Subsanación Consorcio Calima

Bogotá D.
C, junio 3 de 2021
Señores:
DIRECCION DE BIENESTAR SOCIAL POLICIA NACIONAL
Ciudad
REFERENCIA: LICITACION PUBLICA PN DIBIE LI 035 2021 - CONSTRUCCIÓN DE LA TERCERA FASE

DEL COLEGIO NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA EN LA CIUDAD DE SANTIAGO DE CALI
BAJO LA MODALIDAD DE PRECIOS UNITARIOS FIJOS SIN FÓRMULA DE REAJUSTE
Cordial saludo,
Por medio de la presente nos permitimos realizar las siguientes observaciones al informe de
evaluación No. 1 publicado por la Entidad.
EVALUACIÓN JURÍDICA
De acuerdo con las solicitudes realizadas por la entidad adjuntamos los siguientes documentos:
• Certificación de no estar incurso en algunas de las sanciones o multas establecidas en el art.

183 del código nacional de policía del integrante CIVILEZA S.A.S.
• Certificación de no estar incurso en algunas de las sanciones o multas establecidas en el art.
183 del código nacional de policía del integrante ZION CONSTRUCCIONES S.A.S.
• Evaluación de riesgos en materia de derechos humanos como complemento al Formulario No.
22 – COMPRAS PÚBLICAS SOCIALMENTE RESPONSABLES.
Teniendo en cuenta lo anterior solicitamos a la Entidad, se nos evalúe como CUMPLE

JURÍDICAMENTE
EVALUACIÓN SGSST
De acuerdo con las solicitudes realizadas por la entidad adjuntamos los siguientes documentos:
• Se adjunta nuevamente la evaluación de Estándares Mínimos solicitada en el formulario No.

20 – SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, del
integrante CIVILEZA S.A.S, donde se evidencia que la fecha de elaboración corresponde al
22 de diciembre del 2020
• Se adjunta nuevamente el formulario No. 20 ítem 3 junto con los formatos de lista de chequeo
de trabajo seguro y formatos de permiso de para cada uno de los integrantes del
CONSORCIO CALIMA.
• Adicional a los documentos presentados dentro de nuestra oferta al momento del cierra,
adjuntamos Formulario No. 20 ítem 4, a nombre del consorcio y suscrito por el
Representante Legal del CONSORCIO CALIMA y Profesional de SGSST del mismo.
Representante Regal del CONSORCIO CALIMA y Profesional de SGSST del mismo.
adjuntamos Formulario No. 20, a nombre del consorcio y suscrito por el Representante
Regal del CONSORCIO CALIMA y Profesional de SGSST del mismo.
Teniendo en cuenta lo anterior solicitamos a la Entidad, se nos evalúe como CUMPLE en el

SGSST.
EVALUACIÓN TÉCNICA
Adjuntamos nuevamente Formulario No. 4 ajustado exactamente al formato publicado por la Entidad,
junto con los respectivos soportes cómo se incluyeron dentro de nuestra oferta al momento del cierre.
Teniendo en cuenta lo anterior solicitamos a la Entidad, se nos evalúe como CUMPLE

TÉCNICAMENTE
Adicional a lo anterior solicitamos a la Entidad, se nos sean otorgados los puntajes correspondientes
al Formulario No. 8 – OFERTA TÉCNICA (500 puntos), Formulario No. 14 – PROTECCIÓN A LA
INDUSTRIA NACIONAL – INCENTIVOS EN LA CONTRATACIÓN PÚBLICA (100 puntos),
INCENTIVO VINCULACIÓN TRABAJADORES CON DISCAPACIDAD (10 puntos).
Agradecemos su atención
Cordialmente,
JULIÁN OCTAVIO RIAÑO MORA

REPRESENTANTE LEGAL (S)
CONSORCIO CALIMA
Anexos: noventa y tres (93) folios
Bogotá D.C. 3 de junio de 2021
Señores
Ciudad
Referencia: LICITACION PUBLICA PN DIBIE LI 035 2021 - CONSTRUCCIÓN DE LA TERCERA

FASE DEL COLEGIO NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA EN LA CIUDAD DE SANTIAGO DE CALI
BAJO LA MODALIDAD DE PRECIOS UNITARIOS FIJOS SIN FÓRMULA DE REAJUSTE.
Yo, ALEJANDRO ARAMBURSO SEVERINO, como persona natural y representante legal de la

empresa CIVILEZA S.A.S integrante del CONSORCIO CALIMA certifico que ni yo, ni la empresa que
represento se encuentra incurso en algunas de las sanciones o multas establecidas en el art. 183
del código nacional de policía, el cual corresponde a:
Consecuencias por el no pago de multas si transcurridos seis meses desde la fecha de imposición
de la multa, esta no ha sido pagada con sus debidos intereses, hasta tanto no se ponga al día, la
persona no podrá:
1. Obtener o renovar permiso de tenencia o porte de armas.
2. Se nombrado o ascendido en cargo público.
3. Ingresar a las escuelas de formación de la fuerza pública.
4. Contratar o renovar contrato con cualquier entidad del estado.
5. Obtener o renovar el registro mercantil en las cámaras de comercio.
Atentamente,
ALEJANDRO ARAMBURO SEVERINO

C.C 9.729.510
Representante Legal
CIVILEZA S.A.S
Nit. 830.141.725-7
Bogotá D.C. 3 de junio de 2021
Señores
Ciudad
Referencia: LICITACION PUBLICA PN DIBIE LI 035 2021 - CONSTRUCCIÓN DE LA TERCERA

FASE DEL COLEGIO NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA EN LA CIUDAD DE SANTIAGO DE CALI
BAJO LA MODALIDAD DE PRECIOS UNITARIOS FIJOS SIN FÓRMULA DE REAJUSTE.
Yo, JUIAN OCTAVIO RIAÑO MORA, como persona natural y representante legal de la empresa
ZION CONSTRUCCIONES S.A.S integrante del CONSORCIO CALIMA certifico que ni yo, ni la
empresa que represento se encuentra incurso en algunas de las sanciones o multas establecidas en
el art. 183 del código nacional de policía, el cual corresponde a:
Consecuencias por el no pago de multas si transcurridos seis meses desde la fecha de imposición
de la multa, esta no ha sido pagada con sus debidos intereses, hasta tanto no se ponga al día, la
persona no podrá:
1. Obtener o renovar permiso de tenencia o porte de armas.
2. Se nombrado o ascendido en cargo público.
3. Ingresar a las escuelas de formación de la fuerza pública.
4. Contratar o renovar contrato con cualquier entidad del estado.
5. Obtener o renovar el registro mercantil en las cámaras de comercio.
Atentamente,
JUIAN OCTAVIO RIAÑO MORA

C.C 11.442.746
Representante Legal
ZION CONSTRUCCIONES S.A.S
Nit. 900.335.206-3
CONSORCIO CALIMA
EVALUACIÓN RIESGOS EN MATERIA DE DERECHOS HUMANOS
Ratificando nuestro compromiso con los derechos humanos y como complemento al Formulario No. 22, se realizó una evaluación y gestión de
riesgos por medio de la cual, se identificaron y evaluaron las consecuencias negativas o potenciales que pueden resultar de nuestra actividad
como posibles adjudicatarios, y las correspondientes propuestas de mitigación para la no materialización de los riesgos.
DDHH RIESGO GRUPO RESPONSABLE PARTES PROPUESTA DE MITIGACIÓN

COMPROMETIDAS
El Consorcio contará para la ejecución del proyecto, toda
Incidentes/accidentes de clientes o una política de Seguridad y Salud en el trabajo, en el cual se
usuarios dentro del lugar de ejecución Seguridad y salud en el trabajo Clientes/usuarios representarán todas las medidas preventivas y un plan de
de la obra. acción en caso de presentarse algún tipo de
incidente/accidente.
Afectación de los recursos naturales El Consorcio contará con un Ing. Ambiental, el cual se
en especial agua y aire debido a los encargará de promover y vigilar el cumplimiento de toda la
procesos que desarrolla El Consorcio normatividad legal ambiental vigente, y establecerá acciones
Afectación de la salud de la que mitiguen los impactos ambientales. Contará con el
comunidad debido a la contaminación respectivo equipo de monitoreo, que estará realizando
por las actividades realizadas por El mediciones constantes para dar cumplimiento a requisitos
Consorcio legales.
Falta de información oportuna y Ing. Ambiental Comunidad El Consorcio realizará el análisis y control de los
adecuada a la comunidad acerca de requerimientos legales ambientales y se realizará la
los procedimientos y procesos que comunicación a la comunidad en caso de cualquier
puedan generar cualquier tipo de eventualidad.
Derecho a la contaminación
vida y a la Se contará con apoyo administrativo directamente por El
seguridad Deficiente atención médica a los Seguridad y salud en el trabajo Consorcio para atender los requerimientos médicos del
personal colaboradores que sufren algún Gestión humana Colaboradores personal en el momento que se requiera.
tipo de incidente o accidente en la Todo el personal se encontrará debidamente vinculado a
ejecución de la obra. una ARL.
Seguridad y Salud en el Trabajo, en conjunto con Gestión
Información desactualizada referente Seguridad y salud en el trabajo Colaboradores Humana, realizarán actividades de prevención y bienestar
a actividades de bienestar para el Gestión humana en la ejecución de la obra, para mantener las condiciones
buen desarrollo del empleado de salud mental en los trabajadores en óptimas condiciones
El Consorcio cuenta con una Política de No Alcohol, Drogas
y Tabaco a través de la cual se sensibiliza y crea conciencia
Proteger la integridad de todas las Seguridad y salud en el trabajo sobre los riesgos de consumir estas sustancias, en especial
partes interesadas que se relacionen Gestión humana Empleados a personal que sus labores realizan en un vehículo.
a la ejecución de la obra Grupo de apoyo Existirá un grupo de apoyo para el personal que tiene
problemas relacionados con el consumo de alguna de estas
sustancias, se realizan reuniones, asesoramiento y
acompañamiento en cada una de las etapas.
Discriminación en la ejecución de la El Consorcio mediante su política integral, manifestará su
obra, por motivos de raza, color,
sexo, idioma, religión, opinión Gestión Operativa principal compromiso con la atención al cliente y el
Usuarios/Clientes
política o de otra cualquier Gestión humana cumplimiento de sus requisitos y expectativas, siempre
índole protegiéndolos de cualquier tipo de discriminación
El Consorcio contará con el Comité de Convivencia Laboral
conformado por representantes de la dirección y del
Discriminación entre empleados del
Clientes/Empleados personal, el cual se encargará de recibir e investigar
Consorcio, o entre las partes Toda las partes interesadas
Colaboradores cualquier acto de discriminación al interior del Consorcio,
interesadas en la ejecución de la obra
con el fin de brindar un buen ambiente laboral y el desarrollo
Derecho a la de las actividades sin ningún tipo de novedad.
igualdad ante Publicidad del Consorcio que atente La publicidad ofrecida describirá de manera responsable sin
Gestión Operativa
la al derecho a la igualdad y a la no Comunidad discriminar sus condiciones sociales, étnicas, culturales ni
Jurídica
ley, protección discriminación. religiosas.
igualitaria de El Consorcio dentro de su nómina tendrá personal asociado,
Discriminación a personal del
la con condiciones físicas y/o cognitivas, quienes
Consorcio en condiciones especiales Gestión humana Personas en condición
ley, no desempeñarán actividades acordes con sus capacidades,
que afecte la violación al derecho de Gerencia general de discapacidad
discriminación con las mismas condiciones laborales que los demás,
igualdad y a la no discriminación
brindándoles estabilidad dentro del Consorcio
No permitir a un empleado manifestar La empresa mantiene abiertos todos los canales de
sus opiniones de forma libre y Gerencia general comunicación con los empleados para permitir y fomentar la
Colaboradores
espontanea Gestión humana libre expresión de sus colaboradores.
Dentro de sus políticas de compras El Consorcio no excluirá

