f2. vorec:da por I::1. 3eparaci-Ón y fi jaciói1 de
los btazos, lev211.r:am.ien ;:o di Ío:; horn.bto.3 ;1 r;osi.-:tó.~1 c1:-:ct2 de la cabezf:. y cid
tronco (v~, ol·top n e,, ).

~:. Resp ecto a b reg:..tlación d e ios mc'l1m!.:!n~os r~spiratorios y al int~ rcambio ga-
se oso ·,1 éase fi sicp2 t0log h de la disüea y ~;-rnrr.t!n fu ncion al dci apa rs.to n:spiratm·io, r cs-
pecti•,,arnente.
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 FISIOLOGÍA 25

Espiración.

En esta fase res p iratoria los anillos condrocostales descienden hasta su po-
sición de reposo y e! di«fragma relajado se eleva. Estos movimientos son deter-
minados por varios factores, a saber: elasticidad pulmonar, tensión elástica de
los cartílagos y costi 1ias, gravedad, presión abdominal. Como se ve, la espira-
ción es un acto pasivo. Algunos autores apoyándose en diversos argumentos
creen al contrario c;ue es siempre activa.
En la espiración forzada toman parte los músculos de la pared abdomi-
nal, el serrato m•~:ior pé•steroinferior, el cuadrado lumbar, los intercostales in-
ternos y el triangular del esternón. Estos músculos sujetan el tórax por corn~
presión abdominal y elevan el diafragma.

Expansión pulmonar.

La expansión inspiracoria del pulmón se realiza en direcciones definidas,

especialmente ha cia adelante. abajo y afuera.
Desde el punrn de vista ·del grado de expansión pueden ser diferen~iadas
tres zonas : la zona externa formada por una capa de rejido pulmonar, de 25
a 30 milímetros de espesor, situada debajo de la pleura, es la porción más ex-
pansible; la zon ~, ÚH ~r mcdia, la cual tiene una expansión variable, y la zona
interna o profu nd a provista de gruesos bronquios, arterias, venas y tejido fi-
froso, escasamente expa,1sible.
Las porcioc ~s r:d pulmón en contacto con las partes poco movibles de l
córax (rneclia,ci,u , col..irnna y patte posterio, de b, costill as, y la parte poste-
rior del vértice) se expa,,drn poco, casi solamente por expansión in directa. Po r
el contrario sor. rn 1.2y movibles las porciones dd pulmón en relaci ón con el dia-
fr2gma, e! esternón y ia pa rce ánterolateral de las costillas (fig. 5).
E l hilio, en !2 ins?i ra ción ée desplaza ha:ia abaj o, adelante y afue ra , si la
respiración es cos ,0abdomir.al, contribuyendo de este modo a la e:ípansión de
la parce dorsal d ~! pulmón y · aun del vértice. Este movimiento se debe a
\a rnntncción ¿~ 'es haces espinales del diafragma, que a l descender arras-
V8.n al oe,·iGmlio ,¡ al Ug an: rn ,o triang ul a,.· del p ulmón y éstos a! hilio p ul-
fHOi!cu·.

DL!!:alii:2 t~ .~·e; ~:/ .;_·f:.::5ti : z p.~·:;duc~n n1c ·.::;nie~1~0s bror:guia!es diversos, ?.

s.=lb~r: c:::-:!nbio3 d:: l-::i!1gi,~;_¡c] y de ca!ibi·c) n:ovi: ~icnt os de dispersión y rnov i-
mi:r:tas ele- to~"'Ji 6::: .
1
:,.·~- ~_,;_ºJ_,s} ~-~~--•r:•.~-~-uls:: ~~ .L'1:: .:.1t~ ~~ d,~ caHb ~·e y s,: ,;d~rg=.1.n -.-:n !a in.3piración; mientras
q ... - • ~L 11
, ,
1 :3.:: r:: traen y se a:vi:t2.n.

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 26 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

E[ movimiento de dispersión consiste en un movimiento de separación, en

abanico, entre el grueso bronquio del lóbulo superior y el del lóbulo inferior
izquierdo, ocurriendo otro tanto en el pulmón derecho entre el bronquio del
lóbulo medio y el del lóbulo in ferior; es decir que, durante la inspiración, au•
menta el ángulo formado por dich os bronquios, produciéndose un fenómeno

vt>rfi C'e

F ig u r.J. 5
Dirección y grado de la expansión pu lmon;¡ r, A ., <orte horizontal del pulmón derec ho; B, con e
sJgitnl d el mismo pulm ón . (Seg ún KE 1TH , imitíldo de N0Rn1s Y L AN DIS.)

inverso durante la espiración. Estos movimientos, para cuya realización es ne-

cesa ria la integridad de las cisura3 oblicuas, wn la consecuencia del desplaza-
miento respiratorio de los lóbulos p ulmonares.
Los movimientos de torsión han sido comprobados en los lóbulos infer iores;
consisten e n movimientos d e torsión intern a inspiratoria de los bronquios co-
rresp ondie ntes.
Cabe me n cionar tamb ié;1 los movimien tos peristá lticos u ondulatorios
cuya existencia es mu y discu tida.

Existen dos tipos L".espiratqi'.ios priD. cipales: el tipo costal superioi: y el ab-
d óminocostal ü-1ferior, llarnado í:arn6.l~n costoabdon1_inal; adernás de estus tipos
esq uemá tic os hay fo1Tn.as in te rrn.edlas.

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 FISIOLOGÍA 27

Los dos tipos respiratorios fundamentales, se ponen de manifiesto por el

grado de desplazamiento del tórax y del abdomen.
En el tipo costal superior, debido a la acción preponderantte de los múscu-
los torácicos, el movimiento del tórax predomina sobre el del abdomen y la
expansión inspiratoria se efectúa sobre todo en la parte superior del tórax,
produciéndose la expansión máxima a nivel de la tercera y cuarta costillas. La
expansión es mucho menor en la parte inferior del tórax y en el abdomen.
En el tipo costoabdominal, debido a la acción preponderante del diafragma,
la expansión inspiratoria máxima se produce en la parte baja del tórax y sobre
todo en el abdomen superior.
En el niño y en el hombre adulto prevalece el tipo costoabdominal y en
la mujer el tipo costal superior.
En la estación de pie los movimientos respiratorios tienden hacia el tipo
abdominal y en posición acostada hacia el tipo costal.
En la respiración forzada, la inspiración es sobre todo costal superior y la
espiración predominantemente abdominal.

Duración relativa de las fases respiratorias.

Los dos tiempos respiratorios tienen diferente duración, siendo la inspira-
ción más corta gue la espiración; la relación es de "'/rn.

Frecuencia respiratoria.

La frecuencia de los movimientos respiratorios es, término medio, de 16

por minuto en el hombre adulto y de 20 en la mujer. En el recién nacido alre-
dedor de 44 y a los cinco años de edad aproximadamente 3ó.
La frecuencia respiratoria es menor durante el sueño gue en el estado de
vigilia. Aumenta al pasar de la posición horizontal a la vertical, durante la
digestión, los ejercicios físicos y las emociones.

Ruidos respií-atoi'ios.
El paso del aire por las vías aéreas y la vibración de los sacos alveolares
durante su distensión inspiratoria dan lugar a ruidos (ruidos respiratorios)
perceptibles si se aproxima el oído a la superficie del tórax (ver auscultación) .

La elasticidad del pulmón crea en el interior del tótax una pres1on nega-
tiva denominada presión negativa int1•ai:o.;:ácica] vacío pleu1·;iJ o presión nega-
tiva intrapleural. Esta presión gue pu2cL~ medirse por una aguja introducicb
en la cavidad pleural conectada con un manóm:.;tro, es Z:n 1.a inspir2.ción d.<:
-10 a -18 centín1et:ros de agua y_e11Ja_.2spir2ción d.:; ~8 -~ ~11 centímetros.

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 23 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATCRIO

III. PATOLOGÍA
Tráquea.

l. Inflamaciones. - Las inflamaciones de la tráquea pueden ~er agru-

padas, en agudas y crónica s.
a) A guá as. - Comprende este grupo las traqueltls catarrales, puru-
lentas, seudomembranosas ( dif te ria) y necrosantes (producidas por cáusticos
ácidos y alcalinos fuerte s, gases asfixiantes y las observadas a veces en !a viruela
y en la gripe) . Coexisten generalmente con inflamación de otras porciones de
los tubos aéreos ( farin ge, laringe y bronquios) .
b) Crónicas. - Las infb.maciones crónicas pueden derivar de las agu-
das o pueden responde r a otro~ orígenes: tube rculosis o sífilis. La tragueítis
tuberculosa se presenta generalmente en forma de ulceraciones. Se observa
en el 20 por ciento de las necropsias de sujetos muertos por tuberculosis pul-
monar (Vívoli). La sifilí tica sobre todo en forma de goma, localizada pre-
ferentemente en la bifurcación; cuando cura ocasiona frecuentemente estenosis.
2. Neoplasias, - Las nc up lasias primitivas son raras (condroma, osteo-
ma, carcinoma); son menos infrecuentes las secundarias (carcinoma propa-
gado del esófago).
3. Cuerpos ex traño s. - L0s cuerpos poco voluminosos pasan a los
bronquios; los muy vol umin osos cuando franquean la laringe pueden dete-
nerse en la tráquea; los cuerpcis p untiagudos ( fragmentos de hueso, espinas de
pescado, etc} suelen euclavarse en la bifurcación.
4. Alteraciones de la situaci ón, forma, calibre y contínuídad. - L a
tráquea a menudo es des·1:ada hacia el lado afectado en los procesos fibrosos
de las p orciones superio,:s d~! ;J td n1ón; este despla zamien to se acompaña gene-
ralmente de una incurvaci:S n laten! . El bocio y el aneurisma aórtico suelen pro-
vocu dcsviaci0i1es y estet:osis.
Puede observarse comu,1icac i<Sn anormal entre !a tráquea y el ;:sé-fago por
cáncer u lcerado, goma y má.; ra: a m~me po r gang lios tuberculosos reblande-
cidos.

l. D1Ja Lfo1·:tfl.9.,Ci on,c3 !: 0 ?1¿:2 x.:i1:::1.J , - Bronq·u ier: !:-:tsz°d congenud o p!!Írt!Ón
qni"súco bronql:it,:·tJsic~. C>:•l:ii: :: ~ ~::. dih~.taciones a ~~pular~s o sacciforrnP.S d ~
ÍD3 bi'Oi1~uios; únic2.3 ·'.) JY:ÚÍa: '.pl2.s, 1-L1il.a teJ.:ales o bilaterales. La infección s-:::-
cunrJati2._, m:..1y fl':~c uen·~;; , cia. ~- ;:.:; :~ ~:,,~·:)c~sc cc ngi11ito ei •~arácter d~ un ~ s1-1p1.1~
r ~1i:ión bron:-.:opulr:;10112.r ccj . :ü:.::,i_,

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 PATOLOGÍA 29

2. Inflamaciones (bronquitis). - a) Ag11das. - Catarral y purtden-

ta. La etiología de este tipo de bronquitis es variada: neumococos, e,trep-
1:0cocos, bacilos de Pfeiffer, micrococcus catarrhalis, virus gripal, etc. Cuando
inte resa d e modo preponderante a los bronquios pequeños es denominada bron-
quitis capilar o bronquiolitis. La bronquitis capilar puede ser difusa o locali-
zada; los pequeños bronquios son obstruídos por el exudado mucopurulento;
su pronóstico es grave.
Fibnnosa (seudomembranosa o crnpal). Se distinguen dos tipos: la
diftérica que representa la localización bronquial del proceso diftérico glle
afecta además las porciones suprayacentes del árbol aé re o; y !a bronquitis fib ri-
nosa propiamente dicha asociada a la neumonía fibrinosa o como en ferrnedad
primitiva, caracterizándose por la presencia de moldes fibrinosos en las ramifi-
caciones brónquicas. La forma primitiva puede tener un curso crónico o a
recaídas.
Hemorrágica (enfermedad de Castellani o bronquitis espiroque/Ó<ica).
Agente etiológico: spirocheta bronchiale. Es una enfermedad que a mcnlldo
ti~ne un curso crónico o a recaídas.
Pútrida. Se caracteriza por dar origen a productos de putrefacción
revelados por el olór especial de la expectoración. Es obser va da particu-
larmente en las bronquiectasias cuando se estancan las secreciones y en los
casos de aspiración de substancias fácilmente descomponibl es como, por ejem-
plo, en los casos de pasaje de alimentos a tra vés de una fistula tráqueo-
esofágica.
6) Crón icas. - JV/ ucopurulenta. La bronquitis mucopurulenta crónica
es generalmente pnmtt1va, aunque a veces sucede a una bronquitis aguda.
Está ligada con gran frecuencia a la acción continuada de causas irritan tes
sobre la mucosa (polvos irritantes, hu mo d e tabaco, etc.) o a !a existencia de
inflamaciones crónicas de las vías aéreas supei·iores (rinitis, far ingi tis, la-
ringitis). Puede ser también la consecuencia de la inh a lación de gases tóxicos ,
como los em pleados en la guerra.
Tuberrnlos a. E s muy rara como entidad clínica aislada; puede coexistir
con lesiones pulmonares de la misma etiología.
Sifiliiiu:i. Puede E:er ciei cipo esderohipenrOfico con pe~·ibrong ui tls sin
6ronguiectas ia o esclernatrófica con brnnquiectasia.
De es!asis (bronquitis de las can:! iopalias) . Esta v~iri~dad :!: brongui•:ic
se ptoduce de prefere11cia en la3 afecciones 111itr.a.les, e:c?_cer bánd Js,~ en los p~-
ri odos de insuficienóa cardíaca .
3. i-\JteJ:a:ion-es del t@:r.naiS.o, :f.01·:iJ 1;1 y ,caHb.i'z. - Bronqi! .~eclr.1sias. Se
ct~r:.ominan bronquiectasias a Jas dil 2t2.ciones de 102. bronquio.:. .F\1,;ckn se r
congénitas o 2dguiridas. S e distingu en cu a tro tipos p :·incipal,~s: ciHrdtkas ,
a!npulan~si s?.cci fo rrne s y monili forrn es. R econ oc2n corno G.l t.13 23 principales

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30 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

a las siguientes: bronquitis crónicas, supuraciones pulmonares, broncoestenosis,

neumonía, bronconeumonía, sífilis y tuberculosis.
Broncoestenosis. Se designa con el nombre de broncoestenosis o esteno-
sis brónquica al estrechamiento o al cierre de la luz del bronquio. Puedt ser
producida por: exudados inflamatorios, secreciones, cuerpos extraños, cicatri-
ces, tumores, etc. El cáncer brónquico origina el cierre precoz y completo
del bronquio.
El estrechamiento acentuado o el cierre completo producen la atelectasia
del territorio pulmonar correspondiente y a menudo dilataciones brónquicas.
La atelectasia puede ser precedida de enfisema.
4. Tu§ores (ver pulmón).
5. Cuerpos extraños. - Los cuerpos extraños penetran con una fre-
cuencia tres o cuatro veces mayor en el bronquio derecho que en el izquierdo
en virtud de la disposición anatómica conocida. Las consecuencias más comu-
nes de la introdución de cuerpos extraños son: bronquitis pútrida, bronconeu-
monía, gangrena pulmonar, atelectasia y bronquiectasias.
6. Litiasis bronquial. - En casos raros pueden formarse cálculos en los
bronquios (bronquiolitos) por incrustación con sales calcáreas de masas canden.
sadas de exudados; se encuentran especialmente en bronquiectasias sacci-
formes,

Pulmón.
l. Malformaciones congénitas. - Las malformaciones congenitas de
mayor interés son: los lóbulos pulmonares supernumerarios ( ver radiología), el
pulmón poliguístico parenquimatoso y la agenesia pulmonar con trastorno del
desarrollo bronquial.
El pulmón poliquístico parenquimatoso es una alteración caracterizada
por la presencia de numerosas cavidades quísticas desarrolladas a expensas del
pulmón, sin comunicación con los bronquios o con comunicación muy estrecha.
La agenesia pulmonar con trastornos del desarrollo bronquial consiste en la
falta de desarrollo de uno de los pulmones, observándose en su lugar los tubos
bronquiales primitivos, que en d curso de la vid~. son asiento de dilataciones.
2. Inflamaciones (neumonías).* - Neumonía f ibrinosa ( crupal, ge·
nuina o franca). El agente etiológico es casi siempre e! diplococcus pneumonia;.
~:~ El térrnlno ncumoiÚd cuando se ernplc:d si11 califi.:dtivo significa si.rnplc1n¡;;nt2
inflamación pulmonar, cualquiera sea la etiología, rnl'ácter anatómico y topografía del
prnceso. El agregado de la expresión lobidar o !obidil/ar indica su carácter topográfico,
lóbulo o lobulillo respectivamente. En general, sin c1nbargo, se e1npÍea el térn1ino ncu~
m~nía para designar a la neumo~~~ fi~rinosa aguda,. de etiología. neu~ocóccic~, agre·•
gandos~ en los oti·os casos el cahncat1vo corr2spond12nt:; a la et10Iog1a, p. eJ,: neu ..
n1onía tubercuÍosa.

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 PATOLOGÍA 31

La lesión ocupa con gran frecuencia todo un lóbulo, algunas veces más de
un lóbulo en un pulmón o en los dos. El asiento más frecuente es ei lóbulo
inferior derecho; aunque en los viejos y en los alcoholistas tiene preferencia por
el lóbulo superior.
Se distinguen cuatro períodos en la evolución de la enfermedad: !", ingur­
gitación; 2", hepatización roja; 39, hepatización gris, y 4Q, hepatización ama­
rilia o resolución.
La duración clínica del proceso es de siete días en los casos típicos, mientras
la restitución anatómica se produce recién al cabo de 20 Ó 30 días. Complica­
ciones: pleuresía purulenta (para y metaneumónica), endocarditis, pericarditis,
absceso del pulmón, otitis, meningitis, trombosis, etc.
Neumonías atípicas. - La más común es la que puede presentarse e n
el curso de l a gripe; l a exudación alveolar e s predominantemente serohemá­
tica. La duración del proceso es generalmente mayor que en la neumonía
franca.
Bronconeumo11í,1. - El agente etiológico es variado (neumococo, estrep­
tococo, estafilococo, etc.). Anatómicamente se caracteriza por zonas múl­
tiples de condensación inflamatoria en diferentes períodos de evolución, corrcs­
pon&endo a una topografía lobulillar, con exudación purulenta o mucopuru­
lenta en los bronquiolos correspondientes. Por su topografía lobulillar recibe
también el nombre de neumonía lobulillar. En algunos (asos los focos pueden
ser confluentes (bronconeumonía confluente) o tener el tamaño de un grano de
mijo (bronconeumonía miliariforme de la gripe).
Ocurre especialmente en las edades extremas de la vida. Es primitiva o
secundaria. En e! primer caso, prácticamente sólo en los niños menores de dos
años. En la mayoría de las veces, en los niños es secundaria al sarampión, difte­
ria y coquduche; en los niños y en los adultos suele ser una complicación de la
gripe, de la bronquitis aguda y de otras infecciones, como otitis, salpingitis, etc.
Pued� ser consecutiva a la aspiración de secreciones o alimentos en casos de co­
ma o anestesia general. Es frecuentemente una complicaci0n terminal en los
d1fermos muy debilitados y en los ancianos (bronconeumonía hipostática).
Evoluciona en dos o tres semanas, a veces más.
Congestiones pulmonares agudas. - Las congestiones pulmonares agu­
das, conocidas desde el punto de vista clínico con las denominaciones de enfer­
medad de \X!oil!ez, fluxión de pecho de Grasset y Dieu!afoy, congestión plemo.
pnl!!1�n2r d� Pot�!n 1 Bon 21"1f�1-·med;s.d1::s c1Jr?bles siri hi�t0r.ia anatomo!_Jatoló gica.
Sin embaí'go, ia autopsia de sujetos fallecidos de t¿tanos, reumatismo, fiebt:c
tifoidea, viruela, etc., ha permitido caracterizar d asprct'.J d2! pulmó,1 en las
ccng�stiones pulmonares. El órgano está ligei·amente aun1ent:.-!do, es más con-•
sistente 1 de color rojo punzó r11ás o m'(;no3 vivo1 de crepitación.. disrnii1uích�.
1-Ii.Hológicamente e�"iste una ingurgitación de Ledos los c?,?il9.!2'S �2.ngt!Ílltos.

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 32 SEMlvLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Las congestiones agudas hemorrágicas se observan en la gripe, sarampión,

viruela, tifoidea, escarlatina, intoxicacié-n por gas de guerra, etc. Histológica-
mente existe una exudación de los hematíes en los al véolos.
Supura<ior.es pulmonare, (abscesos) . Se denomina supuracién pulmonar a
la destrucción séptica del parénquima con formación d e pus. Generalmente
intervienen en el proceso asociaciones microbianas (neumococos, estreptococos,
estafilo:ocos, etc.).
Las supuraciones pulmonares pueden distinguirse en f étidas y no iétidas;
las primeras comprenden a su vez a las pútridas y a las gangrenadas, teaier:dc
estas últimas los caracteres de la gangrena.
En las formas pútridas se suele encontra1 la asoci ación fusoespirilar de
Vincent y en las gangrenadas gérmenes anaerobios cipo \'eil!on y espiroquetas
de Bezani:;on y Etchegoin.
Los abscesos pueden ser únicos o múltiples, disti nguiér,do:e por su i orr:1a
de evolución en: agudos mortales, abscesos agudos que ct.:ran espontáneamente
y abscesos crónicos.
Por su etiopatogenia se: distinguen los tipos siguien:es: neumónico, bron-
concumónico, secundario a afecciones pulmonares crónicas, se2ticérnico y trau-
mático.
Gangr ena. La gangrena puede ser originada por gé rmenes diferentes,
aerobios. an aerobios y espiroquetas ( espiroquetas de Be;:an<;nn y Etchegoin) .
Desde el punto de vista anatornopatológico existen dos fo rmas: circuns-
cripta v difusa.
E! proceso es generalm ente agudo y mortal, pero en al g unos casos puede
tener una evolución crónica.
Tuberculosis. Desde el punto de vi st2 de la inflam acié n, bs lesiones tu-
bercuicsas se dividen en dos grandes grupos: producti v.:cs y ¡: ,e.d ativas; y desde
el punto de vista de su mecanismo patog~nético, en t ube:·cubsi., hwi atógenas y
broncógenas. La vía lin fática también tiene un pa pel dt ;J :·ir¡-,e;- orden en la
progresión de los procesos tuberculosos.
El bacilo de Koch, actúa mediante sus toxinas y oc ia o,esencia de su
cuerpo. Las toxinas son intensamente caseógenas y por c:..:::si~ '._Üefl_::e ocasionan
les io nes f r-? nc ::i.~ e:-::2 ~=~:.1da~ivé2.:;, Cd.520.5ds; n1ic:nt ras c-r_re Íos ::r:ov:icadas oor
la prese:icia del cue rpo microbiano sed an netament? Produ ·.: tivas. ~
Por ot!~.a parfe, los facto res ininunobiológicos y dr-: o :,.' ).~ :1 constitucional)
juegan t1n gran papel en la producción de lesion::5 de u:1 0 u o;:.;:o ~ipo ; así por
2jir.:1.·plo, cu2:..:do g~nn-enes .rr: uy tÓ;Üco.s 2.ct ú2.n 3obre un :;ts ~~::::; ~·~: .J .~:-: condicio-
n:::s ir:: n1u11obi:)l 5gica;; precarias, y c o i1. cietta predi3po3i:ic- n e, ;y._¡._;·;:i tL!c.ional, las
lc,:üones que el b2.cik1 de l(och p%:och.!c-t 0011 .francame~1te ::;r. 1.::~;.1. ~~-.1 ~ :: , d:: gran ex-
;:~n;3ló.t1 y de t: '1olución rnás o menos rápida 0 agucb.; e>p:.~~::.~~--~·n..r:r.::.~, r.1.1ai1.do g ér-
rnt u-~.s po co i: 6;.:i cos :;,.c t{;an sobre un · org~nisrno con f:¿i>::r: -:.! i:i~ ::1 :.11~:-;bi,ológicos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PATOLOGÍA 3.

favorables, en un terreno no predispuesto, las lesiones que engendran son fran-

camente productivas, de evolucién lenta y tórpida .
La unidad histológica de las formas hematógenas es el folícul o tuberculoso
de Kiister (célula gigant e, células epitelioides y manto linfocitario). La con-
fluencia de dos o más folículos cons tituyt la granulación miliar (Letulle y Be -
zan~on, o foco productivo o intersticial de Aschoff y Nícol; la escuela ale-
mana admite que la granulación puede ser intraacinosa o intersticial) . Estos
nódulos pueden ser productivos o exudativos, a centro caseoso y pueden sufrir
una transformación esclerosa, cirrótica, realizando así el nódulo miliar crónicc
fibroso, o tuberculosis miliar fibrosa de algunos autores.
Los micronódulos miliares productivos producen poca reacción en el parén-
quima circundante, mientras que los exudativos, van acompañados siempre de
reacción exudativa riel parénquima vec ino.
La unidad histológica de las formas broncógenas es el nódulo miliar ací -
noso, foco intraacinoso exudativo de Nícol, tubérculo crudo de Laennec o mi-
liar de Letulle.
Está representado por una alveolitis descamativa fibrinoleucocitaria; es
una alveolitis no caseificada en su primera fase. En su evolución ulterior se
distinguen dos zonas concént ricas: una central caseosa necrobiótica, una capa
de fibrina que la separa de la zona d e alveolitis descamativa. De modo que en
el tubérculo crudo de Laennec o tu bérculo milia r de Letulle existe una zona
centra l de alveolitís caseosa rodeada por una alveolitis fibrinoleucocitaria.
Frecuentemente están situados lejos de los bronquios, pero pueden observarse
como colgados de un bronquiol o ;,_ci,10s0 o de un bronqui o intralobulillar, re-
prnduciendo las conoc idas hoj as de tr ébo l, rosetas, etc.; acompañados de un
cierto grado de esclerosis constit1.: ycn la forma acinonodul ar; pueden también
a:ompañarse de excavaciones o ca vernas.
Los foc os de a lveolit is e~udarin con transformación caseosa pueden en-
quistarse, calcificarse y curar po,· cic<1tr ización; o bien reblandecerse y elimi-
narse a través de un bronquio, creándose una ca verna cu yo volumen está en
rel ación con el tamaño del nódulo evacuado. Los focos de alveolitis exuda-
ti va, qu e no han llega do a la eta F e de ::asúfica ción p ueden curar por reab-
sorción.
Por s u topografía, las lesion es tuberculosas pueden ser distinguidas en :
!11fondibulares o granúlicas, acin,Jsc:.s, !06 1.iiiliares, multílobulillares y lobulares.
L~ evolución de la tuberculosis, ~e.~(tn_Ranke, se r~2Jiza ~n t 1·es ~tapa.3, Ls.s
::Lai-cs esta rían condicionadas por 18.s r~acciones humot2.l-: ! s gu.e el bacilo de
{(och provoca en el oi'ganismc : 1\ ·p1:i1noinfe.cción, car·~cterizada p or la fonna-
c.i.6n del con1plejo pr.irnario, 3,~g1__úd0 di: .l~, ap~~rición del estado cb al ergia puesto
·-:~:; m2n!fiesto rn2di:a n te ptu~s~..-= ~r•:c):i~_<_:-\1s (i;~! t!r~·e:u:::~ón . de VO~ .Pi;,:guct, ln -
t i',;iderr.nüf i.'e?.cción de J:v1antou ;r.) ei: . .:.); 2\ p~rlcdo s~cu:-!dario, de hipersenJibili-

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 SEMIOLOG!A DEL APARATO RESP!RATOR! O

dad, caracterizado por la frecuencia de generalizaciones o de extensiones de la

enfermedad realizadas por la vía sang uínea (lesiones Óseas, articulares, serosas,
ganglionares) y también por el carácte r muy congestivo y difuso d e las lesio-
nes pulmonares; 3', período de inmunidad relativa, correspondiente a la tu-
berculosis crónica del adulto.
Síf ili,. En el adulto la sífilis puede dar lugar a lesion es necróticas, produc-
tivas y combinadas ( necróticas y productivas). Las lesiones necróticas o gomas
tien en un período tumoral al cual sucede la fase cavitaria. Las lesiones produc-
tivas comprenden: la n eumonía, las bronconeumonías y las bronquitis. La
bronconeumonía puede presentarse bajo la forma confluente o en foco s dise-
minados. La bronquitis puede ser d_el tipo esclerohipertrófico con peribronqui-
tis sin bronquiectasia o escleroatrófi~a con bronquiectasia. La sífilis pulmonar,
en sus di[3trentes formas tiene una evolución subaguda o crónica.
iv1icosis. Las micosis (actinomicosis, esporntricosis, m oni iiasis, torulo-
sis, aspergilosis, etc., con asiento en el aparato respiratorio son relattvameil·
te raras. Entre ellas, la actinomicosis es la más frec uente. Se distinguen tres
formas: [ \ córticopleural con derrame purulen to abundante, empastamien-
to de la pared y fistulización; 2', bronconeu móni ca; 3' , cavitaria. E stas dos
últimas formas también pu ede n lleg ar a fistulizarse. La pleura participa si~m -
pre en el proceso. Frecuentemente se a compaña de am ilosis generalizada 0
locali zada .
Neumoconiosis. Se denomina neumoconiosis a un grupo de a fecciones pul-
mona res producidas por la inhalación prolongada de polvos inorg ánicos; car-
bón (antracosis) , sílice (silicosis) ; más raramente am ianto (asbestosis ) y óxido
d-~ hierro (side rosis) . La a lteracién anatómica dominante es la esclerosis a lo
largo de los linfáticos que acompañ a n a los bronquios y vasos y la formación de
nódulos característicos de rej ido fibroso o hia lino en el p ulmón y en !os g an-
glios linfáticos pulmonares y bronquiales . Con frccm:ncia se producen bron-
q uiectasias. No es raro que las ne umoconiosis se comp liquen d e tuberculosis .
Las neumoconiosis tienen por lo genera l una evolución crónica.
3. Esder0sis. - La esclerosis pulmonar, propiamente hablando, no cons-
tituye una enfermedad sino el resultado de toxinfecciones o tra umatismos más
o menos lejanos. Puede localizarse en cualqu ier siti o del pulmón; no obs tan te
existen regiones de preferen cia ; la corteza pulmonar d el lóbulo superior, la zona
posterior del lóbulo inferior, el vértice,•sobre todo en las esclerosis tuberculos2s .
Estas esclerosis cort icales van casi siempre acornpaiíadas de adh~r~'1.ci".s
' '
p,eurates.
La parte central del parénquima pulmonar no está c:xent<1 de bsiciles de
eJ~lerosis y eílas estfí: regld2ls por e1 sistzn1a de distribución de .io3 b~·onq:.1ic.s,
de los linfá t icos 1/ de los vasos.
L:1 escL~tosis puede ln;:eres~r una p=:trte deí lóbulo) un. l661..tl0 z:rE~ rc, y l-; ~1~ --

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 PATOLOGÍA 3'.i

ta el pulmón en su totalidad (neumonías esclerosas cronicas de Charcot y

Vulpian).
Desde el punto de vista histológico las esclerosis pueden ser mutilantes y
sistematizadas; las primeras constituyen mutilaciones anárquicas, desordenadas,
del parénquima pulmonar; las segundas son sistematizadas y pueden circunscri-
birse a una de las partes del parénquima respiratorio.
En las esclerosis tuberculosas se distinguen las formas siguientes: l ', es-
clerosis total difusa, esclerosis densa de Bard, tuberculosis cirrótica de Aschoff
y Nicol; 2', esclerosis a predominio central; son las esclerosis yuxtahiliares, me-
diastínicas y peribrónquicas; en algunas ocasiones pueden constituir el síndro-
me radiológico del fibrotórax; 3', esclerosis a predominio cortical; 4', esclerosis
difusas relativamente discretas, con enfisema pulmonar generalizado.
4. Alteraciones del contenido de aire. - Ate/ectasia ( ate/ectasia por
obstrucción). La atelectasia pulmonar se traduce por una reducción volu-
métrica de un sector, de un lóbulo o de un pulmón entero (atelectasia total)
con adosamiento de las paredes alveolares por reabsorción del aire intraal-
veolar, consecutiva a la obstrucción de un bronquio, con conservación de la
circulación sanguínea, abolición de las funcion es respiratorias e inmovilidad
de la zona afectada .
La obstrucción de los bronquios puede ser provocada por secreciones, exu-
dados, sangre, tumefacción de la mucosa, tejido fibroso; escas condiciones pue-
den ocurrir en las bronquitis, bronconeumonía, coqueluche, tuberculosis, etc.
Además puede ser ocasionada por cuerpos extraños, tumores primitivos de !os
bronquios o por compresión brónquica debida a tumores o aneurismas.
E l focto;: fundamental de la atelectasia, es la obstrucción brónquica mecá-
nica, auHque en determinados casos, puede imputarse la intervención de facto-
l'cs nerviosos obrando sobre la musculatura brónquica o sobre la contractilid ad
activa de[ parénquima pulmonar.
Colc1¡,s,:J (1 telectasi<1 por compresión) . En el colapso existe una reducci ón
del tam año dei órgano, retracción de las fibras elásticas, reducción del alvéolo,
d isrnin ución dd calibre de los vas os, funciones respiratorias disminuídas y
m ovilidad más o menos reducida de la zona afectada.
E [ pulmón es llevado al estado de cola pso por compresién extrínseca (ne u -
mo í:Ór 2.x, c!err~_me pleural, derram e pericardíaco, agrand a miento cardíaco, d e-
:Forrna cio n~s torácicas, eng rosamien to pt:!u ra1, asc enso del dia fr ag1na p or pat 2( -
!1:i!s, t~; :i1:.cr,,:::; a bdoroi na les, a scitis, etc. ) . .E n eJ curso d el n eumot6rax tera péu -
ti co, no es e:~c~pcional que !a atelectasia complique :d colapso ( cola pso at ~b:-
tásico) .
Enfise,nct vesicu lar crónico ( enfise1nc1 ra;zrdadero). El 2n.fisen1 ~t, 0 p 11 est 2. -
rne1-.r~e 2 I~. atc.Í. ect;:i_sia, está c.arac te.L·izado poi: U .í.i rnayor con ten ido d e aire -~ n ei
pi.drnó11, el c;. -1 al está aumcn -cado de volun-1e11 pero su peso e0 inferi o1.· al .norff1 ·;1l.

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 36 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRA TORIO

El pulmón es pálido, grisáceo rosado; la palidez se debe fundamentalmente a

la disminución de la irrigación sanguínea; la consistencia es la del acolchado de
pluma; la elasticidad está disminuída.
Suele fr acompañado de vesículas gaseosas en los bordes pulmonares, de
tamaño variable, desde una cabeza de alfiler hasta una cabeza de adulto. La
localización de estas vesículas es de preferencia marginal, pero es corriente que
tengan localizaciones especiales ( vértice pulmonar, borde anterior, bandeíeta
precordial, borde posterior y diafragmático). Estas vesículas o ampollas, de-
nominadas también bulla, cuando alcanzan un tamaño considerable, extendién-
dose a todo un lébulo o un pulmón entero, constituyen el enfisema ampolloso
gigante. El pulmón adquiere el aspecto de pulmón de batracio.
Estas ampc!ias deben ser distinguidas del "bleb" o burbujas subpleurales,
que son ampollas que han roto la limitante elástica profunda de la pleura, di-
secando las dos limitantes. A diferencia de la "bulb" que asienta en un pul-
món con lesiones extendidas de enfisema, en el "bleb" las alteraciones del pul-
món son localizadas. Se observa preferentemente en individuos jóvenes y su
ruptura es la causa de muchos neumotórax espontáneüs.
Histológicamente el enfisema está caracterizado por dilatación de los in-
fundíbulos a expensas de los alvéolos cuyas paredes están atrofiadas o destruí.
das más o menos completamente; con el progreso de la afección la dilatación
y la atrofia alcanzan los canales alveolares y bronquíolos intralobulillares.
La ruptura de los canales aéreos origina paulatinamente la formación de ve-
sículas que transforman al pulmón en una especie de tejido esponjoso de cavi-
dades comunicantes. Las alceraciones profundas del tejido conjuntivo elástico
permiten considerar al enfisema crónico como una e·:tasia escleroatrófica del
pulmón, como una especie de aneurisma aéreo (Letulle).
E! en:fisem2. ornsiona obstáculos en la pequeña circulacién que repercuten
especialmente sobre el corazón derecho.
Ademá3 del enf;sema generalizado existe el enfisema parcial, desarrollado
alrededor de focos de :ondensación, especialmente en lesiones tuberculosas pre-
f,;1.·-enter:nente El'.:):·osas .
.Enfise,.,nc· s:ni/. .!!\ difc:t.'encia del anterior, el pulr11Ón del enfisema senil
"/ ' T. ! T _ _ 1 1 _ 1 • __ " • _ _ 1 1
.a.péi..\:¿.._:¿ .i.'í:::.:::~úL.1,.:t , j o.::- 1101 u.Ci'lt:"fl cuancto se aot:e 1a c~lja co.rac1ca, ocupanao sot~-
rnente un cu~;_rto o un tercio de b. cavidad pleural. I-llstológicamente se apn;cia
1J.n?. Tncde-c-~\::b. d.ii2.t2ción ds lo~ sacos ;1.lveolar~s; a,J::lg2zamiento cL~ los tabi~
r: 1.::s lnt'~r~dv::~l~1tes y 3C:ofl:::1 dd tejido i11·,:~:;:.sciciaI. .E.si:e prac;;so se ~ncuex1tL·a

[9_ edac senil.

Enfisema f._;--;f:i':i•·jr:'!~!. E.l. enfise1na iní:-ersticlai conJÍJLt en .~l pasaje ckJ ~L:c
i.::1t-::::i·2I-:•1,,tí.ill.~_::·23 C!:::.;d.,?. do·nde •:iencle ~- al::ariz:1:;: l-?. s1-1peJ: ficie
_¡_?: ·/esfcub.s en forrr:c1 de
del
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 PATOLOGÍA 37

cuello. Se observa en las obstrucciones de la tráguea y de los bronguios, en la

asfixia y en la bronquitis capilar.
Distensión pulmonar aguda. La distensién pulmonar aguda consiste en un
aumento del volumen pulmonar por aumento del contenido de aire, sin altera-
ción anatómica del armazón elá stico. Puede producirse en casos de disnea in-
tensa (asma) , asfixia, bronquitis capilar.
Distensión pulmonar supletoria (hipertrofia pulmonar supletoria). La dis-
tensión pulmonar supleto ria consiste, como la precedente, en un aumento del
volumen pulmonar y d e su contenido aéreo. Puede afectar a partes de uno o
de los dos pulm ones o a la totali dad d e un pulmón. Se observa en el pulm6n
sa no de pacientes con procesos gue disminuyen considerablemente la capacidad
del otro pulmón (pleuresias, neumotórax, esclerosis, etc.). Puede observarse en
las porciones sanas de un pulmón afectado de lesiones en otras partes del mismo.
5. Al t e r aciones ci1·culatorias. - Congestión pasÍYd. La congestión pa-
siva se prod'uce especialmente cuando existe una citasis p ro longada de la sangrt~
en la circulación pulmo nar, debida a una dificultad del retorno de la sangre a:
corazón, por afecciones cardiacas, particularmente la estrechez mitral, ·o por
trastornos de la circulación capilar pulmonar como en el enfisema y en las es-
clerosis pulmona res. Puede además producirse cuando existe compresión · o
trombosis de las venas pulmonares. Es uno de los signos precoces de la insufic
ciencia cardíaca izquierda. La localización preferente es en las porciones infe-
riores y p oste rio res de los pulmones ( congestión hipostática).
Edema agu do . El ede ma agudo del pulmón consiste en una súbita y abun-
dante trasudación del plasma a los alvéolos, producida por la estancación de la
sangre en los vasos del p,ilmór., res ultante de un desequilibrio repentino entre
e! rendimiento circulatorio de lo$ ventrículos. Es casi siempre una manifesta-
ción de la insu ficie ncia aguda del ventrículo izquie;-do; se observa en la insufi-
ciencia aoruca, hipertensión ai"tCl"ial y esclernsis coronaria. Excepcionalme n >:c
puede producirse a raíz de la e:macción de una gra n can tid ad de líquido de la
ple ura ( edema ex-vacuo) .
Iufario. El infarto he,no rrágico del pulmón es causado po r una embolia
provení~nt(; del corazón der echo e, del sisten1a v.enoso> enclav ada en un a rarni ±'i-
C?.i:ión d e h 2.rter ia r.;;dmor. ::ir o po•: una trombosis de un a rama dei mismo vaso.
L os infartos si tu-1dos en la paae superficial d el p ulmón tienen, vistos en 1.ff
::orte del órgano, 1_1<.1:¿'!_ -f::Ernc.:e. tr i~tng 1.1L.1.r CQn la 62.se diriglda hacia la ple ura ; los
pi·ofundos tiene t. nr.2. form2. 1.:~donC::::;:d2.. E l infarto hen1orrágico del pu1í.nÓn
3:~pí:escnta -~spe,:ialrt\<:1Ttc e.u .l as :2. L::::ciones valvu lai'es ca!.·díac:,,13 ) 3obre todo ¿:-~,
la ~sti•e::h,~z rnitt2.L

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 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRA TORIO

6. Tumores, - Los tumores broncopulmonares se dividen en benignos y

malignos. Los primeros son de origen epitelial o conjuntivo. Entre los epite-
liales está el adenoma polipoide brónquico. Los de origen conjuntivo com-
prenden: el lipoma, fibroma, mioma, fibrolipoma, angioma, fibroosteocondro-
ma, etc.
Los tumores malignos más frecuentes son los carcinomas de origen brón-
quico que comprenden del 80 al 90 por ciento de los tumores malignos pul-
monares; mucho más raros son los sarcomas fusocelulares o a células redon-
das y los endoteliomas. Los tumores malignos pueden ser primitivos o metas-
táticos.
Se distinguen once formas de cáncer broncopulmonar (Vívoli), a saber:
del bronquio principal o bronquio fuente, hiliar, mediastinopulmonar, bronco-
pleuropulmonar (pleural de Roussy y Huguenin), radiada o en abanico, no-
dular circunsct'f¡),ta o seudoquística, a nódulos múltiples, infiltrativa de Kauf-
mann, infiltrativa total o neumónica (massive de Letul!c), cavitaria (cavitaria
d'cmbléc de Letulle), granúlíca.
El carcinoma metastático, tiene su punto de origen más común en el estó-
mago, hígado, páncreas o próstata. Las metástasis pulmonares de los sarcomas
se producen especialmente en el osteosarcoma, ·linfosarcoma, sarcoma melánico
y sarcoma primitivo del timo.
7. Linfogranulomatosis maligna. - La localización pulmonar de la lin-
fogranulomatosis no es rara y coexiste en general con la adenopatía mediastínica
del mismo origen. Las lesiones pueden ser micronodulares, nodulares o difusas.
8. Quiste .hidatídico. - El quiste hidatídico es bastante común en nues-
tro país. La localización pulmonar sigue en orden de frecuencia a la localización
hepática. Los guistes pueden ser únicos o múltiples, y primitivos o secunda-
rios; estos últimos se producen por siembra local o por siembra sanguínea.
El quiste puede determinar en el parénquima pulmonar circundante, ate-
lectasia y congestión. La ruptura en un bronquio ocurre frecuentemente y es
seguida a menudo, de infección secundaria de la cavidad quística (pioneurno-
quiste). Después de la evacuación del líquido quístico la membrana hidatídica,
en los casos en gue no es eliminada, puede quedar retenida en la cavidad ( mem-
brana encarcelada). El quiste hidaddico puede también abrirse en la cavidad
pleural.

l. í:nfhimaciones (ph,ute01as), - Desde el punto de vista de su evolu-

ción1 las pleuresías pueden set agudas, subagudas y ci'Ónic~lS; a su vez se di-
viden en prin1iti,1as y secundarié"l.s; i2.s secundarias se originan d¡; dos rnaneras:
por ptop2.g2cíón de la inflarnación df los órganos vecinos, rnuy

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 PATOLOGÍA 39

del pulmón (tuberculosis, neumonía, bronconeumonía, supu raciones, infarto,

gangrena, actinomicosis), o por infección por vía sanguínea (septicemia).
Pleuresía serofibrinosa. Las pleuresías serofibrinosas, desde el punto de
vista etiológico, pueden dividirse en tuberculosas y no tuberculosas.
a} Tuberrnlosa. - La pleuresía serofibrinosa tuberculosa primitiva no es
sino una designación clínica, puesto que d~sde el punto de vista patogenético,
ella es siempre secundaria a focos tuberculosos ganglionares traqueobrónquicos
o pulmonares. La existencia de una pleurotuberculosis primitiva no ha sido
hasta hoy probada, aunque en ocasiones resulta difícil demostrar el foco
primitivo. Se acepta que muchas de las pleuresías scrofibrinosas tuberculosas
son una manifestación de la primoinfección.
El derrame es abundante, rico en fibrina, de color amarillo citrino, o ám-
bar, asemejándose al color de la orina; en ocasiones es rosado; tiene los carac-
teres de un verdadero exudado. (Ver líquido pleural.)
La pleuresía tuberculosa cura excepcionalmente sin dejar secuela más o
menos importante, bajo forma de adherencias organizada,, de tabicamientos
o de sínfisis parciales o totales. Cuando pasa al estado crónico la serosa es
asiento de una paquipleuritis.
Las pleuresías tuberculosas secundarias, acompañan ñ la tuberculosis pul-
monar aguda o a la granulia pleural. Se caracterizan por un derrame seroso,
amarillento sin fibrina, en las formas agudas; en las fol'mas prolongadas, el
líquido citrino es turbio y se carga de fibrina. Con menos frecuencia que en
las tuberculosis agudas, la pleuresía serofibrinosa puede aparecer en el curso
de la tuberculosis pulmonar crónica.
b) Pleuresía serofibrinosa no tuberrnlo sa. - El d errame habitualmente es
moderado, oscila entre 500 y 600 gr.
La pleuresía para o meta neumónica se caracteriza porg ue la pleura vis-
ceral se presenta casi siempre recubierta por un a grnesa c2pa de f ibrina, es-
pecialmente en el lóbulo o lébulos en qu e asienta la lesión del parénquima .
La pleuresía tífica, se loca liza de preferencia rn el lado izguierdo. E!
derrame es poco acentuado y muy pobre en fib rina. La pleuresía reum ática
es de regla bilatera l y evo luciona por brotes. Predomina a la izq uierda y re-
cubre todo un lóbulo o pulmón, habitualmente va acompañada de endoperi-
carditis ag uda. El líquido es poco abundante, m uy fib l' inoso, en ocasiones
franca1nente hemorrágico.
Er: los inf2 ::tos p1:. ?!mo:12.r~s cot tic?.les:- h,_ p!e nra {~Ji ,~ !os recvbre ~stJ. 'i:'-1 -
pizada por una capa espesa de fibrina estratificada; e! derrame suele Sta·
he n-1orrágico, de color obscuro o pardo y ~n cantidad L:c-:1cr·acb.
La pleuresía se1:ofibrinosa suele acompañ 3r ?. la p::tic.:1;:di tis bríghtic~-i;
es distinta del hidrotóra,(.

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 40 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

son generalmente causadas por gérmenes piógenos, especialmente neumococo,

estreptococo y estafilococo; también pueden ser de etiología tuberculosa, sea
primitiva como consecuencia de tuberculosis pleural o secundaria a la abertur:i
de un foco tuberculoso pulmonar en la cavidad pleural Con frecuencia en la
pleuresía purulenta tuberculosa se asocian gérmenes piógenos.
Los caracteres del derrame varían según el agente etiológico. (Ver lí-
quido pleural.)
Pleuresías pútridas y gangrenosas. - (Ver líquido olecral.)
Pleuresías hemorrágicas. - Las pleuresías hemorrágicas se caracteri-
zan por la presencia de un derram e macroscóoicamente hemorrá1úco. La tu-
be rculosis y el cáncer son las causas más frecuentes de estas pleuresías.
La pleuresía hemorrágica tuberculosa es primitiva o secundaria. En la
forma primitiva las ·lesiones pleurales son semejantes a las de la pleuresía
serofibrinosa, con la sola diferencia que el exudado fibrinoso es rojo, infil-
trado de sangre; existen vasos abundantes de neoformación, imperfectos. La
naturaleza hemorrágica del derrame es la resultante de una diapédesis o de
rupturas de los vasos de neoformación. En la forma secundaria, que se
suele observar en el curso de una tubercuiosis pulmonar crónica, las hemorra-
gias intrapleurales son consecutivas a alteraciones de los vasos sanguíneos.
Los vasos están trombosados y son objeto de degeneración h ialin:i. En las
tuberculosis agudas las pleuresías hemorrágicas son raras.
La pleuresía hemorrágica neoplásica puede ser primitiva o secundaria a
un cáncer broncopulmonar o a metástasis provenie11ces d e un órgano distante .
El líquido he morrágico está formado ora de sangre pura, Ío gue raramente se
observ a, ora de una serosidad más o menos sangui,10lent2., lo c¡ue es más fre-
cu ente. La sangre contenida raramente se observa en su estado normal, pu es
a menudo está hemolizada. Como consecuencia de esta hemó!isis el derrame
puede presen tar, por al teración de la sangre, una colo ración n egra (melan o-
hemólisis); otras veces se trata de un esta!lido simple de los hematíes con di-
f usión de b hemoglobina en el suuo (hemólisis roja o eátrohemé-lisis) ; otras
v~ces, co1n o consecuencia de la reabsorción del d errame, tiene u na coloración
amarilla (;'( f!_nrohe.mólisis) .
Fuera de I2 tuberculosis y del cáncer 12. pÍeuresfa h em orrágica puede ,er
obs~rv2..d2 en ot¡·as eilfen:oedades pulmona res : .ne1..1monía, gripe, .>Ll-'ilis pui mo•
n;1. L' 1 etc. En f2..:3 enfer1nedade s hen1o r;:ágicas en gi::ner;d, acompañ ad 2s de a!-
i;::; .:.·:1-:ió.:.-: :::.ngioh::.mática: viruela, escorbuto, púrpu r.?. h::111,J n·8.g!c~, !ct~.í.·i::ia g ra-
.,,.:::, ere . En las -~nfe:·!:"ledades infecciosas : reun1 a tisn10 polia rti cuL1r agudo) ti-
f:::id ea . En la ci1Tosis fdcohé-lica) nefticis r:rón ic2; h1..v:e:nia 1:;. 1ie.b id:: a) in3u f ~
. . ·'/
c1enc1a c.:ai.·G.:~ G.¡_::· etc.
.Pt~;tn:5ir1s quiliforrnes, - i'Ío d~ ben ser conh.1ndi ch:!: cs:1 los de:.-ran12s
hi.~..:tesc::nL:!i o s.eudo<:jLli1osos ; se cal'actei::i:-~211 piY: L.1 p 1.";~cnó .a en 12 cavidad

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 PAH)LOGÍA 4l

pleural de un líquido inflamatorio, cuyo aspecto ha sido comparado a una

emulsión grasosa. Son de evolución subaguda o crónica; las causas etioló-
gicas son variadas; se suele observar en la tuberculosis, estreptococcias, en el
cáncer pleuropulmonar, etc.
Pleuresías enquistadas. - Las pleuresías enquistadas pueden ser: inter-
lobulares, diafragmáticas, mediastínicas y enquistadas de la gran cavidad.
Se denomina pleuresía interlobular a la inflamación de la serosa que
tapiza cualquiera de las cisuras interlobulares. Habitualmente son purulentas,
pero pueden se r también secas o serofibrinosas. Por su etiología se reconoce-
una forma a gérmenes comunes y una forma tuberculosa.
La pleuresía purulenta común puede ser primitiva o secundaria (proce-
sos pulmonares o generales). El pulmón, recubierto de falsas membranas fi-
brinosas, presenta una colección purulenta localizada entre el lóbulo superior
y medio derecho, ya sea atrás o a nivel de la cisura horizontal, ya sea en la
axila o a nivel de la cisura oblicua. Habitualmente ocupa todo el espacio de
la cisura interlobular.
Las pleuresías interlobulares tuberculosas, pueden ser secas, serofibrino-
sas y purulentas.
Las pleuresías diafragmáticas pueden ser tuberculosas, reumáticas, neu-
mocóccicas, de origen abdominal y de origen cardíaco.
Las pleuresías mediastínicas responden a las mismas causas etiolégicas:
gue las interlobulares y pueden ser fibrinosas, serofibrinosas y purulentas. A
su vez por su localización topográfica se dividen en anteriores y posteriores.
Las pleuresias enquis tadas de la gran cavidad pueden ser purulentas o
m:Ís raramente serofibrinos<1s. Por su localización se reconoce una forma axi-
h1r, ~ma for ma submama ria y una fo rm a posterior. A su vez se di viden en:
un ib cul ares y mu ltilocu iarcs.
Pleuresías secas, - Se d enominan ple uresías secas a las inflamaciones
de Í?.s serosas caracterizad as por formacion es plásticas, sin exudación líquida.
P u~dcn tradt1cirse pol' espesam iem o simple de las hojas pleu rales, por adhe -
rencias o bridas y por sínfisis.
Los esp~sarnien t os pieu.;:ales están const ituídos po r. ve.los m emb.n1nosos;
q xo espesos, de color grí:; blanquecino, hab itua lmente loca lizados a nivel del
::~rcice. Estos espcsarniei.i ·~o.~ p ku..-.2l;:-s son cfo f.eecucntc observación en Ia tu-
be:-c_dosis p1.drn onat. Las a d he rencias o bri das están repr esentadas por fil a -
::::nt0s de consist211cia 6lc-n1d!"1, fáciles de rornpci.': n poi' cordones duros1 fi-
b ,·:,sos_; que se in1p lanta~1 sd:ii.:e pi-eut'2.s esFesadas, 0 bien en forma de t abi-
T :¿;., L:.1 sÍi!fisis ¡:l ~1-E·a! -:~-~?. ¡-..~pt'eJen tada ?Dt el ack1:1ctrt1iento de I.~1.s s.:::ros2.s
ülfh1cn2.das; puede se~· p2.:.·(:i2.I o total.
_P:Jq'Jdple:~;1if:s, -- S e dc;;ig:.1a con el norn btc de paqu ipleuri tis una seri,'!
d·:: lesic ,.i e.s crón ic::1..:; de b p !:::: '...~!2 c~~:·~1 r ,'""" :·; z:-,.-b_ .. por LEl espessl-ni:::nto considc ~

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 42 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

rabie de las serosas, separadas por un derrame líquido. El contenido de la ca-

vidad reproduce los distintos tipos de derrames mencionados: serosidad pobre
en fibrina, líquido serohemorrágico, pus, derrame aséptico, líquido quilifor-
me, líquido rico en cristales de colesterol. Las causas de la paquipleuritis
pueden ser varias, en primer lugar la tuberculosis y además la actinomicosis,
sífilis, septicemia {neumococemias, estreptococemias, estafilococemias, etc.}.
2. Hemotórax. - El hemoté-rax consiste en la acumulación de sangre
en la cavidad pleural. Puede ser de origen traumático y no traumático El
hemotórax no traumático puede ser debido a la ruptura de un aneurisma, a la
ruptura de un vaso intercostal en ca'sos de caríes costal, de vasos invadidos por
neoplasias, de venas dilatadas como consecuencia de la compresión de los grue-
sos troncos v'elosos torácicos
3. Hidrotórax. - Se denomina hidrotórax a la acumulación de líquido,
co n los caracteres de trasudado, en la cavidad pleural.
El hidrotórax se produce en varios estados patológicos a saber: insuficien-
cia cardíaca congestiva, nefropatías, tumores mediastínicos y cirrosis hepá-
ticas. Mientras el hidrotórax de origen renal es bilateral, el de origen cardíaco
se hace preferentemente en la pleura derecha y cuando es bilateral casi siem-
pre es más abundante en el lado derecho; este hecho parece ser debido a la
compresión ejercida por la aurícula derecha sobre las venas pulmona res de-
rechas.
4. Quilotórax. - Se denomina quilotórax a la acumulación de líquido
quiloso en la cavidad pleural.
El quilotórax es raro, se produce casi siempre en la pleura izquierda y es
ocasionado por la ruptura del canal torá cico, cisterna de Pecquet o bien por
la obstrucción o compresión de uno d e estos órganos ( fractura de clavícula o
de costillas izquierdas, filariosís, neoplasias, etc.}.
5. Neumotórax. -Se denomina neumotórax a la presencia de gas en
la cavidad pleural. Si además del gas se acumula líquido seroso, líquido pu-
rulento o sangre se denomina hidro, pio o hemoneumoté-rax, respectivamente.
La penetración del gas en la cavidad pleural puede realizarse a través de
la pared torácica (neumotórax terapéutico, herida penetrante del tórax) o por
una comunicación pa to[ég ica entre el pulmón y la pleura. Para que el neumo-
tórax pueda producirse es indispensab le que las hojas pleurales no estén adhe-
ridas por un proceso patológico anterior, o si e;(Ísten adherencias, éstas deben
pcr::i~r s~r fácHt!:-~11t-2 separa-: bs; en esta.3 c:::,ndiciones e! pu!:nén en vi,:tud de
su elasticidad se retrae (coiapso} y la cavidad pleural, de virtual gue es nor-
malmente, se ti·a11sforma en una cavidad real.
El neurnotótax puede ser completo o parcia!; en el primer caso, el pulmón
;;e colapsa en su totalidad; en el seg undo caso, por adherencias de las hoJas
_oleuré.iÍes la coL::::ción gn.s.:osa ocupa solamente una parte de ia cavidad.

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 PATOLOGÍA

A veces, en el sitio de la perforación, los tejidos forman una especie de

válvula que permite la entrada de aire en la cavidad pleural, pero no su salida,
creándose así un neumo tórax a elevada presión, denominado neumotórax a
vá lvula.
El neumotórax es, en más dei 50 por ciento de los casos, de etiología tu-
berculosa. Un buen número de casos resulta de la ruptura de burbujas sub-
pleurales. Puede ser, con mucha menos frecuencia, originado por otros pro-
cesos pulmonares: abscesos, gangrena, bronquiectasia, infarto de pulmón.
6. Tumores. Quiste hidatídico. - La pleura es muy frecuentemente
invadida por el carcinoma a punto de partida broncopulmonar.
La pleu ra puede también ser asiento de una neoplasia maligna primitiva,
el endotelioma. El quiste hidatídico pleural constituye una rareza.

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 CAPÍTULO II

INTERROGATORIO. SÍNTOMAS Y SIGNOS

I. INTERROGATORIO

En la exploración del aparato respiratorio, del mismo modo que en la de

otros aparatos o sistemas, el interrogatorio debe preceder al examen físico y fun-
cional. En múltiples circunstancias suministra por sí solo una orientación diag-
néstica.
Siguiendo con la práctica generalmente adoptada, el interrogatorio com-
prende: 1º, enfermedad actual; 2°, antecedentes personales, y 3", antecedentes
familiares y hereditarios.

ENFERMEDAD ACTUAL

Las referencias respecto a la enfermedad actual constituyen la parte más

importante del interrogatorio. Ellas permiten establecer el modo de iniciación,
y la evolución de los síntomas de la enfermedad.
La indagación de los síntomas es de particular importancia, pues 3j bien
en general el examen físico aporta elementos definitivos de diagnóstico, otras
veces estos elementos faltan por completo y el síntoma constituye la única ma-
nifestacién de la enfermedad; basta citar el ejemplo del asma bronquial; el
enfet:1no ~xaminado ~n d intervalo de los ataques puede no presentar signo fí-
sico aiguno e:n el ap8.t•ato respiratorio; debiendo fundarse el diagnóstico :::n los
sintornas referidos por el oaciente.
En oti-cs c:1s0s ?.1 ;:nt~rrno no m.s.:J.ifi.-~:s;:;,_ sí.11to:.-n2.s propios cbl ap~.ra-
i::o y sí síntorn2s generales o síntorr:2s pettenecientes 2 0tr::,3 ap2.-
r.2.;:03 o s:st:>.-.na.:;, El cL;sconoci¡-nÍerr,:o de ¿3ti ;::·:r::ni:ualidacl pued.; o_;:i-2n-i:~~.i.' G:i.TÓ-

n2aü1.ent.2 el diagnóstico. 1-,:11 suc~d.:: por ejerop['J, 2c veces) en .l2 tu6erc1.dosis

ERRNVPHGLFRVRUJ
 INTERROGATORIO 45

1. Iniciación de los síntomas. -- Los síntomas pueden iniciarse brusca-

mente, como en la neumonía fibrinosa, infarto del pulmón, a menudo las
pleuresías y d asma bronquial, etc.; otras veces el comienzo es insidioso, como
ocurre con mucha frecuencia en la tuberculosis pulmonar, quiste hidatídico y
cán~er del pulmón.
2. Curso de los síntomas. - A partir de su aparición, los síntomas pue-
den tener un curso diverso. En algunos procesos, como la neumonía fibrinosa,
los síntcr:-ias de la enfermedad evolucionan en forma continuada hasta la crisis
en el rérm;no de 7 a 9 días generalmente; la prolongación de los síntomas pasa-
do este p;azo, es un indicio de complicación (pleuresía purulenta, supuració1;
pulmonar).
Los síntomas p•.1eden ser escasos y poco [!amativos en un principio, ha-
ciéndose despu~s más numerosos y pronunciados; esta evolución progresiva es
la regla en algunos procesos prolongados, como el cáncer broncopulmonar.
Otril3 veces el curso de los síntomas es discontinuo y en los intervalos la
sincor.-iacología puede ser escasa o nula, como acontece en la tuberculosis pul-
monar crónica. En esta enfermedad es menester tener presente ese hecho, dado
que es común que muchos enfermos refieran !a iniciación de su padecimiento al
último e?isodio má3 [!amativo, muy a menudo una hemoptisis. Otro ejemplo
de enfenredad a sintomatología periódica es el asma bronquial, caracterizada
por la EFetición de accesos de disnea paroxística, en euros intervalos puede
faltar redo síntcima.

ANTECEDENTES PERSONALES

El imerrogatcrio de los antecedentes personales comprende todo aquello

que se ,efiz:e a la 3alud anterior, es decir, todos los datos sobre los estados mór-
btcb: que_ cbde el nacimiento hasta la ini:iací,ón de la e~f~imedad actua,1 ~an
podr.cb c1r:ctc.:· a! paciente. Comprende ademas el conoc1m1énto de los ha61tos
de vió1, ali'TI2ri:acién, ¡:irofesión, lugar de residencia, antecedentes de íntoxica-
cianes e:c~g,.;r.as y traumatismos.

s~-1,dz: ciar cornplicacicn.::0 p _drnon2.rcs (bi.·onconeur11onía) du-

0

o ~n la co~1valec::::cia.
pi'ocesos bi:o.n.r.:opuI.n1onares divc_t-
:-:'.:L'.:;:::~;:_lLl / ' :'.Sta :.1p2.l'er_::; cor.nu:nrr'\J:'.Ttt,':".
,,,-:1: -::C"'.~-..,-=-r-.-n: ri? ir,ir;'.Jrl::; b. -~nf~1-rn~dad. Del mismo modo q1.w

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 46 SEl\:llCLOGÍA DEL APARATG RESP!iUTOHIO

el sarampión, la coqucluche puede ser un factor desfavorable de alguna im-

portancia en la evolución de la tuberculosis pulmonar.
La gripe epidémica, en su período de estado o en la convalecencia, suele
complicarse de neumo nía o bronconeumonía.
Las flebitis pueden ser causantes d e infar to pulmonar por detenci é n de un
émbolo desprendido de la ve na afec tada.
Las sepsis focales ( dentaria , amigdalina, etc.), determinan a veces loca-
lizaciones pulmonares de carácter supurado.
En los antecedentes de los tuberculo sos pulmonares, se comprueba con
cierta frecuencia, local iza ciones ostcoarticulares, ganglional'es y cutáneas d e la
misma etiología.

2. Intervenciones quirú r gicas.

. '0 .. . .
Las mtervenc10nes qwrurgtcas abdonunales o de otro orden pueden aca-
rrear complicaciones pulmonares diversas, como: atelectasia, infarto y supura-
ciones pulmonares.
A raíz de intcl'venciones p racti cadas sobre focos tuberculosos ós tcoarticu-
lares, ganglionares) fístuL.1s, etc., se producen, a veces, por vía hemática siem~
bras tuberculosas pulmonares o generalizadas.

3. Manifestaciones alérgicas.

Las manifestaciones a lérg icas deben ser investigadas en los pac ientes afec-
tados d e asma. El antt: ceckme de urticaria, fi ebre de heno, rinitis espasmódi ca
debe hacer presumir el or igen al érgico del asma.
Una consideración especial merece la a namnesis de estos asmáticos, pues
tiene una im portanó~. fi.mdc.m~ntal, descubrir en tales casos, mediante un in-
ter rngatorio minu cioso, /ns factores exégenos que pueden desempeñar un papei
etiológico. Así, por ejemplo, si !as crisis aparecen solamente en épocas deter-
minadas del año , sobre redo en primavera o verano (asma estacional) debe
sospecharse que ellas son prnvocadas por la inhalación de pólenes. La aparición
de los ataques des p ués de !2 ingestión de determinados alimentos, orienta hacia
un origen a limentic io. E l interrogatorio permite otras veces relacionar la pro•
ducción d e las crisis, con Í:ct proximidad o co11tacto de ciertos anim::iles ( caballo,
perro, gat o, etc.) , con L:i iahalaciéa de polvo de la casa, con d '!Sé'• de ,1 !.rr.ob·
das reiicnas de pl lEn2s 1 ~te. L 8 J ~ jernpfos !Ttencionados bastan para dernos trar
que en e l asn1 a alérgico hs s1:.1:5t2:2cias capaces de prqvocar las cr1s:.:; (::d~i.'ge11os)
son extrem acb.mer1t::: v~~•.-i~t :!Zc:: _; ~.:.il n1inucioso interrogatorio perr!"l itirá> 2. rn-e-
nudo, su indi~iidualizqciÓn_, La r. 1.12.i deber:Í ser confü·n-12. da por l:ri.·12 .: ba.:; él. pro-
piadas (ve ~· prueb ~is :.Jé·,:g\,:;13) ,

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 INTERRCGATORIO 47

4. Hábito de vida, alimentación, profesión, intoxicaciones y trauma-

tismos.

Las condiciones de vida del paciente tienen importancia. Es conocida la

influencia desfavorable d e la alimentación insuficiente, los excesos físicos
y las malas condiciones de la vivienda como factores predisponentes de la
tuberculosis pulmonar.
El tabaquismo es un antecedente relativamente frecuente en las bronco-
patías crónicas y en el carcinoma pulmonar.
Algunas profesiones predisponen a ciertos padecimientos broncopulmo-
nares. Existe un grnpo de bronconeumopatías crónicas, denominadas neumo-
coniosis, producidas en sujetos que trabajan en ambientes cargados de pol-
vos irritantes (sílice, amianto, ca rb ón) .
La inhalación de gases de guerra {por ejemplo, el sulfuro de diclore tilo,
llamado también gas mostaza, dotado de propiedades vesicantes de los tegu-
mentos e irritantes de las vías respiratorias), es un antecedente importante,
pues to que puede dar lugar a síndromes de bronquitis crónica con enfisema y
manife staciones asrn atiformes, dependientes de lesiones de esclerosis bronco-
pul monar y mcdiastinitis crónica.
Los traumatism os torácicos pueden desempei1ar un papel en la eclosión
o en la agravación d e la tuberculosis pulmona r y excepcionalmente en la apa-
rición de l cá ncer del pulmón. Las her idas penetrantes del tórax determinan a
men udo hemoptisis, neumotórax, hemoneur.,otórax y pueden complicarse de
supuraciones pulmonares o p le urales.

5. Lugat· de residencia. Exposición a contagios. Medio epidémico.

El luga¡- d e residencia pu ede ser un da to d e valor en patología respira -

toria . Es s;.;bida la ma yor frecuencia del quiste hidatídico y de la actinomicosis
en la gen te de ca m po.
En los asmáticos, es común comprobar que las cris is desaparecen cuando
el -enf ermo ca mbia de lugar de re sidencia. E sta circunstancia se observa es-
pec ia lmen te cuando los accesos son provocados por la in halación d e pólenes,
pe ro en otros casos depe nde de fac to res difere n tes, cuya individuali zación no
es sien1pte posible.
L¡1 exposició11 a los con c~gios d ebe ser averi g uada ; la presencid d-e en fe r ..

mos tu berculosos gue co11 vivcen con el pa cien t.c, consti t uye u na presu n ción en
fo vor de un prnceso d.:: c!;cha e i:iolog ía.
E l conoci:nienco de la existencia d-e un medio epidérnico, ft1 cilita e1 diag-
nós·~ico eti ológico et:- div'.:'. rso:.: procesos t esp ií.:a tol'ios, cor,10 la coqu d uche, g ripe
1/ pes t::e p1..;in1')n 2i·.

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 18 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

La anamnesis familiar debe ser inves tigada principalmente en relación con

la tuberculosis, teniendo en cuenta la frecuencia grande, sobre todo en los
niiios, del contagio familiar. Como las informaciones recogidas por el inte-
rrogato rio no son siempre precisas, el médico debe, con buen sentido, dar-
les la inte rpretación exacta. Así, deberá sospecharse la existencia de tu-
berculosis en el medio familiar si hay algún tosedor crónico, presunto bron-
quítico, si ha habido decesos por meningitis o por enfermedades prolonga-
das, febriles y consuntivas.
En cuanto a la herencia de la tuberculosis, es extremad a mente rara. En
cambio, tiéndese a admitir que hcreditariamence pi.:edc trasmitirse una capa-
cidad mayo r o menor de resistencia contra la enfermedad.
En el asma también tiene importancia la anamnesis familiar, pues no es
raro encontrar enfermos asmáticos o que padecen otras manifestaciones alér-
g icas entre los ascendientes, descendientes o co!atera!es.

II. SÍNTOMAS Y S1GN03

TOS

L a tos, síntoma casi constante en las en fermcchde s del aparato respi ra -

torio, es un fenómeno caracterizado por la prodtkcié;1 de uno o varios movi-
mien tos cspi tatorios brnscos y violentos, efcctudo~ con la glotis estrechada,
mediante los cuales el aire contenido en las vías r~sr, ir2.'.'.lrias es expulsado ha-
cia el exterior, de terminando un ruido especial de Láráct~r variable.
La tos es un acto esencialmente reflejo, aunq;_,e ?uede se r provocado vo-
luntariamente, cu ya finalidad útil es eliminar hacia d c::terior prod uctos de
n2turaleza diversa depositados en las vías respi ;-a ::;;,ias: secrecion es y exuda-
dos broncoa lveola res, sangre, productos patolégicos prover,ientes de órga nos
ve ci nos (ple ura, hígado, etc.) gue se abren camino hacia los bronquios, cuer-
pos >,;,: t rnii.os procedente::; del e::terior, etc. En c2sos determ in ados no consti-
t11-?e ~111 f ~r:.6::--i~r:~ útil, pu23 ne tl-cik c0n10 Íiü:-~ \,.!:d..1 :2 e.i:.:.IUna ción cie pro ..
duetos ::on tenidos en el aparnto respiratorio ( r.oq•.r+:che , ir!flamacioneo de la
pI:::ura, com_p1·esión del n-e _1n1ogásti..•i::'J, etc.). 1

E1 r.efie jo de lé1 tos t!-1::~1-~ s~t pt:nt-J cL~ pal.'~i~!r. e :-p;t:i:2L-.c;él1tc en la .r.nuc0s8
\:L~ c:I -7~','(8 ~ ~1c _;· ~·i ·-1'•)?- J3 ,Ir-- 'l r,p::J:·:.i ·:·-· . j'':o'':_F; ¡•'._¡·:· :,. ~•:_,\ ~¡_·¿;;.;:;.,_ ~~~ -~i ~~~,::~o.J2 1d ¿;{citaciÓ:ü por
L.1 -<:~cid n-21_:tnü,~L;~ ::icc; (-fl{~- 5) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SÍNTOMAS Y SIGNOS 49

Las zonas sensitivas más importantes se encuentran en la laringe, parcicu -

!armente en la región inreraritenoidca, en las cuerdas vocales verdaderas, y en
la bifurcación d e la tráquea.
Además de las region es mencionadas, que son las zonas cusígenas r
excelencia, puede se r el punto de partida del reflejo la mucosa traqueal, sobre

/?-
Fig ura 6
Esquema q ue demuestra el punt o de pa nid,2 d el reil ejo d e la tos 1 las
ví~s c~ntrípctas y centrifuga s. Les órganos dibujados más pequc:1"\os y con
trazos pu nte rtd os raram ente sor~ pun to s de pnrtida de! r~flejo,

tocio en su parte posterio,, !a de los br'..mqu ios, b hoja parietai de la pleura, Ia

rc:uco3~1_ de: ia base de l:¿ lengu2. y de las p;l:t"Ce3 Iat~rales de L1 Í aringe; la exc1~
t~.ción dir-: cta del tronco dd ncumogás;:ric o en ei rn-e diastino o la ::xciración de SL
:~tn1ific.:v:ione.s in t1·apulmonares y de 12. .t~.r:12. c: tu: icular en e! cai~ducto rt1Jditivc-
.8;{c~pcion2..\rne ;:,_ ;:e i.'i::S i..1h2. de la c::cclté:-lción cle la rnuc:os~ .112sal y de la
~>:.;~I (1:os _prJvocach: po!: pólipos !!a.s;-J~~\ po:· ~nfri:~~r,1i~nto de l:::.,s tcg umentos 1

o t1~n.e su punto de pai't!da e.n ias vísce ras 2bd 0n1 Íí1.fl 1~s (hígado, bazo, e?
n12.triz ).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 50 SEMIOLOGÍA DEL APA RATO RESPIRATORIO

La excitación nacida en las regiones señaladas es conducida al bulbo, de

donde el estímulo se transmite por vía centrífuga a los músculos respiratorios
guc intervienen en el fenómeno de la tos.
El acto de la tos se inicia con un movi miento inspiratorio que pue-
de faltar, seguido del cierre inmed iato de la g lotis; a contin uación se pro-
duce un movimiento espiratorio brusco que tiende a expu lsar el aire de las
vías re3piratorias ; pero encontránd ose la glotis cerrada, sólo se obtiene un
aumento considerable de la presión intratorácica; acto continuo se abre la
glotis, ele vá ndose al mismo tiempo el velo del paladar con lo que se cierra
la co municaci ón con las fosas nasales y el aire es exp ul sado entonces con
violencia.
El aum ento de la pres ión intra torácica, al dificultar el aflujo de la san-
gre venosa a la aurícula, provoca una estasis en el sistema venoso, traducida
por ingurgitación de las venas de l cuello, cianosis y au n hemorragias con jun-
tivales, epista xis y muy exce pcionalmente hem orragias ce rebrales. Estos tras-
tornos son más ma-~ifiestos cuando la tos se presenta en forma de accesos
viol entos como en f~
coqueluche, donde además se sum a un espasmo de la
g loti s que torn a dificultoso el acto inspiratorio.
Otras consecuencias del aumento considerable de la presión intratorácica
es tán representadas por la hernia y la ruptura del pulmón, complicaciones
muy exce pcio nales.
La contracción violenta de los músculos espiratorios abdominales puede
dar lugar, por acción mecánica, al vómito y a la emisión de orina y materias
fecal es. En la producción de l vómito intervienen ademá s o tros factores (ver
tos emetizan te).

2. Carncteres de la tos, Tipos de tos, Valor semio!é-gk0.

La tos ofrece caracteres especiales que en muchos casos poseen un valor

diagnóstico importante. D e acuerdo con el grado de sequeda d o humedad,
intensidad, frecuencia, ritmo, timbre y momento de aparición se dis tingu en
diversos tipos de tos.
a) Hum edad o sequedad. - La tos puede presentarse bajo dos for-
mas: húmeda y seca. La primera, tos húmeda, haya o no expectoración, va
acompañada de ru idos secundarios determinados por la movilización de las
secreciones acu r:nuladas en lós tu oos aéreos; en la segu nd;J., tos stca. falta la
secreció n o ésta es rnuy viscosa y en consecu-enc!a no es puesta en 1novimiento
y el" ruido -;;s cornpletarn ei1te seco.
Se designa con el nombre de tos p roductiva a 12 U)S húrned8. seg!)ida d~
z~(pcctotac1on.
En 2.lgunas enf:.::rn1,~dades L1 tc,s pe n-r-12.n:.:i:,~ s,~ C-?<. dura.n L:: tcd z l:1 evoluóón

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SÍNTOMAS Y SIGNOS 51

del proceso; tiene esta característica la tos que acompaña a los procesos pleu-
rales. Es frecuente que la tos, en un principio seca, se haga luego húmeda,
como sucede en la mayoría de l.as inflamaciones de las vías respiratorias y
del propio pulmón (laringitis, traqueítis, bronquitis, congestiones pulmona-
res, supuraciones, neumonía fibrinosa, tuberculosis, etc.).
6) Intensidad y f rernencia. - Por su intensidad y frecuencia la ros
puede ser ligera o intensa, escasa o frecuente, dependiendo de la intensidad
del estímulo, de la cantidad de secreciones y de la excitabilidad del paciente.
En algunas laringitis, trac¡ueítis y bronquitis, el reflejo provocado por
la irritación de la mucosa determina accesos de tos muy molestos, intensos
y pertinaces. Tiene estos caracteres la tos qlle suelen presentar algunos as-
máticos, debido a la estenosis brónquica inflamatoria.
Cuando existen secreciones muy abundantes es por lo general muy inten-
sa (caverna cuberculosa, supuración pulmonar, bronquiec tasias). En estos ca-
sos, la frecuencia de la tos es influenciada por la actitud del paciente; las
posiciones que facilitan el drenaje de las secreciones a trav és de los bronquios,
provocan accesos violentos, seguidos de expectoración abundante.
La apertura brusca de colecciones líquidas en las vías respiratorias (supu-
raciones pulmonares, quiste hidatídico, pleuresía purulenta, etc.) se acompaña
de accesos violentos de ros, seguidos de expectoración copiosa bajo la forma
de vómica.
En la pleuresía la tos es, por lo general, en su comienzo seca, frecuente y
muy molesta porque exacerba la puntada de costado; cuando se establece el
derrame disminuye de frecuencia desa pareciendo a veces.
La tos quintosa se caracteriza por presentarse en forma de accesos paro-
xísticos; su ejemplo más típico es la coqueluche. En el primer período
de esta enfermedad (período catarral), la tos no ofrece caracteres pa r-
ticulares que permitan distinguirla de la provocada por las tráqueobron-
quitis comunes, salvo el hecho de ser más pertinaz, preferentemente noctu r-
na y acompañarse a veces, sobre todo en los niños pequeños, de espasmo
glótico. En el segundo período o espasmódico, la tos adquiere caracteres
tÍpicos.
El acceso se inicia sú bitamente con una serie de espiraciones violentas y
explosivas ( quintas Y,:' que impiden realizar la inspiración, durante las cuales,
el niño se pone cianótico mostrando una in gurgitación acentuada de los vams
del cue llo. A esta serie de sacudidas espirato rias'sigue :.mr, intensa inspir ació11
prolongad;,_ muy sonora y sibilante (rip;·is::) que r2cmrdn el canto del ga!Jo,
pro•1ocad;;i. por ~l espa3mo de la. gl ot is. Inm edia tamente las quintas se repro-

,:: Con ei térm ino ''quintnn les autores antiguos querían significar que los ac.c-~-
sos soiian producirse cada cinco hor as o tal ~1ez que cacfo acceso co:ns·;;aba de dnr u
?ip;·in:s.

ERRNVPHGLFRVRUJ
'.i2 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATCRIO

ducen cesando generalmente la crisis cuando el niño elimina violentamente un a

mucosidad escasa e hialina.
Es com Cm que la crisis termine con vómitos. Excepcionalmente el espasmo
de la glotis es tan intenso que es capaz de provocar la muerte por asfixia. La
intensidad y la frecu enc ia de las quintas es variable; ciertas coqueluches oe
acompañan de quintas apenas esbozadas, en otras el cuadro es alarmante. Po r
lo general la duración de la crisis oscila entre 20 a 30 segundos y varios nü-
nutos, pudiéndose contar en los casos severos hasta cincuen ta accesos en :.is
24 horas.
La tos coqueluchoide tiene un carácter similar a la tos d e la coquclu-
che distinguié ndose de és ta, sin embargo, por la menor . fr ecuencia y dura-
ción de las crisis, por la a usencia de la reprise y d~ la expecto ración hialina
característica. La tos coqLieluchóide es un síntoma que forma parte del sín -
drome mediastínico, resultando de la excitación del neumogá~trico por
tumores de diversa índole, y más raramente por procesos inflamatorios de
la región.
En e l curso d e la tráqucobronquitis, bronconeumonía y asma bronquial
la tos puede te ner un carácter quintoso.
c) Tonalidad y timbre. - La tos prese nta caracteres especiales depen-
dien tes de la tonalidad y timbre en los tres tipos siguientes: tos bitonal, tos
ronca y tos afón ica.
La tos bitoncrl consiste en la producción simultánea de dos tonos deb ida a
la vibración diferente de las cuerdas vocales como consecuencia de la parálisis
de una d e ellas. Es un índice de parálisis o excitación del ne rvio recurrente,
observada frecuentemente en las compresiones d e dicho nervio por aneurisma
de l cayado de la aor ta o por tumores d e otra naturaleza. En estos casos la
tos además dei carácter bi tona l sue le ser de tipo coqueluchoide.
Las inflamaciones de la laringe pueden acom pañarse también d e este
tipo de tos.
Se denomina tos ronca a una tos generalmen ce intensa, con un timb re
particular, que por su semejanza con el ladrido del per ro se la suele d eno-
minar penu,1a. Este t ipo de tos es propio de los procesos inf!a marnrios
~.;_¡_·L1g¿ o~ .
La tos taina un ca rácter afónico, tos afónicct) sea cuando ia oclusión d e
12. gloti.s no .s:! rea liza adccu~ d2.n1ente pot .l esión de0tr ucti va d:: las cijerd as vo-
c~ies ( i:ube L·t!..dosis, .cánc~l', -cte., de la hn-ing~) o por p8i'álisis d~ las rnisrnas,
s~;-¡_ cu2.ndo 2l 2.ir'; no es c;{p1.1. i.s;tdo (on b . ~nergl~ sufi-eie17c;:~ pot d-~ bi1id2.-:! 0
por p:L·esi:1 el:~ les ~1(1sc1-1los -r.:;piratorios (en fer n1os muy debiii tados, par2.iist3
m.ieU <::s,
En. eJ. c1.1 ::.·3,o cL:: h'. laún.gítis diftfa·ic2 (crup) b. ts,s) en ur: principio i:onc2 ,
se to .~·11a t8.pidn.r.!1c~'.J t::: afónic~ .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SÍNTOMAS Y SIGNOS 53

d) Tos emetizante. - Se denomina así a la tos gue provoca el vómito.

Se observa en la coqueluche y más raramente en los procesos mediastínicos
que irritan el nervio neumogástrico.
Ciertos casos de tuberculosis pulmonar evolutiva a predominio caseoso, se
complican a v~ces de tos que sobreviene inmediatamente después de las comi-
das seguida de vómito gue pone fin a la crisis de tos. El mecanismo parece
ser el siguiente: la tos se produciría a causa de una excitabilidad particular
de la mucosa gástrica y por la distensión del estómago consecutiva a la in-
gestión de los alimentos, gue determina el desplazamiento del diafragma la y
compresión d~ la base pulmonar izquierda; el vómito, consecuencia de la tos,
se debería a la compresión gástrica determinada por las contracciones bruscas
del diafragma o al intenso estímulo tusígeno bulbar que se difundiría hasta
el centro del vómito. La tos emetizante del tuberculoso pulmonar coexiste a
menudo con ptosis gástrica e hiperestesia solar.

DOLOR

1. Fisiopatología.

La experimentación ha demostrado que el pulmón y su revest1m1ento se-

roso (hoja visceral) son incapaces de dar lugar a la sensación de dolor, com-
portándose de Ígt:al manera que los otros órganos parenquimatosos. Este fe-
nómeno se debe a la inervación exclusivamente vegetativa (simpático y neu-
mogástrico) de !os bronquios, pulmón y pleura visceral. En cambio, la pleura
pai:.·ieta! y la caja torácica que tienen una inervación a la vez vegetativa. y
espinal pueden, ante estímulos adecuados, ser punto de partida de la ek,
sensación dolorosa. ·
La dínic2. concuerda aunque no de un modo absoluto con los resulta-
dos d<: la exF2ti1nentación.
En dcc:i, los procesos patolégicos del aparato respiratorio gue dejan in-
demne la pléma parietal, no presentan por lo general manifestaciones doloro-
sas propi:i.ffi-?Di:-e dichas, en tanto que, cuando se propagan a la pleura parietal
o el la oared i:o,ácicd, es decir, cuando los nervios del sistema es_oinal (intercos-
t8.1es} f;:tnico, rdn1as inferiores del ple;,o braquial) son afectados, el dolo:,:· --es
p•:i.ctkan-1ente con.stan te.
si;_-1 e:~n1bargo, gue :n algunos c2.sos ex!si:a dolo:,: :~n procesos gue
?:::-:t2.~- la pl2LE2 p2ri2::2I e 1:is p8.:::::des tor8.cicas, p!:oducido _pc:r
::; ;/i0.::cr0Jc:nsitivo o vfaceroL-:0Lor. Ei rn2e:1nisr:nv del :::·efkjo vísc~tC'·
-:ir- 1 ,,."f•r!,-, a !',1Tar1re•'ri~,;p, -::s :::d sigui-::nte: el e0drr11..1lo provenic:-.1-

(c3 h¿._;;~¿_ :J,::: 1ftl·'.:ii~G Eic:JuL:u: d011de i.:ielit U11d i.•:_át;_;l.

ciSn in:~.::i1J~i guc 1·2si..ilta de la g~·an cantidad de estín-1.ul.:is ,~ue llegan del
ERRNVPHGLFRVRUJ
 'H SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

món enfermo, Dicha irritación se propaga y exci ta las células medulares habi-
tuadas a recibir estímulos gue le llegan de la zona somática a través de los
nervio; raquídeos, Las exc itaciones producidas en las células mencionadas,
son conducidas por las vías medulares comunes del dolor hasta los centros
su periores, tálamo y corteza cerebral, y la sensación dol orosa será referida a
la zona cutánea correspondiente al mismo segmento medular de la parte del
pulmón afectado. Así, por ejemplo, cuando el proceso asienta en el lóbulo
superior, origina sus manifestaciones en el área de distribuci ón del terce-
ro y cuarto segmentos cervicales ( cuello, hombro, parte superior del tórax
hasra la segunda costilla por delante y hasta la espina de la escápula por
detr.:ís) ,
El dolor por el mecanismo reflejo vísceromotor (ver fig, 58) es el resul-
tado de la contractura prolongada de los músculos,
Los fenómenos dolorosos de origen pulmonar, resultan tes de los reflejos
mencionados, no alcanzan por lo general la intensidad de los dolores debidos a
la participación de la pleura parietal, siendo generalmente sordos, difusos, pro.
fundos; frecuentemente, ~ ás que manifestaciones dolorosas, son parestesias
9
(sensación de calo r, frío , ardor, hormigueo, pesadez, tensión, etc.),
En síntesis, de acuerdo a las condiciones fisiopatológicas mencionadas,
se distinguen los siguientes tipos de dolor en las afecciones pulm on ares : dolor
som,ítico, cuando participan en el proceso la pleura parietal y los nervios del
sistema espinal; dolor -visceral, cuando el proceso se localiza en el pulmón, sien-
do el dolor el resultado de un reflejo víscerosensitivo y vísceromotor; y el dolor
l)lixto o somáticov isceraL
Desde el punto de vista de su localización pueden distinguirse tres t ipos de
do lores, a saber: dolor localizado, dolor referido y dolor irradiado.
El dolor localizado es aquel que se produce en el área qu~ corresponde al
si tio del proceso.
El dolor re/erido es aquel que se manifiesta en la zona cutánea corres•
pondiente al mismo segmento medular de la región afectad;i, V a acompa,
ñado generalmente de hiperestesia cutánea y dol or a la presión. A v:cces no
ocupa totalmente la m etámera cutánea, manifestándos e soL1m ente por uno
o varios puntos d e dolor espontáneo y provocado,
El dolor refe rido puede estar localizado en el tórax o f uua de! mismo, En
la p!eu tesí a dia fr2.g mática, por ejernp!o (ve r fig, 191), es cornún el dolor re fe-
rido en el r.ueí!o y hom br~, debido a gue el zstímu !o p,·ove.iient~ d~ la po,·ción
det dia frag ma iner.vada por el fré11ico es con ducido por fste a !2 mé dula ( ter-
cer y cuarto s~gn1. e ntos ce rvicales) 1 n1anifcst án d osc; el dolor e.n e:! át::8.. cu tánc;J
correspo nd iente a los 1ni3rnos segn:1entos rr,ed ulares (cuello, ho.0 i:xo y p2 i:te su -
pe ,·io1· del tél'ax ) ,
El dotar ir rete! irldn
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ERRNVPHGLFRVRUJ
 SÍNTOMAS Y SIGNOS 55

y por lo tanto tiene una localizacié-n correspondiente a la distribución de los

mismos.
El do!or irradiado se presenta a menudo en los procesos tumorales malig-
nos que comprimen e invaden los nervios. Si la rama inferior del plexo braquial
es afectada, como suele acontecer en el cáncer de localización apical, se tendrá
irradiación dolorosa a la cara interna del brazo y antebrazo, a la eminencia hi-
potenar y a los dos últimos dedos.

2. Caracteres de! dolor. Valor semiológico.

El dolo r tiene modalidades variadas dependientes de la intensidad, modo

de aparición, duración y localización.
Un tipo característico de dolor torácico es el denominado puntada de cos-
tado, consistente en un dolor pungitivo de aparición generalmente brusca, más
raras veces insidiosa, intenso, exagerado con los movimientos respiratorios, con
la tos y !a presión, localizado en la región mamaria o submamaria (sex to y
séptimo segmentos medulares dorsales), acompañado a menudo de la contrac-
tura de los músculos intercostales que inmoviliza la caja torácica en el ladü
afectado. Este tipo de dolor es casi constante en la neumonía fibrinosa; aparece
precozmente en esta enfermedad pero puede se r tardío si la neumonía es ce1,-
tral; desapar ece al terce r o cuarto dia; su persistencia debe hacer sospechar una
complicación pleural (ple uresía). Conviene tener presente que al comienzo J e
la neumonía, sobre todo del niño, el dolor puede tener una localizació n abdo-
minal. Cuando el proceso afecta el lóbulo superior o medio derecho, el dolor
suele localizarse en el cuadrante superior derecho del abdomen y cuando la
neumonía afe cta el lóbulo inferior, el dolor puede asentar en la fosa ilíaca
derecha ( fig. 7) . Estas localizaciones anómalas dd dol or pueden inducir al
diagnóstico erróneo de colecistitis o apendicitis ag uda.
La puntada de costado en la pleuresía serofibrinosa es un sintoma fre -
cuente, desapareciendo o atenuándose al constituirse el derrame, pudiendo
rea parecer al re absorberse el e:wdado.
Se obse rva igualmente en el infarto del pulmón y en el neumotórax es-
pontáneo. En es_te último proceso, si la irrupción de aire en la cavidad pleural
es súbita y considerable, e! dolor aparece bruscamente, es muy intenso, des-
garrador y· dura algunas horas ; sueic acompañarse de disnea pronunc iada y
ansie dad.
E l dolor por campresión e invas ión de los nervios, originado generalmente
por pt·ocesos neoplásicos, o free~ catactet!stic2s especiales d~ localiz,2ción, intc11 .
sidnd y du r2.ción. En e! cáncer d eI puirnón la apai'ición del doior es más o m e-
nos precoz dependi2ndo de la rap idez con gue el turnor n1isrno o sus 1T1etás-
t==ts is> especialmtn te ganglionart:s, ai ca nzan la pltt!i'a pciriet:.tl. -y los net'vios d."!l

ERRNVPHGLFRVRUJ
56 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESP!RATORIQ

sistema espinal. Es de intensidad progresiva y se prolonga habitualmente

durante toda la evolución de la enfermedad. Por su intensidad y pertinacia
suele ser el síntoma dominante. El asiento del dolor depende de la localización
del proceso. Si el tumor afecta los nervios intercostales, el dolor tiene la locali-
zación propia de la neuralgia intercostal, caracterizada por dolor irradiado a lo
largo del espacio intercostal y dolor provocado por la presión en los sitios de
emergencia de las ramas perforantes. El
cáncer a localización -apical se acom-
paña de dolor en la parte superior del
tórax, hombro y cuello y además un
dolor irradiado al miembro superior, re-
~ulcante de la compresión o invasión de
la rama inferior del plexo braquial. La
lesión del segundo y tercero intercosta-
les da lugar además del dolor torácico,
al dolor irradiado a la axila y parte in-
terna del brazo, en virtud de que las ra-
mificaciones terminales de los perforan-
tes laterales de estos dos nervios alean -
zan la axila y la cara interna del brazo.
Además de los dolores menciona-
dos, es muy frecuente la existencia de do-
lores de asiento variable, aunque prefe-
figura 7
Looli7.?..cion ~s a6d:ominabs del dclor ,11 la r~ntement~ li)Ca lizados en la part~ supe-
ne-umuní;:-i . (Según l'v1AJ OR.) rior del tórax, cuello, hombro y región
escápulovertebral, en el curso de proce-
sos de cvolucié;-i crónica especialmente de et iolog ía tube rcu losa. No aicanzan
generalm e nte la imensidad de la pun tada de coscado ni de los dolores por
compresión n erviosa, aunque en determinados momentos d~ la en fer medad sue-
len ser muy acentuados. Son por regla general intermitentes y varían de asiento
en el curso de la en te rme dad .
.En la tub erculosis estos d o.l'Jrrs ü~ne11 una 3ig.riificacién diagnóstica pues
i11ciican la ~:{ist~ncia de una o~.tticiD.:;l.Ó Ón pleur~l en el cr0crso (ol-~uritfa, adhe-
re ncias) . .l. l. .1. !

(~~u ed?_pe.·: rn~ncion2r un gr 1.1~:;o d~ Í~nÓrr;enDs subj 2ti'.1os e:;pe{.:ialtJ} la.J pa-
r~stesi.as, r eferida::; po:..· los p2.cien trs con10 s~nsacionts de :0.rdor; ca.lor, frí o, hoi:-
.rnigu:;o, p::sc, : ;r.sión, etc., qu e se pl' ~s e.ntaíl :.-1.i sladam~nte o acornpañando ~'Ji
dolor pí·opiarne:1 t?. did10. Estos sín.tcxn as carecen prn: 1c gen era l de significa-
ción diagti ós(:.c:t jm_p o'.:·tznte, puz:; se pi·esen tan en d istín;;fts af:cciones pulrno-
nates. Er.:. las ~1-fJJ Ueob.::onquii:is a~u.cbs; es L·~c:u~r::;-:~ la ;ensr.tÓÓn especi;;d de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SÍNTOMAS Y SI GNOS 57

DISN EA

Se designa con el nomb re de di snea ( de dys = mal y pnea .=_-c. respirar) a

la di ficultad respiratoria.
Es un fenómeno común a las altera ciones de diversos sistemas y se presen-
ta co n frecuencia en las afecciones d el aparato respiratorio.

