6275 4 Manual de Gestion Del SV Farm

HOSPITAL SAN CARLOS NIVEL I
SALDAÑA-TOLIMA
MANUAL DE GESTION
DEL SERVICIO
FARMACEUTICO
*
BLANCA LUZ VASQUEZ

GERENTE
VERSION: 02
MANUAL DE GESTIÓN DEL:
SERVICIO FARMACÉUTICO Página 2 de 72
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Todo el personal que intervenga en los procesos del F. ACTUALIZ
Servicio farmacéutico SF- 001
servicio farmacéutico de la Institución
FICHA TECNICA
NOMBRE MANUAL DE GESTION DEL SERVICIO CODIGO SF-001
FARMACEUTICO
DEPENDENCIA SERVICIO FARMACEUTICO VERSIÓN 002
DIRGIDO A TODO EL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN PAGINAS 70
HOJA DE VIDA ACTALIZACIONES/CAMBIOS
ACCIONES FECHA NOMBRE CARGO FIRMA
ELABORACIÓN 30/11/19 APOYO A LA GESTION CALIDAD
REVISIÓN 12/12/19 LIDER COMFYTE COMITE
APROBACIÓN 15/12/19 BLANCA LUZ VASQUEZ S. GERENTE
NOMBRE COMPONENTE Pg. FECHA Versión APROBÓ
ACTUALIZACION
Y/O
CAMBIOS
ELABORO REVISO APROBO

Firma: Firma: Firma:
Nombre: APOYO A LA GESTION Nombre: LIDER COMFYTE Nombre: BLANCA LUZ VASQUEZ S
Cargo: CALIDAD Cargo: COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPEUTICA Cargo: GERENTE
VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
INDICE:
Pág.
INTRODUCCION……………………………………………………………….. 5
CAPITULO I
1. OBJETIVOS................………………………………………………............7
1.1 OBJETIVO GENERAL…………………………………………………….. 7
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………………………... 7
2. CONDICIONES ESENCIALES DEL SERVICIO FARMACÉUTICO…… 8

2.1 Principios del servicio farmacéutico……………..………………………. 10
2.2 Competencias del servicio farmacéutico………………………………… 11
2.3 Terminología…...……..........................................………………............ 11
3. ESTRUCTURA DEL SERVICIO FARMACÉUTICO……………………..13

3.1 Requisitos del servicio farmacéutico.……………….………………….. 14
4. SERVICIO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO Y AMBULATORIO…… 16

4.1 Servicio Farmacéutico hospitalario…………….………………………… 16
4.2. Infraestructura física del servicio farmacéutico hospitalario………… 17
4.2.2 Áreas Servicio farmacéutico hospitalario…………………………….. 19
4.2.2.1 Servicio farmacéutico hospitalario de baja complejidad………….. 20
4.3 DOTACIÓN DEL SERVICIO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO……20
4.4 COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA…………………………… 21

4.4.1 Integrantes del Comité de Farmacia y Terapéutica…………………. 21
4.4.2 Invitación a reuniones del Comité de Farmacia y Terapéutica……. 22
4.4.3 Periodicidad de reuniones Comité de Farmacia y Terapéutica…… 23
4.4.4 Funciones del Comité de Farmacia y Terapéutica………………….. 23
4.5 HORARIOS DE ATENCIÓN DEL SERVICIO FARMACÉUTICO….…...24
5. PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO FARMACÉUTICO..........................25

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
5.1. Actividades de Promoción y Prevención………………………………….27

5.1.1 Definición………………………………………………………..……... …27
5.1.2 Principales actividades de promoción y prevención………………….28
CAPITULO II
PROCEDIMIENTOS…………………………………….……………………….29
1. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS……...29

1.1.1 Definición del proceso de selección…………………………………......29
1.1.2 Procedimiento para la selección …………………………………………29
1.1.3 Control durante la selección……………………………………………….30
1.2 Definición de los criterios de selección…………………………………...30
1.2.1 Responsable…………………………………………………………………30
1.2.2 Criterios técnicos para la selección……………………………………….30
2. ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS…….30

2.1 Definición del proceso de adquisición ……………………………………..30
2.2 Procedimiento para la adquisición…………………………………………..31
2.2.1 Programación de necesidades………………………...…………………….31
2.2.2 Decisión de adquisición…………………………………………………….32
2.3 Control durante el proceso de adquisición ……………………………......32
3. RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

MÉDICOS………………………………………………………33
3.1 Definición del proceso de recepción y almacenamiento……………. ......34
3.2 Condiciones de las áreas de almacenamiento………………………….….35
3.3 Recepción de medicamentos y dispositivos médicos…………………..…..35
3.4 Ordenamiento de medicamentos y dispositivos médicos…………….........36
3.5 Devolución de medicamentos………………………………………………...37
3.6 Control durante el proceso de almacenamiento……………………………37
3.6.1 control de condiciones ambientales………………………………………..38
3.6.2 Medicamentos de control especial...……………………………………….38
3.6.3 Control de existencias……………………………………………………......39
3.6.4 Control de inventarios…...…………………………………………………...45
3.6.5 Control de fechas de vencimiento………………………………………......45
4. DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS…….45

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
4.1 Distribución Intrahospitalarias de medicamentos y dispositivos médicos...46

4.2 Clases de distribución Intrahospitalarias………………………………………46
4.3 Procedimiento para la dispensación de medicamentos………..…………..47
4.3.1 Recibo de fórmulas médicas……………………………………………....47
4.3.2 Entrega de medicamentos ………………………………………………...52
4. 3.3 Información sobre uso adecuado…………………………………….......53
4. 3.4 Registro de salida ……………………………………………………….…53
4. 3.5 Dispensación de medicamentos de control especial…………………..54
4.4 Prohibiciones al dispensador……………………………………………..54
4.5 Control durante el proceso de dispensación ...…………………………55
4.5.1 Control de fechas de vencimiento…………………..…………………... 55
4.5.2 Control de reservas………………………………………………..……… 55
CAPITULO III
PROCEDIMIENTOS PARA LOS PROCESOS ESPECIALES
1. ATENCIÓN FARMACÉUTICA…………………………………………………56
1.1 Definición de atención farmacéutica………………………………………….56
1.2 Conformación del grupo………………………...……..……………………….57
1.3 Estructura del grupo de atención terapéutica………………………………..57
1.4 Procedimientos del programa de atención terapéutica……………..………57
1.4.1 Selección de pacientes……………………………………………………….57
1.4.2 Acciones durante la Atención Farmacéutica…………….…………………58
2. PREPARACIONES Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS……….…59
3. FARMACOVIGILANCIA………………………..……………………...………..68
3.1. Definición y alcance de la Farmacovigilancia………………………….…..68
3.2 Objetivo…………………………………………………………………………..69
3.3 Conformación del Programa Institucional de Farmacovigilancia…….......69
3.4 Vigilancia y reporte en el programa de farmacovigilancia…………………69
3.4.1Clasificación de las reacciones adversas a los medicamentos……..……70
3.4.2 periodicidad de los reportes………………………………………………….70
3.5 Capacitación e información……………………………………………………73

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
CAPITULO IV
SEGURIDAD INDUSTRIAL Y BIOSEGURIDAD.
1. VÍAS DE EXPOSICIÓN………………………………………………………….
2. PREVENCIÓN DE LOS RIESGOS DERIVADOS DE LA MANIPULACIÓN DE
MEDICAMENTOS…………………………………………………………………...
3. EXCLUSIÓN DE TRABAJADORES SENSIBLES………………………………
4. VIGILANCIA DE LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD……………………….
5. PROTECCIÓN OPERACIONAL…………………………………………………
6. PREPARACIÓN DE MEDICAMENTOS…………………………………………
6.1 NORMAS GENERALES…………………………………………………………
7. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS DE MEDICAMENTOS, ENVASES Y

EMPAQUES…………………………………………………………………………
BIBLIOGRAFÍA

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
INTRODUCCIÓN
Con el Manual de Gestión de Condiciones Esenciales y Procedimientos para los

procesos del servicio farmacéutico en el hospital SAN CARLOS NIVEL I DE
SALDAÑA- TOLIMA, se constituye en la principal herramienta de consulta, para
estandarizar todos los procesos relacionados con el Servicio Farmacéutico, para
aplicarlos en el accionar del día a día, por todo el recurso humano involucrados en
el mismo, ya que los medicamentos es del uso común en el ámbito hospitalario y
para evitar problemas y ayudar a su uso adecuado se diseñó este manual, en
donde se compone de:
La Primera parte del Manual, establece las condiciones indispensables para

propender por la salud y la vida de los usuarios, las cuales se verían afectadas por
los riesgos que conlleva la prestación de servicios de esta área sin el cumplimiento
de los requisitos básicos que aseguren la calidad requerida en un servicio
farmacéutico. Estas condiciones se caracterizan por que no pueden ser sustituidas
por otras, por lo que las normas que las consagran se conocen con el nombre de
estándares rígidos o de obligatorio cumplimiento, de conformidad con la
normatividad vigente.
La segunda parte, del Manual presenta una guía práctica para la realización de
las actividades, al establecer procedimientos para cada uno de los procesos del
servicio farmacéutico. Estos procedimientos permiten la unificación de las prácticas
farmacéuticas a nivel del hospital y la evaluación de los servicios farmacéuticos,
con el fin de procurar, de manera continua, una mejor calidad en la prestación de
los mismos.
En cuanto al conjunto de condiciones esenciales y guía de acción, el Manual va

dirigido al mejoramiento continuo en la realización de actividades y/o procesos del
servicio farmacéutico y de las personas que directa e indirectamente tengan que
ver con los procesos y procedimientos del servicio farmacéutico.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
CAPITULO I
1. OBJETIVOS:
1.1 OBJETIVO GENERAL:
Informar y orientar acerca de las condiciones esenciales para la prestación de

un servicio farmacéutico de calidad, con garantía de seguridad en el ámbito
intrahospitalario y brindar los procedimientos para cada uno de sus procesos.
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Determinar las condiciones esenciales para la prestación de las actividades

y/o procesos propios del servicio farmacéutico
 Establecer los procedimientos para cada uno de los procesos del servicio
farmacéutico en el hospital.
 Ser un ente asesor y de consulta para el equipo de salud y administrativo de

la institución

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
2. CONDICIONES ESENCIALES DEL SERVICIO FARMACÉUTICO
2.1 PRINCIPIOS DEL SERVICIO FARMACEUTICO.
El servicio farmacéutico tiene como: normograma y guía base permanente de sus

actividades los principios fijados en:
 la Constitución,
 la ley y las demás disposiciones del orden nacional relacionadas con la
atención en salud,
 Decreto 2200 de 2005 y la Resolución 1403 del 14 de mayo de 2007, del
Ministerio de la Protección Social; así como los que se determinan a
continuación:
1. Accesibilidad. El servicio farmacéutico dentro del marco de sus funciones,

garantiza a sus usuarios, beneficiarios, destinatarios y a la comunidad en
general, los medicamentos y dispositivos médicos, la información y asesoría en
el uso adecuado de los mismos, para contribuir de manera efectiva a la
satisfacción de las necesidades de atención en salud.
2. Conservación de la calidad. Se dispone de mecanismos y realiza las

acciones que permiten conservar la calidad de los medicamentos y dispositivos
médicos existentes y ofrecer la información para que la calidad se conserve una
vez dispensado. Esta responsabilidad también está a cargo de cada uno de los
actores que intervienen en los procesos de recepción y almacenamiento,
transporte y distribución física de medicamentos y dispositivos médicos,
garantizándose las condiciones establecidas por el fabricante en el empaque y
la trazabilidad de los mismos.
3. Continuidad. Garantiza a los usuarios, beneficiarios y destinatarios las

prestaciones requeridas que se ofrecen en una secuencia lógica y racional, de
conformidad con la prescripción médica y las necesidades de información y
asesoría a los pacientes.
4. Eficacia. Garantizar a los usuarios, beneficiarios y destinatarios el cumplimiento

de los objetivos de las prestaciones ofrecidas, dando cumplimiento a las
respectivas normas sobre control, información y gestión de la calidad.
Igualmente, contribuye en el cumplimiento del propósito de la farmacoterapia
ordenada por el facultativo.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
5. Eficiencia. Cuenta con una estructura administrativa racional y los

procedimientos necesarios para asegurar el cumplimiento de sus funciones,
utilizando de manera óptima los recursos humanos, físicos, financieros y
técnicos.
6. Humanización. Centramos nuestro interés en el ser humano, sin desconocer el

papel importante del medicamento y el dispositivo médico en la farmacoterapia.
7. Imparcialidad. Garantizamos un trato justo y sin ningún tipo de discriminación a

sus usuarios, beneficiarios y destinatarios.
8. Integralidad. Los actores, actividades y procedimientos, se desarrollan

integralmente y de manera interrelacionada, en procura del logro de su misión.
9. Oportunidad. El servicio farmacéutico del hospital , se compromete a la

distribución y/o dispensación de la totalidad de los medicamentos prescritos por
el facultativo, al momento del recibo de la solicitud del respectivo servicio
hospitalario o de la primera entrega al interesado, sin que se presenten retrasos
que pongan en riesgo la salud y/o la vida del paciente. También garantiza el
ofrecimiento inmediato de la información requerida por los otros servicios,
usuarios, beneficiarios y destinatarios.
10. Promoción del uso adecuado. Educará y velará el uso inadecuado y los
problemas relacionados con la utilización de los medicamentos y dispositivos
médicos.
11. Seguridad. El servicio farmacéutico cuenta con un conjunto de elementos

estructurales, procesos, procedimientos, instrumentos y metodologías, que
minimicen el riesgo de los pacientes de sufrir eventos adversos, apoyados por
el Programa de Paciente Seguro (PPS), problemas relacionados con
medicamentos (PRM) o problemas relacionados con la utilización de
medicamentos (PRUM) en el proceso de atención en salud, liderados por el
INVIMA.
2.2 COMPETENCIAS DEL SERVICIO FARMACEUTICO