Vinculación de medianos y a ningún contratista por el tamaño de la empresa sino por el
Compras Proveedores
pequeños empresarios contrario apoya e impulsa a proveedores pequeños
Demandas por parte de clientes o El consorcio contará con una política de privacidad y
Derecho a la Clientes /usuarios/
empleados por vender datos a otra Jurídica protección de datos personales.
privacidad Colaboradores
empresa
El Consorcio mantendrá permanente contacto con la
Derecho a la Afectación a las comunidades y comunidad y vecindarios aledaños a las sedes donde se
Gerencia general Jurídica
propiedad vecindarios aledaños a la ejecución Comunidad ejecutará la obra, con el fin de atender de manera inmediata
Gestión ambiental
privada de la obra cualquier requerimiento o solicitud
Se implementará un Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo mediante el cual se identificarán y
controlarán los riesgos a los que se expondrá el personal
durante la ejecución de la obra.
Para el cuidado las instalaciones e infraestructura se
aplicará un Programa de mantenimiento dirigido por el
Gestión de Seguridad y salud en el profesional en SGSST, para asegurarse de que cuenten con
Condiciones de trabajo inadecuadas
Derecho a trabajo Colaboradores las condiciones de seguridad adecuadas para la realización
para los empleados
gozar de Gestión humana de las actividades. Por ejemplo, rampas, baños adecuados,
condiciones para personas con capacidad reducida.
de Se establecerá un horario laboral para el personal
trabajo justas administrativo acorde con la jornada máxima laboral
y favorables estipulada por la ley. Para algunos cargos que laboran por
(incluidos turnos se establece una programación en la cual se les
descanso y respeta su tiempo de descanso remunerado.
tiempo libre) El Consorcio contará con procesos y procedimientos que
Inadecuada manipulación y Gestión ambiental garanticen el buen manejo de sustancias químicas que
disposición de sustancias químicas Gestión seguridad y salud en el Colaboradores puedan afectar la salud de los trabajadores, además contará
en los procesos que se requieran trabajo con un plan de manejo de disposición de sustancias
químicas.
Remuneración no acorde con las El Consorcio se compromete con un pago justo a los
Gerencia general
funciones y responsabilidad de cada Colaboradores funcionarios de acuerdo con sus actividades desarrolladas;
Gestión humana y todas las obligaciones de ley.
cargo
Algún proveedor o contratista tenga El Consorcio contará con una evaluación inicial y periódica
Jurídica
dentro de su nómina a menores de Proveedores de proveedores en los que se verifica las calidades tanto
Compras
edad jurídicas como operativas de cada proveedor.
Gerencia general El Consorcio dentro de su nómina de personal no tendrá
Contratación de menores Comunidad
Gestión humana contratado ningún menor de edad.
Durante el proceso de selección y contratación del personal
Derecho a la Demandas del personal por acoso Gestión de Seguridad y salud en el no se entrevista sobre sus creencias religiosas ni corrientes
libertad de laboral debido a sus creencias trabajo Colaboradores ideológicas; se tiene en cuenta su desarrollo personal y
pensamiento, Gestión humana laboral y su desempeño dentro del cargo que ocuparía.
de conciencia Quejas por parte de aspirante por
y religión discriminación relacionada con la Gestión humana Comunidad El Consorcio contará con un proceso de selección en el que
edad prima la experiencia sobre la edad del aspirante
A través del proceso de Gestión de Humana se brindan
capacitaciones a todo el personal con el fin de mejorar sus
Colaboradores sin conocimientos conocimientos y desempeño laboral. También en diferentes
Gerencia general Colaboradores
Derecho a la adecuados para ejercer sus labores áreas se realizan diferentes actividades donde se
educación desarrollan las competencias laborales de los
colaboradores.
Falta de conocimiento por parte de Mantener comunicación constante con las comunidades y
las comunidades y vecindarios vecindarios aledaños a las sedes para el debido
Gerencia general
aledaños a las sedes frente a Comunidad conocimiento de las actividades propias de la ejecución de
Jurídica
operación y prestación de nuestros la obra
servicios
Es claro para nosotros que como estructura plural debemos respetar los derechos humanos, es decir actuar con la debida diligencia para evitar la violación de
los mismos, así como abordar los impactos adversos sobre los derechos humanos que eventualmente puedan afectarse. Además, estamos comprometidos a
tomar medidas para apoyar los derechos positivos, a la protección y cumplimiento de los derechos humanos, ya sea través de la actividad social estratégica o
la filantropía, la participación en las políticas públicas o su promoción través de las alzas y las acciones lectivas.

C.C 9.729.510
REPRESENTANTE LEGAL
CONSORCIO CALIMA
ALEJANDRO ARAMBURO SEVERINO JULIÁN OCTAVIO RIAÑO MORA

C.C 9.729. 510 C.C 11.442.746
REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL
CIVILEZA S.A.S ZION CONSTRUCCIONES S.A.S
NIT. 830.141.725-7 NIT. 900.335.206-3
sg-sst@civileza.com
De: Formularios de Google <forms-receipts-noreply@google.com>

Enviado el: martes, 22 de diciembre de 2020 12:10 p. m.
Para: sg-sst@civileza.com
Asunto: REPORTE AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES MÍNIMOS SG - SST
Gracias por llenar REPORTE AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES MÍNIMOS SG - SST

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REPORTE AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES

MÍNIMOS SG - SST
Los empleadores y/o contratantes obligados a reportar la autoevaluación de estándares mínimos son TODOS, con
excepción del servicio doméstico (Artículo 2 Resolución 312 de 2019). La información diligenciada en el presente
formulario se hace bajo la gravedad de juramento y hace parte de la autoevaluación en cumplimiento de la
implementación del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo de la empresa. NOTA: Debe disponer de
aproximadamente 60 minutos para diligenciar este reporte obligatorio. (Total preguntas: 105) DATOS DEL
EMPLEADOR Y/O CONTRATANTE
Dirección de correo electrónico *
sg-sst@civileza.com
Fecha del reporte (Año) *

Seleccione el año del cual desea registrar información. (Ej. 2019 para reportar los estándares del año 2019). Una vez haya
diligenciado y enviado el formulario, deberá acceder nuevamente al link del formulario para ingresar la información
correspondiente al año 2020.
1
2019
Tipo de persona *
Seleccione una de las siguientes opciones:
Jurídica
Natural
Razón Social PERSONA JURÍDICA

Diligenciar ÚNICAMENTE si en la opción Tipo de Persona seleccionó: JURÍDICA
CIVILEZA SAS
Primer Nombre PERSONA NATURAL

Diligenciar ÚNICAMENTE si en la opción Tipo de Persona seleccionó: NATURAL
Segundo Nombre PERSONA NATURAL

Primer Apellido PERSONA NATURAL

Segundo Apellido PERSONA NATURAL

Código de la actividad económica *

* Ingresar los 5 DIGITOS del Decreto 1607 de 2002 si es Persona JURÍDICA * Ingresar los 5 DIGITOS del Decreto 1563 de 2016 si
es Persona NATURAL
2
54530
Régimen tributario *
Diligenciar si en la opción Tipo de Persona seleccionó cualquiera de las 2 opciones: NATURAL / JURÍDICA
Simplificado
Común
Especial
Número de identificación tributario SIN dígito de verificación *

830141725
Dígito de verificación
Tipo documento Representante Legal

Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Número documento Representante Legal

9729510
3
Primer NOMBRE del representante legal
ALEJANDRO
Segundo NOMBRE del representante legal

Primer APELLIDO o de soltera del representante legal

ARAMBURO
Segundo APELLIDO o de casada del representante legal

SEVERINO
Correo electrónico *
contacto@civileza.com
Número telefónico fijo de la empresa *

4430860
Número celular de la empresa *

3142190682
4
Dirección de la empresa *
Diligenciar si en la opción Tipo de Persona seleccionó cualquiera de las 2 opciones: NATURAL / JURÍDICA (Por favor digitar la
dirección de la empresa usando únicamente LETRAS MAYÚSCULAS)
Cra. 45 #97-50 Of 1004 Edificio Porto 100
Departamento *
Cundinamarca
Código de DIVIPOLA Municipio (Natural / Jurídica) *

Consultar código DIVIPOLA del municipio (Columna B) en el siguiente link:
https://drive.google.com/file/d/13PaiRMPO4ka6ctg7XxRhxBEvOAw8cC-r/view?usp=sharing
11001
Municipio *
BOGOTA
Zona donde está ubicada la empresa *