1. Caracteres d e la disnea.

Puede m an ifestarse con los esfu erzos (disnea de esfuerzo), en reposo (dis -
nea permanente) y en forma paroxística (asma o disnea paroxística).
S i bien la disnea es un fen ómeno fundam en talmen te subjetivo, ella se
exterioriza por fenómen os ob jetivos.
Fenómenos subj e tivos. - El componente subjetivo se mani fiesta por
diversas sensa ciones qu e h ace n consciente y d esag radable el acto respirato-
rio. El enfermo tiene conciencia de la neces idad de aumentar el rsfuerzo
respiratorio (MEAKINS ) .
La sensación más com ún es la de ahogo o falta de aire, que puede
ll egar en los casos ext remos a una verdadera sensación de asfixia; otras veces
es una impres ión de insu ficiente penetración del aire en los p ulmones, sensación
descrita por algún pacien te como " respiración corta"; a esto se a grega a ve -
ces una sensación de peso y· opresión torácica y de constricc ión en la garganta.
Estas ma ni festacion es subjetivas se percibe~~, a isladas o conjuntamente
y su Í!J'~~,sdd vada dentro d: lí;-nit es muy ampfios, de pe nd iendo de la sen-
sibilidad del paciente y espe cialmente del grad o de la disnea y de la causa
determiPan te del síntom2..
Fenómenos objetivos. - Desd e el punto de vista objetivo, la disnea se
reconoce po, un a se rie de fenómenos consisten tes en : al teraciones de la frecuen -
ci:1 ,·espi:c-atoria, de las fases de la respiración y en determinados casos del ritmo
resptraw rio ( ver inspección), acompañados de otros signos torácicos y extra-
tonlcico.s.
a) Alli err.1,c:ión de la fr.r: cuenr:la .d e los n-1.?·virnj,enios r-es_}JÍnúo-rios. -
Seg1i.1 91_:e la frecue ncia respitdi~oria esté aurnentada o disminu ída se distingu e
k poli_Gn.? -:; e, ;¡¡_1n1,:.a to ::k:l. n (ur~-e ~·o de resp!r?.cio ncs y h: bradipne!!· o i·eta~·do ch.:
12 L·:: .: uc-n ·:l-~ 1·2: 3p ii:3.tv.cía.
1

Lz Fclip :.1~2. es 12, z ltt;,:1,:ión rnD.j fr :cu:.:nt2. Lci ac:::L;ración de Íc,s n1ovi-
r.n.ie~>)s :.·~~3:Ji,:2i:c i'io::. pued~ 2k9.n:za;: ;~ un;) ci ~:t 8 r.t11.1y ~lev2.d2., 50, 60 o 2,:.1n
rnB-J 1"':S~Ji::2.::!0.:11;: s po:.: rn it111 t o ,. r ~~~ ci•,,. ,•i7!-Í 1"1rloee adZ:rnás por una dismin ución

1.) 1: l.:L_; :'e'.iJ.JiYdi ot itJs. - St: di.sringu ~n doJ tip üs

d,:: d '..:.:~::;2, s¿¿; i~;:1 ::f k: ia difi,.:.: :.dt2d re:,;pli·a tol'ia rachgue princi pal r11en te .::n la

ERRNVPHGLFRVRUJ
 'j8 SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

inspiración ( disnea inspiratoria), o en la espiración ( disnea espiratoria),

Dimea inrpiraloria. Tiraje y carnaje. En este tipo de d:sna, propia de
la s estenosis de las vías aéreas superiores, la inspiración es difícil y pro-
longada y el pacirnte pone en juego sus músculos inspi radores auxi liares, rea li-
zando un intenso esfuerzo destinado a provocar una fuerte aspiración del aire
a través del conducto larin gotráq ueobronquial. Cuando la disnea es intensa
el paciente adopta un a posición especial llamada de ortopn~ a (orlo = derecho
y pnea = respiración). Sentado en la cama, inmoviliza la cabeza y fija los
brazos para favorecer el juego de los músculos auxiliares inspir:idores. Cuando
la dificultad inspiratoria es muy intensa puede verse a la columna vertebral
enderezarse en cada ins pi ración por efecto de la contracción de los músculos
extensores de la columna; otros músculos entran en juego ¡x:ira facilitar la en·
trada del aire en las vías respiratorias; así, en cada insp iracié n se produce la
dilatación de los orificios nasales provocada por la acción de !os elevadores de
las alas de la nariz.
El esfuerzo inspirarorio intenso provoca un gran vacío tor:ícico, que al no
neutralizarse por la entrada insuficiente de aire determi na en cada inspiración
la depresión de las partes blandas, fosa supraesternal, suprac!:;,;;~ul:ir, espacios
intercostales y hueco ep igá;~co; a este fenómeno se denorr:i;1a tiraje.
El obstáculo en la s vías aéreas su periores provoca además, 2.i paso del aire
en cada inspiración, un ruido característico que se ha com¡xir'.'. \.10 al sonido que
se determina soplando un cuerno, por lo cual recibe el nombre cor na je. ce
Disnea espiratoria. En esta forma de disnea, la espiraci,~n está dificultada,
debiendo intervenir los músculos espiradores auxiliares abdomin a !.:s, serrato me-
nor inferior, triangula r del esternón, fle:mres de la colum!la ;: cuadrado de !os
lomos. El paciente hace esfuerzos intensos para exp ulsar el ai:re conten ido en
d tórax; en los gt"a dos ace ntu ados adopta la posición de or u pn~a.

2. Fisiopatología.

La disnea, desde el punto de vista fisiopatológico, re:;poc cl-.; a me canismos

diversos que pueden ser comprendidos si se recuerda Ía reg:.;i;:: ,; ién normal del
acto respiratorio.
El centro r~spiratorio bulbar funciona en forma au tomi,i ·.;2 y r Í¡mica en
virtud de una cbbk e~ ci cación, nerviosa y química.
I.. ?. -e:( ci~:i. cié.r: !:::·"li 8 .3ü 1:i~ás ¡li1f)O~'tantc ptocede del pru::.i ic pt.:l-r.nón. La,d.i.s-
tensién inspirato::-ia dd p ulmón provoca por un mecanism:; ~;:¡ é jo una espi-
r2.ci ón y la r,d aj a -::i6n :;;;piratoria un a inspiración (re fle io de t-I-e-
rir~g-Breuer). Le,. dilata::ión al veolar determinaría una ex::!T~:,::ói: e'.:: Í~5 fibras
espi ra coáaS· d d n c: urnogascrico y ia te.laj aci ón excitarÍ :J. l::1 s fi_ .:=:,;::~~:; l.::.J?it:~-~~:ria.1.
L es i:npu lso.s 2f2 e.:n ;:cs llegan ~d cent.ro respi ratoi·io ::.o:__· ::'. :1~--,hl•...1g~0t!.ico

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SÍNTOMAS Y SIGNOS 59

( vía centríp~ta) y los impulsos eferentes salen del centro respiratorio, a través
del frénico y los otros ne rvios espinales res piratorios (vía centrífuga).
Ha sido demostrado que la parte inicial d e la aorta y el seno carotídco
también son el punto de partida de acciones reflejas que juegan un papel im -
portante en la regulación de la respiración. Los estímulos que origi nan estos
reflejos son, unos de orden mecánico, representados por la presión sanguinea
intraaórticocarotÍdea y otros de orden químico, los mismos que obran, como
se verá en seguida, sobre el centro respiratorio.
Otras excitaciones menos importantes que pueden estimular o inhibir el
centro respiratorio provienen de las variaciones de presión en la aurícula de-
recha y vena cava, y de la periferia, a través de los nervios sensitivos, o nacen
en los centros superiores.
Los estímulos químicos que actúan sobre el centro respiratorio están re-
pres entados fundamentalmente por las variaciones tensionales del C0 0 y O,
de la sangre. El aumento del C0 0 , al determinar una mayor concentración de
hidrogeniones (disminu ción del pH), es decir, al desviar hacia la acidez la
reacción de la sangre en el centro respiratorio, provoca la excitación de éste
y las respiraciones tienden a hacers e más profundas y rápidas. Al disminuir
el CO, (aumento del pH), es decir, cuando la reacción de la sangre se dcs-
via hacia la alcalinidad, el estímulo del centro respiratorio disminuye, las
respiraciones tienden a hacerse m en os profundas y menos frecuentes hasta
llegar a la apnea.
El otro factor, es la disminución de la tensión del O" a nivel del centro
respiratorio, la cual determina un aumento de la excitabilidad de dicho centro.
En condiciones normales, es decir, cuando existe un equilibrio tanto en l~
regulación nerviosa como en la regulación química, la re spiración resulta un
acto inconsciente.
Por lo contrario, tod a vez que se perturba d icho equilibrio normal, los mo-
vimien tos respiratorios se alteran en frecuencia y profundidad, y la respiración
se hace consciente, molesta y forzad a, es decir, se establece la disn ea . La sen -
sación de resp iración forzada se debe a la participación de los m úsc ulos acce-
sorios en la inspiración y a la inte rvención activa de los músculos espiratorios
en la esoiración.
El acto respiratorio se hace conscien te y molesto ( disnea ) cuando la ven-
tilación pulmonar aum ent2. cuatro veces, en los su jet os cuya capacidad vital es
normal, y dos veces, en los que ia capacidad vitaí est2. disminuida . E! gr2.do
de aumento de la ventilación pu lmonar necesario para que el acto respiratorio
c01n ie-nce a hacerse consciente y molest o const~tuye el f(urn bra! de la disne a" .
En los sujetos con capacidad •1itai red ucida, el umbral de ia disnea es más
ba1 0, es dccii·, la disnea ap:;r:2 c.2 co n un menor auint'.;n-to de la ventii ación pul-
monar . Estando l~. d isn ea en relación di reri:.a C'Ji1 l.2. venti lación puhnona r r

ERRNVPHGLFRVRUJ
60 SEMIQLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

inversa con la capacidad vital, el cociente que resulta de la relación de estos

ventilación pulmonar )
dos fa ctores ( .d d . l expresará más fielment e la medida de!
'- capac1 a vita
umbral_ de la disnea. (Ver capítulo VI.)
La disnea responde principalmente a los mecanismos siguientes: a) an o-
xia *; b) acidosis; c) exageración del reflejo de Hering-Breuer; d) caíd:1
de la presión en la aorta y seno carotídeo; e) hipertensión en la aurícula de-
recha y vena cava; f) trastornos orgánicos o funcionales del encéfalo (rn-
mores o hemorragias, postencefalitis, neurosis, histeria); y g) aumento dt"I
metabolismo (hi pert iroidismo, actividad muscular).
El mecanismo de la disnea en las enfermedades del aparato respiratorio
varía de acuerdo a la naturaleza y asien to del proceso.
En las estenosis de los tubos aéreos (laringe , tráqu ea, bronquios grue-
sos y finos) el mecanismo de la disnea es el siguiente: la insuficiente renovación
del a ire alveolar determina una disminución de la tensión del 0 0 y un aumenw
tensional del C0 0 a nivel del aire alveolar, lo q ue origina una anoxia anó-
xica o arteri;:d y una acidosis gaseosa.
Cuando la obstrucción no es pronunciada, la respirac1011 es lenta (bradip-
nea) y profunda. Si la obstrucción de las vías a éreas es acentuad a, en un CO·
111_i~nzo _!a respiración presenta las mismas características mencionadas, pero
'' Si bi en anox ia significa falca d e 0 0 , con dicho término se debe entender !.,
condición en la cual el proceso de ox idación de los tejidos está d isminuido, como
cons ecu encia principa lmente de la disminución de la tensión del 0 0 a ni vel de los mis-
mo;-;, S e distinguc!1 cu at ro ti pos de ano xia : anúxica , anCmica, por cstasis ~ hlstotóxic~.
En ia ano:o"...t cmóxica o art cric1I,. la sangre qu e saL: del p uim.ón o de! ventrk uio
izqu ierd" presenta un a disminu ción de la tensión y de la sa turación de 0 0 • E sre
tipo de anoxia puede ser d ebido a: l Q, insu ficiente twsió n de 0 0 en el aire inspi -
rad o (enrermecia d de las montañas, submarinos hund idos , m ina s de ca rbón); 2º, in -
su ficienr~ tens ióc. de 0:2 en cI aire alveolar (hipov~ncil.c1 ción alv~olar; respirac ión .su -
perficial, obs tn;cción de las ví as aéreas, en fi sema; 2n fo:: m eda d d :! A _
verza ); 3~. corto
ci rcuito de la circ 1Jlación menor ( comunicación inter.1uricular o inrcrventricular, et-e.).
,' 4'?, p;isaje d~ sangre por zonas pulmonares no a~rea.Jas {neumon ía, a tclectasi.1 ).
En !a ctnu;;io: ,mémicct) existe una alteración de la i:apacidad d e transportar oxigeno
por la sangr~ ? Dr: ! 9, ca ntidad insuficiente ele~ hernoglobina (a ne mia) ; 21\ h~:~~-
gíobina ocupad2. (into:ci<:a'::ión por el CO) 1 ¡, 3<?ci h2c:-.og!:)bir. r\ al tc.:ada (in toxicación
po t suh,;tanci2 :; me tahe1noglobiniza ntes ) .
En Ía ano::icr por est-:rris o cfrcufatorict , el o;<Ígeno ,_:.o es t:-anspürtado con la r a-
pidez s u f!c l~nte ·:::orno para 1nantcner una tensión adecuada a n!i,,·d de los tejidos.
D ic h~- ;1h~:-~!<:ÍÚ.:-. p1..~e~e ser obs~r~iada en las sig:.ri..:íEes -:cnóic iones: 1~, disminucil)n
brus,: a de la te t~siÓ:! :l(t~r ial (shcc!() , y 2\ a1..1m;:1;:J cl~ b p;:~:;ión veaosa (insu f i.
ciencia cardlaca cangesti va).
En. b. :mo:-:~·-::· histotó;,ici:,:) 103 t,:jldos ~: 2 :::n cu ::r:L·~ :-: :~1-:c.¡xtci~adcs p<Ec.t utl.líz~ :'. -~!
oxigeno '.Ja:a sus -:,údnciones, a pesar de qu~ dicho 1as ;~ en c1..¡ ,;n trn ::n b. s~t:'!.g r:: c~~i ~
!u:.· ii ¡_¡.::d L; :b;L_: ,)pcir:t?.. Est.c ttps cie ailoxia ~e ?!'•.:-.:lt.:-:.:~ en h~ in.to:-iG!ciÓ n por Jc,s
d:::-i,.,.,:dos d~i f. r:i i :: ~i:1:1hf::h-ico ? p;1.· el ;cdcvhol.

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 SÍNTOMAS Y SIGNOS 61

luego corno co nsecuencia de la fatiga del centro respiratorio (hipoexitabili-

dad) la re spiración es cada vez más superficial y frecuente, condición qu e
aumenta aún má s la anox ia y la acid osis gaseosa, acentuándose por consi-
guiente la disnea.
En el enfisema y en la esclerosis del pulmón, como consecuencia de la dis-
minución considerable de la elasticidad pulmonar ( disminución d e la fu erz,i
retráctil del pulmón), la ventilación alveolar está alterada (hipove ntilacióri) ,
lo que de termina una disminución de la tensión del 0 2 y un aumento de la
tensión d el C0 2 a nivel d el aire alveo lar y como consec uen cia en la sangre arte-
rial, vale decir, se origina una a no xia anóx ica y una acidosis gasema. Inte rvie-
ne en estos casos o tro fac to r d e disne a, qu e es el aum ento de sensibilidad del r e -
flej o de Hering-Breuer co mo resu ltado de la rigidez o disminución de la elas -
ticid ad pulmonar. En los es ta d os más a van zados de la enfermedad, cuando s e
comprome te la función ca rdíaca, la disnea se hace más pronunciada porqu e a
la anoxia anóx ica se ag re g a la anoxia por estasis, como también por otros f ac -
tores que entran en juego en la disnea de la ins uficiencia cardíaca d erecha.
En la neumonía, atelectasi a extensa y bronconeumonía, la disnea sería el
resultado de un doble me canismo: ano xia anóxica (pasaje d e sangre por zona s
p ulmonares no ae readas y even tualmente respiración super ficial por el dolor)
y aum ento de la sensibilidad del reflej o de H ering-Breue r, como conse cuencia
d e la disrn inucién de la elasticidad pulmona r cau sad a por el p roceso. En los
casos en que la ci rculación pulmonar está bloqueada a nivel de la hepatización,
falta la anoxia, la disnea -e n tMces serí a el resut¡,:;do exclusivo del segundo m e-
c;i.nismo {refüjo de H ering-füwe,·) .

3. V alor semíoló g ic o .
La d isnea, p ued e depende r de causas diversas : respi ratorias, cÍi·culato ria s,
nerviosas, sa nguíneas y tóxi:as. En est~ capítu lo solamen te será consid erad a
la d isn ea depe ndiente de afecciones del apara to respiratorio.
Con una f inalidad di2 á ct ica, tomando en cuen ta el asiento de Ía ca us a
d eterm ina nte, ser á estuck,.d a separada mente la d is nea por obs t ru cción d e los
t ubos aé r~o~, p or 3.f te :::1:i~:1~3 d:~1 pa¡•i11q uiü"1é1 pu lrnouar y la d is nea en los
procesos pleuraics.
La disn -Zf1 zn la,; es.l en.osis de .!os ti!b o5 {!i t ~:o:;, ~- P resenta carac-
e2.:es v;uia bles en reia ción con el sid o y grad o de la obstrucción. P uede d ist ir. -
g u.ir3t ; la disn ea provocada por 0bs tácu!o a n ivel de b. la rin g ~, tr ág uea y bron -
CfJios g t u esos y L:.1 d isnea d.': t e1-rnil1ada por obs tácu lo -:!11 los bron qu ios fino s.
a) Est::no.)~¡:, d.<! la Ít!ringr:) tráq~ie!t y bronquio s gruesos. (J bedece a ca L>
.s;z.3 d if.::ren tc:s: edertta de la glotis; 2stenosis la ríng eas inflama t01:i.2_3 y n eoplási-
c::13 (cr up d ift érico; i: ube rcL!Íosis) 3Íf ilis, cánce r; e tc.); espc:1 sn10 de 12 glotis,
p2.r{dlsL.i ú::curtcnci8l dobi~ ~ es t:~nosi3 cícati'izafo s1 in fl arna tor ias o neoplásicas

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 62 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

de la tráquea y de los bronquios, compresión extrínseca de la tráquea y de

los bronquios por tumor, aneurisma, bocio, etc., y cuerpos extraños.
La disnea, en estos casos, según la naturaleza del proceso, puede insta-
larse súbitamente (crup, edema de la glotis, cuerpo extraño) o lcntament~;
es preferentemente del tipo inspiratorio y se acompaña de tiraje y general-
mente de carnaje. En las obstrucciones que se establecen gradualmente, la
disnea al principio puede calmarse o desaparecer con el reposo; despu és de
un período más o menos largo se establece en forma permanente, aumentando
con los esfuerzos y agregándose a menudo crisis de sofocación, durante las
cuales a la disnea inspiratoria se agrega una dificultad espiratoria ( disnea
mixta). Cuando el obstáculo radica en la laringe la disnea se acompaña co-
múnmente de afonía.
b) Esteno5is de los bronquios finos. El tipo característico de la dis-
nea por obstáculo en los bronquios finos está representado por el asma bron-
quial. Sobreviene por lo general bruscamente alcanzando rápidamente gran
intensidad, tomando un ca rácter predominantemente espiratorio; la frecuencia
de los movimientos respiratorios por lo general está disminuída (bradipnea).
La inspiración es brusca como en sacudidas seguida de una espiración difícil,
muy prolongada. Hay ronqJ;3os y sibilancias perceptibles a la distancia.
Cuando la disnea es muy intensa el paciente adopta la posición ortopneica.
El tórax aparece distendido, rígido, casi inmóvil. La facies es ansiosa, obser-
vándose un aleteo rítmico de las alas de la nariz. Se admite generalmente que
la disnea en el ataque de asma bronquial, resulta de un estrechamiento de los
bronquios finos provocado por la tumefacción de la mucosa y el espasmo de
los músculos de Reisseiscn.
En algunas bronquitis de origen gripal o neumocóccico, en la bronquitis
fibrinosa y en la bronquitis capilar, la obstrucción di fus~. de los pequeños
bronquios po r hs secr~ciones prov:ica una disnea algo semc jante a la de las
obstrucciones de las vías aéreas superiores, diferenciándose por la precocidad
de los trastornos espiratorios, la falta del carnaje' y la presencia de ronq uidos
y sibihncias.
La disn ea en lo., procesos pulmonares. - Los estados patológicos del
pulmón se acomp a ñan de disnea, cuya intrnsidad depende principalmente de
la extensión del p .roceso.
En la ne um onía fibri nosa la disnea es casi constante y de aparición pre-
coz ; cu~111do la hep~tlzación ocupa territorios mu y extensos dr.l p.:?.rén11J ima
alcanza a 1nenud c una inttn.sidad considerable; es más intensa por io gener2l
en h broncon eumonía.
En la tu berc1..:Josi5 pulmo.nal', 1¿, dis.n-:2 ti~ne carac teres v::u·iab l~s de a.,:ue r-
do a la exten ..;ión y -forma -anatór.nica; ~n l8s f otrna.;. c:-ónic2.s, au.11 cu211do e1
proceso afean.za u:r:.a e;ctaei1s1.6n consid~r::16.le, 1.a disnea pu~de .:;e:.: .Lige:a o raa~

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 SÍNTOMAS Y SIGNCS 63

nifestarse solamente con el esfuerzo; en las formas muy evolutivas de ca-

rácter agudo la disnea es, por lo general, pronunciada. En los períodos termi-
nales de esta enfermedad la disnea alcanza un alto grado, pudiendo llegar
a la ortopnea. En la granulia tuberculosa aguda la disnea es uno de los sín-
tomas más precoces y llamativos, la polipnea es muy marcada, entrando en
juego los músculos auxiliares; la disnea es sobre todo inspiratoria, su inten-
sidad impide el sueño y obliga al paciente a permanecer sentado en el lecho.
En el infarto del pulmón y en la atelectasia postoperatoria la disnea
suele instalarse rápidamente; en esta última puede a veces ser muy intensa
siendo su duración generalmente breve.
La disnea alcanza una intensidad extrema en el edema agudo del pul-
mé-n; aparece en forma paroxística y se acompaña de la expectoración espu-
mosa rosada característica.
En el enfisema generalizado del pulmón, la disnea es predominantemen-
te espiratoria debido a que la rigidez de las paredes alveolares hace que la
fuerza retráctil del pulmón esté considerablemente disminuída, perturbándose
entonces especialmente la fase espiratoria.
La disnea en los procesos de la pleura y de las paredes torácicas.
- En los procesos inflamatorios de la pleura, la respiración se hace frecuente
y superficial, pues el paciente evita los movimientos respiratorios profundos
que exageran el dolor.
En las pleuresías exudativas, la intensidad de la disnea está en relación
con el volumen del derrame y en consecuencia con el grado de colapso pul-
monar y con la rapidez con que se establece la exudación pleural. Es común
observar derrames considerables que se hacen lentamente sin mayores pertur-
baciones de la respiración.
En el neumotórax espontáneo !a disnea es muy común y alcanza gran in-
tensidad cuando se produce el colapso rápido y completo del pulmón. En el
neumotórax valvular, la disnea adquiere caracteres alarmantes, pudiendo lle-
gar al estado de asfixia, a veces mortal ( neumotórax so/oc ante).
Los procesos dolorosos de las paredes torácicas (neuralgias intercostales,
pleurodinia *) se 'acompaii.an por lo general de una respiración superficial y
frecuente, porque la respiración profunda exacerba el dolor. En los procesos
que afectan el diafragma: plemesía diafragmática, absceso subfrénico, infla-
maciones agudas del diafragma, la disnea es casi constante y es dolorosa. Los
movini.ientos respiratorios son supe.rfi.cial~s~ frecuentes y d.el tipo costal su_?erior.
Por último, debe mencionarse la disnea ocasionada por disminución de la
rno?i!idad d<c: la pared tm-ácica, debida a las alteraciones del esqueleto o de las
partes blandas qu2 lo revisten: cifoesc:diosis, esclerodermia} tniasteniaJ parálisis.

por

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 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

HEMOPTISIS

Se denomina hemoptisis a la expulsión de sangre por la boca, procedente

del aparato respiratorio.
E xcepcionalmen te la sangre eliminada p or las vías respiratorias puede
tener origen fuera del aparato respiratorio, como acontece en la ruptura de
un aneurisma aórtico en la tráquea o en un bronquio.

/. Caracteres de la hemoptisis. Diferenciacié n di! otras hemorragias.

La cantidad de sangre eliminada, es decir, la abundancia de la hemop-

tisis puede oscilar dentro de límites mu y ampl ios, desde la pequeña hemorra-
gia constituida por algunos esputos de sangre pura, hasta las hemoptisis
muy abundantes que ocasionan la muerte súbita (hemoptisis fulminante).
Cuando la sangre es eliminada en pequeña ca ntid ad, más o men os trans-
formada y mezclada con los elementos del espu to (mu e.is, serosidad o pus)
se habla de e:<pectoracíón hemóptica o sanguíno!ema y no de hemoptisis.
La hemoptisis suele anunciarse por un cosquillea en la tráquea )' una
sensación de calor retroesternal seguidos de tos y expulsi ún de ~angre d e color
rojo vivo y espumosa. En las hemorragias muy abund an tes la sangre puede
eliminarse a bocanadas e independien te de los golpes de tos. Pasado el epi-
sodio hemorrágíco, el esputo sigue sanguinolent o d urar::e varios días, vira ndo
g radu a lment e su colora ción del ro¡ a obsc uro a l 2rrc:::r:!i~:1ro por transfo rm a.
ci én d e la hemoglobina.
El reconocimiento de la hemoptisis es genera imente fá cil. Existen casos,
sin embargo, en qu e se puede dudar sí la sa ngre provi~ne de las vías respira -
tori a s o del es tómago, esófago, rin ofari nx o de b 60-:a. Es ta d iferenciación,
gen era lmente sencilla cuando el médico asiste a h hemorr 3gia, pi.;ede ser difícil
de es ta b!ecer cuando tien e que funda t'se solamente en bs da tos suministr ados
por el pa cien te o sus alleg ados.
L a sang r e proceden te d el es témaga se dimtn 2. p ar el vémi to (hemc1te-
n1esis) ., no es nereada; puede can tene r r2s·cos ~.li J:""0.~l.T,: 1.ci.0s ~' por ~_!fe-:to d-; s:.:
con~a cto COil el jugo gástrico su t.inre es obscu.::o, y t .!J~E~:2 en par te coag u-
lada. fVI1_¡y comú~1roen te ht h::n1a t~mes i3 es pre~id:G8. i,: :.)r una sen sación de
m2teo. Cua ndo la he1n atcnu~ s.i3 es r.n u y copiosfi.; .l: ~ s2.h.gn: p uedt presen·t:ars~
co1n1)!.etarneff:-e líguida y de coloi: rojo vi,.:o. D-2spuL~ de la hen1ater.ncsis, e-s
c25i cons t an te fo presencia de sc1.ngte e:: las d~ po.úcir.:--:1-:::s 1 C2.j0 !2 fo i·n1n de ,"n:>-
lena. Convien-:~ recordar guc en l~s hen1optis!3 2')!.:.t,d8.l!t.: J uGa paí.·t~ d,~ Í8
s2..ngre p!..!~de s:~r dcghitida y c;~p¡JJad¿¡ lu2g0 .::;!¡ _:_: (..;_·_;ú~~ .:i.: vóffiito.
L ~ he:.c10 .t~·agi;~ p1.·cve1ii•::ntc de h-t ü2.i.'á ( 0 1.1-:: de pr-2stars-e a ser

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SÍNTOMAS Y SIGNOS 65

confundida con la hemoptisis, cuando la sangre procede de la parte posterior

de las fosas nasales y es eliminada totalmente o en parte por la boca. El error
es más fácil de cometer cuando simultáneamente existe tos causada por el con•
tacto de la sangre con la laringe.
La hemor ragia originada en la faringe se caracteriza principalmente por
producirse por la noche; el enfermo expectora al despertar un:, mucosidad
sanguinolenta negruzca o rojiza; en este caso como en la epistaxis el exa- .
men rinofaríngeo permit~ a veces reconocer la causa y el origen exacto de
la hemorragia.
El origen bucal de la hemorragia ( es/amatorragia) es generalmente fácil
de establecer. La sangre puede provenir de las encías (gingivitis, escorbuto,
síndromes hcmorragíparos, etc.) o de várices de la base de la lengua . El
examen directo permite casi siempre establecer el sitio de la hemorragia.
En algunas mujeres neurópatas, la succión inconsciente de las encías pue-
de determinar la aparición de esputos salivales, rosados, siruposos (hemasiale-
11,esis). Se producen sobre todo en las primeras horas de la mañana. La ins-
pección de la cavidad bucal descubre a menudo una piorrea alveolar, o encías
blandas que sangran al más leve contacto y a veces una fístula dentaria. Es
común que estos pacientes presenten una acentuada tisiofobia.

2. Patogenia.

La hemoptisis puede producirse por dos mecanismos fundamentales: la

transudación sanguínea o la ruptura vascular.
E n el primer caso la hemoptisis es la eKpresión de fenómenos inflamato-
rios ( congestión, exudación), pudiendo en algunos casos, estar ligadas a tras-
tornos simpáticos vasomotores que condicionarían su fácil producción en los
sujetos hip ersimpáticotónicos. Puede ser también la consecuencia de la ex-
travasación sanguínea por cong estión pasiva.
La hemoptisis por ruptura vascular resulta de la efracción de capilares
( tuberculosis pulmonar fibrosa , bronquiectasias, etc.), de la ruptura de vasos
de mayor calibre (necrnbiosis de caseificación, gangrena, etc.) o de un a neu-
risma intracavitario de Rasnüissen.

3. -~/a1o:: · s.emi,c lógico.

L2. he1noptisis ::s un .a manifesta:: ión c:>r.nún 2. divei'sos proc~so3 del ª?ª-
rato respiratorio, pero tar:n bí~n puede respo.ndet· a causas cii:c.: ula torias e sz.::-
L!l.12. exp resión d,:: uh estado hen101:r2.gíp2.ro .

.11 f?arnlo r:es_t)iral'Jrio .. - Ent,:e ias cauif~s detP.tn1lnstn~es d:: h21noptisis

la tubetculo3 i3 pu lrnonat ocup2., por s u fr ecuen cia, ee:1 pt imer térrnir!o. La tu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 6ó SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

bcrculosis es la causa del 90 ';{¡ de las hemoptisis, presentándose este síntoma

en más del 50 por ciento de los casos de esta enfermedad.
Desde el punto de vista práctico y esquematizando pueden distinguirse
en la tuberculosis pulmonar tres tipos principales de hemoptisis: a) la he-
moptisis sintomática del brote evolutivo de la tuberculosis pulmonar (he-
moptisis evolutiva); b) la hemoptisis no sintomática de un brote evolutivo
(hemoptisis no evolutiva), y c) la hemoptisis de los cavitarius.
La hemoptisis evolutiva puede deberse a un doble mecanismo: por lesión
neumónica hemorragípara o por ulceración vascular resultante del proceso de
caseificación pulmonar. Puede presentarse como uno de los signos aparente -
mente iniciales de la enfermedad, o en el curso de la misma, como expresión de
una reagudización o brote evolutivo. Su abundancia es variable, desde algu-
nos esputos hemorrágicos hasta la hemoptisis abundante; se acompaña por
regla general de un conjunto de síntomas (fiebre, sudores, quebrantamien -
to general, taquicardia, etc.), expresión clínica del estado de actividad tu-
berculosa.
La hemoptisis no evolutiva, reconoce como causa más común la tuberculo-
SIS de carácter fibroso; parecq-¡Jprovenir de las neoformacioncs y dilataciones

vasculares que acompañan al proceso fibroso y es favorecida por la hiperten -

sión en la pequeña circulación. Es generalmente poco abundante pero de re-
petición frecuente y no se acompaña del conjunto de síntomas que caracteri-
zan el brote evolutivo. En el curso de la tuberculosis fibrosa puede ocurrir,
sin embargo, que la hemoptisis corresponda a una reagudización y extensión
de las lesiones.
La hemoptisis de los cavitarios se debe a la ruptura de aneurisma d e Ras -
müssen o a la ulceración de los vasos de las paredes de la caverna. Generalmen-
te muy abundante, puede determinar la muerte brusca por anemia súbita, shock
o asfixia.
Aparte de la tuberculosis la hemoptisis aparece en otros diversos proce-
sos respirator ios.
En el cáncer del pulmón la hemoptisis constituye un signo de gran va-
lor y de una extrema frecuenci a, tal vez más aun que en la tuberculosis. No
tiene un carácter especial. H a bitualmente se trata de una expectoración san -
guinolenta que se repite, o bien una hemoptisis franca. Es a veces un síntoma
precoz, anterior a toda otra sintomatología físic a y aun radiológica.
L2.s b rnnguiectasias tie nen su mani fe staci ón hemóprica, sea en su pe -
ríodo in icial, cuando las lesion es no son extensas y profundas, sea en el pe-
ríodo _rn,is avanzado, cuan::fo s~ a•:ompaña de sup u ración. Las hem optisis de
las bronq uiectasias se deben a la g ran '"b uncl ancia de cap ilar2s ele neoform a-
ci ón, q ue fá ci lmente se rornpen .
E n ei qui ste hidat ídico !a herfl op tisis es casi constante {90 por cien to de

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 SÍNTOMAS Y SIGNOS 67

los casos), aparece en plena salud, sorprendiendo al enfermo y llamando la

atención sobre el pulmón. Puede ser precoz o estar en re lación con la ruptura
de la bolsa quística, siendo entonces seguida de la vómica característica. Su
abundancia es variable, pero se repite, siendo a veces e l único síntoma pre -
sente. Puede ser llamativa por su constancia y repetición cuando el líquido
hidatídico se ha evacuado a través de los bronquios y queda la membrana
parasitaria encerrada dentro de la adventicia (membrana encarcelada).
En el absceso del pulmón pueden sobrevenir hemoptisis francas, en la
iniciación o en el curso de la enfermedad, siendo más frecuente, no obstante,
observar la mezcla de sangre con la expectoración purulenta, la cual puede
adquirir un color achocolatado.
Las micosis, la gangrena y la sífilis pulmonar, sobre todo las dos últimas,
cuentan a la hemoptisis entre los síntomas de ocurrencia frecuente.
También el infarto hem orrágico del pulmón se acompaña ordinariamen-
te de hemoptisis. Aparece en el curso del primero o segundo día en forma
de esputos sanguinolentos, de color rojo negruzco, viscosos y adherentes, re-
petidos durante ocho o diez días, o bien en forma de hemorragia franca de
100 a 200 centímetros cúbicos.
Por fin, deben ser mencionadas las hemoptisis provocadas por lesiones
traumáticas del pulmón, en los casos de contusiones torácicas y heridas pe-
netrantes.
Entre las hemoptisis de origen bronquial, aparte de las que acompañan
a las bronquiectasias, cabe citar a las d e la enfe rmedad de Castellani. En
esta afección es rara la hemoptisis franca, siendo en cambio, la expectoración
sanguinolenta repetida uno d e sus sín tomas más característicos.
La hemoptisis o la expectoración hernópticá tiene lugar además en las
bronquitis seudomembranosas, ade nomas polipoideos brónquicos, amibiasis
brónquica, broncomicosis, tráqueobronguitis hemorrágica de etiología gripal,
inhalación de gases irritantes, litiasis bronquial, etc.
Aparato circulatorio. - En las afecciones circulatorias gue determinan
una hipertensión y estasis en la pequeña circulación, como la estrechez mi-
tral, la hemoptisis aparece con frecuencia.
Los aneurismas de la aorta, cuando se abren en las vías aéreas, d eterminan
una hemorragia mortal precedida a veces de pequeñas hemoptisis debidas, seH
a una pequeña fisura d e la ectasia o a la hiperemia de la náquea o del bronqui o
provocada por la acción compresiva dd tumoL
Como causas poco comunes de heíi!op tisis pueden citarse la hipertensión
arterial y la periarte ritis nud os3 .
.§índrom-e s hem101't agÍp.91•os , - La hen1optisis puede forn1a!.· p8.rte dei
cuach·u hcrnon·ágico general -'.:11 la tton1bGci (Qpenia llarnada esencial> leu.:::.::rni;1
y rar.ament.e zn ot:ros estados hemoi-rGgiparos de etiología inf~cciosa.

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68 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

EXPECTORACIÓN

Se denomina expectoración a la expulsión al exterior, por medio de la tos,

de materias contenidas en el aparato respiratorio. Las materias eliminadas re-
ciben indistintamente la designación de esputos o e;,pectoración.
La expectoración puede contener elementos de distinta naturaleza y proce-
dencia: secreciones y descamación celular de la mucosa del aparato respiratorio
( faringe, laringe, tráquea y bronquios); exudados y trasudados de procedencia
alveolar; elementos resultantes de la transformación patolégica de los tejidos
por inflamaciones o neoplasias; sangre; elementos de quistes hidaddicos; líqui-
dos provenientes de colecciones purulentas torácicas o cxtratorácicas que se
abren camino por las vías respiratorias; cuerpos extraños procedentes del exte-
rior; saliva y aun restos alimenticios que pueden me zclarse incidentalmente.

Recolecí:ión del material.

La forma de recoger la expectoración depende de la finalidad perseguida.

El material destinado a la investigación microbiológica debe ser recogido en un
recipiente esterilizado, cápsula de P etri o frasco de boca ancrn. Conviene que
antes de expectorar, el pacien te practique cuidadosamente el cepillado d e los
dientes y el la vado de la boca, con el objeto de evitar que se mezcle con la ex-
pec toración gra n parte de los gérmenes contenidos en la caviJad bucal. Este
requisito es indispensable en los casos en que se presume la existencia de proce-
sos producidos por hongos o espirilos.
En los ni1ios es necesario recurrir a maniobras especiales para obtener el
m a terial de examen, debido a que por lo general, degluten bs esputos en lu-
gar de expulsarlos. El procedimiento más práctico consiste en recoger el con-
ten ido gástrico y practicar en el mismo las investigaciones necesarias, en par-
ticular, la del bacilo de Koch. El niño debe estar en 2.yt;n;:;s. La extracción
se efectúa mediante una sonda duodenal esterilizada int"odL!cida en el estó-
mago, pr a cticándose la aspiración con una jeringa, de,pu~s de haber in tro-
ducido por j3. sonda 50 ó 100 centímetros cúbicos de soi.,xión tisioiógica es-
terili zada, la cual será inyectada y aspirada d os o m:s veces, rem itiéndose f¡.
n~h:t1e.\1te a! .labofa•:orio, ~n f rasco ·tstet.il!z~.d01 l:i to ~·d iJ~10. cfol matei'ial ,e;r.
(raído .
L·:1 li1?cstigación del bacilo d~ ."Koch en 21 cont-:=.ni,j0 ~::.:;ti'Íc0, es útil, no
sola1n ent¡:- en d niño, sino tarn bién en ::1 ad ulto en Ios caso.'.> en gue sospe-
chándose in e ;dsttnci::1 de una lesi611 pulrn.0112.r 21 exa rnen de 12
e:q:;ecí:-::->í.' ación no revda la p1•,:!sencia de bacilos) cuya expec•
to ración es 2~.c::asa o 11 ul.~.

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 SÍNTOMAS Y SIGNOS 69

Para recoger el material destinado a la investigación de células neoplá.

sicas, la técnica es la siguiente: lavado y cepillado de la boca; recolección del
mayor número de esputos en un frasco de boca ancha, de 60 a 100 centíme-
tros cúbicos que contenga la mitad de alcohol a 96 °, debiendo desecharse los
primeros esputos de la mañana.
Para apreciar la cantidad debe recogerse toda la expectoración emitida en
24 horas, en un vaso cónico o probeta graduada. Procediendo de esta manera
podrá observarse además del volumen, el aspecto macroscópico y especialmente
la estratificación.
En la práctica diaria, el observador se informará del aspecto y de otros ca-
racteres físicos por el examen simple de la expectoración contenida en la saliva-
dera, cuidando que el paciente no vierta en el recipiente otras materias que no
sean las expectoradas, como por ejemplo: restos alimenticios, agua del lavado
de la boca, vómito, etc.
El estudio de la exoectoración consta de tres partes fundamentales: l', in-
vestigación macroscópica o examen físico directo; 2', examen microbiológico,
y 3', examen citológico. Queda por mencionar el examen químico, cuyo valor
práctico ea muy escaso (investigación de albúmina, mucina y ácidos grasos ,do-
sa je de cloruros) .

l. Examen físico.

a) Cantidad. - La cantidad de expectorac10n depende de varias condi-

ciones, particnb.rmente de !;,_ naturaleza del pdtieso y del período evolutivo del
mismo. Así, en los procesos agudos como la bronquitis, la neumonía y la bron-
coneumonía, la expectoración es muy exigua en el comienzo, haciéndose más
abundante en el período de estado y de resolución de la enfermedad. En cam-
bio, en las enfermedades crónirns como en la tuberculosis, es común observar
que ia abundancia de la expectoración es constante durante mucho tiempo y se
acentúa con la progresión del proceso.
El volumen de la expectoración sufre, en muchos casos, variaciones impor·
tantes en el curso del día; esto ocu!-re particularmente cuando e;,:isten cavid2.-
des pulmon2.r~s o dif2.taclones bronguia.les) cuya evacu;\ción se reaiiza prin.cip2L-
mente poco cles!JL1fs de despertar el paciente o al cambiar de decúbito, mientras
,:;.n el resto de1 ~~12. la ,~::zp.~ctor2.ción erf!itida puede ser e3cas2.
La e;q:,ectoración pued2 adquirir rnayor volumen por rnezcl2.rse con s2.-
liYa; sangre o ;;1.vn con el contenido gástrico) cuando sobreviene el vón1it-J
con la tos.
Ls cant{d,:1.d cL:: L1 e:q:iectoración puede ser apa1:enra11::: .nte escasa por Ía in·
ck f:X{~!::r.to;•q;-: qt1e tienen muchos su jetos y los niños 0
por e! hábito cie deglutir los esputos.

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 70 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

La cantidad puede ser además influenciada por el estado de las fuerzas del
paciente; en los estados de gran adinamia la eliminación de esputos suele estar
completamente abolida. En los procesos dolorosos torácicos donde la tos es
contenida por el enfermo para evitar el dolor, el volumen de la expectoración
pucd~ ser escaso.
El volumen de la expectoración varía dentro de límites muy amplios en las
distintas afecciones del aparato respiratorio. Es escasa en los procesos inflama-
torios de las vías respiratorias superiores, faringe, laringe y tráquea. En las
bronquitis simp les es más abundante sin alcanzar un volumen considerable. En
el cáncer del pulmón la expector3ci6n es escasa, salvo cuando el tumor se ulce-
ra; en esta circunstancia la expectoración puede hacerse abundante como en las
supuraciones pulmonates. Se observan cantidades considerables de expectora-
ción en las bronquitis pútridas, edema agudo del pulmón, cavernas tuberculo-
sas, bronquiectasia, supuraciones pulmonares, quistes supurados, en algunas
bron~oneumonías, en colecciones supuradas de la pleura y subdiafragmáticas
ab:rtas en un bronquio. En estos casos la expectoración puede alcanzar a I .OO(l
centÍme tros cúbicos y aun más en las 24 horas.
En algunos de estos casos ( supuraciones pulmonares, colecciones supura •
das pleurales, etc.), la expectoración hasta entonces escasa o nula puede apare-
cer o aumentar de improviso'~ajo forma de vómica, indicando la abertura sÚ•
bita de la co lección supurada en el bronquio.
b) Consistencia'.)' viscosidad. - La consistencia de la expectoración está
generalmente en relación in versa con la cantidad. La consistencia depende de
la mayor o menor cantidad de agua, de exuda dos seroalbuminosos, ele ele-
mentos celulares y principalmente de la cantidad de mucus.
La viscosidad del esputo se reconoce por adherirse éste fuertemente a las
pare des del recipiente que lo co ntiene y depende principalmente de su conteni-
do en nucleína, albúmina y mucus. En !a neumonía y en el infarto del pulmón,
la expecto ración en el comien zo del proceso es particularmente viscosa poc la
ab und ancia de la albúmir-a. La mezcla de pus interviene diminuyendo la con-
sistencia; este hecho se observa por ejemplo en las bronquitis en donde el
esputo consistente en un principio por la abundancia de mucus, se hace más
f!úido en el pedodo purulento.
e) Colo;-')' trrmsparencir.. - El color de la expectoración depende de va •
ri os facto res: contenido de mucus y iíquido .seroso; elemen tos celulares (glób,.i-
1'.J.::. ;..-ojc-,;, l2uc o citos, células c:e desca1n2ciÓil de lo:; epitelios) ; subsrancias colo-
r~ntE·s derivadas de ia hemoglobina; ~ubstancias colorantes originadas por d
d::!s2.tr0Ho -:le cie rta~ bacter ias; s:.1bstanciJs extrallas asp lradas d~l exterior y eii-
ni¡n::~d :.13 ce;n la expectoración (c?.tbón, polvcs, etc.); contenido de aire y exce: p-
c~r:llx2lE! <:n':c p r esencia de bil::3.
.i:> t:, c uro blanq ue cino, c:.si i.!1c0lnrD, de asp~~to vÍtn;o, es propio de !~!S in -

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 SÍNTOMAS Y SIGNOS 71

flamacioncs faríngeas, de la fase inicial de las tráqueobronquitis agudas, de aL

gunas bronquitis crónicas, de la coqueluche y de la fase secretoria de la crisis
asmática.
La presencia de elementos de pus confiere a la expectoración un color ama-
rillento a veces con un tinte verdoso; este tipo de expectoración se observa en
la fase purulenta de los procesos inflamatorios comunes de las vías aéreas. Un
tinte verde grisáceo se observa en el esputo denominado numular, proveniente
de las cavernas tuberculosas.
La presencia de sangre en la expectoración da a ésta tintes diferentes, que
dependen de ia cantidad de sangre contenida y de sus transformaciones.
El color rojo vivo de la expectoración se presenta en las hemoptisis recien-
tes. El rojo obscuro en el infarto del pulmón y en las congestiones crónicas.
El esputo de la neumonía que en un principio tiene una coloración amari-
llenta, toma al segundo o tercer día de la enfermedad, un color rojo anaran-
jado o herrumbroso. Este aspecto no es exclusivo de la neumonía a neumo-
cocos, puesto que se presenta a veces en procesos similares gripales, estrepto-
cóccicos, a neumobacilos de Friedlander y aun en la neumonía caseosa tu-
berculosa. El color achocolatado se observa comúnmente en la expectoración
proveniente de los abscesos del hígado abiertos en bronquios, con cierta fre-
cuencia en las supuraciones pulmonar2s y en la amibiasis broncopulmonar.
Una coloración particular puede adquirir el esputo del carcinoma pul-
monar. Cuando el tumor se reblandece, produciéndose la necrobiosis, la abs-
cedación o la gangrena, la expectoración se hace mucopurulenta, con peque-
ñas partículas de tejidos, tomando el aspecto de la parte líquida de la com-
pota de ciruelas negras.
La eliminación de partículas de carbón en la expectoración se manifiesta
por la presencia de franjas o de un moteado negruzco.
d) Estratificación. - En muchos casos, cuando la expectoración se eli-
mina en grandes cantidades, tiene tendencia a estratificarse. En efecto, si se
recoge en un vaso, rápidamente se dispone en varias capas. La disposición
estratificada se observa principalmente en la gangrena pulmonar y en las
bronquiectasias. En la gangrena se distingue una capa superior espumosa
que contiene copos mucosos y grisáceos; una capa media, transparente, sero-
albuminosa, blanco grisácea; y una inferior, opaca, espesa, purulenta, grumo-
sa, amarillenta, a veces de color mermelada de ciruelas por la presencia de san-

trn capas: la primera, superficial, espumosa como clara de huevo batida; la

segunda constituida por mucus y copos purulentos; la tercera fo.-mada de
n1ucus, y la inferior) ~spesa 1 constituída por pus blanquecino o verdoso.
e) Olor, - L2 expectoraciÓri adquiere un olor particular rnuy desagrada-
ble cuando .e--,¡::;:·::-. ;¡,.., proceso de putrefacción en cavidades intrapulmona~·cs o

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72 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

bronquiales. La fetide z e:; dada po r la presencia de ácido butírico, hidrógeno

sulfurado e indo!. Las supuraciones pulmonares y las bronquiectasias son las
causas má s frecuente s de expectoración fétid a, particularmente cuando las se-
creciones permanecen retenidas un tiempo prolongado. En la gangrena, la fe -
tidez alcanza un grado considerable, el olor de las materias expectoradas e,
nauseabundo, de carroña, es decir, una mezcla de olor fecal y de cadáver
en descomposición. Esta fetidez t:in particular se debe a la formación de
sulfhidrato de amonio.
La fetidez de la ex pectoración se comunica al aliento, llegando a veces a
percib:rse mejor en el aire espirado que en el mismo esputo. Fuera de estos ca-
sos el olor de la expectoración no tiene un valor semiológico importante. La
eliminación por el pulmón de ciertas substancias medicamentosas como el euca-
liptos, el éter, la esencia de trementina, el gomenol, trasmite a la expectoraci6n
el olor característico; otro tan to ocurre con la ingestión de alcohol.
Tipos de expectoración. - Macroscópicamente se reconocen cinco tipos
principales de expectoración : mucosa, purulenta, mucopurulenta, sanguinolen-
ta y serosa.
a) Muc:;sa. - El esputo mucoso es inco loro y transparente; blanquecino
cuando presenta finas vesículas aéreas; su consistencia es variada, pL!diendo ser
muy flúido o denso y viscoso. Resulta de la secreción exagerada de las glá ndu-
las mucosas de l árbol respiratorio, de causa idlama toria , tóxica o nerviosa. La
expectoración mucosa se obser va en el período inicial d e las tráqucobronquitis
agudas y en el curso de las bronquitis crónicas. En las inflamaciones crónicas
de la faringe, fre cuentes en los fu madores y beb~dores, e:, generalmente escasa
y de difícil eliminación. En ia cogu elu che, al fin al de la cri:,is, se elimina habi.
tualmente una exp ectoración comcituída por pequeñas partículas mucosas. Tie -
ne un carácter semejan te la expectoración emitida en e! acm é de la crisis de
asma, antes de la fa se secr etoria. En la de.nominada bronquitis pitui tosa la
expectoración mu cosa es mu y flúida y a bundante. E n la bronquitis de los
urémic os la expectoració n tiene habitual men te un tipo mucoso.
b) Purulenf,a y muco~burulem'r!, - La expectoración purulenta se carac-
teriza por se ,_· flúida, opaca, de color am ari llo o verdoso. Está constituída esen-
cialmente p0r I0.s ·=l~m ~_~ tos d:! pu~. P o¡· r-;gld genc1·a l, la. expectoración no es
puramente de carácter purulento, porque durante su p erman encia en las vías
a¿n:as se mezcla. en otooo rción ,_,ari:1.bl;: con e! mucus constituyendo el esputo
mucopurulento. El ~s¡:n'.to purnien to ve rdadero pued" obse rvars e en los ~asos
de cole::c.icm e¿ s-..1puradas que 3c vi:~rt-::11 .~n los bronguios ; ~1npie n1as p!eur?.l.es,
absc :=sos subfré ni:os, supu raciones pulmonan:!J.
E! aspecto d-e la expector~.ci6·n !T1ucopuru lenta ~s variable de acuerdo con
la proporción del conte,;ido de pus )' mu.C '-'S )' de la mane ra cómo dichos ele -
¡nentos .le rn.e:tclan . En ias infíarnaci-ones trágueobronguiaies agudas, los dos

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 SÍNTOMAS Y SIGNOS 73

elementos aparecen ligados, p resentándose el pus en forma de estrías o aun de

glóbulos. Un aspecto particular tiene la expectoración denominada numular,
originada en las cavernas tuberculosas, aunque también se la observa en las su-
puraciones pulmonares, bronquiectasias y tumores supuradas. Esta expectora-
ción se presenta en forma de conglomerados purulentos, de forma circular como
monedas, u ovalados, que se aplastan sobre el fondo de la salivadera, netamen-
te separados del resto de la masa líquida del esputo, consticuída principalmente
por mucus.
Tiene un aspecto semejan te al anterior el esputo denominado globuloso,
en el cual los bloques de pus son menos netamente delimitados, menos coheren-
tes y menos numerosos en relación a la masa líquida. Esta variedad de expec-
toración se observa en las bronquitis de los pequeños bronquios, bronconeumo-
nía, tuberculosis cavita.r ia y bronquiectasias.
c) Serosa . - La expectoracién serosa se presenta como una masa líquida,
espumosa, de color amarillo· o rosado, generalmente muy abundante.
Esta expectoración muy albuminosa, resulta d e una trasudación serosa rea-
lizada en los alvéolos y es caracterí stica del edema ;,igudo del pulmón. La ex-
pectoración serosa , en casos muy excepcionales, puede ser la consecuencia de
la irrupcién en el pulmón de un derrame pleural serofibrinoso; en este caso el
tenor de albúminas es mayor que en el caso precedente.
d) Sang¡¡inolenta (ver co lor de la ext-;1.ectoración y hemoptisis).
Ele men t o s macros cópicos e s pecia les: - Algunas veces pueden elimi-
n arse con la expectoración elementos d i fe renciables de la masa principal del
esputo, reconocibles m acroscóp ica mentl!, tales corno coágul os fibrinosos o m ol-
d es brónguicos, espirales brónq uicas, tapones de Dittrich, elementos de hidá-
tide, fragmentos de tejidos, membranas diftéricas, concreciones, g ra nos de acti-
nomices y cue rpos extra fi os p rovenien tes del exte r ior.
a) Coágulos fibrin,osos. - S e p resentan con el aspecto de una m as a
blanco lechosa o amarillenta; si se lava el esp uto toma n un aspecto a rbo-
rizad o reprodu ciendo la for ma d e la s rami ficacione s brónquicas (moldes brón-
CJ UÍcos ) (figu ra 3) . La longi tud var ía de escasos milímetros h asta alg unos
centímet ros.
Están constit uidos funda!T~'!!!~a !m':!n t~ por fibrina . Se ob~ervan con su as-
p ecto típ ico en la bronquitis f ib,·inosé\ . En la crisis de asm a bronquial, en la
neum oní.2. y raram1~nt e en la tube.:.·c ul c.5i3 pu ed en obser varse tatnbién fil arn~n-
tos fi brinosos si bien n o p fe se1li:2n poi' lo g~ne ...:aJ ,1; l aspecto a:bo ri za do car:ict(!-
¡·fatico , Los coágu los fiGr inoscs pued en conren et sangre, como se obse rva en
ocasiones después de h;,:rnoptisis, d,bido a la coagu lación ele la sangre en los
bronqui os.
6) Es_.b,iraÍ-r::3 - !.2.s espfr?.ks 6t6ng uica:, dt nc1n in a das csp l-
rcdes d e C urschm~_nn , a pa re ce n bfl. jo la forrna de fi lamen tos retorcidos eE es-

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 74 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORK'

piral, de uno o dos centímetros de longitud, a veces más largos, de color ama-
rillo grisáceo. Algunas presentan en el eje de la espiral un filamento central
refringente (figura 9).
Están constituídas por una substancia mucosa. El mecanismo de formación
y el origen de las espirales es discutido. Según Curschmann, el filam ento cen-
tral se origina en los pequeños bronquios y a medida que progresa hacia los
bronquios más gruesos se rodea de la espiral.
Estas formaciones se observan principalmente en el asma. más raramente
en la neumonía fibrinosa y en las intlamaciones brónqu1ca;.
c) Tapones de Dittrich. - Son pequeñas masas opacas, del tamaño
de un grano de mijo, de consistencia caseosa, de color blanco amarillento y
olor fétido. Están constituídas por cristales de ácidos grasos y por bacte-
rias. •Se observan en la expectoración de la gangrena, bronquitis pútrida y
bronquiectasia.
d) Elementos de hidátides. - La presencia de elementos de hidátides
( membranas y escólex) puede reconocerse en la expectoración en los casos de
quistes hidatídicos del pulmón o del hígado abiertos en los bronquios. Las
membran as aparecen como láminas blanquecinas, con el aspecto de clara de
huevo cocida, de diverso tamaño .
. e) Fragmentos de t ejidos. - En la gangrena del pulmón, supuraciones
pulmonares y neoplasias ulceradas, puede observarse raramente en la expec-
toración res tos de tejido. Exce pcionalmente se elimin an con la expectoración
fragmentos d e ganglios mediastínicos caseificados; pequeños trozos de hueso
provenientes de caries vertebrales que han perforado el pulmón y fragmentos
de cartílago de la laringe, tráquea y gruesos bronquios, en p:ocesos necro-
bióticos de estos tejidos.
f) Membranas diftéricas. - Se presentan de aspec to d iferen te según su
proveniencia. Las originadas en !a faringe aparecen como lámi nas de tamaño
variable, de colór am arillo verdoso sucio, a menudo mezcladas con sangre.
Cuando provienen de la . tráquea o de los bronquios gruesos tienen a veces
una form a anular y la de los bronquios finos pueden presentar un aspe cto
ramificado semej a nte a los moldes brónquicos de las bronquitis fibrinosas .
g) C oncreciones. - Las concreciones, llamadas también cálculos bron-
quiales o bronquiolitos, procede n de los bronquios y de los pulmones. E n su
composición interviene principalmen te el fosfato de calcio. D e ta maño varia-
ble, tienen a veces un aspecto coraliforme. Se origin an por un depósito m.ine-
r2.l en la mucosa brónq uica o en el te jido pulmonar. A men udo las con-
creciones brónquicas están constituídaa por fragmentos d e tejido tube rcu loso
c;ilcificado.
h) C·uzr jJo:; .extrrtños~ - La e;(p ec tol.'ación p uede contener cuerp os ext rn -
ños1 de na i:ut?.lez;;~ diversa, p::entt2.dos en L:s vías i·espll·atorias.

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Figura 8 . ívlold e brón quico (tamn lio natural). - - Fíguta 9. Es pirales d e C ursc hrn nnn. - Fi,;:;u ·
ra 10. B,1c ilos de Koch {color;1ción d e Ziehl-Neelscn). - - Figllra l l. Esputo de neumonL, J.1
f in a! de b en fer m eda d , m osr rn n do: 11, neu m oc oc os; B_
. po linuc!t'ares neut rófi hs; C , céiubs .\!vco-
l<lres; D, i!:Sp~ctos reticularc:; debidos a la degen.:~rnc ié n d e i:él u bs alveolai:cs ; E, exudado c1.l bum i-
n oso {colo rJ.c ión po lic romo d e Unna}. - F igu ra 12. Esputo de asma bron:-p.1 ial mo5tri1ndo:
A, eosinófilos; B, cé lulas bron qu ial es j C, mucus hi a lin o (co lo rnci ón eosina- .i.z u! de metii;.;no) ----
F igura 13. Grano de ac t inomices {colornción eosi na -hem ilto ....:ilin.t}.

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76 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

i) Granos de actinomices. - Se presentan con el aspecto de granos

blancos o amarillentos, desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta de un
grano de arroz, de consistencia dura. Su aspecto microscópico es caracte-
rístico.

2. Examen microbiológico.

El examen microbiológico es por lo común el mas 1mportante, puesto que

con frecuencia fundamenta por sí solo el diagnóstico etiológico.
Este examen comprende fundamentalmente el examen microscópico direc-
to y en casos especiales el cultivo y la inoculación a los animales.
Para el examen microscópico directo se emplean las siguientes coloracio-
nes: azul de metileno y Gram; Ziehl Neelsen para investigar el bacilo de Koch;
Fontana-Tribondeau para la coloración de espirilos y espiroquetas. La inves-
tigación de amibas, de granos de actinomices y de otros hongos, de elemen-
tos de quistes hidatídicos (ganchos, escólex y fragmentos de membrana) se
realiza por el examen microscópico en fresco sin coloración previa, aunque
puede completarse el estudio con coloraciones especiales en frotis o inclusión
de esputos.
a) Bacilo de Koch. - La investigación del bacilo de Koch (fig. 10)
tiene una importancia capital; su presencia permite afirmar categóricamen-
te la existencia de tuberculosis. En términos generales, puede decirse que en
todo proceso tuberculoso en actividad se produce eliminación de bacilos de
Koch.
La abundancia de bacilos en la expectoración tiene cierto valor diagnóstico
y pronóstico; en general la eliminación abundante c!e bacilos indica la existen-
cia de lesiones caseosas y rápidamente destructivas; la disminución gradual
del númern de gérmenes en Ía expectoración indica casi siempre la tendencia
regresiva del proceso. Conviene tener presente que a veces la eliminación de
gérmenes no se hace de una manera continua sino intermitente, lo que indica
la necesidad de repetir los exámenes antes de admitir la ausencia de bacilos.
Si en varios exámenes directos y previa hornogern:ización del esputo, la
investig2ción clel bacilo d~ I(och resul~a negativa, ante la pt·esunció~ de un
proceso tuberculoso debe recurrirse a la inoculación al cobayo y al cultivo en
rnedios :::special~s (LO•.ve0t-cin, Petragnani, etc.). Se 2.conseja. tan1bién, en ca-
sos de exarnen directo negativo, la ínves::ig2ción del getrnen en el contenido
gásuico, ernpk;:mdo la técnica del cultivo y de !a inoculación. Mediante este
procedimiento es posible descubrir el bacilo de I(och prácticamente en el
100 por ciento de los casos de tuberculosio pdmon2,.- evolutiva.
b) f{eirn-7.<tJcoco, - E1 hallazgo d,d neurnoccco e2'l la e;~pe::totadón z,j de
valor discutible) puesto gue él se desarrolla conjunt2.m,::nte con otros gérmenes

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 SÍNTOMAS Y SIGNOS 77

en la boca y en la faánge de individuos sanos; tiene significación importante,

sin embargo, cuando es abundante y predomina netamente sobre los otros gér-
menes. Su presencia es típica en la neumonía lobular ( fig. 11). En esta
enfermedad es de interés la diferenciaci én de los diversos tipos de neumococo
en medios especiales. La inoculación tiene importancia para establecer .el po-
der patógeno del germen.
El neumococo puede encontrarse en los abscesos metaneumónicos, bron-
quiectasias, bronquitis, y asociado al bacilo de Koch en la tuberculosis.
c) Estreptococo. - El estreptocrico hemolítico se encuentra normalmen-
te en la saliva y en el mucus na sofaríngeo de individuos sanos. Está presente y
es abundante en algunas bronquitis, abscesos pulmonares y en complicaciones
broncopulmonares del sarampión y escarlatina.
El estreptococo viridans suele encontrarse en las bronquitis y supuraciones
pulmonares.
d) Estafilococo. - La presencia del estafilococo es extremadamente fre-
cuente en diversas afecciones agudas o crónicas del aparato respiratorio y es
considerado, en la mayoría de los casos, como un huésped inofensivo o como un
g ermen de infección secundaria.
e) Jl,Jeni11g:Jcoco. - Suele hallarse excepcionalmente en casos de neumo-
nía en el curso de la meningitis cerebroespinal epidémica. Puede encontrarse
además como saprófito asociado a otros gérmenes en bronquitis y bronconeu-
monía.
El meningococo hallado en la expectoracié-n solamente será considerado
como agente etiológico rnando se lo encuentre so!o o predominando en cantidad
so bre los otros gérmenes y cuando pueda ser dem ostrada experimentalmente su
virulencia.
f) Jldicrococcus catarrlutlis. - Se encuentra muy frecuentemente en las
bronquitis y bronconeumonías gripales y en la coqueluche.
g) Bacilo de Bordet y Gengou. - El bacilo de Bordet y Gengou se en-
cuentra en abundancia .en el comienzo de la coqueluche, a pesar de lo cual es
discutido el papel etiológico exclusivo de este germen.
h) Neumobaálo de Frieclliindzr. - El bacilo de Fi'iedlander se halla
e,1 abundancia er; la neumonía producida por ~ste germen.

i) Bacilo de Pfeiffer. - El b.ci!o de Pfeiffer se encuentra en los esp~itos

c!e los enformos con manifestaciones btonquiales y pulmonares gripales, aso-
ci8 do a otros g étmenes especialmente 21 neumococo, cstrepi:ococo y micrococ.cus
cat an:ha lis.
j) Bacilo de Y ersin. - La presencia del baci!o de la peste en la expec to-
ración tiene un valor decisivo en el diagn óstico de las neumopa tías pestosas.
k:) tG.ér;-;--1.enes anaerobios, -En !a gangr e.tla pulrnonat y en los abscesos
g ang1·en:.1dos se obsetvan un g rupo numeroso de gérmenes anaerobios, espe-

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 / l! SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

cialmente los siguientes: bacilo perfringens, bacilo fragilis, vibrión séptico, ba-
cilo ramosus, bacilo edematiens, bacilo h_istolítico, micrococcus fetidus, bacilo
fusiforme, etc. Su identificación requiere rnltivos en medios apropiados.
En alguno, tipos de gangrena se observa la asociación de los anaerobios
con la espiroqueta de Bezancon y Etchcgoin . Para identificar esta espiroque-
ta es necesario el examen ultramicroscópico y el cultivo en medios especiales.
1) H 011gos y leYad11ras. - El más importante de estos agentes etiológi-
cos por su relativa frecuencia es el actinomyces, agente causal de la actinomi-
cosis. Debe citarse además los aspergillus, monilias y torulas que pueden tam-
bién ser agentes causantes de afecciones broncopulmonares.
Para identificar a los hongos y levaduras se requiere practicar cultivos
en medios adecuados.

3. Examen citólógico.

El examen citológico de la expectoración se practica directam ente sobre el

frotis coloreado por el azul policromo de Unna o por la coioración de Giemsa
May-Grunwald. Para la coloración de las fibra s dásticas se emplea la orceína
o el método de la fuecelina de W'eygert. La investigación de células neoplá-
sicas debe hacerse especialmente en cortes de esputos previamente incluídos
en parafina y coloreados con eosina-hcmatoxilina, hemareína-cosina, hem a-
lumbrc, Giemsa, etc.
a) Glóbulos r:1jos.-Los glóbulos rojos se observan en el comienzo de
los procesos inflamatorios pulmonares, en los ca rdíacos con fenóm enos de esta-
sis circulatoria pu Imanar y en todos los casos de hemoptisis o de expectoración
sanguinolenta.
6) Glóbulos blancos. - Los polinucleares neutrófilos pueden estar pre-
sentes en la expectoración conservando más o menos sus caracteres normale3 o
bien degenerados y transformados en glóbulos de pus. La abundancia de estos
últimos es característica de los esputos purulentos.
Los cosinófilos aparecen sobre todo, en abundancia en las crisis de asma
bronquial (fig. 12 ) y en un a forma de bronquitis crónica recidivante deno-
minada catarro eosinófilo.
En el esputo del asmático, pueden encontrarse acompañando a las células
eosmófilas, los cristales de Charcot-Leyden; son elementos microscópicos de ta -
maño variable, en forma de losan je o de doble pirámide alargada. Se observan
preferentemente en los interva!os d.2 l8s crisis graves de asrna , no siendo patog .
nemónicos de dicha enfermedad.
e) Célul.a:; eib1teli.ales~ - Se e.ncuer~tran corrientcrr1eTHe ,en la expeci:or8.-
ción grandes células epitdiales planas d,~ origen buc2.!, célul2s ci!índric;1s de la
m ucosa bronquial .n,ás o menos defor madas tomando a v~c~s el aspecto de leu -

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 SÍNTOMAS Y SIGNOS 79

cocitos o glóbulos de pus. Las células bronquiales se eliminan abundantemente

en las crisis de asma y en los períodos inciales de las bronquitis.
Las células redondeadas provenientes del revestimiento alveolar o deri-
vadas de las células fijas del tejido conjuntivo o de los elementos de la san-
gre se observan en las inflamaciones pulmonares.
En la insuficiencia cardíaca, estenosis mitral e infarto del pulmón se
observan células de la misma procedencia de las mencionadas anteriormente

Figura 14
Células neoplásicas vistas en llr! corte de inclusión de esputos.

cargadas de pigmentos ferruginosos (hemosiderina), denominadas células car-

díacas o del polvillo.
d) Células neoplásicas. - En el cáncer pulmonar es muy frecuente
observar en la expectoración las células cncinomatosas de uno o varios nú-
cleos separadas o unidas en grupos. Algunos autores llegan a demostrar la
presencia de dichas células en un 80 a 85 por ciento de los casos de carcino-
ma broncopulmonar, lo cual pone en evidcnci2. [2. gran importancia de su in-
vestigación ( fig. 14) .
e) fibras elásticas. - La presencia de fibras elásticas en los esputos
es un9. expresión de la destrncción pulmonaL St hallan con gran frecuencia
en la tuberculosis, sobre todo en las formas cavitarias, en el absceso del pul-
món, gangrena, bronquiectasia y sífilis pulrr1011J.r, c2.reciendo, por lo tantc-
de valor para establecer la naturaleza del p,:ocsri

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so SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

VÓMICA

La vómica consiste en la expulsión brusca al exterior, por las vías respira-

torias, de una cantidad grande de pus o de líquido de otra naturaleza.
Se tiend e a no considerar como vómica el vaciamiento periódico de gran-
des cantidades de expectoración proveniente de las cavernas tuberculosas.
La vómica s~ produce en medio de accesos intensos de tos y sofocación;
cuando es muy abundante y violenta, el líquido se expulsa en grandes bocana-
das, pudiendo fluir también por la nariz.
La causa más frecuente de la vómica es la irrupción brusca en los bron-
quios de una colección purulenta hasta ese momento cerrada. Algunas veces el
cuadro clínico es diferente; cuando la colección en lugar de evacuarse en una
vez, lo hace en varios tiempos se tiene la denominada vómica fraccionada.
La vómica puede reconocer los siguientes orígenes: broncopulmonar, pleu-
ral, mediastínico y extratorácico.
Bron.copulmonar. - La vómica de este origen puede tener por causa
tres procesos principales : las supuraciones pulmonares, el quiste hidatídico y
las bronquiectasis.
En las supuraciones pulmonares, la vómica es un síntoma muy frecuente.
Las características del líquido expulsado ( coloración y fetidez), dependen prin-
cipalmente del germen ca usante del proceso. En los días siguientes a la vómica,
el paciente, por lo general, continúa expulsando cantidades abundantes de ex-
pectoración.
La vómica del quiste hidatídico no supurado se manifiesta, precedida a ve-
ces de expectoración hemóptica, por la expulsión brusca de una cantidad con-
siderable de líquido claro, cris tal ino_, como agua de roca, en el que a veces pue-
den encontrarse fragmentos de la membrana germinativa.
En el quiste supurado, la vómica presenta carac teres semejantes a l de las
supu raciones, p1Jdié ndose descubrir la presencia de membranas.
En las bronquiectasias, la vómica presenta caracteres di fere ntes; se realiza
p..::.dódican1ente, generalrnen(e a horas dete rrninadas, en relación sobre todo con
la posición del paciente ; se instala poco a poco, aumentando progresivamen-
t~ el volumen de la expectoración e!imiTiada, que con mucha frecuencia es
fétida .
Plet11·aL - Las colecciones supmadas de la gran cavidad y las enquistad2s
pueden dar lugar a la vómica cuando la colección supurada se vierte en los
bronquios a través de una perforación de la pleura visceral.
il.i:lediasi:ínka. - Son muy raras y suceden a las colecciones supuradas de
la región, abiertas en las vías respiratorias.

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 SÍNTOMAS Y SIGNOS 81

Extratorácica. - En la vómica de origen extratorácico, son eliminadas

por las vías respiratorias las _colecciones purulentas subdiafragmáticas, locali-
zadas más comúnmente en el hígado y en el espacio interhepatodiafragmático.
La vómica del absceso hepático es por lo general fraccionada, suele ser
fétida y de color achocolatado y a veces de color verdoso por la presencia
de bilis.
Los abscesos subfrénicos secundarios a t'1lcera del estómago, apendicitis,
colecistitis o pielonefritis, pueden también abrirse camino a través del diafrag-
ma, eliminándose por las vías respiratorias.

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 CAPÍTULO III

EXAMEN GENERAL

Antes de realizar el examen de l tórax debe procederse a la exp loración

general del paciente; una serie de signos relacionados con la patolog ía del
aparato respiratorio, pueden ser recogidos por el examen de la actitud, estado
de nutrición, tegumentos, facies, extremidades y temperatura.

ACTITUD

En algunos casos puede ser característica. Ha sido estudiada anteriormen-

te la actitud de los pacientes disneicos.
El decúbito lateral es frecuente en los enfermos pleurales. En el comie nzo
de ia enfermedad, cuando existe dolor torácico, el paciente se acues ta por !o
gen era l sobre el lado sano ; cuando se es tablece el derrame descansa preferente-
mente sobre el lado enfermo, para faci litar !a expansión del pulmón opuesto.
Cuando existen cavid ades pul monares que contiene n secreciones (cavernas
tuberculosas, sup uraciones pulmonares), !os enfermos buscan una posicií,n que
permita la acumulación de las secreciones en las cavidades, evitando de este
modo la tos, producida por el pasaje contin uo de las secreciones a los bronquios.
Una acti tu d particular del cuerpo suele producirse en sujetos afectados
de neoplasias malignas pleu ropulmonares, caracterizada por una incurvación
del tronco e in clinación de la cabeza hacia el lado a fectado (figs. 15 y 16).
El decúbito pasivo puede se1· obser 1ado en los períodos termina les de las
0

enfermedade3 del aparato ,·espiratorio.

ESTADO DE !:'! UTRlCIÓi.'·f

Eí estado de nutrición puede e:1 ta1· rnás o menos altet·2do, En las for111as
¿\vanz.a das de: t uberculosis pulmonar se observan grados e:,tremos de desnutri-
[ 82]

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 EX AMEN GENERAL 83

c10n (caquexia), a igual que en otros procesos de evolución crónica: actinomi-

cosis, cáncer, supuraciones pleurales crónicas de etiología diversa, especialmen-
te tuberculosa s.
La conservación de un buen estado de nutrición no es incompatible con la

Figuras 15 y 16
Contorsión homola tcrnl derecha (plcuros tótonus ) por c,í nccr de l pulmón .

existencia de les iones tuberculosas pulmonares en actividad; en efecto, existen

tuberculosos con un excelente estado de nutrición y aun obeso;.

T EGUMENTOS

Debe ~xamin arse cuidadosame nte el estado d,, la pid y de las mucosas:
coloración, efloresce ncias y alteraciones del sistema p iloso.

l. Cianosis.

La cianosis o sea la coloración a zu lada de la piel y de las mucosas es un

signo rela tivamente frecuente en los enfermos del ;¡patato respira torio.
Pueden observa rse todos los gra dos de la cianosis, desde el leve tinte azu-
lado {cianosis discreta) , visible so lamente en los Jugare, en que la piel es fina
y donde -el cle.sarrollu d1; la red capila i" c.:> coí13ickta ~k (labios, n1e jillas, ;1::u:i:z,
pabe l!ones aurirnlares y uñas), hasta el tinte azu l obscuro groseramente apre -
ciable ( cianosis intensa) en casi toda la super ficie cutáne a y en las mucosas
( c ianosis univer-3al), aunque siernpre n1ás ostensible en las regiones rnencio-
n,das,
a ) F3sÍ{'1p;r.t.oíogÍ2~ - La cianosis, cualquiera sea Su origen: se: debe SÍf: t.o.-

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 8'1 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

pre a un factor fundamental que es el aumento de la hemoglobina reducida a

nivel de la red capilar subpapilar. Aparece cuando la tasa de hemoglobina re-
ducida alcanza en los capilares a 5 gr. por 100 c. c. de sangre ( umbral de la
cianosis).
La cianosis en las afecciones del aparato respiratorio es una cianosis cen-
tral o arterial, es decir, ·que la sangre salida del pulm·ón, contiene una cantidad
elevada de hemoglobina reducida o en otras palabras, la saturación de O" de
esa sangre está muy por deba jo del 95 ';~,, que es la saturación normal de la
sangre proveniente del pulmón.
Este déficit de saturación de 0 0 d e la sangre arterial puede responder a
los siguientes mecani smos: l) reducción importante de la superficie respirato-
ria del pulmón (pasaj e de sangre por zonas no aereadas); 2) disminución de
la tensión de O:! en el aire alveolar (hipoventilación alveo lar), por obstrucción
de las v[as aéreas, por disminución importante de la elasticidad pulmonar o por
respiración superficial.
Con frecuen cia la cianosis responde a la vez a los dos mecanismos
mencionados: reducción de la superficie respiratoria e hipoventilación
alveolar.
En el caso de reducción de la superficie respiratoria (hepatización, ate-
lectasia), es indispensable, para que la cianosis tenga lugar, que por lo menos
un 35 ~{ de la superficie respi ratoria esté privada completamente de aire, de
modo que la sangre venosa que pasa a dicho nivel, al no saturarse de oxígeno,
llevará al sistema artería! y por su intermedio a la red capilar, la cantidad de
hemoglobina reducida indispensable para que los tegumrntos tome n la colo-
ración cianótica. ºLa cianosis no tendrá lugar, si en las zon as de! pulmón priva-
das de a ire, la circulación se encuentra bloqueada, condición relativam ente
fre cuente.
La c ianosis ocasionada por obstrucción de las vías a éreas (la ringe, trá-
quea y bronquios) o por dismin ución de la elastic idad pulmonar {esclerosis
y enfisema ac entuados) , es Ía consecuencia de la hipoventilaci ón alveolar, !a
cual se produce cuando la cantidad de aire de ca da inspiración (aire corriente),
dismint1)'e a tal gro.de'; T,W no alonz~. a tenov ar suficientemen,e el aire al-
veola r, de lo que resu lta una disminución d e la tensión de O~, y parnlela-
mrnte un aum ento de la trns1ór: del CO, del aire alveolar.
Esta modificación d¿: la cornposición de! ;;1ire a lveolar, tfr:ne ? Or efecto
que la s8-ngre: puesta e ¡i co1:ta.: i:(; ~on dicho -aire se sat1..1 r2. defici~nt:rnen.te: d::
O" y se sobrecarga de ce,".
La h ipoventil aciór;. alveob r determ inante de la cia nosis, pu~de ser el re-
sultado de la re;;piraciÓú rápida y supe1:ficial. La r espiración pu2de estar ace-
lerada. ( a umento d1.d volun1e11 r espii:atorio por miu uto) y sin enJ:-arg o ser
defec t uosa !a ventílaci ón a!~1e0Jar. Así, un su jeto con respira::ión rápida y super~

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN GENERAL 85

ficial, inspirando sólo 180 c. c. en cada movimiento respiratorio, es decir, un vo-

lumen apenas superior al del espacio muerto, renueva poco el aire alveolar, re -
sultando en consecuencia una disminución de la tensión del O, en los alvéolos.
Este mecanismo ha sido demostrado en algunos procesos agudos como la neu-
monía y la bronconeumonía, si bien en estos casos, interviene el otro mecanis-
mo importante ya estudiado que es la reducción de la superficie respiratoria
pulmonar.
b) Valor semiológico. - La cianosis por reducción de la superficie res-
piratoria se observa en procesos diversos. En la neumonía fibrinosa es gene-
ralmente poco pronunciada, salvo cuando la hepatización es muy extensa. En
los niños y en los sujetos jóvenes es por lo general más acentuada que en el
Viejo.
En la bronconeumonía la cianosis es un signo casi constante, siendo par-
ticularmente acentuada en el niño.
En la granulia pulmonar tuberculosa aguda, la cianosis constituye con
la disnea uno de los síntomas más llamativos; en los períodos a vanzados al-
canza una intensidad considerable. En otros procesos pulmonares (supura-
ciones, quistes, neoplasias, etc.), la cianosis es inconstante.
En las pleuresías exudativas así como en el neumotórax, la cianosis puede
m a nifestarse cuando la colección líquida o gaseosa alcanza un volumen
considerable y provoca, en consecuencia, un colapso pulmonar acentu2.do
y desplazamicnros importan tes del mediastino, como en el neumotórax val-
vular.
E n las obstrucciones de las vías aéreas superiores la ci;:i. nosis depende d el
asiento y del grado de la obstrucción. Puede ins talarse en forma súbita (crup,
edema de larin ge y cuerpos extraños), o gradualmente (tumores). La cianosis
acompaña corrientemente a las crisis de asma bronquial, siendo por lo común
pronunciada cuando Ía crisis se prolonga largo tiempo.
Es muy marcada por lo general en los procesos inflamatorios que toman
los bronquios finos.
La cianosis es el signo dominante y alcanza comúnmente una gran
intensidad en la t'enfern1edad de P':,,y~rza''. Este proc~so, de etiología variachi. 1
se c2racteí:iza fu11da1ncntalmente d2sdz tl punto de vis ta nnntomcpatológi-: o
por btonquitis crónic2, enfis~ma y ~sckros!s broncopulmon?. r con o sin escle-
rosi3 s::c unda ria de b.3 pequeñas rama5 de la arteria puLnonar. En tsto.s ca-
sos, la ci2nosis i"-:'!S 1-1ha de la hipoventilación alveolar crónica y no de la escle-
rosis de la al'teria puÍtnonar. En los perícdo5 avanzados se agrega otro rr1e-
canismo ca usf'.l de la cianosis, la insu ficiencia cardíaca (cianosis p uiféric2.).
La intensidad de la cianosis en estos pacientes broncopuhnonares crónicc,s)
e:;.:pli.:a la designación expresiva de (ccardíacos negros" que les diera .A..•/etz2...

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2. Palidez.

El tinte pálido se presenta comúnmente en las tuberculosis pulmonares,

actinomicosis, cáncer y en otros procesos crónicos, no estando siempre su-
bordinado a un estado de anemia.
La palidez de tinte terroso se ve comúnmente en la gangrena, supu-
raciones pulmonares y pleurales.

· 3. Pigmentaciones.

Una pigmentación pardusca generalizada se observa raramente en los tu-

berculosos, dependiendo probablemente de lesiones concomitantes de las cáp-
sulas suprarrenales.
Ha sido señalada en algunas mujeres tuberculosas una pigmentación de
color amarillo moreno, localizada especialmente en la cara y cuello, semejante
al cloasma de las embarazadas, que se supone debida a una alteración ovárica
de naturalrza tuberculosa.

4. Ef!orescenci;:is cutáneas. Cicatrices.

Se sude observar en la tuberculosis pulmonar, algunos tipos de dermo-

patías.
El eritema nudosa, caracterizado por nudosidades cutáneas, redondea-
das u ovaladas, de color rosado o violáceo, salientes, dolorosas al tacto y lo-
calizadas preferentemente en las piernas y parte anterior de los muslos;
presentándose frecuentemente como una manifestación de primoinfección tu-
berculosa.
Como m,rniiestaciones de la misma etiología deben recordarse las si-
guientes lesiones cutáneas: tuberculides, tuberculosis verrugosa, lupus, etc.
La pitiriasis J'ersicolor, caracterizada por la presencia de manchas de co•
lor café con leche, que se descaman fácilmente con la uña, situadas especial-
m~nte en el tórax; aparecen con cierta frecuencia en los tuberculosos. Se
originan por un hongo denominado microsporum furfur, cuyo desarrollo es
favorecido po,: la humedad de la piel resultante de la transpiración abundante
gue present2:1 esos snfermos.
l'To e.?. ?:2.::::·-:: d:-s~r~.r?~r en tuberculosos la presencia dr:: acné de !a cara y d~
la espdda, a:ro.é rnsáce0 y seborrea. Un aspecto característico presentan las
cicatrices resí::l ,1ales de adenitis tuberculosas fistulizadas. Cuando las fístulas
se rn:c,an an una cicatriz estrellada, deprimida o saliente, muy típica,
sobre tod-0 ~:... ta í:eglon cervical.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN GENERAL 87

5. Alteraciones del sistema piloso.

Especialmente en relación con la tuberculosis pulmonar, tiene cierto valor

el examen del sistema piloso.
Es frecuente la persistencia del vello fetal en la espalda de los tubercu-
losos jóvenes, así como las pestañas largas.
Desde muy antiguo se ha señalado la frecuencia de la tuberculosis en
los sujetos con pelo rojo, tipo de rubio veneciano de Landouzy (eritrismo).
Suele tener un carácter grave la tuberculosis en los sujetos que presentan eri-
trismo parcial, es decir, que tienen el cabello del color común, en tanto que
la barba, el bigote, los pelos de la axila y del pubis son de color rojo.

FACIES

La facies prei¡enta caracteres particulares en algunas afecciones del apa·

rato respiratorio.
En la neumonía se observa comúnmente una coloración eritrocianótica
(cianosis y rubicundez) en las mejillas, a veces más marcada en el mismo
lado de la lesión y además herpes labial. A esto se agrega frecuentemente la
expresión ansiosa y disneica con aleteo de las alas de la nariz.
Ha sido descripta en el capítulo de la disnea, la facies del asmático en
la que domina la expresión de ansiedad respiratoria.
En la tuberculosis pulmonar crónica es característica la palidez alabas-
trina de la cara contrastando con el tinte rubicundo de las mejillas; esto,
unido a la mirada brillante de expresión triste, cejas pobladas y pestañas la r-
gas constituye la facies denominada "belleza tísica".
En los casos de tuberculosis avanzada la facies toma un tinte amarillo
grisáceo particular.
En los síndromes mediastínicos, cuando existe compresión de la cava su-
perior o de sus afluentes, la facie se presen ta abotagada, de un color cianótico
intenso sobre todo acentuado en la nariz y pabellones auriculares, acompañán-
dose de ingurgitacién pronunciada de las venas de la cabeza y del cuello ( ver
mediastino). -
Las supuraciones pulmonares y pleurales de evolución prolongada dan
a menudo a la facies un tinte pálido terroso.
La lesión del simpático por tumores malignos intra torácico3 dete rm i;-ia
a lteraciones Óculopalpebrales importantes. El grnpo más cara ct2rístico dt
estos trastornos lo cons tituye el síndrome de Claudia Bernard-H omer con-
sistente en miosis, estrechez de la hi!ndidura pa lpebral y enofo1lmía en el
lado correspondiente a la lesión, result ante de la inhibición paraiític ~- del
primer ganglio dorsal y de las-.-r~as . con1unican tes corr-espon dientes. l-\ la

ERRNVPHGLFRVRUJ
S8 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

inversa, la excitación del simpático en el mismo lugar produce un síndrome

opuesto denominado síndrome de Pouíour da Petit, caracterizado por midria-
sis, aumento de la hendidura pal?ebral y exoftalmía. En las pleuritis apicales
tuberculosas, [a excitación o la paráiisis de los filetes pupilodilatadorcs del sim-
pático provoca en algunos casos modificacién del tamaño de la pupila del
lado de la lesión, midriasis, o m iosis respectivamente.
A las alteraciones óculopa lpebnles señaladas, en los casos de tumores
malignos intra torácicos se agrega n a veces trastornos vasomotores de la me-
jilla y de la oreja, cuando el proceso lesiona al simpático a la altura dd 49,
5º y 69 pares dorsales.

EXTRE.vlTDADES

El examen de las extremida d es, en los enfermos de[ aparato respiratorio,

puede suministrar datos de interés.

f;:T·1t·a p ·
D:!dos !:ip:cá'..°icos.

Con bastante frecuenci a se 06ser,;,i;1 los c!?dos hipocráticos o dedos en pa-

lillo de tambol' (fig. 17) . Esta al::,s : i6 ,, coosisi:e rn un engrosamiento y
ensanchamiento de la última faia_1ge ¿ _, ÍC. ; ddos, en forma de badajo de
campana, maza o palillo de tamboi:, d::bicb "' la bi¡::ierplasia de las partes blan•
das, con deformación de las uñas, bs c,_,aÍ <o 3 Se presentan agrandadas en todas
sus dimensiones y exageradamentz c c,,nc-:;(ló cc--no vidrio de reloj y a veces
in curvadas en su extremidad librr:: en forn:n e::, pico de loro.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN GENERAL 89

Una deformación digital, semejante a la precedente, acompañada ad e-

más por engrosamiento de la articulación carpometacarpiana, de la muñeca y
de la extremidad inferior de la pierna caracteriza la denominada ósteoartro-
patía hipertrofian/e néumica. En algunos casos la deformación puede invadir
además los codos y las rodillas. Se acompaña de dolores en las partes. afec-
tadas, sobre todo en los períodos iniciales. Las lesiones son esencialmente Óseas
caracterizándose por engrosamiento en forma de penacho de las falangetas,
rarefacción Ósea y neoformación Ósea subperióstica en las falanges y meta-
carpianos.
Los dedos hipocráticos se observan en la esclerosis pulmonar, enfisem2.,
supuraciones pulmonares crónicas, bronguiectasias, cáncer del pulmón y tu-
berculosis fibrosa. La ósteoartropatía hipertrofiante néumica, de observación
más rara, reconoce el mismo origen; su aparición en el cáncer del pulmón
es a veces precoz.
Los dedos en palillo de tambor pueden observarse en procesos ajenos
al aparato respiratorio, especialmente en las malformaciones congénitas del
corazón y en las endocarditis bacterianas subagudas.
En las enfermedades pulmonares crónicas, especialmente en la tubercu-
losis, se producen con cierta frecuencia otras alteraciones de las uñas, tales
como una acentuación en su curva transversal gue hace aparecer a la uña más
angosta, incurvación exagerada de la extremidad distal y estriaciones longitu -
dinales o transversales.

CURVA TÉRMICA

La fiebre acompaña a numerosos procesos del aparato respiratorio, sien-

do casi constante en las afecciones de carácter agudo.
Todos los tipos de fiebre pueden ser observados, revistiendo ]a curva tér-
mica, en algunos casos, por su aspecto especial, un valor semiológico importante.
Un tipo de curva térmica característica lo ofrece la neumonía fibrinosa
( fig. 18). Iniciada bruscamente con un escalofno la temperatura as,:iende
rápidamente, alcanzando a 39 '°, 39" 5 o 40 ° o aun más, manteniéndose ele-
vada en for m;:.i de meset ~ durant~ siete a nuzv~ días, con oscilaciones coci-
dianas pequeñas que no pasan generalmente de medio grado.
Sobreviem luego el descenso rápido en forma de crisis; a veces la caída
de la tempuaturn se hace en dos tiempos; la fiebre desciende hasta los 38°, más
o menos, pa,·a elevarse luego y caer a la normal al día siguiente, en forma rá-
pida y defoúti·1a. La prolongación del estado febril o su reaparición después
de una breve remisión debe hace r pensar en la existencia de un nuevo foco
neumónico. En los casos en que la neumonía evoluciona hacia la supuración,
el estado febril se prolonga adquiriendo un tipo remitente.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 90 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

La apar1c10n de una complicación pleural después de la crisis (pleuresía

purulenta metaneumónica) provoca la reaparición de la fi~brc a grandes os-
cilaciones.
Conviene tener presente que no siempre la neumonía presenta la curva
febril típica que acaba de describirse.
En los ancianos y en los sujetos debilitados por otras enfermedades la
neumonía puede evolucionar con escasa temperatura o aun en forma apiré-
tica.
En la bronconeumonía (fig. 19) la fiebre se instala insidiosamente, su
duración es mucho más larga, presenta oscilaciones y remisiones seguidas de
nuevos repuntes térmicos que traducen la
aparición de nuevos focos.
En las supuraciones pulmonares, la
fiebre se inicia en forma brusca o gradual,
es a veces muy elevada con oscilaciones en
forma de aguja. Cuando la colección su-
purada se evacua al exterior se produce
por lo general una remisión térmica que
puede ser definitiva, aunque por lo común
es pasajera, pues la tempel'atura reapa-
rece con la extensión del foco supurado o
la aparición de uno nuevo.
La fiebre, en la pleuresía serofibri- Figura IS
nosa, se inicia a veces bruscamente con Curva térmica de la neumonía fibrintJsa.

escalofríos, alcanzando a 38 ° 5, 39°, con

oscilaciones diarias de un grado más o menos; la duración del estado fe.
bril es variable, generalmente varias semanas; el descenso se realiza en lisis.

Figura 19
Curva térmica de un caso de bronconeurnonÍJ..

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 EXAMEN GENERAL 91

En otros casos la fiebre es muy moderada y casi inadvertida por el enfermo.

En la tubercuiosis pulmonar evolutiva la fiebre ofrece modalidades nume-
rosas. Los t ipos más comunes son los siguientes: remitente, irregular a gran-
des accesos, intermitente, héctica, continua, invertida, periódica de torma on-
dulante y estados subfebriles.
La fiebre remitente (fig. 20) es observada sobre todo en la, formas ca-
seosas o a predominio caseoso; con frecuencia al cabo de cierto tiempo le
sucede la fiebre héctica.
La fiebre héctica ( fig. 21) se caracteriza por oscilaciones muy amplias,
manteniéndose la temperatura p@r la mañana en las proximidades de la

7 B 9 10 11 12 /j 1+ Jj 16 17 18 19 20 2J!1l l3 Nin 26 17 l8 19 Jt
- -·- -
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3fl '
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' '
'

37 - '
'

Fi¡,;ura 20
Fie bre remitente en un caso de tubercui os is caseosa.

normal. Los accesos pueden comenzar con escalofríos seg uidos por sudo-
res prof usos. La fiebre héctica se acompaña de decadencia orgánica ¡.irogresiva
que lle va a la caquexia. Es observada e~ las formas caseosas o fibrocas eosas
muy evolutivas, en los períodos de reblandecimiento y formación de cavernas.
La fi ebre ií"regular a grandes accesos se ca racteriza por ser absolutamen-
te irregular ; sobreviene una elevación térmica que puede repetirse una o dos
veces en el curso del día; entre los accesos transc urren períodos de duración
variable d urante los cua les la tempera tu ra p uede llegar o descender por
debajo de la norm al. Es observada en la granulia grneralizada y en los brotes
agudoJ de la tub2r::ulosis c2seosa y f!broc2seos:!.
La fiebre continua, caracterizada por una ele,;ación térmica sostenida
con pequeñ as oscilaciones que no alcanzan a un grado, se observa en el
curso de la tdJei-cu losis caseosa, trad uciendo la evolución ininterrum pida dd
proceso.
L, fiebre invertida, en la cual la elevación térmica SE hace por la ma-

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9Z SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

ñana y la remisión por la tarde, suele presentarse en la granulia generalizada

y en las mismas circunstancias que la fiebre héctica.
La fiebre periódica de forma ondulante, está caracterizada por la apa-
rición de períodos de elevación térmica de ocho a quince días de duración,
alternando con períodos de elevaciones febriles ligeras. La alrernancia de pe-
ríodos de temperatura elevada y de períodos de temperatura baja describe una

2 3 "'j 7 819 11/1,i'i!J lf /) /6 ll,IJ/9 lO ll U ZJN

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Figura 21
Fiebre hl!ctica en un caso de tuberculosis pulmonar predominantemente caseosa en el período
terminal.

verdadera línea ondulante. Este tipo febril se presenta especialmente en las

formas caseosas muy evolutivas.
Los estados subfebriles en la tuberculosis pulmonar se presentan en cir-
cunstancias div0rsas. Expresan generalmente la existencia de una lesión poco
activa, aunque a veces acompañan a procesos francamente evolutivos. Este
hecho pone de manifiesto que no siempre la intensidad de la fiebre guarda
una relación directa con el grado de actividad de la tuberculosis. La tubercu-
losis pulmonar de los niños evoluciona muy frecuentemente con una curva
térmica subfebril y a veces con apirexia. Las granulias denominadas frías
evolucionan también sin fiebre o con un estado apenas subfebril, en el que se
intercalan a veces brotes febriles de breve duración.