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
De conformidad con lo previsto en el artículo 7° del Decreto 2200 de 2005, el

servicio farmacéutico, tiene las siguientes competencias:
1. Atención farmacéutica. Ofrecerla a los pacientes que la requieran tanto en

dispensación como orientación.
2. Suministro. Seleccionar, adquirir, recibir y almacenar, distribuir y dispensar

medicamentos y dispositivos médicos. En las funciones de selección y
adquisición, la participación del servicio farmacéutico es de carácter técnico, sin
perjuicio de la decisión de la organización en sentido contrario.
3. Administrativa. Planificar, organizar, dirigir, coordinar y controlar los servicios

relacionados con los medicamentos y dispositivos médicos ofrecidos a los
pacientes y a la comunidad en general, con excepción de la prescripción y
administración de los medicamentos.
4. Promoción. Impulsar estilos de vida saludables y el uso adecuado de los

medicamentos y dispositivos médicos.
5. Prevención. Prever factores de riesgo derivados del uso inadecuado de

medicamentos y dispositivos médicos, así como los problemas relacionados con

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
su uso.
6. Participación en programas y comités. Tomar parte en la creación y/o

desarrollo de programas relacionados con los medicamentos, especialmente los
de fármaco vigilancia y tecnovigilancia, uso de antibióticos y uso adecuado de
medicamentos y dispositivos médicos, especialmente en el comité de farmacia y
terapéutica.
7. Información. Obtener y difundir conocimientos sobre medicamentos y

dispositivos médicos, especialmente, informar y educar a los miembros del
grupo de salud, el paciente y la comunidad sobre el uso adecuado de los
mismos.
8. Vigilancia de recursos y verificación de cumplimiento de actividades.

Desarrollar y aplicar mecanismos para asegurar la conservación de los bienes
de la organización y del Estado, así como, el Sistema de Gestión de la Calidad
de los Procesos, Procedimientos y Servicios Ofrecidos a los usuarios internos
como externos.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
2.3 DEFINICIONES.
Para efectos de la aplicación del presente Manual, se adoptan las definiciones

contempladas en la resolución 1403 de 2007, así:
Almacén. Sección dedicada a la conservación ordenada y protegida de productos

farmacéuticos e insumos hospitalarios esenciales, materiales relacionados, en
espera de ser distribuidos.
Condiciones esenciales. Es el conjunto de recursos indispensables con que

obligatoriamente debe contar el servicio farmacéutico en el cumplimiento de sus
actividades y/o procesos. Su ausencia condiciona directamente la presencia de
riesgos sobre la salud y la vida de los pacientes, no pudiendo ser sustituibles por
otro(s) requisito(s).
Contaminación cruzada. Contaminación que se presenta cuando dos o más

sustancias se mezclan en un producto sin que alguna(s) de ella(s) formen parte de
la formulación y/o prescripción médica.
Contaminación microbiológica. Contaminación que se presenta cuando se

encuentran microorganismos (bacterias u hongos) en un medicamento por encima
de los niveles permisibles. La fuente de la contaminación puede provenir de
materias primas, material de empaque o envase, personal de producción, área de
producción, utensilios y ambiente.
Cuarentena. Estado de las materias primas o envasado, materiales intermedios,

productos a granel o acabados, aislados por medios físicos o por otros medios
eficaces mientras se espera una decisión acerca de su autorización, rechazo o
reprocesamiento.
Denominación Común Internacional (DCI). Es el nombre recomendado por la

Organización Mundial de la Salud (OMS) para cada medicamento. La finalidad de
la Denominación Común Internacional (DCI) es conseguir una buena identificación
de cada fármaco en el ámbito internacional.
Eficacia. Aptitud de un medicamento para producir los efectos propuestos,

determinada por métodos científicos.
Estabilidad. Aptitud de un principio activo o de un medicamento, de mantener en el

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
tiempo sus propiedades originales dentro de las especificaciones establecidas, en

relación a su identidad, concentración o potencia, calidad, pureza y apariencia
física.
Establecimiento farmacéutico. Es el establecimiento dedicado a la producción,

almacenamiento, distribución, comercialización, dispensación, control o
aseguramiento de la calidad de los medicamentos, dispositivos médicos o de las
materias primas necesarias para su elaboración y demás productos autorizados por
ley para su comercialización en dicho establecimiento.
Evento adverso. Es cualquier suceso médico desafortunado que puede

presentarse durante un tratamiento con un medicamento, pero que no tiene
necesariamente relación causal con el mismo.
Fármaco. Es el principio activo (p. a.) de un producto farmacéutico.
Farmacocinética clínica. Es la disciplina que aplica los principios fármaco-

cinéticos para asegurar las concentraciones séricas de los fármacos dentro de su
margen terapéutico y conseguir la máxima eficacia con una mínima incidencia de
efectos adversos.
Farmacoeconomía. Es el conjunto de procedimientos o técnicas de análisis

dirigidas a evaluar el impacto de las distintas operaciones e intervenciones
económicas sobre el bienestar de la sociedad, con énfasis no sólo sobre los costos
sino también en los beneficios sociales. Su objetivo principal es contribuir a la
elección de la mejor opción posible y por tanto, a la optimización de los recursos.
Farmacoepidemiología. Es el estudio del uso y efecto de los medicamentos en un

número elevado de personas, empleando los conocimientos, métodos y
razonamientos de la epidemiología, teniendo como componentes los estudios de
uso de medicamentos y la fármacovigilancia.
Fármacovigilancia. Es la ciencia y actividades relacionadas con la detección,

evaluación, entendimiento y prevención de los eventos adversos o cualquier otro
problema relacionado con medicamentos.
Forma farmacéutica. La disposición individualizada a que se adaptan los

principios activos y excipientes para constituir un medicamento. Es la presentación
final de un producto, definida de acuerdo a su forma farmacéutica y grado de

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
esterilidad.
Indicaciones. Estados patológicos o padecimientos a los que se aplica un

medicamento.
Interacciones. Influencia de un medicamento, alimento u otra sustancia sobre el

comportamiento o la eficacia de otro medicamento.
Lote. Cantidad definida y homogénea de una materia prima, material de

acondicionamiento o de un producto que posee las especificaciones de calidad,
elaborado en un proceso o serie de procesos determinados, realizado(s) bajo
condición(es) constante(s).
Materia prima. Sustancia activa o inactiva que se emplea en la elaboración de

productos farmacéuticos, que puede permanecer inalterada, sufrir transformaciones
o ser eliminada en el proceso. Se excluyen los materiales de empaque y envase.
Medicamento. Es aquel preparado farmacéutico obtenido a partir de principios

activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica que se
utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación
de la enfermedad. Los envases, rótulos, etiquetas y empaques hacen parte integral
del medicamento, por cuanto éstos garantizan su calidad, estabilidad y uso
adecuado.
Medicamentos de venta libre. Son los medicamentos que el consumidor puede

adquirir sin la mediación del prescriptor y que están destinados a la prevención,
tratamiento o alivio de síntomas, signos o enfermedades leves que son reconocidos
adecuadamente por los usuarios
Paciente. Persona a quien se prescribe el o los medicamentos o que va a usarlos,

en el caso de los de venta libre, también se conoce como usuario y/o cliente.
Perfil farmacoterapéutico. Es la relación de los datos referentes a un paciente, su

tratamiento farmacológico y su evolución, realizada en el servicio farmacéutico, con
el objeto de hacer el seguimiento farmacológico que garantice el uso seguro y
eficaz de los medicamentos y detecte los problemas que surjan en la
farmacoterapia o el incumplimiento de la misma.
Prescripción, fórmula u orden médica. Orden escrita emitida por un médico o

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
profesional de la salud autorizado por la ley, para que uno o varios medicamentos,
especificados en ella, sea(n) dispensado(s) a determinada persona.
Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). Es cualquier suceso

indeseable experimentado por el paciente que se asocia o se sospecha asociado a
una terapia realizada con medicamentos y que interfiere o potencialmente puede
interferir con el resultado deseado para el paciente.
Los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM), se clasifican en:
a) Relacionados con la necesidad.
b) Relacionados con la efectividad.
c) Relacionados con la seguridad.
Esta clasificación está sujeta a los avances de las ciencias farmacéuticas,

especialmente, en el área de la prestación de servicios.
Problemas Relacionados con la Utilización de Medicamentos (PRUM).

Corresponden a causas prevenibles de Problemas Relacionados con
Medicamentos, asociados a errores de medicación (prescripción, dispensación,
administración o uso por parte del paciente o cuidador), incluyendo los fallos en el
Sistema de Suministro de Medicamentos, relacionados principalmente con la
ausencia en los servicios de procesos administrativos y técnicos que garanticen la
existencia de medicamentos que realmente se necesiten, acompañados de las
características de efectividad, seguridad, calidad de la información y educación
necesaria para su uso correcto.
Estos problemas se pueden clasificar de la manera siguiente:
a) Relativos a la disponibilidad.
b) Relativos a la calidad.
c) Relativos a la prescripción.
d) Relativos a la dispensación.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
e) Relativos a la administración.
f) Relativos al uso.
Esta clasificación está sujeta a los avances de las ciencias farmacéuticas,

especialmente, en el área de la prestación de servicios.
Procedimiento. Conjunto de acciones que deben realizarse, precauciones que han

de tomarse y medidas que deberán aplicarse para la elaboración de un producto.
Reempaque. Es el procedimiento técnico que tiene por objeto pasar de un

empaque mayor a otro menor debidamente identificado en su etiqueta, que
contiene la dosis unitaria de un medicamento prescrito por un facultativo, para ser
administrado a un paciente ambulatorio (en el caso de atención domiciliaria) u
hospitalizado.
Seguridad. Es la característica de un medicamento según la cual puede usarse sin

mayores posibilidades de causar efectos tóxicos no deseables. La seguridad de un
medicamento es una característica relativa.
Trazabilidad. Capacidad para seguir la historia, la aplicación o localización de todo

aquello que está en consideración en un medicamento, especialmente lo
relacionado con el origen de los materiales, el proceso de elaboración y la
localización del producto después de salir del sitio de elaboración.
Uso adecuado de medicamentos. Es el proceso continuo, estructurado y

diseñado, busca asegurar que los medicamentos sean usados de manera
apropiada, segura y efectiva.
3. ESTRUCTURA DEL SERVICIO FARMACÉUTICO