Rural
Urbana
ARL a la que se encuentra afiliada la empresa

5
Aseguradora de Vida Aurora
AXA Colpatria
Colmena Seguros
Equidad Seguros de Vida
Positiva
Seguros Bolívar
Seguros de Vida Alfa
Suramericana
Cantidad de trabajadores: *
De 1 a 10 trabajadores
De 11 a 50 trabajadores
De 51 trabajadores en adelante
RESPONSABLE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG - SST
Por favor diligenciar la información del responsable del SG - SST
Primer NOMBRE del Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -SST *
VIVIANA
Otros NOMBRES del Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -SST
EUNICE
6
Primer APELLIDO o de soltera del Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -
SST *
CIFUENTES
Segundo APELLIDO o de casada del Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo -
SG -SST
FLOREZ
Tipo de documento del Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -SST
Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Número de documento del Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -SST
52157877
Fecha de la expedición o renovación de la licencia en SO ó SST
DD
15
/
MM
12
/
AAAA
2014
Número de la licencia
Ingresar el número de la Resolución por la cual fue expedida
7
Res.1879 del 25 de Feb 2004 Renovada por Res14541 15 -12-2014
Departamento de la entidad que genera la Resolución (Secretaría de salud)
Cundinamarca
Código DIVIPOLA Municipio de la entidad que genera la Resolución

Consultar código DIVIPOLA (Columna B) en el siguiente link:
https://drive.google.com/file/d/13PaiRMPO4ka6ctg7XxRhxBEvOAw8cC-r/view?usp=sharing
11001
Municipio de la entidad que genera la Resolución
BOGOTA
Entidad que autoriza la Resolución de la licencia (Secretaría de salud)
Secretaria de salud de Bogotá
Fecha de certificación del curso de 50 horas
DD
01
/
MM
04
/
AAAA
2016
Entidad que certifica el curso *
8
SENA
Nivel de estudios *
Técnico
Tecnólogo
Profesional
Posgrado
Maestría
Doctorado
Profesión *
Indique cual es su profesión o profesiones
Administración de empresas
Nivel de experiencia en SST *

Por favor digitar la sumatoria total de meses de experiencia
192
AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES MÍNIMOS SG - SST TABLA DE VALORES Y CALIFICACIÓN I. PLANEAR -

Recursos
Recursos financieros, técnicos, humanos y de otra índole requeridos para coordinar y desarrollar el sistema de gestión de
la seguridad y salud en el trabajo SG - SST (4%).
1.1.1 Responsable del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo SG - SST *
Cumple totalmente
9
Si en el punto anterior (1.1.1) seleccionó la opción NO APLICA, por favor justifique el por qué:
1.1.2. Responsabilidad en el sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo SG - SST *
Cumple totalmente
1.1.3. Asignación de recursos para el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -SST. *
Cumple totalmente
Si en el punto anterior (1.1.3.) seleccionó la opción NO APLICA, por favor justifique el por qué:
1.1.4. Afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales. *
Cumple totalmente
1.1.5. Pago de pensión trabajadores alto riesgo, según clasificación del Decreto 2090 de 2003. *
No aplica
10
En Civileza SAS no hay trabajadores que se dediquen de forma permanente a las actividades de alto riesgo
indicadas en el Decreto 2090 de 2003
1.1.6. Conformación COPASST *
Cumple totalmente
1.1.7. Capacitación COPASST *
Cumple totalmente
1.1.8. Conformación Comité Convivencia *
Cumple totalmente

Recursos
Capacitación en el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG - SST (6%).
11
1.2.1. Programa Capacitación Promoción y Prevención - PyP *
Cumple totalmente
1.2.2. Capacitación, Inducción y Reinducción en Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -

SST, actividades de Promoción y Prevención - PyP *
Cumple totalmente
1.2.3. Responsables del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, de acuerdo con el tamaño de
la empresa. *
No cumple
El responsable del centro de trabajo administrativo no cumple con curso 50 horas

Recursos
GESTIÓN INTEGRAL DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (15%)
12
2.1.1. Política del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -SST firmada, fechada y
comunicada al COPASST *
Política de Seguridad y Salud en el Trabajo (1%)
Cumple totalmente
2.2.1 Objetivos definidos, claros, medibles, cuantificables, con metas, documentados, revisados del SG-SST. *
Objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST (1%)
Cumple totalmente
2.3.1. Evaluación e identificación de prioridades. *

Evaluación inicial del SG – SST (1%)
Cumple totalmente
2.4.1. Plan que identifica objetivos metas, responsabilidad, recursos con cronograma y firmado. *
Plan Anual de Trabajo (2%)
13
Cumple totalmente
Si en el punto anterior (2.4.1. ) seleccionó la opción NO APLICA, por favor justifique el por qué:
2.5.1. Archivo o retención documental del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -SST. *
Conservación de la documentación (2%)
Cumple totalmente
2.6.1. Rendición sobre el desempeño. *

Rendición de cuentas (1%)
No cumple
Pendiente la definición de la rendición de cuentas en la empresa
2.7.1. Matriz legal *

Normatividad nacional vigente y aplicable en materia de seguridad y salud en el trabajo (2%).
Cumple totalmente
14
2.8.1. Mecanismos de comunicación, auto reporte en Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo -
SG -SST. *
Comunicación (1%)
Cumple totalmente
2.9.1. Identificación, evaluación para adquisición de productos y servicios en Sistema de Gestión de Seguridad
y Salud en el Trabajo - SG -SST. *
Adquisiciones (1%)
Cumple totalmente
2.10.1. Evaluación y selección de proveedores y contratistas. *

Contratación (2%)
Cumple totalmente
2.11.1. Evaluación del impacto de cambios internos y externos en el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud
en el Trabajo - SG -SST. *
Gestión del cambio (1%)
15
Cumple totalmente
AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES MÍNIMOS SG - SST TABLA DE VALORES Y CALIFICACIÓN II. HACER
GESTIÓN DE LA SALUD (20%)
3.1.1. Descripción sociodemográfica – Diagnóstico de condiciones de salud. *

Condiciones de la salud en el trabajo (1%)
Cumple totalmente
3.1.2. Actividades de Promoción y Prevención en Salud. *

Cumple totalmente
3.1.3. Información al médico de los perfiles de cargo, para las evaluaciones médicas ocupacionales. *
16
Cumple totalmente
3.1.4. Realización de los evaluaciones médicas ocupacionales de acuerdo con los peligros o factores de riesgo.
*
Cumple totalmente
3.1.5. Custodia de Historias Clínicas. *

Cumple totalmente
3.1.6. Restricciones y recomendaciones medico/laborales. *

Cumple totalmente
17
3.1.7. Estilo de vida y entornos saludables (controles tabaquismo, alcoholismo fármaco-dependencia y otros).
*
Cumple totalmente
3.1.8. Agua potable, servicios sanitarios y disposición de basuras. *

Cumple totalmente
3.1.9. Eliminación adecuada de residuos sólidos, líquidos o gaseosos. *

Cumple totalmente
18
3.2.1. Reporte de los Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral a la ARL, EPS y Dirección Territorial del
Ministerio del Trabajo. *
Registro, reporte e investigación de las enfermedades laborales, los incidentes y accidentes del trabajo (5%)
Cumple totalmente
3.2.2. Investigación de Accidentes, Incidentes y Enfermedad Laboral. *

Cumple totalmente
3.2.3. Registro y análisis estadístico de incidentes, Accidentes de trabajo y Enfermedad Laboral. *

Cumple totalmente
3.3.1. Medición de la severidad de los Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral. *

19
Mecanismos de vigilancia de las condiciones de salud de los trabajadores (6%)
Cumple totalmente
3.3.2. Medición de la frecuencia de los Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral. *

Cumple totalmente
3.3.3. Medición de la mortalidad de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral. *

Cumple totalmente
3.3.4 Medición de la prevalencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral. *

Cumple totalmente
20
3.3.5. Medición de la incidencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral. *
Cumple totalmente
3.3.6. Medición del ausentismo por causa médica. *

Cumple totalmente
GESTIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS (30%)
4.1.1 Medición de la severidad de los Accidentes de Trabajo y Enfermedad Laboral. *

Identificación de peligros, evaluación y valoración de los riesgos (15%)
Cumple totalmente
4.1.2. Identificación de peligros con participación de todos los niveles de la empresa. *

21
Cumple totalmente
4.1.3. Identificación y priorización de la naturaleza de los peligros (Metodología adicional- cancerígenos y

otros). *
Cumple totalmente
4.1.4. Realización mediciones ambientales químicos, físicos y biológicos. *

Cumple totalmente
GESTIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS (30%)
4.2.1. Se implementan medidas de prevención y control / peligros / riesgos identificados. *

Medidas de prevención y control para intervenir los peligros/riesgos (15%)
22
Cumple totalmente
4.2.2. Verificación de aplicación de medidas de prevención y control por parte de los trabajadores. *
Cumple totalmente
4.2.3. Procedimientos e instructivos internos de seguridad y salud en el trabajo. *

Cumple totalmente
4.2.4. Realización de inspecciones sistemáticas a las instalaciones, maquinaria o equipos con la participación
del COPASST. *
Cumple totalmente
23
4.2.5. Mantenimiento periódico de instalaciones, equipos, máquinas, herramientas. *
Cumple totalmente
4.2.6. Entrega de Elementos de Protección Personal - EPP, se verifica con contratistas y subcontratistas *
Cumple totalmente
GESTIÓN DE AMENZAS (10%)
5.1.1. Plan de Prevención y Preparación ante emergencias. *

Plan de prevención, preparación y respuesta ante emergencias (5%)
Cumple totalmente
5.1.2. Brigada de emergencias, conformada, capacitada y dotada. *

24
Cumple totalmente
AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES MÍNIMOS SG - SST TABLA DE VALORES Y CALIFICACIÓN III. VERIFICAR
VERIFICACIÓN DEL SG –SST (5%)
6.1.1. Definición de indicadores del SG - SST de acuerdo con las condiciones de la empresa. *
Cumple totalmente
6.1.2. La empresa adelanta auditoría por lo menos una vez al año. *

Cumple totalmente
6.1.3. Revisión anual por la alta dirección o empleador, resultados y alcance de la auditoría. *
25
Cumple totalmente
6.1.4. Planificación auditorías con el COPASST. *