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 CAPÍTULO IV

EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX

I. TOPOGRAFÍA TORÁCICA

Para poder localizar las alteraciones patológicas que asientan en el apa

rato respiratorio, es indispensable conocer la proyección normal de los órgano,
sobre la superficie torácica.
Esta proyección topográfica se simplifica dividiendo la superficie del tó
rax en varias regiones, uti-
lizando para ese objeto, co-
mo puntos de referencia, se
algunas conformaciones
anatómicas visibles o pal-
pables y líneas convencio-
nales (figs. 22, 23 y 24) .

1. Señales anatómicas.

En la unión del ma-

nt1brio con el cuerpo del
csts: rnón existe una salien-
cia horizontal generalmen-
te visible y siempre pal-
pable, denominada ángu-
lo estema! o de Louis; a
la altma de este ángulo Figura 22
se articula e! 29 cartílago Lín~as 1:onvencionales y reg iones de la piirtc anterior del tór a:c
Línear: 1, clavicu lar; 2, tercern cost,11; 3, sexta costal¡ 4, pa•
costal con el es ternón; raesterna l; 5, mediorlavicular; 6. esternalí 7, medioestern nl.
se uti!iza como R~lllto de Regiones: S C, supraclavicular; i C, infradavícular; E, ester-
nal¡ A1, mamaria; H, hipocondrio.
referencia para contar !as
costillas y !os espacios intercostales. Ocasionalmente el ángulo de Louis ~stá. a
un nivel más inferior, correspondiendo a la articulación del 3" cartílago costal.
[ 93]

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 94 SEMIOLOGÍA DEL APARATQ RESPIRATORIO

E.econocido por la inspección o palpación el ángulo estema!, el recuento

de las costillas y espacios se realiza disponiendo el pul pe jo de los dedos índice
y medio en forma de comprender entre ellos la saliencia mencionada; luego
de_slizándose a derecha o izquierda, estos dos dedos circunscriben la 2' costilla,
por encima y por deba jo de la cual se encuentran el i" y el 2" espacios inter-
costales respectivamente. Una ve z reconocida la 2' costilla, el 1° y el 2° es-
pacios, los rest_;¡ntcs se cuentan de ar riba hacia abajo tomando cada costil_la
entre el pulgar y el índice, teniendo cuidado de hace rlo siguiendo la línea
vertical que pasa
por el mameló~.
511 Este recuento -re-
. S [ [_ sultaría difícil si se
tratara de hacer-
lo junto al ester-
2 E_V
nón, porque en es-
)
te sitio los cartíla-
1 gos costales, sobre
todo los inferio-
res, se encuentran
muy próximos en.
tre sí y unidos ínti-
r
O- mamente por liga-
mentos. BI mame-
lón es en el ho.m-
bre un punto de
referencia del 4 9;
Figura 23 espacio intercostal.
Lín-eas convencionales y regiones de la parte posterior dd tó ra:-. El_borde supe-
lín eas: I, escápuloespin al; 2, vactebral ; J, escapul ar¡ 4, infr.1csca-
pular; 5, axilar posterior ¡ 6 , duod éci ma dorsa i. R?gioner: SE 1, su- rior de la escápula
praescapular intern a ¡ SE E, supraescapu!:tr cxtern<1; E V, cscñpulo- corresponde a la 2'
vcrtcbral; E, escapular; l E l , infra~sca¡::m !c1r in<.erna ; l E E, infraesca •
pula r ex te rna. q>stilla y el ángu-
lo inferior a la 7•.
La columna vertebral, en p,~ r5onas de gran desarrollo muscular, está
representada por un surco media no, y las apófisis espinosas se palpan con
dificultad. En los suje tos delgados ;1 en los niños la mayoría de las a pófisis
espinosas son visibles en posición ~r~ct2. )' m ás ~- 1.m flexion an do el t ronco.
La apQfisis espinosa de h~ 7;i,_ vértebra cervicai sitve de punto de i'eferen-
cia y se la reconoce por ser la má3 pr'.lrninente de h regié-n infe rior de la nuca.
i-\ partir de es ta vértebra, desce!ld.i;!ndo} se cuentan !as re stantes. P,,. veces la
vértebr a promin ente no es una, sino t , -és, en este ca3o, la del medio corresponde
a la 7' vértebra cervical. T ~_cnbi in e 1 áng ulo inferior d~ la escápula puede

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 95

ser utilizado para la enumeración de las vértebras; está situado a la altura de

la apófisis espinosa de la 7' vértebra dorsal.

2. Líneas convencionales.

JI,/ edioe5/ernal. - Es una línea vertical que divide en dos al esternón,

va desde el centro de la horquilla a la punta del apéndice xifoides.
Esterm1les. - Siguen el borde lateral del esternón desde la articulación es.
ternoclavicular hasta la unión del cuer-
po del este rnón con el apéndice xifoi-
des. Desde este punto se prolongan
'hacia abajo y afuera siguiendo el r ebor-
de costal hasta la línea axilar posterior. 1..
lrledioclavirnlar. - Es una línea
verti-=al trazada desde el punto medio
de la clavícula; frecuentemente pasa 2·
por el mamelón, por lo que se la deno-
mina también línea mamilar.
Paraesl'ernal. - Es una vertical
trazada .a .mitad. de la distancia .C.1!~~e
la línea medioclavicular y la estema!. 4·
A xil,1r. anterior. - Es una verti-
cal que pasa por la parte anterior del 5 .
hueco d~ la axila.
iH edioaxilar. - Es una vertical
trazada er. la parte ·lateral del · té-rax,
de_sde el vértice de la axila.
Figura 24
A. xi{a;- posterior. - Es una ver- Líne.i.s convencionales y regiones de l.t partt?
tical que pasa por la parte posterior lateral del tórax. Líncds; 1 axilar anterior;
1

2, sexta costal; 3, axilar media; 4, a.'i:ilar pos-

del hueco de la axila. terior; .5, prolongación de la línea cstcrnal. Re·
Escapular. - Es una vertical que gicnes: A, axilar; l A, infraa xilar,

pas.a por el borde interno del omoplato.

V ertebrnL- Es una vertical que sigue las.apófisis espinosas de las vértebras.
:Cl.ao/iodar, - Es una horizcntal que pasa por la articulación esterno -
clavicu lar y sigue el traye cto de la clavícula.
T1: r,::e;•,;; castal. - Es unc1 horizontal que parte de la línea estema! a
nivd del tercer cartílago costal y termina en la línea axilar anterior.
S exl,, :::ostaf:___ Es una horizontal que parte de !a línea estema! a nivel
de !a ó' ar,irn!ación condro~sternal y termin a en la línea axilar posterior.
E1.::.{ puloes1Jinut - Es una horizontai gue sigue la ésptn 2. d::: la e3cf~-
pul a trnz2 ci2 desde la línea vertebra!.

ERRNVPHGLFRVRUJ
96 SEMIOLOGÍA DEL APARATG RESPIRATORIO

Infraescapular. - Es una horizontal que pasa por el ángulo inferio r

de la escápula.
Duodécima dorsal. - Es una horizontal trazada desde la apó fisis es-
pinosa de la 12' vértebra dorsal hasta la línea axilar posterior.

3. Regiones.

SupraclaYicular. - Situada en la base del cuello, está limitada hacia

abajo por la línea clavicular, hacia adentro por el borde externo del esterno-
cleidomastoideo y hacia
afuera por el borde exter-
no del trapecio. Corres-
ponde al vértice pulmo-
nar que sobresale 2 a 4
cm. de la clavícula.
Infracla-vic11lar. -
Corresponde en d lado
derecho a la proyección
de la mayor parte del ló-
bulo superior derecho y
a la izquierda a la mitad
superior de[ l_óbulo su r~-
rio r izquierdo.
JII.Iamaria. - Cc,·res-
ponde en el lado derecho
en su mayor parte al ló-
bulo medio dei pulmón
derecho y hacia afuua y
Figura 25
P royecci ón anterior de la tráquea y su bifurcación. abajo una pequeña parte
del lóbulo inferior. En d
bdo izquierdo co<t,~sponde a la porción inferior del lóbulo superior y rn su
parte in ferior y externa a una pequeña porciÓi1 del lóbulo infer ior.
:T-:lii:ocon.dr:io. - Contiene e l foi1do de s2co pleui.'a l y en su pattc supi>
rio r e! borde infe::=.or del pulmón.
4r.,.·:.;t-eynnl.~ - E3•:2 l'-<:gión con·~spond:; a la zona ~e proyección dz lo.:
bordes 2. n Le·tior~~s d;: los pulmones y fondos de sa-co anteriorts de la pl~!..!.!.'2.;
,, la aitt:,a d." h 'l.' :astilla corresponde a la bifurcación de !a tráq uea
(fig. 25),
_4.xilar0 ~S h. i3guierda corr-esponde en su p::!.rte anterior y sup erior al
-

lébulo supe:·for y en ;;u parte posterior e infrrior al lóbulo inferior. En d !do

derecho s~ p,·oy2ct2!1 parte ,de los tres lóbulos pulmonares.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 9:,

Infraaxílar. - Esca región, situada por debajo de la línea 61 costal, co-

rresponde a la izquierda a la parte inferior del lóbulo inferior izquierdo y al
fondo de saco pleural; a la derecha a la parte inferior del lóbulo inferior dere-
cho y al fondo d~ saco pleural.
Supraescapular interna. - Llega por la parte superior hasta la altura
de la apótisis espinosa de la 7' vértebra cervical. Está en relación con la su-
perficie poste~ior del vértice pulmonar y corresponde en su parte interna a la
proyección de la tráquea {fig. 26).
S11praescap11lar externa. - En su porción interna tiene relación con el ló.
bulo superior d e l palmón.
Escapular.-Está en
relación con el lébulo ,u-
perior e infe rior.
lnfraescapulares. --
Están en relación con el
lóbulo infer ior d el pulmón
y el fondo de saco infe- ·
rior de la pleura.
Escáp11l0Yerlebral.-
Está en relaci é.n en su ma-
yor pa r te con el lóbulo in-
fe rior y en su porC:ó n súpe-
roexterna cc n un a pegueña
porción del léhu!o superior.
r, l . ••
~oore esca rcg¡on se pt'O·
yecta la ¡;orció n inicial del
brn nqu io pl'inci,ial, cuyo
origen correspo nde a ]a 5"
vértebra dor"2l, punto de
Figura 26
b ifurcacié-n de la trá:¡uea. Proyección pos terior de la tráquea y su bifurc:tción.

4. Pro;,;,e.:ció;-:i ele 1-os fondos <le saco p leu,·ales.

Fondos el~ Hco rmteriores. - La proyección de los fondos de saco an- ·

terior2s es dib:en te " b derecha y a la izguie rda (fig. 27). En el lado de -
re cho, comienza ard:ia en la articulación esternoclavicular, se d irige haci a
aba jo y hacicl ad,"e,ro, alcanza 1~ línea media y la rnbrepasa a cercá nd ose al
borde izqui~ rdo d~) e,t-: rnón a nivel de la 2' articulacién condroesterna!. Des-
ciende en ~eg uid·~ veuicalmente hasta la 4' articulación condrnesternal izquierda .
En este p,.mrn se dfr,;,;,: h ~cia la derecha, cruza la articulación del 69 6 7° cartí-
la go costal derec ho con d esternón y se continú a con el fond o de saco inferior.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEi\llOLOGÍA DEL APARATG RESPIRATORIO
98

En el lado izquierdo
comienza en la articula-
cién esternoclavícular iz-
quierda y desciende a lo
largo del borde izquierdo
del esternón hasta el ni-
ve I del 4° car tí lago cos-
tal. Desde allí se dirige
hacía a fuera separándose
del esternón y viene a
cortar el 5'' espacio inter-
co_stal a 1 cm. y el 6° a
1 ½ cm. del borde cster-
nal, continuándose con el
fondo de saco inferior a
nivel del borde superior
del 7° cartílago costal.
Figura 27 Fondos de saco
Proyección de los fondos de saco pleurales, bordes pul1no- posteriores. - Los fon-
nnrcs y cisuras (vista :rntcrior). Los esracios complcm,:-nta •
rios en raya do vertical. dos de saco posteriores es-

tán representados por una

línea vertical trazada a
cada lado a lo largo de
la columna vertebral des-
de la 7' cervical hasta la
12 1 dorsal (fig.28).
Fo¡¡Jos de saco in-
feriores.- La proyección
de los fondos de saco in-
feriores ( figs. 27, 28, 29
y 30) comienza a nivel
del 7° cartílago costal don-
de se continúa con el
fondo de sac o anterior
correspondiente, se diri-
ge hacia afuera s1guien~
do primero una dirección
oblicua y lueg-'.) horizon- Figura 28
tal, alc:rnza 12" 11ª costi- Proyección de los fondos de suco pleurales, bordes pulmo-
nares y cisurn:. (vista posterior). Los espac ios complementa•
lla; desde este punto ei rios en rayado vertical.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 99

fondo de saco se hace ligeramente

ascendente, encuentra la 12' costi-
lla a 8 é 9 cm. de la línea media y
va a terminar junto al raquis, con-
tinuándose con el fondo d e saco
posterior a nivel del borde superior
de la l" vértebra lumbar.

5. Proyección del vértice y de

los bordes pulmonares.

Vértice. - El vemce pulmo-

nar ascie nde por delante \ 2 a 4 cm.
sobre la clavícula (fig. 27); por
.
detrás llega a la altura de la 7' vér-
tebra cervical (f ig. 28) .
Bordes anteriores.-BI bor-
de . anter ior ocupa una sicuación di- Figura 29
Pro~1 ección de !os fondos de saco pleurales, bor~
fer~_n te en ambqs lados (figura des pulmonares y cisuras (vista lateral derecha).
27). A la de_i:e~b_a sig11e un trayec- El espacio complcme1Hario · en ray:1do vertical. ·

cg_iqfoti~o_al del fondo de saco_ _anterior

Figura 30
Proi.::cción <le los fondcs de saco plcu-
ra!1s, bordes pulmonares y cisuras (vista
lateral izquierda).
d~l mismo lado, quedando sin embargo
se12a rado pQr _un intervalo de 10 a 15 mi-
límetros durante la espiración y dismi-
nu)[e.ndo, sin desap.areccr por completo
dur:_ante la inspiración 9rdinaria . El bor-
de anterior izquierdo sigue un trayecto
idéntico al fondo de saco anterior del
mismo lado hasta la articulación ester-
nal del · 4,,-;cartílago costal. En este pun-
to se desvía hacia a fuera y luego hacia
ab_a jo y adentro formando una -. ancha
c~cotadura a co:JCavida~ interna, la es-
cotadura. ca~díaca, llama da así por s~; r e-
lación con el pericardio y ei c0razón . La
parte superior de la escotad ura corres-
pond e a la extremidad intern ?. ch! 4·0 ca!•
tílago costal; su parte media cwza el 4º
espacio intercostal un po co po r fuera de
la línea que une las articul ac¡on es con-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 100 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

drocostalcs de la 4·' y 5'. La parte inferior cruza. el 5° cartílago costal en su

parte media.
Bordes inferiores. - La situación del borde inferior es casi idéntica a
derecha e izquierda, con la diferencia que el del lado izqui erdo d esciende un
poco más (figs. 27, 28, 29 y 30). El borde inferior derecho corresponde:
sobre la línea esternal derecha al borde superior del 6º cartílago, .!!.11 la línea
paraesternal al borde inferior del mismo, en la línea mamaria al borde supe-
rior del 7° cartílago, en la línea axilar anterior al borde inferior de la 7• cos-
tilla, en la línea escapular a la
1 [·' costilla y junto a la columna
vertebral a la altura de la apó-
fisis espinosa de la 11' dorsal.
La distancia que separa el
borde inferior del pulmón del
fondo de saco pleural (espacio
complementario) varía en las
fases respiratorias. En la línea
axilar alcanza de 7 a 9 cm. En
el momento de la inspiración el
borde in feriar desciende en el
seno costodiafragmático sin lle.
gar a ocuparlo totalmente, sal-
ivo en el caso de inspiracién
forzada; la distancia gu~ lo se-
para es de 3 a 4 cm.
La situación del borde in-
ferior ofrece variantes en el
Figura 31 curso de la vid a; en el adulto y
En es ta posición el borde interno de la escápula en el viejo es más bajo que en
si gue apr oximadam e nte la dirección de Ia porción pos•
terior de la ci sura. el niño.

6. Proyección de las cisuras.

Cisura del pulm ón izquierd,o , - C omie nza poi.· detrás y arriba a la

a !tm 2 de la 3·' vértebra do_rsa l, a dos transes de dedo d e !a línea ver te bral.
Su trayecto es o blicuo, desde arriba hacia abaj o y de5 de atrás hacia a dela n te,
formando con la línea escap u lar Uil á ngulo de ó5". Corta la línea axilar
pos terio r entre la 4' y 5' costilla y termina a nivel del extremo anterior de la
6ª cos ri lla (figs. 27, 28 y 30) .
Cisuras del pulmón derecho. - La cirn ra oblirn<1 comienza por d etr ás
a nin! de l extremo ve rtebral de la 3' cost ill a, se dir ige obiicuam;nte hacia

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 101

aba jo y adelante y va a terminar en el 59 espacio o en la 6' costilla, a 5 ó

10 cm. de la línea media (figs. 27, 28 y 29).
La cirnra horizontal se separa de la anterior, a nivel del borde exrern e
de la escápula a unos 6 cm. por encima del ángulo inferior de este hueso.
Desde allí se dirige hacia adelante casi horizontalmente y va a term ir.ar en
el esternón a nivel del tercer espacio intercostal·:
La parte posterior de las cisuras derecha o izquierd.a sigue aproximada-
mente el borde interno de la escápula, cuando se hace bascular el hueso me-
diante una fuerte adducción del brazo y aplicando la mano correspondiente
sobre la región supraescapular opuesta (fig. 31) .

II. INSPECCIÓN
Técnica.

La inspección debe ser realizada estando el tórax desnudo. Cuando se

trata de una mujer, no es posible llen ar este requisi:o po r razo1;es de pudor.
En tal caso es aconsejable, una vez quitados los vestidos, cubrir la parte ante-
rior del tórax con una pañoleta de examen y luego bajando y subiendo esta
última, se expone la parte superior e in feriar de modo de no desrnbrír tota !-
mente los senos.
La posición del paciente más adecuada para el examen visual, es de pie
o sentado en la camilla de exa men o en un asiwto ,in respaldo, en actitud
cómoda y natural.
En la inspección de la parre anterior y posterior los miembros superiores
deben pender fláccidos a los lados del cuerpo.
Para inspecciona r las regiones laterales, la mano correspondiente al lad o
gue s_e examina será llevada por el paciente detrás de la cabeza, con lo cuai se
obtiene una amplia exposición de la región.
Cuando es necesario examinar el paciente en la cama, se le hace acosta r
sobre el dorso o simplemente reclinar para inspeccionar la región 2ntcrior.
L2. región post~rior s.:: expl0L'd haciéaJole sent2r_ n12nteniendo la cabeza lige•
1

ramente flexion ada, los hombros caídos y los b,azos llevados hacia adelante.
Si el paciente está pos trado se le sostiene ei1 est a ac ,:itud con e! auxilio d e
u n ayudante.
Si -el paciente se encuení:ra e1: posición d~ pi.;; 'J 3znta do, el e;:aminador
de be coloca rse adelante, detrás o al costado del mismo, según se e;iamine la
región anterior, posterior o lateral respectivament.,. Sí el enfermo se halla
acostado, el observador se colocará primero detrás, luego delante de é!, es de -
cir, a la cabecera y a los pies de la cama, exactament~ en el eje del cue rpo del
su jeto.

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 102 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

La inspección se practicará en una habitación suficientemente iluminada,

de modo que la incidencia de los rayos luminosos se haga directamente sobre
la región examinada, estando la fuente luminosa preferentemente detrás
del observador. Es útil en algunos casos exponer el tórax a la iluminación
oblicua o tangencial; este procedimiento hace aparecer deformaciones ligeras
de la superficie torácica y diferencias pequeñas de expansión en regiones li-
mitadas, que escapan al examen practicado bajo la luz directa.
Ei local de examen debe estar a una temperatura adecuada para evitar
al paciente las molestias derivadas de la exposición al frío.
La inspección permite establecer las condiciones de las paredes torácicas,
!a forma del tórax, el tipo, amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos
respiratorios y la expansión respiratoria.

PARED TORÁCICA (PARTES BLANDAS)

l. Piel.

Además de las alteraciones mencionadas en el .capítulo III que afectan

,amo la superficie cutánea del tórax como la del resto del organismo (ciano-
sis, palidez, etc.), queda por mencionar las alteraciones de la piel localizadas
en el tórax, vinculadas a la
patología del aparato respi-
ratorio.
a) Estrías atróficas.
- Ocasionalmente se obser-
1 , ~ ,
van en e1 torax estrtas atro-
ficas (fig. 32) , análogas a
las que se desarrollan en el
abdomen de la embarazada,
como consecuencia de la
ruptura de las fibras elás-
ticas de la pieL Se locali-
zan generalmente en la par-
te posterior e inferior del
tórax y son paralelas a los
espacios intercostales.
Aparecen en pacientes
gue han sufrido una dis-
Figura 32
Estrfas atróficas localizadas en la pa:r:-te infe,¡or de lns re- tensión torácica en la pri-
.~;on-2s infr.1escapulares izquierdas, <.~n un paciente con dis-
•>:-::siñn del hcmitórn:.;: izquierdo 1 en d cttr;o oc un pion~u-
mera edad y en la adoles-
m.otórax derecho. cencia, períodos de la vida

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 10 3

en los cuales la elasticidad torácica es considerable. Las estrías se desarrollan

Figura 33
O rificios f istu losos de b piel en un caso de
an_1nomicosis pulmonar.
secutivas a interve nciones quirúrgicas (ple urotomía, toracoplastia, etc.) , o
como secuelas de procesos fistulizad os de la caja torácica o de su contenido.
en el lado opuesto al pulmón afecta-
do, como resultado de la distensión su-
pletoria del pulmón sano. Son obse r-
vada s especialmente en la ne umon ía
lobu lar, pleuresía serofibrinosa, tube r-
culosis pulmonar y neumotórax.
b) Fístulas y cicatrices. - A ve-
ces se observa en la piel ulce raciones
única s o múltiples, que son el orificio
externo de tra yectos fistulosos . Las cau-
sas más frecuentes de estas fístulas son :
la tuberculosis de los huesos del tórax
y la actinomicosis; en esta última enfer-
medad las fístul as son de color morad o
y tienen un aspecto característico ( fi-
g ura 33) .
Cicatrices de origen diverso pue-
den observarse en la piel del tórax, con-

2. T ej ido celular subcutáneo y músculos.

a) A iro fias. - E n los

pro~eso3 p ul monares cróni-
cos, s uelen aparece r modi-
ficaciones t ró fi cas reg io na-
les del te ji<lo celular su b-
cutáneo y de los m úscu los;
su reconocim iento se re aliza
es pecialmente por la pal pa-
ción, por b qu~ serán es-
n id iadas en el capítulo co-
rrespond ien,e.
b) {:;irct-tl:tc1án ·v eno ~
sa coÍ!ih:rnl. - Las venas
Figura 34
superficiales de la pared t o-
T umefacción a nivel del hipocondrio izquierdo debida a un
1

rácica, a penas visibles en el em piema de necesidad de etiologí.i rube ocu los:i..

suj eto nm-ma l, aparecen di-
latadas y tortuosas cuando una ca usa intratorácica d ificulta el retorno de ia

ERRNVPHGLFRVRUJ
 104 SEMIOLCGÍA DEL APARAT'0 RESPIRATORIO

sangre al corazón derecho. Esta circulación venosa superficial ofrece particu-

laridades dependientes principalmente del sitio donde se localiza el obstáculo
venoso (ver mediastino).
c) Edema. Empiema de 1, ecesidad. Empiema pulsátil. - El edema
limitado a una porción de la pared torácica indica generalmente la existencia de
un proceso supurativo dentro de la cavid ad torácica, por lo general una pl~ure -
sía purulenta. Cuando la colecci,:ín purulenta se abre camino hacia el exterior,
aparece en la región correspondiente un a prominencia más o menos acentuada,
con palidez o enrojeci-
miento de la piel; es el
empiema de necesidad
(fig. 34). Cuando el em-
piema se localiza en e! la-
do izquierdo, próximo a l
corazón, las contraccion es
de este órgano pueden ser
trasmitidas a la colección
purulenta; es el denomi-
nado empiema pulsátil.
Un tipo de edema
regional se produce en
el síndrome med iastínico,
cuando existe u na com-
presión de la vena ca va
superior o de sus afiuen-
Fig,lra 35
TOr.:tx normal {vista íln te rior ) . tes principales. En es cc
caso el edema se localiza
t:ü la parte superior del tórax, cudh, ca beza y ex tremidades superiores; se

acompaña de cianosis y circulación ~oL.. ,~rai. P or su localización ha recibido

el nombre de edema en esclavina ( vec ,ndia3 tino).
d) Ginecomastia, - Raramrn :t 3~ observa en el hombre una hiper trd ia
del tipo adenomat oso en la rnan1a c0!.T::->9cn d iente al lado afect.~.do, en p•·0c es :·s
crónicos pleürop'...l!mnnare ::; diver:3(3 . ·

CDi'LFO_Ri°VL:-\CJ.-~ i'i T OJÁCICA

En e l cu rso d e la vidz. ei tó,·a:; 3¡_¡ _;:,:. r,,t,Jificaciones de form a que ie d an

.11t 1 aspecto d iferente en las dis tiu;~a;5 ::do.U-::::.
El tórax del l a ctante es corto y cao: ci:b::bco, los relieves son poco visibles

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSIC) DEL TÓRAX 105-

y los rebordes costales apenas marcado~. Posteriormente, hasta la época de la

pubertad, el tórax se alarga y se aplana.
En la pubertad comienza a adquirir la forma del tórax del adulto, con la
diferenciación propia de cada sexo.
A partir de los 50 años el tórax del adulto se transforma, se redondea, el
di ,-Í metro ánteroposterior aumenta, aparece la cifosis fisiológica, la columna cer-
vical se acorta por acerca-
m iento de las vértebras y
las costillas se aproximan.
El tórax del adulto
(figuras 35 y 36) no ad-
mite comparación con una
forma geométrica defini-
d a, solamente una expe-
riencia clínica prolonga-
da permite al observador
re conocer su forma nor-
m a ! y diferenciar sus va-
riantes.
Es imposible fijar un
ti po de tórax que pueda
consid erarse como normal
y que sirva de criterio pa•
ra estimar la existencia o
Figura 36
el grado de variaciones Tórax nornul ( vísca poseedor).
anormales. Individuos en-
teramente libres de enfermedades torácicas, presentan grandes varian tes mor-
fol ógicas.
Se admire que las proporciones del tórax normal corresponden a las con-
sid erndas perfectas en el arte escultórico, como las dd /-\pol o de Belvedere
y la Venus de M do .
En el tórax norm?! ks dos mitad":s
son raramente simé tricas, ia dere cha es
generalmente algo .rnás desaaollad a gu"
la izquierda. Esa diferencia se apred2
mejor por detL'ás, poi: ü acompañada de
una ligera esco liosis derecha.
Los hombros e;;í:áh en general a nivel.
En el hom br.o l2;, ,+,v icnl as son m2.s
o menos prominentes y en b. mujer está n
.... ., . Figura 37
.::,cc,;::on ho r12 Qnta l d~ un tórax norma l. con frecuencia ocu ltas por te jido adiposo .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 105 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

La pared del tórax, debajo de la clavícula, es generalmente prominente

hasta la altura del mamelón y tiende a deprimirse más abajo hasta la altura
-de! apéndice xifoides, notándose una depresión ligera en la región estema!.

Figur., 38 Figura 39
Tóra). paralítico (visto de perfil). Tórax p:i ralítico ( vi sto por detrás}.

Los espacios intercostales inferiores son los únicos visibles; son más an-
chos adelante que atrás, por la oblicuidad progresiva de las costillas de atrás
bcia adelante.
El ángulo de Louis es cast siempre visible; la región del apéndice xi-
foides se presenta ligeramente deprimi-
da ; el ángulo epigástrico es aproxim a-
dam en te recto.
Visto por detrás, aparecen lo> án -
gulos de la escápula a nivel.
En una sección horizontal, el tóra;,
norm a l es vagamente reniforrn~ (fig1.,-
ra 37) con el hilio correspondiendo a
la columna vertebral; el diámetro tnrns-
Figura 40 verso en el adul to excede en un cua,·to
E n U:,e,:i. llen;-i: secciO n ho r;zon tal de un
aproximadamente, ai diámet ro ántero-
tóc :1:,,: pii.ralfti co; ~n línea p nnteada: secci ón
horizont;d dtl tórax normal. posterior.

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 EXAMEN FÍSIC) DEL TÓRAX 107

Dos variantes principales del tórax pueden ser distinguidas. Una co-
rresponde al tórax de sujetos con un desarrollo físico moderado, y tiene co-
mo particularidades un
ligero aplastamiento án -
teroposterior en las re -
giones infraclaviculares
y mamarias, alargamien-
to vertical y áng ulo epi-
gástrico agudo. Esta
variante mor fo1ég ica del
tórax corresponde al ti-
po constitucional deno-
minado long il íneo. En
oposición a éste es el tÓ·
rax de los su jetos física-
mente robustos, caracte-
rizado por un aumento
del diámetro ánteropos-
Figura 4 l
terior, el cual se apro• TOrax enfi:-em.1 toso (visto por delante).
xima pero no alcanza
a! diám etro transve rsa l; ha y una moderada convexidad de la pared torac1ca
en la unión de las costillas con los cartí-
lagos costales; las costillas tienden a ha-
cerse horizontales y el áng ulo epigástri-
co es obtuso. Este tipo torácico corres-
ponde al hábito denom inado brevilíneo.

2. Deforrnacion •eS bilaterales.

Las alteraciones bilaterales de la con-

formación torácica son expresión de la
constitución o hábito del sujeto, de en-
fermedades del aparato respiratorio o de
otros órganos y aun a veces de la in-
fluencia ejercida por ciertas profesiones .
a) T{Írax pam/íti,:;,D, - El tórax
paralí tico (f iguras 33 y 39) denomina--
Figura 12
do también tórax dd hábito tísico, tórax
T órax enfise1!utoso (vistn. lacerni). plano, o tórax en espiración permane.n-
ce, se carac teriza por el alargamiento del
diá_metro vettical y la reducción del diámetro ántcroposterior ( fig . 40) ,

ERRNVPHGLFRVRUJ
108 SEMIOLOGÍA DEL APARATG RESPIRATORIO

Las clavículas son prominentes, las costillas tienen una dirección muy
oblicua, los espacios intercostales anchos,
el ángulo epigástrico agudo, las fosas su-
pra e infraespinosas muy marcadas , las
escápulas se presentan salientes, con su
bord e interno separado de la pared pos-
terior del tórax (escápulas aladas).
El cuel!o es largo, los músculos es-
ternocleidomastoideos muy salientes y la
la ringe prominente.
El tórax t ís ico puede ser congéni-
············
to, observá ndose en sujetos sin afeccio-
F igu ra 43 nes del aparato respiratorio, o adgui-
En línea llen,1: sección hori zonta l de un tó- rido, sie ndo en es te caso uno de los sig-
rax enfisemat oso; en línea punteada: sec-
ción hC1ri:.wncal del tórax normal. nos de la tuberculos!s crónica .
Además de estas condiciones, el t ó-
rax tísico puede observarse en los estados de consunción acentuada de diver-
sos orígenes.
b) T Órax en fisematos o. - El tóra x enfisema toso ( figs. 4 l y 42) lla-
mado también tórax en tondo en inspiración permanente, tiene una forma
globulosa p articularmente acencuad;i en su parte media y superior; a umenta-
do en sus diámetros, sobre todo en el ánteroposterior, el cual puede exceder al
diámetro transversal.
En un a sección horizontal (fig. 43) es aproximadamente circular con el
má ximo de amplitud a n ivel de h parte media del esternón.
Las costillas superiores son casi horizontales; en la parte inferior la me-
nor oblicuidad costal da como resul tado un ángulo ep igástrico muy obtuso.
El est~rnón ccupa generalrntnte d rnisrüo pl ano de las costill as; el áng ulo
de Lo uis es con frecuencia ace ntu ado ; ias cla,;Ículas están elevadas por la
contracción de los cstemocleidomascoideos, los cuales son muy aparentes; el
cuello es corto.
La depresión supra e infraci:cvi.cufo. est?. borrad". y aun a ve::es es pro-
0
•

mÍi1;:nte. E.~isce un a acentu 2.ci6n d~ I?. conn:<icfa.-:i normal de l?. columna dorsal.
Este tipo de tórax es caraci:z.l'Í 5tico de! enfisern.;i. puln1onar.
e) T ÓiirJX raq1J.itico , - El t óta;( :.·2o.'.~'1Íti::c { ftg~ 44) •:1Ja nd o a::: presenta
con todas sus catacterís'i:icas 1 se distln1sue por ~1 a:.irocnto :Jel di~n1etro ánte . :o~
posteriot y la reducdén d~l diá1n;::: Lí'·.J ú':cn1::,; :;ersal.. A den1ás de la desp::- oporción
:le los diáme tros norm ales, la su pe rficie dd tór;,ix se present3. ap ianada y a
veces deprim ida en Las pa:·c;; l2.tc:al1:s, ~J} t,e h Hnea mam;lar y !a línea
axilar posterior, especialn1e11te de:;de J;i,, 4~ q 18: 7:, cosi:illq_, La parte ante rior
del t órax y especialmente el est~rnón se proyectan haci'.! adelan.t?., como el pecho

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 109

de un ave o la carena de un barco ( pe-

cho de pollo o pecho en carena).
En la parte in feriar se ve una de-
presión que s~ extiende de adentro ha-
cia afuera, desde el apéndice xifoides
ha,ta la región infraaxilar ( rnrco de
I-l arrison), correspondiendo a la inser-
ción del diafragma. En la unión de las
costillas con sus cartílagos costales, el
tórax raquítico presenta una serie de
tumefacciones debidas al engrosamien-
to de los tejidos de las articulaciones
ósteocartilaginosas; estas saliencias dis-
puestas en una línea dirigida de arriba
abajo y de adentro afuera reciben el
nombre de rosario raquítico.
Algunas de estas deformaciones
pueden tener otro origen aparte del Figura 44
raquitismo. El pecho de pollo y el Tórax raquítico (de la Cátedra del prof. M.
Acu!'A).

surco de Harrison pueden aparecer

en edad temprana, debido a un obs-
táculo marcado en las vías aéreas
superiores (adenoideos). Se ha seña-
lado además la deformación en pecho
de pollo como consecuencia de la CO·
queluche.
d) Tórax en embudo y tórax
de zapatero, - El tórax en embudo
o tórax infundibu!ifo,me ( fig. 45) es
L!D.a deformich;d c2.r2. :t~;·izada por una
1

depresión de ia mitad inferior deí es-

Fig:.1ra 45
Tórax infundibuliforme por rJqumsmo
la Cátedra del pro f. M. AcuÑA).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ternón, extendida hasta el apéndice
xifoides. A veces p•1ede llegar hacia
atl'iba, hasta la 2.ltura de la 3~ costi-
lla. La ma¡1orfa de las veces esta de-
formación es congénita; se observa
también en el raquitismo y puede
1ser el resu!tacio de un oficio que
{de
requiera la aplicación constante de un
 110 SEMIOLCGÍA DEL APARAT0 RESPIRATORIO

instrumento contra la parte inferior del esternón, como en el caso de zapa-

teros o carpinteros.
El tórax de zapatero difiere del tórax infundibuliforme; en el pri-
mero la depresión compren-
de solamente el apénd ic~
xifoides.
e) Tórax cifoesco-
liótico. - Esta deforma-
ción torácica está en re-
lación con mcurvac10ne:;
anormales de la columna
vertebral.
Se denomina cifosis a
la curvatura de la column.;
vertebral a convexidad pos-
terior; lordosis a la curva-
tura a convexidad anterio;·
y escoliosis a las mcurva-
ciones latera les.
Comúnmente existen
asociados varios tipos de
incurvación, con más fre-
Figura 46 cuencia se combina la cifo-
Tórax cifoe .3co li óti..:o: las apófisis espinosas aparecen señala-
das con una línea cort,1d:1. sis con la escoliosis (cifoes-
coliosis).
La deformación cifoescoliótica ( fig . 46) de la columna ocasiona mo-
dificaciones importantes de la forma del tórax
( fig. 47). Las curvas de las costillas toman
una disposición particular como consecuencia de
la rotación de las véttebras. Esta rotación ha-
ce que la apófisis transversa del lado cones-
pondiente a la concavidad de la escoliosis se
desplace hacia adelante y la opuesta hacia
atrás. La ap ófisis desplazada hacia a trás ti-
ra a la articulación co3totransversa en la mis-
n1a dirección, haciendo pron1inente Id. cu.1.·vd
Figura 47
costal en el dorso y aplanándola en la pa,·te S ecciOn horizontal de un tó ra:f cifo-
anterior. L a apófisis desplazada hacia adelan- cscoliócico.

te arrastra la costilla en el mismo sentido, d~

rnodo que la curva cos tal resulta aplanada por detrás y prominente por de-
lante. La cifo~scoliosis puede ser constitucional o sintomática ; esta última

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSI CO DEL TÓRAX 111

se observa en procesos diversos, como el raquitismo, mal de Pott, Ósteomala-

cia, siringomidia, enfermedad de Friedreich, etc.
f) Tórax piriform e. - El
tórax piriforme ( fig. 48) se ca-
racteriza por presentar una pro-
min encia acentuada en la parte
superior, hasta el nivel d e la 4·'
costilla. Este aspecto da la im-
presión de que el su jeto estuviese
·en inspiracién permanente. La
parte inferior del tórax en cam-
bio, se estrecha y se aplana en su
diámetro :Ínteroposte rior. La for-
ma del tórax en conjunto recuer-
da la de una pera invertida, de
donde ~J nombre de tórax piri-
forme dado por Wenckebach.
Este tipo de tórax se ha encon-
trado en los su jetos con enterop-
rosis en los que predomina el
háb:to longil Íneo y en pacientes
asm áticos desde la infancia. Figura 48
g) Tórax piramidal.- Con- Tórax piriforme.

siste en una prominencia de la

parte anterior del tórax en forma de una pirám ide. El vértice viene a corres-
ponder a la extrem idad inferior del cuerpo esternal. Esta deformación es rara,
se observa en ni íios con afecciones congén itas del corazón y también en sujetos
que desde los primeros años de la vida han sufrid o ataques fre cuentes de asma .

3. Deformaciones unilaterales.

a) A boYedamiento, - En este tipo de deformación, la circun ferencia

y el diámetro ánte roposterior del lado afectado están aum entados y los espa-
cios intercostales son más anchos que normalme nte. El hombro del lado co-
rrespondiente está ligeramente elevado y la columna vertebra l desviada, con la
convexidad bcí" e! mismo lado.
Esta deform ación puede oscilar dentro de límites amplios y es más acen-
tuada en los nifi os ,' en los sujetos jóvenes que en los viejos.
El abovedamiento . unilateral puede ser causado por la presencia de li-
quido o gas en la plwra y más raramen te por t umores o por distensión pul-
mona r un ila ,era[ supletoria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 112 SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

La distensión pulmonar unilateral supletoria se produce cuando el pul.

món opuesto está considera-
blemente reducido en sus fun-
ciones por procesos de diversa
índole ( atelectasia, esclerosis,
cavernas, neumotórax, etc.).
En estos ca3os el abovedamien-
to del hemitórax distendido es
más aparente por la retracción
que experimenta generalmente
el hemirórax opuesto (figs. 32
y 49).
Cuando el abovedamien•
to es debido a un derrame
pieural, la deformación es más
acen ruada en las partes in fe-
riares del tórax. Los espacios
;;ntercostales correspondientes
se encuentran en el mismo
Figura 49
Abovc&unien to d el hcm ic,l rax izquierdo en un
pacicntt~ can dis rc:uión pulmor.ar izquierd,1 su-
p l...·tot:ia, pro¿ticid.1 en el curso de un pio-
Jer~l-:10. Se J.pre .:ia b elevación
ncu'."n ot6ra '<
del hombro '/ mamcl6:1 izquierdos.

plano de ias costillas o a veces hacen

una ligera saliencia.
E.1 los derrames mu y volumi-
nosos ( fig. 5,)), eí ángul o e¡:iigástrico
se b-c~ más obtuso y el esternón se
d~svía hacia el lado enfermo. Esta
desviaciÓi1 es fác il de aprecia,· por la
c;.2.n.i,J6!a d:! Pit:-~~ que con3isre en
t~•1de: m: hilo cf~sd~ la parte media
d:c: la horq·.iilh ~,;: :,m! hasta la sinfi-
0:-s d,:J pi.:1::•i:-; -~ l 2pé;:idic e 7ÚÍoideJ s,:~
sep::.:r2 rr1::is e J-n 2nos del hilo (sig-
Figura 50
sepa- .~bovedamien:o del hemitórax. izquierdo, pro•
r2.c1on es ta!1 :c r:: ayor cuanto más duciclo por un hemotóra:·, voluminoso. Signo
del :.:crdel de Pitres positivo: el apéndice xifoi-
accnt:Lada e.J la dz;::;:;iación del ester- d~s csrá desviado hacia el lado afectado.
nón. El signo del cordel de Pitres
pude se, obse!''i,do también en el neumotórax y en el enfisema unilatera l.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX l 13

b) Retracción. - En la retracción un ilateral del tórax (fig. 51) los

diámetros del lado correspondiente están disminuídos; los espacios intercosta-
les son más estrechos que en el lado sano, aun a ve ces los bordes costales se
yuxtapo nen y en casos muy acentuados las costillas inferiores pueden estar
imbricadas a manera de tejas; el hombro está más baj~, el mamelón más próxi-
mo a la línea media y la columna vertebral desviada, con la concavidad dirigida
hacia el lado retraído. La retracción unilater:il con frecuencia predomina en
un a porción del tórax; en la pleuresía adhesiva la deformación es por lo ge-
ne ral más notable en las porciones
inferiores. El apéndice xifoides
puede estar desviado hacia el la-
d o sano; este desplazamien to, se-
1ia lado como característico de las
neo plasias mediastinepleuropulmo-
nares, puede acompañar a las re-
tra cciones unilaterales de otros
orígenes.
Las causas determinantes prin-
cipales de esta deformación son
bs sigu ientes: tuberculosis pul-
monar cronica, esclerosis pulmo-
na r de etiologías variadas, arelec-
tasia pulmonar total consecutiva
a obstrucciones bronquiales, sín-
Lis plw ra l y paquiplwritis, acti-
nom1:osis y cáncer.
La ,·etracción unilateral del tó-
Fígura 51
rax se hace en algunos casos lrn- RO?tracción unilatPr.:tl der2cha por tubercu losis pul ~
1

ta m?n te, como ocurre en los pro- ma nar cró ni ,::i. Se aprecia descenso del hombro
oer~cno, prominet1cia de la escápula y escoliosi s
cesos inflamatorios; otras veces se dor:::3{ a conrnvid,1d derecha.
constituye rápidamente; esta últi-
ma evoluci ón es de obsecnciór,. fre,rn ent~ en Í?.s ate!ec,as;é\s y neoplasias ma-
Íl gn;:is, en las que a veces acampan a a ia defot-rn;;.ción rná'!cic'.l una incurvación
dd cuerpo hacia el lado afe ctado (figs. 15 y 16) .

2.) A bo-vecfomien!os. - En c!istir!cas ;:egione3 dd tórax pueden verse

prom inencias circunscritas. Además di fa,; di:foffn2.ciones dependientes de
proc,~sos dive rsos de las partes blandas, es queb:o corazón, g randes
vasos y Órganos abdominales, ellas pueden producirse en casos de coleccio-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 114 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

nes líquidas enquistadas de la pleura, empiemas de necesidad, raramente en

el enfisema pulmonar localizado, tumores mediastinopleuropulmonares y quis-
tes hidatídicos.
6) Retracciones. - Apa rte de las depresiones localizadas del tórax es-
tudiadas anteriormente, tales como el su rco de Harrison, la depresión media
del tórax in fundibuliforme y del tórax de zapatero, existen otras, dependientes
de procesos del aparato respir atorio. Las causas más frecuentes de estas re-
tracciones son: la tuberculosis pulmonar crónica, las esclerosis del pulmón y la
sínfisis pleural. En la tube rc ulosis pulmonar crónica cavitaria o a predominio
fibroso, a menudo acompañada de sínfisis pleural, estas retracciones circuns-
critas son más notables en la par te superior del tórax, especialmente en las re-
giones supra e infradavic ulares. A vece s estas retraccion es de las partes altas
de un hemitórax dependen de la atro fia de los músculos de la región. Esta
atrofia, frecu ente en la tuberculosis pulmonar, es la consec uencia de un re-
flejo vísccrotrófico, cuyo pun to de partida se encuentra en el pulmón les:o-
nado (ver palpación) .

MOVIMIE N TOS RES PIRATORIOS

l. Alteraciones del tipo resp iratorio.

Las alteraciones del tipo respiratorio consiste n en la inversión o la exa-

.. geración del tipo respiratorio fi siológico.
a) Exageración del tipo res piratorio normal. - En la mujer, el tipo
respiratorio costal superior se exagera cuando la movilidad del diafragma está
disminuida o suprimida (aumento de la presión intraabdominal, pa rálisis dia-
fr agmática). ·
La exageración del tipo abdominal en el hombre ocurre principalmente
en las a~e cciones do!orosas d~ los órganos torácicos, como en la s pleuresías
y fracturas costales.
Las afecciones que disminuyen o suprimen la movilidad de la caja torá-
cica, como sucede en la ca!ci fic.:1ción prematura de los cartílagos costales y en
la esclerodermia, determinan también una acentuación del tipo respirntorio
a bdomina l.
b) .11rrer sión del ti}J•? resfJ.11t1.tOí';O, - La inver$iÓn del tipo ·i:-~spi.r;1.-
:orio en uno u otro sexo obedece a les mismos fact or~s citados pero actuando
en una re laci ó11 causal i11vers2.} es d-:;cir, que las causas que determ inan la exa-
geración de un tipo respira to;: lo e-o. t!n sexo cuando obran en un individ1..!o de!
se xo opuesto originan la inv:;1·sión del ;:ipo ;-espiratorio, por ejemplo: la fra c-
tura recien te d e una costilla en el hombre de termina la exageración dd tipo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICv DEL TÓRAX 115

respiratorio propio, es decir, el costoabdominal, y en la mu¡er la sustitución

del tipo costal superior por el costoabdominal.

Z. Alteraciones de la frecuencia.

a) Respiración acelerada. - El aumento de la frecuencia respiratoria

se denomina polipnea o taquipnea. Su grado es vari ab le pudiendo alcanzar
en algunos casos a cifras elevadas, 50, 60 o aun más respiraciones por minuto.
La polipnea es uno de los signos principales de la disnea ( ver disnea).
Como ya ha sido mencionado, la pol ipnea tiene lugar en procesos diversos
del aparato respiratorio y además en la insuficiencia cardíaca, fiebre (polipnea
térmica), anemia, uremia, en algunas intoxicaciones exógenas (estricnina, óxi-
do de carbono, ácido cianhídrico) y en afecciones del sistema nervioso (en-
cefalitis, hipertensión craneana e histeria).
b) Respiración lenta. - La disminución de la frecuencia respiratoria
se denomina bradipnea u oligomnea. Forma pa rte del cuad ro de la disne a de
las obstrucciones altas de las vías respiratorias en su comien zo, y a veces en
el asma bronquial.
La bradipnca puede ten er lugar en los esrados d~ colapso, coma urern1-
co y diabético, hipertensión endocraneana y en la agonía . En estos casos,
además del reta rdo de los movimientos respiratorios, se encue ntra perturbado
el ritmo.

:>. Alteracion,es de la amplitud.

a) Respiración su perficial. - La respirac10n superficial se caracteriza

por la disminución de la amplitud de los movimien ws respiratorios. Se pro•
duce en la mayoría de los casos en que los movimientos respiratorios están
,1ce lerados (polipnea o taquipnea) . La respiración su¡:ie rficial determina un
trastorno en la función hemoalveolar ( ver cianosis ~- exame n funcional) .
b) Respiración profunda. - La respiración profunda se caracteriza
por un aumento de la ampli tud de los movimiento, re,pi.-atorios. La respi-
ración profunda se acompaña por lo genera! de bradipnea.
La respiración profunda más típica es la den0rninada respiración de
Kussmau!, caracterizada por una inspiración profunda y ruidosa seg uida de
t!U?.. paus2 1 a Is gue sucede ~na espiración breve y quejumbtus.a, seguida a su
vez de una nueva pausa. Este tipo especial de respincíón s~ observa en los
estados de acidosis, partic ularmen te en el coma diabé,icc; tiene por f inalidad
provocar el aumento de la ventilación pulmonar, medi an te ia cu2.l el organis••
mo lucha contra la acidosis desembarazándose dei CO,.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 11 6 SEMIOLOG ÍA DEL A PARAT O R ESPIRAT O RIO

4. Alteraciones del ritmo.

a) Respiración de Cheyne-Stokes. - En este tipo respiratorio se p ro-

du cen períodos de a pnea o sólo d e hipopn ea y a continuación los movimie n-
tos s e hacen prog resivamentt> amplios hasta llegar a un m á ximo, luego dismi-
nu yen paulatinamente d e amplitud hasta terminar en una nueva fase de a p-
nea ( fi g. 5 2) .
En el p eríodo de apnea que dura un tiem po variable , 10 a 25 seg u n-
d os generalmente, pudiendo alcanzar, sin embargo, hasta 40 y aun 60 se-
gundos, el enfermo entra en un estado de somnolencia o d e ínconscic ncia,

Fig ura 52
E sq uem .i de la res piración de C he yne-S tokes.

el p ulso se acelera o se retarda, la tensión a rte ria l disminuye, las pupil a s se

cont raen apare ciend o ad em ás cianos is a l fin a l de la fase a pneica .
La respi r ación de Chcyne-Stokes se debe fundamenta lmen te a la h ipo-
e:critabil idad d el centrn respiratorio que puede ser la conse cuencia d e una irri -
gaci ón de fici en te (ins uficiencia ca rdíaca, hi perte nsión en d ocra neana) o d é: u na
in toxicación endógena ( uremia) o exógena ( opiáceos, cloral).
D uran te la fase d e ap nea se produ ce p au la tinamen te una disminución de
la tensión del O, y un aum ento d e la tensión ele! CO, a lveolar ; esta m odifi-
cación' t ension al de los gases alveolares y po c lo tanto de los gases 'de la
sang re ( anox ia y a cidos is) det ermin a la exci tacióh de l centro respir a torio m a-
ni fes tad a por respiraciones p rogresiva mente m ás am plí as . Esta hipervcnt il a-
ción cr ea a nivel del aire a lveolar y p or lo tan to en la sang re, un aum ento de
l_;i_ te~sió_
t: del O:: y d2sc2n~o d~ L~ ~~n3i61'- G.21 C2 :.! {a lcalosis) , de !o cual
r::su Íta un est _im ulo cada 1ez m ás deficien ;:e d el centro respirato r io, que se
1

traduce p or t·cspitacioíles p a ulati n amen te m en os a:npiias, hasta lleg.;,.r a td

p 1Jnto -~ue el estímulo res ulta incap az de excitar al ce n ero, p rnduciénd ose enton-
c..;s la apnea . T anto la adrnin is tra ci ón de O :!, gue suprin1e la anoxia, cor.no L1. de
CO,, gue excica el centrn respiratorio, d eterminar:: h des 2.parici ón d ~ la res¡:ii-
ración de C heyne -S tokes.
La respiraó ón d e C he yne-Stokes puede ser transitoria o p rol ongada . T ie-
ne lugar e n la in suf iciencia cardía ca, especialmen te la del ventrícul o izq11Íe!:do,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 117

coma uremtco, hemorragia y tumores cerebrales, en algunas meningitis tu

berculosas y en la intoxicación por los opiaceos y el cloral.
6) Respiración de Biot. - La respiración periódica de Biot {fig. 5 3)
se caracteriza po r la presencia de períodos de apnea de duración variable,
desde ~!gunos segundos hasta más de medio minuto, producidos con interva·

.,.
,
~
.,,,
.. .
~

.,,

Figura 53
Esquema de la respiración periódica de Bior.

los regulares o irregulares. Difiere del ritmo de Cheyne-Stokcs por la falt ;;

de aumento y disminución gradual de la amplitud de las respiraciones entre
los períodos de apnea.
La respiraci ón de Biot es observada especialmente en las meningitis, por
lo cual ha recibido también el nombre de respiración meningítica. Ocasional-
mente puede presentarse en t_umores y hemorragias cerebrales.

5. A lteraciones de la expansión tor;}<::Íca respiratoria .

Las alteraciones de la expansión torácica pueden ser: bilaterales, unilate-

rales o loca liza da s.
E! reconocimiento de estas modi ficaciones se realiza mejor median te 12
palpación, rné;:odo gue suministra datos más precisos que el exam en visual del
tórax, al cual escapan muchas veces alteracio nes ligeras de la expansión. (Ver
palpación.)

Si se 063¿rvn e! tórax de un sujeto sano, se not,i en [2 parte inferior de la

., a;fL.8.
teg1on ·¡ ar1 que los esp~c1os
·, -i.º y ::n 1.~•- 2nrraaxt
· ' · 11Herc:osta_es
· 1· s.e depr1men
· d u-
rance h primer" m itad de la inspiración. haciéndo, P. aplanados y ocupando e!
mismo plaa0 ~;ue la3 costillas a! fin a l de esa f:,3e resoiratoria . Esta retra r.,
ción fisio!ógíeci inspü-atoria es más marcada en los in<lividuos delgados y en
aquellos cuyo~ espacies intercostales son anchos. Ei fenó meno se debe a la
contracción y al asc~nso del diafragma, gJJe produce una disminución de
la presión intratorá cica, cuyo resultado es la retracción de los úl timos es-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 118 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

pac1os intercostales por efecto de la presión atmosférica ejercida sobre la su-

perficie exterior del tórax durante el período inicial de la inspiración, en mo-
mentos en guc los músculos intercostales todavía no se han contraído.
Cuando existe un obstáculo que se opone a la penetración del aire y por lo
tanto el pulmón no puede expandirse libremente, se produce una depresión de
las partes blandas durante la inspiración, por efecto de la presión atmosférica
eje rcida sobre la superficie exterior del tórax . Según el asiento del obstáculo
las depresiones inspiratorias son bilaterales, unilaterales o localizadas. Tienen
de común gue se producen durante toda la fase inspiratoria, si bien son más
acentuadas al principio de la misma.
a) Bilaterales. - Si el obstáculo asienta por encima de la bifurcación
traqueal (crup diftérico, tumores de laringe, compresiones de la tráquea, cu,:r-
p03 extraños, etc.), !a retracción inspiratoria es bilateral, no queda limitada a
los espa cios intercostales inferiores sino que además afecta al hueco epigás-
trico, fosa supraesterna! y fosas in fra y supraclaviculares. A este fenómeno se
denomina tiraje.
Las retracci ones bilaterales pueden tener lugar además en las estenosis
generalizadas de los pequeños bronquios y en !as lesiones difusas del paré!1-
•:¡uima pulmonar (asma bronquial, bronquitis capilar, bronconeumonía, tu-
b~rculosis miliar).
b) Unilaterales, - Las retracciones inspiratorias unilaterales se produ-
cen cuando existe una escnosis en el bronquio principal del pulmón correspon-
diente; esta estenosis puede ser provocada por tumores ( cáncer, an eurisma de
!a aorta), cuerpos extraiíos, exudados bronquiales, etc.
e) Localizadas. - Las ret racciones inspiratorias circunscritas son la con-
s~rnencia de causas puramente locales tales corno la obliteración de los pec¡uc-
irns bron quios o las co,idensaciones pulmonares. Estas retracciones son de ob-
s,~rvación poco fr en1ente.

7. Abovedamie:nt os ' to r ácicos espiratorios.

En el suje to sano, ks espiraciones fuertes realizadas con la glotis cerrada o

estrechada (tos, vómitos, esfuerzos), determinan un abovedamiento de los espa-
óos intercostales, engendrado por e! fuerte aumento de la presi ón inr rarorá cica.
En alguno3 estados pa to lógicos pueden tener lugar abovedam ientos cir-
: ·-~:.-::crí to~ c!1 L"•::lac~6ü c;Jü la.5 espi:t:aciones forzad as. Ocurre rn uy rararnenc~
,;n el enfisema _pulm ar,a t· que !a di stensión del pulmón durante la tos provcca
,.:na saliencia a :-1ivc! d e b s fos2s supraclaviculares.
En d etnpiema d:: n-::cesidad suele observarse con ios esfue rzos de tos
una acen tuación del ~boved am ier11:a, en e.l sitio cori:espondien t~ a 1si colección
~-Lii'Ulent a .supe1::Eicial.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍS!C.J DEL TÓRAX 119

III. PALPACIÓN

La palpación se utiliza para ,,erificar y completar los hallazgos de la

inspección, concernientes a las paredes torácicas, configuración torácica y ex-
pansión respiratoria. Tiene por objeto, además, el examen de la sensibilidad y
elasticidad torácica y de las vibraciones o frémitos.

TÉCNICA GENhRAL

La palpación del tórax se efectúa de acuerdo a las siguientes reglas:

el paciente preferentemente sentado o de pie, el tórax descubierto, la muscu-
latura en relajación, las manos del ex:iminador a una temperatura adecuada.
Respecto de la actitud y maniobras del examinador, no pueden, estable-
cerse normas generales porque varían s::gún el objeto perseguido; su estudio
se hará en cada caso particular.

Figura 54 Figura 55
Figuras que muestran fas zonas torácicas d,.: atrnL.J. de las partes blandas, producidas en las lesio-
nes pulmoflares por un micanismo •1iscerntrófico. (Imitado de PoTTENGEa.)

PARTES ltL~•-\l-IDAS

sentar alteraciones en rela~ión con proc;sos del aparato respiratorio. La atro-

fia de la piel y del tejido ceh1b.t s,,,brnti.t.eo se produce a veces precozmrn-
te en los procesos pulmonares de natuealez~l t -16erculosa.
1

ERRNVPHGLFRVRUJ
L~O SEMIOLOGÍA DEL APARAT ;) RESPIRATORIO

Depende de un reflejo víscerotrófico; se presenta más acentuada en el

lado afectado y preferentemente en las regiones supraclavicular y supraesca-
pula res (figs. 54 y 55) .
Tomando entre el pulgar y el índice un pliegue de la piel en regiones
simétricas, se aprecia fácilmente por su espesor el grado de atrofia de los te-
j idos (f ig. 56 ) .

2. Edema.

Se reconoce por la palpación la existencia de edema en los casos de com-

presiones de los gruesos troncos venosos; su distribución es característica ( ver
media stino); tiw e la particularidad de ser un edema duro y a veces hasta pa-
q uidérmico. O,ras veces el edema es más local izado, revelando la existencia de
una supuración profun-
da, pleural o pulmonar,
y más raramente prove-
niente de los huesos.

3. Fluctuación.

En los casos de em-

piema de necesidad, en los
que el pus atraviesa los
músculos intercosta les y
se colecciona deba je d:
la piel, la palpación digi-
tal permite reconoca la
exis te ncia de fluc tu ac ión.
La investigación de
la fluctuación se realiz a
aplicando uno o va ri os
dedos de la m ano izqui er-
figu rn 56
da sobre uno de los lados
tvlan !<Jbrn !J,'!ríl ,1 p rt-á ar ei trofi smo de las p;1 rtes blandas. de. la tumefacción, mien-
tras q1.1e la mano de r2 : ha
~.::dica cla ~-D. el otí:o extrf!mo ejerce una pr.esién gradual y perpendicular 8. la
s;_,;,ierriciS! de la pid ; esta presión dete rmin a un rechazamiei1to del líq uid o
que lev;!nt a los dedos de la mano izqu ierda, pe rcibiéndose de este modo la
s•:naaci.ón de f!u ct,1ar.ión , En algunos casos Je empie ma de necesid ad, la com -
dd tumor con la p¡i lrna dr. h. mano p uede hacerlo redu-
cii· o desapa m:cr, rer.obrando su volumen cua ndo la pre sión deja de ac tua r.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 12 1

4. Enfisema subcutáneo.

En el enfisema del tejido celular subcutáneo, la palpación realizada sua-

vemente con el pulpejo de los dedos da una sensació n de crepitación, como si
se rompieran pequeños alvéolos de paredes secas y friables llenos de aire; es la
misma sensaciún táctil que se experimenta cuando se aprieta en la autopsia un
pulmón aereado.
El enfisema subcutáneo, que indica la presencia de gas en las mallas del
tejido celular, se observa en los casos de neumotórax traumático, más raramen-
te en el neumotórax terapé utico y en el espontáneo, en las heridas penetran t es
de la tráqt:ca y en la gangrena de la pared.
5. Ganglios.

La palpación debe -
rá investigar minuci o-
samente la presencia df."
ganglics en las region es
suprada vicu lares, cuel 1o,
axilas y partes lateral e,
del tóra:<.
Es frecuente sobn
todo en los niÍlos, 12
existencia de gangli os
nume rosos, pequeños, in-
doloros y Übr-!s, co n1c
manifest.1ció1, de u ne>
infección tuberculosa.
La ade,1Ítis supr::i.
clavicula r acompaña con
frecuencia a las lesion e~
plrnropulmonares apic a -
Figura 57
ivfoniobrJ p.:-.ra e:(plorar el tono muscubr ch la r~3 ÍÓ!l. les rnberc ulosas.
Tiene un valvi' cli.:1§_
nóstico irnportante la comp robació:.1 de ru m~facciones g2ng!io.r1 ares axilar:.!s r·
suprad:1"/ir:ular es ~n l.os casos sospech.,Jso3 d;; neop k1.sia,; puimonares; los g an -
glios ap2.receri en ei lado afectado aungue a veces puedei1 ser bil=:.·cel'ales.

ó. Corr1t1.·actu t a3 y 2irofias r.ouscu1?ri.',es~

Para d~sr:ubrh· la existencia de contractura:;, se palpa deprim iendo grn

dual y prngr esivamente con el pulptjo de los dedos las masas musculares;

ERRNVPHGLFRVRUJ
 12~ SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

la existencia de contracturas es revelada por la resistencia opuesta al dedo

(fig. 57).
En los procesos inflamatorios del pulmón y de la pleura se suele produ-
cir por un mecanismo reflejo vísceromotor (fig. 58), la contractura de al-
gunos grupos musculares. Si por ejemplo, el lóbulo superior está atacado, es
frecuente la rigidez del trapecio, escalenos, pectorales y angular del omoplato.
Las contracturas son más acentuadas en las inflamaciones agudas; en
los procesos crónicos la atrofia muscular va paulatinamente reemplazando a la
contractura. En la tuberculosis del lóbulo superior, ya desde sus períodos ini-
ciales se perciben con frecuencia estas contracturas, sobre todo por encima de

Figura 58
"R::p~··~scnr:.::c:ón esqt!~mática del ref!eJo vísceromornr. Las líneas trazadas entre e! pulmón
y la médula representan los nervios simpáticos. Las líneas sólidas llevan la inervilción ,1{ pu!.
món. L3s líneas cortadas llevan les impulses del pulmón a la médula dende son trc:smitidos
-en la oorción cervical a los nervios espinales motores, ccmplecándose el reflejo. Los mt::scufos
1
af~ctad~s ::!::l este reflejo es tán señalados en el esquema. La vía del reflejo no es 1 como apare:::e
en el esquema, directamente del pulmón a la porción cervical de la médula, sino que vuelve
J. los seis primeras segmentos dorsales, desde donde asciende a la porción cer•1icd d<2 la médufa
por las neuronas intercalares." (PoTTENGER.)

la cla•;Ícu!a, en el borde superior del trapecio, en el primer e,paci.o intercostal

y aun ea los restantes músculos del cuello del lado afectado. En las pleure-
.:>Í<:Li ;;u,;::l.:: ubsei·,/dtJL el sigr;o de }~a;-;20Yid) guc consistt en fo. cc.::itr2.ctu;.·a de
las músculos de los canales vertebrales.
'
En los tur.nor~s malignos, las contracturas son a veces n1uy acencuaaas,
afccrnndo no 3o1amente los músculos torácicos sino adernás los del cuello,
csér2 y a!x!ome:,1 del lado correspondiente.
[_\~be tene:tse presente que las contracutras de los rnúsculos torZtcicos no

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 123

tienen por lo común la intensidad de la contractura que afecta a los músculos

abdominales en las peritonitis.
Después de un período prolongado de contractura sucede la hipotonla y
·, la atrofia. Se las reconoce deslizando suavemente la palma de la mano por
la región o tomando los músculos entre el pulgar y d índice dispuestos en
forma de pinzas {fig. 56). Comparando con el lado opuesto puede apre-
ciarse el grado de atrofia.
Las atrofias sintomáticas de los procesos pleuropulmonares crónicos tie-
nen una distribución análoga a la de las contracturas, a las cuales comúnmente
suceden.
Las atrofias se producen lo mismo que las contracturas po~ un mecanis-
mo reflejo. Este reflejo del pulmón a los músculos se hace a través de los
segmentos medulares cervicales. Desde el pulmón a la médula se transmite
por el simpático; y de la médula a los músculos por los nervios motores corres-
pondientes (fig. 53).
Percutiendo directamente con un dedo o pellizcando los músculos pectora-
les y los músculos del dorso, suele a veces producirse inmediatamente una con-
traccíón localizada, nodular, de las fibras musculares, la cual dura menos de
un segundo. Esta contracción denominada mioedema, que puede provocarse
en sujetos normales, es frecuentemente inte-;~~--¡;n~ la tuberculosis pulmonar
ulcerosa, siendo observada además en la caquexia cancerosa y en otros estado3
de desnutrición pronunciada.

SENSIBILIDAD TOR AC!CA

La sensibilid1d se explora por la palpación digital del tórax (partes blan-

das, costillas, esternón, columna vertebral).
Normalmente la palpación no despierta dolor. En estado patológico, puede
revelar la existencia de zonas y puntos dolorosos ( ver dolor y semiologla
del diafragma).

E~ASTIC¡DAD TORÁCICA

El tórax normal presenta un grado de elasticidad var i~blc: con la edad.

El tórax del niño es fácilmente compresible, en cambio el del viejo ófrece una
:-2si,tencia confr:ler::bl~ debida a la osificación d2 lo:: : .;;·ri bgos cos~ales. El
grado de elasticidad es diferente en las distin tas porcion:~s dd tórax; mayor
en las partes inferior:"s y laterales, menos ~.centuada a nivel del esternón y aun
nnnos marcada en Íds po rciones superiores,
Pata 2.preci2r l2 elasticidad torácica se comp;:imer: las dif::!ren te s porcio~
nes dei tórax con ambas manos, un a aplicada sobre h pared :m,:erior y ia otr;:i

ERRNVPHGLFRVRUJ
 124 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

en una zona diametralmente opuesta de

figura 59
i.'vfoniobril para apr.:-ciar la elasticidad torácica.
la pared posterior ( fig. 59) .
La disminución de la elasticidad
puede depender de una disminución de
la elasticidad de la caja torácica o de
su con tenido.
La disminución bilateral de la elas-
ticidad torácica es a menudo muy acen-
tuada en el enfisema pulmonar y en el
raquitismo, después de la curación. En
el primer caso, depende de la disminu-
ción de la elasticidad pulmonar y de la
osificación de los cartílagos; en el se-
gundo caso es la consecuencia de la
osificación de estos últimos.
La disminución unilateral o regio-
nal de la elasticidad del tórax se en-
cuentra a menudo en los derrames pleu-
rales, grandes tumores y condensacio-
nes extensas del pulmón.

El aumento de la
elasticidad se produce
sólo en procesos de la ·
ca ja torácica : raquitis-
mo y Ósteomalacia.

EXPA NSIÓN TORÁ-

CICA RESPIRATORIA

La expan sión to-

úÍ.clLa t:1] condiciones

,1ormales ofrec-e va rian.

tes índivid ué:!.Í-es. Es
compatativa1n~nte me-
n0r en los ind ividuos
q ue llev,m una vida sc-
dex, ta ria gue en los qu e
oractican ejercicios fí_ Figura 60
Maníobrn de Runulr para examinar la expansión de los vértices
Jico s. Es más ace ntua . (vista por delante) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICCI DEL TÓRAX 125

da en el tipo respirato.
rio costal superior que
en el costoabdominal.
Normalmente la ex-
pansión comiema al
mismo tiempo y alean.
za idéntica amplitud
en las regiones torá-
cicas simétricas.

Técnica.

La expansión to-
rácica debe ser investi-
gada en ·los vértices, en
las bases y en las regio-
nes infraclaviculares.
Para la explora-
ci6n de los vértices el Figura 61
Nianiobr:t de· Ruau!t para examinar la expansión de los vértices
paciente permanecerá (vista por detrás).

sentado; el observador situa-

do detrás, en posición de pie,
coloca sus manos sobre am-
bas regiones supraclavicula.
res con el extremo de los
pulgares reunidos en la apó-
fisis espinosa de la 7' vér-
tebra cervical (maniobra de
Ruault) (figs. 60 y 61).
La expansión de las ba-
ses se e;rnmina por detrás y
por delante. Por detrás, 5~
reali22. circunscribiendo !as
. . . l
porc1ones posr,~noi·es y 1a :,>
ra le3 de las bases con am62s
manos colocadas horizonfé,l-
rnente, de modo que el ex-
tremo de los dedos alcance
Figura 62 la línea axilar media y am-
{V1aniobra para explorar Ia expansión respiratoria de las
bases, por detrás. bos pulgares se aproximen a

ERRNVPHGLFRVRUJ
 126 SEMIOLCGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

la línea vertebral a la alrura

Figura 63
l\,bni obra para explornr b cxp,:rnsión respiratoria de las
ba ses , por delante .
del ángulo inferior de las es-
cápulas (fig. 62). Por dcian-
te, la maniobra a emplear es
la siguiente: las manos se apli-
ca n horizontalmente a lo, la-
d os del tórax, con los pulga-
res reunidos en la línea media
a la ~ltura de la 6' articula-
ción rn ndrocostal y la extremi-
dad d:: los dedos restantes en
la línea axilar rnedia ( fig. 63) .
Las regiones infraclavi-
cu!ares son examinadas apli-
cando verticalmente las ma-
nos a ui:o y otro lado de la
lín ea media sobre la cara ante-
rior del tórax, de modo que el
extremo de lo3 dedos alcance
las clavículas (figura 64).

Mientras s~ efectúa cada una de

las maniobras explicadas, el paciente
debe respirar con naturalidad, y si la
expansión es muy escasa debe hacerlo
más profundamente. Las manos que
palpan aprecian la expansión en las di-
versas rcg~one~ explotadas, pern1itien-
do establecer $i ambos lados del tórax
se mueven, si el gradp de expansión es
ig ual en los dos lados y si el movi-
miento com:~nza y termina simultánea-
in enre eri I;1,; regiones simétricas.
Una pcgueña variante de las m a-
niobras des tinadas al examen de la c:<-
pansión de ios vértices perrni,e hac~r
más ost'.: nsi'Jle b.s modificaciones de di-
cha expai1sión. Est~ va rian ~e de técni~
.ca can:.;i3te u: lw siguiente : el exami-
nador co loca sus inanos sobre an1ba.s Figura 64
Exp!urnción <le ia expansión respiratodn de
regiones sup1:aclav.icula res, apoyando las reg: oncs infraclaviculares.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 127

con firmeza la cara palmar de los dedos solamente, en tanto que el talón de
manos y los dedos pulgares se mantienen separados del tórax dd paciente; las
extremidades de los pulgares se aproximan sin tocarse y la amplitud del mo-
vimiento de cada uno de ellos, apreciada por la vista, mide el grado de ex-
pansión del lado correspondiente (figs. 65 y 66).
l\ilerece algunas consideraciones especiales el examen de la expansiÓ!l infra-
clavicular. Normalmente, durante la inspiración, la l' costilla no se el:va y en

Figura 65 Figur,1 66
ivlaniobrn para _exp lorar Ia expansió n respiratoria de los vértices. En la figu ra 6ó se aprecia que al
fin:il de In in~piración el pulia r izquierdo escá más elevado y m.-is :.epar,1d;; d~ la iínc:1 .-n~dia
que el opucsto 1 poniendo en evidencia la disminución de !a expansión del '.'<!rtic derecho: caus <Hfo
por una icsión tuberculosa del lóbulo superior del mi5m o 1.tdo.

(ambio la 2", 3', 4' y Y se desplazan levantándose y sepa"·ándosc st.:ces1va-

mente, originando un movimiento ondulatorio desde arriba bacía abajo. E!
desplazamiento de la 4' costilla es mayor que el de la 3' y d de istéi es ma}'or
que el de la 2'.
El movimiento ondulatorio es más acentuado si los cartíbgos son flexi-
bles y en los individuos de tipo respiratorio costal.
Este fenórneno _-:;~ aprecia bien con una n1aniobra i.:.1µ eóc1.l (1naniubra Je
Hoover) {fig. 67) . El paciente acostado en decúbito dorsa l. El e:,amina-
dor colocado a la derecha del mismo realiza la maniobra con la mano Í7quier-
da aplicando el pulpejo del anular sobre la 2' costilla er. b línea medioda-
vicular, el del dedo medio sobre la 3" costilla entre ias lín rns medioc! avicular
y axilar anterior y el índice sobre la 4' costilla, en la línea axilar anterior.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 12-S SEMIOLOGÍA DEL APARATO RE~P!RATORIO

Mientras el paciente respira lenta y profundamente se aprecia el mov1m1ento

ondulatorio por el levantamiento y separación de los dedos. Terminada la
exploración de un lado se realiza la misma maniobra en el hemicórax opuesto.
Por el examen comparativo de los dos lados se aprecia la expansión de
las porciones superiores de ambos pulmones. Cuando a causa de lesiones
diversas disminuye la ventilación de la porción de un pulmón, puede ocurrir
en el lado afectado que la elevación de las costillas sea sincrónica en lugar
de ser sucesiva y que la separación de las 'Ilismas se haga con la misma ampli-
tud o también que en su conjunto la expansión sea menor que en el lado sano.

Figura 67
.Maniobra de Hoover para el examen de la expan sión infraclavicubr.

A kera{:iones de la expansión to i•á d c@.

Las alteraciones de la expansión torácica, pued~n ser : bilacera l:!s, unila-

tz ra b s o localizadas. ·
a ) Bilüla/Jle, . - En estado patoté:;i.c0 !a ~·'._¡n!' si6.r:. t::: rác:rn puede es-
ta;: aument ada o dismin uíd a.
El aum ento se orodui:e en !os c2.s0:: e~: .q~1 -~ ~1 :ipo -. ·:;3?:~·ato,:~0 se hace
pu.í.·an1e17-te costal superior a causa de proceso5 3.bdominale.s g~.1,: dificultan los
movirnientc s del diaf,:~gma.
La cauJa más frecuel).te d e disrnim:ción bi la teral se en cuemra en el en-
f iserna pulmonar. T am bifn Duede obser'1arse la d i.;rni;:ución bilater al en las
Íesiqnes ple u ropulmona res bil~terales, po•: e j,~m plo: esd ernsis p :i!mona res, tu-
berculosis y de rrames pleur ales bila ter d es, obstrnc:iones d e hs vías a éreas

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 129

superiores, atrofia de los músculos intercostales, osificación precoz de los car-

tíl agos costales, esclerodermia y en los procesos dolorosos torácicos (pleuritis,
pleurodinia, neuralgias intercostales).
b) Unilaterales. - La disminu ción de la expansión en un lado del tórax
se encuentra en las lesiones pleuropulmonares unilaterales agudas o crónicas
extendidas: tuberculosis, esclerosis pulmonar, sínfisis pleural, neumonía, tumo-
res, atelectasia pulmonar unilateral, colecciones líquidas o gaseosas de la pleura.
La disminución unilateral de la expansión torácica por las causas men-
cionadas trae como consec uencia, generalmente, una exageración de la expan-
sión del hemitórax opuesto como re sultado de la función supletoria del pul-
món sano.
e) Localizadas. - La disminución de la expansión, torácica, limitada a
una región del tórax se produce en procesos pleuropulmonares localizados.
Con frecuencia se observa precozmente la disminución y el retardo de la
expansión del vértice en las lesiones tuberculosas iniciales y pequeñas del pul-
món co rrespondiente, antes de aparece r !os signos de condensación pulmonar.
Para explicar este fenómeno ha sido emitida la hipótesis de la existencia de
un a retractilidad refleja del pulmón resultante de la irritación provocada por
!a lesión.
Los derrames no muy abundantes que ocupan la parte declive de la
cavidad pleural, así como las adherencias pleurales de la misma región, traen
como consecuencia la disminución d e la expansión en la parte baja del tórax.
Es frecuente en el cáncer de l pulmón la comprobac ión de una reducción no-
ta ble de la expansión torácica en la par te superior, cuando se obstruye el bron-
quio superior.
La d is minución regional de la expansión tor~cica se acompaña con fre-
cuen,ja, en el mismo lado del tóra x, de un aumento de la expansión en las
porciones no afectadas, como consecuencia de una funci ón supletoria. Esta
exageración circunscrita de la expansión, se observa sobre todo en la parte su-
perior del tórax en casos de pleuresia como consecuencia p robablemente de la
red ucción, debida al colapso pulmonar, de !a fuerza de retracción que normal-
m~nt e ejerce el pulmón sobre la caja torácica.

VIBRACIONES O FR5M'T OS 'l'OR ACICOS

Se clenorrtinan vibracion2s o fréínitos a la3 vibraciones perc ibidas por la

palpación, en la superficie del tórax, las cuales pueden producirse dut'ante k
fonación (vibraciones vocales) y también dur,rnte la tespirnción {frémito brón-
quico y frémito plemal) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 130 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

l. Vibraciones vocales.

Origen y trasmisión. - Las vibraciones vocales consisten en una vibra-

ción palpable, semejante a la que se aprecia cuando se aplica la mano sobre
una caja de resonancia mientras se hace vibrar una cuerda tensa. El fenó-
meno se produce simultáneamente con la emisión de la voz y cesa práctica-
mente al mismo tiempo que ella.
Las vibraciones originadas en las cuerdas vocales (vibraciones libres)*
durante la fonación, son trasmitidas principalmente po r la columna. aérea
·craquea! y bronquial hasta el parénquima pulmonar, el cual vibra con vi-
braciones forzadas, propagándose luego a través de la pleura y de la pa-
red hasta alcanzar la superficie del tórax. Algunos principios que rigen
la conducción de los sonidos son aplicables al estudio de las vibraciones vo-
cales.
La trasmisión de un sonido es facilitada si la frecuencia del sonido con-
ducido se aproxima a la frecuencia específica del cuerpo conductor excitado;
por el contrario, la trasmisión es pobre si la frecu encia del sonido propagado es
superior a la frec uencia específica del conductor.
El pulmón tiene una frecuencia propia o específica baja, alrededor de
100 vibraciones por segundo, por cuya razón trasmite particularmente los
sonidos bajos.
La voz del hombre, cuyo tono fundam ental es aproximadamente de 130 vi-
braciones por segundo, vale decir, frecuencia semejante a la propia del pulmón,
da lugar a un frémito vocal relativam en te intenso. Por el contrario, la voz
de la mujer, cuyo tono fundamental es térm in o medio de 260 vibraciones por
segundo, origina un fr émito vocal mucho menos intenso.
Por encima de 260 vibraciones disminuye progresivamente la intensidad
de las vibraciones vocales y más allá de 500 no tienen lugar. La respuesta
especia l a los sonidos bajos es una peculia ridad del pulmón y no de las pare-
des del tórax.
En la trasmisión de las vibraciones d ebe considerarse otros factores, la
reflexión, refracción y dispersión de los sonidos. En el pulmón normal, los
sonidos de la lari~ge llegan a la superficie del t óra x debilitados en su inten-
sidad como consecuencia de estos fe nómenos que tienen lugar al atravesar
me dios de distinta densidad acústica.
Si por 2.lteraciones patológicas, ¡:,or ejemplo, ne,1motórax, derrame p leu -
rai, el medio conductor se hace más hete rngéneo [;:,_ trasmisión c!e los sonidos la-
ríngeos se vuelve más di ficultosa y en consecuencia las vibracion es percibid2.s
en b. S!Jperficie torácica son menes inten 3as .
--~?'_ otr;a parre, el contacto del medio líguicio ( derrame pb1ral ) con la
::: \/ zr nc.-::ioncs de acústica, p~ g ina l 37.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 13!

pared torácida y el pulmón, actúa disminuyendo grandemente la vibratilidad

de estos tejidos.
La trasmisión del sonido, es al contrario, favorecida si el conductor es un
medio homogéneo, como en las condtnsaciones pulmon ares. Si bien en este
caso el sonido pierde parte de su energía al pasar del bronquio al' medio
sólido, la conducción a través de éste se realiza en condiciones favorables,
sobre todo para las vibraciones de frecuencia elevada.
Si los tubos aéreos están obstruidos, la conducción de los sonidos está
considerablemente dificulta-
da, salvo que sean trasmiti-
dos hasta la superficie del
tórax directamente desde la
tráquea o bronquios próxi-
mos, a través de un me-
dio homogéneo {condensa-
ción pulmonar) .

Técnica.

La palpación de las vi-

braciones vocales se rea liza
aplicando la mano sobre el tó-
rax mientras el paciente pro-
nuncia en alta voz, !cnt:,men-
te y con intensidad uniforme,
las palabras "treinta y tres"
o "cuarenta" para obt~nu vi-
braciones de gran amplitud. Fig.ura 68
El paciente permanecerá sen- Palpación de las vibrr1óones voca les con la palma de Ia mano.
tado o de pie; si está en posi-
ción acostada deberá incorpora rse para explorar la parte posterior del tórax.
La palpación se efect úa ( fig. 68) colocando suavemente la palma de la
mano sin presionar, ex p!orando de arriba abajo las superficies posterior, an-
terior y lateral sucesivamente y comparando las regiones sirn ,:cticas. No es
aconsejable la palpaci én bimanual simultánea de zonas sirné,rkas, debido a
q1-1e la sensibilidad :t:t: ~ tiG c3 ~ú~n~prc igual tn a.i-11 ba.; i"íú.l HVS.

Para exa1ninar p2que11as reg iones, como las supra.c!;i,_..:.culares, puede

hacerse la exploraci6,1 con b. ye ma de los dedos. Cuando ,e ::Íe32e e:;table-
cer con ptecisión los .l~ü1!ces de una zona de autnento, d!s1ntr:uc¡Ón o aboli-
ción de vibraciones o pwa delimi tar los bordes pulmonares inf2riores es con-
veniente efectuat la p~dpación con el borde cubitB. l de ia ma no (fig. ó9).

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 132 SEi\.HOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Vibraciones en condiciones normales.

La intensidad de las vibraciones vocales está en relación di~ecta con la in-

tensidad y en relación inversa con la tonalidad de la voz; este último factor,
la tonalidad, hace que sean más intensas en el hombre (voz grave) que en la
mujer (voz aguda).
Las vibnciones son ligeramente más intensas en el lado derecho, debido
.11 mayor calibre del bronquio derecho; esta diferencia es más manifiesta en el
vértice, porque en el lado derecho la tráquea está en contacto inmediato con
el vértice, mientras
que en el lado
opuesto está sepa-
rada por un espa-
cio de anos 3 cm.,
ocupad o por la ca-
rótida interna, esó-
fago y vasos lin-
fáticos.
La intensidad
del frémito vocal
presenta variacio-
nes regionales. En
términos genera-
les, es más intenso
en la parte ante-
rior, algo menos
en !as regiones la-
terab, )i menos
Figura 69
Pílipación da? las vibrJcion es vocales co n el borde cubital. aun rn la región
p 0sterior.
En la s1.::,:,2 Jicie anterior d~l i: Órax (fig. 70) las vibra~iones tienen su
1i-:á:ú1n.2. 1.n ~ensidad en h~. re:gión infcac!avicular, sobre todo a la d~recha,
~+~bi.¿o ?. l.:. p.::s:'1!"'.::-:!~~ d;; la ~:.-i.-=1~.;.; y del Srouquio; son rnenos intensas
en fo. i·egión swprd r:Íavicul ar, s~!vo ~ la pa n -e más inte rna, debid o a la pro-
;<irnid2d CÍ-c .I a t.:8.que 2.. Sobr~ !2 cía v:C ul a la i:icensidad d,~ i2s vi6r:;icion':s
es rn. 2.s d ~i il ,.:ju~ so6ce la r~g\ÓG supraclavicular; sobre este hu eso el h:é-
inÍlo v~cat es n1 ::is i!1t ~nsc er. ht p;;-~~·t~ inc::rna gue -:!n la ~xt~ rn?., E n 1a región
man1a:.:ia 1~ int~í.1sidad i::s a lgo rn eno!· que en la in fraciav icular y de crece pau-
ia ti t1JJT; 2n re ha--: ia 8.bajo pa r:i. dc.s 2.par2r.-e i' por completo· más a líá del bo rd e pu l--
rúo!·1ai. En la xnujel", con desé'.i'rol.fo ace ntuado en la glándTJla lTi él.mar ia, las
vibraciones vcrn ies .son mu y d ébile:; o nu las. En la porción de la región p re-

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 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 133

cordial en que el corazón está en contacto con la pared, el frémito desapa-

rece ccmplecamente. Sobre el esternón, las vibraciones son más intensas
en L:t porción correspondiente al cuerpo que sobre el manubrio y apéndice
xifoides.
Por det rás (fig. 71) la mayor intensidad del frémito se encuentra en
la regió n esc,Íp ulovertebral por la proximidad de la tráquea y de los gruesos
bronquios; es menos incenso en las regiones supraescapulares e infraescapulares
alcai:zando su menor in tensi dad sobre la escá pula.
En las regiones lateral es la intensidad del frémito decrece de arriba
haci a abajo.
Las con d ic iones de las paredes torácicas ejercen una influencia sobre la
intensidad dd frérnito vo-
cal; es me:105 in tenso en
los sujetes robustos de tó-
ra x n1u scu!0s0 y en los
obesos que en los su jetos
adelgaz:id os o con escaso
desarro!lo muscular.

Var iacio nes patológicas .

Las vibraciones voca-

les pueden estar : aumen-
t~:k~3, dis:Tiin ukl~s o abo-
lidas.
2.) Amn-m to, - El
aumento de las vibracio-
n-::s puede p rod ucirse en
dos ~st2dos: l) conden-
Figura 70
sacio,1es y 2) cavidades \ / il:ia-..:ion.?S regional<' s de la intensidad de las vib ra ciones vol.'. a•
pu!mon2. n:s. les en condiciones _normales (por de lance) .

1) 2 i fr émi rn vocal
2sti a,.Tn e:,1rndo de lüte nsic!ad en los estados de condensación del pulmón con
~-k~:i:nln.·Jci 6n o 3upr2:.úón con,.:oroit2 nte del ai re contenido en la .zon~ correspon-
E.;•:~ :f~n01T: ~no s~ -:1.ebt 2 gue el tejid o uniforn1en1en te condensado {!S
-~::-: _y~ ~-:i:o .r_~:,;r: fav.:::.·ab1: F?. ,:a 1a conducción de las vlbracio11e~ h2.sta 12. su-

.?'"rn 9~1:" el aumento de las vibraciones tenga lugar son necesarias dos
con cL:iuD.:::s : que la zona conde:n.;ada sea reiativamente volu1n inosa y superficia l
y q,.:c t ac-i liLm: la luz dt los Lronq uios. A unque se cumplan estos requisitos
sueL~ corn probarse !a :,orm a lid ad o la d isminución de las vibraciones en ciertas

ERRNVPHGLFRVRUJ
 134 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

condensaciones inflamatorias, esplenoneumonía, neumonía tuberculosa y a

veces tambié11 en la neumonía fibrinosa.
2) Las cavidades pulmonares, siempre que tengan cierto volumen y que
estén situadas en la periferia del pulmón, en comunicación libre con el bron-
quio y rodeadas de un parénquima pulmonar condensado se acompañan de
exageración de las vibraciones vocales. El aumento del frémito en este caso
se debería a la trasmisión favorable de las ondas de vibración a través del
tejido pulmonar condensado que rodea las excavaciones y a fenómenos de re-
sonancia cavitaria.
b) Disminución. - La disminución de las vibraciones vocales resulta
de algunas de las condiciones siguientes: deficiencia del órgano emisor de
las vibraciones y deficiencia de propagación de las vibraciones.
La primera condición
se encuentra en los casos
de afonía o disfonía. La
segunda condición o sea
el obstáculo a la propa-
gación de las vibraciones
puede asentar en: l) los
tubos aéreos, 2) el pul-
món, 3) entre el pulmón
y la pared y 4) en la
pared.
1) El obstáculo a
nivel de los tubos aéreos
puede estar localizado en
la la ringe, en la tráquea
o en los bronquios. La
naturaleza del obstáculo
es variada. El área de
Figura 7 l disminución del frémito
Variaciones re g ionales Je la intensidad de la s vibraciones vaca~
les en condiciones normales (por detrás). depende en estos casos de
la localización de la obs-
trucción; es bilateral cuando asienta en la laringe, tráquea o en el árbol
bi"ónquico en ambos lados; unilateral cuando asienta en el bronquio princi-
pal ( fig. 72) y localizada cuando la estenosis tiene lugar en bronquios dt
menor calibre.
2) La dismimrcíón del frémito de causa p ulmonar es observada princi-
palmente en los siguien tes estados patológicos: enfisema pulmona r, cav idades
pulmonares sup2 rficiales n o rodeadas de condensación, colecciones líqu:.das
intr2.pul~1onares (quistes) p róximas a la pleura. La disminució n de b s vi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FiSIC) DEL TORAX 135

braciones vocales en el enfisema se d ebe probablemente a la menor aptitud

vibratoria del tejido pulmonar por el incremento de su tensión y a la meno r
capacidad vibrátil de la pared torácica, debida a la rigidez.
3) El obstáculo a la propagación de las vibraciones desde el pulmón a la
pared se produce cuando existe un engrosamiento de la pleura, sea de ori-
gen inflamatorio o tumoral y sobre todo cuando se interpone entre las hojas
pleurales una colección líquida de origen inflam atorio (pleuresía) o no in -
flamatorio (hidrotórax, hemotórax) o una colección gaseosa (neumotórax).
4) La disminución del frémito determinada por alteraciones del revesti-
miento torácico es observada en la obesidad exagerada, anasarca y enfisema
subcutáneo.

{\ü}}~l~; ~-,,~: -~- ¿ ~-----~/,:-~;~~-

. . ,. ,.

B
, . 11 ¡1il1,i,,11, 1

•aw:~~1Nt/l!/uJ?u•¡, /1,,WM~N¡\W~,Yíw,Nww.,¡lfl l,,.._

. 11lfli¡¡i llilft1lli _·_.
··

. ·.
----M
Figura 72
Re glstro de b :; vibra ciones vocales en un caso de obstrucción n.¿, oµl J.sic a del bl'onquio princi-
pa l izquierdo cm1 alclectasia pulmo nar lOtal. A, vi bracion es v,x.ilc$ ~n el lado sa no ; B; vibra-
ciones voca les (disminuídas) en el lado af ectado. (Gráficos ob ter.idos con el fonocardiógrafo
a am p lificació n eléc tr ica)

e) A boHcii;-n. - La abolición de !as vibraci.ones voc.d es obedece al mi s-

mo mecanismo fisiopatológico que la disminución. Las mismas condiciones
que provocan la d isminución del frémito cuando actúan en grado mayor de-
te rminan la abolición. Tal sucede, por ejemplo: en los casos de afonía com-
pleta, gran de rrame plemal, neumotórax tota l, g,·an espesam iento de la
pleura, e te.

Se denorüit& frérnito o frote pleural palpabl~ a un?. vibración espeoa.:.,

percepti ble pot 12. pa lpación, de carácter pa tolégicc-, originada en la pleura~
En estado notinal) durante los n1ovimient0s t?,spiratorios, las hojas de la

ERRNVPHGLFRVRUJ
136 SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

pleura deslizan una sobre otra sin originar sonido alguno. En cambio, cuando
por un proceso inflamatorio, se produce un depósito fibrinoso gue hace per-
der a la serosa su lisura, tiene lugar por la fricción de las dos hojas durante los
movimientos respiratorios, un ruido perceptible a la auscultación ( frote pleu-
ral) gue cuando es muy intenso puede acompañarse de una manifcstacién pal-
pable ( frémito pleural).
El frémito pleural se manifiesta con caracteres e intensidad variables; a
veces es una sensación táctil gue se ha coml?-arado a la gue se percibe apre-
tando progresivarnente una bola de nieve; otras veces adguiere más intensidad
y da una sensación semejan te a la que se produce flexi0nando un trozo de
cuero nuevo.
El frémito pleural se produce preferentemente durante la inspiración, a
veces durante las dos fases respiratorias y más raramente en L1 es?iración
únicam.:ntc. La presión manual sobre la pared torácica lo acentóa a veces.
Su localización más frecuente es la región infraaxilar y pat·te infe:·ior de !a
región mamaria, debido a gue en estas zonas, los movimient..is recíprocos del
pulmón y de la pared torácica tienen su máximo de amplitud.
El frémito pleural es observado en las pleuritis secas y en la pleuresía
serofibrinosa antes de la formación del derrame y después de la. desaparición
del mismo.