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
FARMACIA
El servicio farmacéutico, debe contar con una estructura que permita el

cumplimiento efectivo de sus objetivos, desarrollando los criterios de
responsabilidad por los resultados de los procesos y colaboración entre sus
miembros.
3.1 REQUISITOS DEL SERVICIO FARMACEUTICO.
El servicio farmacéutico cumple, como mínimo, con los siguientes requisitos:
 Dispone de una infraestructura física de acuerdo con su grado de

complejidad, número de actividades y/o procesos que se realizan y persona
que labora.
 Cuenta con una dotación, constituida por equipos, instrumentos, bibliografía

y materiales necesarios para el cumplimiento de los objetivos de las
actividades y/o procesos que se realizan en cada una de sus áreas.
 Tener políticas y programas de mejoramiento continuo en los cuales se

incluyen mecanismos que promueven y fomentan la continua actualización,
capacitación, adiestramiento, motivación y comunicación efectiva del recurso
humano del servicio farmacéutico.
4. SERVICIO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO Y AMBULATORIO
El servicio farmacéutico presta a sus pacientes internos, denominándose “servicio

farmacéutico hospitalario”, y es prestado a pacientes no internos, denominándose

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
en este caso “servicio farmacéutico ambulatorio”.
4.1 SERVICIO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO
Ofrece a sus pacientes internos (hospitalizados, urgencia y sala de partos), los

servicios relacionados con medicamentos y dispositivos médicos que requieran de
manera directa.
El servicio farmacéutico hospitalario debe cumplir con las condiciones esenciales
de infraestructura, dotación y recurso humano, lo anterior, con el propósito de
cumplir con lo establecido en el Capitulo II, del Manual de Condiciones Esenciales
y Procedimientos del Servicio Farmacéutico (parte integral de la res. 2003 de
2014):
4.2. INFRAESTRUCTURA FÍSICA SERVICIO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO.
El servicio farmacéutico hospitalario está ubicado en un área de fácil acceso y

dimensiones determinadas según el volumen de las actividades, el número y tipo
de procesos propios del servicio farmacéutico que se adelantan en la institución y
el trabajador que labora en el servicio farmacéutico.
Esta área tiene las siguientes características:
4.2.1. Condiciones locativas del Servicio Hospitalario
El servicio farmacéutico, debe contar con infraestructura, según la normatividad

vigente entre ella tenemos la resolución 2003 de 2014 (estándares de habilitación)
y la resolución 4445 sobre los requisitos esencialmente de infraestructura. Para que
el servicio farmacéutico del hospital se distribuya las áreas que lo deben constituir
se elabora un cuadro donde se hace la relación de la descripción de las áreas con
sus características.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
CARACTERISTICAS DE INFRAESTRUCTURA.
I. DESCRIPCIÓN (SERVICIO FARMACEUTICO)
Servicio farmacéutico está compuesto de.
 Almacenamiento,
 Conservación,
 Distribución,
 Dispensación
 y control de medicamentos e insumos para la salud de las personas.
Para el diseño y construcción del servicio farmacéutico, deberá darse cumplimiento

a;
 Decreto 2200 de 2005
 La Resolución 1403 de 2007 y
 El Manual de Condiciones Esenciales y Procedimiento por ella adoptado y las
demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Los locales donde funciona la farmacia, cuenta con área física exclusiva,
independiente, de circulación restringida, segura y permanecen limpios y
ordenados de acuerdo a la normatividad vigente con un sistema de ventilación
artificial que garantiza la conservación adecuada de los medicamentos y
dispositivos médicos, los sitios donde se almacenan los medicamentos cuenta con
mecanismos que garantizan las condiciones de temperatura y humedad relativa
recomendadas por el fabricante y los registros permanentes de estas variables,
utilizando para ello termómetros e higrómetros para cumplir con dichos controles.
Los dispositivos médicos y los medicamentos se almacenan de acuerdo con la

clasificación farmacológica (medicamentos) en orden alfabético, para garantizar el
orden, y minimizar los eventos de confusión, pérdida y vencimiento innecesarios
durante su almacenamiento. El sistema de segregación utilizado para los
dispositivos médicos y medicamentos garantiza que el lote más próximo a vencerse
sea lo primero en dispensarse.
4.2.2 Áreas Servicio farmacéutico hospitalario

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
4.2.2.1 Servicio farmacéutico hospitalario de baja complejidad
AMBIENTE AREA EN M2 CARACTERISTICAS
Ambiente cubierto, provisto de sillas

SALA DE RECEPCION
Y DESPACHO DE
FORMULAS
De acuerdo con la Ambiente de acceso restringido, que no debe ser
AMBIENTE DE complejidad de la IPS utilizado como tránsito hacia otras dependencias, debe
DEPOSITO DE contar con ventanilla para atención al público, se debe
MEDICAMENTOS garantizar la ventilación natural y/o artificial con
GENERALES condiciones de humedad y temperatura que permitan la
conservación de los medicamentos y dispositivos
médicos.
Área mínima 8.00 Estas actividades y/o procedimientos se someterán a los
PREPARACIÓNES M2. requisitos y exigencias establecidas en la Resolución
MAGISTRALES Y AJUSTE 1403 de 2007 y El Manual de Condiciones Esenciales y
Y/O ADECUACIÓN DE Procedimientos por ella adoptado y demás normas que
CONCENTRACIONES DE
les modifiquen, adicionen o sustituyan.
DOSIS
(UNIDOSIS)
Área acorde con el Se debe disponer de las medidas de seguridad pertinentes
MEDICAMENTOS DE volumen de y someterse a la normatividad especial sobre la materia.
CONTROL ESPECIAL medicamentos que se Se debe garantizar la temperatura ambiente entre 15°C. y
manejen. 25°C.
Área acorde con el Se deben disponer de neveras de acuerdo con la
AREA DE NEVERAS volumen de complejidad de la IPS.
medicamentos que se
manejen.
AREA DE Ver Decreto 2200/05
CUARENTENA
Podrá ser compartido

UNIDAD SANITARIA
Área Mínima 1.50 M2 Se requiere poceta con punto hidráulico y desagüe.

CUARTO DE ASEO Podrá ser compartido con otro servicio próximo.
a) Área administrativa,
b) Área de recepción de medicamentos y dispositivos médicos.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
c) Área de cuarentena de medicamentos.
d) Área adecuada para almacenamiento, teniendo en cuenta los tipos de

productos que se van a distribuir y/o dispensar.
e) Área independiente y segura para el almacenamiento de medicamentos de

control especial.
f) Área para la dispensación de medicamentos y entrega de dispositivos

médicos.
g) Área debidamente identificada para el almacenamiento de medicamentos

que deben ser destruidos o desnaturalizados, por vencimiento o deterioro.
h) Área destinada para el almacenamiento de productos rechazados, devueltos

y retirados del mercado.
4.3 DOTACIÓN DEL SERVICIO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
El servicio farmacéutico hospitalario esta dotado de los equipos; instrumentos;

materiales; literatura científica disponible aceptada internacionalmente; soporte
bibliográfico actualizado sobre estabilidad y compatibilidad; y la farmacovigilancia y
farmacitecnia de base oficialmente adoptada en Colombia por el INVIMA,
necesarios para el cumplimiento de los objetivos de las actividades y/o procesos
que realiza.
4.4 COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
El hospital para el funcionamiento de su servicio farmacéutico, tiene conformado el

Comité de Farmacia y Terapéutica, entendiéndose como tal el grupo de carácter
permanente de esta Institución Prestadora de Servicios de Salud que brinda
asesoría en el ámbito de sus funciones.
4.4.1 Integrantes del Comité de Farmacia y Terapéutica.
El Comité de Farmacia y Terapéutica, esta integrado de la siguiente manera:
a) Gerente de la institución o su delegado.
b) El funcionario del servicio farmacéutico.
c) La Enfermera Jefe o quien haga sus veces.
d) Un representante de la especialidad médica respectiva, cuando el tema a

desarrollar o discutir lo requiera.
e) Un representante del área administrativa y financiera cuando el tema a

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
desarrollar o discutir lo requiera.
4.4.2 Invitación a reuniones.
El Comité deberá invitar a un representante de los usuarios del servicio

farmacéutico de la institución, cuando el tema a tratar tenga relación directa con
los intereses de los mismos. También puede invitar a expertos en los temas que
vayan a ser tratados en la respectiva sesión.
4.4.3 Periodicidad de reuniones Comité.
El Comité de Farmacia y Terapéutica se reunirá por lo menos una vez al mes, el

ultimo día hábil mes, o de manera extraordinaria; cuando sea necesario. De cada
reunión se elabora el acta correspondiente, a la cual se le asigna un número
consecutivo y se mantienen en una carpeta debidamente archivada.
4.4.4 Funciones del Comité de Farmacia y Terapéutica
El Comité de Farmacia y Terapéutica, desarrolla las siguientes funciones:
1. Formula las políticas sobre medicamentos y dispositivos médicos en el

hospital en relación con la prescripción, dispensación, administración,
sistemas de distribución, uso y control y establece los mecanismos de
implementación y vigilancia de las mismas.
2. Conceptúa sobre las guías de manejo para el tratamiento de las patologías

más frecuentes en la institución.
3. Coordina con el Comité de Infecciones del hospital, el impacto, seguimiento
y evaluación de los perfiles epidemiológicos institucionales y la eficacia de la
terapia farmacológica instaurada en los casos especiales, principalmente, la
relacionada con el uso de antibióticos
4. Recolecta y analiza los datos enviados por el personal del servicio

farmacéutico y enfermería, sobre la sospecha de la existencia de eventos
adversos, e informa los resultados al médico tratante, al paciente, al
personal de salud, a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficio y
a las autoridades correspondientes (INVIMA).

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
4.5 HORARIOS DE ATENCIÓN DEL SERVICIO FARMACÉUTICO

HOSPITALARIO
El Servicio Farmacéutico Hospitalario funciona diariamente para satisfacer la

demanda de servicios de los usuarios, beneficiarios o destinatarios. En una
jornada de ocho (08) horas diarias, en un horario comprendido de 8:00 a.m. – 12 m
y de 02:00 p.m. – 06:00 p.m. El horario de atención al público debe esta visible en
la parte externa del servicio de farmacia.
5. PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO FARMACÉUTICO
5.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
5.1.1 Definición
Es el conjunto integrado de acciones que realiza el servicio farmacéutico, los

servicios de salud, las autoridades sanitarias, los sectores sociales, productivos y la
población, con el objeto de garantizar estilos de vida saludables y que los
dispositivos médicos y medicamentos sean usados en las condiciones señaladas
por el prescriptor o de manera responsable.
Las actividades de promoción y prevención del servicio farmacéutico de los
regímenes contributivo y subsidiado están dirigidas a los afiliados y podrán ser de
tipo individual, familiar y grupal.
5.1.2 Principales actividades:
a) La correcta recepción y almacenamiento y dispensación de medicamentos y

dispositivos médicos.
b) La disponibilidad de los medicamentos y dispositivos médicos que necesiten

los pacientes.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
c) La confirmación del contenido de la prescripción, en caso de dudas.
d) El asesoramiento sobre uso adecuado de medicamentos y dispositivos

médicos.
e) La destrucción o desnaturalización técnica de los medicamentos.
f) La existencia de mecanismos y recursos que permitan la detección,

identificación y resolución de los Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM) y Problemas Relacionados con la Utilización de
Medicamentos (PRUM) y eventos adversos en general.
g) El cumplimiento de las actividades que competen al servicio farmacéutico,

en relación con los programas nacionales de Fármacovigilancia,
Tecnovigilancia y Uso Adecuado de Medicamentos.
h) La realización de actividades y/o programas de información y/o capacitación

y/o educación sobre medicamentos y dispositivos médicos a la comunidad.
en relación con las principales características, condiciones de
almacenamiento, uso adecuado y demás aspectos de interés y aconsejar la
adopción de estilos de vida saludables.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
II PARTE: PROCEDIMIENTOS
1. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS
1.1.1 Definición.
Es el conjunto de actividades interrelacionadas que de manera continua,

multidisciplinaria y participativa que se realiza para definir los medicamentos y
dispositivos médicos con que se deben contar para asegurar el acceso de los
usuarios a ellos, teniendo en cuenta su seguridad, eficacia, calidad y costo. En el
proceso de selección toma parte activa el servicio farmacéutico, el comité de
compras y el Comité de Farmacia y Terapéutica.
Se seleccionan los medicamentos y dispositivos médicos que se usan de manera

regular en la institución, teniendo en cuenta el Manual de Medicamentos y
Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y los
esquemas de tratamiento, guías o protocolos de manejo con que cuenta la
institución, cuando apliquen.
1.1.2 Procedimiento para la selección
El procedimiento para la selección de medicamentos y dispositivos médicos se

adelanta básicamente mediante los siguientes pasos:

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
a) Definición de políticas institucionales.
b) Determinación del consumo histórico.
c) Decisión de selección.
1.1.3 Control durante la selección
Se cuenta con criterios, técnicas y métodos que permitan continuamente controlar,

evaluar y gestionar el proceso de selección de medicamentos y dispositivos
médicos, de conformidad con el Decreto 2200 de 2005 modificado parcialmente por
el Decreto 2330 de 2006, el Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos
del Servicio Farmacéutico, la resolución 1403 de 2007 del Ministerio de la
Protección Social y las demás normas aplicables a la materia.
1.2 DEFINICION DE LOS CRITERIOS DE SELECCIÓN.
1.2.1 RESPONSABLE: Comité de Farmacia y Terapéutica
CRITERIOS:
 aspectos epidemiológicos (responder a las necesidades de la salud de la
población que se debe atender),
 farmacológicos (eficacia, seguridad y trayectoria) y
 económicos (costos que el sistema asimile); en este ultimo aspecto se debe
tener presente el costo diario del tratamiento en patologías crónicas o el
costo total del tratamiento en patologías agudas y no el costo de la dosis.
1.2.2 CRITERIO TÉCNICO PARA LA SELECCIÓN
Se debe establecer criterios que permitan seleccionar nuevos medicamentos o

formulaciones de los ya existentes, que estén respaldados con información
científica precisa, veraz, completa y obtenida en ensayos clínicos bien diseñados y
desarrollados, relacionada con la eficacia y seguridad de estos productos; y que se
ajusten a las necesidades de atención de los usuarios del Hospital. Cuadro técnico
para selección de medicamentos

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
CRITERIO VALOR
1. SEGURIDAD: puntaje total 20
Clasificación A o B en el embarazo según FDA y sin efectos adversos 9
importantes en la población en general.
Clasificación C o D en el embarazo según FDA y sin efectos adversos 5
importantes en la población en general.
Produce efectos adversos leves a moderados en la población en general 3
Produce efectos adversos moderados a severos en la población en general 2
No se dispone de información sobre reacciones adversas 1
2. EFICACIA: puntaje total 20
Eficacia comprobada en estudios clínicos desarrollados en forma adecuada -- 12
indicación aceptada por la FDA y por la Comisión Revisora de Medicamentos -
Es de eficacia relativa - indicación no aceptada por la FDA y por la Comisión 6
Revisora de Medicamentos de Colombia-
Se dispone de poca información sobre su eficacia 2
3. FACIL CONSECUCIÓN: puntaje total 10
Producido en Colombia y lo distribuyen dos o mas proveedores 6
Producido en Colombia y lo distribuye un solo proveedor 3
Producto importado 1
4. PRINCIPIO ACTIVO: puntaje total 5
Monofármaco 3
Combinado con otros fármacos 2
5. COSTO: puntaje total 20
Costo día de tratamiento menor (enfermedades crónicas) o costo tratamiento total 10
(enfermedades agudas)
Costo día de tratamiento mayor (enfermedades crónicas) o costo tratamiento total 0
(enfermedades agudas)
Tiene alternativas en genérico 8
No tiene alternativas en genérico (producto exclusivo) 2
6. POLITICAS NACIONALES: puntaje total 15
Pertenece al P.O.S. 12
No pertenece al P.O.S. 3
7. NIVEL DE ATENCIÓN: puntaje total 10
Baja Complejidad (primer nivel) 5
Mediana Complejidad (segundo nivel) 4
Alta Complejidad (tercer y cuarto nivel) 1
TOTAL PUNTAJE 100
puntos

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
2. ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS

2
2.1 Definición del proceso de adquisición
Es el conjunto de actividades que realiza el hospital, que permite adquirir los

medicamentos y dispositivos médicos que han sido incluidos en el plan de
compras, con el fin de tenerlos disponibles para la satisfacción de las necesidades
de sus usuarios, beneficiarios o destinatarios.
2.2 Procedimiento para la adquisición
El procedimiento para la adquisición de medicamentos y dispositivos médicos en el

hospital, se adelantará básicamente siguiendo los siguientes pasos:
2.2.1 Programación de necesidades
El servicio farmacéutico del hospital, determinará la cantidad de medicamentos y

dispositivos médicos que requiere para cierto período, teniendo en cuenta: el perfil
epidemiológico de la institución, la población usuaria y/o consumo histórico,
comparado con la definición de necesidades determinadas por los servicios y la
oferta de servicios y el presupuesto disponible.
Y se cumple con los siguientes pasos:
a) Define período de análisis y de proyección de necesidades.
b) Cuantifica las necesidades de medicamentos y dispositivos médicos y las

prioriza por nivel de uso en cada servicio.
c) Confronta dichos cálculos con los consumos históricos.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
d) Analiza las causas que incidieron en la modificación notable de los

consumos, después de comparar los literales a) y c).
e) Define programas de entregas o momentos proyectados de compra de

acuerdo con la modalidad de adquisición, las necesidades y el flujo de caja
de la institución. La programación de necesidades es evaluada
permanentemente y aprobada por el Comité de Compras.
2.2.2 Decisión de adquisición (políticas de compras).
Definida la programación de necesidades, se aplica la política de compras de la

institución, determinando la modalidad de la adquisición, la característica de la
negociación, la evaluación de las ofertas y la adjudicación y suscripción del
contrato o la contratación directa.
2.3 Control durante el proceso de adquisición
El hospital cuenta con criterios, técnicas y métodos que permiten continuamente

controlar, evaluar y gestionar la calidad durante el proceso de adquisición de
medicamentos y dispositivos médicos, de conformidad con el artículo 13 del
Decreto 2200 de 2005 modificado parcialmente por el Decreto 2330 de 2006, la
resolución 1403 de 2007 y las demás normas aplicables a la materia y las que los
modifiquen, adicionen o sustituyan.
En el proceso de adquisición de medicamentos y dispositivos se controla

continuamente, el cumplimiento de la normatividad para la contratación
administrativa, civil y comercial, según el caso, especialmente, el cumplimiento de
los principios de economía, transparencia y selección objetiva del contratista.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
3. RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y

DISPOSITIVOS MÉDICOS
3
3.1 Definición del proceso.
Es el conjunto de actividades que tiene como objetivo el cuidado y la conservación

de los medicamentos y dispositivos médicos según las especificaciones técnicas
de la casa fabricante.
El almacenamiento se planifica, teniendo en cuenta:
a) Selección del sitio.

b) Diseño de instalaciones.
c) Establecimiento de criterios, procedimientos y recursos para el cuidado y la
conservación de los medicamentos y dispositivos médicos.
d) Aplicación de métodos de inventarios que aseguren la rotación adecuada de
los medicamentos y dispositivos médicos y apoyen la planificación de las
adquisiciones.
3.2 Condiciones de las áreas de almacenamiento
El procedimiento para el almacenamiento de medicamentos y dispositivos médicos

se adelanta básicamente de conformidad con las siguientes disposiciones:
 Están alejadas de sitios de contaminación, para conservar adecuadamente

los dispositivos médicos y la estabilidad de los medicamentos que puedan

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
resultar afectados.
 Cuenta con luz natural y/o artificial que permite la conservación adecuada e
identificación de los medicamentos y dispositivos médicos y el buen manejo
de la documentación.
 Tiene un sistema de ventilación artificial que garantiza la conservación
adecuada de los medicamentos y dispositivos médicos.
 El área evita la incidencia directa de los rayos solares sobre los
medicamentos y dispositivos médicos.
 Se llevan registros de control de estas variables con un termómetro
adecuado y un higrómetro calibrado.
 Los medicamentos y dispositivos médicos no están en contacto directo con

el piso. Se ubican en estibas o estanterías de material sanitario,
impermeable y fácil de limpiar.
 Los medicamentos que requieren refrigeración son almacenados en un
refrigerador. Se cuenta con una planta eléctrica de emergencia que
garantiza el mantenimiento de la cadena de frío, en caso de interrupciones
de la energía eléctrica. Adicionalmente, se dispone de mecanismos que
registran la temperatura.
 Debe ser un área restringida al público y personal ajeno al servicio
farmacéutico.
 Los medicamentos que están en refrigeración, la nevera se le controla la
temperatura con su respectivo registro.
3.3 Recepción de medicamentos y dispositivos médicos.
La persona que esté delegada por el servicio farmacéutico, recibirá los

medicamentos y dispositivos médicos adquiridos.
La recepción se adelanta básicamente conforme al siguiente procedimiento:
a) Estudio de la documentación que contiene el negocio
Se estudia previamente la documentación que permita establecer las

condiciones del negocio.
b) Recepción y estudio de la documentación de entrega
Se estudia la documentación que presenta el encargado de hacer la

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Entrega.
c) Comparación de los contenidos de las documentaciones
Se compara el contenido de la documentación que contiene el negocio con

el contenido de la documentación de entrega, para establecer la
correspondencia entre los productos entregados y los productos
especificados en el negocio, respecto de fecha de entrega, cantidades,
condiciones técnicas, etc.
d) Inspección de los productos recibidos
Se procede a realizar una inspección de los medicamentos y dispositivos

médicos para verificar la cantidad de unidades, el número de lote, fechas de
vencimiento, registro sanitario, laboratorio fabricante, condiciones de
almacenamiento durante el transporte, manipulación, embalaje, material de
empaque y envase y las condiciones administrativas y técnicas establecidas
en la negociación , diligenciar el formato SF-003.
Se comunica a las autoridades sanitarias competentes, de acuerdo con la

legislación vigente, cuando no cumplan con las especificaciones técnicas de
calidad en la diligencia de recibo.
e) Muestreo
Se toma una muestra física de los medicamentos recibidos y se procede a

confrontar los datos impresos como lote y fecha de vencimiento, verificando
si coinciden con los anotados en la factura respectiva. La muestra se
extraerá del total del lote y se procederá de conformidad con lo estipulado en
la Resolución del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos -INVIMA 2004008172 de 2004 y demás normas que lo
complementen, modifiquen o sustituyan.
f) Acta de Recepción
Se elabora un Acta de Recepción Técnica, en formato establecido (ver

página siguiente), que recoja detalladamente la información que arroje el

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
procedimiento de recepción, especialmente la fecha de entrega, cantidad de

unidades, número de lote, registro sanitario, fechas de vencimiento,
condiciones de trasporte, manipulación, embalaje, material de empaque y
envase, condiciones administrativas y técnicas establecidas en la
negociación y la que permita identificar en todo momento la muestra tomada.
El acta es firmada por la persona que recibe y será archivada en el en la
farmacia en una carpeta, previamente designada y en orden sucesivo.
g) Prohibición de recepción o tenencia de muestra médicas
Se prohíbe la recepción o tenencia de muestras médicas en el servicio

farmacéutico del hospital, para cumplir con las disposiciones legales
vigentes.
h) Registro de ingreso de medicamentos y dispositivos médicos
Medicamentos
a- z
El servicio farmacéutico, luego de la Recepción Técnica, registra en el

programa contable (manual o sistematizado), la cantidad, fecha, valor
unitario, valor total, lote, fechas de vencimientos, etc., de los medicamentos
y dispositivos médicos recibidos.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
ACTA DE RECEPCIÓN TÉCNICA DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

MÉDICOS (formato S.F-001)
ACTA NÚMERO DÍA MES AÑO
NOMBRE DEL PROVEEDOR____________________________________________________