Cumple totalmente
AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES MÍNIMOS SG - SST TABLA DE VALORES Y CALIFICACIÓN IV. ACTUAR
MEJORAMIENTO (10%)
7.1.1. Definición de acciones de Promoción y Prevención con base en resultados del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo - SG -SST. *
Acciones preventivas y correctivas con base en los resultados del SG-SST (10%).
No cumple
7.1.2. Acciones de mejora conforme a la revisión de la Alta Dirección. *

26
No cumple
7.1.3. Acciones de mejora con base en investigaciones de accidentes de trabajo y enfermedades laborales. *
No cumple
7.1.4. Elaboración del Plan de Mejoramiento e implementación de medidas y acciones correctivas solicitadas
por autoridades y ARL. *
Cumple totalmente
Fin del formulario AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES MÍNIMOS SG - SST
La información diligenciada en el presente formulario se hace bajo la gravedad de juramento y hace parte de la
autoevaluación en cumplimiento de la implementación del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo de la
empresa. Al terminar de diligenciar el formulario por favor dividir el resultado entre 10 (Ej. 850 / 10 = 85), a efectos de
obtener los indicadores conforme a lo establecido en el artículo 28 Resolución 0312 de 2019. En caso de que el resultado
de la autoevaluación sea: menor al 60% (crítico), entre el 60% y 85% (moderadamente aceptable), mayor al 85%
(aceptable)*. * Se sugiere utilizar el formato de plan de mejoramiento que se pone a disposición para facilitar esta
actividad, en el siguiente link:
https://drive.google.com/file/d/1YjpgC9zWuZwZKDY1X2Q7NJHShRMS76j5/view?usp=sharing
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27
FORMULARIO 20
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO – ÍTEM 3
Bogotá D.C, 6 de mayo de 2021
Señores
Ciudad
Apreciados Señores,
Por medio de la presente nos comprometemos a presentar permisos de trabajo para los trabajos de alto
riesgo, al igual que la presencia del profesional competente con licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo
en la ejecución de las mismas firmado por el representante legal de la empresa y el responsable de la
seguridad y Salud en el trabajo
Adicional anexamos lista de chequeo trabajo seguro

C.C. 9.729.510
Representante Legal
CIVILEZA S.A.S
Nit. 830.141.725-7
VIVIANA EUNICE CIFUENTES FLOREZ

C.C 52.157.877
Profesional SGSST
CIVILEZA S.A.S
CÓDIGO: GI-F-39
PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURAS VERSIÓN: 2
FECHA: MARZO 2021
PROYECTO: NUMERO PERMISO DE TRABAJO
CIUDAD: PERSONA COMPETENTE QUE SUPERVISA LA LABOR
UBICACIÓN ESPECIFICA:
FECHA Y HORA DE EXPEDICIÓN:
ACTIVIDAD A REALIZAR
ACTIVIDAD RUTINARIA SI NO
CONTRATISTA SI NO CUAL? Nº PERSONAS QUE EJECUTARAN LA LABOR
I. PERMISO CONCEDIDO A
Verifique que todo el personal cuente con los EPP necesarios para la operación indicando Si (S), No (N), No aplica (NA) según corresponda
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y EQUIPO DE PROTECCION ANTICAIDAS CERTIFICADO
CERTIFICADO RES.1409/2012
puntera de aceroY/O
Botas industrial con
Casco dieelectrico
Eslinga en Y con
con barbuqueo 3
posicionamiento
Arnés de cuerpo
Descendedores
Anclaje 3600 lb
Anclaje 5000lb
Mosquetones
Linea de vida
Linea de vida
Respiradores
absoredor de
absoredor de
Eslinga con
P. Auditiva
Eslinga de
NOMBRE CARGO FIRMA
Horizontal
Guantes
Pretales
Vertical
OTROS
puntos
Poleas
entero
Freno
Gafas
SI NO
II. CONDICIONES Y APTITUD DEL TRABAJADOR AUTORIZADO EN EL PERMISO DE TRABAJO ( T= empleado ejecutante)
T1 T2 T3 T4 T5
CONCEPTO A EVALUAR OBSERVACIONES
S N S N S N S N S N
Certificado de entrenamiento vigente para trabajo en altura?
Le explicaron el procedimiento y se siente capaz de ejecutarlo?
Recibió entrenamiento en primeros auxilios y técnicas RCP en el último año?
Afiliaciónes EPS, AFP, ARL al día
Ingirió licor en las ultimas 24 horas ?
Ha comido en las últimas 4 horas
Cuantas horas durmió antes de iniciar esta jornada?
Se retiró cadenas, relojes, pulseras
Está tomando algún medicamento que afecte sus condiciones ?
Cual?
III. PRECAUCIONES GENERALES - VALIDACION DEL PERMISO DE TRABAJO
CONCEPTO A EVALUAR SI NO N/A OBSERVACIONES
Procedimiento de trabajo seguro divulgado en charla preoperacional
Señalizacion y demarcacion del area de trabajo
Equipos y herramientas verificados y en buenas condiciones
Area limpia para instalar el sistema de protección contracaidas y/o andamio y/o escalera
Inspección formal previa de sistema de trabajo de altura, escaleras, andamios, etc.
Se estableció el plan de emergencia incluyendo rescate
Condición atmosférica (viento, lluvia, etc.) adecuada
Control de caída de materiales
Existe interferencia con otro tipo de trabajos
El calzado de seguridad está libre de grasa o barro
SISTEMA DE ACCESO/SALIDA REQUERIDO EQUIPO DE EMREGENCIAS Y/O RESCATE SISTEMA DE PROTECCION COLECTIVA
Escalera Andamio Camilla Rigida Medio comunicación Barandas Plataformas
Canastilla Elevador Extintor Botiquín Redes Lineas de Advertencia
OTROS Cual? Equipo Rescate Alturas OTROS Cual?
LISTA DE CHEQUEO PARA ESCALERAS SI NO N/A OBSERVACIONES
La escalera está sin defectos, está libre de proyecciones (clavos, tornillos, etc)
Todos los travesaños están libres de fisuras, están completos, conservan la misma distancia y están encajados
La distancia entre la pared y el pie de la escalera deberá ser por lo menos de 1/4 de longitud de la misma.
Hay empalme entre sí de dos o mas escaleras
La longitud máxima de la escalera simple será de cinco metros. En ningún caso sobrepasa esta medida.
La distancia máxima entre travesaño será de cuarenta (40) centímetros
Los travesaños deberán estar apoyados mediante largueros de la escalera y asegurados por medio tornillos.
Agarrarse con ambas manos al subir o bajar.
Al subir o bajar hacerlo de frente a la esclera.
Si hay riesgo eléctrico se ha determinado que el material de la escalera no es eléctrico
Ellas se proyectan 1 metro arriba del punto de trabajo, por lo menos?
LISTA DE CHEQUEO PARA ANDAMIOS FIJOS Y MÓVILES SI NO N/A OBSERVACIONES
El montaje o desmontaje del andamio es hecho por personas autorizadas
El personal a cargo del montaje y desarme de andamios cuenta con la herramienta adecuada
El área de trabajo está señalizada
La Superficie de apoyo (el Piso ) es firme y plana es rígida y soporta la carga máxima de diseño, sin hundirse o desplazarse.
El andamio está completo y sus partes no presentan averías ni estan oxidadas
Los tablones estan en buen estado
Los tablones esta asegurados entre si y al andamio
Los tablones cumplen con el espesor (5 cm) y ancho ((26cm)
Los tablones despues de los parales tienen el largo indicado (30 cm)
Andamio diseñado para soportar 4 veces el peso de la totalidad de personas, equipo, materiales
Se asegura que los andamios no sean remolcados por algún vehículo.
Existen líneas eléctricas aéreas en las inmediaciones?
Posee acceso seguro y adecuado? (escalera para subir y bajar )
Zapatas y ruedas correctamente posicionadas y con el freno activo?
Existen líneas eléctricas aéreas en las inmediaciones?
VALIDEZ DEL PERMISO DE TRABAJO
Como responsable de área: He verificado en campo con el Coordinador de seguridad la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a
este trabajo y los comunicaré al personal que realiza la labor, verificando el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.
Como Coordinador de Seguridad: He verificado en campo con el supervisor de área la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a
este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.
VALIDEZ ( Horas)
FEECHA (DD-MM-AA) DESDE HASTA FIRMA RESPONSABLE DEL AREA FIRMA RESPONSABLE COORDINADOR DE SEGURIDAD
CIERRE PERMISO DE TRABAJO

RESPONSABLE DEL AREA COORDINADOR DE SEGURIDAD
PERSONALMENTE DECLARO QUE S N OBSERVACIONES PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE: S N OBSERVACIONES
El trabajo ha sido terminado El area queda limpia y sin residuos
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras Se han presentado accidentes Y/o incidentes
Entrego el area limpia y libre de residuos de maetriales El permiso de trabajo se ha suspendido definitivamente
Otros: Otros:
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
CÓDIGO: GI-F-69
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO VERSIÓN: 02
FECHA: MAZO 2021
OBJ Establecer las barreras y medidas de control para las actividades de alto riesgo y/o No rutinarias
Proyecto: Fecha:
Contratista: Jefe de Cuadrilla:
Tarea/ Actividad: Área:
DESCRIPCIÓN DE LA ETAPA EQUIPO/HERRAMIENTA/SUSTA

No IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS CONSECUENCIAS CONTROL OPERACIONAL ESTABLECIDO
(PASO A PASO) NCIA
OBSERVACIONES/ CONCLUSIONES
LISTADO Y FIRMA DE PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
Vo Bo RESIDENTE, INSPECTOR SST VoBo ENCARGADO ACTIVIDAD

FORMULARIO 20
Señores
Ciudad
Por medio de la presente nos comprometemos a presentar permisos de trabajo para los trabajos de alto riesgo, al
igual que la presencia del profesional competente con licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo en la ejecución
de las mismas firmado por el representante legal de la empresa y el responsable de la seguridad y Salud en el
trabajo
Adicional anexamos lista de chequeo trabajo seguro.
JULIAN OCTAVIO RIAÑO MORA