3. Frémito brónquico.

Ei frémito brónquico es una vibración palpable eri la supe;·ficic d2l tórax,

durante los mo,,imientos respiratorios, semejan te a. la percepción tác,il de!
ronquido del gato.
El frémito brónquico se produce por el pasaje del aire por los bron-
quios, cuando en la luz de los mismos se acumuían secreciones o sangre y tam-
bién, cuando su calibre se reduce por tumefacción de la mucosa y espasmo
de su musculatura.
El fr~mito brónquico es la e;:presión táctil inconstante de dos fenómenos
ausculi:atorios, los ronquidos y las sibil.ancias.
Se p-eróben gener?.imente en una superficie r;;cten3a del i:Óra:( en la3 dos
f !.tses respirai:orid.s y .suelen desaprrrecer despu~s d.~ la tc,s cuando ésta d~ t2;-
n1in!3. la n1::v~liz2,.ci6n de las secl':!ciones.
El f.ré111ito 61.·ónguico 1::s observado en las branqniris y ~n k. cri2is de a.>i :.·1.a
4

brnn guia!.
Un fenómeno idéntico puede encontrarse en áre?.s limitadas de la ;uper-
c. , . 1 • 1 . 1 1 . • 1 ,..¡ '
1 tc1e to:rac1ca, provocao o por e. pasay~ ae . atre e:i ca'ncta~~,:; p :.11.::-;1 0.:ia;:;;::s qut

contienen sr. ::teciones. N o es infrec uente comprobado en lds par t~s superiores
dd tórax ~n los casos de cavernas t uberculosas supediciaL~s.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 137

IV. PERCUSIÓN

La percusion es un procedimiento de exploración que consiste en la apli-

cación adecuada de golpes en la superficie torácica, con el objeto de apreciar
las variaciones de sonoridad y deducir de ellas si los órganos con tenidos en el
tórax presentan alteraciones de su estado físico (contenido de ai re, densidad,
rigidez, etc.), relacionándolas con las condiciones patológicas. Permite, ade-
más, limitar los contornos de los órganos y fijar los límites entre bs porciones
normales y alteradas.

NOCIONES DE ACÚSTICA

La vibración de la mate ria, dentro de ciertos límites de frecuencia, da

orig~n a una sensación auditiva que se denomina sonido.
Ello significa gue no es su ficicnte que un rnerpo vibre par:i que se pro-
duzca sonido. La experimen-
tación ha demostrado que exis-
te un límite inferior y otro .. \
superior, en la frecuencia vi-
bratoria de la materia, dentro ~ Zf;:·,'}º
1 ·.-_,P'
/,
o

p·
de los cuales se produce este !
fenómeno. Estos límites pue-
Figurn 73
den fijarse para el oído huma- Registro gráfico del movimiento vibrn!orio d~ 1_m:1 !Amina
no en 16 y 20.000 vibraciones de ,tC!!ro fijada por un ~:<cremo.

por segundo, respectivamente.

Si se saca de su posición de equilibrio una lámina de ac~ro fijada por un
extremo, se produce un movimiento vibratorio fácilmente rcgisuab;c (Fig. 73) .
El resultado de la inscripción gráfica dd fenómeno es una curva periódica
sinusoidal, que permite interpretar en forma sencilla las caractci'Ístirns fun-
damentales de las vibraciones producids.s.
Oscilación simpl.~. - Es el mo'limicmo efectuado por el ex t remo de la Iá-
n1ina vibrante al ser sacadd de su po::;ióó11 <.:e equilibrio, O, y vol ·1er a ia mis-
ma, pasando por una sok de hs posicior:es e;ctremas, P, por ejei"í"1plc, Dt;'.'ante
este tiempo describe la curva O-P-O de J.:;,. sinuooide d.e registro (·: n:d;ü ciclo).
Oscilación completa. - Es el mo·Jimirnta O-P-O-P'-O cfecrn:,.do por ia
lámina que corresponde a! recorrido totd ck un ciclo: O-P-O-P" 0 .
Período. - Es el tiempo gue ,:arda h lámina vibrante en efo :tuai' !.lila
oscilación completa (fig. 74) y durant .e: eí cual describe total,i1en ,:~ un ciclo
de la sinusoide.
Frecuencia. - Se define como el número de oscilaciones ccmp letas por
segundo (ciclos por segundo), efect uado por !a lámina vibrante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 138 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Amplitud. - Es la separación máxima de la lámina vibrante de su posi-

P ción de equilibrio, n (fig. 73), que corresponde
: ! en la sinusoide de registro a la distancia PE
! ;:~¿:~ti:" (fig. 74). Obsérvese que el concepto de am•
:o __ __J___ plitud se refiere a la distancia entre el vértice P
-------- ___ l._
y su proyección B sobre el eje de la sinusoide y
- ______¡: ______- - - - - no a la altura total PS de la curva.
s Vibraciones libres. - Los cuerpos elásticos
Figura 74 que al ser excitados vibran con su propia fre-
Oscibción completa o ciclo.
amplicud del rnovim ienco cuencia, originan v1'b raciones libres·, por eJ·em-
PB
. ,,_·
Vl 6 ...
torio . plo: las vibraciones de las cuerdas vocales, de
la~ cuerdas del violín, del diapasón y del aire
contenido en un tubo de órgano.
Vibrc1cio11es forzadas. - Se denominan vibraciones forzadas las que efec-
túa un rnerpo bajo el estímulo de fuer zas externas periódicas, cuya frecuen-
cia puede o no diferir de la frecuencia propia del. cuerpo excitado; como
ejemplos de vibraciones forzadas pueden citarse las del tímpano, de las vc-
sírnlas aéreas del pulmón y de la membrana del teléfono.

Fig urn 75
fn ccnsidad del sonido . A, son ido f uerte¡ 8~ sonido déb il. Gráficos de diapasón . (Cossio-Ivlarti nez.)

Cualidades del sonido.

En todo sonido se individualizan tres características fundamentales:

intensidad, altura )' ~imbre ; a las que puede agregarse un a cuarta, la dura-
ción, que en acústica clínica tiene gran importancia.
Intensidad. - Es una función directa de la amplitud del movimiento os-
cilatorio que lo origina (fig. 75).

1/NN,WINNMMNti-¡
1

,4 13
~--~-~- --'--· .
Figura l o
.A .ltu rn o tono de l sonido. IÍ, so nido gL·ave o bajo (6 4 vibrncio n-i? s por segundo}; B, sonido m ás
al to o agudo ( 12 8 vibrac ic n-es por segund o). G rá ficos de diapasón. ( Cossio -ivlartínez.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSIC.) DEL TÓRAX 139

Altura. - Se mide por la frecuencia de las vibraciones emitidas por la

fuente o cuerpo sonoro. Esta cualidad, también denominada tono, permite
clasificar los sonidos en altos o agudos y bajos o graves (fig. 76). Los so-
nidos agudos, es decir, de tonalidad alta, tienen un número de vibraciones por
segundo superior a los graves o de tonalidad baja.
Timbre. - El timbre depende de las características físicas del cuerpo
sonoro. Entre sonidos de igual tono
producidos por diversos instrumentos,
existe una diferencia cualitativa, que es
lo que constituye el timbre. El tim-
bre proviene de que los sonidos emitidos
·~•-•'
no son sencillos o simples, correspon-
diendo a un solo movimiento vibratorio, u º" ~1/1000 '
sino compuestos, estando formados, ade-
más de la vibración fundamental {tono
111~1
fundamenta!), que es la que determina o, ,¡.o,u'
el tono propiamente dicho, por otras
denominadas sobretonos o armónicos su-
periores, de diferente intensidad y altu-
ra, resultantes de la vibración separada
w ~ · • •'
de las múltiples partes en que el cuerpo
sonoro puede considerarse dividido. Es-
tos sonidos secundarios, que pueden va- Figura 77
Represcnr.1.Clón gráfica del timbre. / ton•:i
riar hasta el infinito, superpuestos al fundamental; ll, primer sobretono (dob! e
sonido fundamental, le confieren un número de vibraciones)¡ III, segundo so-
brctono (triple - número de vibraci o nes):
matiz particular que constituye el cii11- IV, vibración resultante del tono fundJ·
bre (fig. 77). Las vibraciones corres- m ental y su:r. dos primeros sobrctonus.

pondientes al sonido fundamental, son

de fr ecuencia más baja (tono más grave) y más intensas que los sobretonos.
Duración. - Es el intervalo de tiempo transcurrido entre el momento en
que el sonido se produce y aquél en que deja de ser percibido. Físicamente los
sonidos se hacen inaudibles por efecto del ~.mortiguamiento de sus oscib-
j
i\ I ~ ).ciones, fenómeno que consiste en el decrecimiento de sus

1
amplitudes (fig. 78).

-~=1 \\ 11\/1 ~Wwv~j\rc~,,•--·-- •--•~¡'lr---

1I \,
, ¡l,
1 ~
Figu(a 73
Durnción del sonido. A soni do b i g o; B, san ie.fo corrn

ERRNVPHGLFRVRUJ
140 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Sonido y ruido.

Corno se ha expresado anteriormente, en un sonido propiamente dicho,

existe un tono fundamental y tonos adicionales armónicos {sobretonos). Un
ruido, en cambio, es una mezcla de frecuencias disarmónicas, entre las que no
es posible individualizar un tono preponderante o fundamental. No obstante,
si los ruidos no son demasiado breves, pueden clasificarse en altos y bajos,
según que predominen en ellos frecuencias altas o bajas.

Transmisión del sonido.

La transmisión del sonido se efectúa umcamente a través de medios elás-

ticos ponderables, que pueden ser sólidos, líquidos o gaseosos.
La emisión del sonido se efectúa en forma radiante, es decir, por un nú-
mero infinito de rayos, denominados rayos sonoros; tienen por origen común
la fuente sonora v en un medio homogéneo se propagan en línea recta.
Cuando un rayo sonoro encuentra en su trayectoria un medio de dis-
tinta densidad acústica, se desvía de su dirección primitiva, dando lugar a
dos fenómenos que se producen simultáneamente: reflexión y refracción.
Se produce ref lexián cuando el rayo sonoro se desvía en la superficie de
separación de ambos medios sin atravesar el nuevo medio. El fenómeno s~
denomina refracción cuando el rayo sonoro al llegar a la superficie del nuevo
medio lo atraviesa desviándose de su dirección primitiva.
Cuando la superficie de separación de los dos medios es muy irregular,
los fenómenos mencionados, reflexión y refracción, se producen también,
pero en forma irregular y los sonidos trasmitidos sufren una dispersién, que
ocasiona una pérdida de la energía sonol'a.
Se denomina resonancia el fenómeno que se produce cuando un cuerpo
eni:ra en vibración por efecto de la excitación periódica de otra fuente sonora
próxima, cuya frecuencia es igual o difiere poco de la del cuerpo excitado.
Como consecuencia de este fenómeno se produce un reforzamiento del sonido.

S0l'!lDOS OETENIDO3 P O R Lr\ PERCUSIÓN DEL T Ó RAX"'

La r-e;.~c usión dd tóra:, puede p¡·oducir dife rentes sonidos, cuyo carácter
depende del estado físico de! contenido to,ácico y secundariamente de Ías c~m-
diciones de las pare des del tórax.

* Por costu mbre se designan como sonido;; las rnanifestaciones sonoras generadas
po r la percusión del tórax, arnu1ue en r;gor de verdad, a cxrcpción del tii11panis1no,
debería hablarse de ruidos y no de sonidos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 141

Si se percute el área correspondiente al pulmón aereado, se origina un

sonido de caracteres particulares, difícil de definir pero fácil de reconocer
por la práctica; semejante al ruido de un tambor cubierto por un paño
(Auenbrugger) o al que se obtiene percutiendo un pan fre sco (Flint). Es un
sonido de intensidad fuerte, de tono
bajo y de duración prolongada; este
sonido que se obtiene con toda su pu-
reza preferentemente en la región infra-
clavicu!ar, ha sido denominado sonido
claro o sonor idad pulmona r.
El registro gráfico de la sonoridad
pulmonar {fig. 79) muestra que ella
está constituída por vibraciones am-
plias, complejas e ir regulares, de una
duración t otal entre 40 y 50 centési-
mas de segundo, siendo dominantes !as
frecuencias bajas {70 a 100 por segun-
do) . Después de una oscilación inicial
muy amplia y de una segunda un poco
menos amplia, siguen dos o cuatro os- Figura 79
Registro de la sonoridad pulmonar en el se -
ci l aciones simp les de amp Iitu d ba 5t an- g undo es pacio intercostal d erecho, parce an-
te más pequeña y rápidamente decre- terior. (Cossio-Martínez.)
cientes, para apa recer después una se-
rie de oscilaciones de mucha menor amplitud, que irregular y lentamente de-
crece n, para termin ar finalmente por extinguirse.
P or efe cto del golpe de percusión, lo primero en vibra r se rían los dedos
y la pared costal a :;u prnpia frecuen-
cia ( vibraciones inicia les de tonalidad
elevada) y a continuación el pulmón,
t ambién con su propia fr ecuencia (vi-
braciones de tonalidad más baja); sien-
do la t emión de la pare d tcáci.:a su-
o erio,· a la dei oulmón, );;_ Drimera en
Figun. 80 ~lca nzar dE nue:10 la pos ici6n de equi-
Z on a de vib,·aciones oibhs del parC!nq uim:~
pti! m o n.!r p::ovoc.12 ,2 .; p ~r b pcrc:'...! síón. librio sería l~ pared, y com0 el pulm6n
co11 tin uarla vibrando, ti"~nsmi tir ía sus
'.'!br2cion~s 2 !:?. p2. ~·:d, la cual vibraría con ~,ibraciones foi'zada..> '}l unísono
con d pul món .
.l'.. unque d pulmón vibra en su con junto bajo el irnpulso de ia p.:~rcuúón,
los sonid c-·~ ?.udibles son e! resultado d ~ h vibractón de: un a zon;,. [imitada. La
zon a de vibraci ó11 perceptible por el oído tiene la forma de una semies '.era cu-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 142 SEMIOLCGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

ya base corresponde a la superficie del tórax y el centro de la misma al punto

percutido (fig. 80} alcanzando en profundidad más o menos unos 4 cm. a
contar de la superficie del pulmón o

l sea alrededor de 6 cm. de la superficie

torácica.
Si el golpe de percusión es aplica-
do sobre una estructura Ósea, arco cos-
tal, por ejemplo, la penetración de la
Figura 81
vibración es menor, porque una porción
Zona de vibraciones oíbles deJ parénquima de ésta se pierde por propagación la-
pulmonar provocadas por la percusión sobre
una estructura ósea. Comparada con la f¡.
teral (f ig. 81) ; en efecto, mediante el
gura 78 se aprecia que la profundidad de L, registro gráfico ha sido demostrado,
vibrJción es menor cuando se percute sobre
una estructura óse.1, porque una parte de la
que las costillas puestas en vibración
vibración se pierde por propagaci ón laccr.1l. por el golpe de percusión, lo hace in to-
lo , actuando como un largo plesímetro.
La vibración del pulmón depende del volumen, de la densidad y de la
tensión.
Cuanto mayor es la masa del pulmón que vibra (volumen), mayor será la
intensidad, más bajo el tono y más largo el sonido de percusión. Esta depen-
dencia se pone de manifiesto si se percute el pulmón debajo de la clavfcula
y se compara con la percusión de una de las lengüetas pulmonares; en el pri-
mer caso el sonido será más intenso, bajo y largo que en el segundo.
Cuanto más denso es el tejido, es decir, cuanto menor es su contenido de
aire, menos intenso, más agudo y más breve es el sonido.
Cuanto más censo es el tejido, menos intenso, más agudo y más breve
es el sonido.
Cuando el sonido pulmonar tiene como características fundamentales: es-
casa intensidad, tono elevado y breve duración, se denomina sonido subm<!le.
En el registro gráfico del sonido submate, aparece una oscilación inicial
bien amplia y una segunda menos amplia, luego dos o cuatro oscilaciones sim-
ples de amplitud basta;Jte más pequeñas y rápidamente decrecientes, después
una serie de oscilaciones complejas, de menor amplitud y mayor frecuencia que
las correspondientes al grafico de sonoridad, que irregula rmente y lentamente
decrecen para terminar por extinguirse, entre 20 y 40 centésimos de segundo
después de la oscilación inicial.
Cuando el pulmón se halla privado cowlmente de ail'2, rstá incapacitado
para vibrar y el sonido que se obtiene es de menor intensidad~ tono más ele-
vado y menor duración que el sonido submate, exactamente idéntico al pro-
ducido percutiendo órganos macizos como el higado, masas musculares, etc.;
este sonido, resultante de la vibración del dedo plesímetro y de la pared del
i: órs :~ se denor11ina sonido mate.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSIC) DEL TÓRAX ]43

El registro gráfico del sonido mate muestra un aspecto semejante al del

sonido submate; la duración total es de 20 centésimos de segundo, más o
menos (fig. 82).
El sonido del térax puede adquirir un carácter particular, semejante al
de un tambor; es el sonido denominado _timpánico. Es más resonante que el
rnnido claro; su intensidad, tono y duración es variable; prese nta como carác-
ter acústico fundamental el ser un sonido musical, rico en sobretonos y en el
cual la nota fundamental es más o menos netamente reconocible. En el re-

~. ' )Jl:L
1

. 1

Figura 82 Figura 83
Registro del sonido mate en el tórax, en b Regi stro del sonido timpánico en el espacio
iona de matid ez absoluta del hígado de Traube. (Cossio.Nlartínez.)
(Coss ío-Martínez.)

gistrn gráfico (fig. 83) . aparece constirnído por vibraciones amplias, simples
y _b astante regulares, asemejándose al registro de un diapasón.
Entre el sonido claro y el tin1pánico existe un sonido caracterizado por ser
más fuerte, más grave y más prolongado que el sonido claro, pero desprovisto
del carácter musical que p9see el sonido timpánico; cuando la percusión da
un sonido con dichas cualidades, se habla de bipersonorir./qd.
Además de estas variedades del sonido de percusión, existen otros dos so-
nidos de caracteres particulares a saber: el metál ico y el ruido de " olla cascada".
El sonido rnetálico} dcnon1inado a.si poi· su seffh::j;1nza con el que se pro-
duce cuando vibra un objeto metálico, se obtiene, en dete rm inadas condiciones,
sobre las cavidades llenas de aire. En este sonido adquierer, más relieve los
tonos secundarios más altos e inarmónicos, que son ios gue se perciben cuando
vibra un objeto metálico. El sonido mcciLco tien2 una tonalidad muy ele-
vada, alreddor de 3.000 vibraciones por segundo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 144 SEMIOLOGÍA DEL APARATQ RESPIRATORIO

El mido de ,·olla cascada" es un ruido metálico seguido de otro ruido espe•

cial soplante, semejante al que se obtiene apla stando mediante un golpe brusco
la pera de goma de un pulverizador o al que se produce cuando se unen las dos
palmas de la.; manos de modo que quede un pequeño espacio de aire entre
las mismas y luego se golpea bruscamente el dorso de una de ellas sobre la
rodilla. El ruido de "olla cascada" se produce por la brusca expulsión de aire
a través de un orificio estrecho, determinada por el golpe de percusión. Es
admitido que este ruido se origina por la vibración de los bordes de la abertura
y que su carácter metálico se debe a la producción de tonos secundarios altos
inarmónicos en el territorio percutido.

Técnica.

El acto de la percus1on puede ser realizado golpeando directam ente la

superficie del tórax (percusión inmediata o direct,r) o haciéndolo sobre un ob-
jeto interpuesto entre el dedo o instrumento percu tor y la superficie torácica
(percusión mediata o indirecta) .
La percusión inmediata tiene una aplicación restring ida y es empleada
ocasionalmente para determinar la sonoridad de los lóbulos superiores percu-
tiendo directamente la clavícula con las yemas de los dedos o las partes infe-
riores del pulmón en su conjunto.
En este último caso se realiza, sea con la palma de la mano y con la cara
palmar de los cuatro últimos dedos, o con la extremidad de los dedos flexio-
1, ad os conven ient~mente. La percusión directa ofrece múltiples desventajas.
El sonido obtenido es de poca intensidad y poco preciso, debido a que el golpe
de percusión sufre una pérdida importante de su energ(a al chocar con las
p ,m :es blandas del tórax; por lo tanto, para obtene r un sonido suficiente mente
intenso es necesar io un golpe muy fuerte gue ocasiona mo lestias al paciente.
E ste procedimien to de percusión permite solamente apreciar modificacio nes
g roseras de la sonoridad en porciones extensas del tórax.
La perc:Jsión mediata o indirecta se realiza por dos m étodos, a saber:
por medio d<:: inst rumentos (percusión ins lrn men tal) o con los dedos (;:>~rcu.
,; i6r digit1!) .
La peí•c usión instrumenta l se efectúa aplicando el golpe con un martillo
e:;peá:il cc, 11 t :w :,: midad de c2ucho, denominado marti llo de perc us ión , ,obre
un,,. p~q :Jeña lárnina de material diverso, co1no rnadera , hu eso, ebonit a> mar-
f.i.1¡ ~te ., den-:)z:r..inado plesímetro. El martilio perc ..!i:o~· pu.:de ser recrnpI~zado
po,· Ú dedo (perc usión dígitoplesimétrica).
La percus ión ins::nimen tal está prácticarncnt?. ,,bandonada. Puede ser út il
sin embargo p ata un2. demostración ante un auditorio, porque pern1ite obtener
son idos de rru..1cha int;nsidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICQ DEL TÓRAX l 45

La percus1on dígitodigital, que es el procedimiento de elección, se prac•

tica de la manera siguiente ( figs. 84 y 85) : el dedo índice de la mano iz-
quierda se coloca en contacto Íntimo con la pared torácica y siempre con. la
misma presión, cuidando que los demás dedos de esta mano no toquen la
pared, mientras que con el dedo mediano de la mano derecha, conveniente·
mente flexionado, se efectúa la percusión. Si las paredes torácicas son grue·
sas, conviene apretar más el dedo ples[metro. El movimiento de la mano
que percute debe ser efectuado especialmente con la muñeca; la extremidad
de la tercera falange del dedo percutor debe caer perpendicularmente sobre

~i\ \
·,,¡

Figura 34 Figura 85
P~r:::usién dígitcéigirn l.

el dedo plesímetro, inmediatamente detrás de la uña. Deberá tenerse cuidado

de que estén flojas todas las articulaciofüs que entran en juego, para dar
soltura a los movimientos.
Si se desea hacer una percusión muy suave, el movimiento debe realiza rse
con la articulación metacarr,ofa lángica dd dedo percutor en lugar de hacerlo
con la muñeca.
Los golpes de percusión deb~n s~r cortos y rí tmicos. Es pr2.ctico apli-
car dos golpes en cada lL:gar qu~ sz explor:i antes de pasar a otro sitio, aunque
no hay inconnniente en repetir los golpes ,.,n mayor número de veces en cada
Ú•:io hasta recogzr un sonido cl~finide:, ~e:1iendo especinl _cuid:1.do gue 1o3
golpes sean aplicados con igual ri ,:mo e in tensidad.
Aparte de la sens2.ciór, ,rndión, el exc,minador pe rcibe con su dedo ple-
:;ime t rn las vibraciones de la p,1red torác:ca. Cuando la sonoridad pulmonar
es escasa o nula, el ded o pe;:ctLe la dis,rü:,w ción o b ause ncia de la vibración
d~ la pared, lo cual se de!!•').G" Ü!a cc:1-Ti,~r-~t~rr.ente sensación de r,?sistenc ir.t. El
grado mayor de resistencia acompaña a la matidez absol ut~..
ERRNVPHGLFRVRUJ
 148 SEMIOLOGÍA DEL APARATG RESPIRATORIO

inferior en estas condiciones, se invita al paciente a efectuar una inspirac1on

profunda reteniendo el aire el tiempo suficiente para percutir el borde en esta
situación; finalmente se le hace espirar profundamnte, apreciándose de este
modo el ascenso del borde. Es indispensable marcar sobre la piel, con un lápiz
dermográfico, las distintas modificaciones de situación del borde pulmonar
( figs. 89 y 90) . Conviene efectuar la delimitación de los bordes percutiendo
de abajo hacia arriba, es decir, de la matidez_ a la sonoridad.
La demarcación del borde inferior del pulmón izguierdo en la región an-
terior y lateral es a menu-
do imposible de realizar,
d~bido a la dificultad de
reconocer 'exactamente la
transición en tr~ la rnnori
dad pulmonar·; el timpa-
nismo de la cámara aérea
gástrica.
Durante la respira-
ción tranguila, los bordes
pulmonares inferiores se
mueven poco, y durante
la inspiración profunda
descienden 4 a 6 cm. Los
bordes pulmonares pueden
presentar en estado pato-
lógico modificaciones de
Figura 89 situación y movilidad {ver
Bordes inferiores. d, en espiración; b en inspiración forzada
1

(por delante). diafragma).

Sonol'idad pulmonar normal.

La sonoridad presenta variaciones regionales. En la parte anterior del

tórax el máximo de sonoridad se encuentra en el 1° y 2º espacios, debido a la
anchura de los mismos y a la delgadez relativa Je los múscuios torácicos de
esta región. En la mujer, debido a la presencia de la glándula mamaria, a
partir del 29 espacio hacia aba jo el sonido es menos intenso y de tonalidad
más elevada.
En el !::>.do derecho, desde el 4 9 espacio intercostal, por la presenci2.
del hígado, eí sonido se hace menos claro, subrnate (rnatidcz relativa del híga--
do), hasta llegar a ser completamente rnate en el sitio en gue e! hígado está.
en contacto con la pared costal, sin interposición del pulmón (matidez ab"
soluta (fig. 91).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXA!VJEN FÍSICO DEL TÓRAX 149

En el lado izgu ierdo, por la presencia del corazón, el so nido es mer. o s

claro desde la 3' costilla, haciéndose completamente ma te en la rr.gtón d esc u-
bierta del corazón. En este m ismo lado, pr óximo al reborde costal , la percusió n
prodace un sonido timpánico, causado por la proximidad de la cámara de ai r e
g ástrica. Esta área.. de timpanismo denominada espacio semilunar de Traub:2
( fig. 92), comprendida entre la extremidad izquierda de la matidez h epática y
la matidez esplénica, está delimi tada ha cia abajo por el reborde cos tal y por
encima por una línea curva de concavidad ínferointerna guc nace en la líne a
pa raesternal izgu_ierda, a
· la altura del 6º cartílago
costa l, se d irige k , cia
afuera hasta la línea ma-
mil ar , incu rvá ndose ha-
cia a bajo y te rminando
rntre la 9' y l ü', costillas
en la iin~a axilar anterior.
Las cla viculas dan un
sonido menos claro, sobre
tod o en su porción exter-
na . Sobre el manubrio y
el cue rpo del esternón se
ob tiene un sonido cla ro ,
m ientras que so bre el
apénd ice :doides un so-
n ido ma ,c, por la conti -
Figura 90
gü idad de l hígado. Bardes inferio res. a, en res{'iración; b, ~n ins pi i'1(:ión fon:ad.;.
En ía parte posteriol', (por detrás).
la sonúridad en general es
m eüor qµe en l.a parte anterior. En b:. regiones supraescapular y escapula r,
debido a! grosor de las masas m usculares y a la presencia d,: la escá pula, 1é\
sonoridad es nonna li11enre menos inte nsa. La sonoridad es algo 11-1ayot: r·:1 12.
i'egión escá puiov~rtebr:J.l. Las regiones inftaescap ulares dan un sonido d a:o
i:: l !'1tt i. H O h¿s La el 11
9 es!:,acio. E.n ei h-Klo dt L·tLho, con Ui1a f 1•~!,·•.: L:,.;:_0 í: p~ .J··

f unct:1 p·-Jed-e d ~sc ubrits~ tE1a subr.natid~z desde la 9~ u 31 cosúlhi.:!.> debida 2!

hf~:;8.C~.
E.ü 1zs pai·;:~z iat8ra1~s, ei sonido e3 en gen.~t·~l rn ás ciara q c2 en 1-2.s p;1;,·-( :::s
p G.5t e;: io res. E11 l::. r~¿;i6n infr~~g;:ilar .í -~qule:rda, l2. pr!:senci~. d.'= L1. r:á. r:nara ci.:
ai ;.·2 gistri.ca y 2 vece.s ~1 c~ntenidc ~.§. reo dei ángulo esplini::o del coion d2.n
u.n. CfL.' á (t tL· tir11pán1.,:o ¿J son.ido.
L~ percusión d~ !a colunina v~~r Lebral produce un sonido d aro desde
h1 ?' v~ rí.: ebra c~rviczl has ra 1a i 1~ ·~1 érte61:a dorsal; por enciI".L"1 e.1 y po!: de-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 146 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Una variedad de la percusión dígitodigital es la ortopercusión digital

(fig. 86) empleada para determinar el sonido de percusión en zonas muy limi-
tadas. El dedo plesímetro se apoya solamente por la extremidad d is tal de la 3'
falange colocada verticalmente sobre el tórax; el golpe de percusión se aplica
sobre la ,extremidad proximal de la 2' falange doblada en ángulo recto sobre
la l' o sobre la extremidad proximal de la 3' flexionada sobre la 2'.
El paciente puede estar se ntado, de pie, o acostado, en actitud cómoda.
Para explorar cada una de las regiones laterales, elevará el brazo corres-
pondiente colocando su mano en la nuca. El tórax debe estar descubierto y la
musculatura en la ma-
yor relajación posible.
La posición del exami-
nador es seme jante a la
que adopta para practi-
car la palpación.
En estas condicio-
nes, se procede a la per-
cusión metód¡ca de! tÓ-
ra .x siguiendo un orden
d eterminado, de at'riba
hacia abajo, comenzan-
do por la reg ión poste-
rior, siguiendo por la
región anterior y termi-
nando por las laterales.
En cada una de las re-
giones qu e se explora se
fi ,;ura 86
Orcopcrc;isi011 digitnl. percutirá primero total-
men te un b<10, siguien-
do luego col' el otro y finalmente percutiendo alternativamente areas simi-•
tricas de mro y otro lado, a di:crentcs alturas del tórax. Esta últ ima p e:c:.óón
se. denomina· pe.cusión comparativa.
Eó una ccndición esencial de la percusión comparativa e;¡plorar puntos
perfectame11te simérricos, procmando que la p osición del dedo plesímetro y !a
presión ejercid:?. por el misrm;, as í como la intensidad del golpe de percusi6r:,
sean id énticos en ambos lados.
i'·To deb~ ser omitida h p~rcusión de la columna vertebra!, la cual 2e efec-
túa disdi': a>:ri b"'. h;,cia abajo, aplicando el dedo plesfmeuo en b Íí n~a de las
apófisis esp~nos2s perpendic:_1l2rn:ente a ella.
L2. p~rcu~i.:Sn pue:fo 3e1.' de intensidad fuerte, ri1ediana o líg-ira. L:: pe1·~
cus1 ón 1nuv f u e nc es exc~pcio11alrnente en1ple2da, justific:~.ndo::;e solaJnent,e

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXA,vlEN FÍSICO DEL TÓRAX 147

para la percusión de un tórax de partes blandas muy gruesas. Mediante esta

percusión es prácticamente imposible limitar exactamente los cambios de so-
noridad, debido a la considerable irradiación lateral del sonido.
Los límites de los pulmones, vértices y bordes pulmonares inferiores, de-
ben ser determinados siguiendo técnicas especiales.
El área de sonoridad del vértice pulmonar denominada campo de Kronig
{ figs. 87 y 88), normalmente se encuentra limitada por dos líneas, una externa
y otra intern<!. La externa se extiende desde el punto de unión del tercio exter-
no con el tercio medio de la clavícula hasta la espina de la escápula, en la

Figura 87 Figura 88
Campos de Kriinig (vistos por delante), Campos de KrOni g ( vis t•Js por detrás).

unión del tercio medio con el tercio interno, describiendo una curva de conve-
xidad interna. La interna nace en la articulación esternoclavicubr, se dirige
hacia arriba y algo hacia afuera, alca nza el borde anterior del trapeci.o y desde
es~e punto se incurva haci a abajo y hacia adentro sobre la· fosa su praes pinosa,
alcanzando la apófisis espinosa de la l' vértübra dorsal. En su ¡:,o~c:cin •más
estrecha, a nivel dd borde externo del tr;;.pecio, la anchma dd camp; de
Kronig es de 4 cm. más o menos.
La limitación de los campos d~ Kronig se realiza con una percusi6n ligera,
colocando el dedo plesímetro paralelamente a los límites mencio,1atlos, p:,rtien-
do! de la matidez dei cuello h~_ci.?_ ¿.f JJ~t." ~, h~tsta not?.r la prin,:~r-?. r!::-r:Hfi-:"::v:i6n
de sonoridad que corresponde al límite inte rno; el límite ex,erno se c,,tablece
p e¡-c utiendo de la sonoridad dd ca mpo hacia afu~ra, hasta alcanzar ra r:,atidez.
La ~ituación de los bordes puLnonares inferiores, se esí.:a6!ec2 :nec:L~tnte la
percusión ligei'a y correspo11-:l~ ai lugar en que la sonoridad pulrao:.1a1: ·:!J 1.: cen1~
pl2.zad2 por la n1atide-z de 10.s Ó(g~nos abdon1Ínales. Esra detelTiii:n:1-:iÓí": se reari
liza p1:imero 1nient:-a3 el e:1fern10 l'esp1ra tran guilamente; de lirnii;ado el bol'de

ERRNVPHGLFRVRUJ
152 SEMIOLCGÍA DEL APARA TG RESPIRA TORIO

Matidez y submatidez.

El sonido mate se -produce en las dos condiciones siguientes: a) cuando

el pulmón aereado situado por debaj o de la pared es substituído por medios
densos privados de aire; b) cuando se interpone entre el pulmón y la pared
del tórax un medio líquido o sólido.
La transformación del pulmón normal en un medio privado de aire pue-
de resultar de la ocupación de los alvéolos por exudados, trasudados, prolife-

Figura 94
In fluencia de la. postura sob re la ¡onoridad cor.icic;i no rm al. Se observan áreas de matidez d ebi-
das a la escoliosis y al asc~n:. o del diafr;t gm;:i rE?su lr,mtcs de fo postura. (Imitado de Nonnis
y LANUIS.)

racrnn- ,dular y esclerosis. Puede asimismo resultar de la reabsorción del aire

aiveolar por obstrucción bronquial (atelectasia).
Para que se produzca matidez es necesario que la condensación sea sufi-
óenteme"1te prnfunda y voluminosa (rig. 95). Si la condensación ocupa en
pr:,f:.1:12~dnd 11~1;a delgada cct9a d e par¿11quLt:r1a, el goipe de per(:usión consigue
poner en vibración el pu!món subyaccn t: prnduciéndose entonces un sonido
5llbrna te (fig. 96) . Sí ¡,, condensación es poco r.~tendida, la zona de vibra-
ción compreude porciones s2n2s dei parénquima y como consecuencia tam bién
se ob·tien~ sonido submate.
El sonido subrnati, cuyas rnrncterísticas acústicas ya han sido definidas,
se produce toda vez que existe una prnpor~ión anormalmente e:<agerada de
sólido:; o de líquidos en relación al contenido aéreo del pulmón, es decir, siem-
pre que le, áensidad del parénquima aumente sin llegar a estar completamente

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 15 :$

yrivado de aire. En consecuencia, la submatidez es expresión de la condensa-

sión incomple ta del pulmón.
El sonido submate puede obtenerse
también sobre los órganos macizos, siem-
pre que entre éstos y la pared del tórax
se interponga una porción de parénqui-
ma pulmonar normal, cuyo espesor no
exceda de 4 cm. Esra s íi5maticfez, que
es normal sobre el área hepática y car-
díaca recubierta por· el pulmón {mati-
dez relativa) (fig. 91) puede en cir-
cunstancias patológicas observarse cuan- Figura 95
Sonido mate obtenido por 1.1 percu sión so -
do existen zo nas de parénquima total- bre una condensación volqm inosa, en con .
mente privadas de aire, pero separadas tilCCO con la superficie del pulmón.

de la pared por una capa de pulmón

normal (fig. 97). E! sonido submate producido en esta circunstancia se debe
al escaso espesor ( volumen) del parénquima pulmonar puesto en vibración .
El sonido mate o submate, resultante de la transformación del pulmón

Fig llra 96 Figura 97

Pcrci.ts ión ;;obre u ;1;i .:ondcns;:u.:¡ó n ouln:onar
~up?rf icial )' d~ e.--c.,so espes or. El ·goipc. de
!JU!'.us ión con sig u~ poner en vibraci¿,11 el tejido
:a .! by;¡:: ~nte y c0mu resultado se obtiene un
sonid o submJ.t2.
P~tcusión sobre una condensación pulmonar
separad<\ de la pared p~r una capa de pulmó n
norm31. El sonido obtenido es su bma te, d~-
bido al es pesor escas-:, del parénqu ima pul-
m onar sano puesto en v!brnción.

et un mdia total o parcialmen ,~ prin.do de aire, se hace presente en loi.

más diversos proc~:;os pa tológicos del 9.parato respiratorio.
En la nwmonía franca d sonido de percusión es mate, sobre el lóbulo
e los l6buloJ a .fer:t2.dos; apreciando :d dedo la sensación de aumento de re•
sistcn ci2; no obstante, Ía ma tidez no alcanza un grado tan absol uto com o
en los gra nd~s derra me!; pleurale s; porque en la con densación neum ónica:,
la per-::usión p uede ha-::er vibrar el aire contenido en los bronquios. Ante:,
que se establezca la condensación, es com ún la comprobación de un sonido

ERRNVPHGLFRVRUJ
 150 SEM!OLCGIA DEL APARA T O RESPIR A TORIO

baj o de estos límites, la percusión revela un sonido mate. El sonido claro

obtenido a nivel de la columna dorsal
no es uniforme; desde la 8' ó 9' vér-
tebra hasta la l l ', si se emplea una
percusi ón fuerte, suele apreciarse una
disminución de la sonoridad debida al
hígado.
La pared del tórax ejerce un a in-
SONOR IDAD fluenci a importante sobre el sonido de
percusión. Las vibraciones originadas en
el pulr:ión durante la percusión, pa ra
alca nzar el oído deben atravesar las pa-
IUBHATIDEZ
redes J el rórax, las cuales por.consecuen-
cia, s,,n puestas también en vibración.
Cuanto m:Ís aptas sean pa ra vibrar, ma-
/1AT/Dfl yor ser:í su capacidad de actuar como
resonador ampliando el sonido; por es-
ta raz ón, los su jetos con paredes ríg i-
Figura 91
Esquema de un coree frontal de tórax, que · das dan t:n sonido de percusión menos
muestr,1 las zonas de mo.tidcz relati va (sub- inte nso y de tono más alto que aquellos
matidcz) y matidc;l .16s-.,lurJ (matidez), de -
termina d as por el híga.do . con paredes elásticas. Por otra parte, la
r ig idez de la pared torácica hace que la
pene trac ión del golpe de percusión sea menor, puesto gue una gran parte de la
vibración se pierde por propagación lateral po r los arcos costales. Por esta
razó n la percusión topográfica se hace
di ficulcosa en ta!cs casos. Esta varia-
ción es muy evidente en los casos ¿~
escol iosis y de osificación de los cartí-
lagos costales, q ue se acompañan de
rigid ez dd esquelet<:> torácico.
En la escoiiosis, la porción corres-
pondiente a la conve:-:id ad, d a un semi-
do de percusión mcn"s claro y de tono
más elevado ( subrnatidez), debido a
que las costillas 1.1:Í.s con vexas dificul-
tan la pcnetraci ;:,n de! gol~e de percu-
sión (fig. 93) .
En c Jndicicl1cs LL-:n·;11 8. Ies la actitud
dd pacie nte puecL~ n1odi-fica r el 3onid-:J
de p~;:cusi ór:. En d de cúbito lateral, ts
Fig ura 92
cornún cornpt ob2. ~· subn:atidcz en la por- Espacie de Traube (en ra yado ve rtical).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 151

c10n toracica prox1ma al punto de contacto con la cama, en la base pulmonar

correspondiente y en una zona limitada del hemitórax superior, próxima a la
columna (fig. 94). Estas variaciones de sonoridad se deben a la escoliosis pro-
vocada por la posición y al ascenso que experimenta el diafragma correspon-
diente al hemitórax situado debajo.
El grosor de las partes blandas tiene asimismo una influencia importante
sobre la sonoridad; el obstáculo a la penetracién del golpe de percusión y a
la vibración de la pared, son las causas de que el sonido sea menos intenso y
de tono más alto cuando las
paredes del tórax son muy
gruesas, como ocurre en los
sujetos obesos o muy mus-
culosos y en los casos de
edema de la pared torácica.
La influencia de la pa-
red debe ser tenida muy en
cuenta cuando se practica
la percusión comparativa de
los vértices, pues es común
encontrar un soniao más
alto y menos incenso en el
lado derecho, de bido sim- ' \
plemente al desa rro llo mus-
cular más acentuado dd
hombro derecho.
El tórax infanti l da Figura 93
un sonido de peecusión Arc~s de submatidez en las c orc ianes co rres pondie nt es a
las convexidades laterales de b. colum~a en un tórnx cifo.
tenso y resonante por la escol ióticf
gran permeabilid ad de sus
paredes al sonido , pero de tono más elevado que el del adul to, a causa de la
mayor tensiór,. del tejido puimonar. En el viejo, el sonido de pe,·cdsión es por
lo general menos intenso, menos resonante y más agudo que en el adult o,
debido a la rigidez dci esq uel eto torácico.
L, sonoridad pulmonar presenta variaciones relacion.:das con la fase res-
piratoria; u, la Ín3pÍ raci.'m profunda el sonido es menos Í;-lé~nso y más ag•ido
q1Je en la espir?ccié~"l fsr ~o.da, a causa de gue la inspi!.'aciÓil profunda aum.enta
b. tensión d-el tejid ~1Jl!l1onar . En la pro:dmidad de lo:~ bordes pulrnonares ls.
1
.)

v2L·i2.ción r~aeir:1rs-1:ic. es inr¡ersa, es decir, gu-e en la inJpitación prof 1-1nda el

sonido es má.s ~tHensc1 y g~·.2.ve gu~ en Ia 2spiración fo~·zz:dc.1 debido fJ ¿_¡ ue en
la prirnera el vol1.1 .r.nt:1 de[ pulr.n. 6:n y su contenldo de aire pues·;:o :!rl vibración
es mayor que en fo. :f~.se espirai:otia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 154 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

de ca rácter timpánico, de-

bido a un cie rto grado de
relación del tejido pul-
monar.
El sonido mate per-
siste un tiempo variable
después ¿e la crisis, trans-
curriendo a veces algunas
se manas antes de la re-
aparición de la sonoridad
nor mal. Si la consolida-
ción del parénquima está
situada a cierra distancia
de la periferia dei pulmón,
solamente puede apre-
ciarse subma t idez y atin
hipersonorida ci . Si la co n-
Figura 98 densa ción es muy exten-
de m.1.ti,..foz debida a un de rrame serofibrinoso izq u i~rdü
L,~1r.,1
de volu m ..:-n med iano. El límite superior de la m a tidez desc ri- sa ex iste frccu::ntcmcnte
be una curva q ue ascie nde desde la columna haci.:1 la ax ila hipersonc.ridad en las por-
(curv:i de D am oisca u). En el lado opuesto (ray.J.do v~ r tic;i!)
el tri ángulo de Koranyi-Grocco. ciones no afectadas, como

consec uencia de la disten-

sión pulmonar supletoria.
En la bronconeum o-
nta los signos de percu-
sión var írn con el período
evoluti vo de la enferme-
dad. En el estado de
congest ión, generalmente
el sonido de percusión
,t0 p,es,~nt2 a!wrmalidad;
c,1ando la rnnsolidación
del pulrno'.1 se establece,
lEI. pcrcusió::1 pe:.· regla ge-
ne ral s6!o n1ue.5t r:t sub•
_¡-n-?.~idez líg2rt2 debido a
1

qu-:: l..1.s ~;:,:::8s r:!-~ consoli-

cf~...-i é.,r: ~,-~q -_;,~gil ,::,f:as y es-
t2n S'-2:,12. ,.-~é:.1s p or te jido
·gPe c:or:tierLc: ?L::: . Cuando
Zona de ma<id-:-z dc bid.1 2.f,~1~rd~:?.1 rnz s~r0f:b r inosc der:!cho
de v(,hun~n r,i~di,1110.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DE L TÓR_,\X 155

la con fluencia de los fo cos es acentuada,

Fi ~ur,1 100
Zona de matide-z d ebid a a un dc:- ramc
s erofibrinoso de volu men media rn\. Se
apreci:t la curva del límite superior
(curva parabó lfra de Damoisccn:).
el sonido se hace más submate, no llegando
generalmente a la matidez completa.
En la tuberculosis pulmonar la dis-
minucién d e la sonoridad está condiciona-
da por la forma anatómica, la localización
y la extensión del p roceso.
En las lesiones disemina das g ran úlicas,
debido a que la consolidación del pa rénqui-
ma ocupa muy pequeñas zonas, separadas
por parénquima con aire, es la regla la au-
sencia de submatid,:z, s iendo fre cuente por
el contratio la hipc ~son oridad. En las le-
siones qu e a fccta n porciones extensas del
parén quima la submatidez o la matidez de-
pende de la extens ión de pulmón comprome-
tida; su local ización más f recuente es en
las pa rtes supenores del pulmón. La deli-

mitación de los campos de Kronig

es útil en estos casos para precisar
el a siento apica l del proceso. En
el lado afectado, la am pl:cud dci
campo sonoro se reduce, pudiendo
llegar a ser comp letamente mate
si la conso!idacié n ocu pa total-
mente el vértice del pulmón . En
las forma s lobul a res la ma tidez es
absoluta }' su topografía de pe:1de
del lóbulo afec tado. Las form a s con
intensa esclerosis p ueden revelarse
a la percusión por un sonido ,m,te
abso luto, sobre cad o en los casos
en los que se :;i.g reg~. un eng:;;0s8.-
miento considera ble de la pleut8..
Otros proc;;sos i:--if l~n~~.-o-
f ig~•~ !:) l
rios agudos, subag udos o crónicos, Z1Jn.t de mat id ez e n un ,j ~rram~ rn •..w volumi noso
com o sup uraci DDes, tnico sÍ3, sífilis, (hemoi::Sr.::: i-;;.qr.1 ierdo) El .ir~a: d:.! ;-:;atidc: in. , 1 c1d ('
ú hcm ic6n x dc r'.! ch o y Jcbr~pa;;,1 por d~ b.ijo el re-
etc., según su loca liz::~clónj exten . borde co:,cal izq u ierdo.

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 156 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

s10n y superficialidad, pueden dar modificaciones percutorias desde un grado

ligero de subrn.itidez hasta la matidez franca . Idéntica consideración es apli-
cable al infarto del pulmón y a los tumores sólidos y líquidos.
El quiste hidatídico cuando ocupa una situación superficial puede dar
a la percusión un área de matidez de contornos redondeados. En los tu~o-
res malignos ( carcinoma) voluminosos, es frecuente la comprobación de una
zona de matidez absoluta acompañada de una sensación de resistencia muy
ma rcada.
En la atelectasia, la percusión demuestra un sonido mate en el área
comprometida. Si comprende un lóbu-
lo pulmonar la topografía de la ma-
tidez corresponde a la del lóbulo
afectado ; en la acelectasia total la
matidez se extiende a todo el hemitó-
rax, con desviac ión del mediastino ha-
cia el lado a fe c:ado.
Las inflamaciones pleurales origi-
nan modificaciones pen:utorias impor-
tantes cuando se produce exudación Jí.
guida en la serosa. Las pleuresías secas
no se revrlan ordinariamente por signos
de percusión en los períodos iniciales;
en cambio son capaces de determinar
modificaciones de sonoridad si como
consecuencia de la infl amación, se pro·
Figura l02
Reducción del área de timpanismo del esp,1• duce engrosamiento importante de la
cio de Traubc po:- derrame pleural izquierdo. serosa.
En la pleu resía serofibrinosa de
la gran cavidad, la percusión sobre el área ocupado por el derrame, ori-
gina un sonido mate unido a una sensación muy m;,.rcada de resistencia de
b. pared.
Esta matidez, localizada en h parte inferior del ,Ót,n, tiene un límite
s1Jpe;_·ior de fotm a y =:i.It:.E':.~ v2tiables, en rehv.:ión al ""10lu.T.i:. ::kl derramo::.
La pcrcusi-)n d~ .la colJJmna v~rtebra[ rt vd a =n ~~t~s CDS 8 S disr;1!nuci6~1
:-:1: l;i. sonoridad, ::n •:e=:!;¿_ la altura •Jc up;i.da pv ~· :d exudad•),
En lo3 d,"':rrH111es rnedian os (f.ígs. 98} 99 y 100), el U:.niti s!lpe:ior de lg
m.atidez tien ~ su punto r!1ás 62.jo ,~n l2. columna) as ci,~-~:dc \3.:Ía afuera has ta
alcanzar la pz,.rrc n,cdia de Ía escápula, descendiendo iuego hasta la parte
anterior del !: Óú!X . Este li!nite superior se denom ina curva p ~1·'.!hó Hr2 de
Damoiseau o línea de El!is.
En el á.rea c0mprencÍid a entre la co!u r.nna vertd:=nd y !?. poi."ción inicial

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 157

de la curva (ángulo de Garland), la percusión da frecuentemente un soni-

do timpánico debido a la relajación del pulmón empujado por el derrame.
En los derrames muy voluminosos, el punto más alto de la matidez se
encuentra por detrás junto a la columna y el punto más declive en la parte
anterior. En estos derrames muy abundantes la matidez puede sobrepasar por
delante más allá de la línea media invadiendo parte del hemitórax opuesto
(fig. 101).
En los derrames pleurales izquierdos el timpanismo del espacio de Traube
se reduce o desaparece siendo substituído por la matidez (fig. 102). Esta ma-
tidez es la consecuencia
de la ocupación del fondo
d~ saco pleural por el li-
quido, y del aplanamiento
del diafragma, observán-
dose en los derrames volu-
min0sos, pudiendo faltar
rnando el fondo de saco
pleural está obliterado por
adherencias entre las dos
hojas de la serosa.
En los derrames vo-
luminosos se produce la
desviación de las vísce-
ns; el peso del líquido
h2ce descender el dia-
fngma correspondiente y
i.:uando es ·derecho dcs-
c;e , J., el hígado. El me- Figura 103
Signo de desnivel. 1) límite superior de la matidez, en posi-
diasc;no sufre desviacio- ción sentada; 2, el mismo límite en decúbito dorsa!.
r,es laterales hacia el la-
do opuesto al derrame, que guardan relación con el volumen del líquido.
En b base del hemitórax opuesto, junto a la columna vertebral, suel2
':(;~t1p1.·0bat·se un 5rea de submatidez en forma de triángulo rect::ingulo, d.eno-
(c,:,nado triángulo paravertebral opuesto o triángulo de von I(oranyi-Grocco
92): cuyos lLn.itcs son los siguient2s: por dent.;:o) corce.spon-d.i.endo ~:.1
:qc,;:o rn2,yor, la línea media vertebral desde un punto siwado ligeramen ce
por d:6ajo dd límite del derrame hasta Ia 10'' vértebra dorsal; pol' deba;c o
:es el ctrn cateto una línea de 2 a 8 cm. de extensión que se extiende siguiencL:i
:::l l.!rni-:-?. infeúor de la sonoridad pultnonar üonnal, y por fuera, repr~sentandc,
l:• •.,uccc·c,crc·.,_ de! triángulo, una línea gue une los extremos de las dos ante-
rtor~s. La submatidez del triángulo de von Koranyi-Grocco es más acentuada

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 158 SE[vllOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

junto a la columna vertebral, y se modifica con los cambios d e pos1c10n pu-

diendo desaparecer en la posición genupectoral, disminuye en el decúbito late-
ral correspondiente al derrame, y aumenta en el decúbito lateral opuesto. Es
observado en los der ram es medianos y grandes. Su mecanismo es discutido,
siendo la hipótesis más satisfactoria, fundada en comprobaciones clínicas,
aquella que atribuye la matidez paravertebrnL a .un_derrame ( exudado o tra-
sudado) producido en el lado opuesto a la. pleuresía..
El
límite superior de la matidez puede presentar variación de altura en
relación con los cambios de posición del paciente. Estas variaciones debidas
al desplazamiento del líquido (signo de desnivel) no son constantes, falcan
en los derrames muy considerable~ que alcanzan o sobrepasan por delante la
altura de la 2' costilla, así como en aquellos pequeños derrames que ocupan
solamente el fondo d e saco pleural posterior. El signo del desnivel se busca de
la siguiente ma r.era: estando el paciente sentado o de pie se determina cuida-
dosamente el lími te superior de la matidez marcándose sobre la piel con el lá-
piz dermográfico, luego se realiza la misma maniobra estando el paciente
acostado en decúbito dorsal o en decúbito ventral, según que se investigue .el
desnivel por delante o por detrás respectivamente; de esta manera es aprecia-
do el cambio d e altu ra del derrame; en posición sentada o de pie es m á s alto
que en decúbito horizontal {fig. 103).
En las pleuresías interlobulares el área de la matidez está localizada en el
trayecto de algu nas de las cisuras; en las diafragmáticas, la matidez en forma
de banda horizonta l, ocup a los últimos espacios intercostales, gene ralmente
en !a par te posterior y lateral del hemítórax ; las m ediastínicas anteriores se
revel an por una ;n,niclc:z de forma triangular situada contra la pa rte infe rior
del esternón ; l a s m~di.ls tínicas posteriores dan lugar a una ma t idez rn forma
de banda vertical situ ada contra la columna vertebral, y los den-ames enquis-
tados parietale s d~ la g ran cavidad, dan lugar a una zona de m aride,, cu yo
asiento depende de la localización de la colección enquistada, a nterior, pos-
terior y excepcionairneme apical.
El de rram 2 no i:1flamatorio de la gran cavidad pleural o hidrotórax, d a
a la percusión, con:w · les derrames inflamatorios, un son ido mate con la pa r-
ticula ridad de gt:e el lim ite superior es horizontal, ofreciendo un signo de d es-
nivel fran co C'.:>n los cam bios de posición; a men udo es bilateral.

T ímp;mism-;;,,

La c:did2:i del sonido ele pe r(:usió n

1• • • • ~
cona1c1ones s1g u1::1·:te:;; ñJ\ c1..1anoo
1 •I
es puesto en v1ora- ::: ·tcn e: ,l :::ure
• . . • '
COffi:Ct1Id·::) ~n.
cavidades (ne1-::n10;:6r2x; cavidades puimon ares); b) por la ;libración d::: te -
jid o pdmonar r~!~j:ido.

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 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 159

Como el sonido claro pulmonar, el timpa-

nismo es modificado por las paredes del tórax;
cuanto más gruesa, rígida y tensa sea la pared
del tórax mayor será la posibilidad de que no
se produzca el sonido timpánico.
Timpanismo en el n e11111otórax. - El
neumotórax es la causa m ás común de timpanis-
mo, pero éste no es constante. En efecto, si el
aire contenido en la cámara se encuentra a una
presión elevada (neumotórax valvular) y la pa-
red torácica sufre, en consecuencia, un aumento
considerable de su 13

l
tensión, el timpanis-
mo puede faltar,
Fi gura 104
siendo reemplazado Es4ucma d~ h.idroncumotórn :<. A .
por un sonido metá- timpanismu 3 ni\'el de la cám a ra
de aire ; B, m;1 t idcz en el sitio d ei
lico. Aparte de esta derrame.
circunstancia, es co-
mún comprobar la ausencia de timpanismo en el
neumotórax, encontr;índose en su lugar un sonido
cla ro o un a umento de la sonoridad, debido a condi-
ciones particd a res de vibración de la pared torácica .
Cuando al contenido gaseoso de la pleura se
ag rega un derrame (hi-

4iJ1
Figura 105 dro, pío o hemoneumo-
Cavidad su per ficial de más de té-rax} , el sonido timpá-
-4 cm . d e di áme t ro. Timpa -
nico es re em plaza do por
ma tidez en la parte in-
ferior del tórax, sitio donde s2 acumula el líquido.
En esta circunstancia el lím ite superior de la rnati-
( - ]j
dez es h orizontal y tiene un desnivel n eto con los
cambios de posición ( fig . 1o,¡) . El tono dd son id o
timpánico en estos casos pue de m odi fic irse por los
cambios de p osición del pa ciente; en p osición ver- 1
tical se h ace n1ás grave p or el a.uw,ento del d iáme-
\1 ~ -~ -
tro de la C;\.vid~.d, d~6id0 ?.l chs r:ens ·:: de l. r:li ?.fr~ g·· l _.
m a ca usado p or !a p res ión dei ii q,;icio. Es,a varia- V
ción, denom inada varia ció c: de toil al idad d e Bi;c:,·- Fig ura 100
c .]víck:d oulmonar rd.1.1:ív,:;mc-n -
.tner, es p oco const an te y el•.: zsc:a.S·'.) ";_r:110:: p: ác:ticc. i: .: superficia l sep~!_ ,·ada d t! ln

].,itnpani-sm-:J .en les .ctJ'Y:id:idzs }JJ!ln:i.on r1Ycs~ pl~:..rr·;;, por t-2jidos cond r: nso.•
dDs. Timpanisir-10 v subma·t i·
- Las cavidades puln 1on:ar.~s, D:::-:.::.2 chu: un so- clcz tirnpánica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 160 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

nido timpánico deben tener un diámetro supe-

l rior a 4 cm., estar relativamente vacías y en

contacto con la periferia del pu lmón (fig. 105)
o sep:i,adas de. l-e. misma por tej idos densos (fi-
g ura 106). La interposición entre !a cavidad y
la superficie cid pulmón de una capa de tejido
con aire de más de 2 a 3 cm. de espesor es sufi-
ciente para que el timpanisrno desaparezca com-
ple tar,1e11te ( fi g. 107). El tono del timpanismo
es t:i. en reb c:ión inve rsa al diá me tro de la cavi-
dad ; es decir oue, cuanto mayor ~s el diámetro,
más grave es el sonido de p~rcusi ón.
En las cavidades que comu;-;ican ;,mpliamente
Fi g ura 107 con un bronq uio pueden obtenene variaciones del
C avidad separada d e la suµor-tono segúr. q ;_ie la boca del paci~r. te esté abierta
ficic pulmonar por tejidos sanos.
Ausencia de rirnpar.ism o.o cerrada; on la boca abierta el sonido se hace
más elevado i;olviéndosc más gra ve cuando se
cierra. Esta variación se denomina vo_ ri;1::i6n de tonalidad de 'Wíintrich y se
debe a que el tono del sonido de ur:a nv idad está
en una re lación directa con d diámetr,; de la
abertura.
El cambio de posicié-n del pacieni:e puede
modificar el tono del sonido de pcrrnsió,: en las
cavidades no esféricas, en las que un ¿ ;á :-r,e¡;o
predomina sobre los otros, siempre qw: cont:r.gan
líquido y aire; cuando el n ivel del líquido : s ¡>a,a.
lelo al diámetro mayor d~ la cavidad, e! 5c,nido es
más grave que cuand o el 21ivel es p:~rp~ ;1 i: cub.r
a dicho diámetro.
Esta variación prnd ucida por los c;r J i¡os de
ac titud se den omina variación de to'la!icLd d ~
Gerhard t.
Se cvnoc.:: t:UiY10 •1¿i.:1aC1oq dt i; o.t'.:G e'.,= ~-:.: t L!~ f ;;:;•.••,, 108
dreich un fen6meno con.:; ~3.::::n~e -en. :; Y:: 1
l,: Cor.d~ n.s 2.c1 6n p 1}i;n onar 311 con-
t Mó'. ü ·:on. h !ráqu~a 1/ !os gru~-
inspiración, el timpani3;no : ;1 ~¡i:::e:1. t:ic .s.=; ?.(:: ·;_r:~i:.i ~~"':::; ~ ~-~.;1.c¡ui ~s . "C,c ~ste ,.:aso, si n
gr::i.ve como consecu-::ncia d~I 11.1 ri-1~nto :L:1. ~_:')l u~ :;xistir '.!!"1 1. c1.1•_:da d ?atológica. 1
µ1..:::.-.k e~~;: ;; ,?::::; ~ !.! , ~ sor.id o tim -
m~ n de la cavich d. ?á t1i70 e, _r;- ack,Íi!? t'..r:19á;1!c~, ?ºr
T an to la ·1ariación de tonaíi-:!d de !a v1br,'. ·.:'.on ct2 .! aire cont enid o
<:n les tub: :. .:i.frco!: 1 p.:cvo,ada
co:110 las va i'ia c iones de Gs:th2rdt :¡ F~·~.:•-~fr ~i::;-~ ~D1: po;: :avi ~:a•.:; ,;., p1•t' ~Jcor ia t rn s-
de comprobación infrecu,e11te y c:;:·~e1:,1 d~ vab r cni t¡d,1 1. ~rctvcis de fa cond2nsa-
ció n. Pu-:d~ a .: xísti 1· mcdific.1cio-
prác tico importante. n~s de la ~o:iaiidad de \V intrich.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 161

El timpanismo cavitario puede también producirse sin que existan cavi-

dades patológicas, por la vibración del aire de la tráquea y gruesos bronquios
( fig. 108) . Este fenómeno suele tener lugar en las proximidades de la bi-
furcación de la tráquea, cuando existen condensacia'nes pulmonares o tume -
facciones ganglionares en contacto con los tubo3 aéreos, las cuales trasmiten
las vibraciones provocadas por el golpe de percusión hasta los conductos men-
cionados. Es frecuente comprobar en estos casos las variaciones de tonali-
dad dP. Wintrich.
Timpanismo por relajación del parénquima pulmonar. - Cuando
el pulmón está relajado, es decir, cuando su tensión se halla disminuída, pue-
de producirse un sonido timpánico.
El timpanismo por relajación pulmonar puede ser observado en las com-
presiones del parénquima pulmonar por causas diversas. Es generalmente ma-
nifiesto por encima de los derrames pleurales de la gran cavidad, siendo apre-
ciable principalmente en la región in fraclavicular; este timpanismo sobre los
derrames se conoce con el nombre de "skodismo". Los tumores pueden origi-
nar igualmente, por el mismo mecanismo, el sonido timpánico.
Por último, el timpanismo por relajación suele existir en las condensacio-
nes parciales iniciales del tejido pulmonar, como en el comienzo de la neumo-
nía y en el edema agudo del pulmón.

Hipersonoridad.

La hipersonoridad, que consiste, como se ha dicho, en un sonido más 111-

tenso, más grave y más prolongado gue el sonido claro, aparece cuando se per-
cuten zonas cuyo contenido de air~ está aumentado. Puede ser observado en
e'. enfisema pulmonar, crisis de asm:i, nwmotóra¡:, cavidades pulmonares y
relajación pulmonar.
El reconocimiento de la hipersonoridad no es siempre fácil, pues con fre-
cuencia resulta dificultoso distinguirla del timpanismo.

Sonido mztálirn ,

El sonido de timbre metálico ¡:mede su obtenido por la percusión de ca-

~.1 ida::L:s llenas de aire, siernpre que és·~~~3 rcónn.n deterrninadas condiciones .
Pueden producirlo las cavida::lcs p'lÍmonares situadas superficialmente,
<l.: pa.r:::de~ !isas y tensas y de ur1 d -:.d1:n¿·t.!\) supcri01· 2. 5 cn1 .
En el neumotóra;:, el sonido rnetálico puede substituir al timpanismo en
los casos en que la tensión del ga.s ce ele vad2.. El sonido metálico, como el tim-
[P nism o, st1e le presentarse aderni.s en ~.Igun as condensaciones extensas de la
parte supenor del pulmón en re laci,; n inmedia ta con la tráq uea o los gruesos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 162 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

bronquios, los cuales en esta eventualidad obran como una cavidad de paredes
tensas y lisas.
La producción del sonido metálico se facilita, como se verá más ade-
lante, por maniobras especiales de percusión y auscultación combinadas.

Ruido de "olla cascada".

El ruido de "olla cascada" ( pot félé) puede ser producido, en condicio-

nes fisiológicas, por un go lpe fuerte de percusión que provoca la brusca ex-
pulsión del áire a través de la glotis estre chad a. Estas condiciones pueden
presentarse percutiendo el tórax de un ni1ío mientras !!ora.
En condiciones patol ógicas el ruido de olla cascada puede ser obtenido
percutiendo sobre las cavernas pulmonares superficiales y con un orificio es-
trecho en comunicación con el bronquio. Excepcionalmente el pot felé se pro-
duce en condensaciones y en relajac iones pulmonares. Para obtener este fe.
nómeno el golpe de percusión debe aplicarse duraw~ la espiración, estando
el paciente con la boca abierta , cerca del oído del examinador..

V. AUSCULTACIÓN

La auscultación es un método de exploración que consiste en escuchar los

ruidos normales o anorm ales 911c se producen en el aparato respiratorio.

Métodos.

La auscul.tación de los órganos de la resp1racwn s~ rea!i;,:a de dos mane-

ras: a) la auscultación inmediata o direcia, en la cual e! oído ;;plicado a la
pared torácica percibe directamen te los ruidos del intc:rior, y b) la auscult a-
ción mediata o indirecta, en la cual d oído esc ucha indirectamente estos ruidos
por intermedi o de un apa ra to de trasmisión llamado estetoscopio.
La auscultación inmediata es el proced imienc o más utilizado entre nosotros
y en las escuelas médicas latinas; t iene la venta ja de que los sonidos liegan al
oído sin distorsión; no requiere instrumental alguno; permite abarcar una
zona relati vamente amplia del tórax cada vez gu~ se 2plica el pabei!ón de la
ore ja, abreviando por consiguientt la duración d~l e:{-0tne:n; los sonidos son
por lo gen eral mejor peccibi::los porgue l~ :-011ducdó11 de loi rn istnos es 3. la
vez aérea y ósea.
La auscultación r..:1ecli.=:r~2 -:en el estetoscopi;:;, pr-;ferid9. poi' les :r"-1éd!cos
anglosajon.es, tie11e su indic ación ::uando se quier: lcc;Jiz3:· o reforz2.r ci::xto.s
ruidos; permite auscuL:s_:~· ,:i,:~·t.a3 1·-:g1o_n,~s en 1::i.s gu~ el p8beH6.r. a:..n-!cuLü• :-10

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSIC.) DEL TÓRAX 163

puede adaptarse, como por ejemplo : regiones supraclavicu-

lares, vértice de la axila y regiones infraclaviculares, en
pacientes muy delgados. En ciertos casos, razones de hi-
giene imponen este método, tal ocurre en enfermos sucios,
sudorosos o con exantemas. Por otra parte, algunos rui-
dos, como el elemento vesicular del ruido respiratorio, la
voz cuchicheada y algunos estertores, son más fácilmente
distinguidos y anali zados con el estetoscopio que con la
auscultación inmediata. En cambio, la respiración brón-
quica es mejor apreciada mediante la aplicación directa
del oído sobre la pared del
pecho.
Se usan estetoscopios mo- Figura 109
Estetosc opio rígi do
noauriculares y biauriculares.
monoauricular.
Los estetoscopios monoauri-
culares están constítuídus por un cilindro estre -
cho y hueco ensanchado en una de sus extremi-
dades en forma de embudo (pabellón) que se
aplica al tórax; el otro extremo lleva una placa
ancha ligeramente cóncava (auricular) sobre la
que se adapta la oreja del examinador. Se cons-
truyen d~ distintos
materiales: made-
ra, metal, ebonita,
hueso, etc. (figu-
ra 109) .
Figura ! 10
Los estetosco-
E">i:eloscop io biauricub r. p ios bia uricula re s
constan de un cm-
b!1do acústico rígido conectado a dos tubos
transmisores flexibles no más largo:; de 30 cm.,
ter min ados en una pieza metá lica form ada por
dos tubos unidos por un resorte, cada uno de
los cuaJe5 lle va en su ot ro ex t remo un~..dila ta-
ción u oliva gue se coloca en cada un o de los
cond uctos a uditi vos u ternos, a p rofu ndidad
sufi cient~ pat2 obturad os y suprinüt los ruid os
ex teriores {fig. 11 0) . "i\ lgunos llevan disposiri~
vos ampl ificador.es: niembrana vibráí:i.l y cá-
m ara J.-eforzadora ( fig. 111), d2stinados a 2m - Figura 11!
Esteto 5c"pio bi~u ricul.ir con m~rn-
plific2r los r~.1idos. Lo3 estetoscopios an!_:=.·:lifi- brmliJ. vibdci! y cárnar0: r~forzad2 .

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 164 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

cadorcs tienen la desventaja de deformar lo; ruidos en mayor o menor gra-

do, lo que obliga al médico a educa r su oído con cada aparato que emplea.
P or esta razó n no deben ser usados por los principiantes.

T é cnica.

El tórax es puesto al desnudo; el oído se aplica sobre el mismo, inter-

poniendo solamente una tela delgada de a lgodón o de hilo. No debe auscul-
tarse sob re ropa de seda o camisetas gruesas, pues originan ruidos adventicios
capaces de in ducir en error.
El loe;;.! de auscultación debe est.1 r en io posible alejado de los ruidos
exteriores y su ambiente a una temperatura adecuada. El paciente y el mé-
dico deben colocarse en una posición cómoda que permita un examen tan
prolo ngad o corno sea necesario sin molest:as para ambos. El examinador
procura rá que su cabeza no esté demasiado baja, porque en esta posición
suelen producirse wmbidos o embotam '.en to del oído que perturban la aus-
cultación.
Si el pa ciente está en cama, se le hace acostar sobre el dorso o simplemen-
te recl ina, par a auscultar la región anterior. Para explorar la región supracla-
vicular se le deja so lamente una alm ohada y se le hace rotar la cabeza hacia el
lado op uesto ; de este modo la región se hace má s accesible.
La p?.rte poste rior se explora hacié n do le sentar, la cabeza ligernmen -
te flex iona cla, los hombros caídos y los brazos llevados hacia adelante. Si el
p aciemc c:,tá muy postrado, se le m antiene en esa posición con e! auxilio de un
.ayudan .:e. Par a explorar las regione s hit en. les el pacien te debe elevar el brazo
-co rre sp on d: enc e, flexionando el antebraz o y co loca ndo la palma de la mano
en la nuca o s obre la cabeza. Si el enfermo no está en cam a se le examina en
posición de pie o sentado en un ta burete, camiíla de examen o silla sin res-
pa ldo. D , b:: p:-ocur arse siempre que la muscu !a cu ra esté en la ma yor reh-
j ación posibk.
s~ invit.1 a! enfermo a respi rar coi~ 1a boca en«·eaiJierta y sin hacer ruido
-alg,mc cc.1 !2. 'Jaca o la nai"Íz. Si la t·espi,~.ción es mu y superficia l, se le in di-
:::1.:·i ;·~:: :!:'.:: l·::::pi1·3i· n1á.s fh'OitE1 Jd 1t1 t: !·!~t.:, LEnieudo presen te, sin ernbargo)
·que u.na r~.spf ·: 2ción demasiado lenta, aungi_:2 sea profunda, pennite olr apenas
l os tu i·do:; .:.· esp.: ra to rios ; por esta razón convien?) en t2les c~sosJ que el enfermo
respit: .:0 ~1 rn?_s rapidez. Las respir~cion 2-s diben ser regulares e iguales. En
alg ;.1nc,s c2.sos .?ucde s-~r necesai•io gu e el 1n~dico r-espit~ 2! mismo delante d.d
pacienc t , rno:3t1·8ndo 1a 1nanera correcta de ha~erlo.
CuropLido:3. los requisitos indicados si procede a r;;corre t metódican1entf
con el oído toch ia superficie del tó ra;¡ sig·.1iendo un orden determinado, por
,ejemplo: s-~ cor:nienza a auscultar la regi ón ante rior, del vértice a la base, pri-

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 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 165

mero en un hemitórax y luego en el otro, terminfodose con la auscultación

comparativa de puntos simétricos; se prosigue en la misma forma con la ex-
ploración de las regiones posteriores y lateral es. En lo posible no se debe cam-
biar de oído cuando se auscultan regiones sim~tricas, esto facilita la aprecia-
ción comparativa.
En cada lugar en donde se aplica el oído, debe prestarse atención a las dos
fases respiratorias durante varias respiracion es suces:vas, tratando de precisar
ante todo los caracteres del ruido respiratorio propiamente dicho y prestando
atención recién después a los ruidos advenri cios o agregados que pudieran
existir. Estas indicaciones deben ser tenidas sirn~pre en cuenta por los princi-
piantes, quienes por lo general dirigen su at ención principalmente hacia los
ruidos agregados, omitiendo el examen atento de loo ruidos respiratorios.
En aquellas regiones reveladas como sospech:is;:is en esta prim2ra explora-
ción se repetirá la auscultación, haciendo que el e::fermo respire más profun-
damente e invitándole a toser, prestando espe cial a t~n ción a la espiración que
acompaña al golpe de tos y a las inspiraciones profundas que le siguen. Al-
gunos ruidos patológicos aparecen o son más perceptibles en esta circunstan-
cia. Antes de terminar el examen se investigará los caracteres de la voz aus-
cultada, haciendo pronunciar determinadas pab.bras en voz alta y en voz cu-
chicheada.
Si se emplea la auscultación mediata con el estetoscopio, debe seguirse
igualmente la técnica enunciada. El pabe llón del estetoscopio se adapta he r -
méticamente sobre la piel des nuda del tórax. L~. orej2. se aplica sobre la placa:
auricular con suavidad sin apoya r la cabeza y sl,i iuce.- presión con el estetos-
copio para evitar dolor al paciente. Cuando se emp ica el estetoscopio rígido
debe cuidarse que las manos no tengan contac'.c, con el instrumento.
La auscultación del niño pequeño ofrece ::!gunas particularidades de ri-
vadas de la indocilidad propia de la edad. Si es pe ,io!e, se le auscultará d u-
rante el sueño; si está despierto, será sosten ido eu lnazos en forma conve-
niente que permita e:,plo rar las distintas re gione s dJ tórax. Los gritos y el
llanto no constituyen un inco_nveniente] pues i:o qu~ determinan inspiracion es
profundas gu<> ¡-><"H"!en en ev idenci~ los •·11 i.d o:, "0'"'".l~s e- pa,0!6gicos.
Debe tenerse presen te las causas posibles dé: c::·:i, derivadas de circun s-
tancias diversas, 2. saber: ¡- ~.;piración ri1uy 3i.ip~.l• ·fr:iai. o desigual; ruidos pro -
ducidos al pasar d aire po, !a boca o la nar iz; ,·c:icc; de deglución y ruidos
hidroaé;-eos abdominales; ,uiclos musculares 9erce p,:,6!,s especia lmente sobre el
pectoral mayor o el trap~c io cuand-'J Ja rela ja.::ió11 e:-; ins;_¡fidente o cuando exis-
te temb!Oi·, a menudo provocado por el frí o; c,·;;pit?cinn":s en caso de enfisema
subcutáneo; crepitacio11cs artirnlares; ruidos dtcci.,üÍ1Hdos por el frote de los ca-
bellos del médico, el roce de las ropas, ei frote d. !os pdos dci tórax, ei fr ote
0

del estetoscopio con la piel o por ei contacto de los cl~dos con el instrnmento.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

En circunstancias normales, durante el acto respiratorio se perciben se-

gún los lugares donde se apl ica el oído o el estetoscopio, dos ruidos de carac-
teres distintos : sobre la laringe y la tráquea se oye en las dos fases de la respi-
ración un ruido intenso, es la respiración brónquica (*); en el res to de la su-
perficie torácica gue recubre al pulmón se percibe un ruido de carácter dife-
rente, más suave, sobre todo inspiratorio, denominado murmullo vesicular.
a) Murmullo yesicular. - El murmullo vesicular, denominado también
ruido vesicular o respiración vesicular, es un ruido suave de tonalidad baja,
comparable al que se produce cuando se aspira el aire con la boca, disponit'.n-
do los labios como para pronunciar la letra "v"; a veces es semejante a! ruido
de aspiración de la letra "f". Se percibe casi únicamente en la inspiración; en
esta fase es más largo y más inte nso; en la espiración es más corto, de tono m:Ís
grave y decrece de intensidad haciéndose imperceptible al final.
El análisis del registro del murmullo vesicular muestra que este ruido
se compone de una mezcla de Írecuencias entre 50 y 1.200 vibraciones por
segundo, siendo las frecu encias entre 100 y 180 las más intensas y las que
dan la impresión auditiva de sonido grave. Las frecuencias por debajo de
100, también tienen grandes amplirndcs, pero se perciben apenas como un
murmullo suave, porque el oído es poco sensible para estos tonos tan bajos.
Se admite que estas frecuencias in feriares a 100 no pertenecen al ruido res-
piratorio, sino que son debida s en su mayor parte al ruido muscular de !os
músculos respiratorios.
Comúnmen,te la duración del murmullo vesicular en la inspiración en
relación a la espiración es de 4 ó 5 a l. A veces la espiración es casi inoíbh:.
Entre la inspiración y la espiración fn y una breve paus?. de sil~ncio.
En la región de la bifurcación de la tráqu ea tiene a veces el carácter de un
soplo suave, sobre todo cuando b respiración es fuerte y la par.ed del tó rax
es delgada.
El IT!!JilnUllo vesicular tiene su máxima intensidad debaj (? de las_clavícul2~,
en los dos primeros espacios in t~ rcosf2ti'.s, disminuyendo por encima y po,·
debajo de esta zona_-- Por detr~s, s,; mayor intensidad corresoonde al espacio
escápulovcrtebral; es 'muy -dibil sobr.e l~ -e sdpula debido espeso r de los al
IVIucho:; aucores denorni nan a e5tE ruicio soplo glótico o laringoi:raq ueal, dando
el non1bre de soplo tubario al mismo ffnÓ meno cuando es auscultado en el tóra:{, me~·-
ced a condiciones patológicas espcci~l~s qur tran:;fonna n el pulmón tn uo medio m~jo¡·
conduccor de los sonidos . Pref:.:::·i : rws, r o;spe ta!1 d o Í:=! terrninologb. dt: L2e:1ne-:: el g-"~-
n(~l creador de la auscultación, ck:riom:. nar •:esaíració n bl'ónquica tan;:o 2( ruido D~n:i -
bido fís iológi.::am::.nte en la la. rh¡g¿, t ~·~~:.:pea y ~,¡·igei1 de los gru.:sos 6ronqt:ios, ,.,:c,:.~~-:.t., .-{!
qu~ se ausculta e11. d sitio de un2. cond:~n;;;ación pl·d monar.

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 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 167

músculos y a la presencia del hueso; es más intenso en la regwn supraesca-

pular y más aun en la infraescapular. Sobre las regiolles laterales es más
intenso en la parte superior que en la inferior.
En estado fisiológico, el murmullo vesicular presenta vanaciones relacio-
nadas con la intensidad de los movimientos respiratorios, con la edad, sexo y
constitución torácica.
La intensidad del murmullo es mayor si la respiración aumcnra en ampli-
tud y rapidez debido a la mayor entrada de aire en la unidad de tiempo.
Cuando la respiración es superficial o lenta e! murmullo vesicular puede ser
casi imperceptible.
En el niño, el mur-
mullo vesicular es muy Respiración
intenso, de tono más ele- bronco-

vado, semejante al rui-

do aspirativo de la letra
"f"; cuando en el adulto
la respiración presenta
estos caracteres recibe e!
nombre de respiración
pueril.
En la mujer, el mur-
mullo vesicular es por lo
general más intenso y de
tono más elevado que en
el hombre, la intensidad
es mayor en la parte su-
perior y anterior de! pul- figura 112
Z'.)nas de 2uscultación de b rzspira.ci6n brónqu!cJ }' d-2 b r~;-
món. pir:idón broncov'!sicul..u- en condicion:.!s ;10nna!es.
El grosor de las pa-
redes torácicas y la elasticidad del tórax influyen sdxe la intensidad del mur-
mullo. Es más intenso cuanto más elástico y e:,pan:;ib!e es el tóra:r. El gro-
sor exagerado de las partes blanda3 ocasiona una disminución de! murmullo
vesicular.
f\demás de las variaciones n1encionadas, d rr,urn1ullo vesicular ofrece mo-
dalidades individuales por CU}la razón no es posible est2blecet un i:!po absoluto.
b) .i\:r::;;pi:ración brúuquiru~ - Es un ruicio qu¿ 3e p1..12ci~ 1n:1car racu-• ' '.•• •1

mentz inspirando y espirando fuerten1ent:~ con lJ. bccél dispo-

niendo la kngua contra el paladar como p2.-c;; o"!-{'
aspirada.

3es de b. respiración, s1endo ~-n la a~ tono más.

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 163 SEMIOLCGÍA DEL APARATC RESPIRATORIO

elevado que en la inspiración. Entre la inspiración y la espiración existe una

pa,1 51 n~:1 d-2 silencio. Se oye con intensidad máxima sobre la laringe y la
tráquea y a v,ces exclusivamente en estos sitios (figs. l l 2 y 113).
Er: determinadas regiones del tórax, como debajo de la clavícula derecha
espec iaken te en !a 2' articulación condroesternal, articulaciones esternoclavi-
cda:-es i' esr ac io escápulovcrtebral a nivel de la bifurcación traqueal, sobre
todo a la derecha, se ausculta normalmente un ruido que resulta de la super-
posi ción del murmullo vesicular y del soplo brónquico, siendo este último más
perceptible durante la es-
pirac1on, predominando
R: ~pir.i.:i6n Respir.1.ci6n uno u otro de los ruidos.
b ro:1c o•:csic td .: r brónquica Esta combinación ha re-
cibido el nombre de res-
pirac10n broncovesicular
(figura 112 y 113).
El análisis del rui-
do registrado a nivel de
la tráquea, muestra una
banda de frecuencia muy
amplia, entre 50 y 2.000
vibraciones por segundo.
Las frecuencias entre 200
y 400 son las de mayor
amplitud, es decir má"
mrensas, en tanto que
Figu ra 113
las de .l .000 a 2.000 son
Zor:a:. ¿-:: a:.:.; :,_1\ ,::¡c iAn de b r~spirac ión brónquica y de la res-
pi:c,:,:i0 ,: bl'Oi"!coves icular ::n condiciones normales. mu cho menos amplias.
El registro de la res-
piro. Cl6~n 6rón 9ui,.:a a nivel de una condens2 : ión puhnonar (neumonía) mues-
t;-a i:;.rn oi,:n un '\ banda de fr2cuencias comprendida entre 50 y 2.000 vibra-
ci 011c, pv : Y;g 1::1do. Lo mismo que en la respÍi':iCÍÓn v~sicular, las frecuen-
c1:: 1.:; ? c-.;~ -~· n. g ran a.:.np!itud en 12. re3piraCÍÓi1 brói1quica, p ero en ésta
no -;:ie,_1 ~ ·,7_ T .?syc-,;: 5l_gn Jic ~ci6!1 ?.l.1d!ti~1a por:_¡ll::: 2~tid1 ,:0rnpletan.1e11te tapci.das
por t ·ec;Je,1cir,.s c:e 1.000 ~. 2.000.

del tórax d uran te L.1. i11sp.it2.,:.i.ón; ::.i l pr-'.)vccar la disminución

d2 j¡:¡ i~it,::~_·\orJ d,~i.:e.trni_n ~ _l_;i. p~n.~t<:aci6n. d~l :1i~·::: por ia.s v:2s ai reas has-
t8 !r.:: s~c-k·, ~_l_;:;.:,"}[-,1::;;·: los cL:~l~;: !:C:J. d;;; tc~1didva ; .: 11 la e~pif aÓÓn b! rttracción
.d,c;I tót~• x <_;-(:::;__sior.t~-'- la salida del a.ir.e de los ai?6oios a través del sister.na bron-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 169

quia!. Estos movimientos del aire originan manifestaciones sonoras nacidas

en diferentes sitios del aparato respiratorio, desde la boca y la nariz hasta los
alvéolos, siendo en la glotis donde principalmente tienen su origen.
Si bien se ha probado de un modo concluyente el papel fundamental
desempeñado por la hendidura glótica en la génesis de estos ruidos, no pue-
de aceptarse que sea el factor único. En efecto, ha sido demostrada la inter-
vención de la tráquea y los bronquios en el origen de estas vibraciones sono-
ras; aceptándose que el mecanismo de su producción sería idéntico al de
los tubos sonoros labiales. En estos tubos (fig. 114), el
aire impelido fuertemente pasa por una estrecha rendija
y va a chocar contra un tarde cortant~ o lab:o, pro-
duciendo sonido, cuyo tono será el que corresponde al
tubo.
En la inspiración, el aire choca contra los espolones
de bifurcación tráqueobronquiales y como resultado se
produce un sonido cuyo tono es el del tubo en e! cual
se origina la vibración. Durante la espiración. e! aire
expelido a gran velocidad pasa de un bronquio de me-
nor calibre a otro más gru,~s::, chocando la corriente aérea
contra la pared opuesta del bronquio mayor; '3. vibra-
ción sonora se originaría entonces por el pasa je del aire
de un tubo de menor calibre a otro mayor y por el cho-
que cont:"a la pared del bronguio mayor: (fig. 1.i.5). El
tono de estos ruidos nría según el calibre de lo:; con-
ductos aéreos donde se originan ( fig. 116) .
El sonido trasmitido por los tubos afrws, cua:ido
aicanza a los bronquios de un diámetro menm· de 5 mm. Figura 114
Esquema de tubo so-
se reduce considerablemente de imensidad y m;Í.s allá de noro labial.
los tubos de 3 mm. ya no es conducido. Una pequeña
parte de la energía sonora es trasmitida por la pared dd bronquio y por el
tejido que lo rodea y pasa al parénquima pubor:a:·. Ha sido dicho que la
frecuencia fundamental c!d tejido !]ulmonar es al,eci."dor de 100 vibraciones
por segundo, es decir) ur:.::1.. frecuencia r.nucho rr,:!nor guc las vibraciones de!
árbol aéreo; esta d.If::r-::ncia t~·~1.e con10 r.:01:secu-;.:1,:.:i.3 u::2. '.:onsiderable pérdi-
d~1 de la intensids.d cL: las -,,-ib!.·aciones en vlri:ud dt qu:::) cuando las vibra-
cion'.::3 .sonoras de ·una lrccL2nci2. eL-:vada son i:J.:asi"~;.icids.3 a Ltn ~nedio de frc-
cuenda rnás baja, unc1 itaportante pérdida de su ar-~1plitud o sea de su
inten3idad. 1-\.der11ás, in;:ei'~\,iencn dificu!tando la prcpag:::1ción 1 fenó1nenos de
reflexión, refracción y ciispusión producidos ai au:avesa,· los sonidos las pa-
redes de los tubos a¿reos y el prnpio paréngui.ma ¡:mimonar. Por estas ra-
zones, el ruido originado por el movimiento de L columna aérea en los tubos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

no es perceptible en circunstancias normales en la mayor parte de la superfi-

cie torácica que recubre al pulmón, percibiéndose solamente cuando se auscul-
ta sobre la laringe, tráquea y en las proximidades de los
gruesos bronquios. Este ruido es el que ha sido anterior-
mente descrito con el nombre de respiración brónquica o
soplo brónquico.
La incapacidad del pulmón sano para trasmitir la res-
piración brónquica ha sido demostrada experimentalmen-
te. Si se ausculta la tráquea directamente se percibe el
ruido característico de soplo; en cambio, si se interpone
entre la tráquea y el estetoscopio un trozo de pulmón
con aire, el ruido de soplo es casi imperceptible, y si en
lugar de pulmón normal se in terpone pulmón conden-
sado el soplo es bien trasmitido.
Esta propiedad que posee el tejido consolidado para
Fi,¡;u r,1 ! ! 5 trasmitir la respiración brónquica es de importancia fun-
Esqt1cm,1 que d '!mO~-
tr.ui,1 q1;c ~:1 l.1 espi• damental para comprender el mecanismo de producción
r.Jció n el a i:·c al :>cr ex- de los sop los patológicos.
pelido de ,rn [1n1nquio
a orro de m ayor í.Jli- Han sido considerados hasta aq uí los fenómenos so-
bre detc rmin,, ""ª vi- noros engendrados por el movimiento de la columna aérea
br.1c16n sonvr.i.
(Según ¡:A,rn) en los tubos; queda por señalar el otro fenómeno ausc ul-
tatorio que es el murmullo vesicular.
El ruido d enominado murmullo vesicular, cuyas características han sido
estudiada,, parece resultar de la vibración
de les sacos alveolares durante su disten •
sión insp ira toria, a lo cual se agrega tal vez
la vibraci0n scnora producida por el pasa-
je de air~ d,, los estrechos conductos alveo•
- - 800 por segundo
lares a los s2.cos alveolares. Respecto al com- (Sistema tr:íqueobrónquico
ponente ~5I., ir:Fario del murmullo vesicular cortado debajo de la laringe)
,,--- 1.000-1 .100 por seg undo
es admitido qL,~ representa el vestigio del
(10-6 mm .)
soplo na c:d0 en los tubos aé reos.
1.200 por segundo (5 mm.)
ReLmie1:d,_.) lo expuesto a propósito de ~ .~ 1.300 por segundo (4 mm.)
los rui dos respi ra torios resulta, que duran- ~. 1.700 por segund o (3 mm.)

te 12 ,;:s;Jir2ci6:-, se producen fenómenos so- h

Figur.1 116
:"1_':: r'Js J \:D.:s :1:::ld os :;n d parénguin1a pwl- Sección ÍOngitudinai esq uemática del árb-:>I
n1onat, f!i Lli"iTi t dL.) vesicular 1 perceptible en brónquico con la frecuencia d e las vibra-
ciones libres d~ lo:. cubos componenta?s.
toda !2~ s:.:~e::fic: e del tórax contigua al pul~ (MA RT INI Y l"vlü u. EH; irn itado de F,.,Hn.)
rn Óii; ou .J~ origi::1.ados en los tubos a éreos,
reJpir2.:.:1 cn 0ron ,:¡ulca o soplo b.róngulco, gue n ormal.men te ;3 -~ 2.usculta .sola-
n12 nte scS_·~ h: l;J_ringe, tráguea y en la vecindad de los bronqu ios gruesos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 171

VARIACIONES PATOLÓGICAS DEL MURMULLO VESICULAR

Además de las v:inano;,es fisiológicas señaladas anteriormente, el mur-

mullo vesicular preswt,1 normalmente caracteres individuales resultantes de
factores no siempre precisab!cs, por cuyo motivo no es posible establecer, co-
mo ha sido dicho, un tipo absoluto. Esta circunstancia debe tenerse en cuen-
ta para no incurrir en el error de interpretar como patológico lo que no es
sino una modalidad imlivídua!. Con mucha frecuencia, solamente mediante
la auscultación comparativa de regiones simétricas podrán deducirse conclu-
siones de valor dtagnóst;co.
Las modificaciones patológicas del murmullo vesicular pueden consistir
en variaciones de intersid2d, dciración, continuidad, tono y timbre.

l. Modificacío:t1es de la intensidad.

El murmullo vesicular puede presentarse aumentado, disminuido o abolido.

A) Aumento. - El murmullo vesicular aumentado de intensidad es
observado en los casos de sobreactividad respiratoria de un pulmón o de una
porción de un pulm6n.
Por este mecanismo se produce la respiración reforzada supletoria en el
hemitórax opuesto :11 que cst.Í afectado de un neumotórax o derrame pleu-
ral voluminoso, y rn Lis porciones sanas de un pulmén cuando es asiento
de condensaciones e:,te,1sas: tumores, neumonía, etc. En la pleuresía con de,
rrame esta respiraciú:, ourie;oria puede existir en el mismo pulmón por en-
cima de la colección liq,.úda.
B) Dismimición y 21bolidón. - La disminución y abolición del mur-
mullo vesicular responde ;:,, !o:; d<,s mecanismos siguientes: a) trastornos de b
producción del murrrn:l 10 vesicular, y b) trastornos de la trasmisión.
a) Las condicion-c.s capaces de determinar un defecto en la producción
del murmullo vesicular ,01° fas que siguen: alteraciones del parénquima pul-
monar, obstáculo en Lis ;·Íns aireas y dificultad de los movimientos respiracorios.
Toda vez que !a pcnetnción del aire en los alvéolos se encuentra supri-
mida en zonas más o rnc:'cc-s e::tensas del parénquima pulmonar, el murmull,_,
vesicular disminuye de inLensid._id. Esta disminución es un signo de valor con-
siderable t:H el diagnüjt.:,.}_¡ l.ic ia:l coi1den5aciones pulinonares.
Las causas det2rr::1i11~nte:; de: esta alteración son de diverso orde1:: ixudac-:ón
alveolar) tr2.sudación, c~!ular, invasión del órgano por t::Jido fibr0.5o.
lJn estado dHer2ntc ,~¡1-1~ oc~úona también disminución del murmullo '/'::~
sicul2r est2 repres·~r-~:9_-iu ?'Jt d cnfise1na. En est2 condición patológic~1-, así cc,-
n10 en la distensión aguda del as1na bronquial, ia disminuci5n dd

ERRNVPHGLFRVRUJ
 172 SEMIOLCGÍA DEL APARAT8 RESPIRATORIO

murmullo vesicular es acentuada, la inspiración es corta y débil, mientras la es-

piración es proporcionalmente prolongada y de tonalidad baja.
El murmullo vesicular puede faltar por completo en aquellos estados pa-
tológicos pulmonares en los que la penetración del aire en los sacos alveolares
esté suprimida totalmente. Las causas capaces de determinar esta modifica-
ción son las mismas que provocan la dismi nución del murmullo. El m_urmullo
vesicular. falta .sobre las cavidades pulmo_nares.
En las condiciones enumeradas más arriba e! murmullo vesicular es a me-
nudo reemplazado por el ruido respiratorio originado en los tubos ·a éreos ( res-
piración brónquica).
Todos los obstáculos situados en las vías aéreas, que se oponen al libre
acceso del aire, pueden determinar dism in ución o supresión del murmullo ve-
sicular. Si la obstrucción se localiza en la laringe o en la trá quea la disminución
será bilateral. La obstrucción de uno de los bronquios principales se acompa-
11a de disminución o ausencia del murmullo en el lado correspondiente. Las
causas que pueden determinar la reducción del ca libre o la obstrucción de las
vías aéreas son muy variadas: cuerpos extra110s; afecciones de la laringe (edema
de la glotis, espasmo, parálisis de las cuerdas, tumores, lesiones inflamatorias
y destructivas); afecciones de la tráquea ( tumores, lesiones estenosantes infla-
matorias o cicatrizales; compresión por un aneurisma, bocio u otro tumor del
mediastino); obstrucciones o compresiones de los bronquios gruesos (por
secreciones acumuladas en su interior, estenosis tumorales, inflamatorias o ci-
catrizales; compresiones ex trínsecas por aneurisma, adenopatías y tumores).
Suele observarse, sobre todo en los niñ0s y adolescentes, una disminución
del murmullo vesicular que resu lta de un obstáculo en la rinofaringe provo-
cado sobre todo por vegetaciones adenoideas, hipertrofia de !as amígdalas, ri-
nofaringitis crónica, rinitis hipemófica, d es•1 iaciones del tabique y pólipos. En
estos casos en que la respiración nasal está obstaculizada, !a disminución de la
intensidad del murmullo puede ser gene ra lizada o local izada preferentemente
en los vértices.
La disminución del murmullo vesicu lar puede resu ltar de un a per turbación
unilateral o bilate,·al de los movimiento3 ;·espirawrios. Los pacientes atac ados
cfo pleuritis, .r:.eu::algia intercos ta l, o de O~i'as a f.eccion es torácicas dolorosas,
l'l'_!spiran inmo".1ilizando ~1 hemitórn.x afectétdo, ci{! lo cual ¡·es ulta una disminu-
::ión del :n1ur;:-iullo ve;:Üc.ular cí1 el lado COi'i\!5pcndi;~nt::. La tigidez torácica
(gibosi~ad 1 e.::: ,.:oliosis 1 d2frn:macion~s rag 11l::i:~t1) p~·ovocJ. aná logas rnodifica-
ciones. O no t2.ni:o ocur¡·e en Ía par2lis:':,5 ckd di:::i.fr~,grtH1 y en la d e los otros
músculos respirato•·ios.
b) Las n1od!fic2óones de 18. pan~d torácica (zcL~ir..a ~cn.;idetable, obesidad,
tun10;:es d~ la pared, cte.), al dificultar la ti.'as1i1l3L6n d,d ~,oHido detetnlÍHéHl un
debiíitamiento del m urm ull o vesicu lar. iVJucho más importante es 18. modifi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSJCO DEL TÓRAX 173

<:ación de! murmullo en un hemitórax o en una parte de un hemitórax cuando

se colecciona líquido o ga s en la ca vidad pleural, en la sínfisis pleu ral y en el
engrosamiento de la pleura de causa inflamatoria o neoplásica.
La disminución o abolición en el neumotórax y en el derrame pleural es
consecuencia d e la dispersión del sonido en el medio gaseoso o líquido y de
la menor producción del murmullo en el pulmón colapsado.