LABORATORIO FABRICANTE___________________________________________________
NOMBRE GENÉRICO Y CONCENTRACIÓN________________________________________
NOMBRE COMERCIAL_________________________________________________________
PRESENTACIÓN______________________________________________________________
FORMA FARMACÉUTICA_______________________________________________________
ENVASE_____________________________________________________________________
TEMPERATURA DE CONSERVACIÓN____________________________________________
1. REGISTROS:
NÚMERO DEL LOTE___________________________________________________________
FECHA DE FABRICACIÓN______________________________________________________
FECHA DE VENCIMIENTO______________________________________________________
REGISTRO DEL INVIMA________________________________________________________
VIDA ÚTIL (%) ________________________________________________________________
2. DATOS DE LA COMPRA
NÚMERO ORDEN DE LA COMPRA_______________________________________________
NÚMERO DE LA FACTURA_____________________________________________________
FECHA DE LA FACTURA:
DÍA MES AÑO
CANTIDAD___________________________________________________________________
VALOR UNITARIO_____________________________________________________________
VALOR TOTAL________________________________________________________________
MEDICAMENTO POS__________________MEDICAMENTO NO POS___________________
RECIBIO_________________________________________________
NOMBRE________________________________________________
CARGO_________________________________________________
OBSERVACIONES________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
3.4 Ordenamiento de medicamentos y dispositivos médicos
Los dispositivos médicos y medicamentos serán distribuidos dentro del área de

almacenamiento de la farmacia previamente asignada y debidamente identificada,
de acuerdo con la clasificación farmacológica y por orden alfabético
(medicamentos), acorde con los criterios de almacenamiento, en los que
básicamente deben incluirse: la frecuencia de demanda, volumen, forma
farmacéutica y nivel de atención.
3.5 Devolución de medicamentos
Las devoluciones de medicamentos se someten al siguiente procedimiento:
3.5.1 Área especial. Se guardan aparte del área de productos disponibles para la
dispensación y se debe prevenir su redistribución hasta que se decida que
están disponibles.
3.5.2 Condiciones para la reubicación. Los productos devueltos sólo pueden

reubicarse en el área de disponibles para su distribución o dispensación, si
cumplen con las condiciones siguientes:
a) Estar en sus recipientes originales sin abrir y en buenas condiciones.
b) Se demuestra que se han almacenado y se han manejado bajo las

condiciones establecidas por el fabricante.
c) El periodo de vida útil restante es superior al mínimo establecido.
d) Han sido examinados y evaluados por el personal del servicio farmacéutico,

para autorizar su devolución. Esta evaluación debe tener en cuenta la
naturaleza del producto, condiciones especiales de almacenamiento y el
tiempo transcurrido desde su despacho. En caso necesario, debe solicitarse
concepto al titular del registro sanitario o persona calificada de la casa
fabricante. En caso de comprobar el no cumplimiento de las especificaciones
técnicas de calidad, el servicio farmacéutico deberá comunicarlo en primera
instancia a las autoridades sanitarias competentes, de acuerdo con la
legislación vigente.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
3.5.3 Registro e identificación. Cualquier producto que se vuelva a ingresar al

inventario disponible se identifica y consigna en los registros
correspondientes. Los medicamentos devueltos por los pacientes no se
devuelven al inventario, sino que deben ser destruidos o desnaturalizados.
3.5.4 Rotación. Los productos devueltos deben cumplir con la rotación, primero en
expirar, primero en salir. Este requisito es obligatorio en toda la cadena del
medicamento.
3.6 Control durante el proceso de almacenamiento
El servicio farmacéutico cuenta con criterios, técnicas y métodos que permitan

continuamente controlar, evaluar y gestionar la calidad durante el proceso de
almacenamiento de medicamentos y dispositivos médicos, de conformidad con el
artículo 13 del Decreto 2200 de 2005 modificado parcialmente por el Decreto 2330
de 2006, el presente Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos del
Servicio Farmacéutico, la resolución 1403 de 2007 y las demás normas aplicables
a la materia y las demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
3.6.1 Control de condiciones ambientales
Para el mantenimiento de las condiciones ambientales de almacenamiento de

medicamentos y dispositivos médicos, se tienen en cuenta algunas características
relacionadas con la luz, la temperatura, humedad y combustibilidad, lo mismo que
las de volumen y legales. Para cumplir con lo anterior, se cuenta con un
Higrotermómetro debidamente calibrado que nos permite llevar el registro y control
diario de la humedad y la temperatura.
Las principales características son:
a) Fotosensibles. Se almacenan protegidos de la luz.
b) Termolábiles. Se almacenan a temperaturas adecuadas, para evitar su

descomposición con el calor. Entre ellos se encuentran los productos
biológicos, los que se almacenan a temperaturas de refrigeración entre 2º C
y 8º C; para lo cual contamos con una nevera de puertas de vidrios, dotada
de un termómetro de nevera para llevar el control y registro de la cadena de
frió. Además, se dispone de aire climatizado para la conservación de los
medicamentos a temperaturas controladas entre 15º y 25º C.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
c) Inflamables. Se almacenan en sitios que posean condiciones controladas

de ventilación, temperatura y humedad, iluminación adecuada, extintor y
suelo con desagüe.
d) Medicamentos de gran volumen. Se consideran medicamentos de gran

volumen aquellos cuyo volumen es igual o superior a 500ml, encontrándose
entre ellos, los líquidos endovenosos, expansores del plasma, soluciones
para diálisis peritoneal, etc. El servicio farmacéutico cuenta con espacios
que permiten su recepción, almacenamiento y distribución y/o dispensación
adecuados.
e) Observación de otras evidencias. De manara preventiva se realiza

chequeo visual, de manara permanente, de cualquier otra evidencia de
inestabilidad de los medicamentos, de acuerdo con su forma farmacéutica:
precipitados, turbidez y crecimientos de hongos en soluciones y jarabes,
separación de fases en emulsión (fase acuosa y fase oleosa), cambio de
color en soluciones coloreadas, pérdida de dureza, indicios de oxidación y
cambio de color en las tabletas y pérdida de la capacidad de redispersión al
agitar, en el caso de las suspensiones. Formato SF- 003
3.6.2 Medicamentos de control especial
MEDICAMENTOS DE
CONTROL
Se almacenan de acuerdo con la normatividad especial sobre la materia

(Resolución 1478 de 2006). Para ello se utiliza una vitrina con llave y la
señalización con letras negras con fondo en color violeta.
3.6.3 Control de existencias

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
El servicio farmacéutico cuenta con criterios, procedimientos y recursos que

permiten calcular las existencias necesarias para un período determinado, fijando
los niveles mínimo y máximo de existencias, punto de reposición o punto de pedido
y presupuesto necesario para cumplir con la prestación oportuna del servicio.
3.6.3.1 Control de inventarios
Se cuenta con criterios, procedimientos y recursos que permiten efectuar el control

de inventarios. Este control se hace especialmente mediante la evaluación de la
rotación de inventario y del conteo físico comparado con el registro de existencias.
Se realiza inventario general anual, pruebas selectivas o inventario rotativo y un
inventario trimestral selectivo.
3.6.3.2 Control de fechas de vencimiento
El servicio farmacéutico cuenta con criterios, procedimientos y recursos que

permiten verificar continuamente la fecha de vencimiento de los medicamentos y
dispositivos médicos, para que sean distribuidos o dispensados dentro de la fecha
de vigencia o se solicite con la debida antelación la devolución o cambio al
proveedor, avisando oportunamente los próximos vencimientos con cuatro (04)
meses de anticipación, sobre todo de aquellos medicamentos de baja rotación.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
4. DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS
Farmacia
4
Se dispensa los medicamentos y dispositivos médicos que cumplan con las

condiciones legales y técnicas para su producción y comercialización. Estos
productos son adquiridos solamente a proveedores legalmente autorizados por las
entidades territoriales de salud o el Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos -INVIMA. (Verificando las alertas del INVIMA).
En la consulta médica donde se requieren medicamentos y dispositivos médicos,

estos son suministrados por el servicio farmacéutico, para la administración por
parte del médico o bajo su supervisión, por el auxiliar en salud.
4.1 Distribución intrahospitalaria de medicamentos y dispositivos médicos
Es el proceso que comprende:

 la prescripción de un medicamento a un paciente por parte del profesional
legalmente autorizado,
 la dispensación por parte del servicio farmacéutico,
 la administración correcta en la dosis y vía prescrita y en el momento
oportuno por el profesional de la salud legalmente autorizado para tal fin y
 el registro de los medicamentos administrados y/o
 la devolución debidamente sustentada de los no administrados con el fin de
contribuir al éxito de la farmacoterapia.
El servicio farmacéutico determina el sistema o los sistemas de distribución intra-

hospitalaria de medicamentos y dispositivos médicos que debe implementarse para
garantizar la oportunidad, seguridad, eficiencia y calidad de los medicamentos y
dispositivos médicos que deben suministrarse a los pacientes. Son elementos
esenciales de este sistema de distribución los siguientes: envases unitarios,
cantidad disponible y perfil fármacoterapéutico.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
4.2 Clases de distribución intrahospitalaria

P
A
C
I
E
N
T
E
La distribución Intrahospitalarias de medicamentos y dispositivos médicos se

realiza por uno o varios de los siguientes sistemas:
a) Sistema de reserva por piso (stock).
b) Sistema de prescripción individual, dosis para veinticuatro horas.
c) Sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria.
d) Sistema mixto de prescripción individual y de reserva por pisos.
El Jefe del Servicio de Enfermería del servicio de salud donde se encuentren los
medicamentos y dispositivos médicos responderá por ellos y sus condiciones
técnicas de almacenamiento, sea cual fuere la clase(s) de distribución intra-
hospitalaria de medicamentos que se adopte(n).
4.3 Procedimiento para la dispensación de los medicamentos
El procedimiento para la dispensación de medicamentos se adelanta básicamente

mediante los siguientes pasos:
4.3.1 Recibo de la fórmula u orden médica

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
FORMULA
MEDICA
CLORANFENICOL
ACETAMINOFEN
2020
DR.
El dispensador verifica que la fórmula u orden médica cumpla con la plenitud de las
características y contenido de la prescripción señalados en el Decreto 2200 de
2005 modificado parcialmente por el Decreto 2330 de 2006 y demás disposiciones
que regulen la materia o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Cuando el dispensador encuentre que la fórmula no cumple con las exigencias

legales solicitará al prescriptor la aclaración, corrección o adición de la misma. En
todo caso, no dispensará la fórmula médica hasta no aclarar con el prescriptor
cualquier duda sobre la prescripción o lograr la corrección o adición de la misma.
Los requisitos que debe verificar el dispensador serán los siguientes:
a) Que la prescripción esté elaborada por el personal de salud debidamente

autorizado, con letra clara, legible y concisa y con las indicaciones necesarias
para su administración y que cumpla con lo previsto en el artículo 17 del
Decreto 2200 de 2005 modificado parcialmente por el Decreto 2330 de 2006.
b) Que esté escrita en idioma español, ya sea por autocopia, mecanográfica,

medio electromagnético y/o computarizado.
c) Que la prescripción no contenga enmendaduras, tachaduras, siglas, claves,

signos secretos, abreviaturas o símbolos químicos, con la excepción de las
abreviaturas aprobadas por el Comité de Farmacia y Terapéutica de la
Institución.
d) Que permita la confrontación entre el medicamento prescrito y el medicamento
dispensado (en el caso ambulatorio) y administrado (en el caso hospitalario) por

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
parte del personal a cargo del servicio farmacéutico y del Departamento de

Enfermería y que permita la correlación con el diagnóstico.
e) Que las dosis de cada medicamento esté expresada en el sistema métrico

decimal y en casos especiales, en Unidades Internacionales.
f) Que exista la prescripción para aquellos medicamentos en los que aparezca en

la etiqueta la leyenda “Venta Bajo Fórmula Médica".
g) Que la prescripción de medicamentos de control especial cumpla con las

disposiciones especiales sobre la materia, lo establecido en el Decreto 2200 de
2005 modificado parcialmente por el Decreto 2330 de 2006, las disposiciones
del presente Manual, la resolución 1403 de 2007 y las demás normas que las
4.3.2 Entrega de medicamentos
El dispensador entrega la totalidad de los medicamentos y dispositivos médicos

prescritos por el facultativo, al momento de la primera comparecencia del
interesado o de recibo de la solicitud del respectivo servicio hospitalario, sin que se
presenten retrasos que pongan en riesgo la salud y/o la vida del paciente. Los
productos serán guardados en bolsas resistentes, cajas o cava con gel refrigerante,
para el caso de los medicamentos que lo requieran, que permita ser transportados
adecuadamente y asegurar la conservación de su calidad.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
4.3.3 Información sobre uso adecuado
En el acto de entrega física de los medicamentos, el dispensador informará sobre

el uso adecuado, a fin de contribuir efectivamente al cumplimiento del efecto
terapéutico previsto por el prescriptor.
La información contendrá básicamente los siguientes aspectos:
 condiciones de almacenamiento,
 manera de reconstituirlos,
 cómo medir la dosis,
 cuidados que se deben tener en la administración,
 interacciones con alimentos y otros medicamentos,
 advertencias sobre eventos adversos,
 Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM),
 Problemas Relacionados con la Utilización de Medicamentos (PRUM) y
 la importancia de la adherencia a la terapia.
4.3.4 Registro de salida
En el servicio farmacéutico procede a registrar la cantidad, fecha, etc., de los

medicamentos y dispositivos médicos dispensados.
4.3.5 Dispensación de medicamentos de control especial
La distribución y /o dispensación de medicamentos de control especial

estará sometida a las disposiciones especiales que regulan la materia, en
especial las contenidas en la resolucion1478 de 2006 del Ministerio de la
Protección Social. En los aspectos no regulados en dichas normas se
someterán a lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 modificado
parcialmente por el Decreto 2330 de 2006, las disposiciones del presente
Manual, la resolución 1403 de 2007 y las demás normas que la
En el hospital el médico tratante diligencia el Recetario Oficial para los