C.C. No. 11.442.746 de Facatativá
Representante legal CARLOS ANÍBAL FORERO SIERRA
ZION CONSTRUCCIONES S.A.S. C.C. 1018404602 de Bogotá
NIT 900.335.206-3 Ingeniero Esp HSE.
DIRECCIÓN: CLL 98 A # 51-37 OFC 303 MCs (C) Prevención de Riesgos Laborales
CORREO ELECTRÓNICO: M.P. 25238167186CDN
gerencia@zionconstrucciones.com
TELÉFONO: 3583406 – 7323460- 3212089466
Calle 98A N° 51 - 37 OFC. 303 – Tel: 321-2089466 / 3583406 Bogotá D.C. –

www.zionconstrucciones.com Correo: gerencia@zionconstrucciones.com
Codigo: SG-RG-20 V1
INSPECCIÓN DE ARNES Fecha: 1/11/2019
Pagina: 1 de 1
FECHA INSPECCIÓN:
NOMBRE DE QUIEN INSPECCIONA:
FIRMA DE QUIEN INSPECCIONA:
NUMERO DEL EQUIPO:
LOTE Nº Y SERIAL:
MARCA:
EQUIPO PARTES ASPECTOS A SI NO OBSERVACIÓN SI NO OBSERVACIÓN SI NO OBSERVACIÓN
Tienen hoyos o agujeros
Están deshilachadas
Desgastadas
CINTAS / CORREAS
Tienen talladuras
Hay torsión
Presentan suciedad
Quemaduras por soldadura,

cigarrillo, etc.
Salpicadura de pintura y rigidez en
cinta.
Sustancias químicas
ARNÉS
Otros
COSTURAS
Completas
Reventadas
Otros
Completas
METÁLICAS
Presentan Corrosión
PARTES
Deformación
Fisuras, golpes, hundimientos.
Otros
EL ESTADO GENERAL ESTA EN
CONDICIONES DE USO
Codigo: SG-RG-20 V1
INSPECCIÓN ESLINGA POSICIONAMIENTO Fecha: 1/11/2019
Pagina: 1 de 1
FECHA INSPECCIÓN:
NUMERO DEL EQUIPO:
LOTE Nº Y SERIAL:
MARCA:
ASPECTOS A
EQUIPO PARTES INSPECCIONAR
SI NO OBSERVACIÓN SI NO OBSERVACIÓN SI NO OBSERVACIÓN
Tienen doble seguro
Tiene fisuras
GANCHOS
Corrosión y óxido
Golpes, hundimientos
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
Abren y cierran
correctamente.
Ojetes deformados y rotos
Están Deshilachadas
CORREA/CUERDA
Desgastadas
CINTA /
Tienen Talladuras
Hay Torsión
Ruptura
Otros

CONDICIONES DE USO
Codigo: SG-RG-20 V1
INSPECCIÓN ESLINGA CON ABSORBEDOR Fecha: 1/11/2019
Pagina: 1 de 1
FECHA INSPECCIÓN:
NUMERO DEL EQUIPO:
LOTE Nº Y SERIAL:
MARCA:
ASPECTOS A
Presenta hoyos o desgarres.
Costuras Sueltas o
reventadas.
ABSORBEDOR
Deterioro
Presentan Suciedad
Quemaduras por soldadura o

cigarrillo.
Salpicadura de pintura y
ESLINGA CON ABSORBEDOR
rigidez en cinta.
Otros
Están Deshilachadas
CORREAS
Desgastadas
CINTAS/
Tienen Talladuras
Hay Torsión
Otros
Completas
METÁLICAS
Presentan corrosión y óxido.

PARTES
Deformación
Fisuras, golpes,
hundimientos.
Otros

CONDICIONES DE USO
Codigo: SG-RG-20 V1
INSPECCIÓN CONECTOR DE ANCLAJE Fecha: 1/11/2019
Pagina: 1 de 1
FECHA INSPECCIÓN:
NUMERO DEL EQUIPO:
LOTE Nº Y SERIAL:
MARCA:
ASPECTOS A
EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN SI NO OBSERVACIÓN SI NO OBSERVACIÓN
INSPECCIONAR
Tienen hoyos o agujeros
Están deshilachadas
CINTAS / CORREAS
Desgastadas
Presentan suciedad
cigarrillo, etc.
CONECTOR DE ANCLAJE
rigidez en cinta.
Otros
COSTURAS
Completas
Reventadas
Otros
Completas
METÁLICAS
Presentan Corrosión
PARTES
Deformación
Fisuras, golpes,
hundimientos.
Otros
CONDICIONES DE USO
Codigo: SG-RG-20 V1
INSPECCIÓN LINEA DE VIDA Fecha: 1/11/2019
Pagina: 1 de 1
FECHA INSPECCIÓN:
NUMERO DEL EQUIPO:
LOTE Nº Y SERIAL:
MARCA:
ASPECTOS A
Tienen doble seguro
Tiene fisuras
GANCHOS
Corrosión y óxido
Golpes, hundimientos
Abren y cierran
correctamente.
Ojetes deformados y rotos
Está Deshilachada
LINEA DE VIDA
Desgastada
Tiene Talladuras
Presentan suciedad
CUERDA

cigarrillo, etc.
rigidez en cinta.
Hay Torsión
Ruptura
Otros

CONDICIONES DE USO
Código: SG-RG-22 V1
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 01/11/2019
Página: 1 de 2
Permiso de trabajo en alturas Nro:
Fecha de validez: Desde: Hasta:
Área o sitio de trabajo:
Tipo de trabajo:
PERSONAL INVOLUCRADO
(EJECUTANTES)
Nombres y apellidos # de C.C. Empresa ARL Estado de Certificado Firma
Salud
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
B M C NC
Nota: Esta valoración de estado de salud se ha realizado con base en la declaración individual del trabajador al momento
de diligenciar el permiso de trabajo.
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:
Se realizan tareas de alto riesgo o no rutinarias ¿Cual?:

alternas? (espacios confinados, trabajos en caliente, Incluya en caso que se afirmativa
SI____ la respuesta la evaluación de
energías peligrosas, riesgo eléctrico, sustancias NO____
_ _______ riesgo respectiva.
químicas).
Descripción y procedimiento de la tarea:
Describa las herramientas utilizadas:
LISTA DE CHEQUEO EPP

DESCRIPCIÓN C NC NA VR
Casco de seguridad (ajuste tipo rache y barboquejo, de 3 puntos)
Gafas de seguridad limpias y sin ralladuras
Guantes (tipo ingeniero, dieléctricos o según riesgo, secos-limpios)
Botas de seguridad con puntera de protección ANSI z41:2007
Ropa de trabajo (fibras naturales, seca, limpia sin exceso sudor)
Protección auditiva (tipo copa o de inserción) cuando aplique
Uso correcto de los EPP por los trabajadores

Código: SG-RG-22 V1
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 01/11/2019
Página: 2 de 2
ESPECIFICA PARA LA TAREA
DESCRIPCIÓN C NC NA VR
Se realizó reunión de seguridad al inicio del turno Garantizar la comunicación vía radio o
telefónica
Mantener Señalizada el área debajo del lugar de trabajo
Mantener aislada el área debajo del lugar de trabajo
Instalar iluminación complementaria o de emergencia.

Equipo. de movimiento de carga bloqueados , señalizados y demarcados (que
actúan en las proximidades)
Usar herramientas con dispositivos anti caídas
Evaluar interferencia c/ lugar energizado o con tránsito de personas
Instalar sistema para izaje de materiales
Anclajes a utilizar (no barandas, tuberías o bandejas de cableado eléctrico)
Mecanismos de anclaje (bandas de amarre tipo tie off)
Líneas de vida con frenos o deslizadores en buen estado
Mosquetones en acero con cierre de auto bloqueo resistencia mínima 5000 lb 22.2kn
Eslinga en y con absorbedor, eslinga posicionamiento con ganchos de doble seguro
automático.
Arnés integral de cuerpo completo de mínimo 4 argollas. (Buen estado, correas, reatas,
fibras. Herrajes)
Plan de rescate (los colaboradores conocen el procedimiento y cuentan con los recursos
necesarios)
C: CUMPLE; NC: NO CUMPLE; NA: NO APLICA VR: Verificación
OBSERVACIONES:
Supervisor solicitante del permiso o VoBo Coordinador TSA

Jefe del área supervisor ejecutante
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
CEDULA: CEDULA: CEDULA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
NOTA:
• El permiso para trabajo en alturas es válido únicamente para trabajar en el sitio especificado y para la fecha y hora
asignada.
FORMULARIO 20
Señores
Ciudad
Por medio de la presente nos comprometemos a cumplir con las siguientes obligaciones.
• Entrega y obligatoriedad del porte de carnet de identificación de sus trabajadores en los puntos de
servicio donde se adelanten las obras.
• Entrega de la planilla de afiliación, y de pago oportuno de la seguridad Social de la totalidad de los

trabajadores en el momento de ser requeridos por la institución.
• Realización de las inducciones y capacitaciones en Seguridad y Salud en el Trabajo, de acuerdo a la

identificación de peligros priorizados, así como también al riesgo biológico ocasionado por el virus
sarscov-2, que ocasiona la enfermedad covid 19, en la ejecución de las actividades propias de este
contrato en el punto de servicio de la unidad desconcentrada mediante diligenciamiento de las actas
y registro fotográfico.
• Aceptará la responsabilidad de dar cumplimiento a lo establecido en la Resolución 01956 del 25 de

abril del 2018 expedida por la Policía Nacional específicamente el artículo 3 en donde es obligación
de los visitantes bajo cualquier modalidad de contrato civil, comercial y administrativo que accedan a
cualquier tipo de centro de trabajo de la Policía Nacional.

C.C. 9.729.510
Representante Legal
CONSORCIO CALIMA

C.C 52.157.877
Profesional SGSST
FORMULARIO 20
Señores
Ciudad
Por medio de la presente nos comprometemos a cumplir con las siguientes obligaciones.
• Realización de la señalética necesaria para la información y la evacuación de emergencia.
• Instalación de los puntos de desinfección que garanticen las medidas de bioseguridad adoptadas
para prevenir el covid 19 y los equipos de emergencia indicados en plan de emergencia presentado
para disminuir la vulnerabilidad ante las amenazas presentes en el punto de servicio donde se realiza
la construcción.
• Socialización de la información para la prevención del Coronavirus COVID-19 así como el

procedimiento a seguir en caso de presentar una persona con caso sospechoso

C.C. 9.729.510
Representante Legal
CONSORCIO CALIMA

C.C 52.157.877
Profesional SGSST
FORMULARIO 20
Señores
Ciudad
Por medio de la presente nos comprometemos a dar cumplimiento al artículo 32 de la resolución 0312 del
2919 - Plan Estratégico de Seguridad Vial, que indica todo empleador y contratante que se encuentre obligado
a implementar un Plan Estratégico de Seguridad Vial, deberá articularlo con el Sistema de Gestión de SST.