2. Modificaciones de la duración y de la continuidad.

Espiración prolongada. - La relación entre las dos fases de la respira-

ci ón, respecto a su duración, puede alte rarse a expensas de la prolongación d e
la espiración. La espiración prolongada, cuando es g ene ra lizada, indica una
pérdida d e la elasticidad pulmona r que di fic ul ta los mov imientos respirato-
rios. Existe especialmente en el enfisema pulmonar y en los accesos de asma
bronquial.
La espiración prolongada en porciones localiza das del pulmón, especial-
me nte en la porción superior, es observada a menudo en las lesiones tuberculo-
sas iniciales. En estos casos el ruido espiratorio es verosímilmente el ruido brón-
quico, que por aumento de la den sidad del pa ré nquim a pulmonar llega, aun-
que d ebilitado, hasta la superficie del tórax. La espiración prolongada en e l
vértice derecho puede existir en ause ncia de lesiones pulmonares, por la mayor
superf icialidad y tamalÍ.o de los bronquios correspondientes. Suele observa r-
se ta mbién en los pacientes afec tados de escoliosis, en la porción posterior
aplanada del tórax, es decir, en el lado correspond iente a la concavidad de la
co lum na, debido a qu~ en es te sirio los bronq uios están más próximos a la su-
perficie del pulmón .
R~opirnción e:ntrec01t1<la, - Cuando el murmuiío vesicu la r en lugar de
ser un ruido continuo, es int-~rr umpido por una serie de pausas, recibe el nombre
de respiración entrecortada. Si es genec"alizacÍ; carece de significado pa tológic o ,
siendo debida a la contracción intermi,ente de los músculos inspi radores, pro-
duciéndose por io tanto en la inspi ración. La respiración entrecortada genera-
li zada sude observarse en los suj~ tos n: rviosos o con tem bior y en los casos de
afecciones dolorosas toi"acícas. La respiración e1Hre c0Ltctd d localizdda tiene u1:
sig nificado pa tológico d iferente , ind i~ ando la clificuhad de !a d istensión insp i-
r2.~Dria dd paté.nquim.a pu lrnon.:~rr o~: igin:?.da, por lesiones e-:1.si siempr::! tu berc u-
losas, o por engrosamiento pb_u:él..t o adb errncias pleural;:;;
O::rc tipo d2 r~spiracién ent::~-:Ol.' t ~:la ~s el qu~ se p::od1J-:~ en !2.s porciones
del puir11ón pr6;ámas ai coi·az6n, p resen tando las características de ser especia!~
n1en:c espiratoria y sincrónica con les k1.cidos cardíacos. Se presenta en a igunos
individc1os sanos p2 ro más comúnmen: ?. en la sínfisis pericardíaca y en los ca-
sos en qm: las contracciones ca rdíar.as son exageradam~nte amp lias como en Ía

ERRNVPHGLFRVRUJ
 174 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

insuficiencia aórtica, el hipertiroidismo, etc. El fenómeno se d ebe a que la con-

tinuidad d e la espiración es interrumpida en las porci ones del pulmón próxi-
mas al corazón por las modificaciones de volumen de este Órgano.

3. Modificaciones clel tono y del timbre.

Entre las modificaciones de la tonalidad y del timbre del murmullo ve-

sicular d ebe mencionarse la respiración ruda o niurmullo vesicular rudo. Bajo
esta denominaci ón se distinguen dos alteraciones del murmullo vesicular; un a
consiste en la elevación del tono al propio tiempo que sin perder el ruido
su carácter de murmullo vesicular, tiene en la inspiración un ca rácter áspero
que recuerda al soplo brónquico. Como se ve, no es otra cosa en realidad que
la respil'ación broncove sicular. La elevación de tonalidad del murmullo resul-
ta probablemente de un aumento de tensión del tejido pulmo1,ar de te rminad o
por lesiones de! parénquima.
La otra variedad de murmullo vesicular rudo se caracteriza po r un au men-
to de la intensidad y un ca rácter áspero, casi de ronquido. S e observa en las
inflamaciones bronquiales y precede casi siemp~c a l,i aparición de los ruido s
agregados. Sería debido a la oclusión parcial de los bronquios por la tumefac-
ción de la mucosa y por secreciom,s.

RESPIRACIÓN BRÓNQUICA PATOLÓGICA

La respiración brónqu ica o. soplo brónquico, cuyos caracteres han sidu es-
tablecidos anteriormente, gue normalmente se ausculta sobre Ía laringe y la
tráquea y en porciones restringidas dd tórax antes señaladas, puede ser percibí.
da en circunstanci;is patológicas en otras porciones de! tórax en las gue normal.
mente el ruido respiratorio es el murmullo vesicular.
L a apa r ición de! soplo bróngu ico está condicionada por la presencia, den-
tro del tóra x, de medios aptos para la conducción del ruido origina do en el in-
terior de los tubos aéreos. Ha sido establecido anteriormente que la trasmisión
del soplo brónquico se efectúa en forma defectuosa a través del parénquima
pulmonar sa no. Por el contrario, toda vez que el pulmón pierde su con teni-
do de aire, es deci r, cuando se hace más compacto, se transforma en un medio
particularme11t~ apto para trasmit ir el ruido brónquico. La condensación pul-
monar constituye, por lo tanto, la ca usa pa tológ ica fondmn~nt?.! d~ la t;·a,r;,; -
.
sión de ia re., oir.2.ci611
.
brén auic.
'
La t rasm isión d-~l ruido brónqu ico ha sr.s b. superficie dzl t ót:a:,, puede
s~r además pro·vc-:dd.::'! e f~. von:cich,_ p1Jr c2.vi da des !nt rapulrn011,11·-es en cor.nu -
nicación con los Ói'onquio.:;. En esta ::~¡entualidad, a ios .:Jectr.s d-~ la condu·:~
ción del ruidv 7 L.::. c~tviCh.d r'.:present;i h.: cnn-cinuaci6n del bi'onc¡ui:::>.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 175

La respirac1on brónquica percibida en circunstancias patológicas sobre el

tórax, es por lo tanto el mismo ruido normalmente auscultable sobre la laringe
y la tráquea, trasmitido hasta la superficie, merced a la presencia en el interior
del tórax de medios aptos para !a trasmisión.
La respiración brónquica sobre las condensaciones pulmonares, conserva
Íos caracteres fundamentales del ruido percibido sobre la laringe y la tráquea,
difiriendo sin embargo de éste por ser, por lo general, menos áspero y de tono
más elevado. Para que la consolidación pulmonar dé lugar a la respiración
brónquica, debe cumplirse una serie de condiciones.
a) La condensación debe alcanzar o estar próxima a la superficie del pul-
món, puesto que la interposición de parénquima con aire entre el tejido con-
densado y la superficie del pul-
món, y con mayor razón si existe
enfisema, impide la propagación
del ruido.
6) La condensación debe te-
ner un volumen suficiente; las
condensaciones de pequeño volu-
men aunque sean numerosas, se-
paradas entre sí por porciones de
pulmón sano, no poseen la misma
p,
propiedad trasmisora que las con-
densaciones voluminosas; en estos
casos es frecuente comprobat· una
Figura 117
mezcla de ruido vesicular y de rui- Esquema de dos condensaciones pulmonart"'S. A.
do brónquico o sea la respiración condensación superficial que no alcanza hasta los
bronquios de 3 mm. de diámetro; no hay por lo
broncovesicular. tanto trasmisión del soplo brónquico; B, ,ondcn-
e) Para que la respinción sación que alcanza Íos bronquios de un calibre
mayor de 3 mm.; luy por lo tan[o trasmisi6n
brónquica pueda trasmitirse bien, del soplo brónquico.
es necesario que la condensación
se extienda desde la superficie del pulmón hasta los bronquios de cierto calibre_
Como ha sido dicho anteriormente, los ruidos brónquicos son transmitidos
por el interior de los tubos hasta los bronquios de 3 milímetros de diámetro
interno; en los tubos más pequefios, la conducción del sonido es mínima. La
condensación, por lo tanto, debe alcanzar por lo menos hasta los bronquios
.:!e 3 rr:m. de diá:n.:tro i.ntctio.;.·; y cc2¡J.tu i:n?..0 se :::~:lu1.2;. ca profundidz.d,
ES decir, si llega a ponerse en contacto con los bronr~uios de grueso calibre, la

respiración brónguica será tanto n18.s pet·cepcib.le ( fig. 11 ?) .

Conviene rec0rdar qu-: los brcnquios de 3 1-c1ri1 •.:stán a 3 cn-1. de ia pleu-
r~! ~n las porciones superio:,:.:;s del pulrnón; de 3 ~-lz a 5 c:n. e:n las porcione5
b23a1.~s y laterat~sJ y ch~ l .a ~~ c1T.i. en las pro:ár11id2de.s de L:1 colur.ona vertebraL

ERRNVPHGLFRVRUJ
 176 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Esta referencia anatómica explica que condensaciones de igual volumen y pro-

fundidad, pueden o no trasmitir el soplo brónquico según cual sea su loca-
lización.
d) Es una condición indispensable para la propagación del soplo la per-
meabilidad de las vías aéreas. En la obstrucción completa del bronquio, se-
guida de atelectasia, como acontece en el carcinoma broncopulmonar, ordina-
riamente falta el soplo.
e) El soplo está subordinado adem .:Ís a la amplitud de la expansión pul-
monar; cuando ésta es muy reducida, el soplo puede faltar aunque las otras
condiciones físicas mencionadas sean apropiadas para conducir el ruido. La
ausencia del soplo se debe en este caso, a que los movimientos de la columna
aérea son insuficientes para originar la vibración sonora. Esta circunstancia
se observa en los casos de parálisis de los músculos respiratorios y en las es-
clerosis pulmonares densas y extendidas con sínfisis pleural.
f) La interposición entre el pulmón condensado y la pared del tórax de
un medio líquido o gaseoso {derrame pleural o neumotórax), dificulta la con-
ducción del soplo, pudiendo llegar a anularlo totalmente. Idéntico resultado
se produce cuando se interpone una colección líquida intrapulmonar, por
ejemplo, un quiste hidatídico.

El soplo brónquico patológico en el tórax, se ausculta en los procesos

patológicos más diversos.
La neumonía franca, en el período de hepatización, se acompaña de so-
plo brónquico intenso o suave y generalmente de tonalidad grave. Al comien-
zo de la enfermedad, solamente se aprecia una d isminución del murmullo ve -
sicular, apareciendo el soplo más tarde, a veces recién al segundo o tercer día
de la iniciación del proceso.
En la bronconeumonía, la respiración brónquica franca puede aparece,·
solamente en la forma confluente.
En la tuberculosis pulmonar, !a aparición de! soplo est2 subord inada prin -
cipalmente, al volumen de la condensación. En la forma lobu!ar caseosa, el
soplo suele tener caracteres s~mejantes al de h·. ne 1.1mouía franca. Puede s-er
ig1.!2.lmente intenso en !as fo1·mas ~ pr~do1n.i.tilo {í_b<.·o.:>o; cu-8.ndo La ~scierosis
i:eansforn1a porc iones importan tes del pulmói1 en una n¡a.sa · cornpacta.
E:r:. :;{ c8..nct1· del pu!r::~ór1. el Jopls- e,3 .i:-:i.con:¡,~;1rx::, o rr12~s b;_"~n dich o poc)
fr2c uen ~e, c!e bido a la obstrucción b,·6nquica.
El soplo brónquico p uede se r tJ..·,1.s.1 nltido ta1nbién po r r.nasas sólida;, c:c:-
trapuhn oné1-r-~s en contacto con la tráq uea o gruesos bronquios ( tt1ri1ores gan-
gl ion3.::es u otros procesos 1nediastínicos).
E! soplo brónqo;co se avscul t~ t~ rnbién -2n. las phur~3Ía3 con derran1e; la
trasmisión d el ruido se reaíiza mel'ced a 12 condensación pu lmonar prod ucida

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 177

por la comprcst0n {colapso). La interposición de la capa líquid,a confiere al

soplo algunos caracteres propios; es generalmente suave y alejado, sobre todo
espiratorio y de tonalidad aguda en "e" o en "i"; se percibe especialmente en
el límite superior del derrame; suele faltar en las colecciones mínimas o al
contrario en las muy voluminosas. Cuando existe concomitantemente una
condensación inflamatoria del pulmón, el soplo puede presentar el carácter
del soplo neumónico.
RESPIRACIÓN CAVERNOSA

La respiract0n cavernosa o soplo cavernoso es un ruido respirato rio de to-

nalidad grave sobre todo en la espiración, dotado de un timbre particular d e
oquedad. Puede ser imi-

l
tado fácilmente soplando
entre las palmas de las
manos dispuestas de ma-
nera que quede entre
ellas un hueco.
Como el soplo brón-
l
quico, el soplo cavernoso
tiene origen en los tubos
aéreos y adquiere su tim-
bre especia! por la pre-
sencia de una cavidad, la
.--=---,,_ ' que actuando como un
✓Figura 118 -..
resonador ampli fica y
modifica el sonido origi-
La cavid ad ac tu ando como un Fig,1ra 119
r~so .:1ador confiere un timbre nal ( fig. 118). En su La cavidad de paredes extensi-
espec ial al sopL> bró nq ui co bles, modifica su tamaño en
dilndc luga r al scp!o cavernoso. génesis puede interven ir las fa ses respiratorias; com o
consecue;1Óa se prnduce un
otro me canismo, que es
d esplazamiento rápido del aire
la vibración sonora producida por el paso de la co- a travCs d~l orifi~io de comu-
rriente aérea desde el bronquio a la cavidad. Para ni cación con el bronquio qu~
d a. lugar a Ia producción de
q u e este último meca nismo pueda estar en juego un So?IO cavernoso.
es r..0.e nester, ¿1 or !o tanto, que la cavidad sea ca-
p az de mc,di ficar su volumen en las fases i'espiratoria3, petn1l tie ndo así, un
de$p lazan1 icntc importa:cxe de la cortient-e a ére a {fi g. l 19). Por esa r2---
:z ór. .este sop.!o c:1. ve rn oso de origen local es más inten,;o y m~.s agudo en .l.2
. . .,
!TI3 fli.l.' :1Cl0 11.

i:Jg1.1nos autote:3 designan a es t.= últin7-o fenón1eno con ei .nornbre de s:::>

plo cavernoso, dis tinguiéndolo de l anterior al que den on1inan soplo brónq ui-
co .t~ t i1T1 bre cave:n10s0.
El soplo cavernoso es auscultado en las ca vidades pulmonares, cuaD--

ERRNVPHGLFRVRUJ
 In SEMIOLCGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

do éstas reúnen determinadas condiciones. Es indispensable que la cavidad

alcance un determinado volumen (más de 4 cm. de di ámetro), que sea
relativamente superficial y de paredes lisas. La interposición de pulmón sano
entre la cavidad y la superficie del pulmón, impide habitualmente la propa -
gación del soplo; po r el contrario, la conde nsación pericavitaria facilita su
trasmisión . Por estas razones, se acompañan más frecuentemente de soplo ca-
vernoso las cavidades voluminosas superficiales, de paredes lisas y rodeadas
de gruesa condensación. Como se comprende, es indisoen sable además que
la cavidad esté relativamente vacía.
La respiración cavernosa se encuentra especialmente en las cavernas tu -
berculosas, dado que ellas reúnen frecuentemente condiciones fav orables par a
la producción del fenómeno , es decir, situación a menudo superficial, volumen
su ficiente, condensación pcricavitaria, y comunicación franca con el bronquio.
Su existencia es más rara en otras excavaciones patológicas, como ca ver -
nas hidatídicas, abscesos y bronquiectasias.
El soplo cave rnoso puede ser comprobad o en ausencia de excavacion es pa-
tológicas, en casos de condensaciones pulmonares o extrapulmonares en con -
tacto con la tráquea o con un bronquio grueso. Es ta eve ntualidad puede ob-
servarse en los grandes derrames pleura les que provocan un colapso pronun -
ciado, en adenopatías voluminosa s y en otros tumores mediastínicos. En to-
dos estos casos la masa sólida en contacto con la tráquea o con un g rueso
bronquio, puede trasmitir el ruido brónquico con carácter cavernoso. Este
fenómeno se percibe especialmente auscu ltando la regi ón de la bifurcación d e
la tráquea .
En los despl azamientos pronunciados d e la tráquea, provocados por pro-
cesos pleuropulmonares fibr osos retráctiles d e la s porcion es superiores del pul-
món, es común la auscultación de un soplo brónguico con timbre cavernoso
en la porción superior del tórax p róxima al este rn ón . Este fe nómeno se debe
a que la tráque a tironeada por el tejid o escleroso, en parte se es t recha y en
otra S<! dilata y actLJa enton ces como resonado r confiriendo a l sopio bró nquico
un carácter cavernoso o an fó rico. Por otra parte, el te jido denso escleroso
favor ece la con ducción del sonido hasta la supe rf ici2 del tórax.

RESP IR ACIÓN t-\N FÓ RlCA

Se den c,mi:na soplo 2nfórico o resp.iración anf6rica un sopio o zu1no1do,

do tado de un timbre metálico y cua lidad musical car«ctuísticos. Es u n soni -
do an á lo go al ,~ uc se produce si se sopla su avernen te :-n L:1. ab~rtura de un a
bote ll a de ::: ucl í o estrec ho. S e O)'~ en los dos tiempo, de la respiración a u n-
q t1e, por le corn ún, se pe¡:cibe con n-1ás in tensidad en !a inspi~?.ción. Con :ftc~
cucncía desapal"ece a inte r va los l J qu e puede d ificu!t2r s~t recc n oó tn iento.
1

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 179

Suele ser poco intenso, haciéndose más pronunciado con las respiraciones en ér-
gicas y la ws. Consta de un tono fundamental grave al que se agregan to-
nos armónicos agudos que confieren al soplo su timbre anfórico particular.
El oído tiene la impresión exacta de una cámara vasca y de gran resonancia.
A veces la nota fundamental no es percibida, oyéndose solamente el tono agu -
do musical como un sonido débil y lejano.
E! soplo anfórico no es sino la respiración brónguica modificada en s u
tonalidad y timbre por la presencia de una vasta cámara aérea. Esta condi-
ción la ofrece el neumotórax y raramente las cavidades pulmonares.
El sop!o anfórico en el neumotórax no es constante, escancio condiciona-
da su apa rición, seguramente con la existencia de un acuerdo armónico entre
el ruido brónquico y la cámara del neumot órax, la que obrando como caja de
resonancia origina y amplifica vibraciones secundarias gue dan al soplo su
timbre característico.
U11:1 serie de factores favorece la producción del soplo anfórico en el
neumotórax : condcns_ación inflamatoria del pulmón, fístula pleuropulmonar,
sobre todo val vular, inflamación pleural con exudación líquida, presión intra-
pleural elevada.
E l soplo anfórico puede estar presente en cavernas pulmonares volumi-
nosas (de 6 cm. o más de diámetro), superficiales de paredes lisas y tensas.
Es de comprobación mucho menos frecuent e en ellas que el soplo cavernoso.
Como una eventualidad rara, cabe serialar que el soplo brónquico por con-
densa ción pu lm onar puede adquirir el timbre anfórico cuando se produce en
la ve cindad del estómago fu ertemente distendido por gases.

RUIDOS AGREGADOS

Les ruidos respira torios propiamente dichos, modificados o no en sus ca-

racteres, pueden en condiciones patológicas acompañarse de otra categoría de
fenómr.aos acústicos denominados ruidos agregados o adventicios, los cuales
no se producen en condiciones fistológicas; unos son de origen plwral, frote s
o roces p!eur,,les; otros proczden de los bronquios o del pulmón y se denomi-
n;in f;i2 ri ores o rafes. Entre los ruidos agregados se incluye además un fenó-
meno particular denominado rctintín mchí!ico.

F.S TERTORE.S

l. Ronquidos y sibihmcias.

Bs lJZ ~·uidos s-: dcsigi1é1.tl ta rnbié11 con Íos no1n bre s de estertor es continuos
o n1u:)ir.::2l~s .
:Los í'onqu .idos denornin ados tarnbién ''t-o:.:cus" e esc:::rt•Jtes .s0n •J:0s 1 son n1i-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 180 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

dos continuos que ocupan generalmente los dos tiempos respiratorios. Tienen
una tonalidad grave; se asemejan según la comparación de Laennec al ronqui-
do de un hombr:e que duerme o al sonido que produce una cuerda de contra-
bajo cuando es frotada con el dedo. Son generalmente muy intensos, por lo cual
pueden ser percibidos por el propio enfermo y aun por el obszrvador colocado
a cierta distancia. Además se aprecian a veces por la palpación bajo la forma
de un frémito. Suelen desaparecer con las respiraciones profundas o después
de un golpe de tos.
Las sibilanci,1s son ruidos de tonalidad aguda, ora comparables al silbido
prnlongado que produce el viento pasando violentamente por los intersticios
de una puerta; otras ve ces semejantes al piar de los pajarillos.
Tanto los ronquidos como las si-
Coenaje bilancias son ruidos de estenosis ( fi-
gura 120), traducen la obstrucción
parcial de la luz bronquial, provo-
cada lo más a menudo por secrecio-
ne, espesas adheridas a las paredes
de los bronquios, o como ocurre en
el ataque de asma bronquial, por re-
ducción de la luz brónquica debida
al espasmo de los músculos de Reissei-.
sen y al edema de la mucosa.
Es posible que estos ruidos pue-
dan resultar adem~.s de la vibración
de las masas de secreciones como lo
Figura 120
E")qucmn demostra ndo los sitios de producció:1
haría la lengüeta de un instrumento
del cornaje, ronquidos y sibilancias. musical.
Los ronquid os y las sibil ancias
se producen principalmente en el curso de las bronquitis, sobre todo cuando
las secreciones son escasas y adherentes como acontece en el período iniciai
de la brnnquitis aguda. En el ataque de asm a bronqu ial las sibilancias son
e::wi1rndamente a bund an tes y diszminad as, acom pañand o principalmente a b
fa se espirator ia.
UJ1a modalidad dd ronquido es d con1 cje, r uid o in,~nso p etcept ibk :,
d is i:::tncia~ e:ipres ión de: Ui1a es tenosis en la.; po:ri.:Í1Jnes su;•e;.: lo!.:ts d-~ 103 tub c.:.;
a~~·e-~~ : 12.:ing e, tr:i qn p.:::- y g ruesos bt·ong1.tios.

Es tá11 co nstit uidos p or un g ran nli1nero de ruidcs rnuy fi n os, hom c--
gfocos, gue se prod ucen soLimente en b í:1sp iraci ón o más e;:actamcnte a l

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 181

final de la inspiración. El principiante tendrá una re? rcse nt ación exacta de

estos ruidos, comprimiendo una esponja de mallas fina s humedecida y lueg o
dejándola distender cerca del oído.
Los estertores crepita ntes son característicos del primer período de la
neumonía fib rinosa, es decir, en la fase de congestión, en t re el primero y el
segundo día de la enfermedad.
Los estertores crepitantes se producen probablemente por el despega-
miento de las paredes de los infundíbulos adosadas entre sí y aglutinadas por
el exudado que com ienza a formarse; este ruido de despegam iento se origina
cuando el aire pe netra en los alvéolos, es decir, JI final de la inspiración.
Por es ta razón los estertores crepitantes son exclusivamente inspiratorios. Fue-
ra de la neumonía , el estertor crepitante puede prese ntarse en otros estados
como en la bronconeumonía, tub erculosis, in farto del pulmón y edema agudo.
En es te último proceso los estertores crepitantes son ráp idamence ree mplaza-
dos por los estertores subcrcpitantes, debido al pasa je del trasudado a los pe-
queños bronquios.
Los estertores crepitantes pueden aparecer en condiciones f isiológicas, en
porciones limitadas del pulmón, particularmen te a nivel de los bordes inferio-
res, por lo cual se designan con el nombre de estertores marginales. Se pro-
duce n cspecia lment? en sujetos que han permanecido en cama, cuando se aus-
culta las porciones inferiores del pulmón durante las primeras respiraciones
qu e suceden al cambio de posición y desaparecen rápidam ente . No tienen un
sig ni ficado patológico, indicand o posiblemente el desplegamiento de áreas
colapsadas en !c.s regiones seña lad as.
El esterror ma rginal p od ría ser debido, segú n otra hipótesis, al ruido pro-
ducido por la separación de las superficies hú medas de la plcun costal y dia-
fragmática durante las primeras respiraciones profundas, en sujetos que res-
piran super ficialiwcn te.

3. Estert01•e3 subcrzpittantes.

Semeja:iT:~s et los crepita ntes difieren de éstos por .se ~· n1.8. s gr uesos y d e
tono más 68.j o. s~ produc:!n espeCl21 men te en In inspit;! ci.ón y sobre todo al
fina! de la m;sma; ha n sido comparados a !a crepit;;ción que pt·0duce la sal
c2lentad2 ~n ~El .r:~c~p!ent e, Tienen erigen en l0s bronq1-1l.:) :)2,, c•~: ;:nck, ~x lste :::~:1
los rn isn10s u.:1 co n.c::-nido líquido. Se observan en las brot.,1uiris 1 conges tión
p2siv2., ederr.2 2.:zudo d~ pu!n1ón, en el oeriodo de rescl ~:-::i6 i:- : d.:: la neun1onL1
1

fibrin osa, tubeec~losis pulmonar, bronc~neumonía, en la:; h.:!ntap ~isis, .etc.

La 8-usc_dr:~ción de ester cores subcre pitantcs en ár.-~ ;1s 1L1n tt2.das cli:l pul-
1n ón, sobre tcd-:, e.r: les véi-tices, tiene una signif1r:J,-ifin ?.n el dia g·
nóstico d e la tub~rcu!osis pulmonar. Su iinpcrtan c!a !1'J d::?ende de su nll-

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 I 82 SEMIOLCGÍA DEL APARATD RESPIRATORIO

mero, pues más bien son escasos, sino de su persistencia en el mismo lugar; a
menudo son percibidos sólo con la tos y las respiraciones profundas.

4. Estertores a burbujas.

Los estertores a burbujas llamados también estertores mucosos o esterto-

res húmedos, son rnidos discontinuos comparables a los ruidos de burbujeo
producidos al sopbr por un tubo delgado en agua jabonosa.
Se oyen en
los dos tiem-
pos de la res-
piración o pre-
dominan temen-
Estertores
te en uno de
subcrepitantcs ellos, general-
E. medianos
,mente no son
E. grucrns fijos, es decir,
que se modifi-
can de un mo-
mento a otro
o según la in-
Fit!:ura 121
tensidad de la
Esquema drmostr.1ndo 1os lugares ... de producción de los ruidos adventicios. respiración o
con los golpes
de tos; escasas o abundantes, las burbujas se producen simultáneamente o
unas a continuación de otras.
Los estertores húmedos indican la presencia de sustancias líquidas o se-
milíguidas de diversa naturaleza en los bronquios o en cavidades anormales
del pulmón: secrrcioncs bronquiales, trasudados, sangre, exudados provenien-
tes de la infiamacióa del parénquima pulmonar.
En la producción de estos ruidos es posible que intervengan varios meca-
ntsrnos, a saber: a) el estaJlido de burbujas producida por la corriente aérea;
6) movilización de porciones líquidas; c) penetración brusca de líquido en los
bronquios desp,1és del pasaje del aire.
Los csterto1·es húm12dos, según el tamañ0 de la burbuja se distinguen en

El tamaño (fo h burbuja es dado pül" d volumen del espacio aéreo en que
.se ongrna el cúdo [21). Los de g,u~sa burbuja nacen en los gruesos
bronquios o ~n las cavidctdes de cierto voLrmen. Los finos en los bronquios
de p~queil.o e:1L brc. Esca clasificación en tr~s caregorías es en realidad esgu~~
pu,:::sí:o que e:{ tS"Cen tipos inteen1cdios.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 183

Cuando los estertores nace n en un pulmón condensado o en las proxim i-

dades de cave rnas pulmonares, las condiciones favorables de trasmisión hacen
que los ruid os alcancen la superficie torácica con su timbre original, es deci r,
con los caracteres de un sonido musical; se dice impropiamente en estos casos
que el es tertor es tim brado o consonante. Por el contrario cuando la trasmi-
sión de los ruidos se realiza a través de un pulmón con aire, pierden los so-
bretonos y llega n a la superficie del tórax como ruidos sordos privados de su
timbre original. La consonancia de los estertores es un signo de mucho va -
lor en el diagnóstico de la condensación pulmonar.
Los estertores producidos en las cavidades (ca vernas, bronquiectasias) o
en las proximidades de ellas, suelen adquirir un timbre particular cavirario
constituyendo los estertores denominados cavernosos ( fig. 121).
Los este rtores de burbuja mediana, s~ originan en los bronquios de cali-
bre medi ano y también pueden nacer en las excavaciones pu lmona res. Indi-
can ig ual mente la presencia en los mismos de una substancia líquida. S e
a uscu ltan genera lme nte en los dos tiempos respiratorios.
Los estertores de burbujas gruesas proceden de los gruesos bronquios y
también de las cavidades pulmonares. En esta última circunstancia pueden
adquirir un timbre especial cavitario o anfórico constituye ndo una vari edad
de estertor cavernoso, el gorgoteo .
En las cavernas puede producirse a veces lo que se denomina el es tertor
pos /espiratorio, caracterizado por la aparición, después de los estertores espi-
ratorios, de un a serie de es tertores durante la pausa de la respiración, dis -
tintos en su carácter de los que aparecen en la inspiración siguie nte.
Los es tertores húmedos pueden estar relacionados con las contracciones
card íacas e indepe ndientes de los movimientos respiratorios. Estm ruidos
rit mados po r el corazón suelen presentarse en las cavernas próximas a este
órgano, siendo su aparición favorecida por la existencia de adherencias pleuro-
pericardíacas.
Un a variedad de estertores húmedos la constit uyen los crujidos húmedos.
Estos estertores tienen la particularidad de presentarse en forma de burbi1j 2s
desiguales, escasas, que no estallan simultáneamente sino en serie sobre todo
en la inspiración. Localizados en las porciones superiores del pulmón, indican
ordinariamente la ex1stenc1a de un proceso tuberculoso en el período de re -
blandecimiento.
Se cle1101i1Í11a tJi·c;-lo( o rcil iTút.]lkctl a un ruido i.i.1~c a.:;o a·._¡dibl~ a dista:-1•
cia del enfermo, m~zcla de grueso cs terto,: mucoso y de ronq uido, producido
por secreciones acumuladas en los bronquios gruesos, cráquea y btinge, que
el enfermo es incapdz de eliminar. Se observa en la agonÍ::t de los tísicos,
ne urnónicos y card l8.cos; y t8.mbién en las bronquitis de los \ iejcs, en la:.; he •
1

n1op tisis, en el asma c:1rdí aco y edema agudo de p ulrnón .

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 184 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX

5. Crujidos.

Son ruid os discontinuos que dan a veces la impresión de pequeños esta•

llidos semejantes al ruido que produce el despliegue de un pergamino arru-
gado, heterogéneos y escasos, apreciables sobre todo en la inspiración, en zonas
limitadas de! pulmón.
Los crujidos son percibidos particularmente a nivel de las porciones
superiores del pulmón, en lesiones tuberculosas evolutivas y ta~bién en
antiguos focos c'..Jrados. Se deben probablemente a la reexpansión de peque•
1 as porcior,~s dd parénquima pulmonar colapsadas y tal vez además, a la
ruptura de pequeñas membranas constituídas po r secreciones desecadas. Es-
tos ruidos se denominan también ruidos secuela o estertores cicatrizales.

Figura 122
,/
-----
e

Difer~nc-~s m ~::::rni s mcs de producción del rc ntintín metálico. A, hidroncumotór,1x. Ruidos origi•
nad os por !a for :1 .,~c i\J n de burbujas en el derram("; producidas por el pasaje d el aire .i trn•, és d e b
fís t 1.2 l2 ?let•r-=>;--:.i ltn .:i nar ; B, hidror.eumotór,v<: fístu la por enc ima del nivel líquido. El ruido es
otigii1 <1Üo _i:> úl ~: .;_- ~alh lv de Üulbuja.:i ~11 ~l Ol'ificio de comunicación; C, n ~umu,Ono< sin fis cul a .
Ruido originado en d pulmón.

RETINTÍN MET/\LJCO

B{ ;:: ~tln t:ir:: i-oc~2.1ic!J es tcun fenójnen o singuiar g ue consiste en un ruido

p er fecta r.:1e .nt~ 3emejante a l gue produce una copa de metal, de vidrio o p or-
a.l s,:::.· 2;ülpe:;:tda lige L"an1ente con un a lfiler, o en la cual se de:ja cz2r
un grz:.nc de ::.::en:.::." (Lacn11ec) . P..\unque suele oírse: en la respirac1011 tran-
q uila aparece a veces o se ace ntú a cuando el p aciente habla o t ose.

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 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 185-

Este ruid o se observa en el hidroneumotórax con fístula pleuropulmonar,

debido a la formación de burbujas en el líquido, producidas al pasar el aire a
través de la fístula (fig. 122, A).
Cuando el orificio fistuloso se encuentra por encima del nivel líquido, el
ruido se produce seguramente por el estallido de burbujas en el orificio
de comunicación (fig. 122, B).
El retintín metálico suele ser observado también en caso de neumotórax
fistulizado pero sin derrame; en esta eventualidad, el ruido se produce segu-
ramente por el estallido d e burbujas en el orificio fistuloso.
Se admire que el fenómeno puede producirse tambifo aún cua ndo no
exista comunicación pleuropulmonar, siendo debido en tal caso, a un ruido
originado en el propio pulmón ( fig. 122, C) . Cualquiera sea el origen del
fenómeno, el carácter musical del mismo es la consecuencia de la resonancia
producida en la cavidad del numotórax.

FROTES PLEURAL ES

El deslizamiento recíproco de las hojas pleurales durante la respirac10n

no origina normalmente fenómeno sonoro alguno, debido a que ambas hojas
de la serosa poseen una superficie perfecramente lisa y lubr icada. Cuando
por ·un proceso inflamatorio la serosa pierde su lisura, se producen ruidos
particulares por el roce de las hojas pleurales, denominados frotes o roces
pleurales (fig: 121).
El frote pleural presenta caracteres variables. A veces es 1_1n ruido sua ve
y breve, com parable al que se produce al frotar con el d;odo u;1a .:da d :o
seda; tiene otras veces semejanza con el ruido de frote de una lim a o con el
ruido que se produce al dobla r o a rrugar un trozo de cuero nu~vo.
Cuando son muy intensos pueden ser percibidos por la palpación y aun
ser oídos a distancia.
Los frotes pleurales dan la impresión auditiva de prod ucirse cerca de l
oído que ausculta. Su intensidad puede exagerarse por la presión del oído o
del estetoscopio sobre la pared del t órax, así como por la influencia de res-
piraciones p rofundas; se perciben en los dos tiempos resp ii"atoi"Íos, pero ge-
neralmente con n1 ás in tensidad en la in.>pÍi:~_ción y .no des;ipa¡_·:::ccn con la tos.
La extemión y h loc:!lizacién de los frotes pleurales d 2p.:nd2n ::!el sitio don-
de 3e tadica d proceso inflarnatol'i::i de 12 serosa, pero 3U ?.~~-:::nto rnJ.3 fr e--
cuente ~s en la región h~eral del tórax, debid o a que en ,~st'1 zon.: ~¡ dtspla-
zarniento cb i2s hojas p ieurales t~s r11á s considerable, circunst~L(1cia gu~ fa;;c-
rece la producción dd ruido. Cuando la infl amación de la serosa alcanza la
pc-,·ción de la pI~ma e1, contacto con el pericardio, el fro te kcd izado en la
r~glón corrcsp cndierrt:::: p~:;de :se: ritrn nd o por 1Js ccntrac:: ione:s c::td!:1cas.
E l reconocim iento de !os frotes pleu ral es es en ciertas ocaú0ne1 difícií ,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 186 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

pudiendo coniundirse con los estertores húmedos y cuando el frote es muy

grueso y áspero con el ronquido. Conviene recordar brevemente los caracteres
diferenciales que permiten, la mayoría de las veces, resolver la dificultad se-
ñalada.
ESTERTORES FROTES

Carácter de humedad Carácter de sequedad

Influenciados por la tos No influenciados por la tos
Distantes Superficiales
En general solamente inspiratorio; En los dos tiempos respiratorios
A menudo difusos y bilaterales Localizados preferentemente en la
región lateral
No modificables por la presión so- Exagerados por la presión , la cual
bre la ¡~ared torácica exacerba habitualmen re el dolor
Rarainente palpables A veces palpables
Con frecu encia musicales Excepcionalmente musicales

La existencia de roces pleura les es un sig no de gran valor en las infla-

maciones Je la pleura, agudas o crónicas. Cuando se instala un derrame
el frote desaparece, en virtud de la separación de las hojas de la sero-
sa, pudiendo reaparecer después de la reabsorción del exudado ( frotes de
retorn o ).
El frore pleura l se produce excepcionalmente sin que exista in flama-
ción d e la se rosa, en casos de neop lasias de la pl~ura y en el enfisema
subpleurai.

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

Rcalizad2 la auscultación de los ruidos respiratorios propiamente dichos

y de los ruido3 agregados, se procede a la aus cultación de los sonidos pro-
ducid tJS dur1!1t~ !a e:n!sión de la voz.

Técnica .

Co:n,, pa i2 [;i auscultación de los ruidos resp irator ios, se ex plora con
el oído o con e~ est?. tosrnpio tod a la superficie del tórax, p-res tanclo pa rticular
ace a cilin a ia cH.1.scultaciúu con-lpafa á va d~ drea.'l si1 nétcicaS. l\,fbH!'d~ .)e i'eali za
la e:ipb.:·ac:ón , el paciente: debe p ro n u ncia,· con su voz nat ural bs pa la bra s
11
t relnta y t : i:; '; o ''cuarenta); y luego las rn i31n as paiabras en voz cuchi che ada.
Conviene c_; ue eL exanúnadol' se ocluya el oído que no ausculta, y gu-e el paci~n-
te •1ue h1a la ,: ,o. b~za haci2. el lado op uesto al pulm ón gue se ~;(amtn;,_, SL1;J rt ·
n1i én dcs:: d e es:.:e rno do la trasínisión aér2a .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 187

Trasmisión de la voz.

Los sonidos vocal es prod ucidos por la vibración de las cuerdas son modi-
ficados en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos situados por
encima de la laringe (boca y nariz) y por la tráquea, bronquios, pulmón y
tórax.
En condiciones normales, el oído percibe con diferente intensidad, según
las regiones, un rumor indistinto, en el que no puede percibirse las vocales y las
co nsonantes ni la art_iculaci,Sri de la palabra. Esta modificación que sufre la
voz al trasmiti rse por un parénquima normal, encuentra su explicación en los
principios que rigen la trasmisión de los sonidos a través del tórax. Los sonidos
conducidos principalmente por la luz de los bronquios y en parte difundidos
por las paredes de los mismos, a lcanza n el parénquima pulmona r, cuya fre-
cuencia propia de vibración es alrededor de 100 por segundo. Ahora bien,
como ha sido dicho anteriormente, los sonidos de una frecuencia mayor que
atraviesan el pulmón, pierden una gran parte de su ene rgía por el hecho de
trasmitirse a un sistema de más baja frecuencia. Por otra parte, tanto las
vocales como las consonantes, tienen cada una de ellas, además de su tono
fundamental, sobretonos de frecuencias que les son propias y que las caracte-
rizan. Estas frecuencias características, denominadas plásticas, son pa n la
mayoría de los sonidos vocales, superiores a 170 vibraciones por segundo, es
decir, de una frecuencia superior a la propia del pulmón, por cuya razón se
pierden en la trasmisión a través del parénquim a sano y la voz lle ga a la su-
perficie del tórax con el carácter indistinto ya mencionado.
Los sonidos vocales auscu ltad os sobre el tórax, tiene n una ton a lidad más
baja que sobre la laringe, debido a que el pulmón normal cond uce mejor 1oz.
sonidos de baja frecuencia. P or lo contrario, a través de un pulmón cond en -
sado los son idos de frecuencia elevada son trasmitido, mejor y la voz auscul-
ta da adquiere por lo ta nto una tonalidad más ag ud a.
La percepc_ión de la voz a uscultada se denomina bronrnfonía ,;, y sus va -
riaciones e~ más o en menos se designan con los términos de broncofonía
aumentada y broncofonía disminuída, respectivamente. Si denomina pector_i -
loquia, a una modalidad de la broncofonía exagerada, caracterizada por la
percepción clara de la paiabra articulada. Recibe el nombre de pectoriloq11ic1
,ífona la transmisión pe rfe cta de la voz cuchicheada. Cuando Ía -voz tie -
ne un catá cte1· teu1Lk,i'iJS0 patticulaf ~~-; dcn orrtiüadú cgcfonL-:. ~;.,., ,..,l ""'""'·~T'-
te, cuando posee un ti1nbr~ musical especial se denomina- vOz anfórica o a;;-
forofoní a.

~:~ Para 1nuchos au i:or2s ;::ste término significa e;ornge ración de la pe~·ccpción voc;:i. 1.
a través del tórax.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1,% SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

BRONCOFONÍA

l. Broncofonía normal.

Existe un paralelismo entre las vibraciones vocales y la broncofonía ; am-

bos fenómeno s tienen el mismo origen y se rigen por los mi smos principios
físicos.
La broncofonia es más incensa en el hombre que en la mujer. El tono fun-
damental de la voz del hombre, es alrededor de 130 vibraciones por segundo y
en la mujer 260 vibrac iones por segundo. Siendo la frecu encia propia del
pulmón alrededor d e 100 vibraciones por segundo, es decir, aproximada-
mente igual a la frecuencia de la voz del hombre, la trasmisión a través
del pulmón se encontrará favorecida, teniendo lugar al mismo tiempo fenóme-
nos de resonancia, es decir, ampliación del sonido.
La broncofonía está en relación direc ta además con la intensidad de la voz.
Es mu y pronunciada en las porciones del tórax próximas a la bifurcación de la
tráquea: región escápulovertebral y manubrioeste rnal. Más intensa en el lado
derecho, sobre todo, a nivel d e la parte superior, debido a gue el vértice de-
recho está en contacto directo con la tráquea. Es menos intensa en los su-
jetos con pared torácica gruesa (obesos y musrnlosos) q ue en los de pared
delgada. Menor en el vie jo que en el adulto, debido a la rigidez del esque-
leto tor ácico.

2. Variaciones patológicas de la b:rnncofonía.

a) Disminución y abolición. - La percepción vocal está disminu ída

toda vez que ex iste algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde
la laringe hasta la pared tor ácica ; este obstáculo puede asentar en los tub os
a éreos (estenosis u obstrucción ), en el pulmón (enfisema), en la cavidad pleu-
ra l ( d errames pleur2.les, neumotórax ).
6) Amnenlo. - El au mento de la bronccfonía se prnduce en dos con-
diciones: cond":nsaci cnes pu lmonai'es y cav idades. Las cond2 nsaciones pul-
monare.3 c•Jalq u icra :;ea .su orig:::n, sie1!1pre gue no exi~ta obstrucción bí..·Ón-
guic'.;l;i determinan el a·.!m en t'J de la broncofonía, debido a g~1c en ~stas con ~
di'.:icnes el t~jid 8 ~e h.t ce r:.:.e jor conductor d~ les sonidos, ~specialroexlle los
de tona lid a d e·le vad a. Bs-;:,:1_ tr astn isión electiva de los so11idos ~1tos~ exp l! ca
qu.e> e!l las r:or: dcnsaci01.1~:; el ~.uE:.ento de la bronco fonfa p 1-'.! de no ser aco111-
1

pañado de la e;,agención d ~ las vibracion es vocales, debido a q ue el oído es

tri.,is ap to c1ue el seni:ido del tacto par8. percibir vibracinnes de frecu encia
elevada .
El a un1ent :i de
1 i?. broncofonla se p rodu ce cua ndo la condensac ión ~lcanza

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 189

la superficie del pulmón y habitualmente falta si entre la condensación y la

periferia del órgano hay una gruesa capa de pulmón conteniendo aire. Por
otra parte, es indispensable que la consolidación se extienda en profundi-
dad, alcanzando por lo menos los bronquios de un diámetro interior de
3 milímetros.
La exageración de la broncofonía en las cavidades se debe en parte al re-
fuerzo de las vibraciones dentro de las mismas y en parte a la mejor conduc-
ción de los sonidos a través de la condensación perica vitaria.

PECTORILOQUIA

La pectoriloquia consiste en un aumento de la percepc1on vocal, con la

particularidad de percibirse clararr,ente la palabra articulada. El oído que
ausculta tiene la sensación de que se hablara dentro del pecho.
La pectoriloquia tiene lugar sobre las cavidades pulmonares y en las
condensaciones pulmonares que reúnen determinadas condiciones.
En las cavidades, sobre todo en las cavernas tuberculosas superficiales de
volumen mediano, la pectoriloquia cuando está presente, constituye un signo
de valor diagnóstico importante. Limitada comúnmente a una zona reducida
de la pared torácica, la pectoriloquia cavitaria es a veces tan intensa que llega
a provocar una sensación desagradable al oído. Se encuentra favorecida por
la existencia de condensación pericavitaria.
La pectoriloquia puede observarse sobre las condensaciones, cuando éstas
alcanzan en profundidad a los bronquios de grueso calibre, por lo menos
de 6 mm. de diámetro. Esto se debe a que la trasmisión de los tono3
agudos (plásticas) se pierde en gran parte más allá de los tubos del calibre
sei:dado. Es indispensabk por lo t,into, qt!e la condensación alcance por lo
rnenos hasta ellos para que la voz tr:ismit1da tenga los caracteres de la pecto-
riloquia.
PECTOR1LCQU1A ÁFONA

Consiste en la percepción nítida cL !a voz rnchichead2. Normalmente, s:

se anscuita el tórax mientras !:!Í. p~.c~enu~ pronuncia ''en secreto" las palabras
usuales ~\reintB. y tres" o ~'cuarenta'\ solan1ente se percibe un ru1nor indistinto,
.3ob;:e todo en !.1. pro;árnidad de les 3r 1.:c::;::,s bronq•_iios y en d vértice derech,:i.
no apreciándose otras veces ruido 2.lguno.
Sob1e las condeusaciones puln1ouai..·es 1 L1 voz cuchicheada puede percibirs-2
con cierta nitidez, distinguiéndose algunas sílabas. En las cavidades pulmon2,-
res comunicantes con los bronquios o c:n Li, condensaciones que se e;,tienden
en profundidad hasta los brongui0s g:-u.esos, la palabra cuchicheada suele oirs;,:
con toda nitidez, apreciándose cad8. una de las sílabas como si se hablara c::r1

ERRNVPHGLFRVRUJ
 190 SEMIOLOGÍA DEL APARATu RESPIRATORIO

voz baja junto al oído. A este último fenómeno debe reservarse la designa -
ción de pectoriloguia áfona; su presencia indica una condición patológica del
parénquima pulmonar.
El fenómeno puede presentarse además, con toda nitidez, en los derrames
pleurales serosos o serofibrinosos ( fenóm e no de Baccelli).

EGOFONÍ A

Se denomina egofonía a un tipo especial de voz auscultada, de carácter

tembloroso, que puede ser imitada si se habla teniendo la na riz ociuída o
apretando e ntre los dientes una lámina delgada de madera.
Ha sido comparada también a la voz de cabra, del ventrílocuo o de l
polichinela.
La egofonía se percibe en el límite superior de los derrames pleurales )"
raramente en condensaciones pulmonares.
Hasta el presente no existe una explicaci ón satis factoria del mecanism o
productor del fenómeno.

VOZ i\NFÓRICA O ANFOROFONÍA

Consiste en un timbre anfórico o musica l de la voz y a veces simpl e-

mente un ceo metálico que se percibe durante la emisión de la palabra.
La voz anfórica es propia del neumotórax, aunque inconstante com o
los otros signos de anforismo. Raramente el fe nómeno se pe rcibe en ca'lernas
pulmonares vol um in osas.

AUSCU LTA CI Ó N DE LA TOS

El examen auscultatorio del pulmón d ebe se r siempre com p le tado con la

a uscultación de la tos.
El observador d ebe presta r a tención . especia lmente a la espir aci ón q ue
acornpaiia el golp e de tos y a las inspiraciones profundas que le sig uen.
En gener al, todos los ruidos agregados, a exce pción de los fro tes, se hacen
n1ás abund an tes con la tos, y a veces se producen solarr, ente en esta circuns•

E n las cavernas el ru ido de !;, tos adqu iere a menudo m1c1 r,~0113.nc;a
c2.vernosa o étn fói· ica y un ca r/4c ter soplan te al f inai :i~! r u ido.
E n el ne UinOtÓ i·a;, Ia tos tlenz: un a resonanc ia <1n fó r 1c;1 1 d.-;;;:;; :.·:::i1in~L1do c011
fre cuencia la ap~~ri ción de otl'OS fe nó1nc11os de an forisrr.:.o C.ioplc1 a.n:F6:á(oJ rc-
tl ntín rnetálico).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 191

El ruido de la tos puede tener en la pleuresía un carácter tembloroso , aná.

logo a la egofonía, a nive l de la parte superior del derrame.

SUCUSIÓN HIPOCRÁTICA

Consiste en un ruido particular, semejante al que se produce cuando se

sacude una botella que contiene una
cierta cantidad de líquido. Indica la
existencia de una cavidad voluminosa
conteniendo a la vez líquido y gas.
Estas condiciones se encuentran
reun idas en el neumotórax con de rra me
(hidro, pio o hemoneumotórax).
La sucusión hipocrática se inves-
tiga de la siguiente manera : aplicadas
las palmas d e la mano a uno y otro
lado de la base del tórax, éste es sacu-
did o bruscamente en dirección transve r-
sa l al propio tiempo que el oído e~
aplicado en el hemitórax a fectado a 11i-
vel de la parte superior d e la matid ez
del derrame ( fi g . L23). En ocasiones
el mismo en fe rm o percibe el fenóm eno
Figura 123
cuando se incorpora o realiza un mo- [\;lodo de investigar In sucusión h ipocr,-itica.
vimi ento brusco.
La sucusión hipocrát ica es un s ig no casi patognomónica del neu motóra x
con derrame; raramente puede orig inarse en cavidades pulmonares; esta úl-
tim a eventualidad es excepcional, pu esto que se ría necesario una cavidad de
volumen conside rable, d e pa redes lisas y con un con tenido mu y flúi do.
Conviene reco rdar q ue el m ismo fenó meno p uede orig ina rse en e l estóma -
go, so bre todo en los casos de hern ia y relaj aci ón diafragmática en Íos que
aqu e lla víscera oc upa parc ia !mente l~ cav idad torácica.

PE KCIJSI Óf',J A.lJSCU LTt-'\DA

La percusió11 ·2. usctd tRd a es u n p ro,.:edimi en to de explora ción g ue se ~i•ec-

t ua percutiendo la pa red anterior del tóra x, :rnientras 5imultánca ment~ se
a plica el oído Jobre la pa r::d pos ceti ot a la n1is1Yta altur a.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 192 SEM!OLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

La percusión se realiza usando como plesímetro una moneda y aplican-

do los golpes con otra mon eda (fig. 124). Se emplean estos objetos metáli-
cos con el fin de favorecer la formación de sobretonos de alta frecuencia.
E.i el pulmón normal se oye solamente un ruido sordo, breve y desprovisto
de timbre metálico.
En el neumotórax el sonido es claro, intenso, de timbre metálico y con
un eco del mismo carácter, semejante al tañido de una campana. Este signo de-

Fi_~u r:1 124

1
P ~rc.is 1on auscultada.

nomin2.do por Trousseau mielo de bronce, se debe a los fen6me11os de resonan-

cia d entro d:: la cavidad airea.
Pl'Dcediendo de .la miJma manera, su ele apreciarse en los casos de derrame
pleural !8. trasmisión del sonido de mo do nítido, pe ro sii1 r2scn2-,1cia C?.vitaria,
(orno si ?.l chor:11.!e de !,,. mon~ci.~. se produjera c~;_·c2. del oid;J.

VI. ANOTACJÓi>T CRAHCA DE LOS S1Ci"fü§ TÍ;SICJS

El erc1pL::o de signos convencionales para la anotación de J. 03 fenómenos

~;:~º~: .~:,~: e.l e,w.rr.er. f "¿~:,~;~ ~:"': ~ ,;~~:s'~\:u~:/1'.:~J~~::=,;:":~~1:;t: t~~~P~ j;

1
vistfl. sob1·e el gráfico s,:; tl~ -,1~ una noción de conJuni:o sobre el estado físico

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 193

dd aparato respirator io. Por otra parte abrevia considerablemente la tarea del
médico que debe consignar en la historia clínica los datos de la exploración,
lo que constituye ur:a ventaja importante cuando deben realizarse muchos

Fig11ra 125 Figuro 126

Hidroneumotórnx. Condensación de la porción superior de ambos
pulmones. A la derecha signos cavitarios .

.Fig'.!::~ l ?.7 Fi gu r.1 123

~1~~d~~~~~~~n,J;ü~~~~ql~;:~3 !~~t;~~--IG~;--~~~l~~;/:~: Der ram e plcurnl d -;; recho.

c::<;;.rr...~.i.'.~.S¡ ;::1.l ccrr:nc-• ,s~_:;::::cL E: .:_~l ~e,:-; c.:-;_t\.E] /. :oti')S o rí.ispen.sarios d>! -~nfern1~dades
.::::3pi:·2to!.i -.10.
L;.'. ~~.-.-J;tació;J de. 1·-Js 5ig~.1 -:_:,.,~ tE if~f:t(;.J sob;:e ,gt8.ficos esquernáticos de Ia.s
r2g1or.,:, ;r L!Y.c:ai dd tó1:2x ( figs. 125, 126, 127, 128) .
.L'"fo !!:.d.:,tt :~r.;. L;!. d~t~1~licL1d U:il sis'{erna de signos convencionales un i-

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 194 SEMIOLOGÍA D EL APARATO RESPIRATORIO

versalmente acep tado; el que se detalla en la figura 129 es práctico y de

uso corriente.

Vibraci ones voca les vv Respiración anfórirn l!k

» aumentadas VV+ Ronquido!-- §]
)) disminuíd as vv- Sibilancias fil!
)) aboliJas . w Crujido,
fil!
~

=
l'vl.,cidez Estertores crepitantes
El
Timpa nismo » subcrepitantes E]
Inspi ración )) húmedos de burbujas mí!dia:1a:i [I].
Espiración )) )) grues:u
IIBl.
Murmu llo vesicular normal
L con timbre cavi tario lifil'
Espiración prolongada L Frotes pleurales §
Murm ullo ves icular aum enta.do L Retintín metál ico füE]
)) )) dismim1ído
~ Sucusión hipocrática [ili]
)) abolid o
~ Broncofonía aumentada [B
)) )) rudo
ti- disminu id.:1 B
)) )) emrecort.1do Pectoriloquia
~
Respiraci ón broncovesicular 1= áfona ~
bró nquica L Egofonía []
)) ca•1ernosa
Jk=
Figura 129
Signos gráficos cmp l~<t.dos para la anotac ión <le los signos físicos.

VII. S.ÍNDROM.E§ FͧlCOS

Realizado el estudio analitirn de los diversos signos recogidos por Ía ex-

ploración físic a del aparato t(!spiratorio y conocida su significación sc;~üioló~
gica, es út.i.i e1 conocimien ro de Íos diversos con juntos de signos observados en
Íos procesos 1TJ.á3 comunes~ V8.k deci ~·, el estudio de los síndromes. Esta sint~sis
que no puede ser sino esquemática, adem ás de servir corno repaso ch los -:o-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 195

nocirnicntos adquiridos, permite establecer la concomitancia de los signos en

los distintos procesos.
Los síndromes pueden ser divididos en tres grupos, a saber: bronquiales,
pulmonares y pleurales. fata división, que tien e una finalidad didáctica, es
desde luego ésquernática, pues en la práctica es corriente la combinación de
los distintos síndromes corno expresión de procesos que afectan a la vez dis-
tintas partes del aparato respiratorio.

SÍNDROMES BRONQUIALES

Bronquitis.

Inspección. Normal.
Palpación. A veces ronquidos palpables.
Percusión. Sonoridad normal.
Auscultación. Respiración vesicular; ocasionalmente poco perceptible pcr
la abundancia de los ruidos agregados; a veces murmullo vesicular rudo. Ron-
quidos y sibilancias variables y modificables con la tos, estertores de burbu-
jas, estertores subcrepitantes.
La coexistencia de bronquitis con bronquiec tasias, esclerosis pulmonar
y enfisema, da lugar a síndromes de caracteres particulares, estudiados más
adelante.

Estenosis brónquica.

La sintomatología varía según que la obstr•,cción sea brusca o progre-

siva.
Estenosis aguda. Con más fre cuencia provocad a por cuerpo extraño. Los
síntomas más llamativos son: tos paro:<Ística y dionea que puede llegar a la
sensación de sofocación si la estenosis asienta en el bronq uio principal. Los
signos físicos pueden ser los de la estenosis len ta en su fase avanzada o los
que corresponden a las complicaciones que suceden a la obstrucción (neumo-
nía, supuración).
Estenosis lenla . En su comienzo tos persistente y moles ta, resp iración
::1.c:d::id:.: ~ ur: rcnquid c, -~ :i t:.n área dd ·r6r?.:c t . u~g0J cu ~ndo l~. estenosis
dificulta, por .un mecanismo valvu lar, la salida dei aire, aparecen ios signos
de un enfisema localizado en Ía parte conespond!erm: del pulmón, a sabe;-: vi ..
braciones vocales disminu í<las o abolidas, hi¡n noncridad, mu,mullc nsicubr
disminuído. En una etapa más avanzada de la e.s i:enosis, a.p8..tecen los signo.:.;
de .la at~lec ta.:1ift.

ERRNVPHGLFRVRUJ
196 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Asma bronquial.

Inspección. Disnea a predominio espiratorio, ·generalmente con bradip-

nea; inspiración corta, espiración prolongada. Ortopnea. Tórax en inspiración
permanente.
Palpación. Disminución de los movimientos c!e expansión. Vibraciones
vocales norn,ales o disminuídas. Frecuentem.:nte ronquidos palpables.
Percusión. Sonoridad normal o hipersonoridad. Descenso de los bor-
des pulmonares con disminución de su excursión. Desaparición de la matidez
absoluta de! corazón.
A u.rcultación. Inspiración disminuída de intensidad o inaudible; espira-
ción prolong1da. Ronquidos y sibilancias; estas últimas particularmente muy
abundantes e inte;1sas, pudiendo ser oídas a distancia. Estertores subcrepitan-
tes sobre todo al final del ataque.

Bronquiectasias,

Los signos físicos torac1cos pueden ser escasos o nulos, particularmente

cuando ei proceso está en su fase inicial y no existen al mismo tiempo lesio-
nes pulmon2.res importantes.
No fa!ca casi nunca una larga historia de coscan expectoración abundante,
sobre todo matinal, purulenta verde-grisácea, a Menudo fétida; a veces hemop-
tisis; excepcionalmente expectoración escasa. Frecuentemente dedos en palillo
de tambm u ós,eoartropatía hipertrofiante néu:·,iic'l.
Dado qu;: d proceso asienta preferefüemer;te en los lóbulos inferiores,
es allí Jond,; ordina,·iamente apareceu los signos Iisicos .
.lm/Jecc;ón. A veces disminución de L,. expa;,sión respiratoria en el 1°,do
COiT23pondien ~e.
Palpdción. ·C!-12ndo las dilataciones brónquicas 30n voh1r11inosas y super-
fi(i.;1.les y i-od·::;adas de zonas de esclerosis, e;\l.y_¿ :J.Ut1.2nto ele las vibraciones
voc2Je3, A. v=ces (onquidos palpables,
Ferc~rsiÓt?., En las condiciones enur..ri2~:·2.das e.e: el .s,,~rrafo ~ ,.., fp. 1•ior _pued2
:::Jr_¡1..pr'J62rs:: s1./:,ro.12icid~z y excepcionalmenc;; soni_dc: n111p::intco.
Sl

pleural. Ré1.t'2Ltne:i1i:·~

"F;ccs con tirnbre cavernoso,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 197

SÍNDROMES PULMONARES

Enfisema pulmonar generalizado.

1nspección. T Órax en tonel.

Palpación. Expansión inspiratoria disminuída. Vibraciones vocales dis-
minuídas.
Percusión. Hiperson oridad. Descenso de las bases pulmonares. Reduc-
ción o desaparición de la matidez cardíaca.
Attsrnltación. l'vL,rmu!!o vesicular disminuído de intensidad; espiración
prolongada . Este rtores, si existe una bronquitis o bronquiectasias.

Condensación .

Por sus modal idades part iculares conviene distinguir cuatro tipos princ i-
pales de condensación, a sa be r: inflamatoria, atelectasia, fibrosa, tumoral.

)
Figura 130
Condensaciones ¡rn!~on:.-:r~s: _,¿L ,:~md::isaci ón profunda y distnnt~ de !;1 ~upe rfic ie del pubn 6 r:
(a más d e 4 cm. de i,t pb~L:a/. Signos físicos normal es: B, condensac:ón superficial y de zsca.s.::
prnfundidad, no ¡¡ z'.ir•i:d-J h1s t-:i. !os bronquios de 3 mm . de di6.metrn. Vibraciones vocal~s pocc
modificadas 1 sonoridaJ .crnrn~ai o .:;ubn:iat ldez, murmullo vesicular disminuí dl'J o a V<!ces tespira ción
broncovesicu!ar., brnn,~0[0,1Í:1 11::.,rmal o ligeramente aumentad.i; C, condcns.i....:iün que afecca. b.
p.lrte superfi cial y prof:.;.:da d~! pulmón. Se encuentran todos los signos tipicos de la condcnsa ciór.
pulmonar.

A) Cond-e11B ~16ü u-iJmnawria ( ne11:monías), - Les signos físico s va-

rían fund am~ntakn(;nt:: según la localización ; ésta pu::dr. ~er : a) profun da }'.
kjos de la s1.1pc·c't1·:i, +:l. s:)1Jb1ón; b) su perficial y de escasa prnfondid 2.d y
e) extendida d;:3CÍ!: h sup~rfi~ie hasra un2. profundidad comícb·26!e .
2.) Conder;;cr:1ón p.;·of!!j:da y l~j,os ele !r1 sir_p -:::;,-fjcii dzl p2dr1?.Ón (2
más de 4 cm. d~ b pl;;:m;,) {fig. 130, A). - lnsfHcción . Norrnal.
/\ veces tg~ L-1 disrn1:i·1ud5n o retardo de la expansión resp iratoria en la
porción correspondie,te.·
Palpación. Vib·;,ci one s vocale3 normales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 198 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Percusión. Sonoridad normal.

Auscultación. Murmullo vesic ul ar normal. Ausencia de ruidos agrcgad0s.
Broncofonía normal.
6) Condensación superficial y de escasa profundidad no llegando
hasta los bronquios de 3 mm. de diámetro (fig. 130, B). fospección. Normal.
Palpación. A veces ligera disminución o retardo de la expansión inspi-
ratoria.
Vibraciones vocales normales o a veces ligeramente aumentadas.
Percusión. Sonoridad norma! o submatidez ligera.
A usrnltación. Murmullo vesicular disminuído; a veces respiración bron-
covesicular. Estertores crepitantes o húmedos. Broncofonía normal o ligera-
mente aumentada.
e) Condensación -voluminosa que afecta las partes superficial y
profunda del pulmón (fig. 130, C). - Inspección. Disminución o retardo
de la expansión respiratoria en la porción correspondiente.
Palpación. Disminución de la expansión respirato ria. Vibraciones vo•
cales aumentadas.
Perrnsió11. Matidez.
Auscultación. Ausencia de! murmullo vesicular. Respiración brónquica
tanto más intensa si la condensación alca nza los bronquios más gruesos. Ester-
tores crepitantes o a burbujas. Broncofonía aumentada. Pectoriloquia si la
condensación llega hasta los bronquios de grueso calibre .
B) Atelect.isia. - In spección. Disminución de la expansión respiratoria.
Si comprende todo un pulmón (atclectasia total) o una porción extensa del
mismo puede observarse retracción liemítorácica.
Palpación. Disminución de la expansión respiratoria. V ibraciones vocales
disminuídas o abolidas. Se aprecia en algunos casos una desviación inspi,a-
toria de la tráguea hacia el lado afrc~ado.
Percusión. Matidez. En la a celectasia total, desplazamiento del me-
diastino hacia el lado afectado y de vacib del diafragma.
Auscultación. Murmullo vesicufo.r abolido. A veces respiración brón-
qu ica de escasa intensidad: ordinariamenie silencio respiratorio. Broncofonía
disminuí da.
C) Esclerosis pulmonar ( unib.tua i, e;m ndida; asociada frecuentemen-
te a sínfisis pleural y bronquiectasias).
Ins pección . Reti'acción unila ter?.L Estrech;:1.m\ent0 dP l.0s ~5p~cio5 inte:-
costale.s. Es,::oliosis de convexidad baci2. e! l2do opuesto . Expansión respi-
ratoria disminuída.
Pa!pciciÓn. Confinnación de los s.;gno.s re(ogidos por ia inspección . ·vi-
braciones vocales :nol'roales, .nu1nentad2.0 :: di.:;2ni11uídas.
Pern:sión. l'vJatidez o subrnati,:kz. ./-\ vec~s titnpanisrrio si exi3ten g;_·ue-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 199

sas dilataciones brónquicas. Hipersonoridad en el hemitórax opuesto. Des-

viación del mediastino hacia el lado afec tado.
Ausrnltación. Murmullo vesicular disminuído de intensidad y más fre-
cuentemente respiración broncovesicular o brónquica. A veces respiración ca-
vitaría en la proximidad de la tráquea o de !os gruesos bronquios (síndrome
seudocavitario). Broncofonía aumentada o disminuida. Si se acompaña de
bronq uiectasias suele ex istir respiración cavitaria, estertores de timbre cavita-
rio y pcctori!oquia.
O) Tumoral (carcinoma, excepcionalmente sarcoma). - Los signos fí-
sicos son muy variables y dependientes de !a localización, de! volumen y de las
alteraciones concomitantes de los bronquios, pulmón o pleura. En los tu-
mores pequeños puede faltar la sintomatologia física. Los voluminosos y
superficiales dan matidez absoluta que puede ser confu ndida con la matidez
de un derrame pleural, con sensación muy marcada de resistencia a! dedo, sin
matidez de la columna, pero con la particularidad de que si la matidez está lo-
calizada en la parte anterior del tórax la sonoridad es normal en la parte pos-
terior y viceversa. Si existe obstrucción bronquial, !o que constituye la regla,
se tendrá el síndrome de la atelectasia. Si se acompaña de derrame pleural,
se comprueba los signos correspondientes. En los tumores excavados, rara -
mente el síndrome físico cavitario completo.
Es frecuente en los tumores malignos, la retracción hemitorácica precoz
con incurvación de la columna hacia el lado afe ctado, descenso del hombro
y de la escápula y desviación del esternón hacia el lado opuesto.
El dolor, con las características ya conocidas, constituye un elemento de
diagnóstico important ísimo de las condensaciones tumorales.

Quiste hidatídico,

a) P1,0Íu.ndo. - S ignos físicos comúnmente ausentes.

6) Superficial. - Inspección. Abovedamien to localizado en los muy vo-
luminosos. Disminución de la expansión re5'PÍratori2..
Palpación. Comprobación de los da tos de la inspección . Vibraciones vo-
cales disminuídas.
Percusión. Iv1atidez si el quiste está en comacto con la pleura. En le,.
periferia de !a zona mate p uede existir timpanisrno d-~bido d colapso mcom-
pleto por compresió n.
Si el quiste es mu y voluminoso y está situ?.do rn la parte inferio r del pul -
món, pcdría confundirse con un derrame pkui· ~1 l; ;:~1 ::.st.o:: caso la matidez 8.lcan-
za su n1 ayor altura en la parte pos terior, 1nientras 91..1 -~ -~l~ d guis·;:e el límite rná.s
a lto de la mat idez se halla. genernlrnent~ en la ecir2. am~rior dd ,6ra;c o en k
axila. En el guiste evacuado ( caverna hida tíd ica) '.:l•Jdi: ,~;:istit· timpanisrno.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 200 SEMIOLOGÍA DEL APARATQ RESPIRATORIO

A 11srnltación. Murmullo vesicular disminuído o ausente. Alrededor del

quiste, frecuentemente estertores subcrepitantes o crepitantes, expresión del
estado inflamatorio y del colapso pul_monar periquístico. Signos cavitarios en
el quiste evacuado.

Cavid<1des (cavernas tuberculosas, supuraciones, tumores excavados, caverna

hidatídica, bronquiectasias).

Los signos físicos enumerados a continuac10n se refieren especialmente a

las cavidades tuberculosas no menores de 3 a 4 cm. de diámetro. Los signos
son extremadamente variables y dependen de los siguientes factores: a) si-
wación de la cavidad; b) tamaño, cpntenido y estado de sus paredes; c) co-
munica ción con el bronquio; d) estado anatómico del parénquima circundante.
Las cavernas localizadas lejos de la superficie del pulmón y situadas en un
parénquima no condensado, dan por lo general modificaciones físicas muy
escasas o nulas.
lns,vección. Retracción torac1ca localizada, frecuentemente en la porc1on
superior del tórax (cavernas tuberculosas}. Disminución de la expansión res-
piratoria.
Palpación. Confirmación de los signos apreciados en la inspecci'.)n. Tras-
tornos tróficos de los tegumentos y de los músculos. Vibraciones vocales ge-
ner almente disminuídas en las cavidades superficiales sin condensación perica-
vitaria. V ib.:aciones vocales aumentadas en las cavernas relativamente super-
ficiaL; y COil condensación pericavitaria.
Pe rrnsión . Matidez en la mayoría d e los casos, debida a la condensa-
ción per icavitaria. Con menos frecuenci a timpa:uismo, o matidez con resonan-
cia timpánica. Raramente variaciones de la tonalidad de Wintrich y ruido de
"olla cascada".
Ausculiación. Disminución o ausencia dd murmullo vesicular. Respira-
ción brónquica debida principalmente a !a condensación del parénquima; me-
nos f:-~cue ntemente respiración cavernosa en hs cavidades de más de 4 cm.
-:l e diiim.~•:ro, de paredes lisas y comunicant~s rnn el bronquio. Respiración
anforic?. ~n I2s cavidades ele m ás de ó cm. d~ d;ám.~co, de paredes lisas y
i:en:J::-\3. l~::r;i:o.,:.~loqu id. Esterrores con tirnbl'e .:::r•;Ít::1;.·!o; gorgoteo. Tienen va.
1

lot d!:1gn-5s~ic8 importante) cuando están pr-esznc~s, 103 es tertores poste.5p~-

~:=01-i:.:.~tni hacer tesahar el he cho r~ lativar.n:~r:te fr:;sue:nt.::, de gue cavlda-

d1!s a,~:n. muy 1lo1nminosas pueden no acompañars,:! de 1:1.üdos patológicos, apre-
ó~nd,Jse .so!~L-:1ente ausencia de! 1nunnu!10 vesicular. Esta circunstancia se
dc!::r. ?u:/:.·abl.:¡11.~nt.~ a la fa1td de secreciones y a La .ar;3e11da de ccn1un icación
con el brongt1 lc.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EX:\MEN FÍSICO DEL TÓRAX 20!

SÍNDROMES PLEURALES

Paquipleuritis y sínfisis pleural.

Inspección. Retracción torácica en el área afectada. Disminución de la

expansión respiratoria.
Palpación. Verificación de les signos recogidos en la inspección. Vibra-
ciones vocales disminuídas.
Perrnsión. Submatidez. !l,1atide'Z, solamente si el engrosamiento pleural
es muy considerable. Si el p,0ceso afecta las porciones inferiores del tórax
falca la movilidad de los bo rdes pulmonares. Desplazamiento del mediastino
hacia el lado afectado si el p roceso es muy extendido y sobre todo si se acom-
paña de esclerosis pul m onar.
A usrnltación. Murm ullo vesicular disminuído. Ocasionalmente ruidos
gruesos d e frotes. Broncofon ía dism inuída.

Pleuresía serofibrinoS<J,

a) Derrame de yolumen m ed wno. - Inspección. Abovedamiento to-

rácico moderado. Signo de la cuerda de Pirres. Disminución de la expansión
re~piratoria.
Palpación. Verificación d e los signos recogidos por la inspección. Vi-
braciones vocales abo!ict?s; p•iecien rer; isr.ir hs vibraciones, au nque disminuí-
das, especial men te si e;i!J~e ~acnbi~¡¡ cond ensación pulrnona&:. Por cncimá.
del..derrame, vibraciones n orm2 les o ·aumentadas.
F'¡-rc llsión. Ivfa.tidez .con s~nsació:1. !T'.ar ca da de resistenci a aLdedo. C urva
de D a moiseau. Matidez de ia coL.im_r~..a vertebral. Triángulo par ave'rt ebral d e
G rocco. iVIoderada des,1iacióc1 dd corazón. Hipersonoridad o timpanism o
(sk odismo) por encima d;;1 d~rrame. M a tidez del espacio de Traube si el
d er rame es izquierdo.
A.uscultctr.ión. Di:5.<"T!inuc; Ón o abd ición del murmullo vesirn! ar. Resoira-
. ' 1 ,
cion oronqu1ca
• l . .' . .. ., 1 . 1 vana
e e mten s1c acL ,0 '1a,tc1c1c y t m10re
. bl D . ., . ,¿
e, ., ecrnn 1ogu1a a,ona.
Ego-fonía en e:1 lfrnit~ s 1_1.¡_;t _,: i0:r del, d.:i•;:~r:,e. Por encima del den:arne: ff!lE'-
n1u li o veJ~cub.¡· intenso o i"t~p;_;::-,. :ió~ b~·::n::ovesicular 1 a vecc0 f ra\'.2s pletn:a fe.s
y estettores cr~pitante3 p::-~· •2JPJ:!,.L!6.r. y colapso del puln16n.
b) .D-e·,"rr.tr:.Iz r11-uy . ~r.cLFnlno.3D , - El límit~ superior ne tt~ne !2. forr.,.-:.2.
par abólica de Í2. c1-1r~1a d: :C>1m·).:J~~;.1; 2Í:anza su nivei más alt::J en k. part.::
posterior j unto a la cohrrc .na, ocup;n1d'.o u.u nivel n1ás bajo en la parte ant~rior.
I)esviación acentuad-; d~i co:.::::2611 !:acia el lado sano) y descen,30 de1
hígado si el d e;_-r21nc .::'..:r:.::h:,.
A veces aus-2nc!2 d:: ::ock, i':Jid:) 1·:!spiratorio. Ocasion:1ln-,.e:nte so?lo caver·

ERRNVPHGLFRVRUJ
 202 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

noso o anfórico en la proximidad de la bifurcación de la tráguea {signo seu-

doca vitario) .
e) Derra,ne de pequeño 'Volumen. - Si el derrame es pegueño, la
matidez localizada en la parte posterior e inferior de! hemitórax no se extien-
de más adelante de la línea axilar posterior.
Son signos de valor en estos casos la matidez de la columna en toda la
altura del derrame y el desplazamiento del límite superior de la matidez con
los cambios de posición (desnivel).
Disminución o ausencia del murmullo vesicular y de la broncofonía sobre
el área de la matidez. En posición decúbitoventral puede aparecer o acentuarse
el murmullo vesicular y ocasionalmente pueden también aparecer ruidos agre-
gados {desnivel auscultado).

Pleuresía purulenta.

]n;pección. Abovedamiento del hemitórax y a veces saliencia de los es-

pacios intercostales. Tumefacción localizada si existe empiema de necesidad
que puede ser pulsátil {empiema pulsátil). Disminución de la expansión res-
piratoria.
Palpación. Verificación de los signos recogidos por la inspección.
Frecuentemente edema de la pared y dolor a la presión. Fluctuación lo-
calizada en el empiema de necesidad y latidos en los casos de empiema pul-
sátil.
Perrnsión y au,rnltación. Signos semejan tes a los de la pleuresía serofi-
brinosa. Desviación importante del corazón.

N eumotó.:ax,

Inspección. Abovedamiento del lado afectado. En los casos antiguos y

especialmente en !os pioneumotórax de larga evolución hay al contrario retrac-
ción. Disminución de la expansión respiratoria.
Palpación. Verificación de los signos recogidos por la inspección. Vibra-
ciones vocales disminuídas o abolidas.
Percusión_ De ac ue rdo con los factores ya estudiados podrá ha ber tim-
panismo, h ipei·s onoridad, sonoridad normal y aun sonido mecálico. Ruido de
bronce~ Si existe c oncon1itantetTH:!I1Ce líguido (Iúd L'o, piu 0 heü1onc1..1111ot6-
ra;<), ;Í¡·ea dt matidez en ía parte inferior con un íímite superior horizontal
rnuy movible ,:on los cambios de posición . Desviación del corazón hacia el
lado opuesto.
A-use u!t:tción. !-\ v;;ces dismi nución dd rn urrt1 ull c ve0ícular; por lo ge·-
n era l ausenci2 del tnismo. Soplo ;u1fórico inconstant2. Retintín metálico espe-

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 EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX 203

cialmente en el hidroneumotórax con fístula pleuropulmonar. Sucusión hipo-

crática en el neumotórax con derrame. Disminución o abolición de la bronco-
fonía. Anforofonía.
El síndrome descrito que corresponde al neumotórax completo es diferen-
te si el neumotórax es parcial. Pueden faltar entonces todos los signos físicos
y ser un hallazgo radiológico si el neumotórax no es muy considcrab[c. Los
signos más frecuentes cuando existen, son los siguientes: vibraciones vocales
ligeramente disminuídas, hipersonoridad o timpanismo poco acentuado, mnr-
mullo vesicular y broncofonía normales o ligeramente disminuídas.

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 CAPÍTULO V

EXAMEN RADIOLÓGICO

El examen radiológico del aparato respiratorio constituye un procedi-

miento de valor inestimable. Puede afirmarse que en la mayoría de los
casos es aventurado establecer una conclusión diagnóstica sin el auxilio de
los rayos X. En efecto, la radiología suministra, por lo general, una noción
más exacta gue los otros métodos semiológicos respecto a la extensión y to-
pografía de los procesos intratorácicos. J\;Juchas veces es el único procedi-
miento que permite descubrir la existencia de lesiones, que por su pequeñ o
volumen o por su situación pro•unda, escapan a los otros proced im ientos de
exploración. Los rayos X, mediante exámenes seriados suministran una in-
forma ción precisa respecto a la evolución de los procesos t orá cicos. Esto no
sig nific a que la radiología res uelve por sí sola todos los p roblemas diag-
nósticos del apara to respiratorio. Existen procesos que sin mod ificar sustan-
i:ialrne nte el estado fí sico de los órganos torácicos, se trad ucrn por signos
apreciables por los medios comunes de exploración, en tanto que el examen
rad iológico n o m uest ra hechos anormales. Por o t ra parte, h ay aspe ctos ra-
di ológicos id énticos que corresponden a lesiones dife rentes, cuya di!t,,:idacién
sólo es pcsib!e con el concurso de todos los procedirnientos de ii1claga ción de
qu~ di~po,-:e d médico.
L2. i:.:1agc11 i'ddi ológic:a J el cócax p uede oOtenerse con d os rnerodos : i'3
rad iosrnpia o S•':a mediante ia pantalla fluo roscópica y la radiog rafí a o sea
rned iance !a fij2.ción de las imágenes en la peiícuia 3ensible.
1
i\rnbo.s procedimient os tienr!n sus venta jas. L a rad ioscopi2~ p-::t.·n: i::e OD-
ser?ar en :_in ticn1po bn~V,:! las im.ágenes e:n d ist int?.s pos!Ctor..esJ t::i.ii ':1 :::l:::.:;:: :;_s;
un :.1 visié.:1 d~ r:on juni:o. Perrnite además observa r ios movimier..tos r:.:spira-
torios y ~1 efe cto de los mis111os sobre los órganos contenidos e11 d tóra:(.
En est~ sentido es un m étodo valioso para el estud io de la movilidad dia-
fragm átiG"! .
[ 20'1 ]

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 EXAMEN RADIOLÓGICO 205

La radiografía posee la ventaja de dar detalles finos que escapan al exa-

men fluoroscópico; por otra parte, el film radiográfico constituye un docu-
mento que puede ser en cualquier momento detalladamente analizado y com-
p2.rado con las imágenes obtenidas en otros exámenes.
Como conclusión, se desprende que, los dos procedimientos se cornple-
me:i.tan y que por lo tanto siempre que sea posible deben ser practicados en
cada enfermo.
De los dos métodos, la radiografía es la que llena más las necesidades del
diagn óstico. La radioscopia que por sí sola no cumple estos objetivos, re-
suha indispensable para estudiar las imágenes en movimiento, como por ejem-
plo, la movilidad del diafragma y el aspecto de las sombras patológicas bajo
la in flu encia de la respiración y de la tos.
El tórax puede ser examinado radioscópicamente o radiográficamente en
divcrs Js posiciones, vale decir, utilizando los rayos desde direrentes inciden-
cias. Ex;sten innumerables posiciones, aunque en la práctica solamente se
empl~an algunas de las que se enumeran a continuación:
Froi11al. El paciente frente a la pantalla y al examinador; el tubo en
e! do,:; o, vale decir, que los rayos atraviesan el tórax de atrás hacia adelante
(incidencia dorsoventral).
Dorsal. Posición opuesta a la anterior, es decir, el dorso del paciente
hacia la pantalla y hacia el observador. Los rayos atraviesan el tórax de ade-
lante h acia atrás (incidencia ventrodorsal).
Oblicua anterior derecha (O. A. D.) o primera oblicua. Partiendo de
la posición frontal se hace girar al enfer mo haci~. !c1. izq uierda 45 grados, d e
modo <:j',!'~ el hombro derecho se aproxime a la pantalla.
Ob!irna anterior izquierda (O. A . 1) o segunda ob!irna. Partiendo de
L: po.üción frontal se hace girar al enfermo 45 grados hacia la derecha de
r,,odo 9!..'é! el hombro izguierdo se acerque a la p2.m2.lla.
Obiic"' <! posterior derecha (O. P. D.). fa,: andc el paciente en posición
dorY1\ gi:¡;i_ hacia la derecha 45 grados, apr o;á rn{lndose as í con el hombro
-:h ac;10 ?. la pnta!ia.
1
Jbf.!-.: ~r-:1 .[:osterio¡· i.z.quierd~; (O. P. l.) . Pa:.:ti:::;.1do de la po3ición dorsal
:s~ h~1.ce g .i_'. ' ?.·: ?.l pade.n~e ·45 g~·ados hacia fo_ .l zq,.1ic2·d~, :fo D1cdo g\-1e el horJ.1bí.'o
izqui i!:.:d0 :~e ac.e1:que a L:1 pant0.lla.
r~•c':··,~~· e cf.? jX!r/il. El paci:;~1t~ ;:_1 po3lci Sn _p~f?,~'.:i.di~uÍa;_· a la pantalía;;
::..:, d-:;cÜ',) los re.yes c1.o:a ~1L~san el i:Óra.x t.::~1.ns·ve_;:s~dr~1 ~t-:i.::~. En. la l2. t~ r:.1l detech 2
=1 _h,_. :°{,:. (~:.:ct chs ck:l tórax hacia 12. pa.rri:ali:1:- ? Ú tub;> -~n ·d 1ad.J opuesto; en
.l:-1. L~·1:,~:;_·::1.l i2;gu.i.erd 2 la posición es inve L·sa) val2 decir) h1d:'J izguierdo del tóra½
i:.a;::.~t l~l P9.:2t~1Ha~

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 RADIOSCOPIA

Después de una perfecta acomodación a la oscuridad se comienza la explo-

ración en posición frontal, para lo cual el paciente de pie es colocado con el
dorso hacia el tubo y el pecho vuelto hacia la pantalla, procediéndose primero
a un examen de conjunto del tórax, observando la conformación del mismo,
las estructuras óseas, espacios intercostales, posición y movilidad de los dia-
'fragmas, senos costodiafragmáticos, mediastino y campos pulmonares en
conjunto. Este e·xamen debe efectuarse comparando ambas mitades del tórax.
Puede ocurrir que la opacidad de una mama voluminosa se proyecte sobre el
campo pulmonar; en dicho caso, mediante una maniobra apropiada, el ór-
gano es rechazado.
Realizado el examen de conjunto se procede a la inspecciÓ!1 sistemática y
comparativa de las distintas partes de los campos pulmonares, para lo cual
debe hacerse uso del diafragma que posee el aparato.
El examen ordenado comienza por los vértices que aparecen claros, so-
bre todo si se hace inclinar hacia adelante la parte superior del tórax y si el
tubo está en un plano superior al del vértice. La claridad de los vértice~ nor-
malmente aumenta si se hace toser al enfermo. Se prosigue la exploración lo-
calizada de los hilios, luego los senos costodiafragmáticos y finalmente el
resto de los cam pos pulmonares, examinando con especial atención todas aque-
llas zonas que en el examen de conjunto eran sospechosas. Terminado el
examen en posición frontal. se hace adoptar al enfermo las distintas posicio-
nes oblicuas y transversales. Las oblicuas son imprescindibles para la explo-
ración del mediastino y las laterales para la del seno plcmal posterior. Esta
última posición es especialmente conveniente además para el estudio de las
cisuras, así como para precisar la profundidad de las sombras patológicas vi.
sualizadas en la posición fron ta l. Conviene señalar que en b.s posiciones late-
rales la mitad superior del tórax aparece cubierta por la sombra de los hombros.

RADIOGRAFÍA

Respecto a la técnica empleada para la obtención de la radiografía, no

corresponde tratarla aguí por ser del dominio especiai de la radiología .
Siempre g'.le s::a posibl'c la radiografía es tomada hall.\ndose el paciente d'i!
pie . En actitud sentada o acosrnda existe el inconveniente que ~~ eleva el dia-
fragma, po, la pr~sión intraabdominai, reduciéndost así la amplitud d~ los
car11pos puimo na:J:s. Bn l.a posición de pie se reconocen r.n.zjoi.- gu~ en eí dec ú-
bi,:o dorsa l los derrames pleurales, por el hecho de coL:ccionarse el líquido
~n las porclon:::3 declive;::. Para obte!!er mayor contrast~ y ~1.i·í:id~z .d.,; las in-!8...
g~nes la radiogr:;~ ifa deb~ tomar5e en inspiración.

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 EXAMEN RADIOLÓGICO

La radiografía tipo es la frontal (incidencia dorsoventral), ella cumple

comúnmente las necesidades clínicas. En casos especiales será menester com-
plementar el examen con radiografías tomadas en otras posiciones, par•
ticularmente en la posición lateral. En esta última incidencia se consigue la
visualización de las cisuras interlobulares, en virtud de la orientación de sus
planos, siendo de este modo más aparentes las alteraciones de las mismas. La
radiografía lateral permite además establecer la posición de las imágenes en
relación con los planos anterior y posterior del tórax, siendo por lo tanto el
complemento de la radiografía frontal cuando se desea precisar el diagnós-
tico topográfico de los procesos torácicos. Conviene hacer resaltar, que para
una adecuada interpretación debe exigirse una buena radiografía, entendién-
dose por tal, aquella que suministra el mayor número de detalles.
Mediante dispositivos especiales se realiza la estereorradiografía, que
consiste en la obtención de dos radiografías tomadas con escasos segundos de
diferencia y con diferente incidencia de los rayos. La estereorradiografía per-
mite la visión en relieve, con la cual puede obtenerse una noción muy aproxi-
mada de la profundidad de las alteraciones patológicas.
En los últimos años ha sido incorporado un nuevo procedimiento radio-
lógico denominado tomografía, estratigrafía o planigrafía. La esencia del
método consiste en representar aisladamente en sucesivas radiografías, sec•
ciones y capas de cualquier grueso y a cualquier profundidad del cuerpo.
El valor de la tomografí a se deduce del hecho que una radiogra fta
simple, es el resultado de superposición de sombras de todos los Órganos com-
prendidos en el cono d e rayos util izados, resultando a veces, de esta suma de
sombras, imágenes de interpre tación difícil. La tomogra fía al dar una repr~-
sentación aislada de las diversas capas del pulmón y con ello, la representación
de los procesos patológicos contenidos en ellas, permite resolver las dificul-
tades de interpretación men cio,1adas. Así, por ejemplo, pueden ser puestos
en evidencia procesos situados delante o detrás de órganos o formaciones pa-
tológicas que producen sombras ; .irnágencs cavitarias ocultas por una sombra
d~nsa de engrosamien to ple urai, ~ t~ .

EXAf,JEN RADIOLÓGIC-::> CON .M EDIOS DE CONTRASTE

/\ l:;s r.nftcdcs ::111.tes :::::::i:2l:: : -~~s 1 =r~:~ ne ~'." eqtü-::r-:n pr~pqr?.ción de l r::ir: 1.ei:1--: ~,.
se agregan otros, consistentes en el cmpieo previo de medios di contraste . Sen
é.,tos: la opacificación pm suJta::i.ciaJ especiales introducidas en el árbol br6r"-
quíco (broncogta fía) o a .~ravé3 dr; b. pgr(:d del t6r3;~, y la clarific.::1.ciór! pot
tnedio dd·'neumotórax :::ioti·Fici::.J! y pe;_· !f!. introducción de aire en el p·=-ri ~·81·, -..,-,_
{neuí-noperitoneo).

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 20S SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Broncografía,

Las substancias de contraste empleadas corrientemente son los aceites yo-

dados (Lipiodol, Yodipina) en cantidades de 20 a 40 c. c. para el adulto y
10 a 20 para el niño. Las técnicas de introducción de las sustancias de contraste
son numerosas. En la práctica han demostrado ser las más convenientes las
siguientes: a) inyección por la nariz, previa anestesia por l.; misma vía, mien-
tras se su jeta la lengua fuera de la boca, con lo cual se consigue la penetración
del aceite opaco a través de la glotis hasta la. tráquea y los bronquios; h) in-
yección de la substancia de contraste con jeringa provista de cánula especial
introducida entre las cuerdas vocales; c) inyección por medio de una sonda in-
troducida por la beca o la nariz hasta la tráquea o los gruesos bronquios,
indicada especia lmente cuando se desea inyectar una región brc.mcopulmonar
limitada, en cuyo caso deberá verificarse radioscópicamente la situación de la
sonda dentro del bronquio que se desea inyectar.
Cuando la introducción de la sustancia opaca se realiza sin el auxilio de
la sonda, el paciente deberá ser colocado en una posición adecuada que varía
de acuerdo al territorio que va a ser opacificado. La broncografía por medios
de contraste, constituye un procedimiento importante para el diagnóstico de
las alteraciones brónquicas, en particular bronquiectasias y obstrucciones, y
para el diagnóstico difcrrncial de los tumores, abscesos y cavidade; pulmonares.

Introducción de substancias de contraste por ví:a tr;:insparietaJ.

Constituyen rnét od'Js de excepción. En caso de lesiones pl~uropulmona-

res fistulizad as, la introd uc ción de la substancia opaca puede ser p,ac ticada por
la fístula, con lo que se obtiene una información importante sobre la ,opogra-
Ha de la rnisrm. y sobre 12 locdiza-:ión de! proceso c:iusal. Fin:1lmente, la intro-
ducción de la substancia opaca puede hacerse m edi8.nte b punción de la pared
torácica, con el fin de rellenar y visualizar cavidades puimonares o p leurales.

El n eumo ,ór".x o sc:a b inyección de ail'e :,1 la rn·-1idad ple ural pue-
de ser un 1nedio auxiliat : l. ~ diagnóstico i'adio.lógi,::c -.';l1 ct~·nc-s c?.30S; carn o por
ejemplo, para el diagnÓ;¡i~:> del enquistc1.mirnto ch: bs de rrames pleurales y
co.n el objeto de hacet rnS.3 vi::..i.bl~s ¡:iot· coEtl'2.S te !~s 0p'0.::id2.d~s oh:;~~·vc:1.das :cu
iaa radiografía2 simples. Ta2bién dicho prncedimiemo -~s útil parn el diagnós.
tico de adherencias pleu:·d .~s.
El neutnoperitoneo p!..1ede s~r ernpleado para resolver alg:unGs caso~. difíM
d:!s de diagnó stico de pr::ir.esos localizados en la; bases. Ei ai,t imrnducido

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 EXAMEN RADIGLÓGICO 209

en el peritoneo aclara el espacio subdiafragmático y visualiza el diafragma,

¡::ermiriendo precisar la situación supra o subdiafragmá tica del proceso.

IMAGEN DEL TÓRAX NORMAL

1. Posición frontal.

En la imagen radiológica tomada en pos1c1on frontal (incidencia dorso-

ventral) (fig. 13 l) aparecen los pulmones en forma de dos espacios claros

Figura 131
Ima gen del tórnx normal (incid encia dorsovencrai).

( c~::!.1p0s pu L11onares), de far :tna o jí~1aC sepaí"ados en t.re sí por una sornbrf!
m-2dian2 triangular a base infe rior (sombra cen tral) , rnns tiwíd a por la co-
L1 1n21 2 ven-ebraI, los órgai10s del m~diastino )' el ::s ternón. En la part~ sr: -
pe:·ior de la sombra ce ntr a l apare ce un espacio claro, rn form a d e cinta vertí-
c2.l , ?:·:;ducido por Ía columna de aire de la tráquea.
Er: algunas rarl iograffo.s pue<:le ap reci arse adernás b claridad correspon-
di~nte a los bronquios principales.

