Realizado por el IPG Paulo Centeno

FECHA: XX/XX/20XX Px: Fulano de tal…

Hora: ## = ## Am/Pm Evolución Medica CI: ######## E: ## años
DH: # días. Cama #**#
Dx: 1) ……………………….
2) ………………………
3) ………………………
Tto: - Antibioticos 1ro EV – 2do VO

Balance Hídrico (BH): Entablando Ingresos Vs Egresos. Etc.. etc..

Suj: - (Paciente / Familiar) refiere (Mejoría / desmejora) con respecto al día anterior; (añades síntomas
nuevos, alteraciones de los mismos o mejoría). Niega fiebre, dificultad respiratoria, tos, dolor de cabeza,
náuseas y vómitos. Tolera o no, la vía oral y el aire ambiente. Evacuaciones y micciones conversadas.
FC: Lpm – FR: Rpm – PA: #/# mmHg PAM: mmHg – Peso / Talla / IMC
SatO2: ##% aire ambiente y SatO2: ##% Con (Canula/Mascarilla) tantos litros X´
Obj: - Se evalúa paciente (Px / Pte) (masculino/femenino) en (Bs/Rs/Ms) CsGs, hemodinámicamente (estable
/ inestable), (Taquipneico / eupneico / Bradipneico), (Taquicardico / eucardico / bradicardico), (hidratado /
deshidratado), tolerando aire ambiente o con la colocación de algún sistema de flujo como (cánula nasal /
mascarilla / sistema de ventilación mecánica), tolera o no el decúbito, tolera la vía oral o no; Piel y mucosas
(Hipocoloreadas / normocoloreadas), Fototipo cutáneo #/VI, (afebril / febril # °C), No se aprecian lesiones
primarias (sin agente causal), ni secundarias (con agente causal: ejemplo secundaria a traumatismo);
turgencia y elasticidad (disminuida/conversada/aumentada), uñas normoimplantadas, lisas, sin lesiones
aparentes, lúnula visible, llenado capilar (<# ó ># segundos); Cráneo (normocefalo / plagiocefalico /
Braquicefalico / Dolicocefalo), simétrico o asimétrico, cabellos de implantación ginecoide/androide (según
sea el fenotipo y sexo), resistentes a tracción o no, (con o sin áreas) de alopecia, no masas ni depresiones;
Ojos (Simétricos/Asimétricos), Equidistantes o no, escleras ictéricas o anticréticas, conjuntivas rosadas o
pálidas, movimientos oculares presentes o no, Estrabismo tipo (Endotropia / Exotropia / Hypertropia /
Hypotropia), (Isocoria / midriasis / miosis / Anisocoria), (Si presenta lesiones pupilares como Discoria /
Policoria / Coretropia), ( Hipo / normo / Hiper) reactivos a la luz. Reflejo consensual presente o no; Cuello
simétrico, móvil activa y pasivamente, tráquea central, Tiroides (no) visibles (ni) palpables, (dolorosa/no
dolorosa) a la palpación; Tórax simétrico / asimétrico, (normolíneo / tonel / Cifótico / Infundibiliforme /
Cariniforme), (Hipoexpansible / normoexpansible) por palpación bimanual), con uso o no de músculos
accesorios, patrón respiratorio toracico abdominal (según sea el caso). Vibraciones vocales (aumentadas
/ normotransmitidas / disminuidas). Ruidos Respiratoria Presentes (RsRsPs) y simétricos en A/H,
pectoriloquia afona (negativa/activa). Apex (no) visible ni palpable en 5to EIC con LMCI, Ruidos Cardiacos
Ritmicos (RsCsRs) sin soplos (s/s), pulsos centrales (simétricos / asimétricos), (regulares / irregulares) y
amplios en sitios comunes de exploración; Abdomen tipo (excavado / plano / tabla / delantal / globoso /
distendido / batracio), a expensas o tejido adiposo o liquido), cicatriz umbilical (central o desviada),
(Presencia o no de circulación colateral), Ruidos Hidroaereos (RsHs) (presentes/disminuidos en tal
cuadrante/ausentes), Blando, depresible, (doloroso en tal cuadrante / no doloroso) a la palpación
superficial y profunda, (Visceromegalias a la palpación reportadas o no visceromegalias), maniobras(+/-);
Extremidades (para cada extremidad), (simétricas/asimétricas), (no móviles/ móviles),
(atróficas/eutróficas/hipertróficas), (con o sin edemas). Pulsos periféricos (presentes o ausentes) y
(simétricos/asimétricos), de amplitud normal/anormal; Neurológico (consiente / inconsciente), (Alerta /
Embotado / Obnubilado / Somnoliento / Estuporoso / Comatoso, (orientado o desorientado) en persona,

Coprolalico / Dislalico / Mutismo / Soliloquio / Afasicia de Broca o Wernicke); Estructura lineal del
pensamiento: Memoria retrograda y anterógrada (disminuida / conservada / alterada); Sigue o no sigue
instrucciones simples y complejas; Sensibilidad superficial y profunda en tal extremidad (aumentada,
conservada o disminuida); Fuerza Muscular #/5 pts (global si es en todas las extremidades) (distal y
proximal); ROT:(++ / ++++); Nervios craneales con o sin alteraciones en tal par; Signos meníngeos(+/-),
signos cerebelosos (+/-). Glasgow #/15 puntos. RO: #/4 puntos, RV: #/5 puntos y RM: #/6 puntos.
Notas / comentarios / Plan…

Secretaria de Ciencia y Tecnología del Centro de Estudiantes Universitarios UCS

Núcleo Distrito Capital