Medicamentos de Control Especial (formulario azul en papel químico, con copia

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
verde y amarilla), el cual es adquirido en la Secretaria de Salud Departamental, a

los pacientes que lo requieran por su diagnóstico. El paciente se presenta a la
farmacia con la fórmula y la de control debidamente diligenciada y firmada,
seguidamente el personal (regente) de farmacia procede a dispensar el
medicamento de control, previa verificación y validación de lo preescrito, al igual
que después de haber sido firmado el recetario por la persona que reclama el
medicamento. Seguidamente se registra el movimiento correspondiente (salida) en
el Libro de tres Columnas, autorizado para tal efecto por la Secretaria de Salud
Departamental.
Mensualmente, el responsable del Servicio Farmacéutico debe reportar en formato

establecido, los movimientos de los medicamentos de control, ante la Secretaria de
Salud Departamental, los diez (10) primeros días de cada mes, el informe
correspondiente al mes inmediatamente anterior.
4.4 Prohibiciones al dispensador 
X
El dispensador no puede ni debe:
a) Realizar cambio alguno en la prescripción o fórmula médica.
b) Cambiar el principio activo, concentración, forma farmacéutica, vía de

administración, frecuencia, cantidad y la dosis prescrita.
c) Dispensar medicamentos alterados o fraudulentos.
d) Violar la reserva a que está obligado por razón de la función que

desempeña, (debe cumplir con el secreto profesional).

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
e) Recomendar a los usuarios el uso de medicamentos.
f) Distribuir, dispensar y administrar muestras médicas.
4.5 Control durante el proceso de dispensación
El servicio farmacéutico realiza las siguientes acciones específicas de control:
4.5.1 Control de fechas de vencimiento
El Servicio Farmacéutico del Hospital cuenta con criterios, procedimientos y

recursos que permiten verificar continuamente la fecha de vencimiento de los
medicamentos y dispositivos médicos. Deben ser distribuidos o dispensados
primero los medicamentos que tengan fechas de vencimiento próximas.
Se solicitará al proveedor, con cuatro (04) meses de

antelación, el cambio o la devolución de
medicamentos con fechas próximas de vencimiento,
conforme con las condiciones de la negociación.
4.5.2 Control de reservas

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Las reservas de medicamentos en botiquines o stocks se controlan rigurosamente,

para lo cual se implementan básicamente las siguientes medidas:
a) Lista de medicamentos y dispositivos médicos. Se coloca en lugar visible al

personal sanitario de la institución la lista y cantidades de todos los medicamentos
y dispositivos médicos en reserva. En el hospital el personal de enfermería será
responsable del manejo y control de dichas reservas.
b) Actualización del listado. Se mantiene actualizado el listado de medicamentos

y dispositivos médicos, con la indicación de las fechas de vencimiento. Primero se
administran los productos con fecha de vencimiento próxima a cumplirse, o en su
defecto deberá solicitarse su cambio o devolverse al proveedor.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
PARTE III: PROCESOS ESPECIALES
PROCEDIMIENTOS PARA LOS PROCESOS ESPECIALES
1. ATENCIÓN FARMACÉUTICA
1.1 Definición de atención farmacéutica

1
Es la asistencia por parte del personal del Servicio Farmacéutico y profesionales
asistenciales (médico, enfermera profesional) al paciente o grupos de pacientes
que lo requieran en el seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, con el
objeto de conseguir el propósito previsto por el facultativo tratante con la
farmacoterapia y mejorar su calidad de vida.
La atención farmacéutica se presta en condiciones que permitan la conservación

de los recursos utilizados, la comodidad del usuario y el prestador de la atención y
la privacidad de la información manejada.
En lo servicio farmacéutico del hospital, el personal del Servicio Farmacéutico

darán la asistencia básica farmacéutica en la dispensación, promoción y uso
adecuado de medicamentos, recolección de información relacionada con los
medicamentos y con el programa de fármacovigilancia, cada uno de acuerdo con
sus competencias.
1.2 Conformación del Grupo.
 Personal del servicio farmacéutico autorizado

 Médico
 Enfermera jefe

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
1.3 Estructura de la atención farmacéutica
De conformidad con el parágrafo del artículo 6º del Decreto 2200 de 2005

modificado parcialmente por el Decreto 2330 de 2006, el personal del servicio
farmacéutico debe hacer el seguimiento permanente y tener contacto directo con el
personal médico, enfermería y paciente o grupo de pacientes que lo requieran,
desarrollando estrategias para atender sus inquietudes y necesidades refentes al
producto farmacológico.
En el cumplimiento de la atención farmacéutica se recurre a las siguientes

herramientas: entrevista con el paciente; elaboración del perfil fármaco-terapéutico;
prevención, detección y resolución de Problemas Relacionados con los
Medicamentos (PRM) y Problemas Relacionados con la Utilización de
Medicamentos (PRUM); y, la realización de las intervenciones necesarias para
lograr el cumplimiento del objetivo de la farmacoterapia.
1.4 PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN FARMACEUTICA.
El procedimiento para la prestación de la atención farmacéutica será aprobado por

el Comité de Farmacia y Terapéutica del. Este procedimiento contendrá los
elementos señalados en el Decreto 2200 de 2005 modificado parcialmente por el
Decreto 2330 de 2006, el presente Manual, la resolución 1403 de 2007 y la
literatura nacional o internacional aplicable a las condiciones y normatividad del
país.
1.4.1 Selección de pacientes
El personal del Grupo de atención farmacéutica, determinan cuales son los

pacientes o grupos de pacientes a los que se les va a prestar la atención
farmacéutica, las características que se tienen en cuenta:
a) Pacientes sometidos a terapias medicamentosas con un potencial

iatrogénico alto. Por ejemplo, los tratados con medicamentos que tienen una
franja terapéutica estrecha o que precisan una monitorización estricta con la
colaboración del propio paciente.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
b) Pacientes con enfermedades específicas respecto de las que el

cumplimiento posológico es particularmente importante (diabéticos, hipertensos,
pacientes que requieren tratamientos prolongados, etc.).
c) Pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas, en su mayoría poli-

medicados.
d) Pacientes con pautas complejas (corticoides a dosis decrecientes).
e) Pacientes que toman medicamentos con técnicas de administración que

requieren entrenamiento (técnica de inhalación).
f) Pacientes que en anteriores pautas de tratamiento han demostrado que no

son cumplidores.
g) Pacientes que integran poblaciones especiales (geriátricas, pediátricos,

obstétricas, planificación familiar y/o programas especiales, etc.).
h) Pacientes que estén utilizando medicamentos por fuera del listado de

medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (medicamentos No Pos).
i) Pacientes que estén utilizando medicamentos con los cuales exista

sospechas de fracasos terapéuticos, presentación de eventos adversos o
problemas de calidad.
1.4.2 Acciones durante la atención farmacéutica
El Grupo de atención farmacéutica realiza como mínimo las siguientes acciones de

control:
a) Control de interacciones

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
El Grupo de la atención farmacéutica desarrollará un sistema de vigilancia de

interacciones de medicamentos con alimentos o de medicamentos prescritos con
otros que se esté auto administrando el paciente, especialmente respecto a
pacientes de edad avanzada con múltiples patologías y polimedicados.
b) Detección de eventos adversos
El Grupo de la atención farmacéutica se esforzará en detectar los posibles

eventos adversos de los medicamentos que estén administrando a los pacientes.
c) Registro de actividades
El Grupo de la atención farmacéutica deberá llevar un registro claro y fidedigno de

todas las actuaciones realizadas en el proceso, especialmente los consejos al
paciente y las intervenciones en la farmacoterapia.
2. PREPARACIONES Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

2
Protocolo
Elaborado por el grupo de enfermería, revisado por el personal del servicio
farmacéutico y aprobado por el comité de farmacia y terapéutica.(Anexo)
3. FARMACOVIGILANCIA
3
3.1. Definición y alcance.
VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
La Resolución 1403 de 2007 define la farmacovigilancia como:
“La ciencia y actividades relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento

y prevención de los eventos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con
Medicamentos (PRM).”
Esta definición de fármacovigilancia va más allá de los efectos adversos que se
producen a nivel clínico y permite incluir la generación de daño infringido por el
medicamento a otros niveles que abarcan el psicológico, el económico y el social.
El daño a nivel psicológico puede reflejarse en la delegación de la condición de
salud al uso de un medicamento innecesario. Por ejemplo, la sensación de
bienestar derivada del uso de antibióticos para el tratamiento de una infección viral.
Los efectos adversos asocian costos económicos a las consecuencias clínicas, que
pueden incluir hospitalización y/o prórroga de la misma. Por otra parte, la
inasistencia laboral y la disminución en la productividad, resultante de los efectos
adversos, representan un costo importante para la sociedad.
3.2 Objetivos:
establecer el perfil de seguridad de los medicamentos y promocionar el uso

adecuado de los mismos y será responsabilidad del fabricante, de los
integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
establecimientos farmacéuticos, profesionales de la salud, personal técnico
que maneje medicamentos, pacientes, autoridades de control y del sector y
la comunidad en general.
Reportar a la autoridad correspondiente toda sospecha de eventos adversos
relacionados con los medicamentos, medios de contraste, vacunas, pruebas
diagnósticas o productos fitoterapéuticos.
3.3 Conformación del Programa de Farmacovigilancia.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
El Hospital, implementó el programa institucional de Fármacovigilancia, con

una perspectiva especialmente clínica/individual que permita establecer y prevenir
problemas relacionados con la indicación, efectividad y seguridad de los
medicamentos.
El programa contiene básicamente los siguientes aspectos:
3.3.1 Procedimiento
Un procedimiento estandarizado para la notificación, registro y procesamiento de

eventos adversos, análisis clínico de la información y envío de reportes al INVIMA o
la entidad reguladora correspondiente.
3.3.2 Formato de reporte
El hospital, adopta el formato de reporte nacional del Instituto Nacional de

Vigilancia de Medicamentos y Alimentos -INVIMA. Se socializó el programa a todo
el personal del servicio farmacéutico y asistencial del servicio de: urgencias,
hospitalización, consulta externa y sala de partos, y la forma de diligenciar el
formulario de notificación institucional para reporte de eventos adversos que
contenga básicamente la siguiente información:
a) Identificación del paciente, incluyendo género y edad.
b) Medicamento sospechoso y medicación concomitante. Para cada

medicamento: indicación, fecha de inicio, dosis, vía, frecuencia de
administración y momento en que se suspendió su utilización.
c) Información sobre el evento: inicio, evolución y desenlace.
d) Diagnóstico y enfermedades concomitantes, incluyendo para-clínicos

pertinentes.
e) Identificación del notificador, profesión y contacto.
3.3.3 Programa de divulgación y capacitación

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Se contará con un programa continuo de capacitación a profesionales y

trabajadores de la salud, que incluya, entre otros aspectos, el perfil de seguridad de
medicamentos.
3.3.4 Grupo multidisciplinario
El programa de fármacovigilancia cuenta con el apoyo de un grupo

multidisciplinario que contribuya a la evaluación de los eventos adversos
reportados. Este grupo corresponde a los integrantes del Comité de Farmacia y
Terapéutica.
3.4 Vigilancia y reporte en el programa de Farmacovigilancia.
a. El Programa de Farmacovigilancia debe encargarse de vigilar y detectar lo

siguiente:
 RAM: Reacciones Adversas a Medicamento

 EAM: Evento Adverso a Medicamento
 PRM: Problema Relacionado con Medicamento
Muchas de las RAM y de lo PRM no son prevenibles y están condicionados por

factores no modificables como la edad o el sexo del paciente. En consecuencia, es
muy poco lo que se puede intervenir directamente sobre ellos. Sin Embargo, en
ocasiones, las RAM y los PRM pueden manifestarse como EAM, los cuales tienen
el potencial de ser prevenibles. Por lo tanto, al vigilar eventos adversos, estamos
ampliando el espectro de acción de la fármacovigilancia como lo contempla la
definición de la OMS.
b. El Programa de Fármacovigilancia debe encargarse de reportar lo siguiente:

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Debe reportar todo evento clínico desfavorable que se presente en un paciente,

ante la más mínima sospecha, de que dicho evento pueda estar relacionado con el
uso de un medicamento; sin importar que no se disponga de toda la información
necesaria para realizar un análisis de causalidad. Además, todos los PRM, como
aquellos con la calidad, el almacenamiento, la distribución, la prescripción, el uso y
la falta de acceso a los mismos, entre otros, pueden ser reportados al INVIMA.
Es importante reportar las Reacciones Adversas a Medicamentos para poder

concebir y consolidar un sistema o programa de fármacovigilancia, para lo cual es
necesario y fundamental tener registros o reportes de eventos adversos en
formatos preestablecidos. Si bien, uno de los objetivos fundamentales de los
sistemas internacionales de fármacovigilancia es documentar reacciones conocidas
potencialmente prevenibles y encontrar reacciones nuevas a través de la
generación de señales, a través de la vigilancia de EAM, se pueden conocer
problemas relacionados con la calidad, el almacenamiento, la distribución, la
prescripción, el uso y la falta de acceso a los medicamentos, que son de capital
importancia.
c. Hacer seguimiento a las alertas del INVIMA, cada semana se ingresa a la página
web del INVIMA y se imprime el reporte para analizarlo en el comité de farmacia y
Terapéutica.
3.4.1 Clasificación de las Reacciones Adversas a Medicamentos:
La clasificación de las RAM está centrada en el mecanismo de generación de las

mismas. La clasificación aceptada actualmente, se designa con las letras
mayúsculas, desde Tipo A hasta Tipo F y es la siguiente:
A. Reacciones dependientes del medicamento. Son efectos que por lo

general se detectan tempranamente en los estudios clínicos previos a la
comercialización de un medicamento. Son relativamente frecuentes,
dependiendo de la dosis y representan una extensión de la acción
farmacológica de la molécula. Por ejemplo, la hipoglicemia inducida por
insulina. Por sus características son esperados y tienen el potencial de ser
prevenibles si los medicamentos se usan de forma adecuada.
B. Reacciones dependientes de la idiosincrasia del medicamento. Por

ejemplo, la agranulocitosis inducida por DIPIRONA. A diferencia de las

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
reacciones tipo A, generalmente pasan desapercibas durante los estudios

clínicos previos a la comercialización del medicamento, son relativamente
infrecuentes y no guardan relación con la dosis ni con el efecto
farmacológico del fármaco. Por sus características estas reacciones son
inesperadas y difícilmente prevenibles.
C. Reacciones dependientes del tiempo de uso y dosis del medicamento.

Son aquellas relacionadas con el tiempo de uso y la dosis de un
medicamento. Resultan de la exposición prolongada a un fármaco y a la
dosis acumulativa del mismo. Por ejemplo, la supresión del eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenales por el uso prolongado de corticoides. Son
infrecuentes.
D. Reacciones dependientes del tiempo de exposición a un

medicamento. Están relacionadas con el tiempo de exposición a un
medicamento. En este grupo se encuentran los fármacos teratogénicos.
Por ejemplo, el adenocarcinoma vaginal en hijas de mujeres expuestas al
medicamento DIETILESTILBESTROL.
E. Reacciones dependientes de la suspensión del medicamento. Estos

efectos se derivan de la suspensión de un medicamento. Por ejemplo, la
ocurrencia de un infarto de miocardio por la suspensión abrupta de
METOPROLOL, en un paciente con enfermedad coronaria.
F. Reacciones dependientes de la dosis inadecuada o interacción

medicamentosa. Estas reacciones incluyen el fallo inesperado de una
terapia. Este tipo de reacciones son frecuentes y muchas veces dependen
de la dosificación inadecuada, o de la existencia de interacciones con otros
fármacos. Por ejemplo, puede ser un embarazo, cuando un anticonceptivo
se utiliza a dosis inadecuadas, en presencia de inductores enzimáticos.
Las reacciones tipo A, tipo E y tipo F:
tienen el potencial de ser prevenibles pues pueden depender del uso

-
inadecuado de los medicamentos
Los efectos adversos de tipo C y D
- que son fácilmente detectables, pueden presentarse inicialmente
como eventos adversos, que aparentemente no guardan relación
con el medicamento.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Generalmente, es a través del análisis ulterior de grandes bases de datos sobre

eventos adversos que muestran una desproporcionabilidad estadística, que es
posible detectar este tipo de efectos. De esta forma se encontró que la exposición
prolongada a anticonceptivos orales aumenta el riesgo de sufrir trombosis venosa
profunda, al tiempo que disminuye la probabilidad de sufrir cáncer de ovario.
De ahí la importancia de vigilar eventos adversos, más que reacciones adversas.

Por otra parte, para los eventos adversos con una frecuencia tan pequeña como los
de tipo B que en ocasiones pueden presentarse en por ejemplo, menos de 1
paciente entre 50.000 personas tratadas, resulta fundamental su detección, y el
reporte espontáneo de eventos adversos. Entre más reportes se obtengan, resulta
más probable que se puedan detectar este tipo de reacciones.
3.4.2 Periodicidad de los reportes
El hospital, informará y remitirá al Instituto Nacional de Vigilancia de

Medicamentos y Alimentos -INVIMA los reportes institucionales de sospechas de
eventos adversos y a la entidad territorial de salud correspondiente. El reporte se
hará dentro de los cinco (5) días siguientes al vencimiento del mes que se informa.
Los eventos adversos serios serán reportados dentro de las setenta y dos (72)
horas siguientes a su aparición.
En todos los casos, los eventos adversos asociados a problemas de acceso o

disponibilidad de medicamentos, deberán ser remitidos a la Superintendencia
Nacional de Salud con copia a la entidad territorial de salud correspondiente.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
IV. PARTE: SEGURIDAD INDUSTRIAL Y BIOSEGURIDAD
Las exposiciones a medicamentos como antibióticos y aerosoles, y a otro tipo de

medicamentos en el ámbito Hospitalario puede generar en el trabajador de la salud
(asistencial) determinadas reacciones (alergias, etc.), como las siguientes según la
vía expuesta:
1. VIAS DE EXPOSICION
- Piel y mucosas: La exposición se produce por contacto directo. Las reacciones

adversas más frecuentes son: irritación, dermatitis, etc., aunque también pueden
producirse efectos sistémicos.
- Inhalatoria: A través de los aerosoles que pueden formarse especialmente en la

preparación de la dosis. Es quizá la fase que ofrece mayor riesgo, ya que si la
técnica de manipulación es incorrecta; esto lleva a una contaminación del área de
trabajo, alcanzándose concentraciones que su inhalación inadvertida por parte del
manipulador que se verá expuesto a dosis bajas y continuadas.
- Oral: Por ingestión de alimentos y bebidas contaminadas con el medicamento

cuando se desarrolla esta actividad en el área de trabajo.
. Parenteral: Por introducción directa del medicamento a través de pinchazos o

cortes producidos por rotura de ampollas.
El personal con mayor riesgo de exposición son los profesionales de enfermería,

auxiliares de enfermería, personal de limpieza y farmacéuticos aunque se
considera personal expuesto a todo aquél que interviene en los procesos de
preparación, transporte, administración y eliminación de todo tipo de
medicamentos.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
2. PREVENCION DE LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU MANIPULACION
Todas las operaciones de manipulación de medicamentos es un riesgo de

exposición para el personal implicado en ellas.
3. EXCLUSIÓN DE TRABAJADORES SENSIBLES
Según el tipo de fármacos no deben ser manipulados por los profesionales que se
encuentren en las siguientes situaciones:
- Personas con antecedentes de alergias a medicamentos.
- El personal manipulador no debe presentar heridas, laceraciones en manos y

antebrazos.
- Las personas no deben presentar alteraciones respiratorias: rinitis, asma, o

alguna otra patología respiratoria
4. VIGILANCIA DE LAS NORMAS BIOSEGURIDAD.
Se debe tener:
a. Manual de bioseguridad; documentado, socializado y verificado

b. Programa de salud ocupacional activo
c. Dotar de las barreras de protección personal a cada funcionario que tenga
que desarrollar el proceso de manipulación, preparación, administración y
eliminación de medicamentos, envases y empaques.
d. Aplicar el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y similares
(PGIRHyS).

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Las exposiciones accidentales que puedan producirse deben ser puestas en

conocimiento del Servicio de Medicina Preventiva o Servicio de Prevención, donde
quedarán registradas en la historia laboral del trabajador. Estas exposiciones serán
comunicadas a la ARP.
Los Trabajadores expuestos a fármacos deben valorar la existencia de síntomas

relacionados con la exposición. Suelen ser vagos e inespecíficos, por lo que es
necesario una interpretación prudente de la presencia de estos síntomas,
indagando sobre la posible asociación de su aparición con la exposición. Los
síntomas más habituales son los siguientes:
 Náuseas.
 Cefaleas.
 Vómitos.
 Malestar general.
 Irritación piel y mucosas.
 Prurito.
 Erupción cutánea
5. PROTECCION OPERACIONAL.
La protección personal se debe utilizar para evitar la exposición del trabajador, pero
en la manipulación de fármacos es, en muchos casos, la única protección posible,
tanto para el paciente como para el trabajador. El equipo de protección individual
del personal debe constar de guantes, bata, mascarilla y gafas. Sin embargo, no
siempre es necesario el uso de todas estas prendas; hay que valorar la agresividad
del fármaco utilizado, si el medicamento esta ya preparado y sólo hay que
administrarlo o tenemos que reconstituirlo, si estamos ante un derrame del
fármaco, etc.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
En cada una de estas situaciones se usará el equipo que ofrezca mayor protección
valorando el impacto psicológico que puede causar en el paciente la utilización de
mascarilla y gafas. Cuando se considere necesario el uso de la protección, se
ofrecerá al paciente las explicaciones pertinentes.
- Guantes.
Se recomienda la utilización de guantes quirúrgicos de látex, Los guantes deben

colocarse por debajo de los puños de la bata, y se aconseja cambiarlos
frecuentemente (cada media hora), y siempre que se contaminen con algún
medicamento, cuando sufran alguna rotura y al finalizar cada sesión de trabajo.
- Batas.
Se elegirán batas desechables cerradas por delante (abertura trasera), con puños
elásticos o fruncidos, fabricadas en un material a ser posible impermeable.
- Mascarilla.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Se recomiendan las mascarillas su buen uso.
- Gafas.
La acción de buena parte de los fármacos sobre las mucosas hace necesaria la
utilización de gafas durante su manejo, sobre todo, si son medicamentos muy
agresivos o en casos de accidentes en su manipulación o riesgo de salpicaduras.
Los equipos de protección individual no serán los mismos en todas las situaciones
ya que si se produce un vertido de medicamentos, los guantes utilizados requerirán
cambio para administrar un fármaco ya preparado, que pueda decirse que la
colocación de estas protecciones sea complicada.
En caso de urgencia, un trabajador que no conozca tales prendas, difícilmente

conseguirá colocárselas con prontitud, por lo que es muy recomendable que el
personal haya ensayado previamente la correcta colocación y ajuste de los equipos
de protección.
5.1. FORMACION E INFORMACION DEL PERSONAL.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
El nivel de exposición depende del número de preparaciones o administraciones

que se realizan al día, pero no exclusivamente de ello ya que en ocasiones tiene
más relación cómo se realiza el trabajo y si se cumplen o no las medidas de
protección.
Por ello es fundamental la formación adecuada de todos los trabajadores que

manipulan los medicamentos y la adopción de medidas de protección
consecuentes con la actividad que se realiza y el nivel de exposición. El personal
debe formarse merced a una fase de adiestramiento previa a la realización de las
tareas.
Además de poseer la capacitación requerida, el personal debe estar perfectamente

informado sobre la naturaleza de los productos, sus actividades biológicas,
toxicidad, técnicas de administración y todo lo refente a la farmacocinética y
farmacodinamia, características de los equipos de protección y materiales de
trabajo, y los controles y seguimientos médicos a realizar cuando un accidente de
trabaja con medicamentos.
6. PREPARACIÓN DE MEDICAMENTOS
6.1 NORMAS GENERALES
1. En la zona de preparación no se debe comer, beber ni fumar para evitar la