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 2 !O SEMIOLOGÍA DEL APARAR) RESPIRATORIO

Los campos pulmonares están limitados, por debajo por la cúpula del
diafragma, hacia los lados por la acodadura de las costillas y hacia arriba
por los segmentos posteriores de la segunda costilla. En los campos pul-
monares se proyecta la opacidad de las costillas, las clavículas y en la
parte súperoexterna la porción más interna del cuerpo de los omoplatos.
Para que el examen de la radiografía sea completo debe efectuarse metó-
dicamente, para lo cual es aconsejable seguir el siguiente orden: 1º, esqueleto to-
P!!egues
por Gan.glios cervical~s cat-
de la cabeza cific.1dos.

c,w;i superior

Angulo inferior de
escápula
múscu-

Osificación Jel cJ.rtíb-

go de b ¡ ·'.• costilla.
Imagen reticulada
tejido ·
cost.1!
pectorales.

V cn.i c2.va inferior

Jd cartíla-
Esp.icio do.ro !nfrn.car-
díaco
de

Figura 132
Imágenes radiográficas de origen extrapulmonar. (Esquema imitado de J. STEPH,\Ni.)

rácico y estructuras superficiales; 2°, diafragma; 3º, campos pulmonares e

hilios.
Esqu-eleio loráci.co y esirur:.t!Aras superficialesº - La iínagen de ];is
cos(illas puede seguirse en todo su trayecto. La porción posterior forma un
arco liget8ü1ente convexo hacia arriba y de una opacidad rnás acentuad8_ qu;;
Li porción ,rn,c,rior, la cual describ un él.reo de concavidad superior. La irnagEn
¿'.; l:i. prÍlD-era costilla 3igue una dirección Vf.rtic~d describiendo un arco 8- con
c1°iidad intern~1. Son visibl.::s las articulaciones costovertebrales de h1s 8 o 10

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 EXAMEN RA. DI .JLÓG íC O 211

primeras costillas, a la derecha y de las 6 pr ime ras a la izquierda. Las ex -

tremidades anteriores de las costillas terminan libremente sobre los campos
pulmonares, debido a que los cartílagos cos tales son invisibles. Cuando se
calcifican se hacen visibles; esta calcificaci ón se inicia por el primer cartí-
lago. Conviene te-
ner presente que es-
tas sombras de cal
cificación pu eden si-
m u lar formaciones
patológicas del pa-
rénquima pulmonar
( fig. 132). E n la
porción posterior de
las costillas, con fre-
cuencia aparece a
Figur, 133
nivel del borde in - Coscill.ts cervica les suprtn um craria :..
feri or una sinuosi-
dad de al gunos centímetros de longitud, que corresponde a las crestas Ósea s
norrnaies.
Con viene señalar algunas a nomalías costales que constituyen casi siempre
un hallazgo radiológico, generalmente sin expr¿sión clínica, como ser: costi-
llas ce rvicales supe r-
numerarias ( figu ra
133), desarrollo ru-
dim en tario de la pri-
mera cost illa (fig u -
ra 134), deform a-
ción en ferina de
pala u horquilla de
la extremidad an-
·terior, articulación
Fi¡\UCO 134 anorma l de la pri-
Des:1 rro ll o r ud imenta rio d(' la prime ra costill a d<:'~ ?(h:L n1era con la segun ~
da cost illa por in-
termedio d e una apófisis, articulación de una castdL,. con la clavícula.
El 2sternón se ve solamente tn la porción dd 1n2.nubrio; el resto ap2~-
rece supcrpl1esto a la sornb ta nu:diastínica.
Las clavículas aparecen en la parte sup~~i:..1r d.:! cJmpo pu lmonai en po~ i-
ción horizon~al si al tornar la rad iografía los b!:azJ::; .~s : ái1 pcndienres 2. lo 12.:·-
go d2l cu2rpo, y cb!icuas de arriba aba jo y de a f1..1er:: adentro si se ha tornad o
12. r=1.diog.:.:2. fía co:: los rniernbros superiores ek '..1ack~s / las 1nanos sobte la c2-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 211 SEMIOLCGÍA DEL APARAT;) RESPIRATORIO

bcza. La sombra de la clavícula separa el vértice del resto del campo pulmonar.
Algunos músculos pueden proy·ectar su sombra sobre los campos pulmo-
nares. El pectoral, cuando es muy desarrollado, se hace visible en forma de
una sombra, a veces unilateral cuando el desa rrollo es preponderante en un
lado. El mú sc ulo esternocleidomastoideo proyec ta su opacidad sobre el vér -
tice, sea sobre la porción interna o la totalidad del mismo (fig. 135). En
algunas radiografías puede disting uirse las sombras de los dos haces del
músculo separadas por un espacio claro.
Las partes blandas que recubren el tórax, piel, tejido celular y músculos,
se reconocen como sombras situadas f uera de los límites de los campos pul-
monares; el revesti-
miento cutáneo de
la clavícula aparece
comúnmente como
una franja de som-
bra, de unos dos mi-
límetros de anchu-
ra, sobre el borde
superior del hueso.
Las mamas muy
desarrolladas son vi-
Visura 13'1 sibles en forma de
En b mitad intcrn.:l del vért ice izquierdo st> proyec ta Ll sombra de!
sombras superpues-
h,:1. cbv:n,ia:· dd músculo internoclc idom,1stoidc o. En d ~•t?rtice dc-
:·ccho f.ilt,1 la np:1cidad debido a la ausE"nci.1 congénit,1 de di(ho hu. tas a la porción in-
ferior de los campos
pulmonares. También en algunos casos son visibles los pezones bajo la for-
ma de opacidades redondeadas, situadas sim~tricame nte en los campos pul-
monares ( fig. 132).
Campo; pulmonares. - - Los campos pulmonares aparecen en forma de
dos es;'Jacios claros situados a uno y orro lado de la sombra centra!, recorridos
por sombras lineales que partiendo del hi!io se ~;;:iendrn radia lmente y se ra-
111i ficar~ en fotina de arborizacione .::. Estas sorr:bras constituyen lo gue se de-
E\-,.t1 ·¡ in~-,. ,;~ \J~b . . tjo puhuonar.
D§bu)9 Jni!monm-. - Ei. dibujo puln:ona:- se p i·esema a nivel del hilio
como gruesas a : botiz.aciones entrecruz?.das in:~g 1.:la:.: rrt-; nte y a veces dispuestas
en foEna ce at:os, pudiendo adop tar un as?e~;:o an ular. A partir del hilio las
<1rb~:r:-iz:1.cion ~s disrninuyen prngr:-siv:1.rncn t: d-~ c:1 lib~·:: y d::: den sidad, tra:ns-
forrn~ndo::,,: : gr-adualn1e11te en un fino reticulo d~ 1nallas losángicas y poli -
gon2.!es.
A nív.:::J de los vér tices b.s arborizaciones se diJponen con-10 un a serie de
"):''' fin2.m cnte dibujadas. En la parte infe rior del campo pulmonar las ar-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADI .JLÓGJC O .., ' '
-·>

borizaciones son más gruesas y más netamente visibles por efecto del mayor
calibre de los vasos de esta región.
En los sirios de entrecruza miento de la malla reticular, suelen verse pun-
tos más opacos que corresponden al entrecruzamiento de las ramificacione s
vasculares.
El aspecto del dibuj a pulmonar, en condiciones normales, es muy variable
y está subordinado a diversos factores. Varía según la técni"ca empleada en la
obtención del film; las radiografías de corta exposición, em plean do tens ió n
elevada y antidifusor, muestran, en general, un dibujo pulmona r muy rico e n
detalles.
En el curso de la vida el dibujo pulmonar ofrece variantes de importan -
cia; en el ni,í.o las arborizaciones iniciales del dibujo no aparecen nítidas y hi en
calibradas como se ven en el adulto, siendo además poco ap arentes las fin as
mallas reticula res, el campo pu lmonar es más bien borroso y pobre en detalle s;
en el viejo, por el contra rio, sin se r el dib u jo más rico que en el adulto, mu es-
tra una gra n nitidez y fineza de detalles, pudiéndose seguir hasta ias arbori za -
ciones m ás finas. Aparte de las condiciones mencionadas, debe tenerse presen -
te que el dibujo pulmonar muestra variantes individuales, e.x istiendo norm a l-
mente difere ncias aprecia bles en cuanto al d esa rrollo y rique za del dibujo, sea
de las g ruesas arborizacion es que nacen del hilio, sea de las mallas que forma n
el retículo.
El dibuj o pulmonar es dado por los vasos y especialmente, en condicion es
normales, por las ramificaciones de la arteria pulmonar.
Los bronquios no intervienen normal men te en la formación del dib~1 -
jo pulmonar. P ueden , sin em bargo, ser visibles en condiciones es peciales de
incidencia d e los rayos; en efecto, cu and o el eje de l bron q uio sig c1~ en cie,t ::i
trayec to la dirección del rayo que pasa a su nivel {proyecc•0n ,nial), a pa-
rece bajo la forma de un ;i circunferenci a opaca con el centrn da.o. Esta
imagen se ve d e prcfen:ncia ei1 el hilio y en sus p roximida des y frec uenteme nc e
aparece junto a una im agen también circular pero total mente opaca debid o a
la proyección ax ial de un vaso. Estas dos imágenes jun tas reóben el nombr ,~
de iinagen ge nielar ( fig . 13ó ) . Por otra pa rte, los bronquios p--:inci_!.Jaies su e -
len se r visibles en fo rma de dos bandas claras a uno y otc·o lado dL· la somb ra
cardíaca.
En el lí1T1ii:e ex terno de los GH11pos p1..d1nonares? st: ap1·1.: ciai e:'1 !as bue 1.:2s
radiogr2fí 2.s) l2 imagen de l~ pleura en forn1tl de un traz ~; Íi/:0 v:::rtica l q 1_1c
sigue ia línea di: acocl?.d ,_!ra d~ las cost il!2s.
En el e:rnmen radioscópi co aprécianse modificaciones d e b claridad de los
campas pul mona r~s con 12 respiración y la tos . En la respiración tranquii a
no se obsc1:van estcs ,:-;~~n bi(;s, rnic nttas c1ue en la inspiración p.i.·0 fu1::da y en
la espirac ión forzac!al el p uln1Ón se aclara y se obscurece re3prctiv2n1ente.,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2 14 SEMIO LOGÍA DEL A PARATO R ES PIRATORIO

en grado mod erado. Co n los go lpes de tos disminu ye lige ramen te la tran s-
pa rencia de los campos pulmona res, en tanto que aumenta la claridad de los
vértices.
La hipertransparen cia de los vért ices en el momento de la tos se debe a la
insuflación de los mismos, prod ucida a l aum entar la presión como consecuen-
cia del cierre de la glotis.
El aumento de la claridad de los vértices con la tos posee cier to valor
diag nóstico; falta o es poco marcado en los procesos apicales, mientras que s~
produce en los caso,
de dismi nución de
la ventila ción de los
vértices y en la at~-
lectasia incom pleta.
Cisuras- - En
es tado norm al no
es posible es tablece r
radiológicamente la
separación de los
lóbulos pulmon are s,
puesto que las ci-
suras interl obularcs
son invisibles. Sin
emba rgo, en m u-
chas rad iogra fí as se
alcanza a ver una
po rción de la cisura
horizontal, ba jo el
aspecto de una lí-
ne a recta o algo
curv ilíne;, hc rizon ·
tal o ligeramen,e
oblicua, m uy fi na o
en form a de dos
líneas paralelas o
Figura 136 convergen te s, 2. i1
Ju nco al hilío iLq L:. i f.'n!o S-! veü las irnágei i\! .i Jt Li.i! va.:i.J r' Ji: Litl
brnnqu io ~amad as e n proyecc} ó n axial,., Esta im ag~ n es denom inadJ
al tura del segmen-
1
gemelar . to anterior de ia
4"' costill a . La vi-
Jualizaci.ón de e3ta cisura se dtbe a 9 .ie: d pb. no cisural f recuentemen te sí.gu 2
1

L~1ni3 m·~1 dii·ección que ei rayo. Se c0i.13 id.::í:a 1101::tnal s1z ru pr2 CJ UC la l.Ln~cé J(:2.
muy fi na (líne2. capilar) ( fi g . i3 7) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADIOLÓGICO 21)

Una imagen característica es dada por el lóbulo de la vena ácigos. Esta

anomalía, relati vamente rara (2,50 Í; ,,) , consiste en la presencia de un lóbulo
accesorio situado en la par te superior e interna del pulmón derecho y excepcio-
nalmente en el pulmón izqu ierdo. Este lóbulo accesorio es originado por una
anomalía de la vena ácigos, cuyo cayado sigue un traye cto anormal dividien-
do el lóbulo superior en dos porciones, de las cuales la interna constituye
el lóbulo mencionado. A d iferencia de las ósuras normales, esta cisura está
form ada por dos dobleces de la pleura: uno de la visceral y otro de la pa-
rietal. Se presenta
como una línea fina
de concavidad inter-
na, extendida desde
el vértice del pul-
món has ta el hilio.
Termina por su ex-
tremo superior en
un ensanchamien to
triangular y por su
extremo infer ior en
un engrosamiento
de forma ovabda
que no es otra cosa
que la proyecc ión .
pósteroanterior del
cayado de !a •;ena
(fig . 138). Otra
ci:;ura anotrnal, de
comprobación rar~,
es la que co rrespon-
de al lóbulc cardía -
co. Aparece sobre
todo en d lado de-
recho, como una li-
nea situad.1 en la í-izura 137
parte ii1fcrioi' e in- Un poco por debajo de la parte media del campo pulm onar der~cho
se '-'.? i1í'!a lí nea fina, c,ui horiz•'.'l ntal. Corres!Jonde a la cis uta hori -
:,o,••":-1".'1 ~ .... ¡ ,..::1 rn2 r-:""n l .
z.;,·,tal.
monar y extendida
obl icuan1ente dc~h.ie el bo;,:de de la silu~ta c; t·díaca has ta el diafragn1a.
}-1ilios, -- Les hili-:)s pulrnonar~s situados 2 ¡~!!10 y otro iado de la línea medi~
aparecen corno dos sorn br:23 difusas, de forína r-\.p rox irn adarnente sen1i tunar ~~­
con ve;~idad int::rna. SI del"ccho es inás visible gu e el izquierdo) porque una p2r-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 216 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

te de éste está rec ubierto por la sombra cardíaca. Se extie nde en altura desde la
extremidad e scernal de la 3' costilla hasra la extremidad estema! de la 6' . Estos
límites no son precisos y ofrecen variantes importantes en condiciones normales.
La sombra de los hilios está formada espec ialmente por las ramas princi-
pales de la arteria pulmonar, reforzada por las venas, bronquios, ganglios lin-
fáticos y el tejido conjuntivo. En el segmento inferior del hilio, la sombra de la
rama descendente de
la arteria pulmonar
suele ser per fe cta-
mente individualiza-
d a , sobre todo en el
lado derecho.
En razón de que
en la formación de
la som bra hiliar in-
terviene,1 diferentes
elementos anatómicos
se expl ica la dificul-
tad de inte rpret ar los
aspectos normales.
V értices. - El
exa men de los vérti-
ces pu lm onares me•
rece algunas conside-
r~clon es ts!]eciales.
Las dimensiones
y !a fo:·r:,a de los

r jacione5 individuales
dependientes del tipo
tori.cico, de la longi-
w.d de b 1º :ostil1a
fig ura 133 y cie ia ~:~!3tenci;i. dF!
En ¡; parte ~;a ~r.1a ~el v~rti:50 cien., cho se ve unn '.ine-1 l!?enn7 en;e
d esvi2cionc3 de la co-
r~!r•1:1 ~ -:onc:1·1i<la-:! 1r'.tc~·::,1. Coazspon de él la c1su ~·a ctel loo1 wo
de !<1 •1en.1 ácigo:.. lu:r:n2. :.1~··:~2braL
E.n b. part2 in -
t.r.•:·n:J r/,,¡ -.7~¡_-~: :;; !a ~::a i13iJé~tcn cía es rr1;:·nc,1· p,:ir 1:a so1.11Óí' 8.. cLJ rxl!sc 1-1:J este:nv)-
clúdomastoido.
Con f l'i:::;~·.enci~~ ._;._ vi.:;ualíza :..1na opaciciad er! f0;:rna de L:a~-~J2. de 1 ó 2
rn ilín1ei:ros de a1 d1:J : ~lgui~ndo el bo rde inf.~ t:io,: d-:- I2 2~ c0s1:HL1. . Est'.1 fon~~a-
1

ción dé110~-.:.--:¡_!ü:;1'2l,;1. Jcr.0.bra accesoriq de la 2::i costilla se debe a 18. pl.eu:-a apica!. Es

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADIOLÓGICO 217

probable que en muchos casos sea la expresión de un engrosamiento de la serosa.

En algunas radiografías puede ser visible la arteria subclavia en la pa~te
superior del vértice, como una opacidad poco acentuada en forma de cin~ a
arq..ieada horizontal.

Figura 139
Imagen del tórax normal (incid enci a transvers1'I).

Conviene tener presente que pueden verse sombras anormales soor:: }_~ 3
-vét·tices debidas a gangiios czrvicales calcificados o a n ód ulos d e la giáncLJs
tiroides.

En la imag~n radiológica ram ada en cualguiera de la.s des pcs1c 1on2_:i 1;:.;~.
tcr9Jes (incidencia trans ve1.·3al), 2.pai·::!ccn ::;uperpuestos los puln10~1cs {l-"ig. J.3;;).
El dibujo pul1,10Har es apenas visible. La pai-te superior a.I-'are!~::: o~:..:u.~·a y c:2.-
rente de deta iles debido a la musculatma dei hombro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 218 sBMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIR ATO RIO

En la pat:te á.nteroinferior se destaca la sombra ovoidea del corazón, diri-

gida oblicuamente de arriba hacia abajo y de atrás haóa adelante. Por delante
y arriba de es ta opacidad hay un espacio trasparente, m:ís ancho en su parte
superior, que es el campo retroesternal o central ante rio r, ocupado por el timo
en los niños. Por detrás y abajo de la sombra cardíaca aparece otro espacio
cla ro que es el campo retrocardí aco o central posterior. Las imágenes de los
hi!ios aparecen superpuestas.
Comúnme nte es bien visible la tráquea y su bifurcac ión. Desde este si-
tio se aprecian imáge-
nes lineales correspon-
dientes a las ramas de
la a rteria pulmonar,
vi sibles preferentemen-
te en el cam po ccn tral
po:;tc rior.
Las dos cúpulas
diafragmáticas se pro-
yectan por separado;
la que está más pró-
xima a la pantalla o
a la película aparece
m¿s nitida. En es ta
posición se ve especial-
me nte bien el seno fré-
ni comediastínico poste-

3. Imag en bronco-
pulm-onar normal
obt.e11ida con me-
dios de co ntraste.

Fig Ul'.i 14¡) En condici one s

Broncografi.i del á rbol brónquico de recho, con ace ite yodad o. Se
1,oi-ma!es el aceite yo-
np recia la imagen .=tlveolar "en fo llaje" y la imagen de los bron -
quios nen tub os hue cos''. de-':b s~ deposita rá-
uicbmente en los al -
01éolos correspondie ntes al territo rio bronguiai in yccucio.
El desplaza.m iento de la susta ncia de contras,;: d2 sd2 bs bronquios h ast:c
los alvéolos se :t~aliza principalmente por la influei1 cia de dos f,_: ;: rzas, la flspi -
ra c:ión corácica y la n1otilidad bronqui al ac tiva . .lf:.rrricdr~:.,::nt;:: antes de les
10 rni nutoG la :r.::-1ayoi' p2.rte de la sus tan cia ha pasado 2. l.~3, :::i.lci~clos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADl8LÓG!CO 2i9

El examen radiológico practicado en estas condiciones muestra una una-

gen característica, la "imagen en follaje", denominada así por su sernepnza
con el follaje de un árbol ( fig. 140). Está constituida por p equ eñas y nume-
rosas opacidades, en algunas partes agrupadas y confundidas entre sí, en otros
sitios perfectamente separadas unas de otras. Los bronqui03, apena s visib[,,s
por los restos de la sustancia opaca adherida a sus paredes, apa recen come
lín~as opacas dobles separadas por un espacio claro (imagen en tubos h ue cos) .
Si el examen es realizado inmediatamente después de la introducci ón de
la sustancia opaca, antes de su pasa je a los alvéolos, aparece la imagen de los
b ronquios en forma de tra zos opacos (imagen en tubos llenos), dispue stos
como las ramas de un árbol.

IMAGENES PATOLÓGICAS

Las alteraciones del aparato respiratorio pueden originar un a umento d e

la densidad radiológica cre á ndose así las imágenes de opacificación, o a !a
inversa , un a disminución de d icha densidad, de la cual resultan las imá g en es
d e clarificación o hipertransparcncia. Ambos aspectos radiológicos pu eden
combina rse y forman entonces las imágenes mixtas.
La gran diversidad de imágenes patológicas hace difícil su clasificación ,
por lo cual resulta más práctico el estudio analítico de aquellas más frecuente-
me nte observadas.
C onviene tener presente que no existe tipo a lguno de imagen q u e sc,1
abso luta mente característico de una d eterminada lesión y que permi,a p o r sí
sola establecer un diagnóstico concluyente.

Imágenes de opacificación,

Opacidades micronodiilares. - Las opacidades micronodula res se pre-

sen tan como pequeñas manchas, cu yo tamaño oscila desde la imagen ¡:,unti for -
me hasta las opacidades de 2 ó 3 milímetros de diámetro.
Su contorno e s a veces p ~rfec tarnenre circular, otras ve ces policíclico, lo -
bulado o en forma de hoja d~ trébol.
Se destacan a veces neta me nte en la transparencia del campo p uÍm o,i;:,.r,
sien do otras veces conflu en tes . E ste último aspecto se ve m á s en la p orció n
~-G::di.: ¿:1 pulmón gu z: er: !es ,-,, é1.·tic"=s y senos costodi?.fr8.grn~ tlcos; tfebidcj 8.
g ue en !as partes más volum inosas d el órgan o hay un a mayor swperpoúció,-,
de im ágenes.
L ocalizadas en algu:nvs c~Jos en zo!1as limi tad as, otr2.s vecr.s, ias cp~.~
:idad~ s micr onodu!atr s pu,::d en exte nderse a tod a la ext ensión di:: les ::;1L-:-
pos puL?10n are:s. S o.n a veces tan abundantes g ue en deterrntn2d-::s ca :,0:; ( tF •·

ERRNVPHGLFRVRUJ
220 SEMIOLCGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

berculosis miliar exudariva) pueden obscurecer difusam en te la claridad pul-

monar, notándose, sin embargo, que la sombra no es completamente homogé-
nea, pudiéndose apre-
ciar numerosísimos pe-
queños nódulos que
parecen tocarse.
La opacidad de las
imágenes micronodula-
res es variable, desta-
cándose a veces apena s
de la claridad pulmo-
nar; por el contra rio,
pueden adquirir un tin-
te francamente negro
(calcificación).
Las imágenes rni-
cronodularcs constitu-
yen la exp resión radio-
lógica carac terísti ca de
la tuberculosis miliar
( fig. 141) y a ella per-
tenecen la mayoría de
estas imágenes elemen-
tales. Sin embargo, es-
te aspecto radiológi co
puede responder a pro-
cr~os diferentes, a sa.
ber: nrnmopatÍa5 agu-
das a focos disemina-
dos (brol'coneumon ías
miliares) de la gripe,
~-arampión y coque! u-
che; carcinomatosis mi .
liar, neumo coniosis, es-
tasis ci rcu lator.ia pLil-
Figu r,; l '~ i
O~acide.dcs micronodu !dr~:; {r1.1tel·cttlosi:;, miliar) . rn onar ( fig. 142) , arni•
loidcsis rrii !iar, :;::c. Cü-
br:: citar tan16ién 8. ias lrr:á;:?i1:~ .1r1ictonodulares secundarias a ks hernop tisis,
cuya in terpr~ tación es ain -.:i~:3:: '_\(:-!a.
O j)a~id cu/es nodu/-ei;-~:;, -·- Tien2n un diá metro dos a diez veces m ayor
que la, a nte,·iores.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADl0 L éG1co 221

Su contorno puede ser nítido y regulann ent e circular, pero la mayoría

de las vece s es borroso e irreg ular, por lo cua l se les ha comparado a los
-copos de ni eve.
Cuando se aproximan y en parte se superponen en tre sí, suelen da r al pulmón
un aspecto marmó-
reo. Estas imá genes
son observadas de
preferencia en la tu·
berculosis lob ulillar
y acinod ula r, p~ro
pueden ser origin a-
das po!' o tros es-
tados infl ama torios
{neumonía lobul i-
llar, sup uraciones ),
m e tástasis tu m ora-
les, neumocon iosis
y linfogranulomato.
sis maligna.
Opacidades re-
d ond cadas. - Más
volum in osas qu e las
precedentes, tie nen
di mensi ones vana -
bles, pud iendo lie-
ga r a ocupar casi
totalmente el ca m-
po pulmonar. Son
únicas o mú ltip les;
estas últimas asien- Fig uta H.2
tan ntás frecuen te- Ooacidades m icro nodularcs (e st:1 si ~ en la pc~~~ña ci rculac'. ón). Pu e·
de. notarS! además el en.>tli 1C n ;;;-::.1tn t o del n1lio, producido cam.bi .frn
1

m¡:nte en el medias- por el Lt.i .>to rn o circuh ro rio.

tino ( ~-;_: .r;-.::, ~·:.:: g2n -·
gl ionares) que en el pulmón (hidaticlosis rn:: tas,:, ,ica, met ástasis tumoral2s ).
L8. forrna puede ser perfectar11ente redonda, díptica, hcn1isférica o poL~-
cíclica. La fo1Ti1 a r-~donda, se ve por lo g~neraí en L)s procesos intrapuln::011 ;"~-
r1:;s gue n~ han tornado con tacto con la pct~·2:d d;;t tó t·ax ; cu ando la alcanza.:1:
pi¡~rden en püí.'Le su contorno circular por 1~ ;:-~:;isLí:'ncia opuest8. por la pa..::::;d .
La Íi.Jrn1a hem isférica suele verse en los pL' oce3 :-1s p1.:011enientes de la pieura y
del mediastin o. La forma policíclica se ve prt (b tiiitn,ei1Ce en ias opacidade ~
m úl,iples m~ctias tínicas ( tumores ga ngi ior;ar:::; ) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 222 SEMIOLCGÍA DEL APARAT~ RESPIRATORIO

El contorno es nítido o borroso. El contorno nítido se observa en los

procesos que se desarrollan en forma expansiva, rechazando el pulmón sin
invadirlo o que están provisto~ de una cápsula qu e los separa del parénquima
sano (tumores benignos y quistes). Los tumores malignos pueden mostrar,
sin embargo, contornos perfectamente nítidos en los primeros períodos de
su desarrollo. El
contorno borroso se
ve sobre todo en los
tumores malignos,
como exponente del
proceso invasor, y
en los procesos que
determinan inflama -
ción o atelectasia en
el parénquima cir-
cundante.
La intensidad
de la opacidad va-
ría dentro de lími-
tes muy amplios. El
grado mayor es da-
do po r los nódulos
calcáreos.
Las opacidades
que cor res ponden a
procesos es féricos
d an por lo común
una sombra más den-
sa en el centro qu e
en la peri feria , d e-
bido a la diferencia
Figura l '-13
de espesor.
Opacidad red ondead a en el campo pulmonar d~rccho. (Cá ncer de
pulmón. _) Las opacidades
redondeadas co rres.
pondrn a proc~sos va riados origin ados en el pulmón, pleura, mediastino y
raramen te de origen óseo. Entre los miis comunes debe citarse 2. !os sig1-\Íen te s:
tumor es ma lign os primiti vos (fig . .143 ) 'J metastá ticos (fig. H4) , quiste hida-
tídico (figs. 145~. 146 y 147), tumote::; ganglionares, tun1ores benignos, quistes
de nnoide os, abs cesos (fig. I-:.).f3) ) pl~Lu·;slcts enguistadcts.
Opl1cidades dij1!5[!5, - L2. i:,t-;nsidad de h opacidad varia entre lí-
mites muy amp ho:;, dese\:; If:1 so;:üb;_·9.. !'_g,:r~1 que ve la api;nas la tr2.nspa1:-e ncia

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAi'vJEN RADICLÓGICO 223

del pulmón, hasta la opacidad intensa gue no p~rmite distinguir las sombras
costales.
La opacidad puede ser homogénea y uniforme o al contrario, puede
distinguirse en su interior porciones de transparencia diferente. En esta úl-
tima eventualidad se aprecia a veces,
que la sombra está formada en reali-
dad por la confluencia de opacidades
nodulares de contornos difusos. Este
último aspecto suele verse en la bron-
conrumonía confluente, en supuracio-
nes pulmonares y en la tuberculosis lo-
bulillar confluente.
La opacidad obscurece en parte o
en totalidad el campo pulmonar, pu-
diendo ser sus límites los del mismo
campo pulmonar o las cisuras. Si ocu-
pa solamente una parte del campo pul-
monar la transición entre la opacidad y
la claridad pulmonar puede ser franca,
o al contrario la sombra puede degra-
dars~ progresivamente.
Las opacidades difusas son la ex-
presión radiológica de procesos pulmo-
nares y pleurales de la más diversa na-
turaleza. Entre los procesos pulmona-
res, muestran dicho aspecto radiológi-
co principaln1.ente lo.3 proce303 ú1 flan1a-
rnrios cualquiera sea su etiología, a te-
l,éctasia, neoplasias voluminosas, esde-
rosis densas, infartos. Las opacidades
difusas de origen pleural se ven en los Figur;i 144
Ooacidades redondeadas en el campo pu!mo•
den ames inflamatorios o no in flarna- - nar izguiC'rdo. (Cáncer metastático.)
>:o,ios, los engrosamientos pkurales de
ocigen inflamatorio (paguipleurítis) y en las neoplasi~_s de la pleura.
La s01nbra puede ocuoar t0t?.lm.e1.1~e un hfrritór?_:r en los d,::::r;::rr..:::
nrny abundante;, atelecta;ia pulmona,· unilateral (fig. 149), guistes y tumores
1n1.-1y volun1inosos {fig. 150), paquipleuriti,s (fig. 151) y fibrotórax.

Los derran1es, los gvist.?3 y :1 /eccs los tHrt1or::s desplaz:.111 eI rnediastino

1

h2.ct3 el lado opue~to~ ~i2 , la paquip!euritis y la esclerosis; 21 coni: :?,-

1

producen desv1ac.1on ct:~1 1n2di2stin0 hacia el rnisttio lado, ascenso :J.:l dia-
_fcagn12. y retracción costal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 224 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Mediante el empleo de la ton'ografía o de la radiografía simple, to-

mada con técnicas especiales, se comprueba, a menudo, que estas opacidades
densas y extendidas ocultan formaciones patológicas (cavernas, bronquiecta-
sias, etc.), invisibles en las radiognfías usuales (figs. 152, l53, 154 y 155).
La limitación lobu!ar de los proce-
sos confiere a la opacidad algunos as-
pectos especiales según sea el lóbulo
afectado (figs. 156, l57, 158 y 159).
Cuando los procesos no afectan total-
mente un lóbulo, como el infarto pul-
monar, dan a menudo una opacidad de
forma triangular con el vértice dirigido
hacia el hilio.
Las pleuresías con derrame ofre-
cn algunos aspectos radiológicos par-
ticulares.
Cuando la exudación es escasa y
se colecciona en la parte posterior del
seno costodiafragmático no es v1s1-
b:e en posición frontal; cuando llena
hs porciones laterales del seno, éste
apa:-ece menos transparente que el del
lado· sano. Si el derrame alcanza un
volumen mediano, la opacidad cubre
Figun 145 una buena parte del campo pulmonar;
Opac:dad red011deada vo!uminr.sa rr. el c1mpo
pulmonar derecho (quiste f¡¡J;ttidi.:o/. Con- e; más intensa en la parte inferior don-
torneando la parte superior de la s.::m6r,:. ~;:!
nota una franja clara (indicada por tiec:1aco)
e~ a veces casi no puede verse d per-
y, por encima de la misma, w1,1 !;:H~::1 r:-;~~cc1 fil del diafragma y las costillas; la opa-
en forma de arco a concavidad ir:11.ec\or. cidad disminuye progresivamcme hacia
im1gen clara es dada por la pr2serici.:1. d~ ::iirc
entre la membrana parasitaria y la ,1•J.·:!r1t:;.::a. :1rriba. El límite superior time una dis-
( Neumoperivesicular o en fisem.1 ;:,eriqt:i ~t:L.J o pc.s1c1on caractenst1ca. .Sigue una di-
si,gno de Ia rn.lota.) (Obsc:·•,aLión del Prcf.
O. IvAN!SSEVIC·L) e:ción oblicua de abajo hacia arriba
y ',"'~ adeni:ro hacia atuera (f1gs. lóll
y 161). Esta línea de demarcación es g2,íeralmeme poco nítida, de modo que
13. c>pacidad se d:~grad-2 ~~.e::1-:·? h~tsta continuarse con l?. clatid8.d pul~
n1on::!r. La demarcación níticb del lífnic: superior indica casi sierüpi'c: la e11-
::ap3:_,d8_ción del clcri'2út.::. E:-, lo.:i d,:.;_·~·;(i~!E:.i más volurninoso.s d lLni~-;
Ge h~ opacidad se apeo:Ürn~i_ L.J. l.li1e~~ horizontal.
•OiJacic.lade:; Vneclt:3" rei3cula1es~ . l?.efue'/Z,D d 2l d:ibit}D
-La : ·._12· -~ ~1.: b.s opacidades adopta distintos aspee-
tos y 1\::spon.de as1n11srr10 a ptc<2Jv:; 1f_ r: ;1::::nc~s. Se presenta a veces corno una

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADIOLÓGICO 225

acentuaoon o refuerzo del dibujo pulmonar, sea de las gruesas opacidades

lineales del hilio o de sus proximidades, sea como un espesamiento de la ima-
gen reticular del pulm ón {fig. 162).
La interpretación del refuerzo del dibujo pulmonar es un problema a
menudo difícil, debido a la participación de diferentes elementos anatómicos
en la constitución de dichas sombras (vasos, tejido conjuntivo, linfáticos,
bronquios), cada uno de los cua les puede ser asiento de procesos patológ icos.
Po r otra parte, es tan variable el aspecto normal del dibujo pulmonar, que

Fig ura 14 6 Figura 147

Opacid ad rcdondcad .:i , en el ca mpo pulmonar
dereí..-ho, en concJ i: to con la sombra ca rdfoca
(q uisti~ hidatíd ico} . En la fi g ura siguiente el
mismo caso 1 visto en incidencia transvers al.
La op,1cidad tiene aqu í una forma poligonal.
Esta •;,1ri,1 ::ió n en b forma de la imagen según
la in.:id1mi:i.1 de los rayos se considera ca ra =-
teris~ica del qui ste tnl1erro y enca rcelación de
la mcmbran'.l (signo de Ivan issevich) .

mu ch as ve ces es im posible establecer lo que deja de ser norm al para entrar en

el ter ren o de lo pato lógico.
L a es tasis vascula r se traduce por aumrn to del dibujo pu lm ona r, aco!TI -
p añ ad o de un enturbiam iento gene ralizdcJ el~ los ca mpos pulmonare s, p 0:o-
'IOG1do esLe ú!citno aspeclo pot la Jild~dL:0.1 ¿¿ !v~ -:ap.i l~i't;j, lo c¡_;a l :::::c.2zi~ ~2
la dism in ución de la cantidad de aire con tenido en los a lvéoíos. A veces co-
c;r isren op~cidad es micronodu lare s.
E l re lcí ~i·zc deí dibuj o como consecuencia de [a al teración d e los bronqu io3
(b:·::.:1gu.~ ti.; : :-6níca con eng: 0s2 rn i:!1: to cL l?.3 p2 r.ede.s bronguiales y p ~--
._·ib ~·ongui,i ,) 1 se presenta comúnmente com o !~-!l ftg cnes lineales más o n1en o::.
g~·u-:: sa0, con S1J p:-1 nto de partida a ni 11tl ds: 1. hi !io} a veces dis puestas en
h rm". el.e dos líneas pa ralelas sepa rada s por un espacio cla ro. La dobl-e iíne a
rep ,·;;s~ ma las p,,redes del bronq u io engros dcias y e l espacio cla ro la lu z del mismo .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 226 SEMIOLOGÍA DEL APARAT0 RESPIRATORIO

En aquellos puntos en los qu e el bronquio es tomarlo en la dirección de

su e je por e l rayo, se proyecta como una sombra anúlar con su centro claro.
Finalmente me-
rece ci ta rse e! refuer -
zo del dibujo en las
!l.1mad.1s tratnitis tu-
l·~ rcu!os:Js. Cuando
la tra n1it is co1npren-
de las ll!ti1nas r2n, i-
.fic;iciones de los es-
pa ,: ios intcrst iciJles
(perilobuli!!itis) b
ín,agc n es se1ne jan te
a u11 ..1 rtd de mallas
gn1t:.ías, que puede n
errÓn1~ai11entc ser to -
rna das por pequeñas
tln :Íg(:r:es cav itar: 2.s.
P ara 3] gunos auto-
res ias tra1nitis se-
r Í1n !a ex pre sión de
b li n t1ng it is peri-
b n íncpica y pe n-
Figurn 148 v,1sn,lar, las cuales
Opacidad redondeada (absceso) .
preced erían en algu -

Figura 149
()µ c1(ida.d d ifusa en el hcmitórax izqu ierdo Opac!dí!d de int,.~¡~l\,.j ~/,\\Jrn'!.? ocupa.nd 0 L.,
QO r atelecrnsia tota l consecutiva a un cá11 - tota iid ad del rn m9 0 pui !.':(1rv-:.- iiq~11c~·do. Nó -
~~;· d el bronquio princi pal. En el campo pul- rcs;;! ei d esn l,Fa m: c~: \l::i h;¡,:ia lJ. duech.1 d:? k.
m ona r der~i.:110 r:dl ~no b ró nquiev con ace ite! yo- cní.q ucn. y de L: so:·:1Cr:1 ':'.' :tt·•~Í.c:rn. (C.~ ncer de!
dado. p:!mór. / pblit csi~. )

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADIOLÓGICO 227

nos casos a la localización

alveolar del proceso tubercu-
loso. Para otros, estos aspec-
tos corresponderían, la ma-
yoría de las veces, a fibrosis
residuales de diseminaciones
tubercul osas hematógenas.
Las op.1cidades lineales
co nstituyen un aspecto tnll)'
frecu entemente observado en
las esclerosis pulmonares,
cualquiera sea su etiología.
Las opacidades aparecen en
forma de lineas, de grosor
variable, a veces como grue-
sos cordo11r.s opacos. En la tu.
berculosis fibrosa y úlcern-
fibrosa de las porciones su-
periores de los pulmones se
Figura 151
ve comúnmente gruesos cor- Op,11: idad o: upando todo el campo pulmonar derecho.
dones que partiendo del hilio Obsérvcs:: el desplazamiento de (,1 tráquea y del pedícu-
lo va scular hacia el la.do afectado y b retracción de lu
se dirigen hacia la pane su- c;.1.j,1 todci c,1 en el mismo lado. ( Paquipleuritis consecuti-
perior del campo pulmonar. ''ª ,, una pleures!a s~rofibrinosa de evolución prolongada.)

Fi,.ura l'i2 Figuu 153

Opacidad difu,a por fibro!Órax izqui erd o.
N o obstante c:ns~ir unJ. rnverna 1 c!b
no es ,,isible :!n !a radiografía simpl-e .
El mismo caso de la figura 15 2. L, tomogra -
f iR a 10 cm. de profundidad mu escra con rod.:
nitidez !a ímagim de una caverna situada en b
r,i ai:tr .~uperior d~l c.:imµo pulmonar. (Obse ;: -
'tdi:ión del Dr. ivI. i'vIA L EN CfHN !.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 228 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Las imágenes lineales pueden corresponder a espesamientos de la pleura

y muy partin.1larmente a espesamientos a nivel de las cisuras. La cisura que
separa los lóbulos superior y medio derecho, por las razones conocidas ( véase
imagen nor:mal del tórax) se proyecta en la radiografía frontal como una
imagen lineal de grosor variable (fig. 161) . El espesamiento de las restantes
cisuras no da lugar a imágenes semejantes en la radiografía frontal, mientras

Figura 154 Figur,1 15 5

Op,1ridad di fosa en el campo pulmonar den:•
cho con rerrac: ión h ,~ mitorácica muy mateada
por p,1quipleu riti;; (radiografía tom.tda con
técni(:a usu:i!). Es ::a rad iog rafí a no mu estra
det,111;.?s impon;1ntes que son . puestos en evi-
d encia en fa radiu:5r:1fia siguirnt~, tomada con
u na t écn ica especial.
El mismo caso de la figu ra 154. Radiogri-
fí a en decúbito dorsal; d istancia foco pb.o.
90 c•:nt ime tros; 150 I'vla y 85 Kv ; 0,5" de ex-
posición; aPt idifusor Potter Duc ky. (Técnirn
ENQUIN-AGumnE.) Se ilprecia en es ta radi o-
grafia una opacidad d en5a de form a t ri,,n-
gu lar. debida a un a placa de calcificaci0n
pleural.

q1.1e en pos1-::íones lateralzs) que son f2. 1orables para la proyección a:u2.l de 1as
1

t·rú s1-r irtS; s1-rel1:n apa tec'er níi:idan1ent2.

La5 111"iág~ne.:o anufo.1·es cor1·esponden Li mayoc !?.. de la.s ve c-~s a cavidades

p~to10gi n1.:; pn h11on ~rcs: aungue pued en rec onoce r otros orígenes.
Présentan este aspecto caractt1:Ístico las cavernas tubircu iosas en deter-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADIOLÓGICO

minados momentos de su evolución. En un primer período de su desarrollo

f~" ~==-~~ F===~Yf

t ----- ~,:~ ~id,
j ===:J~ltiSJ
01

___ __ _":-- Esquemas de las opat id,des deb,das a las

F:g ura l>S
----------- ~ \ ;;._ condcnsac10nes totales de los dtfercntes lóbu
~~ ,:=c-;:::. los puJmonar('s, 11. cortes sag1c.des del p:.1I ~
l!.,1 1 món derecho; B, im.igenes cor::-espondienter
!l a las condensaciones de los di s:intos lóbuJ os:
/ , de l lóbulo superior; 2, del lóbulo medio; ,_. del lóbulo inferior (incidenci.1 d ors ove,1tral) . A'
cortes sagitales dd pu!n~ón i-zquier
do; B', imág:-nes corre5p'-'ndientes n
las condensaciones de los distintos lé
bulos: 4, de l lóbulo superior; 5, del
lóbulo inferio t (incid ~nc ia dorsoven
tral}. Se ap rcó,1 c:i lo"> esqui!mas
que solamen rz hs (ondc:is;i.::1ones d~ '
lóbulo superior derech o d.1n una opn.
cidrrd de inc~nsid.1d uni f vrme, porqu -~~
los rayos arraviesJn J diferentes n i
veles de la condensación un espesor
aproximadamente igua l. Esu conde1~
sacíón tiene u.i límit: ::--.~u ior nhido
debido a la coincidt!n <: Íü ¿\e' los ra ¡,'c
con la dirección del piar.o cisural.
(Esqu cn).t inspirado en S ANTE.)

suele ser difícil el reconocí

miento de la ca verua tuber-
culosa. Se presenta como u n,.
imagen circ u12: r1 de cJ ntorn '"
apenas m2.rcado ~1 con s:_1
centro iigeramence más í:!';éi.!lé
parente . E n un a eta p2 u.lt :=
rior del. prs c?-S O; ?.! procl'uc.i..: -
se la rHr-eh~•:ciórr y l;. elirn.
F igu co 157 nación d:d ·~:::jido :2:; oso~ 2 p:-~
Opacidad intensa ~n la m itJd superior dd campo pu l- rece ei1 ei interior de la .i:rr...~.-
monar d¿recho, debida a un a cvncle.i:rnción del lóbulo
superior {tuberculosis lobuli[b r C'Jnfl uen tJ casecsa ). Com• gen cücu1z.:: :tna zon::1 ciar;-_,
µilrese con el esque ma 1 d~ la figura 15 6 . En la mitad La d emas:cici6n em r>: el e"
inferior del mism o campo !Jul:--,1 on2.r s<? n.preci,m numero•
.sas opacid.id es nodular~s (rnb~r-::u iosis lob ulillc1r caseosa) . pacio clarn y d contorno opa.-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 230 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

co, es poco nítida todavía.

Recién cuando se forma en
la caverna una cáscara fibro-
sa la imagen adquiere forma
anular, es dzcir, con una por-
ción central clara rodeada de
una opacidad circular o elíp-
tica en forma de anillo (fi-
gura 164) . En la zona clara
central puede faltar el dibujo
pulmo:1ar. Con frecuencia
se observa el bronquio de des-
agüe, en forma de dos cor-
dones opacos paralelos, que
desde el anillo pueden se-
guirse hasta cerca del hilio.
El tamaño de las imá-

Figura l 58
Opacidad de !a mitad suprrior del
.:ampo pul:noxur izquierdo debida
,l una condensación pulmonar (ate-
lectasia del lóbulo superior izquier-
do por c/incer brónquico}. Com-
párese con el csq uema 4 de la f¡ •
gura l 56. Ad.:!más IIama la aten-
,'.ión fa hipenranspnrencil pulmo-
nar por debajo de b op.1cidad,
.-:specto qtic es frecuente e:1 lrt
ate!ectasia.

genes cavitarias es extre-

madamente variable. Asien-
tan preforrntemente en las
partes superiores del campo
pulmonar. Si ·las cavidades
son pequeñas y las porcio-
nes vecinas del pulmón son
opacas pueden originarse

Figura 159
Opacidad en :.!l tercio superior di!{ campo pulmonar derecho, deblda a una condensación pulmonar
tesdc~·osis del lóbu'.:::i supuior derecho). El límite inferior d2 la opacidad corresponde a la cisura.
Si si:! comp.1rn con b. figur:t 157, se apreci.\ que el limite de la opacidad correspondiente a la cisura
<'$ más 21 ~,,.ada; es~..) es la rrgla en los procesos esclerosos retráctiles del lóbulo superior y en la

;;.telcctasia; s~ dc-S~ c1 que d lóbulo afectado reduce su volumen en tamo que aumenta el volumen
de los LJhldC1s .sn,1os. Diílfragmn derecho elevado por p:uáiisis quirúrgica (frénicoexéresis).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADi i) LÓGICO 23 1

imágenes de aspecto esponjoso

o de queso gruyere.
Las cavernas _tuberculosas
pueden presentar en su porción
declive un nivel opaco hori-
zontal {nivel líquido), gene-
ralmente poco acentuado, de-
bido a que el contenido líquido
se vierte fáólmente por el
bronquio de desagüe.
Las imágenes anulares pue-
den ser engendradas por otros
procesos, a saber: bronquiec-
tasias ( fig . 165), quistes aé-
reos, en fise ma ampolloso, abs-
rcso pulmonar, quiste hidatídi-

Figura 160
Opacidad en el campo pulmonar de -
recho, debida a una pleuresía sero•
fibrinosa. Nótese la dirección cbl j .
cua hacia arriba y afuera del lími -
te superior de l.. opacidad .

co evacuado, hernia o pleu-

rocele mediastínico, neumotó -
rax localizado.
El absceso de pulmón
(fig. 166) , el hidro y pioneu-
moquiste (fig. 167) dan imá -
genes anulares con un niv el
líquido {imagen hidroaérea) .

Imágen es de cla r ificación

del neumotÓr;;:x y del
enfisema.

La imagen del neumo t6-

Figura 161 . r ,
ra:< se carac teriza runaamen-
Opacidad en la mitad inferior del campo pulmonar d e-
recho debida a una pleuresía serofibrínosa en período de ta lmen te por el aumen to ae
n:absorci6n del ex udado. Se observa que la opacidad es la transparencia y la falta dd
menos uniforme qu e en la figura precedente. En la pJ r tc
superior de la opacidad se aprecia una sombra line:d dibujo pulmonar en las por-
curvil il conrn 1,:dad inferior, corrcspondiendo a un espi?S.:l· ciones del tóra;, e:-i bs qu :::
mi,c-ntc- d.:- la p leura que reviste la cisu ra horizontc1l o tal
vez a un pequeño derram e interfobular. se 8.cumula el gas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 232 SE'-llOLO G IA DEL APARATO RES PIRATORIO

Cuando la colección gaseosa es importan:e y no existen adherencias en-

tre las hojas plwraies, b claridad ocupa la mayor parte dei hemicórax y el
pulmón rechaza.do hacia el hilio forma una imagen m,-Ís o menos transparente
( fig. 168) o fraw:amc:1.te cpn ca si el muñón pu '.c1or.ar es asiento de una ate-
lectasía (colapso a¡~ t~cti,sico) u otro proceso condemar.t :-.
Si la cantid .d de: gas es escasa, la claridad se cfoporn: en forma de una
franja rn la perife-
ria del campo pu!-
m1 nar. C uando el
aire penetra en las
cl~:uras, /-r ecu ent e.
mente se hace bien
v(:~ible ia sepa ra-
ci:',:: de !os lóbul os
p ul monares.
Si existen ad-
he:·encias pleurales,
ei :i re a cb.ra de[
1:cumotóra.x a pa re-
ce acravcsada por es-
t,ias o bandas c!a-
r 2 ~n ~nte di.se11ada s}
e;:,~ desee h. ima -
,;-::: r; de t i 1: u1-1ón se
e •,i:i-~nden hast;,. !a
c;a , ~d tor:1cica. La
r~....:Sf.'!ncia de adhe~
1,:n ci·ls guc t ra.c<::io-
0

_t;;:. :t 1. i p1_J:n ón ~ irn-

~=Jic ..:n su colapso co;1 -
i=é , e a la imagen
1' ,
_ _. :) e.gano aspc~í:o;:;
_ , ,, ,, ,, _ .. : _ ,! - -
- · -·r .- ;.,_~ :..1. ... v ...,,
z-·¡ ; ¡: :·.1 :6 ~
E sp~sa mi ~th.J o r·.;- (ui:r zo ,_: _, ¡ .{6i.1jo pulmon,, r debido a esdNc :>is. La sin fis!s par-

i_'-'::.\1( 1.2

d g-2.s. Se d i-~,-· ::1 g ·_; '.~ ~.J: -::~ n.::·_1r(~1.:.rc6:::a:, ap1.r~i!,

diasi:inico.
c::uando 2.d cmL:- t ~t:g;s -e:Ús t-.; !Ígt!!d8 en h: C9.~; .i d;;:d p1.->_L. J (hidLo, p -1.0
o b ~n1\.ii1CU.il"!u t 0 t· ~:! )) ~-1 0p.;:.c ~á~d ~i~i Jíq uido pres:~.n~:~:. 1-.:11· t':1r.: :::: 1upe1·ior n ltido,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAl\lEN RADIOLÓGICO 23 3

recto y horizontal, contrascando no:;;blemente con la claridad del neumotórax

(imagen hidroaérea) (fig. lé9). La radioscopia permite ve r que e-l límite
manti"ne su nivel horizontal, cualq :úera sea la inclinación del tórax. Si el
p'.lciente sacude bruscamente el tórax se aprecia un movimiento en la super-
ficie del líquido. E l
límite superior del
derrame puede ver-
se también sacudido
por los latidos car-
díacos.
El en fiscma se
caracteriza radioló-
g 1ca1nencc por un
aumento de la cla-
ridad de los cam-
pos pulmonares en
las partes afectadas.
Cuando es genera-
lizado se acompaña
de ot ros signos ca-
racterísticos: costi-
lh s horizontales, es-
pacios intercostales
ens:rnchados, dia-
fr a g ma aplanado y
e,1 posición baja y
J mrnudo con ar-

c::-s múltiples (ver

c:i ta i ragn1a), cora-
zi:..:111 pe q ueño y ver-
,ical ( fig. 170).
En el ei:1fise má
:..rn po lloso gigante,
.'.i:: observa en .Ia za-

cor res pondien te Figu ra ! 63

cd campo_ pulrno- Opacidad line,i/, d isn ue :;t.J hori z. ont,:,,l m'.'n t '.' ~11 é!l cíln: po pu!mon.i~· ch -
r"1..·hc r orres l)')i' ·J : · ·::: L -~ !:~ ::i:;i: r;, ~-.ori,;.:,n.:.:d ~n grosada . Nóces:? la di-
;·¡ .--. .. - ;_,:1:~ ir(u gen de :;p~- •· .·,·,·
,·•,.·. en·,.,·, a. ·:I, ·.:- _·,. :;_
·,. .:: .-ompa 1:-!<lJ ccn b ci su:· a no rrn al visibl't de 1.1 fi-:
- :~ari·f !caci6n, donde g u rc. 137 .

¡,., t r e.\J,-!cl pu lmon ar

f :~·J :a J ?:St;;Í rep re sen t 2d2 p c r rn 1-·: ..., ... . ;,., S[h:nbJ.; s i;1Jc~lc,'.;, t~n ucs ap::: 11::z.) ·,Jl -

;;;J ::s (fig. 17 l) . P uede ser ccn fo ndich con el nzu motór,1:,.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Imágenes hiliarcs patológicas.

El hilio anormal se reconoce principalmente por los siguientes elementos:

aumento de la extensión y de la intensidad de la sombra y presencia de imá-
genes anormales dentro de la misma. Cuando la anormalidad consiste sola-
mente en un aumen-
to de la extensión e
intensidad de la opa-
cidad hiliar y sobre
todo cuando estas
modificaciones no
son muy francas, de-
be procederse con
mucha cautela en
el juicio diagnóstico
debido a las nota-
bles variaciones in-
dividuales que el hi-
lio presenta en esta-
do normal.
Los trastornos
de la pequeña circu-
lación imprimen al
hilio modificaciones
especiales. En la hi-
putensión del terri-
torio de la arteria
pulmonar, aumenta
el tamano de la
s0111bra hiliar, siendo
Figur.i ló4
Imagen anu!ar (c:?verna tuberculosa). sus contornos linea-
les y nítidos. Cuan-
do existe estasis en las venas pulmonares, el hilio también aparece agrandado,
pero con contornos festoneados y borrosos. Las sombras hdiares están anima-
das de latidos expansivos (d:mza hiliar) cuando existe hipertensión en la
p2qu:ñ.2.. ci.:.·:::uL-:..:::iÓ¡-: ~, i~:::;~fi;::i::n.cia de b.,::; sign1oid~2.s pulrr:~n2rcs. S2 cbse.:.-v2.
además después de un ejercicio o emoción (eretismo cardiovascular).
La r-urnefacción de Ius ganglios de la región origina alteracion¿-s difeten~
tes de !a imagen hiliar. Los ganglios dan a veces imágenes redondeadas o
po!icídicas que se pierde21 casi siempre por su parte interD8. en h sombra car-
diaca. a n1.cnudo !as sornbras ganglion2res del hilio ne- ·.-:iin:o:n el aspecto

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXA ivl EN RADiOLÓGICO 235

redondeado y de bor-
des nítidos, sino que
son difusas y de con-
tornos imprc e is os.
Cuando está n calci-
ficados originan opa-
cidades muy 111tcn-
sas.
En la primoin-
fccción tuberculosa
la inflamació n alre-
dedor de los gan-
glios hiiiares (infla_
mación peri focal pri-
111arí.:1) origina una
opa cidad de contor-
nos difu sos que en-
sancha la sombra hi-
iiar e invade el Gllll-
po pulm onar; a ve- Figura 165
Imi\ g(' nes anubrcs mú!ciples en la proximidad de l ángulv cardi')di.1f rag-
ces es posible rrco- mátic o, debidas a bronquiec tasi.1s.
nacer las imágenes
de ios g ,rn g lios afectados.
( Jn aspecto particula r del hi-

Figura 166
Jm;igen <1nul.-:1r con un nivel horiz ontal {írna-
g~n hidroJ.ér-c=1) debido a un abscesv µu!-
n1or.ar, después de la vómka.
Figura 167
Im:i ::;en hldroaérea en el pulmón derecho, d ~-
bid:1 a un !'ioneumcquiste; nét ~.'i e en ia pari: e
íf\edi;. d~[ nivd liquido horizon tal una salicn •
cic1. :::cdor.dc.ida {sefü11ad.1 con la f bcha) q~t ~!
conc:ipunde a la membran~ g ,~ rmi.ia.civa d i: S •
pr,1c~ci ida. (Sígne) del camalote d:! LAGOS G Aíl ·
c :r-..s.2~2 :,s.) ( 06s~ rvadón d,.!1 Prcf. O. IV.'.·
N'i55EVíCH .)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 236 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

lío lo constituye la imagen

llamada de hilitis, caracteri-
zada por un ensanchamiento
de la sombra hiliar, la cual
a la derecha toma general-
mente la forma de un ala de
mariposa y a la izguierda de
un arco de círculo. No es
siempre fácil diferenciar este
aspecto del gue corresponde
a la estasis circulatoria. Es-
ta imagen puede reconocer
diferentes orígenes aunque
con más frecuencia responde
a la etiología· tuberculosa.
Es la expresión radiológica
de un proceso múltiple de
la región (adenitis, periade-
nitis, linfangitis e infiltra-
Figura 168
Imagen de hipcrtransparencia debi-
da a un neumotórax derecho. Junto
al mediastino se observa la imagen
del pulmón colapsado. Obsérvese que
el diafragma derecho aparece aplana-
do y algo descendido {ver diafrag-
ma).

c1on del tejido conjuntivo).

Imágenes patológicas ob-

tenidas con medios ele
contraste,

e.seas irr1ágenes paco-

lógicas ofr-ecen muy diver-
303 2spectos 1 8.lg 1.rno.s de ellos
caracterÍJtic:)s, y por lo tan-
Lc) d0t::.dos d~ u~1 v2.L)í: diag.
nóstico ::onsideiabie. Sol?.-
rnente seran considetad~1s s:._:-. Figura ló9
rnariamente I;1s más Imag:m d-; doc'lficación limitada en su parte infeti'Jr púr
una :;:;;:::-:1dc..J d-e bo::de superior horizontal (imag~n hidr0-
tan tes. a:fr~2) corr?spondiendo a un hidrnneumotórn;•: d~rs:ch e>.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RAD!QLÓG!CO 237

Figur., 170
Aumento de la trilnsparencia, sobre todo en el campo pulmonar izquierdo. Diafragmas aplanados
y descend idos. Arcos costales posteriores, horizontales. (Enfisema.)

Fi~i:r-i 171 Figura 172

I magen d¿, chu·i::¡c¡ción en los dos tercios su•
µcr iorc.!: de ;;1mbr-:, puimoncs; debida a enfise -
ma ampo!loso gig~ ntc bi!ateraL Obsérvese l.,
posidón de ios hdiosi rechazados hacia abajo
por ef~nt:1 d-i i d~s2x.-0Ho de las ampo !bs.
Broncografía con aceite yodado mostrando los
tubos brónquicos rc:Henos de sus tanc ia opaca
y ausencia de imagen alv~olar; es el aspecto
"de árbol sin hojas" o 11 áfbo1 d e inYiemo''.
Corresponde n uo case de bro nq uiti s crónica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2~S SEMIOLOGÍA DE L APARATO RESPIRATORI O

Imágenes bronquiales sin ima.

Figura 173
E n el sitio indicado por las flcch,1s se observa
la obsrrucción del bronquio cronco derecho
l'Or c ín ccr brónqu ico. (Tcmografía obc~nida
pnr el Prof. E. LAr--"ARJ.) Corresponde al caso
de las figu ras 15 y 16.
gen afreolar. - Los tubos rellenos de
substancia opaca toma n en su conjunto
el aspecto que se ha comparado al de
un árbol sin hojas o " árbol de invierno"
(fig. 172).
Se observa en bronquitis crónicas
con broncorrea, asma bronquial y bron-
quitis espasm ódica . Puede ser también
la co nsec uencia de la impermeabiliza-
ción del parénquima pulmonar por com.
presión u ocupación alveolar ( neumo-
tórax, pleuresías, tumores, inflamacio -
nes, fibrosis).
Imagen al-reolar con persisten-
cia anormal de las imágenes bron-
quiales. - Se observa en las afeccio-
nes bronquiales qu e sin alterar la for-

ma de los tu bos de ter-

11111Hn una perturbación
en la motilidad de los
mismos y como conse -
ceenc1a un retardo en el
,wance de la substancia
opJca.
A veces la columna
opaca aparece fragmenta -
ch po, interposición de es-
pacios claros (aire), pre-
se:,tando un aspe cto gw:
ha sido compa rado al de
la caiia de Gambú.
lm:Ígenes de esif.'-
n osi5 bronqui-al. ·-- Se
r2conocen por la deten -
ción d·~ la colu mna opa -
0:a (s !cp) o p 21r la reduc-
c1Ón ciel cal¡ b rc de la
Fig ura 174
n11sn1;1..En algunos ca- 3roncogrnfía con lip iodol. Detención de la column1 opaca
::y_; L1 obstru~.:ción 6(ón- (señ alach por Ía fl echa ) a nivel del bronquio tronco derccho 1
pw rnrcinoma. Rrtdiogra fía en posición oblicua. (Observnción
•.Ju1c2. puede visualizar::;e del doctor Mario M. Brea. )

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN RADIOLÓGICO 239

mediante la tomografía, sin necesidad de sustancias de contraste ( fi g. 173) .

La estenosis produci-
·da por el epitelioma a
pun to de partida endo-
brónc1uico es precoz y rá-
pidamente completa. En
el sitio de la obstrucción
la sustancia opaca se de-
tiene terminando brusca-
mente, como si el bron-
quio hubiese sido ampu-
tado (fig. 174 ) . A esta
imagen se suman las que
res ultan de la atelectasia
en el terri torio pulmonar
correspondiente, en el cual
como se comprende, fal-
ta el relleno opaco. Even-
tualmente aparecen imáge- Figura 175
nes de dilataciones brón- Broncografía con tr::istad.1, en po:;ición obltcu,1. J, . amputación
del bronquio Iobu lar superior; 2, e:.ten osis dd bronquio tron -
gu1cas infraestricturales co; J, br.>nquienasias moniiifo rmcs del lóbuln inferior. (Ob -
(fig. 175 ) . servación del doctor i'vlario i'vl. Brc1.}

Las estenosis de cau-

sa extrínseca no llegan generalmente a ocluir completamente la luz del bron-
quto. La sustancia de
contraste mu~srra b re -
ducción del calibre bajo
aspecto:; diversos: imáge-
nes en s1.-1raboc,ulos,, en re-
loj d e arena, etc. Las
compresiones ex trín secas,
suelen originar además el
dcsphzamiw to de lo;
bronquios .
.tm.dg~nes de dj[q.

En las dilatnciones sacó-

fo;: tn.z:s los n.:bo5 telleno3
se pr2s ~n;~at1 c0P.1O gi.'nes;:¡:,
Figura 176
Broncogrn.ffo. con yodipina. Imágenes de dilat;:icion ~s brón- üpac:.~'.i.S; de eSF>
quicas ampularc.:.. dispuesla::.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 240 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

verticalmente y terminadas en fondo de saco, dando un aspecto en dedo de

guante.
Cuando los tubos opacos son más cortos suelen presentar otros aspec-
tos comparados a cachos de bananas, algas, racimos de glicinas. En los terri-
torios afectados falta la imagen en follaje.
Las imágenes de las dilataciDnes ampulares consisten en opacidades más o
menos numerosas, en forma de cúpulas, con un nivel superior horizontal por en-
cima del cual se nota un espacio claro (fig. 176). A veces aparecen reunidas en
grupos de dos o tres. Estas
imágenes, debidas al depósi-
to del aceite opaco en el fon-
do de las cavidades (cuando
el examen es realizado en po-
sición vertical) han sido com-
paradas a nidos de paloma
o a válvulas sigmoideas. Si
se hace el examen en posi-
ción decúbito dorsal, la sus-
tancia opaca se deposita con-
tra la pared posterior de las
cavidades y aparecen enton-
ces numerosas opacidades re-
dondeadas, dando el aspec-
to denominado en racimo de
u-vas.
Figura 177 En las dilataciones c1-
Broncografírr con aceite yodado. Se observan imíl.genes líndricas los bronquios apa-
hrnnquiaies -opacificadas y en la parte inferi:Jr del campo
puh~ocar d2recho una opacidad muy intensa, con un lí- recen francamente dilatados,
mit2 superior horizontal, correspondiente- a una ca•:erna pero conservando el parale-
h!datídica r,;;,llenada parcialmente con la substancia de
contraste. lismo de sus bordes.
En las dilataciones mo-
1~difot;·,1es los tubos se p¡-esentan dib.,ados y además con estrechamientos y di-
~z~:::z":l::1-::~ alternativa,; Üi1Ítan.do ,J a,;pec~v d2 lcts cuentas de un rosai·i.o.
Rellenr1miem\? de caYidad es ,bHlmonares y pleurales patológirns.
- La3 ca-,.•idades patológicas pulmonares o pleurales pueden ser rellenad2.s
C')'.1 12.s s _1stanci2s de contraste, sien1pre que exista una comunicación suft-
1

~, . ,-: r~, n.~n,:e ~.mpli~1- entre las -misrn;:i3 y los bronquios, En términos gener8.L~s
decirse gue:, por t~s CÍ!.':Ul1.3[:c::nc: ~s señaladas, b.s cavidades pleural'.:s
:::ornunLcan_tfs son d.i.fícii:n.1ent.c ,.,<:,kcu,,o, n1ient:;:as gue las pulrnonares le
sen más .fáci!menc (abscesos cavernas hidatídicas (fig. 177),
c2.v,::rnas tuberculosas) .

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CAPÍTULO VI

EXAMEN FUNCIONAL

La apreciación del est;ido funcional del aparato respiratorio, concerniente

espec ialmente al intet·cambio gaseoso entre el ai re alveolar y la sangre (función
hemoalveolar), puede ser realizada mediante las sig uientes determinaciones: 1",
ventilación pulmonar; 2º, composición gaseosa dd aire alveolar; 3 9, capacidad
vital; 49 , gases de la sa ngre.

VENTJLACIÓN PULMONAR

La ventilación pulmonar o va.lumen respirntorio, es la cantidad de a1re

guc entra o sale d::l p ,1Ln6n en el térmi1.o d~ u,1 mürnto. Tiene por obj eto
renovar permanen cemen te el aire alveolar y mantener constante su con,-
posición gaseosa, co'ld:ción indispe nsable p~ra la perfecta función hemo-
alveoiar.
Dividiendo el vdumen resp irator io por mi nuto por la frecuencia respi-
ra roria se tiene el aii'~ corriente, o sea la cantidad de aire que entra o sale e n
cada movimien to respi t atorio. Si la frecuencia re:;?iratoria es ! 5 por minuto y
el vo'umen respir;itsrio 6.000 c. c. ó 7.500 c. c., d ~ir~ corrien te será 400 c. c.,
ó 500 c. c., res pec~iva c 1eiTL~. Siendo rn2yoi' en La n1ujer la frec uencia respira-
toria ( l8 respii·acioncs); el 2.ir-e co triente .;,~r {t) po:c lo tanto, menor (300 8..
400 c. c.).
De los 400 ¿ 500 c. : : . et~ a.ir,~ q 11.e pe11~L r~t11 ~e el aparato r-espiratorio 1 so -
Ia cne nte 250 2. 300 -: :. r:or:,.·1.~nt = {r~il) l1-2g2:; :1 r:nov:::11· el aire de la par·~::
tcrminrtl dti p1.1L.1v~,l"!. (::~.r.du,:tos y sacos :;J ;::-:)8.~·r:s con sus 2.l~1~olos) . El
resto del a ite inzpir~1do (I '50 c. c. ) q1..1-= da tl"l 21 espacio comprendido ent:r e
la boca y los broí: -:J1..1 i;)3 t.:!t1-r:!!!::11es, denornü1adc e.:;pacio n-1uei"to, por no inter-
ve n ir 211 el inte rcan.)::~ ::. _g;. J,: os0 rcspi ra ~0.1.i :•. Sl td l st:.j -tlo con 13 respiraciones
po r rninu to tie ne 1.E: J.~re co rrien te de 400 c. c. y su espacio n1uerto es de
[ 241 J
ERRNVPHGLFRVRUJ
 242 SEMIOLOGÍA DEL APARATO R ESPJRATORIO

150 c. c., la venti lación pulmonar será 6.000 c. c. por minuto ( 400 X 15), el
aire corr iente útil 250 c. c. (400- 150) y la ventilación efectiva será 3.750 c. c.
por minuto (250 X 15).

Téc nica para valorar la ventilación pulmonar, el aire corriente y el

espacio muerto.

La ventilación pulmonar puede ser d ete rminada en diferentes condicio-

nes: sentado, parado, durante un ej ercicio o en condiciones basales. El su -
jeto respira por una pieza bucal de doble vá lv ula {inspiratoria y espiratoria)
(fig. 178) , con la nariz ocluida por una pinza o por intermedio de una má s-
ca ra especial, también con doble vá lvula {fig. 179).
La válvula inspiratoria se comunica con el medio ambiente y la espirato-
ria con una bolsa de Douglas (fig. 178) o con un gasómetro tipo Tissot ( f¡.
gura 179), d onde
se recoge el aire
espirado durante 5
a 10 minutos. El
gasómetro presenta
un a escala que mi-
de direc ta mente el
aire espirado. Si se
recoge el ai re espira-
do en una bolsa d e
Figura 178 Douglas su con teni-
:t , bclsa d e Dou glas; B , válvula ins pira toria y espiratoria; C, llave
de rres vías . do debe ser valora-
do luego por m edio
de un med ido r de gas tipo Verdín (fig . 182) . Si se desea conocer el porcen-
r::i_íe de O" y CO" que p osee el a ire espirado, se extrae una muestra de aire de
la bolsa o del gasómetro por medio de un tubo especi al. El análisis de esta
rnuP.stra se efectúa en el apa rato de an á lisis de mezclas gaseosas de Haldane o
en d de V an S lyke-Neil.
C onocida la ventilación pulmonar en 5 o 10 minutos, se calcula el volu-
men respi ra t orio en un minuto. El volumen respiratorio por minuto en con-
di cion es basab es alrededor. de 7.000 c. c. en ei homb;·e y de ó.000 c. c. en
la rrn.: j~r .
El air, corriente se calcula dividiendo el volumen , espii"a torio por m inuto
pe ::- t l ni.'~íW! ~·0 de respiraciones en ese tie1n po,
B\ rfrr.: ir:o medio de! ai re corr iente es d e 450 c. c. en ~1 hombre y 350 c. c.
e;: i~ nn: jer.
E l e;;pac io muerto puede calcularse por medio ele fa fórm ula de Dougb3

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FUNCIONAL 243

y Haldane, conociendo el aire corriente y la composición gaseosa (CO, u OJ

del aire espirado y del aire alveolar:
2 '/;, C0 esp.
E.M.=-- A. C. -A. C. X --------
~{ C0 2 alv.

Es decir gue el espacio muerto es igual a aire corriente, menos aire co-
rriente multiplicado por porcentaje de C0 0 del aire espirado y dividido por el
porcentaje de C0 2 del aire alveolar.

Figura 179
A, máscara de dob!c válvula; B_, gasómetro tipo Tissot.

El término medio del espacio muerto es de 170 c. c. en el hombre y

120 c. c. en la mujer. Conocido d volumen del espacio muerto, se puede cal-
cular la ventilación efectiva d~ los alvéolos en la forrna ya r:ne11cion2.d~L

,~) .fl 1-JTnznlo, - Si .::1 aun1e:oto del volur.nen respEatono por 1ninuto se
un 2-Ü·::; CG':•::-i2:1:2 nor:11al o dlLCfl~ntado, l;t ,;cn-~ilación rJ.c,:ti.va e~;-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLOGIA DEL AP A RAT{l RESPIRA TORIO

l'entilación alveolar. Si el aumento del volumen respiratorio por minuto se

acompaf.a de una disminuci ón del aire corrien te (respiración rá p ida y superfi-
cia l), la vendac ión efectiva estará disminuída, es decir, se tratará de una hi -
pen,enti lac ión pulmonar aparente con hipoventilación al veola r. Este tipo de
alteración s~rá considerado luego.
E! aumento de la ventilación efectiva o hiperventilación alveolar, tiene lu-
gar en las siguientes condiciones: embara zo, ejercicio, altura, anemia, hiper-
tiroid ismo, procesos pleuropulmonarcs, cardiopatías congé nicas, insuficiencia
card íaca, inroxicación por óxido de carbono y ácido cianhídri co, uremia y aci-
dosis dia bética.
La hipcrventilación alveolar que apar-ece en los estados mencionados, es
un fenóm eno de adaptación que dispone el organismo, sea para la lucha contra
la anoxia, aume ntando la tensión del 0 0 en el aire alveolar y como consecuen-
cia en la sangre arterial, sea contra la acidosis, dism inuye,1do la tensión de
CO 0 en el aire a lve olar y por lo tanto en la sangre.
B) Di.m1jnución. - La disminución de la ventilación pulmonar y su
consecuencia obligada que es la hipoventilación alveolar se observa en las si-
g uientes condiciones:
a ) di ficul tad al paso del aire por obstrucció n de las vías aéreas ( tumo -
res, cuerpos ex traños, espasmos) ;
6) dis:n;n ución de la elasticidad pulmonar (enfis ema pulmo nar cróni-
co, esclerosis broncopulmonar, enfermedad de Ayerza); y
e) a.!te r;,.ción anatómica o funcional de los centros, nervios o músculos
respira torios o de l esqueleto torácico (in toxicación gran con morfina o bar-
bitúricos, pol incuritis, pará lisis o cont ractu ra del diafragma, miopa tías, anqui-
ios is costoverrebral y calcificación condral) .
En muchos de los procesos recién mencionados y esp~cialme nte en las
"fecciones muy dolorosas d el tórax, encefalitis, histeria, nec!:no.:iia, brnnconeu-
monía y -~n la gran ulia pulmonar, puede comprobarse un <l lirn-:nto del volu-
men respi.ra,crio por minuto con hipoventil ac ión a lv¡:olar. La hipoventilación
:1lveol-2._;_· ~:1 eJos casos se debe a la respiración rápida y :;uver.fi::ial o mejor
di( ho é,t p-::91_1c1io volu.1ne't1 del aire corrieüte, gui apéna:; 3v6z2p 2.s 2. el espacio
rnu;:;-¡_•,:,.:) . Si :.~ n 3:Jje co con un espacio n1ucrto de 170 c. c. r t ~~e.r. ta un volu•
'.i-ne-ft t~.;l-'i : at:,_·lo por 1ninuto de 10.000 e e y una ftec:..1.::.-: ::.;: r:::ipi:-::1.toria de
50 ?;:r ú1 ·_ :r.1 :::, -= I ~ire co~·ri~nte 3~1-~ de 200 c. c. ( 1C.DOO ~- 50)} el air-~ co-
r¡_·.i~T:c2 G-:H 3,-: c. c. {200 - 170) y Í2 vent!Í.a ción eÍr;cti i ?. J. .5CO c. c. por rn1-
0

(JO )< ~O) cifra muy baja si se cornpan-1. con la v-::nt.d~_ción ~f~ cÜ•/2. nor-
:1 1_:.;:,:J j

1nJ.i (:,;J.·e d:¿c,¡- de 4.000 c. c.).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXA iVIE N FUNCIONAL

CAPACIDAD VITAL Y VOLUMEN P U LMONAR

Se denomina capacidad vital al vol umen de aire que se puede espirar f or-
-· zadame nte al final de
AiP'l. una máxima inspira-
ción, o lo que es igual,
complemenlat'io
al volumen máximo de

( ..ipacided
t 2.5 l Volumrn
aire que puede ser ins-
pirado al final de un a
V ita!
espiración forzada. Des-
Aire COl'Pi·m re 0.5 lt
pués de la espira ció n
o máxima forzada qued a
AiN d, res~rva
Capacidad Capac,ddd todavía en el pulmón

me. d 1a ó
2 1t una cantidad de aire
rora! . imposible de expulsar
nu lm on ar>
l Aire t·~s¡dua!
1.5 11
)
Figura 130
S ubdivisiones del volum en pulmon ,1r o c.1-
pacídad total.

que es el ai re residual. La suma

de la capacidad vital y del aicc
r~ sidual recibe el nombre de caFa-
cidad total o volumen pulmonar.
El aire gue constituye el. vo-
lume n pulmonar se divide en cinco
porciones (fig. [80) .
A ire residual, Y< definido, mi-
de ao i:-0 xi.m ad ~m.entc; !.500 e, ::.
i(\fr~ d~ reser va, cantidad máxí~
c12 de ~lir.e gue puede ser esp.Ír<ldct
d:~,:; pués de 1..1n2 espiracÍÓl:l norr:1.:ll;
:·.:id:- apro;~irnadarn;;nte 2 .000 e c.
.:'~\it2 con·iente, can tidad de al-
r~ gu2 e.i1tra y sale con la respira-
,::lé-11 11orn1al; tnide aproxirrtadan1en-
~i:: )00 c. c.
Figut·n 181
1-\irc con1plen1entarjo, cantidad Espii'6mccro ti:,o J--r\.1tr:hinson.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 246 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

máxima de aire que puede insiprarse después de una inspiración normal; mide
aproximadamente 2.500 c. c.
Capacidad vital, es la suma del aire de reserva, aire corriente y aire com-
plementario.
Se denomina capacidad media o capacidad pulm onar a la su ma del aire
corriente, aire de reserva y aire residual.

Técnica.

La capacidad vital y las diferentes porciones del volumen pulmonar, con

excepción del aire residual, pueden ser determinados directame nte por medio
de los diferentes espirómetros conoci-
dos, tipo Hutchinscn (fig. 181), tipo
Verdín (fig. rnz), etc.
La capacidad vita! se valora en la
siguiente forma: despu és de haber rea-
lizado el sujeto una profunda inspira-
ción, se tapa las fosas nasa les con los
dedos y sopla con energía, espirando la
mayo r cantidad de nire que sea posi-
ble a través del tubo del espirómetro;
el volumen de aire esp irado en dicha
forma queda registrado en la escala del
apar ato.
El volumen del aire residuaí sola-
Figura 182
mente puede Ecr determinado indirec-
G ,,~\linN ro tipo Verdin . tamente por medio de métodos especia-
les. Uno de est03 es el de la di!ucién
del nirr ógeno, gue consiste en lo siguie nte: al fina! d.~ una espiración profun-
da y cu,indo c¡ueda solamente el aire residual se pon2 en comunicación la boca
del sujeto, con una bolsa que contiene 2 litros de O., y en h:. cual realiza 4 ó 5
respiraciones profundas, de modo que los gases del sistema bol sa-pulmón se
mezclen unifo,·,nemente. S e analiza luego el contenido de >I~ de la bolsa. Co-
nociendo la concentración del N 0 del aire alveolar :cintes del experimento
(79, l '; ;) y ti concen tración del m ismo gas después de habe r sufrido la dilucién
con los dos l.it ro3 de oxigeno; si:rá f8.ci l c.~lcular el v1Jlur.nc:n dei a.ire residual.

v· O:.:=== '\/olu n1en de ():? de 12 b0Ls 2. antes del expe;.·itn~n'c·J,

;;~_, l"-T:2 =-==::: ~Po rceni:a j.~ dd nii:rógeno al fi na! del :::,:Je~·!ú:.ento.
79, l =·= P orce11La je rnedio de t---T~ de l aire .P1.dr¡_;_cnft1.· 2..:1 tc;3 de l.;;:;_ p~·uéb2.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FUNCIONAL 247

Variaciones de la capacidad vital y del aire residual.

La capacidad viral es alrededor de 4 litros en el hombre joven y de 3 li-

tros en la mujer. En condiciones normaies, la capacidad viral está principa l-
mente en relación con b superficie ~orporal; !a capacidad vi tal del hombre
exp resada en litros, es 2,5 veces la supaficie del cuerpo (metros cuadrados)
y en la mujer 2 veces la superficie corporal.
Se denomina capacidad vital actual a la capacidad vital registrada por
el espirómetro, y capacidad vital calculada a la cifra obtenida multiplican-
do la superficie corporal por el índice :?. si es una mujer y por el índice 2,5
si es un hombre. Comparando la capacidad vital actual con la calculada,
se ob tiene el porcentaje de dism inución o de aumento de la capacidad viral del
0
suje to . Ejemplo: si un sujeto (hombre) de 1,60 m. de superficie, presenta
una 'capacidad actual de Z li tros y una capacidad vital calculada de 4 litros

( l ,60 X 2,50), su capacidad vital estará disminuída en un 50 S•; ( -7=-X--100)

·-, ·
4
Las variaciones dentro del 1O 1/ ; . por encima o por deba jo del va-
lor de la capacidad vital calculada, d~ben considerarse como variaciones
normales. La capacidad vital es me:1or en la posición acostada que en la posi-
ci6n de pie.
Todos los procesos mencionados a propósito de la hipovemilación pulm o-
nar se acompañan de una disminución considerable de la capacidad viral, es-
p~ cia imente aquéllos que disminu ye n la elasticidad pulmonar; la enfermedad
de Aye rza se acompaña de un gra n descenso de la capacidad vita! ( 40 1;>~
a 70 %).
Los procesos broncopleuropulmona res agudos o crónicos (bronquitis, pleu-
t~sra con d errame, neun1otórax, n eurnorda, tuberculosis pulmon ar, n..!oplasias),
d-:cerm inan también una disminución de la capacidad vical (30 r I a 50 c.{ );
c,ta disminución suele estar relacionada con el grado de extensión del pro-
ceso.
En las enfermedades del c0<azón es donde se observan los d escensos
m.',s considerab les de la capacidad vital (20 '.i; a 85 ': { ); el grado de disminu-
ci6r: es proporcional al g,·ado de la in suficiencia miocardíaca )' por lo tan ta
a la intensidad de la disnea.
En el ns lndron1e de esfu erzo·:' o astenia neurocircu!atori::i., dond~ la d isne a
f: ~··? '~]f,_~e~ zo suele a.lc?.n~~ :~ gr?.11d?.:: rr01~0~-:i.0n~:-\ no e_
4
'{!ste l~. 1:-~i~_C\c)n entr~
el g ,·ado dP. la disnea y la disminución ck la capacidad ·1i,al, , .. l como se ob-
.:;::t·;a .z:n las afecciones org2rüca,:; d~l cocdZÓL. En este síndr~me l2 -:2p2.cid2. :i
'l it.:.-d .no suele descendet rn2.s d~ un 2 (; \. ~-.

El 8if,e residual .:;s v:;i.ri26le en lo;; 3uje-~os norrnales: en h1. 1:.1ujtr osciI .:1.
~n·t!.·-:; 1 y .1,5 Htto.3 y ,:'.11 el hornbrt :::n.ti:2 L'5 y 2~5 H;:ros. i·~,U'.tTl·ef!i:2. e:1 le::.

ERRNVPHGLFRVRUJ
248 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

estados -~n que la elasticidad pulmonar está disminuída. Disminuye en

los procesos en los que el alvéolo pulmonar se halla ocupado (neumonía,
edema).
Determinación del umbral de la disnea o índice de la 'Ventilación.
- En términos generales se puede afirmar que la disnea está en relación di-
recta con la ventilación pulmonar y en relación inversa con la capacidad vital,
es decir, gue cuanto más intensa es la disnea, mayor es la ventib.ción y me-
nor la capacidad vital. Esta relación puede expresarse en la siguiente fórmula:
ventilación
Disnea = .d d l
capac1 a vita

Harrison y sus colaboradores, basados en dicha relación, han propuesto

una prueba, que denominan índice de la ventilación, para estudiar el umbral
de la disnea. La técnica es la siguiente:
Se determina la ventilación pulmonar durante dos minutos de ejercicio
{subir y bajar algunos escalones) y dmantc los cinco minutos de reposo si-
guientes. La ventilación pulmonar obtenida durante los siete minutos es re-
ducida a condiciones stándard por los factores temperatura y presión atmos-
férica y dividida por la superficie corporal del sujeto. Luego se determina
la capacidad vital y se la divide por la superficie corporal. El resultado de
la relación ventilación y capacidad vital se multiplica por el factor que resul-
ta de la división del peso teórico y del peso actual.
ventilación
La disnea aparece cuando la ·¿ d . = 25 a 30.
capac1 a vita_1

Por debajo de 25 no hay disnea; entre 25 y 30 aparece la disnea {umbral

de la disnea); entre 30 y 50 b disne?. es moderada y por encima de 50 la
disnea es severa. Este índice no es exacto en pacientes neur6,i :os, en los que
la disnea es de naturaleza psíquica y por lo tanto no depende de la ventila-
ción pulmonar ni de !a c:ipacidad vital; la disnea aparece con índices mucho
más bajos. Tampoco es exacto el índice en los pacientes con hipoventilación
alveolar, como ocurre en b obstrucción de las vías aéreas y en los Grnr>quí-
• • • . -1 • ("• 1 • 1
t1cos cronicos con esc1cros1s y e.n:u.sen!a puHnonai' pnJnunc1a.uo.
En los sujetos con di3n2a scv;;ra aún en reposo) que no pued~;1 t2aíiz2r
un la prueb2 se hac¿; :·r";_ r:~poso, buscan de la relación:

ven,:ilaciÓE en. un rnin.Jto por n1etto c1..1adta-:lo

7t~~d ov~· rnetz:o cuadrado
L:1 corrección con el ±'2.::::to 1:· pe.so corporal no es aqul neo::S2.'.'l?.; .-::L-icLJ que
en repose la venrilación 2s al r.netabolisn10, el gue ;;1 su uez es p;:o-
porcional a la superficie corporaL

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FUNCIONAL 24 9

El índice de ventilación o umbral de la disnea en reposo es de 1,2 a 1, 4

y en condiciones basales 1,4 a 2.

AIRE ALVEOLAR

El conoc1m1ento de la composición gaseosa del aire alveolar permite te-

ner una noción relativamente exacta del grado de la ventilación alveolar y del
intercambio gaseoso hemoalveolar. Los gases del aire alveolar están en equi-
librio tensional con los gases de la sangre arterializada.

Téc11ica.

El dispositivo para obtener el aire alveolar (fig. 183) consta de u n

rubo de goma de 2 a 3 cm. de diámetro y un metro de largo y una válvula d t:
metal de 3 vías que se adap-
ta a un extremo del tubo.
La válvula presenta en
la parte inferior, cerca del
ex t remo que se conecta al tu-
bo de goma, un pequeño tu-
bito de 2 a 3 mm. de diá-
metro, donde se adapta la
ampolla para muestra de ga-
ses, llena de mercurio. An-
tes de recoger la muestra de
ai re alveolar , el mercurio de
!a ampolla debe estar a ni-
¡'
vel del tubito de la válvula, ¡;
la lbv e de ia misma cerra-
d a y el recipiente de mercu-
r ·
rio er~ : cnnun!cación can lz r 1g1.1r:1. '.VJ
D ispositivo 9 ,:-¡;.•,1 l z cog~i' ai r,:- 2b-2 vlnr . / 1, ll av~ o v,l h· :...ii.:
d~ tres vín~; D, ,1mpofb ,J;er;la~~cr,g er /;i muestra de ::;, ; ;:;-
el obj eto de p rnducir un~
pr--=sión negadvct.
El su r~to) con la boca adaplada 8. la válvula [)Oi.' llF ~l." .rn. eclio de tlí1a p i,:; .Z?:
bu c2Í de gorna, resp ira trangui.b.tn ente haci~l Et ~:( C! ;.·ict; al fina l d-e un a ins _::;~~
ración nonnal, se le ordena guc efec túe por l;i beca una -~spí tai:: ión for zadf~ y
;:ápid:;i_ al 111.isrno Üernpc que se gi ra la !Iav2 de la válvul2. d~ modo de con1u~
n ica rla con d tubo de gon1a; al fin a l de d icha cspír2.ción violent a se gira h!.
li?.ve de le. vá Í,1tda de mane ra de lleva rl a a i2 posi:ión primifrn , es der. ir, en

ERRNVPHGLFRVRUJ
 250 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

comunicación con el exterior. Apenas realizada dicha operación se abre rap1-

damente la llave de la ampolla de muestra, con lo cual el mercurio desciende
y aspira dentro de la ampolla, la última porción del aire que se encuentra en
el tubo de goma. Algunos minutos después, repitiendo la misma operación
descrita, pero después de una espiración normal, se recoge en otra ampolla
una segunda muestra de aire alveolar. Ambas muestras, inspiratoria y espi-
ratoria, son analizadas con el aparato de Haldane o de Van Slyke-Neil. El
término medio de la composición gaseosa de ambas ampollas constituye el
aire alveolar medio.
El aire alveolar de un sujeto normal a nivel del mar (760 mm. Hg de
presión) tiene aproximadamente 14 7,, de O" y 5,60 % de C0 0 • Estas canti-
dades deben ser expresadas en sus respectivas tensiones, dado que el pro-
ceso del intercambio gaseoso depende directamente de la tensión parcial de
dichos gases.
Se llama tensión parcial a la tensión que tiene cada uno de los gases de
una mezcla y tensión total a la suma de las tensiones que corresponde a cada
gas de la mezcla. Las tensiones se expresan en milímetros de mercurio
(mm. Hg).
Las tensiones parciales del O" y del CO:! del aire alveolar, a una presión

total de 760 mm. Hg serán las siguientes; de acuerdo a la fórmula -- (~_:---_\Tl:

100
V es la presión del vapor del aire espirado a la temperatura del cuerpo y es
igual a 47 mm. Hg.
14 (760-47)
Tensión parcial de 0,= ----- ---- =99,82 mm. Hg.
100
T . , .
"cnston parcial del CO,
-
= 5,60
- -----(760 - 47)
- ----
100
= _
39 93 mm. Her.
> b

En cifras redondas, la tensión del O" es de 100 mm. Hg y la del CO" es

de 40 mm. Hg, aproximadamente.

Vatiaciones de la composición del aite a.lv,eola1·º

En todos los estados de hipe,ventilación ya mencionados, la tens10n del

O., alveolar es superior a 100 rnm. I-Ig y la t~nsión del CC):! es inferi::ir a
40 rnm,
En la acidosis no gaseosa {acidosis diabética) y alcalosis gaseosa (hiper-
v:ntilación :;oh.cntaria) alturas), la disrninución del CO:i del air,; aiveolal.' r:s
paralele_ a 13 disminución d2 1a reserv2 alcalina y constituy;; un índice Ck::1 gta-
do de ~H.:idasis o alcalosis respect1varnente,
En los 2st:~1..dos d.:: 1c,iu.,2eu.u" pulrnon;:-1t o n1ás de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FUNCIONAL 251

ventilación alveolar, la tensión del O, alveolar desciende y la del CO, aumenta.

L a disminución de la tensión d el O, al veo lar determina una disminución
en la saturación de O, de la sangre arterial, como se verá m,ís adelante.
El aumento de la tensión del CO, alveolar origina un aumento de di cho
gas en la sangre (acid osis gaseosa) con aumento pdra ielo de la reserva alcalina.
Entre los estados de hipoventilación alveolar crón :c;¡ m errce cita rse espe-
ci a lmente la enfermedad d e Ayerza, en la cual la tensi6:1 del O, suele d escen-
der a 50 mm. H g o menos y la d el CO, alcan za r a 80 mm . Hg o más.

GASES DE LA SANGRE

El es tudio d e los gases de la sangre, en especial los de la sangre arterial,

en las enfermedades del apa rato respiratori o, pone de m ai: i fiest o el grado de
p erturbación d e la función hem orrespi ratoria.

Té cnica.

La sangre a rter ia l se ob tiene de la arteria radi a l o humeral, al abrigo

de! aire, en un a jeringa con parafina líquida, tenicnd0 cuidado de punzar la
a r ter ia con una aguja de bisel corto de 0,8 mm . de di.írn et ro .
La capacidad d e O, de la san gre se determina ag i, and0 en el aire ambien-
t e, durante algunos minutos, 2 c. c. de sa ngre deposi tados en un tubo an cho.
El dosaje d el O, y del CO, de la s,rngi'e se lleva ¡¡ cabo po.- ci método vo-
lu m étrico de Van Slyke y Stadie o manométrico de V,rn Sl yke y N eil.
La sangre arterial ( !00 c. c.) de un ; uje ro normal contiene alreded o1· de
19 volú menes de O, y 50 volú menes de CO,, y la sang re venosa contiene 15
volúr.nenes de O , y 53 volúme nes de C O, . La diferenc;a arteriovenosa, o se a,
el de spren dimiento de 0 0 y la carga de CO, que ex pc rirne',.:s; la sangre a nivel
d e los teji dos, es por lo tan to de 4 vol úm~nes par a e! O, y 3 volúmenes pa-
ra el CO,.
L, capacidad d e O:! d e la san g re, o se a, la can : ich d n~ á:,'. ,na de O" gu e
pLlede fijar la sangre a l ser agitad a en el a ire, es de 20 vohimen·~s por 100 c. c.
de Jangre. Sie ndo el contenido de O, d ~ 12. sa ngre arter ial de 19 volúmenes y
b capacidad d e !a misnn de 20 volúmen es, sign ific:: qu.: no:m2(me nte !a san -
gre 21 p2sar p or los pulmones no 3.:: satL~t J ¡:;~,ralm cE t ~} -:- s d~'.':Í:-, p::::se nta un 2
itt:nt;_: r:Jció;i d~ l Yolur.n2n {20 - 19) po:· cad2. 1_J0 e•:. d~ s;i.ngte arteria l

s~ :1 e~'<p ~·'.!s ados en va lore s porcentuales;i un.a ·,. _,,•.··,.,_

_,,1,'...,..,.', ',·:,.,-•,"' ~ ·,
_ __ ..... .·,. -, ,_",·....... ~
.,, 0¡ /0e ,_1 _1_.>.<_ 1
.º.º
. ..... ..·
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(19 )<.-,,'"\ l()Q\J
/O \
,..¡_ ,, .
~1:.: .J ..,;
LV .'