C.C. 9.729.510
Representante Legal
CONSORCIO CALIMA

C.C 52.157.877
Profesional SGSST
FORMULARIO 20
Señores
Ciudad
Por medio de la presente nos comprometemos a dar cumplimiento de lo siguiente:
• Cumplir con los protocolos establecidos en el anexo técnico de la resolución 682 del 24 de abril del
2020 Ministerio de Salud y de Protección Social.
• Tramitar los permisos de trabajo establecidos por la secretaría municipal o distrital, o la entidad que
haga sus veces, que corresponda a la actividad económica, social, o al sector de la administración
pública de acuerdo al protocolo que ha de ser implementado.
• Cumplir los protocolos de bioseguridad adoptados y adaptados por el empleador o contratante

durante el tiempo que permanezca en las instalaciones de su empresa o lugar de trabajo y en el
ejercicio de las labores que esta le designe.
• Reportar al contratante cualquier caso de contagio que se llegase a presentar en sus trabajadores o
en sus familias, para que se adopten las medidas correspondientes.
• Solicitar a sus trabajadores adoptar las medidas de cuidado de su salud y reportar al contratante las
alteraciones de su estado de salud, especialmente relacionados con síntomas de enfermedad
respiratoria y reportar en Tipo CORONA App.

C.C. 9.729.510
Representante Legal
CONSORCIO CALIMA

C.C 52.157.877
Profesional SGSST
FORMULARIO 20
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Bogotá D.C 31 de mayo de 2021
DILIGENCIAR EL COMPROMISO MARCANDO CON UNA (X) CADA ASPECTO SOLICITADO. NO CAMBIE
NI MODIFIQUE EL TEXTO PARA NO INCURRIR EN CONDICIÓN NO CUMPLE
SE DEBERÁN ENTREGAR CON LA OFERTA LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS
SUSCRIBIR EL COMPROMISO PARA NO INCURRIR EN CONDICIÓN NO CUMPLE
El oferente se debe comprometer a dar cumplimiento a los requisitos de Seguridad y Salud en el Trabajo,
en concordancia con los lineamientos establecidos por normatividad legal colombiana en atención a la
implementación del Sistema de Gestión y Seguridad y Salud en el Trabajo en la Policía Nacional,
mediante la Resolución No. 01956 del 25 de abril de 2018, “Por la cual se adopta las directrices de
evaluación al SGSST, para los contratistas y subcontratistas, bajo cualquier modalidad de contrato civil,
comercial y administrativo, organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo, a las
agremiaciones u asociaciones que afilien trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social
Integral, las empresas de servicios temporales, estudiantes afiliados al Sistema General de Riesgos
Laborales, trabajadores en misión y las personas naturales o jurídicas, que deban ejecutar cualquier
objeto contractual y/o se vinculen a la Policía Nacional, a través de contratos de prestación de servicios
y los visitantes permanentes y transitorios a los centros de trabajo”, como requisito de cumplimiento
para los contratistas.
CONDICIONES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DECRETO 1072 de 2015 – Artículo 1.1.1.1. El Ministerio del Trabajo. El Ministerio del Trabajo es la cabeza del
Sector del Trabajo.
Son objetivos del Ministerio del Trabajo la formulación y adopción de las políticas, planes generales, programas
y proyectos para el trabajo, el respeto por los derechos fundamentales, las garantías de los trabajadores, el
fortalecimiento, promoción y protección de las actividades de la economía solidaria y el trabajo decente, a través
un sistema efectivo de vigilancia, información, registro, inspección y control; así como del entendimiento y
diálogo social para el buen desarrollo de las relaciones laborales.
Dando alcance a la Resolución No. 04367 del 29 de agosto de 2018 y a lo dispuesto en la sesión del Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo del Complejo de DIPON del 04 de octubre de 2018 y en atención a la
implementación del Sistema de Gestión y Seguridad y Salud en el Trabajo en la Policía Nacional, así:
Artículo 2.2.4.2.2.2. Campo de aplicación. La presente sección se aplica a todas las personas vinculadas a
través de un contrato formal de prestación de servicios, con entidades o instituciones públicas o privadas con
una duración superior a un (1) mes y a los contratantes, conforme a lo previsto en el numeral 1 del literal a) del
artículo 2° de la Ley 1562 de 2012 y a los trabajadores independientes que laboren en actividades catalogadas
por el Ministerio del Trabajo como de alto riesgo, tal y como lo prevé el numeral 5 del literal a) del artículo 2° de
la Ley 1562 de 2012.
Artículo 2.2.4.2.2.16. Obligaciones del Contratista. El contratista debe cumplir con las normas del Sistema
General de Riesgos Laborales, en especial, las siguientes:
1. Procurar el cuidado integral de su salud.

2. Contar con los elementos de protección personal necesarios para ejecutar la actividad contratada, para
lo cual asumirá su costo.
3. Informar a los contratantes la ocurrencia de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades
laborales.
4. Participar en las actividades de Prevención y Promoción organizadas por los contratantes, los Comités
Paritarios de Seguridad y Salud en el Trabajo o Vigías Ocupacionales o la Administradora de Riesgos
Laborales.
5. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en
el Trabajo SG-SST.
6. Informar oportunamente a los contratantes toda novedad derivada del contrato.
(Decreto 723 de 2013, art. 16)
Resolución 03843 del 09/2019 “por la cual se actualiza la política los objetivos del Sistema de Gestión de las
Seguridad y Salud en el Trabajo en la Policía Nacional”
Política del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo de la Policía Nacional
Resolución 03843 del 09/2019 “por la cual se actualiza la política los objetivos del Sistema de Gestión de las
Seguridad y Salud en el Trabajo en la Policía Nacional”
La Policía Nacional de Colombia, en el ejercicio de su función de mantenimiento de seguridad y convivencia
ciudadana, manifiesta su compromiso con la protección de la seguridad y salud en el trabajo de todos los
funcionarios uniformados, no uniformados, contratistas y trabajadores en misión, mediante la identificación de
peligros, evaluación y valoración de los riesgos laborales en todos los niveles de la institución; para ello destinara
el capital humano, financiero y tecnológico, que permita el cumplimiento de los requisitos legales y las de mejora
continua.
Objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo de la Policía Nacional.
i. Promover las mejoras continuas del desempeño y los resultados de la Policía Nacional en materia de
Seguridad y Salud en el Trabajo, minimizando la ocurrencia de los accidentes de trabajo y la aparición
de enfermedades de origen laboral.
ii. Definir y gestionar los recursos para la gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
iii. Identificar los peligros, evaluar y valorar los riesgos y establecer los respectivos controles.
iv. Establecer y mantener procedimientos para la identificación y control de los riesgos laborales presentes
en la actividad laboral y en los centros de trabajo de la Policía Nacional.
v. Fomentar actividades de promoción y prevención de la salud en las unidades que conforman la Policía
Nacional.
En el momento de la postulación de la oferta, es necesario acreditar que se compromete a cumplir con la

totalidad de las siguientes especificaciones técnicas; las cuales se encuentran divididas en las etapas
contractuales.
Referencia: compromisos con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo para el proceso
cuyo objeto es “CONSTRUCCIÓN DE LA TERCERA FASE DEL COLEGIO NUESTRA SEÑORA DE
FÁTIMA EN LA CIUDAD DE SANTIAGO DE CALI BAJO LA MODALIDAD DE PRECIOS UNITARIOS
FIJOS SIN FÓRMULA DE REAJUSTE".
El suscrito a saber: Alejandro Aramburo Severino, domiciliado en Bogotá, identificado con C.C. 9.729.510,
quien obra en calidad de Representante Legal de CONSORCIO CALIMA, quien en adelante se denominará el
PROPONENTE, manifiesta su voluntad de asumir, de manera unilateral, el presente compromiso, teniendo en
cuenta las siguientes consideraciones:
MARQUE CON UNA
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (X)
Documentos que deberán ser allegados en el momento de la presentación de la oferta
Fecha de CUMPLE NO
Ítem Cumplimiento Producto
entrega CUMPLE
Los oferentes singulares o plurales
(Si es un proponente plural cada uno
de los integrantes) deberá anexar a
la propuesta presentada documento
firmado por el representante legal el
cual indique el número de Documento que entregar:
trabajadores permanentes y el nivel Documento firmado por el
de riesgo de su principal actividad representante legal de cada uno
económica lo anterior como de los consorciados donde se
consideración a la resolución relacione tipo de empresa o En el
número 0312 de 2019 que indica la entidad, conforme al número de momento de X
1 necesidad de definir los Estándares trabajadores, la
Mínimos del Sistema de Gestión de actividad económica, clase de presentación
SST aplicables a todos riesgo, labor u oficios que de la oferta
los empleadores y contratantes de desarrollen, especificando el
personal, que se ajusten, adecuen y número de trabajadores
armonicen a cada tipo de empresa o permanentes, clase de riesgo,
entidad, conforme al número de labor u oficios que desarrollen.
trabajadores, actividad económica,
clase de riesgo, labor u oficios que
desarrollen
.
La Resolución 0312 del 2019, Documento a entrega:
expedida por el Ministerio de
Trabajo en su artículo 23. El oferente singular o plural (sus
Obligaciones del empleador o integrantes) deberán entregar el
contratante establece en el párrafo formulario de evaluación de
3, que los empleadores o Estándares Mínimos diligenciado
contratantes podrán verificar, en el mes de diciembre del 2020
constatar y tener documentado el en el formulario que trata el artículo
cumplimiento de los Estándares 27 de la Resolución 0312 de 2019,
Mínimos establecidos en la presente Documento firmado por el
Resolución por parte de los representante legal y el profesional
diferentes proveedores, contratistas, o tecnólogo responsable de
cooperativas, empresas de servicio Sistema Gestión Seguridad y
temporal y en general de toda Salud en el trabajo
empresa o entidad que preste En el
servicios en las instalaciones, sedes Para la presentación del momento de
2 o centros de trabajo de las empresas documento solicitado es necesario la X
o entidades contratantes y de las que en su encabezado se indique presentación
personas que lo asesoran o asisten el nombre de la empresa, nombre de la oferta.
en SST, quienes deben tener del documento, fecha de
licencia en SST vigente y aprobar el elaboración, persona que lo
curso virtual de cincuenta (50) horas elabora.
en SST.
Anexar
1. Copia de la resolución licencia

