DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR

PROPAGACIÓN DEL COVID-19

Yo, ______________________________________________, identificado con número de

DNI N°________________, con número de celular ______________ adscrito a la
(Subgerencia y Gerencia de) _____________________________, ocupando el cargo de:
______________________________________ cuyas funciones las desarrollo en la
(indicar la Sede de trabajo) ____________________, bajo el irrestricto respeto del
derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo
siguiente:

Presento algunas de las siguientes condiciones de salud* SI NO

Mayor a 65 años
Hipertensión arterial
Enfermedades cardiovasculares
Cáncer
Diabetes
Obesidad con IMC de 40 a más
Asma
Enfermedades pulmonar crónica
Insuficiencia Renal crónica
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Embarazo
Otros:___________________________________________

*Factores de riesgo de acuerdo a Decreto Supremo N° 083-2020-PCMA Decreto Supremo

que prorroga el Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstancias que afectan
la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y
Resolución Ministerial N° 265-2020-MINSA que modifica el Documento Técnico:
“Lineamientos para la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de
Exposición a COVID-19”
Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan
con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su
salud?
NO ( ) SÍ ( )

Fecha:_______________ Firma:_________________________
 Ficha de sintomatología COVID-19
Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Área de Trabajo:___________________________________________________________________
Apellidos y Nombres:_______________________________________________________________
DNI:____________________
Dirección de su
domicilio:____________________________________________________________
Número (celular):___________________________
Correo electrónico personal:_________________________________________________________
Peso:___________________ Talla:___________________ IMC:______________

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas

siguientes: SI NO
1. Sensación de alza térmica.
2. Tos, estornudo o dificultad al respirar.
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.
Fecha: / /
________________________________
Firma
 HOJA DE SALUD -ONPE

FIRMA Y
Nº APELLIDOS Y NOMBRES AREA
CELULAR

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE
ALERGIA (INDICAR EL MEDICAMENTO)
A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( )

A LA FECHA PADEZCO LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: ( )

NUMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO)

FECHA: ______________________