ERRNVPHGLFRVRUJ
252 SEMIOLOGÍA DEL A P ARA TO RESPIRATORIO

La insacuración de la sa ngre venosa es de 5 volúmenes (20 - 15) y el

15
Porcenta 'ie de sa tu ración del 75 °'
/(
( - ?~_!_
20
O~)' ·

Modificaciones de la saturación de 0 0 r contenido de O, y C0 0 de la

sangre arterial,

La combinación del Üe con la hemoglobina en los pulmones, depen-

de fundamentalmente de la tensi ón parcial de dicho gas a nivel del aire
a lv~o lar. Dicha co mbinación se efec-
túa de acuerdo a una curva especial
d~ nomi.1:!da curva de disociación de la
o~ ihc mogl ob in a, que gráficamente ex-
pres a el porcentaje de saturación de Üe
que alcan za la hemoglobina en presen-
C!a d" d:versas ten siones de 0 0 (figu-
ra 184) . La hemoglobina de la sangre
en contacto co n el O~ del aire alveolar
a un:i tensión de 100 mm. Hg se satu-
lt t11 , ,i, d• ,,,;,, _
, ~ ~• "'"' Ht.

ra ai 95 1 ,;. A nivel de los capilares y

Fi-?t1r a 184 e;i las venas, donde la tensión de 0 0 es
Curva de disociaciiÍn de la oxiheinogfobina.
(Según B,,RCI!OFT. ) de ,fO mm. Hg, ia saturación de la he-
mogl obin a con el oxígeno es aproxima-
damen te de 70 %- La combinación y disor:18.ción de !2 hemoglobina con el
oxígeno es in fl uenciada por varios fact cris, espe cla lff,W ce por el CO :! a través
de las modificaciones del pH . Las tensiones altas de CO, facilitan la diso-
ciación, la3 bajas dificultan la disociaciór., ~s¡;ec:ia lmentc cuand o el oxígeno
está a baja censlon.
En los suje tos con hipoventilac ión alwola,:_, la saturación de O:! de la san-
g::: ar te ri al J~rá tanto rnen or, cuanto rnenor sea la tensión de -0:.: en e l aire
~Jn~o!ar.
E r. !os casos d~ h ipov~ n tilación alvi:-0b.r r:ré,nlca: cspecia Ln ente en la enfer-
d.-e O:: ~ef
?-:.1t:t~.d ::le /\y~rza_1 la 32.Pgre ::u.:te;: ia l sue t-:: p.1.·-~se ,.1t3x un 8. s~,turación
.Sü '¡'-;_ e ~~!!! r.?:nc:-;.
8!1 v::i.:-io~ pro1:~~os p:dr.11on~;.·e.s 2.gudc,,s o r:L'Ód!·:Js (n:::un1onía, broi1coneu-
:d :;~-r..::. c,.;;:. : dc, a::.dcc t2.3id, t·.;ber.: ulc,3i3, =~c.) J ~~,::ornpañados de h iptt-
v~~, i: iia.:.: 6r: 8.!1::-:iL1r) -~:; d;: -.:Ü·) .: '.):1 t-:i:s i0.t·.::s il.J l" l'l1 ilÍ 23 ¿ 2 L ~13 de o:! alveolat, la
1

s:;_ ,.1g1...~ :-..rt2·_·!al pu : d~ p;_·;Je.ilt?.í..' valores ba jo:; ::!:: ~::1 :tE2.:i 53.1 de O :!. EI 1ne can is-
1

rno cL~ la b~ ja sai.ur:J.::::i6n ;i.1:~erial ~n e:;os c~3::-J e,; el .:iguie11ce: una par te de la
.:-2ngre /f.:i lDsa p~.s-?. ?º~· zon2s de puhr~6t:. ? ~•;v.z.~b:; ¿~ él lre, llegando al ven-
1

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EXAMEN FUNCIONAL 25 3

otra fracción de sangre saturada normalmente; la sangre que sale del ven-
trículo izquierdo estará tanto menos saturada cuanto mayor sea el campo pul-
monar privado de aire. En los casos en gue a nivel de la zona hepatizada
existe concomitantemente un bloqueo total de la circulación, la saturación de
O, arterial será normal. Esto último explica por qué la saturación arterial
de O, asciende a los límites normales en !as tuberculosis unilaterales después
del colapso pulmonar terapéutico completo.
La cantidad de O" por 100 c. c. de sangre suele estar aumentada (25 vo-
lúmenes o más) en los sujetos con hipoventilación alveolar crónica, a igual qu e
en otros estados de anoxia crónica (cardiopatías congénitas, enfermedad mi-
tral, alturas). Este aumento es posible gracias al aumento de la hemoglobin a
total y de los glóbulos rojos, condición que resulta de un mecanismo compen-
sador que dispone el organismo para la lucha contra la anoxia.
La hipoventilación alveolar determina a su vez w1 aumento considerable
del C0 0 de la sangre (acidosis gaseosa). Por lo contrario, la hiperventilación
alveolar se acompaña de una disminución del CO, sanguíneo; dicho descenso
puede ser primicivo (alcalosis gaseosa) como acontece en la hiperventilación
voluntaria, en las alturas y en la histeria, o secundaria (acidosis no gaseosa),
observada especialmente en la acidosis diabr.tica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CAPÍTULO VII

PUNCIÓN TORÁ.CICA
(TORACENTE ST S>

I. PUNCIÓN PLEURAL

Indicacione1;,

La punción se empica principalrnentt con el objeto de comprobar si exis-

te un d errame en la cavidad pleu ral , sobre ct>ya naruralcza in formar á el exa-
men del líquido extra ído.
La punción pleural puede ser practicad2, además con el propósito de ve ri-
ficar la existencia de una colección gascosJ pleural {ne umotórax) midiendo
con un manómetro apropiado la presión d~I ai re contenido en la cavidad .
La exploración man ométrica pleural puede su m inist rar datos de interés
para establecer si la cavidad es libre, o si al contrario existe una sínfisis en-
t re las hojas pleurales. La utilidad prácc:ca de es ta exploración se pone de
m anifiesto, por ejemplo, en el diagnó:;ric:, dif~reucial entre atelect asia total
y esclerosis pleuropulmonar con sínfisis; en tl pr imer caso la presión intra-
p leu r al es fu ertemente negativa mientras ;~n d s;;g undo caso falcan las osci-
laciones de l manómetro por el cierre de la ca vidad .
Por ú ltimo, en casos especiales, se emplea la punción p leural p ara introdu-
cir ai re o sustancias radiológica rnen te opc1c:t3 ~'" h cavidad, con fin es diagnós-
ticos ( ve l' radiología) .

La pu nci6n se e fecrú a en los si l!os d~:,;1:d-~ s.::· co.í npru eban los signos dd
de rf~rn. -~, pr~fe tents:meri.(~ en l.2s porc1o:n -~.,:; posc-=: ri.ores y late rales dzl tó ta;~.
Sie1np re g ue sea posible , el pacíeni:r~ de be pe: rrn anecer sentado. Pr;:via L--:
a11i.: is;.!psia de l.a.s 1nanos dei operador ~.¡ d:- 1.:': p.;_:l cl~l tórax d.e1 p2cie.ate) 2.:1 el
sit io elegido p2 ra la p i. u1 •: ión se Jntrocl uce F~q:n.ndic Jlarmente una aguj a ;;31::~ -
1

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PUNCJéN TORÁCICA 255

rilizada de I mm. o más de diámetro, adaptada a una ¡eringa, en un espacio

intercostal, cerca del borde superior de la costilla para evitar la herida de los
vasos y nervios intercostales ( fig. 185).
Conviene colocar previamente el pulpejo del índice o pulgar de la mano
izquierda en el sitio elegido, con el objeto de
marcar exactamente el lugar de la punción
y al mismo tiempo impedir el deslizamiento
de los tegumentos.
Debe tenerse cuidado de no punzar cer- a
ca del borde esternal ni en el área precordial
"'r-'=-=-=E-ca-aa-=-= ~_j
~
para evitar e! riesgo de lesionar los vasos
mamarios internos o el corazón, respectiva- l
mente.
Los tejidos ofrecen una cierta resisten-
cia hasta que es atravesada la pleura parie-
tal; en este momento la resistencia cesa. La
profundidad que debe penetrar la aguja has-
ta llegar a la cavidad pleural depende del
b r
espesor de las paredes del tórax. Alcanzada
J
la cavidad pleural se extrae la cantidad de
líquido necesaria (10 a 20 c. c.) para el exa. Figura 185
men correspondiente. Punción pleural. La ag uja atraviesa la
parte inferior del <'Spacio intercostal.
Es ventajoso practicar previamente la a_, conc Je un espacio intercostal en la
anestesia local con la cual la intervención se parce anterior, y bJ en la parte poste •
ricr, mostrorndo b situación de los va-
realiza sin dolor. sos y nuvios intucoscales.
La punción pleura! no trae por lo ge-
neral inconvrnicntcs. Los individuos hiperse nsibles o muy debilitados suden
p resentar a veces un estado lipotímico; excepcionalmente se observan casos de
shock. La herida del pulmón, que debe ser cuidadosamente evitada, no trae
generalmente consecuencias, salvo a veces, pequeñas hemoptisis. Debe tenerse
presente el peligro de una reacción anafiláctica grave si se punza un quiste hi-
dacídico. Como una complicación excepcional, cabe mencionar el edema pul-
monar producido a raíz de la extracción de gran cantidad de líquido.

1..Í QU I DQ PL:Sl.TP.~--\ ~

El iíquido e:ccraído de la pleura puede ser pr0ducido por trasudación serc-

~a, sin intetY~nci Sn de un proceso inflarr1atorio
1
rosa y fih·ino:;a (pla1resia .sern f ibrinosa), p or
purulen ta); o por he.tnorragi2. (hemotÓ1'ax).
(hidrorótax) ., por exudación se-
exudactón purnlenta (pleur esía
Pu!:d•e u·2.ta.rse de un dertarne

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

conteniendo una cantidad abundante de sangre (pleuresía hcmorrágica); pue-

de ser 9uiloso, 9uiliforme o seudoguiloso {quilotórax).
La difrrenciación de los derrame s se lleva a cabo por el simple examen fí.
sico (aspecto, color, viscosidad, olor} y por los métodos de laboratorio. La re-
acc:ón de Rivalta, la determinación del peso específico y el dos,1 je de a lbúmina,
son métodos Útiles para la diferenciación entre un trasudado y un exudado se-
rofibrinoso. El examen citológico y la investigación bacteriológica deben ser
siempre realizadas; de ellas se deducen cor.c!usioncs muy valiosas con ~ern ier.tes
a la naturaleza de los derrames y a su etiolog:a. La determinación de las grasas
neutras es úril para la diferenciación er:tre los derrames quilosos, quiliformes y
s~u d oquilosos.

Trasudados.

El líquido del hidrotórax es límpido; no óe coagula; tiene un color amari-

ll o limón; a veces es casi incoloro, preser. : a:ido un ligero tinte amarillo pá'.ido.
La densidad oscila entre 1,010 y l,Ol 5, pudiéndose e;1contrar cifr2s m ás
bajas. El tenor de albúminas es d e l a 3 por ciento; pero si el trasud.1do es
antiguo pueden encontrarse cifras super:ores d~bido a la absorción d,~ la par-
t2 acuo3a y a la alteración inflamatoria de la serosa, resultante muchas veces
de las punciones repetidas.
La reacción de Rivalta es negativa pero p•.iede ser débilmente positiva o
dudosa cuando el tenor d e albúmina es re 1atirnme nt e elev;ido o cu 2:1cio el lí-
quido contiene sangre.
E[ examen microscópico muestra z!, tnda1, tes células endoteliales aisl ada s
o unidas ~ntre sí, linfocitos y hemacíes. L:;s ,,,asudados a ntiguos pueden rener
los caracteres cicológicos de los e:n1Cb.:fr::,3 intla~n~ toi'Íos.

El lísuido de la pleuresía s~rcfi6rl~0~'. :.1 .:uLe r::1..dos2. prir.niti 1a tieI1e -1n co• 0 1

lui· dff!adllo Limón con :t.e f! ejos verd osos ; ;3 Eg2•:~_l'}!'!i1t~ tu rbi~. -0 2.1pué3 de un
..: ~i::f iu i.:i-~u1po de la extracción s~ p.1:o¿ r:r..::: .:n C')ág1..dc fibti::oso ~uc í:ieí1•; d
1

:1s;_:-2c;7 ~:; d e ti.:1a m2sa ge la tin osa. La dc -,13¡ :{¿d ~s s;-1.p ~rior 2. i/)15 p·_:.di.:n:!:.
2.ka:1:z~.r :'. 1/J30. E ! contenido d.~ 2lb,:rtc ii~~: s~::q ~r:~ rrl 3 por ci::.11 ~o. L¿: ¡:;:·a::-
Ó!.::i.~1 d~ .Ri1J2.1ta ~s fr a:1G1n1ent-e positi '.1 2. El .::;f?Jti :::n citcilóg~cc rüt1es·:.(2. ·.1:1 :.:i.
).[,;) nd8.•.1 :: :; lir: fc ci to3is, ~unqu ~ ~n los d~ t·:::. .'.·.:·~3 c·:: r_·:..::.r: cis pued.~n pr;:;;;:;1.k-:e:: [o:_;
po;in L~cle2.:. ~s ne ui:l'éfilos. L;:1 persis•:eílcia :le ~JoL:E:d::c5i.J .s :: 0bserv2. e11 _l:;1 3 pl.,:;u.
4

r<:si2.s s-:::rofi b.r.tnos i:ts p.:-in1itivas g:·2.•/e-.1 y ;:·d L-\ ;j q:..1,: , ,J,,,,_,a,,,,,. , -~~. k:~ic.n.-;!•.; r..n.dn10-
. '
r2~~ 5 1rnport2.11tes. L=1 s rfh.das end 0•.~!1,: ~~; -: s~ -: ,--:;;-; ::;::. J r0 :• j•¡ ··1 ;·c:. r q-~ 1, :· c.. .,..,, ·-~u-
1 ,,
s·:::.· /911 nc1T1ac:es.
1

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 PUNCIÓN TORÁCICA 257

En las pleuresías secundarias que acompañan a la tuberculosis pulmonar

aguda o a la granulia pleural, el derrame es seroso, amarillento y sin fibrina;
en las formas prolongadas de la pleuresía tuberculosa secundaria el líquido es
turbio y se carga de fibrina.
En la pleuresía tífica el derrame es escaso y muy pobre en fibrina. En la
reumática el líquido es muy fibrinoso y en ocasiones es francamen te hemo-
rrágico.
En los exudados no tuberculoso~ (pleuresía reumática, neumocócica, tífi-
ca, estafilocócica, estreptocócica), predominan los leucocitos polinudear~s, so-
bre todo en los períodos iniciales de la enfermedad; tardíamente pueden preva-
lecer los linfocitos.
En los exudados serosos de naturaleza neoplásica se encuentran abundan-
tes células endoteliales y a menudo células neoplásicas.
No es raro comprobar la presencia de ec,;inófilos en casos de pleuresías en
los asmáticos y en los derrames aparecidos en el neumotórax artificial.
El examen bacteriológico practicado en el sedimento obtenido por centri-
fugación permite a menudo hallar el bacilo de Koch en los casos de pleuresía
tuberculosa. Si esta investigación resultara negativa deberá recurrirse a la ino-
culación al cobayo o a los cultivos.

Derrames purulentos. Derrames pútridos y gangrenosos .

Los derrames purulentos son turbios, grumosos u homog éneos y de visco-

sidad variable. El color es amarillo verdoso, a veces grisáceo. En la pleuresÍ;,.
neumocócica el líquido es muy viscoso, bien liga do, cremoso y de tinte fr2nc2-
mente verdoso; en la pleuresía estreptocócica es menos viscoso, más bien sera-
purulento y grumoso, como caldo suc io; los derrames pútridos tienen un color
gris sucio o pardusco; exalan olor fétido y con tienen gas. En 1::i p lwresía gan-
grenosa que suele acompañ2r a la gangr ena pulmonar el derrame tiene un dor
semejante al de la descomposición de los cadáveres, es hemorrágico sudo, con
re flejos verdosos y contiene gas.
Citológic:imerite los derra1nes purulentos se caracter izan poi· L;. pL· -::3ei-:.::i::1.
de abundantl!s po!im1ckares neutrófilcs, altera dos por ·:lc:gemrnci~2. r,·.:d~r
re ticufo.r e hidrópica y disgrege1.ción vacL1olar del protoplasma.
El exarnen rn.kr oscópico d ir ecto l.'evet.1. casi slen1pre los gé.rmcr:.~3 c::1u.1aü t.~ ,:
del proce:10.
En alguno.:; casos los gló bulos bla ncos pueden aJ_Jarec,er sin n1a:,r at ·:3 9. L::::t::-
cio.nes:; esto se suele ver en a lgunos derrames a1nicrobia.nos gue ap:.1~:~::,=.n ~n el
cmso de la neumonía y a veces en !os derrames tubercdosos.
Con el 11oir1bre d e derrarne aséptico pu;iforrr:c, se ha dz;:;cr~ tc u:: d-::t.:::J.:n.~
serofibrínoso wrbio que con tiene un a buena cantidad de lwcoc itos ¡x:,!inucka-

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 258 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

res intactos, vivos, en el cual no ha podido ser demostrado tanto en frotis direc.
tos como en .cultivos e inoculación, la presen,ia de gérmenes.

Derrames hemorrágicos.

Los derrames hemorrágicos presentan un color rosado, rojo o rojo pardusco.

Los glóbulos rojos pueden estar unas veces conservados mientras que otras
veces, lo que es más frecuente, la hemoglobina se disuelve en el líquido y sola-
mente con el microscopio se ven escasos restos del estroma globular. Además,
se observan linfocitos, polinucleares neutrófilos y células endoteliales. En los
derrames de origen canceroso· pueden hallarse las células neoplásicas. Es bas-
tante frecuente en los derrames hemorrá gicos la comprobación de una propor-
ción elevada de eosinófilos, coincidiendo a veces con eosinofilia de la sangre
circulante.

Hemotórax,

El líquido del hemotórax tiene !os caracteres de la sangre pura, que no

coagula cuando es extraído en los primeros días del proceso. Más tarde toma
un tinte rojo oscuro o pardusco. Si la extracción se realiza transcurridas tres o
cuatro semanas de enfermedad, el líquido suele tener los caracteres del suero,
debido a la sedimentación de los hematíes y es más rico en fibrina.

Derram·cs quilosos, quiliformes y seudoquilonos,

Estos derrames tienen de común el pr?,sencar un aspecto lechoso.

El derrame quiloso es de color blanco, a veces iigeramente rosado por la
presencia de pequeña cantidad de sangre, raramente amarillento o amarillo ver-
doso, coagula fácilmente. Su densidad es superior a 1,012. El contenido de
grasa oscila entre 0,50 y 4- gr. por ciento; con:iene además coles tero l, lecitina,
azúcares y peptona. Microscópicamente 12 grasa aparece en forma de finos
corpúsculos.
El derrame quiliforme es un líquido inflamatorio cu yo aspecto ha sido
comparado a una emulsión grasosa. iVIuy flúido, blanquecino, a veces con re-
flejos nd osos, puede ser lactescente u opalescente. Por el reposo permanece
homog éne o; sin. embargo, por ei reposo prolongado se divide en tres capas : una
superior de ap ariencia cremosa, una in.tern1e dla tnás tran spare11te y la tetceta,
inf-r:rio::, e5pes2. }' opaca. AJ e;camen mi croscóp'..co., sin colorear, la capa supe-
rior contiene corpúsculos brillan tes pequ-~iios, d:: 3 r!i icrones, de natUi"aleza a!-
bur.n.in osa, pro-,.,.enlentes de leucocitos dzsint:-.:,gr~..doz , La capa in fei-ior contiene
l,eucoc itos y células endotelia!es c!esca!T1ctcl 23, en d-esin t_egración grá nu lograsosa.

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 PUNCIÓN TORÁCICA

La composición química del líquido re sidual es compleja; existen albúminas no

clasificadas, metaalbú m inas, núcleoalbúminas, g lobulinas, asociad as a cierta
proporción de colesterol, lecitina y ácid os grasos.
E l derrame seudoquiloso no debe su aspecto lactesce nte a la presencia d e
grasa sino tal vez a la presencia del compuesto lecitinaglobulina o, según otra
opinión, a la prote ína libre dei suero sar.guínw que se hace turbia por la acción
de una sustancia desconocida. Esta lactesce ncia se presenta además en el suero
y en todos los líquidos patológicos del orga r.ism o. Puede observarse rarame nte
en el transcurso de una pleuresía aguda, en el hidrotórax, leucemias, nefri-
tis, etc.

Derrames colesterínicos,

Los derrames colesterínicos constituyen una rareza; se den om inan así por
el contenido notable de colestero l, que en algunos casos puede alcan zar a
4,5 gr. por ciento. Es un líquid o muy d enso, de color amarillo o pardo. Estos
derrames se observan especia lmente en las ple ures ías tuberculosas de la rgn evo-
lución. La patogenia es desconocida.

II. PUNCIÓN PULMONAR

La punoon pu lmonar constituye un proce dim iento exp lora torio de exce p-
ción. Es tá indicada en aque llos casos rn que se sospecha la existencia de un
tu mor p ulmonar, inaccesible a !a broncoscopia o cuando ésta no pu ede se r
p racticada por las malas condiciones del enfermo. Se entiende, que la pun-
ción es innecesaria si la ÜFestigación de célu las neoplásicas en la e:<pec tora -
ción resulta posit iva o si puede confirmarse el diagnóst ico por hs proced i-
m ientos d e exploración comunes.
Antes de practicar !a pm1ción debe hacerse una exacta local ización de l tu-
mor en el pulmón, mediante un prolijo examen físi co, ra dioscópico, radie-·
gráfico y si fu era necesario también se practicará una tomog rafía.
Una vez obtenida es ta información topográfica, se señala en la pa r~d
tor~.cica ei sitio donde h2. d:~ re?.lizarse !a p unción. L uego se insensibiliza l-a
piei y los distintos planos !12sra !r. ple1..1!.'a paricl;:11, 1necliall ú:; u11~ svL. íci0u 1J::.:
no vocaína. La p unción ,e realiza con u.,1a agu ja de 10 a 20 cm., de ca libr ::
17 ó 18, 12. cual se in:::: oduce l2ntam~ nc~, 2.sc:,i,ando intermitentemente po::
1nedio d~ una jeri11g3., L:?. p: ne tra::ión de b. ~g .1ja en la r.nas2. del turno; s -~
1

t-e-: on.oc-e g2 ner=1ln-1::;:n( e poi' 1• : ¿ 3,e::3:.1:- to ,, ¿,,,. ¿t:1: :::.v:>,at iir cn -~r o, En est ::
·¡nomento se hac~ ej-ecu::a;.· 2. L: 2guj2.. :tn-Jvir!l~~n.tos rotatorios con el propósito

ERRNVPHGLFRVRUJ
260 S E MIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

de desprender partículas tllmorales al propio tiempo que se aspira por la

jeringa. Luego se retira la aguja para introducirla nuevamente, siguiendo
una dirección distinta y repitiendo la maniobra de rotación y aspiración.
Finalmente se d esconecta la jeringa de la aguja, retirando ésta con cuidado.
El material recog ido en la aguja es fijado en formol, practicándose luego
cortes, previa inclusión en parafina.
La biopsia por punción y aspiración permite hallar elementos neoplásicos
en más del 50 por cienco de los casos de carcinoma broncopulmonar.
La punción c., ploradora del pulmón suele ser empleada también como
procedimiento diagnóstico en casos de colecciones supuradas pulmonares. La
punción en esros casos no está exenta de peligros, entre los cuales debe men-
cionarse en primer términ o la contaminación de la pleura por los gérmenes
contenidos en la supuración pulmonar, seg uida de una pleuresía pútrida, casi
siempre mor ta l.

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 CAPÍTULO VIII

BRONCOSCOPIA Y TORACOSCOPIA

I. BRONCOSCOPIA

La broncoscopia o mejor dicho la tráqueobroncoscopia consiste en el exa-

men visual de la tráquea y de los bronquios por medio de un instrumento es-
pecial, el broncoscopio.
La broncoscopia requiere por parre de quien la ejecuta el dominio com-
pleto de la técnica, que se logra sola mente después de una práctica prolongada;
por esta razón la realización de la broncoscopia debe ser considerada como
una especialización, fuera del alcance del médico general. Éste, en cambio,
debe conocer sus indicaciones y saber in,~rpretar los resultados.
El examen broncoscópico conscit U)'L un método complementario muy va-
lioso; en casos determinados, en que los exitmcnes físico, radiológico y ch
laboratorio no permiten arribar a un diagnóstico, la broncoscopia suele aporta r
elementos de juicio de va lor rnnsider<lbie.
Consideradas sucintamente, las indicaciones principales de la broncoscopia
son las siguientes: a) determin2ción dd asiento preciso de las estenosis
brónc¡uicas y naturaleza de las rnisrn2.;;; p2. :a ~stablecer esta última condición
p1.?~d~ recuri-its~ ad~más a 1'1 bi-J?.:;L: 0 ·; !_~ ,.;¿sp~i·a,,::ió11 de sc:cr.ei.:ioües con el 01:..-
j¿:to de practicar el e;rnmw histológico y ba,:,:uio!ógico; b) examen de la muc::, -
58. t,·áqueobronguial y obtención de rn?. ,:eriales incontaminados destinados a l
t::;:¡men bacteriológico; e) localización de las Si.ipuraciones pulmonares por h,
corn;Jrobcl.ción del mificio de conrnnica::ión dd abs ceso con el bronquio o p:i ·:
la presencia d;:! pus en porciones lfr;'litctd : 1 s ch:.i. árbol brónguico; d) in troducción
dt sus tancias de contraste (ver r2.diologia) eíl i2.s porciones broncopufmonaí:~,:'.
af,e,_;tadas.
Entre ias indicaciones de la bronccscooia recién enumeradas, es iinpoi: -~
t2nte destacar el valor de esta expbración ~ndoscópica en el diagnóstico- de.1
[ 261 J
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 262 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

carcinoma broucopulmonar. Dado que el carcinoma, con mucha frecuencia,

tiene su punto de partida en los bronquios gruesos, es posible su reconoci-
miento precoz mediante el examen broncoscópico, aun antes que aparezcan
signos físicos pulmonares o imágenes radiológicas anormales. De ello se des-
prende la indicación formal de la broncoscopia ante la menor sospecha de neo-
plasia. Esta es la conducta que deberá seguirse, por ejemplo, en los casos de
hemoptisis de origen impreciso, que con cierta fr ec uencia constituyen el único
síntoma de una neoplasia maligna inicial.
La'. broncoscopia está contraindicada en las cardiopatías graves, en aneu-
rismas aórticos, en pacientes muy debilitados y en casos de hemoptisis impor-
rantes y recientes.

II. TORACOSCOPIA

La toracoscopia consiste en el examen visual de la cavidad pleural, me-

diante un instrumento denominado toracoscopio, introducido a través de la pa-
red torácica.
El método tiene particular aplicación para el reconocimiento de los proce-
sos morbosos que afectan la pleura (inflamaciones, neoplasias, adherencias.
etc.) o la porción cortical del pulmón: Es especialmente útil en el neumotórax
espontáneo para determinar la sede y las características, de la fístula pleural,
permitiendo a menudo la visualización perfecta de ampollas subpleurales, cuya
ruptura en la cavidad pleural es una de las causas del neumotórax espontáneo.
En el tratamiento de la tuberculosis, la toracoscopia ha alcanzado una am-
plia difmión desde que se practica la sección intrapleura! de adherencias ( neu-
mó!isis intrapleural).

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 CAPÍTULO IX

EXPLORACIÓN DE LA ALERGIA *

Los procedimientos des tinados a revela r la existencia de un estado alérgico

son aplicables al diagnóstico etiológico de algunas enfermedades del aparato
respiratorio. Mediante las pruebas ruberculínicas cutáneas se tendrá una in -
formación respecto a la existencia de infección tuberculosa en el individuo;
por otro lado, la exploración de la alergia posee un valor primordial en el diag-
nóstico etiológico de un grupo de manifestaciones mórbidas respiratorias (as-
ma bronquial alérgico, fiebre de heno, rinitis alérgica) denominadas enferme-
dades o síndromes alérgicos.

REACCIONES TUBERCULÍNICAS

Las reacciones ruberculínicas tienen por objeto demostrar la existencia o

la ausencia de una alergia especial contra las toxinas del bacilo de Koch.
Las pruebas tuberculínicas cutáneas usadas corrientemente son : la cuti-
rreacción de vnn Pirguet y la in tradermorreacción de lVIantoux.

Técnica,

a ) C utirreacción. - Previa ant isepsia con alcoh ol, se prnctica en la ca!'a

externa de[ brazo, mediante un vaccinostilo pasado por la llama, dos escari-
ficaciones separadas entre sí por una distancia de unos cinco centímetros,
teniendo cuidado de no inte res ar más qu e su per fici almente la dermis, evi-
tando la salida de sangre. La pcimera escaáficación no recibe tuberculina y
se utiliza como testigo; la segunda se pr2ctica sobre un punto donde previa-
n1ente se ha depositado una gota de :rJJercu1in?.. bruta de I(och. La región
escarificada es de jada aí descubierto durnnte diez minutos. La lect ura del
res ul tado se 1·ealiza 48 horas después.

t. Se miología

[ 2ó:: ]

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 264 S E MIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Si la reacción es negativa, la escarificación impregnada de tuberculina pre•

senta el mismo aspe cto gu e la escarificación testigo; cicatriza rápidamente
bajo una peque ña costra pardusca, sin presentar induración, pudiendo a
veces aparecer L!n li;;cro enrojecimiento de la piel alrededor del punto esca•
rificado.
Si la reacci ón es positiva, aparece, generalmente desde la d écima hora,
una elevación dermoep idém,ica que se acentúa paulatinamente, tomando una
coloración al pri.n,: ip io resad a y luego un tinte rojo oscuro, a veces violáceo.
Esta pápula edematosa da una sensación de resistencia elástica; su diámetro
varía de 4 ó 5 rn i!ím ~tn s a 2 centímetros o más; a veces presenta un punti•
llado hemorrágico o pequeñas vesículas de líquido claro.
La cutirreacción no provoca ordinariamente reacciones generales ni reac•
ciones sobre los focos tuber~ulosos que pudieran existir en el orga nism o.
b) lntrader m orreaaión . - La inyección de tuberculina se aplica en el
espesor de la de rmis a n:ve! de la superficie de flexión del antebrazo después
de haber limpiado con alco hol el área cutánea correspondiente. Se usa una
jeringa especial de 1 c. c. p rovis ta de una aguja fina y de bisel corto. La
aguja es introducida casi pa ralel amente a la superficie de la piel, teniendo
cuidado que el bisel de la aguja esté dirigido hacia arriba, es deci r, h:1cia
la epidermis. U na vez alca nzada la de rmis se inyecta O, 1 c. c. de la d il ución
de tuberculina. S i la in y,:cción ha sido aplicada correctamente, se form a
una roncha pálida, bien visible, que sobresale l ó 2 milímetros de la piel
circundante.
La dosis d e tub~rcul in2 a emplea rse es de 0,01 milig ramo, o sea 0,1 c. c. de
tuberculina ( tu berrnli n2. antig,.1 a de K och) al 1/10.000. S i la p rneba re•
sulta nega tiva de be re p~ti,se con una dilución al 1/ 1.000; y en caso q ue t am •
bién fu era negativa a ~,; t g dih!ción puede practicarse una ter ce ra p rncba, em-
pleando un a di lución al l i! 00 . Ordina riamente no es p reciso empl e8.r dosis
m ás elevadas. Sin 21-:-,Sargo, cara poder afirmar la ne gativid ad de una prne•
ba tubercul ínica de un rnodo cate górico e inobj etable, es necesario, en úl t.i•
ma insta ncia, iny~~tar ,.) ,! ó 0,2 e, c. de tuberculin a al 1/10 o sea 10 ó 20 mi-
ligran10s.
L a.; d~luLic_it:S •~~-= L'..l~.:l i- ~t: ~L a -Jeben se.r ftes~as, pues su a ctlvid qci d~c,·ec?,
con el tiempo. De b: ei',,;:il~a.-se una tu bei·culina cuya sensibilidad sea bien
conocid a .
En lugar d e la t'J b~ t c:-1!1-:12 2.n-~igua p ueden usarse soluciones de ·1--,2b1etas
de ·Tub~tculín8. P. P. [) . (d~;.-i;/:!rk=1-'J!'Ot~!nico purificado) 1 pr:duct o obts nido
del fiL~rado de culti•.10 .:;~-2 un t.n ~di.o sin tético de tres gr upos de baci~:is d:: ópo
hurnano, coni:e.t:i?.ndo ~~~. b;;i.citr~· pui·ificada . La dosis ""mp 1~·-1 --L· e.: : de
0,0002 m gr . de P. P. l) .; s1 ~·:1 p·:: ueba diera resultado negativo s~ r:;0:.:!:?. c::in
una do~is de 0,05 mg ;_·,

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 EXPLORACIÓN DE LA ALERGIA 265

La lectura de la reacción se hace a las 48 horas. Si la prueba es negativa

queda, solamente, en el lugar de la inyección, el rastro de la herida punciforme
producida por la aguja y a veces un área pequeña de rubicundez, sin infil-
tración alguna.
Cuando la prueba va a ser positiva, la reacción se hace apreciable al cabo
de algunas horas, alcanzando su acmé 48 horas después de la inyección . Apa-
rece como una infiltración nodular central edematosa, rosada o rojo vivo,
rodeada de un halo eritematoso (fig. 186). El tamaño de la pápula varía
de 5 a 20 mm. y a veces
más; el halo periférico tie-
ne dimensiones muy varia-
bles, pudiendo extenderse
a todo el ancho del ante -
brazo. La piel está caliente
y un poco sensible y da la
sensación de un espesamien-
to de la dermis. En las
r eacciones intensamente po-
sitivas puede formarse en
la superficie de la zona de
infiltración flictenas y a ve-
ces una placa de esfacelo.
D~spués de las 48 horas
comienza generalmente la
r : ::gresión; el enrojecirniento Figura 186
desa parece rápidamente pe- Int rade rmorreacción tuberculínica positiva ( + +).
ro el nódulo centrnl persiste
va¡-ios días, quedando en el lugar una pigmentación que dura varias semanas.
Las reacciones positivas pueden ser clasificadas arbitrariamente en cuatro
grados, a saber : ( +) enrojecimient o de la piel y pápula de un diámetro entre
5 y 10 milímetros; ( +'+) pápula de 10 a 20 milímetros ; ( + + +) pápula
rn.~.yor de 20 r.ni límetros; ( +++ +) gran infiltración, el~ aspecto infla-
-rn a:~0.ó o, é)_ veces aco.rnp2.ñ2.d2. c!e: fllct~n2.s, linfangitis y tume facción d~ los
52.:ng!ios axilares.
r ~ 2. r~acciÓil. i~tr~dinnica positiva no s-e acon1pa~a o.1.~dinai'iarü-2111:e de !_11~ní-
re::.; 1.:ac1on-~s genera12s) aunqu~ a veces en las prueo2s n1ten sarn-ente posit1va.s
pue d .:: :;1soci\:1::·se Ltn;1 reacción g::xk~:i::d cs.!.·;';O:erizada por fiebre, cef2.le2s, v6mi tos 5
p~:dpü~ciones, •~te.
:La i.1.1tl'adel'n1oi..'reaccióil tien-t n1ayor sensibilidad y da un porcentaje mayoi-
(7 9. 20 o/o; seg{¡n los autores) d? r~su lt;v:los positivos gue !a cutirr,~acción de
vo.n Pirguet.

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 266 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Interpretación de los resultados.

Una reacción positiva revela la existencia de alergia tuberculínica y es

índic~ de tuberculización, vale decir, que en alguna parte del organismo hay
tejidos infectados por el bacilo de Koch.
La alergia se constituye generalmente en un plazo de cuatro a seis sema-
nas después de la infección, a vcc?s más tarde y perdura mientras existe en el
organismo un foco tuberculoso activo o inactivo.
Es sabido que el individuo que ha sufrido la primoinfección tuberculosa,
ordinariamente alberga, por el resto de su existencia lesiones que pueden per•
manecer indefinida mente inactivas. Tanto estas lesiones inactivas o latentes
como la tuberculosis activa y evolutiva se traducen por una respuesta positiva
a las pruebas tuberculínicas. Por consiguiente, una prueba positiva no cons-
tituye un elemento de juicio sobre el cual pueda fundarse el diagnóstico de
actividad tuberculosa. Esto por lo que se refiere a los adultos, por cuanto
una gran parte de los i!ldividuos a esta altura de la vida, sobre todo en !os
medios densamente poblados In sufrido ya la contaminación por el bacilo
de Koch. En cambio, en la primera infancia, la reacción positiva tiene un
valor más preciso, pues indica ordinariamente la existencia de una lesión
activa o evolutiva.
En el curso de la ,:tuberculosis la alergia tuberculínica experimenta varia-
ciones dependientes de fa ctores múltiples, de las cuales no es posible deducir
conclusiones categóricas, por cuanto no existe todavía un conocimiento exacto
de las relaciones entre el proceso tuberculoso y la modalidad de la reacc1011
tubercu!ínica.
La reacción negativa tiene un valor diagnóstico considerable, pues es un
índ ice de un valor cast absolu to de que el individuo está indemne de infec•
ción tuberculosa. Debe tenerse presente, sin embargo, que en el individuo
infectado por el bacilo tube rculoso, la reacción puede volverse menos intensa
(hipoergia) o negativa (anergia negativa) en los casos de tuberculosis gra•
ves y avanzadas, en estados caquécticos y en el curso de algunas en fermeda -
des infecciosas (sarampión, gripe, tifoidea, coqueluche). Puede ocurrir tam-
bién que la re acción se vuelva negativa si el organismo ha vencido totalmente
a la infección tu berculosa y se ha liberado del bacilo (anergia positiva).

ENFERlVJEDADES ALÉRGICA S

f~To,dones sobtz enfe:t·.rn,2t::k1-.d~3 al.é1·gicas del aparato respir;r:tcu.~io, -

;S:; denom i.:rnn enfern1ed~1.dts 2lér~Íc8s, aquéllas en las que la alergia es ,::1
L1 ctc.:: funda ríl:!n taL S u3 i:-_1anif.esc.;1eiones resultan del con tac ;:o del 3Jerge11 c

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 EXPLORACIÓN DE LA ALERGIA 267

con el tejido alérgico. Proceden lo más a menudo por ataqu es paroxísticos

y tien en una base constitucional y hereditaria.
En el dom inio del aparato respiratorio entran en este grupo, la fiebre de
heno, la rinitis alérgica y el asma bronquial alérgico.
La fiebre de heno, también llamada coriza al érgico estacional o polinosis,
es un síndrome caracterizado por ataques periódicos de es tornudos, abundante'
sec reción nasal acuosa (hidrorrea), lagrimeo y comezón de los ojos y nariz.
Sobreviene en individuos alérgicos a diversos pólenes. Las crisis se producen
por el contacto del polen con la mucosa conjuntival y nasal. Las plantas cau-
santes son principalmente aquéllas cuyos pólenes son transportados por el
viento (plantas anemófilas) y que se haUan en la atmósfera durante la esta-
ci ór, en que el individuo padece los síntomas de la afección.
La riniti, alérgica o coriza alérgico es un síndrome caracterizado por
ataqu es paroxísticos de es tornudos, obstrucción nasal e hidrorrea. Las crisis
pueden ser estacionales, cuando el alergeno es un polen, constituyendo la for-
ma d e fiebre de heno ya mencionada o pueden sobrevenir en toda época del
año. Esta última forma recibe las denominaciones de coriza alérgico perenne,
rinitis vasomotora o simplemente rinitis alérgica. El al ergeno llega a la mucosa
nasal generalmente por inhalación (polvo de la casa, plumas, restos epidérmi-
cos d e animales, caspa, etc.) ; con menos frecuencia lo hace por ingestión
(harina de trigo, leche, huevos, chocolate, etc.). Es bastante frecuente com-
probar en la rinitis alérgica la existencia de anormalidades nasales : hipertrofia
de los cornetes y desviacione s del tabique.
E l asma bronquial alérgi,·o, comprende, de acuerdo a la opinión domi-
nante en la actualidad, la m ayoría de los casos de asma bronquial a! extremo
que, p a ra rnuchos autores, el término de asma bronquial equivale al de asma
a lérg ico. Quedaría fuera de esta categoría el grnpo de las bronquitis asmá-
ticas o bronquitis asmatoides en las cuales pa rece no in terve nir el factor alergia.
Esta for ma se distingue del tipo alé rgico (según L. Tufr) por los caracteres
siguientes:
l. La historia familiar en el tipo alérgico es generalmente positiva y hay,
a menudo, un a historia personal de otras manifes tacion es alérgicas; ellas son,
por regla general, negativas en el grupo no a lé rgico.
2, La edad de comienzo difiere notablemente en los d os grupos; en d
:c1 ifrgico e5 usualmente en la in fancia o ei, la juven tud; por regia g~ nera! , antes
d2 los o:tinta o cuarenta años. El tipo no alérgico es más co1nún en individuos
c¡•1~ ha;1 µasado la edad medi2 de la vida.
3. En id grupo no alérgico, e! atague conúen:-ta por lo corn ún con tos o
bro.n :~uitlo ci'Ó.i1ica la c1.1al al p :~·og resar st 2.soci::1 cot1 di.sn2 ~!, 1 2 ~os ~s -~:
.3{:1t0m ~ pi'ornin.::nte. En eí tipo ~.létgico la d isnc~ es el sinLorna ri1á.s salien te.
<·. Et1 .:1 g:,:upo no alé.:.:gi~;.c\ :d en fi.iern_:,;1_ y coi11p1icadones cc. 1,~s corno b!..·01~-

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 268 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

quiectasias, son frecuentes; en el grupo alérgico son relativamente poco comunes.

5. Finalmente, las pruebas cutáneas en el grupo alérgico son a menudo
positiv2s y ponen en evidencia el factor etiológico específico; mientras en el
grupo no alérgico son negativas.
En la etiología del asma intervienen factores diversos. Unos son los
factores específicos que están representados por los alergenos, capaces de des-
encadenar las crisis en el individuo sensibilizado a los mismos. La variedad
de alergenos es extremadamente grande; ellos acc1;n principalmente por in-
halación o por ingestión. Entre los inhalantes cabe mencionar los siguientes:
,
polvo de la casa, pólenes, productos dérmicos arrimales (plumas, pelos, pie-
les, lana, caspa), hongos, polvos de tabaco, de algocfop, de maderas, de cerea-
les, etc. Los alergenos de penetración digestiva compre~cten diversos alimentos
y algunas sustancias medicamentosas (aspirina, antipirina, quinina, derivados
de la morfina). La alergia alimenticia es más frecuente en el niño que en
el aduleo. Se admite en la génesis de ciertos casos de asma la intervención de
una alergia bacteriana por gérmenes desarrollados, sea en el árbol brónquico
o en focos sépticos situados en otra parte del organismo.
La herencia desempeña un papel fundamental en la etiología del asma
alérgico. Debe tenerse presente, además, la intervención de otros factores en
la etiología y evolución de la enfermedad, tales como perturbaciones endo-
crinas, trastornos del metabolismo cálcico y del equilibrio ácidobásico, des-
equilibrios del sistema vegetativo, infecciones diversas, anormalidades nasales,
procesos inflamatorios de la nariz y de los senos paranasales, influencias cli-
m,íticas, etc.

Pl'oc,e .climiaüI)S de exploración.

lnterrogaJJrio, - Constituye uno de los procedimi~n tos m ás importantes

de la exploració n. Fr-e cuentemente un inturogatorio metódico permite esta-
blece r ia naturaleza alérgica del proceso y el alergeno causa nte .
.Enfermedcrd actual. - Con la mayor precisión posible deberá establecerse
b. fech a d ::: los ataques; la aparición de éstos en épocas fijas , sob,·-~ todo en
p-rirn-2.v~r~. y "Jer ~.no) c'Jr.s tit:.1ye un~ pn::suH~ión irnportante en f avor de 11112
sen.sibilización 2. pólenes. D ebe t enerse presen té!, sin ernb~tg-0 1 gue un as1n .-a
o c0,,:- izs. alérgico) en u¡1 pi"incipio estacional puede con el Ü~r:·lp o har:e'.~se p e-
~·c~1 '.~;:~; .rne,:ced ;;; la sensibilización del o:i:g anismo f ren t e a ot t o:-; :1le1·genos.
E;~~;:; :S: 2: _1 ~J ti.)3 ? ·acica tes una verd adera tc.!n denci8. o disp,:-sici6::i .a l~ ~-g ~ca. 1 t t.·2 s -
i!1i~.id2. p oe her e1:: d a.
S,; in?::.'3tig2.1:á cuida d osainente la influencia de los ca tnbios de r~siden .
ci'.:t s ) br.:: !:; presentación d e ios s ín tomas. L as condiciones de 8.rn6it n te, ptov
fi si,Sn.) c0Hi.:dct o co!l anirnaL~.s (p er r os~ g atos 1 caballos)) plur_1as {almohadas,

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 EXPLORACIÓN DE LA ALERGIA 269

colchones), pieles, etc., pondrán en muchos casos sobre la pista del alergeno
causante. Asimismo no debe ser omitido examinar detalladamente el régimen
alimenticio, con el fin de poder establecer la relación que pudiera existir entre
la ingestión de determinados alimentos y la aparici6n de las manifestaciones
de la enfermedad, circunstancia que permite presumir la intervención de un
alergeno de penetración
digestiva (harina de tri-
go, leche, huevos, choco-
late, etc.).
A ntecedenles persona-
les. - Tiene cierta signi-
ficación en favor de un
estado alérgico el antece-
dente de eczemas o vó-
mitos cíclicos padecidos
en la infancia, los cuales
son, a menudo, una ma-
nifestación de alergia
frente a ciertos alimen-
tos.
Anteeedentes familia-
res. - Constituye un ele-
mento de valor en pro
de la na tu raleza alérgica
del asma, la comproba-
ción en la historia fami-
liar de o,rns casos de la
misma enfe rmedad, co-
rno también de fiebre de
heno, urticaria, jaqueca,
.eczema.

- L0.s r:Íos rr~é i:Qd:x ; genz .. F igu ra 13í

rahnenu:! ernpl e':1c!os r:'Jn- 1..-ut1 ri:ea cc10nes ,.= on ?x t rB. r:- tos oo!;f'•co.: T, :-,1z:: g o ; 1, dudc-
s.t :!: ; ?. , positi•1.1 -~ (p-.~l-e n ~! ~ An:1bt"os[¡:¡ T t·i f-! da ); J, pcsi•
+
tiva -j- -i- (~c!2;1 d~ A í!'.f:-·:os!?. El(!tior ) .
ción cu1:án~2. l.·-: ut~ :·:re 9.1.:-
c.l6.u.) J y b~.1 .lny:;r:!:ió:et e~1 21. ~s p~sor d2 1~~ :L::rt.i.1i,: C.~:i:i....~de:-.·!'"f!c··:1:sac: ión) .
1?2. ra b . c:~21.rr-.: ai;co:n se proceder8 del sig1.!!2n t2 m:Jdo : limpieza con
2L.:o boJ. el~ la G-lL'~~ a~-:: t .::::-iot deI antebrazo, ~3ca:·iLc;1:.:iJn.;.3 liG;.:-ale.3 de la piel,
p,:;co t?i t~11-:l dv la .:;.:.:didc. dt: .:;¿.:.1g.:.:c; ;,;o;_;c~ :. : ad,;.1 irF.:i3iÓn colocar una
g ota de fo_ s:.:st=1.nd::1 -1 ui s;~ en.s2.y::1 , si es u na s u.> t :-:. n..:!8. pulvi:· ulenta se co locará

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 270 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

una gota de solución décimo normal de soda o solución fisiológica. Una de las
escarificaciones queda como testigo. La reacción positiva se manifiesta por
una roncha o placa urticárica rodeada de eritema que aparece 10 a 20 minutos
después de la inoculación (fig. 187) . El tamaño de la roncha varía según la
intensidad de la reacción; en las positivas intensas la pápula tiene una forma
irregular, como seudopodaria o amiboide.
La prueba no debe ser considerada positiva si se produce solamente un lige-
ro enrojecimiento de la piel y cierta infiltración de los bordes de la incu;ión,
efectos de la acción traumática.
La intradermorreacción se hace de acuerdo a la técnica descrita para la
reacción de lYiantoux. La reacción positiva se manifiesta con las mismas carac-
terísticas que la cutirreacción.
La intradermorreacción tiene la ventaja de ser más sensible que la cuti-
rreacción, pero en cambio, ofrece los inconvenientes siguientes: a) mayor
número de reacciones positivas no específicas; b) requiere el empleo de mayor
instrumental, varias jeringas con sus corre5pondientes agujas si se realiza la
prueba con varios alergenos; e) en pacientes muy sensibles suelen producirse
reacciones intensas, como ataques de asma, urticaria, edema de glotis, regis-
trándose hasta casos de muerte; por estos motivos la vía intradérmica conviene
reservarla para aquellos alcrgenos que habitualmente no dan reacciones muy
intensas.
La elección de los alergenos destinados a las pruebas no debe ser librada
al azar, salvo en los casos de desoriemación absoluta acerca de la causa etio-
lógica. En los demás casós la exploración se orientará por los datos de la
anamnesis, por ejemplo, pólenes en Íos casos estrictamente estacionales. La
positividad de una reacción no debe ser motivo para dar fin a la exploración,
puesto que frecuentemente existe sensibilización frente a varios alergenos.
La interpretación de los resultados debe ajustarse a las normas si-
guientes:
a) Una prueba cutánea positiva a un alergeno significa solamente que
la piel es especificarnente sen;ible a! mismo, pe;o no implica necesariame;te
gue el individuo sea clínicamente sensible a dicho alergeno o que él tenga
importancia como factor etiológico. Por estas razones, el resultado de la
prueba deberá ser siempre relacionado a los da,os anamnésticos y clínicos. Así,
por ejemplo, una prueba positiva a un d1oterminado polen en un asmático que
:;_ ::s::::~ ::::::; :::::i:::J ;:: ..: 1.:.i:2. Epoc..=: .:!::1 .--:...::.:; :_: .::_¡:...;; di:ho polen uLu.i.lJc~ Ll~ la
aunósfe:ra, constituye una evidenci2. de qiJe dicho alergeno es el factor o al
menos uno de los factores etiológicos.
b) LTna prueba n.;:-gativa a un ak:rg2110 det2r1ninado, s.i~rnpr-e que-~ .:;l e:x~
c\·Jcto ernpÍeacb e.sté dotado d~ simplemente ,pe no e.,:ist~
ti'l el individuo una reacción cutáüea fr;:;;:t::: a ciicbo ~1lergeno; p~ro no irr1plica

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 EXPLORACIÓN DE LA ALERGIA 271

que no pueda existir una sensibilización clínica al mismo alergeno. Esto último
ocurre con bastante frecuencia en los casos de alergia por alimentos.
Exámenes de laboratorio. Eosinofilia. - La eosinofilia sanguínea e,
un signo basrante frecuente y común a todos los estados alérgicos. Asimismo,
es muy constante la presencia de abundantes células eosinófilas en el esputo del
asmático alérgico y en la secreción nasal en casos de rinit is alérgica.
Otros métodos. - Cuando se presume la existencia de alergia alimen-
ticia, es útil establecer dietas especiales, denominadas dietas de eliminación, ano-
tando cuidadosamente la influencia de cada alimento en la aparición de los sín-
tomas. Procediendo de este modo podrá ser posible descubrir el alergeno
causante.
En determinados casos, podrá ser necesario alejar del ambiente del en-
fermo las posibles fuentes de alergenos (animales, pieles, colchones o almoha-
das de plum,,.;, etc.), observando si la eliminación de dichos factores trae
como consecuP. ncia la desaparición de las manifestaciones mórbidas. Con igual
finalidad se hace necesario, a veces, el cambio de residencia.

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 CAPÍTULO X

SEMIOLOGÍA DEL DIAFRAGMA

NOCIONES DE ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

I. ANATOMÍA

El diafr agma es un tabique músculotendinoso que separa la cavidad torá-

cica de la abdominal. Tiene forma de cúpula con la convexidad dirigida ha-
cia el tórax.
Los haces musculares que forman el diafragma, insertados por debajo al-
rededor de la abertura inferior del tórax, se dirigen hacia arriba, primero verti-
calmente y luego siguiendo un trayecto curvilíneo terminan en la porción ten-
dinosa central o centro frénico. Las curvas de los diferentes haces musculares
varían mucho. En la parte anterior las fibras desde su origen hasta su inserción
en el centro frénico describen una curva ligera, en cambio en las porciones late.
rales h curva es mucho más acent uada y en la parte posterior (fascículo lum-
bar) las fibras son casi verticales.
Los fas cículos muscula res form an tres grupos, a saber: los anteriores o es-
ternales insertados en la base del apéndice xifoides, los laterales o cost ales inser-
tados en la c;l.ra interna y borde superior de las seis últimas costillas, entre cru-
zándo5~ con los haces co rrespondient-es del transverso del abdomen, y los pos-
teriores o lumbares insert'ldos en fa. arca&:i. dd cuadrado lumbar, arcad?. de!
psoas y c:,ra .:,mterior de la columna vertebral. Los haces de inserción en la co-
lum."·'' itE•'.1 6:c.: forman los pilare1 del diafngm'-l¡ d derecl-10 se imei·ta en el
c·.1e,·po de la 2' y 3' vértebras lumbares, el izquierdo en la 2'. Están com-
ph:t;:1n2ni:'.:! s2 ..oai:ados en toda su altura) pero se envía.n .inutuarn-e.rü-:=: un h8.z
anastor:1ót'.co, que i:mzándose en la línea media, divide ei espacio qm se-
pa ~· a.. los dos pilar-es 211 dos orific! ns, eI superior o esof2.gico y el ínfe.r:ior o
aó rtico.
:El 1n(23ct-do presenta. puntos débiles por los cuales de ptefetencia s,e propa-
[ 272 }
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 SEMIOLOGÍA DEL DIAFRAGMA 27 3

gan las inflama ciones del peritoneo a la pleura o viceversa y por donde Sil- pro-
duce n algunas hernias diafragmáticas. Los m ás importantes de estos puntos
son: el orificio aórtico, el hia:o situado entre los dos fa scículos esternales, el
c_uc sepa ra a veces los haces costales de los es ternalcs y el que se en cuentra por
fuera de los haces gu e se insertan en la arcada del p so:u.
Desde el punto de vista fisiol ógico y fisioparo!óg: co el diafragma sz divi-
de en dos partes, separadas por un plano imag ina rio, provistas de ine rvación
distin ta; son el diafrag ma derecho y el izguierd o. El diafragma de recho si-
tuado más alto gue el izquierdo, alcanza por_ dela n te !a altura del 4° espacio
y el izguierdo el nivel de !a 5' costilla. Por detrás, el derech o se extiende hasta
la altura de la 8' costilla y Columna ve rtebral .
el izguierdo hasta el 8º es- Vcirt,ce _
pacio. El centro frénico se
hal b a nivd d e la 8' vértc- Bo,-,d e º nte,-,ío,,(,nsr
bra do rsal.
La inervación motriz +-f il ;o (e~rl . .
está c:<dusivamente a ca rgo >) (in:,p) .. .
d el ne rvio fréni co. La ine r.
vación sens itiva de !a po,-
ción centra! pertenece tam-
bién a! nervio frénico, mien- Borde i 11Jee1or (e.sp) ...
" (i nsp) .. ,
tras que la p orción peri-
fér ica que comprende u na D·,afra_gma (insp ).. ,,
banda de unos cinco o seis ( e~ r ) . .
centímetros de a ncho en !a
p o rción anterior y btera l y
el t~rcio po ste rior d,:!l di~.-
f rag rnct, por d etrás; r ~cibe fi ~un i88
la ineu ación sensitiva d e Esquem.1 del pu!tnón d i.?re ~·I,o vi :5t '~ .• e::;d ? ~I m 2diJ stino 1 mos~
trando !os movimien rns de! lli!io y del pu!món p12r la al.'.: ción d~ f
!os in ,e rcosta les ( 6º a 12') ). fascículo lumba r de l d:J fr.?4; ma 1 travé s d ei p~ rio rdio (XEJTH. )

l,;i fo,:t.n?~ d-2 d: ! disfr agrna JL~ deO:: ?. ctcs :_:L,;!:::;;2 3 q:..1 '.: lo d:::van :
{' 1 • ·/
t h\.s~icj .:/;d puh·_¡10nél. l' y pre.sión. 2.bdor0.i.nal 1 y 2 1J t !·;1_ f:_¡:; ;:z?. q1}e: -o cE?. ,;:n .s1:: nt1•.: Jo
op tv:=.s .:o : tono y cc t=.t_._·~~: : :6.11 .mu:;c ubr.
Ei diafragma 2Í conttner3e aun1-e nt~ los eres ,:U2.:.T~':~ tos deí tó~·2 ;r_; el di8.-
r:t:::tt•) ~ F~~,:icai de bi.,:fo :::tl d~sc-: nso del rnúsculo ; k,:.~ dii-.·: t>::nx:; ::.t~:.n5 "/~i.'JO y 8.n v
t 2:::npn0r?.;::0r po r .e_l ~ :~:·cti S~• d2 18.:: costilL~s y
adehi.n le: .
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 274 SEi\HOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Para realizar el movimiento de las costillas y del esternón, el diafragma

toma su punto de apoyo en las vísceras abdominales. En la respiración tran-
quila el centro frénico casi no baja y las partes laterales descienden 10 a 15
milímetros; a! descender el diafragma aumenta la presión abdominal y se
produce un abovedamiento del epigastrio y de las porciones laterales del
abdomen.
El descenso del diafragma se debe principalmente a la contracción del
fascículo lumbar, que trae como resultado la expansión de las partes inferio-
res del pulmón, y además el descenso del hilio por intermedio del pericardio
y por este mecanismo la expansión de la parte dorsal y superior del pulmón
( fig. 188). Al descender el músculo y ensancharse el tórax se abre el seno
costodiafragmático y penetra en el mismo el borde pulmonar.
El diafragma cambia de situación con la postura: asciende al máximo en el
decúbito dorsal, ocupa una posición intermedia en actitud de pie y tiene
la situación más baja en posición sentada. En el decúbito lateral, durante la
respiración tranquila, el hemidiafragma conespondiente al lado que apoya
está más ele va do que el opuesto y sus movimientos son más amplios.

III. PATOLOGÍA

Parálisis.

La parálisis diafragmática se distingue en central o periférica. La pará-

lisis central puede ser debida a fracturas o caries de las vértebras cervicales,
tumores, hemorragia de la médula y poliomielitis an terior. La periférica pue-
de deberse a una localización frénica de una polineuritis, a la inflamación di-
recta del nervio (pericarditis, mediastinitis) o a la compresión y destrucción
del mismo (tumore5 del mediastino). La parálisis quirúrgica (frenicotomía,
frenicectomia, frénicopresión) o la provocada por la alcoholización del ner-
vio, es en la act ualidad un medio terapéutico de uso muy generalizado en el
tra tamien to de la tuberculosis pulmonar.
Al par aliz s1 rse el diafragma asciende la cúpula correspondiente, por ac-
ción de la elasticidad pulmonar y de la presión abdominal. En la parálisis
quirúrgica se p roduce atrnfia del músculo, aumento de la presión venosa y
disnúnución de la capacidad vital.

Lc1 inf l. a~~ción (diafragmit is o frenitis) pnm t,:1?a n rara ( triquinosis);

L::. :;::cundar:a -e.s ca'.:.::.:da por inflan18ciones de las ó~·g/:DDS torá cicos o abdo-
rnin2.l-es. E.ntrc .l a.1 cL::_: origen torá cico figu ran hi. pleur::sfo., -~u berculosis pulmo-

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 SEMIOLOGÍA DEL DIAFRAGMA 27 5

nar, supurac1on pulmonar y neumonía; en todos estos procesos la inflamación

del músculo coexiste con la inflamación de la pleura que lo reviste. Entre las
causas abdominales figura en primer término el absceso subfrénico, cuyos orí.
genes más comunes son la úlcera gástrica, las supuraciones vesiculares y hepá.
ticas y la apendicitis. El absceso subfrénico puede ser simple o gaseoso. Las
inflamaciones producen la parálisis o la paresia del músculo.

Tumores.

Los tumores primitivos son excepcionales, en cambio, es más común la in.

vasión del diafragma por los tumores primitivos de la pleura y pulmón y el
desarrollo de metástasis de tumores del estómago e hígado.

Relajación o eventración.

Es generalmente una afección congemta, localizada en el lado izquier-

do, siendo una rareza en el !ado derecho. El diafragma aplásico y atónico es
incapaz de contraerse y ocupa una posición elevada en el hemitórax corres-
pondiente, y como consecuencia las vísceras abdominales, especialmente el es-
tómago e intestino, quedan en parte contenidas en la cavidad torácica. El co-
razón generalmente está desplazado a la derecha.
La posición elevada del hemidiafragma izquierdo puede verse en la aero-
gastria, vinculada a Vlces a una hipotonía del diafragma. En este caso, a di-
fer encia de la eventración el diafragma es capaz de contraerse.

Hernia.

La hernia se caracteriza por la presencia de un orificio en el diafragma,

a través del cual !as v[sceras abdominales penetran en la cavidad torácica .
Se distingue la hernia congénita y la adquirida. En la congénita el contenido
del abdomen empuja delante de sí el peritoneo parietal (hernia verdadera).
Las adquiridas son la consecuencia de traumatismos diversos, esfuerzo, em·
barazo, parto, etc.

La contractura tón ica es bií at~ru. 1; puede :~r observada en la l'a bia, té-
t2nosJ intoxicación por is ;:!·ic.ni11::.1__ y a •;;;:ces) sin causél. ap2renteJ en su jeto.s
de temperam~n to neuropática_.

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 276 SEMIOLGGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

SÍNTOMAS

Dolor.

El dolor de orige n diafragmático presenta dos localizaciones: dolor tó-

ra.:oabdominal y dol or en el cuello y hombro (figs. 189 y 190). El primero
afecta la parte inferior del tórax, especialmente a lo largo del reborde costal,
sobre todo en la parte ant erior y lateral, el epigastrio, el flanco y aun a veces la
región lumbar y el abdomen inferior. El dolor del cuello y del hombro se
localiza especial mente a lo largo del borde del trapecio, regiones supraescapu-

Figu ra ! 39 Figur;1 190

Punto,; de do lor má ximo en la pleuresía diafra gmática..

lar y s upnclavic ula:, ra ramente en las ¡-egiones submaxilar y submastoidea.

L os do!o,cG de origrn dia fragmático son casi siempre espontá neos, pero
_pucd:r1 ~:'i' pi.·c.·.;0i..:J·J.__J-.) y Fot· lo geni: tal son e;,acerbados po.i: la t os y !~.s i.nsp i-
raci one:; p1'ofund?.s.
L9. 1ocaliz~: :: i6n cL:-l dolor -~n. ki.s regiones señaladas s~ e;{plica po:t· la d e-
ble ine.L·v2ción d--= G1d~1 h~r.1. idiafragm a. El nervio ftén ico, a la vez mo ror y
se.i1sitiv'J_, n::1.ce ~~-7.. et Y~ y !!.Q seg .nentos cervi cales. Los estín-lulos provenient~3
1

de la po r,:iÓ!l d~ l di;,. fr2. g ma inervada p or este nerv io, comprendidos na tura!--

rnerHe el rev-.:!sti_:-.i~ . ientt.:- pL~1_¡;:2.l y pe!.· i~oneal del músculo, son cvn d ~1cidos pof
el fri níco a Ía p c,~·ción co rre spond iente de 1a r.nédula y el doic:1.· -~s i'eferido 2.I
ho1nbrc ? cuelL~: á~·:~s.j cr.: t?.::1-::;.3 correspondientes a los segr11.entos n1eduhu-es

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 SEMIOLOGÍA DEL DIAFRAGMA 277

citados (fig. 191). La irritación de la porción periférica del diafragma que

recibe su inervación de los seis últimos nervios intercostales produce dolor
referido en el área cutánea correspondiente a los seis últimos segmentos
medulares dorsales (parte baja del tórax, abdomen y región lumbar) ( fi-
gura 192).
El dolor se manifiesta especialmente en los procesos inflamatorios (pleu-
resía diafragmática y absceso subfrénico) y neoplásicos que afectan al músculo
y a su revestimiento pleural y
peritoneal. En !as inflamacio- ¡ ..
nes, en particular en la pleure-
sía diafragmática, el dolor ad- 2
quiere gran intensidad en los
primeros días, atenuándose o
desapareciendo en las fases ul-
teriores del proceso. En las
neoplasias que invaden el dia- ··. . ·---4
fragma, el dolor adquiere igual- ···• ••:.~.¿;..,: - -5
~--
m en te gran intensidad y es muy
persistente. ~,¾
Es común observar, además,
.. 5
dolor en las hernias diafrag-
máticas. En estos casos suele
ten er el ca rácter de un dolor
cólico localizado por encima del
a péndice xifoides y epigastrio,
especialmente en la posición de-
cúbito doí'sal.

Tos.