Seguridad y Salud en el Trabajo de
En su artículo 26. Implementación
la persona Responsable Sistema
definitiva del Sistema de Gestión de
Gestión Seguridad y Salud en el
SST, indica que del 2020 y en
Trabajo y quien firmo cada uno de
adelante, en el mes de diciembre las
los documentos presentados en el
empresas deberán:
ítem
MARQUE CON UNA
Fecha de CUMPLE NO
entrega CUMPLE
Aplicar la autoevaluación conforme 2. Copia de la certificación
a la Tabla de Valores y Calificación aprobación del curso de 50 horas
de los Estándares Mínimos del virtual Sistema Gestión Seguridad
Sistema de Gestión de SST, y Salud en el Trabajo expedido por
mediante el diligenciamiento del alguna de las instituciones a las
formulario de evaluación establecido que hace alusión el artículo 3 de la
en el artículo 27 de la presente Resolución 4927 del 23 de
Resolución (0312 del 2019) noviembre del 2016 del Ministerio
de Trabajo.
3. Copia del título (profesional o

Tecnólogo) que lo acredite con la
la formulario de evaluación idoneidad para ser responsable
estándares mínimos deberá ser del Sistema de Gestión Seguridad
firmada firmado por el profesional o y Salud en el Trabajo, lo anterior
tecnólogo responsable de Sistema de acuerdo a lo establecido en la
Gestión Seguridad y Salud en el resolución 0312 del 2019
trabajo de cada uno de los
consorciados, quien deberá tener O en su defecto y en atención de
licencia en Seguridad y Salud en el la circular 071 de noviembre del
trabajo, vigente, (Resolución 4502 2020,
del 28 de diciembre de 2012 del El oferente singular o plural (sus
Ministerio de Salud y Protección integrantes) podrán entregar copia
Social) y la capacitación virtual en el del reporte autoevaluación
Sistema de Gestión Seguridad y estándares mínimos, años 2019 y
Salud en el Trabajo ( Ministerio de 2020, enviado al correo electrónico
trabajo Resolución 4927 del 23 de suministrado por la empresa
noviembre del 2016 “curso de las 50 remitido por el Fondo de Riesgos
horas virtual en el Sistema de Laborales, que contiene la
Gestión Seguridad y Salud en el información diligenciada en el
Trabajo formulario AUTOEVALUACIÓN
DE ESTÁNDARES MÍNIMOS SG
El Ministerio de Trabajo el 30 de – SST realizado bajo la gravedad
Noviembre del 2020 emite la circular de juramento y hace parte de la
071 la cual determina que de autoevaluación en cumplimiento
conformidad con lo señalado en la de la implementación del sistema
Resolución 0312 de 2019, y en de gestión de seguridad y salud en
cumplimiento a lo establecido en los el trabajo de la misma.
artículos 27 “Tabla de Valores de los
Estándares Mínimos”, Artículo 28
Parágrafo 2: “Planes de Nota: Articulo 20 de la resolución
mejoramiento conforme al resultado 0312 del 2019 En caso de existir
de la autoevaluación de los un consorcio o unión temporal,
Estándares Mínimos, (…)Las cada una de las empresas que lo
autoevaluaciones y los planes de integre debe tener establecido el
mejoramiento de las empresas se Sistema de Gestión en Seguridad
registrarán de manera paulatina y y Salud en el Trabajo y dar
progresiva en la aplicación cumplimiento a los Estándares
habilitada en la página web del Mínimos señalados en el presente
Ministerio del Trabajo o por el medio Resolución.
que éste indique, a partir del mes de
diciembre del año 2020 y en
articulación con el Artículo 29
“Planes de mejoramiento a solicitud
del Ministerio del Trabajo” la
Dirección de Riesgos Laborales del
Ministerio del Trabajo dispuso en la
MARQUE CON UNA
Fecha de CUMPLE NO
entrega CUMPLE
página del Fondo de Riesgos
Laborales, el enlace:
www.fondoriesgoslaborales.gov.co
un botón titulado “autoevaluación y
plan de mejoramiento” donde se
deberá registrar la información de
los años 2019 y 2020 en los
formatos establecidos
correspondiente a la tabla de valores
y el plan de mejoramiento.
El oferente singular o plural (sus
integrantes) entregarán
documento de compromiso de la
presentación de los permisos de
En caso de oferente singular o plural trabajo para los trabajos de alto
sus integrantes deberán tener riesgo, al igual que la presencia del
establecidos los procedimientos y profesional competente con
formatos necesarios para la licencia en Seguridad y Salud en el
En el
realización de las actividades de alto Trabajo en la ejecución de las
momento de
riesgo contemplados en la ejecución mismas firmado por el
3 la X
de las actividades económicas representante legal de la empresa
presentación
principales de su empresa, por lo y el responsable de la seguridad y
de la oferta
que deberá anexar, copia del Salud en el trabajo
formato permiso de trabajo, la lista
de chequeo de análisis de trabajo
seguro. Anexar al compromiso, la lista de
chequeo trabajo seguro y formato
permiso de trabajo de cada una de
las empresas que integran el
proponente plural.
El oferente deberá entregar
documento de compromiso a
cumplir con las siguientes
obligaciones:
La identificación de la empresa y la
afiliación a la ARL, del personal que Entrega y obligatoriedad del porte
labore en su actividad económica en de carnet de identificación de sus
cada uno de los centros de trabajo trabajadores en los puntos de
de las unidades desconcentradas, al servicio donde se adelanten las
igual que estar al día en todo lo obras.
relacionado a Seguridad Social de
sus trabajadores sin importar el tipo Entrega de la planilla de afiliación, En el
de contrato. (Los trabajadores y de pago oportuno de la seguridad momento de
4 deberán portar el carnet al momento Social de la totalidad de los la X
de ingreso al punto). trabajadores en el momento de ser presentación
requeridos por la institución. de la oferta
Adicionalmente es responsabilidad Realización de las inducciones y
del contratista verificar que se haya capacitaciones en Seguridad y
realizado la inducción a sus Salud en el Trabajo, de acuerdo a
trabajadores en el Sistema Gestión la identificación de peligros
Seguridad y Salud en el Trabajo, y a priorizados, así como también al
los principales peligros de su labor, riesgo biológico ocasionado por el
virus sars-cov-2, que ocasiona la
enfermedad COVID 19, en la
ejecución de las actividades
propias de este contrato en el
MARQUE CON UNA
Fecha de CUMPLE NO
entrega CUMPLE
punto de servicio de la unidad
desconcentrada mediante el
diligenciamiento de las actas y
registro fotográfico.
Aceptará la responsabilidad de dar

cumplimiento a lo establecido en la
Resolución 01956 del 25 de abril
del 2018 expedida por la Policía
Nacional específicamente el
artículo 3 en donde es obligación
de los visitantes bajo cualquier
modalidad de contrato civil,
comercial y administrativo que
accedan a cualquier tipo de centro
de trabajo de la Policía Nacional.
El oferente deberá entregar en el
momento de la presentación de la
oferta, documento de compromiso
a dar total cumplimiento a lo
siguiente:
Realización de la señalética
necesaria para la información y la
evacuación de emergencia.
El oferente singular o plural deberán
anexar el compromiso de realizar la Instalación de los puntos de
señalética necesaria para la desinfección que garanticen las
información y la evacuación de medidas de bioseguridad
emergencia, así como la instalación adoptadas para prevenir el COVID
de los puntos de desinfección que 19 y los equipos de emergencia En el
garanticen las medidas de indicados en plan de emergencia momento de
5 bioseguridad adoptadas para presentado para disminuir la la X
prevenir el COVID 19 y los equipos vulnerabilidad ante las amenazas presentación
de emergencia indicados en plan de presentes en el punto de servicio de la oferta
emergencia presentado para donde se realiza la construcción
disminuir la vulnerabilidad ante las Socialización de la información
amenazas presentes en el punto de para la prevención del Coronavirus
servicio donde se realiza la COVID-19 así como el
construcción procedimiento a seguir en caso de
presentar una persona con caso
sospechoso
El documento debe ser firmado por

el representante legal y el
responsable del Sistema de
Gestión Seguridad y Salud en el
trabajo del oferente o
consorciados.
Se debe entregar documento de
compromiso de cumplimiento al
En el
El oferente o consorciados deberán artículo 32 de la resolución 0312 momento de
6 anexar el compromiso de cumplir del 2019 la X
con el Artículo 32. De la resolución presentación
0312 del 2019 Plan Estratégico de Debe ser firmado por el de la oferta
Seguridad Vial. Que indica todo representante legal y el
empleador y contratante que se responsable del Sistema de
MARQUE CON UNA
Fecha de CUMPLE NO
entrega CUMPLE
encuentre obligado a implementar Gestión Seguridad y Salud en el
un Plan Estratégico de Seguridad trabajo del oferente o
Vial, deberá articularlo con el consorciados.
Sistema de Gestión de SST.
El oferente deberá entregar en el

momento de la presentación de la
oferta, documento de compromiso
a dar total cumplimiento a lo
siguiente:
• Cumplir con los protocolos