contaminación por vía digestiva. El manipulador no debe llevar joyas ni maquillaje.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
2. Antes de comenzar a trabajar debe colocarse todo el material necesario para el

proceso de preparación con el fin de realizar todas las manipulaciones sin tener
que salir y volver a entrar en la zona de trabajo.
3. Después de editadas las etiquetas, se preparan los sueros y fármacos que se

necesiten, así como el resto de material (jeringas, agujas, buretroles).
4. Posteriormente se coloca el equipo de protección: gorro, mascarilla, bata de un

solo uso y dos pares de guantes que se desecharán cada media hora por si se
produce rotura o derramamiento accidental.
5. Al iniciar la preparación. Se debe ser extremadamente cuidadoso a lo largo de

todo el proceso para evitar contaminación del medicamento y del trabajador,
porque los medios de protección sólo serán eficaces si se utilizan las técnicas
correctamente. Debe evitarse el contacto directo con el fármaco.
6. Tenga en cuenta que no todos los fármacos tienen la misma presentación ni se

preparan del mismo modo.
7. En general hay que limpiar los viales o ampollas con antiséptico, normalmente
alcohol al 70%.
- Cuando se utilizan ampollas se evitará que quede fármaco en el cuello girándola

dos o tres veces. Se limpia el cuello y la parte superior de la ampolla con una
torunda impregnada en antiséptico (alcohol de 70º) y se deja secar.
- Para romperla se la rodea con una gasa, así se evitan proyecciones accidentales
de medicamento y que el manipulador se corte. Hay que controlar que no caigan
restos de cristal dentro de la ampolla y como precaución cargarla con la aguja
apoyada en la pared inferior y con el bisel hacia abajo. De esta manera se evitará
la introducción en la jeringa de los fragmentos de cristal que se hayan formado al
abrir la ampolla y estén sobrenadando en el líquido. Elegir un tamaño de jeringa lo
suficientemente grande para que el contenido de la ampolla no ocupe más de las
3/4 partes de su capacidad, evitando así derramamientos accidentales.
- Otros vienen liofilizados, es decir en polvo, con vacío. En este caso, usando un
trasvasador, se reconstituyen con el volumen de suero que acepten, hasta que
pierden el vacío y después se trasvasa al suero.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
- Otros vienen liofilizados sin vacío y hay que reconstituirlos con jeringa, de la
siguiente manera:
Se aplica una torunda estéril humedecida con un antiséptico a la superficie del

tapón de goma de los viales y se deja secar. La aguja se introduce con el bisel
hacia arriba en el tapón, en un ángulo de 450 hasta la mitad del bisel; en ese punto
se coloca en un ángulo de 900 y se carga el disolvente en una jeringa utilizando
siempre una de volumen mayor al que vamos a usar (no ocupar más de 3/4 partes
de su volumen). Se inyecta el volumen del disolvente en el vial liofilizado evitando
crear fuertes presiones positivas. Para ello no debe introducirse el disolvente de
"golpe", sino poco a poco y dejar que el émbolo retroceda para mantener las
presiones equilibradas y evitar accidentes. De esta forma permitiremos salir el aire
que va desplazando la progresiva entrada de disolvente y se evitará crear
presiones positivas que provocarían la salida brusca de fármaco al exterior y la
formación de aerosoles. Sin retirar la aguja, se agita suavemente el vial,
inclinándolo para favorecer la mezcla y no crear burbujas.
En ese momento se dispondrá de una jeringa con aire y un vial con la solución.
Invertiremos el vial y se procederá a cargar su volumen en la jeringa. Se
intercambiará el medicamento del vial por el aire de la jeringa poco a poco,
introduciendo en el vial la misma cantidad de aire que el medicamento se ha
extraído permitiendo que el fármaco pase a la jeringa por la presión que se está
creando. Cuando se tiene todo el volumen en la jeringa, se retirará el embolo hacia
atrás para crear una presión negativa y evitar que la aguja gotee. A continuación se
introducirá en el suero correspondiente. Si se dispone de unidades aguja filtro-
válvula, se operará directamente puesto que se van equilibrando las presiones,
impidiendo la formación de aerosoles.
Si son viales que ya están diluidos, sólo habrá que introducir el contenido en el
suero mediante un trasvasador, o si se van a administrar por vía intramuscular se
seguirá la técnica descrita en el párrafo anterior.
Siempre que sea necesario se retirarán las burbujas de aire que quedan en la
jeringa efectuándose antes una succión con el émbolo de la jeringuilla, con el fin de
que el fármaco contenido en la aguja no salga proyectado y se expulsarán las
burbujas colocando una gasa estéril impregnada en alcohol de 70 0. El material
usado con cada fármaco se desechará en canecas siguiendo las normas de
eliminación de residuos.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
7.- ELIMINACION DE RESIDUOS
Los residuos de estos medicamentos y del material que ha estado en contacto con
ellos, se tratarán como material contaminado.
7.1 Fuentes de residuos:
- Medicamentos caducados.
- Soluciones preparadas que no se hayan administrado.
- Restos que queden en viales o ampollas.
- Derrames accidentales durante el transporte o la administración.
- Materiales utilizados en la preparación y administración, como agujas, jeringas,

ampollas, viales, equipos de administración.
Todos los materiales punzantes o cortantes empleados en la preparación y

administración de medicamentos, deben depositarse los guardianes, Nunca debe
separarse la jeringa de la aguja antes de eliminarla, y nunca deben
reencapsularse las agujas.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Se debe realizar, siempre que sea posible, neutralización previa a la eliminación de

los residuos de medicamentos (ver protocolo).
La eliminación extrahospitalaria de residuos requiere el transporte, por una

empresa autorizada para ello, de los contenedores rígidos adecuadamente
identificados, y su posterior tratamiento que consiste en la incineración. Este
proceso debe realizarse en incineradores especiales que alcancen temperaturas de
1000º C dotados de filtros de alta seguridad que impidan que los vapores que se
producen durante la incineración contaminen el medio ambiente (ver PGIRHyS).
Por el peligro potencial que representan los residuos de medicamentos y los

dispositivos médicos usados para la preparación y administración de estos, deben
ser eliminados en forma separada de los demás residuos de la institución, en
bolsas plásticas resistentes de color rojo, deberán ser identificadas y su eliminación
definitiva se realiza según la normativa vigente de la institución.
Estos residuos clasificados como residuos sólidos especiales, son recogidos

periódicamente por la empresa contratada para la incineración a altas temperaturas
y disposición final de los mismos. Dicha empresa cuenta con la licencia del
Ministerio del Medio Ambiente y la autorización oficial para la prestación del citado
servicio.
Actuación frente a una contaminación del personal:
En caso de contacto entre el manipulador y el medicamento, la norma

general, es lavar de forma inmediatamente la zona.
Si el contacto se produce en los ojos, lavar inmediatamente con agua
abundante durante quince minutos y consultar con el oftalmólogo.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
Igualmente para el lavado en caso de contaminación cutáneo-mucosa.

Si se contaminan los guantes o la ropa protectora, se desecharán y se lavará
profundamente la zona afectada.
Asistir al médico y realizar el reporte de accidente de trabajo e informar a la
A.R.L
Complementar acciones con el manual de bioseguridad y el protocolo de la
ARL

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO
BIBLIOGRAFIA.
1. DICCIONARIO DE ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS, Edición 2015

2. Decreto 2200 de 2005 del Ministerio de la Protección Social.
3. Decreto 2330 de 2006 del Ministerio de la Protección Social.
4. Resolución 1478 de 2006 del Ministerio de la Protección Social.
5. Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de la Protección Social.
6. Barbárica MI, Menéndez. AM. Guía para el desarrollo de los Servicios
Farmacéuticos Hospitalalarios. Preconstitución y dispensación de
medicamentos citostáticos. OPS. Serie de Medicamentos Esenciales y
Tecnología. No. 5.10. 1997
7. OPS/OMS. Farmacia. Organización de la Farmacia Hospitalaria. Y Manual
sobre administración de medicamentos. Serie HSS/UNI. Washington DC.
Ed. Paltex; 1994
8. Díaz M. Jiménez N. Una aproximación al manejo de medicamentos
citostáticos inyectables en hospitales españoles. Rev. Asociación.
Farmacéutica Hospitalaria. (AEFH). 1987.

VERSION: 02
ALCANCE: F. ELAB.
RESPONSABLE CODIGO


6275 4 Manual de Gestion Del SV Farm

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

6275 4 Manual de Gestion Del SV Farm

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HOSPITAL SAN CARLOS NIVEL I

BLANCA LUZ VASQUEZ

ELABORO REVISO APROBO

1.1 OBJETIVO GENERAL…………………………………………………….. 7

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………………………... 7

2. CONDICIONES ESENCIALES DEL SERVICIO FARMACÉUTICO…… 8

3. ESTRUCTURA DEL SERVICIO FARMACÉUTICO……………………..13

4. SERVICIO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO Y AMBULATORIO…… 16

4.3 DOTACIÓN DEL SERVICIO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO……20

4.4 COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA…………………………… 21

4.5 HORARIOS DE ATENCIÓN DEL SERVICIO FARMACÉUTICO….…...24

5. PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO FARMACÉUTICO..........................25

ELABORO REVISO APROBO

5.1. Actividades de Promoción y Prevención………………………………….27

1. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS……...29

2. ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS…….30

3. RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

4. DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS…….45

ELABORO REVISO APROBO

4.1 Distribución Intrahospitalarias de medicamentos y dispositivos médicos...46

PROCEDIMIENTOS PARA LOS PROCESOS ESPECIALES

2. PREPARACIONES Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS……….…59

ELABORO REVISO APROBO

SEGURIDAD INDUSTRIAL Y BIOSEGURIDAD.

7. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS DE MEDICAMENTOS, ENVASES Y

ELABORO REVISO APROBO

Con el Manual de Gestión de Condiciones Esenciales y Procedimientos para los

La Primera parte del Manual, establece las condiciones indispensables para

En cuanto al conjunto de condiciones esenciales y guía de acción, el Manual va

ELABORO REVISO APROBO

1.1 OBJETIVO GENERAL:

Informar y orientar acerca de las condiciones esenciales para la prestación de

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Determinar las condiciones esenciales para la prestación de las actividades

 Ser un ente asesor y de consulta para el equipo de salud y administrativo de

ELABORO REVISO APROBO

2. CONDICIONES ESENCIALES DEL SERVICIO FARMACÉUTICO

2.1 PRINCIPIOS DEL SERVICIO FARMACEUTICO.

El servicio farmacéutico tiene como: normograma y guía base permanente de sus

1. Accesibilidad. El servicio farmacéutico dentro del marco de sus funciones,

2. Conservación de la calidad. Se dispone de mecanismos y realiza las

3. Continuidad. Garantiza a los usuarios, beneficiarios y destinatarios las

4. Eficacia. Garantizar a los usuarios, beneficiarios y destinatarios el cumplimiento

ELABORO REVISO APROBO

5. Eficiencia. Cuenta con una estructura administrativa racional y los

6. Humanización. Centramos nuestro interés en el ser humano, sin desconocer el

7. Imparcialidad. Garantizamos un trato justo y sin ningún tipo de discriminación a

8. Integralidad. Los actores, actividades y procedimientos, se desarrollan

9. Oportunidad. El servicio farmacéutico del hospital , se compromete a la

11. Seguridad. El servicio farmacéutico cuenta con un conjunto de elementos

2.2 COMPETENCIAS DEL SERVICIO FARMACEUTICO

ELABORO REVISO APROBO

De conformidad con lo previsto en el artículo 7° del Decreto 2200 de 2005, el

1. Atención farmacéutica. Ofrecerla a los pacientes que la requieran tanto en

2. Suministro. Seleccionar, adquirir, recibir y almacenar, distribuir y dispensar

3. Administrativa. Planificar, organizar, dirigir, coordinar y controlar los servicios

4. Promoción. Impulsar estilos de vida saludables y el uso adecuado de los

5. Prevención. Prever factores de riesgo derivados del uso inadecuado de

ELABORO REVISO APROBO

6. Participación en programas y comités. Tomar parte en la creación y/o

7. Información. Obtener y difundir conocimientos sobre medicamentos y

8. Vigilancia de recursos y verificación de cumplimiento de actividades.

ELABORO REVISO APROBO