La tos puede presentar ca-

rac t~ r~s especia les si el diafrag-
1"!c2, s:: halla afoctado. En los
p-;_·ocesos que si acompañan de
dol'J ~·, el enfermo procui'd domi-
212.r :d ref! ~jo tusígeno1 '!1 cual
ex~g,::z-g, el sínton18 dolot; la tos
S,°- kce superficial (tos tímida
0 ,os abonada) . En la paráiisis
l:-,i!_ft ;~::i"al del di~fragr7la la to3 es
sup erficidl y a v::ces irrealizable.
.ngUL'.1 191
Esquema q c:;! i!ustra ~¡ ¡:,~ca nismo d e1 dolor referido
nacido J o;!¡ es dm u. l1) de b oo rción ce ntra l del dia-
~~~J~;:.ncE~ ;~~~-'.~' ed;r~:,t ~
:i~:~¡1;} ':r;;;,g1t~
rspiD.:i! ( 3 J '/ il !J. m~d:.d,:¡ 1 donde e:ca lta la ir ritabili-
~:t d~Í ;i~:~~~i:;1~~ !~r--~:~{ºº~/~:~:~\'.:~~./·í~t;:r::
1
: ,.•
( 9) con2cra .:i~ 6as n~uror.as 8 y 4, cruza hasta -? i
coi.·cl6n (?) 1 u::;cicnde al d. famo ( 2) 1/ dade allí a [;:
cc:: t~za (: J. D ::-.cb e '.~:! b :;.:.rurona 8 ;,1 -:) está edurn-
d:.i. p<HJ.. ¡ent ir o lo~ w!iz.2r dircct.:i.mente e! d oler, b
-:r,;·t ~~~:1 ~•.:~~<: c. :-'. -:ivi-J: :::: i.: •;;,-;, u.:;;.;aJ y d0ti1in..; 1,~~ d~
ln n eu rn:1r. 4 31-: 2i pun to :J, con híperaigesia sobre el
ár aü. j_ (S ~:,~~·rn CAr~Ps y ( oLEMAN.)

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 278 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Disnea.

disnea es un síntoma muy frecuente en las a fccciones diafragmáticas.

1llas que se acompañan de dolor intenso la respiración se hace acelera-
perficial. La disnea de esfuerzo más o menos acentuada; existe si el
músculo se paraliza, adquiriendo
gran intensidad, por lo común,
cuando la parálisis es bilateral.
En la hernia diafragmática es
común observar crisis de sofo-
cación con sensación de opresión
torácica y angustia, especial-
mente después de las comidas.
Ha sido Jescripto un tipo
especial de disnea, llamado dis-
nea de la posición de pie, que
consiste en lo siguiente: cuan-
do el paciente pasa bruscamen-
te de la posición acostada a la
posición de pie, es atacado de
una crisis disneica pasa jera. Es-
te fenómeno puede ser obser-
vado en los su jetos afectados
constituc ionalmente de vísce-
roptosis abdominal acompaña-
da de ptosis diafragmática )'
,en aquellos pacientes con hi-
potonía de la musculatura ab-
dominal, como acontece des-
pués del parto o de la evacua-
Figura 10 2
Esqu em J qu e m ue s<ra el mecani smo del dolor referi- ción de grandes ascitis. El des-
d o nacido de! es timulo de la porción ma rgin a l d el censo del diafragma en la posi-
d iafragma . E l im p uho de la par te marginal d el dia ~
frilgm a es ll e vad o p or los ne rvios dorsales VII i1 XII
ción de pie en estos pacientes
( / ) al ganglio es¡,in,11 (3) y a la m édula, Allí exal- sería la causa de este tipo de
tan la excit a bilida d de la neurona somát ica adyacen -
t= ( 2 ) la cu nl suminist rn las scn silciones a la pared ab-
disnea, la cual pod ría se r evi-
da:n i~n l. Ln n~u1:'r-~.i. supl!rio r ( 4) q t1{! escá en rela- tada median ,:e la compresión
ci ón con am b as ':! ::!~ ron ::is 1 y 2 c!c:m zrr al tála m o (6)
y !a cortez a (1 ). La corcezu n e acostu mbrad o. a lo -
del abdori-ien cc,n un a fa ja.
c;tlizar direc:t nm;::¡;;t,::: la sensación en :.? ! dia fragm a, re·
fic re .::l dolor r. k-. moerficie i! lt,1m2m.e s~nsiti 1,a del H ipo.
abdome n in :!.rvacl o por ·la5 raíces Vli a X ll. L a hi -
_pc ralg ~si;:i se exp~:i;:nent;1 sobre ~1 á rea 9 y a n1~ 11 udo E1 hipo col1S.t.3·t e en hi p,::-
ha y un p un t .J d z 2 o!or má:,imo (8). {Según CAPPS Y
C oL E1'·JAN . ) netrac ión bs::us:::2 de l 2.1r-e, pro-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLOGÍA DEL DIAFRAGMA 279

vocada por la contracción súbita del diafragma, a través de la glotis semt-

cerrada.
El espasmo intermitente del diaframa, que da lugar al hipo, se produce
a intervalos de un minuto o más, pero puede ocurrir tan frecuentemente que
interfiere con la frecuencia respiratoria. Las crisis de hipo pueden durar
desde algunos minutos hasta días o semanas, calmándose durante el sueño.
El hipo puede ser la expresión de una alteración anatómica del diafragm a,
pero la mayoría de las veces es una manifestación funcional del músculo vin-
culada a causas e.xtradiafragmáticas.
En la pleuresía diafragmática, este síntoma está presente aproximada-
mente en el 10 % de los casos. En la encefalitis epidémica el hipo es frecuen-
te, siendo esta afección la causa del llamado hipo epidémico. También se ob-
se rva en las hemorragias cerebrales, tumores cerebrales, traumatismos cranea-
nos, uremia, en los alcoholistas y en histeria. La pericarditis y los tumores
mediastínicos en ocasiones dan lugar a dicho síntoma. El hipo acompaña a
diversas afecciones gastrointestinales. La aparición de hipo en las peritonitis
tiene una significación pronóstica casi siempre severa.

EXAMEN FÍSICO

I. INSPECCIÓN
Técnica.
El examen se practica estando el paciente en decúbito dorsal, con el
tórax y el abdomen descubierto. El examinador se coloca a la derecha o a
la izquierda del paciente y de preferencia hacia el lado de la cabeza del
mismo. Conviene la iluminación oblicua, dirigida de la cabeza a los pies dei
enfermo y en casos particulares es necesario el examen en la oscuridad y la
iluminación con un foco desplazable. El enfermo debe respirar tranquila -
mente, pues las respiraciones profundas modifican el tipo respiratorio, hacién-
dolo torácico superior. Conviene asimismo que el paciente no advierta que e!
examen se dirige hacia sus movimientos respiratorios, pues basta esta circuns-
tancia para modificarlos. El observador dirige su examen hacia el tórax, par-
ticularmente en sus porciones inferiores y el abdomen en su totalidad, obser-
vando atentamente las n1odificacioues de e.slas r;~giones dwra.t.1t¿ L1 ¡-¿~pit2~ci6¡'L

En la parálisis diafi'agmáti,:2. u.:1il2.t-~ral e3 cornún obs~rvat eÍ ensanch~-

mien ro de la base del hemi tórax con-espondie nte y la 2.sim1:da del ángulo epi...

ERRNVPHGLFRVRUJ
280 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

gástrico, por efecto del predominio de los músculos ' intercostales. En los tu•
mores malignos (endotelioma de la pleura diafragm á tica) y tam bién en
tumores de otra naturaleza que invaden el diafragma, como asimismo en
inflamaciones yuxtadia fragmáticas, puede observarse una ret racción del hc-
mitórax corres pondiente acompañada de contractura unilateral del cuerpo
(pleurotótonus ), asimetría abdominal e incurvación de la columna. Todas
estas manifestaciones son e! resultado principalmente de un reflejo víscero-
motor.
La inspección de los movimientos del reborde costal y del ángulo ep igás-
trico suministra da tos de valor respecto a la fun ción del mú scu io.
Si el diafragma tiene su curvatura normal, el efecto de su con tru-
ción du rante la inspiración es la separación de los rebordes costa les y el en-
sanchamient o del ángulo epigástrico, como consecuencia de la ele vació n de
las costillas por la co.1tracción del diafragma y de los músculos intercos-
tales.
Por el co1:trario, si los haces musculares disminuyen su cmva tura , vale
decir, si la línea d e tracción coincide aproximadam ente con el plano dd d ia -
fragma, la contracción del músculo durante la inspiración, determina el des-
plazamiento de los bordes costales hacia la línea media y la reducción de!
ángulo epigástrico. El enfisema pulmonar muy acentuado puede acarrear el
trastorno me ncionado.
Si la p é rdida de curvatura o el aplanamiento afecta solamente los haces
anteriores del diafragma, cond ición posible cuando esta porción, cuya cur va-
tura normalmente poco a centuada es aplanada, la con tracción del músculo
prn•1oc;1 la re d u cción ele! ángulo epigástrico, mientras que las porcion es la te-
ral y posterim de! reborde costal se separan de la líne a media . E s ta eve mua-
lidad puede p r esen t arse como consecuencia de un agrandamiento ca rd í8co o
de derrame p erica rd íaco.
Si la pérd ida d e la curvatura o el aplanamiento, comprende to,:Jmentc un
hemidiafragma, el deop1azamiento del rebo rde costal es asirnéc ri co; n e! iado
afe ctado todo -e l re bord e costal se acerca a la línea media durante la ir:spi:a-
ción, mientras e l del lado sano se m ueve como en cond iciones n atrnaks. E,t,~
trasto.i.:no puede ser obsen,?.do en un d~ rr~me pL~ur2! volun, i¡10Jc.
En la par álisis di afragmática uni ia tual se comprueba a rnen°.1do ,mé. m,1-
yor exp ansión de la 62.se del lado paralizado. En la parálisis doble ::ste ~.i.i ;:n'.;I"l -
-~o dz c;:,p.an316.n puede 3-z:.;:: 6il2terf'.Í.
Sign:J de L iN?n , - En :unbos .lados del t óra ;{ se obse rv-8. dur?.:..1c; la i:=.:-
pir:1 d 611 u.na faja de :orn.bl'a íine::1l que se inici a ~n el Ó9 ~spaci~ i11t~t:os·t :1l
y desci.ende gradu tilrr.~ nte has t a b. 10~ costilla. E n la espir'..:1ción d E·1c,:_1i..
1:1.ien.to es rne::.: ::;:; p2!.·c2pi:¡!Jlc y se hace en sentido inverso. Es te f.~né"01eno d~-
ncm!n3do :úgn .(.1 Je Li~c i.! n •J fenórneno del diafragn1a, es observado ~sp:;cifl. 1-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMiüL~GÍA DEL DIAFRAGMA 281

mente durante las inspiraciones profundas, en su jetos ¡avenes y de paredes

torácicas delgadas. Su reconocimiento se facilita mediante el examen en la
obscuridad iluminando la región tangenóalmente con un foco portátil.
El mecanismo del signo de Litten es el siguiente: la parte baia del diafrag-
ma, que en la espiración completa está aplicada contra la pared del tórax, se
separa gradualm ente durante la inspirac ión, de arriba hacia abajo, qu edando
entre el diafragma y el borde del pulmón, un vacío que origina una depresión
de los espacios intercostales; debido a que el pulmón necesita un cierto ti,~mpo
para seguir el movimiento del diafragma. Esta depresión lineal, al descender
al mismo tiempo que el di a fragma origina el fenómeno . Su presencia
indica que el músculo y las lengüetas pulmonares inferior.es se muev.~n
libremente.
El signo de Litten es inconstante y en -consecuencia la ausencia bi!ate r a 1
carece de significación diagnóstica. Si falca en un solo lado es un sig no ác
presunción importante de parálisis diafra gmática o de ocupación dd seno
costodiafragmático (pleuresía, sínfisis pleural).

Modificaciones estáticas y dinámicas del abdomen.

La contractura tónica del diafragma causa el abovedamicnto del epigas-

trio y de las partes laterales del abdomen.
La inspección de los movimientos del abdomen tiene valor importante
en bi aprec iación de la movilid ad dia fragmáric2.. E l desc~nso del dia frag,na e n
la inspiración de,ermin a el abovedamiento abdominai, acentu a do sobre tod o
en el epigastrio, en los sujetos de tipo respiratorio costoabdominal. En los
su jetos de Ópo respiratorio totácico puro, la elevación del epigastrio es prác-
ticamente nula. En estos casos es úcil para aver ig uar si el diafra gm a es ci.paz
de contraerse ha ce r "hinchar" el vientre en cada inspira ción, con lo mal se
tiene la certeza que el d iafragma se contrae.
Si existe impedimento a la excursión de! dia fr agma (parálisis, adhere r: -
cias, infla maciones yu xtadia fra gm áticas) , el a bove damiento vo lu n ta rio ci·::l
;;.GJ oií1c:11 no es realizable.
En la p ~,rálisis diafrag má,ic a un ilatera l se obsct va, si bien rara mente, u ?:
h nómrn o pa rticula r denominad o movimie;.,to de b !ama abdom inal, g'J'- con ·
siste en la depa si ón inspira toria y el abovcc!a m ien to espi ra torio en el lad o d ::: l
~bd : :> rr1:::n co1.-respoüdien ~c al d.la fragrü8. pa ra lizado, 111ienü'as en el lado sano '::!.~
1no vi111ien to es inverso. El mecan ism o del movimi2nto de balanza es el sig uien-
: : : ; : e! dirJragma sano l'ealiza un 1novirni.,::u!:o not:fft a.l, es decit ) de:_;cl~ncÍ-:: :
en t::1nt o que el diaf::agm~ p8.ra !izado es ll~·..-2.d.-.:, har:i?. ;1~·rib.1 por b. '2.Sf- i:::::c'. ~n
1

tor á.c ica ; este movitn iento de báscu!2 de! d iafragrna, cuya expre si ón r ad io lé- -

ERRNVPHGLFRVRUJ
 282 SEMIOLOGÍA DEL t\P,\ RATQ RESPIRATORIO

gica es el fenómeno de Kienboeck, a! obrar sobre el contenido abdominal se

traduce por el movimiento de bLmza del abdomen.
El movimiento de balanza abdominal es mucho menos constan te qu e su
eq uivalente radiológico, debido ,1 que el movimiento paradoja! del diafragma
parali zado 110 tiene comúnmente !a ampi,rud necesaria como pa ra ocasionar
desplazamientos importantes d~ ias vísceras abdomina les. Su producción es
más común si las paredes abdomimlt:s son marcadamente hipotó,ii cas. Este fenó-
meno suele observarse además t'll la re'.ajación y en la hernia diafragmática.
En la parálisis diafra gmática bilateral, se produce duran te !a inspiración
la depresión acentuada del abdomen, como si las paredes del mismo fueran
aspiradas hacia el tórax; en la r,?iración el movimiento es inverso.
En los procesos inflamatorios Jiafragmáticos o yuxtadiafragmáticos (pleu-
resía diafra gmática, absceso subf:-fo ico) y en las neoplasias diafragmáticas, la
parte superior del abdomen suele inmovilizarse como cons ~cuencia de la con-
tractura muscular.

II. PALPACIÓN

La palpación permite verifi.:;u las informaciones obtenidas poi' la ins-

pección y además recoger otros signos.
La posición más adecuad:i dd paciente para esra exploración, así com o
para la inspección,
es el decúbito dor-
sal.
Para exami,1 ar
el movimiento d e
los r~bordes costa-
les y las variaciones
de abertura dd án-
gulo epigástrico en
la re spiración, e! ob-
servado r coloca si-
mét r i c amen t c los
pulgares a lo largo
de dichos rebotdes;
d e est2 manera los
dedos al seguir los
Fi~un l ?3
i'vbniobra o a ril ::., a mi na r ei mo l im ic !"l. •:c: de les r2hord{:s costales y las
1
movim ientos sirv-2n
vario.cion~s · de n ber w ra del áng u lo ep ig;i.:;1::..-i .:l) clurance la r espiración. de indicadores (fi-
gural93).
Los mov imien tos d:: L:c pa,d d:dorninal se aprecian bien colocando la

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLOGÍA DEL DIAFRAGMA 283

palma de la mano transversalmente sobre el epigastrio. Si el exami nad or es tá

a la de recha del pa-
ciente debe emplea r
la ma no derecha, y
si está colocado a
la izquie rda emplea.
rá la ma no izquier-
da. La mano así dis.
puesta recoge una
se nsación neta de los
movimientos de ele-
vac ión y de depre-
sión del epigastrio
durame la respira-
ción {fig. 194).
Para la aprecia-
ció n del movimiento
Figura 194
respiratorio de ca- Nlaniobra qu e permite apreciar los movimi entos de eievación y de sce n-
da una de las mi ta- so del epigastrio duran te la respiración.

des del abdomen es

aconsej able aplica r sobre el vient re las palmas de las manos, de modo que
los dedos índices si-
ga n el borde exter-
no de los múscu los
rectos ante riores y la
extremidad de los
.dedos alcance j us-
tamen te por debaj o.
del reborde costal
(fig. 195).
Las maniobras
preceden tes, como
se comprende, no
tienen otra finali -
dad que verifica r
por medio de ia pal-
pación los sig nos d.s
Fígun 195
lvl.1.ni obr:i. que pcnni re apreciar los mo vi mi cni:os respir:? LO ritJs ch cada
la inspección refe -
un:i de bs mic:idcs del abdumzn. rentes a la moti !i-
dad dia fragm ática .
L a explo ración p'l lpatoria ele la moti lidad d iafrag mática p uede cornplc -

ERRNVPHGLFRVRUJ
23-1 SEMIOLOGÍA DEL APARAf0 RESPIRATORIO

tarse con la investigación de un signo denominado signo de Paillard. Se co-

lcca la palma de la mano transversalmente sobre el abdomen a la altura del
ombligo, ejerciendo una presión de modo que las vísceras sean empujadas
lu cia arriba. Al cabo de algunos segundos de ejercer la compresión, si la
motilidad del diafragma no está comprometida, la mano experimenta en cada
inspiración una e levación de amplitud progresiva (reflejo del diafragma). Si
la motilidad del músculo está afectada por un proceso inflamatorio yuxtadia-
f ragmático, la contracción no se produce y puede en cambio despertarse un
dolor en la región del diafragma. Este reflejo tiene un va!or muy relativo,

. _··_-·._:,~
·:.·· ,[J
-<1[j
"0
'º-~~
,Q

"¡;)

Figura l95
E:;qL.em a que mut!stra el me ca nismo de la conrractura de los músculos abdominales por alteración
de la porción margin íll del diJfragma. (Seg ún PoT TENGER.J

pu,:s,o que de su ausencia no se puede in ferir que exista una alteración di a-

r , _.
1 ragn1 n cica .
La palpación permite además revelar zonas de hiperestesia e hiperalges ia
c !t.:n~a cuya distribución es ya conocida. En la localización abdominal del
cbi•J:: diafragmático existen puntos especia lmente sensibles: la región v~si-
~•:' , ..c· '/ un punto si t uado ligeramente por fuera y arriba del ombligo. En
l;:;_,:. 7.Jr:zs d e h.iper 2stesia zs frecuent~ con1p ro baL· una contractu ra de los plan os
mus,:r..''.lres {fig. 196). La zona de hi per~,t~sia cd cuello y hombrn se acor.1-
r ;i1:_-_d::t n1is(:10 1nod o de puntos 111áx!lnos de dolor reconocibles poi' b. pc1l-
,-:,,/61' y localizados, la m'.lyoría de !a2s veces, a lo largo de! borde superi or
rlc! •: ~,,pe.ci'.l . Existe frec uentemente un pu nto ') mi jor dicho un a zona dob ros.1
rc:c'.li' c:'.da po;: la palpación, proba blemente en rel ación con la compresión de!
1.•.-::rv L:i (punto ccrvic2.l anterior) , iocalizac!ri. por encitna de la clavícu!a, e:ntr~
lc,3 ,:le•:: h2.ci:s 0 i111:nediat~:-nentc por fuera de l haz clavic ular del estel'li0 clei-
don1 astoideo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIO LOGÍA DEL DIAFRAGMA 285

Respecto a los puntos paraes ternal es seña lados en toda s las obras clásicas,
no son en rea lid ad pu ntos frénicos sino p untos en relación con los nervios in-
tercos tales.

III. PERCUSIÓN

Mediante la percus10n es posibl e determinar la pos1c1on y la m ovilidad

del diafragma, valiéndose de las man iobras empleadas para la delimitación
de las bases y los bordes pulm onares in fe riores. No debe omitirse la perc u-
sió n d el espacio semilunar de Traube.
La ex istencia de derrames pl eurales, gruesos espesamientos pleu ra les y
procesos d e condensación de la porc ión inferior del pulmón, le restan val o r
a este método de exploración d el diafragma.
E n la parálisis de un hemidiafrag ma se produce la el eva ción circunfe re n-
cial d e la base pulmonar cor respond iente con supresión de la movilidad respi-
ratoria. Si la parálisis es izqui erda el límite superior del espacio de Traubc
alcanza un nivel más alto que el normal.
En casos excepcionales la percusió n puede poner en evidencia el movi-
m iento p aradoja! del diafragma.
El ascenso y la supresión o disminu ción de la movilidad del diafragma y
por lo tanto de la base pulmonar correspondiente, puede ser la consecuencia
de p rocesos pleuropulmonares (fibros is, atdectasia, adherencias pleurales ) o
abdomin ales (meteoris mo_, aerogas tria, asciti s, hepatomcgal ia, esplenomegalia,
rn!~ccio nes supuradas subfrénii:as ) .
E n la re la jación d iafragmát ica, si ocurre en el lado derecho, lo que es ex-
cc pcional, 12. macidez de la base aparece considerablemente e levada; si la even -
trac ión es izq uierda, en la base del tórax se reconoce una sonoridad timpánica
que alcanza hacia arriba un nivel eievado.
En la hernia diafragmática, como consecuencia de la ocupació n d el tórax
por el estómago o intestino, la percusión revela igué.lmente un timpanismo,
q :re en un momento dado puede ser reemplazado por matidez, en relación
con el ~s tado de rep leción o vacuidad de las v"isc::-tas huecas a lojadas anor-·
rrln!inen tc et~ ~t tóra;,. E.:,ta circunstanci~ e:<plica le:; diagnÓ3t Ícos erróneos d 2
derrame pleurd o D'.!umotó,2.x. Tar:tc rn la ·,·1:nrr:::ton rnmo en b her-
ni~! diafragrná-tica la 1n2.tídez Cf!.rdíacn p:.,1:de 5¿1_· de3piazada hacia el lad o
0? 1.testo.
La posicl6n b2j?c unilateral de l di:1fr:1g1n2. pu.:d:~ st;: obs·ervada en ei neu-
.r-.1otóeax.
El desr:cn30 bil?.tecal ocur r:; en d enf!se~n~1 1 :'.31'."l'.J.. brong u iai, ent-eroptosis;,
~~ .::uj:~ ;:0s g~t:: ~.::--;.
s· ..ft~ .=-:o rn gt·a11. s..:!c!;¿;:i:.1::-ii..:i-,.:::\ del pa:-to y en Iz..
contractul'a tónica del diafrag1ni.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 IV. AUSCULTACIÓN

Es un signo de importa:1cia la disminución uniforme del murmullo vesi-

rnlar en el pulrnón, cuando el diafragma correspondiente se paraliza. Esta
disminución es casi conscante inmediatamente después de la parálisis qui-
rúrgica.
En la hernié! y en la eventración, suelen auscultarse en las porciones infe-
riores del tórax ruidos hidroaéreos, de origen gastrointestinal, que pueden
orientar equivocadamente hacia el diagnóstico de neumotórax o de cavernas
pulmonares.

EXAMEN RADIOLÓGICO

El examen radiológico es el método de exploración más importante y pre-

ciso para establecer la situación, forma y movilidad del diafragma. De los
dos métodos radiológicos, radioscopia y radiografía, el primero tiene la ven-
taja de permitir en una sola sesión el examen del diafragma desde distintas
incidencias y sobre todo de poder formar juicio respecto de la movilidad del
mC1sculo.

Diafragma normal,

En posición fronta! el diafragma se presenta en forma de dos líneas

curvas con la convexidad dirigida hacia arriba, separadas por la sombra
cardíaca. Ifacia los lados forman, con la pared del tórax el ángulo costo-
diafragmático y con b sombra del corazón el ángulo cardiodiafragmático ( fi-
gura 197).
A la derecha, el diafragma se confunde con la sombra del hígado; a la
i:tquierda el perfil del diafragma puede apreciarse entre la claridad del pul-
món y la de l2 cámara aért.a del estómago.
El diafragma derecho es algo más abovedado y está situado a uno o dos
centímetros más arriba que el izquierdo; corresponde aproximadamente al ni-
vd de la extremidad esternal de la 5' costilla, en posición de pie.
Le sit:..:¡ación del cliafrdgn1a oL:ece vafiaciones apai..'te de las que concier-
nen 2. b fase respirawria y a la posición del individuo ( ver fisiología). Es
más elevado et1 los jóvenes, en las mujeres, en los obesos y en los brevilíneos,
que en los rrdul tos, rn los hombr2s, en los flacos y en los longilíneos, res pee-
,_; ,,, ,, ,u,,.,,.
En [a inspl:::ación dis1T1in1.1ye la cutva del diafragn1a; el seno costodiafrag-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLOGÍA DEL DI AF RAGM A 287

mático se hace tanto más evidente rnanto más profunda es la inspiración.

Durante la espiración el diafragma se eleva y el seno costodiafragmático se
borra.

Figura 197
Diafragma normal.

La exrnrsión respiratoria del diafragma está en relación con el tipo res-

piratorio.
En el de tipo abdominal la excurston alcan za dos o tres centimetros en
la respiración tranquila y cinco centímetros, más o menos, en la respiración

Figura 198
En el dinfragma derecho se vb,;er·~·a e! doble a,:.::o.

profunda. La e;¡cu.rs10n del centro frénico es muy escasa en h respiración

tranqui!a y solamente en la inspiración profunda se produce un descenso
importante al mismo tiempo que un aplanan,ienco acen.:uado de k,:; cúpulas.
En el tipo respi ratorio costal la excursión dia fragm ática es mínima.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 288 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Figur.1 199 Fi¡;ur.1 200

Doble arco dEI hcrn1i<liafragma derecho; en es-
er , , so existía la sospecha de qu~ la defor-
madón fuera debida a un tumor de la con-
•1exidad del hígado.
El mismo caso de la fipra 196 después de
un neumoperitoneo. Apar~ce l.i conv~xidad
hepática , de aspecto normal, separada del d i.1-
fragma ; persiste en el hrmidiafragma el doble
arco. (Observación del Prof. O. Iv,,NJSSEVICH.)

La amp litud de
la excursión depen-
de también de la si-
tuación de! diafrag-
ma, as[ por ej~mplo,
C.3 1nayor en !a posi-
ción acostada, en la
que el diafragma
ocupa una posición
d evada, que en la
actitud de pie.
El movimiento
respir;:Ho rio de l,1s
dos mitades dd dia-
r . , .
ri.'ag 1.n d ,:;s s1 l": .::ron1-
: ;; y ;tpr;:. ;.: irr. ada -
r<1(!n •=~ d2 l::1 t:nisú·18
Figur.1 201
'c'.Tlp li·:~:d, A rcos mú! riples :::n el b tmi diafragmn dcred10. f,ícumot 6ra:L
Ce n., e la ,:-,.- a f,·~.
c;.i.~:,.c~a) ~ ::1 ~sc-:1.do noí'!'!1B l, -e! perfi! d::d diafragma presenta a~pc:c i: ss ~3p~c!c1.L~s:
el ck)bie z~ ~·cc y los arcos rn.L! ltipks.
E.t dcbk a rce (Fig::;. 193, 199 y 200) apctt ::ce ;;n ht in~piracirJ11 y !it: ha.ce ir.tás
1

c1tckn :e c t1;121do cc~ xistcn pi·ocesos torácicos que tien den a rna.ntenet elevado el

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLCGÍA DEL DIAFRAGMA 289

diafragma y gue obligan al músculo a contraerse enérgicamente. La causa de esta

deformación particular depen-
de del predominio de la con-
tracción de determinadas por-
ciones del músculo. Los haces
más largos gue proceden del
8º y 9° cartílagos costales y
que van al cc:uro frénico,
uniéndose ahí con lo, de la
porción lumbar, al contraer-
se se acortan más que los ha-
ces más cortos y co;no con-
secuencia se forma en el
músculo un verdadero surco
que separa la cúpula en dos
porciones, una anterior y me-
diana y otra posterior y la-
teral.
Los arco, múltiples son
peguefias ondulaciones con Figura 202
Dia fngm a izq~1ierdo considerablemente elevado por p.:1 •
la concavidad dirigida hacia rálisis (~:renicecrnmí.1). La transparencia dada por la
arriba o hacia abajo. Puede cá mara aérea del estómago ocupa una gran porción del
tórax, La ele vación del diafragma ha sido en e.ste caso
verse a veces que la cxtrcrni- favcrccida por un proceso fibroso rctráccil del pulmón.

dad externa de estas ondulaciones o

feston es corresponde a una costilla ( fi-
gura 201) . Este aspecto se ve so-
bre todo en las radiografías toma-
das en inspiració,1 forzada. Los arcos
múlriples son las imágenes de los h2.-
ces m·u sculares costales del diafragm ?.
fo2rcem ente contraídos. La visibilid2.d
de los fascí culos costales es favorecida
por :igue!!as condicion~s gue a l dism. i-
• 1 • •• • , •

í11-1E la pl.'es1011 negativa tora nea pe t-·

r.nite.:1 al rt1ÚJctdo llegar a una posició n
irr.áxírna d:: coi:.ir2.ctura inspirator:.~:
(:nÍls.:n.: a, n-eu1notórax) . Los arco z
.tr1Ldt:iples son ton1ados a rneuudo erró-
f-ig ura 203 n,'?amente pot deformaciones d~bíchts
Di.tfrn.gma izquie rdo elc'lado por rela jación del
mllscu!o. a é:dhercncias p leu rodiafragrná ticas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 290 SEiVl!OLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORL)

La radiografía lateral del tórax es indispensable para el examen de la parte

posterior dd diafragma ;· del seno fréni-
comediastínico posterior. En esta posi-
ción cuando la radiografía es tomada
con un foco préximo, aparecen proyecta-
das separadamente hs dos cúpulas dia-
fragmáticas cuyo punto más declive está
en la parte posterior. La cúpula más
próxima a la placa aparece más nítida y
1nenos vo!u1nino:;a que la opuesta.

Modificaciones patoíógicas.

Modificaciones de sit11ac1011 y
forma. - En ia parálisis unilateral del
Figura 204 b j
Hemidiafragma derecho elevado y deformado. diafragma la Óvet,a correspondiente
ocupa una posición anormalmente alta
( fig. 202). Si la parálisis es doble la elevación es bilateral.
En la relajació:1 del diafragma éste
aparece elevado y debajo del mismo se
ven porciones del estémago o asas del
intestino grueso llrnas de gas~s ( figu-
ra 203). Cuando el diafragma está muy
atrofiado la linea curva del mismo pue-
de adaptarse a la forma de los órganos
26dominalcs situados por deba jo.
En la hernia diafragmática el dia-
frc1gma pude ser visibic por debajo de
los ót·ganos abdominales prolapsados en
el tórax; el estómago y el intestino apa-
recen entonces en el campo pulmonar
como grandes burgujas gaseosas. Con
frecuencia la sombra del diafragma no Ftg;.m1 205
es reconocib!c ernre las opacidades de El m.ismo caso de b figura 204, después de
habérseie- practicado neumotórax derecho y
les érganos hctl1 iados. neumoperitonco. íVh:e:.;tra que !a deformaLión
corr2spcndc e1 u~-1 t:...:u:::-.1.:ién sit'--!.J.dn por ~n-
Ld elcvct(iÓ.n Ut1ílateral del diafrag-
cima del hígado formando cu:;rpo con la mi-
r:1a se con1pr~1:;b2_ en p1'oc~sos torácicos tad interna dd hemidi1frJgma derecho. Se
y ~bdominales diverJos (ver percusión). trataba de un quis;:~ hidnridico del diafrag-
ma, comprobado iw:-go quitú~·giG1m:;11tc. (Ob-
Los abscescs s~.1bfrénicos y las hepato- servación del Pi: l. O. IvM'ilSSEv¡cH.)
1

,-r -,n--, 1'-, 0 por tt-,tn or¿s 1 8 bs(>:sos y guistes 1

ocasioE:?.t l.:1 ':!L~v2.cíón del diafrag1112 y aden1ás su d:::Í0L1n2.cién parceb.r.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLOGÍA DEL DIAFRAGMA 29 1

Alguna s veces la radiografía simple, en distintas in cidencias, puede ser

insuficiente para informar sobre la causa de la anomalía de situación y forma
del diafragma. En tales casos el neumotórax y el neumoperironeo contribu-
yen a precisar el diagnóstico (f igs. 204 y 205) .
Pueden obs ervarse modificaciones variadas de la forma en la sínfisis pleura l
y esclerosis pleuropulmonar, consistentes en festo neamientos d el perfil diafrag.
mático, borramiento de los se nos cardiodiafragmático y cos todiafragmático.
En el enfisema pulmonar (fig. 170)
y en el neumotórax a presi ón elevada ( fi-
gura 168) , el diafragma sufre un aplana-
miento y en casos extremos la curva puede
invertirse haciéndose cóncava hacia arriba.
Modificaciones de la moYilidad. -
La disminucién de la movilidad o la inmo.
vilidad respiratoria del diafragma es la
consecuencia de causas diversas ya mencio-
nadas (ver percusión). ln,p
En la parálisis unilateral y también
en la relajacié-n, la radioscopia permite ob.
servar un fenómeno interesan te que es el Fig un 206
movimiento de balanza, denominado tam- Esquc1na que muestra el mo vi1n icnto de
bala nza del diafrag ma en un caso d e pa-
bién movimiento paradoja! o t en_Ómcno de rál isis diafra gmática izquierda .
Kienb.oeck. Los dos hemidiafragmas reali-
zan movimientos inversos; dura nte la inspira ción desciende el hemidiafragma
sano y se eleva al hemidiafragma afectado; en la espiración e l desplazamiento
se hace en sentido inverso (fig. 206). Adem ás, se suele producir un desp la-
zamiento inspiratorio del corazón y del mediastino hacia el lado sano. La fi-
sio patolog ía del fenómen o ha sido antes explicada ( ve r m odificaciones está-
ticas y din ámicas del abdom en).
El movimiento paradoj a! se hace más evidente con las pruebas de IVfoll er
y de Hitzenberger. La p rim era consiste en p racticar un a esp iración fo rzada
'/ 1uego, ma nteniendo cerrada la boca y la nari z, tratar de efectuar una ins -
pi ración. En la segunda prueba se invita al pac iente a que rea lice una inspie a -
ci ón muy corta por la n ariz como si "sorbiese los mocos". E n una y otra
p rueba s~ considera patológica la elevación dd diafragma del lado enfermo,
mientras desciende simultáneamente ia mitad de i iado sano.
El mov im ien t o de ba la nza pu ede ser obse rvado además en el ne um ot órax ,
~u2.nd o fo. presión in~r2.p!eu r2.l es positiva en la fase esp irato::i.:2. E l mecan is -
mo d el fe n ómeno es d istinto c¡ue en el caso d e la parálisis. Ei he midia fr ag-
n1a relaj ado en el 1non1e n to de la espiración, es rechazado hac ia abaje, p oi' el
2. urnento de la presión intrapieura l que se produce en esta fase resplrato ria .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CAPÍTULO XI

SEMIOLOGÍA DEL MEDIASTINO

NOGONES DE ANATOMÍA Y PATOLOGÍA

I. ANATOMÍA

El mediastino comprende la porción de la cavidad torac1ca limitada por

delante por el esternón, por detrás por la columna vertebral, lateralmente por
la cara interna de los pulmones, hacia arriba por la abertura superior del tórax
y hacia abajo por el diafragma.
Un plano horizcncal convencional que pasa por la base del corazón y que
corresponde a la tercera articulación condroesternal, di vide el mediastino en
dos compartimienros: mediastino superior y mediastino inferior.
El mediasti no superior contiene: en un p rime r plan o, el timo en el niño,
y en el adulto el tejido céluloadiposo que le reemp !az::t ; en un seg undo plano,
la aor ta , la a rteri a pulm onar, la vena cava sup~r io r, los troncos venosos bra-
quiocefá licos y e! tron co at"teria! braquiocefálico; en un ?!ano más pos te rio r
la tráqu ea y su bif mcación; por detrás de la tráquea el esófago, a la izquierda
el re currente izq uiu do y a la derecha el cayado de la á c¡gos. El nervio neu-
mogástrico izquierd o cri1za la cara ante rior de! cayado de !a aorta dando a ese
ni ve l el rcrn rrentc izq uierdo, cu ya asa abraza la ca !·a in for ior del cayado por
su concavid a d, luego la c:;ra derecha y asciende en seguid a a lo largo del
esófago. Ei neumcgá sE·ico derecho ocupa la caca an ter ior de la ai'teria sub-
d a vi8_ de rechH, 'Jando origen en este sit io al rc cu ¡_·~-:~,;~: dz ¡_-ccho cuy a as 8. ro-
d ea el vaso. Et hén ic o ct~recho oc upa !2 pa rt~ ~;{t2:-rE1 d:: la vena cava supe-
rior y el izgui::; :·dc d !:1:ia i:::gu i~tdo del caya d 0 aó:úco. Finahnen tc, en d
p hino m ás post::eioi", 3,~ h~ll an e! cond uc to tor~cico y lc,3 nervic,s sin1p áticos.
El .t11cdias~ _tno inferiot comprend~ tres porci:::>Des : t:112. an terior, .situada
deiance d el peric~. rdic que conticn-e un t.sjido céíuio;,.dip c.so y a lgunos gang lios
linfátícoJ ; una _pv(c~,:Sn !'.P:cd¡ ::1 qu e contic.n!:! e! co rr::~611 ~ :-:..v•.1elto por -el peei-
1

cardio;, !e s n :~ r?:L'·y; h<. il-tici2I d2 l:1 ac :: ~:1 y :J. rtcr ia pu ln1 onar y
la terminación d -:: la C8.v~; y un 2 porción posterior) ,:;ue cs n~iene el esó f ago; la

[ 2n l
ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLOGÍA DEL MEDIASTINO 293

a orta descendente, el conducto torácico, el neumogástrico y el simpático, y en

la parte inferior la cava inferior.
Además de los órganos mencionados, el mediastino contiene vario; gru-
pos ganglionares (fig. 207), cuya topografía y relaciones conviene cono-
cer, en virtud de que bajo la influencia de causas patológicas pueden los
ganglios adquirir un volumen anormal y ser causantes de compresiones de
otros Órganos con-
tenidos en el me•
diastino. Se distin-
gue un grupo an·
terior, un grupo
medio o peritrá-
queobrónq u ic o y
un grupo poste-
nor o aórc1coeso-
fágico.
El grupo an-
terior está situado
en la parte supe-
rior del mediasti-
no, por delante
de los gruesos vasos
y constituído por
tre.s cadenas gan- Figu n 207
E squema que muestra los ganglios rrílq ui! ob,·ó nqui cos vistos por detrás.
glionares: dos ver- 1, l _. pulmones ful!rtemente se parados; ~-- aurícula izquierda; JJ arteri.:i.
ticales ( derecha e p ulmonar ; 4, 4', venas pulmona r~s; 5_, JGn~t ccn 5', subclavia izq uierd.'! ;
6, canal torácico ; 7, esófago; 8, tr.l q~1e ,1; Y, 9' , bronquios; JO, gran vena
izquierda) y una ácigos; J 1, l J', neumogástricos d ·:- rcchc ~ izquierd o; 12 recurrent ~.
1

transversal gu e A , grupo gangl ionar in ter tr áquwbrú n quico; B. B' _, grupos del pedículo
pulmonar ; C, grupo peritraqueal drr ec h0; D., gru po peritrdqueal izquier-
anastomosa a las do. (fmitado de T ssTUT Y J,,c<ls.)
dos primeras.
El grupo medio a su vez comptf:!nde tr~s subg rupc3: .~~nglios intertráqueo-
brónguicos o de la bi furc ~ÓÓt!, los g! ang! is.: p'.::!·: ::·::·~~.:::~::~ (dz t2.:hoJ, izquic1.·-
dos y retrotragucaks) y Íos dei pedículo pulmo,1a:. Ei gn1po intertráq ueo-
brónguico está situado debajo de la bifurcación tcaiT.I~a[ y se relacion~ por d e-
tr~.s con el es6fago. L os peritragueaL::s e:;tán. 3li:uédo;; 5- h--.. dc1echa;i a la izqu ie r -
cl2 y det r23 de la tt·áquea . El grupo pe1·inag L,e2[ d:::-:·r::hc'i gu-e es el más impo r -
i:8..nte, ocu pa el ángulo forrnado cnü"2 la tr ~.gu ea y .; { br.·,:i ...-!quio de!.'echo; está en
rela ci ón con la vena cava .superior por delante, ha,:;~ 9-(r~s y laterahnente con
el neu1nogás trico derecho, hacia abajo con el cay8.do ci~ ia ácigos y hacia arrib~t
con el recurrente derecho. El grupo perit ra gu.e ai iz q1c.1~erdo 1 rnen os importante
es tá en relación hacia abajo con ia arteria pul monar y eí bronquio izquierdo,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 294 SEMIOLCGÍA DEL APARATO R ES PIRATGRIO

haci a arriba con el recurre:1te izquierdo y hacia atrás y lateralmente con el neu-
mog ástrico izquie rdo. El grupo del pcdirnlo pulmonar (anteriores, posteriores,
wperiores e inferiores) está co nstituído por los ganglios del hilio.
El g rupo posterior o aórticoeso fágico está situado a lo largo d el esó fa go,
es pe cialmen te en su cara anrerio r.

JI. PATOLOGÍA

Tumores.

El gru po de los tumores comprende: neoplasias benignas y malignas, adeno-

patías, dilataciones vasculares, agrandamiento de ci ertos órganos contenidos en
el mediastino (timo, bocio torácico, corazón y perica rdio).
Neoplasias benignas y malig1zr1s. - Las primeras son raras (neuromas,
fibrom as, lipomas, incl uyéndose en este grupo además a los guistes dermoideos
y los quistes hidatídicos). En tre las malignas (sarcoma, carcinoma, linfosarco-
ma), unas son primitivas y otras secundarias a neoplasias d e órganos vecinos
(esófago, pulmó:1, timo) o al ejados.
Adenopatías. - E! aum en to del volumen de los ganglios rnedias tínic os
puede ser la conse cuencia de p rocesos inflamatorios o neoplásicos. Entre las
adenitis inflamatorias f igura en primer término la de naturale za tuberc ulosa,
obs ervada principalmente en el niño. Las adeniti s de otras etiologías, más ra -
ras, excepcionalm ente son cau:,antes de fen ómenos d e compresió n mediastínica.
Las neoplasia s ganglionares pueden ser p t·imitivas o secunda rias. Entre !as
primeras debe citarse por su frecuencia el linfosarcoma , que a lcanza común-
mente un vol umen consid era ble y se desarrolla principalmente en el med iastino
anterior y en el hilio.
L os gan glios del m edias ti no alcan zan a veces proporciones conside rables y
originan síndrome de comprensión en la leucosis linfoide a y en la enfermedad.
de I---Iodgkin o linfogranul ona maligno. En esta última enfer me dad !os gang lios
mediastínicos son afectados a veces an tes que los otros g rupos gang lionares.
D i!atr1cbn C5 1'ascuiares. - Entre las dilataciones vascu bres gue más co-
múnmente d an luga r a fenómenos d e compresión, merece citarse especia lmente
el anwrisrn a de h aorta. El aneurisma de la porción intr ape ricardíaca y menos
frccucnt-ernente d de la porción ascen dente ext rapei'icardíaca provocan la com-
?r2si-6n d e le~'. vc tté. c~r,,:d 3i..1prii0~. Le:-:; Je la µon:ión transver3a del cayado deter-
;11in~.n compresión de b trigu~a, bronquio izqu iudo y nervio laríngeo in feriol'
(síndro me bron correcur rn cial ) . Los de ia aorta descende nte puede n comp d -
ffiÍ l' el esófago y d neumogástrlcc:.

El 2.ne urisr.:1.a del tron co brG.guiocefáliuJ sud e cornprin1!l· -d ne tvlo rec tt -

:Te.ntr-: de1echo ::,,- el plexo br~1gu'.aL

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 SEMIOL{)GÍA DEL MEDIASTJNG- 295

Timo. - La hipertrofia del timo, observada sobre codo en los lactantes,

ocasiona principalmente la compresión de la tráquea, debido a !a estrechez del
espacio que media entre la cara posterior del manubrio csternal y la columna
vertebral.
Bocio torácico. - Los bocios torácicos, desarroilados casi siempre a ex-
pensa de uno de los lóbulos laterales de la glándula, están localizados detrá s
de los troncos vasculares del mediastino y más raramcme delante de la tráquea.
Los bocios aberrantes suelen asentar por delante del pericardio >' a veces por
detrás del esófago.

Mediasti!1Ítis.

Las inflamaciones mediastínicas pueden separa rs~ en agudas y crontcas .

Las primeras se localizan de preferencia en el mediastino anterior y habitual-
mente dan escasos signos de compresión. Proceden de infe('.ciones alejadas y
principalmeme de la propagación de supuraciones del cuello, de los ganglios
tráqueobrónquicos, del esófago o de la tráquea. Las mcdiast initis crónicas pue-
den ocasionar fenómenos d e compresión mediastínica como consecuencia de la
fibrosis retráctil.
Raramente constituyen entidades mórbidas aisladas, coexistiendo, por lo
general, con procesos pleurales y pericardíacos. fVlerece ser citada por su rela-
tiva frernencia la mediastinopericarditis reumática o tuberculosa, la pleurome-
diastinitis tub erculosa, la mediastinitis concomitante con la adenitis tráquco-
brónquica tuberculosa, y la mediastinitis sifilítica.

Desplazamiento del mediastino.

El mediastino puede ser desplazado hacia ei lado opuesto cuando en una de

las pleuras se colecciona una cantidad abund ante de líquido o de gas. Este des-
plazamiento es la consecuencia no solamente del aumento d e presió n intraplcu-
ral en el lado afectado, sino además de la tracción ejercida po r la presión neg a -
tiva d el lado sano.
En el neumotórax el desplazamiento puede estar rspccia!mcnte limitado
a regiones menos resistentes (hernia del mediastino o p!curocele), llamados
puntos débiles del rnediastü10. La ínás in1portantc de csras regiones tncn os
tesiscentes e;:;t8 situada ru la lnitctd s!..!perior c!el LÓL'.,'.;_;~; d.::.3.:k Ja_ 1·J ~ la ,¡_,:i
costi ll a, sitio en que las d os pleuras se ha!lan íntim amen te a p licadas una con
otr2.
El inediastino puede ser desplazad o pot tracción h:;1cia el .l.ado af.ect ad 8
en los casos de: sínfisis plcu ni-1) fibrosis ;:~tr2c ti1 del IJtd ;·:nón y at:d.ec tasÍ8.
puírrronai·.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ~95 SEiVIJOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

SÍNDROMES MEDIASTÍNICOS

Como se ha visto en el sumario anatómico, el mediastino encierra nume-

rosos ó rganos estrechamente relacionados entre sí en un espacio relativamente
reducido; esta condición explica que los procesos más variados de la región y
especialmente los tumores en el sentido gen érico de la palabra, determinan un
con junto de síntomas y signos (sí ndrom es ), re sul tantes d e la compresión de
un o o de varios órganos, simu ltánea o coi1secutivamente.
La comp resión no obra solamente por acción purament-e mecánica, sino
que la mayada de las veces d eterm ina además feném enos inflamatorios en los
órganos comprimidos. Si se trata d e tumores malignos, con mucha frecuen cia
el órgano afectado es invadido por el proceso de neoformación.
Los procesos determinantes de los síndromes mediastÍnicos pueden tener
su origen en el mediastino o pucdea asentar primitivamente en órganos vecinos
e invadir secund a riamente el mediastin o, provocando los fenómenos compres i-
vos; esta última eventualidad es la más rara.
Los s índromes mediastínicos, en la mayoría de los casos, son determinados
por tumo res; má s raramente por inflamaciones agu das y crónicas del mediasti-
no (mediastiniti s) y excepcionalmente por enfisema, hemorrag ia o por despla-
zamien to del mediastino por efecto d e p re siones o tracciones ejercida s d es-
de a fu era.

Compresión de las venas.

Las venas son fá cil y precozmen te comprimidas y obliteradas en virtud de

la poca resistencia de sus paredes.
CaYa mperior. - Su comp resión tr ae corno resultado la estasis venosa en
el territor io t ribu tario.
Como consecuencia de b cstasis venosa cefálica e! en fer mo puede experi-
1nen ta r cefaleas, vé rtigos y zumbidos de ol,jos_ como tan16 ié11 pueden oei ginar-
1

sr:: e~istaxis, heiuorragic:1.s esofágicas y trag·..: ~a i~3.

Los signes más im portames de b compr~sión d e la cava :;uperior soi1 : la
c;_;l n0sis }' : : l edem~-: en la rn itad 51.!peÚo¡- dJ c:.1~i-p'.J, la ing urgicación 1-'.! nosa y
1

~i desarrollo de la circulación coia teral.

L,8. cisnos i3, que t ú un p.rincipio es !r:.::!.:: mit::nt~ apa t-2cie!ld0 o ar:en tu 8.n-
d os 2 ccn1 los ::sfu er zos; haciéndose luego p::: rn1 anente y p;:ogre siva!TI-ente p r.::,-
nw.:·: ci::~cfo.) se -2xti,=nd e a la car a) cu;dfr;, rnietn Ürc,s su periore s '/ E!i tad superior
d~l tórax, Se atcn ú~1 en !:-1 :-; -:u:ti tu•:ie s CJ~! ; f2.cilitan d r.z to r.i10 de la sctligre

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIOLOGÍA DEL MEDIASTINO 297

El edema, que en principio se manifiesta sobre todo en la cara, especial-

mente en los párpados, se extiende luego con los progresos de la compresión
al cuello, parte superior del tórax y miembros superiores (edema en esclavina).
Es un edema duro, elástico, sin fóvea y a veces de proporción muy acentuada;
en los casos de evolución prolongada la piel puede tomar un asp~cto paqui-
dérmico. Estos gra-
dos acentuados de
edema se producen
cuando la oblitera-
ción del vaso es com-
pleta y la circulación
colateral resulta in-
suficiente.
La ingurgitación
de las venas super-
ficiales es muy apa-
rente en los miem-
bros superiores y en
el cuello. Las yugu-
lares adquieren un
calibre considerable.
Como es lógico, la
medición de la pre-
sión venosa en los
miembros superiores
da cifras muy su-
periores a las nor-
males.
El desarrollo de
la circulación cola-
teral permite a la Figura 208
t •
saügi:e venosa oen- C0¡r,,p;:¿5i0ü de :u '/;;¡1,-1 Cc"l'l<L .;¡__¡p..:,:io,: a t,ivd de b. 2¿:;,2;nSvc..-.Ju1a Js
b vena ái.:igos con oDiiteración de esta última. Desarrollo considera-
varse hacia la vena bb de la circulaciOn superficial en el tórax y abdomen. LJs flechas
cava inferior. indicnn la di<::ccción -de ia corriente sanguineJ.

Las pequeñas
vcn=::ls superfici:.:iJ:::s de k~ base dd cuello; ele h-i. parte anterior del 1:ór;i.x y bs v2n2s
epig{1stricas y subcuc2neas del 2.bclon~en qu.e no:·ntalrnent~ no sc,n visi6;.es 1 se
desartollan consid2raLJen1.r-;_;_-i-c:, En 2stos v2_s0s Ja corric:n~f! ';'.? 1---~('"' de arrib2_
hacia abajo.
La circulación coíateral tie1E m0dalidades particulat,23 5,2gún que la com-
presión de la cava se 2.compañe o no de obstáculo en la desembocadura de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 298 SEMIOLOGÍA DEL APARAT;::. RESPIRATORIO

la vena ac1gos. Si la compresión se realiza por deba jo de la desembocadura

de la ácigos ( ácigos permeable), !a circulación colateral superficial es muy
escasa porgue la sangre de la vena cava superior refluye hacia la ácigos y por
intermedio de esta vena se establece la derivación hacia la vena cava inferior.
Si la compresión de la cava supenor se produce a nivel de la desembocadura
de la ácigos, de mo.
do tal que esta vena
resulte obliterada, la
circulación colateral
superficial alcanza
un desarrolio impor-
tante como conse-
cuencia de la supre-
sión de la vía anas-
tomot1ca profunda
mencionada ( figura
208). Si la compre-
sión asienta por en-
cima de la desem-
bocadura de la áci-
gos, permaneciendo
permeable esta vena,
las venas superficia-
les no se dilat,rn mu-
cho porque la circu-
lación se hace por
las anastomosis en-
tre las venas in ter-
costales y los ple-
xos raquídeos por
Figura 209 una parte y la áci-
Compresión de la vena cava superior por encima de la desembocadura gos por otra (figu-
de la vena ácigos. Circulación colateral limitada al tórax. No existen
J11.1sto111osis superficiales tributarias de la cava inferior como cuando ra 209).
es ocluida la desembocadura de la vena ácigos. Troncos bra ..
qui-oc{?fálicos~-St
la :ompresión es unilateral los fenómenos d2 cianosis edema y circub.:::ión
1

colateral son localizados a la mitad correspondiente de h cara, del c,_1eiio, del

tóraii y ::11 rniembro superioi'. La circulación colateral se dispone en fo:-n1.::::
u-ansver.sal en la parte superior del tÓí.'ax) derivándose la sangre Í1d.ci2. hi_s
n:12.1narias int,~rnas y tóracoaxiíares dei lado op Jesto y hacia 12.s yugulare.s :n1-,
1

terior,~s {fig. 210) . Si los dos trnncos braquiocefálicos se hallan compárnid JS

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SEMIGLOGÍA DEL MEDIASTINO 299

el cuadro no difiere del que resulta de la compresión de la cava superior .

Vena s11bclc1-via. - Si bien la vena subclavia no pertenece al mediastino,
su compresión puede dar
lugar al desarrollo de
una circulación cola teral
semejan te a la observa-
da en la obstrucción del
tronco braquiocefálico.
La vena subclavia puede
se r parcialmente compri-
mida por la clavícula y
primera costilla, dispues-
tas anorm almen te, con-
tra el tubérculo del es-
c,1 leno. En estos casos
la primera cost illa pre-
senta una posición alta,
con saliencia de su por-
ción ánterclatcral y la Figu c1 210
C ompresión del tronco b ra quiocef ,íl íco izquíerdo. Las venas super.
clavícula se encuentra ficial es di la tadas derivan l.1 circulacíón ha cii\ las mamarias intl!m J s
exageradamente dirigida y róracoa.xilarcs del lado opuesto y haci,1 las. yugu lares anteriores .
hacia arriba y atrás. Los
sujetos que tienen dicha anomalía presentan un tórax con su diámetro ántero-
postcrio r aumenta do y sus hombros en un plano posterior.
La circulación colateral subcla vicular suele disminuir y hasta desaparece r
si se hacen proyectar los hombros hacia adelante. En el síndrome de com-
presión costociavicuiar puede a veces observarse un ligero edema del miem-
brn superior. Si existe además una compresión parcial de la arteria subclavia,
se percibe frémito y soplo sobre la misma, como también pulso pequeño y
disminución de la tensión arter ial.
Gran 'Ven a dógo s. - Su compresi,ín aislada habitualmente no da lu-
gar a trastornos, salvo a veces hidrotórax derecho. Falta la circu laci ón
colateral.
CaJ'tJ inferior, - La compresión de la vena cava in ferior es mucho me-
nos fr ::cuente que !a de la ca va superior. D etermina ia estasis sa nguíne a en
d territorio de Ía cava y de la porta y como consecuencia edema de los miem-
bros in fe riores: hepa tornegalia, ascitis y circul ación colateral.
L a circu!ac i6n. cak tcra! se des arroll a rn las partes laterales del abdomen
y del tórax, siendo la dire cción de la cor riente s2.nguíne~. de abajo hacia arrib2. .
;/--en.a; _p J!.l1no ?u.n2s , - · L a. cor11p1:esi rJn d e Las v~~~ ccs p uhnc nares p:·ovc.i--
c~1 esta.sis sa1:.g1...:Í11::3. dei p u.i m á n e hidrotórax.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 300 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Compresión de las arterias.

Las arterias se dejan comprimir menos fácilmente que las venas, debido
a la mayor resistencia y elasticidad de sus paredes.
Arteria pulmonar. - Los signos de la compresión del tronco de la
pulmonar son los correspondientes a la estenosis del vaso; los más impor-
tantes son: frémito y soplo sistólico en la base y a veces cianosis de tipo peri-
férico .
A arta y sus ramas. - La aorta puede ser desplazada pero más difícil-
mente sufre una reducción importante de su calibre. La compresión del tronco
braquiocefálico o de la subclavia da origen a los síntomas y signos, resultantes
de la reducción de la luz del vaso, entre los que conviene recordar el frémito,
soplo y pulso radial diferente.

Compresión del canal torácico.

La compresión del conducto torácico puede dar lugar a la formación de

un derrame pleural quiloso y un derrame pcritoneal de lá misma natu-
rale za.

Compresión de los nervios.

Los síntomas y signos de compresiones nerviosas tienen una importancia

especial por el hecho que permiten muy a menudo establecer la localización
de proceso mediastínico causal. La compresión de los nervios puede dar
lugar a fenómenos de excitación o de inhibición. Estos fenómenos se suce-
de;1 a veces de modo qu e a los signos de excitación siguen los de inhibi-
ción, aunque a menudo la fase de excitación falta o es muy fugaz y pasa
inad vertid a.
1V eumogástrico. - Entre los síntomas principales de excitación del ner-
vio está la tos coqueluchoide, di snea a veces de tipo asmatiforme, m enos fre-
cuentemente 12. disfagia inLerinitenlc, 1os vómitos y las gastr algi..?.s. E~ r:om{:n
12. 6radica::-dia acentuada; corno signo de in hibic ió n del neumogástr ico se tiene
!a taquic, ,·di2..
Si la c_or~prc.1i6n afecta a l 11eun1ogásti.·ico por encima de la emergencia
de l rec utre n"<.: e; se agr~g2. a 1o5 -fí?!l~Órn::ao3 :i-cados aguéllos que dependen cL~l
9.taque de est2. i'ato a.
Los dos !1ervios recurrentes pueden ser afectados} aungtte
]?_ e.<::-:JJ'ren le , -
:::1ás f~ ecu:::1c12. e1 1zqw1-:1.·do> debido a su n1ayor recorrido rnediascínico y
('f·,n

:; sus r~ b. cic:1e s con eÍ ca yadu de b. aorrn y con !os ganglios perítraqueales

izguierdos.

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 SEMIOLOGÍA DEL MEDI ASTINO 301

La excitación de los dos recurren tes o de uno solo provoca crisis de so fo.
cación por espasmo de la glotis.
La inhibición, si es bilateral, determina el apagamiento de la voz y de la
tos y hasta afonía completa. En un principio las cuerdas se fijan en posición
intermedia, llamada cadavérica, y luego se aproximan a la· línea media y como
consecuencia se agrega a la afonía, disnea progresiva con carnaje y accesos de
sofocación. Si la inhibición comprende a un solo recurrente, la voz y la tos son
veladas y de carácter bitonal por parálisis de la cuerda vocal correspondiente.
La cuerda vocal paralizada se sitúa en la línea media o algo por fuera de
ella en posición intermedia.
Frénico. - La excitación del nervio frénico se manifiesta por fenómenos
dolorosos que caracterizan la neu ralg ia frénica y su inhibici ón por los sín-
tomas y signos de la parálisis del hemidiafragma correspondiente (ver dia-
fragma).
frzt ercostales . - El ataque de los nervios intercostales se manifiesta por
el cuadro de la neuralgia intercostal con sus ca racterísticas ya mencionadas
(ver dolor torácico) .
Simpático. - Los procesos mediastínicos que a fec tan al simpático dan
lugar principalmente a manifestaciones oculares y vasc motoras de la cara ya
es tudiadas (ver facies) .

Compresión del esófago.

La compresión del esófago se revela por disfagia permanente y pro-

gresiva. La disfagia intermitente es im pu table más bien a la compresión del
ne umogástrico.

·Compresión <le la tráquea y de los bronquios.

La compresión de la tráquea provoca una serie de fe nórn eílos va estudia-

dos: tos ro nca ladran te {tos de compresión) , disnea inte nsa a predominio ins-
püato eio, eorna je, til'aje }' cianosis.
Si e! bronquio principal es comp,·imido, se trad uce por síntomas semejan -
tes a los de la compresión tragu eal y po r los signos resu ltantes d e Í8 reducción
deí calibre del bronquio, comprobándose en el lado afectado d isminución de
la e;¡pansión, di sminución del murmullo vesicula r y ronguido incenso. S i la
compresión es muy ac ent uada y lleg8. a determinar la oclusión de! bronguio da
lugar a! rnadrn ya conocido ele la ate!ectasia pu lm onar unilatera l.

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 EXAMEN FÍSICO

En el capí tu!o anterior han sido considerados la ma yor ía de los síntomas

y sig nos resultantes de las compresiones, queda ndo por examinar algunos sig-
nos q ue son apreciados por el examen de la reg ión . Con mucha frecuencia la
exploración física del med iastino suministra datos escasos o nulos siendo el
examen radiológ ico y los síntomas y signos de compresión ya mencionados los
que aportan los mayores elementos de diagnóstico.

l. I N SPE CC IÓN·

La inspección puede revelar modificaciones de los tegumentos, prese n-

cia de aboveda mientos localizados, pulsaciones anormales y otros signos es pe•
ciales.
Las ma di fica ciones de los tegumentos y en especial la presencia de ingur-
gi taciones venosas y circulación colateral han sido csrudiados en los síndromes
mediastínicos.
Los tumores mediastínicos voluminosos pueden exterioriza rs e bajo la for-
ma de prominencias locali zadas, así por ejemplo, en el aneu risma de la aorta
ascendente s uele aparecer una prominencia en la parte superio r del es ternón
y a la derecha del mismo, a veces animada de movimientos pulsátiles de carác-
ter ex pansivo.
También•' en la región anterior puede aparecer un tum or localizado cons-
tituído por un absceso que desde el mediastino se abre camino a la superficie.
Estos abscesos en botón de cam isa pueden igualmen te presentar pulsaciones
por la conexión con el corazón o los grandes vasos.
Excepciona lmente un aneur isma de la aorta descendente puede determinar
una saliencia en el espacio escápulovertebral izq uierdo.
Las neoplasias malign as, como el linfosarco ma del med iastino cuando ad ..
quieren mucho volu men, suelen provocar un levantamiento del ma nubrio ester.
na! y de las clavículas; en este caso la inspección permite reconocer generalmen-
te la prcsenci2. de gruesas adenopatías cervicales.
En las rnediastinitis fibrosas, las ~.dh erencias entre el esternón, pericar•
dio, diafragrn.a y cuerpos vertebrales, dan lugar a menudo a un frn6m eno
den o1ninado s igno de "\X/enclcebach, que consist-E en lo sigul;;ntc: durante la
insp iración !a porció n infe rior del esternón no se proyecta hacia ade lante como
~-l estado :101:::1:.11, Sit10 que gueda en su siti.o o aun se 2_ptoxiroa ?. la c0lur~r~2
vcrteb!:~L

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 II. PALPACIÓN

La palpación permite verificar los signos reconocidos por la inspección

como asimismo in ves tiga r la existencia de pur.tos o zonas dolorosas.
No debe omitirse la palpación cuidadosa del cuello y de las fosas supra-
claviculares, asiento frecu ente de tumefacciones ga nglionares en !as neoplasias
malignas del mediastino.
Debe también palparse la fosita supraesternal, introduciendo en la misma
el pulpejo del índice. Con esta maniobra pueden apreciarse tumores situados
detrás del manubrio esrernal como la hipertrofia del timo, el bocio retroester-
nal, así corno las pulsaciones de un aneurisma .

III. PERCUSIÓN

La sonoridad del este rnón está modificada en los procesos del medias-
tino anteáor. En efecto, en casos de aneurisma de la aorta, hiperplasia del
timo, bocio cndotorácico y otros rumores de la región, la sonoridad del ma-
nubrio csterí!al es reemplazada por submatidez o matidez. La di sm inución d e
la sono ridad, puede extenderse a uno
y otro lado del borde estema!. En la
hiperplasia d d timo la matidez del ma-
nubrio estema ! suele tener la forma de
un t riángulo de base superio r.
En las ocupaciones del mediasti-
no posterior pueden producirse modi-
ficaciones de la sonoridad de la co-
lumna vertebr a l, consistentes en una
submatidcz desde la 2' a la 5' vérte-
bra dorsal es, ext~ndida a uno y otro
lad o de la columna verte bral sobre
las regiones escáp uiovertebrales (figu- Figura 211
Zon.t d~ submatidcz que suele existir en 12.s
ra 211). o..:upa cioncs del mediast ino pos terior.

IV. AUSCULTACIÓN

La auscult;;ción de la región mediastínica p uede tevelar signos dependie n-

tes de la cornpr-:sióc. de la tr áquea, bron quios y puln,ón) o signos resultantes de
la ptesenci ~~ de condensaciones n1edias tínicas en relación de contigüidad con
c:;tos órgancs. Dich8s signos han sido y2 ...:o!:sid~rados en el capítu lo de auscul-
ta ción del pulm6n.

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304 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

EXAMEN RADIOLÓGICO

La radiología tiene una importancia capital en la exploración del medias-

tino; junto con los síntomas y signos de compresión, suministra las informa-
ciones más precisas respecto a la localización de los procesos. Permite en al-
gunos casos el diagnóstico precoz antes d e la aparición de otras ma nifesta cio-

Figura 213
Figura 212
El mismo caso de la figura 212 despu~s de
Opac idad en el hemitó ra x izq ui erdo aparentt!·
practicado e! neu motór.i~ izquierdo. Se apre-
men te de origen mcdiastínico.
cia un descenso pronunciado de la opacid.1d 1
d emostrando que d proceso (quiste hidatídico)
no asienta en el mediastino, sino en ~[ pul món .
nes. Por otra parte, existiendo un (Observación del Prof. O. l vAN ISS EVICH.)
cierto número de aspectos radiológi-
co, caracte rísticos de determinadas afecciones del mediastino, este procedi-
miento de exploración puede ofrecer elementos de juicio concluyentes con-
cernientes a la nat u ra leza de algunos procesos.
Respe cto a la técnica de la exploración dd mediastino, conviene recordar la
necesidad dei examen radios cópico y radiográfico rn po.s ici ón fron,a!, late ral y
oblicuas. E s útil en determinados casos el relleno esofá gieu y d~ los b::oi1guio.s
con .substancias de contraste pato. ~[ estudio de las a lteraciones que p u~ den e;~pe-
rimentar di ch os órgan os (de sviac ión, deformación, estenosis) . Cabe men ciona r
cott1ei proc~d~.rt1 leuco de excepción en de te rn1 in ados c;i.sos de procesos del rne •
diastino anterior y superim·, la exploración c2diológica de la r~gión rn,1 la 2.yu -
d2. d2 rncdios de contraste (aire, abrod il, uroselectán), int:-cd'..lcid o.s en el rne-
cliastinc anterior pot medio de h-: inyección a través de l~ fe.sita suprcti~3~1:·.;:11=:L
El neu1n ot óra x, es útil en al g unos casos p2ra es tablece r la localiza ci ón me -

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 SEMIOLOGÍA DEL MEDIASTINO 305-

diastínica o pulmonar de ciertas imágenes patológicas (figs. 212 y 213).

Las imágenes anormales del mediastino pueden ser clasificadas en tres gru-
pos, a saber: a) despla zamiento mediastínico; b) tumores, y c) mediastinitis.

Desplazamiento mediastínico.

El neumotórax y los derrames pleurales voluminosos desplazan el me-

diastino hacia el la-
do sano. La opaci-
dad del media stino
en estos casos dibu-
Ja una curva cuya
concavidad mira ha-
cia el lado afec-
tado.
El desplazamien-
to del corazón es
tanto más acusado
cuanto mayor es la
desviación ( dcxtro-
cardia o sinistrocar-
dia) . En el neumo-
tórax, cuando el des-
plazamiento del me-
diastino es conside-
rable, se alcanza a
ver perfectamente la
imagen de la colum-
na vertebral. La
hernia mediastínica
se apre cia con1 0 una
Figura 214
imagen d ~r~,; 0v'.J.l?.- Opacidad <l, Cüil corno redondeado sicuada a ia dNcd,a del mediastin c·
da, con un conto i"- (snrcoma de med iastino).

no más denso si-

i:12ada juntoal 1Y1ediastino en el lado o puesto al ntu1notórax.
Las desviaciones del mdiasiin o po r tracción (esclerosis retr áctil del pul-
m ón y a:e lectasia) p ueden se, to,a le~, pero a menudo locaíizadas a las por-
ciones sup;;riores del mcdiast in c,. Esta úláma condición es fr ecuente en los
procesos tuberculosos retráctiles de la porción superior del pulmón. .'.:>e
aprecia en es tos casos la band,1 cl ua que corresponde a la tr áquea des-
viada e incu rvad a con Ía con•iexida d dirigid a hacia el lado afectado.

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 305 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIR ATORIO

Tumores.

Bocio retroesternal. - Se presenta como una opacidad más o menos vo-

luminosa situada en la parte superior del mediastino, continuada hacia arri-
ba con la sombra del bocio cervical. Obscurece má s o menos la parte in-
terna de los vértices pulmonares. El límite de la opacidad es muy nítido
en las partes latera-
les y está formado
en la mayoría de los
casos por los gran-
des vasos arteriales
y venosos rechaza-
dos por el tumor.
E sta circunstancia
explica que muchas
veces los contornos
del tumor sean pul-
sátiles. Hacia abajo
con frecuen cia se
continúa con la opa-
cidad de la aorta.
La tráquea y el esó-
fago pueden estar
situados por detrás
del tumor, pcrn a
menudo son despla-
zados a uno o a
otro lado del mis-
mo, con más fre-
Figura 21 5
Opacidad vo lumi nosa de ccntornos policiclicos que desde el mediasti• cue nc ia a la dere -
no ínvitd e el campo pulmonilr derecho (finfosarcoma de mediastino). cha. La opacidad
presenta a veces un
aspecto marmóreo cuando el bocio contiene depósitos calcáreos. Un signo di-
ferencial importante es la elevación de la opacidad durante el acto de la de-
g lución .
Tj¡-110'3 - El tirno vol uminoso da una sombra mediana homogénea, si-
tuada en la parte alta del mediastino anterior, continuándose por debajo
con la opacidad cardíaca. Los bordes laterales sobrepasan los del esternón,
son nítidos, rectil íneos o ligeramente cóncavos o convexos. A veces una esco-
~adul'a 1na .:'.:'C8. l a separación d~l co1·226n con el borde la teral de la opac idad
t1m1ca.

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 SEMIGL8GÍA DEL MEDIASTINO 307

La edad tiene mucha importancia en el diagnóstico diferencial con otros

tumores. El timo voluminoso es propio del niño.
Carcinoma. - El carcinoma de origen brónquico se presenta por lo ge-
neral bajo el aspecto de una opacidad unilateral que ensancha la sombra del
mediastino y cuyo
contorno es casi
siempre irregular y
con prolongaciones
que invaden -el cam-
po pulmonar. Suele
acompañarse de pa-
rálisis del diafrag-
ma y de signos de
compresión del esó-
fago , de la tráquea
y del bronquio, de-
mostrables por el re-
lleno por medios
opacos.
El carc111oma
d e origen esofágico
,ofrece un aspecto ra-
diológico scme jan te ,
pero la opacidad
es a menudo bi-
lateral.
Sarcoma.-Los
sarcomas dan lugar Fi~"" 2i 6
generalmente a som- Opacidades situadas a ambos l.tdos de la sombra cardíaca. A la de-
r¿cha el contorno es poliddico; a la izqui~rda dos opacidades redon-
bras redondead as, deadas; la superior, simada mis o menos a mitad del arco medio car-
nodulare~ y casi siem- diaco es d e tinte más oscuro (linfogranuloma mediastínico).
pre unilaterales ( fi-
gura 214). Las radiografías en s~rie muestran el rápido crec1m1ento de
los tumores. Son frecuent es las metástasis pulmonares. El ~arcoma del
timo presenta las características radiológicas de forma y situación del agran-
damiento del órgano; !os bordes de la opacidad por lo ge neral son irregulares
y deshi!achados.
Linfoss1rcomtL - E J iinfosarcorna s~ p rescnLa bajo la forma de una opa-
cidad de contornos redondeados {fig. 215). Sue!e 2.dquirir un gran volu me!1.
Cu~.ndo se produce la infiltración d-e los .linfáticos cont iguos aparecen in1á-
g1:nes reticu lares que partiendo de la cpacid,ic! tumor ai invaden el campo pul-

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308 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

monar. Este aspecto tiene valor para diferenciar el linfosarcoma del aneu-
ri3ma de la aorta, que a veces da un cuadro radiológico semejante. Otro ca-
rácter distintivo importante es la regresión rá pida del linfosarcoma bajo la
influencia de la radioterapia.
Línfogranuloma maligno. - La localización mediastínica del linfogra-
nuloma se prese nta con aspectos múltiples. Comúnmente la sombra medias-
tínica aparece ensanchada simétricamente. Los bordes n[tidos presentan un
aspecto policíclico, denotando la participación pluriganglionar (fig. 216). En
otros casos los bordes son rectilíneos. La nitidez del contorno puede faltar
presentándose entonces los bordes de la opacidad con un aspecto deshilacha-
do. Estos aspectos pueden coexistir con sombras redondeadas, múltiples en
pleno campo pulmonar.
Un carácter radiológico de cierta importancia es la regresión del tumo r
por la acción de la radioterapia, aunque no tan rápida como en el linfo-
sarcoma.
Leucosis linfoidea. - La leucosis linfoidea en su localiza ción mediastÍ-
nica da lugar a un ensanchamiento de la opacidad del mediastino con bordes
nítidos y policíclicos.
Adenopatías inflamatorias. - Como ha sido dicho ateriormente, res-
ponden casi siempre a la etiología tuberculosa. A excepció n del grupo bron-
copulmonar, los ganglios si no son muy voluminosos no pueden visualizarse
en la posición frontal, porque su opacidad se superpone a la del corazón y
gran des vasos, siendo por lo tanto indispensable el examen en posiciones la-
tera! y oblicu a. Los paratragueales der.d10s con frecuencia se aprecian en
posición front al bajo la forma de una opacidad que sobresa le del contorno
de la vena cava . Los ganglios broncop ulmonares son los más frecuentemente
visibles, y sobre t odo Íos del lado derecho, debido a que la sombra del corazón
que ocul ta en gran pa rte la sombra del hilio izquierdo deja comple tame nte
al descubierto el hilio derecho.
T um ores b e nignos.·- Son de comprobación infrecuente . Dan una ima-
ge n u ni lateral redondeada de contornos nítidos. En las ra di ografías seriadas
se aprecia qu e su crecimien to es muy lento, signo de impor•'.ancia p~xa distin-
guidos de los tumores ma lignos. El lipoma y e! fibro ma se ioca lizan casi siem-
pre en el rned ia;<:i no ~,iter ior, e! ne ~1roma que puede ser i:;:,uy volu minoso se
h.,;[[a rn el mecL:stino posterior, lateralizado y detrás del corazón.
Q¡¡i;t "3, - E l quis te cler moideo se halla por lo general en la parte supe-
rio1· de l n1ediastir:: o 2.ntei:io r }1 lateralizado lige ra!n.ente a deí'echa e a izquierda
de la lí nea media, es pcr lo genera l de forma perfec tamente redon da y de
contorno ní tidan1ente dibuj ad o. Si contiene formac iones Óseas o den ta rias la
sorúbra p 1-.;:::s enta porci0nes rnás opacas en su interior.
El quiste hida tídi co se presenta igualmente como una imagen redonda.

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 SEMIOLOGÍA DEL MEDIASTINO 309

Mediastinitis.

La imagen radiológica de la mediastinitis se caracteriza principalmente

por un ensanchamiento de la opacidad mediana, cuyos bordes aparecen difu-
sos. En el absceso del mediastino puede observarse una saliencia localizada
en el contorno de la opacidad.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ÍNDICE ALFABÉTICO

Ab oveda.mi ento tor ácico, 111 , 113. A naerobi os, 28.

Ahoved.1iniento torácico espiratorio, 113. Anem ia :
Abovc<lamiento toráctco lornlizado , 113, 199. anox ia, 60.
Ab scrs o h epiÍt ico: hipcrventilación, 244.
expectoraCión, 7 t. Ane uri smíl de la ao rta , 294.
vómica, 8 1. ruptura, 64, 67.
A bsct!so pulmonar ( ver supurJ.ción p ulm o- Ane uri sm:1 de R.ism usscn, 66.
nar). Ane uri sma del tronco br.iq uiocef.ilico, 294.
Ab$ceso sabfrC nico, 275. Anforofo nia, 187, 190.
di snea , 63. A ngulo de G ar land, 157.
dolor, 277. Angulo de Louis, 93, 106, 108.
vémica, fi l. Angulo epigástrico, 106, 107, 108, 1 12.
Acidosis, 60 1 6 i. Ano ta ción g r.ifica 1 192.
re spiración de Ku ss maul, ! 15. \ A noxi.1, 60.
t\cidosis d i.1béi::ic.]: hipervcntil.1c ión, 244. Anqui losi~ costovertt."bral : hipovenr:i laci ón, 2-14.
Ac ido,;ís gJ.sccs,1 : aumento de l CO:.: alveob.r, Antecedentes familiares, 48.
25 1, 253. A ntecedentes heredita rios, 48 ,
Acidosis no gas co:.a : disminución de l co~ Antecedentes person,,les, 45.
a lveolar, 253. An t racosis pulmonar ( ver neumoconiosis ) .
A ctinomicosis pulmonar, 34, 78 . Aorta, com presión de la, 300.
expec toració n, 76. Arbol de invierno, image n de, 238.
fistulas, 103. Arcos múltiples del diafrag ma, 289.
retracción uniLucra! , 113. Arteria pulmonar, comp resión de la, 300.
Acr itu d, 82. Asb estosi ~ pulmonar (ver neum oconiosis).
Acústica, no~iones de, 13 7. Asma bronquial, '-16, 196, 267.
Adenitis su praclavit:ular, 121. brndipnca, 57, 62, 11 0, 115.
Adh erencias pleurales, 4 l. cianosis, 95.
Afonía. 30 1. deformació n torácica, 108, 1 l i.
Agenesia pulmonar, 30. descenso de l diafragma, 285
Agr.1 nd amiemo ca rdí,1co, ap lanami en to d el disnea, 62.
d iafragm,1, 280. es pirac ión prolongada, 173 .
Ai re alveolar, 249. espirales brónqu icas, 73 .
composil ión, 250. evolución, 44.
Ai re (O m p!cme ntar io, 245. ex pec toración, 71, 72.
Aire corrient~, 241. 242, 245. focies, 62.
Aire corriente úril, 24 l. f rémito brónquico, 136.
Alrc de re s'!rva, 24 5. moldes brónquicos, 73.
A ire rcsidu::il, 245. murmullo vesicubr, 173.
Aka losi!i g,1scosa: disminución d~f CO-! a l- or topn¿a, 62.
veolar, 2+1. pleuresía, 257.
.i\l.::rg:::n:., 45, :::66. r0ng1_1idN; 6 2.
A lergia: 46~ 253. ruidos de ~sc~nosi~, 130.
e~:p!oración, 263. Jib ila ncias, 62, 130 .
Alu~r~: . hi pc:-ve ntil ¡.:iÓll, 24~~ .. síndrome físi co, l 9ó.
Am1b1as1s or-:.,::4 l!1:-ll , hemopt 1s1s, 67. tos quincosil, 51.
i\mígdabs, hi p:!rtrofia de las: murmullo ve- As ma estac iona!, L16.
sic uiilr, 172. i\spcrgill us, 78.
Amool!a sub1)1.!tffa L 35. As t enia neurocirc ubt orin ( ver sínd!'um::! de
i,~_agcn a11~!~r, .2·3 L esfucr:w).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 j ló ÍNDI C E A LFAB É TI-CO

A re !cctasia , 35, 198. imágenes r:.1 d iológ ins, 239.

anox ia, 60. sí ndrom e físico, 196 .
a!.ccnso del d iafr;.1 g m J, 285 . tap ones de Dit tri ch, 74.
cianosis, 83. tos, 5 1.
d esvi.:1ción del mc di :1s tin o, 1 )6, 305 . vómica, 80.
d isn ea, 63 . Bronq uios, anato mía , 15.
ma ti dez , 156. cá lculos, 30.
opacida d difusa, 223. co mpresió n, 30 l .
r!? trJcc ió n u ní la ter,111 113 . cuer pos e~t rañ cs, 30.
Atcl~ct.is ia por com pr esió n (v er col.i pso ). fis iolog í.1, 25.
Ac clecta sia po r obstr ucc ión (ver ,u c!ectasia ). m a lformacion es congénios, 28.
slnd romc fisico . 198. obstrucci(Ín, 30, 58, 60, 61 , 195.
At rofia cutáne a , 10 3, 119. p royecci ón, 96, 97.
Atro fia m uscu br, 103, 121. tumores (ve r p ulm ó n , t umo res ) .
A u scultació n, 162 . Bronquiti s :
A u scul taci6n d e la to!, 1 190. espirales brónq uicas, 73.
Au scu lc,1ción d e !a voz, 18 6. C!> terto re s sub crc pi tanr es, 18 1.
Ausc ul rn ciOn in me d i.arn , 16 2. e,xpecto ración , 70 , 7 1, 72, 73.
A uscultaci ón m c<liat.1. 1 162. fr émico b rónq u ico, 136.
m u rmu llo vesic u la r r udo, l 74 .
refuerzo del dib lljo pul mo nar, 225.
ffo celli, f enóm eno de, 190. ronquid os y sibifo.ncias, 180 .
R1ci lo de Bordee y G engc u, 77.
sín drome f ísico, 195.
Bacilo d e Koch , 76 . Bronq uitis capilar, 29.
Baci lo d e Pfeiffcr, 77. cianosis, 85 .
B,1cilo d e Y crsin, 77. d isne.t , 62.
Belleza tís ica, 87.
Bronquitis catarral y pu r ulent :1 , 29.
Bie rmer, varia ción d e, 159. Bronq uitis crupal (ver bronqu :ris fib rínosa ) .
Bio t, respiración de, l l 7. Bro nqu itis de la s ca rdiopa tías ( ver br~ nqu i-
Blcb ( ve r burb u j,1 su bplc ura !) . tis d e eHas is) .
Bocio to rác ico, 294 . Bronquit is espiroquctósica (ver b ro n::;u üi s h e-
im agen radi o lógica , 306.
mordgica).
Bolsa d e Dou g b s, 2•12. Bronq ultis de estasis, 29 .
Bordes p u lmonarrs: Bronquit is fibrinos3, 29, 67 .
percusión, I 47. Rro nquiti s hemorr.ígica, 29 .
p royccciOn, 99. hemo pti sis. 67.
Bra d ipne,1 , 57, 62 , 1 i 5. moldes brónq uicos, 73.
Brichs ple u ral es (y e r adhcrf!n c las plc ura!e:; ). Bronq uiti s pútdda, 29.
Broncocstenosi!:i {ver cstcnosiJ bron c¡ ui:1l). expectoraci ón, 70, 74.
Bro ncofo ní:1 , 138. Bronq uitis !teud onle mb r,1nos1 {ver bronqu itis
Broncog raf ía, 208, 21 8. fibrinosa) .
Bro ncon cu mon i.1 , 31. Bronq u itis sif ilítica, 29.
cianosis, 85. Br onq uit is tub ercu losa, 29 .
di snea, 6 2. Bulla (ve r enfisema a m po llas:, ) .
es te rto res cre o it.inrcs, 18 1. Bu rb u ja subplcu rn l, 36.
es te rto re s su b.crc pit:1nrc s, J 8 1.
f iebre , 90. C.i m pos pulmon.1rcs, 212 .
ga ses de b s~ ngr"' 1 252:. C nm pos de K rOnig , 147.
hir- ov ~11 tih ci 0,"; ,:1l ·-. c: L1:-, ~•1 • ' .
0
C;-ind to z:ícic,:j : cc ;--;1p, diÓi11 30 0.
opacid.ides d :Eusas. 22 3. Cá lc ulo!'! bronquiales, 30, 67, 74.
opac id adcá nodub i.-cS , 22.l. hemo ptisis, 67.
respirac ió n brónq~1ica, l 7ó. Cá nc er apical : dolor, 56.
,·cspiíü.:: i6r. r 2.::i id:i ,' su~ ~d :::- ·:!:. 05 : 2LH . C á nc er brónquico {ve r cil. nc:?r d~I pu Lnó n ) .
submari d ~z , I 5·1. C á nc =r d e! pulm 6n, 33.
to s q ui ,1 tos,1 , 5 Z. act irnd, 8 2.
Broncoscop!,1, 26 1. :.:-on tracrn ra , 122 .
Bronq uiec tJsia, 28, 2 ~), 19 6. d edos hi poc rát ico5 , 89.
..:oncre cio n.2:s, 7 ~. d olo r, 55.
d ~dos h ipocri'l ::icos, 88. expecrnraci én , 70, 7 ! , 7 3 1 7•i.
c:, pecro rac ión , 69. 70. 7 1, :' 2. h e1noptisis, 66.
hemopt isis, 66 . imá genes radiol óg icas, 220, 221, 222, 22 3,
imá ge n ~s a nu Ííl. r<"s , 231 23 9.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ÍNDICE ALFAB É TIC O
matide1. 1 156.
neuralgia intercostal, 56.
ósteoartropatía hipertrofiante néumica, 89.
respiración brónquica, 176.
retracción unibccral, 82, 113 .
slnd rome f ísico, 199.
Cáncer laríngeo: tos afónica, 52.
Capacidad de O, de la sangre, 25 1.
Capacidad media, 245.
Capacidad tota l (ver volumen pulmonar).
Capacidad pulmonar, 245.
Capacidad vital, 245 .
Capacidad vital actual, 24 7.
Capacidad vita l calculada, 247.
C arci nomatosis miliar: opacídad!!s micronodu -
lares , 220.
Cardíacos negros (ver Enfermedad de Ayer-
za).
CardiopatÍa5 congé nit:1s:
anoxia, 60 .
deformación torácica, 111.
hiper ven til ación, 244.
Cava infe rior : com presió n, 299.
Cava sup erior: compresió n, 296.
Cave rnas:
actitud, 82.
anforofonía, 190 .
broncofonía, 189.
expectornción, 69, 70, 71.
expectocación numular, 73.
frémito brónquico, 136.
go rgoteo, 183.
he mopti sis, 65, 66.
imágenes ~nufores , 228, 23 l.
murmullo vesicl! lil r, l 72.
pcctoriloquia , 189.
pectoriloquiJ' áfona 1 189.
respi ración anfórica, 179.
r espiració n brónqu ica, 174.
respiración caver nosa , 177.
ruido de oll a c,,scada, 144, 162.
síndrome físico, 200.
tos, 51.
vibracione5 loen les, 13.::.J.
Cavidades:
sonido me tá lico 1 143, 161.
ti mpanismo 1 14.J, 159.
vibracio nes voc.1les 1 134.
Cél ulas card íac.1s, 79.
Células epitelial es , 78.
C¿ !ulas neo pl6.sic~s, 79.
Cia nosis, 83.
co mpresión de In cnv.:i. sup~ r ior, 29 6.
r'.:>mpresión de 1« trri.Gu~a, 30 l.
fi~ iopa tologb, 03. · Dan2' hil iar, 234.
h ipovznt ilnciún nlveofar, 34.
respi ración superficial, 04.
C icatrices cut.inens, 86, 103.
c ;fo,:sco1iusis: Jisn ta, 63.
C ifosis: murmull o ves icular, 17 7.
C ircu la ción cobter,,1> l 03, 297.
ERRNVPHGLFRVRUJ
, l7
Cisuras pulmonares: proyección, 100,
Colapso pulmonar, 35.
Colum na vertebral:
pcrc u!:iión, l 49, 156.
matidez, 156, 303.
maridez en los derrames, 156.
Confo rm ación torá cica (ver córax: conforma-
ción}.
Coágu los fibrinas ::.!. (ve~ moldes brónqui -'
cos ) .
Congestión agudu del pulmón, 31.
Congestión hipostática (ver congestión p:-isi -
va del pulmón).
Congescié n pasiva de l pulmón 1 37.
es tertores subcrepicances, 181 .
Condcn!.ació n pulmonar:
broncof on ía, 188.
es tertores consonan t es, 183.
egofonía, 190.
murm u!Io vesicular, 171.
matidez, 142, 152.
pccto riloquia, 189.
pectoriloquia áfona, 189 .
. resp iració n brónquica, 174.
respi rn ció n c1vernosJ, l 78.
respi r.:1ción supletoria, 171 .
s índrome físico, 197.
so nido metálico, 16 l .
sonido timpánico, l 6 l .
submatidez, 142, l52.
vibraciones vocales, 133.
Contrac tura del diafmgma, 275.
Contrac turas muscul ares, 121.
Coqucluche:
co mplicac iones broncopul'monarcs, 45.
defor maciones torácicas, 109.
ex pectoración, 71 , 72.
tos, 51.
Coriza al érg ic o ( ve r riniti s alérgic:l).
Cornajc, 58, 62, 180, 301.
Costi ll as s upernumerarias, 21 l.
Crepitaciones (ver estertores crcpit:rntcs ).
Crista les de Charcot -Leyde11, 78.
C ruj idos húmedos, l S3.
Crujid os secos, 184 .
Crup, tos ronca, 52.
C uer pos cx t rn1lo!>:
expccLOración , 74.
CurvJ d-: D.:!moiscJL!, 155, 201.
Curva térmica (ver fiebr~).
Cmirrc.:icción de van Pirquet, 263 .
C hcyne-Stokes, re spir.1ción de, 116.
Dainoise:i u, cu rva de , i5ó, 20 i . 1
Dedos en palillo de tambor (ver de dos n , -
plJcráticos) .
I?e~os _hipocrático~, 83.
C,;,>ao etc g uance, tm agcn en, 2..J0 .
Deformacio nes torácicas, 107, i 11 , l 13.
Dcrr:imc cofescerinico, 259.
318
Derrame gangrenoso, 257.
Derrame hemorrágico, 258.
Derram.e pútrido, 257.
Derrame purulento, 257.
examen citoló gico, 257.
Derra1ne quiliform e, 40, 258.
exame n microscópico, 258.
Der ram e qui loso, 42, 258.
examen físico, 258.
examen mi croscó pico, 258.
examen químico, 259.
Derrame serofibrinoso, 256.
examen bacte r iológico, 257.
exame n cirológico, 256 .
examen químico. 256.
Derrame seroso, 256.
Derrame seudoquiloso, 259.
examen químico, 259 .
Desnivel, signo de l, 158.
Oes plazamienco de l mediastino,
295 , 30 5.
Desviación del e.'.)tcrnón, i 12.
Diafragma:
anatomía , 272 .
aplan<1miento, 28 0.
auscultación 1 286.
contractu ra abclo1ni naf, 284.
disnea, 63 , 273 .
do lor, 54, 276.
ex,1mcn fís ico, 279.
examen rad iol ógico, 286.
fi siología, 27 3.
hernia, 275, 277, 290.
hipo, 273.
inervación, 273.
inspección , 27 9.
p.1 lpaci6n, 282.
parologi,1, 274 .
percusión, 285.
reflejo, 284 .
rel aja ción , 275,
semiologíu 1 272 .
signo d e Liucn, 280.
tos, 277.
Diafrag micis, 274.
Dib ujo pulmon,1r, 2 12.
Disfagia , 300, 30 1.
Disnea, 57.
fis io parolog í.1, 58.
umbral, 243.
Disnea de esfuerzo, 57.
DisneJ. espiratoria , 58, 62.
Dis n~a impi;:arn•·!,1, 58 1 62.
Disnea mixca, 62.
D is nea parox ís1ícn, 57.
D isnea penn .1.nen tc, 57.
Dis tens ió n pu lm on-'r aguda, 37.
Distensi ón pliln:onar supletori a,
171.
:ibovcd~mi~nw t crácico, 11 i.
est rías atrófirn$, 102.
ÍNDICE Al.FAl3ÉTICO
D oble arco del diafragma , 288 .
Do lor, 53 , 276, 284 .
fisioparología, 53, 276.
D olor irradia do, 54 .
Dolor local izado, 54 .
Dolor - refe rido , 54, 276.
D olor somá tico, 54.
Dolor visceral, 54 .
Edema agudo del pul:n ón, 37.
disnea, 63.
es tertores crepitantes, l 8 l.
este r tores subcrepicantcs, l8 l 1 182.
expec toración, 70, 73.
timpan ismo , 161 .
Edema de la glotis: murmullo vesicular,
172.
Edema de los te gumentos, 104, 120.
Edema en esclavina, 297.
156, 157, Efloresce ncias cu tánea s, 85.
E¡¡ofonía, 190.
Eje rcicio: hipervcnril ación, 2+1.
E lasticidad todcic.1 , 123.
E lf is, lí nea de, 156. ~
Embarazo hiperventilaciOn, 24 4.
Empiema (ver pleureSÍíl purule nta).
E mpiema de necesida d, 104.
aboveda miento localizado, i l 4.
fluctuación, 120.
Em piema pulsátil, !04.
Endocelioma d e la pleu ra, 4 3.
E ndotcliom a de la plcur,1 diafrag rn átic,1 : re ·
tracción torá cica , 280.
E nfe rmedad actual, 44 .
Enfermedades alérgic,1s, 46, 2óó.
Enfe rmedad de Aycrz1 :
ci,u,osis, 85 .
disminuc ión de la c~1p.1ci d ,, J. vi t:1 !, 2-17.
hi povemilación, 244 .
Enfermedad de Castellani (ver bronq ui tis hc-
morrágica).
Enfer medad de Friedreich: deformación tO·
rác ica 1 111.
E nf er med,d de Hod gki n (ver linfogranulo -
ma maligno) .
E nf ermedad de la5 mom.:i.ilJs, ;.moxi.1 , 60.
Enf ise ma ampo lloso gig:wrc: 36.
Enfisema intersticial, 36.
E nfisema pulmonar, 35 1 19 7.
a6ovcda micnto lo ca li zn do, l I 4.
ac idosis, 60, ó l.
a il o:úa, \JO.
arcos múlt iples d el d iafr2:gn1a 1 2D9.
broncofonia , l 88.
cia nosis, 85.
dedos hipocr:icicos 1 09.
37, 111 , disnea, 61, 63.
elas ticida d torácica 1 l 24 .
~s9 ir<!ción pro kn g:i d;,., 173 ,
ci,. rans ión todci ca respirati1:·:~ 1 120.
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 ÍNDICE ALFABÉTICO 319

forma d el tórax, 108. ci;mosis, 84, 85.

hi poventilación, 244. carnaje, 62, 180.
im age n radiológica, 23 3. disnc,1, 60, 61, 62.
murmullo ve!. icular, 171 . hipovcntilación, 244.
síndrome físico, 197. murmullo vesicular, 17 2,
vibraciones vocales, 134. tiraje, 62, 118.
Enfisema senil, 36. vibraciones voca les, 134.
Enfisem a subcutáneo, crepicacíones, 12 1. Estereorradiografía, 207.
Enfisema subpleural: frotes pleurales, 186. Estertores, 179.
Enteroptosis: E!,tertores a burbujas, 182.
deformación torá.cica, 111. Es tertores cavernosos, 183.
descenso del diafragma, 235. Estercores cicatriz.1les, 184.
Eosinófilos, 78, 271. Estertores consonantes, 183.
Epistaxis, 64 . Este rtores crepitantes, 180.
Eritema nudoso, 86. Es~cr tor es de timbre cavitario, J 83.
Eritrismo, 87. Estertores húmedos (ver estertores a bur-
Escápulas al ad as, 108. buja).
Esclerodermia: disnea, 63. Es terto res marginales, 181.
Esclerosis pulmonar, 34. Estertores mucosos ( ver estertores a bu rb u-
.iscenso de.J diafragma, 235. ja).
cia nos is, 85. Estertores posespiratorios, 183.
dedos hipocrá ticos, 89 . Estertores sonoros (ver ronqu idos).
dl'.! spla zamicnco del mediastino, 295 , 305. Estertores subcre pitan tes, J81.
disnea, 61. Estertor traqu eal, 18 3.
expansión torácica respiratoria, 129 . Estetoscopio, 162, 163.
hipoventilación, 244. Escomatorragia, 65.
opacidad difusa, 223. Estratigrafía (ver tomogrJfía).
re tracción locali zad.,, 114. Escrechcz mitral: hemoptisis, 67.
retracción unilateral, l 13. Estreptococo, 77 .
síndrome físico , 198. Es trías atróficas, 102.
Escoliosis: Eventr:tción del diafragma ( ver relajación) .
matidez, 150 . Examen fbcio, 93.
murmullo vesicular 1 172. Examen funcional, 241.
Esófago: comp resi ón, 301, Examen general, 82.
Espacio complementario, 1OO. Examen radiológico, 204.
6sp,1cio muerto, 24 1, 242. Expansión pulmonar, 25.
Espacio semilunar de Traubc, 149, 157, 285. Expa nsión torácica respi ra toria, l l 7 , 12.:f.
Espasmo d e la glotis: murmullo ve sicu br, Expectoración, 68.
172. cantidad, 69.
E spasmo de la glotis por compr esión de los miar, 70.
recurrentes, 301. co11sístcncia 1 70.
Espiración, mecanismo, 25. estratificación, 71.
Espiración prolongada, 17 J. examen citológico, 78.
Es pirales brónquicas, 73, examen físic o, 69.
Espira le!, de C ursd1mann ( ver espirales brón- examen microbiológico, 76.
qLiicas). fetid ez (ver olor).
Espii-ómctro de 1-Jucchinson, 245, 246. olor, 71.
E spiroqu etas, 3 2. recol ección del material, 68.
Espulos ( ver expectoración), tipos, 72.
Esputo globuloso, 73.. transparenci a, 70.
Esputo numular, 73, viscosidad, 70.
Estado de nutrición) 82 . E:< pectoración hemoptoi rn, 64.
Estafilococos, 77. Expectoración herrumbrosJ , 7 1.
Es tasi s circul.1toria pulmonnr: Ex 9cc to.:a.C:Ói1 rn uco p"..ln.1! ~:1tr:, 7~.
im:1gen hili;u, 234. Expectoración mucosJ , 72.
opacidade5 micronodubrcs, 2 20. Expectoración purulenta, 72.
r~fu crzo d el dibujo pul mo1nr, 2 2.5. Expector;i_ción sanguinolenta ( v~r :-:~p~ct\:>rc:. -
Estenosis bronquial , 30. ción hemoptoica ).
tm::i ge n radiológica 1 23 8. ExpcctorJcíón sercs:i., 73.
E ste nos is de los tubos afrcos, 23, 30. Ex posi ción a co nta gios, 47.
broncofonfo., 188. Extr~m ídadcs, 33.

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320 ÍNDICE ALFABÉTICO

Hemoneumotórax, 4 2.
Facies, 87 .
Faringit is , expectoración, 71 1 72. H emoptisis, 64.
Fenómeno de Bacc cl li, 190. moldes brónquico:., 73.
Fenó merio de Kic nboeck, 29 l. H emoptisis fulminante, 64.
Fibras elásticas, 7 9. H emo rrag ia cerebral:
Fibrotórax, 35. disnea, 60.
imagen radioló gica, 223. respiración de Biot, l 17.
Fiebre, 89. respiración de Cheyne-Stokes, l 16.
Fieb re continua, 91. Hemorragia faringe:1 , 65.
Fiebre de heno, 267. H emosialcmesis, 65.
Fiebre héctica, 9 I . H emocórax, 4 2, 258.
Fiebre invertida 1 91. H epat ización pulmonar: ciano,i,, 84.
Fiebre irregular, 91. H erencia, 48.
Fiebre ondulante, 92. Hering -Breuer {ver reflejo de).
Fieb re remirente, 91. Hernia diafrag mácicíl, 275.
Fistulas, 103. disnea, 278.
Flebitis : com plicacion es pulmon,u es, 46. sucusión hipocrática, 19 l.
Fluctuación, 120. timpanismo 1 285.
Fondos de sacos ple ura les: proyección , 97 . Herni a mediastÍn ÍGI, 295.
Frecuencia respiratoria., 27, l 15. imagen anular, 23 l.
Frémito brónquíco 1 136. H erpes labial, 87.
Frémi ro pleural, 135. Hidroneumotórax, 42.
Frt!mitos torácicos {ver vibraciones corácica5). respiración anfórica, 179.
F rénico, compresión del, 30 l. retintín metálico, 185 .
sucusión hipoc rá tica, I 91 .
Frc n itis (ver diafragmicis).
Fricdnúch, variaciones de la tona lidad dc 1 tirnpan ismo, 159.
160. Hidrotórax, 42, 256 .
matidez, 158 .
Frotes de retorno, l 86.
Frotes pleurales, 185. Hígado:
dif eren ciación con los estertores, 186. matidez absoluta, 148.
Función hcmoalveola r, 241 , 24 9. matide z r elativa, 148.
Hilios: imagen rad ioló g lca , 215 1 234.
Hi pcrresonancia (ver h ipcrsonoridad).
Ganglios, í 21.
Hipe rsonoridad , 143 , 161.
Gangrena pulmonar, 3 2.
Hi pe_rten sión ar terial: h.?mopl is¡s, 67.
expectoración , 7 ! 1 74.
Hiper temión ve nosa: :100::i:1 60.
hemootisis, 67. 1

Hipcrtiroidísmo: hi pe rve nc ibció,.,, 244.

tnpon~s d e Dittr ich 1 74.
Hipertrofia pulmonar (ver d :s tensi ü n pulmo·
G arland, ángulo de, 157.
Gasc, de la sangre , 25 ! . nar supletoria).
Gasómetro de Tissot , 243. Hiper\'enti lación alv eobr, 2 44 .
Ga sómetro de Verdín , 246 . Hiperventibció n pulmonar a~arcm e, 244.
Gerhardr, •1Jriacioncs de la tonalidnd d ~, Hiperventilac ión pulmonar rea l, 1.4 3.
160. Hipo, 278 .
Ginecomastia, 104. 1---Iipoventiiación alveolar, 244.
G lóbulos bbncos, 63. ano xia, . 61.
Glóbulos rojos, óS . cianosis, 85.
Go rgoteo, 183. Histeria: di snea, GO.
Homogeneización de los CS !)U t os, 76 .
Grnnul ia puhn ona•· :
cianosis, 85. Hongos, 78.
I-loover, maniobr.::i d e, l 27.
disnea, 63.
fi ebre, 9 1, 92.
hip~rsonoridad, 155 . Irn ,,gen en follaje. 219.
hipoventilaciÓl1 2.:vcoi.:l r 1 Z+i. I magen en tubos hu ecos, 21 9 .
imá~encs microncdub rl!s, 2ZO. I magen :!11 tubos llenos, 2 l 9.
G rip'.! :-r:-idtm icn : cs rn µli c~c:o:i:1:; puhno,1;;~- ~~ , I m,1gcn hi d roacirea, 23 i,
4 6, !m.igenc!> anubr cs , 22H.
Grocco, E iángulo d:::i 157. Imágenes cavicarias, 223.
Imágenes d e clarificac iú n, 231.
Hábito de vida, 47. fnbrro del pulmón , 3 7.
!-f.:.n·is..:it1 , :., u1xo de ( ve f tó t·¡:¡ ;,.; n1 q uí cii.:o). disnea, 63.
Hematemesis , 64 . est;!rtores crepirn n tes 1 UH .

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 ÍNDICE ALFABÉTICO 321

expl!ctoración, 71. Mal de Pott : deformación torácica, l 10.

hemoptisis, 67, Maniobra de Hoover, 127.
opacidad difusa, 224. Maniobra de Ruault, 125.
puntada de costado, 55. rviatidez (ver ~onido mate).
Infbmación perifocal primaria, 235. Ivlediastinicos, síndromes 1 296.
Inhalación de gases, 47. l'vlediastinitis, 295.
Inhalación de gases asfixiantes: hemoptisis 1 imagen radiológi ca, 309.
67. signo de Wenckebach, 302.
Inhalación de polvos, 47. Ivlediascinitis supucada, vómica, 80.
Inspe cción, I O1. Mediastino, 292.
Inspiración: mecanismo, 24. adenopatías, 294, 308.
Insuficiencia cardíaca: anatomía, 292.
anoxia, 60. auscultación, 303.
capacidad vital, 247. desplazamiento, 29 5, 305.
hemoptisis, 67. examen f ís ico, 302.
respiración de Cheyne-Stokcs , 116. examen radiológico, 304.
Intercostales, compresión, 55, 56, 301. hernia, 231, 295, 305.
Interrogatorio, 44. inspección, 302.
Intervenciones quirúrgicas: complicaciones pu!- linfogranuloma maligno, 294, 308.
monare!i, 46. linfosarcoma, 294, 307.
Intoxicación barbítúrica: ventilación pulmo- neoplasia;, 294, 307.
nar, 244. palpación, 303.
Intoxicación morfinica : patología, 294.
respiración de Cheyne-Stokes, 116. percusión, 303.
ventilación pulmona r, 244. quistes, 308.
lntoxicaci6n por ácido cianhídrico: anoxia 1 sJrcoma, 307.
60. l'vlcdiastinografía con sustancias de contr.,ste,.
ventilación pulmonar, 241. 304.
Intoxicación por alcohol: anoxia, 60. l'vlediascinopericarditis, 295.
Intoxicación por óxido de carbono: l'vledio epidémico, 47.
anoxia, 60 . l'vlembranas diftéricas, 74.
ventilación pulmonar, 244. l'vieningitis:
Intoxicación por substancias mernhemo globi- respiración de Biot, 117.
nizantes: anoxía, 60. meningococo, 77.
Int.radcnnorreacción tuberculínica, 263. fV1iascenia: disnea, 63.
iVIico:.is pulmonar, 34.
hemoptisis, 67.
Kienboeck, f ..:nómeno de, 291.
tVIicroccus catarrhalis, 77.
Koranyi-Grocco, triángulo de, 157.
Mioedcma , I 23.
KrOnig, csp.icios de, l 47 _
Kussmaul, respiración qe, 115. .. Moldes brónquicos, 73.
l'vlovimienro de balanza abdominal, 231.
i'vlovimiento paradoja! del diafragm1 (ver
Laringe:
fenómeno de Kicnboeck).
estenosis, 61, 62.
Laringitis: Nlovimientos respiratorios, 24 , 1 I 4 .
tos, ~l. ~/lunnullo vesicular 1 166.
tos bitonal, 52. abolición, 17 l.
tos ronca, 52. aumento, 17 l.
L1 ring iti:; diftJd.:J.; i,.v., <1(Vili..:n 1 52. dismi!1'-!ci6r!, 171.
Leucemia: hemopci ~is, 67. orig1m, 170.
Lcucosis linfoidea, 303 . va riaciones fisiológicas, 167 .
Levaduras, 78. variaciones patológicas, 171.
Li neci de Ellis, 156. ivlurmullo vesicular enrrecon·aclo, ! 73.
L íne.1s torád cas cnnvencio na l~s, 95 . iVJurmullo vesicular rudo , I 74.
Linfogranuloma mali gn o, 38.
image n radio lógi(a 1 308. Neoplasias pleurales: opacid ades difus¡¡ s, 223 .
opacidades nodula re s, 220. Ne rvio recurrente: compresi ón, 300.
L íquidos de punción {V;!¡' d::rram e pl eurn !), Ne umobaci!o d e Fricdliinde r, 77.
Liriat.is bronquial (v~r .:.i.lculos bronq u ia- Ne umo coco, 30 , 76.
les). Ne urrw coniosis 1 34, 47.
Licten, signo de, 230. op:icidades m icronodulares, 220.
Lugar de residencia, 47 . opacid~des nodulares, 221.

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322 ÍNDICE ALFABÉTICO

Neumogástrico: co1npresión, 300. Neumotórax sofocante ( ver neumotórax a

Neumonía, 30. ,•álvula).
anoxia, 60 1 61. Neumotórax parcial, 42.
cianosis, 84, 85. Neumotórax terapéutico, 42.
complicaciones pleurales, 45. Neuralgia intercostal:
disminución de! aire residual, 248. disnea, 63.
disnea, 61, 62. dolor, 53, 55.
dolor abdominal, 55. murmullo vesicular, 172.
espirales brónquicas, 73. Neurosis: disnea, 60.
estertores crepit.Jntes, 18 l.
estertores subcrepitantes, I 8 l. Obesidad, murmullo vesicular, 172.
evolución, 45. Obstrucciones de los tubos aéreos ( ver este-
expectoración, 67, 70, 71. nosis).
facies, 87. Oligomnea, 115.
fiebre, 89. Olla cascada, ruido de, 162.
gases de la sangre, 252. Opacidades difusas, 222.
herpes labial, 87. Opacidades lineales, 224.
hipoventilación alveolar, 244. Opacidades micronodulares 1 219.
hipersonoridad, 154. Opacidades nodulares, 220.
matidez, 153. Opacidades redondeadas, 221.
moldes brónquicos, 73. Opacidades reticulares, 224.
puntada de costado, 55. Ortopercusión digital, 146.
re5piración brónquica, 176. Ortopnea, 58, 59, 62.
respiración rápida y superficial, 1 l 5, 244. Osteoartrop.1tía hipertrofiante néumica, 89.
respiración supletoria, 171.
Osteomalada: deformación tor·acica, 111.
síndrome físico, 197.
rimpanismo, 153, 161.
tos, 51. Paillard, signo de, 284.
vibraciones vocales, 134. Palidez, 86.
Neumonía atípica, 31. Palpación, 119.
Paquipleuritis, 41.
Neumonía crupal ( ver neumonía).
murmullo vesicular, 173.
Neumonía fibrínosa (ver neumonía).
opacidades difusas, 223.
Neumonía franca (ver neumonía). retracción unilateral, 113.
Neumonía lobuhr ( ver neumoni1). síndrome físico, 201.
Neumonía lobulillar (ver bronconeumonía). vibraciones vocales, I 35.
Neumotórax, 42. Parálisis diafragmática, 274.
abovedamiento torácico, l 12. ángulo epigástrlco, 280.
anforofonía, 190. exageración del tipo respiratorio, 114.
arcos múl'tiples del diafragma, 289. fenómeno de Kienboeck, 291.
broncofonía, 188. hipertensión venosa, 274.
disnea, 63. hipoventila.ción, 244.
cianosis, 85. inversión del tipo respiratorio, 114.
desplazamiento dd mediastino, 295, 305. modificaciones del abdomen, 281.
fenómeno de Kienboeck, 29 l. modificaciones del tórax, 279.
imagen radiológica, 231. murmullo vesicular 1 173, 286.
munnu!lo vesicular, 172. radiología, 290, 29 l.
respiración anfórica 1 179. signo de Litcen, 280.
respiración supletoria, 171. Parálisis laríngea: tos afónica, 52.
retintín metálico, 184, 190. Parálisis recurrencial:
ruido de bronce, 192:. tos bitonal, 52
signo del cordel de Pitres, 112. tos coqueluchoide, 52.
sonido metálico, 161. Parestesias, 54, 56.
timpc1..nisrnc 1 l )9. f'ccho de pollo (..:-.>r tÓi."c.:, rJ.yuí;:icv).
vibraciones vocdes, 13 5. Pecho ei1 carena (ver tórax raquítico).
f,ícumotórax valvular, 43. Pectoriloquia, 189.
cianosis, 8 5. Pl!ctoriloquia áfona, 189.
disnea, 63 Percusión, 137.
soplo anfórico 1 179. P~rcusión auscultada, 19 l.
Neumotóra:, ::!$pOntánea, 36, •12. Percusi6n comparativn, 146.
disnea, 63. Pci·cusión dígítodigital, 145.
pl1ntada d2 cost2do, 55. :!?ercuslón directa ( ver percusión inrnedi?.c1).

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 ÍNDICE ALFABÉTICO 323

Percusió n indirecta {ver pe rcusión mediata). empiema pulsátil, 104.

Percu :,ión inmediata, 144. expectoración, 72.
Percusión instrumenta!, l 44. fiebre, 90 .
Percusión mediata, 144. .'IÍndrome físico) 202.
Periarteritis nudos:1: hemoptisis, 67. vómica, 70.
Pigmentaciones, 86. Pleurcsí,1 pútrida, 40.
Pioneumotórax, 42. Plcure!>Ía quiliforme, 40.
sucusión hipocr ática , 191. Pleures ía reumár ic.1., 39.
Piocóra x {ver pleuresía purulenta). Pleuresía seca, 4 I.
Pitiriasis ver5icolor, 86. frémico plcur,1I, 136
Pitrcs, signo del cordel de, 112. frote pleural, 185.
Planigrafía (ver tomografía). Pleuresía serofibrinosa, 39.
Pleura: expansión rndcic:1 respir.itoria , l 28.
anatomía, 23. fiebre, 90.
fondos de saco: proyecció n, 97. macidez, 156.
patología, 38. pcctoriloquia áfo na, 190.
Pleuresía, 38. puntada de cosrado, 55.
abovedamiento torácico, l I 2. síndrome físico, 20 l .
actitud, 82. skodismo, 161.
ángulo epigástrico, I 12. Pleuresía rífica , 39.
hroncofonía, 188. Pleuresía tubaculosa, 39, 40.
cianosis, 85. derrame colc:.l:.-rinico1 259.
disnea, 63. Pleurocelc (ver hernia <lel mediastino).
egofonía, 190. Pleurodinia:, Jlsnca, 63.
expectoración, 73. Pleurotótonus, 280.
fenómeno de Baccclfi, 190. Plc:-,:o buquial: co.nprcsión, 56, 294.
fieb re, 90. Polinosis (ver fi<!bre de heno).
frémito, 136. Poli pnea, 57, i 15 .
frot es pleurales, 185. Postencefoliris: disnea, 60.
matidez, 156. Postura: perc.usió n , l 50.
murmullo vesicular, 173. Pot féle , 162.
opacidades difusas, 22 3. Presi ón negat iva mtrnpl l! ural (v e r presión
rcs pir.ición brónquica, l 76. nega tiva inrratorácica}.
respiración cavernos1, 178. Presión ncg:iti,·a in tratorá.cica, 27.
respir.1ción supletoria, l 71 Profesión, 4 7.
signo de la moneda, 192. Pruebas cucín ~;is de la .:tlcrgia, 269.
signo del cordel de Pirres, 11 2. Ptosis diJfr.ig má tica: disnea , 278.
signo de Ram ond, l 22. Pulmón:
tos, 5 1. anacomía. 16.
vibraciones vocílles, 13 5. fisiología, 24.
Pleuresía diafragmática, 41, 275. m r1: lformaciones congénit.:ts, 30.
disnea, 63. p.itología, 30.
dolor, 276. proyección, 99, 100.
hipo, 278. Pulmón poliquístico, 30.
matidez, 158. imágenes anulares, 231.
movilidad abdominal, 23 l. Punción toríl.::io, 254.
Pleuresía enquistada, 41 1 158. Punción pleural,. 254.
matid ez, I 58. Punción pulall)nar, 259 .
opacidades redondeadas, 222. Puntada de coscado, 55.
Pfeuresfa estafilocócíca, 40. Pupila , ;1lterncioncs de fa, 38.
Pleuresía cstrcptocócirn, 40, 257.
Pleuresía fibrinosa (ver phiuresia seci). Quilotór,u:, ·!Z.
Pleuri!sÍa ."2; angr.: 110:»a, :W. Q...;inta.> (v..'¡ .:..:;:; ::;::.1in.ccs:1)
P!curcsia hemorrá gica, 40. Quiste hidadd'.co del pulmón , 33.
Pleuresía interlobubr, 4 t. abovedamien to iacaliz;ido, 114.
matid ez, 158. ::-xpcc coraci6a, 7 .¡.
Pleuresía neoplásicil, 40. hemop tisis, 66.
Pleuresí,1 ncumocóc icn, 38, 257. m ~ic!dcz, i 5ó.
Flcurcsi:1 purulcn t.'.\, 39. cip.i.c.id.J.dcs r:Jdo1, <l"2.1 d ,:,si 222 .
adem", 104. síndrom~ fl!::ico, l99.
ctn picma de ncc~sidad, 104. tos, 51.

ERRNVPHGLFRVRUJ
.324 ÍNDICE ALFABÉTICO
vibraciones vocales, 134.
vómica, 80 .
Racimo , de uvas, imagen en, 240.
Radiogrb.fia, 206.
Radiología, 204.
cisuras, 207, 214.
esqueleto torácico, 21 O.
estructuras superficialt:!s, 21 O.
hilio, 215.
hilio patológico, 234.
imágenes patológicas, 219.
lóbulo cardíaco, 215.
lóbulo vena ,kigos, 215.
posición frontal, 209.
posición lateral, 217.
procedimientos de darificació n 1 208.
vértices, 216.
Radiología con medios de cor.tr Jsr-1, 207.
imagen broncopulmonar nc rr:1.a! , 2 l .8.
imágenes patológic1s, 236.
Radioscopia, 206.
Ralcs ( ver estertores).
Ramond, signo de, 122.
Raquitismo, deformaciones todcic.1s, !03. I 09.
Ra smüssen (ver aneurisma dt•).
Rc.1cción de Rivalta, 256 .
Re.1cciones tuberculínicas, 263 .
Recurrente, compresión dci, 300.
Reflejo de Hering-Breuer, 58, 60, 61.
Reflejo del diJfragma, ZS • .
Reflejo vísceromotur, 53, 54, I .: z.
Reflejo víscerosensicivo, 53 .
Reflejo víscerotrófico, 120.
Reflexión del soriido, 140.
Refuerzo del dibujo pulmon,1r, ZZ<-1.
Regiones torácicas, 96.
Reísseiscn, músculos de, 16.
Relajación diafrJgmática 1 27 5, 28 5.
auscultación, 286.
radiología, 290.
sucusiOn hipocrática, l 9 l.
Relajación pulmonar:
timpanisrno, 16 I.
Reloj de arena, imagen en, 2 )9 .
Reserva alcalina, 250.
Reson:mcia, 140.
Respirilción:
fisiolog ía, 25.
regulación, 59.
Re:;piración acelerada, 111.
Rcspiraci6n anfóric a , 178.
Respiración broncov ~sicubr, ! 68.
Respiraci ó n brónqui ca, I_ó7.
Res piración brónqu k u patológ i:.:a, ! 7 ·f.
Res o iraci ó n r.:,we rnos n 1 177 .
ResPiración de Biot, 117.
Respiració>1 de C lie y n e-S tokzs . l i5.
Respiraci ó n de Kusstnaul, 1 i 5.
Rcs p iració i1 e1,tn.!1'.0r.t¡:.d.1; 1 ., ~
Respiración lentn, 115.
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Respiración ruda (ver murmullo vesicular
rudo).
Respiración superficial, 60, 84, 115.
Respiración supleroria, 171.
Respiración vesicular (ver murmullo vesi cu -
lar).
Retintín metálico, 184 .
Retracción in.spiratoria, 117.
Retr:lcción localizada, 114.
Retracción unilateral, 118.
Rigidez torácica, murmullo vesicular, I 72.
Riniris alérgica, 267.
Rivalta, reacción de, 256.
Roces pleurales (ver frotes pleurales).
Roncus (ver ronquidos).
Ronquidos, 180.
Rosario raquitico (ver tórax raquítico).
Ruau!t , maniobra de, 125.
Ruido, 140.
Ruidos ad venticios (ver ruidos agregados).
. Ruidos agr~gados, 179.
Ruido brónquico ( ver respiración brónqui-
ca).
Ruido de bronce, 192.
Ruidos de estenosis, 179.
Ruido de olla cascada, 144, 162.
Ruidos respiratorios, 27, 166.
origen, 168.
Ruidos secuela, 184.
Ruido vesicular ( ver murmullo vesicular).
Sacabocados, imagen en, 239.
S,uampión: complicaciones pulmonares, 4í.
S ,u uración de 0 2 de la s:mgre arterial, 252.
Sen~ibilidad torácica, 123.
Shock: ano:,ia, 60.
Sepsis foc.1fes: complicaciones pulmonares, 46.
Sibilancias, 179.
Siderosis pulmonar ( ver neumoconios is).
Sífilis pulmonar, 34 .
hemoptisis, 67.
Signo de camafote, 235.
Signo del cordel de Pitres, 112.
Signo de desnivel, 158.
Signo de Litten, 280.
Signo de Paillard, 284.
Signo de Pirres, 112.
Si gno de Ramond , l ?.2 .
Si gno ·.:fo Trousscau 1 193.
Signo de Wenckebach, 302.
Signos gráficos con vcncionale~, 192.
Silicosis pulmonar ( ver neum oconiosis) .
Simpático: compresión, 301.
Síndrome broncorrecurrcncial , 294 .
Síndrome de Cbudio Bernard-Horn cr. 87
Síndrome de esfuerzo: disminución d e b
capacidad vital, 247.
Síndrome de Pourfour du Peri t, 88.
Síndrome seudornvitario, 199.
Síndromes bronguiaies, 195.
S índromes físicos, 194 .
 ÍNDICE ALFABÉTICO 325

Síndromes mediastínicos, 296. Tissot, gasómetro de, 24 2.

circulación colateral, 98, I 03 , 297. Tomog ra fía, 207.
edema, 104, 297, 299. Tor,1centesis, 254.
faciei, 87. Tor,1scoscopia, 262.
ros bitonal, 52, 30 l. Tórax:
tos coqueluchoidc, 52, 300 . abovcdamientos espiratorios, l 18.
Síndromes pleurales, 201. ,abovedamiencos localizados, 113.
Síndromes pulmonares, 197. auscultación, 162.
Sinequias pleurales (ver sínfisis pleurili). conformación, l 04.
Sínfisis pleural, 4 l. elasticidad, 123.
ascenso del diafragma, 285. cxJmen físico, 93 .
desplazamiento del mediastino, 295. examen rndiológico, 204
dolor, 56. exransión respiratoria, 124.
retucción localizada, 114. ir.spección, l Ol.
rctraccicin unilateral, 113. lí r. cas convencionales, 95.
Síntomas: iniciación y cuno 1 45. palpación 1 119.
Siringomielias: deformación tor6.(iC:ti 111. percusión, 137.
Skod1Smo, 161. regiones, 96.
Sonido, 137. retracciones inspirntori.1s, l l 7,
altura , 139. retracciones localizadas, 1 J4.
duración, 139. retracción unibteral, 113.
intensidad, 138. señale~ anat6micas, 93,
timbre, 139. sensibilidad, 123.
transmisión, 140. topografía, 93.
Sonido daro (ver sonoridad pulmon:1:r) . Tórax cifoescoliótico, 1 l O.
Sonido mate, l 42, 152. Tór,t x de zapatero, 109.
Sonido metálico, 143, 161. Tórax en espiración permanente ( ver tórax
Sonido submare, 142, 152. par,,.lítico).
Sonido timpánico, 143, 158. Tór:1x enfisematoso, 108.
Sonoridad pulmonar, 141, 148. T6rax infundibuliform·e, 109,
Soplo anfórico (ver respiración anfórin). Tór,.'< t: .i. inspiración permanente ( ve r tórax
Soplo brónqucio ( ver respiración br0nquio) . enfisematoso).
Soplo cavernoso ( ver respiraC~ón cavernon). Tóox e:1 tonel (ver tór.1x enfisemat:s:>).
Stop, 238. Tó,ax normal , 104 .
Sub matidez ( ver sonido submJte), Tórax paralíricl), lOi.
Sucusión hipocrática, 191 . Tór,x piramidal, 111.
Supuraciones Pulmonares, 32. TórJX piriforme, l l 1.
actitud, 82. T tlr:?x plano (ver t6rax p.:i.olitico).
dedo!. hipocráticos 1 88. Tór.u raquítico, 108.
expectoración, 70, 72. Tór.u: tísico (ver tórax par:tiít:co).
fiebre, 90. T os, 48.
hemoptisis, 67. fisiopa tolog ía, 48.
pa lidez, 86. valor .> emiológico, 50.
ro s, 51. zonas tusígc nas, 49.
vómica, 80. Tes abonada, 277.
Surco d e Harrison (ver tórax raquit ico}. Tos afünica, 52.
T os bitonnl, 52.
T abaquismo, 47. T os coqw::luchoidc 1 5 2.
Tapones de Ditcrich, 74. Tns emetizante, 53.
Taquipnca, 115. To:-i 9e,n1;rn (ve r tos ronc.:i).
Tegllmentos, 83. T 0.s h úm eda, 50 .
T l!ns:ón parcial de los gases, 250. To:, qu! n rns1, 5 J.
T imo: T Js rnn,~, 5 2.
1

bípí!rtrof ia , 295, 306. T os seca, 50.

matidez esternal, )03. Tos ti mida , 277.
sarcoma, 294. T ramitls, 22ó.
Timpnnis:no (v~r sonido tin1pán ico). .í raq1_1cu:
T ipo respiratorio, 26. al teraciones de h situación , for ma , calibre
e:~.1g~ración, 11 4. y continuidad, 28.
inve r!..iÓn, l 14. an ::i comÍil, 15.
T iraje, 58, 61, 117, 291, 301. (omprcsión, 301.

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