establecidos en el anexo técnico
de la resolución 682 del 24 de abril
El oferten se deberá comprometerse del 2020 Ministerio de Salud y de
a dar cumplimiento a los protocolos Protección Social
establecidos por el Ministerio de
Salud y Protección social facultados • Tramitar los permisos de
por el decreto LEGISLATIVO trabajo establecidos por la
NÚMERO 539 DE 2020 en el cual en secretaría municipal o distrital, o la
indica en Artículo 1. Protocolos de entidad que haga sus veces, que
bioseguridad. Durante el término de corresponda a la actividad
la emergencia sanitaria declarada económica, social, o al sector de la
por el Ministerio de Salud y administración pública de acuerdo
Protección Social, con ocasión de la al protocolo que ha de ser
pandemia derivada del Coronavirus implementado.
En el
COVID-19, el Ministerio de Salud y
momento de
Protección Social será la entidad • Cumplir los protocolos de
7 la X
encargada de determinar y expedir bioseguridad adoptados y
presentación
los protocolos que sobre adaptados por el empleador o
de la oferta
bioseguridad se requieran para contratante durante el tiempo que
todas las actividades económicas, permanezca en las instalaciones
sociales y sectores de la de su empresa o lugar de trabajo y
administración pública, para mitigar, en el ejercicio de las labores que
controlar, evitar la propagación y esta le designe.
realizar el adecuado manejo de la
pandemia del Coronavirus COVID- • Reportar al contratante
19, y que para la actividad cualquier caso de contagio que se
económica objeto de este contrato llegase a presentar en sus
se encuentra establecida en el trabajadores o en sus familias,
anexo técnico de la resolución 682 para que se adopten las medidas
del 24 de abril del 2020 correspondientes.
• Solicitar a sus trabajadores

adoptar las medidas de cuidado de
su salud y reportar al contratante
las alteraciones de su estado de
salud, especialmente relacionados
con síntomas de enfermedad
respiratoria y reportar en Tipo
CORONApp.
Con el presente anexo certifico el cumplimiento a los requerimientos establecidos en el ANEXO No. 3
“CONDICIONES TÉCNICAS MÍNIMAS” y en su numeral No. 3.6 “CONDICIONES TÉCNICAS DEL SISTEMA
DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO”, y compromiso con los documentos que
deberán ser allegados en el momento del inicio de obra en el punto de servicio y documentos que deberán ser
revisados en un término no mayor a 30 días y en forma permanente durante la ejecución de la obra,
mencionados en el ANEXO No. 3.6, mediante el desarrollo y presentación de las actividades y soportes
solicitados; así como el personal mínimo relacionado en el ANEXO No. 3 “CONDICIONES TÉCNICAS
MÍNIMAS” – NUMERAL 3.5 “VERIFICACIÓN TÉCNICA - EXPERIENCIA DEL GRUPO MÍNIMO DE TRABAJO.
NOTA 1: Para verificación por el delegado designado del SG SST e informe suscrito de verificación de
cumplimiento al Comité Técnico. Requisito habilitante.
NOTA 2: El presente formulario (formulario 20) incluye las condiciones técnicas mínimas al momento de la
presentación de la oferta y servirá de compromiso con la suscripción del mismo, a las condiciones técnicas del
Sistema mencionadas en su numeral No. 3.6, referidas al momento de inicio de la obra y durante su ejecución.
________________________________________________
(Firma del representante legal del OFERENTE)
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL OFERENTE: CONSORCIO CALIMA
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL DEL OFERENTE: ALEJANDRO ARAMBURO SEVERINO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN (CÉDULA DE CIUDADANÍA O NIT.): 830.141.7257-7
___________________________________________________________
Firma del Profesional oferente singular o de los profesionales oferente plural responsable del Sistema de
Gestión Seguridad y Salud en el Trabajo,
(Profesionales con licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo )
Nombre de los profesionales: VIVIANA EUNICE CIFUENTES FLOREZ
Identificación de los profesionales (C.C., C.E. o NIT): 52.157.887
No de licencia vigente: 1451 de15/12/2014
Nota: Articulo 20 de la resolución 0312 del 2019 En caso de existir un consorcio o unión temporal, cada una de
las empresas que lo integre debe tener establecido el Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo
y dar cumplimiento a los Estándares Mínimos señalados en el presente Resolución.
FORMULARIO 4
EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROPONENTE
EXPERIENCIA ESPECÍFICA DEL PROPONENTE
NOMBRE DEL PROPONENTE: CONSORCIO CALIMA
FECHA: 6 DE MAYO 2021

CERTIFICADO
EN SALARIOS
Numero MODALIDAD
TERMINACIÓ
EXPRESADO
EJECUTADO
N DD/MM/AA
A LA FECHA
CONTRATO
CONTRATO
EN PESOS
FECHA DE
FECHA DE
DD/MM/AA
MÍNIMOS
consecutivo
SMMLV
VALOR
VALOR
VALOR
INICIO
NOMBRE DEL
en RUP del ENTIDAD
CONSORCIO O % PART OBJETO DEL CONTRATO
reporte del CONTRATANTE I UT C
UNIÓN
contrato
TEMPORAL
ejecutado
Ejecución de los estudios
técnicos, diseños y
Consorcio construcción de la sede del
Construobras Centro de Tecnologías para
1 CIVILEZA 12 SENA 7-mar-13 28-ago-14 X 39% $31.143.938.700 $31.143.938.700 50.558,34
2013 la Construcción y la adera,
de la regional distrito capital
del Servicio Nacional de
Aprendizaje - SENA
Construcción de
edificaciones para uso
Institucional de la Policía
ZION
Consorcio ZIAX Nacional a nivel país: ítem
2 CONSTRUC FORMPO 15-may-15 4-may-16 X 40% 1.060.006.526 1.060.006.526 1.482,21
Ingeniería 2: Construcción de la
CIONES - 28
estación de policía del
municipio de Cucaita -
departamento de Boyacá
TOTAL $32.203.945.226 $32.203.945.226 52.040,55
I: INDIVIDUAL
UT: UNIÓN TEMPORAL
C: CONSORCIO
Nota1: Para oferentes plurales, se deberá entregar un anexo diligenciado firmado por el representante legal del proponente quien debe ser ingeniero civil o
arquitecto, o en dado caso que no lo sea avalado por un profesional en estas ramas indicando a que integrante del oferente plural corresponde el consecutivo de
la experiencia en el RUP
Nota 2: La modificación del anexo, implica que este no se verificará.
Nota 3: Si la información de los contratos a verificar contenida en el presente formato es diferente a la contemplada en el RUP, prima la del RUP
Nota 4: No se verificarán contratos diferentes a los relacionados en este cuadro
FIRMA PROPONENTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL OFERENTE: CONSORCIO CALIMA
IDENTIFICACIÓN (NIT, C.C. O C.E.): N.A
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL: ALEJANDRO ARAMBURO SEVERINO
IDENTIFICACIÓN (C.C. O C.E.): 9.729.510
DIRECCIÓN: AV CARRERA 45 No. 97 – 50 of 1004
TELÉFONO: 317 436 4312 – 443 0860
EMAIL: licipro@yahoo.com

Subsanación Consorcio Calima

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Bogotá D.

REFERENCIA: LICITACION PUBLICA PN DIBIE LI 035 2021 - CONSTRUCCIÓN DE LA TERCERA FASE

• Certificación de no estar incurso en algunas de las sanciones o multas establecidas en el art.

Teniendo en cuenta lo anterior solicitamos a la Entidad, se nos evalúe como CUMPLE

• Se adjunta nuevamente la evaluación de Estándares Mínimos solicitada en el formulario No.

Teniendo en cuenta lo anterior solicitamos a la Entidad, se nos evalúe como CUMPLE en el

Teniendo en cuenta lo anterior solicitamos a la Entidad, se nos evalúe como CUMPLE

JULIÁN OCTAVIO RIAÑO MORA

Referencia: LICITACION PUBLICA PN DIBIE LI 035 2021 - CONSTRUCCIÓN DE LA TERCERA

Yo, ALEJANDRO ARAMBURSO SEVERINO, como persona natural y representante legal de la

1. Obtener o renovar permiso de tenencia o porte de armas.

2. Se nombrado o ascendido en cargo público.

3. Ingresar a las escuelas de formación de la fuerza pública.

4. Contratar o renovar contrato con cualquier entidad del estado.

5. Obtener o renovar el registro mercantil en las cámaras de comercio.

ALEJANDRO ARAMBURO SEVERINO

Referencia: LICITACION PUBLICA PN DIBIE LI 035 2021 - CONSTRUCCIÓN DE LA TERCERA

1. Obtener o renovar permiso de tenencia o porte de armas.

2. Se nombrado o ascendido en cargo público.

3. Ingresar a las escuelas de formación de la fuerza pública.

4. Contratar o renovar contrato con cualquier entidad del estado.

5. Obtener o renovar el registro mercantil en las cámaras de comercio.

JUIAN OCTAVIO RIAÑO MORA

EVALUACIÓN RIESGOS EN MATERIA DE DERECHOS HUMANOS

DDHH RIESGO GRUPO RESPONSABLE PARTES PROPUESTA DE MITIGACIÓN

Dentro de sus políticas de compras El Consorcio no excluirá

ALEJANDRO ARAMBURO SEVERINO

ALEJANDRO ARAMBURO SEVERINO JULIÁN OCTAVIO RIAÑO MORA

De: Formularios de Google <forms-receipts-noreply@google.com>

Gracias por llenar REPORTE AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES MÍNIMOS SG - SST

REPORTE AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES

Dirección de correo electrónico *

Fecha del reporte (Año) *

Razón Social PERSONA JURÍDICA

Primer Nombre PERSONA NATURAL

Segundo Nombre PERSONA NATURAL

Primer Apellido PERSONA NATURAL

Segundo Apellido PERSONA NATURAL

Código de la actividad económica *

Número de identificación tributario SIN dígito de verificación *

Tipo documento Representante Legal

Número documento Representante Legal

Segundo NOMBRE del representante legal

Primer APELLIDO o de soltera del representante legal

Segundo APELLIDO o de casada del representante legal

Número telefónico fijo de la empresa *

Número celular de la empresa *

Cra. 45 #97-50 Of 1004 Edificio Porto 100

Código de DIVIPOLA Municipio (Natural / Jurídica) *

Zona donde está ubicada la empresa *

ARL a la que se encuentra afiliada la empresa

Equidad Seguros de Vida

Seguros de Vida Alfa

RESPONSABLE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG - SST

Por favor diligenciar la información del responsable del SG - SST

Fecha de la expedición o renovación de la licencia en SO ó SST

Departamento de la entidad que genera la Resolución (Secretaría de salud)

Código DIVIPOLA Municipio de la entidad que genera la Resolución

Municipio de la entidad que genera la Resolución

Entidad que autoriza la Resolución de la licencia (Secretaría de salud)

Secretaria de salud de Bogotá

Fecha de certificación del curso de 50 horas

Entidad que certifica el curso *

Nivel de experiencia en SST *